Патологии сердца: причины, симптомы, лечение. Анатомо-физиологические особенности сердечно-сосудистой системы у детей

Сердечно-сосудистая система . До рождения плод получает кислород и питательные вещества через плаценту. Поступление питательных ингредиентов в кровь плода из крови матери осуществляется не путем простой фильтрации, а активной деятельностью эпителиальных клеток межворсинчатых пространств и ворсинок плаценты. При патологических состояниях плаценты эпителий плацентарных ворсинок и указанные межворсинчатые пространства становятся проходимыми для микробов, токсинов и пр. Пупочная вена после ответвлений к паренхиме печени соединяется с воротной веной (как аранциев проток) и вливается в нижнюю полую вену. Кровь поступает в правое предсердие как окисленная плацентарная кровь вместе с венозной кровью из воротной вены и нижней полой вены. В предсердии к ней присоединяется венозная кровь из верхней полой вены и из коронарного синуса. Проходя через правый желудочек, кровь вливается в легочные артерии. Небольшая часть поступает в легкие, а большая часть в аорту через баталов проток.

Кровь, поступающая в левое предсердие через овальное отверстие, смешивается с венозной кровью, поступающей из легочных вен, направляется в левый желудочек и затем в аорту. Безымянная артерия, общая сонная артерия и левая подключичная артерия снабжают кровью верхние конечности и голову. Ниже подключичной артерии кровь вливается в аорту (через баталов проток), а кровь, идущая обходным путем через левую половину сердца, смешивается с кровью, поступающей непосредственно из правого сердца. Кровь возвращается в плаценту через пупочные артерии. Только в пупочной вене содержится чистая артериальная кровь. Кровь, движущаяся в артериальной системе, представляет собой смесь венозной и артериальной крови, окисленной в плаценте.

После рождения ребенка в сердечно-сосудистой системе наступают сложные изменения. Приток плацентарной крови прекращается. Начинается легочное дыхание. Ductus venosus Arantii, ductus arteriosus Botalli, foramen ovale, пупочные сосуды и пр. постепенно закрываются, а позднее облитерируются.

Переустройство кровообращения, как уже говорилось, тесно связано с началом дыхания. Обыкновенно с появлением дыхания сопротивление в сосудах легких падает, закрываются ductus Botalli и foramen ovale. Если в связи с перинатальными причинами появляются отклонения в нормальной дыхательной функции, давление в сосудах легких остается высоким, легкие в состоянии гипоперфузии, ductus Botalli не закрывается, создаются условия для право-левого шунта.

Появляются цианоз и полиглобулия, развивается гипоксия сердечной мышцы, наступает ее дилатация и инсуфициенция. При нарастающей гипоксии расщепляется гликоген сердечной мышцы, а связанное с гипоксией и ацидозом поражение еще больше снижает ее контрактильность. Облитерия пупочных сосудов происходит за счет разрастания субэндотелиальной соединительной ткани. Этот процесс продолжается около 6-8 недель. Сразу же после рождения кровотечение из пупочных артерий очень незначительно в связи с быстро наступающим сокращением мышечных волокон. Но кровотечение из пупочной вены может быть значительным, так как мышечные волокна в ее стенках слабо развиты.

Сердце новорожденного относительно больших размеров. Мышечные волокна нежные и короткие. Соединительная и эластическая ткань слабо развиты. Сердце расположено высоко и почти горизонтально. Сердечный удар определяется в четвертом межреберье на 0,5-1 см кнаружи от сосковой линии. Объем сердца около 18-20 мл. Стенки обоих желудочков одинаковой толщины - 5 мм. Просвет аорты и легочных артерий относительно широк. Резервная сила сердца велика. До конца первого месяца электрокардиографическое исследование указывает на известное превалирование правого желудочка, но это не значит, что и в анатомическом отношении правый желудочек превалирует над левым. Клиническое и рентгенологическое исследование сердца к 5-му дню жизни показывают уменьшение сердечных контуров и тени. Это говорит о том, что увеличение связано с расширением желудочка, а не с гипертрофией сердечной мышцы.

Относительная ширина кровеносных сосудов значительно облегчает работу сердца. Стенки сосудов тонкие, с небольшим содержанием мышечных и эластических волокон. Капиллярная сеть хорошо развита. Капилляры короткие и стенки их легко проницаемы.

Сердечная деятельность ускорена. Частота пульса от 120 до 140 ударов в мин. После первоначальной тахикардии (действие симпатического нерва) и гипоксии в некоторых случаях 2-3 дня наблюдается релятивная брадикардия. Она объясняется действием блуждающего нерва, низкой температурой тела в этом периоде и благоприятными условиями снабжения организма кислородом через легкие при пониженной потребности в кислороде и скудном питании. Постоянная тахикардия у новорожденных и грудных детей связана со сравнительно малым ударным объемом, который к концу первого года постепенно увеличивается в три раза. После первого дня иногда наблюдается респираторная аритмия. У основания сердца часто отсутствует акцент первого тона.

Усиленная сердечная деятельность объясняется доминирующей ролью симпатического нерва. Тонус блуждающего нерва повышается в течение второго года.

Скорость кровообращения почти в два раза больше, чем у взрослых (у новорожденных 12 с, у взрослых 22 с).

Кровяное давление - 6,0 кПа (45 мм рт. ст.). В последующие дни достигает 8,0-10,7 кПа (60-80 мм мм рт. ст.). Низкое кровяное давление объясняется широким просветом кровеносных сосудов. Разница между артериальным и венозным давлением невелика. Измерение артериального давления в первые дни, недели и даже месяцы жизни новорожденного считается технически трудно выполнимым (необходимо неподвижное состояние ребенка и пр.). Вопрос о более удобном методе остается спорным. Кроме того, артериальное давление очень лабильно. Разница между максимальным давлением на верхних и на нижних конечностях у новорожденного в течение первых нескольких суток большая, чем к 7-10-му дню (даже и позднее). Объясняется это тем, что иногда еще функционирует артериальный поток.

После рождения усовершенствуется регуляция кровоснабжения организма. Артериальное давление в нижних конечностях постепенно (после 6-9-го месяца) становится выше, чем в верхних. Связано это с тем, что ребенок начинает сидеть и ходить.

Еще более неточны методы измерения венозного давления у новорожденного. И все-таки, измерения указывают на сравнительно высокие показатели - почти такие, как и у детей более старшего возраста.

