При таком состоянии, как гипогликемия, лечение требуется на любой стадии.

Экстренное купирование гипогликемии нужно проводить в том случае, если наблюдается тяжелая симптоматическая картина.

Без быстрого и правильного оказания помощи человек может впасть в состояние гипогликемической комы и получить серьезные органические поражения мозга.

Для проведения лечения важно .

В медицине различают два типа гипогликемии:

• тощаковая, то есть возникающая натощак;
• гипогликемия после принятия пищи.

Гипогликемия натощак считается хуже поддающейся лечению. При произошедшем приступе гипогликемии требуется оказание быстрой доврачебной и врачебной помощи.

При проведении дифференциальной диагностики и установления причин возникновения гипогликемического синдрома назначается комплексное лечение.

Тощаковая гипогликемия определяется по анализам на сахар после восьмичасового голодания, а также после 3 суток специальной диеты. Так как она зависит от , то называется также инсулиновая гипогликемия.

Другой тип гипогликемии чаще определяется у женщин астенического телосложения, спустя 2-3 часа после еды. Количество сахара после кратковременного падения вновь поднимается достаточно быстро. Нарушение подтверждается взятием крови на сахар во время приступа.

Каждый из типов гипогликемии может протекать в легкой и тяжелой форме.

Купирование гипогликемии легкой формы

Для лечения легкой формы недуга, как правило, используют легкоусвояемые углеводы:

• продукты, содержащие фруктозу или сахарозу;
• шоколадные батончики;
• мед, продукты пчеловодства;
• белый хлеб.

При прогрессирующем течении болезни срочно требуется диагностика, отслеживание динамики и применение назначенных лекарственных средств.

Купирование гипогликемии тяжелой формы

Симптоматика тяжелой формы заболевания проявляет себя бурно и ярко следующими признаками:

• спутанность сознания, речи и координации;
• судорожные состояния, сокращения мышц;
• обморочное состояние, вплоть до коматозного.

Первой врачебной помощью является применение 50 мл 40% раствора глюкозы, который следует ввести как можно скорее.

Второй вариант оказания помощи — инъекция препарата Глюкагона, действие которого противоположно инсулину.

При возвращении пациента в сознание, необходимо накормить его пищей с высоким содержанием углеводов, малыми порциями с небольшими перерывами между приемами.

Проверку уровня сахара в крови проводят каждые 5-7 часов до полного устранения гипогликемического состояния.

Что делать в крайних случаях?

Как лечить гипогликемию, если человек так и не приходит в сознание?

В этом случае лечащий врач начинает интенсивную терапию гипогликемии следующими мерами реабилитации:

1. На протяжении нескольких суток продолжают вводить пятипроцентный раствор глюкозы с добавлением в него раствора преднизолона.
2. Вводят препарат кокарбоксилазы.
3. Введенный 5% раствор аскорбиновой кислоты повышает уровень глюкозы.
4. Введение подкожно адреналина перед каждой инфузией глюкозы.

При повышении показателей сахара в крови выше 12ммоль/л начинают добавлять дозы инсулина в малом количестве.

Если человек не приходит в себя длительное время, надо провести профилактику отека головного мозга.

Для этого применяют следующие препараты:

• раствор Маннитола;
• препарат Лазикса;
• раствор сульфата магния;
• раствор Преднизолона;
• ингаляции увлажненного кислорода.

После прекращения , используют средства для улучшения метаболизма в клетках центральной нервной системы:

• глутаминовую кислоту;
• Стугерон;
• Аминалон;
• Церебролизин;
• Кавинтон.

Восстановительную терапию проводят в течение месяца.

Лекарственные препараты: таблетки и гели

Для быстрого эффективного купирования гипогликемии в домашних условиях используются следующие таблетки и гели:

1. Блистеры с таблетками Гирофри, в каждой из которых содержится по 4 гр. декстрозы (глюкозы).
2. Быстроза в форме таблеток, по 4 гр. Мягкие таблетки, которые легко разжевывать, приятные на вкус.
3. Декстро 4 таблетки и гель, состоящие из чистой D-глюкозы, обладает быстрым процессом всасывания непосредственно во рту.

Гелеобразные средства для купирования широко применяются для оказания помощи людям, потерявшим сознание.

Такую форму лекарственного средства легко втирать в десны или выдавливать в промежуток между зубами. Гель хорошо растворяется во рту.

Гель Декстро 4 разрешен к применению у новорожденных. Таким образом, предотвращается возможное поражение мозга у только что рожденных детей.

Патологии и пониженное содержание глюкозы

Дифференциальная диагностика гипогликемии заключается в отделении этого патологического состояния от многих других патологий эндокринной системы.

От правильной постановки основного диагноза напрямую зависит вероятность осложнений и прогноз на выздоровление.

Различают следующие предпосылки, которые приводят к гипогликемическому состоянию:

• опухоли островков Лангерганса;
• патологии печени, врожденные и приобретенные;
• у беременных;
• почечная недостаточность;
• ранние стадии сахарного диабета;
• алкогольная или пищевая интоксикация;
• оперативное вмешательство в области органов ЖКТ.

Методом сбора информации о пациенте, можно определить также следующие причины, влияющие на гипогликемический индекс:

• стрессы;
• неврозы;
• психические расстройства.

Помимо истории болезни врачу для дифференциальной диагностики понадобятся данные УЗИ внутренних органов, а также расширенный биохимический анализ крови пациента.

По результатам анализов можно назначить адекватное лечение основного заболевания, которое приводит к падению сахара в крови.

Особенности терапии гипогликемии после еды

Коррекцию гипогликемического состояния, которое начинается после приема пищи, следует проводить с помощью диеты, дробного питания. Главное условие такой тактики — уменьшение количества углеводов в рационе.

Лечение тощаковой гипогликемии

Такой вид недуга корректируют увеличением углеводов в рационе питания. , такие как Дилатин и Анаприлин, хорошо справляются с этой задачей.

Но они лишь убирают некоторые пониженного количества глюкозы в крови, тогда как необходимо заниматься устранением причины.

Лечение пониженного количества сахара у новорожденных

Первоначальная помощь новорожденным с установленной гипогликемией заключается во внутривенном введении раствора глюкозы.

Если происходят рецидивы синдрома пониженного сахара в крови, то могут начать использовать гидрокортизон, доза которого рассчитывается по весу. Его применяют через каждые четыре часа.

При правильном проведении медицинских манипуляций, не тяжелое состояние новорожденных полностью излечивается в течение 1 недели после рождения, так как к этому времени нормализуется инсулярный аппарат.

Какие анализы необходимы?

Для проведения точной диагностики требуется наличие результатов нескольких видов анализов:

• проба с инсулиновой гипогликемией;
• биохимический анализ крови;
• анализ мочи.

Основным для определения тяжести недуга является анализ пробы с инсулиновой гипогликемией. Это специальный тест, который предполагает введение некоторого количества инсулина пациенту и при достижении гипогликемического порога в 2,2 ммоль/л взятие анализа крови на кортизол.

Если количество кортизола будет менее 540 нмоль/л, то подтверждается истинная гипогликемия.

Проведение теста требует особой внимательности от медицинского работника, весь день после пробы пациент находится в стационаре под контролем врачей.

Комплексный подход к гипогликемии

Пациент с диагнозом гипогликемии должен проходить следующие методы лечения:

• общеукрепляющая терапия медикаментозными препаратами;
• лечебная гимнастика;
• диета, насыщенная белковой пищей и углеводами;
• фитотерапия.

Хорошо настойка левзеи, листья лимонника. Настой шиповника не только поднимет сахар, но и добавит необходимых организму витамина С и К.

При гипогликемическом состоянии особенно подходят черная смородина и лимон. Большое количество сахара содержится в этих продуктах, а также особые вещества, которые нормализуют процесс метаболизма.

Можно ли вылечить гипогликемию навсегда? Состояние повышенного сахара в крови в легких формах можно скорректировать и держать под контролем препаратами глюкозы и декстрозы.

Тяжелые формы требуют постоянного контроля. Их устранению способствует успешное лечение основного заболевания, которое является причиной гипогликемического состояния.

Catad_tema Анестезиология-реаниматология - статьи

Клиническая значимость и возможные пути коррекции гипергликемии при критических состояниях

Опубликовано в журнале:
CONSILIUM MEDICUM / ТОМ 8 / № 7 В.А.Руднов
Уральская государственная медицинская академия, Екатеринбург

Термин "стрессорная гипергликемия" появился в клинической практике с конца XIX века, когда начали регистрировать повышение уровня глюкозы в крови при тяжелых ранениях и инфекциях у лиц, не страдавших прежде сахарным диабетом (СД) .

По некоторым оценкам около половины пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) имеют повышенный уровень глюкозы в крови .

Установленная взаимосвязь тяжести состояния и повышения содержания глюкозы в крови длительное время рассматривалась в качестве адаптивной реакции на повреждение, не требующей неотложной коррекции . В качестве потенциально позитивных эффектов гипергликемии отмечали необходимость повышенного энергетического обеспечения клеток, участвующих в воспалительной реакции и плазмо-экспандерное действие, обусловленное гиперосмолярностью при наличии гиповолемии .

Между тем в последнее время стали накапливаться сведения, обосновывающие необходимость пересмотра устоявшейся позиции .

В этой связи целью настоящей публикации явился анализ современного состояния проблемы, обсуждение целесообразности и путей устранения стрессорной гипер-гликемии(СГ) у пациентов ОРИТ.

Критерии СГ

Диагностические критерии СГ варьируют в достаточно широких пределах.

Согласно мнения большинства специалистов под стрессиндуцированной гипергликемией понимают увеличение содержания глюкозы в крови больных или пострадавших (без указаний на наличие СД в анамнезе) более 110-200 мг/дл (6,1-11,0 ммоль/л) .

Механизмы СГ при критических состояниях

Углубление наших представлений о сути нарушений метаболизма при критических состояниях дало основание считать гипергликемию одним из проявлений синдрома гиперметаболизма, характерного для критических состояний различной природы, обусловленного повышением уровня контринсулярных гормонов, активацией липолиза, протеолиза и цикла Кори. Причиной изменения пострецепторного сигнала в клетках скелетной мускулатуры служит ингибиция пируватдегидрогеназы - ключевого фермента, являющегося посредником между путем гликолиза Эмдена-Мейергофа и циклом трикарбоновых кислот. Снижение активности пируватдегидргеназы ведет к неполному окислению глюкозы, накоплению пирувата и стимуляции глюконеогенеза .

Важную роль стабилизации гипергликемии в условиях стрессорного ответа на повреждение играет резистентность к инсулину клеток скелетной мускулатуры, гепатоцитов, жировой ткани в сочетании с относительной инсулиновой недостаточностью, связанной с ограниченной компенсаторной способностью р-клеток поджелудочной железы . Развитие устойчивости клеток к действию инсулина в свою очередь связано с сопутствующей стрессу "медиаторной бурей" - выбросом в системную циркуляцию контринсулярных гормонов, катехоламинов и провоспалительных цитокинов. Основные механизмы, способствующие формированию СГ, представлены в таблице.

При разных критических состояниях доминируют различные механизмы, реализующие СГ. Так, при механической травме главной причиной является повышение продукции глюкозы в печени, а не повреждение ее утилизации тканями . При тяжелых ожогах, на начальных этапах, глюкагон - ведущий фактор, способствующий поддержанию гипергликемии. В дальнейшем, несмотря на повышение уровня инсулина в крови, сохраняющаяся длительное время СГ (более 3 нед) в большей степени связана с инсулинорезистентностью . У септических больных, а также после травматичных оперативных вмешательств наиболее существенное значение в запуске СГ имеют провоспалительные цитокины .

