Внутритканевой метод облучения больного - этот способ лучевой терапии, при котором радиоактивные препараты вводят непосредственно в ткань опухоли. Вблизи препаратов, т. е. в опухолевой ткани, создается высокая доза, в то время как в окружающих тканях поглощается гораздо меньше энергии излучения.

Весьма важно равномерно распределить препараты в опухоли, чтобы все ее части получили достаточную дозу. Последнее технически трудно осуществить при больших опухолях, поэтому внутритканевое облучение применяют главным образом при ограниченных новообразованиях, объем которых можно точно определить.

Различают внутритканевую гамма-терапию и внутритканевую бета-терапию. Для гамма-терапии используют закрытые радиоактивные препараты в иглах, гранулах, проволоке, зернах. Источниками излучения в них являются радионуклиды 60 Со, 137 Cs, 182 Ta, 192 It.

Наиболее широко употребляют иглы. Во внутреннюю часть иглы вставляется штифт из 60 Со или 13 Cs. Наружный диаметр иглы не превышает 1 - 1,2 мм.

Удобны для употребления также нейлоновые трубочки с заключенными в них гранулами радионуклида. Чередуя активные гранулы с неактивными, можно получить источник излучения любой линейной активности.

В последние годы появились радиоактивные препараты, заряженные радионуклидом калифорния (252 Cf). Ядра атомов этого радионуклида претерпевают спонтанное деление, в ходе которого испускают потоки гамма-квантов и быстрых нейтронов.

Основной задачей врача при применении внутритканевого метода является создание равномерного дозного поля в опухоли из отдельных источников излучения. Для этого иглы или нейлоновые трубочки вводят в опухоль и вокруг нее параллельными рядами через 1 - 1,2 см друг от друга или в виде прямоугольника, а также других фигур.

Благодаря гибкости нейлоновых нитей источнику можно придать практически любую форму и максимально приблизить его к конфигурации опухоли.

Задание 17

Почему для заполнения радиоимплантационных игл применяют 60 Со или 137 Cs, а не 99m Тс или 33 Хе? Делают ли так из-за большей величины полураспада и цезия или в связи с более выгодной для гамма-терапии энергией их гамма-квантов?

Доза поглощенной энергии в облучаемой ткани при имплантации в нее источников излучения зависит от количества содержащегося в них радионуклида, от длительности его применения и от геометрического расположения источников излучения.

При внутритканевом методе используется непрерывное облучение опухоли до намеченной суммарной дозы. В зависимости от природы новообразования и состояния окружающих тканей эту суммарную очаговую дозу обычно доводят до 60 - 70 Гр за 6 - 7 дней.

«Медицинская радиология»,
Л.Д.Линденбратен, Ф.М.Лясс

Радикальная лучевая терапия при раке шейки матки включает в себя как дистанционное облучение внешним источником с использованием линейного ускорителя для воздействия на всю область таза, так и внутриполостное облучение для разрушения основной опухоли, а также для лечения возможных региональных метастазов.

Внутриполостное облучение осуществляется в основном на аппаратах с автоматизированным введением источников в специальные метрокольпостаты (АГАТ-В, АГАТ-ВУ, Селектрон, Микроселектрон, АНЕТ-В и др). Используются при этом радиоактивные источники — б0 Со, 137Cs, 252Cf и различные режимы фракционирования дозы— 5-7-8-10 Гр. Суммарные дозы в точке А (2 см от цервикального канала на уровне внутреннего зева составляют 60—80 Гр, в точке В (условная проекция лимфатических узлов у стенки таза) — 50—60 Гр в зависимости от стадии заболевания и технических параметров радиотерапевтических аппаратов.

Различными фирмами, производящими радиотерапевтическое оборудование, широко пропагандируется аппаратное внутриполостное облучение с высокой (более 12 Гр в час) и средней (2—12 Гр в час) мощностью дозы излучения. Экономически целесообразным и результативным является лечение источниками высокой активности.

Курс лучевой терапии обычно включает приблизительно 25 фракций дистанционного облучения в течение пятинедельного периода с последующим внутриполостным облучением в течение последующих недель. Большинство больных хорошо переносят указанное лечение, хотя неизбежно происходит поражение мочевого пузыря и кишечника.

Лучевую терапию применяют при всех стадиях рака шейки матки, но преимущественно при II и особенно при III стадиях. По мере совершенствования методов радиотерапии показания к оперативному лечению постепенно сужались, о чем с некоторой грустью упоминал сам Вертгейм.

При ІІб и III стадиях и при противопоказаниях к операции при T1a, TІb, ТПа методом выбора является сочетанное лучевое лечение в полном объеме. Дистанционное облучение проводится на гамма-терапевтических установках или фотонами на ускорителях электронов в статическом или подвижном режиме с классическим фракционированием дозы на область первичной опухоли и зоны возможного параметрального лимфогенного распространения опухоли, чередуя его с сеансом внутриполоcтного облучения.

Вопрос о назначении послеоперационного облучения должен решаться в зависимости от результатов гистологического исследования операционного препарата.

Послеоперационное облучение не показано:

При микроинвазивном раке (1а);
. при отсутствии метастазов плоскоклеточного рака в удаленных лимфатических узлах ;
. при неглубокой инвазии опухоли (менее 1 см) и уверенности в радикальности операции (стадии lb).

При больших размерах опухоли и высокой вероятности ее рецидива, а также при поражении более двух лимфатических узлов после хирургического лечения обычно применяют лучевую терапию.

Противопоказания к лучевому лечению больных раком шейки матки:

Воспалительные процессы в виде осумкованного пиосальпинкса , эндометрита , параметрита ;
. отдаленные метастазы;
. прорастание смежных с шейкой матки полостных органов и костей таза;
. острый нефрит, пиелит, хронические воспалительные заболевания мочевого пузыря и прямой кишки с частыми обострениями и изменениями их слизистой оболочки;
. атрезия, стеноз влагалища или пороки развития наружных половых органов, не позволяющие провести внутривлагалишное облучение;
. опухоли яичников, миома матки или беременность, сопутствующие раку шейки матки;
. раковое истощение.

Обычным осложнением лучевой терапии является диарея, которая прекращается после окончания лечения. У женщин в пременопаузе во время терапии обычно развивается радиационная менопауза и неминуемо происходит сужение влагалища с некоторой лотерей эластичности. Этого можно избежать при использовании влагалищных расширителей и раннем возобновлении половой жизни. Анализ частоты и характера лучевых реакций и осложнений показал полное отсутствие поражений прямой кишки у лечившихся на аппарате «Селектрон» и уменьшение при этом частоты цистита почти в три раза по сравнению с частотой осложнений у облучавшихся на аппарате «АГАТ-ВУ».

Для уменьшения частоты ранних и поздних лучевых осложнении со стороны мочевого пузыря и прямой кишки при облучении рекомендуется применять аппликаторы стандартные (Флетчера), стандартные с экранированными овоидами, аппликаторы Жослин—Флина.

В настоящее время внедряется метод облучение больных на линейных ускорителях фотонов. При этом обеспечивается полная защита окружающих тканей и органов применением ротационного метода облучения и компьютерной томографии.

