Обеспечение всего организма достаточным количеством крови зависит от силы выброса левого желудочка в самый большой сосуд - аорту. Систола (период сокращения сердца) требует полного напряжения, а диастола - это кратковременный отдых для мышц желудочков и перехода кровотока из предсердий.

В этот момент полость желудочка должна быть изолирована со стороны исходящих сосудов. Между левым желудочком и аортой работу выполняют аортальные полулунные клапаны. При нарушении смыкания створок клапанов кровь возвращается обратно из аорты в желудочек. Такое состояние называется «аортальная недостаточность».

Аортальный порок относится к приобретенным, врожденным он встречается в сложных комбинированных нарушениях. По статистическим данным его частота колеблется от 2,7 до 5% среди всех пороков. Установлено, что у мужчин он выявляется чаще, чем у женщин.

Причины порока

Основные причины аортальной недостаточности связаны с повреждением клапанов аорты. Но возможна и функциональная недостаточность, связанная не с клапанами, а с значительным расширением отверстия между желудочком и аортой. Подобные изменения наблюдаются у гипертоников, при аневризме аорты любого происхождения.

Органическую недостаточность клапанов аорты вызывают чаще всего такие причины:

  • ревматизм;
  • эндокардит инфекционной этиологии;
  • сифилитическое поражение;

К менее значимым причинам относятся системная красная волчанка, ревматоидный артрит. Выяснение этиологии аортальной недостаточности важно для назначения лечения специфическими препаратами.

Патологические изменения

Анатомические изменения зависят от заболевания, при котором аортальная недостаточность является сопутствующей патологией и осложнением.

  • Ревматическое поражение клапанов аорты заканчивается сморщиванием и спаиванием створок у их основания. Образуется недостаточность и некоторое сужение отверстия.
  • При поражение начинается с краев клапанов. В результате воспаления они рубцуются и деформируются.
  • Сифилитический процесс распространяется с аорты на клапаны. Повреждение средней оболочки сосуда и потеря эластичности приводят к расширению соединяющего отверстия. Сами клапаны утолщены, малоподвижны.
  • При атеросклерозе повреждение также идет из аорты на клапаны. В них откладываются атеросклеротические бляшки, известь. Сморщиваясь, клапаны не в состоянии полностью закрыть отверстие.

Как срабатывают приспособительные механизмы

В результате неполного смыкания полулунных клапанов возвращаемая кровь вынуждает левый желудочек работать усиленно, выталкивать большее количество крови. Он расширяется и удлиняется. Через некоторое время происходит гипертрофия мышцы. Ее вполне достаточно, чтобы в течении многих лет компенсировать порок.

У пациентов с ревматизмом повторные атаки приводят к декомпенсации в связи с перегрузкой миокарда. Развивается сердечная недостаточность.

Следует отметить особенность развития декомпенсаторного механизма при сифилисе: после воспаления наступает рубцовая деформация у основания аорты. Именно в этом месте отходят коронарные сосуды. Поэтому их устье сужается, деформируется. Преобладает нарушение кровоснабжения миокарда.

Этапы развития сердечной недостаточности

С развитием недостаточности сердца состояние больных прогрессивно ухудшается:

  • сначала формируется левожелудочковый тип недостаточности (в клинике - , отек легких);
  • затем добавляется «митрализация» порока, кровь возвращается из левого желудочка в предсердие и вызывает застой в легочном кругу кровообращения, появляются симптомы правожелудочковой недостаточности (венозный застой, увеличение печени).

Степени тяжести

Возможность измерения внутрисердечного давления и регистрация заброса обратной струи на УЗИ позволила подразделить течение порока на 3 степени тяжести.

  1. При 1 степени (начальной) аортальная недостаточность характеризуется объемом возвращенной крови менее 30 мл за одно сокращение сердца, доля фракции возврата (регургитации) составляет до 30% объема левого желудочка, обратная струя заходит внутрь на расстояние до 5 мм за клапан.
  2. При 2 степени (умеренной) объем возвращенной крови составляет 30-59 мл за каждое сокращение, доля фракции регургитации увеличивается до 50%, струя заходит за клапан на расстояние до 10 мм.
  3. В 3 степени (тяжелой) аортальный возврат доходит до 60 мл и более за одно сокращение, а доля фракции составляет более 50%, при этом длина обратной струи более 10 мм.

Клинические проявления

Симптомы аортальной недостаточности проявляются при развитии декомпенсации или когда пациенты вынуждены обратиться к врачу по поводу загрудинных болей и ночного удушья. До этого 10-15 лет пациенты не чувствуют себя больными, выполняют физическую работу и занимаются спортом.

Типичные жалобы более характерны для атеросклеротического и сифилитического поражения. При инфекционном эндокардите и ревматизме больные замечают головокружение, головную боль, усиление одышки, сердцебиение.

  • Боли за грудиной возникают такие же по характеру, как при стенокардии (давящие, жгучие) с иррадиацией в левое плечо, пальцы руки, лопатку. Но они не связаны с физической нагрузкой, более длительны. Не снимаются нитроглицерином.
  • Ощущение внутренних толчков тела, механических импульсов в голове, ногах и руках.
  • Одышка указывает на начало декомпенсации. Сначала она беспокоит только при физической работе, затем развивается в покое, начинаются ночные приступы удушья, невозможность принять лежачее положение.
  • Застой в венозном русле приводит к отекам на стопах и голенях, болях и тяжести в правом подреберье.

Картина эхокардиограммы расшифровывается специалистом

Что дает осмотр врача

При осмотре врач обращает внимание на:

  • бледность лица и слизистых (вследствие недостаточного наполнения периферических сосудов);
  • ритмичное сужение и расширение зрачков;
  • пульсирующие движения языка;
  • покачивание головы в ритме сокращений сердца (в связи с толчками из сонных артерий);
  • видимую пульсацию сосудов на шее (симптом «пляшущих артерий»), на руках, движение голени в такт сокращениям сердца;
  • в молодом возрасте порок вызывает формирование « » из-за сильных постоянных внутренних ударов в грудную клетку;
  • при пальпации области сердца ощущается мощный сердечный толчок.

При определении пульса создается ощущение быстрого наполнения и затем спада.

Аускультация сердца и крупных сосудов позволяет выявить типичные шумы от резкого перемещения крови.

Измерение артериального давления показывает повышение верхнего уровня при значительном снижении нижнего (до 40 – 50 мм рт. ст.)

Методы подтверждения диагноза

Диагностика обычно не вызывает затруднений. В выяснении причины помогает возраст пациента.

  • Обычно для детей и молодежи характерно ревматическое поражение или последствия перенесенного инфекционного эндокардита.
  • В среднем возрасте более типичны проявления сифилиса.
  • У пожилых людей основным является атеросклероз.

ЭКГ признаки обнаруживают значительную гипертрофию левого желудочка, в поздних стадиях - обоих желудочков и левого предсердия.


Фонокардиография позволяет синхронно записать шумы, на схеме показана точка максимального шума аорты

На рентгенограмме видны расширенные контуры сердечной тени, смещение верхушки кнаружи и вниз, расширение восходящего участка дуги аорты.

Эхокардиография и УЗИ позволяют зафиксировать рост объема левого желудочка, дрожание митрального клапана, величину регургитации.

Введение катетера в полости сердца позволяет точно измерить величину сердечного выброса, объем возвращаемой крови.

Лабораторные анализы играют роль в установлении причины аортальной недостаточности.

Лечение

Лечение аортальной недостаточности зависит от выявленной причины.

При ревматизме необходимы антибиотики, курсы профилактики, предотвращающие повторные атаки.


На схеме показано хирургическое укрепление кольца аорты и полное смыкание клапанов

Инфекционный эндокардит лечится высокими дозами противовоспалительных средств, кортикостероидных гормонов.

Коронарные боли и гипертония снимаются адреноблокирующими средствами, пролонгированными нитропрепаратами, мочегонными.

Лечение атеросклероза требует применения строгой диеты, статинов.

Хирургическое лечение

Выбор техники операции зависит от наличия аневризмы аорты. При отсутствии аневризмы производится замена аортальных клапанов на искусственные.

Если имеется аневризма, то операция осложняется замещением восходящего отдела трансплантатом с подшиванием коронарных артерий.


Одновременная замена начального участка аорты и клапанов при аневризме

Прогноз заболевания

Больные обычно живут после начала декомпенсации десять лет и более. Но присоединение недостаточности коронарного кровоснабжения значительно усугубляет ситуацию. Если не применить хирургические способы лечения, прогноз длительности жизни сокращается до двух лет.

Недостаточность клапанов аорты – патология, развивающаяся при нарушении функций клапанного аппарата аорты. Из-за неплотного закрытия створок в момент выброса крови ее часть возвращается обратно в левый желудочек (ЛЖ). Ввиду повышения объема перекачиваемой жидкости увеличивается нагрузка на полость сердца, что приводит к гипертрофии желудочка, а в последующем к ухудшению работы всего органа и системы кровообращения.