Гипергликемия, связанная с особенностями терапии

Усилению и поддержанию инициированной эндогенными медиаторами гипергликемии может способствовать ряд лекарственных

Эффекты гормонов, катехоламинов и цитокинов, обусловливающие развитие гипергликемии при критических состояниях средств, широко используемых в практике интенсивной терапии. В первую очередь это относится к эпинефрину/норэпинефрину и другим симпатомиметикам через стимуляцию α-адренорецепторов, глюкокортикостероидам(ГК), некоторым цитостатикам (циклоспорин, такролимус) .

Медиатор	Механизм формирования гипергликемии
Эпинефрин	Изменение пострецепторного сигнала в клетках скелетной мускулатуры Повышение глюконеогенеза Усиление гликогенолиза в печени и мышцах Повышение липолиза и содержания свободных жирных кислот Прямое подавление секреции инсулина
Глюкагон	Повышение глюконеогенеза Усиление гликогенолиза в печени
Глюкокортикоиды	Усиление липолиза Стимуляция глюконеогенеза
Гормон роста	Повышение устойчивости к действию инсулина в скелетных мышцах Усиление липолиза Стимуляция глюконеогенеза
Норэпинефрин	Усиление липолиза Стимуляция глюконеогенеза
Фактор некроза опухоли, ИЛ-1, ИЛ-6	Повышение устойчивости к действию инсулина в скелетных мышцах и печени

Совместное введение катехоламинов и ГК в 3 раза чаще сопровождается развитием гипергликемии.

Гипергликемия может быть и результатом некорректно проводимого перентерального или энтерального питания, она развивалась у 50% пациентов, получавших при полном парентеральном питании (ПП) декстрозу, вводимую со скоростью более 4мг/кг/мин .

Адекватность анестезиологической защиты и выбор ее метода также влияют на способность организма к поддержанию нормогликемии после хирургической травмы. Эпидуральная анестезия в большей степени, чем ингаляционная анестезия, предотвращает риск развития СГ в послеоперационном периоде . Анестезия изофлюраном одновременно повреждает усвоение глюкозы и повышает ее продукцию. В то же время внутривеннная анестезия с высокими дозами опиоидов в значительной мере ослабляет гипергликемический ответ на операционную травму . Действие операционного стресса может пролонгироваться в условиях отсутствия адекватной аналгезии и нейровегетативной стабилизации на этапе ОРИТ.

Из экспериментальных исследований известно, что освобождению глюкозы в системную циркуляцию способствует интенсивное волемическое возмещение, а выраженность резистентности к инсулину определяется длительностью операции и может сохраняться в течение нескольких недель.

Патофизиологические следствия гипергликемии
Гипергликемия в сочетании с инсулинорезистентностью может оказывать значимое дополнительное повреждающее воздействие, способствуя усугублению органной дисфункции по крайне мере посредством 3 механизмов:

снижения кислородного транспорта и нарушение водно-электролитного гомеостаза, из-за стимуляции диуреза и дополнительных потерь жидкости;

стимуляции катаболизма структурных белков в силу недостатка поступления глюкозы в клетку;

гликозилирования белковых молекул и снижения их функциональной активности.

Влияние гипергликемии на исход критических состояний

К настоящему времени накопились доказательства бесспорной клинической значимости гипергликемии при следующих нозологиях и клинических ситуациях.

Инсульт и черепно-мозговая травма

В ряде экспериментальных и клинических исследований получены доказательства влияния СГ на увеличение зоны ишемического повреждения головного мозга и ухудшение прогноза .

Статистически значимая корреляционная взаимосвязь обнаружена между содержанием уровня глюкозы, фотореакцией зрачков и величиной внутричерепного давления (ВЧД) в первые 24 ч после черепно-мозговой травмы (ЧМТ) . А у пациентов с тяжелой ЧМТ уровень глюкозы, превышающий 200 мг/дл, ассоциировал с неблагоприятным исходом. У оперированных больных содержание глюкозы в крови являлось независимым предиктором исхода на протяжении 6 мес. Негативные последствия СГ связывают с повышением проницаемости гематоэнцефалического барьера (ГЭБ), развитием ацидоза, которые могли способствовать расширению области инфаркта.

Аналогичные выводы о влиянии СГ были сделаны и для популяции больных с инсультом.

Наряду со снижением выживаемости (через 30 дней, 1год и 6 лет) показано отрицательное влияние на функциональный исход у выживших больных, увеличение сроков госпитализации и материальных затрат .

Инфаркт миокарда

Метаанализ, включивший в себя более 6000 пациентов с СГ на фоне инфаркта миокарда (ИМ), развивавшейся у 71% лиц без СД продемонстрировал ее негативное воздействие и при данной патологии . Больные с уровнем глюкозы более 110 мг/дл имели риск смерти в 3,9 раза выше, чем пациенты с более низкими значениями. Причем, если содержание глюкозы в крови находилось в диапазоне 146-181 мг/дл, существенно возрастал риск развития тяжелой сердечной недостаточности или кардиогенного шока.

В качестве объяснений установленного неблагоприятного влияния СГ на течение ИМ рассматриваются усиление оксидативного стресса и повышение продукции супероксидного аниона в митохондриях, в результате чего повышается электрическая нестабильность миокарда и нарушение регуляции периферического сосудистого тонуса. Полагают, что относительная инсулиновая недостаточность и инсулинорезистентность сопровождаются нарушениями окисления глюкозы как в зонах ишемии, так и в здоровых участках сердца с увеличением метаболизма жирных кислот. Данная инверсия метаболизма способствует прогрессированию ишемии, снижению контрактильности миокарда и развитию аритмий .

Послеоперационные инфекции

Доказательства более высокой частоты инфекционных осложнений в послеоперационном периоде при возникновении СГ установлены относительно недавно . Большую склонность к возникновению инфекционных осложнений связывают с компрометацией механизмов антимикробной защиты в условиях СГ: доказано снижение бактерицидной активности крови, подвижности гранулоцитов, нарушение процесса фагоцитоза, активности комплемента и хемотаксиса. Характерно, что выраженность нарушений функциональной активности лейкоцитов напрямую сопряжена со степенью гипергликемии . В плане реализации негативного эффекта СГ большое значение придается гликизилированию белков - иммуноглобулинов, альбумина, тканевых протеинов.

Внебольничная пневмония

В проспективном когортном исследовании в 6 госпиталях Канады изучено влияние гипергликемии на исход у 2471 пациентов с внебольничной пневмонией (ВП), поступивших в стационар, но требующих госпитализации в ОРИТ . Согласно плану анализа все больные по уровню глюкозы в крови при поступлении были подразделены на 3 группы: ≤11 ммоль/л; >11 ммоль/л; ≤6,1ммоль/л.

В итоге при сравнении 2 первых групп, была зарегистрирована более высокая летальность(13% по сравнению с 9%; p=0,03) у лиц, имевших уровень гликемии выше 11 ммоль/л.

Выше оказалась и частота госпитальных осложнений различного характера - (29% по сравнению с 22%; p=0,01). При сопоставлении с пациентами, у которых содержание глюкозы не превышало 6,1 ммоль/л, различие было еще более существенным: риск смерти был выше на 73%, а вероятности осложнений -на 52%. Корректировка групп пациентов по тяжести с помощью расчета Pneumonia Severity Index (PSI) не изменила сделанного заключения. Каждое повышение уровня гликемии на 1 ммоль/л от верхней границы нормы увеличивало риск осложнений на 3%.

Тяжелая ожоговая травма

Персистирующая гипергликемия у детей с тяжелой ожоговой травмой ассоциировала с более высоким риском развития бактериемии (0,42±0,04 по сравнению с 0,30±0,03 число позитивных культур/катетер-дней; p=0,05) и летального исхода (27% и 4%; p=0,05) .

Общая популяция больных ОРИТ

Достаточно широкий диапазон повреждающих эффектов СГ и доказательства ухудшения клинических исходов в отдельных группах больных побудили к оценке ее воздействия на пациентов госпитализируемых в ОРИТ, для которых характерен высокий риск летального исхода. Ретроспективное исследование, охватившее более чем 2-летний промежуток времени и включившее 1826 последовательно госпитализированных в ОРИТ соматических и хирургических пациентов, было выполнено в Stamford Hospital (США) . По результатам его анализа отмечено, что умершие больные в общей популяции и отдельных категориях (за исключением септического шока) имели достоверно более высокое содержание глюкозы в крови.

Госпитальная летальность повышалась пропорционально уровню гликемии, составляя 42,5% при превышении значения в 300 мг/дл. Особо следует подчеркнуть, что стратификация сравниваемых групп по индексу тяжести АРАСНЕ-II не изменила сделанного заключения. Установленная закономерность проявлялась во всех 3 группах: АРАСНЕ-II - 0-14; 15-24 и ≥25 баллов. Авторы делают вывод о том, что даже умеренная гипергликемия, регистрируемая после госпитализации в ОРИТ, ассоциирует со значимым повышением неблагоприятного исхода не зависимо от профиля больных.

Однако в дальнейшем, в проспективном обсервационном исследовании, касающемся, правда, исключительно соматических больных, выводы, сделанные в предыдущей работе, не получили подтверждения. Выполненный регрессионный анализ не идентифицировал уровень глюкозы в первые 24 ч пребывания в ОРИТ как значимый фактор риска смерти: таковыми служили балл по АРАСНЕ-II и LOD, необходимость искусственной вентиляции легких (ИВЛ), содержание альбумина и лактата .

Периоперационный период у кардиохирургических больных

Возникновение гипергликемии в ходе кардиохирургических оперативных вмешательств сочетается с повышением осложнений и риска смерти у лиц, не страдающих СД - относительный риск (OR)=1,12(1,06-1,19) .

Эффективность контроля гликемии при критических состояниях

Накопление доказательств неблагоприятного влияния СГ на течение различных ряда заболеваний, послеоперационного и посттравматического периодов наряду с экспериментальными доказательствами возможности внесения функциональных нарушений отдельных органов и систем послужили основанием для проведения контролируемых клинических исследований.

Первое из них, проспективное контролируемое рандомизированное - "Leuven study", включало 1548 больных, которым были выполнены кардиохирургические операции (59% - аортокоронарное шунтирование; 27%-клапанное протезирование; 14%- комбинированное вмешательство) .

Сразу при поступлении в ОРИТ пациентов рандомизировали на 2 группы: обычнаую и интенсивную инсулинотерапию (ИИТ). В группе обычной инсулинотерапии внутривенное введение инсулина начинали при уровне глюкозы выше 215 мг/дл, который держали в "коридоре" 180-200 мг/дл (10,0-11,1 ммоль/л). В группе ИИТ его введение начинали с уровня глюкозы, превышающего 110 мг/дл, стремясь достичь нормальных значений -80-110 мг/дл (4,4-6,1 ммоль/л).

У пациентов 2-й группы придерживались следующего Протокола ИИТ.

Пятьдесят единиц инсулина (акт-рапид) разводили в 50 мл физиологического раствора, который сохранял свою стабильность при температуре 25 ͚ в течение 24 ч. Введение инсулина осуществляли с помощью шприца-дозатора, режим дозирования которого определяли исходным уровнем гликемии:
- 6,1-12,2 ммоль/л - 2 ед/ч;
- >12,2 ммоль/л - 4 ед/ч.

Дальнейшую коррекцию дозирования проводили в зависимости от результатов динамической оценки содержания глюкозы, если оно превышало 7,8 ммоль/л - скорость введения увеличивали на 1-2 ед/ч; а если оставалось в диапазоне 6,7-7,8 ммоль/л - на 0,5-1 ед/ч, при значениях 6,1-6,7 ммоль/л - на 0,1-0,5 ед/ч до достижения значений в 4,4-6,1 ммоль/л. В случае выхода на заданный уровень глюкозы после установления стартовой скорости введения инсулина он сохранялся на прежних цифрах.

При снижении уровня глюкозы до 3,3-4,4 ммоль/л дозирование инсулина снижали - 0,5 ед/ч и останавливали при более низких значениях. К введению глюкозы в виде 10-граммовых болюсов прибегали, когда ее содержание было ниже 2,2 ммоль/л, стремясь вернуться в заданный диапазон.