Лучевая терапия чаще всего используется как радикальный метод. В качестве паллиативной она применяется с целью затормозить рост опухоли, когда облучение по полной программе не осуществимо. Как симптоматическая терапия она нередко снимает болевой синдром и останавливает кровотечение.

При распространенных формах рака шейки матки показана только лучевая терапия с паллиативной целью для уменьшения кровотечения из влагалища или белей и препятствования распространению болезни. У данной категории больных также можно применять химиотерапию в качестве адъювантного метода. Уровень восприимчивости опухоли к лечению обычно составляет 60%. По новым схемам химиотерапия чаще применяется перед хирургическим лечением, а не после него.

Недавно проведенные исследования свидетельствуют о повышении эффективности лечения приблизительно на 10% при сочетании лучевой терапии с химиотерапией, что стало стандартной тактикой современного лечения рака шейки матки.

При IV стадии проводят паллиативное лучевое лечение и полихимиотерапию :

1. 5-фторурацил 500 мг/м2 в/в, 1 и 8-й дни. Адриамицин 45 мг/м2 в/в, в 1-й день. Циклофосфан 100 мг/м2 per os ежедневно 14 дней. Винкристин 1,4 мг/м2 в/в в 1 и 8-й дни. Интервал — 3 нед.

2. Платидиам 120 мг/м2, 1-й день. Блеомицин 15 мг в/м, 1, 3, 5, 7-й дни. Циклофосфан 600 мг в/м, 1 и 8-й дни. Интервал — 3 нед.

3. Платидиам 120 мг/м2, 1-й день. Вепезид 100 мг, 1, 3-й дни и 200 мг, 2 и 4-й дни. 5-фторурацил 500 мг/м2 в/в, 1 и 4-й дни. Блеомицин 70 мг в/м или в/в, 1 и 4-й дни. Интервал — 3—4 нед.

4. PBMF:Цисплатин 50 мг/м2 в/в, 4-й день. Блеомицин 10 мг/м2 в/в или в/м, 1, 8, 15-й дни.Метотрексат 40 мг/м2 в/в или в/м, 1, 15-й дни. 5-фторурацил 600 мг/м2 (через 1 ч после введения метотрексата в 1 и 15-й дни). Интервал — 4 недели.

В настоящее время разрабатываются схемы химиотерапии этой патологии с применением митомицина Е, этопозида и цисплатина.

При оценке эффективности лечения после комбинированной терапии (полихимиотерапия с последующим облучением) при анализе биопсийного материала следует обращать внимание не только на соотношение стромы и паренхимы, но и на степень дифференцировки оставшейся опухоли, так как часть опухоли, представленная дифференцированными клетками, утрачивает свои злокачественные свойств.

Лучевая терапия в настоящее время применяется только при злокачественных опухолях. В гинекологической практике она используется в основном при раке тела и шейки матки. Лучевой терапией называют применение с лечебной целью ионизирующих излучений. Источниками этих излучений служат генерирующие их устройства и радиоактивные препараты. К ионизирующим излучениям относятся альфа-, бета-, гамма-лучи, рентгеновские лучи и др.

Источником рентгеновских лучей, которые были открыты в 1895 г. В. К. Рентгеном, является рентгеновская трубка, представляющая собой электровакуумный прибор. Рентгеновские лучи — невидимое глазу электромагнитное излучение с длиной волны в несколько тысяч раз более короткой, чем длина волны видимых лучей. Рентгеновская трубка излучает жесткие лучи, способные проникать в глубь тканей, и более мягкие лучи с большей длиной волны, поглощаемые поверхностными тканями и оказывающие на них (в частности, на кожу) повреждающее влияние.

Источниками а-, 0- и у-лучей является радий и его радиоактивные изотопы. Для лучевой терапии в настоящее время применяют гамма-установки, бетатроны, линейные ускорители и др. Радий испускает лучи, способные проникать в ткани"на различную глубину. Наибольшей проникающей способностью обладают улучи с очень короткой волной, которые чаще всего используются в терапевтических целях. Для того чтобы защитить ткани от воздействия а- и 6-лучей, применяются специальные фильтры, в которые заключают препараты радия. Излучение происходит в процессе распада радия. Однако радий очень стоек, период его полураспада"-- около 1580 лет. Наряду с радием применяют радиоактивные изотопы — кобальт, цезий, радиоактивное золото и др. Период полураспада радиоактивных изотопов короче, однако изготовление их намного дешевле, поэтому они получили широкое распространение.

По методике применения лучевую терапию разделяют на внутриподостную и дистанционную.

Внутриполостная лучевая терапия предусматривает введение источников излучения во влагалище, в канал шейки матки, в полость матки, т. е. подведение их непосредственно к опухоли.

Дистанционная лучевая терапия заключается в наружном облучении, источник излучения находится вне организма больной, на некотором расстоянии от него. Обычно при этом облучается не столько сама опухоль, сколько пути ее регионарного метастазиро-вания.

Если больная получает как внутриполостную, так и дистанционную лучевую терапию, метод называют сочетанной лучевой терапией.

Внутриполостная гамма-терапия. Радий и радиоактивные изотопы применяют при лечении рака шейки матки, рака эндометрия, рака влагалища.

Для подведения препарата непосредственно к опухоли используют специльные приспособления — эндостаты, представляющие собой систему полых металлических трубок, имеющих изгибы (рис. 56). Эндостаты вводят во влагалище (кольпостат) или в полость матки (метрастат). Они устроены таким образом, чтобы обеспечить надежную фиксацию радиоизотопного препарата в определенном положении по отношению к опухоли. Это обеспечивает терапевтический эффект и позволяет избежать лучевого повреждения здоровых окружающих тканей.

В полость матки эндостаты вводят под общим обезболиванием, так как это требует расширения канала шейки матки.

Для радиационной защиты медицинского персонала больную размещают в специальном помещении. После введения и фиксации эндостатов в них вводят источники радиоактивного излучения цилиндрической формы. Современная аппаратура снабжена дистанционным управлением и позволяет вводить радиоактивные препараты автоматически, что обеспечивает защиту медицинского персонала от действия радиации (рис. 57).

В СССР создан гамма-терапевтический аппарат Агат-В, в котором используется радиоактивный кобальт. Время облучения больной в течение 1 сеанса исчисляется минутами. Время лечения зависит от активности источника излучения. При использовании источников низкой активности время сеансов исчисляется часами (24--72 ч), а возможное число сеансов — от 1 до 6.

Для специалистов-радиотерапевтов важно знать не только количество излучения, но и дозу, поглощенную тканями. Расчет поглощенной дозы производят по специальным таблицам. Доза исчисляется в греях. Курс лечения состоит из нескольких (3--5) сеансов облучения с перерывами в 5--6 дней.

