При стресс-ЭхоКГ, как правило, применяются три основные трансторакальные позиции датчика: парастернальная (сечение по длинной оси, по короткой оси на уровне митрального клапана, папиллярных мышц и верхушки сердца), апикальная (пяти-, четырех-, трех-, двухкамерная проекции) и субкостальная (сечение по длинной и короткой осям). Общепризнанной является принятая Американской ассоциацией по эхокардиографии схема деления на 16 сегментов, когда каждому сегменту соответствует около 6% площади ЛЖ сердца. Имеется хорошая зависимость между выделяемыми сегментами и коронарными артериями, снабжающими кровью эти сегменты.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ПРЕКРАЩЕНИЯ СТРЕСС-ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Выделяют три основные группы критериев прекращения стресс-ЭхоКГ-исследования:

Стресс-ЭхоКГ-критерии выполнения протокола исследования - достижение максимально возможной дозы фармакологического стресс-агента, субмаксимальной физической (электрофизиологической) нагрузки;

Достижение предельно допустимой частоты сердечных сокращений;

Положительные данные стресс-ЭхоКГ - появление, усугубление асинергий.

2) клинические критерии прекращения стресс-ЭхоКГ-исследования;

3) электрокардиографические критерии прекращения стресс-ЭхоКГ-исследования.

АНАЛИЗ СТРЕСС-ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Нормальная и патологическая реакция миокарда ЛЖ в ответ на различные виды стрессового воздействия

У здоровых лиц нормальная реакция ЛЖ на стресс-тестовую нагрузку вызывает гипердинамическое (гиперкинетическое) движение всех стенок ЛЖ; увеличение систолического утолщения стенок ЛЖ; увеличение фракции выброса; уменьшение размеров ЛЖ (измеряемого в проекции SAX). Гиперкинетическое движение стенок и достаточное систолическое утолщение миокарда ЛЖ являются основными признаками непораженного ишемией миокарда.

Патологическая реакция ЛЖ на стресс-тест. Патологическая реакция ЛЖ на стресс-тест заключается в появлении регионарных, глобальных и гемоди-намических нарушений.

Собственно ультразвуковыми маркерами ишемии являются: а) локальные нарушения кинетики миокарда ЛЖ (акинез, гипокинез, дискинез, аневризма-тическое выбухание стенки); б) ремоделирование ЛЖ (дилатация полостей, изменение формы ЛЖ, уменьшение скорости циркулярного укорочения волокон миокарда); в) уменьшение скорости и изменение фазовых характеристик потока крови в аорте и через митральный клапан при различных видах допплеровской регистрации потока крови.

Анализ регионарной сократимости

Было показано, что при транзиторной регионарной ишемии наибольшую чувствительность, специфичность, клиническую значимость и диагностические возможности имеют эхокардиографические показатели регионарной асинергии миокарда ЛЖ. В обычной клинической практике оценка стресс-ЭхоКГ также проводится преимущественно на основе анализа регионарной сократимости миокарда ЛЖ сердца. Анализ кинетики стенок миокарда является основным предметом стресс-ЭхоКГ-исследования.

Анализ работ различных исследователей показывает, что к стресс-эхокардио-графическим критериям ишемии миокарда можно отнести:

Появление участков регионарной асинергии миокарда ЛЖ, отсутствовавших до стресс-тестового исследования;

Ухудшение имевшихся до стресс-тестового исследования нарушений кинетики стенок миокарда ЛЖ;

Отсутствие изменений в кинетике стенок ЛЖ сердца, остающихся гипокинетичными, акинетичными или дискинетичными, несмотря на стресс-тестовое воздействие на миокард; - отсутствие долженствующего прироста кинетики стенок ЛЖ на фоне добутаминового стресс-теста (расценивается рядом исследователей, как ненорвероятной ишемии миокарда).

Артериальная и легочная гипертензия, кардиомиопатии, лечение бета-блокаторами, низкий уровень нагрузки могут извратить нормальный гипердинамический ответ. Блокада левой ножки пучка Гиса также затрудняет интерпретацию кинетики стенок. Практический опыт показывает, что идентифицировать зоны активной ишемии в пределах зоны ранее перенесенного инфаркта, в первые дни после операций на сердце, в том числе и реваскуляризирующих операций, при стресс-ЭхоКГ-исследовании по различным причинам бывает затруднительно.

В настоящее время используются различные способы анализа регионарной сократимости, которые зависят от возможностей имеющейся ультразвуковой аппаратуры, компьютерного программного обеспечения, целей и задач, стоящих перед исследованием.

Способы анализа регионарной сократимости

1. Качественный или описательный способ анализа, когда во время исследования визуально оцениваются нарушения кинетики стенок сердца по пятибалльной шкале изменений сократимости в 16 выделяемых в ЛЖ сегментах.

2. Полуколичественный способ анализа, когда по пятибалльной шкале в 16 левожелудочковых сегментах рассчитывается индекс нарушений регионарной сократимости (ИНРС, или WMSI - wall motion score index).

3. Автоматизированный способ анализа с использованием специализированных компьютерных программ (center line method и radial wall-motion method) и специализированных ультразвуковых технологий (color kinesis и acustic quantification).

Оценка степени тяжести нарушений регионарной сократимости

Выраженность и тяжесть регионарных нарушений кинетики стенок сердца зависят от количества пораженных сегментов и типа асинергических нарушений. Интегральным показателем степени тяжести нарушений локальной сократимости принято считать индекс нарушения региональной сократимости (ИНРС. или WMSI). Индекс нарушения регионарной сократимости рассчитывается, как сумма индексов нарушений локальной сократимости ЛЖ, деленная на количество анализируемых сегментов, т.е. на 16. Было принято, что в зависимости от тяжести нарушений кинетики миокарда ЛЖ, каждому типу регионарной асинергии на основании анализа направленности и выраженности систолического движения эндокарда, характера и степени систолического утолщения миокарда присваивается свой индекс. Некоторые авторы выделяют еще и такое нарушение кинетики стенок ЛЖ, как "аневризму с рубцом" присваивая ей индекс, равный 6.

Таблица 2. Система индексов для оценки тяжести нарушений регионарной сократимости

Движение стенки	Индексы нарушений сократимости	Сне топическое движение эндокарда	Систолическое утолщение миокарда
Нормои"иез		Нормальное, внутрь	Нормальное (не менее ЗОН)
Гипокинсз		Умеренно снижено, внутрь	Снижено, но но отсутствует
		Отсутствует	Отсутствует
Дискинез		Отсутствует или выпячивание стенки наружу	Отсутствует или уменьшение систолического утолщения
Аневризма		Диастол ическач деформация	Отсутствует

По значениям показателя ИНРС выделяются 4 степени тяжести нарушений регионарной сократимости. Оценка степени тяжести нарушений регионарной сократимости ЛЖ:

1) ИНРС = 1,0 и менее - нормальная регионарная сократимость;

2) ИНРС = 1,1-1,49 - легкие нарушения регионарной сократимости;

3) ИНРС = 1,5-1,99 - средней степени тяжести нарушения регионарной сократимости;

4) ИНРС = 2,0 и более - тяжелые нарушения регионарной сократимости миокарда.

Оценка степени тяжести ишемии миокарда, возникающей во время стресс-ЭхоКГ-исследования и диагностическая ценность метода зависят не только от типа асинергических нарушений кинетики стенок сердца и от кол-ва пораженных симентов, но и от комплексного учета всех основных клинико-инструментальных данных стресс-теста.

Степень тяжести ишемии зависит от:

1) типа регионарной асинергии

2) степени тяжести появляющейся асинергии

3) времени появления положительных или других критериев прекращения теста

4) время восстановления

Стресс-ЭХОКГ является клинико-диагностическим методом выявления ИБС, при котором безусловно и клинические, и ЭКГ, и ЭХОКГ изменения играют важную роль. Заключительная оценка стресс-ЭХОКГ должна дать интегральный ответ на поставленную перед исследованием задачу.

При стресс-эхоКГ используются различные виды нагрузок, которые позволяют различными способами индуцировать ишемию миокарда. Чаще всего используются следующие виды нагрузок:

1. Тесты с физической нагрузкой:

Динамическая - ВЭМ, тредмил-тест,

Статическая нагрузка - изометрическая стресс- эхоКГ.

2. Фармакологические стресс- тесты с различными механизмами действия:

Адренергическая стимуляция - проба с добутамином;

Вазодилатация - проба с дипиридамолом;

Вазоконстрикция коронарных артерий - проба с эргоновином;

Комбинированные фармакологические нагрузки - последовательное применение препаратов с различным механизмом действия).

3. Нефармакологические стресс-тесты, индуцирующие вазоконстрикцию коронарных артерий:

Проба с гипервентиляцией;

Холодовая проба,

Стресс-тесты с электростимуляцией сердца:- ЧПЭС.

В нашей стране при стресс-эхоКГ наибольшее распространение получили пробы с физической нагрузкой, фармакологические пробы и ЧПЭС.

Преимущества ЧПЭС по сравнению с физической нагрузкой заключаются в следующем:

Пробу возможно проводить у пациентов, не способных к выполнению физических нагрузок,

Пациент во время нагрузок не совершает движений, тем самым не мешает получению изображения лучшего качества,

Проба не сопровождается гипертонической реакцией и более безопасна по сравнению с физической нагрузкой (немедленное возвращение к исходной ЧСС после прекращения стимуляции, возможность купирования пароксизмальных наджелудочковых тахикардий, существенно меньшая вероятность возникновения желудочковых нарушений ритма).

Недостатками являются:

Нефизиологичность пробы, некоторый дискомфорт для пациента, связанный с проведением стимуляции, возможность развития a-v блокады II степени примерно у 1/ 3 больных.

Статическая нагрузка была выбрана не случайно, поскольку во время нагрузочных проб с динамической нагрузкой из-за значительной тахикардии и тахипноэ анализировать изменения диастолической функции ЛЖ нельзя, а именно диастолическая функция намного раньше реагирует на негативные процессы, происходящие в функционально неполноценном миокарде.

Основным преимуществом фармакологических стресс- тестов является возможность их проведения пациентам, не способным по какой - либо причине выполнить физическую нагрузку или достичь необходимого уровня физической нагрузки. .Важной является и возможность регистрации эхоКГ- позиций на протяжении всей пробы.

Фармакологические препараты, применяемые для стресс- эхоКГ, позволяют индуцировать ишемию миокарда различными механизмами действия, относительно безопасны, имеют короткий период полувыведения и сопоставимы с физическими нагрузками по чувствительности и специфичности в диагностике стенозирующих поражений коронарного русла. Существенно и то, что у больных с систолической дисфункцией левого желудочка фармакологические стресс-тесты позволяют выявлять жизнеспособный миокард.

Год выпуска: 2007

Жанр: Эхокардиография

Формат: PDF

Качество: Отсканированные страницы

Описание: Книга «Эхокардиография» написана сотрудниками кафедры ультразвуковой диагностики Российской медицинской академии последипломного образования (база - ГКБ им. СП. Боткина, Москва) и Центральной клинической больницы с поликлиникой Управления делами Президента РФ (Москва). «Практическое руководство по ультразвуковой диагностике» включает все основные разделы современной кардиологии с позиции эхокардиографии - ультразвукового исследования сердца и главы, посвященные нормальной анатомии и физиологии сердца, основам эхокардиографии - стандартные позиции и допплерэхокардиография в норме. Большое внимание уделено возможностям метода в оценке различной патологии сердца: клапанные пороки, ишемическая болезнь сердца, кардиомиопатии, патология перикарда, диагностика объемных образований сердца и средостения, врожденные пороки сердца и т.д. Особый интерес представляют разделы, содержащие новые технологии исследования, такие как тканевой допплер, и новые рекомендации Европейской ассоциации кардиологии и эхокардиографии в оценке камер сердца, функции желудочков и в диагностике различной патологии сердца, а также посвященные дифференциальной диагностике в эхокардиографии, ургентной эхокардиографии, особенностям исследования сердца у детей и подростков, малым аномалиям развития сердца. В книге «Практическое руководство по ультразвуковой диагностике - Эхокардиография» представлен большой иллюстративный материал. Издание предназначено для специалистов эхокардиографии, врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, кардиологов и терапевтов.

