Как помочь ребенку быстро восстановиться после операции под наркозом? Профилактика осложнений после операции и реабилитация - интенсивная терапия, сестринский уход и наблюдение Соблюдение особой диеты.

Послеоперационный период

Послеоперационным периодом называется период с момента окончания операции до выздоровления больного (или до выписки больного из стационара).

Проблема послеоперационных осложнений и летальности остаётся весьма актуальной. Особенно важное значение имеет послеоперационное выхаживание пожилых больных и детей.

Принято разделять послеоперационный период на три фазы:

1. Ранняя фаза (ранний послеоперационный период) –до 3-5 суток после операции.

2. Поздняя фаза (поздний послеоперационный период) – 2 – 3 недели после операции.

3.Отдалённая фаза - 3 недели – 3 месяца после операции.

Основными задачами медперсонала в послеоперационном периоде являются:

Обеспечить уход за больным силами врача, медсестёр, санитаров (обезболивание, обеспечение жизненно важных функций, перевязки).

Предупредить возникновение и провести лечение возникших в послеоперационном периоде осложнений.

По окончании операции прекращается введение наркотических веществ.

Больного транспортируют из операционной на каталке в послеоперационную палату, или в отделение реанимации и интенсивной терапии. При этом больной может быть вывезен из операционной только с восстановленным самостоятельным дыханием. Врач анестезиолог обязательно должен сопровождать больного в отделение реанимации, или посленаркозную палату вместе с двумя (не менее) медсёстрами.

Во время перевозки больного необходимо следить за положением катетеров, дренажей, повязок. Неосторожное обращение с больным может привести к выпадению дренажей, снятию послеоперационной повязки, случайному удалению эндотрахеальной трубки. Анестезиолог должен быть готовым к нарушениям дыхания при транспортировке. С этой целью бригаде,транспортирующей больного, необходимо иметь с собой ручной дыхательный аппарат (или мешок Амбу ).

Во время транспортировки может проводиться (продолжаться) внутривенная инфузионная терапия, но в большинстве случаев при перевозке система для внутривенного капельного введения растворов перекрывается.

Больной в посленаркозном периоде вплоть до полного пробуждения должен находиться под постоянным наблюдением медперсонала, так как в первые часы после хирургической операции наиболее вероятны осложнения, связанные с наркозом:

1. Западение языка

3. Нарушение терморегуляции.

4. Нарушение сердечного ритма.

Западение языка

У находящегося ещё в наркотическом сне больного мышцы лица, языка и тела расслаблены. Расслабленный язык может сместиться вниз и закрыть просвет дыхательных путей. Необходимо своевременное восстановление проходимости дыхательных путей с помощью введения воздуховодной трубки , или же при помощи запрокидывания головы и выведения нижней челюсти.

Следует помнить, что пациент после наркоза должен постоянно находиться под наблюдением дежурного медперсонала вплоть до полного пробуждения.

Рвота в посленаркозном периоде

Опасность рвоты в послеоперационном периоде обусловлена возможностью затекания рвотных масс в ротовую полость, а затем в дыхательные пути (регургитация и аспирация рвотных масс ). Если больной находится в наркотическом сне, это может привести к его смерти от асфикисии. При рвоте у больного в бессознательном состоянии необходимо его голову повернуть набок и очистить полость рта от рвотных масс. В послеоперационной палате должен быть готовым к работе электроаспиратор, которым из ротовой полости, или из дыхательных путей при ларингоскопии удаляются рвотные массы.

Рвотные массы можно также удалять из ротовой полости при помощи марлевой салфетки на корнцанге.

Если рвота развилась у больного, находящегося в сознании, необходимо помочь ему, подав тазик, поддержать над тазиком его голову. При повторной рвоте рекомендуется ввести больному церукал (метоклопрамид)

Нарушение ритма сердечной деятельности и дыхания вплоть до их остановки наступает чаще у пожилых людей и детей грудного возраста. Возможна остановка дыхания также вследствие рекураризации – повторного позднего расслабления дыхательных мышц после проведения миорелаксации при эндотрахеальном наркозе. Необходимо в таких случаях быть готовым к проведению реанимационных мероприятий и иметь наготове дыхательную аппаратуру.

Нарушение терморегуляции

Нарушение терморегуляции после наркоза может выражаться в резком повышении или снижении температуры тела, сильном ознобе. При необходимости требуется накрыть больного, или же наоборот, создать условия создать условия для улучшенного охлаждения его тела.

При высокой гипертермии применяют внутримышечное введение анальгина с папаверином и димедролом. Если и после введения литической смеси температура тела не снижается, используют физическое охлаждение тела растиранием спиртом. При прогрессировании гипертермии внутримышечно вводят ганглиоблокаторы (пентамин, или бензогексоний)

При значительном снижении температуры тела (ниже 36,0 – 35,5 град) можно применить согревание тела и конечностей больного тёплыми грелками.

Борьба с болью в послеоперационном периоде.

Осложнения, связанные с болью в послеоперационном периоде.

