Обновление: Декабрь 2018

Среди всех заболеваний внутренних органов хронический гепатит (хроническое поражение печени) можно отнести к самым серьезным недугам. Возникает заболевание не вдруг, не случайно, а только в результате определенных провоцирующих причин. О симптомах и лечении хронического гепатита пойдет речь в этой статье.

Причины возникновения хронического гепатита

Самая частая причина – перенесенный ранее вирусный гепатит А (в том числе и вирусные гепатиты B,C,D), который известен под народным названием «желтуха». Но, если пресловутую желтуху правильно лечили, и пациент впоследствии выполнял все врачебные рекомендации по соблюдению режима и правильно питался, хронический гепатит, скорее всего, обойдет его стороной.

Кроме предшествующего вирусного гепатита, к хроническому поражению печени могут привести следующие факторы:

Хронический гепатит может развиться при хронических патологиях пищеварительной системы, так же причиной могут послужить:

  • Хронический алкоголизм;
  • Неполноценное питание;
  • Тяжелые инфекционные заболевания;
  • Затяжной септический эндокардит, малярия, лейшманиоз.

Диагностика

Распознать хронический гепатит позволяет ультразвуковое исследование печени, биопсия, сканирование печени, лабораторные анализы. Хронический гепатит приводит к значительному увеличению печени в размерах, утолщению печеночной капсулы.

Интересный факт: в России до сих пор нет статистического учета числа больных гепатитом С, а стоимость лечения этого вида вирусного гепатита приравнивается к стоимости иномарки.

Клиническая картина

Симптомы напрямую зависят от формы заболевания. Все хронические гепатиты делятся следующим образом:

Малоактивный (персистирующий) гепатит

Симптомы хронического гепатита в персистирующей форме выражены очень слабо. В большинстве случаев малоактивный гепатит протекает без явных изменений самочувствия пациента. Печень увеличивается незначительно, в биохимическом анализе отмечается небольшое повышение уровня трансаминаз и билирубина. Общий анализ крови не изменен.

Обострение может наступить в результате провоцирующих факторов: при злоупотреблении алкоголем, при пищевой токсикоинфекции, при витаминной недостаточности.

Пациент предъявляет на боли в правом подреберье, при пальпации врач отмечает умеренное увеличение печени. Цвет кожи не изменен. После устранения вредных воздействий, нормализации режима питания состояние пациента значительно улучшается.

Активный (агрессивный, прогрессирующий) гепатит

В отличие от малоактивной формы, симптомы хронического активного процесса всегда выражены ярко. Среди всех проявлений можно выделить три основных синдрома:

  • Диспептический синдром – тошнота, отсутствие аппетита, вздутие живота;
  • Астеновегетативный синдром – слабость, быстрая утомляемость и значительное снижение работоспособности, потеря массы тела;
  • Синдром «малой» печеночной недостаточности – желтушность кожных покровов, лихорадка, скопление жидкости в брюшной полости (асцит), кровоточивость из носа и десен. Печень увеличена, при пальпации болезненна.
  • У большинства пациентов к вышеописанным симптомам присоединяется , появляются подкожные геморрагии – так называемых сосудистые звездочки.

В общем анализе крови отмечается анемия, снижается уровень лейкоцитов и тромбоцитов, но значительно увеличивается СОЭ. Биохимический анализ характеризуется резким увеличением печеночных проб, билирубина, гамма-глобулинов.

Принципы лечения

Лечение хронического гепатита в период обострения проводится только в стационаре, в гастроэнтерологическом отделении. Пациенту рекомендуется постельный режим. Особое внимание следует уделить организации питания. Назначается диета № 5, которая содействует нормализации функций печени.

Организация питания

Диета включает в себя полноценную по калорийности пищу, с нормальным содержанием белка, но с ограничением жиров. Ограничивают так же и продукты, содержащие холестерин (см. ). Пища подается в измельченном виде, температура пищи обычная, холодная пища и мороженое исключаются.

Разрешаются следующие продукты: Исключаются полностью:
  • Белый пшеничный хлеб, ржаной хлеб выпечки предыдущего дня;
  • Молоко цельное, сгущенное, простокваша, кефир, творог обезжиренный, неострый твердый сыр;
  • Масло сливочное, оливковое, соевое, подсолнечное рафинированное;
  • Омлеты из белков;
  • Супы молочные, овощные, крупяные без пассерования овощей и муки;
  • Мясо нежирное в отварном, запеченном и тушеном виде. Употребление телятины и цыплят нежелательно;
  • Отварная и заливная нежирная рыба;
  • Печеные овощи, из бобовых – только зеленый горошек;
  • Некислые фрукты и ягоды;
  • Сахар, варенье, мед, компоты.
  • Грибы, горох, фасоль, бобы, щавель, шпинат;
  • Жареные продукты и блюда;
  • Редька, редис, перец, все пряности и специи;
  • Уксус, чеснок, сырой лук;
  • Какао, консервы, экстрактивные вещества и маринады.

Медикаментозное лечение

Лечение хронического гепатита медикаментами проводится с помощью курсов витаминотерапии – назначаются витамины группы В, С, никотиновая, фолиевая кислота. Для восстановления структуры печени используются:

  • Анаболические гормоны – ретаболил;
  • Иммуностимуляторы — метилурацил, тималин;
  • Кортикостероидные гормоны – преднизолон, адвантан;
  • Гепатопротекторы – , Фосфоглив, Урсофальк, Эксхол, Холудексан, Легалон, Гепагард, Прогепар, Карил, Тыквеол, Лив 52, Сибектан, Дипана, Ропрен, Ливолин Форте, Эксхол, Гептрал, Урдокса, Фософонциале, Сирепар (см. обзор всех )
  • — это отдельный разговор

После выписки из стационара в течение всей жизни необходимо соблюдать режим, правильно питаться. Пациентам рекомендуют ежегодно бывать в санатории. Трудоустройство пациентов с хроническим гепатитом тоже должно быть направлено на поддержание нормального режима. Нельзя работать в ночные смены, заниматься тяжелым физическим трудом. Работа должна быть построена так, чтобы пациент мог соблюдать необходимый график питания.

