Диагнозы любых медицинских учреждений подчиняются единой Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, официально приятой ВОЗ.

К92.2 – по МКБ 10 код желудочно-кишечного кровотечения неуточненного.

Эти цифры выставляются на титульном листе истории болезни и обрабатываются органами статистики. Таким образом, структурируются данные о заболеваемости и смертности по причине различных нозологических единиц. Также в составе МКБ есть разделение всех патологических заболеваний по классам. В частности, желудочно-кишечные кровотечения относятся к XI классу – «Болезни органов пищеварения (К 00-К 93)» и к разделу «Другие болезни органов пищеварения (К 90-К93)».

Желудочно-кишечное кровотечение

Желудочно-кишечное кровотечение – это серьезная патология, связанная с повреждением кровеносных сосудов в полости желудочно-кишечного тракта и вытеканием из них крови. В таких случаях потеря крови может быть значительной, иногда она приводит к шоковому состоянию и может создавать серьезную угрозу для жизни пациента. Кишечное кровотечение в МКБ 10 имеет код такой же, как и желудочно-кишечное неуточненное – К 92.2 .

В любом случае, такое состояние крайне опасно и требует срочной медицинской помощи. Этиологические причины, приводящие к ЖКК:

  • язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки в стадии обострения;
  • гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (разъедание стенок сосудов агрессивным желудочным соком);
  • хронический или острый геморрагический эрозивный гастрит;
  • неспецифические язвенные колиты, болезнь Крона;
  • хроническое воспаление пищевода;
  • длительный прием нестероидных противовоспалительных препаратов, глюкокортикостероидов, ацетилсалициловой кислоты;
  • острый стресс и возникновение язв в ЖКТ под воздействием ишемии и стрессовых нейромедиаторов, гормонов;
  • гиперсекреция гастрина в результате синдрома Золлингера-Эллисона;
  • при сильной неукротимой рвоте возникновение разрывов в пищеводе, которые могут кровоточить;
  • энтероколиты и колиты бактериального происхождения;
  • доброкачественные и злокачественные новообразования в желудочно-кишечном тракте;
  • портальная гипертензия.

Чтобы найти причину возникшего кровотечения, необходимо разобраться с отделом, который поражен. Если имеется алая кровь из ротовой полости – то поврежден пищевод, если черного цвета, то это кровотечение из желудка. Кровь неизмененная из анального отверстия свидетельствует о поражении нижних отделов кишечника, если с примесью слизи, кала, со сгустками – из верхних отделов. В любом случае, вне зависимости от этиологии кровотечения, выставляется код ЖКК по МКБ 10 – К92.2.

Одно из тяжелых осложнений различных заболеваний — желудочно-кишечное кровотечение, оно представляет собой истечение крови в просвет желудка или кишечника из проходящих под слизистой оболочкой сосудов. Патология опасна тем, что ее не всегда можно сразу распознать, кровопотеря нередко бывает тяжелой, и может привести к летальному исходу.

Необходимо знать, при каких недугах может возникнуть это осложнение, как проявляется, чтобы вовремя заподозрить его и принять необходимые меры.

По международной классификации болезней МКБ-10 желудочно-кишечное кровотечение имеет общий код К92, за исключением кровотечений у новорожденных с кодом Р54.

Все причины, которые приводят к желудочно-кишечному кровотечению, можно разделить на 2 группы:

  • связанные с патологией органов пищеварения;
  • не связанные с болезнями пищеварительной системы.

К 1-й группе относятся:

При язве и эрозии, когда дефект расположен вблизи крупных сосудов, их стенка разрушается под воздействием соляной кислоты и ферментов.

Причиной может быть длительный прием аспирина и его аналогов, гормональных средств.

2-ю группу составляет патология других органов:

  • нарушение свертываемости крови (гемофилия, тромбоцитопения, прием антикоагулянтов, ДВС-синдром);
  • заболевания кровеносных сосудов (капилляротоксикоз, васкулит, атеросклероз);
  • болезни системы кровообращения (гипертония, сердечная недостаточность);
  • тяжелые интоксикации;
  • почечная и печеночная недостаточность;
  • черепно-мозговая травма;
  • стрессовая ситуация.

Этиология при низкой свертываемости, патологии сосудов, интоксикациях, недостаточности печени и почек не связана с разрывом сосудов, а с повышением их проницаемости. При гипертонии, атеросклерозе у пожилых людей может произойти разрыв артерий, а при сердечном венозном застое переполнение и разрыв вен. Тяжелые травмы мозга и стрессы могут сопровождаться образованием острых глубоких язв в желудке, кишечнике.


Классификация

Существующая классификация базируется на особенностях желудочно-кишечных кровотечений, при этом учитывается расположение источника, клиническое течение, интенсивность, степень кровопотери.

По анатомическому признаку

Выделяют 2 группы кровотечений:

  1. Из верхнего отдела пищеварительного тракта, куда входят пищевод, желудок, 12-перстная кишка.Из нижнего отдела – тощей, подвздошной, толстой кишки (ободочной, сигмовидной, прямой).
  2. Из нижнего отдела – тощей, подвздошной, толстой кишки (ободочной, сигмовидной, прямой).

По клиническому течению

Различают 3 вида кровотечений:

  1. Острое – с внезапным началом и выраженными симптомами, характерно для язвы, варикозных вен пищевода, синдрома Меллори-Вейса.
  2. Хроническое – с периодической незначительной кровопотерей, характерно для полипов, дивертикула, болезни Крона, воспалительного процесса.
  3. Рецидивное – возникающее повторно, может иметь различные причины.

По интенсивности

Различают 2 вида кровотечений:

Степени тяжести желудочно-кишечных кровотечений

В зависимости от величины кровопотери и состояния больного выделяют 4 степени тяжести:

  1. Легкая : потеря крови не более 5% от общего объема, общее состояние удовлетворительное, давление в пределах нормы, небольшая тахикардия – до 100 уд. в минуту, гемоглобин 100 и более г/л.
  2. Средняя : потеря крови 6-15%, состояние средней тяжести, давление снижено до 80 мм рт. ст., гемоглобин 90-80 г/л.
  3. Тяжелая : дефицит объема крови 16-30%, состояние тяжелое, давление 70-60 мм рт. ст., гемоглобин снижен до 50г/л;
  4. Крайне тяжелая : дефицит крови более 30%, давление ниже 60 мм рт. ст., пульс нитевидный, может определяться только на сонных артериях, больной в состоянии геморрагического шока, комы, без сознания, на грани агонии.

Симптомы

Клиническими проявлениями сопровождаются явные кровотечения, когда кровопотеря ощутима для организма. Развивается синдром, состоящий из местных и общих признаков желудочно-кишечного кровотечения.

Местными симптомами являются: тошнота, рвота с кровью, наличие крови в кале. Характер рвоты может быть различным. Если кровь излилась в желудок, она подвергается воздействию желудочного сока и приобретает коричневую окраску, имеет вид кофейной гущи. Когда источник кровотечения в пищеводе, кровь свежая, со сгустками, при варикозе пищеводных вен часто бывает рвота с кровью «фонтаном».


Кровь в кале также может иметь различный вид. При расположении источника в верхнем отделе тракта, кровь подвергается воздействию желудочного сока и пищеварительных ферментов, гемоглобин превращается в солянокислый гематин, который имеет серо-черную окраску. Кал в этих случаях имеет вид дегтя и зловонный запах.

