Базисная терапия :

    Диета: стол N5, комплекс витаминов в терапевтических дозах, минеральные воды;

    Средства, нормализующие деятельность желудочно-кишечного тракта, препятствующие дисбактериозу, накоплению кишечных эндотоксинов - эубиотики (лактобиктерин, колибактерин, бифидумбактерин) и им подобные. Целесообразен прием лактулозы, энтеродеза, энтеросептола, при необходимости - ферментов (панкреатин, фестал и им подобные);

    Гепатопротекторы, обладающие метаболическими свойствами: рибоксин, цитохром С, гептрал, гепарген, сирепар, карсил, катерен, ЛИВ 52, гепалиф, эссенциале и др.;

    Лекарственные травы, обладающие противовирусным (зверобой, календула, чистотел и др.), желчегонным и спазмолитическим действием (чертополох, мята, спорыш и др.);

    Физиотерапевтические мероприятия, лечебная физкультура;

    Психосоциальная реабилитация больных ХВГ;

    Лечение сопутствующих заболеваний и состояний: симптоматические средства.

Синдромальная терапия:

    Цитолитический синдром, выявляемый при ХГ, требует коррекции путем введения белковых препаратов (альбумины), факторов свертывания (плазма, криопреципитат), обменного переливания свежегепаринизированной крови, перфузии крови через пласты гетеропечени, эмболизации печеночных сосудов, методы экстракорпоральной детоксикации и др.

    Холестатический синдром купируется путем назначения абсорбентов (холестирамин, билигнин, карболен, полифепан, ваулен), а также, как показано в последние годы, препаратов ненасыщенных жирных кислот (урсофальк, хенофальк и им подобные), гемоплазмосорбции.

Этиотропная терапия Исходя из вирусной этиологии хронических гепатитов, средствами этиотропной терапии при ХГ являются противовирусные и иммуномодулирующие средства.Основными этиотропными средства-ми, которые назначаются только в репликативной фазе вирусной инфек-ции, являются интерферон (ИФН), аналоги нуклеозидов (рибаверин, ламивудин). этиотропная терапия длительная (в среднем 6-12 месяцев). Испытанными средствами противовирусной терапии для лечения ХГ являются: Аденинарабиназид (АРА-А) в разных дозах от 5-15 мг/кг массы тела в сутки и более (даже до 200 мг/кг в сутки; Ингибиторы протеазы : инвираза, нельфинавир). Синтетические нуклеозиды (ингибиторы обратной транскриптазы): Ацикловир (зовиракс) от 1.0 до 4.0 г/сут.;Рибавирин от 1.0 до 2.0 г/сут.;Ламивудин (эпивир, 3ТС) - 150-300 мг/сут.;

Лечение аутоиммунного гепатита. Показаны препараты с иммунодепрессивными свойствами - глюкокортикостероиды (ГКО) и цитостатики. Обычно назначают преднизолон в дозе30-60 мг в сутки. При неэффективности терапии ГКС, рецидивировании гепатита на фоне уменьшения дозы, в случаях, когда поддерживающуюдозу не удается снизить до 15 мг/сут и ниже, при развитии осложнений ГКС-терапии, проводят комбинированную терапию преднизолоном и азатиоприном. Возможно назначение на длительный срок (6-12 месяцев)

плаквенила, колхицина. Схемы иммунодепрессивной терапии подбираются индивидуально. Возможная схема комбинированного лечения: преднизолон по 30-40 мг/сут в течение 1-2 месяцев, после снижения дозы до 15-20 мг/сут. назначают азатиоприн в суточной дозе 50-100 мг из расчета 1,5 мг/кг. Поддерживающие дозы преднизолона - 5-10 мг/сут,азатиоприна - 25 мг/сут. Поддерживающая терапия, независимо от избранной схемы, проводится в течение 1-2 летпосле достижения стойкой клинико-морфологической ремиссии. Методы экстракорпоральной гемокоррекции позволяют существенно быстрее достичь ремиссии аутоиммунного гепатита и максимально продлить её при минимальном использовании гормонов.Показания к трансплантации печени-если ГК не помогли достичь ремиссии, при далеко зашедшем процессе.

Хронический гепатит В (ХГВ) является исходом острого гепатита В. Заболевание обусловлено персистированием вируса в организме. Хронический вирусный гепатит В классифицируется по двум видам: НВeAg-позитивный («дикий») и НВeAg-негативный (мутантный). Оба варианта неравномерно распространены по регионам Земли, имеют разные репликационные и биохимические профили, отличаются ответом на терапию.

На ранних стадиях заболевания встречается как НВe-позитивный, так и НВe-негативный штамм. С увеличением продолжительности инфицирования, из-за воздействия иммунитета организма, «дикий» штамм эволюционирует и доля мутантных форм начинает превалировать, а в дальнейшем мутантная разновидность вытесняет «дикий» вирус вовсе. Отсюда сделан вывод о HBеAg-позитивном ХГВ как об одной из фаз развития хронической инфекции, а не самостоятельной нозологической форме.

Также различается с высокой и низкой активностью репликации (хронический репликативный и хронический интегративный гепатит В соответственно). Клинические проявления ХГВ находятся в зависимости от репликативных способностей возбудителя. На репликацию HBV указывает присутствие HBeAg, на ее отсутствие – ДНК HBV. Если репликационные маркеры отсутствуют и выявляются анти-НВе, анти-НВс IgG и HBsAg – речь идет об интегративной фазе.

Применение ПЦР дало возможность выявления пациентов с низким показателем виремии, и определить зависимость между перманентно повышенной вирусной нагрузкой и исходом болезни в цирроз или рак печени. Перманентно высокая вирусная нагрузка рассматривается как один из критериев для применения противовирусной терапии.

Однако основным фактором для постановки диагноза является морфологическое исследование, в результате которого можно определить активность и стадию заболевания по таким признакам, как выраженность воспалительного процесса и фиброза. Больные с определяемым показателем HBV рассматривается как пациенты с ХГВ, а морфологически выявленная степень активности гепатита и фиброза, вместе с динамикой показателя АЛТ и вирусной нагрузки, дает возможность клиницисту определиться с диагнозом и принять решение о тактике лечения.

Маркеры бессимптомного носительства HBV:

  • персистенция HBsAg на протяжении полугода или более того, если отсутствуют серологические симптомы репликации HBV (анти-НВcIgM, HBeAg);
  • нормальные уровни трансаминаз печени;
  • отсутствие изменений гистологического характера в печени или хронический гепатит с незначительным некрозовоспалительными процессами.

Неактивное носительство HBsAg (с морфологической позиции) – персистирующая инфекция без выраженного некрозо-воспалительного процесса и фиброза. Невзирая на в целом благоприятный прогноз для большей части подобных пациентов, неактивное вирусоносительство не является постоянным состоянием, поскольку вероятна реактивация HBV-инфекции, что приведет к выраженному некрозо-воспалительного процессу в печени.

Среди данной категории больных не исключено развитие цирроза и возникновение гепатоцеллюлярной карциномы, что служит обоснованием для пожизненного наблюдения за этой частью пациентов. Нужно отметить, что ежегодно у 0,5% лиц из числа неактивных носителей HBsAg случается спонтанная элиминация HBsAg, при этом у большей части таких пациентов в дальнейшем в крови фиксируются анти-НВs.