При пренебрежительном отношении к лечению и режиму хронический гепатит переходит в , который считается неизлечимым заболеванием.

Как уже было сказано, ведущая причина заболевания – вирус, который относится к ДНК-содержащим возбудителям. Инфекция распространяется от носителя или больного человека несколькими путями:

  • через кровь. Этот способ заражения осуществляется при гемотрансфузии (переливании), гемодиализе, использовании инфицированных хирургических и стоматологических инструментов. Таким образом, риск заболеть гепатитом присутствует в лечебных учреждениях, косметологических салонах, а также у инъекционных наркоманов;

На сегодняшний день благодаря одноразовым медицинским инструментам и качественным дезсредствам вероятность инфицирования значительно снизилась.

  • при интимной близости. В группу риска входят любители незащищенного секса и частой смены партнеров;
  • вертикальный путь. Заражение младенца происходит во время его прохождения по родовым путям. Вследствие гемоконтакта травмированной кожи новорожденного и слизистой женщины грудничок может инфицироваться. Во избежание этого рекомендуется проведение кесарево сечения.

Чтобы понять, излечим ли хронический гепатит В, сначала необходимо разобрать механизм его развития. Болезнь возникает вследствие проникновения возбудителя в клетки печени, которые постепенно разрушаются и замещаются соединительной тканью.

Хронический гепатит В отличается волнообразным течением и стадийностью:

  1. фаза иммунной толерантности. Она большей частью характерна для молодых людей, когда инфицирование происходит в детстве. Длительность стадии достигает 20-ти лет, в течение которых возбудитель абсолютно не проявляется и находится в «спящем» состоянии;
  2. активная фаза. Отличительной особенностью является стремительное размножение вирусов, в результате чего наблюдается массовая гибель гепатоцитов (клеток печени), а также возникновение клинических симптомов болезни;
  3. стадия хронизации инфекционно-воспалительного процесса наблюдается при иммунодефиците, когда организм не может полностью справиться с возбудителем. Этому также способствует неправильно проведенное лечение и позднее выявление болезни.

Обострение гепатита наблюдается на фоне инфицирования другими вирусами, например, герпесом. Последний способен активировать репликацию возбудителей, из-за чего процесс поражения печени возобновляется.

Согласно международной классификации заболеваний, гепатита В хронической формы имеет код по мкб – В 18.1. Если диагностирована микст-инфекция с вирусом типа D, патология шифруется как В 18.0.

Клинические проявления

Для хронической формы болезни ярко выраженная симптоматика не характерна. Зачастую пациент предъявляет жалобы на неспецифические признаки заболевания, а именно:

  1. недомогание;
  2. плохой аппетит;
  3. снижение веса;
  4. бессонницу;
  5. субфебрилитет;
  6. ломоту в мышцах и суставах;
  7. головную боль;
  8. раздражительность;
  9. повышенную кровоточивость. Она обусловлена белковым дефицитом на фоне медленно прогрессирующей печеночной недостаточности. Человек замечает гематомы на теле, сосудистые звездочки и назальные кровотечения.

Малосимптомное течение регистрируется в 65% случаев. У остальных пациентов гепатит имеет более выраженные признаки поражения печени.

Не исключена иктеричность (желтушное окрашивание) кожи и слизистых, которая наблюдается далеко не у всех пациентов с хроническим

Гепатитом В. Нередко отмечаются диспепсические расстройства в виде тошноты, тяжести в эпигастрии, горечи во рту и рвоты.

Важным признаков является гепатомегалия (нарастание объема печени), для которой характерна болезненность в правом подреберье. Появление дискомфорта связано с растяжением капсулы железы и раздражением нервных окончаний.

Осложнения

При условии соблюдения правильного питания и регулярного обследования заболевание протекает без тяжелых осложнений. В таком случае гибель гепатоцитов происходит медленно, что практически не сопровождается клинической симптоматикой.

Риск малигнизации тканей не превышает 10%, однако при частых обострениях вероятность может достигать 20%. Форма и тяжесть осложнений во многом зависят от образа жизни человека. Дело в том, что употребление алкоголя, гепатотоксичных препаратов в не контролированных дозах, а также несоблюдение диеты чревато стремительной прогрессией заболевания и увеличением риска осложнений в несколько раз.

Внепеченочные проявления связаны с аутоиммунными реакциями и поражением собственных тканей антителами. Среди них стоит выделить:

  • поражение сердечных оболочек (миокардит, перикардит);
  • воспаление суставов, мышц (артрит, миозит);
  • формирование гранулем в легких;
  • поражение сосудистой стенки (васкулит);
  • ренальная дисфункция на фоне гломерулонефрита.

Диагностические методы

Чтобы лечение хронического гепатита В было успешным, необходимо провести комплексное обследование. Оно дает возможность правильно поставить диагноз, определить причину и стадию болезни, а также оценить общее состояние здоровья пациента.