Из нижних отделов кишечника кровь в кале будет иметь вид сгустков, кровавой примеси в виде полосок, или выделяться в свежем виде, если объект расположен в прямой кишке. Она может быть алой или темной, в зависимости от того, какие сосуды кровят – артерии или вены. Характерен симптом уменьшения или исчезновения боли в животе, если она была до кровотечения (например, при язве, гастрите).

Общими симптомами кровотечения являются:

  • бледность кожных покровов;
  • общая слабость, головокружение, обморочное состояние;
  • снижение АД, учащение пульса;
  • в тяжелых случаях – холодный липкий пот,
  • заторможенность, потеря сознания.

Методы диагностики

При осмотре учитывается общее состояние больного, цвет кожных покровов, пульс, давление, наличие и характер рвотных масс, стула. Если больной не оправляется, делают пальцевое исследование прямой кишки. Пальпацию живота проводят с осторожностью, чтобы не причинить дополнительной травмы.

Диагноз базируется в основном на дополнительных методах исследования, позволяющих определить источник и степень тяжести патологии. К таким методам относятся:

Дифференциальная диагностика направлена на выявление характера и причины желудочно-кишечных кровотечений, учитывают данные анамнеза, осмотра и дополнительных исследований. Совокупность результатов позволяет отличить кровотечения, связанные с болезнями пищеварительной системы, от тех, которые вызваны заболеваниями сосудов, системы крови, нарушением свертываемости, интоксикациями, инфекциями, приемом медикаментов.

Неотложная помощь

Если на основании анамнеза и клинических проявлений есть основание заподозрить кровотечение, нужно немедленно вызвать скорую помощь и приступить к таким неотложным действиям:

  • уложить больного на ровную поверхность, расстегнуть пояс, ворот, обеспечить доступ свежего воздуха;
  • на область живота положить холод, это может быть лед в пластиковом пакете, пузырь или грелка с холодной водой;
  • голову повернуть набок на случай рвоты, чтобы не было асфиксии;
  • измерить пульс, давление и до приезда «скорой» контролировать их каждые 10-15 минут;
  • если исчез пульс, приступить к закрытому массажу сердца и искусственному дыханию.

Действия, которые нельзя совершать:

  • оставлять больного одного, потому что может резко упасть давление, остановиться сердечная деятельность, когда потребуются реанимационные меры;
  • позволять больному подниматься, обеспечить ему туалет в постели – сосуд для мочи, судно;
  • промывать желудок, давать питье, еду, медикаменты.


Больные с кровотечением госпитализируются в ургентном порядке в хирургическое отделение стационара.

Лечение желудочно-кишечных кровотечений

Врачебная тактика при желудочно-кишечных кровотечениях зависит от их характера и степени тяжести, она может быть консервативной или хирургической.

Консервативное лечение

Если кровотечение не тяжелое, не прогрессирует, назначают медикаментозную терапию: гемостатические препараты, антианемические средства – препараты железа, витамин В12, фолиевую кислоту, переливают компоненты крови – тромбоцитарную, эритроцитарную массу, восполняют объем циркулирующей крови.

Проводят лечение основного заболевания: язвенной болезни, сосудистой патологии, нарушений свертывающей системы и функции органов.

Хирургическое лечение

Неэффективность консервативных мер и тяжелые кровотечения являются показанием к оперативному лечению. Оно может выполняться эндоскопическим методом или лапароскопическим. При эндоскопии через зонд, в зависимости от ситуации, выполняют коагуляцию, лигирование (прошивание) сосуда, накладывают сосудистые клипсы или вводят акриловый клей.

При неэффективности такой процедуры выполняют хирургическое вмешательство по жизненным показаниям – методом лапаротомии (традиционного разреза) или лапароскопии (через зонд). Устраняют кровоточащий участок путем его прошивания, резекции, удаления полипа, дивертикула, опухоли.

Полезное видео

Как распознать ЖКК и какие действия предпринять можно узнать в этом видео.

Особенности кровотечений у детей

У грудных детей наиболее частыми причинами появления крови в пищеварительном тракте является врожденная патология: геморрагическая болезнь, аномалии (удвоение желудка и кишечника), болезнь Дьелафуа и синдром Рандю-Ослера (аномалии сосудов), внутренние ангиомы, синдром Пейтца-Егерса (полипоз кишечника), диафрагмальные грыжи, дивертикул Меккеля.

В результате сильной рвоты может возникнуть синдром Меллори-Вейса. В более старшем возрасте причиной являются острые эрозии и язвы, портальная гипертензия, кишечная непроходимость, воспалительный процесс, попадание инородных тел.


Особенностью кровотечений у детей часто является отсутствие выраженной симптоматики, вплоть до потери 15% объема циркулирующей крови, а затем наступает внезапная потеря сознания. Поэтому к ребенку нужно быть предельно внимательным, всегда осматривать стул. Принципы диагностики и лечения у детей такие же, как и у взрослых, но ведущим методом является хирургический, поскольку в основе большинства причин лежат грубые анатомические изменения врожденного характера.

Последствия желудочно-кишечных кровотечений

Острая кровопотеря может привести к развитию тяжелых осложнений:

  • острой анемии;
  • острой недостаточности внутренних органов (сердца, почек, печени);
  • геморрагического шока;
  • коматозного состояния, смерти.

Последствием небольшой, но многократной кровопотери являются хроническая анемия, гипоксия внутренних органов с развитием дистрофических изменений в сердце, печени, почках, нарушением функции центральной нервной системы.


Прогноз и профилактика

При скрытых небольших кровотечениях прогноз благоприятен, но относительно. Не установленная причина и не леченное заболевание может привести к увеличению кровопотери. Массивные и профузные кровотечения имеют неблагоприятный прогноз, их летальность составляет около 80%, в то время как общая летальность при этой патологии варьирует в пределах 5-23%.

Профилактика состоит во внимательном отношении к здоровью, регулярном посещении врача и прохождении профилактических осмотров. При наличии хронических болезней, особенно язвенной, патологии печени, кишечника, сосудов, системы крови необходимо наблюдаться у врача, периодически проходить обследование и противорецидивное лечение.

Внутреннее кровотечение – потеря крови, при которой кровь истекает не наружу, а в одну из полостей человеческого тела. Причиной может стать травма или хроническое заболевание. Массивный характер кровопотери, позднее обращение больных за помощью и диагностические трудности при выявлении данной патологии усиливают серьезность проблемы и превращают внутренние кровотечения в серьезную угрозу для жизни пациентов.

Специализированная врачебная помощь.