Скорость кровотока зависит от силы и частоты сердечных сокращений, ударного и минутного объема сердца (количества циркулирующей крови), сосудистого тонуса, кровяного давления, длины сосудов и пр. Считается, что у маленьких детей скорость тока крови выше, хотя исследований в этом отношении мало. Более высокая скорость тока крови обеспечивает органам и тканям за единицу времени приток большего количества крови, т. е. больше 02, больше питательных веществ и пр.

Изменения в сердечно-сосудистой системе продолжаются до конца жизни человека, но особенно значительны в пубертатном периоде.

Существует ряд особенностей, характерных для всей сердечно-сосудистой системы в периоде новорожденности. Миокард хорошо снабжается кровью, мышечные волокна растут главным образом в толщину. Увеличиваются мелкие кровеносные сосуды главным образом миокарда и левого желудочка. Соединительная ткань слабо развита. Нервная ткань в сердечно-сосудистой системе хорошо представлена.

Страница 3 - 3 из 7

Сердечно-сосудистая система новорожденных отличается от ССС взрослых по всем параметрам. Это касается и расположения сердца, и размера сосудов, и скорости кровотока, и уровня артериального давления, и частоты пульса. Существуют и характерные для новорожденных болезни сердца: к примеру, врожденный порок, миокардит, нарушения ритма, недостаточное кровообращение.

Особенности сердечно-сосудистой системы новорожденного ребенка

Сердце новорожденного ребенка относительно велико, оно весит 20-25 г, что составляет 0,7-0,8% от массы тела.

Детское сердце наиболее интенсивно растет в первые 2 года жизни, его вес к концу первого года удваивается, а к 2-3 годам - утраивается.

Рост сердца идет во всех направлениях. В начале жизни орган располагается поперечно, после 2 лет приобретает косое положение. Это связано с практически постоянным нахождением ребенка в вертикальном положении, изменением грудной клетки, ростом легких. Изменяется и строение сердечной мышцы и других составляющих частей сердца.

В первые недель жизни происходит адаптация сердечно-сосудистой системы новорожденного к новым условиям существования без плацентарного кровообращения.

Сердечно-сосудистая система новорожденных имеет ряд анатомо-физиологических особенностей: в частности, сосуды у детей раннего возраста относительно широкие, а просвет артерий равен просвету вен (соотношение их диаметров 1:1). В 2 раза шире артерий вены становятся лишь в подростковом возрасте. С возрастом сосудистая сеть продолжает расти, ее развитие заканчивается к 12 годам.

Особенность сердечно-сосудистой системы новорожденного ещё и в том, что скорость кровотока у грудничков выше, с возрастом она замедляется. У детей хорошо развита капиллярная сеть, она более проницаемая, чем у взрослых. Это является одной из причин быстрого развития у детей первого года жизни и других инфекционных заболеваний.

Измерение частоты пульса у новорожденного ребенка

Пульс у новорожденного ребенка чаще, чем у взрослых. В норме пульс у новорожденного составляет 125-160 ударов в минуту, у ребенка 1 года жизни - 119-130. При изменении положения тела, крике, плаче, при физических усилиях он ускоряется.

Информацию о состоянии сосудов получают путем исследования частоты пульса у новорожденного на лучевых, бедренных, задних большеберцовых артериях и артериях тыла стопы.

Для определения пульса на верхней конечности артерию нащупывают 2-м, 3-м и 4-м пальцами, которые накладывают в области лучезапястного сустава так, чтобы большой палец находился на тыльной стороне нижней части предплечья, а остальные - на внутренней стороне. Нащупав артерию, ее прижимают к подлежащей кости. Сначала определяют симметричность частоты пульса новорожденного ребенка на обеих руках. Если он одинаковый, его исследуют на одной руке.

Наполнение артерий кровью определяют, сжимая артерию двумя пальцами, надавливая на нее. При наполнении меньше обычного пульс считается пустым, при достаточном наполнении - полным. Пульсация может еле определяться, это нитевидный пульс.

Измерение артериального давления у новорожденных

В норме артериальное давление у новорожденного ниже, чем у взрослых. В раннем возрасте это связано с большей шириной просвета сосудов, податливостью сосудистых стенок, меньшей нагнетательной способностью сердца.

Максимальное кровяное давление у новорожденных равно 70-74 мм ртутного столба, в возрасте 1 года оно увеличивается до 85 мм. Минимальное давление у новорожденных оставляет 2/3 от максимального или 1/2 у детей первого года жизни.

Артериальное давление у новорожденного ребенка изменяется при физической нагрузке, во время сна, зависит от положения тела. Более низкие значения определяются утром, натощак.

Метод измерения артериального давления у новорожденных был разработан Коротковым еще в 1905 г. Он основывается на том, что величина давления ритмически изменяется и достигает наивысшего уровня во время сжатия сердечной мышцы и минимального - во время ее расслабления.

При стандартном измерении требуется соблюдение следующих условий.

1. Манжета должна соответствовать окружности плеча ребенка. У новорожденного ее ширина составляет от 2,5 до 4 см, длина 5-10 см; у грудного ребенка соответственно 6-8 и 12-13 см.

2. Край манжеты должен располагаться на 2-3 см выше локтевого сгиба , а соединительная труба находиться в проекции плечевой кости.

3. Манжета должна плотно прилегать к плечу, но под нее можно подложить палец исследуемого.

4. Перед измерением давления нужно прощупать пульс на артерии верхней конечности.

После этого раструб стетоскопа устанавливается на лучевой артерии, в манжету нагнетается воздух, который затем понемногу выпускается. За уровень систолического давления принимается показатель, при котором появляется первый тон, за уровень диастолического - момент исчезновения звуков. Измерение рекомендуется проводить не менее 3 раз.

Гипертензия - повышение артериального давления. У детей она обычно носит вторичный характер и возникает при нарушении функции сердечно-сосудистой системы, эндокринных заболеваниях, заболеваниях почек.

Гипотония - снижение артериального давления - наблюдается при острой сердечной недостаточности, миокардиострофии, вегето-сосудистых дистониях.

Болезни сердца новорожденных детей: порок и миокардит

Врожденный порок сердца формируется на 2-8-й неделе беременности во время закладки сердечно-сосудистой системы в результате повреждающего воздействия на плод.