HBV-инфекция характерна расширенным спектром клинических разновидностей течения и возможных исходов болезни. В зависимости от степени роста АЛТ, наличия в крови HBeAg и уровня виремии рассматриваются 3 фазы хронической HBV-инфекции:

  • фаза иммунной толерантности;
  • фаза иммунного цитолиза;
  • фаза интеграции.

Факторы, повышающие риск исхода в гепатоцеллюлярную карциному:

  • принадлежность к мужскому полу;
  • злоупотребление алкоголем;
  • курение;
  • наличие HBeAg;
  • перманентно повышенный показатель ДНК HBV (>10 5 копий/мл);
  • завышенный уровень АЛТ.

НВe-позитивный хронический гепатит В

Данное заболевание, спровоцированное HBV-инфекцией, распространено прежде всего в Северной Америке и Европе, но также часто регистрируется в регионах, где высок уровень носительства HBsAg. Заболеванию свойственна высокая активность аминотрансфераз и повышенный уровень виремии.

Хронический вирусный гепатит этого подвида протекает по разному – в зависимости от возраста больных. У детей, инфицированных перинатально или внутриутробно, отмечается фаза иммунной толерантности – отсутствие клинической симптоматики заболевания, нормальный показатель АЛТ, несущественные гистологические изменения в печени. При этом выявляется HBeAg и повышенная репликация ДНК HBV.

С наступлением совершеннолетия у некоторых больных наступает спонтанный клиренс HBeAg. Течение иммунного клиренса HBeAg может быть бессимптомным или характеризоваться клиническими В. В будущем может возникнуть ремиссия болезни и трансформация в хроническую фазу HBV-инфекции с показателем HBV ДНК на неопределяемом уровне при устойчивой HBsAg-eмии.

У немалой части людей, подвергшихся перинатальному инфицированию, в дальнейшем возникает HBеАg-позитивный ХГВ. Наблюдается высокий показатель АЛТ в сыворотке, но так и не отмечается сероконверсия HBeAg/aнти-HBе, а развивается прогрессирующее течение гепатита с потенциальным исходом в цирроз печени. При инфицировании в детском возрасте большая часть НВе Ag-позитивных больных имеет высокий уровень АЛТ, а сероконверсия обычно наступает между 13–16 годами.

У людей, которые были инфицированы взрослыми (характерно для стран Северной Америки и Европы), болезнь отличается присутствием клинических симптомов, устойчиво высокой активностью АЛТ, присутствием ДНК HBV и HBeAg в крови, гистологическим данными, указывающими на хронический гепатит В. Спонтанная элиминация из организма HBeAg, среди больных с HBV-инфекцией всех возрастных категорий, встречается у 8–12% пациентов.

Спонтанный клиренс HBsAg происходит в 0,5–2% случаев. С вероятностью 70–80% больные с хронической формой HBV-инфекции станут бессимптомными носителями. Примерно у половины пациентов с хронической HBV-инфекцией зарождается прогрессирующее течение заболевания, что за несколько десятков лет (10–50 лет) влечет цирроз или рак печени.

НВeАg-негативный ХГВ

Заболевание, спровоцированное мутантным видом HBV, отличается отсутствием в крови HBeAg, присутствием анти-HBe и относительно низкой концентрацией HBV в сравнении с HBеAg-позитивным ХГВ. HBeAg-негативный ХГВ – самая распространенная форма в Азии и Латинской Америке, а в США и Северной Европе ее доля составляет 10–40% зарегистрированных случаев HBV-инфекции. В средиземноморском регионе заражение данным вариантом вируса обычно происходит в детском возрасте. Заболевание протекает без симптомов на протяжении 30–40 лет, и примерно к 45 годам приводит к циррозу печени.

Развитие HBeAg-негативного ХГВ происходит в одной из двух вариаций:

  • устойчиво высокая активность АЛТ и АСТ (3-4-кратно выше нормы) – фиксируется у 3–40% больных;
  • флюктуирующая активность АЛТ и АСТ (в 45–65% случаев);
  • редко отмечаемые продолжительные спонтанные ремиссии (6–15 случаев).

Самопроизвольное выздоровление или трансформация HBeAg-негативного ХГВ в нерепликативную неактивную стадию вирусоносительства практически не встречается.

Лечение хронического гепатита В

Критериями ответа на лечение являются:

  • биохимический ответ – оптимизация уровня АЛТ как следствие лечения (подразумевается увеличенный показатель АЛТ до терапии);
  • гистологический ответ – изменение в лучшую сторону (на 2 балла и более) гистологических данных (индекс гистологической активности измеряется по шкале ИГА – от 0 до 18 единиц) без нарастания или с улучшением показателей фиброза при сопоставлении результатов печеночной биопсии до начала лечения по его завершении;
  • вирусологический ответ – уменьшение показателей вирусной нагрузки до неопределяемого уровня (в зависимости от чувствительности тест-системы и используемой методики) и избавление от HBeAg у пациента с HBeAg в крови до проведения терапии;
  • полный ответ – зафиксированные вирусологический и биохимический ответ, отсутствие HBeAg.


Кроме того, медицинскую значимость имеют такие факторы:

  • ответ на лечение на терапевтическом фоне;
  • постоянный ответ на терапевтическом фоне;
  • ответ по завершении терапии;
  • устойчивый ответ по завершении терапии на 6 месяце;
  • устойчивый ответ по завершении терапии на 12 месяце.

Для описания обострений используются такие термины:

  • вирусологическое обострение – возникновение или более чем десятикратный рост (1xIg10) вирусной нагрузки HBV ДНК после получения вирусологического ответа при противовирусном лечении;
  • вирусологический прорыв – рост показателей вирусной нагрузки HBV ДНК свыше 10000 копий/мл или если такой рост превышает зарегистрированный до проведения терапии на фоне противовирусного лечения.

Лечение ХГВ осуществляется препаратами интерферона, кортикостероидами, а также аналогами нуклеозидов. Пациенты с ХГВ обычно трудоспособны, но подлежат регулярным обследованиям. При ферментативном обострении заболевания необходимо освобождение от трудовой деятельности, а при более чем десятикратном увеличении активности АЛТ необходимо госпитализировать больного. Цирроз печени является указанием на ограничение трудоспособности при отсутствии декомпенсации, и полной нетрудоспособности при наличии признаков декомпенсации болезни.

Интерферон

Стандартный интерферон назначается больным, у которых хронический гепатит В развивается с небольшой вирусной нагрузкой и высокими показателями аминотрансфераз (свыше 2 норм), поскольку при повышенной вирусной нагрузке и норме АЛТ лечение является малоэффективным. Терапия стандартным интерфероном пациентов с НВe-позитивным ХГВ позволяет добиться сероконверсии HBeAg/aнти-HBe в 18–20%, вирусологического ответа – в 37%, а стойкого биохимического ответа – в 23–25% случаев.