 Пациенты госпитализируются в стационар. Выбор отделения осуществляется с учетом источника внутреннего кровотечения. Лечение травматического гемоторакса осуществляют травматологи, нетравматического гемоторакса и легочных кровотечений – торакальные хирурги, внутричерепных гематом – нейрохирурги, маточных кровотечений – гинекологи. При тупой травме живота и желудочно-кишечных кровотечениях осуществляется госпитализация в отделение общей хирургии.
 Главные задачи в данном случае – срочная остановка внутреннего кровотечения, возмещение кровопотери и улучшение микроциркуляции. С самого начала лечения для профилактики синдрома пустого сердца (рефлекторной остановки сердца вследствие уменьшения объема ОЦК), восстановления объема циркулирующей жидкости и профилактики гиповолемического шока производится струйное переливание 5% раствора глюкозы, физиологического раствора, крови, плазмо- и кровезаменителей.
 Иногда остановка внутреннего кровотечения производится путем тампонады или прижигания кровоточащего участка. Однако в большинстве случаев требуется неотложное хирургическое вмешательство под наркозом. При признаках геморрагического шока или угрозе его возникновения на всех этапах (подготовка к операции, оперативное вмешательство, период после операции) производятся трансфузионные мероприятия.
 При легочном кровотечении производится тампонада бронха. При среднем и малом гемотораксе выполняется плевральная пункция, при большом гемотораксе – торакотомия с ушиванием раны легкого или перевязкой сосуда, при потере крови в брюшную полость – экстренная лапаротомия с ушиванием раны печени, селезенки или другого поврежденного органа, при внутричерепной гематоме – трепанация черепа.
 При язве желудка производится резекция желудка, при язве двенадцатиперстной кишки – прошивание сосуда в сочетании с ваготомией. При синдроме Меллори-Вейса (кровотечении из трещины пищевода) выполняется эндоскопическая остановка кровотечения в сочетании с холодом, назначением антацидов, аминокапроновой кислоты и стимуляторов свертывания крови. Если консервативное лечение неэффективно, показана операция (прошивание трещин).
 Внутреннее кровотечение вследствие внематочной беременности является показанием для экстренного хирургического вмешательства. При дисфункциональных маточных кровотечениях производят тампонаду полости матки, при массивных кровотечениях вследствие аборта, родовой травмы и после родов выполняют оперативное вмешательство.
 Инфузионная терапия осуществляется под контролем АД, сердечного выброса, центрального венозного давления и почасового диуреза. Объем инфузии определяется с учетом выраженности кровопотери. Применяются кровезаменители гемодинамического действия: декстран, реополиглюкин, растворы солей и сахаров, а также препараты крови (альбумин, свежезамороженная плазма, эритроцитарная масса).
 Если АД не удается нормализовать, несмотря на проводимую инфузионную терапию, после остановки кровотечения вводят допамин, норадреналин или адреналин. Для лечения геморрагического шока применяют пентоксифиллин, дипиридамол, гепарин и стероидные препараты. После устранения угрозы для жизни осуществляют коррекцию кислотно-щелочного баланса.

Кровотечение — истечение крови из кровеносного сосуда при нарушении целостности или проницаемости его стенки.

Код по международной классификации болезней МКБ-10:

  • H92.2
  • I85.0
  • K62.5
  • P50.3
  • P50.4
  • T79.2

Классификация. По этиологии.. Травматические — кровотечения в результате механического повреждения стенки кровеносного сосуда.. Нетравматические — кровотечение в результате патологического изменения сосудов (аррозия, расслоение стенки), например при атеросклерозе, сифилисе, злокачественных новообразованиях, гнойном воспалении, нарушениях свёртываемости крови.. Послеоперационные кровотечения возникают у больных с нарушениями свёртываемости крови (длительная желтуха, эхинококкоз печени, ДВС), при соскальзывании или прорезывании лигатуры, наложенной на сосуд. По месту истечения крови.. Наружные — истечение крови во внешнюю среду через повреждённую кожу и слизистые оболочки.. Внутренние — кровотечение в просвет полого органа или полости тела: ... в ЖКТ — желудочно - кишечное кровотечение... в мочевой пузырь — гематурия... в матку — гематометра... в трахею и бронхи — лёгочное кровотечение... кровоизлияния и гематомы. По времени возникновения.. Первичные — кровотечения, возникающие в момент травмы.. Вторичные — кровотечения, возникающие через некоторое время после травмы и обусловленные нагноением раны, нарушениями свёртываемости крови и т.д. . По источнику кровотечения.. Артериальное кровотечение — кровь ярко - красного цвета, пульсирует, течёт струёй. Кровотечения из крупных артерий (аорты, сонной, бедренной, плечевой) могут быстро привести к остановке сердца.. Венозное кровотечение — кровь тёмно - красного цвета, вытекает медленной струёй. Кровотечения из крупных вен (бедренной, подключичной, яремной) опасны для жизни из - за значительной кровопотери и возможного развития воздушной эмболии.. Капиллярное кровотечение — кровоточит вся поверхность раны, как правило, останавливается самостоятельно. Опасность представляют капиллярные кровотечения у больных с нарушениями свёртываемости крови (например, гемофилия) .. Паренхиматозное кровотечение — возникает при повреждении ткани паренхиматозных органов (печень, почки, селезёнка и др.). Стенки кровеносных сосудов этих органов фиксированы и не спадаются, поэтому кровотечение самостоятельно останавливается редко и приводит к большой кровопотере.

Симптомы (признаки)

Клиническая картина. Общие симптомы — бледность кожи и слизистых оболочек, головокружение, слабость, зевота, жажда, тахикардия, снижение АД. В случае развития геморрагического шока — потеря сознания, холодный пот. При длительных кровотечениях — снижение Hb и Ht (разведение крови) . Наружное кровотечение диагностируют легко за счёт наличия раны. Нередко при травмах имеется одновременное повреждение и артерий и вен, в результате чего нельзя однозначно охарактеризовать кровотечение как артериальное или венозное. Повреждения магистральных сосудов представляют наибольшую опасность. Внутреннее кровотечение.. При кровотечениях в брюшную полость — притупление перкуторного звука в отлогих местах брюшной полости.. При кровотечениях в плевральную полость — притупление перкуторного звука, смещение средостения в противоположную сторону, ослабление дыхания на стороне поражения, при рентгенологическом исследовании — гидроторакс.. При кровотечениях в полость перикарда — расширение границ сердца, ослабление тонов.. Даже небольшая внутренняя кровопотеря в замкнутое пространство может быть опасной для жизни из - за сдавления кровью жизненно важных органов (головной мозг, сердце).

Лечение

ЛЕЧЕНИЕ

Временная остановка кровотечения направлена на предупреждение массивной кровопотери и позволяет выиграть время для окончательной остановки кровотечения.. Наложение давящей повязки показано для остановки небольших наружных кровотечений: венозных, капиллярных, из артерий мелкого калибра, кровотечений из ран, расположенных на туловище (например, на ягодичной области), предплечье, голени, волосистой части головы. На рану накладывают стерильную марлевую салфетку, сверху — неразмотанный бинт или подручный материал, а затем накладывают тугую циркулярную повязку.. Пальцевое прижатие артерий на протяжении к кости останавливает кровотечение практически моментально. Недостаток — небольшая длительность (10-15 мин) из - за утомления рук оказывающего первую помощь, однако за это время можно применить другие методы остановки кровотечения, например наложить жгут... Общую сонную артерию прижимают к поперечному отростку С VI ... Подключичную артерию — в надключичной ямке к I ребру... Плечевую артерию — к плечевой кости у внутреннего края двуглавой мышцы на внутренней поверхности плеча... Бедренную артерию — к лобковой кости на середине расстояния между лобком и верхней передней остью подвздошной кости. Давление производят большими пальцами обеих рук или кулаком... Подколенную артерию прижимают к задней поверхности большеберцовой кости в области подколенной ямки.. Наложение жгута показано при кровотечениях из бедренной или плечевой артерий. Венозные кровотечения останавливают тугой повязкой и возвышенным положением конечности. Вместо стандартного кровоостанавливающего жгута могут быть использованы различные подручные средства и матерчатые закрутки... Жгут накладывают проксимальнее раны... Критерий адекватности наложения жгута — остановка кровотечения. Продолжающееся кровотечение может свидетельствовать о неполном пережатии артерии и кровотечении из одномоментно повреждённых вен... Жгут необходимо наложить через подкладку, нельзя накладывать на кожу... Максимальный срок — 2 ч, по истечении которых необходимо снять жгут, проводя пальцевое прижатие артерии тотчас выше раны. Через небольшое время жгут наложить вновь, причём проксимальнее предыдущего уровня. При наложении жгута следует зафиксировать время наложения (время записывают прямо на кожу или под жгутом оставляют бумажку с записью времени) .. Максимальное сгибание конечности в суставе с дополнительным сдавлением сосуда за счёт укладки над артерией валика (бинта), приводит к прекращению кровотечения... Предплечье максимально сгибают в локтевом суставе и фиксируют с помощью бинта к плечу... При кровотечениях из ран верхней части плеча и подключичной области верхнюю конечность заводят за спину со сгибанием в локтевом суставе и фиксируют бинтом или обе руки заводят назад со сгибанием в локтевых суставах и притягивают друг к другу бинтом... Нижнюю конечность сгибают в коленном и тазобедренном суставах и фиксируют.. Прижатие сосуда в ране пальцами и наложение зажима на кровоточащий сосуд применяют, в основном, во время хирургических вмешательств.