Нарушение гемодинамики в аортальном клапане чаще носит приобретенный характер, возникает по причине деформации створок или функциональных изменений в корне аорты:

  1. Ревматоидный артрит лежит в основе 60–80% случаев патологий сердца. Поражение обусловлено рецидивирующими процессами, формирующими деформацию или разрушение клапанных створок.
  2. Перенесенный инфекционный эндокардит в 80% эпизодов заканчивается повреждением клапанов, в том числе и аортального.
  3. Сифилис в 3 периоде может вызывать мезаортит, проявляется воспалением средних стенок аорты, затрагивая и корень сосуда.
  4. Атеросклероз аорты может распространяться и на аортальный клапан.
  5. Травма грудной клетки иногда сопровождается разрывом створок.
  6. Кальциноз аорты развивается в пожилом возрасте из-за нарушения метаболизма, снижения способности усваивать кальций или при его высокой концентрации в крови.
  7. Увеличение левого желудочка, развивающееся из-за длительного течения артериальной гипертензии.
  8. Расслоение аневризмы аорты, сопровождающееся проникновением крови в ее слои.

В редких случаях недостаточность клапанов аорты бывает врожденной, развивается вследствие генетических патологий. Иногда источник порока следует искать во влиянии на организм будущей матери неблагоприятных условий (инфекции, наркотики или рентгеновское излучение). Ко врожденным порокам относятся:

  1. Патологии в строении клапана, когда ребенок появляется на свет не с тремя, а с четырьмя, двумя или одной створкой.
  2. Синдром Марфана характеризуется нарушением структуры соединительной ткани, приводящим к негативным изменениям клапанного аппарата.
  3. Болезнь Такаясу связана с гранулематозным воспалением стенок аорты.
  4. Дефект в мышечной перегородке сердца между правым и левым желудочком.
  5. Миксоматозная дегенерация характеризуется угнетением продукции белка, что приводит к нарушению синтеза коллагена и эластина. В итоге клапанные створки утолщаются и растягиваются.

Независимо от причин, вызвавших состояние, регургитация клапана индуцирует напряжение стенок левого желудочка с последующей гипертрофией и снижением фракций выброса. Со временем это приводит к расширению и митрального кольца с последующим увеличением левого предсердия.

Основные симптомы патологии

На начальных стадиях аортальной недостаточности симптомы не проявляются, так как сердце компенсирует недостаток кровотока. Иногда при длительном течении нарушения пациенты жалуются на неприятные ощущения в области сердца, связанные с его сокращением. С возрастом и прогрессом кардиомегалии и дисфункции миокарда заболевание вступает в стадию субкомпенсации, признаки развиваются по нарастающей:

  1. Появляется одышка и сердечные боли при физической нагрузке.
  2. Беспокоит пульсация в артериях головы и шеи. Усиление толчков сердца происходит, как правило, в положении лежа. Этот специфический признак недостаточности клапана связан с увеличением объема крови, поступающей в аорту, и с высоким пульсовым давлением.
  3. Головокружение вплоть до обморока при изменении положения тела возникает по причине развивающейся ишемии сосудов мозга, которые страдают от падения давления в момент диастолы.
    Больные жалуются на слабость и утомляемость.
  4. Вследствие того, что в переполненный излишней кровью левый желудочек в достаточном объеме не поступает кислород, развивается стенокардия. Для состояния характерны давящие загрудинные боли, которые отдают в лопатку или руку.
  5. В дальнейшем присоединяются аритмия, повышенное потоотделение.
  6. Одышка может быть признаком кардиальной астмы, развивающейся при отеке легких.

В тяжелой стадии, когда изменения уже затрагивают правый желудочек, отмечается отечность конечностей и лица, иногда всего тела. Жидкость скапливается в брюшной полости, поэтому увеличивается живот, постоянно беспокоят болезненные ощущения в районе печени вследствие ее наполнения кровью и увеличения.

Острая форма аортальной недостаточности по характеру течения напоминает отек легких, сочетается с артериальной гипотензией. Состояние вызвано стремительной перегрузкой левого желудочка из-за возросшего диастолического давления и снижения выброса крови. Нарушение нередко возникает при травмах или инфекционных процессах. Если вовремя не провести хирургическое вмешательство, возможен летальный исход.

Классификация недуга

При оценке выраженности аортальной недостаточности уровень гемодинамических нарушений характеризуется объемом регургитации крови и способностью организма компенсировать патологию. При классификации расстройств определяется:

  • 1 степень диагностируется при объеме возвращающейся крови, равном 15%. Начало болезни отличается отсутствием симптомов, не проявляется даже при занятиях спортом. Сердце полностью компенсирует порок за счет повышения частоты и силы сокращений. На момент обследования отмечается незначительное увеличение полости ЛЖ. Лечение не требуется, рекомендации касаются коррекции образа жизни и регулярного мониторинга состояния.
  • 2 степень. Стадия называется скрытой декомпенсацией. Регургитация достигает 30%, стенки желудочка заметно увеличены и утолщены. Люди хуже переносят физическую нагрузку, у них появляются первые симптомы.
  • 3 степень. В аорту не поступает 50% крови, начинается стадия выраженной декомпенсации. Явно заметно увеличение стенок и полости ЛЖ. Вследствие коронарной недостаточности симптомы проявляются ярко, снижается физическая активность.
  • 4 степень. Развивается сердечная недостаточность, более 50% крови не проникает в аорту. Изменения затрагивают митральный клапан параллельно с левым желудочком. Затруднения испытывает и правый, так как ему сложно перегонять кровь из переполненных легочных артерий. В итоге красная жидкость проникает в легкие, развиваются приступы сердечной астмы (даже при незначительном движении), также наблюдается отечность. На этой стадии возможно получение инвалидности.
  • 5 степень. Терминальную стадию называют предсмертной, так как истощенное сердце не способно обеспечить циркуляцию крови, что становится причиной ее застоя в органах и тканях. Формирование необратимых процессов, развитие осложнений приводят к смерти больного.

Если не лечить недостаточность аортального клапана, велика опасность ухудшения состояния. Со временем формируется нарушение ритма сердца, больной может погибнуть в результате отека легкого, тромбоэмболии или острого инфаркта. Не исключено оседание патогенной флоры на измененные ткани клапана, что может привести к воспалительному процессу - бактериальному эндокардиту.

Диагностика

Диагноз аортальной недостаточности врач выявляет на основе:

  1. Анамнеза жизни и жалоб пациента.
  2. Физикального осмотра, который помогает выявить симптомы заболевания: бледность кожи (на поздних стадиях переходит в синюшность), акроцианоз (это связано с недостатком кровоснабжения). Также наблюдается видимая пульсация артерий и артериол в ногтевом ложе. Отмечаются ускорение пульса, пониженное диастолическое давление. При прощупывании ямки над грудиной ощущается пульсация аорты. Перкуссия определяет расширение сердца влево. При прослушивании присутствуют шумы во время диастолы.
  3. Анализ крови дает возможность выявить общее состояние организма, наличие воспалительного процесса.
  4. Биохимия определяет сопутствующие недуги, количество глюкозы, холестерина, белка и продукта его распада, а также мочевой кислоты.
  5. Иммунологический анализ выясняет наличие антител к чужеродным белкам.

Подтвердить диагноз и установить степень поражения клапана и аорты можно при помощи инструментальных методов диагностики:

  1. ЭКГ (электрокардиографическое исследование) дает представление о сердечном ритме, размерах отделов органа.
  2. Фонокардиограмма позволяет изучить сердечные шумы: при пороке аортального клапана патология выявляется в период диастолы.
  3. Рентгенография показывает расположение сердца, изменение очертаний органа.
  4. Эхокардиография методом УЗИ определяет работу, состояние клапана, указывает ширину аорты на разных участках. Исследование помогает измерить толщину стенок и величину ЛЖ.
  5. Допплер-ЭхоКГ визуализирует, как двигается кровь по сосудам, фиксирует колебание давления в них и уровень регургитации.
  6. Доскональное изображение сердца оценивает МРТ.

Только после тщательного обследования назначается лечение. Если необходимо, привлекаются узкие специалисты: ревматолог, терапевт, венеролог и т. п.


Лечебные мероприятия

При аортальной недостаточности лечение направлено на повышение качества жизни пациента, профилактику тотальных изменений в сердце, предупреждение внезапной смерти. Для больных с симптомами третьей степени показано медикаментозное лечение:

  1. Периферические вазодилататоры применяются для увеличения просвета сосудов - «Молсидомин», «Нитроглицерин».
  2. Ингибиторы АПФ – препараты ангиотензинпревращающего фермента используются для снижения артериального давления: «Каптоприл», «Эналаприл», «Квинаприл».
  3. Антагонисты кальция нового поколения прописывают для нормализации сердечного ритма, снятия напряжения в миокарде, улучшения мозгового кровообращения. Группа верапамила не назначается из-за способности снижать частоту сокращений сердца, так как брадикардия увеличивает регургитацию.
  4. Мочегонные средства принимаются строго по показаниям - «Индапамид», «Лазикс».

При развитии осложнений необходимо специфическое лечение, направленное на стабилизацию состояния.

