Герпетическая инфекция – представляет собой патологический процесс, для которого характерно хроническое, но рецидивирующее течение. Наиболее часто поражается кожный покров и нервные клетки. Заболевание может возникнуть как у взрослого, так и у ребенка.

Возбудителем болезни является вирус герпеса, который может проникать в человеческий организм несколькими путями. Наиболее частым механизмом заражения считается контактный.

Патология имеет специфическую внешнюю симптоматику, которую невозможно игнорировать. К ней стоит отнести выражение характерной сыпи, часто имеющей вид пузырьков, наполненных мутной жидкостью . В некоторых случаях отмечается бессимптомное течение.

Диагностика основывается на информации, полученной в ходе физикального осмотра, а также на результатах лабораторных исследований крови. Инструментальные процедуры не применяются.

Лечение герпетической инфекции осуществляется консервативными методиками, среди которых применение лекарственных препаратов и осуществление физиотерапевтических процедур.

На сегодняшний день известно две разновидности вируса простого герпеса, которые выступают в качестве провокатора недуга. Каждый из типов имеет свои особенности.

Для первого типа вируса характерно:

  • вовлечение в патологический процесс слизистых оболочек и кожных покровов ротовой или носовой полости, а также органов зрения;
  • основной механизм передачи – контактно-бытовой;
  • вероятность инфицирования воздушно-капельным или воздушно-пылевым путем.

Возбудитель второго типа во всех случаях провоцирует формирование . Из этого следует, что заражение наиболее часто осуществляется через незащищенный половой контакт. Помимо этого, существует высокий риск вертикального инфицирования – при этом вирус поражает ребенка либо в период внутриутробного развития, т. е. трансплацентарно или же непосредственно во время родовой деятельности.

Стоит отметить, что такой вариант течения недуга встречается в несколько раз реже, нежели инфекционный процесс, вызванный вирусом простого герпеса 1-го типа.

В качестве резервуара и источника герпесвирусной инфекции выступает больной человек либо носитель вируса, у которого наблюдается бессимптомное течение патологического процесса.

Опасность провокатора болезни заключается в том, что он может на протяжении длительного времени сохранять свою жизнедеятельность в нервных клетках, которые также называются ганглии. Именно это и обуславливает частый рецидив заболевания под влиянием неблагоприятных факторов, ослабляющих иммунную защиту человеческого организма.

Также стоит отметить, что заражение одним типом вируса простого герпеса не исключает возможности инфицирования другой разновидностью или их серотипами, к которым стоит отнести:

  1. вирус третьего типа, вызывающий развитие и опоясывающего лишая.
  2. вирус четвертого типа или бацилла Эпштейна-Барра – выступает в качестве провокатора инфекционного мононуклеоза.
  3. вирус пятого типа или .

Также различают 6, 7 и 8 подтипы , которые принимают участие в возникновении синдрома хронической усталости, рассеянного склероза, или приводят к появлению внезапной сыпи.

Примечательно того, что практически каждый человек инфицирован вирусом простого герпеса. После первичного заражения источник болезни остается в организме навсегда. Вызвать обострение может:

  • длительное переохлаждение;
  • продолжительное влияние стрессовых ситуаций;
  • сильное физическое переутомление;
  • простудное заболевание;
  • любое состояние, приводящее к снижению иммунитета.

Классификация

ВПГ инфекцию принято классифицировать в зависимости от места локализации патологического очага. Таким образом, существует:

  1. герпес на губах.
  2. генитальный герпес.
  3. герпетический стоматит.
  4. герпес кожного покрова.
  5. герпетическое поражение половых органов, ЦНС и глаз.

Клиницисты выделяют два варианта протекания заболевания:

  • острый первичный;
  • хронический рецидивирующий. Рецидивы могут появляться примерно 2-3 раза в год или же крайне редко – два раза в десять лет или реже.

В зависимости от клинической формы герпетическая инфекция делится на:

  1. типичное течение – выражается в высыпаниях, имеющих вид небольших белесоватых пузырьков;
  2. атипичное течение – отличается слабым проявлением герпетической сыпи или ее полным отсутствием.

Помимо этого, существует несколько степеней тяжести протекания подобной болезни:

  • легкая;
  • среднетяжелая;
  • тяжелая.

Симптоматика

Персистирующая герпетическая инфекция – это первичное заражение, которое не имеет инкубационного периода и характеризуется тем, что протекает без выражения каких-либо признаков.

Поскольку герпесно-вирусная инфекция формируется из-за влияния патологического агента, то стоит упомянуть про инкубационный период, который продолжается от 2 до 12 суток , но зачастую составляет одну неделю. Это целесообразно относить к рецидивирующему хроническому варианту течения недуга.

Клинические проявления будут отличаться в зависимости от того, какие ткани вовлекаются в патологический процесс. Поражения кожи характеризуются такими признаками:

  1. преимущественная локализация на губах и крыльях носа.
  2. постепенное усиление зуда и жжения.
  3. уплотнение кожного покрова в больном участке.
  4. формирование – это герпетические пузырьки, состоящие из прозрачной жидкости, которая со временем мутнеет.
  5. появление неглубоких эрозий и корочек, что происходит после самостоятельного вскрытия пузырьков. Стоит отметить, что они заживают через несколько дней и не оставляют после себя никаких следов.
  6. увеличение региональных лимфатических узлов, пальпация которых приносит незначительную болезненность.

Симптомы герпетической инфекции у взрослых и детей при локализации очага на слизистой ротовой полости:

  • признаки острого стоматита;
  • лихорадка;
  • слабость и головные боли;
  • формирование множества мелких везикул, которые быстро вскрываются и оставляют после себя болезненные эрозии, заживающие на протяжении двухнедельного срока;
  • образование афт, по типу афтозного стоматита.

Генитальный герпес зачастую проявляется:

  1. везикулами, локализующимися на головке полового члена или на внутренней поверхности крайней плоти – у мужчин. У представительниц женского пола герпетические пузырьки поражают большие и малые половые губы.
  2. лихорадкой.
  3. признаками интоксикации.
  4. региональным лимфаденитом.
  5. болевыми ощущениями в нижних отделах живота или в зоне поясницы.
  6. жжением и зудом – отмечается только в местах сыпи.

Симптоматика офтальмогерпеса представлена:

  • высыпаниями на роговице;
  • формированием язвенных дефектов;
  • понижением чувствительности роговицы;
  • снижением остроты зрения;
  • распространением болезни на задние отделы глазного яблока, что отмечается крайне редко.

У детей и пациентов с ослабленной иммунной системой наблюдается протекание генерализованной формы герпетической инфекции, для которой характерно:

  1. высокая распространенность кожных проявлений и поражение слизистых.
  2. нарушение функционирования внутренних органов.
  3. яркое проявление признаков общей интоксикации.
  4. сильнейшая лихорадка.

Диагностика

На фоне того, что герпетическая инфекция имеет несколько вариантов протекания, в зависимости от пораженных тканей, при возникновении первых симптомов стоит обратиться за помощью к:

  • дерматологу;
  • венерологу;
  • педиатру;
  • гинекологу;
  • офтальмологу;
  • неврологу;
  • инфекционисту;
  • урологу.

Благодаря тому, что болезнь имеет ярко выраженные и довольно специфические клинические проявления , установление правильного диагноза не вызывает особых трудностей.

В первую очередь клиницисту необходимо:

  1. изучить историю болезни пациента.
  2. собрать и проанализировать жизненный анамнез человека – для определения пути заражения.
  3. провести тщательный физикальный осмотр пораженной области.
  4. детально опросить больного – для выявления первого времени появления и степени выраженности симптоматики.

Лабораторная диагностика подразумевает осуществление:

  • вирусологического анализа жидкости из везикул;
  • с последующим его микроскопическим изучением;
  • и биохимического анализа крови;
  • серологических проб – сюда стоит отнести РНИФ и , РСК и ;
  • исследования иммуноглобулинов.

Дополнительные инструментальные обследования пациента могут понадобиться только в случаях протекания генерализованной герпесно-вирусной инфекции.

Лечение

Устранение недуга осуществляется только консервативными методиками. Лечение хронического герпеса подразумевает использование таких медикаментов:

  1. противовирусных веществ, применяемых перорально, инъекционно или для местного воздействия. Такая терапия назначается комплексами. При первичном герпесе продолжительность составляет не более 10 суток, а при хроническом – до одного года.
  2. иммуномодуляторов и иммуноглобулинов.
  3. обездоливающих средств.
  4. витаминных комплексов.
  5. адаптогенов.

Для получения положительного эффекта лучше всего использовать комплексный подход в лечении, который подразумевает проведение таких физиотерапевтических процедур:

  • инфракрасное облучение;
  • УФО и КВЧ;
  • магнитотерапию;
  • кварцевание.

Помимо этого, терапия также должна включать в себя:

  1. внутривенное лазерное облучение крови.
  2. обильный питьевой режим.
  3. соблюдение щадящего рациона – зачастую диетотерапия показана при поражении слизистой оболочки ротовой полости. Основные правила направлены на потребление пюреобразных блюд, отказ от острой и соленой еды. Также необходимо учитывать, что больным ни в коем случае нельзя кушать чрезмерно горячую или сильно холодную пищу. В тех ситуациях, когда произошло вовлечение в патологию ЦНС, кормление пациентов проводится при помощи специального зонда.
  4. использование методик альтернативной медицины.

Лечение при помощи народных средств не должно быть единственным способом терапии и никогда не проводится без предварительной консультации у лечащего врача.

  • и эзофагита.
  • нарушения функционирования коры надпочечников.

    • Профилактика и прогноз

    Для снижения вероятности рецидива герпетической инфекции необходимо придерживаться следующих общих рекомендаций:

    • вести здоровый и в меру активный образ жизни;
    • избегать переохлаждений, физического и эмоционального переутомления;
    • правильно и полноценно питаться;
    • постоянно заниматься укреплением иммунитета;
    • использовать барьерные методы контрацепции во время сексуального контакта;
    • несколько раз в год проходить полный медицинский осмотр.

    Прогноз герпесно-вирусной инфекции зачастую благоприятный, но только при условии современного обращения за квалифицированной помощью.

    Наиболее часто неблагоприятным исходом обладает поражение ЦНС, органов зрения и гениталий. Заболевание наиболее опасно для лиц с иммунодефицитами, детей и представительниц женского пола в положении.

    Развитие некоторых осложнений может стать причиной летального исхода пациента.

    Герпетическая инфекция (простой герпес, herpes simplex) - широко распространённая антропонозная вирусная болезнь c преимущественно контактным механизмом передачи возбудителя, характеризуемая поражением наружных покровов (кожи и слизистых), нервной системы и хроническим рецидивирующим течением.

    Коды по МКБ -10
    B00.0. Герпетическая экзема.
    B00.1. Герпетический везикулярный дерматит.
    B00.2. Герпетический вирусный гингивостоматит и фарингостоматит.
    B00.3. Герпетический вирусный менингит (G02.0*).
    B00.4. Герпетический вирусный энцефалит (G05.1*).
    B00.5. Герпетическая вирусная болезнь глаз.
    B00.7. Диссеминированная герпетическая вирусная болезнь.
    B00.8. Другие формы герпетической вирусной инфекции.
    B00.9. Герпетическая вирусная инфекция неуточнённая.