Дистанционная лучевая терапия. Для дистанционной лучевой терапии в настоящее время используют высокоэнергетические излучения, получаемые с помощью современных гамма-терапевтических установок, бетатронов и линейных ускорителей. При этом облучаются поля сложной конфигурации, которая зависит от индивидуальных особенностей расположения опухоли, характера ее метастазирования. Размеры полей 4X15 см и 6X18 см. Поглощенная доза излучения, формы полей, время облучения и др. рассчитываются с помощью точных клинических методов с привлечением ЭВМ, так как от этого зависят терапевтический эффект и возможность предупреждения осложнений.

Современные гамма-терапевтические установки («Луч-1», «Рокус» и др.) обеспечивают возможность облучения как в статическом, так и в подвижном 288 режиме, яри котором создается качание ивточника излучения в нескольких плоскостях. Обычно для облучения используют 4 поля (два подвздошных и два крестцовых), что обеспечивает воздействие на зоны распространения опухоли. Облучение проводят ежедневно. Поглощенная доза рассчитывается индивидуально и исчисляется в греях. Осложнения лучевой терапии. Современные методы проведения лучевой терапии и современная аппаратура приводят к постепенному снижению частоты тяжелых форм лучевых осложнений. Наибояее часто такие осложнения встречаются со стороны кишечника, мочевыделительной системы, кожи и подкожной жировой клетчатки.

Частота осложнений повышается в случае перенесенных больной операций на органах брюшной полости и сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой, эндокринной систем и др. Со стороны кишечника встречаются осложнения в виде энтероколитов, язвенных ректосигмоидитов. Ректит чаще возникает в процессе облучения, а иногда и в более поздние сроки (через 1 --172 года после окончания лечения). Клиническими признаками осложнений со стороны кишечника являются тошнота, метеоризм, боли, учащение стула, примесь крови к калу. В более поздние сроки на почве язвенных ректитов иногда возникают ректо-вагинальные свищи.

Лучевые циститы — наиболее частые осложнения со стороны мочевыделительной системы, возникающие чаще при внутриполостной лучевой терапии. Самым тяжелым осложнением являются пузырно-влагалищ-ные свищи, а также сужения мочеточников рубцового характера.

Лучевые повреждения кожи и подкожной клетчатки характерны для дистанционной терапии. Современные условия способствуют высокой концентрации лучей в зоне роста опухоли, и поэтому лучевые ожоги в процессе лечения, как правило, не возникают. Однако возможны поздние лучевые осложнения в виде фиброза кожи и подкожной клетчатки. Клинически реакция кожи выражается в умеренной гиперемии и гипертермии, шелушении, пигментации, появлении мокнущих участков. В более тяжелых случаях наблюдаются атрофия кожи, уменьшение подвижности и эластичности тканей, их уплотнения, язвы.

При лечении лучевых циститов используют сульфаниламиды, антибиотики, нитрофураяы, а. также ннстилляции в мочевой пузырь 40--50 мл 2% раствора, колларгола. При ректите, возникшем после комбинированного лечения, ежедневно вводят в прямую кишку свечи с метацином в течение 1--2 мес, микроклизмы с 60 мл настоя ромашки в течение 1 мес через день, чередуя их с микроклизмами из оливкового или облепи-хового масла, масла шиповника.

Общая лучевая реакция обусловлена интоксикацией продуктами распада опухоли, что сопровождается головной болью, тошнотой, бессонницей. Возможно нарушение функций системы кроветворения (лейкопения, анемия, тромбоцитопения).

Противопоказания к лучевой терапии:

1) тяжелое общее состояние больной;

2) беременность;

3) поражение опухолью соседних органов (мочевой пузырь, прямая кишка);

4) миома матки, опухоли яичников;

5)гнойные воспалительные процессы в малом тазу;

6)отдаленные метастазы;

7) пиело- и гломерулоне-фрит;

8) тяжелые формы сахарного диабета;

9) атре-зия и стеноз влагалища, препятствующие проведению внутриполостной гамма-терапии.

Лучевая терапия проводится как в специализированных стационарах, так и амбулаторно.

Уход за больными. При проведении многочасовых сеансов облучения (при внутриполостной гамма-терапии) больная должна соблюдать постельный режим. Пища в период лечения должна быть щадящей, легкоусвояемрй, с высокой энергетической ценностью. Очень важно поддерживать у больной веру в успех, лечения, внушать ей необходимость соблюдения режима и диеты. Проводить такие беседы может средний медицинский персонал.

При внутриполостной лучевой терапии нередко требуется применение обезболивающих и спазмолитических средств (морфин, промедол, белладонна) в виде свечей или инъекций. Во время проведения сеанса внутриполостной терапии назначать слабительные или клизмы не следует во избежание смещения препаратов.

Необходимо еледить за общим состоянием больной, температурой тела. Субфебрильная температура бывает обусловлена всасыванием продуктов распада опухоли. Появление высокой температуры тела, сильных болей, перитонеальных явлений иногда служит показанием к прекращению лечения. Этот вопрос решается врачом. В процессе лучевой терапии необходимо контролировать массу тела больной. Повышение ее в процессе лечения и после его окончания является благоприятным прогностическим признаком.

Психическое состояние больной очень важно для успеха лечения, поэтому медицинский персонал должен проявлять по отношению к ней внимание и заботу.

Одним из важных звеньев в комплексном лечении больных с злокачественными новообразованиями является применение лу­чевой терапии. За последнее десятилетие ее возможности значи­тельно расширились. Это связано с получением многочисленных радиоактивных изотопов, созданием новых аппаратов, обладаю­щих высокой энергией излучения. Во многом успеху лучевой терапии способствует прогресс в области дозиметрии.

Применение лучевой терапии при различных заболеваниях ос­новано на повреждающем действии ионизирующим излучением различных клеток и тканей живого организма. Многочисленными наблюдениями доказано, что патологически измененные ткани, в том числе и злокачественные опухоли, более чувствительны к ионизирующему излучению, чем здоровые. Это явление получило название терапевтического интервала радиочувствительности. Чем этот интервал больше, тем больше повреждается опухоль и одно­временно лучше сохраняются окружающие здоровые ткани.

Методы лучевой терапии

Основным методом лучевой терапии является внешнее местное облучение, при котором удается определить объем облучаемой части тела и до некоторой степени защитить остальные органы больного от проникновения ионизирующего излучения. Этот метод дает возможность варьировать и индивидуализировать мощность и величину дозы в зависимости от клинического течения заболевания и самочувствия больного. Внешнее общее облучение в настоящее время применяется редко. Необходимо отметить, что и местное облучение оказывает определенное общее воздействие на организм, вызывая нежелательные изменения в кроветворной, нервной, эндокринной и других жизненноважных системах.

Внутреннее облучение достигается путем введения в организм через рот или внутривенно радиоактивных изотопов с учетом их избирательной поглощаемости определенными органами или си­стемами. Известные трудности при данном способе облучения представляет дозирование, так как трудно учесть точное количе­ство изотопа, поглощенного организмом, а также повлиять на его выделение.

Дальнедистанционная лучевая терапия (кожно-фокусное расстояние до 120 см) осуществляется на рентгенотерапевтических установ­ках, а также на гамма-установках, содержащих заряд радиоактив­ного кобальта. За последние годы появились установки, обладаю­щие высокой энергией электронов. К ним относятся бетатрон, циклотрон и линейный ускоритель.