Хирургическое вмешательство показано в ситуации, когда недостаточность выражена или протекает в тяжелой форме. При грубых изменениях створок осуществляется протезирование клапана:

  • искусственным имплантом;
  • биологическим протезом (применяется для детей и женщин, мечтающих родить).

При расслоении аневризмы аорты у основания и острой недостаточности возможна замена корня аорты и клапана из участка легочной артерии пациента. Если серьезно нарушена структура сердца и снижена его сократительная способность, рекомендуется трансплантация при условии наличия донорского органа.


При аортальной недостаточности для поддержания самочувствия огромную роль играет организация образа жизни. Поэтому больному важно соблюдать определенные правила, чтобы сдерживать прогресс патологии:

  1. Снизить тяжелую физическую нагрузку, составить режим с оптимальным балансом труда и отдыха.
  2. Больше бывать на свежем воздухе.
  3. Стараться избегать стрессов.
  4. Своевременно лечить воспалительные процессы в организме.
  5. Скорректировать рацион в пользу здоровой еды. Из питания исключают острые и соленые продукты, кофе, снижают количество жиров и углеводов. Рекомендуются кисломолочная продукция, нежирные сорта мяса и рыбы, еда, содержащая клетчатку.
  6. Отказаться от курения и алкоголя.
  7. Регулярно посещать кардиолога для проведения планового обследования.
  8. Для женщин с измененной гемодинамикой в период вынашивания ребенка необходимо находиться под наблюдением специалиста. В каждом отдельном случае вопрос решается индивидуально. Если симптомы не беспокоят, возможно сохранение беременности. При выраженной клинической картине врач принимает решение о прерывании, дабы избежать осложнений.

При начальных стадиях болезни нет необходимости в отказе от трудоспособности. Но во время посещения врача нужно сообщить о специфике работы, физической нагрузке и эмоциональном напряжении. Возможно, специалист посоветует сменить сферу деятельности.

Аортальная недостаточность – патологический процесс в сердце, который характеризуется неполным перекрытием аортального отверстия створками митрального клапана. Это означает, что между ними формируется щель, что, в свою очередь, ведёт к переполнению кровью левого желудочка. Он растягивается, отчего начинает хуже выполнять свои функции. Такое заболевание является вторым по частоте недугом сердца и нередко сопровождается сужением аорты. Недостаточность аортального клапана чаще диагностируется у представителей мужского пола, нежели у женского. В зависимости от факторов возникновения, данное расстройство может быть первичным и вторичным. Именно поэтому факторами развития становятся врождённые патологии или перенесённые заболевания.

Основными симптомами болезни считаются – приступы сильного головокружения, значительная болезненность в области грудной клетки, нарушения сердечного ритма и обморочные состояния. Диагностические мероприятия составляют аппаратные обследования пациента, в частности рентгенография, ЭКГ, КТ и МРТ. В зависимости от типа заболевания, оно лечится при помощи специальных медикаментов или оперативного вмешательства, направленного на протезирование поражённого клапана. Прогноз данного заболевания напрямую зависит от природы и степени порока. В большинстве случаев, после установления диагноза, продолжительность жизни пациентов составляет от пяти до десяти лет.

Этиология

Аортальная недостаточность может развиться ещё во внутриутробном периоде, или же проявиться после рождения. Врождённое расстройство у детей встречается очень редко и зачастую формируется из-за влияния на организм женщины в период беременности неблагоприятных условий. Например, значительное облучение организма, инфекционные процессы, нездоровый образ жизни. Вторая причина проявления врождённой недостаточности – наследственность. формируются по причине наличия таких дефектов как:

  • отсутствие какой-либо части клапана;
  • развитие двух створок клапана, вместо трёх;
  • неправильное развитие соединительной ткани;
  • провисание створки клапана при дефектах перегородки сердца.

Зачастую врождённые патологии вызывают незначительные нарушения в продвижении крови. Но без терапии состояние клапана ухудшается, а избежать лечения не удаётся.

Вторичная недостаточность аортального клапана выражается на фоне таких заболеваний как:

  • – становится причиной формирования ревматической недостаточности, что приводит к утолщению и деформации створок клапана;
  • воспалительный процесс во внутренней оболочке сердца;
  • широкий спектр травм и ушибов грудной клетки, приводящие к разрыву створок клапана;
  • возрастные изменения, во время которых расширяется корень аорты.

Разновидности

В зависимости от периода возникновения болезни, существует несколько её форм:

  • врождённая – передаётся от родителей к ребёнку, формируется у плода ещё внутри утробы матери, из-за влияния факторов, указанных выше;
  • приобретённая – формируется при воздействии различных патологий.

Существует классификация, зависящая от факторов развития недуга:

  • органическая – отток крови в левый желудочек обусловлен повреждением клапана;
  • умеренная – отток крови в левый желудочек наблюдается при здоровом строении клапана. В этом случае нарушение потока крови связывают с расширением аорты или левого желудочка;
  • ревматическая недостаточность – развивается на фоне ревматизма. Наблюдается утолщение и деформация клапана.

Помимо этого, существует несколько стадий аортальной недостаточности:

  • начальная степень . Пациенты не жалуются на проявление симптомов, наблюдается незначительное увеличение плотности стенок желудочка и клапана;
  • вторая – скрытая недостаточность. Данная степень характеризуется отсутствием жалоб, но значительным уплотнением желудочка и клапана;
  • третья – относительная недостаточность. Люди начинают чувствовать болезненность в области грудной клетки. При обследовании обнаруживается значительное возрастание толщины желудочка;
  • четвёртая – декомпенсация. Для такой степени характерно выражение одышки, острой левожелудочковой недостаточности, отёчность лёгких, увеличение размеров печени, а также присоединение митральной недостаточности;
  • тяжёлая – предсмертная степень. Наблюдается застой крови и дистрофические процессы в жизненно важных органах.

Протекать аортальная недостаточность может в нескольких формах:

  • острой – характеризуется внезапным увеличением крови в левом желудочке. Может возникнуть на фоне травм и расслоения аорты;
  • хронической – наличие механизмов, способствующих адаптации к увеличению объёма крови в левом желудочке.

Симптомы

Начальные степени прогрессирования недостаточности аортального клапана, а также врождённый недуг у детей, не сопровождаются проявлением каких-либо симптомов. Такой процесс может длиться несколько лет. Но, чем больше времени проходит, тем сильнее изнашивается аортальный клапан. Тем самым затрудняется лечение, а прогноз становится неутешительным. Со временем начинают выражаться следующие признаки заболевания:

  • ощущение сильного сердцебиения;
  • возрастающая пульсация крупных сосудов;
  • усиливающиеся боли в сердце;
  • приступы сильного головокружения и головной боли;
  • возникновение одышки, даже при незначительных физических нагрузках или при выполнении обычных домашних дел;
  • тяжесть, боль и дискомфорт в области правого подреберья;
  • отёчность нижних конечностей;
  • обмороки;
  • снижение остроты зрения;
  • нарушение сердечного ритма;
  • существенные расхождения в показателях верхнего и нижнего кровяного давления.

У детей внешние симптомы аортальной недостаточности начинают проявляться в старшем школьном возрасте. Острое заболевание развивается по типу отёка лёгких и характеризуется высокой вероятностью летального исхода.

Осложнения

При несвоевременной терапии, могут сформироваться следующие последствия аортальной недостаточности:

  • аналогичный процесс митрального клапана;
  • нарушение кровообращения по артериям сердца, что может стать фактором, ведущим к инфаркту миокарда;
  • воспаление внутренней оболочки;
  • – различные участки предсердий сокращаются с высокой частотой в независимости друг от друга.

Кроме этого, существует вероятность возникновения осложнений после проведения врачебного вмешательства при недостаточности аортального клапана:

  • образование тромба;
  • воспаление внутренней оболочки сердца;
  • расхождение швов, которые удерживают искусственный клапан;
  • разрушение протеза;
  • скопление кальция в пересаженном клапане.

Диагностика

Чтобы подтвердить диагноз и отличить данную болезнь от других недугов сердца, пациенту нужно обязательно пройти тщательный осмотр у специалиста и несколько аппаратных исследований.

Во время осмотра наблюдается сильная пульсация артерий, при прослушивании выявляются шумы в сердце. Помимо этого, кардиологу необходимо учитывать, когда появились первые симптомы заболевания и насколько они интенсивны, а также ознакомиться с историей болезни пациента для выявления возможных факторов возникновения недуга. Это необходимо для определения степени заболевания.

Пациенту необходимо сдать анализы крови и мочи. Это требуется для подтверждения или отрицания наличия сопутствующих расстройств. Помимо этого, определяется содержание холестерина и мочевой кислоты в крови. Аппаратное обследование пациентов включает в себя:

  • рентгенографию сердца – на снимках можно обнаружить расширенную аорту и увеличенные желудочки сердца;
  • фонокардиограмму;
  • ЭхоКГ – оцениваются размеры сердца;
  • доплерографию – даёт возможность увидеть обратный отток крови;
  • МРТ и КТ;
  • ККГ с применением контраста – даёт детальное изображение сосудов сердца.

В некоторых ситуациях могут понадобиться дополнительные консультации терапевта и педиатра (в случаях диагностики данного заболевания у детей).