Длительное воздействие боли и боли высокой ин­тенсивности приводят не только к морально-психическим пережи­ваниям, но и к вполне реальным биохимическим обменным нару­шениям в организме. Выброс в кровь большого количества адре­налина ("стрессгормона", вырабатываемого корой надпочечников) приводит к повышению артериального давления, учащению пуль­са, психическому и двигательному (моторному) возбуждению. Затем при продолжении боли нарушается проницаемость стенок кровеносных сосудов, и плазма крови постепенно выходит в межклеточное пространство. Развиваются и биохимические сдвиги в составе крови - гиперкапния (повышение концентрации СО 2), гипоксия (снижение концентрации кислорода) , ацидоз (уве­личение кислотности крови), происходят изменения в свёртыва­ющей системе крови. Связанные воедино кровеносной системой, поражаются все органы и системы человека. Развивается боле­вой шок.

Современные методы анестезии позволяют предупредить опасные последствия боли при травмах, хирургических заболеваниях и при проведении хирургических операций.

Задачами медперсонала при купировании болевого синдрома являются:

Снижение интенсивности боли

Уменьшение продолжительности боли

Минимизация тяжести побочных нарушений, связанных с болью .

Стратегия профилактики болей предусматривает :

Ограничение количества пункций, инъекций, взятия анализов.

Использование центральных катетеров для исключения многократных пункций вен.

Болезненные процедуры должен осуществлять только подготовленный медперсонал.

Бережное проведение перевязок, удаления лейкопластыря, дренажей, катетеров.

Обеспечение адекватного обезболивания перед болезненными процедурами

Нефармакологические методы борьбы с болью .

1.Создание комфортных условий для пациента

2. Болезненные процедуры должен выполнять только опытный специалист

3. Создаются максимальные перерывы между болезненными процедурами.

4. Поддержание выгодного (наименее болезненного) положения тела больного.

5.Ограничение внешних раздражителей (свет, звук, музыка, громкий разговор, быстрые движения персонала).

Кроме этого целесообразно применение холода с целью уменьшения боли в области операционной раны. При местном применении холода снижается чувствительность болевых рецепторов. На операционную рану накладывают пузырь со льдом, либо с холодной водой.

Фармакологические методы борьбы с болью

Применение наркотических анестетиков

Промедол – используется как универсальный наркотический анальгетик после большинства хирургических операций

Фентанил - в послеоперационном периоде применяется в дозе

0,5 – 0,1 мг при интенсивных болях. Используется также в сочетании с дроперидолом (нейролептанальгезия)

Трамадол – обладает менее выраженными наркотическими свойствами, т.е. вызывает эйфорию, привыкание и синдром отмены заметно меньше, чем наркотики. Применяется в виде раствора подкожно, внутримышечно и внутривенно капельно по 50мг в 1 мл (ампулы 1 и 2 мл).

Применение ненаркотических анестетиков.

Барбитураты – фенобарбитал и тиопентал натрия обладают снотворным и обезболивающим эффектом

Ибупрофен

Метамизол натрия (анальгин) наиболее часто применяется в послеоперационном периоде для снижения интенсивности болей внутримышечно и подкожно, (а иногда и внутривенно) в инъекциях. Используются также таблетированные формы, в состав которых входит метамизол натрия – седалгин, пенталгин, баралгин.

Применение местных анестетиков

Кроме используемых для местной инфильтрационной и проводниковой анестезии растворов для обезболивания инъекций, пункций и других болезненных процедур применяются анестетики контактного действия, такие как: тетракаиновый крем, инстиллагель, крем EMLA, лидокаин.

Профилактика послеоперационной пневмонии

Риск развития послеоперационной пневмонии наиболее высок у оперированных больных, находящихся длительное время в неподвижном состоянии, а также у больных, находящихся на искусственной вентиляции лёгких и у больных с трахеостомой. Наличие у больного назогастрального зонда также может привести к инфицированию дыхательных путей.

Поэтому при длительной искусственной вентиляции лёгких приходится регулярно проводить санацию дыхательных путей, промывая их растворами соды, ферментов, или антисептиков и удаляя скопившуюся мокроту электроаспиратором.

При наличии у больного трахеостомы также периодически проводят санацию дыхательных путей с удалением мокроты электроаспиратором, а также регулярно заменяют загрязнённую канюлю трахеостомической трубки новой стерилизованной.

Для профилактики застойной пневмонии необходима регулярная смена положения больного в постели. По возможности больного необходимо как можно раньше поднимать в кровати, сажать, проводить с ним занятия лечебной физкультурой. По возможности рекомендуется также раннее вставание больного и ходьба.

Дыхательная гимнастика у послеоперационных больных включает в себя периодические глубокие вдохи, надувание пластиковых или резиновых баллонов, или игрушек.