Глава 1. Эхокардиографические технологии
М.К. Рыбакова, М.Н. Алехин, В.В. Митьков
ВАРИАНТЫ ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
Двухмерная эхокардиография
М-режим
Допплерэхокардиография
Импульсноволновой допплер (Pulsed Wave - PW)
Режим высокой частоты повторения импульсов (High Puis Repetition Frequency Doppler - HPRF)
Непрерывноволновой допплер (Continuous Wave - CW)
Цветовой допплер (Color Doppler)
Цветовой М-модальный допплер (Color М-mode)
Энергетический допплер (Power Doppler)
Тканевой цветовой допплер (Color Tissue Velocity Imaging - Color TVI)

Тканевой нелинейный допплер, или С-режим (C-mode)

Тканевой импульсноволновой допплер (Pulsed Wave Tissue Velocity Imaging)

Тканевой след (Tissure Traking)
Допплер-оценки деформации и скорости деформации (Strain, Strain Rate)

Векторное скоростное изображение, или векторный анализ скорости движения эндокарда (Vector Velocity Imaging)
Чреспищеводная эхокардиография
Стресс-эхокардиография
Трех- и четырехмерное моделирование сердца
Внутрисосудистый ультразвук
Внутрисердечный ультразвук
Контрастная эхокардиография
СОВРЕМЕННЫЕ ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ ПРИБОРЫ
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
Глава 2. Нормальная анатомия и физиология сердца
М.К. Рыбакова, В.В. Митьков
НОРМАЛЬНАЯ АНАТОМИЯ СРЕДОСТЕНИЯ И СЕРДЦА
Строение грудной клетки
Строение плевры
Строение перикарда
Строение сердца человека
Строение левого предсердия
Строение фиброзного каркаса сердца
Строение митрального клапана
Строение левого желудочка
Строение аортального клапана
Строение аорты
Строение правого предсердия
Строение трикуспидального клапана
Строение правого желудочка
Строение клапана легочной артерии
Строение легочной артерии
Кровоснабжение сердца
Иннервация сердца
НОРМАЛЬНАЯ ФИЗИОЛОГИЯ СЕРДЦА
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
Глава 3. Стандартные эхокардиографические доступы и позиции. М-режим
М.К. Рыбакова, В.В. Митьков
СТАНДАРТНЫЕ ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ ДОСТУПЫ И ПОЗИЦИИ
Парастернальный доступ
Апикальный доступ
Субкостальный доступ
Супрастериальная позиция
Исследование плевральных полостей
М-РЕЖИМ
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
Глава 4. Допплерэхокардиография в норме
М.Н. Алехин, В.В. Митьков, М.К. Рыбакова
ИМПУЛЬСНОВОЛНОВОЙ ДОППЛЕР (Pulsed Wave - PW)
Трансмитральный диастолический поток
Кровоток в выносящем тракте левого желудочка
Транстрикуспидальный диастолический поток
Кровоток в выносящем тракте правого желудочка
Кровоток в восходящем отделе аорты
Кровоток в грудном нисходящем отделе аорты
Кровоток в легочных венах
Кровоток в печеночных венах
РЕЖИМ ВЫСОКОЙ ЧАСТОТЫ ПОВТОРЕНИЯ ИМПУЛЬСОВ (HPRF)
НЕПРЕРЫВНОВОЛНОВОЙ ДОППЛЕР (Continuous Wave - CW)
ЦВЕТОВОЙ ДОППЛЕР
ЦВЕТОВОЙ М-РЕЖИМ (Color M-mode)
ЭНЕРГЕТИЧЕСКИЙ ДОППЛЕР (Power Doppler)
ТКАНЕВОЙ ДОППЛЕР
Принципы метода и его особенности
Основные режимы тканевого допплера

Импульсноволновой тканевой допплер фиброзных колец атриовентрикулярных клапанов

Режимы и инструменты обработки цветового тканевого допплера

Реконструированная кривая скорости движения

Нелинейный М-режим цветового допплера (curved)

Миокардиальный градиент скорости

Тканевой след (tissue tracking)

Деформация (strain) и скорость деформации (strain rate)

Глава 5. Стандартные эхокардиографические измерения и нормативы. Расчеты для оценки функции желудочков
М.К. Рыбакова, В.В. Митьков
СТАНДАРТНЫЕ ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ ИЗМЕРЕНИЯ И НОРМАТИВЫ
Нормативы стандартных измерений в парастернальной позиции (Graig М., 1991)
Нормативы эхокардиографических измерений у взрослых (Otto СМ., Pearman A.S., 1995)
Рекомендации Европейской и Американской ассоциаций эхокардиографии для проведения измерений, расчетов, оценки камер сердца и магистральных сосудов
РАСЧЕТЫ ДЛЯ ОЦЕНКИ ФУНКЦИИ ЖЕЛУДОЧКОВ
Оценка систолической функции левого и правого желудочков
М-режим
Расчет объема желудочка

Расчет массы миокарда левого желудочка (left ventricular mass)

Индекс массы миокарда левого желудочка

Площадь поверхности тела (body surface area - BSA)

Расчет ударного объема (SV - stroke volume)

Расчет минутного объема кровотока (СО - cardiac output)

Расчет фракции выброса (Ejection traction - EF)

Расчет фракции укорочения волокон миокарда (Fraction shortening)

Расчет относительной толщины стенки желудочка (RWT - relative wall thickness)

Расчет напряжения на стенку левого желудочка (left ventricular wall stress) (s)

Расчет скорости циркулярного укорочения волокон миокарда (velocity of circumferential fiber shortening - VCF)
В-режим
Расчет объема желудочка (Модифицированное уравнение Симпсона. Формула дисков)

Расчет объема левого предсердия / Расчет напряжения на стенку левого желудочка (left ventricular wall stress) (s)

Расчет массы миокарда Импульсноволновой допплер
Уравнение непрерывности потока для расчета ударного объема Непрерывноволновой допплер
Расчет скорости нарастания давления в левом желудочке в начале систолы (dP/dt)

Расчет допплеровского эхокзрдиографического индекса (Index) или индекса Tei для оценки функции левого и правого желудочков (систолической и диасюлической) Импульсноволновой тканевой допплер
Оценка систолической функции желудочков по скорости систолического смещения левого или правого фиброзных колец -Sm

Расчет фракции выброса левого желудочка по среднему значению скорости пика Srn движения фиброзного кольца митрального клапана (Gulati V.)
Оценка диасюлической функции левого и правого желудочков

Импульсноволновой допплер

Оценка параметров трансмитрального и транстрикуспидальногодиастолического потока

Оценка кровотока в легочных венах для оценки диасюлической функции левого желудочка

Оценка кровотока в печеночных венах для оценки диасюлической функции правого желудочка

Оценка кровотока на митральном, трикуспидальном клапанах и е легочных венах для взрослой популяции
Непрерывноволновой допплер Неинвазивный расчет временной константы расслабления (Таи) и ригидности камеры левого желудочка
Цветовой допплер
Расчет скорости раннего диастолического наполнения левого желудочка в режиме цветового допплера (velocity propogetion - Vp)

Оценка скоростей раннего и позднего диастолического наполнения желудочка в режиме цветового М-модального допплера

Расчет давления в левом предсердии и конечного диастолического давления в левом желудочке для оценки диасюлической функции желудочка

Расчет давления в левом предсердии

Расчет конечного диастолического давления в левом желудочке

Импульсноволновой тканевой допплер
ОСОБЕННОСТИ ОЦЕНКИ СИСТОЛИЧЕСКОЙ И ДИАСЮЛИЧЕСКОЙ ФУНКЦИИ ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА
Особенности оценки систолической функции правого желудочка
Особенности оценки диастолической функции правого желудочка
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
Глава 6. Малые аномалии развития сердца. Особенности эхокадиографического исследования у детей и подростков. Пролабирование клапанов сердца
М.К. Рыбакова, В.В. Митьков
МАЛЫЕ АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ СЕРДЦА
НОРМАЛЬНЫЕ АНАТОМИЧЕСКИЕ ОБРАЗОВАНИЯ, КОТОРЫЕ МОЖНО ПРИНЯТЬ ЗА ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ
ОСОБЕННОСТИ ЭХОКАДИОГРАФИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
Возможные причины ошибок диагностики у детей и подростков во время эхокардиографического исследования
Стандартные измерения у детей и подростков
Причины функциональных шумов у детей
ПРОЛАБИРОВАНИЕ КЛАПАНОВ СЕРДЦА
Пролабирование митрального клапана
Этиология патологического пролапса митрального клапана (Otto С.)
Синдром пролабирования митрального клапана

Миксоматозная дегенерация створок клапана

Вторичный пролапс митрального клапана

Оценка степени пролабирования митрального клапана по степени провисания створок (Мухарлямов Н. М. 1981)
Пролабирование створок аортального клапана
Этиология патологического пролапса аортального клапана

Пролабирование створок трикуспидального клапана
Этиология пролапса трикуспидального клапана

Пролабирование створок клапана легочной артерии
Этиология патологического пролапса клапана легочной артерии
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
Глава 7. Клапанная регургитация
М.К. Рыбакова, В.В. Митьков
МИТРАЛЬНАЯ РЕГУРГИТАЦИЯ
Этиология
Врожденная митральная регургитация

Приобретенная митральная регургитация воспалительное поражение створок митрального клапана

Дегенеративные изменения створок

Нарушение функции подклапанных структур и фиброзного кольца

Другие причины
Классификация митральной регургитации
Остро возникшая митральная регургитация
Хроническая митральная регургитация
Гемодинамика при митральной регургитации

В- и М-режимы
Импульсноволновой допплер
Непрерывноволновой допплер
Цветовой допплер
Критерии оценки степени митральной регургитации по процентному соотношению площади струи и площади левого предсердия

Критерии оценки степени митральной регургитации по площади струи

Критерии оценки степени митральной регургитации по радиусу проксимальной части струи регургитации (proximal isovelocity surface area - PISA)
Критерии оценки степени митральной регургитации по ширине минимальной части сходящегося потока (vena contracta)
Способы оценки степени митральной регургитации
Расчет скорости нарастания давления в левом желудочке в начале систолы (непрерывноволновой допплер)

Расчет регургитирующего объема, площади и объема проксимальной струи регургитации эффективного регургитирующего объема

Расчет площади проксимальной струи регургитации (PISA)

Расчет объема проксимальной струи регургитации

Расчет эффективного регургитирующего объема

Расчет регургитирующего ударного объема

Корреляция между степенью митральной регургитации и эффективной регургитирующей площадью

Измерение минимальной части сходящегося потока (vena contracta) и оценка значимости митральной регургитации по этому показателю

Расчет давления в левом предсердии по потоку митральной регургитации

Систолическая вибрация створок митрального клапана
Рекомендации Европейской ассоциации эхокардиографии в оценке степени тяжести митральной регургитации
АОРТАЛЬНАЯ РЕГУРГИТАЦИЯ
Этиология
Врожденная патология аортального клапана

Приобретенная патология аортального клапана
Классификация аортальной регургитации
Остро возникшая аортальная регургитация

Хроническая аортальная регургитация
Гемодинамика при аортальной регургитации
Технология проведения исследования
B- и М-режимы
Эхокардиографические признаки аортальной регургитации

Импульсноволновой допплер
Оценка степени аортальной регургитации с использованием импульсноволнового допплера

Непрерывноволновой допплер
Расчет времени полуспада градиента давления аортальной регургитации

Расчет конечного диастолического давления в левом желудочке по потоку аортальной регургитации

Цветовой допплер

Критерии оценки степени аортальной регургитации с использованием цветового допплеровского картирования по процентному соотношению площади струи регургитации к площади выносящего тракта левого желудочка

Критерии оценки степени аортальной регургитации по соотношению площади проксимальной части струи регургитации и площади корня аорты
Способы оценки степени аортальной регургитации
Расчет фракции регургитирующего объема с помощью уравнения непрерывности потока

Расчет фракции регургитирующего объема аортальной регургитации по диасюлической и систолической фазам потока в грудной нисходящей аорте
Рекомендации Европейской ассоциации эхокардиографии в оценке степени тяжести аортальной регургитации
ТРИКУСПИДАЛЬНАЯ РЕГУРГИТАЦИЯ
Этиология
Врожденная трикуспидальная регургитация
Приобретенная трикуспидальная регургитация
Гемодинамика при трикуспидальной регургитации
Классификация трикуспидальной регургитации
Остро возникшая трикуспидальная регургитация
Хроническая трикуспидальная регургитация

Технология проведения исследования
В- и М-режимы
Импульсноволновой допплер
Непрерывноволновой допплер
Цветовой допплер
Способы оценки степени трикуспидальной регургитации
Рекомендации Европейской ассоциации эхокардиографии в оценке степени тяжести трикуспидальной регургитации
ЛЕГОЧНАЯ РЕГУРГИТАЦИЯ
Этиология
Врожденная легочная регургитация
Приобретенная легочная регургитация
Гемодинамика при легочной регургитации
Технология проведения исследования
В- и М-режимы
Импульсноволновой допплер
Непрерывноволновой допплер
Цветовой допплер
Классификация легочной регургитации
Остро возникшая легочная регургитация
Хроническая легочная регургитация
Способы оценки степени легочной регургитации
Рекомендации Европейской ассоциации эхокардиографии в оценке степени тяжести легочной регургитации
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
Глава 8. Клапанные стенозы
М.К. Рыбакова, В.В. Митьков
МИТРАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ
Этиология
Врожденный митральный стеноз
Приобретенный митральный стеноз
Гемодинамика при митральном стенозе
Технология проведения исследования
В- и М-режимы
Импульсноволновой допплер
Непрерывноволновой допплер
Цветовой допплер
Способы оценки степени митрального стеноза
Измерение диаметра трансмитрального диастолического потока в режиме цветового допплера

Критерии оценки митрального стеноза в зависимости от площади митрального отверстия

Оценка значимости митрального стеноза по максимальному и среднему градиенту давления

Расчет площади митрального отверстия
АОРТАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ
Этиология
Врожденный аортальный стеноз
Приобретенный аортальный стеноз
Гемодинамика при аортальном стенозе
Технология проведения исследования
В- и М-режимы

Импульсноволновой допплер

Непрерывноволновой допплер

Цветовой допплер
Способы оценки аортального стеноза
Гемодинамическая оценка аортального стеноза
Расчет площади аортального отверстия и оценка степени аортального стеноза
ТРИКУСПИДАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ
Этиология
Врожденный трикуспидальный стеноз
Приобретенный трикуспидальный стеноз
Гемодинамика при трикуспидальном стенозе
Технология проведения исследования
В- и М-режимы
Импульсноволновой допплер
Непрерывноволновой допплер
Цветовой допплер
Критерии оценки степени трикуспидального стеноза
СТЕНОЗ КЛАПАНА ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
Этиология
Врожденный стеноз клапана легочной артерии
Приобретенный стеноз клапана легочной артерии
Гемодинамика при стенозе клапана легочной артерии
Технология проведения исследования
В- и М-режимы
Импульсноволновой допплер
Непрерывноволновой допплер
Цветовой допплер
Критерии оценки степени стеноза клапана легочной артерии
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
Глава 9. Легочная гипертензия
M.X. Рыбакова, В.В. Митьков
ЭТИОЛОГИЯ ЛЕГОЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ (ВЕНЕЦИЯ, 2003)
Собственно легочная гипертензия
Легочная гипертензия на фоне патологии левых камер сердца
Легочная гипертензия, связанная с легочной респираторной болезнью и/или гипоксией
Легочная гипертензия вследствие хронической тромботической и/или эмболической болезни
Смешанные формы
КЛАССИФИКАЦИЯ ЛЕГОЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
Морфологическая классификация легочной гипертензии
Классификация легочной гипертензии
Первичная легочная гипертензия Вторичная легочная гипертензия
ГЕМОДИНАМИКА ПРИ ЛЕГОЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
ТЕХНОЛОГИЯ ПРОВЕДЕНИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ. ПРИЗНАКИ ЛЕГОЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
В- и М-режимы
Дилатация правых отделов сердца
Характер движения межжелудочковой перегородки
Гипертрофия стенки правого желудочка
Изменение характера движения задней створки клапана легочной артерии в М-режиме
Среднесистолическоеприкрытие задней створки легочного клапана
Диаметр нижней полой вены и печеночной вены и их реакция на вдох