Лечение

В зависимости от факторов формирования данной болезни, проявления признаков и степени недуга, специалист может назначить одну из следующих тактик лечения аортальной недостаточности:

  • терапия основного заболевания;
  • консервативное лечение – назначается при бессимптомной недостаточности. Пациентам необходимо принимать специальные медикаменты, например, диуретики и прочие;
  • при наличии осложнений показано хирургическое вмешательство. Осуществляются операции нескольких типов. Первая из них – пластическая, направлена на нормализацию потока крови и сохранение собственного клапана. Вторая – протезирование клапана. Протезы могут быть выполнены из биологических компонентов, они применяются для детей и женщин, которые хотят забеременеть. В остальных случаях применяются механические клапаны из медицинских сплавов;
  • пересадка – необходима в крайних случаях.

Лёгкая степень, без проявления признаков аортальной недостаточности, не требует специфического лечения. Для взрослых и детей показан отказ от интенсивных нагрузок и осмотр у кардиолога один раз в год на протяжении всей жизни.

Профилактика

Профилактические мероприятия при аортальной недостаточности включают в себя соблюдение несложных правил:

  • своевременное обращение к специалисту при появлении даже незначительных болей в сердце;
  • регулярный приём лекарственных препаратов при хроническом типе недуга;
  • закаливание детей и взрослых;
  • прохождение осмотра у кардиолога не менее одного раза в год.

В зависимости от типа расстройства и своевременно начатой терапии, прогноз будет различным. Недостаточность аортального клапана при атеросклерозе протекает наиболее легко. Заболевание, возникшее на фоне сифилиса, отличается неблагоприятным прогнозом. Умеренная недостаточность даёт сохранение нормального самочувствия и работоспособности на протяжении нескольких лет. При выраженном типе расстройства может развиться сердечная недостаточность. Средняя продолжительность жизни составляет от пяти до десяти лет.

Человеческий организм уникален. Однако иногда бывают ситуации, когда определенный орган неполноценно выполняет свои функции. Именно такое нарушение структуры - недостаточность аортального клапана - тема данной статьи.

Терминология

Изначально надо разобраться с терминами, которые будут использоваться в представленной статье. Итак, что же такое недостаточность Это нарушение работы данного органа, в результате чего створки его полностью плотно не закрываются. Это приводит к такой проблеме, как заброс крови из аорты обратно в левый сердечный желудочек. Происходит это во время диастолы - процесса заполнения сердца кровью. Чем же это чревато? Так организм человека недополучает необходимый для нормальной работы объем крови. В результате на сердце повышается нагрузка, дабы эту недостачу компенсировать.

Если говорить в общем, то поначалу, пока организм молод и полон сил, недостаточность аортального клапана чаще всего не приносит никаких проблем. Единственное, сердце может немножко увеличиваться в размерах, чтобы иметь возможность компенсировать недостачу крови. Симптоматика же поначалу вовсе отсутствует, и пациент может даже не догадываться о существовании проблемы. Позже начинает возникать одышка, повышенная утомляемость. Чтобы справиться с данной болезнью, пациента могут отправить на операцию по

Проблема в цифрах

Ученые отмечают, что от такой проблемы, как недостаточность аортального клапана, страдают чаще всего именно представители мужского пола. Если рассматривать проценты, то количество смертей от этой патологии, в случае всех умерших с различными проблемами сердца, насчитывает около 14%. Если же рассматривать именно это заболевание, то примерно в 4% случаев недостаточность аортального клапана наблюдается в чистом виде, а в 10,3% случаев - в комплексе с иными болезнями сердца.

Причины

Если говорить в общем, то причиной развития данной проблемы в 2/3 случаев бывает именно ревматическое поражение створок. Реже болезнь вызывает Также ученые выделяют две группы причин, которые подразделяются на хронические и остро протекающие.

Причины хронической недостаточности

В данном случае медики выделяют несколько важных причин, которые могут вызывать хронические процессы:

  • Врожденные пороки сердца. Дети могут рождаться только лишь с одной или двумя створками, что вызывает множество проблем и затруднений во время перекачивания сердцем крови.
  • Процессы старения. То есть клапан аорты может со временем изнашиваться, стираться.
  • Ревматическая лихорадка , которая вызывает рубцевание створок клапана, что мешает им полноценно закрываться.
  • Инфекционные процессы в сердце , когда вегетации (целые колонии бактерий) «проедают» створки клапанов, или же, просто накапливаясь на клапанах, мешают им нормально закрываться.
  • Увеличение аорты , когда ее луковица растягивается настолько, что клапаны просто не могут полностью закрываться.
  • Лечение различных проблем , которые могут вызывать недостаточность аортального клапана. К примеру, лучевая терапия или же применение «Фентермина» - препарата для похудения, который был изъят из употребления в конце 20 века. Согласно исследованиям ученых, его применение могло вызывать различные сердечные проблемы, в том числе и недостаточность аортального клапана.

Причины острой недостаточности

Медики среди причин недостаточности аортального клапана также выделяют такие заболевания, как поражение органа), расслоение аорты (вследствие чего кровь протекает через образовавшиеся разрывы). Иногда у пациентов после перенесенной операции по замене аортального клапана тоже развивается его недостаточность. К острым причинам данной проблемы относится еще и травматизация грудной клетки (например, во время столкновения автомобиля, когда человек сильно ударяется грудью о приборную панель). Это частенько также приводит к повреждениям аортального клапана.

Симптоматика проблемы

Каковы же признаки недостаточности аортального клапана, по которым можно определить наличие проблемы? Как уже было выше отмечено, изначально симптомов может и не быть. То есть пациент даже может и не ощущать, что у него есть определенная проблема. Однако с годами ситуация меняется. Сердце более активно работает, чтобы компенсировать недостаточность крови. Вследствие чего немного увеличивается, а само сердце становится слабее. Вот тут и дает о себе знать недостаточность аортального клапана. Симптомы, которые в данном случае могут возникать:

  • Постоянная усталость, слабость во всем организме.
  • У больного появляется одышка. Усиливается она во время физической активности.
  • Также наблюдаются аритмии, то есть нарушения сердечного ритма.
  • Пациент может жаловаться на ускоренное сердцебиение.
  • При нагрузках может возникать боль в груди (стенокардия).
  • Весьма редко пациенты также страдают потерей сознания.

Если у больного именно острая недостаточность, то все симптомы появляются внезапно, сила их больше, они проявляются более ярко. В данном случае пациентам часто требуется неотложная скорая помощь, вплоть до спасения жизни.

О степенях недостаточности

Также имеет такая проблема, как недостаточность аортального клапана, степени развития. Различаются они по длине той струи, которая впрыскивается обратно в желудочек через плохо закрытые створки. В зависимости от этого их различают три: первая, вторая и третья.

Первая степень

Чем особенна недостаточность аортального клапана 1 степени? В данном случае струя не превышает длины в 5 мм от створок аорты. Так, данную проблему еще могут называть незначительной. Ведь кровь собирается примерно под самыми створками, не вызывая особых проблем. Недостаточность аортального клапана 1 степени не вызывает существенного увеличения левого желудочка, в данном случае он может быть полноценных обычных размеров.

Вторая степень

Недостаточность аортального клапана 2 степени особенна тем, что длина струи в данном случае увеличивается до 10 мм. То есть кровь «брызгает» на расстояние около 10 мм от створок клапана. В данном случае струя может доходить до створок митрального клапана, что существенно ухудшает ситуацию. Недостаточность аортального клапана 2 степени повышает пульсацию в и Это все легко просматривается на эхокардиограмме.

Третья степень

Недостаточность аортального клапана 3 степени характеризуется тем, что кровь впрыскивается обратно на расстояние, которое превышает 10 мм. В данном случае струя пересекает митральный клапан и может достигать верхушки левого желудочка. В данном случае границы сердца увеличиваются более чем на 2 см, на ЭКГ может «просматриваться» гипертрофия левого желудочка.

Недостаточность у детей

Отдельно хочется рассмотреть недостаточность аортального клапана у детей. Будут ли какие-либо отличия у взрослого и ребенка? Так, немного будет отличаться симптоматика. В данном случае у деток чаще всего наблюдается бледность кожных покровов, пульсация артерий в конечностях, может развиваться симптом Мюссе (ребенок будет покачивать головой в стороны в зависимости от ритма сердечный сокращений). Что же касается лечения и диагностирования проблемы, то и у деток, и у взрослых данная процедура будет одинаковой.

Диагностика

Предварительный диагноз «недостаточность аортального клапана» может поставить доктор уже после прослушивания (аускультации) нехарактерных шумов в сердце (будет непривычный диастолический шум). Однако это пока только лишь будет предположение. Далее врач расспросит о симптомах, которые могут указывать на наличие данной проблемы, соберет полный анамнез. Далее же доктор отправит пациента на дополнительные исследования, которые подтвердят или же опровергнут предварительно сформулированный диагноз.