Полный ответ на терапию, в виде исчезновения HBsAg, наблюдается у 8% пациентов. При HBeg-негативном ХГВ, невзирая на более высокую долю ответа на терапию (показатель биологического и вирусологического ответа – 60–70%), стойкий ответ фиксируется лишь у 20% пациентов.

Вслед за отменой лечения чаще всего наблюдается обострение заболевания. Терапия проводится в течение 16 недель – по 5 млн ME ежесуточно или 10 млн ME подкожно трижды в неделю.

Пегилированный Интерферон альфа-2 показан в тех же случаях, что и стандартный Интерферон, но более результативен, когда речь заходит о сероконверсии (27–32%). Пегилированный интерферон назначается по 180 мкг раз в неделю подкожно на протяжении 48 недель.

Ламивудин

Пероральный прием (100 мг в сутки) Ламивудина пациентами с НВе-позитивным ХГВ в 16–18% случаев позволяет добиться сероконверсии HBeAg/aнти-НВе в течение года. За двухлетний период данный показатель увеличивается до 27%. Независимо от сероконверсии, гистологическая картина печени улучшается примерно в 50% случаев. Препарату свойственен высокий профиль безопасности.

У пациентов с HBeAg-негативным ХГВ после 48–52 недель приема Ламивудина в 70% случаев отмечается биохимический и вирусологический ответ. Однако после отмены лечения у 90% больных фиксируется возврат к виремии и увеличение активности АЛТ.

Комбинация Ламивудина и Интерферона не показала преимуществ относительно монотерапии пегилированными интерферонами. Важный недостаток Ламивудина – высокий риск возникновения резистентности к препарату (до 30% в течение 2 лет) из-за вирусной мутации.

Преднизолон

Препарат принимается пациентами по 30–40 мг ежесуточно на протяжении 6–8 недель. У пациентов с ХГВ с колеблющейся или субнормальной активностью АлАТ (1,5–2 нормы) происходит увеличение частоты сероконверсии HBeAg, что вызвано восстановлением функций иммунитета вслед за отменой кортикостероидов.

Лечение Преднизолоном связано с риском резкого возрастания активности инфекции на цирротической стадии заболевания. В связи с этим требуется жесткий отбор пациентов для допуска к этому виду противовирусной терапии, в том числе процедура биопсии печени для исключения цирроза печени.

Поскольку под действием глюкокортикоидов вероятна репликация вируса, в некоторых ситуациях проводится комбинированное лечение противовирусными средствами и Преднизолоном. Пациентам, которые пребывают в фазе интеграции, назначается недельный курс терапии, где препаратом выбора является Преднизолон (40 мг в сутки) или Метипред (60 мг в сутки), со снижением дозировок в дальнейшем до поддерживающих доз.

Далее проводится лечение противовирусным препаратом согласно общепринятой практике. Подобная схема лечения способствует исчезновению HBeAg и ДНК-полимеразы. Одновременно уменьшается активность аминотрансфераз, показатели гамма-глобулина, менее выраженными становятся морфологические признаки заболевания.

Стартовая доза Преднизолона равна 20–30 мг ежесуточно. При положительной биохимической и клинической динамике через 3–4 недели дозировки начинают снижать – по 2,5 мг каждые 7–10 дней. При этом контролируются состояние пациента, уровень гамма-глобулина, аминотрансфераз, сывороточных маркеров вируса.

Терапия продолжается поддерживающими дозами (обычно 5–10 мг ежесуточно) на протяжении 8–10 месяцев. С течением времени суточная доза сокращается по 2,5 мг в месяц. В отдельных случаях терапия растягивается до 2–3 лет.

Аденин-арабинозид

Данный противовирусный препарат принимается по 7,5–15 мг ежесуточно на протяжении 3 недель. Аденин-арабинозид угнетает способность вируса к репликации, способствует снижению активности ДНК-полимеразы в 73% случаев и исчезновению HBsAg у 40 % пациентов. Побочное действие препарата проявляется в нейромиопатии и пирогенных реакциях, вероятность которых повышается при длительной терапии (более 8 недель).

Рибавирин

Препарат характерен широкой активностью в отношении ДНК- и РНК-вирусов. Рибавирин ингибирует некоторые этапы репликации вирусов. Применяется по 1 000–1 200 мг двумя приемами на протяжении 3–4 месяцев. Вероятные побочные эффекты – гемолитическая анемия и абдоминальный дискомфорт.

Монотерапия Рибавирином является неэффективной. Доказана целесообразность одновременного лечения Рибавирином и Интроном.

Телбивудин

Препарат способен подавлять репликацию вируса на протяжении 48 недель терапии. Телбивудин эффективен в 60% случаев при НВе-позитивном хроническом гепатите, в 88% – при НВе-негативном типе заболевания. Возникновение биохимической ремиссии происходит в 70% всех исследованных случаев болезни. Гистологический ответ наблюдается у двух третей пациентов. Сероконверсия регистрируется не более чем в 23% случаев. Резистентность к препарату развивается с меньшей вероятностью в сравнении с Ламивудином, но чаще, чем при терапии Энтекавиром.

Дозировка Телбивудина – 600 мг в сутки. Продолжительность консолидирующего лечения при НВе-позитивном ХГВ – не менее полугода.

Энтекавир

Препарат селективно активен к ДНК-полимеразе HBV. Энтекавир быстро и эффективно угнетает репликативные функции вируса (при НВe-позитивном ХГВ – в 67%, а при НВe-негативном ХГВ – в 90% случаев), отличается невысоким показателем резистентности (меньше 1% спустя пятилетний период после начала лечения).

Падение вирусной нагрузки отмечается и у больных с изначально повышенной репликативной активностью. У 70–72% пациентов после 48 недель терапии фиксируется гистологический ответ. Уровень частоты сероконверсии НВe/анти-НВe после годичного лечения не выше 21%, но увеличивается при продлении сроков терапии.

Клинический эффект Энтекавира подтвержден в 6 клинических испытаниях II–III фазы. Планируются исследования II–IV фазы для изучения результативности препарата у отдельных подгрупп больных, а также для сравнительного тестирования с другими препаратами.

Энтекавир показан к терапии больных хроническим гепатитом В при компенсированной функции и воспалении печени, а также активной вирусной репликации.

Курс лечения растягивается на 6 месяцев и более. Препарат принимается по 0,5 мг в сутки, а при наличии рефрактерности к Ламивудину или развивающейся резистентности суточную дозу увеличивают до 1 мг.

Бараклюд

Этот противовирусный препарат эффективен в борьбе с ХГВ, хорошо переносится пациентами, имеет высокий профиль безопасности. В США и странах Европы Бараклюд рекомендуется как препарат выбора.

Бараклюд принимается внутрь натощак (через 2 часа после приема пищи и не ранее 2 часов до следующего). Рекомендуемая доза препарата – 0,5 мг в сутки одним приемом. Пациентам, рефрактерным к Ламивудину (при резистентности к препарату, а также при наличии в анамнезе виремии, остающейся несмотря на терапию лекарственным средством), рекомендуемая доза – 1 мг Энтекавира в сутки одним приемом.

