Операция удаление толстой кишки при няк. Лечение язвенного колита кишечника: нужна ли операция? Существуют ли другие хирургические альтернативы

Главная » Заболевания кишечника » Лечение » Операция при язвенном колите: показания, характер вмешательства

Неспецифический язвенный колит - малоизученное заболевание. Его далеко не всегда удаётся вывести в ремиссию консервативными средствами современной медицины.

Подчас единственным разумным решением для больного НЯК оказывается операция.

В каких случаях необходимы радикальные меры?

Вот список основных показаний для хирургического вмешательства при НЯК, как абсолютных, так и относительных:

развитие опасных осложнений, представляющих угрозу для жизни больного (имеются в виду перфорация, массивное кровотечение, токсический мегаколон);
дисплазия тяжёлой степени или формирование злокачественной опухоли на фоне язвенного колита;
устойчивая активность заболевания, сохраняющаяся несмотря на интенсивную консервативную терапию.

Упомянутые осложнения НЯК могут развиваться стремительно и обычно сопровождаются резким ухудшением состояния пациента, поэтому при них операция выполняется в срочном порядке.

При обнаружении опухоли она проводится не столь экстренно, однако с нею опять же лучше не затягивать - если раковый процесс, обусловленный язвенным колитом, начался, он станет очень активно развиваться вплоть до тех пор, пока не будет выполнена колэктомия.

Если хирургическая помощь предлагается на основании безрезультатного лечения, больной имеет возможность взвесить все «за» и «против», как следует подготовить себя морально. Отметим, что стандартное медикаментозное лечение обычно признают неэффективным в том случае, когда оно не даёт видимых результатов на протяжении 3 недель.

Также операцию часто предлагают людям, у которых развилась стойкая гормонозависимость или обнаружились серьёзные побочные явления при использовании иммуносупрессоров.

Характер операции при НЯК

В случае перфоративного повреждения на уровне толстого кишечника или сильного кровотечения из прямой кишки делается субтотальная резекция ободочной кишки с формированием илеостомы и сигмостомы.

При кровотечении в нижнем отделе сигмовидной кишки осуществляется одномоментная колэктомия с брюшно-анальной резекцией прямой кишки.

Когда показанием для операции является рак, больному также чаще всего предлагают колпроктэктомию, тотальное удаление всей ободочной и прямой кишки с запирательным аппаратом.

При устойчиво рецидивирующем неспецифическом язвенном колите, как правило, рекомендуется колэктомия с илеостомией. К сожалению, менее радикальная операция, при которой сохраняется слизистая оболочка прямой кишки, не снимает риск злокачественного перерождения и развития осложняющих патологических процессов.

Подчеркнём, что тип операции определяется строго индивидуально, с учётом состояния конкретного больного. Здесь мы указали лишь самые общие тенденции.

Лечение язвенного колита: операции на кишечнике стали более щадящими

Современный подход к хирургическому лечению неспецифического язвенного колита позволяет не только справиться с болезнью, но и.

Наш эксперт – доцент кафедры колопроктологии и эндоскопической хирургии Первого МГМУ им. И. М. Сеченова, кандидат медицинских наук Инна Тулина .

Неведомый и опасный

Это заболевание может развиваться постепенно, но часто возникает внезапно. Вдруг появляются тревожные симптомы: частый, от пяти до 15–20 раз в сутки, жидкий стул, с примесью крови, а порой и с выраженным кровотечением. У многих поднимается температура, резко снижается вес: пища в больном кишечнике усваивается плохо. Такое состояние может держаться несколько недель, а затем больной вроде бы идет на поправку. Но, увы, рано или поздно неспецифический язвенный колит снова заявляет о себе.

Почему развивается болезнь, медицине пока неизвестно. По каким-то причинам организм начинает воспринимать клетки внутренней выстилки кишечника как чужеродные и атакует их. Из-за этого возникает воспаление, внутри толстой кишки появляются язвы (они-то и кровоточат). Чаще всего в процесс вовлекается левая половина толстой кишки, но порой страдает она вся. В любом случае такое состояние чревато очень серьезными осложнениями, нередко – опасными для жизни.

От пенок до хирургии

Лечение язвенного колита начинают с местных средств – лекарств, которые действуют в просвете кишечника и не попадают в кровь. Это могут быть таблетки или растворы для клизм с пенообразным составом, который обволакивает проблемные места и уменьшает воспаление. Если такая терапия не дает нужного эффекта, пациенту прописывают глюкокортикоидные гормоны. Чтобы купировать приступ, используют большие дозы этих лекарств, чтобы поддерживать нормальное состояние кишечника – меньшие, но постоянно.

К сожалению, и такое лечение не всегда дает результат. В этом случае выход только один – операция. Во время нее удаляют часть толстой кишки, в которой наблюдается воспаление, в тяжелых случаях убирать приходится ее всю.

Вся жизнь впереди

На протяжении многих лет после такого удаления на передней брюшной стенке хирурги формировали илеостому – отверстие, через которое опорожнялся кишечник. Качество жизни и психологическое состояние пациентов при этом очень страдало. Неспецифический язвенный колит поражает по большей части женщин, причем молодых, лет двадцати. Представьте: девушка мечтала выйти замуж, родить детей, у нее вся жизнь впереди…

Учитывая это, западные врачи в 70‑х годах прошлого века стали пытаться усовершенствовать данную операцию. Они специальным образом расширяли конец тонкой кишки и подшивали ее к анальному каналу, таким образом имитируя прямую кишку. Сейчас эту методику используют и в России, за несколько десятилетий она показала хорошие результаты. Кишечник после такой «перестройки» работает нормально. А пациенты чувствуют себя значительно комфортнее, ведь образ их тела не меняется. Многие девушки после операции родили детей, некоторые – даже естественным путем, без кесарева сечения.

Два вмешательства

Операция проводится в два этапа. На первом – удаляется толстая кишка, из тонкой формируется особый резервуар, который затем подшивается к анальному каналу. Чтобы «новая анатомия» заработала, ткани должны срастись, для этого нужно обеспечить им покой. Поэтому на передней брюшной стенке формируется временная илеостома. Месяц-полтора кишечник опорожняется через нее, а затем проводится вторая операция, и отверстие закрывается.

Раньше хирург, устраняя воспаление в кишечнике, был вынужден вскрывать брюшную полость. В последние десятилетия вмешательство стали проводить лапароскопически – через 4–5 проколов и небольшой разрез внизу живота. А не так давно появилась еще более щадящая методика однопортового доступа. На брюшной стенке хирург делает одно-единственное отверстие. Через него он проводит удаление воспаленной кишки, формирование «резервуара», а затем в этом же месте располагает илеостому. Когда на втором этапе ее закроют, у пациента останется лишь маленький рубчик.

Время на адаптацию

После такого лечения пациенту не нужны гормоны, ведь очаг воспаления удален, человек может быть в меру активным, может работать, создавать семью… Однако некоторые ограничения все же существуют.

В норме в толстой кишке находится множество бактерий, в тонкой – их набор меньше, у трети людей в начальной части тонкой кишки бактерий почти нет. Вынужденно оказавшись на месте толстой кишки, тонкая должна адаптироваться к своим новым обитателям. Среди них есть «помощники», которые улучшают переваривание пищи, а есть «вредители», способные привести к инфекции. Если это случилось, требуется терапия антибиотиками. К этому надо быть готовым.

Важно выстроить рацион питания. Теперь кишечник работает не так, как раньше. Пища быстрее проходит через него, из нее всасывается не вся влага. Поэтому стул имеет жидкий вид и появляется примерно через три часа после еды. Это нужно учитывать, чтобы позывы в туалет не заставали врасплох. Вдобавок придется принимать специальные препараты, которые позволяют восполнить дефицит воды в организме.

Все это накладывает отпечаток на образ жизни, однако прооперированные быстро привыкают и впервые после возникновения болезни начинают вести полноценную жизнь.