В результате авторам удалось доказать, что устранение СГ и поддержание глюкозы крови в пределах 4,4-6,1 ммоль/л (в среднем 5,7±1,1 ммоль/л) приносит существенную клиническую пользу. Снижение общей послеоперационной летальности (4,4% по сравнению 8,0%; p=0,04), а у больных с пребыванием в ОРИТ более 5 дней - 10,6% по сравнению с 20,2% (p=0,005). Кроме того, зафиксировано повышение выживаемости в субпопуляции больных с госпитальным сепсисом, осложнившим течение послеоперационного периода на 32%, а при развитии бактериемии - на 46%.

Немаловажным обстоятельством явилось также снижение затрат на интенсивную терапию, связанное с меньшей потребностью в проведении методов внепочечного очищения крови (гемодиализ), переливания эритроцитарной массы, назначения антибиотиков и возможностью более раннего прекращения ИВЛ.

В последующем исследовательская группа, возглавляемая G. Van den Berghe, распространила данную стратегию на пациентов соматического ОРИТ . Однако результаты оказались заметно скромнее - повышение выживаемости удалось достичь только у пациентов с длительным пребыванием в ОРИТ (более 3 сут).

В целом на сегодняшний день проведенный метаанализ результатов исследований приемлемого качества (n=38)позволил сделать следующее заключение:
контроль уровня гликемии с помощью внутривенной инфузии инсулина позволяет снизить риск смерти на 15% в общей популяции госпитализированных пациентов -RR=0,85 (0,75-0,97); у хирургических больных в большей степени - RR=0,58 (0,22-0,62) .

Важно подчеркнуть, что в исследованиях, в которых использовали тактику поддержания нормальных значений уровня глюкозы 4,4-6,1 ммоль/л, она имела преимущества перед концепцией сохранения умеренной гликемии - RR=0,71 (0,54-0,93).

Для больных с ИМ обнаружена устойчивая тенденция к снижению летальности - RR=0,89 (0,76-1,03), статистически достоверное снижение риска смерти доказано лишь у тех из них, кто не получал реперфузионной терапии (первичная ангиопластика, тромболизис).

Большинство исследователей отметило возникновение гипогликемических состояний (уровень глюкозы в крови менее 2,2 ммоль/л) на фоне ИИТ, ее частота в среднем была в 3 раза выше, чем в контроле -RR=3,4 (1,9-6,3). Развитие гипогликемии, как правило, не сопровождалось какими-либо тяжелыми клиническими проявлениями и последствиями. Однако ее частота была различной, варьируя в пределах 3-10%, что побуждала некоторых из авторов отказываться от ИИТ.

Таким образом, на основании приведенных данных можно утверждать, что СГ - не просто критерий тяжести состояния, но и фактор, обладающий непосредственным влиянием на течение патологического процесса. Следует признать целесообразной необходимость строго контроля уровня глюкозы в крови и поддержание нормогликемии.

Патофизиологические механизмы клинической эффективности

Установленные оптимистичные клинические результаты потребовали их патофизиологического обоснования. В этом направлении сделан ряд шагов.

В частности, необходимо было определить, с чем связан эффект? С контролем уровня гликемии или действием инсулина, который обладает способностью ограничивать синтез и секрецию провоспалитель-ных цитокинов.

Результаты post boc-анализа указывают на то, что позитивный эффект прежде всего связан с устранением гипергликемии, а не с антицитокиновым эффектом инсулина: потребность в высоких дозах инсулина сочетались с неблагоприятным исходом .

И все же сомнения оставались, поскольку известны и другие потенциально значимые для критических состояний эффекты инсулина: снижение потребности в кислороде, торможение апоптоза, активация фибринолиза, восстановление функции макрофагов .

В значительной мере они были сняты после проведения корректного экспериментального исследования, доказавшего приоритетность поддержания нормогликемии в предупреждении развития или про-грессирования эндотелиальной, печеночной, почечной дисфункции и снижении летальности . Инсулин оказывал независимое от влияния на уровень глюкозы действие, состоявшее в повышение контрактильности миокарда и частичном восстановлении способности моноцитов и нейтрофилов к фагоцитозу.

Контроль гликемии и реальная клиническая практика

Сохранение нормогликемии вполне вписывается в современную стратегию интенсивной терапии критических состояний - полноценной поддержки функции, наряду с ИВЛ, компенсацией гиповолемии, нормализацией сосудистого тонуса и контрактильной способности миокарда, искусственным питанием. Полученные доказательства послужили основанием для включения контроля гликемии в Международные междисциплинарные рекомендательные протоколы . Между тем, как в случае внедрения в практику любой новации, возникает ряд вопросов и реальных проблем. Начнем с вопросов.

1. Подавляющее большинство работ, включенных в метаанализ, касается кардиохирургических и кардиологических больных. Вывод об эффективности при сепсисе сделан на основании субпопуляционного анализа на пациентах преимущественно с ангиогенным сепсисом.

Можно ли экстраполировать его результаты на другие категории пациентов - с тяжелой ЧМТ, острыми нарушениями мозгового кровобращения, обширными абдоминальными операциями, термической и механической травмой?

Мы полагаем, что за исключением больных с сепсисом, нельзя. Полученные данные являются лишь основанием для организации отдельных специальных исследований для других нозологических категорий и клинических ситуаций, обладающих своими специфическими особенностями.

2. "Коридор" гликемии 4,4-6,1 ммоль/л - зона риска гипогликемии, в особенности, на фоне постоянной инфузии инсулина. Существует ли клиническая разница при поддержании гликемии на уровне 6,0-8,0 ммоль/л, 4,4-6,1 ммоль/л и 10,0-11,1 ммоль/л? Ответа на вопрос пока нет.

Не смотря на отсутствие неблагоприятных последствий в "Leuven study", именно риск развития тяжелой гипогликемии служит главным препятствием для широкого внедрения в повседневную клиническую ИИТ. С нашей точки зрения, использование ИИТ возможно лишь в ОРИТ с высоким уровнем дисциплины и организации работы, наличием в достаточном количестве квалифицированного персонала и соответствующего оборудования. Важнейшим моментом перед использованием тактики ИИТ является выполнение комплекса современных Рекомендаций по гемоди-намической и респираторной поддержке, аналгоседации, антимикробной терапии, не говоря уже о радикальной санации инфекционного очага, устранении других причин критического состояния. Их реализация - воздействие на причины гипергликемии.

Особого рассмотрения в свете новых данных требует стратегия проведения искусственной нутритивной поддержки (НП).

Гипергликемия и оптимизация выбора искусственной НП

Очевидность неблагоприятного влияния СГ и аргументация строго контроля уровня гликемии в процессе интенсивной терапии диктуют реаниматологу более внимательно относиться к проведению НП. Действительно, хорошо известно, что одним из осложнений полного ПП служит гипергликемия .

Не настало ли время под флагом борьбы с гипергликемией отказаться от проведения ПП в пользу более физиологичного энтерального? С позиций существующих знаний мы должны ответить - нет!

В пользу такового заключения свидетельствуют многочисленные исследования, клинический опыт и результаты длительного использования на практике искусственного ПП. Позиция большинства специалистов - это два метода искусственного питания, которые дополняют друг друга в различной степени в зависимости от состояния желудочно-кишечного тракта .

Более того, в метаанализе, объединившем контролируемые исследования высокого качества (уровень I), опубликованном в 2005 г., показано повышение выживаемости больных получавших ПП с первых суток поступления в ОРИТ, если не было возможности проведения энтеральной НП в сравнении с теми, у кого таковой тактики не придерживались . Отношение шансов развития летального исхода для всех больных, включенных в исследование, - OR=0,51 (0,27-0,91).

И, наконец, в исследовании van den Berghe продемонстрировано снижение летальности и в группе лиц, у которых в силу необходимости проводили полное ПП - 22,3 по сравнению с 11,1% (p<0,05), а общая стратегия заключалась в поэтапном переходе от ПП к энтеральному. Между тем, отмеченная авторами необходимость использования более высоких доз инсулина для достижения нормогликемии должна быть принята во внимание.

Технология проведения ПП

Оценка правильности проведения ПП в 140 ОРИТ США показала, что 47% больных имели респираторный коээфициент (отношение продукции СО 2 к потреблению О 2) выше 1,0. Данный факт был связан с избыточным введением глюкозы - 4,48±1,88 мг/кг/мин (до 2-2,5 л 25% раствора в сутки) и гипергликемией.

Особенно большую нагрузку получали ожоговые больные - 6,1 мг/кг/мин.

Оказалось, что излишнему введению глюкозы помимо высокой концентрации раствора способствовало и раздельное введение нутриентов. Среди осложнений в процессе ПП регистрировались гиперосмолярные состояния и нарушения сознания.

Анализ ситуации 10 лет спустя в госпиталях, внедривших новую технологию ПП "три в одном" и отказавшихся от инфузий 25% глюкозы, обнаружил снижение до минимума числа отмечавшихся ранее осложнений . Об уменьшении риска метаболических осложнений при использовании ПП в варианте "все в одном" сообщают и другие авторы .

В настоящее время готовые к использованию препараты "три в одном" в трех-камерном пакете считаются стандартом как для краткосрочного, так и для длительного ПП для взрослых пациентов. Наиболее часто применяемым 3-компонентным препаратом в Европе является кабивен, представляющий собой пакет, состоящий из 3 камер, содержащих раствор аминокислот (вамин 18), жировую эмульсию (интралипид) и 19% раствор глюкозы. Камеры разделены перегородками, которые перед применением разделяются и содержимое пакетов смешивается.

Кроме того, преимущества применения технологии "три в одном" перед изолированным введением раствора аминокислот, жировой эмульсии и глюкозы заключаются в отсутствии необходимости рассчитывать дозу, скорость инфузии отдельно аминокислот, жировой эмульсии и глюкозы, соотношение вводимых аминокислот и энергии и соотношение глюкозы и жиров. Используя 3-камерный пакет, следует только выбрать его нужный размер с учетом массы тела пациента. При этом практически исключается риск ошибок в дозировании и технике проведения ПП .

Выбор сред при искусственном энтеральном питании

Еще раз подчеркнем, что стратегия постепенного перехода от полного ПП к полному или преобладающему энтеральному питанию является на сегодняшний день доминирующей.

Вместе с тем в свете обсуждаемой проблемы у пациентов с СГ представляется оправданным отдавать предпочтение специализированным смесям, предназначенным для больных СД. К этой группе специализированных диет относятся диазон, диасип, нутрикомп диаб, глюцерна и др. Общим для них является сниженное содержание углеводов и увеличение жировой компоненты, за счет которой в первую очередь и осуществляется энергетическая поддержка. Важной характеристикой данных сред является более низкий гликемический индекс (ГИ), под которым понимают отношение площади под кривой содержания глюкозы в крови в течение 2 ч после приема 50 г испытываемой смеси к площади под кривой содержания глюкозы после приема 50 г чистой глюкозы. Наименьшие значения ГИ по отношению к стандартным диетам обнаружены для диазона и диасипа .

Полагают, что снижение количества углеводов c инсулинозависимым типом метаболизма в диете одновременно с модификацией жировой формулы, состоящей в повышении содержания мононенасыщенных жирных кислот, обеспечивающих 50-60% энергии, и добавление пищевых волокон позволяют добиться у больных СД более заметных позитивных метаболических изменений, чем при использовании стандартных диет . В проведенном недавно метаанализе показано, что при включении в формулу НП подобных диет ГИ был в 2 раза ниже, чем у стандартных: 19,4±1,8 по сравнению 42,1±5,9; p=0,004 .

Роль глутамина

Дипептиды глутамина включены в рекомендации и стандарты Европейских Ассоциаций парентерального и энтерального питания. Внутривенное введение дипептидов глутамина восполняет дефицит глутамина, который развивается при критических состояниях, улучшая тем самым азотистый баланс, снижая гиперкатаболизм и восстанавливая барьерную и иммунную функцию кишечника.