    Причины (этиология) простого герпеса

    Возбудитель - вирус простого герпеса (ВПГ) типа 1 и 2 (вирус герпеса человека типа 1 и 2), семейство Herpesviridae, подсемейство Alphaherpesviruses, род Simplexvirus.

    Вирус простого герпеса

    Геном вируса герпеса человека представлен двуспиральной линейной ДНК, молекулярная масса около 100 мДа. Капсид правильной формы, состоит из 162 капсомеров. Репликация вируса и сборка нуклеокапсидов происходят в ядре инфицированной клетки. Вирус обладает выраженным цитопатическим действием, вызывая гибель поражённых клеток, однако проникновение вируса герпеса в некоторые клетки (в частности, нейроны) не сопровождается репликацией вируса и гибелью клетки. Клетка оказывает на вирусный геном угнетающее влияние, приводя его в латентное состояние, когда существование вируса совместимо с её нормальной активностью. Через какое-то время может произойти активация вирусного генома с последующей репликацией вируса, в некоторых случаях вновь могут появляться герпетические высыпания, что свидетельствует о реактивации и переходе латентной формы инфекции в манифестную. Геномы ВПГ-1 и ВПГ-2 на 50% гомологичны. Оба вируса могут вызывать поражения кожи, внутренних органов, нервной системы, гениталий.

    Однако ВПГ-2 вызывает поражения гениталий значительно чаще. Есть данные, свидетельствующие о возможности мутации вируса простого герпеса с приобретением новых антигенных свойств.

    Вирус простого герпеса устойчив к высушиванию, замораживанию, при температуре 50–52 °С инактивируется в течение 30 мин. Липопротеидная оболочка вируса растворяется под действием спиртов и кислот.

    Обычные дезинфицирующие средства существенного влияния на вирус герпеса не оказывают. Ультрафиолетовое облучение быстро инактивирует вирус.

    Эпидемиология простого герпеса

    Герпетическая инфекция распространена повсеместно. Антитела к ВПГ обнаруживают более чем у 90% населения в возрасте старше 40 лет. Эпидемиология герпетической инфекции, вызванной вирусами ВПГ-1 и ВПГ-2, различна. Первичное инфицирование ВПГ-1 происходит в первые годы жизни (от 6 мес до 3 лет), чаще всего проявляется везикулёзным стоматитом.

    Антитела к ВПГ-2 обнаруживают, как правило, у лиц, достигших половой зрелости. Наличие антител и их титр коррелируют с половой активностью. У 30% лиц, имеющих антитела к ВПГ-2, в анамнезе есть указания на перенесённую или текущую инфекцию половых органов, сопровождаемую высыпаниями.

    Источник ВПГ-1 - человек в период реактивации герпетической инфекции с выделением вируса в окружающую среду. Бессимптомное выделение со слюной ВПГ-1 отмечено у 2–9% взрослых и у 5–8% детей.

    Источник ВПГ-2 - больные генитальным герпесом и здоровые лица, в секрете слизистой оболочки половых органов которых содержится ВПГ-2.

    Различны и механизмы передачи ВПГ-1 и ВПГ-2. Ряд авторов относят ВПГ-1 к инфекции с аэрозольным механизмом передачи возбудителя. Однако, хотя инфицирование ВПГ-1 происходит в детском возрасте, в отличие от других детских капельных инфекций для инфекции ВПГ-1 очаговость (например, в детских учреждениях) и сезонность не характерны. Основные субстраты вируса - слюна, секрет слизистой оболочки ротоглотки, содержимое герпетических пузырьков, то есть передача вируса происходит путём прямого или непрямого (игрушки, посуда, другие ослюнённые предметы) контакта. Поражение респираторного тракта, наличие катаральных явлений, обеспечивающих воздушно-капельный путь передачи возбудителя, мало значимы.

    Основной механизм передачи ВПГ-2 - также контактный, но реализуется он преимущественно половым путём. Поскольку и передача ВПГ-1 также возможна половым путём (орально-генитальные контакты), герпетическую инфекцию относят к заболеваниям, передающимся половым путём. Вирус простого герпеса можно обнаружить в слюне и половых путях у клинически здоровых лиц. Однако при наличии активных проявлений инфекции частота выделения вируса возрастает в несколько раз, а титр вируса в поражённых тканях - в 10–1000 раз и более. Возможна трансплацентарная передача вируса при наличии у беременной рецидива герпетической инфекции, сопровождаемого вирусемией. Однако чаще инфицирование плода происходит при прохождении через родовые пути.

    Передача вируса возможна при гемотрансфузии и трансплантации органов. Восприимчивость высокая. В результате перенесённой герпетической инфекции формируется нестерильный иммунитет, который в силу многообразных эндо- и экзогенных причин может нарушаться.

    Патогенез герпетической инфекции

    Вирус проникает в организм человека через слизистые оболочки, повреждённую кожу (в клетках ороговевающего эпителия кожи рецепторы к вирусу отсутствуют). Размножение вируса в эпителиальных клетках приводит к их гибели с образованием очагов некроза и везикул. Из первичного очага вирус герпеса путём ретроградного аксонального транспорта мигрирует в сенсорные ганглии: ВПГ-1 преимущественно в ганглий тройничного нерва, ВПГ-2 - в поясничные ганглии. В клетках сенсорных ганглиев репликация вируса подавляется, и он персистирует в них пожизненно. Первичная инфекция сопровождается формированием гуморального иммунитета, напряжённость которого поддерживается периодической активацией вируса и проникновением его в слизистые оболочки ротоглотки (ВПГ-1) и половых органов (ВПГ-2). В некоторых случаях реактивация вируса сопровождается клиническими проявлениями в виде пузырьковых высыпаний (рецидив герпетической инфекции). Возможно и гематогенное распространение вируса, о чём свидетельствует появление генерализованных высыпаний, поражение ЦНС и внутренних органов, а также обнаружение вируса в крови методом ПЦР. Рецидивы герпетической инфекции связывают со снижением уровня специфического иммунитета под воздействием неспецифических факторов (избыточная инсоляция, переохлаждение, инфекционные болезни, стрессы).

    Как правило, от одного больного выделяют один штамм вируса герпеса человека, но у больных с иммунодефицитом можно выделить несколько штаммов одного и того же подтипа вируса.

    Иммунный статус организма во многом определяет вероятность развития заболевания, тяжесть течения, риск развития латентной инфекции и персистенции вируса, частоту последующих рецидивов. Имеет значение состояние как гуморального, так и клеточного иммунитета. Заболевание у лиц с нарушениями клеточного иммунитета протекает значительно тяжелее.

    Герпетическая инфекция может вызывать иммунодефицитные состояния. Доказательством этого служит способность вируса размножаться в T- и B-лимфоцитах, что приводит к снижению их функциональной активности.

    Симптомы (клиническая картина) простого герпеса

    Классификация герпетической инфекции

    Общепринятая клиническая классификация отсутствует. Различают врождённую и приобретённую герпетическую инфекцию, последнюю подразделяют на первичную и рецидивирующую. В зависимости от локализации патологического процесса выделяют герпетические поражения слизистых оболочек, кожи, глаз, нервной системы, внутренних органов, гениталий, генерализованный герпес.

    Основные симптомы герпеса и динамика их развития

    Клинические признаки и течение заболевания зависят от локализации процесса, возраста больного, иммунного статуса и антигенного варианта вируса.

    Первичная инфекция часто сопровождается системными признаками. При этом поражаются как слизистые оболочки, так и другие ткани. При первичном инфицировании продолжительность клинических проявлений и период выделения вируса больше, чем при рецидивах. Вирусы обоих подтипов могут вызывать поражение половых путей, слизистой ротовой полости, кожи, нервной системы. Клинически инфекция, вызванная ВПГ-1 или ВПГ-2, неразличима.

    Реактивация инфекции половых путей, вызванной ВПГ-2, происходит в два раза чаще, а рецидивы - в 8–10 раз чаще, чем при поражении половых путей ВПГ-1. И наоборот, рецидивы поражений ротовой полости и кожи при инфекции ВПГ-1 происходят чаще, чем при инфекции ВПГ-2.

    Симптомы простого герпеса на губах

    Врождённую герпетическую инфекцию наблюдают при наличии у беременных активных клинических проявлений болезни, сопровождаемых вирусемией. В зависимости от сроков инфицирования возможно формирование различных пороков развития плода (микроцефалия, микрофтальмия, хориоретинит, внутриутробная смерть) или гибель новорождённого при клинических проявлениях генерализованной герпетической инфекции.

    Приобретённая герпетическая инфекция возможна у новорождённых при инфицировании во время прохождения через родовые пути, а затем в различные периоды жизни, чаще в детском возрасте. Чем раньше происходит заражение, тем тяжелее протекает заболевание, но возможна и бессимптомная инфекция (антитела к ВПГ-1 определяют в сыворотке крови 60% детей в возрасте до 6 лет).

    Инкубационный период при первичной герпетической инфекции составляет 5–10 дней (возможны колебания от 1 до 30 дней).

    Поражение слизистых оболочек и кожи

    Вирусный фарингит и стоматит наблюдают чаще у детей и лиц молодого возраста. Заболевание сопровождается лихорадкой, ознобом, недомоганием, раздражительностью, миалгией, затруднением при приёме пищи, гиперсаливацией. Увеличиваются и становятся болезненными поднижнечелюстные и шейные лимфатические узлы. На слизистой оболочке щёк, дёсен, внутренней поверхности губ, реже языка, мягкого и твёрдого нёба, нёбных дужек и миндалин появляются сгруппированные везикулы, после вскрытия которых образуются болезненные эрозии. Длительность заболевания - от нескольких дней до двух недель.

    Герпетическое поражение глотки обычно приводит к экссудативному или язвенному изменению её задней стенки и (или) миндалин. В 30% случаев одновременно могут поражаться язык, слизистая оболочка щёк и дёсен. Продолжительность лихорадки и шейной лимфаденопатии составляет от 2 до 7 дней. У лиц с недостаточностью иммунитета вирус может распространиться вглубь слизистой оболочки и в подлежащие ткани, приводя их к разрыхлению, некрозу, кровоточивости, образованию язв, что сопровождается сильными болями, особенно при жевании.

    При герпетическом поражении кожи возникает локальное жжение, зуд кожи, затем появляется отёчность и гиперемия, на фоне которых образуются округлые сгруппированные пузырьки с прозрачным содержимым, которое затем мутнеет.

    Пузырьки могут вскрываться с образованием эрозий, покрывающихся коркой, или ссыхаться, также покрываясь коркой, после отпадения которой обнаруживают эпителизированную поверхность. Длительность болезни 7–14 дней. Излюбленная локализация - губы, нос, щёки. Возможны диссеминированные формы с локализацией высыпаний на отдалённых участках кожи.

    Острые респираторные заболевания

    ВПГ может вызвать заболевания, напоминающие ОРВИ, - так называемая герпетическая лихорадка, для которой характерно острое начало, выраженная температурная реакция, озноб и другие симптомы интоксикации. Катаральные явления в носоглотке выражены слабо. Возможно покашливание из-за сухости слизистых, умеренная гиперемия дужек и мягкого нёба. Такая симптоматика сохраняется в течение нескольких дней. Типичные для герпетической инфекции высыпания не всегда наблюдаются в первые дни болезни, а могут присоединиться на 3–5-й день от начала лихорадочного периода или отсутствовать.