Хирургическое лечение язвенного неспецифического колита

4. Хирургическое лечение язвенного неспецифического колита необходимо при отсутствии эффекта от консервативной терапии (в среднем 25% больных нуждается в операции). Основными показаниями для оперативного лечения являются скоротечная форма язвенного неспецифического колита и тяжелые осложнения при других формах: перфорации, массивные кишечные кровотечения, анемия, гипопротеинемия, токсическое расширение толстой кишки, а также множественный псевдополипоз, стриктуры, параректальные абсцессы, свищи, злокачественное перерождение и осложнения со стороны других органов - артриты, кожные изменения (узловатая эритема), иридоциклит, психоз и др.

Операции при язвенном неспецифическом колите делят на три группы: 1) паллиативные - наложение кишечных свищей или образование обходных анастомозов; 2) радикальные - полное или частичное удаление толстой кишки; 3) операции на вегетативной и центральной нервной системе.

Операции первой группы. В начале 20 века широкое распространение при лечении язвенного неспецифического колита получила илеостомия, выключающая пораженный отдел кишечника. Однако илеостомия. как и илео-ректостомия, дает лишь временный эффект и не предотвращает прогрессирования процесса и развития тяжелых осложнений. В связи с этим операции первой группы как самостоятельный метод лечения оставлены, некоторые хирурги используют илеостомию как первый этап, предшествующий радикальной операции.

Операции второй группы (радикальные) нашли широкое применение. При регионарном (сегментарном) язвенном неспецифическом колите в зависимости от локализации воспалительного процесса производят резекцию сигмовидной кишки либо левостороннюю или правостороннюю гемиколэктомию. При диффузном язвенном неспецифическом колите ряд авторов [Бейкон, Брук, Голихер (Е. Н. Bacon, В. Brooke, G. Goligher) и др.] считает операцией выбора тотальную колопроктэктомию с наложением постоянной илеостомы, другие же [Эйлитт (S. Aylett), А. А. Васильев] выступают против удаления прямой кишки, отстаивая тотальную колэктомию с наложением илео-ректального анастомоза и временной илеостомы. Последний метод менее травматичен и избавляет больных от пожизненного противоестественного заднего прохода. В зависимости от тяжести состояния больного операцию производят в 2 или 3 этапа. Применяют следующие методы наложения илео-ректального анастомоза: прямой - конец в конец; конец в бок с образованием петли «девятки» по методу Фаллиса - Баррона; с образованием тонкокишечного резервуара по методу А. А. Васильева (рис. 3, 1-4). А. А. Васильев предложил для лучшего всасывания кишечного содержимого и уменьшения частоты стула создавать расширенный участок над ампулой прямой кишки из двух дистальных отрезков подвздошной кишки. Первый этап операции: тотальная колэктомия с наложением илео-ректального анастомоза бок в конец на расстоянии 20 см от конца подвздошной кишки и выведение концевой илеостомы в правой половине живота на уровне пупка. Через 4-6 недель производят второй этап операции - закрытие илеостомы и образование резервуара путем наложения бокового энтероэнтероанастомоза. Операционная летальность высока среди больных, оперированных по срочным показаниям, что указывает на необходимость своевременного оперативного вмешательства.

При среднетяжелых формах язвенного неспецифического колита с нерезко выраженной анемией, гипопротеинемией (общий белок не ниже 5,5- 6 г%) и умеренными воспалительными изменениями в прямой кишке илео-ректальный анастомоз накладывают на первом этапе операции. При тяжелых осложнениях язвенного неспецифического колита, наличии обширных деструктивных изменений в прямой кишке, параректальных абсцессах, свищах, длительном лечении кортикостероидами, а также у людей пожилого возраста следует производить тотальную колэктомию с выведением илео- и проктостомы (рис. 4, 1). Второй этап - наложение илео-ректального анастомоза с образованием резервуара; третий - закрытие илеостомы. Проктостому создают, выводя культю сигмовидной кишки в нижний угол раны. Если это невозможно из-за короткой культи, то этот участок можно «надставить» за счет подвздошной кишки (рис. 4, 2). Терминальную часть последней отсекают и полученный отрезок длиной 20 см используют для удлинения культи. Оставшийся конец подвздошной кишки служит для наложения концевой илеостомы. Ушивание прямой кишки производят ослабленным больным, детям и по индивидуальным показаниям, когда необходимо упростить уход за больным. Однако в отключенной прямой кишке воспалительные явления стихают более медленно, чем при наложении проктостомы. При длительном отключении прямой кишки (свыше 6 мес.) может наступить значительное сужение ее с развитием склероза. Это обстоятельство затрудняет, а подчас делает невозможным последующее наложение илео-ректального анастомоза.

При язвенном неспецифическом колите с преимущественным поражением левой половины, когда слепая кишка низко расположена, мобильна и незначительно изменена, возможно сохранение ее и наложение цеко-ректального анастомоза (рис. 4, 3). При этом слепая кишка выполняет роль резервуара. Худшие результаты получают при правосторонней субтотальной колэктомии с сохранением участка сигмовидной кишки, так как при этом развивается длительный, упорно рецидивирующий проктосигмоидит (А. А. Васильев).

Тотальную колопроктэктомию с наложением постоянной илеостомы производят: при нарушении функции анального сфинктера, обычно у больных, ранее подвергшихся по поводу парапроктита операции с рассечением сфинктера; при резкой стриктуре и фиброзе прямой кишки; при малигнизации процесса в нижнем отделе прямой кишки. Операцию производят в один, два и три этапа в зависимости от тяжести заболевания. Наиболее принята двухэтапная операция: первый этап - тотальная колэктомия с наложением постоянной илеостомы и отключением прямой кишки; второй этап - через 3 недели проктэктомия. Илеостому накладывают обычно по Бруку. Преимуществом ее является более высокое расположение над кожей (3-4 см) с вывернутой по типу манжетки слизистой оболочкой. Это препятствует попаданию кишечного содержимого на кожу.

Илеоаностомия при тотальной колопроктэктомии не получила распространения. Операция технически трудно выполнима и дает многочисленные осложнения, в первую очередь нарушение функции сфинктера.

Операции третьей группы . Операции на вегетативной нервной системе - двусторонняя ваготомия, симпатэктомия - при лечении язвенного неспецифического колита в настоящее время оставлены.

Предоперационная подготовка и послеоперационный период при колэктомии включают в себя все средства общеукрепляющей терапии: переливание крови, введение белковых препаратов, солей, витаминов. Больным с острым течением язвенного неспецифического колита рекомендуют переливание крови 1-2 раза в неделю, введение сухой плазмы (250- 400 мл), нативной сыворотки (200 мл) 2-3 раза в неделю. Для восстановления водно-солевого баланса вводят 5% раствор глюкозы (750 мл) в изотоническом растворе хлорида натрия (750 мл) с добавлением 2 г хлорида калия на 1500 мл раствора. За сутки до операции больному дают антибиотики широкого спектра действия (мицерин, колимицин, неомицин) в сочетании с сульфаниламидными препаратами. Примерная схема: в 10 час. дают слабительное - 30 мл 25% раствора сульфата магния, в 11, 15 и 19 час. - 250 000 ЕД неомицина и 0,5 г этазола; в 20 час. - очистительная клизма; на следующий день в 6 час. - очистительная клизма с раствором перманганата калия, в 8 час. - еще одна доза противобактерийных препаратов. В послеоперационном периоде больному со второго или даже с первого дня производят активную аспирацию желудочного содержимого (см. Отсасывание длительное) до восстановления функции кишечника, а также промывание прямой кишки растворами риванола или фурацилина. С 3-4-го дня начинает функционировать илеостома. Для уменьшения давления на илео-ректальный анастомоз периодически вводят в прямую кишку резиновую трубку, через которую удаляют газы и кишечное содержимое. После наложения проктостомы ежедневно производят промывание ее дезинфицирующими растворами. Кожу вокруг илеостомы смазывают пастой Лaccapa. После 10-12-го дня больной может носить калоприемник.