Импульсноволновой допплер
Изменение формы потока в выносящем тракте правого желудочка и в легочной артерии
Наличие патологической трикуспидальной и легочной регургитации
Изменение формы кривой потока в печеночной вене Непрерывноволновой допплер
Интенсивный спектр потока трикуспидальной регургитации
Высокая скорость потока трикуспидальной регургитации
Смещение пика скорости потока трикуспидальной регургитации в первую половину систолы, V-образный поток и наличие зазубрин на времени замедления потока

Цветовой допплер
СПОСОБЫ РАСЧЕТА ДАВЛЕНИЯ В ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
Расчет среднего давления в легочной артерии по отношению времени ускорения потока в выносящем тракте правого желудочка к времени выброса (АТ/ЕТ)
Расчет интеграла линейной скорости (VTI) потока в выносящем тракте правого желудочка
Расчет среднего давления в легочной артерии по времени ускорения потока (AT) в выносящем тракте правого желудочка (формула Kitabatake, 1983)
Расчет РсРея лд по по времени ускорения потока (AT) в выносящем тракте правого желудочка (формула Мапап, 1983)
Расчет среднего давления в легочной артерии по пиковому градиенту давления легочной регургитации (Masuyama, 1986)
Расчет максимального систолического давления в легочной артерии по потоку трикуспидальной регургитации
Расчет конечного диастолического давления в легочной артерии по потоку легочной регургитации

Расчет максимального систолического давления в легочной артерии при стенозе клапана легочной артерии
Расчет давления заклинивания в легочной артерии с помощью импульсного и тканевого импульсного допплера (Nagueh S.F.)
СПОСОБЫ ОЦЕНКИ ДАВЛЕНИЯ В ПРАВОМ ПРЕДСЕРДИИ
Оценка давления в правом предсердии на основании степени дилатации нижней полой вены и ее реакции на вдох
Расчет давления в правом предсердии по импульсноволновому и тканевому импульсноволновому допплеру (Nageh M.F)
Эмпирическая оценка давления в правом предсердии по реверсии потока в печеночной вене в фазу предсердной систолы
ОЦЕНКА СТЕПЕНИ ЛЕГОЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ НА ОСНОВАНИИ ПОЛУЧЕННЫХ РАСЧЕТОВ
Глава 10. Тактика проведения эхокардиографического исследования в оценке систолической и диастолической функций левого и правого желудочков. Варианты нарушения диастолической функции желудочков
М.К. Рыбакова, В.В. Митьков
ТАКТИКА ПРОВЕДЕНИЯ ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ В ОЦЕНКЕ СИСТОЛИЧЕСКОЙ ФУНКЦИИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА
М- и В-режимы
Режим непрерывноволнового допплера

Тканевой цветовой допплер

ТАКТИКА ПРОВЕДЕНИЯ ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ В ОЦЕНКЕ СИСТОЛИЧЕСКОЙ ФУНКЦИИ ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА
М-режим
В-режим
Режим импульсноволнового допплера
Непрерывноволновой допплер
Цветовой допплер (Color Doppler) и цветовой М-режим допплера (Color M-mode)
Цветовой тканевой допплер (Color TDI)
Тканевой импульсноволновой допплер (PW TDI)
ТАКТИКА ПРОВЕДЕНИЯ ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ В ОЦЕНКЕ ДИАСТОЛИЧЕСКОЙ ФУНКЦИИ ЛЕВОГО И ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКОВ
Импульсноволновой допплер
Импульсноволновой тканевой допплер
Цветовой М-модальный допплер
ВАРИАНТЫ НАРУШЕНИЯ ДИАСТОЛИЧЕСКОЙ ФУНКЦИИ ЛЕВОГО И ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКОВ. ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ АГЕНТЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ДИАСТОЛИЧЕСКУЮ ФУНКЦИЮ ЖЕЛУДОЧКОВ
Варианты нарушения диастолической функции левого и правого желудочков
Первый тип нарушения диастолической функции желудочков

Псевдонормальный тип нарушения диастолической функции желудочков

Физиологические агенты, влияющие на диастолическую функцию
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
Глава 11. Эхокардиографическое исследование у больных с ишемической болезнью сердца и ее осложнениями
М.К. Рыбакова, В.В. Митьков
ЭТИОЛОГИЯ
ГЕМОДИНАМИКА

М- и В-режимы
Оценка глобальной сократимости миокарда левого и правого желудочков (оценка систолической функции)

Оценка локальной сократимости миокарда (диагностика зон нарушения локальной сократимости)

Деление миокарда левого желудочка на сегменты

Кровоснабжения миокарда левого желудочка

Расчет индекса сократимости для оценки степени нарушения систолической функции левого желудочка
Импульсноволновой допплер
Непрерывноволновой допплер
Цветовой допплер
Тканевой цветовой допплер
Тканевой импульсный допплер
ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ У БОЛЬНЫХ С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА
Стенокардия напряжения
Нестабильная стенокардия
Инфаркт миокарда без патологического зубца Q
Мелкоочаговый инфаркт миокарда

Интрамуральный или субэндокардиальный распространенный инфаркт миокарда
Инфаркт миокарда с патологическим зубцом Q
Крупноочаговый нераспространенный инфаркт миокарда

Крупноочаговый распространенный инфаркт миокарда
ОСЛОЖНЕНИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА
Формирование аневризмы
Тромбоз полости левого желудочка при инфаркте миокарда
Синдром Дресслера
Разрыв межжелудочковой перегородки с формированием приобретенного дефекта
Эффект спонтанного контрастирования или стагнация крови
Дисфункция папиллярной мышцы
Надрыв или расслаивание миокарда
Инфаркт миокарда правого желудочка
ОСОБЕННОСТИ ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ У БОЛЬНЫХ С НАРУШЕНИЕМ ВНУТРИЖЕЛУДОЧКОВОЙ ПРОВОДИМОСТИ
ОСОБЕННОСТИ ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ У БОЛЬНЫХ С КАРДИОСТИМУЛЯТОРОМ
ПОДБОР РЕЖИМА КАРДИОСТИМУЛЯЦИИ С ПОМОЩЬЮ ДОППЛЕРЭХОКАРДИОГРАФИИ
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
Глава 12. Кардиомиопатии
М.К. Рыбакова, В.В. Митьков
ДИЛАТАЦИОННЫЕ КАРДИОМИОПАТИИ
Классификация дилатационных кардиомиопатии
Первичные, врожденные или генетические ДКМП
Приобретенные ДКМП или вторичные
Этиология приобретенных ДКМП
М-режим
В-режим
Импульсноволновой допплер

Непрерывноволновой допплер

Цветовой допплер

Тканевой импульсный допплер
ГИПЕРТРОФИЧЕСКИЕ КАРДИОМИОПАТИИ
Этиология гипертрофических кардиомиопатии
Врожденная или генетическая

Приобретенная
Виды гипертрофической кардиомиопатии
Необструктивная

Обструктивная
Типы гипертрофической кардиомиопатии
Асимметричная гипертрофия

Симметричная гипертрофия
Оценка изменения левого желудочка у больных с гипертрофической кардиомиопатией
Необструктивная гипертрофическая кардиомиопатия
Технология проведения исследования

Импульсноволновой допплер

Непрерывноволновой допплер

Цветовой допплер

Тканевой импульсный допплер
Обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия или субаортальный стеноз
Гемодинамика при обструктивной гипертрофической кардиомиопатии

Технология проведения исследования и ЭхоКГ-признаки

Импульсноволновой допплер

Непрерывноволновой допплер

Цветовой допплер

Тканевой импульсный допплер
РЕСТРИКТИВНЫЕ КАРДИОМИОПАТИИ
Классификация рестриктивных кардиомиопатии
Первичные рестриктивные кардиомиопатии

Вторичные рестриктивные кардиомиопатии

Инфильтративные рестриктивные кардиомиопатии

Вследствие нарушения обмена веществ
Технология проведения исследования и ЭхоКГ-признаки
М-режим В-режим
Импульсноволновой допплер

Непрерывноволновой допплер

Цветовой допплер

Гемодинамические изменения при перикардите

Тампонада сердца
Гэмодинамика при тампонаде сердца

Технология проведения исследования М- и В-режимы / Импульсноволновой допплер / Непрерывноволновой допплер / Цветовой допплер / Тканевой импульсный допплер
Констриктивный перикардит
Этиология констриктивного перикардита
Патоморфологическая классификация констриктивного перикардита

Гемодинамика при констриктивном перикардите Технология проведения исследования
М- режим / В-режим / Импульсноволновой допплер / Непрерывноволновой допплер / Цветовой допплер /
Тканевой импульсный допплер
Адгезивный перикардит
Киста перикарда
Врожденное отсутствие перикарда
Первичные и вторичные опухоли перикарда
Перикардиоцентез под контролем ультразвука
Ошибки диагностики перикардита
ИССЛЕДОВАНИЕ ЖИДКОСТИ В ПЛЕВРАЛЬНЫХ ПОЛОСТЯХ
Расчет количества жидкости в плевральных полостях
Оценка эхогенности жидкости и состояния листков плевры
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
Глава 14. Патология аорты
М.К. Рыбакова, В.В. Митьков
ЭТИОЛОГИЯ БОЛЕЗНЕЙ АОРТЫ
Врожденная патология стенки аорты
Приобретенная патология стенки аорты
ТЕХНОЛОГИЯ ПРОВЕДЕНИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ
М-режим
В-режим
Импульсноволновой допплер
Непрерывноволновой допплер
Цветовой допплер
Тканевой импульсноволновой допплер
КЛАССИФИКАЦИЯ ПАТОЛОГИИ АОРТЫ
Аневризма синуса Вальсальвы
Абсцесс корня аорты
Аневризма аорты
Аневризма грудной восходящей аорты
Аортоанулярная эктазия
Ложная аневризма аорты
Отслойка интимы аорты
Классификации отслойки интимы аорты

Эхокардиографические признаки отслойки интимы аорты

Эхокардиографическая дифференциальная диагностика отслойки интимы аорты
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
Глава 15. Объемные образования сердца и средостения
М.К. Рыбакова, В.В. Митьков
ОБЪЕМНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ СЕРДЦА
Тромбы
Интракардиальные тромбы
Тромбоз левого предсердия

Тромбоз левого желудочка

Тромбоз правого предсердия

Тромбоз правого желудочка

Экстракардиальные тромбы

Кальцинаты больших размеров
ОБЪЕМНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ СРЕДОСТЕНИЯ
Лимфома
Тимома
Киста легкого
Конгломераты лимфатических узлов переднего средостения при лимфогранулематозе
Аневризма грудного нисходящего отдела аорты
Киста перикарда
Гематома переднего средостения
Рак легкого с прорастанием легкого
Коллабированное легкое при гидратораксе
Сгустки фибрина 8 плевральной жидкости
Сгустки гноя в плевральной полости (эмпиема плевры)
Эхинококковые кисты средостения и легких
ОПУХОЛИ СЕРДЦА
Доброкачественные первичные опухоли сердца
Миксома Папиллома Фиброма Рабдомиома Кровяная киста
Злокачественные первичные опухоли сердца
Вторичные опухоли сердца - метастазы в сердце
ОБЪЕМНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ ПЕРИКАРДА
Тромбоз перикарда
Метастазы в перикард
Опухоли перикарда
МИРАЖИ
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
Глава 16. Эхокардиография в диагностике инфекционного эндокардита и его осложнений
М.К. Рыбакова, В.В. Митьков
ЭТИОЛОГИЯ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА
Морфологические аспекты патологии эндокарда и миокарда
Патоморфологическая характеристика вегетации
Возбудители инфекционного эндокардита
КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА
Критерии Duke для диагностики инфекционного эндокардита
Рекомендации Европейской ассоциации кардиологов диагностики инфекционного эндокардита
КЛАССИФИКАЦИИ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА
ОСОБЕННОСТИ ПОРАЖЕНИЯ КЛАПАННОГО АППАРАТА ПРИ ИНФЕКЦИОННОМ ЭНДОКАРДИТЕ
ВОЗМОЖНОСТИ ЭХОКАРДИОГРАФИИ ПРИ ИНФЕКЦИОННОМ ЭНДОКАРДИТЕ
Технология проведения исследования
М-режим В-режим
Импульсноволновой допплер

Непрерывноволновой допплер

Цветовой допплер

Тканевой допплер
Осложнения инфекционного эндокардита, диагностируемые с помощью эхокардиографии
Осложнения при поражении митрального и трикуспидального клапанов

Осложнения при поражении аортального клапана и клапана легочной артерии

Другие осложнения инфекционного эндокардита Неклапанное поражение при инфекционном эндокардите
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА У НЕКОТОРЫХ КАТЕГОРИЙ БОЛЬНЫХ
Эндокардит на фоне врожденных пороков сердца
Эндокардит на протезированных клапанах сердца
Эндокардит на фоне приобретенных пороков сердца
Эндокардит на фоне сифилиса и ВИЧ-инфекции
Эндокардит с поражением правых камер сердца
Эндокардит у больных, находящихся на гемодиализе и перитонеальном диализе
Эндокардит у больных старше 70 лет
Эндокардит у больных с постоянным кардиостимулятором
ЧРЕСПИЩЕВОДНАЯ ЭХОКАРДИОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА И ЕГО ОСЛОЖНЕНИЙ
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА
Анатомические образования, которые могут быть ошибочно приняты за вегетации
Другие изменения створок клапанов, симулирующие вегетации
АЛГОРИТМЫ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИАГНОСТИКИ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА И ТАКТИКИ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНОГО
Алгоритм ультразвуковой диагностики инфекционного эндокардита
Алгоритм тактики ведения больного на основании данных УЗИ сердца при инфекционном эндокардите и его осложнениях
Вегетации небольших размеров, не пролабируюшие (клиническая инфекционного эндокардита)

