Существует много классификаций, среди них используются чаще классификация ЯК (Ж.М.Юхвидовой, М.Х.Левитана, 1969г): I. Клиническая форма: острая (молниеносная и острая); хроническая (рецидивирующая и непрерывная). II. Развитие заболевания: интермиттирующее; ремиттирующее III. Степень тяжести: легкая; средне тяжелая; тяжелая IV. Распространенность поражения: проктит; проктосигмоидит; субтотальное; тотальное V.Активность воспаления: минимальная; умеренная; выраженная.

Примечание: в диагнозе указать наличие осложнений заболевания.

КЛАССФИКАЦИЯ ЯК: I.ПО КЛИНИЧЕСКОМУ ТЕЧЕНИЮ: 1.Скоротечная или молниеносная форма язвенного колита 2.Подострая форма. 3.Хроническая форма: а).непрерывное течение б) рецидивирующее течение 4.Геморрагическая форма. II. ПО СТЕПЕНИ РАСПРОСТРАНЕННОСТИ ПАТОЛОГИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА: 1.Тотальный (диффузный) язвенный колит 2. Сегментарный колит 3.Проктосигмоидит или геморрагический проктит

СТЕПЕНИ АКТИВНОСТИ ХРОНИЧЕСКОГО НЕСПЕЦИФИЧЕСКОГО

ЯЗВЕННОГО КОЛИТА

Основные этиопатогенетические механизмы ЯК и болезни Крона. Среди многочисленных этиопатогенетических факторов при ЯК и бо­лезни Крона наибольшее значение придают дисбактериозу, изменению иммунологической реактивности и нарушению нервной и эндокринной, регуляции, при которых слизистая оболочка толстой кишки подвергается значительной структурно - функциональной перестройке. При этом нарушается всасывающаяся, секреторная, резервуарная и эвакуаторная функция толстой кишки, что проявляется поносами. Со временем все органы пищеварительного тракта оказываются в дисфункциональном состоянии - развивается недостаточность пищеварения. В ранней активной стадии колит проявляется сосудистой реакцией, нарушением целостности эпителия, позднее появляются изъязвления слизистой оболочки. При ЯК язвы, как правило, глубоко в стенку кишки не распространяются, а захватывают лишь подслизистый слой. В выраженной стадии болезни слизистая отечна, резко полнокровна, с многочисленными язвами неправильной формы. В тяжелых случаях почти вся внутренняя поверхность кишки может представляться сплошной язвой покрытой плотной пленкой фибрина желтовато - бурого цвета. Но чаще на слизистой оболочке кишки имеется много мелких эрозий и язвочек, могут развиться псевдополипы. Воспаление слизистой оболочки при ЯК раньше всего начинается в прямой кишке, затем распространяется в проксималъном направлении на ободочную кишку. При болезни Крона воспалительный процесс распространяется на всю толщу кишечной стенки и характеризуется наличием инфильтратов с изъязвлениями слизистой оболочки, развитием абсцессов и свищей с последующим рубцеванием и сужением просвета кишки. Протяженность поражения пищеварительного тракта при болезни Крона может быть различной от 3 - 4 см до I м и более. У 45% больных выяв­ляется локальное поражение илеоцекальной области, у 30% - проксимального отдела тонкой кишки, у 25%- в толстой кишке и у 5% может поражаться пищевод, желудок, ДПК, перианальная область. В зоне поражения слизистая оболочка имеет вид «булыжной мостовой» где участки сохраненной слизистой чередуются с глубокими щелевидны­ми язвами, проникающими в подслизистый и мышечный слой. Здесь же выявляются свищи, абсцессы, стриктуры кишки. Между пораженными и здоровыми отделами кишки имеется четкая граница.

Основные клинические проявления ЯК определяются тяжестью и распространенностью поражения толстой кишки, формой и активностью течения заболевания, вовлечением в про­цесс других органов и систем, наличием осложнений. Ведущими клиническими синдромами при ЯК являются: 1. Колитический - расстройство стула - запоры, поносы от 3-4 раз в сутки до 8-10 и более с примесью крови, слизи, гноя, болезненные вплоть до мучительных, тенезмы. 2. Кишечного кровотечения - от небольшого количества в кале - темного или алого цвета до 50 и 100 мл иболее. 3. Лихорадочный - в зависимости от тяжести процесса от субфебрилитета до фебрильной. 4. Психической астенизации - не всегда зависящей от тяжести заболевания - подавленность, слабость, раздражительность, капризность, снижение аппетита, потеря веса, головная боль. 5. Воспалительный - повышение температуры тела, лейкоцитоз, ускорение СОЭ, изменение формулы крови со сдвигом влево, эозинофилия, увеличение ЦИК, гамма-глобулинов и иммуноглобулинов. 6. Внекишечных проявлений - артралгии, артриты, кожные, высыпания, узловая эритема, кератиты, гепатит, анемия и др. 7. Морфологических изменений слизистой - в начальных стадиях отек, гиперемия, инфильтрация, контактная кровоточивость, а позже - изъязвления, сужение просвета кишки, её укорочение, полипоз, исчез­новение гаустрации.

Клинические проявления при болезни Крона также определяются тяжестью процесса, локализацией, наличием осло­жнений, однако, несмотря на значительную вариабельность клинических проявлений у 90% больных выделяют три основных синдрома: диарея, боль в животе и снижение массы тела , которые появляются, становятся постоянными и прогрессируют: 1. Колитический синдром - диарея с частотой стула до 10 и более раз в сутки, вес испражнений до 200 г и более в сутки, разжиженный или водянистый после каждого приема пищи, в ночное время. Тенезмы и наличие в кале слизи, гноя, крови имеют место только при вовлечении в процесс аноректальной области. Ректальные кровотечения встречаются не более чем у половины больных БК. Распространенное поражение тонкой кишки вызывает тяжелый синдром мальабсорбции, в просвет кишки поступает значительное количество белка. В кале, появляются нейтральный жир и жирные кислоты. 2. Болевой синдром - имеется почти у всех больных БК. Максималь­ная выраженность боли отмечается при вовлечении в процесс тонкой кишки, имеющей брыжейку. Они постоянные, тупые или распирающие, уси­ливающиеся после приема пищи, психо - эмоциональных напряжений. 3. Потеря веса - наблюдается у всех больных БК, падение веса на 20%является клинически значимым признаком, обусловленным мальабсорбцией, анорексией, анемией и др. 4. У ¼ больных: наблюдаются перианальные поражения - от болезнен­ности анального кольца до развития свищей. 5. Внекишечные проявления - наблюдаются у 10% больных. Это артралгии, артриты, поражения кожи - узловая эритема, пиодермия, афтозный стоматит, поражения глаз, поражения печени - холангиты, перихолангиты. 6. Лихорадочный синдром - температура повышается до 38 и более. Проводя оценку клинических проявлений заболевания, следует помнить о том, что некоторые сходные симптомы могут быть и при других болез­нях: дизентерии, амебиазе и др. инфекционных заболеваниях, раке тол­стой кишки, полипозе, толстой кишки, ишемическом колите, туберкулезе кишечника, дивертикулах кишечника.

Осложнения ЯК многочисленны и разнообразны, они могут быть как кишечными, так и внекишечными, острыми и хроническими. I. Острые кишечные осложнения: перфорация толстой кишки, токсическая дилатация толстой кишки, кишечное кровотечение. 2. Острые внекишечные осложнения: диссеминированная коагулопатия, тромбофлебиты. 3. Хрони-ческие кишечные осложнения: полипоз кишечника, рак толстой кишки, аноректальные осложнения - недержание кала и газов, стриктура кишки, дисбактериоз кишечника. 4. Хронические внекишечные осложнения: снижение массы тела, артралгии, артриты, спондилоартрит, анемия, поражение печени, поражение кожи, поражение глаз, стоматит. Осложнения болезни Крона. Большинство осложнений является хирургической проблемой: кишечная непроходимость, перфорация кишки, абсцессы, перитонит,токсическая мегаколон, кишечное кровотечение, гидронефроз, формирование свищей: энтеро-энтеральных, кишечно-кожных, кишечно-пузырных, ректовагинальных. Хронические осложнения: перианальные поражения, артриты и артралгии, поражение кожи, слизистых, поражение глаз, поражение печени, анемия, полигиповитаминоз, похудание. нефролитиаз, холелитиаз.

План обследования больных с ЯК и болезнью Крона . Диагностика ЯК основывается на тщательном изучении жалоб, анамне­зафизикальных данных. Тяжесть клинической формы болезни может быть определена с учетом результатов дополнительных исследований ректосигмоскопии, ирригоскопии, колоноскопии с биопсией (последняя противопоказана при тяжелых формах заболевания), обзорной рентгенографии брюшной полости. I.Ректоскопия - совершенно обязательный метод исследования, наи­большей диагнос-тической ценностью при ЯК обладают такие признаки как отсутствие сосудистого рисунка и контактные кровотечения. При БК - слизистая оболочка имеет вид «булыжной мостовой», часты перианальные изменения. Правильной диагностике, способствует биопсия слизистой прямой кишки. 2.Рентгенкартина при ЯК - это истончение кишечной стенки, исчез­новение гаустр, изменение рельефа слизистой, укорочение кишки, сужение просвета, полипоз, признаки токсической дилатации кишки. При БК - волнистый контур кишки, вид «булыжной мостовой», наличие свищевых ходов, сужение участков толстой кишки, вовлечение в процесс части окружности кишки. 3.Эндоскопический признак ЯК - зернистость, повышенная ранимость, контактная кровоточивость слизистой, изъязвления, псевдополипы. При БК - изолированные или множественные афты и язвы продольного и поперечного направления («булыжная мостовая»), свищевые отверстия с гнойным отделяемым и различной степени выраженности сужения слизис­той («географическая карта»), контактная кровоточивость слизистой незначительная.

После оценки полученных данных необходимо сформулировать диагноз , структура кото-рого должна отражать: 1.Форму течения - а) острое – быстро прогрессирующее течение; б) подострое - вовлечение в процесс различных отделов кишеч­ника с нарастанием тяжести заболевания; в) хроническое - с периодами обострения и ремиссии. 2.Протяженность поражения кишки: сегментарный (по типу проктита, проктосигмоидита); тотальное пораже-ние толстой кишки с вне кишечными прояв­лениями и др. 3. Степень тяжести: а) легкое течение - стул до 4 - х раз в сутки, кровотечение незначительное, общее состояние удовлетворительное, чаще при ограниченном поражении кишки; б) средней тяжести - стул более б раз, повышение температуры до 38, умеренные боли в животе, снижение веса на 10%, гипохромная анемия, снижение белка крови, повышение СОЭ; в) тяжелое течение - стул 10 - 20 раз, температура выше 38, выраженные боли в животе,анорексия, значительное снижение массы тела, дегидратация, анемия, отеки, слабость, лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, гипоальбуминемия, гипопротеинемия, сгущение крови. 4.Осложнения: анемия, дисбактериоз и др. (см. выше).

Например : а) Хронический язвенный колит по типу проктосигмоидита, рецидивирующее течение, средней степени тяжести. Осложнение: железодефицитная анемия, дисбактериоз. Б) язвенный колит, острая форма, тяжелое течение, тотальное пора­жение, активность III степ. Осложнение: токсическая дилатация толстой кишки. в) язвенный колит, хроническая фор-ма, средней степени тяжести, субтотальное поражение, активность II ст. Осложнение: стриктура толстой кишки. При формулировке диагноза, болезни Крона следует также указать локализацию, активность, степень тяжести, наличие осложнений. Например: Болезнь Крона толстой кишки, хроническое рецидивирующее течение, с поражением нисходящего отдела сигмы, средней тяжести, акт. II степ. Осложнение: железодефицитная анемия.

Принципы лечения ЯК. Общие меры включают психотерапию и диетическое питание. Диетическое питание - стол 4 - 4б по Певзнеру в период обострения. Пища должна быть калорийной, включать не менее 100 - 120 г белка в сутки, без лактозы и растительной клетчатки, хорошо обработанная. Лекарственные средства : 1. антибактериальная терапия - препараты 5-аминосалициловой кисло­ты и сульфаниламиды: сульфасалазин - от 2,0 до 6,0 - 8,0 г в сутки до клинического эффекта – 2 - 3 мес., поддерживающая доза 1,0 - 2,0 г в сутки в течение 6 мес. Вводить свечах, в клизме (1,5 - 2,0). Препарат подавляет рост анаэробной флоры, блокирует простагландины, модулирует иммунитет; салазопиридазин (салазодин) - 2,0 в течение 3 - 4 нед. по 0,5 4 ра­за в день. После полученного эффекта суточную дозу снижают до 1 - 0,5 г 2-3 раза в день и продолжают лечение еще 2 - 3 недели до 2 - 6 месяцев, снижая дозу до 0,5 в день; салазодиметоксин: ректальный способ введения этих препаратов создает концентрацию препарата непосредственно, в зоне поражения (2 г препарата в 60 мл теплого физраствора); трихопол действует на анаэробную флору, особенно бактероиды и клостридии по 1,5 г/сут, в сочетании с ампициллином по 6 г/сут. Эффективны близкие к антибиотикам - фуразолидон, бисептол, интестопан, энтеросептол . 2. Кортикостероидные препараты - назначают больным с тяжелой фор­мой заболевания и при отсутствии эффекта от вышеперечисленного лечения. Их назначают внутрь, в/в, ректально (в свечах, ректальных капельницах). Обладают противовоспалительным и иммуносупрессивным свойством. Преднизолон - внутрь по 40-60 мг/сут., разделенные на 2 приема. Дозу преднизолона уменьшают после наступления эффекта постепенно и не более, чем на 5 мг в неделю. В тяжелых случаях начинают вводить в/в гидрокортизон (начальная доза 200-300 мг, затем 100 мг через 8 часов), а через 5 - 7 дней его отменяют и дают внутрь преднизолон по 40 - 60 мг в день. Цитостатики не всегда эффективны. На сегодня препаратом последнего ряда является циклоспорин , но он очень токсичный и имеет целый ряд побочных эффектов. Ректально гормоны: гидрокортизон по 125 мг, преднизолон 30-60 мг в 120-150 мл физраствора 1-2 раза в день. 3.Ректально также вводятся противовоспалительные препараты из трав - ромашка, тысячелистник: и др., масляные клизмы с шиповником, протарголом 0,25-0,5% раствор, свечи с беладонной и др. 4. Коррекция анемии - препараты железа внутрь: ферамид по 0,1 г 3 р в денъ, феррокаль 2 - З таб. З раза в день„ в/венно - полифер 400 мл, феррум-лек от 2,5 мл до 10 мл в 10 мл физр-ра. 5.Коррекция потери жидкости и электролитов, дезинтоксикационная терапия, белки, анаболические, препараты, симптоматическое лечение. 6.Противодиарейные препараты, адсорбенты, ферменты. 7. Лечение дисбактериоза. 8. Плазмаферез. 9. Хирургическое лечение. Абсолютные показания - перфорация кишки, токсическая дилатация кишки, профузные кровотечения, рубцовые стриктуры с непроходимо­стью, рак толстой кишки и др. Относительные показания - острая или быстро прогрессирующая форма заболевания, не поддающаяся консервативному лечению.