Для характеристики терапевтических возможностей вышеука­занных установок достаточно привести следующие данные: при облучении на рентгенотерапевтическом аппарате (250 кв) доза на глубине 10 см равняется 25-30% кожной дозы, при облу­чении на ГУТ-Со-200 - 50%, на линейном ускорителе (8 Мэе) - 70%, а на бетатроне (30 Мэе) она достигает 85%.

Дальнедистанционную лучевую терапию применяют для лечения глу­боко расположенных опухолей ( , пищевода, матки и других органов).

Достоинством рентгенотерапевтической установки является легкость регулировки количества и качества излучения, что по­зволяет получать излучение различной проникающей способно­сти и применять его для лечения поражений, расположенных на различной глубине от поверхности кожи.

Недостатком рентгеновской трубки является неоднородный пучок излучения и недостаточная его проникающая способность. Это приводит к поглощению большей части дозы здоровыми тка­нями, а не глубоко расположенным патологическим очагом. Необходимо добавить, что рентгеновское излучение дает много рассеянных лучей, которые также поглощаются здоровыми тка­нями. Кроме этого рентгеновы лучи активно поглощаются костной тканью, что может вызвать ее лучевые повреждения.

Гамма-установки, заряжающиеся радиоактивным кобальтом (Со 60), дают почти однородный пучок излучения боль­шой энергии (1,17-1,33 Мэе) значительной проникающей способ­ности. Гамма-излучение сопровождается меньшим рассеиванием лучей, чем рентгеновское. Период полураспада кобальта равняется 5,3 года, что создает необходимость периодической перезарядки установки.

Линейные ускорители и бетатроны испускают частицы, обла­дающие высокой энергией и проникающей способностью, в силу чего при их использовании возникает мало рассеянных лучей. В зависимости от источника облучения меняется также глубина так называемого пика дозы. При облучении рентгеновыми луча­ми пик дозы располагается на поверхности кожи, при телегамматерапии - на глубине 0,6 см под кожей, а при облучении на линей­ном ускорителе пик дозы перемещается на глубину 1,8 см. Это обстоятельство должно быть учтено с тем, чтобы избежать луче­вых повреждений кожи и получить высокие глубинные дозы. Сечению пучка лучей на линейном ускорителе можно придавать различные размеры, причем имеется возможность выбирать ма­лые поля облучения.

Для близкофокусной лучевой терапии используются рентгено-терапевтические аппараты или установки с малым зарядом радио­активного кобальта, цезия или иридия. Расстояние источника до кожи равняется 3-7 см. Близкофокусной терапии подлежат па­тологические образования, расположенные не далее 5 см от по­верхности кожи. Этот вид лечения применяется часто при злока­чественных новообразованиях кожи, а также для внутриполостного облучения во время .

При контактном методе лучевой терапии радиоактивные препа­раты располагают на поверхности кожи или слизистых оболочек или их фиксируют в соответствующих аппликаторах. В лечебной практике имеются бета-аппликаторы, содержащие Р 32 и гамма-аппликаторы, содержащие Со 60 .

Одной из неотложных и весьма важных задач радиевой тера­пии рака являются конструкции соответствующих приспособлений, в которых размещаются препараты, вводимые в послеоперационное ложе.

Такими приспособлениями могут служить аппликаторы с ли­нейным источником излучения, плоскостным и объемным.

В зависимости от анатомических данных и размеров поражения препараты устанавливаются так, чтобы излучающее поле имело форму прямоугольника, квадрата или куба; длина и ширина его (если для этого представляется возможность) должна превышать диаметр поражения на 1-2 см. Радиоактивные препараты могут быть подведены в любой нуж­ный отрезок аппликатора.

При расчете доз могут быть использованы таблицы А. И. Шраменко. Дозу в рентгенах можно также определить по линейке В. А. Петрова, номограмме Вольфа.

Внутриполостная лучевая терапия

Внутриполостной метод имеет несколько разновидностей. К ним относится внутриполостная близкофокусная рентгенотерапия, ко­торая применяется при заболеваниях полости рта, прямой кишки, влагалища и других локализаций.

С целью профилактики рецидивов и метастазов разра­ботан метод внутриполостной близкофокусной рентгенотерапии, применяемый во время операции на желудке, легких, кишечнике, лимфатических узлах и других органах.

Для лечения больных в полость ее вводят аппликаторы, содержащие трубочки с радиоактивным кобальтом, или радием-мезоторием. Для этой цели разработаны усовершенствованные аппликаторы. Для лечения рака мочевого пузыря в него вводят резиновый баллон, наполненный макросуспензией радиоактивного кобальта.

Производят также впрыскивания растворов или взвесей радио­активных веществ непосредственно в полость тела. Например, при раке мочевого пузыря вводят раствор радиоактивного натрия. При диссеминированном поражении раковой опухолью плевры или брюшины вводят коллоидный раствор радиоактивного золота или фосфата хрома.

За последние годы получил развитие внутритканевой метод лучевой терапии. При этом в патологически измененные ткани непосредственно вводят радиоактивные препараты. В некоторых случаях в патологический очаг вводят иглы с радиоактивным ко­бальтом или иридием.

Применяется также прошивание опухоли полыми нейлоновыми нитями, заполненными стерженьками Со 60 или проволокой, содержащей Та 182 .

Другим видом внутритканевой терапии является инфильтрация опухоли коллоидными растворами радиоактивного золота и фос­фата хрома.

При некоторых заболеваниях вводят радиоактивные вещества (Р 32) через пищеварительный тракт.

Как видно из изложенного, арсенал лучевой терапии весьма значителен, что положительно сказывается на ее возможностях. Поэтому диапазон ее применения широкий. Ионизирующая радиа­ция как лечебный метод часто сочетается с хирургическим, гормо­нальным и медикаментозным лечением.

Наиболее часто применяется лучевая терапия при лечении злокачественных опухолей различных локализаций.

Выбор метода лучевой терапии

Приступая к проведению курса лучевой терапии, должен быть уверенным в диагнозе заболевания, выяснить, проводилось ли раньше и когда лучевое лечение, какая была суммарная доза, не имеется ли в данный момент противопоказаний к лучевому ле­чению, обусловленных тяжелым состоянием больного ( , лейкопенией, значительными нарушениями функции сердечно­сосудистой системы, печени и почек).

После выбора метода лучевой терапии определяются очаговая доза и распределение ее во времени, а также технические условия облучения. При облучении злокачественной опухоли с целью по­давления роста и девитализации опухолевых элементов применяют очаговые дозы не меньше 5000-7200 рад. При лучевой терапии острых воспалительных процессов используют дозы 50-300 р, а при лечении хронических - 700-800 р.

Применяется: а) одномоментное, б) дробное, в) дробно-протя­женное, г) непрерывное облучение. Одномоментное облучение в онкологической практике применяется только субоперационно.

Самым распространенным в лучевой терапии является дробный метод облучения. При нем облучение производят обычно ежеднев­но в течение нескольких недель.