Вегетации больших размеров, пролабирующие (клиническая инфекционного эндокардита)

Вегетации не визуализируются 8 остром периоде - краевые разрушения створок (клиническая
инфекционного эндокардита) Формирование абсцесса корня аорты, абсцесса створки, фистулы створки (независимо от давности процесса)
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
Глава 17. Вторичные изменения сердца
М.К. Рыбакова, В.В. Митьков
ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ СЕРДЦА У ЖЕНЩИН НА ФОНЕ БЕРЕМЕННОСТИ
ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ОБСТРУКТИВНЫХ БОЛЕЗНЯХ ЛЕГКИХ
ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПРИ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ НА ФОНЕ ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
ВОЗРАСТНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ СЕРДЦА
ИЗМЕНЕНИЯ СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ С ДЛИТЕЛЬНО СУЩЕСТВУЮЩИМ МЕРЦАНИЕМ ПРЕДСЕРДИЙ
ИЗМЕНЕНИЯ СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ С СИСТЕМНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ (СИСТЕМНАЯ КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА, СКЛЕРОДЕРМИЯ И Т.Д.)
ИЗМЕНЕНИЯ СЕРДЦА ПРИ АМИЛОИДОЗЕ
ИЗМЕНЕНИЯ СЕРДЦА ПРИ ДЛИТЕЛЬНО СУЩЕСТВУЮЩЕМ ПОСТОЯННОМ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРЕ
ИЗМЕНЕНИЯ СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ С ИНСУЛИНОЗАВИСИМЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ
ИЗМЕНЕНИЯ СЕРДЦА ПРИ МИОКАРДИТЕ
ИЗМЕНЕНИЯ СЕРДЦА НА ФОНЕ КУРЕНИЯ
ИЗМЕНЕНИЯ СО СТОРОНЫ СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ПРОВЕДЕНИЯ ХИМИОТЕРАПИИ ИЛИ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ
ИЗМЕНЕНИЯ СЕРДЦА В РЕЗУЛЬТАТЕ ВОЗДЕЙСТВИЯ ТОКСИЧНЫХ АГЕНТОВ
ИЗМЕНЕНИЕ СЕРДЦА И АОРТЫ ПРИ СИФИЛИСЕ
ИЗМЕНЕНИЯ СЕРДЦА У ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ БОЛЬНЫХ
ИЗМЕНЕНИЯ СЕРДЦА ПРИ САРКОИДОЗЕ
ИЗМЕНЕНИЯ СЕРДЦА ПРИ КАРЦИНОИДНОМ ПОРАЖЕНИИ (КАРЦИНОИДНАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА)
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
Глава 18. Врожденные пороки сердца у взрослых
М.К. Рыбакова, В.В. Митьков
ТАКТИКА ПРОВЕДЕНИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ
М-режим
В-режим
Тактика осмотра больного при подозрении на врожденный порок сердца

Варианты возможного положения сердца в грудной клетке (мальпозиции сердца)
Импульсноволновой допплер
Непрерывноволновой допплер
Цветовой допплер
Тканевой импульсный допплер
ЧАСТЫЕ ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА У ВЗРОСЛЫХ
Пороки с шунтированием крови
Дефекты межпредсердной перегородки (ДМПП)
Дефекты межжелудочковой перегородки (ДМЖП)
Открытый артериальный проток (боталлов проток)

Клапанные врожденные пороки сердца
Двухстворчатый аортальный клапан
Четырехстворчатый аортальный клапан (встречается редко)
Стеноз клапана легочной артерии
Надклапанные и подклапанные стенозы
Коарктация аорты
РЕДКИЕ ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА У ВЗРОСЛЫХ
Тетрада Фалло
Аномалия Эбштейна
Аномальный дренаж легочных вен
Общий атриовентрикулярный канал
Транспозиция магистральных сосудов
Транспозиция желудочков
Комплекс Эйзенменгера
Первичная легочная гипертензия
Атрезия трикуспидального клапана
Единственный желудочек («сердце лягушки»)
Пороки развития коронарных артерий
Аномалии отхождения коронарных артерий от аорты
Аномалии отхождения коронарных артерий от легочной артерии
Коронарные фистулы
Аномалии развития коронарного синуса
Двойное отхождение аорты и легочной артерии от правого желудочка
Сложные врожденные пороки сердца у взрослых
Некомпактный миокард
Оперированные врожденные пороки сердца
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
Глава 19. Протезированные клапаны сердца и другие виды протезов
М.К. Рыбакова, В.В. Митьков
ВАРИАНТЫ ПРОТЕЗИРОВАННЫХ КЛАПАНОВ СЕРДЦА
Механические протезы
Биологические протезы
ВОЗМОЖНОСТИ ЭХОКАРДИОГРАФИИ В ОЦЕНКЕ ФУНКЦИИ ПРОТЕЗИРОВАННЫХ КЛАПАНОВ СЕРДЦА
Технология проведения исследования
М-режим
В-режим
Импульсноволновой допплер

Непрерывноволновой допплер

Цветовой допплер

Тканевой импульсный допплер
ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПРОТЕЗИРОВАННЫХ КЛАПАНОВ СЕРДЦА В РАЗЛИЧНЫХ ПОЗИЦИЯХ
Митральный клапан
Аортальный клапан
Трикуспидальный клапан
Легочный клапан
ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ПРОТЕЗИРОВАНИИ КЛАПАНОВ СЕРДЦА И ВОЗМОЖНОСТИ ЭХОКАРДИОГРАФИИ В ИХ ДИАГНОСТИКЕ
Тромбоз стойки протеза
Эмболии
Инфекционный эндокардит на протезе
Патологическая регургитация на протезе
Смещение стойки протеза
Развитие абсцесса корня аорты при протезировании аортального клапана
Фистула между аортой и одной из камер сердца
Развитие парапротезной фистулы
Отрыв створки биологического протеза
Разрушение или кальцификация створок биопротеза
Увеличение степени парапротезной регургитации
Уменьшение эффективной площади протеза
ВАРИАНТЫ НЕКЛАПАННЫХ ПРОТЕЗОВ
Кондуиты, или обходники
Стенты
Эндопротез брюшного или грудного отдела аорты
Окклюдеры
Заплаты
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
Глава 20. Травмы сердца
М.К. Рыбакова, В.В. Митьков
КЛАССИФИКАЦИЯ ТРАВМ СЕРДЦА
Непенетрирующие травмы сердца
Пенетрирующие травмы сердца
ТЕХНОЛОГИЯ ПРОВЕДЕНИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ
М-режим
В-режим
Импульсноволновой допплер
Непрерывноволновой допплер
Цветовой допплер
Тканевой импульсный допплер
ВОЗМОЖНОСТИ ЭХОКАРДИОГРАФИИ В ДИАГНОСТИКЕ ТРАВМЫ СЕРДЦА
Диагностика жидкости в полости перикарда
Диагностика повреждения клапанов сердца и подклапанных структур
Диагностика тампонады сердца
Диагностика ложной аневризмы
Диагностика посттравматического инфаркта и его локализации
Диагностика патологической регургитации, ее степени и гемодинамической значимости
Диагностика инородных тел в полостях сердца (электрод, катетер)
Диагностика внутрисердечного тромбоза
Диагностика аневризмы грудной восходящей аорты или отслойки интимы аорты
Диагностика разрыва межжелудочковой перегородки
РЕКОМЕНДУМАЯ ЛИТЕРАТУРА
Глава 21. Дифференциальная диагностика в эхокардиографии
М.К. Рыбакова, В.В. Митьков
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПРИ ДИЛАТАЦИИ КАМЕР СЕРДЦА
Дифференциальная диагностика при дилатации правых камер сердца
Дефект межпредсердной или межжелудочковой перегородок / Тромбоэмболия легочной артерии / Хронические обструктивные болезни легких / Стеноз клапана легочной артерии / Аномальный дренаж легочных вен /Аномалия Улла или аритмогенная дисплозия правого желудочка / Инфаркт миокарда правого желудочка / Отсутствие перикарда / Состояние после перикардэктомии / Первичная легочная гипертензия / Аномалия Эбштейна / Портальная гипертензия / Непосредственное впадение печеночных вен в правое предсердие / Открытый артериальный проток (Баталлов проток).
Дифференциальная диагностика при дилатации левых камер сердца
Дилатационная кардиомиопатия / Миокардит с нарушение систолической функции желудочков / Инфаркт миокарда / Тиреотоксическое сердце / Длительно существующая мерцательная аритмия / Токсическое поражение миокарда / Лучевое поражение миокарда / Инфекционный эндокардит с разрушением створок митрального и (или) аортального клапанов и патологической регургитацией/Декомпенсированный критический аортальный стеноз/Декомпенсированнаякоарктация аорты/Значительная аортальная регургитация
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПРИ ДИЛАТАЦИИ СТВОЛА И ВЕТВЕЙ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
Легочная гипертензия / Открытый артериальный проток / Тромбоэмболия легочной артерии / Стеноз клапана легочной артерии / Дилатация правых камер сердца / Патология створок клапана легочной артерии и патологическая легочная регургитация / Гипоплазия стенки легочной артерии на фоне ряда врожденных пороков сердца
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПРИ ДИЛАТАЦИИ АОРТЫ В ГРУДНОМ ВОСХОДЯЩЕМ ОТДЕЛЕ
Аневризма восходящего отдела аорты / Отслойка интимы аорты / Аортоартериит / Коарктация аорты / Аортальный стеноз
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПРИ ГИПЕРТРОФИИ СТЕНОК ЖЕЛУДОЧКОВ
Дифференциальная диагностика при гипертрофии стенки правого желудочка
Стеноз клапана легочной артерии, надклананный или подклапанный стеноз легочной артерии /Длительно существующая легочная гипертензия различной этиологии / Первичная легочная гипертензия / Врожденные пороки сердца
Дифференциальная диагностика при гипертрофии стенки левого желудочка
Гипертрофическая кардиомиопатия / Артериальная гипертензия / Аортальный стеноз / Аортальная регургитация / Субаортальный стеноз /Коарктация аорты
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПРИ НАЛИЧИИ ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ КЛАПАННОЙ РЕГУРГИТАЦИИ
Патологическая митральная регургитация (более I степени)
Патология створок митрального клапана / Патология хордального аппарата митрального клапана (удлинение, отрыв хорд) / Патология папиллярной мышцы / Патология фиброзного кольца митрального клапана / Дилатация левых камер сердца / Повышенное давление в полости левого желудочка / Снижение уровня гемоглобина в крови
Патологическая аортальная регургитация (от I степени)
Дилатация аорты в грудном восходящем отделе / Отслойка интимы аорты в грудном восходящем отделе / Патология аортального клапана / Дилатация левого желудочка / Коаркгация аорты в типичном месте / Мембранозный дефект межжелудочковой перегородки
Патологическая трикуспидальная регургитация (более II степени)
Легочная гипертензия на фоне различной патологии / Патология трикуспидалыюго клапана или подклепанных структур/Патология стенки правого желудочка /Дилатация правого желудочка /Порто - пульмональный синдром
Патологическая легочная регургитация (более II степени)
Легочная гипертензия / Дилатация правого желудочка / Врожденная патология легочного клапана / Поражение легочного клапана
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
Глава 22. Ургентная эхокардиография
М.К. Рыбакова, В.В. Митьков
Рекомендации Европейской кардиологической ассоциации в диагностике и лечении острой сердечной недостаточности
Причины наиболее частых обращений к специалисту ультразвуковой диагностики в отделениях реанимации
Причины возникновения патологического шума в сердце у больного по сравнению с исходным исследованием
Обширный острый инфаркт миокарда с синдромом низкого сердечного выброса / Разрыв межжелудочковой перегородки с формированием приобретенного ДМЖП/Декомпенсация клапанного или врожденного порока сердца / Острая дисфункция протеза / Аневризма аорты или отслойка интимы аорты с гемотампонадой / Острая митральная регургитация на фоне ишемического отрыва папиллярной мышцы, ишемической дисфункции папиллярной мышцы, отрыва хорд на фоне миксоматознойдегенерации, эндокардита, травмы/ Острая аортальная регургитация на фоне эндокардита, расслаивающей аневризмы аорты, закрытой травмы груди / Разрыв аневризмы синуса Вальсальвы / Декомпенсация хронической кардиомиопатии / Тромбоэмболия легочной артерии / Тампонада сердца на фоне острого перикардита / Эмболии на фоне опухоли сердца (миксома) / Эмболии на фоне мерцания предсердий / Парадоксальные эмболии
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
Глава 23. Стресс-эхокардиография
М.К. Рыбакова, В.В. Митьков
ВИДЫ И ВАРИАНТЫ СТРЕСС-ЭхоКГ
МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ СТРЕСС-ЭхоКГ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ВИДАХ НАГРУЗОК
СТРЕСС-ЭхоКГ С ФИЗИЧЕСКИМИ НАГРУЗКАМИ
ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ СТРЕСС-ЭхоКГ
Фармакологическая стресс-ЭхоКГ с добутамином
Фармакологическая стресс-ЭхоКГ с дипиридамолом
Стресс-ЭхоКГ при чреспищеводной электростимуляции предсердий
ИНТЕРПРЕТАЦИЯ СТРЕСС-ЭхоКГ
Варианты ответа сократимости при стресс-ЭхоКГ
ТОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ИШЕМИИ МИОКАРДА
ОЦЕНКА ЛОКАЛЬНОЙ СОКРАТИМОСТИ МИОКАРДА
ПОЗИЦИИ ДЛЯ СТРЕСС-ЭхоКГ
ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ СТРЕСС-ЭхоКГ
Показания
Диагностическая ценность стресс-ЭхоКГ
Атропиновый фактор
Антиангинальная терапия и стресс-ЭхоКГ
Диагностическая ценность комбинированных протоколов стресс-ЭхоКГ
Ложноположительные результаты
Ложноотрицательные результаты
АППАРАТУРА ДЛЯ ВЫПОЛНЕНИЯ СТРЕСС-ЭхоКГ
КВАЛИФИКАЦИЯ И ПОДГОТОВКА ИССЛЕДОВАТЕЛЯ
СТРЕСС-ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ЖИЗНЕСПОСОБНОСТИ МИОКАРДА
ДОППЛЕР-СТРЕСС-ЭхоКГ
Аортальный стеноз
Митральный стеноз
ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ СТРЕСС-ЭхоКГ
Стресс-эхокардиография в оценке риска развития сердечных осложнений у оперированных больных
МЕТОДЫ КОЛИЧЕСТВЕННОЙ ОЦЕНКИ И ПЕРСПЕКТИВЫ СТРЕСС-ЭхоКГ
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
Глава 24. Возможные ошибки эхокардиографического исследования
М.К. Рыбакова. В.В. Митьков
Ошибки в проведении стандартных измерений и расчетов
Ошибки, связанные с неправильным выведением позиции на экране
Ошибки в неправильной трактовке нормальных анатомических образований
Ошибки в диагностике дефекта межпредсердной перегородки
Ошибки в оценке кровотока вокруг мембраны овальной ямки в режиме цветового допплера
Ошибки в диагностике пролапса митрального клапана
Ошибки в диагностике жидкости в полости перикарда
Ошибки в диагностике клапанных пороков сердца
Ошибки в оценке систолической функции желудочков
Ошибки в диагностике осложнений ишемической болезни сердца
Ошибки в оценке степени клапанной регургитации
Ошибки в диагностике вегетации
Ошибки в диагностике редких врожденных пороков сердца
Ошибки в диагностике р

Ставропольская государственная медицинская академия

Ставропольский краевой клинический консультативно диагностический центр

КОНСПЕКТЫ ЛЕКЦИЙ ПО ЭХОКАРДИОГРАФИЙ

(методическое пособие для врачей)

В методическом пособии изложены основные положения проведения ультразвукового исследования сердца с учётом требований, предъявляемых Американской ассоциацией специалистов ультразвуковой диагностики и Ассоциации врачей функциональной диагностики России.