Лечение болезни Крона. Препаратами первого ряда являются: сульфасалазин, 5-аминосалициловая кислота и глюкокортикостероиды. К средствам второго ряда относят: 6-меркаптопурин, азатиоприн, метронидазол (трихопол ). Симптоматическая терапия направлена на купирование таких проявлений заболевания как диарея, боль, астения. При развитии абсцессов назначаются антибиотики широкого спектра действия. Назначаются фер­ментные препараты, не содержащие желчные кислоты. По показаниям - плазма, коррекция электролитных нарушений, вита­мины, микроэлементы, лечение анемии, дисбактериоза. Показания к хирургическому лечению те же, что и при язвенном колите.

Санаторно-курортное лечение можно назначить больным с неосложнен­ным нетяжелым течением заболевания в стадии ремиссии, желательно на местных курортах.

Трудовая экспертиза: при легком течении ЯК и болезни Крона больные нетрудоспособны только на период обострения, при средней тяжести - ограниченно трудоспособны. При тяжелом течении - нетрудоспособны.

Профилактика сводится к своевременной постановке диагноза и проведении пра­вильного лечения. Так как этиопатогенез этих заболеваний неизвестен, то можно рекомендовать всем здоровый образ жизни.

БОЛЕЗНЬ УИППЛА

(интестинальная липодистрофия, липогранулематоз брыжейки)

Болезнь Уиппла (БУ) - системное заболевание, при кото­ром в патологический процесс вовлекается тон­кая кишка. БУ считается редкой, до конца не изученной пато­логией. В 80% случаев болеют мужчины среднего возраста (40 - 50 лет). Роль бактериальной инфекции подтверждается об­наружением грамм - положительных актиномицетов, а в тканевых макрофагах различных органов находят многочисленные мелкие грамм - положительные кокки. Диагностические критерии болезни Уиппла: жалобы на понос, стул до 5 - 10 раз в сутки, светлый, пе­нистый с содержанием большого количества жира. Наблюдается тошнота, вздутие живота, схваткообразные боли в брюшной по­лости, главным образом, вокруг пупка. Анамнез. Заболевание развивается постепенно, ранними симптомами являются полиартралгии и периодически возникающая лихорадка. Присоединение симптомов поражения желудочно - ки­шечного тракта ведет к быстрому прогрессированию заболевания и при отсутствии антибактериального лечения больные умирают через 1 - 2 года после появления симптомов мальабсорбции. Кро­ме выше перечисленных симптомов, нарушается функция ЦНС, по­ражаются брыжеечные лимфатические узлы, сердце, селезенка, легкие. Клинические критерии. Болезнь Уиппла можно заподозрить при наличии тетрады симптомов: периодическая лихорадка, вспышки полиартрита, постоянная диарея и лимфоаденопатия . Лабораторные и инструментальные данные: обнаруживается: стеаторея, гипоальбуминемия, анемия, нарушение всасывания Д - ксилозы. Гипоальбуми-немия связана с потерей больших количеств сывороточного альбумина через со­суды пищеварительного тракта, а также с нарушением синтеза альбуминов. В собственном слое слизистой оболочки тонкой кишки обнаруживают макрофаги, содержащие бациллы. Они могут обнаруживаться и в других тканях: лимфатических узлах, селе­зенке, печени. Возможно поражение брыжеечных лимфатических узлов, сердца, легких. Подтверждение диагноза : диагноз подтверждается исследованием биоптата слизистой оболочки тонкой кишки, дистальных отделов ДПК или других ор­ганов, где обнаруживаются бацилломорфные тельца размером 0,3-2,5 мкм, исчезающие после лечения и появляющиеся вновь при обострении. В редких случаях заболевание бывает очаговым с нормаль­ной гистологической картиной в биоптатах.

Лечение эмпирическое. Положительный эффект отмечается при назначении тетрациклина по 1 г в сутки в течении 4 - 6 месяцев с переходом на интермиттирующее лече­ние (3 дня в неделю по 1 г с 4-х дневным перерывом в после­дующие 4 месяца). Назначают также ампициллин или левомице­тин в терапевтических дозах 4-6 мес, продолжая в прерывистом режиме (через день). Дополнением к лечебному комплексу является коррекция электролитных нарушений - парентеральное введение электро­литных смесей, белковых препаратов, жирорастворимых витами­нов А, Д, К. Целесообразно введение препаратов кальция. При наличии симптомов вторичной надпочечниковой недостаточности показаны стероидные гормоны. Лечение проводится на фоне высоко калорийной диеты , обо­гащенной белками, углеводами, витаминами с ограничением жи­ров. Больные подлежат диспансерному наблюдению. Результаты лечения болезни вполне удовлетворительны. Рецидивы возникают примерно в 10% случаев. При появлении ре­цидивов рекомендуется смена антибиотика. Спорной остается целесообразность применения глюкокортикоидов.

ОПУХОЛИ КИШЕЧНИКА. Опухоли кишечника, особенно толстого, являются чрезвы­чайно актуальной темой. На их долю приходится около 13% от общего числа злокачественных новообразований. В последнее десятилетие идет непрерывный рост заболева­емости, обусловленный, в значительной мере, изменившимся ха­рактером питания населения, ухудшением экологии. Поскольку у каждого пятого из числа заболевших новооб­разование распознается в запущенной стадии (как из-за позд­него обращения пациентов, так и несвоевременной диагности­ки), целью изучения этой темы является научить ставить диаг­ноз опухоли кишечника не только на стадии развернутой клини­ческой картины заболевания, но и на более ранних этапах. Опухоли тонкой кишки бывают доброкачественные и злока­чественные. Они встречаются довольно редко и трудно диагнос­тируются. Доброка-чественные новообразования (лейомиомы, липомы, аденомы, гемангиомы, гетеротипии) чаще локализуются в подв­здошной кишке, редко бывают множественными и растут как внутрь просвета, так и наружу. Клиническая картина . Клиническая картина доброка-чественных образований во многом зависит от их размеров, возможных осложнений (изъязв­ление, кровотечение, перфорация). Иногда единственным симп­томом опухоли может быть гипохромная анемия. Для некоторых опухолей характерна внекишечная симптома­тика. Так, полипоз кишечника может сопровождаться появлением участков гиперпигментации на коже и слизистых оболочках (синдром Пейтца-Джигерса) или ранним облысением, атрофией ногтевых пластинок (синдром Кронкайта). При карциноидной опухоли тонкой кишки, продуцирующей серотонин, гистамин и брадикинин, возникают внезапные прис­тупы удушья с резкой гиперемией кожи, сердцебиением, схват­кообразной болью в животе и поносом. Возможны симптомы гиперинсулинизма в виде приступов голода, слабости, снижения уровня глюкозы в крови и т.д. В процессе роста доброкачественные опухоли способны пе­рерождаться в злокачественные образования. Особенно опасны в этом отношении карциноид, аденомы и лейомиомы. Диагноз Диагноз представляет большие трудности. Пальпации дос­тупны лишь большие опухоли с экзофитным ростом. Основной ме­тод диагностики - рентгенологический, при котором на стадии час­тичной кишечной непроходимости обнаруживаются горизонтальные уровни и дефект наполнения в кишечной петле. На стадии выра­женной кишечной непроходимости этот метод опасен из-за воз­можной обтурации. Возможности эндоскопического метода ограничиваются дис­тальным отделом ДПК и подвздошной кишки. Для диагностики ге­мангиомы проводится селективная мезентерикография. Диагноз карциноида подтверждается определением в моче повышенного содержания метаболита серотонина (5-гидроксииндолуксусной кислоты). Окончательный диагноз основывается на результатах гистологического исследования. Дифференциальный диагноз . Дифференциальный диагноз следует проводить с опухолями, исходящими из забрюшинных лимфатических узлов, брыжейки тон­кой кишки, блуждающей и дистопированной почкой, кистами и опухолями придатков матки, кистой поджелудочной железы. Все опухоли тонкой кишки подлежат оперативному лечению. Возможна эндоскопическая электрокоагуляция полиповидных об­разований, располагающихся в пределах зоны, доступной этому методу. Рак тонкой кишки Рак тонкой кишки составляет лишь 1,5% среди всех злока­чественных новообразований кишечника. Ранними являются жалобы на «кишечный дискомфорт», неп­риятный «металлический» привкус во рту, тошноту, не связан­ная с приемом пищи, отрыжка воздухом, пищей, значительное снижение аппетита, урчание, метеоризм, ощущение тяжести в животе (иногда в виде ощущения инородного тела), похудание. Трудности диагностики связаны с тем, что проявления рака тонкой кишки сопровождаются симптомами, встречающимися при ряде заболеваний органов пищеварения. По­этому необходим тщательный анализ клинических, рентгенологических, эндоскопических и лабораторных данных. Клинически рак тонкой кишки проявляется приступообраз­ными спастическими болями в животе, которые сопровождаются выраженным метеоризмом и оканчиваются появлением жидкого стула. Болевой синдром возникает из-за чрезмерного растяже­ния кишки в месте опухолевого сужения пищей и газами. Посте­пенно обтурация кишки нарастает вплоть до развития полного стеноза. К этому времени начинает пальпироваться плотная подвижная опухоль, которая представляет собой не столько са­му раковую опухоль, сколько расширенную из-за стеноза приво­дящую часть тонкой кишки. Определяется шум плеска. В позд­ней стадии заболевания происходит прорастание опухоли в со­седние органы, а изъязвление и распад опухоли приводят к об­разованию свищей. Так проявляется обтурационная форма рака, которая встречается у 70% больных. Вторая разновидность рака - интоксикационная - наблюда­ется у 30% больных. Для нее характерны: бледность, вялость, апатия, общая слабость, повседневное недомогание, значитель­ное снижение аппетита, периодические лихорадка и чувство оз­ноба, похудание. В крови отмечается лейкоцитоз, увеличение СОЭ, немотивированная анемия. Явления интоксикации могут приводить к изменению двигательной функции кишечника, что проявляется чередованием поносов и запоров. Большое значение в диагностике принадлежит контраст-ному рентгенологическому исследованию. Особое внимание обращается на триаду симптомов: сужение просвета кишки, появление дефекта наполнения, ригидность пораженного участка кишки. Важным исследованием является эндоскопическое исследование тонкой кишки (дуоденоскопия, еюноскопия), сопровождающиеся биопсией. Окончательный диагноз ставится на основании гистологи­ческого исследования.