  • Пальпация . В данном случае специалист может посредством ощупывания определить дрожание над основанием сердца. Возникает это вследствие выброса весьма большого объема крови. Также «наблюдается» перкуссия, когда границы сердца «уходят» влево.
  • ЭКГ . Данная процедура дает возможность определить увеличение в размерах левого желудочка сердца.
  • ЭхоКГ . Данная процедура в двухмерном режиме выявляет гипертрофию левого желудочка. В одномерном - способна различить трепетание створки митрального клапана из-за попадания в нее струи.
  • Допплерография дает возможность определиться со степенью недостаточности аортального клапана - показывает длину струи вбрасываемой обратно крови.
  • Рентген . Если недостаточность аортального клапана выражена, данная процедура дает возможность «увидеть» увеличение размеров сердца, кальцификацию створок.
  • Для выявления увеличения внутрисердечного давления может назначаться процедура катетеризации полостей сердца . В данном случае медики выделяют четыре степени недостаточности аортального клапана согласно объему впрыснутой обратно крови. При первой степени это примерно 15%, при второй - от 15 до 30%, при третьей - от 30 до 50%, при четвертой - более 50%.

Если пациенту предварительно поставлен диагноз «недостаточность аортального клапана», диагностика проблемы не обязательно будет проводиться при помощи всех этих методов. Так, доктор решает сам, что же пациенту на данном этапе надо. Нужно отметить, что, кроме вышеперечисленных методов диагностики, иногда еще применяется и коронарная ангиография, которую могут назначать по тем же показаниям, что и при стенозе устья аорты.

Лечение медикаментозное

Если пациенту поставлен диагноз «недостаточность аортального клапана», лечение будет зависеть от степени заболевания пациента. Так, срочность применения тех или иных препаратов или процедур взаимосвязана с тяжестью проявления различных симптомов. Если форма болезни - хроническая, возможно терапевтическое лечение.

Медикаментозное лечение, которое может понадобиться пациенту:

  1. Диуретики . Главная цель данных препаратов в этом случае - выводить излишки жидкости из организма, снижение кровяного давления.
  2. Антибиотики . Могут назначаться в качестве профилактики инфекционных заболеваний при хирургических или же стоматологических процедурах.
  3. Назначаются также и блокаторы кальциевых каналов (в основном это препарат «Нифедипин»), главная цель которых - уменьшать утечку крови. Нужно отметить, что в некоторых случаях применение данных препаратов может стать отличной альтернативой хирургическому вмешательству.
  4. Также могут назначаться и иные препараты, такие как АПФ-ингибиторы или же блокаторы рецепторов ангиотензина.

Также надо отметить, что пациенты с данной проблемой, пусть и присутствующей в хронической форме, должны состоять на учете у доктора. Им периодически придется посещать врача. Радикальные меры в данном случае не всегда показаны.

Хирургическое вмешательство

Если болезнь протекает в острой форме, возникает необходимость в срочном оперативном вмешательстве. Чем раньше человек попадет к доктору, тем выше шанс остаться в живых. И хотя смертность в данном случае невелика, задержка обращения к докторам может стоить пациенту даже жизни.

Также оперативное вмешательство показано пациентам, которым довольно-таки давно поставлен диагноз «недостаточность аортального клапана». Если у больного уже появились симптомы, пусть даже поначалу и слабовыраженные, левый желудочек теряет сократительную способность - это все показания для хирургической замены аортального клапана.

В качестве справки надо отметить, что сегодня оперативное вмешательство в основном заканчивается позитивно и приносит желаемый пациенту результат. Первая же подобная операция была сделана в далеком 1960 году доктором Харкеном, который протезировал аорту пластиковым шариком и металлической клеткой. На территории Советского Союза такая операция впервые была произведена в 1964 году, успешно. С того времени доктора разработали множество техник и методик, чтобы данное оперативное вмешательство сделать максимально качественным и эффективным.

Выживаемость пациентов

Если у пациента умеренная или же легкая сердечная недостаточность, 10-летняя выживаемость весьма высока и составляет почти 90% всех пациентов. Если начинают появляться жалобы, возникают симптомы, ситуация может резко ухудшаться. В таком случае, если не прибегнуть к хирургическому вмешательству, летальный исход может наступить примерно через 2-5 лет, в зависимости от развития иных заболеваний.

Если же течение болезни полностью бессимптомное, прогноз максимально благоприятный. В таком случае оперативное вмешательство требуется только лишь в 4% случаев. При этом жалобы могут возникать у пациентов в течение первых пяти лет - у 20% больных, семи лет - примерно у 25% пациентов. Если же недостаточность острая, тяжелая, возможен летальный исход в случае аритмии желудочков. Если же вовремя сделать операцию, такого развития событий можно избежать.

Профилактика

Профилактических мер, чтобы не приобрести такой болезни, нет. В данном случае диеты или определенный образ жизни помочь не смогут. Но вот пациенты, которые находятся в зоне риска, могут уберечь себя. Так, им регулярно надо проходить осмотры у доктора, делать назначенные процедуры. График обследования может быть различным, однако нельзя бывать у лечащего врача реже чем 1 раз в год.

Причиной аортальной недостаточности может быть поражение створок клапана, корня аорты и восходящей аорты.

Хроническая и - это очень разные заболевания, они отличаются этиологией, клинической картиной, прогнозом и лечением.

Этиология

Поражение створок клапана может приводить к их несмыканию, перфорации и пролапсу. Самые частые причины хронической аортальной недостаточности, обусловленные поражением створок или корня аорты, перечислены в таблице.

Основные причины хронической аортальной недостаточности
Патология клапана Патология корня аорты и восходящей аорты
Ревматизм Старческое расширение корня аорты
Инфекционный эндокардит Аортоаннулярная эктазия
Травма Кистозный медионекроз аорты (как самостоятельное заболевание и при синдроме Марфана)
Двустворчатый аортальный клапан Артериальная гипертония
Миксоматозная дегенерация Аортит (сифилитический, при гигантоклеточном артериите)
Врожденная аортальная недостаточность Синдром Рейтера
Системная красная волчанка Анкилозирующий спондилит
Ревматоидный артрит Болезнь Бехчета
Анкилозирующий спондилит Псориатический артрит
Аортоартериит (болезнь Такаясу) Несовершенный остеогенез
Болезнь Уиппла Рецидивирующий полихондрит
Болезнь Крона Синдром Элерса-Данло
Лекарственное поражение клапана

Еще одна причина хронической аортальной недостаточности - изнашивание биопротезов аортального клапана.

Острая аортальная недостаточность

Острая аортальная недостаточность также может возникать при поражении створок клапана или корня аорты. Причины острой аортальной недостаточности менее разнообразны.

Гемодинамика

Хроническая аортальная недостаточность

Аортальная недостаточность ведет к сбросу части ударного объема обратно в левый желудочек. Это ведет к увеличению конечно-диастолического объема левого желудочка и, по закону Лапласа, напряжения в его стенке. В ответ на это развивается эксцентрическая гипертрофия левого желудочка. Пока аортальная недостаточность остается компенсированной, диастолическое давление в левом желудочке, несмотря на большой конечно-диастолический объем, почти не повышается. Нормальный сердечный выброс поддерживается за счет резкого увеличения ударного объема. Однако фиброз миокарда постепенно уменьшает податливость левого желудочка, и происходит декомпенсация. Из-за постоянной перегрузки объемом снижается систолическая функция левого желудочка, возрастает конечно-диастолическое давление в левом желудочке, происходит его дилатация, падает фракция выброса и уменьшается сердечный выброс.

Острая аортальная недостаточность

Острая аортальная недостаточность быстро приводит к нарушениям гемодинамики, поскольку левый желудочек не успевает приспособиться к резкому увеличению конечно-диастолического объема. Эффективный ударный объем и сердечный выброс падают, что ведет к артериальной гипотонии и кардиогенному шоку. Резкое увеличение диастолического давления в левом желудочке приводит к раннему прикрытию митрального клапана в начале диастолы, это предотвращает повышение диастолического давления в легочных венах. Однако в дальнейшем дилатация левого желудочка нарастает и развивается диастолическая митральная регургитация, ведущая к повышению диастолического давления в легочных венах и застою в легких. Компенсаторная тахикардия приводит к укорочению диастолы, в результате чего уменьшается период диастолического наполнения и время открытия митрального клапана.

Клиническая картина

Хроническая аортальная недостаточность

обычно длительное время протекает бессимптомно. После развития дисфункции левого желудочка появляются жалобы, вызванные венозным застоем в малом круге: одышка при физической нагрузке, ортопноэ, ночные приступы сердечной астмы. Дилатация левого желудочка нередко приводит к неприятным ощущениям в груди, которые могут усиливаться при экстрасистолии и в положении лежа. для аортальной недостаточности не характерна, но возможна, помимо поражения коронарных артерий к ней предрасполагают снижение диастолического перфузионного давления в коронарных артериях, ночная брадикардия и снижение диастолического АД, выраженная гипертрофия левого желудочка.

Острая аортальная недостаточность.

Острая тяжелая аортальная недостаточность приводит к резкому нарушению гемодинамики, что проявляется слабостью, нарушением сознания, тяжелой одышкой и обмороками. В отсутствие лечения быстро развивается шок. Если острая аортальная недостаточность сопровождается болью в груди, необходимо исключить расслаивающую аневризму аорты.