Тромбоэмболии

Очень грозным осложнением операций у больных пожилого возраста являются тромбоэмболии сосудов сердца, лёгких, мозга. Эти осложнения могут привести к смертельному исходу в кратчайшие сроки. Тромбоэмболиям способствуют нарушения свёртывающей системы крови у пожилых людей, повышение вязкости крови. Необходим постоянный контроль за коагулограммой в послеоперационном периоде у пожилых больных. При возникновении тромбозов и эмболий необходимо быть готовым к введению тромболитиков – фибринолизина, стрептокиназы, гепарина. При тромбоэмболиях периферических сосудов применяют зондирование сосудов с удалением тромба, либо оперативное удаление тромба. При развитии тромбофлебитов применяют местно гепариновую мазь, трокснвазин, троксерутин.

Послеоперационные кровотечения

Кровотечения в могут возникнуть в раннем послеоперационном периоде из за соскальзывания лигатуры (узла) с перевязанного сосуда, из за отрыва тромба с сосуда в ране. При небольших кровотечениях бывает достаточным применение холода местно, гемостатической губки, тугой повязки. При обильных кровотечениях требуется их остановка. Так: при кровотечениях из операционной раны требуется наложение повторно лигатуры, либо дополнительное ушивание раны.

Обильные внутренние кровотечения в раннем послеоперационном периоде смертельно опасны. Они часто связаны с недостаточным интраоперацион-ным гемостазом и соскальзыванием лигатуры с кровеносного сосуда.

Кровотечения в позднем послеоперационном периоде чаще развиваются из за гнойного расплавления тканей в ране, распада опухолевой ткани, несостоятельности швов. Остановка поздних послеоперационных кровотечений нередко требует повторной экстренной операции.

В позднем послеоперационном периоде развиваются такие осложнения, как нагноение послеоперационной раны, развитие пролежней, развитие спаечной кишечной непроходимости, рецидивы заболевания (грыж, опухолей, варикоцеле, свищи.

Нагноение послеоперационной раны

К развитию гнойного воспаления послеоперационной раны могу привести такие факторы, как:

1. Микробная контаминация операционной раны.

2. Массивное разрушение тканей в районе операционной раны.

3. Нарушение трофики тканей в области операционной раны.

4. Наличие у оперированного больного сопутствующих воспалительных заболеваний (ангины, фурункулы, пневмония ит.п.)

Клинически нагноение послеоперационной раны проявляется развитием покраснения, нарастанием болезненности, припухлостью, местным повышением температуры в области раны. Иногда определяется флюктуация (зыбление, размягчение) в области раны.

Необходимо снять швы, выпустив гной, провести дренирование раны. Проводятся перевязки, антибактериальная терапия, промывание раны антисептиками.

Спаечная кишечная непроходимость

После операций на брюшной полости при перитоните, остром аппендиците, травмах брюшной полости могут развиваться множественные спайки между кишками, кишечником и брюшиной. Спайки могут приводить к нарушению перистальтики кишечника и развитию полной кишечной непроходимости. Спаечная кишечная непроходимость проявляется интенсивными болями в животе, многократной рвотой, отсутствием кала и газов, требует экстренного оперативного лечения.

Рецидивы заболеваний

Повторное развитие хирургического заболевания после оперативного лечения встречается при таких заболеваниях, как грыжи, опухоли, гнойные свищи и связаны либо с недостаточно тщательным выполнением операции, либо с особой тяжестью заболевания. При возможности повторное оперативное лечение рецидивов грыж, опухолей, свищей ит.п.

Особенности ухода за пациентами после различных хирургических операций.

Уход за больным после операции на органах грудной полости

Строгий постельный режим.

Полусидячее положении в постели.

Контроль за герметичностью дренажей.

Контроль за работой клапана при пассивной аспирации плевральной полости по Бюлау.

Определять количество и характер отделяемого по плевральным дренажам.

Внутривенное введение кровезаменителей и препаратов крови.

Введение обезболивающих: анальгетиков, или наркотиков.

Контроль за внутривенным катетером, периодическое промывание катетера с раствором гепарина..

Перевязки раны.

Антибиотикотерапия.

Кормление больного.

Гигиенический уход за кожей, полостью рта.

Обеспечение дефекации, уринации.

Периодический рентгенологический контроль.

Проведение анализов крови с контролем гемоглобина, эритроцитов, гематокрита.

Контроль за температурой тела, артериальным давлением, частотой пульса, частотой дыхательных движений.

Уход за больным после операции по поводу перитонита

Строгий постельный режим.

• Удаление содержимого желудка посредством постоянного назогастрального зонда.

  Положение Фаулера в функциональной кровати.

  Введение обезболивающих: анальгетиков, наркотиков.

  Антибиотикотерапия.

  Внутривенное капельное введение кровезаменителей, препаратов крови, парентеральное питание.

  Уход за внутривенным (периферическим, или центральным) катетером.

  Уход за дренажами: периодические перевязки, при необходимости промывание.

  Контроль за количеством и характером отделяемого по дренажам.

  Перевязки операционной раны.

  Уход за свищами (при наличии колостомы, гастростомы, интубации кишечника)

  При наличии катетера в перидуральном пространстве периодическое введение анестетика.

  Ингаляции увлажнённого кислорода.

  Катетер в мочевом пузыре для определения функции почек.