В процессе лучевого лечения необходимо помнить о взаимоот­ношениях между опухолью и так называемым опухолевым ложем, состоящим из здоровых тканей, которые играют большую роль в заживлении. Обычно во время интервалов между облучениями здоровые ткани восстанавливают свои функции, в то время как опухолевые клетки подвергаются девитализации.

Непрерывное облучение происходит при введении в организм радиоактивных веществ, внутреннем применении радиоактивных изотопов и внутритканевой терапии.

При лечении злокачественных опухолей сеансы лучевой тера­пии проводят ежедневно, подводя к очагу дозу 150-300 р (135- 270 рад).

Основным стремлением врача-радиолога во время проведения курса лучевой терапии должно быть максимальное подведение дозы к патологическому очагу с одновременным щажением кожи и окружающих здоровых тканей. Так как подвести достаточно эффективную дозу с одного поля невозможно, то обычно приме­няют многопольное перекрестное облучение.

Между полями оставляют промежутки шириной 1 -1,5 см. Применение решетки из просвинцованной резины снижает реак­цию кожи на облучение, позволяет подвести большую очаговую дозу и уменьшить общую интегральную дозу.

Более перспективными являются лучевая терапия подвижными источниками и применение излучений высоких энергий. При маятниковом облучении источник излучения движется, относительно расположения больного по дуге, а при ротационном-по окружности.

При облучении подвижными источниками обеспечивается под­ведение большой очаговой дозы при одновременном щажении кожи. Однако серьезным недостатком этого метода является весь­ма значительная общая интегральная доза. Терапевтическое зна­чение имеет лишь та часть лучистой энергии, которая поглощается патологическим образованием.

При глубоко расположенных опухолях особенно целесообраз­но применение линейных ускорителей и бетатронов, которые дают возможность подвести через небольшое количество полей максимум дозы к патологическому очагу.

Многими экспериментальными работами доказано, что увели­чение содержания кислорода в опухоли повышает ее радиочув­ствительность. Поэтому мы проводим облучение злокачественных опухолей с одновременным вдыханием больными увлажненного кислорода (8 литров в 1 минуту). Одновременно больные отмечают значительное уменьшение сопутствующих лучевых реакций. Со­храняется также продолжительное время нормальная картина крови. Это особенно важно при облучении органов грудной клет­ки и брюшной полости, так как в конце курса лечения может воз­никнуть легкая форма лучевой болезни. Она проявляется в общей слабости, отсутствии аппетита, тошноте, голово­кружении, иногда зуде кожи и болями в суставах, а также в син­ении количества лейкоцитов. Больному рекомендуют питание, богатое белками и витаминами, фруктовые соки, прогулки на свежем воздухе. Для профилактики лейкопении назначают пре­параты меркамина, цистамина, нуклеиновый натрий, преднизолон и другие. С целью повышения антитоксической функции печени в этих случаях целесообразно применение спленина.

При снижении количества лейкоцитов до 3000 в 1 мм 3 необхо­димо переливать цельную кровь (150-200 мл) или лейкоцитарную массу. Для предупреждения и ослабления лучевых реакций ко­жи применяют смазывания кожи на полях облучения бальзамом Шестоковского с подсолнечным маслом (1: 3), облепиховым мас­лом, оксикортом, прополисом. При явлениях эпителиита в полос­ти рта назначают полоскания фурациллином (1: 5000). При облу­чении пищевода рекомендуют проглатывать несколько раз в день кусочки сливочного масла или столовую ложку растительного. При наличии лучевого цистита - питье минеральных вод и про­мывания мочевого пузыря с последующими масляными инстиляциями. В случае возникновения ректита делают ежедневно мас­ляные клизмочки.

Для лечения поздних лучевых повреждений кожи и располо­женных под ней тканей применяется разработанный в нашем ин­ституте ионофорез с железом или новокаином.

При дистанционном либо контактном применении ионизирую­щего излучения всегда отмечается в той пли иной степени лучевая реакция в зависимости от мощности разовой либо суммарной дозы; применение дозы на поле порядка 3000-5000 рад при на­ружном облучении вызывает выраженные местные лучевые реак­ции в виде эпителиитов, эпидермитов различной степени, а также общие реакции организма, характеризующиеся общей слабостью и изменением гемограммы.

При внутриполостном применении равных доз может наблю­даться кратковременный лейкоцитоз, без общих проявлений реак­ции организма.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Способ лучевой терапии, при котором радиоактивное вещество во время лечения находится внутри ткани опухоли называется внутритканевым . В зависимости от используемого излучения различают гамма терапию и β-терапию.

Внутритканевая гамма терапия показана при хорошо ограниченных небольших опухолях, объем которых можно определить довольно точно. Особенно целесообразно применение внутритканевого лечения при опухолях подвижных органов (рак нижней губы, языка, молочной железы, наружных половых органов) или при опухолях, требующих локального облучения (рак внутреннего угла глаза, века). Для проведения внутритканевой гамма терапии используются радиоактивные гамма излучающие препараты Ra, Co, Cs в форме игл, отрезков проволоки, цилиндриков или гранул. Иглы имеют оболочку из нержавеющей стали, которая служит фильтром, наружный диаметр иглы 1,8 мм. Внедрение радиоактивных игл в ткань опухоли производится в операционной с обязательным соблюдением правил асептики и антисептики, а так же защиты персонала от излучения. Обязательна местная анестезия тканей вокруг опухоли, в ткань опухоли новокаин не вводится. Внедрение иглы вводится специальным инструментарием, погружается по ушко, а нитью, введенной в ушко, фиксируется к коже. В течение всего времени внутритканевого облучения больной находится в специальной активной палате. По достижении необходимой очаговой дозы радиоактивные иглы извлекаются потягиванием за нити.

Внутритканевая гамма терапия иглами не лишена недостатков. Кроме травматичности этой процедуры в тканях вокруг иглы за счет высокой дозы возникает некротический канал, вследствие чего источник излучения может смещаться и даже выпадать. Совершенствование и поиски новых форм препаратов привели к использованию при внутритканевой гамма терапии гранул из радиоактивного кобальта в нейлоновых трубочках. Нейлоновые трубочки имеют меньший наружный диаметр, минимально травмируют окружающие ткани и значительно сокращают время контакта персонала с радиоактивным веществом. Благодаря гибкости и эластичности источнику излучения можно придать форму, приближающуюся к конфигурации опухоли.

При внутритканевой гамма терапии оптимальной дозой во времени, т.е. мощностью дозы является 35-40 рад/час. Такая мощность дозы позволяет за 6-7 дней подвести к опухоли 6000-6500 рад. и вызвать радикальное повреждение опухоли.

Разновидностью внутритканевого облучения является радиохирургический метод . Сущность метода заключается в образовании доступа к опухоли и воздействии на нее радиоактивными препаратами или в облучении радиоактивными веществами ложа опухоли после ее удаления. Радиохирургический метод можно применять при различных локализациях опухолевого процесса I и II стадии, а также при опухолях, находящихся на границе неоперабельности, но без наличия отдаленных метастазов. Этот метод показан при метастазах рака полости рта, губы, гортани, в подчелюстные и шейные лимфатические узлы, при саркомах мягких тканей, раке наружных половых органов.