Окончательная остановка кровотечения.. Перевязка сосуда в ране или на протяжении.. Прошивание мягких тканей и перевязка их вместе с находящимся в них сосудом.. Электрокоагуляция сосуда.. Наложение сосудистого шва или протезирование сосуда.. Тампонада раны.. Прижатие к ране паренхиматозного органа тампона, смоченного горячим (50-70 °С) стерильным 0,9% р - ром натрия хлорида на 3-5 мин.. Воздействие низкой температурой.. Для паренхиматозных кровотечений — обработка рассеянным лучом лазера, потоком плазмы.. Химический метод — применение сосудосуживающих средств (1-2 мл 0,1% р - ра эпинефрина) или средств, повышающих свёртываемость крови (например, 10 мл 10% р - ра кальция хлорида) .. Биологические методы... Тампонада раны мышцей или сальником... Применение тромбина, губки с фибрином, гемостатической губки... Переливание препаратов и компонентов крови.

Возвышенное положение конечности и обеспечение покоя.

МКБ-10 . H92.2 Кровотечение из уха. I85.0 Варикозное расширение вен пищевода с кровотечением. K62.5 Кровотечение из заднего прохода и прямой кишки. P10 Разрыв внутричерепных тканей и кровотечение, вследствие родовой травмы. P26 Лёгочное кровотечение, возникшее в перинатальном периоде. P38 Омфалит новорождённого с небольшим кровотечением или без него. P50.3 Кровотечение у плода другого однояйцевого близнеца. P50.4 Кровотечение у плода в кровеносное русло матери. P51 Кровотечение из пуповины у новорождённого. R04 Кровотечение из дыхательных путей. T79.2 Травматическое вторичное или рецидивирующее кровотечение.

МКБ-10 внедрена в практику здравоохранения на всей территории РФ в 1999 году приказом Минздрава России от 27.05.97г. №170

Выход в свет нового пересмотра (МКБ-11) планируется ВОЗ в 2017 2018 году.

С изменениями и дополнениями ВОЗ гг.

Обработка и перевод изменений © mkb-10.com

Код по мкб 10 носовое кровотечение; причины

Хотя бы раз в жизни со всеми случается такая неприятность, как носовое кровотечение. Нередко бывает, что у маленьких детей кровь из носа начинает идти «ни с того, ни с сего». Однако причины такого явления все-таки есть, и их довольно много. Если у вашего ребенка кровотечения из носа случаются часто, то это нельзя игнорировать, следует обязательно обратиться к врачу, так как это может свидетельствовать о развитии серьезного и опасного заболевания.

Кровотечение носовое, код по МКБ 10

Носовое кровотечение у ребенка может быть двух типов:

  • Кровотечение из передних отделов носоглотки (поврежден сосуд, расположенный в носовой перегородке).
  • Кровотечение из задних отделов носа (бывает при травме, высоком артериальном давлении, на фоне появления некоторых серьезных недугов).

В зимнее время кровь из носа ребенка может случаться чаще, чем в теплое время года. Обычно у детей кровь идет из передних отделов носа и только из одной ноздри. Ее достаточно просто остановить. Если же речь идет о повреждении сосуда, расположенного в задних отделах носа, то кровь идет сразу из обеих ноздрей и остановить ее сложно. В любом случае, задача родителей – скорее остановить кровотечение.

Носовое кровотечение, код по МКБ 10 которого R04.0, может появиться по нескольким причинам, подробнее их мы рассмотрим ниже.

Носовое кровотечение у детей: какие основные причины

Одной из основных причин данного недуга является повреждение сосудов слизистой оболочки полости носа, которое происходит в результате следующего:

  • Травмы носа: внешних (ушиб, перелом), внутренних (повреждения пальцем, ногтем, карандашом, мелким предметом, попавшим в нос).
  • Воспаление слизистой носа (синусит, аденоидит, ринит).
  • Сухость участков слизистой оболочки носа.
  • Операции в области носа и различные врачебные мероприятия.
  • Полипы, опухоли, туберкулезные язвы в носу.
  • Истончение слизистой из-за нарушения ее питания (искривление носовой перегородки, атрофический ринит).
  • Повышение артериального давления.
  • Высокая температура тела.
  • Дефицит витамина C, K, кальция
  • Солнечный или тепловой удар.
  • Грипп и другие инфекционные заболевания.
  • Заболевания печени, гепатита.
  • Резкие перепады атмосферного давления и чрезмерные физические нагрузки.
  • Гормональные перестройки в подростковом возрасте.
  • Пыль, табачный дым, шерсть животных.
  • Слишком сухой или жаркий воздух в помещении, где постоянно находится ребенок.
  • Сильный стресс.
  • Нарушение кровообращения, свертываемости крови.
  • Травма внутренних органов.

Если кровотечения случаются часто, обратитесь к врачу, который назначит необходимые анализы и специальные исследования для определения наличия или отсутствия у ребенка заболеваний.

Игнорирование проблемы кровотечений: чем опасно

Если кровотечения случаются периодически, то они могут стать причиной истощения организма и даже формирования анемии, при которой страдает иммунитет (снижается устойчивость к возбудителям болезни, а также к негативным и постоянно меняющимся условиям окружающей среды). При кислородном голодании могут появиться необратимые изменения в функциях и структуре различных органов человека.

Потеря большого количества крови может привести к тяжелым последствиям и даже к летальному исходу. При остром кровотечении быстро ухудшается самочувствие человека и он может потерять сознание, если кровь невозможно остановить, то это может привести к смерти. Очень важно знать, как действовать, чтобы быстро остановить кровотечение у ребенка, чтобы избежать неприятных последствий.

Помощь при носовом кровотечении: алгоритм

При носовом кровотечении у ребенка действуйте следующим образом:

  • Усадите ребенка – спина должна быть прямая, корпус лишь немного наклонен вперед, голова чуть-чуть опущена.
  • Сдавить пальцами крылья носа малыша (то есть, сожмите нос).
  • Удерживайте ребенка в такой позе в течение 10 минут. Держите нос зажатым, не подсматривайте, чтобы проверить, идет кровь или уже нет. Старайтесь продержаться в такой позе ровно 10 минут.
  • К переносице желательно приложить холод, например, кубики льда. Можно дать ребенку поесть или попить что-то холодное (мороженое, холодный сок через трубочку).

Ни в коем случае нельзя делать следующее:

  • Не запрокидывайте голову ребенка назад, так как в этом случае кровь будет стекать по задней стенке носоглотки, и малыш может захлебнуться при большом количестве крови.
  • Не пихайте в нос ребенку вату, тампоны или что-то другое в качестве «затычки». Кровь засохнет, и когда вы будете вынимать тампон, кровотечение начнется снова.
  • Не давайте ребенку лежать, так как при сильном кровотечении и рвоте малыш может захлебнуться.
  • Не давайте ребенку разговаривать или двигаться, так как это может усилить кровотечение.