Рак толстой кишки Колоректальный рак по распространенности и смертности опережает рак желудка. Заболевают им лица в возрасте 40 - 60 лет и частота его увеличивается. Формы рака толстой кишки разнообразны: грибовидные на плоском основании, циркулярные, стриктурирующие просвет киш­ки и др. В левых отделах толстой кишки опухоли чаще бывают цир­кулярными и вызывают симптомы непроходимости кишечника. Клиника зависит от размеров и локализации опухоли. Чаще рак локализуется в левых отделах толстой кишки (левой части поперечно-ободочной кишки, селезеночном изгибе, нисходящей и сигмовидной ободочной кишке), реже - в правых отделах (сле­пой, восходящей ободочной кишке, печеночном изгибе правой части поперечной ободочной кишки) и в прямой кишке. Большинство больных с колоректальным раком обра­щаются к врачу в связи с внезапным появлением запоров или поносов, болей в животе, выделения крови и слизи во время дефекации, уменьшением калибра каловых масс. Запоры указыва­ют на поражение левой половины толстой кишки, а поносы сви­детельствуют о возможном наличии правостороннего процесса. Для опухолей правой половины толстой кишки более харак­терными являются: раннее развитие общей слабости и недомо­гание, тупые или схваткообразные боли в правой половине жи­вота, в правом подреберье или в правой подвздошной области, в случаях опухоли слепой кишки - позднее развитие кишечной непроходимости (обычно при раке печеночного изгиба кишки), и чаще отмечаются призна­ки анемии. Иногда в сравнительно ранней стадии можно про­пальпировать опухоль. Для опухолей левой половины характерны явления периоди­ческой или постоянно нарастающей непроходимости кишечника (урчание, метеоризм, вздутие живота, запоры, схваткообразные боли или симптомы острого живота при полной обструкции толс­той кишки), «лентообразный» или «овечий» кал, на поверхности которого могут быть алая кровь и слизь. Для рака прямой кишки характерны: выделение крови не смешанной с испражнениями (кровь, в отличие от геморроя, по­является в начале дефекации, к выделениям может примешивать­ся гной - при инфицировании и распаде опухоли); тенезмы с последующим появлением крови или кровавой слизи; упорные за­поры; недержание газов и кала при поражении заднего прохода. Боли в животе для раннего распознавания не являются специфическими симптомами. Анорексия, потеря веса и пальпируемое опухолевидное об­разование, особенно в проекции слепой кишки, являются позд­ними симптомами болезни. Железодефицитная анемия у людей среднего возраста, а у женщин - в постклимактерическом периоде - дает основание предположить опухоль слепой кишки, и такие больные нуждаются в инструментальном обследовании. Обследованию с подозрением на рак толстого кишечника подлежат больные с ректальным кровотечением, нарушением стула, железодефицитной анемией, особенно развившейся в постклимакте-рическом перио­де, и даже больные с постоянной, неясного генеза, лихорадкой. Как только диагностируется рак толстой кишки, необходимо сразу же ре­шить вопрос о его операбе-льности, и с этой целью, по возмож­ности, определить наличие отдаленных метастазов. Имеется 4 стадии опухоли: 1-я - небольшая опухоль в слизистой оболочке и подсли­зистом слое кишечной стенки без метастазов в региональные лимфатические узлы; 2-я - опухоль, занимающая не более полуокружности ки­шечной стенки, не выходящая за пределы и не переходящая на соседние органы (возможны единичные метастазы в регионарные лимфоузлы); 3-я - опухоль занимает более полуокружности кишки, про­растает всю стенку, соседнюю брюшину, без регионарных метас­тазов, или опухоль любых размеров с множественными метаста­зами в регионарные лимфатические узлы; 4-я - большая опухоль, представляющая соседние органы, с множественными регионарными метастазами, или любая опухоль с отдаленными метастазами. Чаще всего рак метастазирует в печень, но может пора­жать легкие, почки, надпочечники, головной мозг, иногда оп­ределяются метастазы в левых надключичных лимфоузлах. Осложнения: кишечное кровотечение, воспалительный процесс, перфорация кишечной стенки, кишечная непроходимость, распространение опухоли на окружающие органы и ткани. Обследования больных включают обязательные и дополни­тельные методы исследования. Обязательные исследования: 1. Пальцевое исследование прямой кишки (в 80% случаев позволяет выявить рак прямой кишки) 2. Клинический и биохимический анализ крови. Анемия мо­жет быть единственным проявленем рака слепой кишки, при этом СОЭ иногда остается нормальной. Повышение щелочной фосфатазы может быть связано с метастазами рака в печень или кости. Увеличение АЛТ и АСТ свидетельствует о поражении печени, в том числе в связи с метастазами. 3. Исследование кала на скрытую кровь (проводится толь­ко при отсутствии явных признаков ректального кровотечения). 4. Ректороманоскопия (опухоли прямой и сигмовидной ки­шок определяются в 60% случаев). Метод эффективен в диагнос­тике рака, в том числе его ранних стадий, эрозивных и язвен­ных форм и малигнизированных полипов на 30 см от анального отверстия. 5. Ирригоскопия методом двойного контрастирования (обычное исследование с контрастом менее информативно) явля­ется начальным исследованием больных с нарушением стула, иногда она проводится в тех случаях, когда колоноскопия не выявляет патологических изменений (а клинические признаки достаточно выражены), при сужении какого-либо сегмента киш­ки, причина которого неясна; для выбора способа хирургичес­кого вмешательства. К рентгенологическим признакам КРР отно­сятся: неправильной формы дефекты наполнения в стенке кишки (экзофитная опухоль), ригидность стенки (опухолевидная ин­фильтрация, сужение просвета кишки по типу «яблочной сердце­вины». 6. Колоноскопия используется для обследования больных с ректальным кровотечением, полипами, выявленными при ректоро­маноскопии и ирригоскопии, больных с отягощенным семейным анамнезом КРР. С помощью этого метода в 20-30% случаев выяв­ляются полипы и новообразования, не обнаруженные при ирри­госкопии у больных с ректальным кровотечением. С ее помощью можно получить прицельный биоптат для гистологического исс­ледования. Дополнительные исследования: 1. УЗИ брюшной полости для исключения метастазов в пе­чень (проводится всем больным в дооперационном периоде). 2. Рентгено-логическое исследование органов грудной клетки для выявления возможных метастазов рака в легкие. 3. ЭКГ, группа крови, резус - фактор и другие исследова­ния проводятся в предоперационном периоде в зависимости от возраста больного. Лечение : 1. Тактика ведения больного определяется локализацией и стадией рака, но оперативное лечение является незаменимым методом для радикального удаления опухоли, предупреждения кишечной непроходимости и остановки кровотечения. 2. Паллиативная лазерная терапия используется только при наличии противопоказаний для оперативного вмешательства, но этот метод менее доступен. 3. Перспектива наложения колостомы и ее локализация должны быть обсуждены с больным. 4. Симптоматическое медикаментозное лечение обязатель­но. В дооперационном и послеоперационном периодах в течение 48 часов проводится профилактический курс антибактериальной терапии (в/в метронидазол 500 мг в день и ципрофлоксацин 450 мг 3 раза в сутки). 5. Способ оперативного лечения определяется локализаци­ей опухоли, ее стадией и другими факторами. Добавочная терапия: 1. Химиотерапия не увеличивает продолжительность жизни больного, но это лечение иногда оправдано. 2. Рентгенотерапия является полезным методом при непод­вижной ректальной опухоли, которая не может быть удалена при операции. Значимость до - и послеоперационной рентгенотерапии до конца не изучена. Ведение больных после оперативного лечения состоит в проведении контрольной колоноскопии и УЗИ через 6 мес после операции, а в последующем - каждые 3 года.

СИНДРОМ РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА. Согласно «Римским критериям II»(1999) под синдромом раздраженного кишечника понимается группа заболеваний, сопровож-дающихся функциональными нарушениями, при которых боли в животе сочетаются с дефекацией или изменениями характера стула обычно с какими-либо его нарушениями в сочетании с метеоризмом. СРК характеризуется расстройствами моторной и секреторной функций кишечника при отсутствии органической патологии. Для постановки диагноза СРК используются «Римские критерии I и II пересмотра» 1988 и 1999, включающие: I. Постоянные или повторяющие в течение не менее трех месяцев симптомы абдоминальной боли или дискомфорта, которые облегчаются после дефекации, связаны с изменением частоты стула, связаны с изменением консистенции стула. II. Три или более из нижеследующих симптомов, имеющих место, по меньшей мере, в ¼ случаев дефекации: изменение частоты стула (более 3-х раз в неделю), изменение консистенции стула (жидкий, водянистый, твердый или комками), изменение процесса дефекации (натуживание или ускоренное опорожнение, чувство неполного опорожнения). Слизь. Метеоризм (вздутие живота, урчание в кишечнике). Чувство перерастяжения в животе.

Этиология и патогенез СРК сложны и до конца не установлены. СРК нередко рассмат-ривается как психосоматическое заболевание, в котором стрессовые ситуации являются триггерными факторами, включающими нервные, нейромышечные и гормональные цепные реакции, определяющие индивидуальный тип моторных расстройств кишечника. Для больных СРК характерны чрезмерное беспокойство за своё здоровье, ипохондрическое настроение, высокая степень тревоги. У 33 % больных, отмечается наличие наследственной предрасположенности. В регуляции функции кишечника кроме центральной и вегетативной нервной системы участвуют биологически активные вещества (гистамин, серотонин, брадикинин), кишечные гормоны, присутствующие не только в пищеварительном тракте, но и в структурах центральной и периферической нервной систем (холецистокинин, соматостатин, нейротензин, катехоламины и др.), эндогенные опиоидные пептиды. Моторные нарушения обусловлены либо избыточным их выделением, либо значительным повышением чувствительности рецепторного аппарата кишки к их выделению. Играет роль состав кишечного содержимого с наличием в нем непереваренных компонентов пищи, жирных кислот, большого количества растительных волокон, продуктов брожения и гниения; измененная кишечная микрофлора, приводящие к раздражению кишки, повышению чувствительности ее рецепторного аппарата, что сопровождается избыточной продукцией защитной слизи и нарушением моторики кишечника. Определенную роль в развитии СРК играет привычки питания больного: отсутствие полноценного завтрака, еда «на ходу», снижение содержания пищевых волокон, преобладание рафинированных продуктов в рационе современного человека. В сложном патогенезе имеют значение и эндокринные нарушения – климакс, дисменорея, сахарный диабет, гипотиреоз, гиподинамия, ожирение, статическое напряжение, могут играть роль перенесенные острые кишечные инфекции с последующим дисбактериозом. Диагноз СРК может быть достоверным , если не выявляется органической патологии толстой кишки и имеется пять или более следующих симптомов: 1.Возраст 20 – 40 лет. 2.Вздутие живота или чувство его переполнения. 3.Боли в животе. Нарушение стула (запоры, поносы или их чередование). Изменение формы кала (комковатый, овечий, водянистый). 4.Продолжительность болезни, более 6 месяцев. Склонность к ожирению. 5.Отсутствие отклонений от нормы при физикальном обследо-вании, хотя при пальпации живота могут выявляться спастические состояния сегментов толстой кишки, особенно в области сигмы. Классификация СРК. Выделяют 3 варианта СРК: вариант, протекающий преимущественно с диареей (эту форму часто обозначают как функциональную диарею); вариант, протекающий преимущественно с запорами (или функциональные запоры); вариант, протекающий преимущественно с болями в животе и метеоризмом. В соответствии с данной классификацией, а также Римским диагностическим критериям (1999) по клинической картине заболевания все пациенты, страдающие СРК могут быть разделены на три группы: с преобладанием диареи; с преобладанием запоров; с преобладанием болевого синдрома. У пациентов с СРК часто встречаются другие симптомы: изжога, головная боль, боль в спине, неудовлетворенность вдохом, симптомы поражения мочеполовой системы, сексуальные расстройства и психо - социальные дисфункции. Эти симптомы не являются отличительными для постановки диагноза СРК, но чаще встречается у лиц, обратившихся за медицинской помощью. В данном случаи необходимо исключать органическую патологию. Вариант СРК с болями и метеоризмом : боли обычно схваткообразные, сопровождающиеся тяжестью в животе, локализуются в подвздошных областях, чаще слева, иногда по типу «селезеночной кривизны» усиливаются после приема пищи, так как усиливается моторика, перед актом дефекации и уменьшается после акта дефекации, отхождения газов, приема спазмолитиков. Важная особенность – отсутствие болевого синдрома при СРК ночью. Вариант СРК с преобладанием запоров. Запоры при СРК обусловлены спастической дискинезией кишки. Их отличительная особенность – длительные боли в животе различной интенсивности с варьирующей локализацией. Стул при запорах бывает два раза в неделю и реже. Иногда после его отсутствия в течение нескольких дней появляются запорные поносы с последующей повторной задержкой стула. У ряда больных даже при регулярных актах дефекации, они сопровождаются чувством неполного опорож-нения кишечника, отделением скудного количества кала «бобовидного», «овечьего», в виде карандаша, с наличием слизи на его поверхности. Вариант с преобладанием диареи. У пациентов наблюдается жидкий стул обычно 2 – 4 раза за короткий промежуток времени светлого цвета, иногда с примесями слизи и остатков непереваренной пищи. Бывает преимущественно утром, после завтрака, никогда не возникает в ночные часы, часто сопровождается позывами, чувством неполного опорожнения кишечника. В течение остального времени суток больные чувствуют себя хорошо, но может наблюдаться метеоризм. У ряда больных запоры могут чередоваться с поносами. В зависимости от выраженности клинической картины заболевание может протекать в легкой форме – у 70 % лиц, средней степени тяжести - у 25 % лиц и в тяжелой форме у 5 % пациентов. Пациенты с легкой формой СРК наблюдаются обычно врачом общей практики. Они не отмечают ухудшение качества жизни, заболевание течет с длительными ремиссиями, во время которых самочувствие больного удовлетворительное. При заболевание средней тяжести больные наблюдаются гастроэнтерологом. Симптомы заболевания беспокоят их практически постоянно, снижается качество жизни, отмечаются депрессии, высокий уровень тревоги, ипохондрия, подключается психолог, психиатр. Тяжелая форма СРК предполагает совместное наблюдением гастроэнтерологом и психиатром. Значительно снижается качество жизни, так как имеются постоянные и выраженные диспепсические расстройства и боли в животе и наличие психиатрических диагнозов. Диагностика. Неспецифичность клинических симптомов СРК делают необходимым проведение тщательного первичного обследование таких больных, включающего: клинический и биохимический анализ крови; ректороманоскопию и колоноскопию с биопсией по показанием, рентгеноскопию кишечника. Это позволяет исключить такие заболевания, как рак толстой кишки, ЯК, бо-лезнь Крона, ишемический колит, дивертикулез кишечника. Кроме этого, исследуется копроцитограмма, анализ кала на скрытую кровь, определение суточной потери жира с калом (потеря 5 г. жира за сутки свидетельствуют о внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, бактериологическое исследование кала и желчи (для исключения лямблиоза, сальмонеллёза, шигеллеза, иерсиниоза и т.д.). УЗИ органов брюшной полости, гинекологическое обследование у женщин, компьютерную томографию, ангиографию (для исключение ишемического колита). Проводится консультация психиатра. При подозрении на СПРУ или болезнь Уиппла проводят гастродуоденоскопию с биопсией. При необходимости исследуется функциональное состояние гастродуоденальной зоны, билиарного тракта, поджелудочной железы. Лечение синдрома раздраженного кишечника д олжно включать в себя психотерапию, диетические мероприятия, фармако - и физиотерапию. Цель лечения - обеспечить нормализацию моторно - эвакуаторной функции толстой кишки и акта дефекации, устранить микробную контаминацию тонкой кишки и восстановить нормальную микрофлору в толстой кишке, нормализовать нарушенные процессы пищеварения и всасывания. Интенсивное лечение больных целесообразно провести в стационарных условиях, а пролонгированное лечение и наблюдение осуществлять в амбулаторно-поликлинических условиях. Сложность лечебного процесса усугубляется доминированием психопатических черт в поведении больного: канцерофобии, депрессии, тревоги. Поэтому необходимо полное взаимопонимание с больным воздействием на его психоэмоциональную сферу, нормализация режима и характера питания. При выраженных вегетативных расстройствах и невротических синдромах назначаются психотропные средства. Курс лечения ими продолжается 1,5 – 2 месяца (включая постепенную отмену препарата). Пациентам с выраженной астенией, вегетативными нарушениями, пониженным настроением рекомендуются общеукрепляющие средства, поливитамины, ноотропы (аминолон, пирацетам), психостимуляторы, включая растительные препараты (женьшень, заманиха, элеутерококк, лимонник, и др.). При наличие симптомов тревожной депрессии назначается азафен или амитриптилин в комбинации с фенозепамом. При истерическом синдроме, при навязчивых страхах, тошноте, икоте, рвоте назначают этаперазин ½ - 1 таблетку (2 – 4 мг.) на прием 2 – 3 раза в день. При ипохондрическом синдроме с повышенной раздражи-тельностью, страхами, злобностью, подавленностью, климактерических расстройствах, при стойких нарушениях сна показан сонопакс по 5 мг. 2 – 3 раза в день. Вегетативные расстройства хорошо купирует эглонил по 50 – 100 мг. (1/4 – ½ таблетки) 1 – 2 раза в день внутрь или внутримышечно по 2 мл. Диета: в основу диеты при СРК должен быть положен синдромологический принцип, связанный с преобладанием у пациентов вариантов моторных расстройств – запоров, поносов или болей в животе. Диета должна содержать повышенное количество белка, исключаются тугоплавкие жиры и продукты, к которым снижена толерантность. Это соответствует диете № 4 «б». Ограничиваются: газированные жидкости, цитрусовые, шоколад, овощи, богатые эфирными маслами (репа, редька, лук, чеснок). Припреобладании запоров ограничивается белый хлеб, макаронные изделия, слизистые супы и каши. Показаны продукты, содержащие растительную клетчатку, овощные блюда, греча, фрукты, сушеные яблоки, курага, урюк, чернослив. При преобладании диареи показаны продукты, содержащие танин, обладающие вяжущим свойством: черника, голубика, крепкий чай, какао, преимущественно употребление белого подсушенного хлеба, отвары мяты перечной, ромашки. При алгической форме СРК, особенно в сочетании с метеоризмом из рациона исключаются: капуста (как свежая, так и квашенная), бобовые (горох, фасоль, бобы), черный хлеб. Для купирования болевого синдрома при СРК препаратом выбора является спазмолитик нового поколения, обладающий двойным спазмолитическим действием на гипермоторику и гиперчувствительность кишечника. При обострении дицетал назначается в суточной дозе 300 мл., разделенной на 3 – 4 приема во время еды. После стихания острой симптоматики доза снижается до поддерживающей – 50 мг. трижды в сутки во время еды. Длительность поддерживающей терапии от 1 до 3 месяцев. Кроме купирования болевого синдрома, он положительно влияет на моторную функцию кишечника, при этом и при запорах и при диарее нормализуется дефекационные расстройства. Назначаются так же миотропные спазмолитики: метиоспазмин по 1 капс. 2 – 3 раза в день - 2 недели, спазмомед – по 40 мг. 4 раза в день – 2 недели, дебриат – регулирующий перистальтику всего ЖКТ, способствующий опорожнению желудка – по 200 мг. 3 раза в день – 2 недели. Селективный спазмолитик бускопан по 1 драже (10 мг.) 2 – 3 раза в день. При преобладании обстипационного синдрома (запора) назначаются прокине-тики: цизоприд (перестил, координакс) 10 мг 3 – 4 раза в сутки, стимулирующий перистальтику толстой кишки. Эффективно его сочетание с мукофальком (псилмумом). Сбалансированным слабительным является форлакс, применяемый в дозировках по 10 – 20 г. 2 раза в день утром и вечером, курсом не менее 10 дней первые 3 дня по 20 г., а в последующие дни 2 раза в день. Следует воздержаться от назначения проносных (стимулирующих) слабительных (касторовое масло, пурген, изафенин, бисакодил, антрахином, препараты сенны, корень ревеня и крушины), способствующих накоплению воды и электролитов в просвете кишечника и усилению его перистальтики, повышающих проницаемость слизистых оболочек. Действие у этих препаратов резкое, плохо поддаётся контролю, сопровождается выраженными явлениями диспепсии вплоть до развитии кишечной колики. Отмечается эффект привыкания. Не рекомендуется длительное применение солевых слабительных (сульфат магния, сульфат натрия, окись магния). Они также вызывают водную диарею с явлениями кишечной диспепсии, могут привести к угнетению ЦНС, нервно - мышечным нарушениям, нарушению сократительной функции миокарда. При СРК с диареей назначаются адсорбенты и вяжущие средства (смекта, белая глина, карбонат кальция, азотнокислый висмут, полифепан, билиглнин, холестирамин). Среди них на сегодня смекта является наиболее безопасной из всех антидиарейных препаратов даже в детском возрасте. Доза - по 1 пакетику 3 раза в день (содержимое пакетика растворить в ½ стакана воды). Прием смекты и других лекарственных средств рекомендуется разделить во времени на 1 час, ввиду её сорбционных свойств. Другим эффективным препаратом, замедляющим перистальтику кишечника является имодиум (клоперамид), в капсулах или в сиропе по 2 мг. После жидкого стула, не более 12 мг в сутки.