Профилактика

Новорожденные дети должны вакцинироваться в течение суток с момента рождения. Для полного завершения вакцинации необходимо еще две-три дозы вакцины. Оптимальным является один из двух указанных ниже вариантов:

  • схема с тремя дозами вакцины, когда стартовая доза вакцины (моновалентной) применяется непосредственно после рождения, а последующие две дозы (комбинированной или моновалентной вакцины) предоставляются вместе с дозами вакцины АКДС;
  • схема с четырьмя дозами вакцины предусматривает, что после применения при рождении первой дозы используются еще три дозы комбинированной или моновалентной вакцины.

После вакцинации примерно у 95% детей возникают защитные антитела, которые оберегают организм на протяжении, как минимум, 20 лет, а иногда и всю жизнь.

Группы риска:

  • заключенные;
  • потребители наркотиков инъекционного типа;
  • пациенты, которым проводится диализ;
  • реципиенты крови и ее продуктов;
  • лица, перенесшие трансплантации;
  • половые партнеры и родственники лиц с хроническим гепатитом В;
  • лица, склонные к частной смене сексуальных партнеров;
  • работники медицинских учреждений, работающие с кровью и ее продуктами;
  • лица, не прошедшие вакцинацию и отправляющиеся в эндемичные регионы.

Предотвращению инфицирования способствует создание условий для безопасного переливания крови, в том числе скрининг качества сданной крови и ее компонентов. Еще одним элементом профилактики является практика безопасных инъекций. Защищенный секс, ограничение случайных связей также способствуют профилактике заболевания.

Базисная терапия:

· Диета: стол N5, комплекс витаминов в терапевтических дозах, минеральные воды;

· Средства, нормализующие деятельность желудочно-кишечного тракта, препятствующие дисбактериозу, накоплению кишечных эндотоксинов - эубиотики (лактобиктерин, колибактерин, бифидумбактерин) и им подобные. Целесообразен прием лактулозы, энтеродеза, энтеросептола, при необходимости - ферментов (панкреатин, фестал и им подобные);

· Гепатопротекторы, обладающие метаболическими свойствами: рибоксин, цитохром С, гептрал, гепарген, сирепар, карсил, катерен, ЛИВ 52, гепалиф, эссенциале и др.;

· Лекарственные травы, обладающие противовирусным (зверобой, календула, чистотел и др.), желчегонным и спазмолитическим действием (чертополох, мята, спорыш и др.);

· Физиотерапевтические мероприятия, лечебная физкультура;

· Психосоциальная реабилитация больных ХВГ;

· Лечение сопутствующих заболеваний и состояний: симптоматические средства.

Синдромальная терапия:

· Цитолитический синдром, выявляемый при ХГ, требует коррекции путем введения белковых препаратов (альбумины), факторов свертывания (плазма, криопреципитат), обменного переливания свежегепаринизированной крови, перфузии крови через пласты гетеропечени, эмболизации печеночных сосудов, методы экстракорпоральной детоксикации и др.

· Холестатический синдром купируется путем назначения абсорбентов (холестирамин, билигнин, карболен, полифепан, ваулен), а также, как показано в последние годы, препаратов ненасыщенных жирных кислот (урсофальк, хенофальк и им подобные), гемоплазмосорбции.

Этиотропная терапия Исходя из вирусной этиологии хронических гепатитов, средствами этиотропной терапии при ХГ являются противовирусные и иммуномодулирующие средства.Основными этиотропными средства-ми, которые назначаются только в репликативной фазе вирусной инфек-ции, являются интерферон (ИФН), аналоги нуклеозидов (рибаверин, ламивудин). этиотропная терапия длительная (в среднем 6-12 месяцев). Испытанными средствами противовирусной терапии для лечения ХГ являются: Аденинарабиназид (АРА-А) в разных дозах от 5-15 мг/кг массы тела в сутки и более (даже до 200 мг/кг в сутки; Ингибиторы протеазы : инвираза, нельфинавир). Синтетические нуклеозиды (ингибиторы обратной транскриптазы): Ацикловир (зовиракс) от 1.0 до 4.0 г/сут.;Рибавирин от 1.0 до 2.0 г/сут.;Ламивудин (эпивир, 3ТС) - 150-300 мг/сут.;

Лечение аутоиммунного гепатита. Показаны препараты с иммунодепрессивными свойствами - глюкокортикостероиды (ГКО) и цитостатики. Обычно назначают преднизолон в дозе30-60 мг в сутки. При неэффективности терапии ГКС, рецидивировании гепатита на фоне уменьшения дозы, в случаях, когда поддерживающуюдозу не удается снизить до 15 мг/сут и ниже, при развитии осложнений ГКС-терапии, проводят комбинированную терапию преднизолоном и азатиоприном. Возможно назначение на длительный срок (6-12 месяцев)

плаквенила, колхицина. Схемы иммунодепрессивной терапии подбираются индивидуально. Возможная схема комбинированного лечения: преднизолон по 30-40 мг/сут в течение 1-2 месяцев, после снижения дозы до 15-20 мг/сут. назначают азатиоприн в суточной дозе 50-100 мг из расчета 1,5 мг/кг. Поддерживающие дозы преднизолона - 5-10 мг/сут,азатиоприна - 25 мг/сут. Поддерживающая терапия, независимо от избранной схемы, проводится в течение 1-2 летпосле достижения стойкой клинико-морфологической ремиссии. Методы экстракорпоральной гемокоррекции позволяют существенно быстрее достичь ремиссии аутоиммунного гепатита и максимально продлить её при минимальном использовании гормонов.Показания к трансплантации печени-если ГК не помогли достичь ремиссии, при далеко зашедшем процессе.

Хронический гепатит С – это вирусное воспалительное заболевание печени, которое вызывается передающимся через кровь вирусом. По данным статистики в 75-85 % случаев становится хроническим, и именно инфицирование вирусом С занимает лидирующее место по количеству развития тяжелых осложнений. Особенно опасен этот недуг тем, что на протяжении полугода или нескольких лет он может протекать абсолютно бессимптомно, а выявить его присутствие возможно только путем выполнения комплексных клинических анализов крови. Впоследствии заболевание может приводить к развитию или .

В этой статье мы ознакомим вас с причинами, проявлениями, методами диагностики и лечения хронического гепатита С. Эта информация поможет понять суть этого опасного заболевания, и вы сможете принять верное решение о необходимости лечения у специалиста.

Известно, что в разных странах мира выявлено около 500 млн. случаев заражения вирусом гепатита С. В развитых странах уровень заболеваемости составляет около 2 %. В России выявлено около 5 млн. инфицированных. К сожалению, с каждым годом эти цифры возрастают и особенно высок риск заражения среди наркоманов, использующих наркотические средства для внутривенного введения.

Специалисты озабочены темпом распространения этой инфекции и предполагают, что за 10 лет количество пациентов с осложнениями этого опасного заболевания может увеличиться в несколько раз. По их подсчетам, сейчас цирроз печени выявляется примерно у 55 % пациентов, а рак печени – у 70 %. Впоследствии эти показатели могут увеличиться, а количество летальных исходов возрастет в 2 раза. Всемирная организация здравоохранения уделяет пристальное внимание изучению этого опасного недуга и проводит регулярные исследования, связанные с гепатитом С. Все полученные данные постоянно передаются общественности для помощи в борьбе с этим заболеванием.