  Общие анализы крови, мочи, биохимические анализы крови.

  Контроль за температурой тела, частотой пульса, артериальным давлением, частотой дыхания

Уход за больным после операции по поводу гнойной хирургической патологии.

Изолировать от «чистых» хирургических больных.

Антибактериальная терапия (антибиотикотерапия, нитрофураны, сульфаниламиды)

Обезболивающие, снотворные.

Иммобилизация поражённого участка тела, конечности…

Перевязки, смена промокших повязок, при необходимости замена дренажей.

Внутривенное введение кровезаменителей, препаратов крови, дезинтоксикационных препаратов.

Введение обезболивающих, снотворных.

Контроль за общими анализами крови, мочи.

Контроль за температурой тела, частотой пульса, дыхания, артериальным давлением.

Уход за урологическим больным

Перевязки, смена промокших повязок.

Антибиотикотерапия.

Введение обезболивающих, спазмолитиков или наркотиков.

Уход за надлобковым дренажом (эпицистостомой), поясничным дренажом (нефростомой, пиелостомой).

При необходимости промывание дренажей антисептиками.

Введение мочегонных (при необходимости)

Контроль за диурезом

Общие анализы мочи, крови.

Контроль за температурой тела, пульсом, артериальным давлением

Уход за больным после онкологической операции.

Обезболивающие при болях.

Перевязки операционной раны.

При наличии свищей уход за свищами.

Химиотерапия, лучевая терапия по назначению онколога

Исключение физиотерапевтических процедур, массажа.

Парентеральное питание при невозможности обычного питания.

Оптимистический настрой в отношениях с больным.

Щадящая информация о характере опухоли.

Оксигенотерапия

Для борьбы с гипоксией у послеоперационных больных применяются ингаляции кислорода. Из-за токсичности чистого кислорода его дают больным в виде газовой смеси с воздухом концентрации 40 – 60% .

Ингаляции кислорода проводят с помощью лицевой маски, носового катетера, носовой канюли. Может использоваться для кислородотерапии также тенты-палатки и эндотрахеальные трубки.

Обрезание или циркумцизия – это оперативное вмешательство по удалению препуция. Препуций – крайняя плоть, охватывающая головку полового члена.

На сегодняшний день данное вмешательство проводится по религиозным (в исламе или иудаизме) или медицинским причинам : при рубцовом фимозе, кожных заболеваниях и воспалительных процессах мочевыводящих путей.

Что ждет после обрезания ребенка? Это волнует многих родителей. В этой статье мы подробно рассмотрим из чего состоит уход после обрезания у мальчиков.

Обрезание у мальчиков: как ухаживать после операции?

Правильный уход за ребенком после обрезания — очень важно для восстановления без осложнений. Это не только снизит болевые ощущения в области пениса, но и послужит мерой профилактики развития спаечных процессов, инфекций и кровотечений.

При нарушении правил ухода за половым членом после циркумцизии может развиться лимфатический отек, сопровождаемый отделением гнойного экссудата . Такое состояние проявляется появлением гиперемии и воспалением в области головки пениса.

Послеоперационный шов может набухать и деформироваться. При попадании инфекции на раневую поверхность у ребенка возникают симптомы интоксикации: повышенная температура, слабость, головная боль, тошнота.

При подозрении на инфицирование шва после циркумцизии необходимо срочно обратиться к врачу для получения антибактериальной терапии.

Заживление после обрезания у ребенка

После циркумцизии на поверхности пениса остается небольшой шов. Кожу полового члена скрепляют саморассасывающимися нитями, поэтому нет необходимости обращаться к врачу для их удаления .

В первые 1-3 суток пенис выглядит отечным, может иметь синюшный или багровый цвет, из раневой поверхности отделяется лимфа – прозрачная бесцветная или желтоватая жидкость.

Это нормальное состояние, не требующее медицинского вмешательства.

Если болевой синдром после операции настолько выражен, что не действуют обезболивающие препараты, необходимо срочно обратиться к врачу.

Заживление после обрезания у детей может занять от 2 до 5 недель . За этот период должны исчезнуть послеоперационные рубцы.

В последующие 2-3 месяца необходимо особо тщательно соблюдать гигиену половых органов. От этого зависит то, как долго заживает обрезание у детей.

У детей младшего возраста процедура обрезания проходит несколько легче, нежели у подростков . Это обусловлено тем, что у младенцев тонкий, быстро регенерирующий эпителий, а послеоперационная рана очень небольшого размера. Кроме того, непроизвольные эрекции, часто происходящие в пубертатном возрасте, в редких случаях могут вызывать натяжение или деформацию шва.

С вопросом сколько заживает после обрезания у ребенка, все понятно, а можно ли ускорить и облегчить этот процесс?

Перевязки

Качественный уход после обрезания у детей необходим для быстрого и безболезненного восстановления после циркумцизии.