Доказано, что введение глутамина снижает частоту инфекционных осложнений и летальность у хирургических больных .

Идея использования глутамина при СГ связана с экспериментальными исследованиями, демонстрирующими способность аланин-глутамина (дипептивен) повышать усвоение глюкозы клеткой и синтез белка в скелетных мышцах, уменьшая степень их истощения в условиях инсулинорезистентности. Группе чешских исследователей удалось в клинических условиях доказать перспективность применения аланин-глутамина на фоне ПП у пострадавших с тяжелой травмой -Injury Severity Score >20 и <75 баллов .

Антиоксиданты

Активация процессов свободнорадикального окисления и снижение антиоксидантного потенциала присутствует при многих критических состояниях и служит одной из причин формирования органной дисфункции. Гипергликемия усиливает течение данных процессов. В этих условиях роль экзогенных антиоксидантов (витамины А, Е, С, β-каротин), входящих в состав энтеральных диет или препаратов для ПП, может еще более возрастать. Роль и пути введения новых из них, ставших доступными для клинического использования, например селена, требуют отдельного обсуждения.

Заключение

СГ является одним из проявлений метаболической дисфункции, осложняющей течение различных критических состояний, включая сепсис, механическую, термическую и операционную травму, ИМ и повреждения головного мозга. В свете современных данных ее развитие служит не только признаком тяжести состояния, но и дополнительным фактором органно-системного повреждения. Риск развития СГ или степень ее выраженности могут быть снижены посредством строго соблюдения базовых принципов интенсивной терапии и более широкого использования в повседневной практике технологии ПП "три в одном", специализированных энтеральных диет. При принятии решения о проведении ИИТ следует иметь в виду зависимость ее эффективности от профиля больных и более чем 3-кратное повышение риска гипогликемических состояний, даже в условия соблюдения протокола и адекватного наблюдения за пациентом.

Список использованной литературы
1. Lewis K, Kane S, Bobek M et al. Intensive insulin therapy for critically ill patients. Annalas of Pharmacotherapy 2004;; 38 (37): 1243-51.
2. Carter EA Insulin resistance in burns trauma. NutrRev 1998; 56: 170-6.
3. Deitch EA, Vincent J-L, Windsor A Sepsis and multiple organ dysfunction: a multidisciplinary approach. W.B.Saunders; 2002.
4.Jeevanandam M, Young DH, Shiller WR. Glucose turnover, oxydation, and index recycling in severely traumatized patients. J Trauma Infect Crit Care 1990; 30: 582-9.
5. Shamoon H, Hendler R, Shervin RS. Sinergistic interactions among anti-insulin hormone in the pathogenesis of stress hyperglycemia in humans. J Clin Endocrinol Metabol 1981; 52: 1235-41.
6. Shervin RS, Sacca L. Effects of epinephrine on glucose metabolism in humans: contribution of the liver. Am J Phisiol 1984; 247: 157-65.
7. Connolly CC, Steiner KE, Stevenson RW et al. Regulation of lipolysis and ketogeneis by norepinephrine in conscious dogs. Am J Phisiol 1991; 261: 466-72.
8. Montori VM, Basu A, Erwin PJ et al. Posttransplantation diabetes: a systematic rewiew of the literature. Diabetic Care 2002; 25: 583-93.
9. Kwoun MO, Ling PR, Lydon E et al. Immunologic effects of acute hyperglycemia in nondiabetics rats. JPEN 1997; 21: 91-5.
10. Kehlet H, Brandt MR, Prange-Hansen A Effect of epidural analgesia on metabolic profiles duaring and after surgery. Br J Surg 1979; 66:543-6.
11. Sriecker T, Carli F, Sheiber M et al. Propofol/sufentanil anesthesia supresses the metabolic and endocrine response during, not after low abdominal surgery. Anesh Analg 2000; 90: 450-5.
12. Gore DC, Chikes D, HeggersJ et al.Associated of hyperglycemia mortality after severe burn injury.] Trauma 2001; 51:5400-4.
13. Giesecke K, HambergerB, Jarnberg PO High-and low-dose fentanyl anaesthesia: hormonal and metabolic response during cholecystectomia.BrJ Anaesth 1988; 61: 575-82.
14. Parsons MV, BarberPA, Desmond PM et al. Acute hyperglycemia adversely affects stroke outcome: magnetic resonance imaging in spectroscopy study. Ann Neurol 2002; 52: 20-28.
15. WeirCJ, Murray CD,DykerAG et al. Is hyperglycemia an independent predictor ofpoor outcome after acute stroke? Results of long-term follow up study. BMJ1997; 314:1303-6.
16. Williams LS, RotichJ, Qi R et al. Effects on admission hyperglycemia on mortality and cost in acute ischemic stroke.Neurology 2002; 59: 67-71.
17. Capes SE, Hunt D, Malmerg K et al. Stress hyperglycemia and increased risk of death after infarction with and without diabetes: a systematic overview. Lancet 2000; 355: 773-8.
18. Rovlias A, Kotsou S The influence hyperglycemia on neurological outcome in patients with severe head trauma
19. Oliver MF, Opie LH. Effects glucose andfatty acids on myocardial ischaemia and arrhythmias. Lancet 1994; 343: 155-8.
20. Zacharias A, Habib RH. Factors predisposing to median sternotomiy complications. Chest 1996; 110: 1173-8.
21. LEcuyerPB, Murphy D, LittleJR et al. The epidemiology of chest and leg wound infectionsfollowing cardiothoracic surgery. Clin Inf Dis 1996; 22: 424-9.
22. Davidson NJ, SowdenJM, FletcherJ.J Clin Pathol 1984; 37: 783-6.
23. MacRury SM, Gemmel CG, Paterson K et al. Changes in phagocytic function with glycaemic control in diabetic patients. J Clin Pathol 1989; 42: 1143-7.
24. Krinsley JS Association between hyperglycemia and increased hospital mortality in a heterogeneous population of critically ill patients. Mayo Clin Proc 2003; 78: 1471-8.
25. van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, Intensive insulin therapy in critically ill patients. N EnglJ Med 2001; 345: 1359-67.
26. McAlister FA, Majumdar SR,Blitz S et al. The relation between hyperglycemia and outcome in 2,471 patients admitted to the hospitalwith community-acquiredpneuminia. Diabets Care 2005; 28: 810-5.
27. Freire A, Bridges L, Umpierrez G et al.Admission hyperglycemia a?nd other risk factors as predictors of hospital mortality in a medical ICU population. Chest 2005; 128: 3109-16.
28. van den Berghe G, Wouters P, Weekers et al. Outcome benefit of intensive insulin therapy in critically ill: insulin dose versus glycemic control. Crit Care Med 2003; 31 (22): 359-66.
29. Nasraway S. Hyperglycemia during critically illness JPEN 2006; 30 (33): 254-8.
30. Doenst T, Wijeysundera D, karkouti K et al. hyperglycemia during cardiopulmonary bypass in an independent riskfactor for mortality in patients undergoing cardiac surgery J Thorac Cardiovasc 2005; 130: 1144.
31. Pittas AG, Siegel RD, Lau D. Insulin therapy and in hospital mortality in critically ill patients: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. JPEN 2006; 30 (22): 164-72.
32. Simpson F. Parenteral vs. enteral nutrition in the critically ill patient: a meta-analysis of trials using the i ntention to treat principle Intensive Care Med 2005; 31:12-23.
33. Sobotka L (Ed). Basics in clinical nutrition. Edited for ESPEN Courses. Galen 2nd ed,Prague, 2000.
34. A.S.P.E.N. Board of Directors and the Clinical Guidelines Task Force. Guidelinesfor the use of parenteral and enteral nutrition in adult and paediatric patients. JPEN 2002; 26: supplement.
35. Campos AC et al. Clinical use of total nutritional admixtures. Nutrition 1990; 6: 347-56.
36. Pichard C et al. Economic investigation of the use of three compartment TPN bag: Prospective randomized unblinded controlled study. Clin Nutr 2000; 19: 245-51.
37. Griffiths RD,Allen KD,Andrews FJ,Jones C. Infection, multiple organfailure, and survival in the intensive care unit: influence of glutamine-supplemented parenteral nutrition on acquired infection. Nutrition 2002 Jul-Aug 18 (7-8): 546-52.
38. Powell-TuckJ,Jamieson CP, Bettany GE et al.A double blind, randomised, controlled trial of glutamine supplementation in parenteral nutrition. Gut 1999 Jul; 45 (1): 82-8.
39. Wischmeyer PE, Lynch J, LiedelJ et al. Glutamine administration reduces Gram-negative bacteremia in severely burned patients: a prospective, randomized, double-blind trial versus isonitrogenous control. Crit Care Med 2001 Nov; 29 (11): 2075-80.
40. Bakalar B,Pacchl J, Duska F et al. Parenterally administered dipeptide alanyl-glutamine dosedependent effect on glucose metabolism in major trauma patients.
41. Shloerb P. Glucose in parenteral nutrition: a survey of US Medical centers. JPEN 2004; 28 (6): 447-52.
42. GuenstJM, Nelson LD. Predictors of total parenteral nutrition-induced lipogenesis. Chest 1994; 105: 553-9.
43. Попова Т.С., ШестопаловА.Е., Тамазашвили Т.Ш.,Лейдерман И.Н. Нутритивная поддержка больных в критических состояниях. М.: ООО Издат, дом "М-Вести", 2002.
44. Known MO, Ling PR, Lydon E et al. Immunologic effects of acute hyperglycemia in nondiabetic rats JPEN 1997; 21: 91-5.
45. Ellger B, Debaveye Y, Vanhorebeek I et al. Survival benefits of intensive insulin therapy in criticall illness. Impact of maintaining normoglycemia versus glycemia-independent action of insulin. Diabetes 2006; 55: 1096-105.
46. Михельсон В.А., Салтанов А.И., Шараева Т.Е. Специализированное клиническое питание - дополнительные возможности нормализацииуглеводного обмена в хирургии и интенсивной терапии. Вестн. интенс. тер. 2005; 3: 68-74.
47. van Drunene, Hofman Z, Kuipers H. The glycemic index of standard and dibetes-specific clinical nutrition products. www.numico-research.com
48. Сепсис в начале XXI века. Классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение. Патолого-анатомическая диагностика: Практическое руководство. М.: Издательство НЦССХим.АН.БакулеваРАМН, 2004.
49. Dellinger RP, Carlet J, Masur H et al. Surviving Sepsis Campaing guidelinesfor management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2004; 32: 858-73.
50. Hofman Z, van DrunenJ, Kuipers H. The glycemic index of standard and diabets-specific enteralformulas.Asia PacJ Clin Nutr2006; 15: 412-7.

Описание:

Гипогликемия - это состояние, характеризующееся низким уровнем сахара в крови.
Организм человека и особенно головной мозг для нормального функционирования нуждаются в постоянном уровне глюкозы в крови.   Поэтому гипогликемия представляет собой состояние, требующее неотложных мер. При развитии гипогликемии наблюдаются обильное потоотделение, постоянное чувство голода, ощущение покалывания губ и пальцев, бледность, сердцебиение, мелкая дрожь, а также мышечная слабость и утомляемость. При заинтересованности центральная нервная система, возможны затуманивание и двоение зрения, спастические сокращения мышц или частая зевота. Иногда возникают и психические симптомы в виде и раздражительности, дремотного состояния днем и бессонницы по ночам. В связи с этим многим больным ставят ошибочные диагнозы или депрессии.