Диагностика

Хроническая аортальная недостаточность

Наиболее ценные сведения дает пальпация пульса и аускультация сердца. Кроме того, некоторые физикальные признаки могут указать на причину аортальной недостаточности. При аортальной недостаточности обязательно ищут признаки инфекционного эндокардита, синдрома Марфана, расслаивающей аневризмы аорты и коллагенозов.

Пульс

Увеличение ударного объема при хронической аортальной недостаточности приводит к резкому нарастанию АД в систолу, за которым следует резкое его падение в диастолу. Высоким пульсовым давлением обусловлены многие физикальные признаки аортальной недостаточности (см. табл).

Физикальные признаки хронической аортальной недостаточности
Признак Описание
Скачущий пульс (пульс Корригена) Быстрый подъем и спад пульсовой волны
Симптом Мюссе Покачивание головы в такт сокращениям сердца
Тон Траубе «Пушечный» тон над бедренными артериями в систолу и диастолу
Симптом Мюллера Систолическая пульсация небного язычка
Шум Дюрозье Двойной шум над бедренной артерией: систолический при проксимальном сдавлении, диастолический при дистальном сдавлении и систоло-диастолический при более сильном надавливании
Пульс Квинке Пульсация капилляров ногтевого ложа
Симптом Хилла АД на ногах (фонендоскоп в подколенной ямке) превышает АД на руках более чем на 60 мм рт. ст.
Симптом Беккера Видимая пульсация артерий глазного дна

При хронической аортальной недостаточности может быть двойной пульс, для которого характерны два высоких систолических пика. Признаки высокого сердечного выброса не специфичны для аортальной недостаточности, они возможны также при сердечной недостаточности с высоким сердечным выбросом, обусловленной сепсисом, анемией, тиреотоксикозом, бери-бери и артериовенозными фистулами.

Пальпация области сердца

При тяжелой аортальной недостаточности верхушечный толчок обычно разлитой, он пальпируется в пятом межреберье латеральнее среднеключичной линии, что обусловлено дилатацией левого желудочка. Возможно увеличение силы и продолжительности верхушечного толчка. Кроме того, верхушечный толчок может быть тройным: пальпируются волны, обусловленные наполнением левого желудочка в раннюю диастолу (соответствует Ш тону) и в систолу предсердий (соответствует IV тону и волне А пульса яремных вен). Во втором межреберье слева может пальпироваться диастолическое дрожание, кроме того, возможно систолическое дрожание, обусловленное ускорением антеградного кровотока через аортальный клапан.

Аускультация

Основные аускультативные признаки изображены на рисунке.



Аускультативная картина аортальной недостаточности. I, II, III - тоны сердца; А 2 - аортальный компонент II тона; Р 2 - легочный компонент II тона.

Тоны сердца.

Громкость I тона может снижаться при удлинении интервала PQ, систолической дисфункции левого желудочка и раннем прикрытии митрального клапана. II тон может быть тихим, расщепление его отсутствует (легочный компонент заглушается диастолическим шумом) или становится парадоксальным. III тон появляется при тяжелой дисфункции левого желудочка. IV тон бывает часто, он обусловлен наполнением неподатливого левого желудочка в систолу предсердий.

Диастолический шум.

Классический признак аортальной недостаточности - дующий диастолический убывающий шум, начинающийся сразу после аортального компонента II тона. Лучше всего он слышен сверху у левого края грудины на максимальном выдохе, когда больной сидит слегка наклонившись вперед. Тяжесть аортальной недостаточности лучше соотносится с длительностью шума, чем с его громкостью. В начале заболевания шум обычно короткий. По мере прогрессирования он становится все продолжительнее и в конце концов занимает всю диастолу. При крайне тяжелой аортальной недостаточности шум вновь укорачивается, что обусловлено быстрым выравниванием давлений в аорте и левом желудочке из-за повышения конечно-диастолического давления в последнем. В этом случае тяжесть аортальной недостаточности можно оценить по другим признакам.

При тяжелой аортальной недостаточности на верхушке может появляться еще один диастолический шум. Это шум Флинта, который появляется в середину диастолы или к ее концу и образуется, как считается, из-за вибрации передней створки митрального клапана под действием струи аортальной регургитации или из-за турбулентного кровотока через слегка прикрытый этой струей митральный клапан. В отличие от шума истинного митрального стеноза шум Флинта не сопровождается громким I тоном и щелчком открытия.

Короткий мезосистолический шум может быть слышен у основания сердца и распространяться на сосуды шеи. Он возникает из-за повышенного ударного объема и скоростного кровотока через аортальный клапан (относительный аортальный стеноз).

Изменение шума аортальной недостаточности при функциональных пробах описано в таблице.

Острая аортальная недостаточность

Физикальные данные при острой и хронической аортальной недостаточности сильно различаются. При острой аортальной недостаточности на первый план выходят признаки нарушения гемодинамики: артериальная гипотония, тахикардия, бледность, цианоз, потливость, холодные конечности и застой в легких.

Пальпация

Признаков высокого сердечного выброса, характерных для хронической аортальной недостаточности, часто нет. Пульсовое давление может быть нормальным или лишь слегка повышенным. Размеры сердца часто остаются в пределах нормы, верхушечный толчок не смещен влево.

Тоны сердца

I тон бывает ослаблен из-за раннего прикрытия митрального клапана. Легочная гипертензия может проявляться усилением легочного компонента II тона. III тон указывает на декомпенсацию.

Шумы

Ранний диастолический шум при острой аортальной недостаточности короче и ниже по тембру, чем при хронической. При тяжелой острой аортальной недостаточности шума может не быть, поскольку диастолическое давление в левом желудочке и давление в аорте выравниваются. Систолический шум ускоренного кровотока через аортальный клапан иногда есть, но обычно он тихий. Шум Флинта, как правило, короткий или не слышен вовсе

ЭКГ

При хронической аортальной недостаточности на ЭКГ обычно имеются признаки гипертрофии левого желудочка и увеличения левого предсердия, отклонение электрической оси сердца влево. Нарушений проводимости обычно нет, но они могут появляться при дисфункции левого желудочка. Часто видны предсердные и желудочковые экстрасистолы. Устойчивая наджелудочковая и желудочковая тахикардия встречается редко, особенно при нормальной функции левого желудочка и в отсутствие сопутствующего поражения митрального клапана.

При острой аортальной недостаточности на ЭКГ могут быть только неспецифические изменения сегмента ST и зубца Т.

Рентгенография грудной клетки

При хронической аортальной недостаточности возможны выраженная кардиомегалия со смещением сердечной тени вниз и влево, расширение дуги и корня аорты. При острой аортальной недостаточности размеры левых отделов сердца обычно не увеличены, отмечается венозный застой в легких.

ЭхоКГ

Можно определить причину аортальной недостаточности, рассмотреть корень аорты, оценить размеры и функцию левого желудочка. Допплеровское исследование позволяет выявить аортальную недостаточность и оценить ее тяжесть. Существует несколько способов оценки тяжести аортальной недостаточности с помошью цветного, импульсного и постоянно-волнового допплеровского исследования.

Двумерный режим и М-модальное исследование

В двумерном режиме можно определить причину аортальной недостаточности. При ревматическом поражении аортального клапана створки утолщены и сморщены и из-за этого не смыкаются. При инфекционном эндокардите встречается уплотнение, сморщивание и перфорация створок, возможно появление молотящей створки; заподозрить инфекционный эндокардит следует при обнаружении вегетации.

Пролапс створок аортального клапана возможен при многих состояниях, в том числе при инфекционном эндокардите, двустворчатом аортальном клапане, миксоматозной дегенерации и синдроме Марфана. Патология корня аорты хорошо видна по парастернальной длинной оси левого желудочка. Дилатация корня аорты чаще всего бывает идиопатической, однако возможны и такие причины, как синдром Марфана, синдром Элерса-Данло, анкилозирующий спондилит, синдром Рейтера, ревматоидный артрит, сифилис и гигантоклеточный артериит. При симметричной дилатации корня аорты струя регургитации направлена центрально, при выбухании какой-либо одной стенки - эксцентрически. Для исследования восходящей аорты ультразвуковой датчик сдвигают на одно межреберье выше относительно парастернальной длинной оси левого желудочка. Иногда при трансторакальном исследовании удается выявить инфекционный эндартериит восходящей аорты и ее расслаивание. При тяжелой острой аортальной недостаточности в М-модальном режиме можно увидеть раннее прикрытие митрального клапана. Как при острой, так и при хронической аортальной недостаточности струя регургитации может бить по передней створке митрального клапана, вызывая ее диастолическое дрожание. При двумерном исследовании передняя створка митрального клапана может куполообразно выбухать в сторону предсердия, что указывает на среднетяжелую или тяжелую аортальную недостаточность.