При проведении послеоперационных процедур необходимо соблюдать ряд рекомендаций:




На сегодняшний день существуют специальные повязки «Калтостат» с анальгетическим действием. Их накладывают на пенис сразу после операции. В течение 48 часов такая повязка оказывает обезболивающее и абсорбирующее действие, то есть поглощает влагу, после чего отпадает.

Помните, что как долго заживает обрезание у мальчиков напрямую зависит от ухода и соблюдения гигиенических требований.

Обработка мазями

Уход после обрезания у ребенка включает в себя использование разных методов.

Для профилактики инфицирования шва и развития воспалительных процессов раневую поверхность пениса следует обрабатывать специальными средствами, ускоряющими заживление :




Обработку шва необходимо проводить чистыми руками или в одноразовых медицинских перчатках . Для перевязки применяйте стерильные бинты и салфетки или ватные диски.

Уход после операции обрезания у мальчиков включает также использование специального белья. Об этом читайте далее.

Использование специального белья

Помимо различных фармакологических средств для детей существует специальное белье, ускоряющее восстановление после обрезания у детей.

Трусики для обрезания обладают особой жесткой каркасной вставкой, что предохраняет пенис от травматизации или попадания пыли . Кроме того, в таком изделии после обрезания ребенок не может расчесывать швы или срывать повязку.

Качественные трусы после обрезания должны быть выполнены из хлопка. Обратите внимание на то, как ребенок себя чувствует в них: не жмет ли ему пояс или резинки, нет ли натирающих кожу деталей.

Приобрести это белье можно в аптеках, на специальных сайтах и в некоторых магазинах детской одежды. Также, в некоторых частных клиниках такие трусы для обрезания входят в стоимость циркумцизии.

Послеоперационный период пройдет гораздо безболезненней с использованием этого белья.

Обрезание – несложная операция, однако требующая достаточно длительного периода реабилитации . В течение всего времени восстановления после обрезания у ребенка необходимо тщательно соблюдать гигиену, контролировать самочувствие ребенка и соблюдать рекомендации врача. Как ухаживать за ребенком после обрезания, вы теперь знаете.

Надеемся, что информация, представленная в статье была вам полезна. Мы постарались максимально подробно поговорить на темы: что такое обрезание у мальчиков, уход после обрезания и чем обрабатывать после обрезания у ребенка дома? Соблюдая эти рекомендации вы сможете сохранить здоровье своего ребенка.

Потребности детского организма очень сильно отличаются от таковых у взрослых, особенно в случае хирургических процедур. И из-за этого, очень важно, чтобы родители внимательно следовали послеоперационным инструкциям и не стеснялись задавать любые вопросы лечащему врачу своего ребенка.С того момента как ребенок выписан из больницы, медсестра или участковый педиатр будет обеспечивать родителей важной информацией, чтобы помочь им в уходе за ребенком на дому.

Не бойтесь задавать любые интересующие вопросы врачу.Легче решить все вопросы, до того как покинуть медицинский центр, чем пытаться найти ответы на дому. Дети, которых врачи планируют выписать из больницы в тот же день, после несложной операции, также должны постоянно контролироваться родителями.

Предписанный хирургом послеоперационный уход за ребенком обычно включает в себя постельный режим, чтобы свести к минимуму вероятность кровотечения, боли или нарушение хирургического шва. Постельный режим также исключает травмы в результате падения или других несчастных случаев, связанных с последствиями наркоза. Находясь дома, родители должны знать, что эффекты анестетиков могут длиться более чем двадцать четыре часа. Обезболивающие также могут усилить эффект анестезии.

На какие симптомы стоит обратить внимание?

Родителям нужно обратить внимание на такие опасные симптомы во время послеоперационного ухода:

• Затрудненное дыхание
• Изменения в поведении ребенка
• Покраснение или отек вокруг места операции
• Повышенная температура или сильная боль
• Повышенная кровоточивость

Также стоит вести точный учет побочных эффектов после операции. Тошнота и рвота являются стандартными симптомами и могут возникнуть после общего наркоза. Также нормально для детей испытывать некоторую степень боли и дискомфорт после операции.

Родители должны вести утешающую тактику поведения и поддерживать своего ребенка, когда он идет на поправку. Чем лучше осведомлены родители о состоянии своего ребенка, тем лучше они будут управлять своими действиями. Если родители чувствуют себя неуверенно, они должны обратиться к лечащему врачу для дальнейших разъяснений.

Чем можно кормить ребенка после операции?

После операции врач должен дать четкие рекомендации по поводу того когда ребенок может начать есть и пить. Кормление лучше начинать жидкостью, такой как вода, бульон, яблочный сок и не крепкий чай. Если ребенок не будет рвать, то можно ввести в меню легкие блюда, такие как каша или пареные овощи. Не заставляйте ребенка есть, но следите за тем, чтобы он получал достаточное количество жидкости.

Возможные осложнения при ненадлежащем уходе.

Осложнения иногда возникают после операции.Вероятность того, что осложнения возникнут при ненадлежащем уходе,возрастает в несколько раз. Будьте уверены, что вы понимаете риски нахождения ребенка дома после операции.

