Дискинезия желчевыводящих путей. Дискинезия желчевыводящих путей: типы, причины и лечение

Как и большинство диагнозов из группы функциональных расстройств органов пищеварения, диагноз дисфункции желчного пузыря (ДЖП) ставится методом исключения.
Диагностические критерии функционального расстройства желчного пузыря (ЖП):
1. Критерии функциональных расстройств ЖП и сфинктера Одди.
2. Наличие ЖП.
3. Нормальные показатели печеночных ферментов, конъюгированного билирубина и амилазы/липазы в сыворотке крови.
4. Отсутствие других причин для билиарных болей.

Визуализация

1.УЗИ имеет ведущее значение при диагностике дискинезий. Позволяет с высокой точностью определить:
- особенности структурных изменений желчного пузыря и желчных протоков (форма, расположение, размеры желчного пузыря, толщина, структура и плотность стенок, деформации, наличие перетяжек);
- характер гомогенности полости желчного пузыря;
- характер внутрипросветного содержимого, наличие внутриполостных включений;
- изменение эхогенности паренхимыПаренхима - совокупность основных функционирующих элементов внутреннего органа, ограниченная соединительнотканной стромой и капсулой.
печени, окружающей желчный пузырь;
- сократительную способность желчного пузыря.

Ультразвуковые признаки дискинезий:
- увеличение или уменьшение объема;
- неоднородность полости (гиперэхогенная взвесь);
- снижение сократительной функции;
- при деформации желчного пузыря (перегибы, перетяжки, перегородки, которые могут быть следствием воспаления) дискинезии встречаются значительно чаще;
Остальные признаки могут свидетельствовать о воспалительном процессе либо перенесенном воспалении, желчнокаменной болезни; имеют значение при дифференциальной диагностике.

2. Ультразвуковая холецистография применяется для исследования моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря в течение 1,5-2 часов от момента приема желчегонного завтрака до достижения первоначального объема. После стимуляции в норме через 30-40 минут желчный пузырь должен сократиться на 1/3-1/2 объема.

3. Динамическая гепатобилисцинтиграфия (HIDA, PIPIDA, ISIDA) позволяет:
- оценить поглотительно-выделительную функцию печени, накопительно-эвакуаторную функцию желчного пузыря (гипермоторная, гипомоторная), проходимость терминального отдела общего желчного протока;
- выявить обструкцию желчных путей, недостаточность, гипертонус, спазм сфинктера Одди, стеноз большого дуоденального сосочка (БДС);
- дифференцировать органические и функциональные нарушения при помощи пробы с холецистокинином, нитроглицерином или метоклопрамидом.
Если опорожнение желчного пузыря составляет менее 40%, то наиболее вероятен диагноз дисфункции желчного пузыря.
Если опорожнение желчного пузыря происходит нормально (более 40%), проводят ЭРХПГ .
При отсутствии камней и другой патологии в общих желчных протоках, выполняется манометрияМанометрия - измерение давления внутри имеющихся в теле человека органов
сфинктера Одди.

4. Фракционное хроматическое дуоденальное зондирование позволяет получить информацию о:
- тонусе и моторике желчного пузыря;
- тонусе сфинктера Одди и Люткенса;
- коллоидной стабильности пузырной и печеночной фракции желчи;
- бактериологическом составе желчи;
- секреторной функции печени.

5. Гастродуоденоскопия применяется для исключения органических поражений верхних отделов желудочно-кишечного тракта; для оценки состояния БДС, поступления желчи.

6. Эндоскопическая ультрасонография осуществляется для диагностики конкрементовКонкременты - камни, плотные образования, встречающиеся в полостных органах и выводных протоках желез человека.
, дифференциальной диагностики органических поражений БДС и гипертонуса. Данный метод позволяет более четко визуализировать терминальный отдел общего желчного протока, БДС, головку поджелудочной железы, место впадения вирсунгова протока.

7. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГЭРХПГ - эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография
) является методом прямого контрастирования желчных путей, который позволяет выявить наличие кoнкрементов, расширение желчных путей, стеноз БДС, а также осуществить прямую манометрию сфинктера Одди. ЭРХПГЭРХПГ - эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография
важна при дифференциальной диагностике органических и функциональных заболеваний.

8. Компьютерная томография (КТ) выявляет органическое поражение печени и поджелудочной железы.

9. Магнитно-резонансная томография (МРТ) обладает высокой контрастностью и разрешением (срезы от 1,5 мм), позволяет получать высококачественные многопроекционные изображения с возможностью построения трехмерных изображений. МРТ предоставляет возможность бесконтрастной визуализации протоковой системы.

Применение магнитно-резонансной холангиопанкреатографии (МРХПГ) позволяет визуализировать внутрипеченочные протоки (от уровня 4-го порядка) и внепеченочные желчные протоки до БДС.

При выявлении патологии назначают соответствующие исследования и лечение.

При отсутствии отклонений, выявляемых с использованием вышеперечисленных методов, выполняют холесцинтиграфиюХолесцинтиграфия - радиологический метод исследования желчного пузыря и желчевыводящих протоков с помощью оценки накопления радиоизотопа в билиарном тракте
на фоне введения холецистокинина.

Дискинезия желчного пузыря – нарушение наполнения или сокращения органа. В результате такой патологии ухудшается отток желчи. Это функциональное патологическое нарушение, которое может привести к расстройству пищеварения.

Характеристика заболевания

Дискинезия желчного пузыря составляет 1/8 часть от всех болезней этого органа.

Одинаково часто встречается как у взрослых, так и у детей. Женщины страдают от недуга в 10 раз чаще, чем мужчины. Это связано со специфическим гормональным фоном. Особенно часто патология обнаруживается у девушек с астеническим телосложением.

По МКБ-10 код заболевания К82.8.0. Отмечено, что среди детей чаще всего страдают от болезни подростки. В 2/3 случаев дискинезия является вторичным заболеванием, которое развивается на фоне других недугов ЖКТ.

В современной медицине недуг был впервые описан в 1903-1909 годах. Хирурги оперировали пациента, который жаловался на сильные боли в правом подреберье. Вскрыв брюшину, они не обнаружили камней и воспалительного процесса. Поэтому было принято решение продолжить исследование болезни.

Причины патологии

Первичное заболевание обусловлено аномалиями развития желчного пузыря и ЖВП. Часто предпосылкой становится удвоение или сужение пузыря и протоков, появление рубцов и перетяжек.

Причиной может быть проблема двигательной активности гладкомышечных клеток и снижение их чувствительности к некоторым ферментам.

Вторичное заболевание формируется на фоне:

1. Гормональных изменений. К ним относится прием гормональных контрацептивов.
2. Соматических болезней. Это может быть цирроз печени, сахарный диабет.
3. Проблемы желчевыводящих путей. Например, холецистит, стриктуры.

Обычно проблема возникает из-за повышения давления в желчевыводящих путях, которое сочетается с уменьшением сократительной функции стенок желчного пузыря. При таком процессе не происходит достаточного опорожнения, желчь перестает в нужном количестве поступать в двенадцатиперстную кишку.

Симптомы дискинезии желчного пузыря и желчевыводящих путей

Проявление болезни зависит от возраста и степени нарушения работы моторной функции этой части организма.

Симптомы у взрослых

Симптоматика зависит от формы патологии. При гиперкинетическом типе отмечается боль в правом подреберье. Она носит острый, коликообразный характер. Отдает преимущественно в лопатку и плечо. Может быть спровоцирована физическими нагрузками, стрессами.

Болезненные ощущения сопровождаются рвотой, отделением большого количества мочи, поносом. На фоне приступа могут быть отмечены раздражительность, головные боли, потливость.

При гипотоническом виде боль фокусируется в подреберье справа, не отдает в другие части тела.

Боль тупая, ноющая. Пациенты описывают ее как тяжесть или растяжение области под ребром. Вызваны такие ощущения бывают сильными эмоциями или погрешностями в рационе. Дополнительно появляется горечь во рту, тошнота, снижение аппетита, отрыжка.

Оба вида могут стать причиной неприятного запаха изо рта, желтого налета на языке. У женщин может отмечаться нарушение цикла месячных, а у мужчин – снижение либидо.

Признаки у детей

Симптомы заболевания у детей схожи с течением заболевания у взрослого человека. Рвота обычно появляется по причине сильного болевого приступа.

Кроме боли в районе печени они могут отдавать в любые другие, доставляя еще больший дискомфорт. Учащенный пульс отмечается обычно в период сильной боли.

Детей с этим недугом тяжело уложить спать, сон становится беспокойным. Отмечается усиленное потоотделение, которое может периодически появляться в течение дня. Дети перестают нормально питаться. Их нельзя привлечь даже любимыми блюдами, например, бананом или конфетой. Периодически возникает метеоризм, который только усугубляет состояние.

Клиника обострения

В период обострения заболевание сопровождается холестатическим синдромом. Патология затрагивает желчевыводящие пути и печень. Поэтому кожа становится желтоватой. Возможно изменение цвета мочи и кала. Возможно появление зуда кожи.

В период обострения появляется чувство хронической усталости, сильные головные боли. Практически всегда отмечается вздутие живота, появление горечи во рту, рвота. Больной становится раздражительным, качество сна ухудшается.

При беременности

Важную роль в развитии дискинезии желчевыводящих путей играет психологическое состояние женщины. Иногда болезнь возникает не только на фоне резко меняющегося гормонального фона, но и после перенесенных стрессов.

Нарушение может появиться из-за конституциональных особенностей женщины. Еще одной распространенной причиной является давление растущей матки на все органы пищеварительного тракта. Поэтому болезнь чаще возникает в третьем триместре.

Боль обычно ноющая, не очень интенсивная. На ранних сроках беременности заболевание часто принимают за токсикоз. У некоторых будущих мам развивается картина вегетативного криза. Появляется боль в области сердца, тахикардия, одышка. Остальные симптомы такие же, как и у остальных взрослых людей.

Виды ДЖВП

Различают три основных вида:

• гипомоторный,
• гипермоторный,
• смешанный.

Гипомоторная

При этом виде тонус и моторика снижены. Преобладающее количество пациентов с этим видом женщины.

Симптоматика становится менее острой после еды и приема желчегонных средств, но не стоит думать, что заболевание пройдет самостоятельно.

Ощущение горечи обычно появляется утром. Хронические боли справа тупого и распирающего характера приводят к изменению поведения человека.

Гипермоторная

Обычно обнаруживается у лиц с ваготонией. Для нее характерно появление острой и сильной болью. Ее возникновение связывают не столько с погрешностями, сколько с психоэмоциональным перенапряжением. Боль является следствием внезапного повышения давления в желчном пузыре.

Большинство пациентов отмечают повышенную раздражительность утомляемость, перепады настроения. Вне периода обострения при пальпации отмечается незначительная болезненность в области проекции желчного пузыря.

Смешанная форма

В этом случае появляются симптомы, присущие обоим формам. Выражены они могут быть в разной степени. Обычно происходит притупление вкусовых ощущений, кал становится бесцветным, а моча темной.

При выраженном нарушении оттока желчи появляется желтушность кожных покровов. При застое желчи билирубин всасывается в кровь и разносится по всему организму, оседая на слизистых и коже.

Осложнения

Болезнь возникает на фоне разных заболеваний ЖКТ, но сама патология при отсутствии лечения может привести к развитию холецистита, холангита.

Иногда осложнением становится появление камней в желчном пузыре. Может происходить снижение массы тела, авитаминоз. Чтобы не допустить появление таких проблем, необходимо проходить ежегодное обследование у специалистов.

Диагностика

При проведении исследования главной задачей является определение вида болезни и выявление сопутствующих заболеваний. Обязательно проводится УЗИ.

При дискинезии такое исследование может показать увеличение или уменьшение размеров желчного пузыря, наличие подвижных или неподвижных очаговых образований, расширение общего желчного протока.

Проводятся и лабораторные исследования. К ним относится общий анализ крови. При первичной форме он не изменен. Но при наличии воспалительного процесса значительно повышается СОЭ. Биохимический анализ крови тоже при первичной форме не изменён, но при вторичном повышение билирубина свидетельствует о застое желчи.

К рентгенологическим методам относится:

• холецистография,
• холангиография,
• дуоденальное зондирование,

Методы лечения ДЖВП у взрослых и детей

Больные обычно получают необходимую медицинскую помощь в отделении гастроэнтерологии.