Первым делом врач опрашивает жалобы и особенности их возникновения, после чего проводит физикальное обследование. С его помощью удается обнаружить гепатомегалию и сосудистые звездочки. Далее требуется проведение дополнительной диагностики.

Неспецифические методы

К числу неспецифических лабораторных и инструментальных методов относится:

Специфические методы

В последнее время широко используются экспресс-методы, которые позволяют быстро выявить вирусоносителя. Иммуноферментный анализ дает возможность обнаружить маркеры HCV. К ним относится:

  1. поверхностный тип антигена, который определяется как в острой, так и хронической стадии. HBsAg регистрируется, начиная с 4 недели после инфицирования;
  2. анти-HBsIgG – подтверждает ранее перенесенный гепатит, а также является показателем эффективности проведенной вакцинации;
  3. анти-HBс – не дает возможность провести дифференциальную диагностику между острой и хронической фазами. IgM могут обнаруживаться при бессимптомном вирусоносительстве;
  4. HBеAg – появляется на раннем этапе, однако к моменту возникновения клинических признаков уже исчезает. Для хронической стадии характерна одновременная регистрация HBеAg и поверхностного антигена.

Выделяют следующие серологические варианты хронического течения гепатита В:

Лечение хронического гепатита В

В большинстве случаев при условии правильно составленной терапии наблюдается полное излечение хронического гепатита В. Для этого врач назначает диетический режим питания и медикаментозную поддержку. Только путем комплексного подхода удается победить инфекцию и восстановить структуру печени.

Врач рассказывает пациенту, как жить с хроническим вирусным гепатитом В, чтобы не заразить окружающих. Профилактические мероприятия помогают уберечь здоровых людей от заражения, а также предупредить прогрессирование заболевания.

Лекарства

На сегодняшний день существует определенная схема лечения гепатита. В нее входит обязательное назначение интерферонов. Они оказывают противовирусное действие путем угнетения репликации возбудителей. Доведя число патогенных агентов до минимума, лекарственное средство дает возможность иммунитету справиться с ними самостоятельно.

Согласно клиническим исследованиям, медикамент используется в лечении гепатита как с положительным, так и отрицательным HBе.

Вторая группа препаратов – глюкокортикостероиды. Они уменьшают деструкцию гепатоцитов, тем самым снижая выраженность печеночной недостаточности.

Еще одно средство с противовирусным действием – Ламивудин. Важно помнить, каждый медикамент обладает побочными эффектами, что необходимо учитывать при комбинации лекарств и наличии сопутствующих заболеваний у пациента.

Диета при хроническом гепатите В у взрослых

Цель диетического рациона заключается в снижении нагрузки на гепатоциты, предупреждении холестаза (застоя желчи), а также нормализации пищеварительной функции в целом. Вот основные принципы стола №5:

Обязательным требованием является отказ от алкоголя.

Влияние на беременность и плод

Нередко HCV регистрируется у беременных (в 1% случаев). На протяжении всего периода вынашивания плода зачастую не наблюдается прогрессирование гепатита. Если болезнь осложнилась циррозом, повышается риск развития тяжелого токсикоза и усугубления печеночной недостаточности.

Основная задача во время беременности – предупредить заражение эмбриона. Инфицирование наблюдается в 90% случаев в процессе родовой деятельности, если у матери регистрируется в крови HBsAg и HBеAg. Риск снижается до 15% при наличии исключительно поверхностного типа антигена. В этом случае обязательна вакцинация новорожденного в первые часы после появления на свет.

Сколько живут с хроническим гепатитом В

К факторам, которые оказывают влияние на продолжительность жизни, относится:

  • профессия (тяжесть физического труда, сидячая работа);
  • возраст и масса тела;
  • злоупотребление алкоголем;
  • соблюдение диеты;
  • активность вируса;
  • длительность периода болезни, в течение которого отсутствовало лечение.

При условии соблюдения врачебных рекомендаций причиной смерти пациента может стать вовсе не вирус, а возрастные заболевания. Если человек продолжает принимать наркотики, жизнь может закончиться к 40 годам. Алкоголики с хроническим гепатитом живут несколько дольше – до 50 лет.

Высокая летальность в данных группах обусловлена передозировкой, тяжелой печеночной недостаточностью на фоне цирроза, кровотечениями и прогрессированием портальной гипертензии.

Профилактические мероприятия включают проведение вакцинации и здоровый образ жизни.

Лечение хронического вирусного гепатита В направлено на подавление контагиозности, уничтожение вируса, предотвращение развития цирроза печени и, возможно, гепатоцеллюлярной карциномы. Ни один метод лечения не избавляет больного от вируса, тем не менее успешная противовирусная терапия позволяет уменьшить выраженность процесса и обусловленный им некроз гепатоцитов.

Интерферон-а

Следует рассмотреть возможность применения интерферона-а (ИФН-а), как лимфобластоидного, так и рекомбинантного. Интерферон улучшает экспрессию белков HLA класса I и может увеличивать активность интерлейкина-2 (ИЛ-2) и, таким образом, разрушать поражённые гепатоциты.

Интерферон в лечении HBeAg-положительных больных: метаанализ (15 исследований)

Интерферон-а применяют только у больных с реплицирующимся HBV, что устанавливают по положительным тестам на HBeAg и HBV-ДНК и, если необходимо, HBeAg в гепатоцитах.

По схеме, принятой в США, вводят 5 млн ЕД ежедневно либо 10 млн ЕД 3 раза в неделю подкожно в течение 16 нед. Эти дозы выше принятых в Европе и вызывают множество побочных эффектов, в связи с чем высока частота прерывания лечения. Увеличение продолжительности лечения или применение более высоких доз препарата не сказываются на эффективности лечения.