Основными причинами этого заболевания сердечно-сосудистой системы новорожденных являются:

• генетическая предрасположенность;
• изменение генетического кода под влиянием алкоголизма и других повреждающих факторов (лекарств, токсических веществ);
• радиационное воздействие;
• факторы риска со стороны матери (возраст и др.). Под влиянием неблагоприятных воздействий нарушается закладка сердечно-сосудистой системы: закрываются перегородки, неправильно образуются клапаны. Во внутриутробном периоде это никак не проявляется, поскольку кровообращение происходит за счет плаценты. Наиболее часто встречаются пороки, при которых в перегородке сердца между предсердиями и желудочками имеется отверстие, через которое артериальная кровь из левой половины органа попадает в правую, где смешивается с венозной кровью.

В случае тяжелого течения пороков сердца дети плохо прибавляют в весе, отстают в физическом развитии.

Общими симптомами этой болезни сердца новорожденных детей являются быстрая утомляемость, одышка, синюшность или бледность кожи при физических нагрузках и в покое, признаки нарушения кровообращения.

Конкретную симптоматику определяют анатомические нарушения.

При дефекте межжелудочковой перегородки и при других пороках с недостаточностью кровообращения назначается медикаментозная терапия. В других случаях проводится хирургическое лечение. При некоторых пороках (изолированном стенозе легочной артерии, стенозе аорты, тетраде Фалло) чем раньше выполнена операция, тем лучше, иначе в организме происходят необратимые изменения.

Миокардит - воспалительное заболевание сердца у новорожденного, вызываемое стрептококком и другими причинами (самостоятельный, или первичный, процесс) или связанное с системными заболеваниями соединительной ткани (вторичный процесс).

При врожденной форме поражение мышцы эмбриона микробным агентом происходит в период формирования сердечно-сосудистой системы, иногда это связано с заболеваниями беременной женщины.

Приобретенные миокардиты развиваются через 2-3 недели после перенесенной инфекции.

Замечено, что грудные дети чаще заболевают эндокардитом в июле - августе. Первые признаки недуга напоминают желудочное расстройство: ребенок часто срыгивает, у него появляется рвота, разжижается стул. И только к 5-7-му дню появляются симптомы интоксикации: бледность кожных покровов; потливость; повышение температуры тела; снижение аппетита; тошнота. Быстро присоединяются признаки поражения сердечно-сосудистой системы: пульс учащается, границы сердца расширяются, артериальное давление снижается. Выявляются нарушения сердечного ритма, приглушение сердечных тонов, систолический шум. Иногда появляются симптомы сердечной недостаточности, отеки, одышка и т. д.

При этом заболевании сердца новорожденный подлежит обязательной госпитализации.

Медикаментозное лечение подразумевает антиинфекционную терапию в зависимости от вида выделенного возбудителя. Назначаются противовоспалительные средства.

В тяжелых случаях проводится гормональная терапия. По показаниям применяются антикоагулянты, антиагреганты, препараты, улучшающие микроциркуляцию и метаболические процессы в миокарде.

Для лечения сердечной недостаточности используются сердечные гликозиды, мочегонные средства.

Нарушения сердечного ритма у новорожденных детей

Нарушения сердечного ритма у новорожденных встречаются достаточно часто. К нарушениям сердечной проводимости у грудных детей относятся: экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия и др.

К нарушениям сердечного ритма у новорожденных могут привести самые разнообразные причины: органические сердечные заболевания, врожденные пороки сердца, ревматический процесс, вирусные миокардиты, травмирующие процедуры, некоторые медикаменты, неврогенные и нейровегетативные нарушения. Часто патология носит преходящий характер.

Экстрасистолия встречается у новорожденных достаточно часто, она выявляется во время и сразу после родов. Экстрасистолы представляют собой преждевременные сердечные сокращения и могут быть признаком сердечной патологии. Но в половине случаев они регистрируются у абсолютно здоровых детей. Внешне экстрасистолия никак не проявляется и обнаруживается только при прослушивании сердца или соответствующих исследованиях.

Пароксизмальная тахикардия - многочисленные быстро повторяющиеся экстрасистолы - у детей грудного возраста всегда сопровождается нарушением кровообращения. Причинами подобного пароксизма могут служить перинатальная патология, неврозы, хронические инфекции, мозговая дисфункция. В первые 4 месяца жизни состояние наблюдается чаще, чем в остальные периоды детства.

Учащение сердечных сокращений при пароксизмальной тахикардии достигает 180-250 ударов в минуту, приступ (он возникает внезапно и может неоднократно повторяться в течение суток) продолжается от нескольких секунд до нескольких часов. Артериальное давление в этот момент снижается, пульс слабеет. В тяжелых случаях пароксизм сопровождается судорогами. Если приступы обычно длятся по нескольку часов, у малыша наблюдаются одышка, кашель, лицо становится отечным, на коже появляется сыпь из точечных кровоизлияний. Если пароксизмальная тахикардия продолжается больше 48 часов, возникает сердечная недостаточность.

Больной ребенок беспокоен, отказывается от груди или сосет ее слабо. Кожа у него имеет сероватый оттенок, на голове вены расширяются и становятся хорошо заметными. Живот вздут, через переднюю брюшную стенку можно заметить перистальтические движения кишечника.

Мерцательная аритмия и трепетание предсердий - очень тяжелый вид нарушения сердечной деятельности, но у детей первого года жизни эта патология встречается редко. Возникающий приступ в подавляющем большинстве случаев заканчивается смертью ребенка.

Во время приступа пароксизмальной тахикардии малышу дают анаприлин (идерал, обзидан, пропанолол) в дозе 0,1-0,6 мг/кг в сутки или кордарон по 5 мг/кг, или аймалин по 1 мг/кг. В межприступный период ребенок должен принимать сердечные гликозиды. Основное лечение проводится в условиях стационара.

Недостаточность кровообращения у новорожденных

Недостаточность кровообращения характеризуется неспособностью сердечно-сосудистой системы обеспечить органы и ткани организма необходимым количеством крови.

Патология развивается на фоне врожденных и приобретенных пороков сердца, заболеваний миокарда, эндокарда или перикарда; при нарушениях сердечного ритма.

У детей первого года жизни заболевание протекает всегда однотипно, вне зависимости от причины, вызвавшей патологию.