Назначаются полиферментативные препараты – мезим форте по 1 дозе в начале еды 3 – 4 раза в день 2 – 3 недели; креон 1 – 2 капсулы 3 раза в день во время приема пищи; буферные алюминии – содержащие антациды (маалокс, гастал, и др.) по 1 дозе 3 – 4 раза в день через 1 час после еды. При СРК, сопровождающимся дисбактериозом, применяют бактериальные препараты. Их можно назначать без предварительной антибактериальной терапии или после неё. Назначают бифидумбактерин, бификол, лактобактерин, бактисубтил, линекс, зитерат и другие препараты. Курс лечения должен продолжатся 1 – 2 месяца. Назначают – хелак-форте, воздействующий на патогенную микробную флору продуктами метаболизма нормальных микроорганизмов. Его назначают по 60 капель 3 раза в день до 4 недель в сочетании с препаратами антибактериального действия или после их применения. При избыточном бактериальном росте назначается три 5 – 7 дневных курса кишечных антисептиков широкого спектра действия: интетрикс 2 капсулы 3 раза в день; фурозолидон 0,1 г. 3 раза в день; нифураксазид (эрсефурил) 0,2 гр. 3 раза в день; энтерол по 1 – 2 капсуле или пакетика 1 – 2 раза в сутки. Немедикаметозное лечение – применяют иглорефлек-сотерапию, электросон, гипноз.

Санаторно-курортное лечение назначается после эффективного купирования клинических проявлений и коррекции психических расстройств.

Профилактика складывается из понимания этиопатогенетических и клинических особенностей СРК. Не вызывает сомнения необходимость здорового образа жизни - отказ от вредных привычек и, по возможности, от стрессов; упорядочение режима и характера питания; соблюдение гигиены и т.д.

Неспецифический язвенный колит (колит язвенный идиопатический, колит язвенный трофический, проктаколит язвенный) - болезнь неясной этиологии, характеризующаяся хроническим колитом с развитием язв, кровоизлияний, псевдополипов и других поражений кишечной стенки. Заболеваемость и распространенность неспецифического язвенного колита за последние годы имеют некоторую тенденцию к росту среди населения России, Европы и Северной Америки. Заболеваемость увеличилась до 6-8 случаев на 100 тыс. человек в год, распространенность - до 70-150 на 100 тыс. Болезнь поражает людей любого возраста, но чаще заболевают молодые люди в возрасте от 18 до 40 лет.

Этиология и патогенез

Этиология язвенного колита неизвестна. Существуют предположения о семейной или генетической предрасположенности, роли иммунологических и психологических факторов в развитии заболевания. Заболевают чаще всего лица европеоидной популяции, особенно евреи. Есть свидетельства о заболеваемости монозиготных близнецов. Однако пока не удалось выделить специфических генетических маркеров, которые могли бы подтвердить возможность развития язвенного колита. Не идентифицированы до настоящего времени бактериальные, грибковые и вирусные агенты, способные вызвать хронический язвенный колит.

Существуют косвенные подтверждения патогенетической роли гуморальных антител в патогенезе колита. К ним относятся внекишечные проявления (артриты и перихолангит), имеющие аутоиммунный патогенез; наличие гуморальных антител к клеткам толстой кишки и дефицит IgA; кожная аллергия и уменьшение числа Т-клеток в периферической крови.

Стрессовые ситуации (например, утрата близкого человека) могут явиться причиной развития язвенного колита. Большое значение имеют личностные особенности больного, обусловливающие подверженность чувству гнева, депрессии, беспокойства. Учитывать это сложно, но стоит помнить об их возможной этиологической роли.

Патоморфология

Болезнь начинается в ректосигмоидальной области. Макроскопически слизистая оболочка выглядит гиперемированной, изъязвленной и кровоточащей. Характерны непрерывность и однообразие воспаления. Постепенно воспаление распространяется проксимально и может захватить всю ободочную кишку.

Развиваются дегенерация ретикуловых волокон, окклюзия субэпителиальных капилляров, прогрессирующая инфильтрация собственной пластинки плазматическими клетками, эозинофилами, лимфоцитами и нейтрофилами. Инфильтрация крипт обычно заканчивается образованием небольших абсцессов, их полной деструкцией и изъязвлением слизистой.

При тяжелой форме стенки кишки резко истончены, слизистая оболочка исчезает, воспаление распространяется до серозной оболочки, что приводит к расширению кишки, развитию токсического мегаколона и перфорации кишки.

Симптомы

Основными симптомами язвенного колита являются кровавая диарея и боли в животе.

Кровавая диарея появляется внезапно, приступами, перемежающимися с периодами отсутствия каких-либо симптомов. Возможно постепенное начало приступов с позывов к дефекации и слабых колик в нижней части живота. В испражнениях появляются кровь и слизь. Тяжелое течение заболевания сопровождается частыми испражнениями, каловые массы жидкие, в них содержится кровь и гной.

Больные жалуются на схваткообразные сильные боли в животе. Если воспаление распространяется проксимально, дефекация бывает по 10-20 раз в сутки с мучительными ректальными тенезмами. Стул становится водянистым, содержит кровь, слизь и гной. Одновременно повышается температура, развиваются анорексия и похудание.

К внекишечным проявлениям относятся артриты, кожные изменения и признаки поражения печени. Лихорадочные состояния сопровождаются тахикардией и постуральной гипотонией. В крови обнаруживают железодефицитную анемию, отражающую рецидивирующие кровотечения, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ. При выраженной диарее развиваются гипокалиемия и гипоальбуминемия.

Диагностика

Диагноз неспецифического язвенного колита подтверждается сигмоидоскопией и рентгенографией. На ранних стадиях слизистая оболочка диффузно гиперемирована, рыхлая, легкоранима, малейшая травма вызывает множественные точечные кровоизлияния. При осторожном взятии отпечатка со слизистой с помощью марлевого тампона на нем остаются пятна крови. При прогрессировании воспаления на слизистой оболочке появляются гноящиеся язвы. Для тяжелой формы болезни характерны изъязвления слизистой с обильным гнойным экссудатом. При хроническом воспалении образуются псевдополипы. Биопсия слизистой подтверждает активное воспаление.

Ирригоскопия с двойным контрастированием позволяет выявить потерю гаустраций, зазубренность контура кишки, полиповидные образования, появляющиеся в результате отека слизистой оболочки, и диффузные изъязвления. При хроническом язвенном колите характерны укорочения толстой кишки и сужение ее просвета.

Дифференциальный диагноз проводят прежде всего с острой дизентерией. Основное значение имеет отрицательный посев кала и отсутствие в крови антигенов дизентерийных бактерий. Эндоскопия при дизентерии выявляет лишь гиперемию слизистой, эрозии и геморрагии. Важно помнить, что антибактериальная терапия, дающая быстрый положительный эффект при дизентерии, может привести к прогрессированию язвенного колита.

При кровотечении из прямой кишки необходимо исключить опухоли (рак, лимфомы, аденоматозные полипы), в выявлении которых основное значение имеют колонофиброскопия и множественные повторные биопсии пораженных участков кишки.

Неспецифический язвенный колит следует дифференцировать с синдромом раздраженной кишки, при котором обычно отсутствуют слабость, лихорадка, изменения показателей крови (анемия, увеличение СОЭ, скрытая кровь и лейкоциты в кале). При синдроме раздраженной кишки не выявляют с помощью сигмоидоскопии, ректальной биопсии и ирригоскопии патологических изменений.

Важное значение имеет дифференциальная диагностика с туберкулезом кишечника, при котором имеются стенотические участки в терминальном отделе подвздошной кишки, в слепой и восходящей толстой кишке. Для подтверждения туберкулеза необходима специальная окраска биоптатов слизистой на кислотоустойчивые бактерии и исследование культур микроорганизмов.

Ишемическое поражение толстой кишки может сопровождаться болью в левой половине живота, запорами и выделением крови с калом. В отличие от неспецифического язвенного колита, при ишемическом поражении отсутствуют симптомы интоксикации и диарея.

Осложнения

Перфорация толстой кишки может развиться при тяжелом язвенном колите, при котором в результате глубокого воспаления резко истончается ее стенка. Клиника та же, что и при остром перитоните другого генеза (симптомы раздражения брюшины, скопление свободного газа под диафрагмой на обзорной рентгенографии органов брюшной полости). Перфорация является показанием для срочной колэктомии.