Ранние системные побочные эффекты обычно имеют преходящий характер, возникают в течение 1-й недели лечения через 4-8 ч после инъекции и купируются парацетамолом. Поздние осложнения в виде психических расстройств, особенно на фоне уже существовавшего психического заболевания, являются показанием для прекращения лечения интерфероном. Наличие в анамнезе психических расстройств является противопоказанием к назначению интерферона. Аутоиммунные изменения развиваются через 4-6 мес от начала лечения и включают появление антинуклеарных, антимитохондриальных и антитиреоидных антител. Наличие антител к микросомам щитовидной железы до начала лечения является противопоказанием к назначению интерферона. Возможно также развитие бактериальной инфекции, особенно при циррозе печени.

Позитивный ответ характеризуется исчезновением HBeAg и HBV-ДНК и преходящим повышением активности сывороточных трансаминаз приблизительно на 8-й неделе, что обусловлено лизисом инфицированных гепатоцитов. Биопсия печени выявляет уменьшение воспаления и гепатоцеллюлярного некроза. Репликативные формы HBV исчезают из печени. Анти-НВе появляются примерно через 6 мес. HBsAg исчезает только у 5-10%, обычно когда лечение начинают в самые ранние сроки заболевания. Элиминация HBsAg может затягиваться на многие месяцы.

Побочные эффекты интерферона

  • Гриппоподобный синдром
  • Миалгии, обычно преходящие
  • Головная боль
  • Тошнота

Поздние

  • Слабость
  • Миалгии
  • Раздражительность
  • Тревожность и депрессия
  • Уменьшение массы тела
  • Диарея
  • Алопеция
  • Миелосупрессия
  • Бактериальные инфекции
  • Появление аутоиммунных антител
  • Нейропатия зрительного тракта
  • Обострение красного плоского лишая

Лечение интерфероном, несомненно, эффективно. По данным метаанализа 15 контролированных исследований эффективности интерферона, у HBeAg-положительных больных отмечается в 4 раза более частое исчезновение HBsAg и в 3 раза более частое исчезновение HBeAg по сравнению с контролем.

Больные с декомпенсированным циррозом страдают от побочных эффектов, особенно от инфекций, которые служат поводом для прекращения лечения интерфероном или снижения дозы. В группе А по Чайлду даже низкие дозы (например, 1 млн ЕД 3 раза в неделю) дробно вводимого интерферона-а могут оказаться эффективными, но в группах В или С результаты лечения плохие и наблюдается множество побочных эффектов.

Эффективность лечения интерфероном-а выражалась в длительной ремиссии заболевания печени у 8 из 15 больных с хронической HBV-инфекцией и гломерулонефритом. В течении заболевания почек обычно отмечается улучшение.

Эти результаты получены у взрослых больных белой расы с хорошим общим состоянием и компенсированным заболеванием печени. Менее благоприятные результаты получены у больных, китайцев по происхождению, среди которых обострения после ремиссии, достигнутой с помощью интерферона, наблюдаются у 25%, а HBV-ДНК перестаёт выявляться только у 17 % больных, у которых исчезает HBeAg.

Интерферон может быть эффективным у детей. Общая доза 7,5 млн ЕД/м 2 при введении 3 раза в неделю в течение 6 мес привела у 30% к развитию сероконверсии HBeAg в анти-НВе.

Низкий показатель успешных результатов в сочетании с высокой стоимостью лечения и побочными эффектами затрудняют подбор больных для лечения интерфероном. Оно показано медицинским работникам (хирурги, стоматологи, медсестры, студенты-медики, лаборанты) и лицам, часто меняющим полового партнёра. Наибольшая эффективность лечения наблюдается у лиц, перенёсших острый вирусный гепатит, имеющих высокую активность АлАТ и низкий уровень виремии.

Аналоги нуклеозидов

В настоящее время исследуется эффективность аналогов нуклеозидов в лечении хронической HBV-инфекции. Аденин-арабинозид-5-монофосфат (АРА-АМФ) является синтетическим пуриновым нуклеозидом, обладающим противовирусной активностью в отношении HBV. Ранние наблюдения подтвердили этот эффект, но дальнейшие исследования не проводились из-за нейротоксичности (миалгии, периферическая невропатия), отмечавшейся на всем протяжении лечения. В недавних исследованиях было показано, что в результате лечения АРА-АМФ у 37% больных с хронической HBV-инфекцией в крови исчезает HBV-ДНК, но полный и стойкий ответ достигается только при низком уровне репликации HBV. Миалгии послужили причиной прекращения лечения у 47% больных.

Аналоги нуклеозидов не обладают собственной активностью против HBV и активируются энзимами, находящимися в клетках. Эти энзимы высокоспецифичны для каждого вида хозяина (человек или животное), каждого типа клетки и каждой стадии клеточного цикла. Это обусловливает трудности в сравнении данных экспериментальных исследований, проведённых, например, на культуре клеток животных, инфицированных гепаднавирусами, с данными, полученными при обследовании людей. Видовые особенности также могут обусловливать различия в токсичности этих соединений.

Новые пероральные аналоги нуклеозидов включают фиалуридин, ламивудин и фамцикловир. Профиль токсичности определяется их сродством к митохондриальной и ядерной ДНК. Если преобладает сродство к ядерной ДНК, то токсичность проявляется в течение нескольких недель. Однако если превалирует сродство к митохондриальной ДНК, симптомы токсического действия появляются лишь через несколько месяцев от начала лечения. Это можно объяснить большим функциональным резервом митохондрий и значительным количеством копий ДНК, приходящихся на одну митохондрию. Тяжёлые проявления токсического синдрома включают миопатию, невропатию, панкреатит, нарушения функции печени и лактацидоз.