В первую очередь у малыша появляется одышка, на фоне которой сердце начинает биться учащенно. Нередко на этой стадии вместо недостаточности кровообращения ошибочно диагностируется какое-либо заболевание дыхательной системы. Отличить заболевание сердечно-сосудистой системы позволяет применение мочегонных средств - после их приема одышка уменьшается.

Еще один постоянный признак заболевания - синюшный оттенок кожи. Нередко недостаточность кровообращения сопровождается появлением отеков передней брюшной стенки, поясницы и лица, мошонки (у мальчиков). Отеки не всегда заметны на глаз, их существование позволяет заподозрить немотивированная прибавка в весе.

При I стадии недостаточности кровообращения одышка и ускорение сердцебиения выявляются при беспокойстве ребенка (т. е. при физической нагрузке). Малыш плохо спит и ест - сил сосать грудь у него хватает на 1-2 мин, не больше.

Во II стадии одышка и сердцебиение беспокоят ребенка и при полном покое. У него появляется навязчивый кашель, кожа лица и конечностей приобретает синюшный оттенок; может быть вздут живот. Появляются отеки.

III стадия заболевания - отек легкого.

Ребенку создают охранительный режим, главная цель которого - устранение физической нагрузки. Для этого малыша переводят на дробное кормление, при котором сильно уменьшают размер порции, зато частоту кормлений соответствующе увеличивают. При тяжелом течении недуга перед и после кормления ребенку дают вдыхать кислород. Если малыш ведет себя беспокойно, применяют успокаивающие средства.

Из медикаментозных препаратов для лечения используют сердечные гликозиды, антикоагулянты и мочегонные средства. Обязательно применяют препараты, поддерживающие сердечную мышцу: оротат калия, кокарбоксилазу, витамин Е.

Статья прочитана 3 581 раз(a).

Наиболее важными функциями сердечнососудистой системы являются:

1) поддержание постоянства внутренней среды организма;

2) доставка кислорода и питательных веществ во все органы и ткани;

3) выведение из организма продуктов обмена веществ.

Эти функции сердечнососудистая система может обеспечить только в тесном взаимодействии с органами дыхания, пищеваре ния и мочевыделения. Совершенствование работы органов кро вообращения происходит неравномерно на протяжении всего периода детства.

Особенности внутриутробного кровообращения у детей

Закладка сердца начинается на 2й неделе внутриутробной жизни. В течение 3 недель из пластинки, расположенной на гра нице головы и туловища, происходит формирование сердца со всеми его отделами. В первые 6 недель сердце состоит из трех камер, затем образуются четыре за счет разделения предсер дий. В это время происходит процесс разделения сердца на пра вую и левую половины, формирование клапанов сердца. Об разование основных артериальных стволов начинается со 2й недели жизни. Очень рано формируется проводниковая систе ма сердца.

Внутриутробное кровообращение плода

Насыщенная кислородом кровь поступает через плаценту по пупочной вене к плоду. Меньшая часть этой крови впиты вается в печень, большая — в нижнюю полую вену. Затем эта кровь, смешавшись с кровью из правой половины плода, по ступает в правое предсердие. Сюда же вливается кровь из верх ней полой вены. Однако эти два кровяных столба почти не сме шиваются друг с другом. Кровь из нижней полой вены через овальное окно попадает в левое сердце и аорту. Кровь, бедная кислородом, из верхней полой вены проходит в правое предсер дие, правый желудочек и начальную часть легочной артерии, отсюда через артериальный проток она попадает в аорту и при мешивается к крови, поступившей из левого желудочка. Лишь небольшая часть крови поступает в легкие, оттуда — в левое предсердие, в котором она смешивается с кровью, поступившей через овальное окно. Небольшое количество крови в малом кру ге кровообращения циркулирует до первого вдоха. Таким об разом, мозг и печень получают наиболее богатую кислородом кровь, а нижние конечности — наименее богатую кислородом кровь.

После рождения ребенка венозный проток и пупочные со суды запустевают, зарастают и превращаются в круглую связ ку печени.

В действие вовлекаются все физиологические системы жиз необеспечения.

Анатомофизиологические особенности сердца и сосудов у детей

У детей происходит непрерывный рост и функциональное совершенствование сердечнососудистой системы. Особенно энергично растет и совершенствуется сердце у детей с 2 до 6 лет, а также — в период полового созревания.

Сердце новорожденного имеет уплощенную конусообразную, овальную или шарообразную форму изза недостаточного раз вития желудочков и сравнительно больших размеров предсер дий. Только к 10—14 годам сердце приобретает такую же фор му, что и у взрослого человека.

В связи с высоким стоянием диафрагмы сердце новорожден ного расположено горизонтально. Косое положение сердце при нимает к первому году жизни.

Масса сердца новорожденного составляет 0,8% от общей мас сы тела, она относительно больше, чем у взрослого человека. Правый и левый желудочки одинаковы по толщине, их стенки равны 5 мм. Сравнительно большие размеры имеют предсер дие и магистральные сосуды. К концу первого года вес сердца удваивается, к 3 годам — утраивается. В дошкольном и млад шем школьном возрасте рост сердца замедляется и снова на растает в период полового созревания. К 17 годам масса серд ца увеличивается в 10 раз.

Неравномерно растут и отделы сердца. Левый желудочек зна чительно увеличивает свой объем, уже к 4 месяцам он по весу вдвое превышает правый. Толщина стенок желудочков у ново рожденного составляет 5,5 мм, в дальнейшем толщина левого желудочка увеличивается до 12 мм, правого — до 6—7 мм.

Объем сердца при рождении составляет около 22 см3, за пер вый год он увеличивается на 20 см3, в последующем — ежегод но на 6—10 см3. Одновременно увеличивается диаметр клапан ных отверстий.

У детей сердце расположено выше, чем у взрослых. Объем сердца у детей больше относительно объема грудной клетки, чем у взрослых. У новорожденного верхушка сердца образова на обоими желудочками, к 6 месяцам — только левым. Проек ция сердца к 1,5 года из IV межреберья опускается в V межреберье.

В детском возрасте происходит качественная перестройка сердечной мышцы. У детей раннего возраста мышца сердца не дифференцированна и состоит из тонких, плохо разделенных миофибрилл, которые содержат большое количество овальных ядер. Поперечная исчерченность отсутствует. Соединительная ткань начинает развиваться. Эластических элементов очень ма ло, в раннем детском возрасте мышечные волокна близко при легают друг к другу. С ростом ребенка мышечные волокна утол щаются, появляется грубая соединительная ткань. Форма ядер становится палочкообразной, появляется поперечная исчерчен ность мышц, к 2—3летнему возрасту гистологическая диффе ренциация миокарда завершается. Совершенствуются и другие отделы сердца.