Когда следует вызвать врача

Иногда справиться с кровотечением самостоятельно не удается, в этом случае следует немедленно показать ребенка врачу.

  • Если через 10 минут кровь все еще идет из носа, проделайте процедуру еще раз. Если через 20 минут ситуация не изменилась, то нужно срочно вызвать скорую.
  • Вызывать неотложную помощь нужно обязательно, если кровотечение интенсивное и сразу из двух ноздрей.
  • Если кровь идет не только из носа, но и из других органов.

При часто повторяющихся кровотечениях (раз в 2-3 дня, раз в неделю, раз в месяц) ребенка также следует показать участковому врачу, так как это может быть симптомом серьезного заболевания.

Аскорутин детям при носовых кровотечениях: дозировка

Аскорутин – это витаминный препарат, содержащий витамины C и P. Данное средство рекомендуют и детям, и взрослым, особенно во время сезонных вспышек инфекционных заболеваний и гриппа. Также оно прекрасно подходит для профилактики во время второго и третьего триместров беременности.

Препарат не только восполняет недостаток витаминов в организме, но и помогает при частых носовых кровотечениях, которые вызваны повышенной ломкостью капилляров. Витамины C и P, входящие в состав лекарства хорошо усваиваются, улучшают плотность и эластичность кровеносных сосудов.

Кроме того, Аскорутин дают детям курсами, чтобы снизить уровень заболеваемости простудными заболеваниями. Для профилактических целей принимают по 1 таблетке по утрам, при простудах – по 2 таблетки 3 раза в сутки (продолжительность лечения – 3-4 недели, длительность приема лекарства зависит от характера заболевания и эффективности проводимого лечения).

Аскорутин назначают детям старше 3 лет, принимать следует только после консультации с врачом, так как у препарата имеются определенные ограничения и противопоказания, а также аллергические реакции и побочные эффекты. Цена на данный препарат доступна всем слоям населения.

Причины носовых кровотечений у детей

Носовые кровотечения у взрослых; причины и лечение

Добавить комментарий Отменить ответ

Использование материалов только при наличии активной ссылки на источник

R04.0 Носовое кровотечение

Что такое Носовое кровотечение -

  • первичные,обусловленные местными процессами;
  • симптоматические,связанные с общими причинами (наследственные, врожденные или приобретенные нарушения гемостаза и системные заболевания);
  • явные и скрытые(кровотечения из задних отделов носа, при которых кровь через хоаны стекает по задней стенке глотки и заглатывается, реже аспирируется).

Что провоцирует Носовое кровотечение:

Частые носовые кровотечения и повышенная кровоточивость слизистой оболочки у детей обусловлены особенностями кровоснабжения, строения слизистой оболочки полости носа, поверхностным расположением сосудов.

Наиболее частым местом (80% случаев) носового кровотечения является сеть мелких кровеносных сосудов в передненижнем хрящевом отделе перегородки носа (точка Киссельбаха), образованная ветвями носонебной артерии, ее анастомозами и мощной венозной сетью расширенных сосудов; все артерии, снабжающие этот участок кровью, переходят здесь в венозную сеть. Частые кровотечения в этой области обусловлены кавернозной тканью со слабо развитой мускулатурой, плотным прикреплением, более тонкой и менее растяжимой в этом отделе слизистой оболочкой.

Общие причины носовых кровотечений обусловлены заболеваниями органов и систем организма:

  • инфекционные заболевания с гипертермией и интоксикацией (грипп, корь, скарлатина, дифтерия, тиф и др.);
  • болезни системы кроветворения (острые и хронические лейкозы, геморрагические диатезы, иммунные гемопатии);
  • тяжелая анемия и септические состояния;
  • декомпенсированные состояния при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, почек, печени и легких:
  • гипо- и авитаминозы;
  • болезнь Рандю-Ослера с геморрагическим ангиоматозом и массивными кровотечениями из легкоранимых множественных телеангиэктазий слизистой оболочки полости носа вследствие врожденной неполноценности мезенхимы;
  • гипертензия или резкое падение давления;
  • общее перегревание;
  • физическое напряжение, напряженный кашель;
  • долгое пребывание на солнце;
  • применение антикоагулянтов, особенно при почечной недостаточности на фоне выраженного нарушения периферического кровообращения;
  • перелом основания черепа в передней области черепной ямки (сопровождается сильным носовым кровотечением и ликвореей);
  • нарушение менструального цикла у девочек (викарное носовое кровотечение);
  • возможность выделения через нос крови при кровотечениях из пищевода, желудка и нижних отделов дыхательных путей.

Среди местных причин имеют значение различные экзо- и эндогенные факторы:

  • травмы носа при ударе, падении;
  • хирургические вмешательства;
  • дурная привычка ковырять в носу;
  • инородные тела полости носа (в момент внедрения в слизистую оболочку и в результате длительного их пребывания с раздражением слизистой оболочки и ростом кровоточащих грануляций);
  • опухоли, особенно сосудистые доброкачественные (гемангиомы, ангиофибромы, кровоточащий полип носовой перегородки) и злокачественные (рак, саркома);
  • острый ринит;
  • хронический атрофический ринит;
  • искривление перегородки носа;
  • дифтерийные и туберкулезные язвы;
  • химические, термические, лучевые и электрические ожоги полости носа.

Симптомы Носового кровотечения:

Отмечают геморрагические выделения из одной или обеих половин носа, стекание крови по задней стенке глотки.

Возможна кровавая рвота или примесь крови в мокроте при кашле на фоне общей слабости, падения пульса и артериального давления, обморочного состояния при скрытых кровотечениях.

Интенсивность носового кровотечения бывает различной: от незначительного до профузного, угрожающего жизни ребенка. Дети плохо переносят кровопотерю. Потеря 50 мл крови у новорожденного по последствиям и влиянию на гемодинамику равнозначна потере 1 л крови у взрослого.

Диагностика Носового кровотечения:

При носовом кровотечении диагноз ставится без особых трудностей. Дети очень чувствительны к потере крови, поэтому часто повторяющиеся даже незначительные выделения крови из носа требуют тщательного обследования ребенка и соответствующего лечения.

Лечение Носового кровотечения:

При носовых кровотечениях необходимо оказание неотложной помощи, при этом степень кровопотери оценивается по общему состоянию и 3 критериям: пульсу, артериальному давлению и гематокриту.

Уровень гемоглобина может быть завышен вследствие сгущения крови при массивных кровотечениях.

Кровотечение из переднего отдела перегородки носа останавливается сравнительно легко и просто.

После введения в полость носа ватного тампона чаще с перекисью водорода крыло носа прижимают к перегородке. Предварительно ребенку необходимо придать сидячее положение для предотвращения прилива крови к голове, отсморкать из полости носа геморрагические сгустки, закапать сосудосуживающие капли. На переносицу и лоб накладывают холодные примочки и лед.

При более упорном кровотечении проводят ряд мероприятий: прижигают кровоточащую зону хромовой, трихлоруксусной кислотой, 3-5% раствором нитрата серебра инфильтрируют мягкие ткани носовой перегородки 0,5% раствором новокаина. Хороший эффект дают криодеструкция, ультразвуковая дезинтеграция и гальваноакустика. Прижигание или физическое гемостатическое воздействие на кровоточащий отдел перегородки носа с обеих сторон производят на разных уровнях для предупреждения ее перфорации.