Токсическое расширение толстой кишки (токсический мегаколон) является осложнением тяжелой формы язвенного колита, сопровождающееся растяжением толстой кишки. Осложнение может быть спровоцировано назначением средств, снижающих двигательную активность кишечника (кодеин, дифеноксилат, лоперамид, антихолинергические препараты) для купирования диареи. Клиника проявляется высокой температурой тела, апатией, тахикардией, сильными болями в животе, нарушением равновесия электролитов. Состояние больных тяжелое, обусловленное нарастающей интоксикацией. При пальпации определяется болезненность по ходу толстой кишки. Диарея в этот период болезни может уменьшиться. На обзорной рентгенографии выявляется увеличение диаметра (более 6 см) толстой кишки, воздух в ее стенке и изъязвления слизистой оболочки.

Опухоли толстой кишки. При длительном течении распространенного язвенного колита увеличивается риск рака толстой кишки. Если болезнь продолжается в течение 15 лет, риск развития рака составляет 12%, в течение 20 лет - 23%, в течение более 25 лет - 42%. При ограниченных формах язвенного колита риск рака невелик. При колите идентифицируются множественные плоские опухоли с выраженным инфильтрирующим ростом. Изъязвления и псевдополипы затушевывают небольшие раковые опухоли и затрудняют диагностику с помощью ирриго- и эндоскопии. Существует мнение о необходимости колэктомии при развитии рака прямой кишки.

Внекишечные осложнения при неспецифическом язвенном колите многочисленны. К ним относятся недеформирующий артрит. Поражаются в основном коленный, локтевой и лучезапястный суставы. Возможно развитие анкилозирующего спондилита и сакроилеита. Примерно у 15% больных развиваются поражения кожи (узловатая эритема, гангренозная пиодермия, афтозные изъязвления) и болезни глаз (эписклерит, рецидивирующий ирит и увеит). У больных с хроническим колитом нередко появляются признаки неспецифического гепатита, пери и склерозирующего холангита.

Лечение

Цель лечения - коррекция нарушений питания и купирование воспаления. После оценки общего состояния принимают решение о системе питания. Больные, состояние которых оценивается как удовлетворительное, могут принимать жидкую пищу. Тяжелым больным, у которых прием даже только жидкости стимулирует активность толстой кишки, назначают парентеральное питание через вены. Некоторое улучшение состояния наступает при внутривенной инфузии жидкостей и электролитов.

Консервативное лечение

Консервативное лечение при язвенном колите включает сульфасалазин и кортикостероиды.

Сульфасалазин эффективен при болезни легкой или средней тяжести. Его терапевтическая доза составляет 4-6 г/сут. Лечение начинают с приема 0,5 г дважды в день и увеличивают дозу в каждый следующий день по 1 г до достижения терапевтической. При длительном приеме сульфасалазина могут развиваться побочные явления. К ним относятся головная боль, рвота, аллергические кожные реакции и лейкопения. Лечение прекращают на 1-2 недели, а затем начинают вновь с доз 0,125-0,25 г/сут в течение 1 недели, постепенно увеличивая дозу на 0,125 г каждую неделю до достижения 2 г/сут.

Тяжелобольным, которые не могут принимать препараты внутрь, и при лечении которых необходим более быстрый эффект, назначают преднизолон в дозе 40-60 мг/сут внутривенно или АКТГ по 40-60 ЕД внутривенно в течение 8 ч. Улучшение состояния обычно наступает через 7-10 дней: снижается температура тела, улучшается аппетит, уменьшается кровавая диарея. С этого момента больного можно переводить на щадящее питание через рот и постепенно уменьшают дозу кортикостероидов. Лечение ими продолжают в течение 2-3 мес после выписки из стационара в дозе 10-15 мг/сут. При одновременном применении сульфасалазина и преднизолона следует придерживаться схемы - уменьшение дозы преднизолона должно сопровождаться увеличением дозы сульфасалазина, которая должна быть 1,5-2 г.

Больным с анемией назначают препараты железа (ферроплекс, феррум лек, ферретат комп), витамин В12 по 200 мкг внутримышечно ежедневно, фолиевую кислоту по 5 мг 2 раза в сутки. Больным с легкими формами язвенного колита проводят амбулаторное лечение сульфасалазином с приемом во время еды 0,5-1,0 г 4 раза в день. При наличии тенезмов применяют микроклизмы со стероидными гормонами. Клизму (100 мг гидрокортизона в 60-100 мл физиологического раствора хлорида натрия) ставят перед сном.

При токсическом мегаколоне сразу же после установления диагноза проводят интенсивную терапию. Внутривенно вводят жидкости, электролиты, переливают кровь. Исключают введение любых препаратов через рот и устанавливают назогастральный зонд. Внутривенно вводят гормональные препараты и назначают антибиотики широкого спектра действия из-за риска бактериемии и перфорации. При отсутствии эффекта и нарастании угрозы перфорации показана срочная колэктомия.

Исключительное значение придается психотерапии. Доверительность, отзывчивость и компетентность врача позволяют больным, большинство из которых молодые интеллигентные удрученные своим состоянием люди, поверить в благоприятный исход заболевания и вести активный образ жизни. Некоторым больным, особенно детям и пожилым людям, находящимся в тяжелой депрессии, необходима помощь психиатра.

Хирургическое лечение

Срочная колэктомия показана при перфорации кишки, токсическом мегаколоне, осложненном септическим состоянием, и профузном кровотечении. Плановая операция показана больным с хроническим активным язвенным колитом, при котором необходимо постоянное лечение гормонами.

Прогноз

Прогноз при эффективности сульфасалазина и кортикостероидов и адекватном парентеральном питании благоприятный. При остром язвенном колите ремиссия наступает у 90% больных. Летальность при первом остром приступе составляет 5%. При хроническом язвенном колите течение болезни вариабельно. При распространенном колите в течение 10 лет после тяжелого первого приступа болезни умирают 5-10% больных. У 75% больных колит протекает с обострениями, и 20-25% из них нуждаются в колэктомии.

Язвенный колит, или неспецифический язвенный колит (часто используется сокращение НЯК) – это заболевание, при котором развиваются воспалительные процессы в слизистой оболочке прямой кишки. Болезнь отличается переходом в хроническую стадию со сменой обострений и периодов ремиссии. Среди основных причин неспецифического язвенного колита выделяют сочетание генетических факторов предрасположенности к патологии и негативного влияния внешней среды. Распространенность язвенного колита колеблется от 40 до 117 случаев на 100 тысяч населения. Наиболее уязвимая часть населения – 20-40 лет. Самая высокая частота летальных случаев от НЯК отмечается, когда заболевание протекает молниеносно, в первый год болезни при ее тяжелом течении быстро развиваются злокачественные опухоли, а также спустя 10 лет после манифестации.

Этиология неспецифического язвенного колита

Язвенный колит – это болезнь с не до конца изученными пусковыми факторами. Известно, что наличие среди близких родственников больных неспецифическим язвенным колитом кишечника или , также характеризующейся хроническим воспалительным процессом стенок кишечника, увеличивает риски развития НЯК.
Чаще всего неспецифический колит регистрируется в молодом возрасте, от 20 до 25 лет, вторая наиболее уязвимая возрастная группа – 55-65 лет.
Есть данные, что язвенный колит провоцируют инфекции бактериальной и вирусной природы, однако о четкой корреляции говорить пока не приходится.

К достоверным данным относятся некоторые факторы внешней среды, оказывающие влияние на возникновение болезни и ее обострения. Наиболее полно изучены такие, как прием оральных контрацептивов и некоторых гормональных лекарственных препаратов, табакокурение, увлечение отдельными видами диет. Зависимость от гормональных средств и колебаний естественного гормонального фона (преимущественно при повышении уровня эстрогена в крови) косвенно подтверждается и статистическими данными: среди взрослых количество пациентов-женщин с диагнозом НЯК превышает мужскую часть практически на 30%.

Есть корреляция между повышенным риском развития заболевания и длительным приемом нестероидных противовоспалительных препаратов, наличии нескорректированных диетой и/или медикаментами пищевых аллергий, выраженных или длительных стрессовых состояний.
Основная теория возникновения болезни строится на наличии иммунологических факторов и аутосенсебилизации организма пациента.

Защитные и профилактические факторы при НЯК

В различных исследованиях выявлены факторы, снижающие вероятность развития неспецифического язвенного колита, повышения эффективности его диагностики и лечения.

• Вероятно, что операция аппендэктомии при истинном аппендиците, перенесенная в молодом возрасте, снижает риски развития язвенного неспецифического колита.
• Потенциальным защитным фактором служит грудное вскармливание: у женщин, не подавлявших лактацию после родов, язвенный колит встречается реже.
• Связь колита кишечника и табакокурения неоднозначна: среди курящей части населения распространенность неспецифического язвенного колита выше, чем среди некурящей. Однако частота заболевания резко возрастает у бросивших курить, в связи с чем было проведено исследование о влиянии никотина на проявление симптомов неспецифического язвенного колита. По результатам сделан вывод о возможности включения препаратов никотина (в виде пластырей и т. д.) в общий курс лекарственной терапии неспецифического язвенного колита.
• Олеиновая кислота считается средством профилактики начала и развития заболевания, обладая способностью блокировки ответственных за воспаление стенок кишечника химических соединений, может включаться в рацион больных и пациентов из группы риска с целью предотвратить развитие или обострение болезни. Средняя рекомендованная доза основана на приеме кислоты в составе пищевых продуктов, например, 2-3 столовые ложки оливкового масла.

Язвенный колит: симптомы заболевания

Язвенный колит кишечника характеризуется длительным, хроническим характером течения, при котором клиническая картина болезни сочетает периоды обострения и ремиссии. Выраженность и специфика симптоматических проявлений зависит от локализации деструктивного процесса и его интенсивности, а также глубины поражения тканей.

Язвенный неспецифический колит на начальном этапе сопровождается отечностью и гиперемическими изменениями слизистой оболочки кишечника. Через определенное время (в зависимости от скорости развития патологии, сопротивляемости организма и своевременности диагностики неспецифического колита, начала терапии) начинается изъязвление кишечных стенок с воспалительным поражением подслизистого слоя, а при тяжелой форме болезни в процесс разрушения могут вовлекаться и мышечные ткани. Вероятно образование так называемых псевдополипов, сужение просвета кишки и иные осложнения.

При развитии неспецифического язвенного колита симптомы подразделяются на кишечные и внекишечные, в зависимости от локализации проявления. Оба типа симптомов в зависимости от стадии заболевания и общего состояния организма могут проявляться как в выраженном виде, так и в минимальном или отсутствовать полностью.
Среди кишечных симптомов неспецифического язвенного колита выделяют:

• частоту жидкого, кашицеобразного стула с различными включениями (слизь, кровь, гнойные выделения);
• наличие ложных и императивных позывов к дефекации;
• боли в области живота, преимущественно в левой нижней четверти. Однако в зависимости от локализации патологии могут отмечаться болевые ощущения внизу живота, сопровождение ложных позывов на дефекацию болевым синдромом. Боли при левосторонней локализации могут носить режущий, схваткообразный, волнообразный характер и т. д. ;
• нарушения аппетита (чаще – снижение), потеря массы тела, при длительной острой стадии вплоть до кахексии;
• нарушения водно-электролитного баланса разной степени выраженности;
• повышение температуры тела от субфебрильных до фебрильных показателей (от 37 до 39°С);
• общее недомогание, слабость, боли в области суставов.

К внекишечным проявлениям с высокой частотой распространенности относят кожные с распространением на подкожную клетчатку воспалительные процессы (гангренозную пиодермию, нордулярную эритрему), поражения слизистых рта (афтозные и иные стоматиты), проявления воспалений в суставных тканях (артралгия, анкилозирующий спондилит), органах зрения, также вероятно развитие увеита, эписклерита, первичного склерозирующего холангита, патологий сердечно-сосудистой системы, почек, печени, желчевыводящих путей и т. д. При наличии данных заболеваний, особенно в сочетании с кишечными симптомами, для выявления этиологии следует пройти диагностическое исследование органов желудочно-кишечного тракта для подтверждения или исключения неспецифического язвенного колита.

Виды неспецифического язвенного колита: классификация заболевания

Язвенный колит различают по типам в зависимости от локализации воспалительного процесса, течения болезни и ее тяжести.
Классификация типов неспецифических язвенных колитов по локализации воспаления:

• при воспалении слизистой прямой кишки диагностируют проктит;
• при сочетанном поражении слизистых оболочек сигмовидной и прямой кишки говорят о неспецифическом язвенном проктосигмоидите;
• тотальное поражение значительной части слизистой кишечника позволяет диагностировать тотальный неспецифический язвенный колит, наиболее тяжелую форму заболевания;
• колиты, которые характеризуются воспалительным процессом в левой части, выделены в отдельный уточненный диагноз как левосторонний НЯК с воспалительным процессом в отделе кишечника, расположенном выше прямой кишки и ограниченным селезеночным изгибом ободочной кишки;
• остальные локализации объединяются в диагноз «региональный неспецифический язвенный колит» с уточнением места поражения.

В зависимости от динамики заболевания выделяют его формы:

• острую;
• хроническую;
• рецидивирующую форму неспецифического язвенного колита.