    Герпетическое поражение глаз

    Герпетическое поражение глаз может быть первичным и рецидивирующим. Чаще развивается у мужчин в возрасте до 40 лет. Это одна из наиболее частых причин роговичной слепоты. Клинически различают поверхностные и глубокие поражения. К поверхностным относятся герпетический кератоконъюнктивит, древовидный кератит, герпетическая краевая язва роговицы; к глубоким - дисковидный кератит, глубокий кератоирит, паренхиматозный увеит, паренхиматозный кератит.

    Поражение герпесом нервной системы

    В этиологической структуре вирусных энцефалитов (менингоэнцефалитов) около 20% приходится на долю герпетической инфекции. Болеют преимущественно лица в возрасте 5–30 лет и старше 50 лет. Заболеваемость составляет 2–3 на 1 000 000 (данные США), в течение года заболеваемость равномерная. Герпетический менингоэнцефалит в 95% случаев вызван ВПГ-1.

    Патогенез герпетического энцефалита различен. У детей и лиц молодого возраста первичное инфицирование может манифестировать энцефаломиелитом.

    Предполагают, что экзогенно попавший вирус проникает в ЦНС, распространяясь от периферии через обонятельную луковицу. У большей части взрослых сначала появляются клинические признаки генерализованной инфекции, в части случаев поражение слизистых оболочек и кожи, а затем поражение ЦНС, то есть в ЦНС вирус может проникать гематогенно.

    Начало болезни всегда острое, с повышением температуры тела до высоких цифр. Больные жалуются на недомогание, упорную головную боль. У трети пациентов в первые дни болезни возможен умеренно выраженный респираторно-катаральный синдром. Герпетическая экзантема, стоматит возникают редко. Через 2–3 дня состояние больных резко и прогрессивно ухудшается за счёт развития неврологических симптомов. Угнетается сознание, развивается менингеальный синдром, появляются генерализованные или фокальные тонико-клонические судороги, многократно повторяющиеся в течение дня. Общемозговая симптоматика сочетается с очаговыми проявлениями (нарушение корковых функций, поражение черепных нервов, гемипарезы, параличи). Дальнейшее течение болезни неблагоприятное, через несколько дней развивается кома. В течение всего заболевания температура тела остаётся высокой, лихорадка носит неправильный характер. При отсутствии противовирусной терапии летальность достигает 50–80%.

    Характерная черта герпетического энцефалита - поражение височной доли с одной или с обеих сторон, что проявляется изменениями личности со снижением интеллектуальных функций и психическими расстройствами.

    Исследование СМЖ выявляет лимфоцитарный или смешанный плеоцитоз, повышение уровня белка, ксантохромию и появление примеси эритроцитов. Возможны изменения на ЭЭГ. При МРТ головного мозга обнаруживают очаги поражения с преобладанием изменений в передних отделах височных долей с преимущественным вовлечением коры. МРТ при герпетическом энцефалите имеет существенное преимущество перед КТ, так как позволяет визуализировать поражение мозга уже в первую неделю болезни.

    Возможны атипичные проявления герпетического энцефалита с поражением ствола мозга и подкорковых структур, абортивное течение болезни, хроническое и рецидивирующее течение герпетического энцефалита по типу медленной инфекции ЦНС.

    Ещё одна форма поражения ЦНС герпетической природы - серозный менингит. Серозный менингит чаще всего вызывает ВПГ-2, обычно заболевание развивается у лиц, страдающих генитальным герпесом. Доля инфекции ВПГ среди вирусных менингитов не превышает 3%.

    Клинически менингит характеризуется острым началом, головной болью, повышением температуры тела, светобоязнью, наличием менингеальных симптомов. При исследовании СМЖ наблюдают плеоцитоз от 10 до 1000 клеток в мкл (в среднем 300–400) лимфоцитарного или смешанного характера. Клинические симптомы сохраняются около недели, затем самостоятельно исчезают без неврологических осложнений. Возможны рецидивы.

    Другая частая форма поражения нервной системы ВПГ-2 - синдром радикуломиелопатии. Клинически он проявляется онемением, парастезиями, болями в области ягодиц, промежности или нижних конечностей, тазовыми нарушениями.

    Возможно появление плеоцитоза, повышения концентрации белка и снижения содержания глюкозы в СМЖ. Есть данные о выделении ВПГ-1 из СМЖ больных шейным и поясничным радикулитом. Подтвердилось предположение о связи ВПГ-1 с поражением лицевых нервов (паралич Белла).

    Герпетическое поражение внутренних органов

    Герпетическое поражение внутренних органов - результат вирусемии. В процесс вовлекается несколько органов, реже развивается изолированное поражение печени, лёгких, пищевода. Герпетический эзофагит может быть результатом непосредственного распространения инфекции из ротоглотки в пищевод или возникает вследствие реактивации вируса. В этом случае вирус достигает слизистой оболочки по блуждающему нерву. Доминирующие симптомы эзофагита: дисфагия, загрудинные боли и снижение массы тела. При эзофагоскопии обнаруживают множественные овальные язвы на эритематозном основании. Чаще поражается дистальный отдел, но по мере распространения процесса происходит диффузное разрыхление слизистой оболочки всего пищевода.

    У лиц, перенёсших пересадку костного мозга, в 6–8% случаев возможно развитие интерстициальной пневмонии, что доказано результатами биопсии и аутопсии. Смертность от герпетической пневмонии у больных с иммунодепрессивным состоянием высокая (80%).

    Герпетический гепатит чаще развивается у лиц с иммунодефицитом, при этом повышается температура тела, появляется желтуха, увеличивается концентрация билирубина и активность аминотрансфераз в сыворотке крови. Иногда признаки гепатита сочетаются с проявлениями тромбогеморрагического синдрома.

    Герпетическое поражение гениталий

    Генитальный герпес чаще вызван ВПГ-2. Может быть первичным или рецидивирующим. Типичные высыпания локализованы у мужчин на коже и слизистой оболочке полового члена, у женщин - в уретре, на клиторе, во влагалище.

    Возможны высыпания на коже промежности, внутренней поверхности бёдер. Образуются везикулы, эрозии, язвы. Отмечается гиперемия, отёчность мягких тканей, локальная болезненность, дизурия. Могут беспокоить боли в пояснице, в области крестца, внизу живота, в промежности. У части больных, особенно при первичной герпетической инфекции, наблюдается паховый или бедренный лимфаденит. Существует связь между частотой генитального герпеса и раком шейки матки у женщин, раком предстательной железы у мужчин. У женщин рецидивы возникают перед началом менструации.

    Генерализованная герпетическая инфекция

    Генерализованная герпетическая инфекция развивается у новорождённых и у лиц с выраженной иммунной недостаточностью (при гематологических заболеваниях, длительном применении глюкокортикоидов, цитостатиков, иммунодепрессантов, при ВИЧ-инфекции). Болезнь начинается остро, протекает тяжело с поражением многих органов и систем. Характерна высокая лихорадка, распространённые поражения кожи и слизистых оболочек, диспепсический синдром, поражение ЦНС, гепатит, пневмония. Без применения современных противовирусных препаратов болезнь в большинстве случаев заканчивается летально.

    К генерализованным формам болезни относят герпетиформную саркому Капоши, которую наблюдают у детей, страдающих экссудативным диатезом, нейродермитом или экземой. Она характеризуется тяжёлой интоксикацией, обильными высыпаниями на коже, особенно в местах её предшествующего поражения. Высыпания распространяются на слизистые оболочки. Содержимое везикул быстро мутнеет, они часто сливаются между собой. Возможен летальный исход.

    Герпетическая инфекция у ВИЧ-инфицированных

    Герпетическая инфекция у ВИЧ-инфицированных развивается обычно в результате активации латентной инфекции, при этом заболевание быстро приобретает генерализованный характер. Признаки генерализации - распространение вируса со слизистой оболочки полости рта на слизистую оболочку пищевода, появление хориоретинита. Поражения кожи у ВИЧ-инфицированных более обширные и глубокие с образованием не только эрозий, но и язв. Репаративные процессы происходят крайне вяло, характерно длительное незаживление язв и эрозий. Значительно возрастает число рецидивов.

    Осложнения простого герпеса

    Осложнения обычно обусловлены присоединением вторичной микрофлоры.

    Диагностика простого герпеса

    Диагноз при поражении кожи и слизистых оболочек устанавливают на основании клинических данных (характерная герпетическая сыпь). При поражении ЦНС, висцеральных и генерализованных формах необходима лабораторная диагностика. Диагноз герпетической инфекции подтверждают выделением вируса или серологически. Материалом для выделения вируса простого герпеса от больного служит содержимое герпетических пузырьков, слюна, кровь, СМЖ. У умерших для исследования берут кусочки мозга, внутренних органов. Для серологической диагностики используют РПГА, ИФА и другие методы, выявляющие специфические антитела (иммуноглобулины класса M, уровень которых нарастает уже к 3–5-му дню болезни).

    Поражение ЦНС диагностируют с помощью ПЦР. Для исследования используют СМЖ. Кроме того, определяют уровень антител в СМЖ и сыворотке крови (не ранее 10-го дня болезни). На высоком уровне антитела сохраняются в течение 1,5–2 мес и более. Для обнаружения специфического антигена в СМЖ применяют РИФ. Важное значение имеет обнаружение при МРТ характерных очагов в височных долях головного мозга.

    Дифференциальная диагностика герпетической инфекции

    Дифференциальную диагностику проводят, в зависимости от локализации процесса и формы болезни, с вирусными стоматитами, герпангиной, опоясывающим герпесом, ветряной оспой, пиодермией, менингоэнцефалитами и менингитами другой этиологии, кератоконъюнктивитом аденовирусной этиологии, поражением глаз при туляремии, доброкачественном лимфоретикулёзе.

    Показания к консультации других специалистов

    Консультация невролога показана при поражении ЦНС, стоматолога - при стоматите, гинеколога - при генитальном герпесе, офтальмолога - при офтальмогерпесе.

    Пример формулировки диагноза

    B00.4. Герпетический вирусный энцефалит, тяжёлое течение, кома степени II (методом ПЦР в СМЖ обнаружен ВПГ-1).

    Показания к госпитализации

    Госпитализация показана при генерализованных формах болезни, поражении ЦНС, офтальмогерпесе.

    Лечение герпетической инфекции

    Лечение назначают с учётом клинической формы болезни.

    Этиотропное лечение простого герпеса

    Этиотропное лечение герпетической инфекции предусматривает назначение противовирусных препаратов (табл. 18-25). Наиболее действенный из них - ацикловир (зовиракс, виралекс).