Главным правилом лечения становится . зависит от типа дискинезии.

Обычно при длительном течении заболевания назначается прием желчесодержащих средств. Хирургическое лечение этого заболевания признано неэффективным.

Освобождают ли от армии?

С таким диагнозом полностью от армии не освободиться. Болезнь относится к пункту «В», который предусматривает категорию годности «Б-3».

Она не является ограничением для военной службы. Но если частые обострения, человек лежит в больницах, есть нарушение или сопутствующие болезни, то вопрос решается врачебной комиссией в индивидуальном порядке. Может быть сделана запись о том, что призывник ограниченно годен.

Заболевания желчевыводящих путей, такие как хронический холецистит, дискинезия желчевыводящих путей, желчнокаменная болезнь, занимают одно из ведущих мест среди болезней органов пищеварения.

Код МКБ10
К81. Хронический (бескаменный) холецистит - хроническое рецидивирующее заболевание, связанное с наличием воспалительных изменений в стенке желчного пузыря.

К82.8.0. Дисфункция желчевыводящих путей (ЖВП) - заболевание, в основе которого лежат нарушения моторики желчного пузыря и ЖВП без признаков их органического поражения.

К80. Желчнокаменная болезнь (холелитиаз) - заболевание, характеризующееся образованием желчных камней в печени, желчных протоках или желчном пузыре, чаще в последнем.

Эпидемиология
Особенно часто заболевания желчевыделительной системы встречаются в молодом возрасте, у женщин в 4-7 раз чаще, чем у мужчин. Хронические заболевания печени и ЖВП встречаются у 3% беременных.

Холецистит (бескаменный) встречается во время беременности редко (0,3%), т.к. прогестерон расслабляет гладкую мускулатуру желчного пузыря и ЖВП.

Гипомоторная дисфункция примерно у трети женщин встречается в I триместре, в остальных случаях - во II и в III триместрах.

Частота холецистэктомии при беременности составляет около 0,1-0,3%.

Классификация
В желчнокаменной болезни по клиническому течению различают бессимптомные конкременты желчного пузыря, симптоматически неосложненное и осложненное течение заболевания.

Дисфункцию ЖВП разделяют на гипермоторную и гипомоторную.

Этиология и патогенез
Обострению хронического холецистита способствует гиперхолестеринемия, развивающаяся во время беременности. Существенную роль играет и инфекция. Возбудители - чаще стафилококк и кишечная палочка.

В основе дискинезии ЖВП лежат нарушения моторики желчного пузыря и ЖВП без признаков их органического поражения. При беременности эти нарушения встречаются особенно часто.

Клинические признаки и симптомы
Основным в клинике хронического холецистита является болевой синдром. Боль локализуется в правом подреберье, реже в эпигастральной области, иррадиирует в правую лопатку, ключицу, плечо, реже - в левое подреберье. Возникновение боли и ее усиление обычно связаны с нарушением диеты (употребление жирных и жареных блюд, яиц), физической нагрузкой, стрессом, переохлаждением, сопутствующей инфекцией. Болевой синдром обычно сопровождается диспепсическим синдромом (отрыжка горечью, тошнота, рвота, чувство распирания в животе, вздутие кишечника, нарушение стула). При затруднении оттока может наблюдаться желтушная окраска кожных покровов. В фазе обострения возможно повышение температуры. При пальпации определяют болезненность в правом подреберье, положительные болевые симптомы холецистита.

Гипермоторная дисфункция также характеризуется периодически возникающими приступообразными болями в правом подреберье и правой половине живота вследствие внезапного повышения давления в желчном пузыре обычно после погрешностей в диете. Боли возникают через час и более после еды. Иногда приступы сопровождаются тошнотой, рвотой, запорами. Болевые симптомы, характерные для холецистита, выражены нерезко или отсутствуют. Температура тела не повышается.

Для гипомоторной дисфункции характерны постоянные тупые ноющие боли в правом подреберье без четкой иррадиации. Больные часто жалуются на снижение аппетита, отрыжку воздухом, тошноту, горечь во рту, вздутие живота.

Желчнокаменная болезнь может протекать бессимптомно или же клинически проявляться желчной коликой либо хроническим калькулезным холециститом, симптомы которого идентичны таковым при хроническом бескаменном холецистите.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования
Основной метод диагностики патологии ЖВП является УЗИ. Также проводят клинический анализ крови (определяют число лейкоцитов и СОЭ для оценки наличия воспалительного процесса), биохимический анализ крови (определяют уровень общего и свободного билирубина, печеночных ферментов).

Рентгенологические методы исследования при беременности не применяют.

Необходимо соблюдение диеты. При хроническом холецистите диета должна способствовать предупреждению застою желчи в желчном пузыре, уменьшению воспалительных явлений. Питание частое, дробное. При сопутствующей гипомотроной дискинезии предпочтительны «холецистокинетические» продукты, богатые липотропными веществами. При гипермоторной форме рекомендуют минеральные воды с их уменьшением во 2-й половине беременности.

При присоединении инфекции показано назначение антибактериальных JIC. При выборе их следует учитывать срок беременности.

Всем без исключения беременным назначают желчегонные лекарственные средства. Так как чаще превалирует гипомоторная форма дисфункции желчевыводящих путей, наиболее показаны холецистокинетики. Они обладают и послабляющим эффектом.

Беременным лучше назначать растительные JIC: цветки бессмертника песчаного, кукурузные рыльца, лист мяты перечной, семена укропа, плоды шиповника, корень барбариса, которые обладают смешанным (холеретическим и холецистокинетическим) действием, отдельно или в смеси 1:1. Отвар готовят из расчета 1 ст. л. измельченного сырья на 1 стакан кипятка. Далее по одной трети стакана в теплом виде за 30 мин до еды 3-4 р/сут. Особенно во 2-й половине беременности удобно принимать бессмертника песчаного цветки. В качестве желчегонного ЛC можно использовать ЛC шиповника (сироп из сгущенного водного экстракта плодов шиповника и сахара). Перед употреблением его можно растворить в половине стакана теплой воды.

Несмотря на значительный прогресс, достигнутый гепатологией за последнее десятилетие, проблема лечения хронических заболеваний желчевыводящих путей остаётся по- прежнему актуальной. Дело не только в многообразии клинических форм этих заболеваний, но и в различных механизмах их патогенеза. Одним из основных направлений современных фармакологических исследований является создание лекарственных средств, не обладающих отрицательным воздействием на организм человека. Так еще в античные времена было замечено, что многие растения содержат вещества, способные оказывать лечебное воздействие при патологии печени и желчевыводящих путей, практически не обладая побочными эффектами. Сейчас наблюдается своеобразный ренессанс именно препаратов, получаемых из натурального сырья. Одним из таких препаратов является Хофитол производства лаборатории ROSA-PHYTOPHARMA (Франция).

Действующее вещество Хофитола - экстракт, получаемый из сока свежих листьев артишока полевого. Сырьё для производства данного препарата, выращивается на экологически чистых плантациях Франции, Испании, Португалии.

Хофитол обладает следующими фармакологическими эффектами:

Выраженное желчегонное действие за счёт холеретического механизма;

Гепатопротекторное действие за счёт мембраностабилизирующего эффекта растительных компонентов Хофитола:

Циннарина,

Сесквитерпенлактона,

Флавоноидов.

Дезинтоксикационное действие;

Гипоазотемическое действие;

Антиоксидантное (уменьшение перекисного окисления липидов).

Липолитическое и гиполипидемическое за счёт сдерживания синтеза эндогенного холестерина, снижение уровня липопротеидов низкой и очень низкой плотности;

Мягкое диуретическое.

Входящие в состав препарата биологические компоненты обладают синергизмом действия, благодаря чему осуществляется комплексное воздействие на организм беременной в целом.

В механизме действия можно выделить 3 основных направления

1. Связывание глюкуроновых и сульфгрупп, чем обеспечивается дезинтоксикационный эффект
2. Увеличение количества коэнзимов НАДФ2, и, как следствие, сдерживание синтеза эндогенного холестерина, увеличение экскреции желчи, желчных кислот, уменьшение уровня липопротеидов низкой и очень низкой плотности, кетоновых тел в процессе окисления липидов (сахарный диабет, жировые гепатозы, дисфункция желчевыводящих путей и др.)

Лечение Хофитолом может проводиться в виде монотерапии, или в виде базисной терапии как один из компонентов патогенетической терапии.

Дозировка по 2 таб. 3 раза в день перед едой в течение 1,5-2 месяцев, По 10мл в/в капельно 1-2 раза в день в течение 10-14 дней.. Препарат вводится как на 0,9 % растворе СаСl, так и 5% растворе глюкозы

В полной мере эффективность препарата проявляется при адекватном назначении дозы и продолжительности курса терапии

Препарат отличают высокая эффективность и хорошая индивидуальная переносимость.

При сравнительной оценке Хофитола с другими гепатопротекторами можно отметить следующие преимущества

Возможность применения у больных с холестазом,

Благоприятное сопутствующее гиполипидемическое действие делает его препаратом выбора у больных с сочетанной патологией (атеросклероз, ожирение),

Отсутствие побочных эффектов и высокая переносимость препарата,

Относительно невысокая стоимость

На основании вышеизложенного, можно сделать заключение о широком спектре показаний для использования препарата и высоком терапевтическом потенциале.

При выраженном болевом синдроме показаны спазмолитики и анальгетики (дротаверин, папаверин, метамизол натрий в обычных дозах).

Метоклопрамид нормализует моторику пузыря у беременных независимо от вида дискинезии, в том числе и при рвоте беременных.

Гипермоторная форма дисфункции ЖВП лечится диетой с ограничением холецистокинетических продуктов, приемом спазмолитиков, теплых минеральных вод низкой минерализации с их уменьшением во 2-й половине беременности.

При гипомотроной форме предпочтительны «холецистокинетические» продукты, богатые липотропными веществами. Необходимы желчегонные холецистокинетики, умеренный прием растительных стимуляторов (экстракт элеутерококка, пантокрин, женьшень).

Цель консервативного лечения при желчнокаменной болезни - уменьшить воспалительный процесс, улучшить отток желчи и моторную функцию пузыря и протоков. Во многом это сходно с лечением хронического холецистита (лечебное питание, желчегонные, спазмолитики, анальгетики). Прием ЛC из группы холецистокинетиков резко ограничен.

Оценка эффективности лечения
Критерии эффективности лечения являются уменьшение болевого синдрома, нивелирование явлений диспепсии, купирование воспаления.

Осложнения и побочные эффекты лечения
При приеме метоклопрамида возможно возникновение сонливости, утомляемости, тревожности, растерянности, головной боли, шума в ушах. Со стороны пищеварительной системы: запор или диарея, редко - сухость во рту. Прием сорбитола может сопровождаться слабостью, тошнотой, головокружением, метеоризмом, диареей.

Прогноз
При не осложненном холецистите прогноз для матери и плода в целом удовлетворительный.

Холестатический гепатоз беременных

Холестатический гепатоз беременных известен также как внутрипеченочный холестаз беременных, внутрипеченочная холестатическая желтуха беременных, доброкачественная желтуха беременных, идиопатическая желтуха беременных, возвратная холестатическая внутрипеченочная желтуха).

Код МКБ 10 - К.83.1.

Эпидемиология
Внутрипеченочный холестаз беременных - вторая по частоте причина желтухи у беременных после вирусного гепатита. Этиологически он связан только с беременностью. По данным ВОЗ это заболевание встречается у 0,1 - 2% беременных.

Этиология и патогенез
Патогенез внутрипеченочного холестаза беременных пока точно не установлен. Предполагают, что избыток эндогенных половых гормонов, свойственный периоду беременности, оказывает стимулирующее влияние на процессы желчеобразования и ингибирующее - на желчевыделение.

Снижение выделения желчи способствует обратной диффузии билирубина в кровь. Это предположение подтверждается тем, что данный патологический синдром развивается у 80-90% женщин во второй половине беременности и подъем содержания эстрогенов коррелирует у них с развитием кожного зуда. Отмечена определенная взаимосвязь между внутрипеченочным холестазом беременных и желтухой, вызываемой гормональными контрацептивами, хотя эти заболевания не идентичны. Определенная роль в развитии внутрипеченочного холестаза беременных отводится генетическим дефектам метаболизма половых гормонов, проявляющимся только во время беременности.