Клиническая картина и выраженность симптомов позволяют классифицировать неспецифический язвенный колит по тяжести протекания:

• язвенный колит кишечника в легкой форме характеризуется кашицеобразным стулом с частотой не более 5 раз в течение 24 часов, удовлетворительным общим состоянием, незначительным количеством примесей в каловых массах (крови, слизи, гноя), отсутствием других выраженных проявлений, в том числе нарушения водно-электролитного баланса и вызванной им тахикардией и иными осложнениями. При лабораторных исследованиях показатели гемоглобина обычно в норме, повышенная температура тела не регистрируется;
• средняя форма тяжести сопровождается болью в области живота, учащенным (до 8 раз) жидким стулом с примесями, наличием субфебрильной температуры тела, признаками анемии, тахикардией;
• при тяжелой форме отмечается диарея, стул жидкий, 8 и более раз в день, значительное количество примесей в кале, фебрильная температура тела (выше 38°С), анемия (показатели гемоглобина не более 90 г/л), выраженная тахикардия, общее состояние неудовлетворительное вплоть до тяжелого. Длительные внутренние кровотечения могут не только сопровождаться анемией, гипопротеинемией, авитаминозами, но и приводить к геморрагическому шоку, опасному летальным исходом.

Диагностические критерии заболевания

Однозначные диагностические критерии неспецифического язвенного колита не разработаны ввиду комплексного проявления заболевания и схожести симптомов с различным иными патологиями. При постановке диагноза требуется дифференциация с глистными инвазиями, острыми кишечными инфекциями (дизентерией), протозойными инвазиями (амебиазом), болезнью Крона, опухолевыми образованиями в полости толстой кишки.
В целом клиническое проявление болезни и исследования позволяют точно определить наличие неспецифического язвенного колита при использовании следующих диагностических методов:

• сбор анамнеза посредством изучения медицинской карты и опроса пациента. Диагностическое значение имеют как жалобы, так и информация о наличии близких родственников с патологиями кишечника воспалительного и невоспалительного характера, список принимаемых препаратов, поездках в страны с высоким эпидемиологическим уровнем по отдельным заболеваниям, наличие в анамнезе кишечных инфекций, пищевых отравлений, курении, аллергий и пищевой непереносимости у пациента;
• данные подробного физикального осмотра пациента с оценкой частоты сердечных сокращений, температуры тела, уровня артериального давления, показателей индекса массы тела, оценка перитонеальной (брюшной) симптоматики, выявление наличия или отсутствия признаков расширения отделов кишечника, а также осмотр слизистой полости рта, кожных покровов, склер и суставов;
• осмотр области ануса, пальцевое исследование и/или ректороманоскопия прямой кишки;
• обзорная рентгенография органов желудочно-кишечного тракта;
• тотальная колоноскопия с включением илеоскопии в исследование;
• биопсия слизистых толстой кишки или иных отделов при локальном, региональном воспалении;
• УЗИ органов брюшного пространства, малого таза и т. д.;
• лабораторные исследования кала, мочи, крови.

С целью дифференциации диагноза возможно назначение иных методов исследования, в том числе магнитно-резонансной, компьютерной томографии, трансабдоминальных и трансректальных ультразвуковых исследований отделов кишечника, рентгенографии с введением контраста, капсульной эндоскопии и других.

Осложнения заболевания

Язвенный колит – это болезнь, требующая постоянной терапии и соблюдения назначений врача, как в приеме медикаментозных препаратов, так и в следовании правилам диетического питания. Нарушения режима терапии, искажения назначений и нелеченные формы неспецифического язвенного колита, помимо патологий со стороны различных органов и развития воспалительных процессов в несмежных со слизистой кишечника тканях, могут вызывать и серьезные осложнения, требующие срочной госпитализации из-за высокого уровня летальных исходов заболеваний. К ним относят:

• мегаколон токсической разновидности, или расширение отдела кишечника, чаще – поперечной ободочной кишки с нарушением тонуса стенок. Диаметр расширения в 6 и более сантиметров характеризуется тяжелыми интоксикациями организма, истощением, без экстренной терапии приводит к летальному исходу;
• выраженный воспалительный процесс в слизистой оболочке у каждого 30 пациента приводит к перфорации, прободению толстой кишки и также является причиной тотального сепсиса и летальных исходов;
• профузные кишечные кровотечения приводят к тяжелым формам , истощению;
• осложнения с локализацией в перианальной области: трещины, свищевые изменения, парапроктит и т. д.;
• согласно исследованиям, при полном поражении толстой кишки вплоть до печеночного изгиба пациенты с неспецифическим язвенным колитом более 10 лет в анамнезе имеют высокие риски развития рака кишечника.

К внекишечным осложнениям относят выраженные патологии и дисфункции сердечной системы, сосудов (тромбофлебиты, тромбозы), почек, печени и т. д. Длительный воспалительный процесс кишечника оказывает значительное влияние на весь организм и без эффективной терапии становится причиной инвалидизации и смерти пациента.

Методы терапии язвенного колита кишечника: лечение и профилактика обострений

При НЯК лечение выбирается в зависимости от локализации воспалительного процесса и степени охвата, степени тяжести болезни, протяженности заболевания, наличия внекишечных проявлений и осложнений, а также риска их развития. Оценивается также эффективность ранее проводимых курсов лечения.
Неспецифический колит в легкой стадии и среднетяжелое течение болезни вне обострений не требуют госпитализации, и терапия может проводиться самостоятельно в домашних условиях. Тяжелые формы заболевания требуют пребывания в стационаре для обследования, купирования острых стадий и лечения.

Неспецифический язвенный колит: диета пациентов

Вне зависимости от стадии болезни, выраженности симптомов и наличия обострений всем настойчиво рекомендуется придерживаться принципов щадящего питания и диеты со следующими ограничениями в рационе:

• все продукты с содержанием грубой клетчатки, способной раздражать воспаленную слизистую кишечника. К ним относят муку грубого помола, фрукты, овощи, богатые клетчаткой, зерновые с сохранением оболочки, бобовые культуры, орехи и т. д.;
• любые блюда, изготовленные с применением острых специй, маринадов, высоким содержанием соли, уксуса и т. д.

В составлении рациона питания пациентам с неспецифическим язвенным колитом рекомендовано ориентироваться на следующие группы продуктов и методы их обработки:

• основа рациона состоит из постных сортов мяса, птицы, рыбы, яичного белка, творога при отсутствии противопоказаний к данным продуктам, что связано с высокой частотой развития гипопротеинемии при данном заболевании (недостатке белка);
• вся пища, требующая обработки, должна быть отварена или приготовлена на пару;
• настойчиво рекомендуется измельчать продукты и блюда перед употреблением в пищу до почти гомогенного состояния.

Консервативное лечение неспецифического язвенного колита

Консервативная терапия при неспецифическом колите основана на принципах подавления воспалительного процесса противовоспалительными нестероидными препаратами, гормональными средствами (кортикостероидами) и подавлением иммунной аутореакции организма иммунодепрессантами. Данные группы препаратов применяются последовательно, при наличии хорошего терапевтического ответа на противовоспалительные средства дополнительные медикаменты к курсу лечения не подключают.
Основные группы препаратов и особенности их назначения:

• 5-ацетилсалициловая кислота (ацетилсалициловая кислота пролонгированного действия с длительным периодом высвобождения действующего вещества, что позволяет осуществлять воздействие на слизистую оболочку кишечника на необходимом участке кишки. К таким препаратам относят Пентасу, Мефалазим, Сулафальк, Сулафалазин и т. д. Применение обычной ацетилсалициловой кислоты (Аспирина) крайне не рекомендовано из-за возможного усиления симптомов;
• гормональные препараты-кортикостероиды. Применяются короткими (до 3-4 месяцев) курсами для достижения ремиссии и снижения остроты проявления заболевания. Кортикостероидные препараты в равной мере влияют на воспалительные процессы во всем организме, воздействуя на механизмы реакции тканей. Однако при длительном применении могут вызывать множественные побочные эффекты. К наиболее распространенным относят ночную потливость, повышенное оволосение кожных покровов, в том числе в лицевой области, нарушения сна (бес ницу), возбудимость, гиперактивное состояние, снижение общего иммунитета с повышенной восприимчивостью к воздействию патогенных микроорганизмов. При продолжительном курсе терапии возможно развитие сахарного диабета второго типа, гипертонической реакции (повышения артериального давления), катаракты, остеопороза и склонности к травматизму из-за нарушения усвоения кальция. При терапии в детском возрасте возможно замедление роста тела. Назначение курса кортикостероидных препаратов оправдано при стойком тяжелом течении неспецифического язвенного колита, не отвечающего на другие типы лечения;
• препараты, подавляющие реакцию иммунной системы (иммунодепрессанты) воздействуют на выраженность воспалительного процесса путем снижения аутоиммунной агрессии организма. Основной эффект – подавление иммунной защиты – приводит к повышенной восприимчивости к инфекциям, вследствие чего препараты назначают короткими курсами и под тщательным наблюдением врача. В период терапии и в течение 2-х месяцев после нее рекомендовано воздерживаться от контактов с вирусо- и бактерионосителями, избегать людных мест в сезон повышенной эпидемиологической опасности.

Неспецифический язвенный колит (проктит, проктосигмоидит, колит и иные разновидности) может требовать дополнительных методов консервативной терапии при тяжелом течении, выраженных симптомах (повышенной температуре тела, резкой боли, тяжелой диарее и т. п.). В таких случаях специалисты могут добавлять к курсу терапии следующие группы препаратов:

• группу антибиотиков. При развернутом воспалительном процессе, сопровождающемся повышенной температурой тела и ростом патогенной бактериальной флоры подбирают антибактериальные препараты в соответствии с учетом данных пациента (возраста, общего состояния, аллергических реакций или индивидуальной непереносимости и т. д.). Возможно применение как кишечных антибиотиков и антибактериальных препаратов с низкой абсорбцией, так и системных медикаментов в зависимости от тяжести состояния;
• противодиарейные средства при неспецифическом язвенном колите даже в тяжелой стадии заболевания с выраженной диареей применяются только по назначению врача. Сочетание воспалительного процесса слизистой оболочки кишечника и закрепляющих препаратов может привести к острому токсическому мегаколону (расширению толстой кишки, потере тонуса участка кишечника), что без экстренной помощи может привести к летальному исходу. При необходимости применения антидиарейных средств препаратами первого выбора считаются Лоперамид и Имодиум;
• обезболивающие медикаменты также подбираются специалистом. Прием распространенных нестероидных противовоспалительных препаратов (ибупрофена, аспирина и т. д.) может ухудшить течение болезни из-за повышенного риска побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта;
• для восполнения железодефицита и снижении выраженности железодефицитной анемии, часто сопровождающей развитие неспецифического язвенного колита из-за потери крови, назначаются препараты железа, как в моно- так и в поливитаминном комплексе;
• для поддержания электролитного баланса возможен прием регидрационных растворов, а также препаратов калия, магния и т. д.

При развитии сопутствующих неспецифическому язвенному колиту заболеваний медикаментозную и поддерживающую терапию выбирают с учетом основного диагноза и воздействием препаратов на пораженные стенки кишечника. Терапию по возможности рекомендуется проводить к период ремиссий.

Хирургические методы лечения неспецифического язвенного колита

Неспецифический язвенный колит требует оперативных методов лечения в следующих случаях:

• при острой, скоротечной форме заболевания с отсутствием терапевтического ответа на консервативную терапию в течение 14-28 дней;
• при подострой, рецидивирующей, прогрессирующей форме НЯК с безуспешным результатом медикаментозной терапии в течение полугода;
• при хроническом колите со сменой обострений и ремиссий и необратимыми изменениями в слизистых оболочках стенок толстой кишки;
• при тяжелых, угрожающих жизни осложнениях вне зависимости от стадии заболевания.

Хирургическое лечение НЯК может требоваться в экстренном порядке, в срочном и как плановая операция. Показаниями к экстренной хирургической терапии являются перфорация кишечника и перитонит, а также кишечная непроходимость. Если не диагностирована острая кишечная непроходимость, операция может быть переведена в разряд срочных или требующих уточнения, однако перфорация кишечника любой степени – безусловное показание к экстренному вмешательству, так как летальность при перфорации составляет до 40% от общего числа пациентов с данной патологией.

Срочное оперативное вмешательство проводится при диагностике профузного кровотечения стенок толстой кишки, абсцессах брюшной полости, острой токсической дилятации (мегаколона, расширения) толстой кишки.
Плановые оперативные методы лечения назначаются:

• при резистентной (устойчивой) к медикаментозному методу лечения форме заболевания, гормонозависимой форме и т. д.;
• при продолжительности болезни более 10 лет со средней или высокой степенью дисплазии эпителия стенок кишки;
• при начале канцерогенных процессов, перерождении тканей слизистой оболочки в опухолевые образования.

Общее количество пациентов с НЯК, подвергающихся хирургическим методам лечения, составляет около 10%, из них примерно четверть – больные панколитом кишечника.
Различные методы оперативного лечения НЯК условно подразделяют на три основные группы:

• к первой относят паллиативное вмешательство на вегетативной нервной системе. Данный вид хирургического лечения признан м ффективным с кратковременным эффектом и не рекомендуется в настоящее время при выборе метода терапии язвенного неспецифического колита. К срочным и экстренным операциям данная методика неприменима;
• илеостомия, колостомия и аналогичные методы оперативной хирургии. Проводится на участке выше места регистрации деструктивного процесса с целью исключения из пищеварительного процесса пораженного участка кишечника. Данный вид паллиативного вмешательства в большинстве случаев является предварительным, поддерживающим этапом перед следующим методом хирургической терапии. Однако у некоторой части пациентов подобные операции с последующим сочетанным консервативным лечением могут приводить к длительной ремиссии заболевания;
• радикальное оперативное вмешательство заключается в удалении участка или всей толстой кишки, пораженной воспалительными изменениями.

Такой вариант, как аппендикостомия, применяемый ранее, сегодня не рекомендуется в хирургической практике для лечения НЯК и иных воспалительных и деструктивных патологий кишечника (болезни Крона и т. д.).
Варианты сегментарной и субтотальной резекции (частичного удаления) ободочной кишки на данный момент признаны не вполне эффективными методиками по причине высокого риска рецидива заболевания в оставшемся участке.