В предварительном исследовании выявлены хорошие результаты лечения фиалуридином со значительным снижением уровня HBV-ДНК. Однако долгосрочное исследование было обоснованно приостановлено в связи с развитием тяжёлой митохондриальной токсичности и летальными исходами у добровольцев.

Ламивудин ингибирует обратную транскриптазу, необходимую для транскрипции прегенома HBV-PHK в HBV-ДНК. Лечение в дозах 100-300 мг/сут в течение 12 нед даёт обнадеживающие результаты. HBV-ДНК исчезает. Контролированные исследования в настоящее время продолжаются. Особое внимание должно уделяться возможной митохондриальной токсичности. Отмена препарата может сопровождаться обострением гепатита.

Ламивудин и фамцикловир применялись для предотвращения реинфицирования после трансплантации у HBV-ДНК-положительных больных циррозом печени.

Кортикостероиды

Кортикостероиды усиливают репликацию вируса, а после их отмены отмечается «иммунный рикошет» в виде падения концентрации HBV-ДНК. После кортикостероидов назначают полный курс лечения интерфероном. Но тяжёлым больным его не назначают, так как усиление иммунного ответа может приводить к печёночно-клеточной недостаточности. Более того, контролированное исследование, сравнивающее монотерапию интерфероном с лечением преднизолоном с последующим назначением интерферона, не выявило преимуществ комбинированной терапии. Однако у больных с исходной активностью сывороточных трансаминаз менее 100 МЕ/л добавление к лечению преднизолона улучшало его результаты.

Мутации HBV

Специфические мутации core-протеина препятствуют осуществлению Т-клетками своей функции при более поздней стадии хронической HBV-инфекции и способны снизить эффективность лечения интерфероном. Эти мутации развиваются на протяжении заболевания и влияют на способность иммунного распознавания организмом хозяина. Данные некоторых исследований о связи мутаций с плохим ответом на интерферон противоречивы и не подтверждены в других исследованиях. Появление рге-core-мутантов на фоне терапии обычно предвещает неудачу в попытках избавления от вируса, но изменения в core-области не влияют на исход заболевания в целом. Pre-core-мутанты могут обусловить тяжёлые рецидивы HBV-инфекции после трансплантации печени.

Факторы, определяющие ответ больных хроническим гепатитом В на противовирусную терапию

  • Благоприятные
    • Женский пол
    • Гетеросексуальность
    • Приверженность лечению
    • Малая давность инфекции
    • Высокая активность трансаминаз сыворотки
    • Наличие гистологических признаков активности
    • Низкий уровень HBV-ДНК
  • Неблагоприятные
    • Гомосексуализм
    • ВИЧ-инфекция
    • Давнее инфицирование
    • Восточное происхождение

При наблюдении в течение 3-7 лет за 23 больными, ответившими на лечение интерфероном, обострение выявлено у 3, в то время как 20 оставались HBeAg-отрицательными и бессимптомными, а 13 стали HBsAg-отрицательными.

HBeAg- и HBV ДНК отрицательные больные

Для этих больных характерны более пожилой возраст и более поздняя стадия заболевания печени. Специфического лечения для этой категории больных нет, оно в основном симптоматическое и включает весь комплекс известных средств. Урсодезоксихолевая кислота - безопасная, нетоксичная гидрофильная жёлчная кислота - ослабляет действие токсичных жёлчных кислот, задерживающихся у больных с гепатоцеллюлярным поражением. В суточной дозе 500 мг она снижает активность сывороточных трансаминаз у больных с хроническим гепатитом. В некоторых случаях выявляются анти-НВе, но при наличии в сыворотке HBV-ДНК.

Скрининг больных для выявления гепатоцеллюлярной карциномы

HBsAg-положительные больные, страдающие хроническим гепатитом или циррозом, особенно мужчины старше 45 лет, регулярно должны проходить профилактическое обследование с целью раннего выявления гепатоцеллюлярной карциномы, когда возможна резекция печени. Исследование сывороточного а-фетопротеина и ультразвуковое исследование проводят с 6-месячными интервалами

Цель терапии хронического гепатита B (ХГВ) - повысить качество и продолжительность жизни путем предотвращения прогрессирования болезни в цирроз, декомпенсации цирроза, развития терминального поражения печени, ГЦК и смерти. Эта цель может быть достигнута при стойком подавлении репликации HBV. Параллельное подавлению репликации вируса уменьшение гистологической активности ХГВ снижает риск цирроза печени и ГЦК. Однако полностью удалить вирус из организма практически невозможно из-за того, что ДНК HBV встраивается в геном хозяина.

Какие схемы лечения и препараты используются для лечения ХГВ?

В настоящее время существует две разные стратегии лечения HBeAg-позитивного и HBeAg-негативного ХГВ: курсовое применение интерферонов-альфа, пегинтерферонов (ПЭГ-ИФН) или аналогов нуклеозидов/нуклеотидов (АН) и длительная терапия АН.

Интерфероны-альфа – это широкий спектр препаратов с ассортиментом которых можно ознакомиться на этой странице . Пегинтерфероны представлены «Пегасисом» и «ПегИнтроном».

Главным теоретическим преимуществом (ПЭГ-)ИФН служит отсутствие резистентности вируса и потенциальная способность препарата обеспечить иммунологически опосредованное сдерживание HBV-инфекции с вероятным развитием стойкого вирусологического ответа, сохраняющегося после завершения лечения, а также элиминацию HBsAg у пациентов, у которых был достигнут и сохранялся неопределяемый уровень ДНК HBV.