Насколько опасно это заболевание

Сам вирус гепатита С не приводит к смерти больного, но под его воздействием развиваются осложнения, опасные для жизни человека.

Из-за тяжести осложнений хронический гепатит С часто называют ласковым убийцей и в связи с этим многие люди задают вопрос: «Сколько лет можно прожить с таким заболеванием?» Ответ на него не может быть однозначным.

Сам вирус, провоцирующий этот недуг, не является прямой причиной наступления смерти. Однако впоследствии это заболевание приводит к развитию тяжелых и необратимых осложнений, которые могут повлечь инвалидизацию и смерть больного.

По мнению специалистов мужчины наиболее восприимчивы к этому недугу, у них осложнения развиваются в несколько раз чаще, чем у женщин. Кроме этого, наблюдения врачей показывают, что пациенты с хронической формой гепатита С при получении адекватного поддерживающего лечения могут прожить много лет.

Одновременно с этим фактом специалисты отмечают, что у некоторых больных жизнеугрожающие осложнения развиваются в течение короткого срока (через 10-15 лет) после инфицирования. Немаловажное значение в вопросах эффективности лечения и прогнозов имеет и образ жизни больного – несоблюдение рекомендаций врача и употребление алкоголя существенно повышают риск наступления летального исхода.

Причины

Причиной развития хронического гепатита С становится заражение вирусом гепатита С (или HCV-инфекцией). Источником инфекции становится больной человек, страдающий от различных форм этого заболевания. Возбудитель находится в крови и других жидких средах организма (сперма, моча и др.).

При заражении вирус гепатита С попадает в кровь. Пути заражения могут быть следующими:

  • несоблюдение санитарно-гигиенических норм при проведении инвазивных лечебных манипуляций или косметических процедур (инъекций, стоматологических и хирургических вмешательств и пр.);
  • переливание не проверенной на эту инфекцию донорской крови;
  • незащищенный секс;
  • посещение салонов, выполняющих маникюр, пирсинг или татуировки в антисанитарных условиях;
  • использование чужих средств личной гигиены (бритв, маникюрных приспособлений, зубных щеток и пр.);
  • применение одного шприца лицами, страдающими от наркотической зависимости;
  • от матери к ребенку (в редких случаях: при контакте ребенка с кровью матери при прохождении по родовым путям или если во время беременности была нарушена целостность плаценты).

Вирус гепатита С не может передаваться при обычном бытовом контакте, через слюну, общую посуду или при объятиях или рукопожатиях. Заражение возможно только при поступлении возбудителя в кровь.

Возбудитель гепатита С обладает генетической изменчивостью и способен к мутациям. Специалистам удалось выделить 6 основных его типов и свыше 40 подтипов HCV-инфекции. Эти свойства вируса приводят к тому, что ему очень часто удается «ввести в заблуждение» иммунную систему. Впоследствии такая его изменчивость приводит к переходу этого заболевания в хроническую форму.

Кроме этого, острый гепатит С часто не диагностируется, так как протекает в скрытой форме и может выявляться только случайно при определении в крови по методике иммуноферментного анализа маркера острого вирусного гепатита С анти-HCV-IgM, сохраняющегося в крови больного не более 6 месяцев.

Переход заболевания в хроническую форму происходит незаметно. С годами у больного все больше усугубляется поражение тканей печени и появляются фиброзные изменения, приводящие к дисфункции этого органа.

Симптомы

Переход острого гепатита С в хронический всегда длительный. На протяжении нескольких лет болезнь вызывает разрушение тканей печени, приводит к развитию фиброза, а на месте повреждений происходит разрастание соединительной ткани. Постепенно орган перестает нормально функционировать, и у больного развивается цирроз печени, проявляющийся характерными для этого заболевания симптомами.

Первые признаки хронического гепатита С во многом схожи и так же неспецифичны, как и возникающие при острой стадии недуга симптомы:

  • признаки интоксикации;
  • частая слабость и повышенная утомляемость;
  • снижение работоспособности;
  • склонность к вирусным и простудным заболеваниям, аллергическим реакциям;
  • нарушения пищеварения;
  • колебания температуры: от повышения до незначительных цифр и до появления сильного жара;
  • частая тошнота (иногда рвота);
  • ухудшение аппетита и похудение;
  • (могут напоминать мигрень).

У больных с хроническим гепатитом С могут развиваться заболевания сердца и сосудов, суставов, кожи и мочеполовой системы. При прощупывании может определяться увеличенная печень и селезенка, а при проведении анализов крови выявляются признаки снижения функций печени.

Основные симптомы хронического гепатита С обычно проявляются только на стадии цирроза печени:

  • боли и тяжесть в области правого подреберья;
  • желтуха;
  • появление телеангиоэктазий на верхней части тела;
  • увеличение объемов живота;
  • усиление ощущений слабости и общего недомогания.

У некоторых больных хронический гепатит С провоцирует рост гепатоцеллюлярной карциномы, проявляющейся следующими симптомами:

  • прогрессирующая слабость и симптомы общей интоксикации;
  • ощущения давления и тяжести в области печени;
  • быстро нарастающая ;
  • прощупываемое на поверхности печени подвижное и неотделяемое от органа новообразование;
  • боли в области печени;
  • значительное похудение.

На более поздних стадиях развития опухоли у пациента появляется желтуха, развивается асцит и проявляются вены на передней поверхности живота. Кроме этого, возможно повышение температуры и появление признаков нарушения пищеварения: рвоты, тошноты, утраты аппетита.

По данным статистики летальный исход от хронического гепатита С наступает у 57 % от общего количества пациентов, у которых уже развился цирроз печени, и у 43 % больных с гепатоцеллюлярной карциномой.

Осложнения хронического гепатита С


Одним из тяжелых осложнений хронического гепатита С является цирроз печени.

На фоне хронического течения HCV-инфекции могут развиваться следующие тяжелые патологии:

  • фиброз печени;
  • снижение свертываемости крови;
  • цирроз печени;
  • асцит;
  • гепатоцеллюлярная карцинома.

Диагностика

В связи с тем, что хронический гепатит С длительное время может протекать бессимптомно, для выявления этого заболевания должна проводиться комплексная диагностика. При опросе больного врач обязательно уточняет возможные эпизоды из жизни пациента, которые могли бы привести к инфицированию вирусом, и информацию об образе жизни. Кроме этого, специалист внимательно изучает жалобы больного и осматривает его (прощупывает печень и селезенку, оценивает цвет слизистых и кожных покровов).

Для подтверждения диагноза «хронический гепатит С» пациенту назначаются:

  • серологические анализы: ИФА тест на антигены вируса HCV и иммуноглобулиновый тест RIBА;
  • ПЦР – тест для выявления РНК вируса (проводится дважды, т. к. может давать ложноположительные результаты).

После выполнения тестов, больному проводятся для проверки уровня АлАТ (аланинаминотрансферазы - фермента, отражающего повреждение печеночных клеток) и выявление антител к HCV. Проведение таких лабораторных исследований рекомендуется не менее 1 раза в месяц. При нормальных показателях АлАТ на фоне присутствия антител к HCV, выявляемых на протяжении нескольких месяцев, пациента считают носителем вируса гепатита С.