Оптимальной методикой считается колопроктэктомия с формированием концевой илеостомы. Данный тип оперативного лечения отличается наиболее низким количеством послеоперационных осложнений и потребности в повторном проведении хирургического лечения. Также при колопроктэктомии сформированная илеостома отличается простотой в уходе и доступе.

Однако пациенты из-за особенностей расположения илеостомы чаще предпочитают колостомический вариант операции, при котором из сформированного отверстия выходят плотные каловые массы, а не жидкое содержимое тонкого кишечника, как при илеостоме. Однако эффективность илеостомической методики намного выше и позволяет говорить о возможном выздоровлении пациента без радикального вмешательства. Любой тип отверстия после выздоровления больного может быть ликвидирован.

Методы промывания толстой кишки антисептическими, антибактериальными растворами через сформированное в процессе операции отверстие редко приводят к ожидаемому эффекту. Стоит помнить, что после данных типов паллиативного вмешательства необходимо критично оценивать состояние, разделяя длительную ремиссию и полное восстановление слизистой. В случае ошибочной оценки может потребоваться повторная аналогичная операция или радикальное удаление толстой кишки.

Радикальное оперативное вмешательство, показанное пациентам с тяжелой формой заболевания, нередко рекомендуется проводить в два этапа. На первом проводят операцию с наложением илеостомического отверстия, что позволяет улучшить общее состояние больного при выключении из процесса пищеварения толстой кишки. После восстановительного периода на фоне стабилизации аппетита, сна, роста массы тела, улучшения показателей уровня белка, гемоглобина и снижения авитаминоза, а также при восстановлении психического равновесия проводят радикальную хирургическую терапию с удалением толстой кишки. В среднем на восстановление физической и психической устойчивости, реактивности и сопротивляемости организма требуется от нескольких месяцев до полугода. Важно не останавливаться на данном этапе при наличии ранее показаний к радикальному лечению.

Методы профилактики

Так как точные причины развития болезни не выявлены, к методам профилактики относят здоровый образ жизни, рациональное питание, своевременное устранение симптомов и лечение кишечных инфекций, коррекцию пищевых аллергических реакций и т. д. Особенно важны предупредительные, профилактические мероприятия у людей с наличием воспалительных заболеваний кишечника семейном анамнезе.

Неспецифический язвенный колит (НЯК) - заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся развитием некротизирующего воспалительного процесса слизистой оболочки толстого кишечника с образованием язв, геморрагии и гноя.

Этиология и патогенез

Этиология НЯК неизвестна. Предположительными этиологическими факторами являются инфекция (вирусы, бактерии), нерациональное питание (диета с низким содержанием пищевых волокон). Многими последний фактор рассматривается как предрасполагающий к развитию болезни.

Основными патогенетическими факторами являются:

Дисбактериоз кишечника - нарушение нормального состава микрофлоры в толстом кишечнике, что оказывает местное токсическое и аллергизирующее влияние, а также способствует развитию неиммунного воспаления толстой кишки;

Нарушение нейрогуморальной регуляции функции кишечника, обусловленное дисфункцией вегетативной и гастроинтестинальной эндокринной системы;

Значительное повышение проницаемости слизистой оболочки толстой кишки для молекул белка и бактериальных антигенов;

Повреждение кишечной стенки и образование аутоантигенов с последующим образованием аутоантител к стенке кишечника. Антигены некоторых штаммов Е. Соli индуцируют синтез антител к ткани толстой кишки;

Образование иммунных комплексов, локализующихся в стенке толстой кишки, с развитием в ней иммунного воспаления;

Развитие внекишечных проявлений болезни вследствие многогранной аутоиммунной патологии.

Этиопатогенез НЯК представлен на рис. 13.

Патоморфология

При НЯК развивается выраженный воспалительный процесс в слизистой оболочке толстой кишки. Прогрессирующая деструкция эпителия и слияние воспалительных инфильтратов обусловливают развитие язв слизистой оболочки.

У 70-80% больных развивается характерный признак НЯК - микроабсцессы крипт толстой кишки. При хроническом течении отмечаются дисплазия кишечного эпителия и фиброз стенки кишки.

Наиболее часто при НЯК поражаются дистальные участки обойной кишки и прямая кишка, причем последняя вовлекается в патологический процесс почти в 100% случаев. У 25% больных наблюдается развитие панколита.

Классификация

Классификация неспецифического язвенного колита приведена в табл. 25.

Табл. 25. Классификация неспецифического язвенного колита

(В. Д. Федоров, М. X. Левитан, 1982; Ю. В. Балтайтис и соавт., 1986; Г. А. Григорьева, 1996)

Клиническая картина

Хроническое воспаление слизистой оболочки толстой кишки

Рис. 13. Этиопатогенез неспецифического язвенного колита (Falk, 1998).

Частота возникновения (первичная заболеваемость) составляет 4-10 заболеваний на 100 000 жителей в год, встречаемость (численность больных) - 40-117 больных на 100000 населения. У большинства больных заболевание впервые диагностируется в возрасте 15-30 лет.

Основными симптомами НЯК являются следующие.

1. Диарея с кровью, слизью и гноем. При выраженной клинической картине заболевания характерен частый жидкий стул с примесью крови, слизи, гноя. Стул до 20 раз в сутки, а при тяжелом течении до 30-40, преимущественно ночью и утром. У многих больных количество крови в кале бывает весьма значительным, иногда дефекация происходит почти чистой кровью. Количеств во крови, теряемой больными в течение суток, может составить от 100 до 300 мл. Каловые массы содержат большое количество гноя и могут иметь зловонный запах.

Начало заболевания может быть различным в зависимости от времени появления крови в кале; возможны следующие варианты:

Вначале появляется диарея, а через несколько дней слизь и кровь;

Заболевание сразу начинается с ректального кровотечения, при этом стул может быть оформленным или кашицеобразным;

Одновременно начинаются диарея и ректальное кровотечение, при этом у больных выражены остальные симптомы заболевания (боли в животе, интоксикация).

Диарея и кровотечение считаются основными клиническими проявлениями НЯК. Диарея обусловлена обширным воспалительным поражением слизистой оболочки толстой кишки и резким снижением ее способности реабсорбировать воду и натрий. Кровотечение является следствием изъязвления слизистой оболочки толстой кишки и развития рыхлой соединительной ткани с обильно развитой сосудистой сетью.

2. Боли в животе. Постоянный симптом НЯК. Боли носят схваткообразный характер и локализуются преимущественно в проекции отделов толстой кишки, чаще всего в области сигмовидной, поперечной ободочной, прямой кишки, реже - в области слепой кишки, в околопупочной области. Обычно боли усиливаются перед дефекацией и успокаиваются или ослабевают после стула. Возможно усиление боли после еды.

Следует заметить, что чрезвычайно сильные боли и симптомы перитонита для НЯК нехарактерны, так как воспалительный процесс при этом заболевании ограничивается слизистой оболочкой и подслизистым слоем. При осложненном течении НЯК воспалительный процесс распространяется на глубокие слои кишечной стенки (см. далее).

3. Болезненность живота при пальпации. Характерный признак НЯК. При пальпации определяется четко выраженная болезненность в области сигмовидной, поперечной ободочной и слепой кишки. Чем сильнее выражен воспалительный процесс в толстом кишечнике, тем значительнее боль при пальпации его отделов. Симптомов раздражения брюшины, мышечного напряжения при неосложненном течении заболевания, как правило, не наблюдается, однако при тяжелом течении возможно появление резистентности мышц передней брюшной стенки.

4. Интоксикационный синдром. Характерен для тяжелого течения НЯК и острых молниеносных форм заболевания. Синдром интоксикации проявляется резкой слабостью, адинамией, повышением температуры тела (нередко до высоких цифр), похуданием, снижением или даже полным отсутствием аппетита, тошнотой, состоянием депрессии, выраженной эмоциональной лабильностью, плаксивостью, раздражительностью.

5. Синдром системных проявлений. Системные проявления НЯК характерны для тяжелого течения заболевания и в некоторых случаях встречаются при форме средней тяжести. К типичным системным проявлениям относятся:

Полиартрит - обычно поражаются голеностопные, коленные, межфаланговые суставы, интенсивность боли и степень ограничения движений в суставах, как правило, невелики. С наступлением ремиссии суставные изменения полностью исчезают, деформаций и нарушений функции суставов не развивается. У некоторых больных развиваются преходящий спондилоартрит и сакроилеит. Сакроилеит встречается чаще и протекает тяжелее при более обширных и тяжелых поражениях толстого кишечника. Симптомы сакроилеита могут предшествовать за много лет клиническим проявлениям НЯК;

Узловатая эритема - развивается у 2-3% больных, проявляется множественными узлами, чаще на разгибательной поверхности голени. Кожа над узлами имеет багрово-фиолетовую окраску, затем становится зеленоватой, желтоватой и далее приобретает нормальный цвет;

Поражение кожи - возможно развитие гангренозной пиодермии (при тяжелом септическом течении заболевания); изъязвлений кожи; очагового дерматита; постулезных и уртикарных высыпаний. Особенно тяжело протекает гангренозная пиодермия;

Поражения глаз - отмечены у 1.5-3.5% больных, характерно развитие ирита, иридоциклита, увеита, эписклерита, кератита и даже панофтальмита;

Поражения печени и внепеченочных желчных протоков имеют большое значение для оценки течения заболевания, тактики лечения и прогноза. При НЯК наблюдаются следующие формы поражения печени: жировая дистрофия, портальный фиброз, хронический активный гепатит, цирроз печени. По данным Ю. В. Балтайтис и соавт. (1986), поражения печени практически не изменяются под влиянием консервативной терапии НЯК, а при тяжелых формах прогрессируют и приводят к развитию цирроза печени. После колэктомии изменения в печени регрессируют. Характерным поражением внепеченочных желчных путей является склерозирующий холангит.

Поражение слизистой оболочки полости рта характеризуется развитием афтозного стоматита, глоссита, гингивита, протекающих с очень сильными болями; возможен язвенный стоматит;

Нефротический синдром - редкое осложнение НЯК.

Аутоиммунный тиреоидит.

Аутоиммунная гемолитическая анемия.

Развитие синдрома системных проявлений обусловлено аутоиммунными нарушениями и отражает активность и тяжесть патологического процесса при язвенном колите.

6. Дистрофический синдром. Развитие дистрофического синдрома характерно для хронической формы, а также острого течения НЯК. Дистрофический синдром проявляется значительным похуданием, бледностью и сухостью кожи, гиповитаминозами, выпадением волос, изменениями ногтей.

Клинические формы течения

Большинство гастроэнтерологов различает следующие формы течения НЯК: острую (включая молниеносную) и хроническую (рецидивирующую, непрерывную).

Острое течение

Острая форма заболевания характеризуется быстрым развитием клинической картины, тяжестью общих и местных проявлений, ранним развитием осложнений, вовлечением в патологический процесс всей толстой кишки. Острое течение язвенного колита характеризуется тяжелой диареей, значительным кишечным кровотечением. При выраженной диарее выделения из прямой кишки почти не содержат кала, из прямой кишки выделяются кровь, слизь, гной, тканевой детрит каждые 15-20 минут. Развивается тяжелое истощение (потеря массы может достигать 40-50%). Больные адинамичны, бледны, резко выражены симптомы интоксикации (сухость кожи и слизистой оболочки полости рта; тахикардия; повышение температуры тела; отсутствие аппетита; тошнота). При пальпации живота отмечается выраженная болезненность отделов толстого кишечника. Для острого течения заболевания характерны осложнения (токсическая дилатация толстой кишки, перфорация, перитонит).

Молниеносная форма (фульминантная) - является самым тяжелым вариантом течения НЯК и обычно требует хирургического лечения. Она характеризуется внезапным началом, бурным развитием клинической картины (иногда в течение нескольких дней или 1-2 недель). При молниеносной форме наблюдаются резко выраженная диарея, значительное кишечное кровотечение, высокая температура тела, тяжелая интоксикация, часто развиваются опасные для жизни осложнения. При молниеносной форме НЯК отмечается тотальное поражение толстой кишки и быстрое развитие системных проявлений заболевания.

Хронические формы

Хроническая непрерывная форма диагностируется, если через 6 месяцев после первоначальных проявлений не наступает ремиссии процесса (Ю. В. Балтайтис и соавт., 1986). При этой форме обострения следуют друг за другом часто, ремиссии очень нестабильные, кратковременные, быстро формируются системные проявления заболевания, часто развиваются осложнения.

Хроническая рецидивируюшая форма встречается наиболее часто и характеризуется ремиссиями продолжительностью 3-6 месяцев и более, сменяющимися обострениями различной степени выраженности.

Степени тяжести

При НЯК тяжесть заболевания обусловлена степенью вовлечения в патологический процесс отделов толстого кишечника. Наиболее часто встречается проктосигмоидит (70% больных), изолированное поражение прямой кишки регистрируется у 5% больных, тотальный колит - у 16% пациентов.

В табл. 26 представлены степени тяжести НЯК.

Осложнения

1. Перфорация толстой кишки. Одно из наиболее тяжелых осложнений НЯК, наблюдается у 19% больных с тяжелым течением заболевания. Перфорировать могут язвы толстой кишки, возможны также множественные перфорации перерастянутой и истонченной толстой кишки на фоне ее токсической дилатации.

Перфорации происходят в свободную брюшную полость и могут быть прикрытыми.

Основными симптомами перфорации толстой кишки являются:

Появление внезапной резкой боли в животе;

Появление локального или распространенного напряжения мышц передней брюшной стенки;

Резкое ухудшение состояния больного и усугубление симптомов интоксикации;

Выявление свободного газа в брюшной полости при обзорной рентгеноскопии брюшной полости;

Появление или усиление тахикардии;

Наличие токсической зернистости нейтрофилов;

Выраженный лейкоцитоз.