В послеоперационном периоде возможны осложнения, требующие нередко повторного оперативного вмешательства: расхождение швов илео-ректального анастомоза, абсцессы брюшной полости, перитонит, кишечная непроходимость, недостаточность илеостомы. У людей, ослабленных и длительно леченных кортикостероидами, наблюдаются вялое течение перитонита ввиду снижения реактивности, стертость клинических проявлений (отсутствие напряжения брюшных мышц, нормальная или субфебрильная температура). Необходимо тщательное наблюдение за больными И состоянием крови у них.

Язвенный колит

Заболевание неспецифический язвенный колит (НЯК), характеризующееся хроническим воспалением слизистых покровов кишечника, возникает как следствие сочетания генетических факторов с внешними причинами, которые обостряют симптомы и служат признаком заболевания. Болезнь имеет склонность к обострениям и повышает риск возникновения рака прямой или толстой кишки. Своевременная диагностика и предпринятые меры позволяют повысить качество жизни и предотвратить опасные последствия.

Что такое язвенный колит

НЯК сопровождается деструкцией клеток и тканей кишечника на фоне дефицита иммуноглобулинов, что провоцирует проникновение патогенных микроорганизмов в ткани с последующим воспалением. Болезнь встречается в пропорции 100 заболевших на каждые 100 тысяч населения. Определение несет в себе собирательную смысловую нагрузку, болезнь подразделяется на формы в зависимости от локализации, которые согласно международной классификации МКБ-10 имеют код К51.

Симптомы

Симптомы НЯК у взрослых имеют широкий диапазон проявлений, что обуславливает отсутствие серьезной обеспокоенности пациента и расчет на то, что «само пройдет». В противоположных случаях (молниеносный колит) пациент прямиком отправляется в больницу. Обратиться к специалисту нужно при обнаружении следующей симптоматики:

Кровь с выделяемым калом – самый верный признак. Это могут быть слабые следы на туалетной бумаге или кровавые сгустки.
Фрагменты слизи и гнойных выделений в каловых массах.
Диарея, при которой число поносов достигает 20 за сутки.
При поражении сигмовидного отдела характерны запоры.
Тенезмы (ложные позывы к дефекации). Часто обусловлены скоплениями гноя и слизи, которые выходят вместо каловых масс (ректальный плевок).
Метеоризм.
Боли в левой части живота (левосторонний колит).
На фоне интоксикации развивается лихорадка и повышается температура.

Внекишечные проявления НЯК

Поражения вне пределов кишечника, вызванные НЯК, отличаются многообразием. Какие-то обусловлены илеоколитической формой (болезнь Крона) – поражения в ротовой полости, другие – хронической формой энтероколита. Всего внекишечные проявления встречаются не более у 20% пациентов. К типичным относятся:

узловатая эритема (воспаление сосудов кожи и подкожно-жировой клетчатки);
гангренозная пиодермия (некроз кожи);
симптомы афтозного стоматита в ротовой полости в виде эрозий;
различные поражения глаз: конъюнктивиты, кератиты, увеиты, эписклериты, ретробульбарные невриты, хориоидиты;
поражения суставов в виде артритов, повышение хрупкости (остеопороз) и размягчение костей (остеомаляция);
омертвение отдельного сегмента костной ткани (асептический некроз);
треть пациентов сталкивается с поражением легких;
нарушение эндокринной системы приводит к тотальному поражению печени, поджелудочной железы и желчевыводящих путей

Признаки язвенного колита кишечника

В ходе развития болезни усиливается поражение слизистых оболочек, что приводит к образованию язв, проникающих иногда до слоя мышечной ткани. При хроническом течении язвенной болезни появляются конгломераты клеток (воспалительные полипы), которые образуются в процессе восстановления пораженного кишечного эпителия. При тяжелой форме заболевания толстая кишка утолщается, а ее просвет сужается, гаустры (выпячивания стенки) исчезают. В фазе обострения в слизистом эпителии расширяются капилляры и происходят кровоизлияния, приводящие к ишемическому некрозу.

Причины

Точная этиология заболевания пока не установлена. Наблюдается корреляция между психоэмоциональным состоянием, провоцирующим болезнь. На сегодняшний день специалистами серьезно обсуждается три концептуально допустимых варианта:

Генетическая предрасположенность, включая аутоиммунные нарушения. Имеется ряд исследований, фиксирующих у большого количества пациентов одинаковые генные мутации. При этом не все люди с подобными патологиями подвержены болезни.
Инфекционная патология.
Неблагоприятные факторы внешней среды: сильные контрацептивы, жесткие диеты.

Классификация

За системной классификацией НЯК лучше всего обратиться к системе международной классификации болезней. В соответствии с данной системой заболевание подразделяется на формы:

Хронический язвенный энтероколит (поражение слизистой оболочки тонкого и толстого кишечника) – К51.0.
Хроническая язвенная форма илеоколита, известна еще как болезнь Крона (поражение подвздошной и толстой кишки)– К51.1.
Хроническая язвенная форма проктита (поражения слизистой оболочки прямой кишки) – К51.2.
Хроническая язвенная форма сигмоидита (поражения сигмовидной кишки) – К51.3
Псевдополипоз (перестройка слизистых тканей кишечника, их дисплазия) – К51.4.
Проктоколит мукозного типа (поражение прямой, сигмовидной и нисходящего отдела поперечно-ободочной кишки, включая селезеночный угол)– К51.5.

Диагностика

Определить дистальный неспецифический колит может гастроэнтеролог при обследовании пациента и обнаружения ряда специфических признаков. Помимо визуального осмотра проводится лабораторная диагностика крови. У больного наблюдается снижение количества эритроцитов, гемоглобина (признаки анемии), повышено количество лейкоцитов, С-реактивного белка (что является показателем воспаления).

При иммунологическом исследовании крови у пациентов отмечают повышение уровня цитоплазматических антинейтрофильных антител. Из инструментальных методик используют следующие способы:

эндоскопия (ректосигмоидоскопия, колоноскопия) – выявляют наличие язвы, полипов, кишечных кровотечений, атрофии слизистой оболочки толстой кишки;
рентгенография - используется контрастная бариевая смесь, у больного обнаруживают расширение просвета кишечника, формирование язв.

Лечение язвенного колита

Лечение НЯК состоит из комплексного подхода симптоматического характера. В задачи терапии входят устранение иммунного воспаления медикаментозными средствами, поддержание ремиссии при помощи народных рецептов и соблюдения пациентом диеты, предупреждение возникновения местных осложнений. Если методы классической лекарственной терапии не помогают вылечить пациента или эффект от них слабый, проводят хирургическую операцию.

Консервативная терапия

Лечение неспецифического язвенного колита начинается с приема медикаментозных средств. Популярными группами лекарств являются:

Антибиотики – применяются после хирургического вмешательства, при лихорадках и сепсисах, токсической дилатации толстой кишки. Из доступных лекарств выделяют Трихопол, Метронидазол в дозе 10-20 мг/кг в сутки.
Иммунодепрессанты или цитостатики – назначаются при неэффективности кортикостероидов или непрерывном лечении. Назначаются Азатиоприн, Метотрексат, Циклоспорин. Доза устанавливается врачом (от 25 до 100 мг/сутки), курс лечения минимум три месяца.
Иммуномодуляторы – Тималин и Тактивин корректируют иммунологический дисбаланс, ликвидируют процесс воспаления, помогают вылечить болезнь комплексно.
Ангиопротекторы – Пармидин, Трентал.
Энтеросорбенты – Полифепан, Карболен, Энтеросгель, Ваулин.
Кишечные антисептики – Интестопан, Фуразолидон.
Антидиарейные препараты – Алмалокс, Реасек, Имодиум.
Ферменты – Мезим, Креон, Панкреатин.
Биопрепараты (пре-и пробиотики) – Лактобактерин, Бификол.