Причины возникновения:

Снижение содержания сахара в крови может развиться как у здорового человека, так и больного, с нарушением углеводного обмена.
Причины, приводящие к развитию гипогликемии разнообразны.
- обезвоживание;
- нерациональное питание со злоупотреблением рафинированными углеводами, с резко выраженным дефицитом клетчатки, витаминов, минеральных солей;
- лечение инсулином, пероральными сахароснижающими препаратами при передозировке;
- злоупотребление алкоголем;
- необычная физическая нагрузка;
- соматические болезни;
- менструация у женщин;
- недостаточный или поздний прием пищи;
- критическая недостаточность органа: почечная, печеночная или , истощение;
- гормональная недостаточность: кортизол, гормон роста или они оба, глюкагон + адреналин;
- не р-клеточная опухоль;
- опухоль (инсулинома) или врождённые аномалии - 5-клеточная гиперсекреция, аутоиммунная гипогликемия, 7-эктопическая секреция инсулина;
- гипогликемии у новорожденных и детей;
- внутривенное введение физраствора капельницей.

Симптомы:

Для клинической картины гипогликемии характерны разнообразные симптомы.
Вегетативные:
- Адренергические: возбуждение, повышенная агрессивность, беспокойство, страх
- Бледность кожных покровов
- (тахикардия)
- (мышечная дрожь), мышечный гипертонус
- (расширение зрачка)
- Повышенная потливость
- Гипертензия (повышение артериального давления)

Парасимпатические:

Энцефалопатии различной степени тяжести довольно распространенная патология среди собак, но редко встречается у кошек. Проблемы возникают из-за нарушения преобразования в печени кишечного аммиака в мочевину, так что аммиак остается в кровотоке и в центральной нервной системе, что приводит к снижению уровня возбудительных нейротрансмиттеров и повышению уровня ингибиторных нейротрансмиттеров. Абсорбируемые меркаптаны и летучие жирные кислоты, вырабатываемые бактериями в кишечнике, также участвуют в развитии энцефалопатии.

При развитии печеночной комы следует немедленно начать лечение, чтобы уменьшить уровень аммиака в крови. Оно включает перерыв в кормлении, опорожнение толстого кишечника посредством клизм, введение неомицина и лактулозы в лечебной клизме и проведение внутривенной инфузионной терапии для коррекции гипокалиемии, гипогликемии и метаболического алкалоза. Внутривенное введение аминокислот с разветвленной цепью также помогает в лечении.

Если энцефалопатия не угрожает жизни, то лечение следует направить на уменьшение образования и абсорбции аммиака в кишечнике. Этого можно достигнуть, создавая менее благоприятную среду для мочевинообразующих бактерий, редуцируя рН в пределах кишечника, а также ускорив перенос фекального вещества через толстый кишечник без индуцирования выраженной диареи. При низком рН аммиак превращается в аммиачную соль, которая хуже аборбируется. Этого достигают и применением лактулозы (Lactulose Solution BP; Duphar Laboratories), полисинтетического дисахарида, перорально 1-2 мл/кг три раза в день, хотя дозировку следует подбирать для каждого пациента и по характеру испражнений. У кошек доза лактулозы составляет 1 мл дважды в день перорально.

Развитие микрофлоры подавляют применением антибактериальных препаратов. Для этой цели подходит неомицин в дозе 20 мг/кг дважды в день, однако замечены случаи развития резистентности бактерий и токсикоза, особенно у кошек. Метронидазол (Flagyl; RMB Animal Health) также оказывает положительный эффект в контроле за энцефалопатией в дозе 7,5 мг/кг дважды в день. Некоторые авторы для контроля за энцефалопатией рекомендуют пробиотики, однако другие находят эти препараты недостаточно эффективными. Предлагается также пероральное введение лактулозы вместе с неомицином на начальных стадиях энцефалопатии, по достижении же достаточной степени контроля неомицин можно отменить, оставив лактулозу. 10-20 мл 1%-го раствора неомицина с 5-10 мл лактулозы можно вводить ректально. Для уменьшения бактериального роста предлагают также вводить в толстый кишечник 10%-ный раствор повидона и йода в дозе 5-10 мл.

Процесс превращения аммиака в мочевину можно усилить путем поддержания уровня сахара в крови, а дополнительного уменьшения энцефалопатии достигают коррекцией гипокалемии, азотемии и алкалоза. Кроме того, следует направить максимум усилий на уменьшение катаболизма белка, который увеличивает образование аммиака и требования к преобразованию его печенью в мочевину. Наличие аргинина также обязательно в цикле образования мочевины, и его можно применять при острой энцефалопатии. Необходимо избегать использования любых седативных средств, транквилизаторов и анестетиков, так как они еще больше угнетают центральную нервную систему. Не следует также применять метионин и липотропные препараты, так как они увеличивают образование меркаптана. Необходимо контролировать кровотечение в желудочно-кишечном тракте вследствие образования язв, для чего используют циметидин в дозе 4 мг/кг дважды в день перорально, так как при кровотечении появляется источник белка для бактериального брожения и выработки аммиака.

В некоторых случаях энцефалопатии необходимо скорректировать сосудистую патологию, такую как портосистемный анастомоз. При этом до хирургического вмешательства следует провести медикаментозное лечение, чтобы уменьшить риск анестезии.

Лекарственные средства на основе гормонов поджелудочной железы и синтетические гипогликемические (снижающие уровень сахара в крови) препараты

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА ГРУППЫ ИНСУЛИНА

ИНСУЛИН (Insulin)

Синонимы: Депо-Н-инсулин, Изофанинсулин, Илетин I, Инсулатард, Инсулин Б, Инсулин-Б S.C. Инсулин БП, Инсулин М, Инсулин актрапид МС, Инсулин актрапид ЧМ, Инсулин актрапид ЧМ пенфилл, Инсулин велосулин, Инсулин ленте, Инсулин ленте ГП, Инсулин ленте МК, Инсулин монотард, Инсулин монотард МК, Инсулин монотард НМ, Инсулин протофан НМ пенфилл, Инсулин рапитард МК, Инсулин семиленте МС, Инсулин суперленте, Инсулин ультраленте, Инсулин ультраленте МС, Инсулин ультратард НМ, Инсулинлонг, Инсулинминиленте, Инсулинсемилонг, Инсулинультралонг, Инсулонг, Инсулрап ГПП, Инсулрап Р, Инсулрап СПП, Инсуман базал, Инсуман комб, Инсуман рапид, Инсуман рапид для оптипена, Комб-Н-инсулин Хехст, Ленте илетин I, Ленте илетин II, Моносуинсулин, Н-Инсулин Хехст, Н-Инсулин Хехст 100, НПХ Илетин I, НПХ Илетин II, Регулар илетин I, Регулар илетин II, Суинсулин, Хоморап-100, Хомофан 100, Хумулин Л, Ху-мулин Mi, Хумулин Mj, Хумулин Мз, Хумулин М4, Хумулин Н, Хумулин НПХ, Хумулин Р, Хумулин С, Хумулин ленте, Хумулин регулар, Хумулин ультраленте.

Инсулин является гормоном, вырабатываемым бетаклетками поджелудочной железы.

Фармакологическое действие. Инсулин является специфическим сахаропонижаюшим средством, обладает способностью регулировать углеводный обмен; усиливает усвоение тканями глюкозы и способствует ее превращению в гликоген, облегчает также проникновение глюкозы в клетки тканей.

Помимо гипогликемического действия (понижения уровня сахара в крови), инсулин оказывает ряд других эффектов: повышает запасы гликогена в мышцах, стимулирует синтез пептидов, уменьшает расход белка и др.

Воздействие инсулина сопровождается стимуляцией или ингибированием (подавлением) некоторых ферментов; стимулируются гликогенсинтетаза, пируватдегидрогеназа, гексокиназа; ингибируются липаза, активирующая жирные кислоты жировой ткани, липопротеиновая липаза, уменьшающая "помутнение" сыворотки крови после приема богатой жирами пищи.

Степень биосинтеза и секреции (выделения) инсулина зависит от концентрации глюкозы в крови. При повышении ее содержания усиливается секреция инсулина поджелудочной железой; наоборот, снижение концентрации глюкозы в крови замедляет секрецию инсулина.

В реализации эффектов инсулина ведущую роль играют его взаимодействие со специфическим рецептором, локализующимся на плазматической мембране клетки, и образование инсулинрецепторного комплекса. Инсулиновый рецептор в комплексе с инсулином проникает в клетку, где оказывает влияние на процессы фосфолирования клеточных белков; дальнейшие внутриклеточные реакции окончательно не выяснены.

Инсулин является основным специфическим средством терапии сахарного диабета, так как снижает гипергликемию (повышение содержание глюкозы в крови) и гликозурию (наличие сахара в моче), пополняет депо гликогена в печени и мышцах, уменьшает образование глюкозы, смягчает диабетическую липемию (наличие жира в крови), улучшает общее состояние больного.

Инсулин для медицинского применения получают из поджелудочных желез крупного рогатого скота и свиней. Существует метод химического синтеза инсулина, но он малодоступен. В последнее время разработаны биотехнологические способы получения человеческого инсулина. Получаемый методами генной инженерии инсулин полностью соответствует аминокислотному ряду инсулина человека.

В тех случаях, когда инсулин получают из поджелудочных желез животных, в препарате вследствие недостаточной очистки могут присутствовать разные примеси (проинсулин, глюкагон, самотостатин, белки, полипептиды и др.). Плохо очищенные препараты инсулина способны вызывать различные побочные реакции.

Современные методы позволяют получать очищенные (монопиковые — хроматографически очищенные с выделением "пика" инсулина), высокоочищенные (монокомпонентные) и кристаллизованные препараты инсулина. В настоящее время все большее применение находит кристаллический инсулин человека. Из препаратов инсулина животного происхождения предпочтение отдается инсулину, получаемому из поджелудочной железы свиней.

Активность инсулина определяют биологическим путем (по способности понижать содержание глюкозы в крови у здоровых кроликов) и одним из физикохимических методов (методом электрофореза на бумаге или методом хроматографии на бумаге). За одну единицу действия (ЕД), или интернациональную единицу (ИЕ), принимают активность 0,04082 мг кристаллического инсулина.

Основным показанием к применению инсулина является сахарный диабет Iтипа (инсулинозависимый), однако в определенных условиях его назначают и при сахарном диабете IIтипа (инсулинонезависимом).

Способ применения и дозы. При лечении сахарного диабета пользуются препаратами инсулина разной продолжительности действия (см. далее).

Инсулин короткого действия применяют также при некоторых других патологических процессах: для вызывания гипогликемических состоянии (снижения уровня сахара в крови) при определенных формах шизофрении, в качестве анаболического (усиливающего синтез белка) средства при общем истощении, недостатке питания, фурункулезе (множественном гнойном воспалении кожи), тиреотоксикозе (заболевании щитовидной железы), при заболеваниях желудка (атония /потеря тонуса/, гастроптоз /опущение желудка/), хронических гепатитах (воспалении ткани печени), начальных формах цирроза печени, а также как компонент "поляризующих" растворов, используемых для лечения острой коронарной недостаточности (несоответствия между потребностью сердца в кислороде и его доставкой).

Выбор инсулина для лечения сахарного диабета зависит от тяжести и особенностей течения заболевания, общего состояния больного, а также от скорости наступления и продолжительности сахароснижающего действия препарата. Первичное назначение инсулина и установление дозы желательно проводить в условиях стационара (больницы).

Препараты инсулина короткого действия — это растворы, предназначенные для подкожного или внутримышечного введения. При необходимости их вводят также внутривенно. Они обладают быстрым и относительно непродолжительным сахаропонижаюшим действием. Обычно их вводят подкожно или внутримышечно за 15-20 мин до еды от одного до нескольких раз в течение суток. Эффект после подкожной инъекции наступает через 15-20 мин, достигает максимума через 2 ч; общая продолжительность действия составляет не более 6 ч. Ими пользуются в основном в стационаре для установления необходимой для больного дозы инсулина, а также в тех случаях, когда требуется добиться быстрого изменения инсулиновой активности в организме — при диабетической коме и прекоме (полной или частичной потере сознания вследствие внезапного резкого повышения уровня сахара в крови).

Кроме тог9, препараты инсулина короткого действия применяют в качестве анаболического средства и назначают, как правило, в малых дозах (по 4-8 ЕД 1-2 раза в день).