    Таблица 18-25. Противовирусные препараты, используемые для лечения герпетической инфекции

    Противовирусный препарат Локализация герпетической инфекции Доза и продолжительность курса Путь введения
    Ацикловир 250 мг 3 раза в сутки 7–10 дней Внутривенно
    Поражение кожи и слизистых 200 мг 5 раз в сутки 10 дней Внутрь
    Поражение кожи, слизистых оболочек, генитальная инфекция 5% мазь 4–6 аппликаций в день до заживления Местно
    Профилактика рецидива герпетической инфекции кожи, слизистых оболочек, генитальной инфекции 5 мг/кг 2–3 раза в сутки в период ожидаемого рецидива Внутривенно
    Рецидив генитального герпеса 200 мг 4–5 раз в сутки 2–3 мес Внутрь
    Профилактика рецидива генитального герпеса 400 мг 2 раза в сутки в течение длительного времени (до 6 мес) Внутрь
    Менингоэнцефалит 30 мг/кг 3 раза в сутки 10 дней Внутривенно
    Реаферон (интерферон альфа-2) 250–500 тыс. ЕД 2 раза в сутки 10 дней
    Интерферон гамма Поражение кожи, генитальный герпес 250 тыс. ЕД 2 раза в сутки 10 дней Внутривенно в изотоническом растворе
    Виферон (интерферон альфа-2) Поражение кожи, генитальный герпес 1 млн МЕ Ректальные свечи
    Алпизарин Поражение кожи и слизистых оболочек 0,1 г 3–4 раза в сутки 10 дней Внутрь
    Поражение кожи и слизистых оболочек 5% мазь 4–6 аппликаций в сутки Местно
    Госсипол Поражение кожи и слизистых оболочек 2% мазь для слизистых оболочек, 4–6 аппликаций в сутки Местно
    Поражение кожи и слизистых оболочек 3% линимент наносят на поражённые участки кожи Местно
    Хелепин Поражение кожи и слизистых оболочек 0,2 г 3 раза в сутки 5–7 дней Внутрь
    Поражение кожи и слизистых оболочек 5% мазь 4–6 аппликаций в сутки до заживления Местно
    Поражение кожи и слизистых оболочек 1% мазь для слизистых оболочек Местно

    Патогенетическая терапия простого герпеса

    Противовоспалительные препараты (НПВС - индометацин и др., системные энзимы - вобэнзим).
    Десенсибилизирующие препараты - антигистаминные и антисеротониновые средства.
    Иммуномодуляторы - индукторы интерферона (циклоферон, неовир, ридостин, полудан, пирогенал, продигиозан и др.), антиоксиданты, пробиотики.
    Препараты, стимулирующие регенеративные и репаративные процессы (солкосерил, масло семян шиповника, масло облепихи).

    При лечении менингоэнцефалита используют дезинтоксикационные и противовоспалительные препараты, дексаметазон по 0,5 мг/кг. Проводят дегидратацию, дезинтоксикационную и противосудорожную терапию.

    Профилактику рецидивов герпетической инфекции проводят с учётом локализации процесса (лабиальный, генитальный герпес), частоты рецидивов, иммунного и интерферонового статуса организма, которые исследуют в межрецидивный период. При наличии нарушений в иммунной системе назначают имунофан по
    1 мл внутримышечно через день, десять инъекций на курс. При дефиците в системе интерферона имунофан чередуют с препаратами интерферона (лейкинферон).

    Показаны природные адаптогены (элеутерококк, эхинацея). На фоне неспецифической профилактики вводят вакцину витагерпавак: 0,2 мл внутрикожно 1 раз в неделю, пять инъекций.

    Примерные сроки нетрудоспособности

    Сроки нетрудоспособности зависят от формы и тяжести течения болезни.
    В большинстве случаев герпетических поражений кожи и слизистых оболочек трудоспособность не нарушается или нарушается кратковременно (до 5 сут). При поражении ЦНС, глаз, генерализованных формах болезни сроки нетрудоспособности определяют индивидуально.

    Диспансеризация

    Диспансеризация не регламентирована. В диспансерном наблюдении нуждаются пациенты, перенёсшие герпетическое поражения ЦНС, и лица с часто рецидивирующим герпесом для проведения противорецидивного лечения.

    Профилактика герпетической инфекции

    Профилактика направлена на предупреждение рецидивов герпеса путём комплексного применения противовирусных препаратов, противогерпетической вакцины и иммуномодуляторов ().

    Герпетическая инфекция - группа заболеваний, которая выражена поражением кожи, слизистых оболочек, центральной нервной системы, а также других органов.

    Симптомы

    Герпетическая инфекция, вызываемая 1-м и 2-м типами вируса

    Герпетическое поражение кожи. Источником инфекции является больной человек. Основной путь передачи - контактный. Заболевание характеризуется поражением определенного участка кожи. В случае орофациального герпеса поражение локализуется в области рта. Это проявляется зудом, жжением, наличием пузырьков, которые иногда сливаются, лопаются, и на их месте образуется корочка. У детей с дерматитами может развиться герпетическая экзема Капоши, которая проявляется высыпаниями пузырьков, расположенных группами. Развивается обычно на фоне повышения температуры и явлений интоксикации. Герпетическое поражение глаз. Герпетическое поражение глаз наблюдается чаще у мужчин в возрасте 20-40 лет. Проявляется кератитами, конъюнктивитами, блефароконъюнк-тивитами. Иногда может сочетаться с поражением тройничного нерва.

    Острый герпетический стоматит

    Герпетические поражения слизистых оболочек полости рта проявляются в виде острого герпетического стоматита. Острый стоматит характеризуется лихорадкой, симптомами общего отравления. На слизистых оболочках щек, нёба, десен возникает скопление мелких пузырьков. Пациенты жалуются на зуд и покалывание в месте поражения. Наполнение пузырьков первоначально прозрачное, после мутное. В области вскрывшихся пузырьков появляются внешние эрозии. Спустя 1,5-2 недели слизистые оболочки нормализуются.

    Герпетическое поражение ЦНС

    Поражение ЦНС обычно протекает в виде энцефалитов или менингитов. У взрослых пациентов сначала выявляются признаки герпетического заражения кожи и слизистых оболочек, и лишь потом развиваются симптомы энцефалита. Проявлениями герпетического энцефалита выступают: резкое увеличение темпе­ратуры тела, симпгомы общего отравления и очаговых возникновений в области центральной нервной системы. Течение болезни тяжелое. После перенесенного энцефалита могут быть стойкие остаточные явления (парезы, нарушения психики). Рецидивы бывают редко. Герпетический серозный менингит развивается чаще у лиц с первичным генитальным герпесом. Увеличивается температура тела, возникает головная боль, боязнь яркого света, менингеальные симптомы. Через неделю признаки болезни проходят.

    Генитальный герпес

    Поражение гениталий проявляется в виде острого некротического воспаления шейки матки у женщин. Характеризуется умеренным повышением температуры тела, недомоганием, мышечными болями, расстройствами мочеиспускания, болями в нижних отделах живота, увеличением и болезненностью паховых лимфатических узлов.

    Характерно двухстороннее распространение сыпи на наружных половых органах. У мужчин генитальный герпес протекает в виде высыпаний на половом члене, уретрита, а иногда и простатита.

    Генерализованный герпес

    Генерализованная герпетическая инфекция может наблюдаться у новорожденных и у лиц с врожденным или приобретенным иммунодефицитом. Заболевание проявляется своим тяжелым течением и заражением большинства органов и систем, слизистых оболочек, формированием герпетического энцефалита либо менингоэнцефалита, гепатита, а в некоторых случаях и воспалением легких. Болезнь без применения современных противоинфек-ционных средств нередко завершается смертельным исходом.

    Опоясывающий лишай

    Опоясывающий лишай - заболевание, возникающее в результате активизации латентного вируса гер­песа 3-го типа. Характеризуется воспалением задних корешков спинного мозга, а также появлением лихорадки, общей интоксикации и сыпи по ходу вовлеченных в процесс чувствительных нервов. Заболевают опоясывающим лишаем лица, ранее перенесшие ветряную оспу. Инкубационный период при опоясывающем лишае продолжается многие годы. Наиболее распространенная форма болезни - ганглиокожная, начинается остро с лихорадки, симптомов общей интоксикации и резко выраженных жгучих болей в месте будущих высыпаний. Через 3-4 дня появляется характерная сыпь. Характерные клинические симптомы имеют глазная и ушная формы опоясывающего лишая. При глазной форме высыпания локализуются на слизистых оболочках глаза, носа, на коже лица. При ушной форме высыпания - на ушной раковине и вокруг нее, могут быть и в наружном слуховом проходе. Может развиться паралич лицевого нерва.

    Цитомегаловирусная инфекция

    Цитоме-галовирусная инфекция - вирусная инфекция, характеризующаяся множественными и разнообразными проявлениями, начиная с бессимптомного течения и заканчивая тяжелыми формами с поражением внутренних органов и центральной нервной системы. Возбудитель относится к вирусам герпеса 5-го типа. Источником инфекции является только человек. Инфекция передается воздушно-капельным, контактным, половым путем и трансплацентарно от матери к плоду.
    Врожденная цитомегаловирусная инфекция.

    Заражение новорожденных происходит во время родов. Для врожденной цитомегалии характерна желтуха, увеличение печени и селезенки, прогрессирующая анемия. Могут быть кровоизлияния в слизистые оболочки, кровавая рвота, примесь крови в стуле, кровотечение из пупка.

    Приобретенная цитомегалия

    Длительность инкубационного периода довольно велика (от 20 до 60 дней). Заболевание длится от 2 до 6 недель. Болезнь проявляется повышением температуры тела и возникновением признаков общего отравления. Температура неустойчивая, сильный озноб сменяется сильным жаром, появляются головная и мышечная боли. Возможно увеличение селезенки.

    Цитомегаловирусная инфекция и ВИЧ-инфекция

    Цитомегаловирусное заболевание у людей с иммунодефицитами начинается с длительной лихорадки, недомогания, полного отсутствия аппетита, ночного потения, мышечных и суставных болей. Постоянно поражаются органы дыхания, что проявляется одышкой, больных беспокоит сухой кашель. У ослабленных лиц цитомегаловирус вызывает расстройство всего желудочно-кишечного тракта, вплоть до возникновения язв.

    Цитомегаловирусная инфекция и беременность

    Циркуляция вируса в кровотоке беременной женщины приводит к инфицированию плода. При инфицировании плода на начальных сроках беременности вероятны смерть плода и выкидыши. При инфицировании в первом триместре может родиться ребенок с врожденными аномалиями развития. При инфицировании в более поздние сроки у новорожденного может наличествовать врожденная цитомегалия без пороков развития.

    Инфекция, вызванная вирусом Эпштейн-Барра

    Вирус Эпштейн-Барра - это вирус герпеса 4-го типа. Относится к онковирусам, т. е. может вызывать различные опухолевые заболевания.
    Лимфома Беркитта.

    Заболевают преимущественно дети старшего возраста, болезнь характеризуется возникновением внутри-брюшинных опухолей. Назофарингеальная карцинома - болезнь, характерная для Китая. Характеризуется возникновением злокачественной опухоли носоглотки.

    «Волосистая» лейкоплакия языка. Злокачественное заболевание, характеризующееся перерождением ткани слизистой оболочки языка.

    Инфекция, вызванная вирусом герпеса 6-го типа

    Редко встречающееся заболевание. Характеризуется тем, что на фоне полного здоровья возникает кожная сыпь, которая также самопроизвольно исчезает. Инфекция, вызванная вирусом герпеса 7-го типа. Этот вирус также обладает онкологической активностью и способен вызывать развитие различных опухолей. Обычно возникает у лиц с иммунодефицитами в виде саркомы Капоши.

    Инфекция, вызванная вирусом герпеса 8-го типа

    В настоящее время считается, что именно этот вирус вызывает синдром хронической усталости.

    Лечение

    Любая герпетическая инфекция лечится противовирусными препаратами, обладающими противогерпетической активностью.

    ГЕРПЕТИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ (HERPES SIMPLEX)
    Герпетическая инфекция - группа заболеваний, обусловленных вирусом простого герпеса, которые характеризуются поражением кожи, слизистых оболочек, центральной нервной системы, а иногда и других органов.
    Этиология . Возбудитель относится к семейству герпеса (Herpes viri-dae).E это семейство входят также вирусы ветряной оспы, опоясывающего лишая, цитомегаловирусы и возбудитель инфекционного мононуклеоза. Содержит ДНК, размеры вириона 100-160 нм. Вирусный геном упакован в капсид правильной формы, состоящий из 162 капсомеров. Вирус покрыт липидсодержащей оболочкой. Размножается внутриклеточно, образуя внутриядерные включения. Проникновение вируса в некоторые клетки (например, в нейроны) не сопровождается репликацией вируса и гибелью клетки. Наоборот, клетка оказывает угнетающее влияние и вирус переходит в состояние латенции. Через некоторое время может происходить реактивация, что обусловливает переход латентных форм инфекции в манифестные. По антигенной структуре вирусы простого герпеса подразделяются на два типа. Геномы вирусов 1 и 2-го типа на 50% гомологичны. Вирус 1-го типа обусловливает преимущественно поражение респираторных органов. С вирусом простого герпеса 2-го типа связано возникновение генитального герпеса и генерализованная инфекция новорожденных.
    Эпидемиология . Источник инфекции - человек. Возбудитель передается воздушно-капельным путем, при контакте, а генитальный - половым путем. При врожденной инфекции возможна трансплацентарная передача вируса. Герпетическая инфекция широко распространена. У 80-90% взрослых обнаруживают антитела к вирусу простого герпеса.
    Патогенез . Воротами инфекции является кожа или слизистые оболочки. После инфицирования репликация вируса начинается в клетках эпидермиса и собственно кожи. Независимо от наличия местных клинических проявлений заболевания, репликация вируса происходит в объеме, достаточном для внедрения вируса в чувствительные или вегетативные нервные окончания. Считается, что вирус или его нуклеокапсид распространяется по аксону к телу нервной клетки в ганглии. Время, необходимое для распространения инфекции от ворот до нервных узлов, у человека неизвестно. Во время первой фазы инфекционного процесса размножение вирусов происходит в ганглии и окружающих его тканях. Затем по эфферентным путям, представленным периферическими чувствительными нервными окончаниями, активный вирус мигрирует, приводя к диссеминированной кожной инфекции. Распространение вирусов к коже по периферическим чувствительным нервам объясняет факт обширного вовлечения новых поверхностей и высокую частоту новых высыпаний, находящихся на значительном удалении от участков первичной локализации везикул. Это явление характерно как для лиц с первичным генитальным герпесом, так и для больных оральнолабиальным герпесом. У подобных больных вирус можно выделить из нервной ткани, находящейся далеко от нейронов, иннервируюших место внедрения вируса. Внедрение вируса в окружающие ткани обусловливает распространение вируса по слизистым оболочкам.
    После завершения первичного заболевания из нервного ганглия не удается выделить ни активный вирус, ни поверхностные вирусные белки. Механизм латентной вирусной инфекции, а также механизмы, лежащие в основе реактивации вируса простого герпеса, неизвестны. Факторами реактивации являются ультрафиолетовое облучение, травма кожи или ганглия, а также иммуносупрессия. При исследовании штаммов вируса герпеса, выделенных у больного из различных мест поражения, установлена их идентичность, однако у больных с иммунодефицитами выделенные из разных мест штаммы существенно различались, что свидетельствует о роли дополнительной инфекции (суперинфекции). В формировании иммунитета против вируса герпеса играют роль факторы как клеточного, так и гуморального иммунитета. Улиц с ослабленным иммунитетом латентная инфекция переходит в манифестную, а манифестные формы протекают значительно тяжелее, чем у лиц с нормальной деятельностью иммунной системы.
    Симптомы и течение. Инкубационный период продолжается от 2 до 12 дней (чаще 4 дня). Первичная инфекция чаше протекает субклинически (первично-латентная форма). У 10-20% больных отмечают различные клинические проявления. Можно выделить следующие клинические формы герпетической инфекции:
    » герпетические поражения кожи (локализованные и распространенные);
    » герпетические поражения слизистых оболочек полости рта;
    » острые респираторные заболевания;
    « генитальный герпес;
    » герпетические поражения глаз (поверхностные и глубокие);
    » энцефалиты и менингоэнцефалиты;
    » висцеральные формы герпетической инфекции (гепатит, пневмония, эзофагит и др.);
    « герпес новорожденных;
    » генерализованный герпес;
    » герпес у ВИЧ-инфицированных.
    Герпетические поражения кожи. Локализованная герпетическая инфекция обычно сопровождает какое-либо другое заболевание (острое респираторное заболевание, пневмония, малярия, менингококковая инфекция и др.). Герпетическая инфекция развивается в разгар основного заболевания или уже в периоде выздоровления. Частота герпеса при острых респираторных заболеваниях колеблется от 1,4% (при парагрип-пе) до 13% (при микоплазмозе). Общие симптомы отсутствуют или маскируются проявлениями основного заболевания. Герпетическая сыпь локализуется обычно вокруг рта, на губах, на крыльях носа (herpes labialis, herpes nasalis). На месте высыпания больные ощущают жар, жжение, напряжение или зуд кожи. На умеренно инфильтрированной коже появляется группа мелких пузырьков, заполненных прозрачным содержимым. Пузырьки расположены тесно и иногда сливаются в сплошной многокамерный элемент. Содержимое пузырьков вначале прозрачное, затем мутнеет. Пузырьки в дальнейшем вскрываются, образуя мелкие эрозии, или подсыхают и превращаются в корочки. Возможно наслоение вторичной бактериальной инфекции. При рецидивах герпес поражает, как правило, одни и те же участки кожи.
    Распространенное герпетическое поражение кожи может возникнуть в связи с массивной инфекцией, например у борцов при тесном контакте вирус герпеса втирается в кожу. Описаны вспышки герпетической инфекции у борцов, которые возникали при наличии у одного из борцов даже небольших герпетических высыпаний. Эта форма (herpes giadiatorum) характеризуется большой зоной поражения кожи. На месте высыпания появляется зуд, жжение, боль. При обширной сыпи отмечают повышение температуры тела (до 38-39°С) и симптомы общей интоксикации в виде слабости, разбитости, мышечных болей. Сыпь локализуется обычно на правой половине лица, а также на руках и туловище. Элементы сыпи могут быть в разных стадиях развития.
    Одновременно можно обнаружить везикулы, пустулы и корочки. Могут встречаться крупные элементы с пупковидным вдавлением в центре. Иногда элементы сыпи могут сливаться, образуя массивные корки, напоминающие пиодермию. Такой своеобразный путь передачи герпетической инфекции у спортсменов позволяет думать о возможности аналогичной передачи других инфекционных агентов, в частности, ВИЧ-инфекции.
    Варицелиформное высыпание Копоши (герпетиформная экзема, вакциниформный пустулез) развивается на месте экземы, эритродермии, нейродермита и других хронических заболеваний кожи. Герпетические элементы многочисленны, довольно крупные. Пузырьки однокамерные, западают в центре, содержимое их иногда имеет геморрагический характер. Затем образуется корочка, может быть шелушение кожи. На участках пораженной кожи больные отмечают зуд, жжение, напряжение кожи. Увеличены и болезненны регионарные лимфатические узлы. При этой форме нередко наблюдается лихорадка длительностью 8-10 дней, а также симптомы общей интоксикации. Помимо поражения кожи, часто наблюдаются герпетический стоматит и ларинготрахеит. Могут быть поражения глаз чаще в виде древовидного кератита. Эта форма особенно тяжело протекает у детей. Летальность достигает 40%.
    Герпетические поражения слизистых оболочек полости рта проявляются в виде острого герпетического стоматита или рецидивирующего афтозного стоматита. Острый стоматит характеризуется лихорадкой, симптомами общей интоксикации. На слизистых оболочках щек, неба, десны появляются группы мелких пузырьков. Больные жалуются на жжение и покалывание в области поражений. Содержимое пузырьков вначале прозрачное, затем мутнеет. На месте лопнувших пузырьков образуются поверхностные эрозии. Через 1-2 нед слизистые оболочки нормализуются.
    Заболевание может рецидивировать. При афтозном стоматите общее состояние больных не нарушено. На слизистых оболочках полости рта образуются единичные крупные афты (до 1 см в диаметре), покрытые желтоватым налетом.
    Острые респираторные заболевания. Вирусы простого герпеса могут обусловить воспаление слизистых оболочек верхних отделов респираторного тракта. От 5 до 7% всех ОРЗ обусловлено герпетической инфекцией. Герпетическое поражение глотки проявляется в виде экссудативных или язвенных изменений задней стенки глотки, а иногда и миндалин. У многих больных (около 30%), кроме того, могут поражаться язык, слизистая оболочка щек, а также десны. Однако чаще всего по клиническим проявлениям герпетические ОРЗ трудно отличить от таковых другой этиологии.
    Генитальный герпес представляет особую опасность у беременных, так как обусловливает тяжелую генерализованную инфекцию новорожденных. Может способствовать также возникновению рака шейки матки. Генитальный герпес может быть обусловлен вирусом простого герпеса как 2-го, так и 1-го типа. Однако генитальный герпес, вызванный типом 2, рецидивирует в 10 раз чаще, чем герпес, обусловленный вирусом типа 1. Наоборот, герпетическое поражение слизистой оболочки полости рта и кожи лица, вызванное вирусом типа 1, рецидивирует чаще, чем при заболевании, вызванном вирусом типа 2. В остальном по своим проявлениям заболевания вызванные первым или вторым типом, не различаются. Первичная инфекция иногда протекает в виде острого некротического цервицита. Характеризуется умеренным повышением температуры тела, недомоганием, мышечными болями, дизурическими явлениями, болями в нижних отделах живота, симптомами вагинита, увеличением и болезненностью паховых лимфатических узлов. Характерно двухстороннее распространение сыпи на наружных половых органах. Элементы сыпи полиморфны - встречаются везикулы, пустулы, поверхностные болезненные эрозии. Шейка матки и уретра вовлекаются в процесс у большинства женщин (80%) с первичной инфекцией. Генитальный герпес, возникший у лиц, перенесших ранее инфекцию вирусом герпеса 1-го типа, реже сопровождаются системными поражениями, изменения кожи у них заживают быстрее, чем при первичной инфекции в виде генитального герпеса. Проявления последнего, вызванного вирусом типа 1 и типа 2, весьма сходны. Однако частота рецидивов в области пораженных половых органов существенно различается. При генитальном герпесе, вызванном вирусом типа 2, у 80% больных в течение года отмечаются рецидивы (в среднем около 4 рецидивов), тогда как при заболевании, вызванном вирусом типа 1, рецидивы наступают лишь у половины больных и не более одного рецидива за год. Следует отметить, что вирус простого герпеса удавалось выделить из уретры и из мочи мужчин и женщин даже в тот период, когда отсутствовали высыпания на наружных половых органах. У мужчин генитальный герпес протекает в виде высыпаний на половом члене, уретрита, а иногда простатита.
    Встречаются ректальные и перианальные герпетические высыпания, обусловленные вирусами герпеса 1 и 2-го типов, в частности у мужчин-гомосексуатистов. Проявлениями герпетического проктита служат боли в аноректальной области, тенезмы, запор, выделения из прямой кишки. При ректороманоскопии можно выявить гиперемию, отек и эрозии на слизистой оболочке дистальных отделов кишки (на глубину около 10 см). Иногда эти поражения сопровождаются парестезией в сакральной области, импотенцией, задержкой мочи.
    Герпетическое поражение глаз наблюдается чаще у мужчин в возрасте 20-40 лет. Это одна из наиболее частых причин роговичной слепоты. Различают поверхностные и глубокие поражения. Они могут быть первичными и рецидивирующими. К поверхностным относят первичный герпетический кератоконъюнктивит, поздний древовидный кератит, эпителиоз и герпетическую краевую язву роговицы, к глубоким - дисковидный кератит, глубокий кератоирит, паренхиматозный увеит, паренхиматозный кератит, глубокую язву с гипопионом. Заболевание склонно к рецидивирующему течению. Может обусловить стойкое помутнение роговицы. Офтальмогерпес иногда сочетается с поражением тройничного нерва.