Противовоспалительные препараты

Первыми в списке лекарств для лечения колита числятся нестероидные препараты с противовоспалительным эффектом и глюкокортикоиды. Они назначаются в индивидуальном порядке и делятся на следующие группы:

Препараты аминосалициловой кислоты – салицилаты, которые ингибируют синтез медиаторов воспаления. К ним относятся Сульфасалазин, Месалазин, Пентаса.
Азосоединения – Олсалазин, Балсалазид, Салофальк, Мезакол. Выпускаются в форме таблеток, микроклизм и ректальных суппозиториев.
Гормональная терапия глюкокортикоидами – применяются при отсутствии эффекта салицилатов, отличаются быстрым эффектом. Вводятся средства ректально или системно. Популярными препаратами являются Преднизолон и Метилпреднизолон в дозе 1-2 мг/кг веса курсом 10-20 недель.

Диета

Большое значение имеет диета при язвенном колите толстой кишки. В периоды обострения больному рекомендуется голодание, разрешена только вода. При длительной ремиссии нужно придерживаться следующих правил питания:

уменьшить количество жиров, повысить процент белка, включить в рацион нежирную рыбу, мясо, творог, яйца;
отказаться от грубой клетчатки, бананов, молока, шоколада, кофе, цитрусовых, клубники, красных яблок, сдобы, острой пищи;
из углеводов разрешены каши, мед, кисели, желе, компоты, отвары;
при высокой тяжести поражений больного переводят на парентеральное и энтеральное питание;
в качестве вяжущего средства применяют гранатовый сок.

Лечение народными средствами

Хронический колит сопровождается диареей и запорами, вылечить их помогут рецепты народной медицины:

Смешайте ромашку и тысячелистник в пропорции 5:1, добавьте равное количество крапивы, зверобоя и шиповника. Заварите столовую ложку сбора стаканом воды или поставьте на водяную баню. Пейте по стакану перед едой, чтобы остановить диарею и кровотечение, предотвратить гниение.
Для восстановления моторики кишечника смешайте в равном количестве травы: ромашку, сныть, крапиву, мяту, корень валерианы, плоды черники. Три столовые ложки залейте в термосе тремя стаканами кипятка на ночь. Пейте по стакану перед едой.
Для лечения отеков, быстрого восстановления клеток и заживления ран рекомендуется делать микроклизмы с облепиховым маслом. Наберите в грушу 50 мл масла, введите в прямую кишку в положении лежа на ночь. Утром опорожните кишечник, выпейте 1-2 столовые ложки масла натощак.

Хирургическое лечение

Если консервативное лечение не помогает, показано хирургическое вмешательство. Видами операций являются колэктомия (удаление толстой кишки или ее части), проктоколэктомия (удаление прямой и ободочной кишки), проктоколэктомия с наложением илеостомы (без сохранения анального отверстия). Причинами для проведения операции становятся:

перфорация толстой кишки;
непроходимость кишечника;
абсцесс;
профузные кровотечения;
свищи;
рак прямой кишки.

Профилактика

Специфических мер профилактик НЯК на сегодня не существует, потому что причины заболевания пока до конца остаются неясными. Примерными мероприятиями, помогающими избежать болезни, являются:

соблюдение правильного питания;
исключение стрессовых ситуаций, физического перенапряжения;
диспансерное наблюдение, санаторно-курортное лечение;
отказ от алкоголя, курения.

Самая частая при язвенном колите – проктоколэктомия (удаление прямой и ободочной кишки). Приблизительно 20-30% пациентов в течение десяти лет после установления диагноза хронического подвергаются проктоколэктомии.

Эта операция при язвенном колите необходимо не только из-за хронического, изнурительного течения болезни и частых рецидивов, но также по причине существенного риска злокачественного перерождения. Существуют многочисленные показания для оперативного вмешательства, варианты сроков его выполнения и методов самой операции. Показаниями к хирургическому вмешательству являются: постоянное кровотечение, фульминантная форма НЯК, неподдающаяся консервативному лечению, стриктуры, вследствие которых развивается , высокая степень дисплазии или , токсический и неэффективность других методов лечения. С появлением за прошлые два десятилетия сфинктерсохраняющих операций для пациентов с любым из вышеупомянутых осложнений, связанных с НЯК, стало возможным избегать стандартной проктолэктомии.

Виды операций при язвенном колите

Существует много различных видов хирургических операций при язвенном колите, так как пациента можно полностью излечить только после удаления ободочной и прямой кишки. Плановые операции по поводу НЯК включают полную проктоколэктомию с илеостомией, субтотальную колэктомию или колэктомию с резекцией слизистой прямой кишки и созданием илеоанального анастомоза с резервуаром из подвздошной кишки (IPAA). Когда одномоментная тотальная проктоколэктомия с формированием илеостомы была единственной альтернативой, пациенты часто откладывали операцию, пока это не становилось жизненно необходимо. Хотя это хирургическое вмешательство полностью излечивало пациентов, наличие постоянной илеостомы имело огромное физическое, психологическое и социальное значение и плохо воспринималось большинством больных, особенно физически активными молодыми пациентами. начали искать альтернативы проктоколэктомии и илеостомии. С появлением IPAA пациенты стали охотнее соглашаться на операцию при язвенном колите.

Субтотальная колэктомия с формированием концевой илеостомы и обструктивной операцией типа Хартманна либо илеоректального анастомоза использовалась в хирургии НЯК в течение многих десятилетий. Если выполняется илеоректальный анастомоз, стома может быть закрыта, и, поскольку сохраняются тазовые нервы, атония и дисфункция мочевого пузыря редко развивается. В экстренных ситуациях субтотальная колэктомия с формированием илеостомы — операция выбора, однако полного выздоровления не наступает, поскольку сохраняется патологически измененная ткань в прямой кишке. С этой процедурой связано множество послеоперационных осложнений, таких как тонкокишечная непроходимость и недостаточность соустья между подвздошной кишкой и пораженной прямой кишкой. Противопоказаниями к операции служит наличие дисфункции сфинктера, тяжелое заболевание прямой кишки, дисплазия или рак.

Чтобы избежать осложнений, связанных с формированием илеостомы, Кок разработал постоянную илеостому. Формируемый из подвздошной кишки резервуар служит резервуаром для кишечного содержимого и соединяется со стомой. Операция при язвенном колите была позже модифицирована формированием кишечного клапана между мешком и стомой, чтобы облегчить эвакуацию содержимого с помощью мягкой пластмассовой трубки, введенной через стому и клапан. Эта операция имеет ряд преимуществ по сравнению с концевой илеостомой, такие как отсутствие необходимости в калоприемниках и полное иссечение патологически измененной ткани. Однако постоянная илеостомия может вызывать и ряд осложнений. Они включают в себя большое количество механических, функциональных и метаболических нарушений, которые ограничивают ее клиническую полноценность. Хотя такие операции выполняют нечасто, она может быть полезна пациентам, которым уже выполнена тотальная проктоколэктомия с формированием илеостомы.

Этот метод лечения был эффективен, но имел ряд существенных психосоциологических и медицинских недостатков. Стало необходимо искать альтернативу. Поскольку НЯК — поражение слизистой оболочки, ограниченное ободочной и прямой кишкой, нет смысла удалять всю прямую кишку, анус и анальный сфинктер. Вместо этого слизистую прямой кишки выборочно иссекают и смещают к зубчатой линии. Тщательно сохраняя ректальную мышечную манжету и анальный сфинктер, восстанавливают непрерывность кишечного тракта, формируя анастомоз по типу «конец в конец», используя непрерывный шов. Этот метод обладал преимуществами тотальной проктоколэктомии (удаление всей пораженной ткани). К тому же сохранялась парасимпатическая иннервация мочевого пузыря и других органов малого таза. Операцию все еще выполняют маленьким детям, но очень редко взрослым.