Пособие предназначено для врачей функциональной диагностики, ультразвуковой диагностики, кардиологов, терапевтов, педиатров и врачей других специальностей, интересующихся основами эхокардиографии.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ЭхоКГ - эхокардиография

М-режим - ЭхоКГ в одномерном режиме

В - режим - ЭхоКГ в секторальном режиме

Допплер - ЭхоКГ - допплерэхокардиография (ДЭхоКГ)

ИД - импульсно - волновой допплер

НД - непрерывно-волновой допплер, также ПД - постоянно – волновой допплер

ДО - длинная ось

КО - короткая ось

4К - четырехкамерная проекция

2К – двухкамерная проекция

5К – пятикамерная проекция

Ао - аорта

АК - аортальный клапан

КДД - конечный диастолический диаметр

КСД - конечный систолический диаметр

ПЖД - диастолический диаметр правого желудочка

ЛП - левое предсердие

ПП - правое предсердие

МЖП – межжелудочковая перегородка

МПП – межпредсердная перегородка

ТММЖПд – толщина миокарда МЖП диастолическая

ТММЖПс – толщина миокарда МЖП в систолическая

ТМЗСд - толщина миокарда задней стенки диастолическая
ТМЗСс - толщина миокарда задней стенки систолическая
ДВ - МЖП/ЗС - движение эндокарда МЖП/ЗС
Пр - перикард

УЗ - ультразвук, ультразвуковой
МК - митральный клапан
ЛА - легочная артерия

(подробный список общепринятых сокращений см. приложение 1)

ВВЕДЕНИЕ
Ведущим методом функциональной диагностики заболеваний сердца и прилежащих к сердцу магистральных сосудов, является ультразвуковое исследование сердца. Получение объективной информации об ультразвуковой анатомии сердца (практически совпадающей с анатомическим строением сердца) и возможность исследования структур сердца, движения потоков крови в камерах сердца и магистральных сосудах в реальном масштабе времени, позволяет в большинстве случаев поставить метод в один ряд с инвазивными методами исследования сердца.

Преимуществом метода ультразвукового исследования сердца является его полная безопасность для пациента. Метод даёт возможность с высокой точностью измерить размеры анатомических структур сердца, сосудов, получить представление о скорости движения потоков крови в его камерах, характере кровотока (ламинарный или турбулентный). Метод выявляет потоки регургитации при клапанных пороках, участках стенозирования, септальных потоках крови при ВПС и других патологических изменениях в сердце.

Метод позволяет оценить функциональное состояние сердца, количественно оценить его главную, т.е. насосную функцию.

Достаточно точно реализовать возможности метода ультразвукового исследования сердца можно, используя только современные ультразвуковые аппараты (УЗ сканеры), оснащённые современными математическими программами для обработки ультразвуковых изображений и обладающие высокой разрешающей возможностью. Трактовка полученных результатов ультразвукового исследования сердца зависит от квалификации специалиста, проводящего исследование и выполнения им стандартов получения ультразвуковых изображений и правильного их измерения.

ТЕРМИНОЛОГИЯ
ЭхоКГ – метод, позволяющий получать ультразвуковые изображения структур сердца и прилежащих к сердцу магистральных сосудов, а так же движение потоков крови в реальном масштабе времени. Синонимы термина: УЗИ сердца, эхокардиография, динамическое УЗИ сердца.

Термины различных режимов ЭхоКГ:

Одномерная ЭхоКГ син.: М – ЭхоКГ, М – режим, М – модальный режим, M – mode (анг.) – методика, позволяющая получать результаты изменения размеров структур сердца по глубине лоцирования в зависимости фазы сердечной деятельности, представленные по шкале времени.
Двухмерная ЭхоКГ син.: В – ЭхоКГ, Д – ЭхоКГ, В – режим, В – секторальный режим, 2D (анг.) Режим, позволяющий получать двумерные ультразвуковые изображения анатомических структур сердца в различных плоскостях сканирования в реальном масштабе времени. Чаще используется термин В – режим.

Трёхмерная ЭхоКГ син.: 3 D - режим – трёхмерная реконструкция ультразвукового изображения сердца. Обычно используется в аппаратах экспертного, элитного и премиум классов.

4 D – режим – позволяет получать трёхмерное ультразвуковое изображение сердца в реальном масштабе времени. Имеется только в аппаратах элитного и премиум классов. Режимы 3D и 4D чаще используются для исследования паренхиматозных органов, органов малого таза.

Допплерэхокардиография син., допплер ЭхоКГ, допплерография, ДЭхоКГ – метод, позволяющий качественно и количественно оценить кровоток в камерах сердца и прилежащих к сердцу магистральных сосудах. Метод основан на эффекте, впервые описанный И.С. Допплером. Используются следующие методики допплерэхокардиографии:

- импульсный допплер (Pulsed Wave Doppler PWD), - оценивает характеристики кровотока в заданном участке.

- постоянно – волновой допплер (Continuous Wave Doppler CWD), - оценивает максимальную скорость кровотока на протяжении участка кровотока.

- цветное допплеровское картирование (Color Coded Doppler CCD), - позволяет визуализировать кровоток в условных цветах, уточнить направление кровотока, характер кровотока (ламинарный, турбулентный).

- энергетический допплер (Power Doppler Energy PDE), - визуализирует кровоток в сосудах малого диаметра, применяется преимущественно при исследовании паренхиматозных органов.

- тканевой допплер (Tissue Velocity Imagination TVI), - выявляет характеристики движение миокарда.

Контрастная ЭхоКГ – используются различные УЗ контрастные вещества для улучшения качества изображения структур сердца и кровотока. Часто сочетается с методом «второй гармоники», когда под воздействием ультразвука происходит возбуждение контрастного препарата и возникает продуцирование частоты ультразвука равной удвоенной исходной частоте. Этот эффект позволяет лучше дифференцировать кровь, содержащую контраст и миокард.

Цель настоящего пособия – предложить единый подход к УЗ исследованию сердца пациента и правильному измерению размеров камер сердца, магистральных сосудов, клапанного аппарата. Дать правильную оценку скоростных и качественных характеристик кровотока в камерах сердца, на уровне клапанов и в магистральных сосудах.

ПОЗИЦИИ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ДАТЧИКА

при эхокардиографии
Ультразвуковые волны лучше проникают через мышечную ткань, жидкие среды организма и плохо проникают через костную и легочную ткани. Поэтому, доступ к структурам сердца через поверхность грудной клетки ограничен. Существуют т.н. «ультразвуковые окна», где проникновению ультразвуковых волн не припятстствует костная ткань рёбер, грудины, позвоночника, а так же лёгочная ткань. По этому, количество позиций ультразвукового датчика, на поверхности грудной клетки ограничено.

Существуют 4 стандартных позиции ультразвукового датчика на грудной клетке:

Левая парастернальная,

Апикальная,

Субкостальная,

Супрастернальная.

При декстрокардии могут быть дополнительно использованы правая парастернальная и правая апикальная позиции датчика.

Рис. 1 Основные доступы, используемые в эхокардиографии:

1 – левый парастернальный, 2 – апикальный, 3 – субкостальный,

4 – супрастернальный, 5 – правый парастернальный.

Левый парастернальный доступ – датчик помещается в область «абсолютной сердечной тупости», т.е. в 4 межреберье по левой парастернальной линии. Иногда, в зависимости от строения грудной клетки (гиперстеник или астеник), это может быть 5 или 3 межреберье.

Апикальный доступ – датчик помещается в область «верхушечного толчка».

Субкостальный доступ – датчик помещается по средней линии тела, ниже рёберной дуги.

Супрастернальный доступ – датчик помещается в ярёмной ямке.

ПОЛОЖЕНИЕ ПАЦИЕНТА

при эхокардиографии
При исследовании из парастернального и апикального доступов пациент лежит на левом боку на высокой кушетке лицом к врачу и УЗ аппарату. При исследовании из субкостального и супрастернального доступов – на спине.

Рис. 2 Положение пациента при ЭхоКГ исследовании
СТАНДАРТНЫЕ ПРОЕКЦИИ
При ЭхоКГ исследования сердца используются два взаимно перпендикулярных направления ультразвукового сканирования: по длинной оси - совпадающей с длинной осью сердца, и по короткой оси – перпендикулярной длинной оси сердца.

а) б)
Рис. 3 а) длинная и короткая оси сердца, б) проекции ультразвукового сканирования через длинную и короткую оси сердца.
Проекция, в которой сердце сканируется перпендикулярно дорсальной и вентральной поверхностям тела и параллельно длинной оси сердца, обозначается как проекция длинной оси, сокращённо длинная ось: ДО – (рис. 3)

Проекция, в которой сердце сканируется перпендикулярно дорсальной и вентральной поверхностям тела и перпендикулярна к длинной оси, обозначается как проекция короткой оси, сокращенно короткая ось: КО – (рис.3).

Проекция, в которой сердце сканируется приблизительно параллельно дорсальной и вентральной поверхностям тела, обозначается как четырёхкамерная проекция.

При описании положения датчика на грудной клетке и его ориентации рекомендуется указывать положение и проекцию, например, левая парастернальнальная позиция длинной оси, что будет соответствовать расположению датчика на левой половине грудной клетки с ориентацией плоскости сканирования через длинную ось сердца.
ПРОЕКЦИЯ ДЛИННОЙ ОСИ
Проекция длинной оси может использоваться для сканирования сердца из всех доступов (стандартных позиций датчика).

На рис. 4, 5 представлены основные ультразвуковые изображения из левой парастернальной позиции датчика.

а) б)
Рис. 4 Положение датчика в левой парастернальной позиции для получения ультразвуковых изображений:

а) схема и обозначения структур сердца при перпендикулярном расположении датчика относительно поверхности грудной клетки, длинная ось ЛЖ

б) схема обозначений структур сердца при расположении датчика под острым углом относительно поверхности

Эхокардиография — метод исследования и диагностики нарушений морфологии и механической деятельности сердца, основанный на регистрации отраженных от движущихся структур сердца ультразвуковых сигналов.

Получение изображения структур сердца с помощью ультразвука основано на отражении ультразвуковых волн на границе между двумя веществами с разными физическими свойствами, как, например, кровью и эндокардом. Поскольку при этом угол падения равен углу отражения, получаемое изображение является зеркальным.

Ультразвуковое исследование сердца – незаменимая методика для диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы. В настоящее время в плане этого исследования обязательным является применение допплеровской методики, включающей регистрацию потоков крови, движущихся через сердечные клапаны в виде спектрограммы (графика зависимости скорости от времени) и цветовой картограммы кровотока. Современные высокотехнологичные ультразвуковые методы исследования сердца (тканевая допплерэхокардиография, стресс-эхокардиография, чреспищеводная эхокардиография) значительно более трудоемкие, но и в ряде случаев более информативны и даже незаменимы.

При помощи этого метода осуществляется ультразвуковая диагностика таких патологических состояний, как приобретенные и врожденные пороки сердца, воспалительные поражения (эндокардит, миокардит, перикардит), дилатационные и гипертрофические кардиомиопатии, диагностика кинетической дисфункции миокарда, наличие внутриполостных и околосердечных образований (доброкачественные и злокачественные опухоли сердца, образования средостения). Эхокардиография также един- ственный достоверный метод диагностирования клапанных пороков сердца (врожденных или приобретенных — ревматических, постэндокардитических, атеросклеротических), а также большинства известных врожденных пороков сердца. Метод позволяет выполнять динамическое наблюдение за пациентами с пороками сердца и вовремя выставить показания к оперативной их коррекции.

Показания для ЭхоКГ

1) шум в сердце;

2) патологические изменения на рентгенограмме грудной клетки: увеличение сердца или его отдельных полостей; изменения аорты; кальцинаты в области сердца;

3) боль в грудной клетке (особенно необъяснимая);

4) обмороки и нарушения мозгового кровообращения (особенно у больных молодого возраста);

5) нарушения ритма;

6) лихорадка неясного генеза;

7) отягощенный семейный анамнез в отношении внезапной смерти, ИБС, идиопатического гипертрофического субаортального стеноза;

8) наблюдение больных: с ИБС, в том числе с инфарктом миокарда; с артериальной гипертензией; с приобретенными и врожденными порока ми сердца; с кардиомиопатиями; после кардиохирургических операций; с некардиальной патологией — шоком, хронической почечной недостаточностью, системными заболеваниями соединительной ткани, при приеме кардио- токсичных лекарственных препаратов.