Допплеровское исследование

Допплеровское исследование используется для выявления аортальной недостаточности и оценки ее тяжести. При импульсном исследовании непосредственно под аортальным клапаном определяется высокоскоростной пандиастолический кровоток. При цветном допплеровском исследовании можно увидеть источник струи регургитации, ее размеры и направление. Постоянно-волновое исследование дает представление о скорости струи и ее временных характеристиках. Глубина проникновения струи регургитации в левый желудочек при цветном допплеровском исследовании плохо соотносится с тяжестью аортальной недостаточности (по данным аортографии). Для оценки тяжести аортальной недостаточности используют ряд допплеровских показателей (см. табл).

Эхокардиографическая оценка тяжести аортальной недостаточности
Тяжелая аортальная недостаточность Легкая аортальная недостаточность
Отношение максимальной ширины струи аортальной регургитации к диаметру выносящего тракта левого желудочка ≥ 60% Отношение максимальной ширины струи аортальной регургитации к диаметру выносящего тракта левого желудочка ≤ 30%
Отношение площади поперечного сечения струи регургитации к площади поперечного сечения выносящего тракта левого желудочка ≥60% Отношение площади поперечного сечения струи регургитации к площади поперечного сечения выносящего тракта левого желудочка ≤ 30%
Время полуспада диастолического градиента давления между аортой и левым желудочком ≤ 250 мс Время полуспада диастолического градиента давления между аортой и левым желудочком ≥ 400 мс
Ретроградный кровоток в нисходящей аорте, занимающий всю диастолу Небольшой ретроградный кровоток в аорте в начале диастолы
Плотный спектр аортальной регургитации при постоянно-волновом допплеровском исследовании Слабый, нечетко очерченный спектр аортальной регургитации при постоянно-волновом допплеровском исследовании
Фракция регургитации ≥ 55% Фракция регургитации ≤ 30%
Конечно-диастолический размер левого желудочка ≥ 7,5 см Конечно-диастолический размер левого желудочка ≤ 6,0 см
Ширина просвета регургитации ≥ 0,30 см 2 Ширина просвета регургитации ≤ 0,10 см 2
Рестриктивный тип трансмитрального кровотока

Отношение ширины струи аортальной регургитации к диаметру выносящего тракта левого желудочка измеряют по парастернальной длинной оси левого желудочка, а отношение площади поперечного сечения струи регургитации к площади поперечного сечения выносящего тракта левого желудочка - по парастернальной короткой оси. Оба эти показателя хорошо соотносятся с тяжестью аортальной недостаточности при аортографии. Еще один показатель - время полуспада диастолического градиента давления между аортой и левым желудочком. Чем короче время полуспада, тем тяжелее аортальная недостаточность, однако отличить легкую аортальную недостаточность от умеренной, а умеренную от тяжелой только по этому показателю нельзя. Лучше всего с данными аортографии коррелируют такие показатели, как объем регургитации и фракция регургитации. Объем регургитации представляет собой разницу между ударным объемом кровотока в выносящем тракте левого желудочка и ударным объемом кровотока через митральный клапан (при условии, что нет значимой митральной недостаточности) Ударный объем кровотока через аортальный клапан складывается из эффективного ударного объема и объема регургитаиии, а ударный объем кровотока через митральный клапан представляет собой эффективный ударный объем. Фракция регургитации - это отношение объема регургитации к объему систолического кровотока в выносящем тракте левого желудочка.

Уравнения для расчета этих показателей приведены ниже.


Для оценки тяжести аортальной недостаточности исследуют также проксимальную зону регургитаиии. С ее помощью рассчитывают площадь просвета регургитации. Площадь 0,3 см 2 и выше указывает на тяжелую аортальную недостаточность. С помощью постоянно-волнового допплеровского исследования определяют наличие ретроградного диастолического кровотока в нисходящей аорте. Ретроградный кровоток, занимающий всю диастолу, указывает на тяжелую аортальную недостаточность.

Чреспищеводная ЭхоКГ

Чреспищеводная ЭхоКГ проводится для исключения вегетации и абсцесса клапанного кольца при подозрении на инфекционный эндокардит. При изолированной аортальной недостаточности вегетации на аортальном клапане располагаются с желудочковой стороны. Кроме того, чреспищеводная ЭхоКГ используется для выявления врожденных пороков аортальнго клапана (например, двустворчатого аортального клапана) и для исключения расслаивающей аневризмы аорты.

Стресс-ЭхоКГ

Стресс-ЭхоКГ используется для оценки переносимости физической нагрузки. В отличие от митральной недостаточности при аортальной недостаточности снижение фракции выброса левого желудочка во время физической нагрузки не позволяет сделать уверенный вывод о скрытой систолической дисфункции. Падение фракции выброса при физической нагрузке в этом случае обусловлено резким повышением посленагрузки и само по себе не служит показанием к хирургическому лечению.

Катетеризация сердца

Всем больным старше 50 лет с тяжелой аортальной недостаточностью перед хирургическим лечением показана коронарная ангиография. У более молодых больных вопрос о проведении коронарной ангиографии решается индивидуально с учетом факторов риска атеросклероза. Дилатация корня аорты при аортальной недостаточности может затруднить катетеризацию коронарных артерий. При синдроме Марфана и медионекрозе аорты надо очень осторожно манипулировать катетером, чтобы не повредить стенку аорты. Помимо коронарной ангиографии проводят аортографию для оценки тяжести аортальной недостаточности.

Катетеризация правых отделов сердца может понадобиться, например, при быстро развившейся сердечной недостаточности или сочетании аортальной недостаточности с аортальным стенозом.

Прогноз

При бессимптомной среднетяжелой аортальной недостаточности прогноз в отсутствие дисфункции и дилатации левого желудочка обычно благоприятный. При бессимптомном течении и нормальной функции левого желудочка протезирование аортального клапана требуется 4% больных в год. В течение 3 лет после постановки диагноза жалобы появляются лишь у 10% больных, в течение 5 лет - у 19%, в течение 7 лет- у 25%. При легкой и умеренной аортальной недостаточности десятилетняя выживаемость составляет 85-95%. При среднетяжелой аортальной недостаточности пятилетняя выживаемость при медикаментозном лечении составляет 75%, десятилетняя - 50%. После того как развивается дисфункция левого желудочка, жалобы появляются очень быстро, за год - у 25% больных. После того как появляются жалобы, состояние быстро ухудшается. Без хирургического лечения больные обычно умирают в течение 4 лет после появления стенокардии и в течение 2 лет после развития сердечной недостаточности. При тяжелой клинически явной аортальной недостаточности возможна внезапная смерть. Ее причиной обычно служат желудочковые аритмии, возникающие из-за гипертрофии и дисфункции левого желудочка или ишемии миокарда.

Лечение

Медикаментозное лечение

Хроническая аортальная недостаточность

Профилактика инфекционного эндокардита

После того как установлен диагноз, больным обязательно разъясняют необходимость профилактики инфекционного эндокардита.

При хронической аортальной недостаточности используют вазодилататоры - гидралазин, ингибиторы АПФ и антагонисты кальция. Основная цель лечения замедлить прогрессирование дисфункции левого желудочка и приостановить его дилатацию. Медикаментозное лечение не избавляет от необходимости обратиться к хирургам при появлении жалоб или дисфункции левого желудочка. Рекомендации Американской коллегии кардиологов и Американской кардиологической ассоциации по медикаментозному лечению хронической аортальной недостаточности приведены в таблице.

Показания к лечению вазодилататорами при хронической аортальной недостаточности
Показания Настоятельность рекомендации
Длительное медикаментозное лечение тяжелой аортальной недостаточности с жалобами или систолической дисфункцией левого желудочка, если операция невозможна из-за сопутствующей сердечной или внесердечной патологии I
Длительное медикаментозное лечение бессимптомной тяжелой аортальной недостаточности с дилатацией левого желудочка при его нормальной систолической функции I
Длительное медикаментозное лечение бессимптомной аортальной недостаточности любой тяжести с артериальной гипертонией I
Длительное лечение систолической дисфункции левого желудочка, сохраняющейся после протезирования аортального клапана, ингибиторами АПФ I
Краткосрочное медикаментозное лечение для улучшения гемодинамики при тяжелой сердечной недостаточности и систолической дисфункции левого желудочка перед операцией протезирования аортального клапана I
Длительное медикаментозное лечение бессимптомной легкой или умеренной аортальной недостаточности с нормальной систолической функцией левого желудочка III
Длительное медикаментозное лечение бессимптомной аортальной недостаточности с систолической дисфункцией левого желудочка, если показано протезирование аортального клапана III
Длительное медикаментозное лечение аортальной недостаточности с жалобами и нормальной функцией левого желудочка либо легкой или умеренной систолической дисфункцией, если показано протезирование аортального клапана III
I - настоятельно рекомендуется, III - не показано

Вазодилататоры абсолютно необходимы больным с тяжелой хронической аортальной недостаточностью и сердечной недостаточностью, которым почему-либо нельзя сделать операцию. При бессимптомном течении постоянный прием вазодилататоров показан больным с тяжелой аортальной недостаточностью, нормальной систолической функцией левого желудочка и начинающейся дилатацией левого желудочка, а также при любой аортальной недостаточности на фоне артериальной гипертонии. Кроме того, вазодилататоры (обычно в/в) используют при подготовке к операции у больных с тяжелой сердечной недостаточностью и систолической дисфункцией левого желудочка. При бессимптомной легкой или умеренной аортальной недостаточности с нормальной систолической функцией левого желудочка вазодилататоры не нужны.