В начале 1980-х гг. успех ранних сфинктеросохраняющих операций при язвенном колите привел к увеличению клинического применения IPAA. Отдаленные результаты формирования резервуара по Коку не были столь позитивными, как первоначально ожидалось, и метод претерпел ряд существенных преобразований. К середине 1980-х гг. различные исследования продемонстрировали возможности IPAA в достижении приемлемого уровня излечения. Несмотря на вариабельные и непредсказуемые функциональные результаты, последующие исследования определили критерии отбора пациентов, связанные с существенной положительной динамикой. Пожалуй, наибольшее значение имеет тонус анального сфинктера, так как необходимо не только достичь его функционирования, но и сохранить его. Это потребовало развития манометрических методов, позволяющих уточнять функцию сфинктера и определять потенциально перспективных кандидатов на хирургических лечение.

У пациентов после формирования илеоанального анастомоза «конец в конец» наблюдался частый стул, и было предложено создавать проксимально от анастомоза подвздошный мешок или резервуар для кишечного содержимого. Было предложено несколько вариантов таких резервуаров — J-, S-, W-образный и изоперистальтический «бок-в-бок». Исследования, сравнивающие функциональные результаты после формирования илеоанального анастомоза с резервуаром и без, продемонстрировали, что частота стула была значительно меньше у взрослых пациентов с резервуаром. С целью функционального покоя, а следовательно, более быстрого заживления анастомоза, формируют временную отводящую петлю с илеостомой. Таким образом, вероятность послеоперационных осложнений операции при язвенном колите, таких как тазовый сепсис и несостоятельность анастомоза, значительно уменьшается.

Обычно операцию при язвенном колите выполняют в два этапа. Первый этап состоит из колэктомии, иссечения слизистой прямой кишки, эндоректальной IPAA и формирования отводящей петли с илеостомой. Во время второго этапа, выполняемого спустя 8-12 нед после первого, илеостому закрывают. Как было рассмотрено выше, экстренную колэктомию выполняют также поэтапно. Сначала — обструктивную колэктомию и илеостомию. Затем резецируют слизистую прямой кишки и выполняют IPAA с отводящей илеостомой, которую через 8-12 нед закрывают.

Первоначально считалось, что можно выполнять IPAA только молодым пациентам, с относительно латентным течением болезни, однако многие хирурги теперь предлагают такую операцию при язвенном колите 60-70-летним пациентам, при условии относительно хорошего состояния всех систем органов и адекватной функции анального сфинктера. По данным исследований, тяжесть заболевания не влияет на последующие функциональные результаты. Самый важный критерий — это полное понимание пациентом физиологии и метода операции и адекватная оценка будущего результата. Оптимально, за несколько недель до оперативного вмешательства кандидатам на IPAA выполняют ректороманоскопию и аноректальную манометрию.

Илеоанальный анастомоз с формированием резервуара из подвздошной кишки

Колэктомию с иссечением слизистой прямой кишки и илеоанальным анастомозом выполняют двумя бригадами хирургов. Пациента размещают на операционном столе в положении для камнесечения. Одна группа выполняет стандартную колэктомию и срединную лапаратомию. Толстую кишку отделяют от брыжейка, перевязывая ее сосуды. Проксимальную часть прямой кишки мобилизуют и пересекают над m. levator ani. Одновременно с этим вторая бригада хирургов резецирует слизистую прямой кишки. Экспозицию достигают ретрактором и крючками. Электроножом выполняют циркулярный разрез по зубчатой линии, слизистую тщательно отделяют от анального сфинктера, а затем и от мышечной оболочки прямой кишки. После этого формируют J-образный резервуар из подвздошной кишки длиной 15 см. Для этого используют механический степлер. Резервуар низводят в малый таз эндоректально, а его верхушку вскрывают и циркулярно подшивают к зубчатой линии. Далее выполняют петлевую илеостомию в 40 см проксимальнее резервуара. Спустя 4 нед после первой операции при язвенном колите выполняют рентгенологическое исследование, чтобы оценить состояние резервуара и илеоанального анастомоза. Через 8 нед после первого этапа повторяют анальную манометрию и измеряют пропускную способность резервуара. Затем при помощи степлера илеостому закрывают.

Осложнения после операции при язвенном колите

Самая частая из послеоперационных жалоб — неоформленный кал, увеличение частоты дефекации и ночное . Поэтому пациентам назначают лоперамида гидрохлорид, синтетический опиоидный антидиарейный препарат и диету, богатую клетчаткой.

Исследование более чем 700 пациентов, из которых 86% были оперированы по поводу НЯК и 14% — диффузного , показало отсутствие летальности и низкий уровень послеоперационных осложнений (10%). Опыт и приверженность стандартизованного метода — залог успеха этой операции. Послеоперационные осложнения прежде всего связаны с обтурационной кишечной непроходимостью, и в 1-5% наблюдениях была необходима постоянная илеостома. Несколько крупных клинических исследований пациентов с хроническим НЯК показали существенное улучшение функции кишечника и качества жизни. В других исследованиях было подчеркнуто, что с накоплением опыта уменьшается риск послеоперационных осложнений и улучшаются отдаленные результаты лечения.

Хотя результаты резекции слизистой прямой кишки и IPAA считают хорошими, существуют разные точки зрения о методике операции и ее влиянии на физиологию ануса. Были предложены альтернативные подходы, исключающие иссечение слизистой оболочки дистального отдела прямой кишки, при которых дистальный отдел прямой кишки отсекают на уровне тазового дна, остается совершенно интактным, и затем к нему с помощью степлера подшивают резервуар, сформированный из подвздошной кишки. Объяснение такого метода основано на предпосылке, что сохранение переходной зоны слизистой оболочки обеспечит анатомическую целостность анального канала, что не приведет к недержанию кала. Хотя по результатам нескольких исследований предполагалось, что после сохранения переходной зоны результаты улучшатся, это не было подтверждено последующими исследованиями.

Неспецифическое, идиопатическое воспаление резервуара или «резервуарный» илеит — самое частое из поздних послеоперационных осложнений после восстановительной проктоколэктомии при НЯК. В недавнем обзоре литературы за 2004 год продемонстрировано, что частота «резервуарного»№ илеита у пациентов после IPAA достигал 50%. Это осложнение у больных НЯК может развиться на любом сроке после закрытия илеостомы, но чаще — в течение первых двух лет. Резервуарный илеит может проявляться увеличением частоты дефекации, водянистой диареей, задержкой кала, недержанием кала, ректальным кровотечением, спастической болью в животе, лихорадкой и общим недомоганием. Подобный синдром наблюдается у пациентов с резервуаром по Коку. В некоторых случаях резервуарный илеит может сопровождаться внекишечными проявлениями, такими как первичный склерозирующий , артрит, повреждения кожи и глаз. У пациентов с дооперационными внекишечными проявлениями, связанными с НЯК, резервуарный илеит протекает тяжелее. Хотя этиология этого осложнения неизвестна, вероятные причины включают позднее выявление болезни Крона, чрезмерный бактериальный рост или дисбиоз, либо первичную или вторичную мальабсорбцию, стаз, ишемию, нарушение питания или иммунодефицит.

Таким образом, не существует абсолютных диагностических критериев резервуарного илеита. Однако назначение ципрофлоксацина и метронидазола у двух третей пациентов весьма эффективно. У остальных наблюдают рецидивирующий илеит, который лечат повторными курсами этих препаратов. Также существуют хроническая и антибиотико резистентная формы.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Чаще всего операции применяется лицам старше 60 лет с острым или хроническим неспецифическим язвенным колитом даже при неполном поражении толстой кишки, молодым людям с острым тотальным процессом и при хроническом непрерывном течении заболевания, если больной в течение 3 лет является глубоким инвалидом пли страдает язвенным стоматитом, моно- и полиартритом, увеитом, не поддающимися консервативному лечению.

Кроме того, установлены следующие показания к операции при неспецифическом язвенном колите:

перфорация или подозрение на перфорацию толстой кишки;
массивные или возвратные тяжелые кровотечения;
стриктуры с явлениями частичной кишечной непроходимости;
распространенная периколическая инфекции или свищи;
острая токсическая дилатация толстой кишки при отсутствии эффекта в течение 3 сут. от консервативной терапии,
задержка физического развития у детей.