Препараты инсулина пролонгированного (длительного) действия выпускаются в различных лекарственных формах, обладающих разной продолжительностью сахаропонижаюшего эффекта (семйлонг, лонг, ультралонг). У разных препаратов эффект длится от 10 до 36 ч. Благодаря этим препаратам можно уменьшить число ежедневных инъекций. Выпускаются они обычно в виде суспензий (взвеси твердых частиц препарата в жидкости), вводимых только подкожно или внутримышечно; внутривенное введение не допускается. При диабетической коме и прекоматозных состояниях пролонгированные препараты не применяют.

Выбирая препарат инсулина, необходимо следить за тем, чтобы период максимального сахаропонижаюшего эффекта совпадал по времени с приемом пиши. В случае необходимости в одном шприце можно ввести 2 препарата пролонгированного действия. Некоторые больные нуждаются не только в длительной, но и быстрой нормализации уровня глюкозы в крови. Им приходится назначать препараты инсулина пролонгированного и короткого действия.

Обычно препараты пролонгированного действия вводят до завтрака, однако при необходимости инъекцию можно сделать и в другие часы.

Все препараты инсулина применяются при условии обязательного соблюдения диетического режима. Определение энергетической ценности пиши (от 1700 до 3000 кхал) должно быть обусловлено массой тела больного в период лечения, родом деятельности. Так, при пониженном питании и тяжелом физическом труде число калорий, необходимое в сутки больному, составляет не менее 3000, при избыточном питании и малоподвижном образе жизни оно не должно превышать 2000.

Введение слишком высоких доз, а также недостаток поступления с пищей углеводов могут вызвать гипогликемическое состояние (снижение уровня сахара в крови), сопровождающееся чувством голода, слабостью, потливостью, дрожанием тела, головной болью, головокружением, сердцебиением, эйфорией (беспричинным благодушным настроением) или агрессивностью. В последующем может развиться гипогликемическая кома (потеря сознания, характеризующаяся полным отсутствием реакций организма на внешние раздражители, вследствие резкого снижения уровня сахара в крови) с потерей сознания, судорогами и резким упадком сердечной деятельности. Для предупреждения гипогликемического состояния больным необходимо выпить сладкий чай или съесть несколько кусочков сахара.

При гипогликемической (связанной с понижением уровня сахара в крови) коме в вену вводят 40% раствор глюкозы в количестве 10-40 мл, иногда до 100 мл, но не более.

Коррекция гипогликемии (снижения уровня сахара в крови) в острой форме может быть проведена с помощью внутримышечного или подкожного введения глюкагона.

Побочное действие. При подкожном введении препаратов инсулина возможно развитие липодистрофии (уменьшения объема жировой ткани в подкожной клетчатке) на месте инъекции.

Современные высокоочишенные препараты инсулина относительно редко вызывают явления аллергии, однако такие случаи не исключены. Развитие острой аллергической реакции требует проведения немедленной десенсибилизирующей (предупреждающей или тормозящей аллергические реакции) терапии и замены препарата.

Противопоказания. Противопоказаниями к применению инсулина являются заболевания, протекающие с гипогликемией, острый гепатит, цирроз печени, гемолитическая желтуха (пожелтение кожных покровов и слизистых оболочек глазных яблок, вызванное распадом эритроцитов), панкреатит (воспаление поджелудочной железы), нефриты (воспаление почки), амилоидоз почек (заболевание почек, связанное с нарушением обмена белка /амилоида/), мочекаменная болезнь, язва желудка и двенадцатиперстной кишки, декомпенсированные пороки сердца (недостаточность работы сердца вследствие заболевания его клапанов).

Большая осторожноещребуется при лечении больных сахарным диабетом, страдающих коронарной недостаточнортью (несоответствием между потребностью сердца в кислороде и его доставкой) и нарушением моз| гового кровообращения. Осторожность необходима при применении инсулинг! у больны^ с заболеваниями щитовидной железы, болезнью Аддисона (недостаточной функцией надпочечников), почечной недостаточностью. |

Инсулйнотерапия беременных должна проводиться> под тщательным контролем. Во время Iтриместра беременности потребность в инсулине обычно несколько снижается и повышается во IIи IIIтриместрах.

Альфа-адреноблокаторы и бета-адреностимуляторы (см. стр. 106), тетрациклины, салицилаты увеличивают секрецию эндогенного (выделение образующегося в организме) инсулина. Тиазидные диупетики (мочегонные?редства,-. см. стр. 296), бета-адреноблокаторы (см." стр. 113), алкоголь могут привести к гипогликемии.

Форма выпуска. Инсулин для введения шприцем выпускается в| стеклянных флаконах, герметически укупоренных резиновыми пробками с алюминиевой обкаткой: 1 мл раствора или суспензии содержит обычно 40 ЕД.

В зависимости от источников получения различают инсулин, выделенный из поджелудочных желез животных, и синтезированный при помощи методов генной инженерии. Препараты инсулина из тканей животных по степени очистки делятся на монопиковые (МП) и монокомпонентные (МК). Получаемые в настоящее время из поджелудочных желез свиней обозначают дополнительно буквой С (СМП — свиной монопиковый, СМК — свиной монокомпонентный); крупного рогатого скота — буквой Г (говяжий: ГМП — говяжий монопиковый, ГМК — говяжий монокомпонентный). Препараты человеческого инсулина обозначают буквой Ч.

В зависимости от длительности действия инсулины делятся на:

а) препараты инсулина короткого действия: начало действия через 15-30 мин; пик действия через U/2-2 ч; общая продолжительность действия 4-6 ч;

б) препараты инсулина пролонгированного действия включают в себя препараты средней продолжительности действия (начало через 1 "/2-2 ч, пик спустя 3-12 ч; общая продолжительность 8-12 ч); препараты длительного действия (начало через 4-8 ч; пик спустя 8-18 ч; общая продолжительность 20-30 ч).

Условия хранения. Хранят при температуре от +2 до + 10 "С. Не допускается замораживание препаратов.

Данная информация не является руководством к самостоятельному лечению.

Необходима консультация врача.

Товар добавлен в корзину

Хумулин мз сусп.д/ин. 100ед/мл флак. 10мл

1 мл суспензии для инъекций содержит:

Действующие вещества
• Инсулина изофана человеческого биосинтетического суспензия 100 МЕ.

Вспомогательные вещества

M-крезол дистиллированный (1.6 мг/мл), глицерол, фенол (0.65 мг/мл), протамина сульфат, натрия фосфат двухосновной, цинка оксид, вода д/и, хлороводородная кислота, натрия гидроксид.

Во флаконе 10 мл суспензии. В пачке картонной 1 флакон.

Стоимость: 570,00 р-.

Показания к применению:

• Сахарный диабет при наличии показаний для проведения инсулинотерапии.
• Впервые выявленный сахарный диабет.
• Беременность при сахарном диабете типа 2 (инсулиннезависимом).

Применение при беременности и кормлении грудью:

При беременности особенно важно поддерживать хороший контроль гликемии у пациенток с сахарным диабетом. При беременности потребность в инсулине обычно снижается в I триместре и повышается во II и III триместрах.

У больных сахарным диабетом в период лактации (грудного вскармливания) может потребоваться коррекция дозы инсулина, диеты или того и другого.

При исследованиях генетической токсичности в сериях in vitro и in vivo инсулин человека не оказывал мутагенного действия.

Противопоказания:

• Гипогликемия.
• Повышенная чувствительность к инсулину или к одному из компонентов препарата.

Побочное действие:

Побочный эффект, связанный с основным действием препарата

Гипогликемия.

Тяжелая гипогликемия может привести к потере сознания и (в исключительных случаях) к смерти.

Аллергические реакции

Возможны местные аллергические реакции — гиперемия, отек или зуд в месте инъекции (обычно прекращаются в течение периода от нескольких дней до нескольких недель); системные аллергические реакции (возникают реже, но являются более серьезными) — генерализованный зуд, затруднение дыхания, одышка, снижение АД, учащение пульса, повышенное потоотделение. Тяжелые случаи системных аллергических реакций могут быть угрожающими для жизни.

Вероятность развития липодистрофии минимальна.

Передозировка:

• Симптомы: гипогликемия, сопровождающаяся вялостью, повышением потоотделения, тахикардией. бледностью кожных покровов, головной болью, дрожью, рвотой. спутанностью сознания.

При определенных условиях, например при большой длительности или при интенсивном контроле сахарного диабета, симптомы-предвестники гипогликемии могут измениться.

Лечение:

• Легкие состояния гипогликемии обычно можно купировать приемом внутрь глюкозы (декстрозы) или сахара. Может потребоваться коррекция дозы инсулина, диеты или физической активности.
• Коррекцию среднетяжелой гипогликемии можно проводить с помощью в/м или п/к введения глюкагона. с последующим приемом внутрь углеводов.
• Тяжелые состояния гипогликемии, сопровождающиеся комой. судорогами или неврологическими расстройствами, купируют в/м или п/к введением глюкагона или в/в введением концентрированного раствора глюкозы (декстрозы). После восстановления сознания больному необходимо дать пищу, богатую углеводами, во избежание повторного развития гипогликемии.

Способ применения и дозы:

Дозу устанавливает врач индивидуально в зависимости от уровня гликемии.

Препарат следует вводить п/к, возможно в/м введение.

В/в введение Хумулина НПХ противопоказано!

П/к препарат вводят в область плеча, бедра, ягодицы или живота. Место инъекции необходимо чередовать так, чтобы одно и то же место использовалось не чаще примерно 1 раза/мес.

При п/к введении необходимо проявлять осторожность, чтобы избежать попадания в кровеносный сосуд. После инъекции не следует массировать место введения. Больные должны быть обучены правильному использованию устройств для введения инсулина.

Правила приготовления и введения препарата

Картриджи Хумулина НПХ использовать только с пен-инъектором 3 мл (Шприц-ручка ХумаПен Эрго II 3 мл уп. 1 Эли Лилли).

Картриджи Хумулина НПХ перед использованием следует прокатать между ладонями 10 раз и покачать, переворачивая на 180° также 10 раз для ресуспендирования инсулина до состояния, пока он не приобретет вид однородной мутной жидкости или молока. Не следует энергично встряхивать, т.к. это может привести к появлению пены, которая может помешать правильному набору дозы.

Картриджи следует тщательно проверять. Не следует использовать инсулин, если в нем после перемешивания имеются хлопья, если ко дну или стенкам флакона прилипли твердые белые частицы, создавая эффект морозного узора.

Устройство картриджей не позволяет смешивать их содержимое с другими инсулинами непосредственно в самом картридже. Картриджи не предназначены для повторного наполнения.

При использовании картриджей следует соблюдать инструкцию производителя в отношении заправки картриджа и крепления иглы. Следует вводить препарат в соответствии с инструкцией производителя шприц-ручки.

Используя внешний колпачок иглы, сразу же после введения отвернуть иглу и безопасным образом уничтожить ее. Снятие иглы сразу после инъекции обеспечивает стерильность, предотвращает утечку, попадание воздуха и возможное засорение иглы. Затем надеть колпачок на ручку.

Иглы не следует использовать повторно. Иглы и шприц-ручки не должны использоваться другими лицами. Картриджи используют до тех пор, пока они не станут пустыми, после чего их следует выбросить.

Меры предосторожности:

Перевод больного на другой тип инсулина или на препарат инсулина с другим торговым названием должен происходить под строгим врачебным наблюдением. Изменения активности инсулина, его типа (например, Хумулин Регуляр р-р д/ин 100 МЕ/мл фл. 10 мл фл. 1. Хумулин М3 сусп.д/ин. 100 МЕ/мл фл. 10 мл уп. 1), видовой принадлежности (свиной, инсулин человека, аналог инсулина человека) или метода производства (ДНК-рекомбинантный инсулин или инсулин животного происхождения) могут привести к необходимости коррекции дозы.

Необходимость коррекции дозы может потребоваться уже при первом введении препарата инсулина человека после препарата инсулина животного происхождения или постепенно в течение нескольких недель или месяцев после перевода.