Вот некоторые из возможных осложнений после операции:

• Кровотечение
• Инфекция в ране
• Проблемы с дыханием
• Проблемы с мочеиспусканием
• Аллергическая реакция на анестезию

Если вы заметили любой из симптомов вышеперечисленных осложнений, срочно обратитесь к врачу.
Уделяйте максимум внимания ребенку, и восстановление после операции пройдет быстро и успешно!

УХОД ЗА БОЛЬНЫМИ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ.

Послеоперационный период начинается с того мо­мента, когда хирург завязал последний шов и при­крыл рану. Некоторое время ребенок находится в опе­рационной, а затем его переводят в палату, уклады­вают в свежую постель.

Общие вопросы. Если взрослый человек созна­тельно относится к своему состоянию после перене­сенной операции, сравнительно спокойно переносит приданное ему в постели положение, небольшую боль и т. п., то маленький ребенок, не понимая серьезности состояния, подчас бывает излишне активен и возбуж­ден, часто меняет положение в постели и этим может причинить вред своему здоровью. Поэтому приходится прибегатькфиксации больного, которую осу­ществляют путем привязывания к кровати конечно­стей с помощью манжеток, сделанных из бинтов и ваты или фланели. Очень беспокойных детей допол­нительно фиксируют за туловище широким мягким поясом. Фиксация не должна быть грубой. Слишком тугое затягивание конечностей манжетками может вызывать боль и венозный застой. В пространство между манжеткой и кожей должны свободно входить пальцы. Время от времени положение конечностей меняют. Длительность фиксации зависит от возраста ребенка и вида обезболивания. После операции под местной анестезией фиксируют только грудных и де­тей ясельного возраста на 2-3 ч. Однако в большин­стве случаев оперативное вмешательство у детей вы­полняют под наркозом. В таких случаях независимо от возраста фиксацию осуществляют до полного про­буждения: в период пробуждения ребенок особенно возбужден, сознание его затемнено, и в таком состоя­нии он может сорвать наклейку, повредить швы, вы­валиться из кровати. Через 4-6 ч после операции, когда ребенок полностью пробуждается, спокойного больного (обычно это дети старшего возраста) можно освободить от манжеток и пояса и разрешить при от­сутствии противопоказаний поворачиваться на бок и сгибать ноги. У маленьких детей фиксация рук необ­ходима на более продолжительное время во избежа­ние повреждения и инфицирования швов.

В период пробуждения часто возникает рвота. В этот момент очень важно не допустить попадания рвотных масс в дыхательные пути, что является опасным из-за возможности развития пневмонии и даже асфиксии (удушья). Как только сестра замечает позывы к рвоте, она немедленно поворачивает голову ребенка набок, а после выбрасывания рвотных масс тщательно протирает полость рта заранее приготовленной чистой пеленкой. Индивидуальное наблюдение в таких случаях необходимо до полного пробуждения и прекращения рвоты.

В период пробуждения и в последующие часы ре­бенок испытывает сильную жажду и настойчиво про­сит пить. При этом сестра руководствуется указания­ми врача и не допускает лишнего приема воды, которая может вызвать повторную рвоту. Если нет особых противопоказаний, о которых врач обязательно инфор­мирует сестру, после небольших операций (аппендэктомия, грыжесечение, удаление опухолей кожи и т. п.), как только проходит действие наркоза и при отсут­ствии рвоты, больному можно дать пить простую кипяченую воду или подслащенный чай с лимоном. Вначале дают пить не более 2-3 чайных ложек жид­кости через каждые 20-30 мин, затем дозу увеличи­вают. Если вода не вызывает рвоты, начинают корм­ление, характер которого зависит от оперативного вмешательства.

У оперированных детей высока потребность в воде, поэтому после больших операций производят внутри­венное вливание растворов капельным путем. Сестра следит за правильным функционированием и исправ­ностью системы, неукоснительно соблюдает заданный режим (частоту капель), строго контролируя количе­ство вводимой жидкости и ее состав.

У детей после сложных вмешательств повышена потребность в кислороде, поэтому с первых минут на­хождения больного в палате он должен быть обеспе­чен им. Существуют разные способы подачи кислоро­да, а также специальные кислородные палатки. Се­стра должна хорошо разбираться во всех системах и уметь быстро наладить их.

В ближайшем послеоперационном периоде у де­тей большое значение имеет борьба с болью. Если ребенок беспокоен и жалуется на боль в области опе­рационной раны или другом месте, сестра немедленно сообщает об этом врачу. В некоторых случаях назна­чают однократно обезболивающие или успокаивающие средства (промедол, сибазон в возрастных дозировках). После больших и тяжелых операций обычно назначают их системати­чески 4-6 раз в сутки в течение 2-3 дней.

Послеоперационные швы обычно закрывают на­клейкой, иногда повязкой или специальными пастами. В процессе ухода за больным сестра следит за чистотой области швов. На шее и верхней части туло­вища их предохраняют от загрязнения рвотными массами, оберегают от попадания пищи; при вмеша­тельствах на нижней части живота и спины швы пре­дохраняют от загрязнения мочой и калом.