По мере роста ребенка происходит совершенствование про водящей системы сердца. В раннем детском возрасте она массив на, ее волокна контурированы нечетко. У детей более старшего возраста происходит перемодулирование проводящей системы сердца, поэтому у детей часто встречаются нарушения ритма сердца.

Работа сердца осуществляется за счет поверхностных и глу боких сплетений, образованных волокнами блуждающего нерва и шейных симпатических узлов, контактирующих с ганглиями синусового и предсердножелудочкового узлов в стенках пра вого предсердия. Ветви блуждающего нерва заканчивают свое развитие к 3—4 годам. До этого возраста сердечная деятельность регулируется симпатической системой. Это объясняет физио логическое учащение сердечного ритма у детей первых 3 лет жизни. Под влиянием блуждающего нерва урежается сердеч ный ритм и появляется аритмия типа дыхательной, удлиняются интервалы между сердечными сокращениями. Функции миокар да у детей, такие как автоматизм, проводимость, сократимость, осуществляются так же, как у взрослых.

Особенности сосудов у детей

Сосуды подводят и распределяют кровь по органам и тканям ребенка. Их просвет у детей раннего возраста широк. По шири не артерии равны венам. Соотношение их просвета составляет

1: 1, затем венозное русло становится шире, к 16 годам их со отношение составляет 1: 2. Рост артерий и вен часто не соот ветствует росту сердца. Стенки артерий более эластичны, чем стенки вен. С этим связаны меньшие показатели, чем у взрос лых, периферического сопротивления, артериального давления и скорости кровотока.

Строение артерий также меняется. У новорожденных стен ки сосудов тонкие, в них слабо развиты мышечные и эластические волокна. До 5 лет быстро растет мышечный слой, в 5— 8 лет равномерно развиты все оболочки сосудов, к 12 годам структура сосудов у детей такая же, как у взрослых.

Частота пульса у детей зависит от возраста. У новорожден ного она составляет 160—140 ударов в 1 мин, в 1 год — 110—140, в 5 лет — 100, в 10 лет — 80—90, в 15 лет — 80.

С возрастом нарастает систолическое артериальное давле ние, имеется тенденция к повышению диастолического дав ления.

Артериальное систолическое давление равно 90 + 2 x n, диа столическое — 60 + 2 x n, где n — возраст ребенка в годах. Для де тей до 1 года систолическое давление равно 75 + n, где n — воз раст ребенка в месяцах. Диастолическое артериальное давление равно систолическому давлению минус 10 мм рт. ст.

Сердце и сосуды в период полового созревания

В пубертатном возрасте происходит интенсивный рост раз личных органов и систем. В этом периоде происходят нарушения их функционирования в связи с нарушениями их взаимоотно шений и координации функций. У подростков в связи с осо бенностями роста как сердца, так и всего тела отмечаются отно сительно малые масса и объем сердца по сравнению с массой и объемом тела. Отношение объема тела к объему сердца у де тей равно 50%, у взрослого — 60%, а в пубертатном периоде составляет 90%. Кроме этого, имеются анатомические особен ности сердечнососудистой системы у подростков, которые свя заны с соотношением объема сердца и сосудов.

У подростков объем сердца увеличивается быстрее, чем ем кость сосудистой сети, это увеличивает периферическое со противление, что приводит к гипертрофическому варианту под росткового сердца.

У подростков с отклонениями в возрастной эволюции серд ца преобладает симпатическая регуляция.

Таким образом, у детей имеются функциональные особен ности органов кровообращения, которые характеризуются:

1) 1)высоким уровнем выносливости детского сердца вследствие его достаточно большой массы, хорошего кровоснабжения;

2) физиологической тахикардией, обусловленной малым объе мом сердца при высокой потребности детского организма в кислороде, а также симпатотомией;

3) низким артериальным давлением с малым объемом крови, поступающей с каждым сердечным сокращением, а также низким периферическим сопротивлением сосудов;

4) неравномерностью роста сердца и связанными с этим функ циональными расстройствами.

Сердечно-сосудистая система плода формируется на ранних этапах эмбриогенеза. На 2-й неделе внутриутробной жизни из мезенхимы эмбриона, длина которого составляет 1,5 мм, возникает сердечная пластинка, из последней сначала образуются две, а затем одна сердечная трубка. Рост и S -образный поворот первичной сердечной трубки начинается на 3-й неделе эмбрионального развития. Постепенно общий предсердный канал разделяется первичной перегородкой на левое и правое предсердия, а желудочковый - межжелудочковой перегородкой на левый и правый желудочки. Из бульбуса сердца формируются устья легочной артерии и аорты вместе с полулунными клапанами. Закладка проводящей системы сердца начинается очень рано, еще до первого поворота первичной сердечной трубки.

Таким образом, сердце формируется в течение короткого периода (около 8 нед). Любые неблагоприятные воздействия в этот период могут способствовать возникновению пороков сердца. Тип порока зависит от того, в какой фазе развития наступило нарушение. Повреждения на ранней стадии приводят к формированию сложных пороков сердца.

Работа сердца во внутриутробном периоде направлена на обеспечение обменных процессов между кровью плода и матери, которые происходят в плаценте. Обогащенная кислородом и пластическими веществами кровь пупочной вены направляется к печени. От 20 до 70 % крови, минуя печень, через венозный (аранциев) проток поступает в нижнюю полую вену. Нижняя полая вена собирает кровь из нижней части тела плода и дает около 65 - 70 % общего венозного притока к сердцу. Большая часть крови направляется через овальное отверстие к левому предсердию. Кровь из нижней полой вены впадает в правое предсердие и затем в правый желудочек. Выброс правого желудочка направляется через артериальный проток в нисходящую аорту н в значительно меньшей степени — в малый круг кровообращения. Выброс левого желудочка распределяется преимущественно по коронарной-и мозговой циркуляции. Сердце во внутриутробном периоде является не только «насосом», но и распределителем венозных и артериальных потоков крови. На правый желудочек у плода приходится значительно большая нагрузка, чем у новорожденного.