При радиохирургическом методе лечения применяются как гамма, так и β - излучатели. Форма радиоактивного препарата может быть самой разнообразной. Применяются иглы, нейлоновые трубочки с гранулами кобальта, гранулы Au, танталовая проволока, коллоидные радиоактивные растворы, а также рассасывающие нити импренированные ими.

Метод введения коллоидного раствора Au 198 при внутрикожных метастазах

При лечении некоторых воспалительных процессов и злокачественных новообразований кожи и слизистой оболочки радиоактивные препараты можно расположить либо непосредственно на поверхности патологического очага, либо отдалив их на расстояние не более 0,5-1,5 см. Такой способ облучения называется аппликационным. В зависимости от размеров и глубины поражения используется гамма излучающие радиоактивные препараты.

Аппликационная β-терапия применяется при лечении процессов, распространяющихся в поверхностных слоях (до 4 мм) кожи и слизистой оболочки (капиллярные ангиомы, гиперкератозы, лейкоплакии, нейродермиты, эрозии). β-излучение P, интрия, талия, прометия, стронция, ксенона действуют на патологический очаг, не облучая подлежащие ткани. Пластины различных размеров с радиоактивным веществом толщиной от 0,1 мм до 0,35 мм покрываются тонкой полиэтиленовой или теримновой пленкой.



Лечение больных с капиллярными ангиомами проводится в виде курса, состоящего из 6-9 ежедневных сеансов облучения. Ежедневная доза составляет 300-500 рад, а суммарная за весь курс 2000-3000 рад. Результаты лечения у детей обычно лучше, чем у взрослых. При экземе аппликационная β-терапия применяется лишь тогда, когда другие методы эффекта не дают. В результате лечения обычно уменьшается воспалительный процесс, инфильтрация кожи, ослабевает и исчезает зуд.

Аппликационная гамма терапия применяется в тех случаях, когда процесс располагается на глубине более 4 мм и показана при опухолях кожи и слизистой оболочки, рецидивах и метастазах в коже и подкожной клетчатке. При аппликационной гамма терапии радиоактивные препараты помещают в специальные маски-муляжи, моделирующие форму облучаемой поверхности. Муляж изготавливается из смеси воска и парафина. Пластина из этой массы толщиной в 0,5-1,0 см разогревается в горячей воде (до 40 0) и когда становится мягкой, накладывается на поверхность, подлежащую облучению. Чтобы поверхность излучения точно соответствовала патологическому очагу, ее очерчивают фуксином, после чего на муляже остается отпечаток контуров области, подлежащей облучению. Внутри этого контура укладываются радиоактивные препараты. Для получения равномерного дозного поля необходимо соблюдать определенные правила расположения препаратов. Чаще располагают препараты в виде прямоугольника или круга, но обязательно таким образом, чтобы площадь облучения превышала видимые размеры патологического очага. Аппликационная гамма терапия может проводиться путем непрерывного или фракционного облучения.

Наконец, необходимо отметить еще один метод лучевой терапии, основанный на избирательном поглощении тканями или органами тех или иных радиоактивных препаратов, получившего название внутреннего облучения . Радиоактивные препараты вводятся per.os, в/в, внутриартериально.

Метод внутреннего облучения

В настоящее время для внутриартериальной терапии применяются коллоидные растворы P, J, Au.

Радиоактивный Au 198 применяется при лечении лейкозов. Коллоидный раствор вводится внутривенно из расчета 0,5-1 мкюри на 1 кг веса больного, при суммарной дозе 5 мкюри. При необходимости повторный курс проводится через 4-6 месяцев, причем вводится 1/2 или 1/3 первоначальной дозы.

Радиоактивный J 131 применяется в основном при гипертиреозах II и III стадии, рецидивах опухоли после операции, при раке щитовидной железы как самостоятельный метод лечения, а также с профилактической целью в качестве пред- и послеоперационного лечения. Внутреннее облучение рад. J ограничивается воздействием ионизирующего излучения на гиперплазированные клетки щитовидной железы, не повреждая окружающие органы и ткани. При лечении тиреотоксикоза больной в течение 1,5-2 месяцев должен исключить из еды продукты, содержащие йод и не принимать йодистые препараты. Доза радиоактивных препаратов зависит от степени гиперфункции щитовидной железы. Необходимое для лечения количество J можно применить одномоментно или дробно 1,5-2 мкюри. При раке щитовидной железы с целью уменьшения митотической активности клеток за 2-3 недели до операции назначается 30-45 мкюри. После радикальной операции в ранних стадиях назначается J 131 по 5 мкюри каждые три недели до суммарной дозы 50-100 мкюри. При неоперабельном раке щитовидной железы вводится J по 50-60 мкюри каждые 2-3 недели до получения терапевтического эффекта.

Каждый из рассмотренных методов лучевой терапии имеет свои достоинства и недостатки. Так дистанционное облучение не обеспечивает в полной мере соотношение в поглощенных дозах. Даже, казалось бы, при благоприятных условиях облучается большой объем здоровых тканей, регенераторная способность которых значительно уменьшается.

Контактные методы облучения создают более благоприятное соотношение в дозах. Однако, при опухолях, распространяющихся на большую глубину, чем 1 см, применение контактных методов будет неэффективным. Поэтому, для более рационального облучения необходимо сочетать дистанционное облучение с одним из контактных методов. Такой способ лечения получил название сочетанного метода лучевой терапии.

В плане комбинированного лечения лучевая терапия может сочетаться с хирургическим вмешательством , химиотерапией или одновременно тем и другим. Последовательность ее применения зависит от стадии заболевания, клинической формы опухоли, ее локализации и общего состояния больного. Лучевая терапия может осуществляться в различных вариантах дистанционного, внутриполостного, внутритканевого облучения с электрокоагуляцией, резекцией или экстирпацией пораженного органа.

Отсюда различают следующие методы лучевой терапии:

· Самостоятельная лучевая терапия – лучевая, или химиотерапия;

· Сочетанная лучевая терапия – дистанционное облучение с облучение одним из контактных методов;

· Комбинированная лучевая терапия - лучевая терапия с хирургическим методом;

· Комплексная лучевая терапия - лучевая и химиотерапия.

Планирование лучевой терапии

n Результаты научных исследований позволяют планировать дозы и число фракций, при которых не будет превышен уровень толерантности нормальных тканей;

n Применять различные режимы фракционирования;

n Усиливать действие ионизирующего излучения на опухоль;

n Защищать окружающие ткани

При опросе выясняют, не проводилось ли больному в прошлом лучевое лечение . Если оно имело место, то следует узнать все подробности (когда и по какой методике выполняли лучевую терапию, какие отделы организма облучали, в какой суммарной дозе, какие осложнения наблюдались).

Нельзя полагаться только на сообщение больного - нужна выписка из истории болезни или письменная справка из медицинского учреждения, в котором он проходил лечение.

Это крайне важно, потому что при лечении опухолей повторный курс облучения можно проводить только через 60-70 дней после окончания первого и с учетом условий предыдущего облучения.