При уходе за маленьким ребенком обязательно надо учитывать, что такой больной, во-первых, само­стоятельно не просится на горшок; во-вторых, число мочеиспусканий за сутки у него увеличено по сравне­нию со взрослыми; стул также более частый. Поэтому совершенно необходим многократный контроль в те­чение суток за естественными отправлениями, много­кратная смена пеленок и туалет промежности. В ряде случаев после операции может наблюдаться задерж­ка стула и мочи. При отсутствии стула ставят очисти­тельную клизму в конце 2-х или на 3-е сутки после операции, а при вздутии живота применяют газоот­водную трубку на 15-20 мин (по согласованию с вра­чом). При задержке мочи сестра обязательно ставит об этом в известность врача, так как при этом необ­ходимо принятие более срочных мер.

Уход за больными - самая трудная и ответ­ственная задача. В целях обеспечения наиболее под­ходящих условий их содержания и работы персонала в крупных больницах и клиниках создаются специаль­ные отделения, называемые отделениями реанимации и интенсивной терапии. При отсутствии отделения реанимации в детских хи­рургических отделениях выделены послеоперационные палаты, в которых концентрируются больные, нужда­ющиеся в повышенном внимании. Одной из главных задач медицинской сестры является неотступное наблюдение за больным, умение увидеть признаки надвигающихся грозных осложнений и оказать необходимую доврачеб­ную помощь. Сестра ведет специальную карту тяже­лобольного, в которой каждые 1-2 ч регистрирует температуру тела, частоту пульса и дыхательных дви­жений, величину артериального давления, количество выделенной мочи, объем выпитой и парентерально введенной жидкости; в этой же карте сестра отмечает выполнение назначений врача.

Успех хирургического вмешательства возможен лишь при пунктуальном соблюдении медицинской се­строй письменных назначений и устных указаний вра­ча, касающихся мельчайших деталей ухода за боль­ным с учетом выполненной операции.

После операции на органах брюшной полости уход зависит от тяжести и объема вмеша­тельства. При паховой грыже, водянке, крипторхизме и т. п. на следующий день после операции ребенок получает тот же стол, что и до операции. При аппен­диците и других болезнях, когда операция связана с вмешательством на кишечнике, придерживаются бо­лее строгой диеты. После операции по поводу пилоростеноза у грудных детей кормление на­чинают через 6 ч сцеженным грудным молоком каж­дые 2 ч с ночным перерывом (в течение первых су­ток). В последующие 2-3 дня количество грудного молока увеличивают на 15-20 мл каждое кормление. С 4-х суток детей переводят на обычное вскармлива­ние грудью.

При сложных оперативных вмешательствах (на­пример, по поводу непроходимости кишок, болезни Гиршпрунга и др.), особенно связанных с резекцией (удалением) части кишки, послеоперационный уход требует повышенного внимания. Больному придают полусидячее положение, но время от времени раз­решают поворачиваться на бок. В первые 2-3 сут исключают кормление через рот, а часто и прием воды. Больной получает парентеральное питание - внутри­венно, реже подкожно или ректально. У таких боль­ных часто оставляют желудочный зонд, введенный через нос. Сестра следит за характером выделений по зонду, регистрирует количество выделенной жидкости. Каждые 2 ч зонд промывают небольшим количеством физиологического раствора во избежание закупорки. Желудочный зонд держат в течение 48-72 ч, пока по нему не прекратится выделение слизи зеленого цвета. При функционирующем зонде можно давать пить небольшими порциями. О начале кормления че­рез рот врач предупреждает сестру и обычно назна­чает схему, как при аппендиците.

Нередко после операций на органах брюшной по­лости наблюдается вздутие кишечника газами (ме­теоризм). Значительный метеоризм сопровождается болями, затруднением дыхания. В целях борьбы с ме­теоризмом и профилактически полезно вдыхание кис­лорода (оксигенотерапия); по согласованию с врачом применяют газоотводную трубку или же ставят гипертоническую клизму. Сестра следит также, чтобы по­вязка, которую иногда накладывают на живот, не была тугой.

После операции на промежности чаще всего ребенку придают положение с приподнятыми и разведенными ногами, которые фиксируют специ­альной гипсовой шиной-распоркой или же мягкими бинтами за перекладины, прикрепленные сверху к кровати; одеяло накидывают поверх перекладин, и таким образом создается каркас. Внутри каркаса по­мещают одну или несколько электрических лампочек, назначение которых - подсушивать область швов и до некоторой степени согревать больного. В таком поло­жении ребенок находится в среднем 8-10 дней, за­тем его переводят в обычное положение.

Особенно важно наблюдать за состоянием и пра­вильным функционированием дренажей (полосок ре­зины, марли, трубок и катетеров), которые вставляют в рану, задний проход, в мочеиспускательный канал. Сестра следит, чтобы ребенок случайно не выдернул дренаж, регистрирует характер и количество выделяе­мой жидкости. Самостоятельно, без участия врача, сестра не должна менять и удалять дренаж.