К основным недостаткам (ПЭГ-)ИФН относятся частые побочные эффекты и необходимость подкожного введения. Препараты (ПЭГ-)ИФН противопоказаны при декомпенсированном циррозе, обусловленном HBV-инфекцией, аутоиммунным заболеванием, а также пациентам с неконтролируемой тяжелой депрессией и психозами и во время беременности.

Энтекавир и тенофовир обладают мощным противовирусным свойством и характеризуются высоким генетическим барьером к развитию резистентности, таким образом, они могут уверенно использоваться в качестве монотерапии первой линии. Остальные три АН можно применять для лечения ХГВ только при недоступности более мощных АН или же при развитии непереносимости более активных препаратов. Ламивудин относится к недорогим препаратам, но длительная монотерапия очень часто сопровождается развитием резистентности. Адефовир менее эффективен и дороже тенофовира. Резистентность к нему возникает чаще. Телбивудин - мощный ингибитор репликации HBV, но к нему быстро развивается резистентность у пациентов с высоким исходным уровнем ДНК HBV или с определяемым уровнем ДНК HBV через 6 мес. лечения. Частота резистентности к телбивудину относительно невелика у пациентов с низким исходным уровнем виремии (< 2 x 10 8 МЕ/мл у HBeAg-позитивных и < 2 x 10 6 МЕ/мл у HBeAg-негативных пациентов), ДНК HBV у которых не определяется через 6 мес. терапии.

Курсовая терапия (ПЭГ-)ИФН или АН.

Эта стратегия направлена на достижение стойкого вирусологического ответа после завершения лечения. Курсовая терапия (ПЭГ-)ИФН. ПЭГ-ИФН по возможности используется вместо стандартного ИФН при лечении ХГВ главным образом в связи с удобством применения (введение 1 раз в неделю). Рекомендуется 48-недельный курс терапии ПЭГ-ИФН у HBeAg-позитивных пациентов, обеспечивающий наибольшую вероятность сероконверсии с появлением анти-HBe. Эта стратегия может применяться и у HBeAg-негативных пациентов, поскольку это практически единственный вариант возможного получения стойкого вирусологического ответа после завершения противовирусной терапии. Пациенту должна быть предоставлена полная информация о достоинствах, нежелательных явлениях и недостатках (ПЭГ-)ИФН по сравнению с АН, чтобы он мог участвовать в принятии решения о методе лечения. В исследованиях было показано, что комбинация ПЭГ-ИФН и ламивудина обеспечивает более высокий ответ на фоне терапии, однако не повышает вероятности достижения стойкого ответа. Комбинация ПЭГ-ИФН с телбивудином характеризуется выраженным противовирусным действием, однако совместное применение этих препаратов запрещено из-за высокого риска тяжелой полинейропатии. Таким образом, в настоящее время комбинации ПЭГ-ИФН с ламивудином или телбивудином не рекомендуются. Сведения об эффективности и безопасности комбинаций ПЭГ-ИФН с другими АН ограничены, поэтому такие комбинации не рекомендуются.

Ограниченная по времени терапия АН возможна у HBeAg-позитивных пациентов, у которых на фоне лечения происходит HBe-сероконверсия. Однако до начала лечения предположить длительность курса терапии невозможно, поскольку длительность курса зависит от времени HBe-сероконверсии и продолжения лечения после нее. HBe-сероконверсия может сохраняться непродолжительное время после отмены АН, особенно менее активных, поэтому значительной части этих пациентов после прекращения лечения требуется активное наблюдение с оценкой виремии. Для курсового лечения можно пытаться использовать только наиболее активные АН с высоким порогом к развитию резистентности, чтобы быстро уменьшить виремию и избежать вирусологических рецидивов, связанных с резистентностью HBV. После возникновения HBe-сероконверсии во время лечения АН терапия должна быть продолжена не менее 12 мес. Продолжительный эффект после окончания лечения (стойкая HBe-сероконверсия) можно ожидать у 40–80 % таких пациентов.

Длительное лечение АН.

Эта стратегия необходима, если у пациента не наблюдается стойкий вирусологический ответ после прекращения лечения и требуется продление терапии, т. е. у HBeAg-позитивных пациентов без HBe-сероконверсии и у HBeAg-негативных пациентов. Такая же стратегия рекомендуется у больных с циррозом печени, независимо от статуса по HBeAg или формирования HBe-сероконверсии во время лечения (C1). В качестве монотерапии первой линии должны использоваться наиболее мощные препараты с оптимальным профилем резистентности, т. е. тенофовир и энтекавир. При приеме любого препарата необходимо достижение и поддержание отрицательного уровня ДНК HBV, подтвержденного методом ПЦР в реальном времени. Эффективность, безопасность и переносимость энтекавира и тенофовира при длительном приеме не изучены. При монотерапии тенофовиром и энтекавиром в течение 3 лет и более удается поддерживать вирусологическую ремиссию у большинства больных. Пока нет данных о преимуществе комбинации АН перед монотерапией тенофовиром или энтекавиром у пациентов, ранее не лечившихся АН.

Какие препараты наиболее эффективны для лечения хронического гепатита В?

Не проводилось прямых сравнительных исследований эффективности препаратов. В следующей таблице показана частота ответа на препараты в разных исследованиях.