    Герпетический энцефалит. Герпетическая инфекция является наиболее частой причиной спорадических острых вирусных энцефалитов в США (до 20% энцефалитов обусловлено герпетической инфекцией). Чаще заболевают лица в возрасте от 5 до 30 лет и старше 50 лет. Почти во всех случаях (свыше 95%) герпетические энцефалиты бывают обусловлены вирусом типа 1. У детей и лиц молодого возраста уже первичная инфекция может привести к развитию энцефалита. У детей энцефалит также может быть составной частью генерализованной герпетической инфекции и сочетаться со множественными висцеральными поражениями.
    В большинстве случаев у взрослых больных вначале появляются признаки герпетического поражения кожи и слизистых оболочек и лишь потом развиваются симптомы энцефалита. Нередко штаммы вируса герпеса, выделенные из ротоглотки и из тканей мозга, отличаются друг от друга, что свидетельствует о реинфекции, однако чаще причиной энцефалита является реактивация латентной инфекции, локализующейся в тройничном нерве.
    Клиническими проявлениями герпетического энцефалита является быстрое повышение температуры тела, появления симптомов общей интоксикации и очаговых явлений со стороны центральной нервной системы. Течение болезни тяжелое, летальность (без применения современных этиотропных средств) достигала 30%. После перенесенного энцефалита могут быть стойкие резидуальные явления (парезы, нарушения психики). Рецидивы бывают редко.
    Герпетический серозный менингит (0,5-3% всех серозных менингитов) развивается чаще улиц с"первичным генитальным герпесом. Повышается температура тела, появляется головная боль, светобоязнь, менин-геальные симптомы, в цереброспинальной жидкости умеренный цитоз с преобладанием лимфоцитов. Болезнь протекает относительно легко. Через неделю признаки болезни проходят. Иногда наблюдаются рецидивы с повторным появлением менингеальных признаков.
    Висцеральные формы герпетической инфекции чаше проявляются в виде острых пневмоний и гепатита, может поражаться слизистая оболочка пищевода. Висцеральные формы являются следствием вирусемии. Герпетический эзофагит может быть следствием распространения вируса из ротоглотки или проникновения вируса в слизистую оболочку по блуждающему нерву (при реактивации инфекции). Появляются загрудинные боли, дисфагия, снижается масса тела. При эндоскопии выявляют воспаление слизистой оболочки с образованием поверхностных эрозий преимущественно в дистальном отделе пищевода. Однако такие же изменения могут наблюдаться при поражениях пищевода химическими веществами, при ожоге, при кандидозе и др.
    Герпетическая пневмония является результатом распространения вируса из трахеи и бронхов на легочную ткань. Пневмония возникает часто при активации герпетической инфекции, что наблюдается при снижении иммунитета (прием иммунодепрессантов и др.). При этом почти всегда наслаивается вторичная бактериальная инфекция. Болезнь протекает тяжело, летальность достигает 80% (у лиц с иммунодефицитами).
    Герпетический гепатит также чаще развивается у лиц с ослабленной иммунной системой. Повышается температура тела, появляется желтуха, повышается содержание билирубина и активность сывороточных аминотрансфераз. Нередко признаки гепатита сочетаются с проявлениями тромбогеморрагического синдрома, доходящего до развития диссеминированного внутрисосудистого свертывания.
    Из других органов, которые могут поражаться при вирусемии, наблюдалось поражение поджелудочной железы, почек, надпочечников, тонкого и толстого кишечника.
    Герпес новорожденных возникает в результате внутриутробного инфицирования преимущественно вирусом герпеса типа 2. Протекает тяжело с распространенными поражениями кожи, слизистых оболочек полости рта, глаз и центральной нервной системы. Поражаются также внутренние органы (печень, легкие). В большинстве случаев (у 70%) герпетическая инфекция протекает генерализованно с вовлечением в процесс головного мозга. Летальность (без этиотропной терапии) равна 65% и лишь у 10% в дальнейшем развитие протекает нормально.
    Генерализованная герпетическая инфекция может наблюдаться не только у новорожденных, но и у лиц с врожденными или приобретенными иммунодефицитами (больные лимфогранулематозом, новообразованиями, получающие химиотерапию, больные гематологическими заболеваниями, лица, длительно получающие кортикостероиды, иммунодепрессанты, а также ВИЧ-инфицированные). Болезнь характеризуется тяжелым течением и поражением многих органов и систем. Характерны распространенные поражения кожи и слизистых оболочек, развитие герпетического энцефалита или менингоэнцефалита, гепатита, а иногда и пневмонии. Заболевание без использования современных противовирусных препаратов чаще заканчивается летальным исходом.
    383
    Герпесу ВИЧ-инфицированных развивается обычно в результате активации имевшейся латентной герпетической инфекции, при этом заболевание быстро приобретает генерализованный характер. Признаками генерализации является распространение вируса по слизистой оболочке из полости рта на слизистую оболочку пищевода, трахею, бронхи с последующим развитием герпетической пневмонии. Признаком генерализации является также появление хориоретинита. Развивается энцефалит или менингоэнцефалит. Поражения кожи захватывают различные участки кожи. Герпетическая сыпь обычно не исчезает, на месте герпетических поражений формируются изъязвления кожи. Герпетическая инфекция у ВИЧ-инфицированных не имеет тенденции к самопроизвольному излечению.
    Диагноз и дифференциальный диагноз. Распознавание герпетической инфекции в типичных случаях основывается на характерной клинической симптоматике, т.е. когда имеется характерная герпетическая сыпь (группа мелких пузырьков на фоне инфильтрированной кожи). Для подтверждения диагноза используют методы выделения (обнаружения) вируса и серологические реакции для выявления антител. Материалом для выделения вируса от больного человека могут служить содержимое герпетических пузырьков, слюна, соскобы с роговой оболочки, жидкость из передней камеры глаза, кровь, цереброспинальная жидкость, кусочки биопсированной шейки матки, цервикальный секрет; при вскрытии берут кусочки мозга и различных органов.
    Внутриядерные вирусные включения можно обнаружить при микроскопии окрашенных по Романовскому-Гимзе соскобов основания везикул. Однако такие включения обнаруживаются лишь у 60% больных герпетической инфекцией, кроме того, их трудно дифференцировать от аналогичных включений при ветряной оспе (опоясывающем лишае). Наиболее чувствительным и достоверным методом является выделение вируса на культуре тканей. Серологические реакции (РСК, реакция нейтрализации) имеют малую информативность. Нарастание титра антител в 4 раза и более можно выявить лишь при острой инфекции (первичной), при рецидивах лишь у 5% больных отмечается нарастание титра. Наличие положительных реакций без динамики титров можно выявить у многих здоровых людей (за счет латентной герпетической инфекции).
    Лечение . Герпетическая инфекция во всех клинических формах поддается воздействию противовирусных препаратов. Наиболее действенным из них является Зовиракс (Zoviraxum). Синонимы: Aciclovir, Виролекс. Американские врачи, имеющие наибольший опыт применения противогерпетических препаратов, разработали схемы лечения больных различными формами герпетической инфекции .
    Герпетическое поражение кожи и слизистых оболочек.
    Больные с ослабленным иммунитетом.
    Остро протекающий первый или повторный эпизоды болезни: ацикловир внутривенно в дозе 5 мг/кг каждые 8 ч или ацикловир перорально по 200 мг 5 раз в сутки в течение 7-10 дней - ускоряет и уменьшает выраженность болей. При локальных наружных поражениях могут быть эффективны аппликации ацикловира в виде 5% мази 4-6 раз в сутки;
    Профилактика реактивации вируса: ацикловир внутривенно в дозе 5 мг/кг каждые 8 ч или перорально по 400 мг 4-5 раз в сутки - предотвращает рецидивы заболевания в период повышенного риска, например в ближайшем посттрансплантационном периоде.
    Больные с нормальным иммунитетом.
    Герпетическая инфекция половых путей:
    а) Первые эпизоды: ацикловир перорально по 200 мг 5 раз в сутки в течение 10-14 дней. В тяжелых случаях или при развитии неврологических осложнений, таких как асептический менингит, ацикловир вводят внутривенно в дозе 5 мг/кг каждые 8 ч в течение 5 дней. Местно при поражении шейки матки, уретры или глотки - аппликации 5% мази или крема 4-6 раз в сутки в течение 7-10 дней.
    б) Рецидивирующая герпетическая инфекция половых путей: ацикловир перорально по 200 мг 5 раз в сутки в течение 5 дней - незначительно укорачивает период клинических проявлений и выделения вируса во внешнюю среду. Не рекомендуют использовать его во всех случаях.
    в) Профилактика рецидивов: ацикловир перорально ежедневно по 200 мг в капсулах 2-3 раза в сутки - предотвращает реактивацию вируса и рецидив клинических симптомов (при частых рецидивах использование препарата ограничивается 6-месячным курсом).
    Герпетическая инфекция ротовой полости и кожи лица:
    а) Первый эпизод: эффективность перорального применения ацикловира до настоящего времени не изучена.
    б) Рецидивы: местное применение ацикловира не имеет клинического значения; пероральный прием ацикловира не рекомендуется.
    Герпетический панариций: исследований по изучению противовирусной химиотерапии до настоящего времени не проводилось.
    Герпетический проктит: ацикловир перорально по 400 мг 5 раз в сутки уменьшает длительность течения болезни. Больным с ослабленным иммунитетом или при тяжелых инфекциях рекомендуется внутривенное введение ацикловира в дозе 5 мг/кг каждые 8 ч.
    Герпетическая инфекция глаз:
    Острый кератит - целесообразно местное применение трифлюоро-тимидина, видарабина, йодоксуридина, ацикловира и интерферона. Местное введение стероидов может усугубить течение заболевания.
    Герпетическая инфекция центральной нервной системы:
    Герпетический энцефалит: ацикловир внутривенно в дозе 10 мг/кг каждые 8 ч (30 мг/кг в сутки) в течение 10 дней или видарабин внутривенно в дозе 15 мг/кг в сутки (снижает смертность). Предпочтительнее ацикловир.
    Асептический герпетический менингит - системная антивирусная терапия не изучена. При необходимости внутривенного введения назначают ацикловир по 15-30 мг/сут.
    Герпетическая инфекция новорожденных. - внутривенно видарабин 30 мг/кг в сутки или ацикловир 30 мг/кг в сутки (данные о переносимости новорожденными такой высокой дозы видарабина имеются).
    Герпетическое поражение внутренних органов.
    Герпетический эзофагит - следует рассмотреть возможность системного введения ацикловира 15 мг/кг в сутки или видарабина 15 мг/кг в сутки.
    Герпетическая пневмония - нет данных контролируемых исследований; следует рассмотреть возможность системного введения ацикловира 15 мг/кг в сутки или видарабина 15 мг/кг в сутки.
    Диссеминированная герпетическая инфекция - нет данных контролируемых исследований; следует рассмотреть возможность внутривенного введения ацикловира или видарабина. Убедительных данных, что такая терапия приведет к снижению смертности, нет.
    Мультиформная эритема в сочетании с герпетической инфекцией - отдельные наблюдения свидетельствуют о том, что пероральный прием капсул ацикловира 2-3 раза в день подавляет мультиформную эритему. Эффективность противовирусной терапии выше при раннем начале лечения и у лиц молодого возраста. Прогноз зависит от клинической формы герпетической инфекции. Он неблагоприятен при генерализованных формах у новорожденных, улице ослабленным иммунитетом, при герпетических энцефалитах и поражениях внутренних органов.
    Профилактика и мероприятия в очаге . Для предупреждения воздушно-капельного распространения инфекции следует проводить комплекс мероприятий как при ОРЗ (см. Грипп). Соблюдать меры предосторожности для профилактики инфицирования новорожденных. Для предупреждения генитального герпеса используют презервативы, но при наличии высыпаний этого может оказаться недостаточно. Разрабатывается убитая вакцина для профилактики рецидивов герпетической инфекции. Эффективность ее еще недостаточно изучена.