Чрезвычайно важно помнить, что консервативное лечение бывает эффективным главным образом при легких и среднетяжелых атаках неспецифического язвенного колита. Однако у части больных с тяжелыми формами процесса требуется хирургическое вмешательство. Тяжелые атаки неспецифического язвенного колита - неотложные состояния и их следует рассматривать только с этой точки зрения.

Лeвитaн М.X. Бoлoтин C.М.

Неспецифический язвенный колит, подробнее.

Дополнительная информация из раздела

Тема: Реконструктивные операции при НЯК и БК

Реконструктивные операции при НЯК и БК

Многоуважаемые форумчане, бегло прочитав данный топик могу сказать что информационный голод тут сильно выражен.

В нсатоящее время реконструктивные операции по поводу язвенного колита достаточно широко применяются в России. Не возьмусь говорить за другие лечебные учереждения которые выполняют данные методики ибо не владею полной информации о результатах. В ГНЦК данная операция применятся давно, однако изначально сохранялась прямая кишка или небольшая ее часть. В настоящее время мы выполняем уже достаточно низкие анастомозы. К сегодняшнему дню полностью восстановлены около 8-9 пациентов, с весьма хорошими резуольтатами. Ни у одного пациента не удален резервуар. У большинства стул до 5 раз в сутки в среднем, хотя все зависит от питания и т.д. На очереди на закрытие стомы в настоящий момент стоит около 5-7 пациентов. На очереди на реконструктивные операции в настоящий момент стоит около 30. пациентов.

Это лишь скудная информация. Но по крайней мере хоть что то. Готов ответить на все интересующие вопросы. Их должно быть много.

С уважением, Армен Восканович.

Операция при язвенном колите: показания, характер вмешательства

Главная » Заболевания кишечника » Лечение » Операция при язвенном колите: показания, характер вмешательства

Внимание: информация не предназначена для самолечения. Мы не гарантируем ее точность, достоверность и уместность в вашем случае. Лечение должно назначаться врачом-специалистом.

Неспецифический язвенный колит & малоизученное заболевание. Его далеко не всегда удаётся вывести в ремиссию консервативными средствами современной медицины.

Подчас единственным разумным решением для больного НЯК оказывается операция.

В каких случаях необходимы радикальные меры?

Вот список основных показаний для хирургического вмешательства при НЯК, как абсолютных, так и относительных:

развитие опасных осложнений. представляющих угрозу для жизни больного;
дисплазия тяжёлой степени или формирование злокачественной опухоли на фоне язвенного колита;
устойчивая активность заболевания, сохраняющаяся несмотря на интенсивную консервативную терапию.

При обнаружении опухоли она проводится не столь экстренно, однако с нею опять же лучше не затягивать & если раковый процесс, обусловленный язвенным колитом, начался, он станет очень активно развиваться вплоть до тех пор, пока не будет выполнена колэктомия.

Если хирургическая помощь предлагается на основании безрезультатного лечения, больной имеет возможность взвесить все &за& и &против&, как следует подготовить себя морально. Отметим, что стандартное медикаментозное лечение обычно признают неэффективным в том случае, когда оно не даёт видимых результатов на протяжении 3 недель.

Характер операции при НЯК

Своевременная операция при неспецифическом язвенном колите

Клиническая картина этого заболевания многообразна. Существуют легкие, среднетяжелые и тяжелые формы неспецифического язвенного колита. Если у большинства больных с легкими формами заболевания можно сохранить трудоспособность при проведении периодического консервативного лечения, то лечение больных с тяжелыми формами представляет трудности. До сих пор нет надежных методов консервативного лечения, которые могли бы предотвратить развитие осложнений, часто приводящих к смертельному исходу. Летальность при консервативном лечении больных с острыми формами достигает 61% и даже 73% .

Неудовлетворительные результаты консервативного лечения явились причиной развития хирургических методов лечения, получивших признание только за последние десятилетия. Необходимо подчеркнуть, что из-за недостаточного знания клиники и особенностей течения неспецифического язвенного колита, оперативное лечение проводится только у тех больных, у которых возникли опасные для жизни осложнения; при этом хирургическое вмешательство не всегда может оказаться эффективным.

В настоящее время операцией выбора при тотальной форме поражения является субтотальная колэктомия. В тех редких случаях, когда считают, что эта операция непереносима для больного, лечение расчленяют на несколько этапов и начинают его с илеостомии.

Разумеется, хирургическое лечение неспецифического язвенного колита не может рассматриваться как лучший метод лечения. Однако в настоящее время, пока нет надежных методов консервативного лечения, своевременная операция нередко служит единственным методом, позволяющим спасти жизнь больному и возвратить ему трудоспособность.

За последние годы в нашей стране стали шире оперировать больных с неспецифическим язвенным колитом. Вместе с тем следует подчеркнуть недопустимость чрезмерного расширения показаний к оперативному лечению при этом заболевании. Оперативное лечение должно предприниматься тогда, когда нет надежны на успех консервативного лечения. Правда, определить границу, отделяющую преждевременность операции от ее запоздалости, иногда бывает трудно даже опытному специалисту.

Неспецифический язвенный колит у детей

Неспецифический язвенный колит у детей

Яковлев Алексей Александрович & Профессор, Доктор медицинских наук, Врач-гастроэнтеролог,Заведующий кафедрой гастроэнтерологии и эндоскопии с курсом клинической фармакологии ФПК и ППС РостГМУ.

Круглов Сергей Владимирович & Профессор, Доктор медицинских наук, Заслуженный врач РФ, абдоминальный хирург высшей квалификационной категории

Источники: lor.inventech.ru, kronportal.ru, gastrit-yazva.ru, www.oddlife.info, gastro-ro.ru

Перед тем, как согласиться на операцию вы должны учитывать несколько аспектов, среди которых острота заболевания, риск развития осложнений и риск самой операции. Обратите внимание на следующие факторы перед тем, как принять решение:

При легкой форме неспецифического язвенного колита операцию проводят в редких случаях. Люди с такой формой заболевания испытывают только легкие симптомы, которые можно контролировать с помощью антидиарейных медикаментов.

Единственное, что может избавить от неспецифического язвенного колита, - это удаление толстой кишки и тканей прямой кишки. Во время этой процедуры удаляют все ткани, которые могут быть пораженные болезнью. Но это не избавляет от возможности развития осложнений. Во многих случаях возникает необходимость в проведении остомии.

Удаление толстой кишки и тканей прямой кишки снижает риск развития рака толстой кишки. Шансы развития этой болезни возрастают у людей, которые болеют неспецифическим язвенным колитом более восьми лет.

После операции возможны осложнения, среди которых закупорка тонкого кишечника и протекание кала в месте соединения тонкого кишечника и прямой кишки. Если фекалии, таким образом, попадают в организм, это может стать причиной острой инфекции.

Если во время биопсии были обнаружены патологические клетки, может потребоваться хирургическое вмешательство.

Что такое неспецифический язвенный колит?

Воспалительные болезни кишечника – это заболевания, которые вызывают воспаление и развитие язв в пищеварительном тракте. Основные из них - это неспецифический язвенный колит и болезнь Крона.

Неспецифический язвенный колит поражает толстую и прямую кишку. Это заболевание сопровождается абдоминальными болями, диареей или запором, а также кровотечением. В некоторых случаях симптомы могут проявляться в других органах, например, суставах, глазах и коже.

Лечение

При легкой форме заболевания медикаменты могут снять воспаление и симптомы. Но в некоторых случаях они могут не подействовать. Единственный способ избавиться от этого заболевания – удалить толстый кишечник.

Какие проблемы могут возникнуть при длительном проявлении неспецифического язвенного колита?

Неспецифический язвенный колит может негативно повлиять на вашу жизнь, особенно, если болезнь протекает в острой форме. Частая диарея и боль может ограничить вашу работу и социальную деятельность. Некоторые люди чувствуют себя ограниченными и подавленными.