Одномерная эхокардиография

При одномерной ЭхоКГ изучение движения элементов сердца проводится из одной точки с использованием разных углов

наклона датчика из 4 основных стандартных позиций по Н.Feigenbaum

В I позиции последовательно визуализируют небольшую часть правого желудочка, межжелудочковую перегородку, полость левого желудочка на уровне сухожильных нитей митрального клапана. В данной позиции определяют размеры полости левого и правого желудочков, проводят оценку толщины и характера движения межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка.

Во II позиции ультразвуковой луч проходит через правый желудочек, межжелудочковую перегородку, переднюю и заднюю створки митрального клапана и заднюю стенку левого желудочка. Данная позиция используется для определения анатомического строения и характера движения митральных створок.

III стандартная позиция образуется при направлении луча через основание передней створки митрального клапана, при этом в зону локации попадает сегмент левого желудочка в области выходного тракта и часть полости левого предсердия.

IV стандартная позиция образуется при прохождении луча через выходной тракт правого желудочка, корень аорты, аортальные клапаны и полость левого предсердия. III и IV позиции обладают высокой информативностью в диагностике стеноза устья аорты, субаортального стеноза, патологии аортальных клапанов.

Двухмерная эхокардиография

Двухмерная ЭхоКГ существенно дополняет и уточняет информацию о характере поражения сердца, полученную при одномерной методике. Исследование сердца проводится в стандартных плоскостях по длинной, короткой оси и в плоскости 4 камер,используя парастернальную (наиболее часто), супрастернальную, апикальную, субкостальную проекции. Двухмерная ЭхоКГ позволяет охарактеризовать морфологически правый и левый желудочки, выявить патологию атриовентрикулярных клапанов, размеры и расположения дефекта межжелудочковой перегородки, обструкцию выводного тракта левого желудочка, патологию полулунных клапанов.

Допплерэхокардиография

Допплерэхокардиография — метод, позволяющий неинвазивно оценить параметры центральной гемодинамики. Применение доплеровского исследования подразумевает высокий технический навык в проведении двухмерного исследования, знание топографической анатомии и гемодинамики сердца. Следует помнить, что все допплеровские измерения зависят от угла сканирования,так что правильное определение скорости возможно только при параллельном направлении ультразвукового пучка и движения объекта. В том случае, если ультразвуковой пучок проходит под углом или ортогонально по отношению к направлению движения объекта, измеренные скорости будут меньше истинных на величину косинуса угла между ними.

Используют следующие варианты допплерографии:

импульсно-волновой
режим высокой частоты повторения импульсов
непрерывноволновой
цветовой
цветовой М-режим
энергетический
Тканевой (тканевой цветовой, тканевой нелинейный допплер, тканевой импульсноволновой, тканевой след, допплер оценки деформации и скорости деформации, векторный анализ движения эндокарда).

Показания к применению допплерэхокардиографии

локализация шумов сердца; дифференциальная диагностика органических шумов с функциональными; количественная оценка выраженности стеноза клапанов; определение регургитации крови на клапане; определение внутри- и внесердечных шунтов крови; определение величин давления в полостях сердца.

Чреспищеводная эхокардиография

Современная эхокардиография имеет ряд разновидностей,одной из которых является череспищеводная эхокардиография.

Метод приобретает большую разрешающую способность благодаря непосредственной близости ультразвукового датчика к сердцу

Благодаря высокой разрешающей способности пищеводная эхокардиография играет важную роль в морфологическом и функциональном изучении клапанов. Оценка состояния митрального клапана (в том числе искусственного) является одним из наиважнейших показаний к пищеводной эхокардиографии.

Таким образом, важнейшими показаниями к выполнению пищеводной ЭхоКГ являются:

Тщательная оценка состояния собственных и искусственных клапанов обследование левого и правого предсердий и меж- предсердной перегородки обследование грудной части аорты.
Оценка функции естественного или искусственного клапана во время хирургии клапанов сердца.
Контрольная оценка функции левого желудочка во время больших операций обследование при врожденных порокахсердца.
Обследование клапанов сердца.
Подозрение на эндокардит является другим важным показа- нием к пищеводной эхокардиографии.

Стресс-эхокардиография

Стресс-ЭхоКГ — метод комплексной неинвазивной диагностики, который позволяет детализировать ишемию миокарда,определять бассейн стенозированной коронарной артерии, выявлять жизнеспособность миокарда в зоне постинфарктного поражения, оценивать инотропный резерв сократимости левого желудочка.

Главной предпосылкой, лежащей в основе метода, является тот факт, что возникновение ишемии миокарда сопровождается нарушением сократимости левого желудочка. Длительное снижение или полное прекращение коронарного кровотока приводит к развитию острого инфаркта миокарда. Если же нарушение кровоснабжения миокарда носит преходящий характер, то появляющееся патологическое движение стенки левого желудочка служит маркером для определения локализации и выраженности ишемии миокарда.

Стрессовая ЭхоКГ позволяет изучить влияние физического и фармакологического стресса на функцию миокарда левого желудочка. В норме под воздействием стресса миокард сокращается более сильно. В случае коронарного стеноза стрессом может быть индуцирована ишемия миокарда. Это приведет к региональным нарушениям движений стенки, которые могут быть обнаружены эхокардиографически. В настоящее время для индуцирования фармакологического стресса наиболее часто применяется добутамин. Пищеводной стресс-эхокардиографии отдается предпочтение при плохом качестве трансторакального изображения, что чаще всего бывает, если пациент находится на искусственном дыхании. Чувствительность и специфичность пищеводной стресс-эхокардиографии посредством предсердной электрической стимуляции для обнаружения коронарного стеноза высоки (соответственно 83 и 94%).

Это обследование также очень ценно в плане обнаружения ишемической недостаточности митрального клапана. Региональная ишемия миокарда может вызывать дисфункцию сосочковой мышцы или дилатацию левого желудочка, которые ведут к развитию острой (или усугублению имеющейся) недостаточности митрального клапана. Это может быть причиной левосторонней сердечной недостаточности при еще хорошей в остальном систолической функции левого желудочка в покое.Несколько причин обусловили необходимость возникновения такого диагностического метода. Во-первых, это невысокая прогностическая ценность рутинной нагрузочной ЭКГ.

Методика проведения ЭхоКГ

Техника исследования проста, его проводит подготовленный врач, хорошо знающий топографию структур сердца в норме, характер их возможных патологических изменений при различных заболеваниях и отображение нормальных и измененных структур на эхокардиограмме в разные периоды сердечного цикла. ЭхоКГ проводят в синхронной записи с ЭКГ в одном из стандартных или однополюсных отведений, которые выбираются по хорошей выраженности зубцов желудочкового комплекса.

Во время исследования пациент лежит на спине или на левом боку. Датчик располагают над сердцем в различных позициях,обеспечивающих доступ к исследованию разных отделов сердца по его длинной и короткой осям.

Основные доступы достигаются, главным образом, с помо- щью 4-х позиций размещения датчика, в 3 или 4 межреберных промежутках (парастернальный доступ); в яремной ямке (супрастернальный доступ), у нижнего края реберной дуги в области мечевидного отростка грудины (субкостальный доступ); в области верхушечного толчка (верхушечный доступ).

Из всех этих позиций проводится секторальное сканирование сердца в плоскости, которая максимально позволяет визуализировать зоны интереса. В основном это три плоскости:

— плоскость длинной оси (сагиттальная плоскость):

— плоскость короткой оси (горизонтальная);

— плоскость, проходящая через 4 камеры сердца (параллельная дорсальной и проходящая на уровне длинника сердца).

Следует отметить условия, мешающие проведению ЭхоКГ:

Недостаточный контакт между кожей и датчиком (преобразо-вателем) из-за одежды и т.д.
Неправильное положение тела пациента.
Наличие респираторных заболеваний, дыхательной недоста-точности.
Хорошее изображение не может быть получено, если маленький ребенок плачет или пациент ведет себя неспокойно.
При методе Допплера полноценные сигналы не могут быть по- лучены, если угол между направлением кровотока и лучом До-

пплера слишком велик.

Соответственно для получения качественного ультразвукового изображения необходимо соблюдать следующие требования: пациенту занять положение лежа на левом боку, для получения качественного изображения пациент должен задержать дыхание на вдохе, для пациентов с эмфиземой легких следует избрать доступ со стороны верхушки легкого, детей проще обследовать, когда они спят и т.д.

Стандартные эхокардиографические измерения и нормативы

1 КСР 2.2 — 4.0 см

2 КДР 3.5 — 5.5 см

3 МЖП в систолу 1.0 — 1.5 см

4 МЖП в диастолу 0.6 — 1.1 см

5 Толщина Задней стенки ЛЖ в систолу 1.0 — 1.6 см

6 Толщина Задней стенки ЛЖ в диастолу 0.8 — 1.1 см

7 Диаметр аорты 1.8 — 3.5 см

8 Диаметр левого предсердия 1.8 — 3.5 см

9 Систолическое расхождение АК 1.6 — 2.2 см

10 КСО 26 — 69 см3

11 КДО 50 -147 см3

12 Ударный объем ЛЖ 40 -130 мл

13 Фракция выброса ЛЖ 55 — 75 %

14 Масса миокарда ЛЖ 90 — 150 г

16 Толщина передней стенки ПЖ 0.3 — 0.5 см

Оценка систолической функции левого желудочка

Систолическая функция ЛЖ оценивается по нескольким показателям, центральное место среди которых занимает ударный объем (УО) и фракция выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ).Метод Teicholz. До последнего времени расчет УО, ФВ идругих гемодинамических показателей проводился на основании измерений М — модальной эхокардиограммы, зарегистрированной из левого парастернального доступа. Для расчета учитывается степень передне-заднего укорочения ЛЖ, то есть отношения КДР и KCР.

Оценка нарушений региональной сократимости

Выявление локальных нарушений сократимости ЛЖ с помощью двухмерной ЭхоКГ имеет важное значение для диагностики ИБС. Исследование проводится из верхушечного доступа по длинной оси в проекции двух- и четырехкамерного сердца, а также из левого парастернального доступа по длинной и короткой осям.

Для уточнения локализации зон нарушения локальной сократимости миокард ЛЖ и ПЖ условно делят на сегменты.

При выявлении зоны нарушения локальной сократимости миокарда и уточнения ее локализации можно предположить, какая из коронарных артерий пострадала.

— Левая передняя нисходящая артерия — нарушение локальной сократимости в области переднего отдела перегородки, передней стенки, переднего отдела верхушки ЛЖ. При поражении диагональных ветвей «присоединяется» нарушение сократимости в области боковой стенки. В том случае, если передняя нисходящая артерия кровоснабжает всю верхушку, апикальные сегменты задней и заднебоковой стенки будут поражены. В зависимости от уровня поражения артерии можно выявить зоны нарушения локальной сократимости в том или ином отделе левого желудочка.

При локализации поражения в дистальной трети сосуда поражается только верхушка, в области средней трети сосуда — средний отдел левого желудочка и апикальные сегменты, в проксимальном отделе — вся стенка, включая базальные отделы миокарда.

— Поражение огибающей артерии приводит к аномалии локальной сократимости в области боковой и задней стенок ЛЖ.

При этом возможны индивидуальные особенности кровоснабжения миокарда.

— Поражение задней нисходящей артерии приводит к нарушению локальной сократимости в области задней стенки ЛЖ.

— Правая коронарная артерия кровоснабжает, как правило,ПЖ и задний отдел МЖП.

В каждом из этих сегментов оценивается характер и ампли- туда движения миокарда, а также степень его систолического утолщения. Различают 3 вида локальных нарушений сократительной функции ЛЖ, объединяемых понятием «асинергия»

Основными причинами локальных нарушений сократимости миокарда ЛЖ являются:

Инфаркт миокарда.
Постинфарктный кардиосклероз.
Преходящая болевая и безболевая ишемия миокарда, в том числе ишемия, индуцированная функциональными нагрузочными тестами.

Постоянно действующая ишемия миокарда, еще сохранившего свою жизнеспособность (так называемый «гибернирующий миокард»).

Дилатационная и гипертрофическая кардиомиопатии, которые нередко также сопровождаются неравномерным поражением миокарда ЛЖ.

Локальные нарушения внутрижелудочковой проводимости(блокада, синдром WPW и др.).
Парадоксальные движения МЖП, например при объемной перегрузке ПЖ или блокадах ножек пучка Гиса.

Нормокинез — все участки эндокарда в систолу равномерно утолщаются.

Гипокинез — уменьшение утолщения эндокарда и миокарда в одной из зон в систолу по сравнению с остальными участками. Гипокинез может быть диффузным и локальным. Локальный гипокинез, как правило связан с мелкоочаговым или интрамуральным поражением миокарда. Гипокинез может явиться следствием частой ишемии в какой-либо зоне (гибернирующий миокард) и быть преходящим.

Акинез — отсутствие утолщения эндокарда и миокарда в систолу в одном из участков. Акинезия, как правило, свидетельствует о наличии крупноочагового поражения. На фоне значительной дилатации камер сердца невозможно достоверно судить о наличии зоны акинезии.

Дискинез — парадоксальное движение участка сердечной мышцы в систолу (выбухание). Дискинез характерен для аневризмы.

Варианты сократимости миокарда.

Наиболее выраженные нарушения локальной сократимости миокарда выявляют при остром ИМ, постинфарктном кардио-

склерозе и аневризме ЛЖ.

Нарушения локальной сократимости отдельных сегментов ЛЖ у больных ИБС принято описывать по пятибалльной шкале:

1 балл - нормальная сократимость;

2 балла - умеренная гипокинезия (незначительное снижение амплитуды систолического движения и утолщения в иссле-

дуемой области);

3 балла - выраженная гипокинезия;

4 балла - акинезия;

5 баллов — дискинезия (систолическое движение миокарда исследуемого сегмента происходит в направлении, противопо-

ложном нормальному).