Клиническая картина
Внутрипеченочный холестаз беременных характеризуется мучительным кожным зудом и желтухой. Кожный зуд возникает иногда за несколько недель до появления желтухи. В настоящее время некоторые исследователи зуд беременных считают начальной стадией или стертой формой внутрипеченочного холестаза беременных. Беременные иногда жалуются на тошноту, рвоту, небольшие боли в верхней части живота, чаще в правом подреберье. Болевой синдром для данной патологии не характерен, в остальном, состояние беременных почти не изменяется. Печень и селезенка, как правило, не увеличены. Заболевание может возникнуть при любом сроке беременности, но чаще отмечается в III триместре.

Лабораторная диагностика
При лабораторно-биохимических исследованиях наряду с повышением уровня билирубина в сыворотке крови (в основном за счет его прямой фракции) и выраженной уробилиногенурии выявляется значительное увеличение (в 10-100 раз) содержания желчных кислот. Повышение их концентрации чаще происходит за счет холевой кислоты и реже хенодезоксихолевой. При холестазе беременных помимо увеличения содержание желчных кислот возрастает активность ряда экскреторных ферментов, свидетельствующих о холестазе (щелочная фосфатаза, γ-глютамилтранспептидаза, 5-нуклеотидаза). Активность трансаминаз (аланинаминотрансфераза и аспартатаминотрансфераза) остается в пределах нормы. У большинства беременных с холестазом увеличивается коцентрация холестерина, триглицеридов, фосфолипидов, Р-липопротеидов. Очень часто у них снижаются показатели свертываемости крови - II, VII, IX факторы, протромбин. Осадочные пробы и протеинограмма почти не изменяются.

Гистологические исследования печени при доброкачественном холестазе беременных показывают сохранение структуры долек и портальных полей, признаки воспаления и некроза отсутствуют. Единственный патологический признак - очаговый холестаз с желчными тромбами в расширенных капиллярах и отложение желчного пигмента в соседних печеночных клетках. Внутрипеченочный холестаз при первой беременности диагностировать труднее, при повторной - значительно легче, так как заболевание часто рецидивирует.

Дифференциальный диагноз
Дифференциальную диагностику виутрипеченочного холестаза беременных следует проводить с острым и хроническим гепатитом, холестазом, вызванным медикаментами, холелитиазом с обтурационной желтухой и первичным билиарным циррозом печени. Для холестаза беременных патогномонично его начало во II-III триместрах беременности, рецидивирующий характер при последующих беременностях, отсутствие увеличения печени и селезенки, нормальные показатели активности трансаминаз у большинства больных, исчезновение всех симптомов через 1-2 нед после родов. Острый вирусный гепатит может развиваться на протяжении всего периода беременности. Для него характерно увеличение печени и очень часто селезенки, резкое повышение активкости трансаминаз. Холелитиаз и обструкционная желтуха у беременных распознаются на основании известных клинических признаков, а также данных ультразвукового исследования желчевыделительной системы.

В диагностически трудных случаях показана биопсия печени. Эта манипуляция в период беременности не является более рискованной, чем вне ее. Однако следует помнить о том, что у беременных при внутрипеченочном холестазе нередко изменяется свертывающая система крови, поэтому имеется большой риск развития кровотечения.

Признаки холестаза, обусловленные влиянием беременности, исчезают через 1-3 нед после родов. Большинство авторов считают, что все проявления болезни исчезают, как правило, в течение 1-3 мес после родов.

Течение беременности
Акушерская ситуация, как и у всех больных с патологией печени, характеризуется повышенной частотой преждевременных родов и большой перинатальной смертностью - до 11-13%. Отмечена также высокая частота тяжелых послеродовых кровотечений.

Лечение
До сих пор нет лекарства, специфически действующего на холестаз. Проводится симптомтатическое лечение, основная задача которого - подавление кожного зуда. С этой целью рекомендуется применять препараты, связывающие избыток желчных кислот в крови. Прежде всего, до настоящего времени назначался холестирамин на 1-2 нед.

В настоящее время широко используется урсодеоксихолевая кислота (урсофальк). Препарат оказывает прямое цитопротективное действие на мембрану гепатоцитов и холангиоцитов (мембраностабилизирующее действие). В результате действия препарата на желудочно-кишечную циркуляцию желчных кислот уменьшается содержание гидрофобных (потенциально токсичных) кислот. За счет уменьшения всасывания холестерамина в кишечнике и других биохимических эффектов препарат оказывает гипохолестеринемическое действие.

Некоторые исследователи с целью связывания желчных кислот назначают антациды из группы невсасывающихся (маалокс, альмагель, фосфалюгель) в обычной терапевтической дозе на 2-3 нед. Показаны слепые тюбажи с ксилитом, сорбитом, желчегонные из группы холецистокинетиков. Антигистаминные средства обычно не эффективны, поэтому назначать их нецелесообразно. Лекарственный метаболизм происходит в основном в печени, поэтому крайне нежелательна медикаментозная перегрузка.

Прогноз
Внутрипеченочная холестатическая желтуха беременных у большинства женщин протекает доброкачественно, прерывание беременности не показано. Вместе с тем при осложнении беременности данным заболеванием следует проводить за больной тщательный врачебный контроль, следить за функцией печени, состоянием плода. Роды у таких женщин рекомендуется проводить в лечебных учреждениях, где будет обеспечено оптимальное лечение преждевременно родившегося ребенка. В критических ситуациях при появлении опасности для плода следует вызывать преждевременные роды после 37 нед беременности.

ЛИТЕРАТУРА

1. Акушерство. Под ред. Г.М. Савельевой. М.: Медицина, 2000; 1046 с.
2. Белоусов Ю.Б., Моисеев B.C., Лепехин В. К. Клиническая фармакология и фармакотерапия //М., Универсум, 1995, 296 с.
3. Бурков С.Г. Заболевания органов пищеварения у беременных. М.: КРОН-ПРЕСС, 1996; с. 41 61.
4. Бурков С. Г. Клиническое течение, диагностика и лечение язвенной болезни у женщин в период беременности //М., 1997, 197с.
5. Ивашкин В. Т., Шептулин А.А. Болезни пищевода и желудка: Краткое практическое руководство. М.: МЕДпресс-информ, 2002.
6. Краткое руководство по гастроэнтерологии /Под ред. В.Т.Ивашкина, Ф.И.Комарова, С.И.Рапопорта. -М.: ООО «Издат. дом «М-Becmu», 2001. - 458 с.: ил.
7. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения. Под ред. В. Т. Ивашкина. М.: Литтерра, 2003; 1046 с.
8. Шептулин А.А. Гастроэзофагиальная рефлюксная болезнь. //Рус. мед.журнал., 1998, т. 5, № 22, с. 1472-1487.
9. Шехтман М.М. Руководство по экстрагениталъной патологии у беременных. -М., «Триада», 1999, - 860 с.
10. Шехтман М.М., Бурдули Г.М. Болезни органов пищеварения и крови у беременных М.: "Триада-х ".-1997. -С. 183-302.
11. Smout AJ, Akkermans LM. Normal and Disterbed Motility of the Gastrointestinal Tract. Wrighton Biomedical Publishing LTD., Petersfield 1999; p. 31-3.
12. Lacroix I, Damase-Michel C, Lapeyre-Mestre M. JL. Montastruc prescription of drugs during pregnancy in France. Lancet 2000; 356 (18): 1735-6.
13. Spechler SJ, Lee E, Ahnen D, et al. Long-term outcome of medical and surgical therapies for gastroesophageal reflux disease: follow-up of a randomized clinical trial. JAMA. 2001;285:2331-2338.
14. Park P-О, Kjellin T, Kadirkamanathan S, Appleyard MN, et al. Results of endoscopic gastroplasty for gastro-esophageal reflux disease pregnency. Program and abstracts of Digestive Disease Week 2001; May 20-23, 2001; Atlanta, Georgia.
15. Raijman I, Ben-Menachem T, Reddy G, et al. Symptomatic response to endoluminal, gastroplication (ELGP) in patients with gastroesophageal reflux disease (GERD): a multicenter experience. Program and abstracts of Digestive Disease Week 2001; May 20-23, 2001; Atlanta, Georgia.

ДИСФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА БИЛИАРНОГО ТРАКТА

Коды по МКБ-10

К82.8. Дискинезия желчного пузыря. K83.4. Дистония сфинктера Одди.

Дисфункции билиарного тракта (ДБТ) - клинический симптомокомплекс, обусловленный моторно-тонической дисфункцией желчного пузыря, желчных протоков и их сфинктеров, сохраняющийся более 12 нед за последние 12 мес (Римский консенсус, 1999). ДБТ подразделяют на два типа: дисфункции желчного пузыря и дисфункции сфинктера Одди.

Распространенность функциональных расстройств билиарного тракта высокая, особенно среди детей дошкольного возраста, и значительно превышает таковую органических заболеваний билиарного тракта (рис. 7-1). Частота первичных дискинезий желчного пузыря у детей составляет 10-15%. При заболеваниях гастродуоденальной зоны сопутствующие нарушения моторики желчевыводящих путей обнаруживают в 70-90% случаев.

Рис. 7-1. Распространенность и этапы формирования билиарной патологии

Этиология и патогенез

Основной причиной ДБТ является нерациональный режим питания: большие промежутки между приемом пищи, нарушение кратности приема пищи, питание всухомятку и др.

У больных с первичными ДБТ имеются нейровегетативные изменения и психоэмоциональные нарушения. Таким детям свойственны гиперкинетические формы дисфункций как желчного пузыря, так и сфинктера Одди (рис. 7-2, а).

ко являются аномалии развития (перегибы, перетяжки) желчного пузыря (рис. 7-2, б), оперативные вмешательства на органах брюшной полости.

Болевой синдром при гипокинезии возникает в результате растяжения желчного пузыря. Вследствие этого выделяется ацетилхолин, избыточная продукция которого значительно снижает образование в ДПК холецистокинина. Это, в свою очередь, еще более замедляет двигательную функцию желчного пузыря.

Рис. 7-2. ДБТ: а - УЗИ: первичная дискинезия желчного пузыря; б - холецистография: вторичная дискинезия (перетяжка желчного пузыря)

Классификация

В рабочей классификации различают следующие варианты ДБТ (в практике используют термин «дискинезия желчевыводящих путей» - ДЖВП):

По локализации - дисфункции желчного пузыря и сфинктера Одди;

По этиологии - первичные и вторичные;

По функциональному состоянию - гипокинетическую (гипомоторную) и гиперкинетическую (гипермоторную) формы.

Отдельно выделяют дистонию сфинктера Одди, которую выявляют с помощью дополнительных методов исследования в виде 2 форм - спазма и гипотонии сфинктера.

Дискинезии желчного пузыря чаще всего являются проявлением вегетативных дисфункций, однако могут возникать на фоне поражения желчного пузыря (при воспалении, изменении состава желчи, холелитиазе), а также при заболеваниях других органов пищеварения, в первую очередь ДПК, в связи с нарушениями гуморальной регуляции его функции.

Клиническая картина

Основным симптомом является боль, тупая или острая, после еды и после нагрузки с типичной иррадиацией - вверх, в правое плечо. Могут быть тошнота, рвота, горечь во рту, признаки холестаза, увеличение печени, болезненность при пальпации, положительные пузырные симптомы, часто наблюдается неприятный запах изо рта. Болезненность при пальпации наблюдается в области правого подреберья, в эпигастральной области и в зоне Шоффара. Отличия гиперкинетической и гипокинетической форм ДБТ представлены в табл. 7-1.

Таблица 7-1. Клинические особенности форм дискинезий желчного пузыря

Диагностика

Диагностика ДБТ основывается на результатах УЗИ с использованием желчегонных завтраков и динамической гепатобилисцинтиграфии. Первый метод считают скрининговым, так как он не позволяет получить информацию о состоянии желчевыводящих протоков и сфинктерного аппарата билиарного тракта. При условии уменьшения площади желчного пузыря на 1/2-2/3 от первоначальной двигательная функция его расценивается как нормальная; при гиперкинетическом типе дискинезии желчный пузырь сокращается более чем на 2/3 своего первоначального объема, при гипокинетическом - менее чем на 1/2.