Со 2-го дня после операции ребенок получает ту же диету, что и до операции. Для улучшения усло­вий отхождения каловых масс ребенку дают через рот жидкое вазелиновое масло по 1 десертной ложке 3-4 раза в день. После акта дефекации сестра осторожно производит туалет промежности слабым раствором перманганата калия, затем осушивает кожу марлевой салфеткой. Время от времени меняют по­ложение ног, а при отсутствии особых противопока­заний на некоторое время освобождают ноги от фик­сирующих повязок.

Период выздоровления после хирургических вме­шательств в детском возрасте может быть более тяжелым и неожиданным, чем у взрослых паци­ентов. Хотя риск интраоперационных осложнений одинаков у взрослых и детей, частота серьезных осложнений в послеоперационном периоде состав­ляет у детей 3-4%, в то время как у взрослых только 0,5%.

Учитывая все большее распространение амбула­торных с выпиской в тот же день и более высокий процент осложнений у детей, клиницисты должны знать о возможных осложнениях.

При появлении боли в послеоперационном пери­оде амбулаторного больного следует лечить так же, как и стационарного. Хороший эффект в таких случаях оказывает местная блокада. Обеспечить на 12-24 часа обезболивание, что позволяет к тому же избежать в послеоперационном периоде применения нарко­тических препаратов.

Рвота после операции возникает у 2-5% детей, иногда - чаще. Например, у подростков после любых вмешательств рвота отмечается в два раза чаще, чем у детей любого другого возраста. Ха­рактерна рвота и для больных с задержкой опо­рожнения кишечника в анамнезе, а также после вмешательств на глазных мышцах. Не следует ожидать прекращении рвоты и стремиться начать поить ребенка перед выпиской из госпиталя важно лишь удостовериться в том, что больной хорошо гидратирован перед выпиской. Это, как правило, обеспечивается внутривенным введением жидкости во время операции. Детям, имевшим в анамнезе рвоту после предыдущих операций, а также в тех случаях, когда производится оперативное вмеша­тельство. которое само по себе может вызывать тошноту и рвоту (операции по поводу косоглазия, стоматологические вмешательства, тонзиллэктомия, операции на среднем ухе), мы вводим интраоперациопно внутривенно дроперидол (50-70 мкг/кг). При этом ребенок может быть в день операции, как обычно, без задержки выписан домой.

Различные дыхательные нарушении - наиболее частая проблема послеоперационного периода, свойственная детям всех возрастных групп. По данным Cohen, при исследовании периоперационных осложнений обструкция дыхательных путей встретилась в среднем в 3% случаев. У наших больных частота была такой же - около 2%. Обычно указанные изменения отмечаются преиму­щественно у пациентов, поступающих в послеопе­рационную палату еще в глубоком наркозе, без механической вентиляции.

Другая нередкая проблема, связанная с дыха­тельными путями - постинтубационный круп. Когда амбулаторная детская хирургия начала вхо­дить в практику, многие медицинские центры длительно пытались избегать амбулаторных операций под интубационным наркозом именно в связи с этим осложнением. И если требовалась операция под интубационным наркозом, то ото считалось противопоказанием к амбулаторному вмешатель­ству. По мере накопления опыта отмечено, что постинтубационный круп, в отличие от вирусного, непродолжителен и на фоне лечения адреналином не сопровождается реактивным Постепен­но стало довольно обычным проведение амбула­торных операций под интубационным наркозом, если он показан, и этот вид обезболивания пере­стал считаться показанием к обязательному стаци­онарному ведению послеоперационного периода.

Постинтубационный круп отмечается в среднем в 1 - 6% всех наблюдений. Наиболее часто он возникает после операций на голове и шее у ма­леньких детей (1-4 года), при травматической интубации или повторных ее попытках, после уси­ленного кашля или мышечного напряжения на интубационной трубке. Лечение обычно ограничива­ется применением адреналина в аэрозоле (0,5 мл в 2,5 мл физиологического раствора), хотя некото­рые рекомендуют назначать стерои­ды. В настоящее время, если больной получил адреналин, мы наблюдаем его в течение 2 часов и затем отпускаем домой. Родителям объясняем симптомы и признаки нарастающего стридора или нарушений дыхания и четко инструктируем в отношении того, куда и к кому обращаться, если это вдруг произойдет. За последние 5 лет среди 20 000 больных, оперированных нами амбулатор­но, лишь 3 ребенка вернулись в госпиталь из дома для дальнейшего лечения крупа.

Еще одно осложнение, которое мы отмечали примерно у 3% детей в послеоперационной пала­те - это снижение сатурации, встречающееся, как правило, в тех случаях, когда ребенок поступает в послеоперационную палату в состоянии еще глу­бокого наркоза. У таких больных бывает трудно, по непонятным причинам, достичь адекватной са­турации (95%) без кислорода. В подобных ситуа­циях мы даем ребенку кислород, контролируем са­турацию в течение нескольких часов и, если состо­яние улучшается, ребенок выписывается, если нет - поступает на ночь в стационар.