В большинстве случаев неспецифический язвенный колит не угрожает жизни человека. Но это заболевание действительно повышает риск развития рака толстой кишки. Многие специалисты советуют проходить обследования на рак, если болезнь протекает больше восьми лет.

Риск развития рака повышается у людей, у которых болезнь поражает всю толстую кишку (панколит), по сравнению с теми, у которых он сосредоточен только в одном месте. Также шансы повышаются у тех, кто болеет этой болезнью с детства, поскольку, чем дольше болеет человек, тем больше возможности заболеть на рак.

Какие операции проводят при неспецифическом язвенном колите

Существует две операции, которые применяют в лечении неспецифического язвенного колита. При одной из них можно сохранить нормальный способ дефекации. После другой нужно носить пластиковый карман, который прикрепляют вокруг стомы для собирания стула.

Илеоанальный анастомозис. Хирург удаляет часть или весь толстый кишечник и все воспаленные ткани прямой кишки. После этого тонкий кишечник соединяют с анальным каналом. При этом анальный сфинктер не удаляют и испражнения осуществляют не через стому. Эта операция является самой распространенной, поскольку она позволяет сохранить нормальный принцип дефекации.

Проктоколектомия и илеостомия. Удаляется толстая и прямая кишка, оставляется нижний конец тонкого кишечника. Хирург сшивает задний проход и делает небольшое отверстие, стому, в нижней части брюшной полости. Тонкий кишечник соединяют со стомой, образовывая канал наружу тела. Фекалии выходят в пластиковый карман, который прикрепляют к коже вокруг стомы.

Чаще всего осуществляют илеоанальную анастомию. Эта операция является успешной в 95% случаев. Молодым людям проводят в основном илеональную хирургию. Проктоколектомию и илеостомию проводят людям, которые не переносят анестезию в течении длительного периода из-за болезни или возраста.

Лечение может состоять из:

Приема медикаментов, которые контролируют симптомы.

Операции по удалению толстой кишки.

Решение перенести операцию должно учитывать ваше личное желание и медицинские факты.

Соглашаться на операцию или нет

Аргументы за

Аргументы против

Медикаменты не контролируют симптомы.

Вам мешает частая боль и диарея.

Медикаменты, например, котрикостероиды, вызывают побочные эффекты, такие, как катаракта и остеопороз.

Возникли осложнения, которые задевают другие органы, например, суставы, глаза или печень. Но некоторые из этих осложнений могут не пройти даже после операции.

Вы страдаете от симптомов и ограничения деятельности.

Появились признаки развития рака (дисплазия) толстой кишки.

Есть другие причины, по которым вам следует согласиться на проведение операции.

Хирургическое вмешательство влечет за собой риск развития осложнений, среди которых закупорка тонкого кишечника.

Воспаление кармана, сформированного в конце тонкого кишечника.

Протекание кала.

Зависимо от типа хирургического вмешательства, может потребоваться использование пластикового кармана, который крепится вокруг стомы для собирания кала.

Вам может не потребоваться операция. Обследование на рак проводят только после того, как болезнь проявляется больше восьми лет.

Существуют другие причины, по которым вы можете не соглашаться на проведение операции.

Эта таблица поможет вам принять решение. После ее заполнения, вы сможете определить, следует ли вам соглашаться на проведение операции. Обсудите с врачом данные этой таблицы.

Климентов М.Н. 1

1 БУЗ УР «Первая республиканская клиническая больница» Министерства здравоохранения

Воспалительные заболевания толстой кишки - язвенный колит и болезнь Крона представляют собой актуальную хирургическую проблему. В работе представлен анализ оперативных вмешательств при язвенном колите и болезни Крона за последние 12 лет по материалам Первой республиканской клинической больницы г. Ижевска. Разработаны показания к одноэтапным и многоэтапным радикальным операциям при неспецифическом язвенном колите и болезни Крона. Уточнены показания к экстренным, срочным и плановым показаниям при воспалительных заболеваниях толстого кишечника. Выполнение радикальных многоэтапных операций при язвенном колите и болезни Крона позволяет снизить летальность, улучшить результаты лечения, прогноз и качество жизни.

воспалительные заболевания толстой кишки

язвенный колит

болезнь Крона.

1. Адлер Г. Болезнь Крона и язвенный колит. - М. : Гэотар-Мед, 2001. – 528 с.

2. Белоусова Е.А. Язвенный колит и болезнь Крона. – Тверь: Триада, 2002. - 128 с.

3. Воробьев Г.И. Хирургическое лечение осложнений неспецифического язвенного колита / Г.И. Воробьев, Н.В. Костенко, Т.Л. Михайлова, Л.Л. Капуллер, В.В. Веселов // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2003. - Т. 13, № 1. - С. 73-80.

4. Каншина О.А. Неспецифический язвенный колит у детей (и взрослых) / О.А. Каншина, Н.Н. Каншин. - М. : Биоинформсервис, 2002. - 212 с.

5. Фарелл Р. Язвенный колит / Р. Фарелл, М. Пепперкорн // Междунар. мед. журн. 2003. - Т. 6, № 1. - С. 73-80.

6. Gassull M., Esteve M. Steroid unresponsiveness in inflammatory bowel disease // Advanced therapy of inflammatory bowel disease (ed. by Bayless T.M., Hanauer S.B.). - London: B.C. Decker, 2001. – P. 133-137.

Введение.

Воспалительные заболевания толстой кишки (ВЗК) - язвенный колит (ЯК) и болезнь Крона (БК) являются одними из самых тяжелых и опасных заболеваний желудочно-кишечного тракта, представляют собой актуальную клиническую проблему, связанную с увеличением числа больных, сложностью выбора оптимальной тактики лечения, возрастанием экономических затрат на лечение .

Распространенность неспецифического язвенного колита (численность больных) составляет 40-117 больных на 100 000 жителей. Распространенность болезни Крона 30-50 случаев на 100 000 жителей. Наибольшее число случаев приходится на возраст 20-40 лет, то есть на социально и экономически продуктивную часть населения. Наивысшее показатели смертности отмечаются в течение первого года болезни вследствие случаев крайне тяжелого молниеносного течения заболевания и через 10 лет после его начала из-за развития колоректального рака .

Безусловно, оперативное вмешательство при НЯК и БК является главным и наиболее ответственным моментом в борьбе за жизнь пациента при тяжелом течении заболеваний. Выбор оперативного вмешательства во многом определяет исход и прогноз дальнейшей жизни больных.

Первое сообщение о хирургическом лечении язвенного колита в России принадлежит В.А. Оппелю, который в 1907 г. на заседании Общества русских врачей сделал доклад на тему: «К вопросу о хирургическом лечении хронических язвенных колитов». Выполняли в основном цекостомию и аппендикостомию. После работ Brook, предложившего способ формирования илеостомы, Koch внедрил в практику резервуарную илеостому .

За последние десятилетия взгляд на оказание хирургической помощи больным с язвенным колитом претерпел значительное эволюционное развитие .

Цель исследования. Уточнить показания к оперативным вмешательствам при воспалительных заболеваниях толстой кишки.

Материалы и методы

Работа выполнена в клинике факультетской хирургии ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздрава России, в отделении колопроктологии БУЗ УР «Первая республиканская клиническая больница МЗ УР». В работе анализируются результаты лечения 110 больных с ВЗК, находящихся на лечении за последние 12 лет (2000-2012), из них 20 пациентам выполнены оперативные вмешательства. Возраст пациентов колебался от 16 до 75 лет. Средний возраст наблюдения составил 40±9,8 года. Мужчин было 62 человека, женщин 48. Давность заболевания колебалась от 2 до 25 лет и составляла в среднем 15,4±3,2 года. Частота обострений варьировала до 1-2 раз в год. В комплекс лечебных мероприятий были включены медикаментозные и оперативные методы. При консервативном лечении назначали: глюкокортикоиды (преднизолон, метипред, солу-медрол и др.), сульфасалазин, салофальк, месалазин, азатиоприн, инфликсимаб, антибактериальная и антимикотическая терапия, витаминотерапия. По показаниям назначались препараты, улучшающие реологические свойства крови (курантил, пентоксифиллин); метаболическая терапия (солкосерил, актовегин, алоэ); ферменты (вобэнзим, мезим-форте). Оперативные вмешательства выполнены 20 пациентам.