Более ценный и информативный метод - динамическая гепатобилисцинтиграфия с применением короткоживущих радиофармпрепаратов, меченных 99m Тс, которые не только обеспечивают визуализацию желчного пузыря и выявление анатомо-топографических особенностей билиарного тракта, но и позволяют судить о функциональном состоянии гепатобилиарной системы, в частности о деятельности сфинктеров Люткенса, Мирицци и Одди. Лучевая нагрузка равна или даже ниже дозы облучения ребенка при выполнении одного рентгеновского снимка (холецистографии; см. рис. 7-2, б).

Фракционное дуоденальное зондирование позволяет оценить моторную функцию желчного пузыря (табл. 7-2), желчных ходов и сфинктеров желчевыводящих путей и биохимические свойства желчи.

Таблица 7-2. Отличия форм ДБТ по результатам дуоденального зондирования

Окончание табл. 7-2

Дифференциальная диагностика

Лечение

Учитывая роль рефлекторных воздействий, важную роль играют рациональный режим дня, нормализация режима труда и отдыха, достаточный сон - не менее 7 ч в сутки, а также умеренная физическая активность. Кроме того, пациентам следует избегать физического переутомления и стрессовых ситуаций.

При гиперкинетической форме ДЖВП рекомендуют нейротропные средства с седативным действием (бром, валериану, персен*, транквилизаторы). Валериану в таблетках по 20 мг назначают: детям раннего возраста - по 1/2 таблетки, 4-7 лет - по 1 таблетке, старше 7 лет - по 1-2 таблетки 3 раза в сутки.

Спазмолитические препараты для снятия болевого синдрома: дротаверин (но-шпа*, спазмол*, спазмонет*) или папаверин; мебеверин (дюспаталин *) - с 6 лет, пинаверия бромид (дицетел*) - с 12 лет. Но-шпу* в таблетках по 40 мг назначают при болях детям 1-6 лет - по 1 таблетке, старше 6 лет - по 2 таблетки 2-3 раза в сутки; папаверин (таблетки по 20 и 40 мг) детям с 6 мес - по 1/4 таблетки, увеличивая дозу до 2 таблеток 2-3 раза в сутки к 6 годам.

Желчегонные средства (холеретики), обладающие холеспазмолитическим действием: холензим*, аллохол*, берберин*, - назначают курсом 2 нед в месяц в течение 6 мес. Желчь + порошок поджелудочной железы и слизистой оболочки тонкой кишки (холензим *) в таблетках по 500 мг назначают:

детям 4-6 лет - по 100-150 мг, 7-12 лет - по 200-300 мг, старше 12 лет - по 500 мг 1-3 раза в сутки. Активированный уголь + желчь + листья крапивы двудомной + луковицы чеснока посевного (аллохол*) детям до 7 лет назначают по 1 таблетке, старше 7 лет - по 2 таблетки 3-4 раза в сутки в течение 3-4 нед, курс повторяют через 3 мес.

При гипокинетической форме ДЖВП рекомендуют нейротропные средства стимулирующего действия: экстракт алоэ, настойку женьшеня, пантокрин, элеутерококк по 1-2 капли на год жизни 3 раза в сутки; пантокрин (экстракт пантов благородного оленя) во флаконе по 25 мл, в ампулах по 1 мл; настойку женьшеня во флаконах по 50 мл.

Показаны также холекинетики (домперидон, магния сульфат и др.), ферменты.

При спазме сфинктера Одди терапия включает холеспазмолитики (дюспаталин * , дротаверин, папаверина гидрохлорид), ферменты. При недостаточности сфинктера Одди - прокинетики (домперидон), а также про- и пребиотики при микробной контаминации тонкой кишки.

Тюбажи по Демьянову (слепое зондирование) назначают 2-3 раза в неделю (на курс - 10-12 процедур), которые следует сочетать с приемом холеретиков по 2 нед в месяц в течение 6 мес. Данная процедура позволяет улучшить отток желчи из пузыря и восстановить его мышечный тонус.

Для тюбажа рекомендуют следующие холекинетики: сорбит, ксилит, маннит, сернокислые минеральные воды («Ессентуки» № 17, «Нафтуся», «Арзни», «Увинская»). Также назначают лекарственные травы с холекинетическим действием: цветки бессмертника, кукурузные рыльца, плоды шиповника, пижму, рябину обыкновенную, цветки ромашки, траву золотысячника и сборы из них.

Профилактика

Показаны питание по возрасту, лечебная физкультура тонизирующего типа, физиотерапевтические процедуры, витаминотерапия.

Прогноз

Прогноз благоприятный, при вторичных ДБТ зависит от основного заболевания ЖКТ.

ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ (ХОЛЕЦИСТОХОЛАНГИТ)

Код по МКБ-10

К81.0. Острый холецистит.

Холецистохолангит - острое инфекционно-воспалительное поражение стенки желчного пузыря и/или желчных ходов.

Среди неотложных хирургических заболеваний органов брюшной полости острый холецистит уступает лишь аппен-

дициту. Заболевание отмечается преимущественно в экономически развитых странах, у подростков и взрослых.

Этиология и патогенез

Ведущими причинами холецистита являются воспалительный процесс, вызванный различными микроорганизмами, и нарушение оттока желчи. Чаще в желчном пузыре обнаруживают стафилококки, стрептококки, кишечную палочку и др. Определенную роль играют глистная (аскаридоз, описторхоз и др.) и протозойная (лямблиоз) инвазии. В желчный пузырь инфекция проникает следующими путями:

. гематогенным - из общего круга кровообращения по

системе общей печеночной артерии или из ЖКТ по

. лимфогенным - через связи лимфатической системы печени и желчного пузыря с органами брюшной полости;

. энтерогенным (восходящим) - при поражении общего желчного протока, функциональных нарушениях сфинктерного аппарата, когда происходит заброс инфицированного дуоденального содержимого в желчные пути (рис. 7-3).

Рис. 7-3. Патогенез острого холецистита

Камни, перегибы удлиненного или извитого пузырного протока, его сужение и другие аномалии развития желчевыводящих путей приводят к нарушению оттока желчи. На фоне ЖКБ происходит до 85-90% случаев острого холецистита.

Вследствие анатомо-физиологической связи желчевыводящих путей с выводными протоками поджелудочной железы возможно развитие ферментативных холециститов, связанных с затеканием панкреатического сока в желчный пузырь и повреждающим действием панкреатических ферментов на стенки пузыря. Как правило, данные формы холецистита сочетаются с явлениями острого панкреатита.

Воспалительный процесс стенки желчного пузыря может быть обусловлен не только микроорганизмами, но и определенным составом пищи, аллергическим и аутоиммунным процессами. Покровный эпителий перестраивается в бокаловидный и слизистый варианты, которые вырабатывают большое количество слизи. Цилиндрический эпителий уплощается, теряются микроворсинки, вследствие чего нарушаются процессы всасывания.

Клиническая картина

Острый холецистит, как правило, проявляется картиной «острого живота», что требует немедленной госпитализации. У детей, помимо острейших и приступообразных болей, одновременно отмечаются тошнота, многократная, с примесью желчи рвота, повышение температуры тела до 38,5- 39,5 °С и более. Определяются симптомы раздражения брюшины, в частности симптом Щеткина-Блюмберга. В крови лейкоцитоз (12-20х 10 9 /л), нейтрофилез со сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ. При лабораторном исследовании выявляют повышение энзимов, являющихся биохимическими маркерами холестаза (ЩФ, γ-глютамилтранспептидазы, лейцинаминопептидазы и др.), белков острой фазы (СРБ, преальбумина, гаптоглобина и др.), билирубина.

Острый холангит, представляющий собой тяжелопротекающее заболевание, при несвоевременной диагностике или нерациональном лечении может закончиться летальным исходом. Характерна триада Шарко: боль, лихорадка, желту-

ха; высок риск развития печеночной и почечной недостаточности, септического шока и комы. Диагностические исследования те же, что и при остром холецистите.

Диагностика

С помощью УЗИ и КТ определяют двойное утолщение стенок желчного пузыря (рис. 7-4, а), а также желчных протоков, их расширение. Речь, таким образом, может идти о холецистохолангите, поскольку воспалительный процесс, не ограничиваясь желчным пузырем, может распространяться и на желчные протоки, включая большой дуоденальный сосочек (оддит). Как следствие, функциональная деятельность желчного пузыря (депонирование желчи с последующим ее выделением) нарушается. Подобное состояние обозначается как отключенный, или нефункционирующий, желчный пузырь.

Диагностическая лапароскопия, являясь инвазивным методом, применяется лишь в наиболее сложных случаях (рис. 7-4, б). Абсолютным показанием к ее выполнению является наличие явных клинических проявлений острого деструктивного холецистита, когда при УЗИ не выявлено воспалительных изменений желчного пузыря.

Рис. 7-4. Острый холецистит: а - УЗИ; б - лапароскопическая картина; в - макропрепарат желчного пузыря

Классификация

Классификация острого хелецистита представлена в табл. 7-3. Таблица 7-3. Классификация острого холецистита

Патоморфология

Основной морфологической формой острого холецистита является катаральная, которая у некоторых детей может трансформироваться в флегмонозную и гангренозную (рис. 7-4, в), тем самым обусловливая необходимость хирургического лечения.

Лечение

Принципы консервативного лечения и последующего диспансерного наблюдения рассмотрены в разделе «Хронический холецистит».

Консервативное лечение заключается в применении антибиотиков широкого спектра действия, дезинтоксикационной терапии. Для купирования болевого синдрома целесообразно провести курс терапии спазмолитиками, блокаду круглой связки печени или паранефральную новокаиновую блокаду по Вишневскому.

У больных с первичным приступом острого холецистита операция показана только при развитии деструктивных процессов в желчном пузыре. При быстром стихании воспалительного процесса, катаральных холециститах хирургическое вмешательство не проводится.

Прогноз

Прогноз заболевания у детей чаще благоприятный. Периодические эпизоды острого холецистита приводят к хроническому холециститу.

ХРОНИЧЕСКИЙ ХОЛЕЦИСТИТ

Код по МКБ-10

К81.1. Хронический холецистит.

Хронический холецистит - хроническое воспалительное заболевание стенки желчного пузыря, сопровождаемое моторно-тоническими нарушениями желчевыводящих путей и изменениями биохимических свойств желчи.

В педиатрической практике чаще встречается холецистохолангит, т.е. кроме желчного пузыря в патологический процесс вовлекаются желчные ходы. Объяснением тенденции к генерализации поражений ЖКТ являются анатомо-физиологические особенности детского возраста, общность кровоснабжения, нейроэндокринной регуляции органов пищеварения.

Этиология и патогенез

У пациентов имеется отягощенный гепатобилиарной патологией наследственный анамнез. Заболевание возникает на фоне нарушений моторно-двигательной функции желчного пузыря, дисхолии желчи и/или врожденных аномалий желчных путей у детей с нарушением иммунологической реактивности (рис. 7-5).

Определенную роль в патогенезе хронического холецистита играет острый холецистит. Эндогенная инфекция из нижележащих отделов ЖКТ, вирусная инфекция (вирусный гепатит, энтеровирусы, аденовирусы), гельминты, протозойная инвазия, грибковая инфекция реализуют инфекционный воспалительный процесс в стенке желчного пузыря. Асептическое поражение стенки желчного пузыря может быть вызвано воздействием желудочного и панкреатического соков вследствие рефлюксов.

В здоровом желчном пузыре лямблии не обитают. Желчь при холецистите не обладает антипротозойными свойствами, поэтому лямблии могут находиться на слизистой оболочке желчного пузыря и поддерживать (в комплексе с

Рис. 7-5. Патогенез хронического холецистита

микроорганизмами) воспалительный процесс и дискинезию желчного пузыря.

Клиническая картина

Заболевание чаще протекает в латентной (бессимптомной) форме. Достаточно очерченная клиническая картина присутствует только в период обострения, включает абдоминальный правоподреберный, интоксикационный и диспепсический синдромы.