Потребность в инсулине может снизиться при недостаточной функции надпочечников, гипофиза или щитовидной железы, при почечной илипеченочной недостаточности.

При некоторых заболеваниях или при эмоциональном напряжении потребность в инсулине может увеличиться.

Коррекция дозы может также потребоваться при увеличении физической нагрузки или при изменении обычной диеты.

Симптомы-предвестники гипогликемии на фоне введения инсулина человека у некоторых больных могут быть менее выражены или отличаться от тех, которые наблюдались у них на фоне введения инсулина животного происхождения. При нормализации уровня глюкозы в крови. например в результате интенсивной терапии инсулином, могут исчезнуть все или некоторые симптомы-предвестники гипогликемии, о чем больные должны быть проинформированы.

Симптомы-предвестники гипогликемии могут измениться или быть менее выраженными при длительном течении сахарного диабета, диабетической невропатии или при одновременном применении бета-адреноблокаторов.

В ряде случаев местные аллергические реакции могут быть вызваны причинами, не связанными с действием препарата, например раздражением кожи очищающим агентом или неправильным проведением инъекций.

В редких случаях развития системных аллергических реакций требуется немедленное проведение лечения. Иногда может потребоваться смена инсулина либо проведение десенсибилизации.

Применение при нарушениях функции печени

Потребность в инсулине может снизиться при печеночной недостаточности.

Применение при нарушениях функции почек

Потребность в инсулине может снизиться при почечной недостаточности.

Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами

Во время гипогликемии у больного может ухудшаться способность к концентрации внимания и уменьшаться скорость психомоторных реакций. Это может представлять опасность в ситуациях, при которых эти способности особенно необходимы (вождение автомобиля или управление механизмами).

Следует рекомендовать больным принимать меры предосторожности во избежание гипогликемии во время вождения автомобиля. Это особенно важно для пациентов со слабовыраженными или отсутствующими симптомами-предвестниками гипогликемии или при частом развитии гипогликемии. В таких случаях врач должен оценить целесообразность вождения пациентом автомобиля.

Условия хранения:

• Хранить при температуре от 2° до 8°C, не допускать замораживания, беречь от прямого воздействия света и нагревания.

Находящийся в употреблении препарат во флаконе по 10 мл следует хранить при комнатной температуре 15-25 С° не более 28 дней.

Срок годности: 2 года.

Хранить в местах недоступных для детей.

Не использовать после истечения срока годности.

В статье приводятся данные зарубежной и отечественной литературы о современных подходах к диагностике транзиторной гипогликемии. Изложены современные методы лечения. Особое внимание уделено вопросам профилактики транзиторной гипогликемии.

Transient Hypoglycemia Newborn: Etiology, diagnostic criteria, prevention and tactics of correction in the early neonatal period

The article presents the foreign and domestic literature on contemporary approaches to the diagnosis of transient hypoglycemia. Modern methods of treatment described. Particular attention is paid to the prevention of transient hypoglycemia.

Распространенность гипогликемии: 1,5-3 случая на 1000 новорожденных; в группах высокого риска распространенность во много раз выше. Транзиторная гипогликемия отмечается у двух из трех недоношенных маловесных новорожденных. Транзиторная гипогликемия наблюдается также у 80-90% детей, родившихся от матерей, больных инсулинзависимым сахарным диабетом или перенесших диабет беременных. У 10-20% детей из групп высокого риска развивается стойкая тяжелая гипогликемия . В конце шестидесятых годов в литературе было описано 8 детей, рожденных от матерей с гестозами, у которых клинические признаки (апноэ, цианоз, кома, судороги) были связаны с уменьшением концентрации глюкозы и были купированы внутривенной ее инфузией. Кроме того, впоследствии у двух детей из этой группы развились тяжелые неврологические нарушения, а один ребенок погиб. Эти наблюдения послужили толчком к многочисленным исследованиям, целью которых являлось выявление критического уровня глюкозы и частоты гипогликемий .

В доступных литературных источниках встречаются разночтения, касающиеся прежде всего вопроса, что считать гипогликемией. До 80-х годов критерием гипогликемии служили данные, полученные Cornblath М. и Reisner S.H., опубликованные в 1965 году. Они предложили считать гипогликемией уровень глюкозы менее 1,67 ммоль/л (30 мг%) в первые 72 часа, а затем 2,2 ммоль/л (40 мг%), а у недоношенных детей при рождении - 1,1 ммоль/л (20 мг%). Затем в середине-конце 80-х, основываясь на данных Lucas A. et al. (1981), Srinivasan G. et al. (1986), Heck L.J. и Erenburg A. (1987), гипогликемией стали считать уровень глюкозы менее 2,2 ммоль/л. Это произошло в силу целого ряда обстоятельств, в частности в связи с использованием «бумажных полос» для определения концентрации глюкозы крови. «Порог чувствительности» указанных тестов начинается именно с концентрации 2,2 ммоль/л .

Следующие методы (нейрофизиологический и катамнестического неврологического исследования) начали использовать с конца 80-х годов. Наиболее крупные исследования провели Lucas A. et al. в 1988 году. Исследование охватило 661 новорожденного ребенка. Дети наблюдались до 18 месяцев жизни. Произведена обширная статистическая обработка. В результате работы авторы пришли к мысли, что безопасным уровнем глюкозы у новорожденных детей необходимо считать уровень более 2,6 ммоль/л . Комментируя эту работу, и в целом соглашаясь с выводами авторов, эксперты ВОЗ (1997) резюмируют: «Имеются недостаточные данные для того, чтобы определить безопасные уровни глюкозы для доношенных детей, находящихся на грудном вскармливании. Даже если пороговый уровень глюкозы будет установлен, то это не будет являться показанием для начала лечения детей с бессимптомной гипогликемией, так как неизвестны уровни альтернативных источников энергии (кетоновых тел, лактата, жирных кислот) для мозга. В случае симптоматической гипогликемии у новорожденных и уровня глюкозы менее 2,6 ммоль/л лечение должно быть начато как можно быстрее, так как этот уровень коррелирует с возникновением неврологических нарушений».

Патогенез гипогликемии не совсем ясен. Определенную роль играет истощение запасов гликогена в печени. Эти запасы создаются в последние недели беременности; поэтому естественно, что эти запасы у недоношенных и у детей с внутриутробной гипотрофией незначительны. Создается неблагоприятная диспропорция (особенно у детей с гипотрофией) между весом, развитием функций печени, где происходит накопление гликогена, и деятельностью головного мозга, потребляющего практически только глюкозу. Гипоксия плода и новорожденного еще более снижает и без того незначительные запасы гликогена.

Внутриутробно плод не продуцирует глюкозу, у него нет глюконеогенеза, и вся глюкоза плода - материнская. Считается, что плод получает глюкозу со скоростью примерно 5-6 мг/кг/мин. и 80% его энергетических потребностей покрывается именно за счет глюкозы; 20% энергетических потребностей плод черпает из поступающих от матери лактата, аминокислот, глицерола, короткоцепочечных жирных кислот. Инсулин, глюкагон, соматостатин, гормон роста через плаценту не проникают. Известно, что гипергликемия матери, приводя к повышению уровня глюкозы в крови плода (уровень глюкозы в плазме плода составляет примерно 70% от ее уровня в крови матери), повышает синтез его организмом инсулина, но не влияет на активность синтеза глюкагона и гормона роста .

При интерпретации полученных данных необходимо учитывать некоторые моменты, которые могут искажать истинный уровень глюкозы: метод определения, место забора и сопутствующие состояния. Установлено, что артериальная кровь имеет более высокие концентрации глюкозы, чем венозная кровь. Если имеются нарушения микроциркуляции, то концентрация глюкозы в капиллярной крови может быть существенно изменена . Известно, что уровень глюкозы в плазме крови в среднем на 18% выше, чем в цельной крови, поэтому величина гематокрита существенно влияет на этот показатель. Особенно это актуально для новорожденных, учитывая их склонность к полицитемии (Aynsley-Green А., 1991).

Гипербилирубинемия, повышение уровня мочевой кислоты и гемолиз также приводят к ложному занижению концентрации глюкозы, особенно если используются бумажные тесты (Fox R.E. и Redstone D., 1976), поэтому считают, что при их использовании имеется только 75-85% достоверных результатов, и предпочтительнее использовать биохимические методы.

Необходимо помнить, что бумажные скрининг-тесты при гипербилирубинемии показывают несколько занижены уровни гликемии, а потому требуют подтверждения путем определения глюкозы в плазме или сыворотке крови биохимическими методами . В то же время при определении уровня глюкозы в плазме получают величины гликемии на 14% более высокие, чем при определении в цельной крови. При определении гликемии в капиллярной крови, взятой из пятки новорожденного, необходим предварительный 15-минутный ее подогрев и немедленное помещение капилляра с кровью на лед; несоблюдение этих условий за час приведет к снижению гликемии на 1 ммоль/л. Особенно часто отмечена гипогликемия у охлажденных детей. Показано, что если ректальная температура у новорожденных ниже 35°С, то гипогликемия встречается у 57% детей .

Клиническая классификация неонатальных гипогликемий

(Cornblath & Schwartz, 1993)

1. Ранняя неонатальная гипогликемия (первые 6-12 часов жизни).

Группа риска: дети с ЗВУР, от матерей с сахарным диабетом, тяжелой ГБН или асфиксией.

2. Классическая транзиторная гипогликемия (12-48 часов жизни).

Группа риска: недоношенные, дети с ЗВУР, близнецы, полицитемия.

3. Вторичная гипогликемия (независимо от возраста).

Группа риска: сепсис, нарушения температурного режима, внезапное прекращение инфузий глюкозы, кровоизлияния в надпочечники, поражения нервной системы, у детей, матери которых перед родами принимали антидиабетические препараты, глюкокортикоиды, салицилаты.

4. Персистирующая гипогликемия (после 7 суток жизни).

a. дефицит гормонов;

b. гиперинсулинизм;

c. болезни, связанные с нарушением синтеза аминокислот;

d. болезни, связанные с нарушением окисления жирных кислот;

e. болезни, связанные с нарушением образования глюкозы печенью.

Клинические проявления гипогликемии неспецифичны и часто первым клиническим признаком гипогликемии у новорожденных детей являются судороги. Среди часто диагностируемых состояний у новорожденных детей отмечают

• тремор, подергивания;
• раздражительность, повышенный рефлекс Моро, пронзительный крик (синдром гипервозбудимости);
• судороги;
• апноэ;
• слабость, срыгивания, анорексия;
• цианоз;
• нестабильность температуры;
• кома;
• тахикардия, тахипноэ;
• артериальная гипотензия.

Очень важно отличить гипогликемию от других заболеваний, проявляю­щихся такими же симптомами, - сепсиса, асфиксии, кровоизлияния в желудочки мозга, врожденных пороков сердца, последствий медикаментозного лечения матери .

Группы риска по гипогликемии. Гипогликемии, проявляющейся «симптоматическими» клиническими признаками, в основном подвержены следующие категории новорожденных:

• дети с внутриутробной гипотрофией;
• недоношенные с низким весом;
• дети матерей, страдающих диабетом;
• дети, родившиеся в глубокой асфиксии;
• дети, которым было произведено обменное переливание крови .

Диагноз. Общепринятым мнением является, что у детей из групп риска первое определение глюкозы в крови должно быть сделано через 30 минут после рождения, а далее каждые 3 часа в течение первых двух суток. В последующие трое суток каждые 6 часов, а начиная с 5-х суток жизни - 2 раза в сутки. Связано это с тем, что чаще всего низкие концентрации глюкозы наблюдаются в первые трое суток (табл. 3). В некоторых клиниках существует «правило четверок» - в группах повышенного риска неонатальной гипогликемии уровни глюкозы определяются после рождения 4 раза с интервалом 1/2 часа, далее - 4 раза с интервалом 1 час, 4 раза - 2 часа, 4 раза - 3 часа, 4 раза - 4 часа, и затем - 2 раза в сутки до конца 5-х суток.