    Страница 4 из 7

    Широкий диапазон клинических проявлений герпетической инфекции (от ограниченных поражений кожи и слизистых оболочек до генерализованных форм, включающих патологию нервной системы и внутренних органов) позволяет говорить о герпесе как самостоятельном заболевании. До сих пор не существует единой общепринятой классификации герпетической инфекции, что по-видимому связано с большим разнообразием клинических форм, отличающихся симптоматикой поражения и тяжестью течения.

    Имеющаяся классификация не является совершенной, но суммирует и систематизирует различные формы герпетической инфекции и наиболее часто используется врачами клиницистами в повседневной работе (таблица ).
    В клинической практике, заболевания вызванные вирусом простого герпеса подразделяют на первичную и вторичную (рецидивирующую) герпетическую инфекцию.

    Первичный герпес - это заболевание, остро возникающее при первом контакте человека с вирусом простого герпеса. Инкубационный период длится от нескольких дней до 2 недель. Обычно герпетическим поражениям предшествуют продромальные явления, проявляющиеся жжением, покалыванием, зудом и другими субъективными расстройствами. Затем, в типичных случаях, появляются высыпания, состоящие из сгруппированных полусферических пузырьков размером 1,5-2 мм на фоне эритемы и отечности кожи. Сыпь появляется обычно единичными очагами, состоящими из 3-5 сгруппированных, реже сливающихся пузырьков. Через несколько дней прозрачное содержимое пузырьков мутнеет или становится геморрагическим из-за примеси крови. Вследствие мацерации и травматизации пузырьки разрываются, а образующиеся слегка болезненные эрозии повторяют фестончатые контуры высыпных элементов. Дно их гладкое, мягкое, поверхность влажная. При микробном инфицировании эрозия может превратиться в поверхностную язву с несколько уплотненным дном и небольшим отеком по периферии. Со временем на месте эрозий образуется буровато-желтоватые корки. На месте эпителизировавшихся эрозий и отторгнувшихся корок остается постепенно исчезающая эритема с буроватым оттенком. В среднем весь процесс разрешается в течение 10-14 дней. После регрессирования высыпаний может остаться нестойкая пигментация. Первичный герпес наблюдается преимущественно у детей, причем у 80-90% первично инфицированных заболевание протекает в латентной форме. Только у 10-20% зараженных наблюдаются клинические проявления инфекции. Первичный герпес всегда протекает с выраженным общеинфекционным синдромом и может проявляться различными поражениями кожи, конъюнктивы или роговицы глаза, афтозным стоматитом, острым воспалением верхних дыхательных путей. Особенно тяжело протекают генерализованные формы первичного герпеса с поражением внутренних органов и головного мозга.

    Рецидивирующая (вторичная) герпетическая инфекция - регистрируется в любом возрасте у людей, которые ранее перенесли бессимптомную или клинически выраженную форму герпеса. Рецидивы герпетической инфекции возникают на фоне циркулирующих противовирусных антител и поэтому протекают, как правило, с умеренно выраженной лихорадкой и общеинфекционным синдромом. Рецидивирующий герпес развивается на фоне различных экзогенных факторов снижающих активность иммунной системы человека. Наиболее часто рецидивы герпетической инфекции наблюдаются на фоне острых вирусных и бактериальных инфекций, при переохлаждении и перегревании, избыточном ультрафиолетовом облучении, переутомлении и эмоциональном стрессе. Причиной рецидивов могут быть эндокринные изменения - в частности у женщин герпетические высыпания нередко появляются перед менструациями, после радикальной масто- и овариоэктомии с последующей лучевой терапией.

    Рецидивирующий герпес является СПИД-маркерным заболеванием, так как из-за разрушения иммунной системы происходит активация вируса простого герпеса.

    Рецидивы герпетической инфекции могут возникать с различной частотой. Появление герпетических поражений не чаще 2 раз в год расценивают как благоприятный прогностический признак, особенно если высыпания фиксированы на одном и том же месте и выражены умеренно. Рецидивы возникающие чаще (1 раз в 3 мес, ежемесячно или каждые 2 недели), свидетельствуют о существенном дефекте иммунной системы, что требует тщательного обследования больного.

    Локализованные формы герпеса

    Согласно приведенной классификации локализованные формы герпетической инфекции дифференцируют прежде всего по локализации очагов поражения (кожа, слизистые оболочки, глаза и т.д.).

    Поражение кожи:
    - простой герпес - распространенная форма герпетической инфекции. Наиболее часто высыпания локализуются в области каймы губ, крыльев носа, однако они могут возникать на любом участке кожи лица, туловища и конечностей. Высыпания представлены группой пузырьков на гиперемированной и отечной коже. Прозрачное содержимое пузырьков вскоре мутнеет. Иногда пузырьки сливаясь образуют многокамерный элемент. При вскрытии пузырьков появляются эрозии, а содержимое пузырьков ссыхается и образуются корки.
    В развитии герпетических пузырьков выделяют 4 последовательных стадии: 1) эритемную, 2) везикулезную, 3) корковую, 4) клинического выздоровления. Весь процесс разрешается в течение 10-14 дней.
    - герпетиформная экзема - согласно последним данным является разновидностью генерализованного герпеса. Она впервые была описана в 1887 г. Капоши и носит имя "экзема Капоши". В приведенной классификации герпетиформная экзема Капоши отнесена к локализованным формам герпетической инфекции, что противоречит исследованиям последних лет.
    Заболевание встречается преимущественно у детей грудного или более старшего возраста. В отличие от детей герпетиформная экзема у взрослых развивается на фоне нейродермита, обычной экземы или других дерматозов, при которых имеются эрозивные или язвенные поражения кожи, являющиеся входными воротами инфекции. Согласно другим данным развитие герпетиформной экземы у взрослых, страдающих заболеваниями кожи, может быть связано с активацией латентного вируса или рецидивом лабиального и других форм герпеса. Инкубационный период по данным ряда авторов продолжается около недели. Продромальные явления часто отсутствуют. Заболевание начинается внезапно с подъема температуры до 39-40°С, озноба, ухудшения общего состояния. Затем появляется обильная везикулезная сыпь на обширных участках кожи (лицо, шея, грудь, туловище, конечности). Развивается регионарный лимфаденит. Обильная сыпь появляется приступообразно, высыпания состоят из сгруппированных и рассеянных везикул быстро превращающихся в пустулы. Одновременно с высыпаниями на коже, в патологический процесс вовлекаются слизистые полости рта и глотки, гортани, трахеи может развиться кератоконъюнктивит. При тяжелых формах заболевания в патологический процесс вовлекаются висцеральные органы и нервная система. В этом случае летальность у детей в возрасте до 1 года составляет 10-40%.
    - язвенно-некротический герпес развивается на фоне тяжелого иммунодефицитного состояния у онкологических, гематологических больных, получающих лучевую терапию, иммунодепрессанты или цитостатические препараты, а также при ВИЧ-инфекции. На местах обычных герпетических высыпаний у больных формируются язвы, достигающие в размере 2 см и более. Они могут сливаться, образуя обширные язвенные поверхности с неровными краями. В течение нескольких месяцев язвы способны сохраняться без признаков заживления или покрываться кровянистыми корками. Язвенно-некротические поражения кожи, вызванные вирусом простого герпеса, сохраняющиеся более 3-х месяцев, относятся к числу СПИД-маркерных заболеваний. Больные с такими проявлениями герпетической инфекции подлежат тщательному обследованию на ВИЧ-инфекцию.
    - зостериформный герпес - высыпания локализуются по ходу нервных стволов в области нижних конечностей, ягодиц, лица.
    - абортивная форма - характеризуется появлением едва заметных папулезных элементов на участках кожи с утолщенным роговым слоем (пальцы рук и др.). Типичные везикулезные элементы отсутствуют. Процесс сопровождается кожным зудом, чувством жжения, болями. Эта форма герпетической инфекции часто встречается у медицинских работников, контактирующих с больными герпесом.

    Поражение слизистых оболочек:
    - острый герпетический стоматит - является наиболее распространенной формой первичной герпетической инфекции у детей младшего возраста. Эта форма болезни может протекать в виде везикулярно-эрозивного гингивита, язвенного стоматита, язвенно-некротического стоматита.
    В отечественной литературе почти нет специальных исследований, посвященных изучению герпетического стоматита. Господствует мнение, что этиология острого афтозного стоматита не известна, хотя на герпетическую природу этого заболевания в конце прошлого века указывал Р.Ф.Филатов. В последние годы этиологическая роль вируса герпеса при остром афтозном стоматите доказана.
    Инкубационный период при остром герпетическом стоматите составляет от 1 до 8 дней и начинается не с местных проявлений, а с общеинфекционного лихорадочного синдрома.
    При легкой форме стоматита наблюдается умеренная гиперемия слизистой оболочки полости рта. Количество везикулезных элементов не превышает 3-4. Они располагаются изолированно или группами, но без тенденции к слиянию. Возможно увеличение саливации и снижение аппетита. Регионарный лимфаденит отсутствует или выражен слабо. Явления стоматита исчезают в течение 6 дней.
    При среднетяжелой форме заболевания слизистая оболочка полости рта ярко гиперемирована. Увеличиваются и становятся болезненными подчелюстные лимфатические узлы. Через 24-48 часов на слизистой полости рта (губы, язык, щеки) появляются везикулы на фоне эритематозно-отечных участков. Количество элементов может достигать нескольких десятков. Сливаясь они образуют обширные поражения. На месте лопнувших пузырьков остаются округлые эрозии с остатками отслоившегося эпителия. Может наблюдаться кровотечение десен, обильная саливация, снижение аппетита. Появлению новых элементов предшествует подъем температуры тела, беспокойство. В среднем инфекционный процесс длится около 10 дней.
    Тяжелые формы герпетического стоматита характеризуются бурной картиной. Заболевание начинается с озноба, повышения температуры до 39-40°С, головной боли, общего недомогания, беспокойства, сменяющегося адинамией. Слизистая оболочка полости рта ярко гиперемирована, при дотрагивании кровоточит. На слизистой полости рта наблюдается большое количество болезненных везикулезных высыпаний, часто находящихся на различных стадиях развития, что создает впечатление о полиморфном характере высыпаний. Элементы поражения сливаются образуя некротические, а затем язвенные поверхности, афты. С появлением новых элементов температура не снижается до нормы, как это наблюдается при среднетяжелых формах заболевания, а остается повышенной. Наблюдается лимфаденопатия не только подчелюстных, но и шейных узлов. Течение стоматита длительное от 10 до 20 дней.
    Хронический рецидивирующий герпетический стоматит наблюдается после выздоровления у 40% больных острым стоматитом. Эта форма герпетических поражений полости рта протекает, как правило без лихорадки.