Дети старшего возраста предъявляют жалобы на боли в животе, локализующиеся в области правого подреберья, иногда чувство горечи во рту, которые связаны с приемом жирной, жареной, богатой экстрактивными веществами и приправами пищей. Иногда провоцируют боли психоэмоциональный стресс, физическая нагрузка. При пальпации могут отмечаться умеренное, достаточно стабильное увеличение печени, положительные пузырные симптомы. Всегда в период обострения присутствуют явления неспецифической интоксикации: слабость, головные боли, субфебрилитет, вегетативная и психоэмоциональная нестабильность. В случае распространения патологического процесса на паренхиму печени (гепатохолецистит) может обнаруживаться преходящая субиктеричность склер. Нередки диспепсические расстройства в виде тошноты, рвоты, отрыжки, снижения аппетита, неустойчивого стула.

Диагностика

В диагностике заболевания имеют значение следующие ультразвуковые критерии:

Утолщение и уплотнение стенок желчного пузыря более 2 мм (рис. 7-6, а);

Увеличение размеров желчного пузыря более 5 мм от верхней границы возрастной нормы;

Наличие тени от стенок желчного пузыря;

Сладж-синдром.

При дуоденальном зондировании обнаруживают дискинетические изменения в сочетании с изменениями биохими-

ческих свойств желчи (дисхолия) и выделением патогенной и условнопатогенной микрофлоры при бактериологическом исследовании желчи. В биохимических пробах печени наблюдаются умеренно выраженные признаки холестаза (увеличение содержания холестерина, β-липопротеинов,

ЩФ).

Рентгенологические исследования (холецистографию, ретроградную холангиопанкреатографию), учитывая их инвазивность, проводят по строгим показаниям (в случае необходимости уточнения анатомического дефекта, в целях диагностики конкрементов). Основным методом диагностики в детском возрасте является УЗИ (см. рис. 7-6, а).

Рис. 7-6. Хронический холецистит: а - ультразвуковая диагностика; б - гистологическая картина (окраска гематоксилинэозином; χ 50)

Патоморфология

Характерно выраженное утолщение стенок желчевыводящего протока за счет разрастания соединительной ткани, а также умеренная воспалительная инфильтрация в стенке протока и окружающих тканях (рис. 7-6, б).

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику острого и хронического холецистита проводят с другими заболеваниями гастродуоденальной зоны, ДБТ, гепатитом, хроническим панкреатитом, аппендицитом, прободной язвой ДПК, правосторонней пневмонией, плевритом, поддиафрагмальным абсцессом, инфарктом миокарда.

Лечение

Лечение в стационаре в период обострения: постельный режим с постепенным расширением двигательной активности, так как гипокинезия способствует застою желчи. В период выраженных симптомов обострения холецистита назначают обильное питье, однако следует помнить, что минеральная вода противопоказана!

Показано внутримышечное введение препаратов спазмолитического действия: папаверина, дротаверина (но-шпа*), анальгина (баралгин*); для купирования желчной колики эффективен 0,1% раствор атропина* внутрь (по 1 капле на год жизни на прием) или экстракт белладонны * (1 мг на год жизни на прием). Спазмолитическое средство с м-холиноблокирующим действием пинаверия бромид (дицетел *) рекомендуют детям не ранее 12 лет и подросткам по 50 мг 3 раза в сутки, выпускается в таблетках, покрытых оболочкой, № 20. В случае выраженного болевого синдрома назначают трамадол (трамал * , трамалгин *) в каплях или парентерально.

Показания к проведению антибактериальной терапии - признаки бактериального токсикоза. Назначают антибиотики широкого спектра действия: ампиокс * , гентамицин, цефалоспорины. Тяжелое течение заболевания требует при-

менения цефалоспоринов III поколения и аминогликозидов. К препаратам резерва относят ципрофлоксацин (ципромед*, ципробай*), офлоксацин. Курс лечения - 10 дней. Рекомендуют одновременное применение пробиотиков. Не отрицая возможности лямблиозных холециститов, рекомендуют противолямблиозные препараты.

Показаниями к проведению парентеральной инфузионной терапии являются невозможность оральной регидратации, выраженный инфекционный токсикоз, тошнота, рвота. Назначают также препараты дезинтоксикационного и регидратационного действий.

Желчегонные препараты показаны в период начинающейся ремиссии с учетом типа имеющейся дискинезии желчного пузыря (см. «Дисфункциональные расстройства билиарного тракта»).

Холосас * в виде сиропа во флаконах по 250 мл детям 1-3 лет назначают по 2,5 мл (1/2 ч. л.), 3-7 лет - по 5 мл (1 ч. л.), 7-10 лет - по 10 мл (1 десертная ложка), 11-14 лет - по 15 мл (1 ст. л.) 2-3 раза в сутки. Холагол * во флаконах по 10 мл назначают детям с 12 лет по 5-20 капель 3 раза в день.

В остром периоде назначают витамины А, С, В 1 , В 2 , РР; в периоде реконвалесценции - В 5 , В 6 , В 12 , В 15 , Е.

Физиотерапию, фитотерапию, минеральные воды слабой минерализации назначают в период стихания острых проявлений.

Профилактика

Лечебная физкультура улучшает отток желчи и потому является важным компонентом предупреждения заболевания. В то же время больным запрещают чрезмерные физические нагрузки и очень резкие движения, тряску, ношение тяжестей.

Больных хроническим холециститом, ДБТ или после эпизода острого холецистита снимают с диспансерного на-

блюдения через 3 года стойкой клинико-лабораторной ремиссии.

Критерием выздоровления является отсутствие признаков поражения желчного пузыря при УЗИ гепатобилиарной системы.

В период диспансерного наблюдения ребенка должны осматривать гастроэнтеролог, оториноларинголог и стоматолог не реже 2 раз в год. Санаторно-курортное лечение осуществляется в условиях отечественных климатических санаториев (Трускавец, Моршин и др.), проводится не ранее чем через 3 мес после обострения.

Прогноз

Прогноз благоприятный или переход в ЖКБ.

ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ

Коды по МКБ-10

K80.0. Камни желчного пузыря с острым холециститом. K80.1. Камни желчного пузыря с другим холециститом. K80.4. Камни желчного протока с холециститом.

Желчнокаменная болезнь - заболевание, характеризуемое нарушением стабильности белково-липидного комплекса желчи с образованием конкрементов в желчном пузыре и/или желчных протоках, сопровождаемое непрерывно рецидивирующим вялотекущим воспалительным процессом, исходом которого являются склероз и дистрофия желчного пузыря.

ЖКБ - одно из наиболее распространенных заболеваний человека.

Среди детей распространенность ЖКБ составляет от 0,1 до 5%. ЖКБ чаще наблюдается у школьников и подростков, причем соотношение между мальчиками и девочками следующее: в дошкольном возрасте - 2:1, в возрасте 7-9 лет - 1:1, 10-12 лет - 1:2 и у подростков - 1:3 или 1:4. Рост заболеваемости у девочек связан с гиперпрогестерацией. Последний фактор является основой ЖКБ, возникающей у беременных.

Этиология и патогенез

ЖКБ рассматривается как наследственно обусловленное повышение образования в организме 3-гидроокиси-3-метилглутарил-коэнзим-А-редуктазы с наличием специфических HLA-маркеров заболевания (В12 и В18). Этот фермент регулирует синтез холестерина в организме.

Риск образования желчных камней в 2-4 раза выше у лиц, родственники которых страдают ЖКБ, чаще у лиц с группой крови В (III).

Холелитиаз как у взрослых, так и у детей является мультифакториальным заболеванием. Более чем у половины детей (53-62%) ЖКБ протекает на фоне аномалий развития желчных путей, включая внутрипеченочные желчные ходы. Среди обменных нарушений у детей с ЖКБ чаще наблюдают алиментарно-конституциональное ожирение, дисметаболическую нефропатию и др. Факторы риска и патогенез ЖКБ представлены на рис. 7-7.

Рис. 7-7. Патогенез ЖКБ

Нормальная желчь, выделяемая гепатоцитами в количестве 500-1000 мл в сутки, представляет собой сложный коллоидный раствор. В норме холестерин не растворяется в водной среде и выводится из печени в виде смешанных мицелл (в соединении с желчными кислотами и фосфолипидами).

Камни желчного пузыря формируются из основных элементов желчи. Различают холестериновые, пигментные и смешанные камни (табл. 7-4).

Таблица 7-4. Виды желчных камней

Конкременты, состоящие из одного компонента, относительно редки.

Подавляющее количество камней имеют смешанный состав с содержанием холестерина свыше 90%, 2-3% солей кальция и 3-5% пигментов. Билирубин обычно находится в виде небольшого ядра в центре конкремента.

Камни с преобладанием пигментов часто содержат значительную примесь известковых солей, их называют также пигментно-известковыми.

Условно выделяют два типа камнеобразования в желчных путях:

. первичный - в неизмененных желчных путях, всегда образуются в желчном пузыре;

. вторичный - результат холестаза и связанной с ним инфекции билиарной системы, может быть в желчных протоках, включая внутрипеченочные.

При факторах риска образуются камни, темпы роста которых составляют 3-5 мм в год, а в отдельных случаях и больше. В формировании ЖКБ имеют значение психосоматические и вегетативные нарушения (чаще гиперсимпатикотония).

В табл. 7-5 представлена классификация ЖКБ.

Таблица 7-5. Классификация ЖКБ (Ильченко А.А., 2002)

Клиническая картина

Клиническая картина ЖКБ многообразна, у детей, как и у взрослых, можно выделить несколько вариантов клинического течения:

Латентное течение (бессимптомную форму);

Болевую форму с типичными желчными коликами;

Диспепсическую форму;

Под маской других заболеваний.

Около 80% больных ЖКБ не предъявляют жалоб, в ряде случаев заболевание сопровождается различными диспепсическими расстройствами. Приступы желчных колик обычно связаны с погрешностью в диете и развиваются после обильного приема жирной, жареной или острой пищи. Болевой синдром зависит от места расположения камней (рис. 7-8, а), их величины и подвижности (рис. 7-8, б).

Рис. 7-8. Желчный пузырь: а - анатомия и болевые зоны; б - виды конкрементов

У детей с конкрементами в области дна желчного пузыря чаще наблюдают бессимптомное течение заболевания, тогда как при их наличии в теле и шейке желчного пузыря отмечают острые ранние боли в животе, сопровождаемые тошнотой и рвотой. При попадании камней в общий желчный проток возникает клиническая картина острого живота. Имеется зависимость характера клинической картины от особенностей вегетативной нервной системы. У ваготоников заболевание протекает с приступами острых болей, тогда как у детей с симпатикотонией имеет место длительное течение заболевания с преобладанием тупых, ноющих болей.

Особого внимания заслуживают дети с болевой формой, у которых приступ острого живота напоминает по характеру клинических проявлений желчную колику. В большинстве случаев приступ сопровождается рефлекторной рвотой, в редких случаях - иктеричностью склер и кожных покровов, обесцвеченным стулом. Однако желтуха не свойственна холелитиазу. При ее появлении можно предполагать нарушение пассажа желчи, а при одновременном наличии ахоличного кала и темной мочи - механическую желтуху. Приступы типичной желчной колики встречаются у 5-7% детей с ЖКБ.

Боль разной степени выраженности сопровождается эмоциональными и психологическими нарушениями (рис. 7-9). В каждом последующем круге расширяются взаимодействия между ноцицепцией (органическим компонентом боли), ощущением (регистрацией ЦНС), переживанием (страданием от боли) и болевым поведением.

Диагностика

Наиболее оптимальный метод диагностики - УЗИ печени, поджелудочной железы, желчного пузыря и желчевыводящих путей, с помощью которого обнаруживают камни в желчном пузыре (рис. 7-10, а) или протоках, а также изменение размеров и структуры паренхимы печени и поджелудочной железы, диаметра желчных протоков, стенок желчного пузыря (рис. 7-10, б), нарушение его сократительной способности.

Рис. 7-9. Уровни организации и лестница боли

Для ЖКБ характерны следующие изменения лабораторных показателей:

Гипербилирубинемия, гиперхолестеринемия, повышение активности ЩФ, γ-глютамилтранспептидазы;

В анализе мочи при полной закупорке протоков - желчные пигменты;

Кал осветленный или светлый (ахоличный). Ретроградную панкреатохолецистографию проводят для

исключения нарушения проходимости в области фатерова сосочка и общего желчного протока. Внутривенная холецистография дает возможность определить нарушение концентрационной, двигательной функций желчного пузыря, его деформацию, конкременты в желчном пузыре и протоковой системе. КТ применяют как дополнительный метод в целях оценки состояния тканей, окружающих желчный пузырь и желчные пути, а также для обнаружения обызвествления в желчных камнях (рис. 7-10, в), чаще у взрослых при решении вопроса о литолитической терапии.