Если показатели анализов указывают на развитие хронического гепатита, то для оценки вирусной нагрузки и активности выполняется ПЦР тест, позволяющий определять активность и скорость размножения вирусов. Чем выше этот показатель, тем вероятнее прогнозы на низкую эффективность противовирусной терапии. При низких показателях вирусной нагрузки шансы на успешное лечение выше.

Для оценки состояния печени пациентам назначаются следующие виды обследований:

  • биохимические анализы крови для оценки проб печени;
  • коагулограмма;
  • УЗИ, КТ, МРТ печени;
  • (в сложных случаях).

После постановки диагноза перед назначением лечения пациенту необходимо пройти курс подготовительного обследования:

  • исследования крови на выявление ВИЧ-инфекции, сифилиса и других инфекционных и венерических заболеваний;
  • коагулограмма;
  • анализ на гормоны щитовидной железы.

При выявлении в анализе крови высокого уровня гемоглобина больному назначается дополнительное исследование для оценки уровня сывороточного железа.


Лечение

Лечение хронического гепатита подразумевает обязательное назначение противовирусной терапии и диеты. Для улучшения результатов борьбы с заболеванием рекомендуется госпитализация больного в специализированную клинику. В таких медицинских центрах имеются все необходимые средства для лечения (лекарственные препараты и оборудование), которые назначаются высококвалифицированными специалистами (инфекционистами, гепатологами и гастроэнтерологами).

Медикаментозная терапия

Противовирусные препараты назначаются всем пациентам с подтвержденным диагнозом и больным, имеющим признаки умеренного или тяжелого некротического поражения. Этиопатогенетическое лечение показано при выявлении фиброза печени, сопровождающегося повышением уровня АлАТ.

В план лечения хронического гепатита С могут включаться следующие препараты:

  • интерфероны и другие средства, обладающие противовирусной активностью;
  • иммунодепрессанты (Преднизолон, Азатиоприн и др.);
  • комбинированные средства;
  • патогенетические препараты и др.

Интерфероны назначаются курсами, длительность такой монотерапии может составлять около 12 месяцев (до полного исчезновения антител к вирусу из крови пациента через 3 месяца после начала приема препаратов).

Назначение интерферонов не может проводиться в следующих клинических случаях:

  • частые приступы эпилепсии;
  • судороги;
  • депрессивное состояние;
  • психические отклонения;
  • декомпенсированный цирроз печени;
  • склонность к тромбообразованию;
  • тяжелые патологии сосудов и сердца;
  • наличие у пациента пересаженных донорских органов.

Монотерапия интерферонами может назначаться женщинам в таких случаях:

  • низкая концентрация антител вируса гепатита С;
  • возраст больной не более 40 лет;
  • нормальные показатели уровня железа;
  • минимальные изменения в тканях печени;
  • у больной нет лишнего веса;
  • повышение уровня АлАТ и др.

Остальным больным назначается комбинированное лечение на протяжении 6 или более месяцев. На его фоне не менее 1 раза в месяц больной обязательно сдает анализы крови, позволяющие оценить эффективность назначенных препаратов. Если через 3 месяца значительных улучшений не наблюдается, то врач пересматривает и изменяет план лечения. Во время таких курсов терапии у пациента могут возникать различные побочные реакции в виде тошноты, анемии, головокружения и пр.

Для лечения хронического гепатита С назначаются противовирусные средства. Их прием не может проводиться в следующих случаях:

  • период беременности и лактации;
  • патологии сердца и сосудов;
  • гемоглобинопатия;

Кроме этого, при назначении лекарственных средств для лечения гепатита С врач обязательно учитывает присутствующие у больного сопутствующие заболевания.

Для комбинированного противовирусного лечения наиболее часто применяется сочетание следующих средств:

  • Рибавирин;
  • Интерферон-альфа.

Многочисленные исследования показывают, что по отдельности эти средства не обладают высокой активностью, но при совместном назначении их эффективность существенно повышается и они способны бороться с вирусом гепатита С. Их раздельный прием рекомендуется только при наличии у пациента противопоказаний к приему одного из препаратов.

Кроме этого, в последние годы для лечения гепатита С стали использоваться инновационные препараты прямого антивирусного действия, значительно повышающие эффективность борьбы с заболеванием. Метод их применения называется «тройной терапией». Такие средства уже зарегистрированы в России и продаются в специализированных аптеках. Их назначение особенно рекомендовано тем пациентам, у которых:

  • уже развился цирроз печени;
  • заболевание было вызвано инфицированием 1-м генотипом вируса НСV;
  • назначаемая антивирусная терапия не оказалось эффективной;
  • после успешно проведенного противовирусного лечения развился рецидив.

Для проведения тройной терапии могут назначаться следующие новейшие противовирусные средства, являющиеся ингибиторами протеаз:

  • Телапревир;
  • Виктрелис.

Эти инновационные средства для лечения гепатита С назначаются врачом при отсутствии противопоказаний и принимаются только по индивидуальным, составленным специалистом, схемам. Как и при приеме других противовирусных препаратов, больной периодически сдает анализы крови, а длительность проводимого лечения определяется показателями вирусологического ответа.

Для восстановления функций печени на фоне основного лечения хронического гепатита С больным назначаются гепатопротекторы. Кроме этого, для облечения общего состояния рекомендуются симптоматические средства:

  • спазмолитики;
  • ферменты;
  • пробиотики;
  • дезинтоксикационные и антигистаминные препараты;
  • витамины.

При необходимости для дезинтоксикации организма может проводиться плазмаферез.

После назначения курса лечения больной обязательно должен сдавать анализы крови на уровень антител вируса гепатита С:

  • 1-е исследование – через 14 дней после начала приема препаратов;
  • 2-е исследование – через месяц после начала терапии.

Последующие анализы проводятся не реже, чем 1 раз в месяц.

Если после начала лечения у больного наблюдается обострение имеющихся хронических заболеваний, то врач назначает ему консультации профильных специалистов. После анализа всех полученных данных он проводит коррекцию плана терапии.

При развитии осложнений заболевания (цирроза или рака печени) курс терапии дополняется соответствующими методиками.

Диета


Человеку, страдающему хроническим гепатитом С, категорически нельзя употреблять алкоголь.

Больным с хроническим гепатитом С рекомендуется всю жизнь соблюдать диету №5, помогающую облегчить функционирование печени. Пациенту следует изменить график приема пищи и перейти на дробное питание. Прием пищи должен проводиться 6-7 раз в день менее объемными порциями. Кроме этого, следует выпивать достаточное количество воды. Все больные с хроническим гепатитом С должны избавиться от пагубных привычек: курения, употребления алкоголя и наркотических средств.

Хронический гепатит – диффузный полиэтиологический процесс воспалительного характера в печени, развивающийся на протяжении более полугода. При хроническом гепатите, в отличие от цирроза печени, не происходит нарушения архитектоники печени.

Причины

Хронические гепатиты возникают как результат развития предшествующих заболеваний:

  • вирусные гепатиты В и С;
  • лекарственный гепатит;
  • неалкогольный стеатогепатит;
  • аутоиммунный гепатит;
  • болезнь Вильсона;
  • дефицит а 1 -антитрипсина.