Проведен анализ оперативных вмешательств в проктологическом отделении 1-й РКБ с 2000 по 2012 год и разработаны показания к экстренным, срочным и плановым оперативным вмешательствам при ВЗК.

Показания к экстренным операциям:

1) перфорация кишки, перитонит;

2) кишечная непроходимость.

Показания к срочным операциям:

1) профузное толстокишечное кровотечение;

2) абсцессы брюшной полости;

3) острая токсическая дилятация толстой кишки.

Показания к плановым операциям:

1) гормонорезистентные, резистентные к цитостатикам и инфликсимабу формы;

2) высокая и средняя степень дисплазии кишечного эпителия при длительности заболевания больше 10 лет;

3) перерождение в рак.

При ЯК операцией выбора является колпроктэктомия с формированием илеостомы на передней брюшной стенке. Но отвечающей велению времени, техническим и анестезиологическим возможностям, задачам социальной реабилитации должна считается операция - колпроктэктомия с илеоанальным анастомозом и формированием резервуара из тонкой кишки. Всегда ли возможно данную операцию выполнить одномоментно и надо ли к этому стремиться? Да, такие операции выполняются, при большом накопленном опыте, в специализированных центрах, при строго выверенном состоянии больного. Но если имеются какие-то, даже минимальные сомнения, операцию выполняют в несколько этапов.

Радикальные операции:

одноэтапные с илеоанальным анастомозом и формированием резервуара;
одноэтапные с илеостомой на передней брюшной стенке;
программируемые многоэтапные (гемиколэктомия по типу операции Гартмана, колэктомия с илеостомой на передней брюшной стенке, затем проктэктомия с формированием резервуара).

Показания к одноэтапной колпроктэктомии с илеостомой на передней брюшной стенке:

Длительность заболевания больше 10 лет;

Старшая возрастная группа;

Высокая степень дисплазии эпителия прямой кишки.

Выполнялись в двух вариантах:

Вариант 1. Лапаротомия→колпроктэктомия→илеостомия.

Вариант 2. Видеолапароскопическая колпроктэктомия.

Показания к многоэтапной операции:

Этапы по экстренным и срочным показаниям;

Молодой возраст, тяжелая степень тяжести заболевания;

Отказ от постоянной илеостомы на передней брюшной стенке с предупреждением больного о высоком риске осложнений;

Длительность заболевания меньше 10 лет;

Низкая степень дисплазии эпителия толстой кишки.

Многоэтапные операции предполагают несколько вариантов операций, и в первую очередь в зависимости от состояния больного.

Вариант 1:

II этап (плановая санация) - правосторонняя гемиколэктомия с наложением концевой илеостомы;

III этап (плановая) - проктэктомия с формированием резервуара и наложением превентивной илеостомы;

IV этап (плановая) - закрытие илеостомы.

Вариант 2:

I этап (экстренная) - левосторонняя гемиколэктомия по типу операции Гартмана;

II этап (плановая) - правосторонняя гемиколэктомия, проктэктомия с формированием резервуара и наложением превентивной подвесной илеостомы;

III этап (плановая) - закрытие илеостомы.

Результаты

Пациенты были оперированы после предоперационной подготовки, направленной на коррекцию нарушений функций жизненно важных органов. Выполненные оперативные вмешательства у пациентов являются одноэтапными и многоэтапными, что обеспечило положительные ближайшие и отдаленные результаты. Летальных послеоперационных исходов не было. Оперативные вмешательства показаны в таблице 1.

Таблица 1. Оперативные вмешательства у пациентов с неспецифическим язвенным колитом

Операции	Число оперированных больных
Операции
Одноэтапная колпроктэктомия, илеостомия
Видеолапароскопическая колпроктэктомия, илеостомия
Многоэтапная колпроктэктомия
Многоэтапная колпроктэктомия с резервуаром

В процессе послеоперационного лечения больных соблюдался принцип комплексного подхода. Все пациенты получали адекватную инфузионно-трансфузионную терапию, антибиотикотерапию, витаминно-энергетический комплекс, преднизолон, сульфасалазин, нутритивную поддержку, антибактериальные препараты.

Выполнение радикальных оперативных вмешательств при воспалительных заболеваниях толстого кишечника позволило снизить летальность с 10% до 1,6%.

Приведем клинический пример.

У больного Ш., 33 года, с 14 лет установлен диагноз - неспецифический язвенный колит. Многократно лечился в колопроктологическом отделении с НЯК, тотальным поражением, тяжелой степени тяжести. Всегда при поступлении предъявлял жалобы на выраженную слабость, жидкий стул до 12-15 раз в сутки с примесью крови. Состояние тяжелое, бледный, кахексичный. Проводилась базисная терапия с кратковременным эффектом. От неоднократно предложенной операции больной категорически отказывался. При очередном поступлении состояние тяжелое. При пальцевом исследовании определяется бугристое, плотное, циркулярное образование, нижний край которого на 6-7 см. Результат биопсии - высокодифференцированная аденокарцинома (малигнизированная ворсинчатая опухоль). Опухолевые железы в сосудисто-стромальном стержне опухоли. Выполнена ирригоскопия - признаки НЯК, тотальное поражение; BL прямой кишки; долихосигма, дилатация ободочной кишки. С диагнозом: высокодифференцированная аденокарцинома прямой кишки; хронический неспецифический язвенный колит, тотальное поражение, тяжелое течение; деформирующий остеоартроз III ст. обоих коленных суставов, недостаточность функции суставов III ст., остеопороз бедренных и б/берцовых костей; остеопороз колено-феморальных суставов; мочекаменная болезнь, камень нижней трети правого мочеточника, гидронефротическая трансформация правой почки, афункционирующая правая почка; хронический необструктивный бронхит вне обострения, дыхательная недостаточность - 0; миокардиодистрофия, хроническая сердечная недостаточность - 0; анемия III ст.; кахексия, пациент был оперирован. Выполнено: колпроктэктомия, наложение концевой илеостомы, правосторонняя нефрэктомия. При осмотре вся толстая кишка плотная, с отсутствием складок, укороченная. В 6 см от анального канала и на протяжении 15 см - циркулярная бугристая опухоль (рис. 1).

Рисунок 1. Рак прямой кишки у больного НЯК

Метастазы не выявлены. При гистологическом исследовании препаратов - муцинозная аденокарцинома прямой кишки с прорастанием всех слоев стенки органа, формированием имплантационных метастазов по серозной оболочке. В ткани почки картина хронического пиелонефрита с исходом в нефросклероз, кистозная трансформация лоханки. Послеоперационный период протекал без осложнений. Выписан в удовлетворительном состоянии. При контрольном осмотре через 1,5 года чувствует себя удовлетворительно, увеличилась масса тела.

1. Показаниями к плановым радикальным оперативным вмешательствам при воспалительных заболеваниях толстой кишки являются: гормонорезистентные, резистентные к цитостатикам и инфликсимабу формы, высокая и средняя степень дисплазии кишечного эпителия при длительности заболевания больше 10 лет, перерождение в рак.

2. Выполнение многоэтапных оперативных вмешательств при воспалительных заболеваниях толстой кишки позволило снизить летальность, улучшить результаты лечения, прогноз и качество жизни.

Рецензенты:

Варганов Михаил Владимирович, д.м.н., доцент кафедры факультетской хирургии ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздрава России, г. Ижевск.

Ситников Вениамин Арсеньевич, д.м.н., профессор кафедры факультетской хирургии ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздрава России, г. Ижевск.

Библиографическая ссылка

Климентов М.Н. ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ НЕСПЕЦИФИЧЕСКОГО ЯЗВЕННОГО КОЛИТА // Современные проблемы науки и образования. – 2013. – № 3.;
URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=9361 (дата обращения: 19.07.2019). Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»