Таблица 3.

Время выявления гипогликемий у новорожденных (Alet H. еt al., 1987)

Дни жизни	Число детей	% детей с выявленной гипогликемией от общего числа детей

Профилактика гипогликемий у новорожденных (Комитет экспертов ВОЗ, 1997)Раннее и исключительно грудное вскармливание безопасно возмещает пищевые потребности здоровых доношенных детей. Здоровые новорожденные дети, находящиеся на грудном вскармливании, не нуждаются ни в каких дополнительных пищевых продуктах или жидкостях.У здоровых новорожденных детей не развивается симптоматическая гипогликемия в результате простого недокармливания. Если новорожденный развивает клинические и/или лабораторные признаки гипогликемии, то необходимо установить причину. Установление причины гипогликемии не менее важно, чем ее лечение. Теплозащита (создание и сохранение нормальной температуры тела) в дополнение к грудному вскармливанию является важным условием профилактики гипогликемии. Кормление грудью должно быть начато, как только ребенок готов, предпочтительнее в пределах 1 часа после рождения. Немедленно после рождения новорожденных должен быть насухо вытерт, у него должен быть установлен контакт с матерью «кожа к коже», чтобы обеспечить теплозащиту и инициировать кормление грудью.Кормление грудью должно продолжаться по требованию. У здоровых доношенных новорожденных интервал между кормлениями может значительно варьировать. Нет доказательств того, что длительные интервалы между кормлениями неблагоприятно сказываются на новорожденных, если у них обеспечена термозащита и они кормятся грудью по их требованиям. Если младенец не показывает признаков голода или он не желает кормиться грудью, то он должен быть обследован, для исключения заболевания.

К группе риска по развитию гипогликемии должны быть отнесены:

• недоношенные, незрелые к сроку гестации;
• дети, перенесшие интранатальную гипоксию;
• новорожденные, рожденные от матерей с сахарным диабетом.

Наиболее вероятно развитие гипогликемии в первые 24 часа жизни. Если у новорожденного отмечается рецидив гипогликемии или она сохраняется, то, как правило, это связано с основным заболеванием. Для новорожденных из групп риска наиболее безопасным является грудное молоко. Однако некоторым детям, особенно с очень низкой массой тела при рождении, может потребоваться дополнительное введение питательных веществ.

• В большой опасности находятся новорожденные с гестационным возрастом менее 32 недель или весом при рождении менее 1500 грамм. Если возможно, то, как и доношенные дети, они должны находиться на грудном вскармливании.
• В большой опасности новорожденные, находящиеся на грудном вскармливании, но не показывающие «знаками» голода. Им нельзя позволить ждать между кормлениями более 3 часов. Нормальная температура тела у них должна тщательно поддерживаться.
• В большой опасности по развитию гипогликемии находятся новорожденные неспособные находиться на грудном вскармливании, но способные получать грудное молоко или смесь через рот, даже если они находятся на зондовом питании. Вскармливание их должно начаться не позднее 3 часов после рождения с 3-часовым интервалом между кормлениями.

Для новорожденных из групп риска, концентрация глюкозы должна быть измерена не позднее 1 часа после рождения. Бумажные тесты (полосы индикаторной бумаги) имеют недостаточную чувствительность и специфичность, поэтому на них нельзя полностью положиться. Для новорожденных, не имеющих клинических признаков гипогликемии (бессимптомное течение), концентрация глюкозы крови должна поддерживаться более 2,6 ммоль/л (47 мг%). Если концентрация глюкозы крови ниже 2,6 ммоль/л, то новорожденный должен получать питание. Если же он не может находиться на грудном вскармливании, то ему можно давать молоко (смесь) из бутылочки или через зонд.

Измерение глюкозы крови должно быть повторено через 1 час и перед следующим кормлением (через 3 часа). Если концентрация глюкозы менее 2,6 ммоль/л, то надо рассматривать вопрос о внутривенном введении глюкозы. Если средства для внутривенного введения глюкозы отсутствуют или недоступны, то дополнительное питание нужно дать через зонд. Грудное вскармливание должно продолжаться.

Если недоступны надежные лабораторные тесты, позволяющие определить концентрацию глюкозы, то у детей должен тщательно поддерживаться температурный режим, и они должны вскармливаться грудью. Если кормление грудью невозможно, то должна быть предложена соответствующая замена. Ребенок должен кормиться через каждые 3 часа с помощью бутылочки или через зонд .

Лечение гипогликемии. Как указывают эксперты ВОЗ (1997), если ребенок болен или у него развивается клиника гипогликемии (остановка дыхания, цианоз, судороги), вышесказанные рекомендации не имеют значения. Глюкоза крови должна быть измерена срочно, и если она ниже 2,6 ммоль/л, внутривенная инфузия глюкозы должна быть начата как можно скорее.

Для лечения «симптоматической» гипогликемии предпочтительнее использовать 10%-ный раствор глюкозы. При этом необходимо постоянно контролировать уровень глюкозы в крови и при необходимости его корректировать.

Если невозможно надежное измерение концентрации глюкозы крови, то внутривенная инфузия должна быть сохранена при лечении основных клинических симптомов (например, судорог). При этом инфузия глюкозы per os или кормление являются противопоказанием.

Имеются разные точки зрения на то, при каком уровне глюкозы крови должно быть начато парентеральное введение растворов глюкозы. В нашей стране (Н.П. Шабалов, 1995) парентеральное введение растворов глюкозы начинают при ее концентрации в крови менее 2,2 ммоль/л (за рубежом - 2,6 ммоль/л). Хотелось бы отметить, что в большинстве стран мира применяют растворы декстрозы, из-за низкого рН растворов глюкозы (около 3,0), что может способствовать прогрессированию метаболического ацидоза, особенно у больных детей.

Раствор глюкозы начинают вводить из расчета 0,2 г/кг/мин (2 мл/кг 10% раствора глюкозы в течение 1 мин.). Затем переходят на постоянную микроструйную внутривенную инфузию глюкозы со скоростью 3,6-4,8 мл/кг/час (6-8 мг/кг/мин) 10%-ным раствором глюкозы. При этом нужно учитывать, что новорожденные с различной патологией имеют неодинаковые потребности в экзогенной глюкозе (табл. 4). Концентрация глюкозы крови должна быть определена через 30 минут после начала терапии. Если гипогликемия сохраняется, то скорость инфузии может быть увеличена до 10 мл/кг/час (15 мг/кг/мин) 10% раствора глюкозы. У ребенка, получающего вышеуказанную терапию, должна мониторироваться глюкоза крови, так как возможно развитие гипергликемий .

Таблица 4.

Потребности в глюкозе у различных групп новорожденных

Если для создания или поддержания нормогликемии требуется инфузия глюкозы более 15 мг/кг/мин, то дальнейшее увеличение скорости и концентрации вводимой глюкозы нежелательно. В этом случае ребенку должны вводится контринсулярные препараты, способствующие увеличению концентрации глюкозы крови.

Среди них:

• глюкагон (0,1-0,5 мг/кг внутримышечно 2 раза в сутки). Побочные эффекты глюкагона: рвота, диарея, гипокалиемия. В высоких дозах стимулирует выработку инсулина;
• гидрокортизон (5-10 мг/кг/сутки) или преднизолон (2-3 мг/кг/сутки);
• диазоксид (суточная доза 5-15 мг/кг с возможным увеличением до 20-25 мг/кг внутрь 3 раза в сутки);
• соматостатин (2-8 мкг/кг/мин внутривенно капельно);

Важнейшие правила лечения гипогликемии новорожденных:

1. Инфузию глюкозы начинают со скоростью 6-8 мг/кг/мин /макси­мальный объем инфузионного раствора 80 мл/кг/сут/.

2. Нельзя вводить в периферическую вену растворы глюкозы с кон­центрацией >12,5%.

3. Кормление во время инфузии стараются не прерывать.

4. Резкое прекращение инфузии может вызвать гипогликемию, поэ­тому дозу глюкозы уменьшают постепенно, прекращают титровать раствор глюкозы, в том случае, когда у ребенка сохраняется нормогликемия при введении глюкозы со скоростью 4 мг/кг/мин.

5. Если роженице вводят глюкозу в/в, то концентрация глюкозы в ее крови не должна превышать 11 ммоль/л.

Если у новорожденного отмечается персистирующая гипогликемия, необходимо установить причину данного состояния, прежде всего необходима консультация хирурга по поводу возможного низидиобластоза (необходимость тотальной или субтотальной резекции поджелудочной железы) или обследование на врожденные наследственные дефекты метаболизма. В последние десятилетие описано несколько форм генетически обусловленного гиперинсулинизма (Hawdon, J.M. et al., 1999) .

Прогноз зависит от того, когда установлен точный диагноз, а также от тяжести состояния. Церебральные осложнения могут иметь место только в запущенных случаях симптоматической гипогликемии. В тех случаях, когда низкий уровень сахара в крови не сопровождается клиническими проявлениями, необратимые поражения обычно не наступают. В связи с тем, что нераспознанная симптоматическая гипогликемия встречается довольно часто, ряд английских авторов придерживается того мнения, что частота церебральных поражений от гипогликемии соответствует частоте болезни Дауна. Однако церебральные поражения не всегда являются следствием гипогликемии, они сами могут быть ее причиной. В этом случае возможно нарушение дальнейшего психомоторного развития .

Н.Л. Рыбкина, А.И. Сафина

Казанская государственная медицинская академия

Рыбкина Надежда Леонидовна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры педиатрии и неонатологии

Литература:

1. Под. редакцией Володина Н.Н. Неонатоло­гия: национальное руководство. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 848 с.

2. Абрамова Н.А. Эндокринология. - М.: ГЭО­ТАР-Медиа, 2008.

3. Шабалов Н.П. Неонатология. - М.: МЕД­пресс-информ, 2004. - С. 109-145.

4. Детская эндокринология. Руководство для врачей / под ред. академика РАН и РАМН И.И. Де­дова, проф. В.А. Петеркова. - М.: Универсум Паб­лишинг, 2006. - 600 с.

5. Евсюкова И.И., Кошелева Н.Г. Сахарный диабет: беременные и новорожденные. - М., 2009. - 272 с., Ст. 20.

6. Александрова Г.Ф. Клиническая эндокрино­логия. Руководство для врачей. - М.: Медицина, 1991. - 342 с.

7. Руководство по неонатологии / под ред. Г.В. Яцык. - М.: Медицинское информационное агентство, 1998. - С. 19-24.

8. Алгоритмы диагностики и лечения болез­ней эндокринной системы / под редакцией И.И. Дедова. - Москва, 1995.

9. Балаболкин М.И. Эндокринология. - М.: Универсум паблишинг, 1998. - С. 492-520.

10. Под. редакцией Володина Н.Н. Актуальные проблемы неонатологии. - М.: ГЭО­ТАР-Медиа, 2004. - 446 с.

11. Козлова Е.М., Халецкая О.В., Нестеров С.Л. Неотложная помощь в неонатологии. Учебное пособие. - Нижний Новгород, 2006. - 70 с.

12. Под ред. Т.Л. Гомеллы, М.Д. Каннигам. Неонатология. - Пер. с англ. - М.: Медицина, 1998. - 640 с.

13. Под. ред. Г.М. Дементьевой, Н.Н. Володина. Неонатология. - М.: Медпрактика-М, 2004. - 259 с.

14. Дедов И.И., Петеркова В.А., Ширяева Т.Ю. и др. Справочник детского эндокринолога. - Литтерра., 2001. - 528 с.
15. Nicole Boluyt et al. Neurodevelopment After Neonatal Hypoglycemia: A Systematic Review and Design of an Optimal Future Study, Pediatrics. June 2006; 117: 2231-2243.

16. McQuarrie I Idiopathic spontaneously occurring hypoglycemia in infants; clinical significance of problem and treatment. AMA Am J Dis Child 1954 87: 399.