Таблица 1. Результаты основных исследований терапии HBeAg-позитивного хронического гепатита В через 6 месяцев после окончания 12-месячного (48 или 52 недели) лечения пегилированным интерфероном-a (ПЭГ-ИФН) и через 12 месяцев (48 или 52 недели) лечения аналогами нуклеозидов/нуклеотидов

Таблица 2. Результаты основных исследований терапии HBeAg-негативного хронического гепатита В через 6 месяцев после окончания 12-месячного (48 или 52 недели) лечения пегилированным интерфероном-a (ПЭГ-ИФН) и через 12 месяцев (48 или 52 недели) лечения аналогами нуклеозидов/нуклеотидов

При лечении хронического гепатита необходимо учитывать его этиологию, фазу развития вируса, наличие суперинфекции (вирусом гепатита D). Основу лечения составляет этиотропная противовирусная терапия. В настоящее время используют препарат а-интерферон для лечения хронического гепатита - препарат с доказанной противовирусной активностью.

Вирусный хронический гепатит - лечение, препараты

Постельный режим показан при лечении обострений хронического гепатита с высокой активностью. При хроническом гепатите с умеренной и минимальной активностью для лечения показан щадящий режим с ограничением физических и эмоциональных нагрузок. Противопоказаны при лечении хронического гепатита препаратами вакцинации, инсоляции, тепловые процедуры, переохлаждение. Устраняют профессиональные и бытовые вредности, санируют хронические очаги инфекции. Диета должна быть полноценной, содержащей 100-120 г белков, 80-100 г жиров, 400-500 г углеводов. Ограничения животного белка оправданы при печёночной энцефалопатии, соли - при асците.

Препарат интерферон для лечения хронического гепатита

Препарат а-Интерферон в подавляющем большинстве случаев не элиминирует вирусы гепатита, а прекращает их репликацию. При хроническом гепатите В наибольшее распространение получила следующая схема лечения: а-интерферон вводят по 5 млн ЕД п/к ежедневно или 10 млн ЕД 3 раза в неделю в течение 4-6 мес. В результате лечения у 40-50% больных нормализуется активность аминотрансфераз, исчезает HBeAg из сыворотки крови и появляются AT к нему, улучшается гистологическая картина печени. При возникновении рецидива хронического гепатита проводят повторный курс лечения интерферонотерапии, так как это снижает риск возникновения цирроза печени и печёночно-клеточной карциномы. Если перед началом лечения препаратом уровень аминотрансфераз низкий, то до назначения интерферонотерапии проводят лечение преднизолоном в течение 6 нед по схеме: 2 нед по 60 мг/сут, 2 нед по 40 мг/сут, 2 нед по 20 мг/сут. Через 2 нед назначают интерферон в дозе 5 млн ЕД 3 раза в неделю в течение 3 мес. Преднизолон вызывает эффект "иммунного рикошета", после его отмены происходит стимуляция иммунных механизмов, увеличение выработки эндогенного интерферона, усиление лизиса инфицированных гепатоцитов. В последние годы наиболее предпочтительным в лечении хронического гепатита В считают ламивудин в дозе 100 мг внутрь ежедневно в течение 1-4 лет. Ламивудин даёт значительно меньше побочных эффектов по сравнению с а-интерфероном, однако на поздних сроках лечения он может вызвать мутации генома вируса гепатита В, о чём может свидетельствовать нарастание уровня АЛТ и появление HBV-ДНК в сыворотке крови.


Для лечения хронического гепатита С препарат а-интерферон используют для лечения в дозе 3 млн ЕД 3 раза в неделю в течение 6-12 мес. Стабильные положительные результаты лечения препаратом а-интерфероном удаётся получить у 20- 25% больных. В пожилом возрасте эффективность ниже, положительные результаты наблюдают только у 5-10%. Это объясняют высокой склонностью вируса к мутациям, а также активной внепечёночной репликацией. В лечении хронического вирусного гепатита С получила комбинация а-интерферона с рибавирином (предпочтительно 1000-1200 мл ежедневно в течение 12 мес), позволяющая добиться стойкого эффекта лечения хронического гепатита у 40-50% пациентов. Урсодезоксихолевая кислота обладает антихолеста-тическим, иммуномодулирующим эффектом и эффективна при холеста-тическом синдроме, нередко сопутствуующем хроническому гепатиту С. Назначают в дозе 10-15 мг/кг/сут в течение месяца.

Хронический гепатит D характеризуется высокой резистентностью к противовирусной терапии, поэтому а-интерферон назначают в дозе 9-10 млн ЕД 3 раза в неделю в течение 12-18 мес. Стойкий эффект лечения препаратами достигается у 25% больных с хроническим гепатитом, но высокая доза увеличивает риск развития побочных эффектов. Действие а-интерферона развивается медленнее, чем при других видах гепатита, поэтому оценку результата проводят не ранее чем через 12 мес после начала лечения хронического гепатита.

Противопоказания к назначению препарата а-интерферона для лечения хронического гепатита : гиперчувствительность к препарату, наличие декомпенсированного цирроза печени, тяжёлой печёночной недостаточности, беременность, лейко- и тромбоцитопения, тяжёлое заболевание почек, сердечно-сосудистой и центральной нервной систем, при наличии психических расстройств, бронхиальной астмы, аутоиммунных заболеваний.


Побочные эффекты препарата интерферона при лечении хронического гепатита

Наиболее распространённый побочный эффект препарата интерферона при лечении хронического гепатита - гриппопо-добный синдром (лихорадка, миалгии, артралгии). Он развивается у 75-90% больных через 2-5 ч после первых инъекций препарата. Спустя 2-3 нед от начала лечения его выраженность уменьшается или он полностью исчезает. У ряда больных в первые недели лечения развивается цитолитический криз, проявляющийся повышением активности аминотрансфераз. Он свидетельствует о массовой гибели заражённых гепатоцитов. Значительно реже наблюдают другие побочные реакции: уменьшение массы тела, депрессию, алопецию, лейко- и тромбоцитопению.