После рождения с прекращением плацентарного кровотока и началом легочного дыхания характер кровообращения меняется. Первый вдох приводит к повышению P q , крови, что устраняет спазм легочных сосудов. Расправление легких сопровождается одновременным раскрытием легочных капилляров, свернутых во внутриутробном периоде в петли и спирали. Кровь из легочных сосудов устремляется в левое предсердие. Повышение давления в левом предсердии приводит к функциональному закрытию овального отверстия спустя несколько часов после рождения. Полная облитерация его у большинства детей наступает к 5-6-му дню жизни.

Вопрос о сроках закрытия фетальных коммуникаций окончательно не решен. Большинство исследователей считают, что венозный проток функционально закрывается в первые 5 мин после рождения и полностью облитерируется к 8-й неделе жизни. Артериальный проток у доношенных новорожденных продолжает функционировать в течение 24-28 ч после рождения, что определяет так называемую неонатальную циркуляцию. Повышение Р п, после первого вдоха приводит к спазму мышечных волокон в стенках артериального протока. Однако кислород не оказывает прямого действия на стенки канала, а влияет опосредованно через метаболизм простагландинов, угнетая их синтез.

В первые часы жизни, пока сопротивление в сосудах малого круга кровообращения довольно высокое, сохраняется сброс крови налево (из легочной артерии в аорту). При снижении сопротивления в легочных сосудах (спустя 1-8 ч после рождения) наблюдается сброс крови слева направо. Становление малого круга кровообращения продолжается от 4 ч до нескольких дней жизни. Облитерация артериального протока у доношенных детей наступает на 2-3-м месяце жизни (70-80 %), а полная облитерация у 90 % детей к году.

Перестройка гемодинамики приводит к увеличению левожелудочкового выброса приблизительно на 25 %, а правожелудочкового - на 30 %.

Таким образом, первичная функциональная перестройка кровообращения, происходящая в основном в течение первых суток жизни, заканчивается к 7-10-му дню.

В процессе перестройки системы кровообращения могут возникать различные нарушения. Наибольшее значение имеет синдром персистирующей фетальной циркуляции (PFC ), или персистирующей легочной гипертензии, включающий комбинацию высокого сопротивления сосудов легких, шунта с током крови справа налево через артериальный проток, овальное отверстие или сосуды легких при анатомически нормальной структуре сердца. Другой вариант дизадаптационного синдрома - функционирующий открытый артериальный проток со сбросом крови слева направо.

Сердце новорожденного весит 23 г, что составляет 0,84 % от массы тела (у взрослого - 0,48 %). Объем правого предсердия (7-10 см 3) значительно превышает объем левого предсердия (4-5 см 3). Емкость предсердий равна 4 / 5 - 3 / 4 емкости желудочков. После рождения в периоде перестройки кровообращения отмечается некоторое увеличение сердца. Предсердия и магистральные сосуды имеют большие размеры по отношению к желудочкам. Периметр легочной артерии на 5 мм больше периметра аорты. Сосудистый тонус относительно низкий и характеризуется высокой лабильностью вследствие несовершенства регуляторных механизмов. Поэтому воздействие патологических факторов может привести к нарушениям гемодинамики.

Для оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы у новорожденных используют различные методы: электрокардиографию, фонокардиографию, реографию и др.

Одним из важных функциональных показателей сердечно-сосудистой системы является артериальное давление. Регистрация артериального давления осуществляется различными способами: пальпаторным, осциллометрическим, реографическим и др. Однако измерение артериального давления этими способами представляет определенную трудность и не всегда дает достаточно точные результаты.

Результаты исследования артериального давления у условно здоровых недоношенных детей с момента рождения до 6 сут приведены в таблице 1.

Указатели артериального давления у доношенных новорожденных детей представлены в табл. 2.

ЧСС у новорожденных детей составляет 120-130 в 1 мин. На различные раздражители (холод, плач, кормление) новорожденные реагируют тахикардией до 160-180 уд/мин. Наличие брадикардии всегда указывает на патологический процесс (нарушение проводимости, повышение внутричерепного давления, кровоизлияние в мозг и т. д.).

Продолжение табл. 1

Скорость кровотока у новорожденных составляет в среднем 12 с. ОЦК у доношенных равен примерно 85 мл/кг, у недоношенных - 120 мл/кг массы тела. На величину ОЦК при рождении влияет объем плацентарной трансфузии. Установлено, что Д плацентарной трансфузии (40 мл) поступает в течение 15 с и 80 мл - через 60 с после рождения. С возрастом происходит относительное уменьшение ОЦК

Для оценки состояния притока крови к правому сердцу целесообразно измерять центральное венозное давление (ЦВД), которое у новорожденных детей составляет 3,92-7,85 кПа (40-80 мм вод. ст.). Большое практическое значение этот показатель имеет для определения скорости переливания различных препаратов, так как при гипертензии сосудов малого круга и сердечной недостаточности нормальные или даже высокие показатели ЦВД могут сочетаться с недостаточным притоком крови к сердцу и малым сердечным выбросом. Поэтому определение ОЦК с учетом показателей гематокритного числа имеет большую диагностическую значимость.

Наиболее точные сведения о состоянии кровообращения получают путем измерения давления в полостях сердца, легочной артерии, при определении сердечного выброса и общего периферического сопротивления. Однако эти методы исследования не нашли широкого применения в педиатрической практике. Поэтому наиболее простыми и перспективными следует считать электрофизиологические методы исследования.

Одним из важнейших методов исследования деятельности сердца, позволяющим судить о состоянии основных функций миокарда (автоматизм, возбудимость и проводимость), о нарушении сердечного ритма, перегрузке того или иного сердца, является электрокардиография.

В норме для новорожденных на ЭКГ характерна правограмма, так как мышечная масса правого желудочка преобладает над таковой левого. Зубец Р в стандартных отведениях высокий, нередко заострен. В правых отведениях он может быть отрицательным. Длительность интервала Р-Р (время внутрипредсердного проведения) у доношенных на 1-й неделе жизни составляет 0,05 с. Заостренная волна Р в отведении V 2 в течение 1-й недели жизни является особенностью недоношенных детей и не наблюдается у доношенных, что связано с перегрузкой правого предсердия вследствие незрелости легочного кровяного русла. Интервал Р - Q (атриовентрикулярная проводимость) колеблется в пределах 0,08-0,12 с.