Патоморфология

Макроскопически у одного больного в желчных путях могут находиться конкременты различного химического состава и структуры. Размеры камней сильно варьируют. Иногда они представляют собой мелкий песок с частичками менее 1 мм, в других же случаях один камень может занимать всю полость увеличенного в размерах желчного пузыря и иметь массу до 60-80 г. Форма желчных камней также разнообразна: шаровидная, овоидная, многогранная (фасетчатая), бочкообразная, шиловидная и т.д. (см. рис. 7-8, б; 7-10, а, в).

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику болевого синдрома при ЖКБ проводят с острым аппендицитом, ущемленной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, ЯБ желудка и ДПК, заворотом кишечника, кишечной непроходимостью, заболеваниями мочевыводящей системы (пиелонефрит, цистит, мочекаменная болезнь и др.), у девочек - с гинекологическими заболеваниями (аднексит, перекрут яичника и др.). При болевом и диспепсическом синдромах проводят дифференциальную диагностику с другими болезнями билиарной системы, гепатитом, хроническим панкреатитом и т.д. Холелитиаз дифференцируют от эзофагита, гастрита, гастродуоденита, хронического панкреатита, хронической дуоденальной непроходимости и др.

Лечение

При обострении ЖКБ, проявляющейся болевым синдромом и выраженными диспепсическими расстройствами, показана госпитализация. Лечебную физкультуру назначают с учетом тяжести заболевания. В условиях стационара рекомендуют щадящий режим движения в течение 5-7 дней. В этом режиме предусматриваются прогулки на свежем воздухе, настольные и другие малоподвижные игры. Тонизирующий режим движения является основным, на который детей переводят с 6-8-го дня пребывания в стационаре. Разрешаются игры без элементов соревнования, бильярд, настольный теннис, прогулки.

Пожалуй, ни при одном другом заболевании ЖКТ соблюдение диеты не является столь важным, как при ЖКБ. При латентном течении, бессимптомном камненосительстве достаточно выполнять диетические рекомендации.

Принципы медикаментозного лечения:

. улучшение оттока желчи;

Проведение противовоспалительной терапии;

Коррекция обменных нарушений. Показания к консервативному лечению:

. одиночные камни;

Объем камня не более половины желчного пузыря;

Акальцифицированные камни;

Функционирующий желчный пузырь. Консервативные методы показаны в I стадии заболевания,

у части пациентов они могут быть применены на II стадии сформировавшихся желчных камней.

При болевом синдроме назначают препараты, оказывающие спазмолитическое действие: производные красавки, метамизол натрия (баралгин*), аминофиллин (эуфиллин*), атропин, но-шпа*, папаверин, пинаверия бромид (дицетел*). Целесообразна блокада круглой связки печени. При выраженном болевом синдроме назначают трамадол (трамал*, трамалгин*) в каплях или парентерально. Трамал* в инъекциях противопоказан до 1 года, в/м препарат назначают детям до 14 лет в РД 1-2 мг/кг, суточной дозе - 4 мг/кг, детям старше 14 лет - в РД 50-100 мг, суточной дозе - 400 мг (ампула 1 мл содержит 50 мг действующего вещества, ампула 2 мл - 100 мг); для внутреннего применения в капсулах, таблетках, каплях показан детям с 14 лет.

Препараты урсодезоксихолевой кислоты: урдокса*, урсофальк*, урсосан* в суспензии для приема внутрь назначают детям раннего возраста и в капсулах с 6 лет, суточная доза - 10 мг/кг, курс лечения - 3-6-12 мес. Для профилактики повторного образования камней рекомендуют прием препарата в течение еще нескольких месяцев после растворения камней.

У больных целесообразно добавить препараты хенодезоксихолевой кислоты, заменив ими 1/3 суточной дозы препаратов урсодезоксихолевой кислоты. Это обосновано разными механизмами действия желчных кислот, поэтому комбинированное их применение оказывается более эффективным, чем монотерапия. Препарат содержит экстракт дымянки лекарственной, оказывающей желчегонное и спазмолитическое действие, и экстракт плодов расторопши пятнистой, улучшающей функцию гепатоцита. Хеносан*, хенофальк*, хенохол* назначают внутрь в дозе 15 мг/кг в сутки, максимальная суточная доза - 1,5 г. Курс лечения - от 3 мес

до 2-3 лет. При сохранении прежнего размера камней в течение 6 мес продолжение лечения нецелесообразно. После успешного лечения у больных с выраженной предрасположенностью к ЖКБ рекомендуют в профилактических целях каждый 3-й месяц принимать урсофальк* по 250 мг/сут в течение 1 мес. При комбинированной терапии с урсодезоксихолевой кислотой оба препарата назначают в дозе 7- 8 мг/кг однократно вечером.

Желчегонные и гепатопротекторные препараты чаще рекомедуют в период ремиссии. Гепабене* назначают по 1 капсуле 3 раза в день, при выраженных болях добавляют 1 капсулу на ночь. Курс лечения составляет 1-3 мес.

Лечение на стадии сформировавшихся желчных камней. Около 30% больных могут быть подвергнуты литолитической терапии. Ее назначают в случаях, когда больным противопоказаны другие виды лечения, а также при отсутствии согласия пациента на операцию. Успешным лечение оказывается чаще при раннем выявлении ЖКБ и значительно реже - при длительном анамнезе заболевания в связи с обызвествлением камней. Противопоказанием к данной терапии являются пигментные, холестериновые камни с высоким содержанием солей кальция, камни диаметром более 10 мм, камни, суммарный объем которых более 1/4-1/3 объема желчного пузыря, а также нарушение функций желчного пузыря.

Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия (дистанционное дробление камня) основана на генерации ударной волны. При этом камень фрагментируется или превращается в песок и таким образом выводится из желчного пузыря. У детей метод используют редко, лишь как подготовительный этап к последующей пероральной литолитической терапии при единичных или множественных холестериновых камнях до 20 мм в диаметре и при условии отсутствия морфологических изменений в стенке желчного пузыря.

При контактном литолизе (растворении) желчных камней растворяющее вещество вводят непосредственно в желчный пузырь или в желчные протоки. Метод является альтернативным у пациентов с высоким операционным риском и за рубежом получает все большее распространение. Растворению подвергаются только холестериновые камни, при этом размер и количество камней не имеют принципиального значения. Эфиры метилтретбутила применяют для растворения камней в желчном пузыре, эфиры пропионата - для растворения камней в желчных протоках.

На стадии хронического рецидивирующего калькулезного холецистита основным методом лечения является оперативное вмешательство (при отсутствии противопоказаний), которое заключается в удалении желчного пузыря вместе с камнями (холецистэктомия) или, что применяется значительно реже, только камней из пузыря (холецистолитотомия).

Абсолютными показаниями к оперативному вмешательству являются пороки развития желчных путей, нарушение функций желчного пузыря, множественные подвижные конкременты, холедохолитиаз, стойкий воспалительный процесс в желчном пузыре.

Показания к хирургическому вмешательству зависят от возраста ребенка.

В возрасте от 3 до 12 лет осуществляют плановое оперативное вмешательство всем детям с ЖКБ независимо от длительности заболевания, клинической формы, величины и места расположения желчных камней. Холецистэктомия в этом возрасте патогенетически обоснованна: удаление органа обычно не приводит к нарушению функциональной способности печени и желчных путей, а постхолецистэктомический синдром развивается редко.

У детей от 12 до 15 лет следует предпочесть консервативное лечение. Хирургическое вмешательство проводят только по экстренным показаниям. В период нейроэндокринной перестройки возможны срыв компенсаторных механизмов и манифестация генетически обусловленных заболеваний. Отмечают быстрое (в течение 1-2 мес) формирование алиментарно-конституционального ожирения, развитие артериальной гипертензии, обострение пиелонефрита, возникновение интерстициального нефрита на фоне ранее протекавшей дисметаболической нефропатии и др.

Различают щадящие хирургические вмешательства, к которым относят эндоскопические операции и операции, требующие стандартной лапаротомии.

Лапароскопическую холелитотомию - удаление камней из желчного пузыря - выполняют крайне редко ввиду вероятности рецидивов камнеобразования в ранние (от 7

до 34%) и более поздние (через 3-5 лет; 88% случаев) сроки.

Лапароскопическая холецистэктомия может привести к излечению 95% детей с ЖКБ.

Профилактика

В период ремиссии дети не предъявляют никаких жалоб и считаются здоровыми. Тем не менее для них следует создавать условия для оптимального режима дня. Прием пищи должен быть регламентирован, без значительных перерывов. Недопустима перегрузка аудиовизуальной информацией. Исключительное значение имеет создание в семье спокойной и доброжелательной обстановки. Физические нагрузки, включая спортивные соревнования, ограничивают. Это связано с тем, что при сотрясении тела, например беге, прыжках, резких движениях, возможно перемещение конкрементов в желчных путях, следствием чего могут быть боли в животе и желчная колика.

При ЖКБ противопоказано применение минеральных вод, тепловых процедур (парафиновых аппликаций, грязелечения), холекинетиков, так как, кроме спазмолитического и противовоспалительного действий, стимулируется желчеотделение, что может явиться причиной вклинения конкремента и обструкции желчных путей.

Прогноз

Прогноз ЖКБ может быть благоприятным. Правильно выполненные лечебно-профилактические мероприятия позволяют добиться полного восстановления здоровья и качества жизни ребенка. Исходами могут быть острый холецистит, панкреатит, синдром Мирицци (вклинение камня в шейку желчного пузыря с последующим развитием воспалительного процесса). Хронический калькулезный холецистит развивается исподволь, в виде первично-хронической формы. Водянка желчного пузыря возникает при обтурации пузырного протока камнем и сопровождается накоплением в полости пузыря прозрачного содержимого с примесью слизи. Присоединение инфекции грозит развитием эмпиемы желчного пузыря.

В МКБ-10 болезнь дискинезия желчевыводящих путей кодируется как К82.8. Это заболевание, нередко развивающееся как у взрослых, так и у детей, не является смертельно опасным, но при несвоевременном или некорректном лечении с игнорированием рекомендаций по диетотерапии может привести к таким патологиям, как анемия, панкреатит, холангит и желчнокаменная болезнь.

Дискинезия желчевыводящих путей – это состояние, при котором происходит нарушение моторной функции и тонуса желчного пузыря, что вызывает нарушение выделения желчи в просвет кишечника.

Данное состояние может проявляться двумя основными механизмами: усилением (гипертонус) или ослаблением (гипотонус) функций желчного пузыря. Это уменьшает выброс желчи в кишечник, что вызывает недостаточное переваривание пищи.

Классификация заболевания дискинезия желчевыводящих путей

Классификация дискинезии желчевыводящих путей проводится по первичности поражения и по характеру нарушений моторики.

По первичности поражения:

• первичные дискинезии (как самостоятельная группа заболеваний);
• вторичные дискинезии (при различных заболеваниях желчного пузыря, двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы).

По характеру нарушений моторики:

• гиперкинетическая (гипертоническая);
• гипертоническая дискинезия желчного пузыря;
• гипертонус пузырного протока и сфинктера Одди;
• сочетание этих вариантов.

Гипокинетическая (гипотоническая) форма дискинезии желчевыводящих путей бывает:

• с гипотонией желчного пузыря;
• с недостаточностью сфинктера Одди;
• с сочетанием этих вариантов.
• смешанная (гипертонически-гипокинетическая дискинезия, при которой гипертонус одних структур сочетается с гипотонией других отделов желчевыводящих путей).

Признаки и причины дискинезии желчевыводящих путей

Главным признаком дискинезии желчевыводящих путей являются боли в правой подвздошной или подложечной области, которые могут быть острыми и непостоянными (чаще), возникающими несколько раз в неделю или в месяц, реже они могут быть тупыми и длительными. Приступы этих болей могут возникать после волнений, нервно-психической нагрузки, реже после нарушения диеты, интенсивной физической нагрузки или даже без видимых причин. Чаще всего эти приступы проходят самостоятельно.

Кроме болей могут возникнуть запоры, поносы или чередования их, а также периодические приступы тошноты или даже рвота.