Инфекция HCV трансформируется в хроническую стадию в 75% случаев, а HBV – в 5–10% . Гепатиты А и Е не переходят в хроническую форму. Механизм возникновения хронического процесса изучен не полностью, известно, что повреждения печени вызваны ответом иммунной системы на инфекцию.

При идиопатическом происхождении гепатита наблюдаются:

  • выраженные симптомы гепатоцеллюлярного иммунного повреждения, в том числе серологические иммунные маркеры;
  • ассоциация с гаплотипами антигенов гистосовместимости, которые присущи аутоиммунным болезням (HLA-DR4, HLA-B8, HLA-B1, HLA-DR3);
  • доминирование плазматических клеток и Т-лимфоцитов в гистологических препаратах патологических участков печени;
  • нарушения иммуннорегулятивной функции и клеточного иммунитета во время исследований in vitro;
  • взаимосвязь с иными аутоиммунными болезнями (ревматоидный артрит, гемолитическая анемия, пролиферативный гломерулонефрит и др.) и положительная реакция на лечение иммунодепрессантами и кортикостероидами.

Порой хр. гепатит протекает с признаками других заболеваний печени (аутоиммунный гепатит, первичный билиарный цирроз и др.). Такие состояния относятся к синдромам перекреста.

Гепатит в хронической форме может быть вызван лекарственными средствами (Парацетамолом, Изониазидом, Нитрофуранами, Метилдопом и др.). Механизм возникновения лекарственного гепатита зависит от препарата и может содержать:

  • изменение иммунного ответа;
  • возникновение промежуточных цитотоксических метаболитов;
  • обусловленные генетически патологии метаболизма.

В прошлом хр. гепатит классифицировался по гистологическим признакам:

  • хронический активный гепатит;
  • хронический персистирующий гепатит;
  • хронический лобулярный гепатит.

Современная классификация принимает во внимание этиологию, тяжесть воспалительного процесса и некроза, степень фиброза, исследуемые в ходе гистологического исследования. Инфильтрация и воспаление потенциально обратимы, некроз обычно необратим.

Симптомы

Хронические гепатиты часто возникают после острых гепатитов (примерно каждый третий случай), но обычно происходит постепенное развитие заболевания. Во многих случаях болезнь протекает без симптомов, особенно при HCV. Наблюдаются такие симптомы, как:

Изредка заболевание сопровождается субфебрильной лихорадкой. Желтуха чаще всего отсутствует.

Начальные клинические проявления, в особенности при HCV, являют собой симптомы хронической болезни печени:

  • спленомегалия;
  • ладонная эритема;
  • сосудистые звездочки или паучки;
  • боль в подреберье справа.

В некоторых случаях проявляются признаки холестаза. При аутоиммунном характере заболевания, особенно у женщин, болезнь может вовлечь в болезненный процесс практически любой орган и выражаться в аменорее, язвенном колите, тиреоидите, гемолитической анемии, легочном фиброзе, нефрите, артралгии. Хроническая инфекция HCV может сопровождаться лишаем Вильсона, гломерулонефритом, кожно-слизистым васкулитом, кожной порфирией.

Хронический активный гепатит характерен яркими симптомами: желтушностью, спленомегалией, тромбоцитопенией, гипергаммаглобулинемией, активностью ферментов, высокими титрами иммуноглобулинов.

Для люпоидного варианта свойственны артралгии, аллергические симптомы, лимфаденопатия, сердечно-сосудистые изменения.

Диагностика

Гепатит с хроническим течением предполагается у пациентов с характерной симптоматикой, при случайном обнаружении повышения уровня аминотрансфераз, а также при наличии в анамнезе сведений об остром гепатите. Анализируются функциональные тесты для печени, включающие выяснение уровня АСТ и АЛТ, билирубина в сыворотке, щелочной фосфатазы.

Повышенные показатели аминотрансфераз – отличительные лабораторные маркеры заболевания. Уровни ферментов могут колебаться, но в среднем составляют 100–500 ME/л. Показатели аминотрансфераз могут не выходить за рамки нормы, если заболевание протекает стабильно, особенно это характерно при инфекции HCV. АСТ обычно ниже, чем АЛТ.

Щелочная фосфатаза чаще всего либо в норме, либо чуть повышена, а в редких случаях выраженно высокая. Билирубин при нетяжелом течении обычно в рамках нормы. Когда клинические признаки гепатита не подтверждаются лабораторными анализами, проводятся серологические исследования для исключение HCV и HBV. Если серология не выявляет вирусную этиологию, нужны дальнейшие анализы.

Исследования состоят в определении показателей иммуноглобулинов, аутоантител и а1-антитрипсина. Дети проходят скрининговое исследование на болезнь Вильсона с выяснением показателя церулоплазмина. Обнаружение повышенных уровней иммуноглобулинов сыворотки – один из маркеров аутоиммунного хронического гепатита. Аутоиммунный гепатит диагностируется по показателям антинуклеарных тел: свыше 1:80 – у взрослых, свыше 1:20 – у детей. Также для подтверждения аутоиммунной природы гепатита проводятся исследования на микросомы почек и печени (анти-LKMI) и антигладкомышечные антитела.

Для подтверждения хронического гепатита нужна печеночная биопсия. Иногда хронический гепатит проявляется лишь небольшим гепатоцеллюлярным некрозом и воспалительной клеточной инфильтрацией в области портальных венул, с ацинарной архитектоникой в пределах нормы, а также незначительным фиброзом или без такового.

В тяжелых случаях по результатам биопсии выявляется перипортальный некроз с клеточной мононуклеарной инфильтрацией на фоне пролиферации желчных протоков и перипортального фиброза. Возможны деформации очагами повреждения и фиброза ацинарной архитектоники. Проведение биопсии также необходимо для анализа степени тяжести и определения стадии болезни.

Специфическую причину возникновения хронического гепатита обычно не представляется возможным определить с помощью биопсии. Однако случаи заболевания, спровоцированные инфекцией HBV, дифференцируются по присутствию матово-стекловидных гепатоцитов и особой окраской составляющих HBV.

При аутоиммунном гепатите наблюдается выраженная плазмоклеточная и лимфоцитарная инфильтрация. При наличии гистологических и отсутствии серологических симптомов хронического гепатита аутоиммунной природы нужно диагностировать его варианты – некоторые из них могут отвечать критериям синдрома перекреста.

Если при хронической форме заболевания появились симптомы криоглобулинемии, необходимо проанализировать ревматоидный фактор и показатели криоглобулина. Высокие показатели ревматоидного фактора и невысокие уровни комплемента указывают на криоглобулинемию.

Печеночной недостаточности свойственны низкие цифры альбумина и пролонгированное протромбиновое время.

Чтобы исключить гепатоцеллюлярную карциному, требуется ежегодное прохождение УЗИ и исследование сывороточного а-фетопротеина. Пациенты, страдающие хроническим гепатитом С, проходят скрининговое исследование на ГЦК лишь при выявлении цирроза печени.