Для остановки кровотечения в полость носа также вводят гемостатическую губку, тампоны с 1% раствором феракрила, эпсилон-аминокапроновой кислоты, консервированный амнион, сухой тромбин.

Одним из эффективных методов является отслойка слизистой оболочки и надхрящницы в области кровоточащего участка с целью запустевания сосудов и рубцевания.

Одновременно принимают меры общего воздействия, назначают средства, повышающие свертываемость крови: дают хлорид кальция и аскорбиновую кислоту внутрь, вводят викасол внутримышечно, хлорид кальция, глюконат кальция, гемофобин, эпсилон-аминокапроновую кислоту внутривенно. В тяжелых случаях производится переливание крови, тромбоцитной массы, гемодеза, реополиглюкина. Экстракты печени применяют в виде гепатокрина или камполона (2,0 мл 1 раз внутримышечно). Экстракт селезенки также повышает свертываемость крови и увеличивает число тромбоцитов.

Значительно большую опасность для здоровья и даже жизни больного представляют кровотечения из средних и задних отделов полости носа, из ветвей этмоидальной и носонебной артерии и вены. В этой ситуации при безуспешности перечисленных общих и местных методов гемостаза производят тампонаду носа (переднюю или заднюю).

Передняя тампонада носа производится при кровотечении из передних отделов носа. Стерильный марлевый тампон, пропитанный гемостатическим составом, укладывают слоями снизу вверх на всем протяжении полости носа между носовыми раковинами и перегородкой носа. Тампон удаляют черезч после пропитывания его изотоническим раствором хлорида натрия или 3% раствором перекиси водорода, чтобы уменьшить травму слизистой оболочки полости носа и избежать повторного кровотечения. Тампон, оставленный в носу на более длительный срок, может привести к развитию синусита или отита. При необходимости оставления тампона в полости носа на более продолжительное время его нужно пропитать раствором антибиотика или повторить переднюю тампонаду с введением нового стерильного тампона.

При сильном кровотечении из задних отделов носа и носоглотки производится задняя тампонада носа. Подготавливают марлевый тампон с тремя нитями соответственно размеру носоглотки, равный примерно двум ногтевым фалангам большого пальца руки ребенка. Марлевый тампон вводят в носоглотку через полость рта. Предварительно в носоглотку по нижнему носовому ходу проводят тонкий эластический катетер. Когда конец катетера выходит в ротовую часть глотки, его захватывают корнцангом или зажимом Кохера, выводят через рот и двумя толстыми шелковыми нитями фиксируют к нему носоглоточный тампон. Затем катетер выводят обратно через нос, при помощи указательного пальца проводят за мягкое небо тампон и плотно фиксируют его в хоане.

Выходящий изо рта конец нити фиксируют липким пластырем к щеке.

Задняя тампонада носа сочетается с передней, над тампонами укрепляют марлевый валик, над которым связывают две нити, чтобы носоглоточный тампонне опустился книзу в ротоглотку. Тампон не следует оставлять в носоглотке болеесут в связи с опасностью распространения инфекции через слуховую трубу в среднее ухо с развитием отита, а также через решетчатую пластинку в переднюю черепную ямку. Из носоглотки тампон удаляют с помощью конца нити, выходящей в полость рта, после удаления переднего тампона.

Следует иметь в виду, что спонтанные носовые кровотечения у больных с гипертонической болезнью относятся к гиперкоагуляционным, обусловленным коагулопатией потребления из-за повышения антикоагуляционной активности крови и лизиса рыхлых сгустков, снижения резистентности сосудов, нарушения функции тромбоцитов, образования комплексных соединений гепарина. В связи с этим при остановке у них носовых кровотечений в комплексной терапии используют гипокоагуляционные средства под контролем тромбо-эластограммы (антикоагулянты непрямого действия - дикумарин, нитрофарсин, фенил ин).

При повторных упорных кровотечениях из решетчатых артерий для их остановки используют также коагуляцию ветвей решетчатой артерии со стороны глазницы после отслойки надкостницы ее медиальной стенки.

При безуспешности общих и местных гемостатических мероприятий при интенсивных, угрожающих жизни кровотечениях производят перевязку наружных сонных артерий.

Носовое кровотечение: симптомы и причины возникновения

Носовое кровотечение – это выделение крови из углубления носа через ноздри. Встречается больше, чем у половины населения, частые носовые кровотечения обычно возникают в период до 10-ти лет и старше 50-ти. И встречаются у мужского пола, в сравнении с женским, намного чаще. Иногда кровь выделяется не наружу, а в полость рта, а затем попадает в желудок. Чаще возникает ночью.

Носовое кровотечение - причины

С носовым кровотечением, в течение жизни, сталкивался практически каждый человек. Но не каждый знает, почему оно происходит. По мкб 10 носовому кровотечению присвоен код R04.0. Часто человек не ощущает боль, или дискомфорт. С целью профилактики необходимо установить провоцирующие факторы. Причины, вызывающие носовое кровотечение (эпистаксис), обычно разделяют на местные и общего характера.

К местным провоцирующим факторам относят:

  • Травмирование – травмы слизистой оболочки носа, спровоцированные попаданием постороннего предмета, травмы после оперативного вмешательства
  • болезни, провоцирующие перенасыщение кровяными выделениями слизистой носа – ринит острой и хронической формы, синуситы, аденоиды
  • новообразования – рак, ангиома в углублении носа
  • отклонения дистрофического характера в слизистой носа – отклонения перегородки носа от средней линии

Среди общих причин выделяют:

  • болезни ССС – порок сердца, атеросклероз
  • повышенная температура тела из-за наличия инфекционной болезни острого характера, в результате перегрева или солнечного удара
  • наличие патологий, которые вызывают барометрическое давление (его перепады) – синдром, встречающийся в практике летчиков, альпинистов или водолазов
  • нарушение гормонального фона (кровоизлияние во время беременности, пубертатного периода)
  • изменения свертываемости крови
  • нарушение менструального цикла (викарное кровоизлияние из носа)

Симптомы

Установить диагноз помогут основные признаки носового кровотечения – выделение кровяных выделений из ноздрей наружу или через носоглотку в ротовую полость. Если кровоизлияние произошло ночью, во время сна можно проглотить выделения крови. Поэтому в рвотных или каловых массах можно обнаружить кровяные выделения. Если синдром вызван наличием болезни, у пациента диагностируются симптомы спровоцировавшего недуг.

Если у пациента наблюдаются обильные носовые кровотечения, могут возникнуть симптомы анемии (боль в голове, слабость, бледность кожи). Выраженность симптомов зависит от вида кровотечения, объема кровопотери, возраста и половой принадлежности пациента.

Человека могут беспокоить следующие симптомы:

  • жалобы на общее недомогание
  • шум или звон в ушах
  • головная боль и головокружение
  • бледные кожные покровы
  • сердце бьется чаще
  • жажда

У беременных эпистаксис – распространенное явление по причине нехватки витамина К. Если синдром сопровождает боль в голове или головокружение, возможно, он спровоцирован повышением артериального давления. В таком случае нужно незамедлительно обратиться к врачу.

Диагностика

Из-за того, что симптомы ярко выражены, поставить диагноз «носовое кровотечение» не представляет труда. Врачом заполняется история болезни, в которой заболеванию присваивается по мкб 10 код R04.0. История болезни включает в себя жалобы больного, симптомы, данные о пациенте. Из-за того, что эпистаксис могут вызвать различные заболевания, история болезни внимательно изучается врачом, выясняется, почему возник синдром.