Оценка диастолической функции левого желудочка

Диастолическая функция левого желудочка определяется двумя свойствами миокарда — релаксацией и ригидностью. С клинической точки зрения диастола — это период, продолжающийся от момента закрытия сторон аортального клапана до возникновения первого тона сердца. Гемодинамически диастолу можно разделить на четыре фазы:

1) изоволюмического расслабления (от момента закрытия створок аортального клапана до начала трансмитрального кровотока);

2) фазу быстрого наполнения;

3) фазу медленного наполнения;

4) систолу предсердий.

Диастолическая дисфункция может возникнуть при изолированных нарушениях любой из фаз и при их сочетании.

В последние годы большое значение в развитии застойной сердечной недостаточности придается нарушениям диастолической функции ЛЖ, обусловленным повышением ригидности (снижением податливости) миокарда во время диастолического наполнения. Причинами диастолической дисфункции ЛЖ являются кардиосклероз, хроническая ишемия, компенсаторная гипертрофия миокарда, воспалительные, дистрофические и другие изменения сердечной мышцы, которые приводят к существенному замедлению релаксации ЛЖ. Имеет значение также величина преднагрузки.

Диастолическую функцию ЛЖ оценивают по результатам исследования трансмитрального диастолического кровотока в импульсном допплеровском режиме. Определяют параметры:

1) максимальную скорость раннего пика диастолического наполнения (Vmax Peak E);

2) максимальную скорость трансмитрального кровотока во время систолы левого предсердия 1 (Vmax Peak A);

3) площадь под кривой (интеграл скорости) раннего диастоличе- ского наполнения (MVVTI Peak E) и 4) предсердной систолы (MV VTI Peak A);

5) отношение максимальных скоростей (или интегралов скорости) раннего и позднего наполнения (Е/А);

6) время изоволюмического расслабления ЛЖ - IVRT(IsoVolumic Relaxation Time);

7) время замедления раннего диастолического наполнения (DT).

Поражение клапанного аппарата сердца

позволяет выявить:

1) сращение створок клапана;

2) недостаточность того или иного клапана (в том числе признаки регургитации);

3) дисфункцию клапанного аппарата, в частности капиллярных мышц, ведущую к развитию пролабирования створок;

4) наличие вегетаций на створках клапанов и другие признаки поражения.

Митральный стеноз

В настоящее время ЭхоКГ является наиболее точным и доступным неинвазивным методом диагностики митрального стеноза. ЭхоКГ позволяет оценить состояние створок МК, площадь левого атриовентрикулярного отверстия (степень стеноза), размеры ЛП, ПЖ. Огромное значение метод имеет в распознавании «афонического» митрального стеноза.

Осмотр больного со стенозом МК начинают с измерения толщины передней и задней створок МК у основания и на концах, а также диаметра кольца МК. Данные показатели важны для решения вопроса о тактике ведения больного, возможности проведения баллонной вальвулопластики или протезирования клапана. Кроме этого необходимо оценить состояние хордального аппарата и комиссур створок. Открытие створок МК может быть измерено в М- и В-модальных режимах. Для определения площади митрального отверстия применяют планиметрический метод, обводя курсором контуры отверстия в момент максимального диастолического раскрытия створок клапана. Митральное отверстие приобретает форму эллипсоида или щели. В норме площадь митрального отверстия составляет 4-6 см². Площадь менее 1 см² считается признаком критического стеноза левого атриовентрикулярного отверстия (значительный стеноз), умеренный стеноз регистрируется при площади митрального отверстия от 1 до 2 см², незначительный стеноз – площадь более 2 см².

При стенозе МК задняя створка спаяна с передней, открытие ограничено. Характерно однонаправленное движение створок МК вследствие спаечного процесса в области комиссур и “парусения” передней сворки в диастолув полость ЛЖ под давлением крови. При значительной кальцификации степень “парусения” может быть небольшой, а степень порока — значительной. При митральном стенозе возрастает давление в полости ЛП, что приводит к его дилатации. Так, при критическом митральном стенозе объем ЛП может превышать 1 литр. При митральном стенозе часто наблюдается мерцание предсердий, при этом в полости и в ушке ЛП могут образовываться тромбы, для визуализации которых более информативна чреспищеводная ЭхоКГ. Другим при- знаком является повышение скорости трансмитрального диастолического потока, а также регистрация ускоренного турбулентного потока через митральный клапан в диатолу. Площадь митрального отверстия может быть рассчитана и по РНТ. PHT (pressure half time) или время полуспада давления — это время, за которое градиент давления уменьшился бы в 2 раза (в норме 50-70мс), при митральном стенозе показатель увеличивается до 110-300 мс и более.

Указанные допплер-эхокардиографические признаки митрального стеноза обусловлены существованием выраженного диастолического градиента давления между левым предсердием и левым желудочком и замедленным снижением этого градиента во время наполнения кровью левого желудочка.

Недостаточность митрального клапана

Недостаточность митрального клапана — это наиболее частая патология митрального клапана, клинические проявления которой нередко слабо выражены или отсутствуют вообще. Различают 2 основные формы митральной регургитации:

1) органическая недостаточность митрального клапана со сморщиванием и укорочением створок клапана, отложением них кальция и поражением подклапанных структур (ревматизм, инфекционный эндокардит, атеросклероз, системные заболевания соединительной ткани);

2) относительная митральная недостаточность, обусловленная нарушением функции клапанного аппарата при отсутствии грубых морфологических изменений створок клапана.

Причинами относительной митральной недостаточности

 пролабирование МК;

 ИБС, в том числе острый инфаркт миокарда;

 заболевание левого желудочка, сопровождающееся его выраженной дилатацией и расширением фиброзного кольца клапана и/или дисфункцией клапанного аппарата (артериальная гипертензия, аортальные пороки сердца, кардиомиопатии);

 разрыв сухожильных нитей;

 кальциноз папиллярных мышц и фиброзного кольца МК.

Единственный достоверный признак органической митральной недостаточности — несмыкание (сепарация) створок МК во время систолы желудочка — выявляется крайне редко. К числу косвенных эхокардиографических признаков митральной недостаточности, отражающих характерные для этого порока гемодинамические сдвиги, относятся:

1) увеличение размеров ЛП;

2) гиперкинезия задней стенки ЛП;

3) увеличение общего ударного объема;

4) гипертрофия миокарда и дилатация полости ЛЖ.

Предложены критерии оценки степени митральной регургитации по процентному соотношению площади струи и площади ЛП, по полученному результату оценивают значимость регургитации:

I степень – < 20% (незначительная);

II степень – 20-40% (умеренная);

III степень – 40-80% (значительная),

IV степень — > 80% (тяжелая).

Аортальный стеноз

Различают три основные формы аортального стеноза:

клапанную (врожденную или приобретенную);

подклапанную (врожденную или приобретенную);

надклапанную (врожденную).

Клапанный стеноз устья аорты может быть врожденным и приобретенным. Врожденный аортальный стеноз диагностируется сразу после рождения ребенка.

Причинами приобретенного аортального стеноза являются: ревматическое поражение створок клапана (наиболее частая причина); при этом створки аортального клапана уплотняются и деформируются по краям, спаиваются по комиссурам, порок часто бывает комбинированным и сочетается с поражением митрального и других клапанов.

Атеросклеротический аортальный стеноз встречается часто.

Сочетается с кальцинозом левого фиброзного атриовентрикулярного кольца, кальцинозом стенок аорты. Изолированный аортальный стеноз, как правило, свидетельствует о неревматической этиологии порока. Створки аортального клапана кальцинированы, спайки по комиссурам отсутствуют. Для данного вида порока характерен возраст старше 65 лет; инфекционный эндокардит. В этом случае можно увидеть кальцианты на концах створок и спаечный процесс вследствие воспаления; первично-дегенеративные изменения клапанов с последующим их обызвествлением.

При аортальном стенозе затрудняется ток крови из левого желудочка в аорту, вследствие чего значительно увеличивается градиент систолического давления между полостью левого желудочка и аортой. Он превышает обычно 20 мм рт. ст., а иногда достигает 100 мм рт. ст. и более.

Вследствие такой нагрузки давлением повышается функция левого желудочка и возникает его гипертрофия, которая зависит от степени сужения аортального отверстия. Так, если в норме площадь аортального отверстия около 3 см² то ее уменьшение вдвое вызывает уже выраженное нарушение гемодинамики. Особенно тяжелые нарушения возникают при уменьшении площади отверстия до 0,5 см² Конечное диастолическое давление может оставаться нормальным или слегка повышаться (до 10- 12 мм.рт.ст.) вследствие нарушения расслабления левого желудочка, что связывают с выраженной гипертрофией его. Благодаря большим компенсаторным возможностям гипертрофированного левого желудочка, сердечный выброс долго остается нормальным, хотя при нагрузке он увеличивается меньше, чем у здоровых лиц.

При появлении симптомов декомпенсации наблюдаются более выраженное повышение конечного диастолического давления и дилатация левого желудочка.

Концентрическая гипертрофия левого желудочка

Диастолическая дисфункция

Фиксированный ударный объем

Нарушения коронарной перфузии

Декомпенсация сердца

Аортальная недостаточность

Оценка степени аортальной регургитации осуществляется с использованием импульсноволнового допплера и подразделяется

на следующие степени:

Ι степень — непосредственного под створками АК;

ΙΙ степень — до конца передней створки МК;

ΙΙΙ степень — до концов папиллярных мышщ;

ΙV степень — до верхушки левого желудочка.

Трикуспидальная недостаточность

Инфекционный эндокардит

Диагностирование наличия вегетаций.
Уточнение локализации вегетаций.
Измерение размеров вегетаций.
Уточнение характера вегетаций (плоские, пролабирующие).
Диагностирование осложнений инфекционного эндокардита.
Установление давности процесса.
Неинвазивная оценка параметров центральной гемодинамики.
Достаточно частое проведение динамических наблюдений.

Артериальная гипертензия

Использование метода эхокардиографии у больных ГБ дает возможность:

выявить объективные признаки гипертрофии ЛЖ и про-

вести ее количественную оценку;

определить размеры камер сердца;

оценить систолическую функцию ЛЖ;

оценить диастолическую функцию ЛЖ;

выявить нарушения регионарной сократимости ЛЖ;

в отдельных случаях — выявить нарушения функции клапанного аппарата, например, при развитии относительной недостаточности МК.

Толщину стенок ЛЖ следует измерять в конце диастолы.

Критерии оценки степени гипертрофии миокарда по толщине стенки ЛЖ в конце диастолы:

1) незначительная гипертрофия — 12 — 14 мм,

2) умеренная — 14 -16 мм,

3) значительная — 16 — 18 мм,

4) выраженная — 18 — 20 мм,

5) высокой степени — более 20 мм.

ИБС

У больных со стенокардией напряжения можно наблюдать кальциноз стенок аорты, левого фиброзного атриовентрикулярного кольца различной степени, нарушение диастолической функции ЛЖ по I типу. ЛП может быть немного дилатировано в длину. Систолическая функция ЛЖ, как правило, сохранена. Зоны нарушения локальной сократимости отсутствуют.

ИМ

В остром периоде при мелкоочаговом инфаркте можно выявить гиперкинез миокарда интактной зоны, нарушение диастолической функции ЛЖ по первому типу с быстрой последующей нормализацией на фоне терапии.

Приставив ультразвуковой датчик к грудной клетке, можно получить бесчисленное множество двумерных изображений (сечений) сердца. Из всевозможных сечений выделяют несколько, которые называют «стандартными позициями». Умение получить все необходимые стандартные позиции и проанализировать их составляет основу знания эхокардиографии.

В наименования стандартных позиций входят и положение датчика относительно грудной клетки, и пространственная ориентация плоскости сканирования, и названия визуализирующихся структур. Строго говоря, именно положение структур сердца на экране определяет ту или иную стандартную позицию. Так, например, положение датчика при получении парастернальной короткой оси левого желудочка на уровне митрального клапана может сильно варьировать у разных пациентов; критерием того, что позиция получена правильно, будет обнаружение правого и левого желудочков, межжелудочковой перегородки и митрального клапана в правильном соотношении. Иными словами, стандартные эхокардиографические позиции - это не стандартные положения ультразвукового датчика, а стандартные изображения структур сердца.

В табл. 3 мы приводим перечень основных стандартных эхокардиографических позиций сердца и анатомические ориентиры, необходимые для правильного их получения.

Таблица 3. Стандартные эхокардиографические позиции
Позиция	Основные анатомические ориентиры
Парастернальный доступ
Длинная ось ЛЖ*	а) Максимальное раскрытие митрального клапана, аортальный клапан б) Максимальное раскрытие аортального клапана, митральный клапан
Длинная ось приносящего тракта ПЖ*	Максимальное раскрытие трехстворчатого клапана, отсутствие структур левых отделов сердца
Короткая ось аортального клапана*	Трехстворчатый, аортальный клапаны, круглое сечение корня аорты
Короткая ось ЛЖ на уровне митрального клапана*	Митральный клапан, межжелудочковая перегородка
Короткая ось ЛЖ на уровне папиллярных мышц*	Папиллярные мышцы, межжелудочковая перегородка
Апикальный доступ
Четырехкамерная позиция*	Верхушка ЛЖ, межжелудочковая перегородка, митральный, трехстворчатый клапаны
«Пятикамерная позиция»*	Верхушка ЛЖ, межжелудочковая перегородка, митральный, трехстворчатый, аортальный клапаны
Двухкамерная позиция*	Верхушка ЛЖ, митральный клапан, отсутствие структур правых отделов сердца
Длинная ось левого желудочка**	Верхушка ЛЖ, межжелудочковая перегородка, митральный, аортальный клапаны
Субкостальный доступ
Длинная ось сердца**	Межпредсердная, межжелудочковая перегородки, митральный, трехстворчатый клапаны
Короткая ось основания сердца**	Клапан легочной артерии, трехстворчатый, аортальный клапаны
Длинная ось брюшной аорты**	Продольное сечение брюшной аорты, проходящее через ее диаметр
Длинная ось нижней полой вены*	Продольное сечение нижней полой вены, проходящее через ее диаметр
Супрастернальный доступ
Длинная ось дуги аорты**	Дуга аорты, правая легочная артерия
ЛЖ - левый желудочек, ПЖ - правый желудочек * Позиции, регистрация которых обязательна у всех пациентов. ** Дополнительные позиции.