Продолжительность комплекса QRS (время проведения возбуждения по миокарду желудочков) составляет в среднем 0,04-0,05 с. Длительность интервала Q - Т зависит от частоты ритма и равна 0,22 - 0,32 с. Зубец Q в III отведении часто глубокий. Наличие Q в отведении Vi , особенно в сочетании с высоким положительным зубцом Т, свидетельствует о выраженной гипертрофии правого сердца. Электрическая ось сердца отклонена вправо: зубец R в I стандартном.отведении низкий, а в III - высокий и, наоборот, зубец Si глубокий, а S3 отсутствует или небольшой амплитуды. Могут наблюдаться зазубренные зубцы R 3 . В правых грудных отведениях зубец Р высокий, а в левых отмечаются глубокие зубцы S . Зубец Т в стандартных отведениях может быть снижен, двухфазен или отрицателен. В отведении Vi он двухфазен или отрицателен.

Примечание. Здесь, в таблице 3, МОК - минутный объем крови; УО - ударный объем; РИ С - реографический индекс систолический; РИ Д - реографический индекс диастолический; В/А - межамплитудный показатель; ВЦ акг - время наполнения максимальное; Q ас - время распространения пульсовой волны.

В левых грудных отведениях снижен, может быть отрицателен. Зубец S часто отсутствует в III отведении, Уб, Р и aVF -отведениях или имеет небольшую величину. Однако он всегда наблюдается в отведениях aVR и aVL .

ЭКГ недоношенных детей имеет ряд особенностей. Она характеризуется лабильностью ЧСС, высоким зубцом Р, низкой амплитудой зубцов комплекса QRS , относительно большим интервалом Q - Т (особенно у детей с массой тела менее 1500 г), смещением сегмента ST ниже изолинии в правых грудных отведениях.

При развитии сердечной недостаточности у новорожденных на ЭКГ выявляют характерные признаки: снижение вольтажа зубцов, нарушение процессов возбудимости и проводимости, признаки перегрузки того или иного отдела сердца. Однако интерпретация электрокардиографических критериев перегрузки правых отделов сердца у новорожденных затруднена в связи с физиологическим их преобладанием.

Частой причиной сердечной недостаточности у новорожденных является энергодинамическая недостаточность (синдром Хегглина), обусловленная нарушением метаболических процессов в миокарде. Для диагностики синдрома Хегглина необходимы синхронная регистрация ЭКГ и фонокардиограмма (ФКГ). О величине энергодинамической недостаточности судят по разнице между продолжительностью электрической и механической систол. В норме разница составляет 0,05 с. Увеличение ее указывает на развитие синдрома Хегглина. В последние годы в исследовании сердечно-сосудистой системы широкое применение нашли реологические методы. Однако особенности становления центральной и периферической гемодинамики у доношенных и недоношенных детей в первые дни жизни изучены недостаточно.

Результаты комплексного изучения основных параметров центральной и периферической гемодинамики у доношенных и условно здоровых недоношенных детей в течение первых 5 дней жизни представлены в таблицах 3, 4.

У недоношенных детей отмечается постепенное нарастание минутного объема кровообращения с 1-х до 5-х суток жизни с наиболее заметным подъемом к 3-м суткам за счет увеличения ударного объема. Одновременно возрастают внешняя работа сердца по изгнанию крови и объемная скорость выброса в аорту. Состояние легочной циркуляции характеризуется постепенным снижением сосудистой резистентности к 5-м суткам, увеличением кровенаполнения и нарастанием скорости кровотока вследствие закрытия фетальных коммуникаций.

У доношенных новорожденных также отмечено нарастание минутного объема крови с 1-х по 5-е сутки за счет увеличения ударного объема. У доношенных детей оно более значительно, чем у недоношенных. Периферическая циркуляция характеризуется большей степенью кровенаполнения сосудов, что объясняется не только большим минутным объемом крови, но и меньшим тонусом сосудов на периферии, чем у недоношенных детей.

При клиническом обследовании новорожденных следует учитывать, что верхушка сердца образована обоими желудочками и проецируется в четвертом межреберье. В результате этого верхушка несколько повернута внутрь, определить верхушечный толчок при пальпации трудно. Перкуссия дает неточное представление о размерах сердца, так как у новорожденных часто отмечают вздутие легких, кишечника. При перкуссии удается определить лишь значительное увеличение или смещение сердца. Аускультацию проводят во всех классических точках.

Знание анатомо-физиологических особенностей, клинические и дополнительные методы исследования позволяют своевременно диагностировать поражение сердечно-сосудистой системы у новорожденных.

Сердце у новорожденного относительно велико и составляет 0,8% от массы тела, что несколько больше аналогичного соотношения у взрослых (0,4%). Правый и левый желудочки примерно равны. Толщина их стенок около 5 мм. Предсердия и магистральные сосуды имеют несколько большие размеры по сравнению с желудочками.

Увеличение массы и объема сердца наиболее интенсивно происходит в первые 2 года жизни и в подростковом возрасте - от 12 до 14 лет, а также от 17 до 20 лет.

Во все периоды детства увеличение объёма сердца отстаёт от роста тела в целом. Кроме этого, отделы сердца увеличиваются неравномерно: более интенсивно до 2 лет растут предсердия, с 2 до 10 лет - всё сердце в целом, после 10 лет увеличиваются преимущественно желудочки.

До 6 лет форма сердца обычно шарообразная, после 6 лет приближается к овальной, свойственно взрослым. До 2-3 лет сердце расположено горизонтально на приподнятой диафрагме: к передней грудной стенке прилежит правый желудочек, формирующий в основном верхушечный сердечный толчок.

К 3-4 годам в связи с увеличением грудной клетки, более низким стоянием диафрагмы, уменьшением размеров вилочковой железы сердце принимает косое положение, одновременно поворачиваясь вокруг длинной оси левым желудочком вперёд, и сердечный толчок с этого времени формирует преимущественно левый желудочек. Проекция верхушки сердца у новорождённого находится в четвёртом межреберьи, к 1,5-2 годам смещается в пятое. Верхняя граница сердца постепенно опускается.

Границы сердца у детей сравнивают с возрастными нормами по группам: до 2 лет, от 2 до 7 лет, с 7 до 12 лет.