Если врач подозревает наличие у пациента болезней крови или сердечно-сосудистой системы, пациенту назначают анализ крови из пальца, коагулограмму, измеряют артериальное давление.

Виды кровотечений

Эпистаксис в зависимости от места возникновения может быть:

Передние носовые кровотечения обычно характеризуются маленькой интенсивностью и не опасны для здоровья человека. Передние носовые кровотечения могут остановиться без постороннего вмешательства (если у человека отсутствуют болезни крови и сосудов) или при использовании самых простых мер оказания первой медицинской помощи.

Заднее носовое кровотечение, наоборот, характеризуется большим объемом кровоизлияния и может навредить здоровью человека. Пациент может жаловаться на головную боль, недомогание. В 5-10 процентах кровь изливается из ветвей крупных кровеносных артерий заднего или же среднего отделов полости носа. Самостоятельно остановить синдром получается в редких случаях. Вот почему требуется своевременное оказание неотложной помощи и использование специальных способов для его прекращения.

Степени кровопотери

В зависимости от того, сколько крови вытекло из полости носа, выделяют несколько степеней:

  1. Незначительная стадия – выделяется от пары капель до пары миллилитров кровяных выделений. Оно не угрожает здоровью и жизни человека, пациент не ощущает боль или дискомфорт. Симптомы слабо выражены. Единственным негативным последствием может быть испуг или обморок у детей.
  2. Легкая степень – человек теряет крови не больше 700 мл. Человек может ощущать следующие симптомы – головокружение, бледность кожных покровов, учащение ЧСС.
  3. Средняя степень – человек теряет кровь от 1000 до 1400 мл. Симптомы носят более выраженный характер – боль в голове, шум в ушах, общее недомогание, жажда.
  4. Тяжелая стадия – для нее свойственно сильное носовое кровотечение. Величина вытекшей крови больше 20% всей крови, перемещающейся по сосудам. Синдром массивного кровотечения вызывает геморрагический шок. Частые носовые кровотечения повышают риск развития анемии.

Когда необходима помощь

В каких случаях требуется медицинская помощь:

  • большая потеря крови
  • кровоизлияние спровоцировано травмированием полости носа
  • лихорадка и боль в голове
  • кровоизлияние долго не прекращается

В первую очередь не поддавайтесь панике. Обнаружив симптомы носового кровотечения, необходимо обеспечить человеку покой, помочь принять положение полусидя, немного закинув голову назад. Если человек находится без сознания, необходимо уложить его на спину, повернув голову вбок и транспортировать в больницу.

Сморкаться категорически запрещено, так как этот процесс не позволяет закупориться поврежденному сосуду сгустками крови и устранению кровоизлияния. На переносицу прикладывают холод (емкость со льдом). Это поможет сузить сосуды и остановить эпистаксис.

Если носовое кровотечение отличается не лишком обильными выделениями, необходимо крылья носа тщательно прижать к перегородке носа и продолжать удерживать 5-10 минут, пока синдром не прекратиться. При сильном кровоизлиянии, если оно не прекращается в течение 10-ти минут, в ноздрю вставляют турунду из ваты, предварительно смочив в 3%-тном растворе перекиси водорода. Если эпистаксис вызвал перегрев, пострадавшего нужно переместить в тень.

Профилактические меры направлены на:

  • укрепление стенок кровеносных сосудов
  • обеспечение влажности воздуха в помещении
  • ежедневный рацион должен включать минералы и витамины
  • предупреждение травмирования полости носа

Присоединяйтесь и получите полезную информацию о здоровье и медицине

Носовое кровотечение

Определение и общие сведения [ править ]

Носовое кровотечение (epistaxis) бывает хотя бы раз в жизни у каждого пятого человека. Чаще всего оно встречается у мужчин среднего возраста.

Этиология и патогенез [ править ]

Самые частые причины носового кровотечения - травма, операция (хирургические вмешательства на придаточных пазухах носа, конхотомия, ринопластика, пластика носовой перегородки) и артериальная гипертония. Другие причины - слишком сухой воздух в отапливаемом помещении (приводит к образованию корок и изъязвлению слизистой), перепад атмосферного давления (например, в самолете).

Носовые кровотечения обычно кратковременны, их легко остановить. Тяжелые кровотечения, не поддающиеся лечению простыми методами, встречаются реже. Они могут привести к массивной кровопотере, артериальной гипотонии, сердечно-сосудистым нарушениям.

Клинические проявления [ править ]

Носовое кровотечение: Диагностика [ править ]

Дифференциальный диагноз [ править ]

Носовое кровотечение: Лечение [ править ]

Тяжелое кровотечение может возникнуть на фоне лечения антикоагулянтами (гепарином или варфарином); иногда требуется прервать терапию. Некоторые анальгетики и жаропонижающие средства нарушают функцию тромбоцитов. Аспирин и содержащие аспирин препараты (Алка-Зельтцер, Перкодан, Талвин и др.) подавляют агрегацию тромбоцитов и могут спровоцировать кровотечение.

Болезни крови (лейкоз, анемия, гемофилия, эритремия, лимфома), болезни печени, хроническая почечная недостаточность, наследственная геморрагическая телеангиэктазия (синдром Ослера-Вебера-Рендю) могут сопровождаться тяжелыми носовыми кровотечениями. Для выявления коагулопатий собирают семейный анамнез; определяют время кровотечения, АЧТВ и ПВ; подсчитывают количество и исследуют функцию тромбоцитов. При коагулопатии для остановки носового кровотечения требуется лечение, направленное на нормализацию свертывания крови.

Воспалительные заболевания, инородные тела и новообразования - более редкие причины носового кровотечения. Рецидивирующее кровотечение из одной половины носа в сочетании с затруднением носового дыхания, болью и отеком лица позволяет предположить опухоль носа или придаточной пазухи. Проводят осмотр полости носа и по возможности КТ. При риноскопии пользуются фиброскопом.

Кровотечение может возникнуть в передних (80-90% случаев) или задних отделах полости носа. Для того чтобы выявить кровоточащий участок, необходимы хорошее освещение (налобный осветитель или лобный рефлектор), обзор (носовое зеркало) и отсос (наконечник Фрейзьера). Налобный осветитель позволяет врачу одновременно манипулировать носовым зеркалом и отсосом. Для обезболивания, сужения кровеносных сосудов и подсушивания слизистой в полость носа вводят ватный тампон, смоченный 4% кокаином или смесью 2% тетракаина с адреналином в разведении 1:100 000. Тампон оставляют в полости носа как минимум на 10 мин. Можно также использовать 1% фенилэфрин (распыление в полости носа или тампон). Иногда этого бывает достаточно для остановки кровотечения.

Если больной недавно перенес операцию (пластику носовой перегородки, ринопластику и т. д.), тампонада носа может свести на нет ее результаты. В этом случае нужно немедленно поставить в известность хирурга, оперировавшего больного. Если кровотечение возникло после пластической операции на перегородке, ему скорее всего придется удалять гематому, образовавшуюся между слизисто-надхрящничными лоскутами. При массивной кровопотере тампонада носа необходима.

Профилактика [ править ]

Прочее [ править ]

Кровотечение из передних отделов полости носа

А. При кровотечении из передних отделов полости носа кровь обычно вытекает из одной ноздри. В 90% случаев источник кровотечения - сосудистое сплетение передненижней части носовой перегородки (зона Киссельбаха). Кровотечение может быть венозным или артериальным. При артериальном кровотечении, которое встречается гораздо реже венозного, видна пульсирующая поврежденная артерия.