Впрочем, выше уже отмечалось, что эффективность повторных курсов низка. Первый курс должен быть максимально радикальным и по возможности единственным

На основании результатов всестороннего обследования больного онколог, лучевой терапевт (а нередко терапевт и гематолог) вырабатывают согласованную стратегию лечения. Она зависит от локализации опухоли, ее размеров, гистологической природы и стадии развития.

Опухоль небольшого размера может быть излечена с помощью как оперативного вмешательства, так и лучевой терапии.

В этом случае выбор метода зависит прежде всего от локализации новообразования и возможных косметических последствий вмешательства

К тому же нужно учитывать, что опухоли, исходящие из разных анатомических областей, различаются по своим биологическим характеристикам.

К числу опухолей, поддающихся радикальному лечению (радиокурабельные опухоли) относят рак кожи, губы, носоглотки, гортани, молочной железы, а также ретинобластомы медуллобластомы, семиномы, дисгерминомы яичника, локализованные лимфомы и лимфогранулематоз.

Лучевое уничтожение большой опухоли наталкивается на почти непреодолимые трудности ввиду лучевого повреждения ее сосудов и стромы с исходом в радиационный некроз.

В таких случаях прибегают к комбинированному лечению. Комбинация лучевого воздействия и оперативного вмешательства дает хорошие результаты при опухоли Вилмса и нейробластомах у детей, раке сигмовидной и прямой кишки (так называемый колоректальный рак), эмбриональном раке яичка, рабдомиосаркомах, саркомах мягких тканей.

Оперативное вмешательство очень важно для удаления остатка опухоли после лучевой терапии.

В то же время лучевая терапия показана при рецидиве раковой опухоли после хирургического или комбинированного лечения (рецидив рака кожи, нижней губы, шейки матки), а также при локальных метастазах в лимфатических узлах, костях, легких.

Предлучевой период

В предлучевом периоде проводят подготовку больного к лечению.

Ее следует начинать с психологической подготовки. Пациенту разъясняют необходимость лучевого воздействия, его эффективность, указывают на возможные изменения самочувствия и некоторые лучевые реакции, особенности режима и питания. Беседа с больным должна вселить в него надежду и уверенность в хороших результатах лечения

Дальнейшими этапами подготовки являются усиленное питание с потреблением большого количества жидкости, насыщение организма витаминами (в частности, не менее I г витамина С в сутки), санация облучаемых поверхностей и полостей.

n В местах, подлежащих облучению, кожа должна быть чистой, без ссадин и гнойничков.

n Все физиотерапевтические процедуры и медикаментозные средства для наружного применения типа мазей, болтушек отменяют.

n При облучении лицевого отдела головы проводят санацию полости рта.

n Запрещают употребление спиртных напитков и курение. При сопутствующем воспалительном процессе назначают антибиотики, при анемии - средства для ее коррекции.

Следующим ответственным этапом является клиническая тонометрия , описанная выше. Здесь же необходимо еще раз подчеркнуть, что в связи с появлением компьютерной и магнитно-резонансной томографии создаются принципиально новые возможности предельно точной наводки пучков излучения на мишень.

От анализа расположения мишени на плоскости совершается переход к объемному восприятию опухоли, от анатомической информации - к геометрическим представлениям, к построению сложных дозиметрических распределений, обеспечиваемых компьютерными программами

n На основании результатов клинико-радиобиологического анализа и топометрии подбирают такой вид излучения и такие физико-технические условия облучения, чтобы произошло поглощение намеченного количества энергии в опухоли при максимальном снижении дозы в окружающих тканях.

Иными словами, устанавливают оптимальную суммарную поглощенную дозу излучения, разовую дозу (дозу от каждого облучения), общую длительность лечения.

С учетом топографоанатомических особенностей опухоли и ее гистологической структуры выбирают дистанционное контактное или сочетанное облучение. Определяют технологию облучения и вид устройства (аппарата), которое будет использовано.

С лечащим врачом согласовывают условия проведения курса - амбулаторно или в стационаре.

С инженером-физиком врач по дозиметрическому плану намечает оптимальное распределение полей для дистанционного облучения.

Статическое облучение можно проводить через одно входное поле на поверхности тела (однопольное облучение) либо через несколько полей (многопольное облучение). Если поля расположены над облучаемой областью с разных сторон таким образом, чтобы опухоль оказалась в перекресте радиационных пучков, говорят о многопольном перекрестном облучении . Это наиболее распространенный способ. Он позволяет значительно увеличить очаговую дозу по сравнению с дозой в соседних органах и тканях.

Основная задача клинической топометрии является определение объема облучения на основе точной информации о локализации, размерах патологического очага, а также об окружающих здоровых тканях и представление всех полученных данных в виде анатомо-топографической карты (срезы) .

Карту выполняют в плоскости сечения тела пациента на уровне облучаемого объекта.

На срезе отмечают направления источников излучения при дистанционной лучевой терапии или расположение источников излучения при контактной терапии.

Выбор количества, локализации, формы и величины полей строго индивидуален. Он зависит от вида и энергии излучения, требуемых разовой и суммарной доз, размеров опухоли, величины зоны ее субклинического распространения. Наиболее часто используют два противолежащих поля, три поля (одно спереди или сзади и два сбоку), четыре поля с перекрещивающимися в очаге пучками.

При подвижном облучении источник радиации перемещается относительно больного. Наиболее распространены три способа подвижного облучения: ротационное, секторное и касательное.

При всех этих способах пучок излучения наведен на опухоль.

Лучевую терапию проводят с двух встречных фигурных полей сложной конфигурации, при необходимости с подключением третьего дополнительного поля. В поле облучения включают опухоль, Mts в лимфоузлах (бронхолегочных, корневых, верхних и нижних трахеальных, паратрахеальных) или зоны их локализации.

n После достижения суммарной очаговой дозы 45-50 Гр рекомендуется уменьшить поля облучения и довести дозу облучения до 70-80 Гр

Предлучевой период завершается окончательным оформлением лечебного плана. Лечебный план - это набор документов клинико-радиобиологического и клинико-дозиметрического планирования, включающий как карту дозного распределения в теле пациента, так и рентгенограммы, сделанные через входные поля и подтверждающие правильность наводки пучков излучения на очаг.

n К началу лучевого периода необходимо произвести разметку полей облучения на теле больного. Для этого пациенту придают то положение, которое он будет занимать во время лечебных облучений. Далее осуществляют наводку пучка излучения на опухоль (конечно, установка при этом не включена и облучение не проводят).

Во время укладки пациента на столе радиотерапевтического аппарата – лазерные центраторы или световые поля источников излучения совмещают с метками на поверхности тела.

n Центральная ось пучка должна проходить через центр входного поля и центр опухоли, поэтому наводку на очаг при статическом облучении называют центрацией.

В случае ротации облучение проводят по всему периметру тела больного. Достоинством метода является концентрация поглощенной дозы в очаге поражения с одновременным уменьшением дозы в окружающих тканях, особенно в коже. Однако интегральная поглощенная доза в организме пациента оказывается значительной. Условно можно считать, что ротационный метод является предельным вариантом многопольного перекрестного облучения, когда количество полей крайне велико. Метод показан при локализации опухоли вблизи срединной оси тела (например, при раке пищевода).