Прогноз

Хронический гепатит, спровоцированный лекарственными средствами, часто разрешается вслед за отменой соответствующих препаратов. Если не лечить гепатит B в хронической стадии, заболевание прогрессирует и может трансформироваться в цирроз печени. Самое тяжелое течение гепатит В в хронической форме приобретает при сочетании с инфекцией HDV. Нелеченный хронический гепатит С в 20–30% случаев приводит к циррозу печени, при этом процесс может растянуться на десятилетия. Аутоиммунный гепатит в хронической форме обычно поддается лечению, но может приводить к прогрессирующему фиброзу и часто к циррозу печени.

Гепатит В в хронической стадии повышает опасность возникновения гепатоцеллюлярной карциномы. Тот же риск возрастает при гепатите С в хронической форме, однако лишь при наличии цирроза печени.

Лечение

Целями терапии является предотвращение осложнений (например, энцефалопатии и асцита) и сглаживание проявлений заболевания. Если гепатит вызван приемом лекарственных средств, необходимо отменить соответствующие препараты. Полезной является профилактика контактной инфекции. При инфекции HCV профилактические меры не нужны.

Аутоиммунный гепатит

Одновременное применение глюкокортикоидов и Азатиоприна является предметом споров среди специалистов. Одни считают, что комбинация глюкокортикоидов и Азатиоприна способствует росту продолжительности жизни больных аутоиммунным гепатитом. Азатиоприн назначается принимается перорально по 1–1,5 мг в сутки одним приемом. Другие врачи прописывают Азатиоприн лишь в случае, когда низкие дозы Преднизолона не обеспечивают супрессию.

Преднизолон принимается перорально по 30–40 мг в сутки одним приемом. Позднее доза снижается до уровня, удерживающего аминотрансферазы в пределах нормальных показателей.

Пересадка печени необходима лишь в финальной стадии болезни.

HBV

Терапия нужна НВеАg-позитивным пациентам, у которых выявлен высокий уровень аминотрансфераз. Цели лечения: конверсия больного от НВеАg к анти-НВе и элиминация ДНК HBV. HBsAg исчезает из сыворотки примерно в 10% случаев. В качестве лекарственных средств применяется Интерферон или Ламивудин.

Препарат интерферона вводится подкожно по 5 млн ME в сутки или по 10 млн ME в сутки трижды в неделю на протяжении 4 месяцев. Примерно в 40% случаев данная схема лечения вызывает элиминацию ДНК HBV и способствует сероконверсии к анти-HBe. Свидетельство результативности лечения – преходящее повышение показателей аминотрансфераз.

Начало лечения Интерфероном может проходить на фоне вызванного им гриппоподобного синдрома.

Другие негативные воздействия Интерферона:

  • недомогание;
  • депрессия;
  • усталость;
  • костномозговая супрессия;
  • аутоиммунные патологии и бактериальные инфекции (изредка).

Интерферон способствует развитию печеночной недостаточности у людей с циррозом печени. Поэтому при циррозе печени Интерферон противопоказан. Также препарат не назначается при иммуносупрессии, почечной недостаточности, цитопении, токсикомании, после пересадки органов. Пациенты с сочетанием инфекций вируса гепатита D и HBV плохо поддаются лечению. Эффект от применения пегилированного Интерферона при хроническом гепатите В, в отличие от хронического гепатита С, остается не до конца изученным.

Альтернативным препаратом в терапии HBV является Ламивудин – по 150 мг ежесуточно перорально. По сравнению с Интерфероном, Ламивудин имеет меньше побочных эффектов, но его применение рассчитано на большие сроки. Препарат снижает уровень ДНК HBV и показатели аминотрансфераз в большинстве случаев, однако по окончанию терапии рецидив отмечается до сероконверсии с НВеАg к анти-НВеg. Наступление сероконверсии фиксируется в 15–20% случаев после года лечения и у примерно 40% пациентов в течение трехлетнего периода. При длительной терапии развивается резистентность к Ламивудину.

Ламивудин можно применять лицам, у которых обнаружен прогрессирующий цирроз печени, поскольку он не способствует печеночной недостаточности. Комбинирование Ламивудина с Интерфероном не выявило преимуществ такой тактики лечения.

Принимаемый перорально Адефовир в будущем может стать популярным препаратом выбора в лечении хронического гепатита В. Адефовир отличается безопасностью, резистентность к нему появляется редко. Пересадка печени актуальна лишь в конечной стадии болезни печени, спровоцированной HBV. Однако инфекция подвергает трансплантат интенсивным атакам, поэтому прогноз эффективности пересадки хуже, чем при пересадке по другим показаниям. Долгосрочное применение Ламивудина способствует улучшению прогноза успешности трансплантации.

HCV

Лечение при хроническом гепатите С необходимо, если увеличен показатель аминотрансфераз, а биопсия показывает активное развитие воспалительного процесса и фиброз. Терапия требуется для элиминации РНК HCV, в результате чего нормализуется показатель аминотрансфераз и прекращается гистологический процесс.

Надежные результаты дает одновременная терапия пегилированным Интерфероном и Рибавирином. Сопоставимый эффект дают инъекции пегилированного Интерферона-альфа 2b (подкожно 1,5 мкг/кг в неделю одним приемом) и пегилированного Интерферона-альфа 2a (подкожно 180 мкг/кг в неделю одним приемом). Рибавирин принимается перорально по 500–600 мг дважды в сутки. При 2 и 3 генотипах вируса достаточная доза – два приема по 400 мг в сутки.

Вирусная нагрузка и генотип HCV устанавливаются перед лечением, поскольку от этого зависит его режим. Генотип 1 наблюдается чаще и достаточно резистентен к лечению. Комбинированная терапия растягивается на год и дает положительный эффект в 45–50% случаев. Благоприятность результатов зависит от стадии болезни, на которой начато лечение. Через 3 месяца после начала терапии определяется вирусная нагрузка. Если показатель РНК не уменьшился хотя бы на 2 л.е., лечение прекращается.

Генотипы 2 и 3 встречаются не так часто, но лучше поддаются терапии. Период комбинированной терапии составляет 6 месяцев, а устойчивый ответ наблюдается у трех четвертей пациентов. Продления срока лечения не дает улучшения результатов. Регилированный Интерферон дает практически те же побочные эффекты, что и стандартный Интерферон, но они более ярко выражены. Препарат применяется с осторожностью или вовсе не назначается наркозависимым пациентам и лицам с психическими расстройствами.

Рибавирин воспринимается хорошо, но может вызывать гемолитическую анемию. Дозы препарата должны быть снижены, если происходит снижение гемоглобина до менее чем 10 г/дл. Поскольку Рибавирину свойственен тератогенный эффект, пациенты должны применять контрацептивы в течение всего срока лечения и на протяжении полугода после его окончания.

Пациентам, у которых обнаружилась непереносимость Рибавирина, назначается монотерапия пегилированным Интерфероном. Однако подобная тактика лечения не столь результативна, как комбинация препаратов. Использование Рибавирина в качестве единственного препарата лечения не приносит эффекта.

При HCV наиболее распространенное показание к трансплантации – прогрессирующий характер цирроза печени. Несмотря на то, что инфекция рецидивирует и в пересаженном органе, долгосрочные результаты трансплантации благоприятны.