Б. Во многих случаях для остановки кровотечения достаточно распылить в носовой полости сосудосуживающий препарат (фенилэфрин, оксиметазолин и т. п.). Эти средства особенно полезны при носовых кровотечениях, возникающих после хирургических вмешательств (ринопластики, пластики носовой перегородки).

В. После обработки сосудосуживающим препаратом и местным анестетиком можно локализовать и прижечь кровоточащий участок. Прижигание проводят зондом, на головку которого напаян нитрат серебра. Осторожно обрабатывают кровоточащий участок (диаметром 2-4 мм), стараясь не задеть окружающие ткани и дно носовой полости. Предварительное сужение сосудов слизистой уменьшает выделения из носа и препятствует растеканию прижигающего средства. Биполярная диатермокоагуляция позволяет свести к минимуму повреждение окружающих тканей. Особое внимание уделяют тому, чтобы не повредить край ноздри. Можно использовать лазерную коагуляцию (углекислотный лазер, лазер на жидких красителях с перестраиваемой длиной волны), но этот метод требует специальных навыков.

Г. Если прижигание провести невозможно или оно не оказало эффекта, прибегают к передней тампонаде носа марлевой турундой. Турунду пропитывают мазью с антибиотиком. Можно использовать гемостатические пластинки (например, Surgicel), пропитанные бацитрациновой мазью. Пластинку накладывают на кровоточащий участок и поверх нее послойно укладывают марлевую турунду. Давление на кровоточащий участок должно быть достаточно сильным. Для профилактики синуситов назначают антибиотики (ампициллин, 250 мг 4 раза в сутки внутрь). Тампон удаляют через 1-3 сут. При повторном кровотечении прижигают кровоточащий участок и снова проводят тампонаду.

Кровотечение из задних отделов полости носа

А. При кровотечении из задних отделов полости носа кровь стекает в глотку через хоану и может одновременно вытекать из ноздри. При профузном кровотечении возможно истечение крови из обеих ноздрей, заглатывание крови с последующей кровавой рвотой, попадание крови в дыхательные пути и кровохарканье.

Б. Если после передней тампонады кровь продолжает поступать в глотку, источник кровотечения находится в задних отделах. Чаще всего это клиновидно-небные сосуды (задняя часть перегородки), венозное сплетение Вудраффа (латеральная стенка полости носа на границе нижнего носового и носоглоточного ходов) и решетчатые сосуды (задневерхняя часть перегородки). После операций на носовой перегородке возможно кровотечение из рассеченной кости или перегородки. После эндоскопических операций на придаточных пазухах носа может кровоточить травмированная слизистая носа.

В. Основной метод остановки кровотечения из задних отделов носа - задняя тампонада. Задний тампон закрывает хоану и препятствует продвижению марлевой турунды из передних отделов носа в глотку. Перед тампонадой нужно убедиться в проходимости дыхательных путей. Заднюю тампонаду должен проводить врач, владеющий техникой интубации, поскольку в любой момент может возникнуть непроходимость дыхательных путей.

Г. Классический способ задней тампонады (см. рис. 25.15). Марлевый тампон перевязывают крест-накрест двумя нитями; один конец отрезают, три - оставляют. Обрабатывают слизистую носа и задней стенки глотки местными анестетиками; вводят седативные средства (если гемодинамика и дыхание стабильны). Через нос в ротоглотку вводят катетер. Конец катетера выводят через полость рта наружу и привязывают к нему тампон двумя нитями. Затем катетер протягивают в обратном направлении, а тампон пальцем заводят в носоглотку за мягкое небо и прижимают к хоане. Потом проводят переднюю тампонаду носа марлевой турундой, пропитанной мазью с антибиотиком. Задний тампон играет роль заслонки, препятствующей попаданию турунды в носоглотку. Выведенные через нос две нити завязывают у входа в нос над марлевым валиком. Оставленная во рту третья нить предназначена для удаления тампона, ее закрепляют лейкопластырем на щеке. Классический способ задней тампонады носа - сложная процедура; ее должен проводить врач, хорошо знакомый с топографической анатомией головы и шеи.

Д. Более простой способ задней тампонады основан на использовании катетера Фоли. Катетер 14 или 16 F с баллончиком 30 мл вводят в носоглотку, заполняют его 10-15 мл физиологического раствора и вытягивают назад до упора (пока баллончик не достигнет хоаны). При необходимости полностью закрыть просвет хоаны добавляют в баллончик физиологический раствор. Затем проводят переднюю тампонаду носа марлевой турундой, пропитанной мазью с антибиотиком. Раздутый баллончик препятствует попаданию турунды в носоглотку. Катетер Фоли не должен давить на край ноздри, чтобы не вызвать ее некроз.

Е. В приемных отделениях и травматологических пунктах часто используют внутриносовые контурные баллоны Epistat. Приспособление состоит из двух баллонов - заднего, играющего роль заслонки, и переднего, давящего на источник кровотечения. Этот способ достаточно прост, но не так эффективен, как классическая задняя тампонада. Если баллон раздут слишком сильно и оставлен на длительное время, он сдавливает носовую перегородку и может привести к некрозу.

Ж. После проведения задней тампонады носа больного госпитализируют. Назначают седативные средства, антибиотики, ингаляцию кислорода. При полной непроходимости носовых путей дыхание осуществляется только через рот, поэтому возможны гиповентиляция и снижение pO 2 . Внимательно наблюдают за больным: возможны гипоксия, токсический шок, возобновление кровотечения. Контурные баллоны Epistat позволяют дышать через нос благодаря наличию центрального канала, поэтому после остановки кровотечения больного можно отпустить домой под наблюдение лечащего врача.

З. При повторных или непрекращающихся носовых кровотечениях, когда тампонада носа неэффективна, показана перевязка крупного сосуда. При кровотечении из задненижних отделов полости носа перевязывают ветви верхнечелюстной артерии (подход через заднюю стенку верхнечелюстной пазухи). Другой способ - перевязка наружной сонной артерии выше места отхождения верхней щитовидной артерии; он менее эффективен из-за хорошо развитого коллатерального кровообращения. При непрекращающемся кровотечении, источник которого расположен выше средней носовой раковины, делают дугообразный разрез медиальной стенки глазницы и перевязывают переднюю и заднюю решетчатые артерии (наружная этмоидэктомия). Сосуды проходят в верхней части медиальной стенки глазницы в шве между глазничной пластинкой решетчатой кости и лобной костью.

И. При упорном носовом кровотечении, если перевязка сосуда оказалась неэффективной, показана ангиография и эмболизация верхнечелюстной артерии. С помощью ангиографии можно установить причину неэффективности перевязки: наличие коллатерального кровообращения или анастомозов между верхнечелюстной и решетчатой артериями. Эмболизацию можно проводить неоднократно.

Источники (ссылки) [ править ]

1. Kirchner, J. A. Current concepts in otolaryngology: Epistaxis. N. Engl. J. Med. 307:1126, 1982.

2. Milczuk, H. A., et al. Quest for the aberrant vessel. Otolaryngol. Head Neck Surg. 104:489, 1991.

3. Pearson, B. W. Epistaxis: Some observations on conservative management. J. Laryngol. Otol. 8(Suppl.):115, 1983.

4. Randall, D. A., and Freeman, S. B. Management of anterior and posterior epistaxis. Am. Fam. Physician 43:2007, 1991.

5. Shaw, C. B., Wax, M. K., Wetmore, S. J. Epistaxis: A comparison of treatment. Otolaryngol. Head Neck Surg. 109:60, 1993.

6. Wurman, L. H., et al. The management of epistaxis. Am. J. Otolaryngol. 13:193, 1992.