Перитонит может развиться без перфорации вследствие транссудации кишечного содержимого через истонченную стенку толстой кишки. Уточнить диагноз перфорации толстой кишки и перитонита можно с помощью лапароскопии.

2. Токсическая дилатация толстой кишки. Очень тяжелое осложнение, характеризующееся чрезмерным ее расширением. Развитию этого осложнения способствуют сужение дистальных отделов толстой кишки, вовлечение в патологический процесс нервно-мышечного аппарата кишечной стенки, гладкомышечных клеток кишки, потеря мышечного тонуса, токсемия, изъязвление слизистой оболочки кишки.

Развитию этого осложнения могут также способствовать глюкокортикоиды, холинолитики, слабительные средства.

Основными симптомами токсической дилатации толстой кишки являются:

Усиление болей в животе;

Нарастание симптомов интоксикации, заторможенность больных, спутанность сознания;

Повышение температуры тела до 38-39°С;

Снижение тонуса передней брюшной стенки и прощупывание (пальпировать осторожно!) резко расширенного толстого кишечника;

Ослабление или исчезновение перистальтических кишечных шумов;

Выявление раздутых участков толстой кишки при обзорной рентгенографии брюшной полости.

Токсическая дилатация толстого кишечника имеет неблагоприятный прогноз. Летальность при этом осложнении 28-32%.

3. Кишечное кровотечение. Примесь крови в кале при НЯК является постоянным проявлением этого заболевания. О кишечном кровотечении как осложнении НЯК следует говорить, когда из прямой кишки выделяются сгустки крови. Источником кровотечения являются:

Васкулиты на дне и краях язв; эти васкулиты сопровождаются фибриноидным некрозом стенки сосудов;

Флебиты стенки кишки с расширением просвета вен слизистой, подслизистой и мышечных оболочек и разрывы этих сосудов (В. К. Гусак, 1981).

4. Стриктуры толстой кишки. Это осложнение развивается при длительности течения НЯК более 5 лет. Стиктуры развиваются на небольшом протяжении кишечной стенки, поражая участок длиной 2-3 см. Клинически они проявляются клиникой кишечной непроходимости различной степени выраженности. В диагностике этого осложнения важную роль играют ирригоскопия и фиброколоноскопия.

5. Воспалительные полипы. Это осложнение НЯК развивается у 35-38% больных. В диагностике воспалительных полипов большую роль играет ирригоскопия, при этом выявляются множественные дефекты наполнения правильной формы по ходу толстой кишки. Диагноз верифицируется с помощью колоноскопии и биопсии с последующим гистологическим исследованием биоптатов.

6. Рак толстой кишки. В настоящее время сформировалась точка зрения, что НЯК является предраковым заболеванием. Г. А. Григорьева (1996) указывает, что наибольший риск развития рака толстой кишки имеют пациенты с тотальными и субтотальными формами язвенного колита с длительностью заболевания не менее 7 лет, а также больные с левосторонней локализацией процесса в толстой кишке и продолжительностью болезни более 15 лет. Основой диагностики является колоноскопия с прицельной множественной биопсией слизистой оболочки толстой кишки.

Табл. 26. Степени тяжести неспецифического язвенного колита
Признаки	Легкая степень тяжести	Форма средней степени тяжести	Тяжелая форма
Распространенность поражения	Проктит, прокто-сигмоидит	Левостороннее, субтотальное	Субтотальное, тотальное
Количество дефекаций в сутки
Примесь крови в кале	Прожилки крови	Значительное количество крови, смешанной с калом	Выделение кровянисто-тканевого детрита без кала. Выделение сгустков крови
Изменения кишечной стенки	Небольшой отек слизистой оболочки, сосуды подслизистого слоя не просвечиваются, незначительная контактная кровоточивость, отсутствие крови и гноя в просвете кишки	Отеки набухание слизистой оболочки, отсутствие сосудистого рисунка, поверхностные язвы, покрытые фибрином, эрозии, воспалительные полипы, выраженная контактная кровоточивость, слизь и гной в просвете кишки в небольшом количестве	Резкий отек и контактная кровоточивость слизистой оболочки. Выраженная зернистость, язвы и эрозии слизистой оболочки, большое количество гнойно-кровянистого содержимого в просвете кишки
Потеря массы тела
Температура тела	Менее 37-С		Более 38°С
Частота пульса в 1 минуту
Системные проявления (артрал-гии,увеит, ири-доциклит,неврит, поражения кожи и др.)		Могут быть
Общий белок сыворотки крови, г/л
СОЭ, мм/ч			Больше 30
Гематокрит	Более 0.35		Классификация неспецифического язвенного колита по локализации патологического процесса, течению и тяжести заболевания. Классификационные критерии тяжести неспецифического язвенного колита. Включение технологий Экстракорпоральной гемокоррекции в лечение неспецифического язвенного колита дает возможность: в короткие сроки подавить активность неспецифического язвенного колита профилактировать развитие рецидивов заболевания удалить токсические метаболиты уменьшить выраженность диспепсических расстройств снизить дозы иммуносупрессивных препаратов повысить чувствительность организма к используемым в лечении традиционным лекарственным препаратам снизить вероятность развития осложнений от применения традиционных препаратов улучшить прогноз заболевания повысить качество жизни больных неспецифическим язвенным колитом Это достигается за счет: применения технологий Экстракорпоральной Иммунокоррекции, позволяющих изменить активность иммунной системы в желаемом направлении, не снижая потенциала иммунологической защиты организма в целом технологий Экстракорпоральной Фармакотерапии , дающих возможность доставить лекарственные препараты непосредственно в очаг патологического процесса технологий Криомодификации аутоплазмы, способных удалить из организма медиаторы воспаления, циркулирующие иммунные комплексы, аутоагрессивные антитела, балластные и токсические вещества Классификация неспецифического язвенного колита Часть III. Классификация неспецифического язвенного колита Неспецифический язвенный колит характеризуют по локализации патологического процесса, его течению и тяжести проявлений. По локализации патологического процесса неспецифический язвенный проктит и проктосигмоидит неспецифический язвенный левосторонний колит неспецифический язвенный субтотальный колит неспецифический язвенный тотальный колит неспецифический язвенный региональный колит По течению неспецифический язвенный колит подразделяется на: острый неспецифический язвенный колит хронический неспецифический язвенный коли рецидивирующий неспецифический язвенный колит острый молниеносный колит Классификационные критерии тяжести неспецифического язвенного колита Классификационные критерии неспецифического язвенного колита по тяжести заболевания представлены в таблице 1. Таблица 1. Классификационные критерии тяжести неспецифического язвенного колита. Легкая форма неспецифического язвенного колита: стул кашицеобразный более 5 раз в сутки незначительная примесь крови и слизи в стуле отсутствие лихорадки, тахикардии, анемии Неспецифический язвенный колит средней тяжести: удовлетворительное общее состояние жидкий стул 5 - 8 раз в сутки примесь крови и слизи в кале умеренная лихорадка, тахикардия, анемия Тяжелая форма неспецифического язвенного колита: общее состояние тяжелое или очень тяжелое тяжелая диарея (более 8 раз в сутки) значительная примесь крови, слизи и гноя в каловых массах лихорадка более 38 о С тахикардия анемия (гемоглобин За рубежом наиболее часто характеристика неспецифического язвенного колита по степени тяжести производится по классификационным критериям Truelove и Witts – таблица 2. Классификационные критерии тяжести неспецифического язвенного колита по Truelove и Witts Таблица 2. Классификационные критерии тяжести неспецифического язвенного колита по Truelove и Witts. Легкое обострение неспецифического язвенного колита: диарея более 4 раз в день с незначительной примесью крови лихорадка отсутствует тахикардия отсутствует умеренная анемия Обострение неспецифического язвенного колита средней тяжести: Промежуточное положение между легким и тяжелым обострением Тяжелое обострение неспецифического язвенного колита: диарея более 4 раз в сутки, с кровью лихорадка: средняя вечерняя температура выше 37,5 о С; температура выше 37,8 о С каждый 2 - 4-й день тахикардия: > 90 в минуту анемия: НЬ СОЭ > 30 мм/ч Ряд авторов выделяет отдельно дистальный язвенный колит. Дистальный неспецифический язвенный колит (проктосигмоидит) составляет в сумме от 60 до 79% всех случаев неспецифического язвенного колита. Нередко, начавшись как дистальный колит, патологический процесс с течением времени может прогрессировать. Так, при длительности наблюдения свыше 12 лет проктит трансформируется в левосторонний колит в 12% случаев и в панколит - в 34%, а левостороннее поражение прогрессирует в тотальное у 70% больных. Риск прогрессирования неспецифического язвенного колита выше у больных с частыми рецидивами, некурящих и нуждающихся в терапии системными стероидами. Балльная система оценки степени тяжести неспецифического язвенного колита В последние годы широкое распространение получила балльная система оценки степени тяжести неспецифического язвенного колита, предложенная Rachmilewitz – таблица 3. Она базируется на определении индекса клинической и эндоскопической активности неспецифического язвенного колита. Выбор данной системы оценки тяжести неспецифического язвенного колита связан с частичным несоответствием клинической и эндоскопической тяжести патологического процесса в толстой кишке. Таблица 3. Индекс клинической (CAL) и эндоскопической активности (El) по Rachmilewitz Показатели Баллы шкалы Клинические данные Частота стула в неделю: < 18 0 18 - 35 1 36 - 60 2 > 60 3 Примесь крови в стуле (в среднем в течение недели): отсутствует 0 небольшая 2 значительная 4 Общее самочувствие: хорошее 0 нарушено 1 плохое 2 очень плохое 3 Боли в животе: отсутствуют 0 слабые 1 умеренные 2 сильные 3 Температура тела (лихорадка, обусловленная колитом): < 37 o C 0 37 - 38 o C 2 > 38 o C 4 Внекишечные проявления: наличие любого внекишечного проявления оценивается в 3 балла: ирит 3 узловатая эритема 3 артрит 3 Лабораторные данные: СОЭ норма 0 СОЭ ≤ 30 мм/ч 1 СОЭ > 30 мм/ч 2 Гемоглобин: норма 0 Hb > 110 г/л 1 Hb 100 - 110 2 Hb < 100 г/л 4 Эндоскопические данные Эндоскопический признак CAI: грануляция поверхности слизистой оболочки рассеивает отраженный свет: нет 0 да 2 Сосудистый рисунок: нормальный 0 размытый (нарушенный) 1 вообще не прослеживается 2 Ранимость слизистой оболочки: отсутствует 0 слегка повышена (контактные кровотечения) 2 значительно повышена (спонтанные кровотечения) 4 Налеты на поверхности слизистой оболочки (слизь, фибрин, гной, эрозии, язвы): отсутствуют 0 незначительные 2 выраженные 4 При суммарном индексе активности, равном 0, констатируется полная клинико-эндоскопическая ремиссия заболевания. Незначительная степень активности язвенного колита диагностируется при индексе более от 0 до 15. Средняя степень активности диагностируется при индексе от 15 до 25. Высокая активность заболевания определяется при индексе более 20 баллов. Эндоскопические признаки активности неспецифического язвенного колита В классификации неспецифического язвенного колита целесообразно указывать активность воспаления, основываясь на эндоскопических критериях выраженности воспалительно-деструктивных изменений в слизистой оболочке толстой кишки. В практической работе принято различать три степени активности воспалительного процесса при неспецифическом язвенном колите – таблица 4. Таблица 4. Эндоскопические признаки активности неспецифического язвенного колита Минимальная степень активности неспецифического язвенного колита (I степень): Гиперемия - диффузная Зернистость - нет Отек - есть Сосудистый рисунок - размыт Кровоточивость - петехиальные геморрагии Эрозии - единичные Язвы - отсутствуют Фибрин - нет Гной (в просвете и на стенках) - нет Умеренная степень активности неспецифического язвенного колита (II степень) Гиперемия - диффузная Зернистость - есть Кровоточивость - контактная, умеренно выражена Эрозии - множественные Язвы - единичные Фибрин - есть Гной (в просвете и на стенках) - нет или незначительное количество Высокая степень активности неспецифического язвенного колита (III степень) Гиперемия - диффузная Зернистость - выражена Сосудистый рисунок - отсутствует Кровоточивость - спонтанная, выраженная Эрозии - множественные с изъязвлениями Язвы - множественные Фибрин - обильный Гной (в просвете и на стенках) - много До настоящего времени используется классификация неспецифического язвенного колита, предложенная Ю.В. Балтайтисом и соавт, в 1986 г - таблица 5. Таблица 5. Классификация неспецифического язвенного колита Балтайтиса Ю.В.и соавт. Клиническая характеристика 1.1. Клиническая форма: а) острая б) хроническая 1.2. Течение: а) быстро прогрессирующее б) непрерывно рецидивирующее в) рецидивирующее г) латентное 1.3. Степень активности неспецифического язвенного колита: а) обострение б) затухающее обострение в) ремиссия 1.4. Степень тяжести неспецифического язвенного колита: а) легкая б) средней тяжести в) тяжелая Анатомическая характеристика неспецифического язвенного колита 2.1. Макроскопическая характеристика: а) проктит б) проктосигмоидит в) субтотальное поражение г) тотальное поражение 2.2. Микроскопическая характеристика: а) преобладание деструктивно-воспалительных процессов б) уменьшение воспалительных процессов с элементами репарации в) последствия воспалительного процесса Осложнения неспецифического язвенного колита: 3.1. Местные: а) кишечное кровотечение б) перфорация толстой кишки при наличии прямой ссылки на Гепатит Диеты О печени Профилактика Цирроз Другие болезни Желчный пузырь Обменные нарушения Диагностика Контакты Реклама О сайте Поиск Мы можем оповещать вас о новых статьях, чтобы вы всегда были в курсе самого интересного. Продолжить Нет, спасибо