При секторном облучении источник перемещается относительно тела больного по дугев пределах выбранного угла -90°, 120°, 180° (рис. IV.8). Такойметод целесообразно применять при эксцентрическом расположении опухоли в теле больного (например, при раке легкого или мочевого пузыря). При касательном облучении центр вращения системы находится на небольшой глубине под поверхностью тела. Тем самым пучок из перемещающегося источника все время направляется по касательной относительно облучаемого отдела тела пациента. Это выгодно при облучении поверхностно расположенного очага достаточной протяженности (например, при диссеминации раковых узелков в коже грудной стенки после удаления молочной железы).

Центрацию можно осуществлять с помощью механических средств: тубуса-локализатора, стрелок-указателей или стержней, соединенных с радиационной головкой. Более удобны оптические методы центрации: световой пучок отбрасывается зеркалом в направлении пучка ионизирующего излучения и освещает поле на поверхности тела больного. Это световое поле совмещают с размеченным на коже запланированным полем и световыми «зайчиками»,направленными перпендикулярно к нему от дополнительных центраторов.

В последние годы созданы специальные аппараты – симуляторы, которыепризваны имитировать все движения источника излучения.

Симулятор- это рентгеновская установка, снабженная усилителем рентгеновского изображения и дисплеем для демонстрации изображения. Трубка может перемещаться по окружности вокруг больного.

Лучевой период - период проведения облучений при постоянном врачебном наблюдении за больным. Клиническое курирование пациента влучевом и послелучевом периодах крайне важно, т.к. позволяет видоизменять лечебный план и определять необходимое сопутствующее лечения.

n Для облучения каждого поля больному придают удобное положение. Исключительно важна иммобилизация пациента.

n Даже небольшое перемещение его ведет к изменению дозного распределения. Иммобилизацию осуществляют посредством разных приспособлений.

n Для фиксации головы и шеи применяют фиксирующие приспособления, изготовленные из термопластического материала. Его размягчают в горячей воде, а затем моделируют для соответствующего больного, после чего материал быстро затвердевает.

n Правильность наводки пучка проверяют с помощью симулятора или рентгенографии (в последнем случае на края намеченного поля помещают рентгеноконтрастные тонкие катетеры или свинцовые метки, чтобы получить их изображение на снимках).

n В процессе облучения врач или лаборант наблюдают за больным на экране телевизора.

n Переговорное устройство обеспечивает двустороннюю связь врача и больного. По окончании облучения больному предписывают отдых в течение 2 ч на свежем воздухе или в палате с хорошей вентиляцией.

n Информацию о каждом облучении записывают в историю болезни.

Стандартные карты изодоз показывают распределение поглощенной энергии в тканях при условии, что пучок излучения падает на облучаемую поверхность перпендикулярно к ней. Однако реальная поверхность тела человека на большинстве участков округло-выпуклая.

Для того, чтобы избежать искажения расчетного распределения дозы, используют компенсаторы, или болюсы, изготовленные из тканеэквивалентного материала (например парафина).

n Фильтр в форме клина позволяет изменять дозное распределение в тканях, так как под узкой частью клина поглощенная доза заметно выше, чем под расширенной.

n При распространенных опухолях иногда проводят неравномерное облучение с помощью решетчатых фильтров. Такой фильтр представляет собой свинцовую пластину с многочисленными отверстиями. Излучение попадает только на те участки поверхности тела, которые находятся под отверстиями. Под прикрытыми свинцом участками доза в 3-4 раза меньше и обусловлена только рассеянным излучением.

n При облучении объектов неправильной формы возникает необходимость в применении полей облучения сложной конфигурации.

n Такие ≪фигурные≫ поля можно получить с помощью свинцовых или вольфрамовых экранирующих блоков. Их размещают на специальных подставках, которые крепят к радиационной головке аппарата. С этой же целью используют фигурную экранирующую диафрагму, составленную из свинцовых блоков.

n Этим путем удается защитить особенно чувствительные к облучению органы: глаза, спинной мозг, сердце, гонады и др., которые могут оказаться вблизи зоны облучения.

n Иногда защитный свинцовый блок располагают в центральной части рабочего пучка. Он как бы расщепляет дозное поле на две половины. Это целесообразно, например, при облучении легких, когда нужно защищать от облучения спинной мозг и сердце.

Фракционированное облучение является основным методом подведения дозы при дистанционной терапии. Облучение проводят отдельными порциям, или фракциями.

Применяют различные схемы фракционирования дозы:

ü обычное(классическое ) мелкое фракционирование -- 1,8-2,0 Гр в зависимости от гистологического вида опухоли

ü Среднее фракционирование – 4,0-5,0 Гр в день 3 раза в неделю;

ü Крупное фракционирование -- 8,0-12,0 Гр в день 1-2 раза в неделю;

ü Интенсивно-концентрированное облучение – 4,0-5,0 ежедневно в течении 5 дней, (например в качестве предоперационной подготовки;

ü Ускоренное фракционарование – облучение 2-3- раза в сутки обычными фракциями с уменьшением суммарной дозы за весь курс лечения;

ü Гиперфракционирование, или мультифракционирование – дробление суточной дозы на 2-3- фракции с с уменьшением дозы за фракцию до 1,0-1,5 Гр с интервалом 4-6 часов, при этом продолжительность курса может не измениться, но доза повышается;

ü Динамическое фракционирование – облучение с различными схемами фракционирования на отдельных этапах лечения;

ü сплит-курсы – режим облучения с длительным перерывом на 2-4 недели в середине курса или после достижения определенной дозы;

ü Низкодозный вариант фотонного тотального облучения тела – от 0,1-0,2 до 1-2 Гр суммарно;

ü Высокодозный вариант фотонного тотального облучения тела от 1-2 до 5-6 Гр суммарно;

ü Низкодозный вариант фотонного субтотального облучения тела – от 1-1,5 Гр до 5-6 Гр суммарно;

ü Высокодозный вариант фотонного субтотального облучения тела от 1-3 до 18-20 Гр суммарно;

ü Электронное тотальное или субтотальное облучение кожи в различных режимах при ее опухолевом поражении

ü Величина дозы за фракцию имеет большее значение, чем общее время курса лечения. Крупные фракции более эффективны, чем мелкие. Укрупнение фракций при уменьшении их числа требует уменьшения суммарной дозы, если не изменяется общее время курса.

Таким образом, основная задача при проведении сеансов облучения – обеспечить точное воспроизведение на терапевтической установке запланированных условий облучения

Лучевая терапия: пред-, или послеперационное облучение, самостоятельное.

Показания к предоперационному облучению:

ü размеры опухоли более 3 см в диаметре;

ü метастазы;

ü фиксация к коже, изъязвления кожи;

ü быстрый рост опухоли

Цель – уменьшить объем опухоли, перевести ее в операбельную форму, уничтожить пролиферирующие клетки опухоли, снизить вероятность диссеминации опухолевых клеток во время операции.