Парастернальный доступ

Парастернальная позиция длинной оси левого желудочка (рис. 2.1А,B)

Это позиция, из которой начинается эхокардиографическое исследование. Она предназначена в основном для изучения структур левых отделов сердца. Кроме того, под контролем двумерного изображения сердца в позиции парастернальной длинной оси левого желудочка производится бо льшая часть М-модального исследования.

В.

Рисунок 2.1. Парастернальная позиция длинной оси левого желудочка с оптимальной визуализацией митрального клапана (А ) и аортального клапана (В ). LV - левый желудочек, RV - правый желудочек, Ao - корень аорты и восходящий отдел аорты, LA - левое предсердие, IVS - межжелудочковая перегородка, PW - задняя стенка левого желудочка, dAo - нисходящий отдел аорты, CS - коронарный синус, RCC - правая коронарная створка аортального клапана, NCC - некоронарная створка аортального клапана, aML - передняя створка аортального клапана, NCC - некоронарная створка аортального клапана, aML - передняя створка митрального клапана, pML - задняя створка митрального клапана.

Датчик устанавливается слева от грудины в третьем, четвертом или пятом межреберье. Центральный ультразвуковой луч (продолжение длинной оси датчика) направляется перпендикулярно поверхности грудной клетки. Датчик поворачивается таким образом, чтобы его плоскость была параллельна воображаемой линии, соединяющей левое плечо с правой подвздошной областью. Для получения оптимального изображения длинной оси левого желудочка часто требуется отклонение плоскости датчика примерно на 30° (центральный луч направлен в сторону левого плеча). Эта позиция рассекает левый желудочек от верхушки до основания. Аорта должна находиться в правой части изображения, область верхушки левого желудочка - в левой.

Ближе всего к датчику находится передняя стенка правого желудочка, за ней - часть выносящего тракта правого желудочка. Ниже и правее расположены корень аорты и аортальный клапан. Передняя стенка аорты переходит в мембранозную часть межжелудочковой перегородки, задняя стенка аорты - в переднюю створку митрального клапана. Кзади от корня аорты и восходящего отдела аорты находится левое предсердие. Задняя стенка левого предсердия - это в норме самая удаленная от датчика структура сердца в данной позиции. Кзади от левого предсердия часто обнаруживается эхо-негативное пространство овальной формы. Это - нисходящая аорта; овальная ее форма обусловлена тем, что срез проходит под острым углом как к длинной, так и к короткой ее оси. Задняя стенка левого предсердия переходит в атриовентрикулярный бугорок и затем в заднюю стенку левого желудочка. В области атриовентрикулярного бугорка часто видна эхо-негативная структура округлой формы; это - коронарный синус. При расширении коронарного синуса его можно ошибочно принять за нисходящую аорту. Впрочем различить эти структуры нетрудно: коронарный синус движется вместе с митральным кольцом, а нисходящая аорта, будучи структурой внесердечной, вместе с сердцем не движется. Задняя стенка левого желудочка визуализируется от уровня митрального кольца до папиллярных мышц; направив центральный ультразвуковой луч книзу, можно расширить область визуализации задней стенки левого желудочка. Верхушка левого желудочка находится на одно или несколько межреберий ниже датчика, установленного парастернально, и в срез не попадает, так что не следует пытаться судить о локальной сократимости верхушечных сегментов левого желудочка из этой позиции. Кпереди от задней стенки левого желудочка находится полость левого желудочка, в норме самая большая из всех структур в этой эхокардиографической позиции. В полости левого желудочка визуализируются передняя и задняя створки митрального клапана. Межжелудочковая перегородка, ограничивающая полость левого желудочка спереди, видна от мембранозной части до области, прилежащей к верхушке левого желудочка.

Структуры, представляющие в этой позиции наибольший интерес, - межжелудочковая перегородка, аортальный и митральный клапаны - обычно не могут быть идеально видны на одном изображении. Поэтому требуется оптимизация изображений отдельных структур. Длинная ось восходящей аорты обычно находится под углом 30° к длинной оси левого желудочка, поэтому для оптимальной визуализации восходящей аорты, корня аорты и аортального клапана нужно слегка повернуть датчик. На рис. 2.1B представлена позиция парастернальной длинной оси левого желудочка, оптимизированная для наилучшей визуализации аортального клапана. Плоскость датчика повернута таким образом, чтобы диаметр корня аорты и восходящего ее отдела был максимальным. Это позволяет исследовать размеры аорты и максимальное раскрытие створок аортального клапана.

Для оптимальной визуализации митрального клапана плоскость датчика отклоняют вперед-назад до тех пор, пока не будет получена позиция, в которой створки митрального клапана раскрываются максимально (рис. 2.1A ). Плоскость сечения левого желудочка должна при этом проходить между папиллярными мышцами, так чтобы ни они, ни хорды не попадали в изображение. Эта позиция соответствует максимальному переднезаднему размеру левого желудочка на уровне его основания.

Обязательная часть эхокардиографического исследования - это М-модальное исследование, которое почти всегда проводится исключительно из позиции парастернальной длинной оси левого желудочка. На рис. 2.2, 2.3, 2.4 приведены изображения стандартных позиций М-модального исследования. Двумерное изображение помогает правильно ориентировать ультразвуковой луч для М-модального исследования.

Рисунок 2.2. М-модальное исследование аортального клапана и левого предсердия. Левая коронарная створка аортального клапана не видна, а правая коронарная и некоронарная створки в систолу образуют «коробочку». Для правильного измерения переднезаднего размера левого предсердия ультразвуковой луч должен проходить перпендикулярно его задней стенке. RV - правый желудочек, Ao - аортальный клапан и корень аорты, LA - левое предсердие, R - правая коронарная створка аортального клапана, N - некоронарная створка аортального клапана.

Рисунок 2.3. М-модальное исследование правого желудочка, полости левого желудочка, митрального клапана. Движение передней створки митрального клапана отражает все фазы диастолического наполнения левого желудочка: максимальное открытие клапана в раннюю диастолу, частичное прикрытие в фазу диастазиса, меньшее по амплитуде позднее открытие в фазу предсердной систолы. Движение задней створки митрального клапана зеркально отображает движение передней створки. LV - левый желудочек, RV - правый желудочек, IVS - межжелудочковая перегородка, PW - задняя стенка левого желудочка, aML - передняя створка митрального клапана, pML - задняя створка митрального клапана.

Рисунок 2.4. М-модальное исследование полости левого желудочка. Для правильного измерения размеров полости и толщины задней стенки левого желудочка и толщины межжелудочковой перегородки необходимо, чтобы ультразвуковой луч проходил параллельно короткой оси левого желудочка. LV - левый желудочек, RV - правый желудочек, IVS - межжелудочковая перегородка, PW - задняя стенка левого желудочка.

Парастернальная позиция длинной оси приносящего тракта правого желудочка (рис. 2.5)

Эта позиция предназначена для исследования правых отделов сердца, главным образом трехстворчатого клапана. Датчик устанавливается слева от грудины в третьем или четвертом межреберье. Он должен быть отодвинут как можно дальше от грудины, насколько позволяют легкие. Центральный ультразвуковой луч направляется резко вправо в загрудинную область, - туда, где находится трехстворчатый клапан.

Рисунок 2.5. Парастернальная позиция длинной оси приносящего тракта правого желудочка. RV - правый желудочек, RA - правое предсердие, TV - трехстворчатый клапан, EV - евстахиев клапан.

Плоскость датчика поворачивается на 15-30° по часовой стрелке от положения парастернальной длинной оси левого желудочка.

Трехстворчатый клапан находится в центре изображения. Вверху и слева от него - проксимальная часть приносящего тракта правого желудочка. Внизу изображения - правое предсердие. Часто визуализируется евстахиев клапан, расположенный в правом предсердии в месте впадения нижней полой вены.

В этой позиции не следует допускать попадания в изображение структур, относящихся к левым отделам сердца. Позиция парастернальной длинной оси приносящего тракта правого желудочка получена правильно, если трехстворчатый клапан находится в центре ее, хорошо видны его передняя и задняя створки и диаметр приносящего тракта правого желудочка максимален.

Парастернальная позиция короткой оси аортального клапана (рис. 2.6)

Для получения этой позиции датчик устанавливается в третьем-четвертом межреберье слева от грудины. Центральный ультразвуковой луч направляется перпендикулярно поверхности грудной клетки или отклоняется немного вправо и вверх. Датчик должен быть повернут на 90° по отношению к плоскости, в которой регистрируется парастернальная длинная ось левого желудочка. Вверху изображения оказывается выносящий тракт правого желудочка, справа и книзу от него - клапан легочной артерии и ствол легочной артерии. В центре изображения - аортальный клапан с тремя створками (левая коронарная - справа, правая коронарная - слева вверху, некоронарная - слева внизу). Положение датчика должно быть оптимизировано для получения четкого изображения створок аортального клапана. Корень аорты должен иметь строго округлую форму. Незначительные изменения положения датчика часто позволяют визуализировать ствол левой коронарной артерии и иногда правую коронарную артерию (рис. 2.7).

Рисунок 2.6 . Парастернальная позиция короткой оси аортального клапана. RVOT - выносящий тракт правого желудочка, LA - левое предсердие, RA - правое предсердие, IAS - межпредсердная перегородка, L - левая коронарная створка аортального клапана, R - правая коронарная створка аортального клапана, N - некоронарная створка аортального клапана, LCA - ствол левой коронарной артерии, TV - трехстворчатый клапан, PV - клапан легочной артерии.

Рисунок 2.7. Парастернальная позиция короткой оси аортального клапана. Плоскость сканирования проходит через проксимальный отдел восходящей аорты и проксимальные отделы обеих коронарных артерий. Ao - проксимальный отдел восходящей аорты, LCA - ствол левой коронарной артерии, RCA - правая коронарная артерия.

Незначительные изменения положения датчика позволяют визуализировать инфундибулярную часть правого желудочка, расположенную над корнем аорты, клапан легочной артерии и проксимальную часть ствола легочной артерии. Дополнительно повернув датчик по часовой стрелке, можно визуализировать весь ствол легочной артерии до ее бифуркации на правую и левую легочные артерии (рис. 2.8). Эта позиция оптимальна для допплеровского исследования кровотока в легочной артерии.

Рисунок 2.8. Парастернальная позиция короткой оси аортального клапана, ориентированная для оптимальной визуализации легочной артерии. Иногда эту позицию называют парастернальной позицией длинной оси легочной артерии. Ao - корень аорты, dAo - нисходящий отдел аорты, RVOT - выносящий тракт правого желудочка, PA - ствол легочной артерии, PV - клапан легочной артерии, LPA - левая легочная артерия, RPA - правая легочная артерия.

Парастернальная позиция короткой оси левого желудочка на уровне митрального клапана (рис. 2.9)

Из множества сечений левого желудочка, которые можно получить по его парастернальной короткой оси, выделяют позиции парастернальной короткой оси левого желудочка на уровне митрального клапана и на уровне папиллярных мышц. Эти позиции предназначены для исследования левого желудочка, правый желудочек может занимать относительно большое место на изображениях только при его дилатации. Иногда выделяются еще одну парастернальную позицию - по короткой оси левого желудочка на уровне верхушки, но на практике она используется редко.

Рисунок 2.9. Парастернальная позиция короткой оси левого желудочка на уровне митрального клапана. LV - левый желудочек, RV - правый желудочек.

Для получения парастернальной короткой оси левого желудочка на уровне митрального клапана датчик устанавливают слева от грудины в третьем, четвертом или пятом межреберье. Центральный ультразвуковой луч направляют перпендикулярно поверхности грудной клетки или слегка отклоняют влево. Датчик следует повернуть на 90° по отношению к плоскости, в которой регистрируют парастернальную длинную ось левого желудочка.

Ближе всего к датчику, т. е. в верхней части изображения оказывается часть правого желудочка. Структуры, относящиеся к трехстворчатому клапану часто видны в левой части изображения. В норме межжелудочковая перегородка своей выпуклостью обращена к правому желудочку. Левый желудочек, занимающий бо льшую часть изображения, расположен правее и ниже и имеет округлую форму. Бывает непросто рассмотреть границу эндокарда левого желудочка в области его передне-медиальной и передне-латеральной стенок. В центре левого желудочка виден митральный клапан. Позиция парастернальной короткой оси левого желудочка на уровне митрального клапана получена правильно, если полость левого желудочка имеет округлую форму и хорошо видны передняя (выше на изображении) и задняя (ниже на изображении) створки митрального клапана.

Парастернальная позиция короткой оси левого желудочка на уровне папиллярных мышц (рис. 2.10)

Для регистрации этой позиции датчик устанавливают в такое же положение, как и для получения позиции парастернальной короткой оси левого желудочка на уровне митрального клапана, но центральный луч отклоняют немного книзу, или сам датчик смещают на одно межреберье ниже.

Рисунок 2.10 . Парастернальная позиция короткой оси левого желудочка на уровне папиллярных мышц. RV - правый желудочек, LV - левый желудочек, AL - передне-латеральная папиллярная мышца, PM - задне-медиальная папиллярная мышца.

Правый желудочек находится еще латеральнее (левее на изображении) и занимает еще меньше места, чем в позиции короткой оси левого желудочка на уровне митрального клапана. Папиллярные мышцы расположены на уровне задне-перегородочной (задне-медиальная папиллярная мышца) и задне-боковой (передне-латеральная папиллярная мышца) стенок левого желудочка. Таким образом, задне-медиальная папиллярная мышца находится на изображении левее передне-латеральной. Позиция парастернальной короткой оси левого желудочка на уровне папиллярных мышц получена правильно, если полость левого желудочка на изображении имеет округлую форму и хорошо видны обе папиллярные мышцы.