При наличии жалоб или систолической дисфункции левого желудочка назначение вазодилататоров оправдано, однако этим больным показано хирургическое лечение. После протезирования аортального клапана вазодилататоры нужны только при сохраняющейся систолической дисфункции левого желудочка. Убедительных данных в пользу какого-то определенного препарата нет. В некоторых работах было показано, что гидралазин улучшает систолическую функцию левого желудочка и уменьшает его объем. Нифедипин уменьшал объем левого желудочка и увеличивал фракцию выброса у бессимптомных больных, наблюдавшихся в течение года. В неслепом рандомизированном исследовании, продолжавшемся 6 лет, нифедипин по сравнению с дигоксином замедлял прогрессирование дисфункции левого желудочка и продлевал время до хирургического лечения. Согласно некоторым работам, ингибиторы АПФ уменьшают объем левого желудочка. Однако польза от ингибиторов АПФ отмечалась, только если они значимо снижали АД. Для более обоснованных рекомендаций по использованию вазодилататоров при хронической аортальной недостаточности необходимы дальнейшие исследования. На практике чаще всего используются ингибиторы АПФ.

При выраженном расширении корня аорты из-за медионекроза или другой патологии соединительной ткани показаны бета-адреноблокаторы. Они позволяют замедлить расширение корня аорты. Эти данные получены у больных с синдромом Марфана. При тяжелой аортальной недостаточности и диаметре корня аорты более 5 см показано протезирование аортального клапана и корня аорты. При синдроме Марфана операция показана даже при меньшем диаметре корня аорты.

Острая аортальная недостаточность

Цель медикаментозного лечения при острой аортальной недостаточности - стабилизация гемодинамики перед операцией. При кардиогенном шоке используют вазодилататоры в/в; они снижают посленагрузку на левый желудочек, уменьшают конечно-диастолическое давление в нем и увеличивают сердечный выброс. В тяжелых случаях требуется инфузия инотропных средств. При аортальной недостаточности, вызванной расслаивающей аневризмой аорты, можно осторожно использовать бета-адреноблокаторы Они уменьшают скорость нарастания артериального давления в систолу, что очень важно при расслаивании аорты, однако вместе с тем они снижают ЧСС и тем самым продлевают диастолу, что может усиливать аортальную регургитацию и усугублять артериальную гипотонию.

При аортальной недостаточности, вызванной расслаивающей аневризмой аорты или травмой, необходимо срочное решение вопроса о хирургическом лечении. Медикаментозное лечение в этом случае призвано увеличить эффективный сердечный выброс и замедлить расслаивание.

При аортальной недостаточности на фоне инфекционного эндокардита сразу же после взятия крови на посев начинают антимикробную терапию.

Эндоваскулярные методы

Внутриаортальная баллонная контрпульсация при среднетяжелой и тяжелой аортальной недостаточности, а также при расслаивающей аневризме аорты противопоказана. Аортальная недостаточность служит относительным противопоказанием и к баллонной вальвулопластике по поводу аортального стеноза, поскольку после этого вмешательства недостаточность усиливается.

Хирургическое лечение

Хроническая аортальная недостаточность

Показания к протезированию аортального клапана, сформулированные в рекомендациях Американской коллегии кардиологов и Американской кардиологической ассоциации, приведены в таблице.

Показания к протезированию аортального клапана при тяжелой хронической аортальной недостаточности
Показания Настоятельность рекомендации
Сердечная недостаточность III- IV функционального класса с сохраненной систолической функцией левого желудочка (фракция выброса в покое более 50%) I
Сердечная недостаточность II функционального класса с сохраненной систолической функцией левого желудочка (фракция выброса в покое более 50%), но с прогрессирующей дилатацией левого желудочка, со снижением фракции выброса при повторных исследованиях либо со снижением переносимости физической нагрузки при повторных нагрузочных пробах I
Стенокардия напряжения II функционального класса или выше независимо от поражения коронарных артерий I
Легкая или умеренная систолическая дисфункция левого желудочка (фракция выброса в покое 25-49%) независимо от наличия жалоб I
Одновременное проведение коронарного шунтирования или операций на других клапанах или аорте I
Сердечная недостаточность II функционального класса с сохраненной систолической функцией левого желудочка (фракция выброса в покое более 50%) и неизменными систолической функцией левого желудочка, переносимостью физической нагрузки при повторных исследованиях и размерами левого желудочка IIа
Выраженная дилатация левого желудочка (конечно-диастолический размер > 75 мм или конечно-систолический размер > 55 мм) без жалоб и с нормальной систолической функцией левого желудочка (фракция выброса в покое более 50%) IIа
Тяжелая систолическая дисфункция левого желудочка (фракция выброса в покое < 25%) IIb
Среднетяжелая дилатация левого желудочка (конечно-диастолический размер от 70 до 75 мм, конечно-систолический - от 50 до 55 мм) без жалоб и с нормальной систолической функцией левого желудочка (фракция выброса в покое > 50%) IIb
Бессимптомное течение с нормальной систолической функцией левого желудочка (фракция выброса в покое > 50%), но с ее снижением при сцинтиграфии миокарда с физической нагрузкой IIb
Бессимптомное течение с нормальной систолической функцией левого желудочка (фракция выброса в покое > 50%), но с ее снижением при стресс-ЭхоКГ III
Умеренная дилатация левого желудочка (конечно-диастолический размер < 70 мм, конечно-систолический < 50 мм) без жалоб и с нормальной систолической функцией левого желудочка (фракция выброса в покое > 50%) III
I - настоятельно рекомендуется, IIа - скорее показано, IIb - скорее не показано, III - не показано

При нормальной систолической функции левого желудочка (фракция выброса в покое более 50%) протезирование аортального клапана показано при сердечной недостаточности III-IVфункционального класса или стенокардии напряжения II-IV функционального класса. Кроме того, протезирование аортального клапана показано при наличии жалоб и легкой или умеренной дисфункции левого желудочка (фракция выброса 25-49%). При наличии жалоб и тяжелой систолической дисфункции левого желудочка (фракция выброса менее 25% или конечно-диастолический размер более 60 мм) высок периоперационный риск, а дисфункция левого желудочка может сохраниться и после операции. Тем не менее даже этим больным обычно показана операция; перед ее выполнением проводят интенсивное медикаментозное лечение.

При бессимптомном течении показания к операции - вопрос спорный. Тем не менее при легкой и умеренной систолической дисфункции левого желудочка (фракция выброса в покое от 25 до 49%) в течение 2-3 лет очень часто развивается сердечная недостаточность, поэтому этим больным обычно показана плановая операция. При нормальной систолической функции левого желудочка, но выраженной его дилатации (конечно-диастолический размер более 70 мм, конечно-систолический - более 55 мм) повышен риск внезапной смерти. После протезирования клапана прогноз у этих больных резко улучшается, поэтому им тоже показана операция. После того как к дилатации левого желудочка присоединяется его систолическая дисфункция или появляются симптомы сердечной недостаточности, периоперационный риск значительно возрастает. При бессимптомном течении, нормальной систолической функции левого желудочка в покое и нормальных или незначительно увеличенных размерах левого желудочка (конечно-диастолический размер менее 70 мм, конечно-систолический - менее 50 мм) операция не показана.

Иногда возможна пластика аортального клапана. Она предпочтительна в том случае, если аортальная недостаточность вызвана пролапсом двустворчатого или трехстворчатого аортального клапана. При перфорации створки клапана, вызванной инфекционным эндокардитом, возможна ее пластика с помощью перикардиальной заплаты.

Важные замечания

При хронической аортальной недостаточности необходимо тщательно следить за функцией левого желудочка, для этого регулярно проводят ЭхоКГ. При появлении систолической дисфункции, даже в отсутствие жалоб, следует рассмотреть вопрос об операции.

Острая тяжелая аортальная недостаточность требует экстренного хирургического вмешательства. Сердечная недостаточность и раннее прикрытие митрального клапана при острой аортальной недостаточности - очень грозные признаки.

При инфекционном эндокардите, даже если антимикробная терапия начата лишь недавно, протезирование клапана не ведет к инфицированию протеза. При инфекционном эндокардите предпочтение отдается аллотрансплантатам аортального клапана.

Расслаивание аорты следует всегда подозревать при аортальной недостаточности и боли в груди.

При систолической дисфункции левого желудочка длительностью до полутора лет функция левого желудочка часто восстанавливается после операции.

ЧСС долгое время остается нормальной, тахикардия развивается в качестве компенсаторной реакции при низком эффективном ударном объеме, это признак далеко зашедшего заболевания.

Частая предсердная или желудочковая ЭКС может быть полезна в качестве временной меры для увеличения сердечного выброса при острой аортальной недостаточности, вызванной инфекционным эндокардитом или травмой. Увеличение ЧСС укорачивает диастолу, а вместе с ней и уменьшает аортальную регургитацию