    Поражение верхних дыхательных путей:
    - острое респираторное заболевание, вызванное вирусом простого герпеса не имеет типичных клинических проявлений и поэтому редко диагностируется клиницистами. Исследования проведенные рядом авторов показали, что в 44% случаев острые респираторные заболевания сопровождаются герпесом в клинически выраженной или латентной форме.
    Согласно данным ВОЗ (1985), смертность от герпетической инфекции занимает второе место после гриппа. Высокий процент герпетической инфекции верхних дыхательных путей, среди ОРВИ другой этиологии, требует дальнейшей разработки и внедрения методов экспресс-диагностики герпеса в практическое здравоохранение. Своевременная диагностика и лечение герпетической инфекции позволит снизить уровень смертности от данного заболевания
    Поражение глаз:
    - первичный офтальмогерпес - заболевание развивающееся у людей не имеющих сформированного противовирусного иммунитета. Инфицирование происходит в раннем возрасте (6 мес - 5 лет) и у взрослых в возрасте от 16 до 25 лет. Первичный офтальмогерпес протекает тяжело и имеет склонность к генерализованному течению. Подавляющая часть герпетических поражений глаз (около 90%) приходится на рецидивирующий офтальмогерпес. Он характеризуется развитием следующих клинических форм: блефароконъюнктивита, везикулезного и древовидного кератита, рецидивирующей эрозии роговицы, эписклерита или иридоциклита, а в ряде случаев хориоретинита или увеита. Неврит зрительного нерва герпетической этиологии, по данным литературы, наблюдается редко.

    Поражение гениталий:
    - генитальный герпес - является одной из наиболее распространенных клинических разновидностей герпетической инфекции. Он характеризуется острой воспалительной реакцией, отличается вариабельностью клинической картины и тенденцией к упорному рецидивирующему течению. Резервуаром вируса простого герпеса у мужчин является мочеполовой тракт, у женщин канал шейки матки. Наиболее часто источником инфекции служат люди с бессимптомным генитальным герпесом.
    Первичный генитальный герпес возникает в среднем после 7-дневного инкубационного периода и проявляется тяжелым продолжительным течением. Часто наблюдается общее недомогание, головная боль, озноб. Нередко возникает паховый лимфаденит. Везикулярные высыпания локализуются на половом члене, в области вульвы, влагалища, промежности и сопровождаются локальным зудом, жжением, болезненностью. Сыпь обильная, везикулы достигают в диаметре 2-4 мм. Пузырьки быстро лопаются, образуя эрозивные или эрозивно-язвенные поверхности больших размеров.
    Рецидивирующий генитальный герпес наблюдается у 50-70% больных после первичного инфицирования. Клиническая картина рецидивирующего генитального герпеса отличается от первичного отсутствием общего инфекционного синдрома и менее обильными высыпаниями.
    В литературе описываются абортивные рецидивы (с ослабленными клиническими проявлениями). Они характеризуются появлением единичных мелких везикул на слегка покрасневшей коже или слизистой. Иногда в местах обычных высыпаний наблюдается эритема. Субъективные ощущения, сопровождающие высыпания могут быть слабо выражены или вовсе отсутствовать.
    Генитальный герпес представляет собой важную медицинскую и социальную проблему значимость решения которой возрастает в связи с ростом распространенности герпетической инфекции среди населения.

    Генерализованные формы герпетической инфекции

    Поражение центральной нервной системы:
    - энцефалит - наиболее частая форма герпетической инфекции. Около 10% энцефалитов обусловлены вирусом простого герпеса. В США ежегодно регистрируется около 5 000 случаев заболевания герпетическим энцефалитом.
    Острый энцефалит, вызванный вирусом простого герпеса, тяжелое инфекционное заболевание протекающее с общемозговыми и очаговыми симптомами и характеризующееся очень высокой летальностью - до 80%.
    вирус простого герпеса вызывает распространенное поражение нейронов с образованием обширных областей очаговых некрозов коры головного мозга. Наиболее характерной локализацией патологического процесса являются лимбические структуры, сосредоточенные в медиобазальных отделах лобных и височных долей, для которых типичен полиморфизм возникающих висцеро-вегетативных, двигательных и эмоционально-аффективных расстройств. Чрезвычайно быстрый распад нервной ткани под действием вируса простого герпеса способствует катастрофическому развитию внутричерепной гипертензии. В результате этого нарушается мозговой кровоток, ликвородинамика и прогрессирует отек головного мозга. Быстрое и неравномерное набухание полушарий головного мозга приводит к одно- или двусторонней дислокации ствола мозга с развитием симптомов вклинения.
    Герпетический энцефалит начинается остро. Внезапно повышается температура до 40-41 С по типу постоянной или перемежающейся лихорадки. Дети становятся вялыми, сонливыми, отказываются от еды, нарушается сон. Уже в первые часы болезни наблюдается сильная головная боль, повторная рвота не связанная с приемом пищи. Ранним проявлением герпетического энцефалита является полиморфный эпилептический синдром, являющийся классическим проявлением поражения височных и лобных долей мозга. В ряде случаев развиваются миоритмии (ритмические сокращения отдельных мелких мышц угла рта, круговой мышцы глаза, кисти) практически не поддающиеся медикаментозной терапии. Иногда заболевание начинается психомоторными припадками (галлюцинации, ощущение страха) и выраженными вегетативными нарушениями (бледность, обильная саливация, гипергидроз). Промежуток времени между начальными симптомами заболевания и развитием судорожно-коматозного состояния может быть молниеносным или составлять 48-72 часа. При герпетическом энцефалите обязательно развивается очаговая неврологическая симптоматика, в основном в виде гемипарезов. Могут наблюдаться тетрапарезы, поражения глазодвигательных и бульбарных нервов, свидетельствующие о развитии стволовой симптоматики.
    При герпетическом энцефалите наиболее часто развивается центральное вклинение, начальным проявлением которого являются диэнцефально-мезенцифальные расстройства: вялость, сонливость, зевота, аритмичное дыхание плавающие движения глазных яблок, косоглазие, нарушение зрачковых реакций, появление позы декортикации. Это состояние может быть обратимо при быстром снижении внутричерепной гипертензии.
    При прогрессировании центрального (транстенториального) вклинения развивается двусторонняя разгибательная регидность, что свидетельствует об отеке и нарушении проводимости в стволе мозга. Лицо становится амимичным, углы рта отвисают с обеих сторон, веки не полностью смыкаются, корнеальные рефлексы отсутствуют, развивается апное. Если удается сохранить жизнь больного остаются тяжелые необратимые неврологические нарушения (тетраплегия, отсутствие узнавания окружающего, невозможность выработки практических навыков, снижение памяти, потеря обоняния и др.).
    При герпетическом энцефалите типичные везикулезные высыпания на коже и слизистых оболочках могут отсутствовать. При первичном герпесе поражению нервной системы предшествуют высыпания в области губ, слизистой рта и т.д.
    - менингит обусловленный вирусом простого герпеса составляет около 4% в этиологической структуре серозных менингитов. Герпетический менингит клинически протекает также как и серозные менингиты другой этиологии. Следует помнить о характерном для серозных менингитов асимптомном течении (т.е. без менингеального синдрома), а головная боль, рвота должны быть показанием для люмбальной пункции, особенно если имеют место слабо выраженные менингеальные симптомы. При исследовании ликвора обнаруживают умеренный плеоцитоз за счет лимфоцитов.
    Поражение периферической нервной системы обусловленные вирусом простого герпеса протекают по типу невритов и полирадикулоневритов.

    Поражение внутренних органов:
    - гепатит - является частым клиническим проявлением как при первичной генерализованной, так и при рецидивирующей герпетической инфекции.
    Герпетический гепатит, как проявление первичной герпетической вирусной инфекции наиболее часто регистрируется у новорожденных и детей первых месяцев жизни. Клиническая картина заболевания складывается из сочетания следующих синдромов: цитолиза, протекающего с интоксикацией и неврологическими нарушениями, холестаза и геморрагического.
    Синдром цитолиза сопровождается интоксикацией и неврологическими нарушениями различной степени выраженности (вялость, мышечная гипотония, гиперрефлексия, нарушение сосания, снижение аппетита, упорное срыгивание). Наблюдается снижение массы тела, диспептические явления, нарушения периферического кровообращения (мраморность, акроцианоз), дыхательные расстройства. При длительном течении заболевания (более 3-4 недель) может наблюдаться задержка психомоторного развития, связанная с воздействием вируса на центральную нервную систему (энцефалит).
    Гипербилирубинемия при герпетическом гепатите имеет сложный генез. Происходит нарушение выделения билирубина из гепатоцита с развитием внутриклеточного холестаза. Желтушность кожи, склер и видимых слизистых умеренно нарастает от лимонно-желтого до зеленовато-желтого по мере наростания в сыворотке крови конъюгированного билирубина. При течении заболевания более 2-3 недель наблюдается транзиторный холестаз. Наиболее постоянным проявлением которого являлось периодическое обесцвечивание стула.
    Увеличение печени имеет место у всех больных, причем гепатомегалия постепенно нарастает, печень становится плотной. В начальной стадии заболевания спленомегалия не выражена, но дальнейшее увеличение селезенки свидетельствует о наростании портальной гипертензии. Гепатоспленомегалия сопровождается увеличением живота, усилением венозного рисунка на передней брюшной стенке, появлением асцита и умеренно выраженным отечным синдромом.
    Геморрагический синдром обусловлен нарушением синтетической функции печени и проявляется кровоизлияниями в кожу от мелких петехий до экхимозов без типичной локализации. Появляется кровоточивость из пупочной ранки, мест инъекций. Развитие геморрагического синдрома происходит на фоне печеночной недостаточности, в период прогрессирования цирроза печени.
    В периферической крови у большинства больных отмечается анемия, причем степень ее выраженности прямо пропорциональна давности заболевания. Развивается лейкопения, моноцитоз, наблюдается увеличенная СОЭ. Биохимические изменения выявляют гипо- и диспротеинемию, с преимущественным повышением а2- и у-глобулинов, положительный С-реактивный белок, повышение уровня аминотрансфераз и щелочной фосфатазы.
    Герпетический гепатит новорожденных протекает тяжело с преобладанием холестаза и дает высокую летальность.