Причины возникновения дискинезий желчных путей до настоящего времени окончательно не выяснены. Но по происхождению дискинезии делятся на первичную и вторичную.

Первичная дискинезия возникает из-за нарушения нервно-мышечной регуляции двигательной активности желчного пузыря и сфинктеров желчных путей. Считается, что такая разновидность заболевания бывает у людей астенического телосложения, имеющих невротические или психоэмоциональные нарушения. Часто им наряду с диагнозом дискинезии желчевыводящих путей ставят диагнозы нейроциркуляторной дистонии или вегетососудистой дисфункции. Причинами появления первичной дискинезии также могут стать заболевания эндокринной системы, в частности заболевания щитовидной железы, половых желез, климакс.

Вторичная дискинезия желчного пузыря и желчевыводящих путей возникает у людей с такими заболеваниями желудочно-кишечного тракта, как хронический гастрит, дуоденит, энтерит, колит. Особенно часто эта разновидность дискинезии встречается при заболеваниях двенадцатиперстной кишки, когда из-за поражения клеток слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки нарушается выброс ими холецистокинина. Помимо этого, вторичная дискинезия возникает у больных желчекаменной болезнью или хроническим холециститом.

Причинами развития этого типа дискинезии желчевыводящих путей могут быть нарушение функций нервной системы (невроз, психическая травма, вегетососудистая дистония), недостаточная двигательная активность, хронические заболевания желчного пузыря и желчных путей, инфекции, другие заболевания органов брюшной полости (гастрит, дуоденит, язвенная болезнь, энтерит, колит), гинекологические заболевания, гормональные нарушения, врожденное неправильное строение желчного пузыря и желчных путей. А также мышечная слабость желчных путей (чаще всего у болезненных, ослабленных людей), которая возникает при сидячем образе жизни и недостаточности натурального питания.

Чаще всего это заболевание наблюдается у женщин (77 % больных), и преимущественно в молодом возрасте (до 40 лет).

Также причинами дискинезии желчевыводящих путей являются нарушение нейрогуморальной регуляции, неврозы, диэнцефальный синдром, солярит, эндокринно-гормональные нарушения (при гипо– и гипертиреозе, климаксе, недостаточной функции яичников, надпочечников и других эндокринных желез).

На этих фото показаны симптомы дискинезии желчевыводящих путей:

Виды и формы дискинезии желчевыводящих путей

Дискинезия может развиваться и при отсутствии значительных изменений желчного пузыря и внепеченочных желчных ходов, но в этих случаях ее следует считать самостоятельной, так называемой нозологической, единицей (т. е. отдельным заболеванием).

С одной стороны, дискинезия желчевыводящих путей может способствовать развитию воспалительного процесса и камнеобразованию. С другой стороны, она часто встречается при желчно-каменной болезни, воспалительных заболеваниях желчных путей, их аномалиях.

Гиперкинетическая форма чаще встречается у людей с повышенным тонусом парасимпатической нервной системы. Как проявляется дискинезия желчевыводящих путей в этой форме? Периодически возникает приступообразная, иногда весьма интенсивная боль в правом подреберье. Боль может отдавать в правую лопатку, правое плечо или, наоборот, в левую половину грудной клетки, область сердца. Боль, как правило, кратковременная, появляется внезапно, не сопровождается повышением температуры тела. Приступы повторяются несколько раз в сутки, иногда сопровождаются тошнотой, рвотой, кишечными расстройствами. Нередко в таких случаях у больных наблюдаются вазомоторный и нейровегетативный синдромы: потливость, сердцебиение, гипотония, ощущение слабости, головная боль. Возникновение болевых ощущений в правом подреберье больные связывают не столько с погрешностями в диете, сколько с психоэмоциональным напряжением. Многие пациенты раздражительны, у них нарушается сон, появляются боли в области сердца, сердцебиение.

Кожа при данной форме болезни не изменяется, отмечается склонность к полноте.

Болевой симптом при гиперкинетической форме дискинезии желчных путей является следствием внезапного повышения давления в желчном пузыре, который сокращается при спазме сфинктера Мартынова-Люткенса и/или сфинктера Одди.

Гипокинетическая форма дискинезии характеризуется постоянной тупой и ноющей болью в правом подреберье. Типичные зоны распространения боли отсутствуют.

Чрезмерные эмоции, а иногда и прием пищи усиливают болевые ощущения и чувство распирания в области правого подреберья. Больные часто жалуются на плохой аппетит, отрыжку, тошноту, горечь во рту, вздутие живота, запор (реже понос).

Гипокинетическая форма дискинезии желчных путей чаще встречается у людей с преобладанием тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы.

Боль возникает в результате растяжения желчного пузыря. Этому способствует выделение антихолецистокинина, избыточное количество которого значительно подавляет образование холецистокинина в двенадцатиперстной кишке. Уменьшение синтеза холецистокинина в еще большей степени снижает двигательную активность желчного пузыря.

Дискинезия желчных путей может иметь и менее выраженные проявления, поэтому для ее обнаружения необходимо применять дополнительные методы исследования. Помогает врачу поставить диагноз прежде всего многомоментное (непрерывное фракционное) дуоденальное зондирование.

При гиперкинетической (гипертонической) форме дискинезии объем пузырной желчи (порции «В»), получаемой при зондировании, и объем пузыря, определяемый по холецистограмме, не превышают 20 мл. Выделение «В»-желчи во время дуоденального зондирования происходит стремительно сопровождается болью, тошнотой, иногда рвотой. Нередко при этом виде дискинезии желчевыводящих путей наблюдается прерывистое выделение порции «В». Зондирование не приносит облегчения, наоборот, нередко после этой процедуры у больных усиливается боль в правом подреберье.

У больных с гипокинетической (гипотонической) дискинезией желчного пузыря желчь выделяется с большими промежутками (до 60 мин и более, нередко лишь после повторного введения раздражителя). Объем порции «В» достигает 50-100 мл и более.

Во время зондирования пациенты отмечают уменьшение выраженности боли в правом подреберье. Для подтверждения диагноза проводится рентгенологическое исследование, в ходе которого определяется объем желчного пузыря и оценивается его сократимость.

Гипер– и гипокинетические формы дискинезии желчного пузыря нередко сочетаются с различными нарушениями тонуса мышечного аппарата желчевыводящих путей. Дискинезия желчных протоков обычно возникает в результате нарушения нейрогуморальной регуляции механизмов расслабления и сокращения сфинктеров Одди, Мартынова-Люткенса и Мирицци. В одних случаях преобладают атония («расслабленность») общего желчного протока и спазм сфинктера Одди вследствие повышения тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы, в других – гипертония и гиперкинезия (повышение двигательной активности) общего желчного протока при расслаблении упомянутого выше сфинктера, что связано с возбуждением блуждающего нерва (как вы, наверное, помните, этот нерв относится к парасимпатическому отделу вегетативной нервной системы).

Диагноз «гипертония сфинктера Одди» ставят в случаях, когда фаза закрытого сфинктера длится дольше 6 мин, а выделение желчи из общего желчного протока замедленно, прерывисто, иногда сопровождается сильной коликообразной болью в правом подреберье.

Диагноз становится бесспорным, если в ходе внутривенной холангиографии обнаруживается, что ширина общего желчного протока составляет 10–14 мм. Расширение этого желчного протока свыше 14 мм свидетельствует о наличии препятствия (камня, опухоли) в области сфинктера Одди.

При многомоментном дуоденальном зондировании можно наблюдать и укорочение фазы закрытого сфинктера Одди до 1 мин. Значит, имеет место гипотония сфинктера Одди (первичная врожденная гипотония встречается редко).

Для подтверждения диагноза «гипотония сфинктера Одди» необходимо проведение внутривенной холангиографии.

Диагноз «недостаточность функции (гипотония, атония) сфинктера Одди» устанавливается при быстром (в течение первых 15–20 мин после введения) поступлении контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку при ширине общего желчного протока до 9 мм. Иногда в таких случаях на холеграммах желчный пузырь не контрастируется, что может послужить основанием для ошибочного заключения о наличии «отключенного» и, следовательно, нефункционирующего желчного пузыря.

Недостаточность функции сфинктера Одди способствует развитию панкреатита. Своевременные диагностика и лечение могут предотвратить возникновение этого опасного заболевания.

При гипертонии сфинктера Мартынова-Люткенса увеличивается длительность (нередко до 30 мин) выделения желчи из двенадцатиперстной кишки и общего желчного протока (порции «А»), выделение желчи из желчного пузыря, порции «В», иногда сопровождается болевыми ощущениями в правом подреберье. С другой стороны, уменьшение продолжительности выделения порции «А» и появление пузырной желчи сразу же после окончания фазы закрытого сфинктера Одди дают возможность предположить наличие гипотонии сфинктера Мартынова-Люткенса.

Для решения вопроса о том, является ли дискинезия желчных путей самостоятельным заболеванием или же сопутствует хроническому бескаменному холециститу, необходимо провести микроскопическое и биохимическое исследования желчи.

При выявлении симптомов дискинезии желчевыводящих путей для назначения лечения необходимо пройти полную диагностику.

Диагностика болезни дискинезия желчных путей (с видео)

Очень важно не перепутать дискинезию желчных путей у взрослых и детей с другими серьезными заболеваниями, имеющими похожие симптомы. Диагностика заболевания начинается с опроса больного и его осмотра. Затем врач назначает дополнительные обследования. Первым из них будет биохимический анализ крови, с помощью которого во время обострения можно обнаружить повышение уровня печеночных ферментов в крови. Затем необходимо провести ультразвуковое исследование желчного пузыря и его протоков, чтобы правильно оценить их состояние.

Диагноз подтверждается во время рентгенологического исследования двенадцатиперстной кишки, когда происходит затекание контрастной массы через расслабленный сфинктер в общий желчный проток.

Для уточнения характера нарушений функции желчевыводящих путей выполняют дуоденальное зондирование или ультразвуковое исследование с желчегонным завтраком (обычно это два сырых яичных желтка). Измеряя размеры желчного пузыря до и после желчегонного завтрака, врач делает заключение о характере двигательных нарушений и виде дискинезии. Кроме того, метод позволяет уточнить наличие или отсутствие камней или песка и воспалительных изменений в желчном пузыре.

При гипертонической форме дискинезий введение стимулятора желчеотделения часто вызывает приступ боли. В результате этого фракция пузырной желчи выделяется быстро или прерывисто, а фаза сокращения желчного пузыря может быть сжата. При гипокинетической дискинезии после стимуляции желчь из желчного пузыря вытекает через большой промежуток времени и ее выделение происходит медленно.

Для диагностики дискинезии желчевыводящих путей также проводится холецистография и внутривенная холеграфия. Эти исследования выявляют изменения в наполнении и опорожнении желчного пузыря и позволяют исключить другие заболевания желчных путей.

Холецистография – метод рентгенологического исследования желчного пузыря с введением в организм специального рентгеноконтрастного вещества, содержащего йод. Вечером накануне исследования пациенту дают таблетки или порошок такого вещества. В кишечнике оно всасывается в кровь, проникает в клетки печени и вместе с желчью попадает в желчный пузырь. Здесь рентгеноконтрастное вещество накапливается, и через 12–15 часов на рентгенограммах выявляется интенсивная тень желчного пузыря.

Холецистография позволяет контрастировать только желчный пузырь, не выявляя тени желчных протоков. Степень контрастирования желчного пузыря зависит от всасываемости контрастного вещества в кишечнике. При диарее, энтерите и других заболеваниях кишечника она может быть снижена. Степень контрастирования также зависит от концентрационной способности самого желчного пузыря и от проходимости пузырного протока. В связи с этим холецистографию применяют в тех случаях, когда достаточно изучить структуру и функцию желчного пузыря при отсутствии диареи или других заболеваний кишечника, паренхиматозной желтухи или заболеваний печени со снижением ее функции.

Внутривенная холеграфия представляет собой рентгенологическое исследование желчных путей и желчных протоков после внутривенного введения содержащего йод контрастного вещества. Метод позволяет создать гораздо более высокую его концентрацию в крови и желчи. Поэтому уже через 10–15 минут после введения препарата на рентгенограммах можно увидеть контрастное изображение сначала желчных протоков, а затем и желчного пузыря. Серия рентгенограмм позволяет наблюдать весь процесс заполнения желчного пузыря. Через 2–4 часа после внутривенного введения контрастного вещества на рентгенограммах проявляется однородная тень желчного пузыря, полностью заполненного контрастированной желчью.