Таблица Границы относительной сердечной тупости у детей различных возрастов

Размеры сердца больше у мальчиков во все возрастные периоды, за исключением 13-15 лет, когда девочки растут быстрее. После этого возраста масса сердца у мальчиков вновь нарастает более интенсивно. Особенно интенсивно растут левые отделы сердца. Стимулятором роста левого желудочка являются возрастающие сосудистое сопротивление и артериальное давление. Масса правого желудочка в первые месяцы может уменьшиться почти на 20%, что объясняется падением сопротивления в лёгких вследствие выключения артериального протока.

Одновременно происходит тканевая дифференцировка. Миокард у новорождённого представляет собой недифференцированный синцитий. Мышечные волокна очень тонкие, слабо отграничены друг от друга. Слабо выражена продольная фибриллярность и поперечная исчерченность. Большое количество мелких, малодифференцированных ядер. Соединительная и эластическая ткань слабо развиты. В первые 2 года жизни увеличивается толщина и количество мышечных волокон, уменьшается число ядер мышечных клеток при увеличении их размеров. Появляются септальные перегородки и поперечная исчерченность. К 10 годам гистологическая структура сердца аналогична таковой у взрослых. К 14-15 годам заканчивается развитие гистологических структур проводниковой системы сердца.

Коронарные сосуды до 2 лет распределяются по рассыпному типу, с 2 до 6 лет - по смешанному, после 6 лет - по взрослому, магистральному типу. Увеличивается просвет и толщина стенок (за счет интимы) основных сосудов, а периферические ветви редуцируются. Обильная васкуляризация и рыхлая клетчатка, окружающая сосуды, создают предрасположенность к воспалительным и дистрофическим изменениям миокарда. Склероз и инфаркт миокарда в раннем возрасте встречаются очень редко.

У детей раннего возрастасосуды относительно широкие, тонкостенные, мышечные и эластические волокна в них развиты недостаточно. Просвет вен приблизительно равен просвету артерий. Вены растут более интенсивно и к 15- 16 годам становятся в 2 раза шире артерий. Аорта до 10 лет уже легочной артерии, постепенно их диаметры становятся одинаковыми, в период полового созревания аорта превосходит легочный ствол по ширине.

Капилляры у детей хорошо развиты, широкие. Они имеют неправильную форму (короткие, извитые), проницаемость их значительно выше, чем у взрослых. Ширина и обилие капилляров предрасполагают к застою крови, что является одной из причин более частого развития у детей первого года жизни некоторых заболеваний, например пневмоний и остеомиелитов.

К 12 годам структура сосудов такая же, как у взрослых. Дифференцировка артериальной и венозной сети проявляется развитием коллатеральных сосудов, возникновением клапанного аппарата в венах, увеличением числа и длины капилляров.

С возрастными анатомическими изменениями параметров сердечно­сосудистой системы у детей тесно связаны изменения некоторых функциональных показателей.

Скорость кровотока у детей высокая, с возрастом она замедляется, что обусловлено удлинением сосудистого русла по мере роста ребенка и урежением частоты сердечных сокращений.

Артериальный пульс у детей более частый, чем у взрослых; это связано с более быстрой сокращаемостью сердечной мышцы ребенка, меньшим влиянием на сердечную деятельность блуждающего нерва. Ветви блуждающего нерва заканчивают свое развитие и миелинизируются к 3-4 годам. До этого возраста сердечная деятельность регулируется в основном симпатической нервной системой, с чем частично связана физиологическая тахикардия у детей первых лет жизни:

У новорожденных 140-160 в 1 мин

К году 110-120 в 1 мин к 5 годам - 100 в 1 мин

К 10 годам - 85-80 в 1 мин

К 12-13 годам - 80-70 в 1 мин

Пульс в детском возрасте отличается большой лабильностью. Крик, плач, физическое напряжение, подъем температуры вызывают его заметное учащение. Для пульса детей характерна дыхательная аритмия: на вдохе он учащается, на выдохе - становится реже.

Артериальное давление (АД) у детей более низкое, чем у взрослых. Оно тем ниже, чем младше ребенок. Низкое АД обусловлено небольшим объемом левого желудочка, широким просветом сосудов и эластичностью артериальных стенок. Для оценки АД пользуются возрастными таблицами АД. У доношенного новорожденного систолическое АД составляет 65 - 85 мм рт. ст. Примерный уровень максимального АД у детей 1-го года жизни можно рассчитать по формуле: 76 + 2 n , где n - число месяцев (76 - средний показатель систолического АД у новорожденного).

У детей более старшего возраста максимальное АД ориентировочно рассчитывается по формуле: 100 +n , где n - число лет, при этом допускаются

колебания 15. Диастолическое давление составляет 2/3 - 1/2 систолического давления.

АД следует измерять не только на руках, но и на ногах. Показатели АД на нижних конечностях превышают показатели АД на верхних приблизительно на 10 мм рт.ст.

Кровообращение новорожденного

После рождения ребенка происходит перестройка кровообращения:

Прекращается плацентарное кровообращение;

Закрываются основные фетальные сосудистые коммуникации (вначале функционально, а затем облитерируются).

В полном объеме включается в кровоток сосудистое русло малого круга кровообращения;

из-за увеличения потребности в кислороде нарастают сердечный выброс и системное сосудистое давление.

После первых вдохов легкие расправляются, уменьшается сопротивление их сосудов, и кровь из правого желудочка в полном объеме устремляется в легкие, где обогащается кислородом, и направляется в левое предсердие, левый желудочек и аорту. С началом легочного дыхания кровоток через легкие возрастает примерно в 5 раз, через легкие проходит весь объем сердечного выброса, в то время как во внутриутробном периоде - только 10%. Ко 2-му месяцу жизни в 5-10 раз снижается сосудистое сопротивление в малом круге кровообращения.

Примерно в 3 мес происходит функциональное закрытие овального отверстия имеющимся клапаном (за счет возрастания давления в левом предсердии), а затем приращение клапана к его краям. Так формируется целостная межпредсердная перегородка. Полное закрытие овального окна происходит к концу первого года жизни.

С момента первого вдоха артериальный проток благодаря сокращению гладких мышц его стенки функционально закрывается (у здорового новорожденного к 10-15 часу жизни), позднее (примерно к 2 мес) происходит его

анатомическое закрытие. Прекращается кровоток и по венозному протоку, который постепенно облитерируется. Раздельно начинают функционировать малый и большой круги кровообращения.

Нарушение в процессе нормального закрытия фетальных путей кровотока приводит к формированию некоторых врожденных пороков сердца.