Лечение аутоиммунного хронического гепатита препаратами

В лечении аутоиммунного хронического гепатита препаратами ведущая роль принадлежит иммуносупрессивной терапии.

Показания к проведению иммуносупрессивной терапии для лечения хронического гепатита:

  • Тяжёлые клинические проявления хронического гепатита, угрожающие жизни больного.
  • Длительное повышение активности аминотрансфераз более чем в 5 раз, гипергаммаглобулинемия.
  • Наличие ступенчатых, мостовидных или мультилобулярных некрозов в ткани печени при морфологическом исследовании.

Противопоказания к иммуносупрессивной терапии препаратами при хроническом гепатите : выраженная портальная гипертензия с отёчно-асцитическим синдромом, тяжёлая печёночная недостаточность, хронические инфекции и общие противопоказания для назначения глюкокортикоидов и цитостатиков.

Иммуносупрессивную терапию препаратами проводят преднизолоном (30-40 мг/сут) или метилпреднизолоном (24-32 мг/сут). После достижения эффекта дозу постепенно снижают до поддерживающей дозы 15-20 мг/сут, которую пациенты принимают длительно (от 6 мес до 2 лет) после наступления ремиссии.


Недостаточная эффективность глюкокортикоидов или развитие побочных эффектов служит показанием к назначению препарата азатиоприна для лечения хронического гепатита. В этом случае препарат преднизолон назначают в дозе 15-25 мг/сут, препарат азатиоприн - 50-100 мг/сут. Поддерживающая доза препарата азатиоприна для лечения хронического гепатита составляет 50 мг/сут, преднизолона - 10 мг/сут. Длительность лечения такая же, как при монотерапии преднизолоном. Обе схемы лечения препаратами хронического гепатита одинаково эффективны, но при сочетанном применении осложнения наблюдают в 4 раза реже. Терапия азатиоприном в сочетании с преднизолоном наиболее эффективна на ранних стадиях заболевания.

Алкогольный хронический гепатит - лечение препаратами

Обязательное условие лечения алкогольного гепатита - полное прекращение приёма алкоголя. Диета при лечении хронического гепатита должна быть полноценной (3000 ккал/сут), богатой белком (1 - 1,5 г/кг). При наличии анорексии проводят зондовое энтеральное питание для лечения или осуществляют внутривенное введение аминокислотных смесей. Лекарственное лечение предусматривает назначение препаратов для лечения хронического гепатита: урсодезоксихолевой кислоты в дозе 750-1000 мг/сут в течение нескольких месяцев. У этих больных необходимо выявление вирусов гепатита В и С с помощью ПЦР.

Препараты для лечения хронического лекарственного гепатита

При лекарственных гепатитах необходима отмена препарата или прекращение контакта с токсическим веществом, вызвавшим гепатит для лечения. Устранение этиологического фактора приводит к постепенному стиханию патологического процесса и восстановлению структуры и функций печени. При наличии симптомов холестаза при хроническом гепатите назначают антихолестатические препараты для лечения (урсодезокси-холевая кислота в дозе 750-1000 мг/сут, адеметионин в дозе 800 мг 2 раза в сутки) до достижения клинико-лабораторного эффекта.

Для лечения болезни Уилсона-Коновалова при хронической гепатите используют для лечения препарат пеницилламин (способствует элиминации меди) в дозе 1500 мг/сут пожизненно, при этом дозу изменяют, например, при беременности, развитии цитопении.

Профилактика хронического гепатита

Профилактика препаратами разработана для хронического вирусного гепатита В (вакцина). Вакцинация препаратами даёт возможность снизить заболеваемость хроническим гепатитом В в 10-15 раз. В первую очередь её необходимо проводить лицам, входящим в группы риска: медицинскому персоналу, детям, родившимся от матерей - носителей HBsAg. Критерий эффективности вакцинации препаратами против хронического гепатита - появление в сыворотке крови AT к HBsAg в защитных титрах. Вакцины против вируса гепатита С ввиду его большой изменчивости не существует. Профилактика HCV-инфекции включает эффективное лечение хронического гепатита С в группах риска, а также защиту от факторов риска (наркомания и т.д.)

Прогноз лечения хронического гепатита

Прогноз зависит от стадии болезни, гистологических признаков активности процесса, типа некроза. Возможность полного выздоровления незначительна. Признаками стабилизации процесса хронического гепатита считают стойкую клиническую ремиссию и улучшение биохимических показателей в течение не менее чем 1,5-2 лет. У 10-25% больных хроническим гепатитом возникают спонтанные ремиссии. В 30-50% случаев хронические гепатиты переходят в цирроз печени. Длительная персистенция HBV-ДНК и HCV-PHK может предрасполагать к развитию печёночно-клеточной карциномы, особенно если заболевание началось в детстве или имеется злоупотребление алкоголем. Угроза малигнизации при хроническом гепатите D меньше, чем при гепатите В. Гепатит D сопровождается высокой летальностью; значительная часть больных не доживает до печёночно-клеточной карциномы.

Прогноз лечения аутоиммунного гепатита наименее благоприятен по сравнению с другими формами гепатита. Частота перехода в цирроз выше, а пятилетняя выживаемость при лечении наименьшая по сравнению с аналогичным показателем при других формах гепатита.