В отличие от холецистографии внутривенная холеграфия позволяет получить тень не только желчного пузыря, но и желчных протоков. Исследование можно проводить даже при таких заболеваниях, как нарушение всасывания в кишечнике. Однако метод нецелесообразно использовать при паренхиматозной желтухе и диффузных заболеваниях печени со снижением ее функции.

Еще один метод исследования функции желчевыводящих путей – холангиография. Он заключается во введении йодсодержащего контрастного вещества непосредственно в желчные пути, например, с помощью пункции желчного пузыря. Холангиография позволяет достаточно полно оценить структуру и функцию всех желчных путей, включая желчные протоки. При необходимости метод может применяться даже в тех случаях, когда у больного обнаружены паренхиматозная желтуха и заболевания кишечника.

На видео «Дискинезия желчевыводящих путей» показано, как проводится диагностика заболевания:

Что делать при постановке диагноза «дискинезия желчевыводящих путей»

Если вы уже обследованы и получили диагноз «дискинезия желчевыводящих путей», то должен быть указан и тип – гипотонический (со снижением тонуса) или гипертонический (с чрезмерным повышением тонуса).

В первом случае для некоторого повышения тонуса хорошо принимать тонизирующие средства, такие как женьшень, аралия, элеутерококк, экстракт алоэ и другие стимулирующие препараты. Если эти средства в форме настойки, то хорошо принимать их по 15–20 капель на стакан прохладной воды 1–2 раза в день. Также при подтвержденных симптомах дискинезии желчевыводящих путей взрослым для лечения рекомендуется принимать минеральные воды, например «Ессентуки № 17», «Арзни (скважина № 15)», «Баталинскую». Принимать любую воду следует холодной или слегка подогретой, без газов, по 1 бутылке в день в 2–3 приема за полчаса – час до еды.

А что делать при дискинезии желчевыводящих путей с повышенным тонусом (гипертоническим типом)? В этом случае следует принимать успокаивающие препараты, такие, например, как настойка валерианы, пиона, боярышника, пустырника. Минеральные воды в этом случае лучше принимать следующие: «Славяновская», «Смирновская курорта Железноводск», «Ессентуки № 4» и «Ессентуки № 20», «Нарзан № 7» в горячем (теплом) виде. Количество от 0,5 до 1 л разделить на 5–6 приемов в сутки.

В следующем разделе статьи описано, как лечить дискинезию желчевыводящих путей у взрослых.

Как лечить дискинезию желчевыводящих путей у взрослых медикаментами

Лечение дискинезии желчных путей в значительной степени определяется причинами, вызвавшими заболевание. Например, первичные дискинезии желчного пузыря относятся к психосоматическим заболеваниям, и в их лечении большое значение придается психотерапевтическим мероприятиям. Проводить такое лечение должен только квалифицированный психотерапевт, но больные с большой неохотой обращаются к подобным специалистам, считая, что страдает лишь тело. Дальнейшее лечение зависит от вида дискинезии.

Начать лечение как лечить дискинезию желчевыводящих путей взрослым следует с нормализации режима питания, режима труда и отдыха и состояния нервной системы. При дискинезии гипертонического типа из меню исключаются жареные и острые блюда, приправы, копчености, алкогольные напитки. Рекомендуется питаться часто, но небольшими порциями. Назначается физиотерапевтическое и санаторно-курортное лечение, лечебная физкультура. При болях принимать спазмолитические средства и седативные сборы лекарственных трав.

При дискинезии гипокинетического типа меню можно немного разнообразить и включить в него препараты, стимулирующие двигательную активность желчных путей:

Сорбит, ксилит, сульфат магния.

Рекомендуется проводить дуоденальные зондирования с освобождением желчного пузыря от желчи или промывание желчных путей. Больному предлагается специальная методика, по которой он может самостоятельно проводить стимуляцию сокращения желчного пузыря. Одновременно назначается лечебная физкультура и санаторно-курортное лечение. Хирургическое лечение дискинезии желчных путей, как правило, не проводится.

А как лечить как лечить дискинезию желчевыводящих путей у взрослых в гипотонической форме? Так как это заболевание обычно сочетается с воспалением желчного пузыря и желчных протоков, рекомендуется проводить антибактериальную терапию и физиолечение: электрическое поле УВЧ, индуктотермия, СМТ (синусоидальные модулированные токи), микроволновая терапия на область печени с последующим курсом электростимуляции желчного пузыря, аппликации парафина или озокерита.

Что можно есть при дискинезии желчевыводящих путей: рекомендации по питанию

При гипокинетической дискинезии желчевыводящих путей в рационе питания должны преобладать продукты, богатые пищевыми волокнами. Это хлеб из муки грубого помола или с добавлением в муку дробленых зерен и отрубей, выпечка и блюда из молотых пшеничных отрубей и пророщенного зерна, гречневая и пшенная каши, свежие овощи и фрукты, сухофрукты. Что ещё можно есть при дискинезии желчевыводящих путей, так это некрепкие мясные и рыбные бульоны, сметану, сливки, яйца. Если дискинезия сочетается с хроническим холециститом, то употреблять яйца следует осторожно, в том случае, когда после их употребления отсутствуют боли, горечь во рту и тяжесть в правом подреберье. Прием пищи должен быть частым, 5–6 раз в день, но небольшими порциями и с включением жиров, в том числе в вечерние часы. В диету также входят холодные первые и сладкие блюда и напитки.

Важная рекомендация при дискинезии желчевыводящих путей – исключить из рациона продукты и блюда, усиливающие брожение и гниение в кишечнике и отрицательно влияющие на другие органы пищеварения. Среди них продукты, богатые эфирными маслами, и жирные блюда. Пищу нужно готовить в основном из неизмельченных продуктов, варить в воде или на пару, запекать, но не жарить.

Что касается химического состава и энергетической ценности суточной диеты, то рекомендуются следующие ее параметры: белки – 70 г, из них 50 % животного происхождения, жиры 80–85 г, из них 25 % растительного происхождения, углеводы 360–370 г, поваренная соль – 12–15 г, свободная жидкость – 1,5 л. Всего около 2500 ккал. По утрам натощак желательно пить холодную воду с медом, фруктовые или овощные соки, а перед сном – кефир, компоты из свежих или сухих фруктов и есть свежие фрукты.

Помощь и профилактика дискинезии желчных путей

Как известно, болезнь лучше предупредить, чем потом долго и мучительно лечить. Дискинезия желчных путей не исключение. В целях профилактики заболевания необходимо сделать следующее. Начать соблюдать режим рационального питания, уменьшить до минимума, а лучше совсем отказаться от употребления алкоголя, нормализовать режим труда и отдыха, систематически заниматься физкультурой, стараться не попадать в стрессовые ситуации на работе и дома. Кроме того, нужно беречь свое здоровье и своевременно лечить все болезни.

Первостепенное значение в профилактике дискинезии желчных путей и желчного пузыря придается укреплению нервной системы, соблюдению режима питания, своевременному лечению заболеваний желудка и кишечника. Важное значение имеют ежедневные прогулки, занятия физическим трудом и лечебной физкультурой тонизирующего типа с постепенным увеличением нагрузки, а также употребление витаминов.

При повышенном тонусе желчного пузыря следует употреблять продукты, богатые магнием. Магний содержится в пшеничных отрубях, гречневой крупе, овощах. При гипотонической форме дискинезий рекомендуется употреблять продукты с желчегонным действием: сливочное и растительное масло, молоко, сметана, сливки, сыр, яйца всмятку, черный хлеб, капуста, свекла, морковь, огурцы, сливы, яблоки, абрикосы. При этом за час до сна желательно принять отвар шиповника с ксилитом или кефир с 2 ч. л. растительного масла.

Для оказания помощи при дискинезии желчевыводящих путей в гипотонически-гипокинетической форме назначают электрофорез сульфата магния, ультразвук, гальванизацию, дарсонвализацию, диадинамотерапию на область желчного пузыря. При гипертонически-гиперкинетической форме рекомендуют парафин или озокерит, грязелечение, диадинамотерапию, электрофорез с новокаином, электрофорез с сульфатом магния.

Лекарственный электрофорез довольно широко применяется при всех формах дискинезий желчевыводящих путей, однако он имеет ряд противопоказаний: новообразования, температура 38 °C и выше, кровотечения, гнойные воспаления на коже, беременность, аллергия к лекарственному препарату.

Причины возникновения дискинезии желчных путей у детей

Дискинезия желчевыводящих путей у детей может развиться на фоне врожденной патологии, когда ребенок рождается с уже имеющейся перетяжкой в желчном пузыре. При такой ситуации желчь не может свободно вытекать из желчного пузыря в кишечник, растягивает стенки органа-резервуара и приводит к выраженным болевым реакциям и расстройствам пищеварения.

Малыши могут заболеть из-за необходимости идти в детский сад, школьники – из-за переживаний, связанных со школьными отметками, новым распорядком дня, новым коллективом, новыми требованиями. Часто причиной заболевания являются гельминты и, в частности, лямблии.

Особую роль в развитии дискинезии желчевыводящих путей играют погрешности в питании: большие интервалы между приемами пищи, обилие жирных и жареных блюд. Дискинезия подобна айсбергу – это одно из проявлений болезней верхнего отдела пищеварительного тракта. Из-за нарушения тонуса желчного пузыря и мышц-сжимателей (сфинктеров) происходит застой желчи, что делает ее кислой, способствуя возникновению воспалений и беспрепятственному заселению кишечника гельминтами.

Как проявляется дискинезия желчевыводящих путей у детей: симптомы болезни

Первыми проявлениями заболевания у детей, особенно раннего возраста, принято считать невротические реакции, раздражительность, немотивированную слабость, быструю утомляемость, обусловленные постоянными стрессами, волнениями, частыми плачами. Характерны обострения осенью и весной, длительность течения заболевания — 1-2 года. После указанного срока при проведении правильного лечения все проявления болезни должны исчезнуть с полной нормализацией функции пораженного органа – желчного пузыря.

Симптомами дискинезии желчевыводящих путей у детей являются непостоянные, приступообразные, резкие внезапно возникающие боли в животе. Реже они могут быть тупыми, ноющими, усиливаться при погрешности в питании.

Боли обычно возникают через 30-40 минут после еды, реже-через 1-1,5 часа. Болит преимущественно справа, под реберной дугой, причем боли несколько уменьшаются, когда ребенок лежит на правом боку. При смене положения тела, поворотах на левый бок, активных попытках встать боль усиливается за счет смещения желчного пузыря. Поэтому в период приступа важно соблюдать постельный режим.

Как вылечить дискинезию желчевыводящих путей: детская терапия

Поставить правильный диагноз сможет только врач, не стоит медлить с его вызовом, особенно если боли усиливаются. Помните, что у ребенка боли в животе могут оказаться симптомом других серьезных заболеваний. При подтвержденных симптомах дискинезии желчевыводящих путей у детей лечение следует начинать незамедлительно.

Терапия данного состояния предусматривает комплексный подход. Необходимо устранить основную причину, которая привела к нарушению функции желчевыводящих путей. Для нормализации моторики пищеварительного тракта назначают метоклопрамид, домперидон. Для снятия спазмов с желчевыводящих путей и улучшения оттока желчи применяют холагогум, хофитол, урсосан. Также для детской терапии дискинезии желчевыводящих путей и улучшения выделения желчи используют такие препараты, как гепабене, фламин, холагол, холензим, холафлукс.

Чтобы вылечить дискинезию желчевыводящих путей как можно быстрее, питаться ребенок должен малыми порциями и часто (5-6 раз в течение дня). Рекомендуется исключить из рациона жареную, жирную пищу, сливочное масло, Жирные кремы и добавить растительные продукты и масла.

Большое значение для здоровья ребенка имеет профилактика, а не лечение болезней органов пищеварения. Профилактика дискинезии желчевыводящих путей должна осуществляться путем создания ребенку условий для рационального питания, оптимального режима труда и отдыха. Требуются лечение хронических воспалительных процессов желудочно-кишечного тракта и устранение глистных инвазий.

Все дети, страдающие дискинезией желчевыводящих путей, должны находиться под диспансерным наблюдением не менее одного года с момента наступления ремиссии и исчезновения признаков поражения.