Анкета состояния здоровья. Анкета «Субъективная оценка здоровья

КОД ДОНОРА:___________________________________________________

АНКЕТА СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ.

Мы применяем эту анкету, чтобы определить Вашу пригодность к донорству в соответствии с медицинскими рекомендациями, защищающими Ваше здоровье как потенциального донора, а также здоровье пациента. Вопросы посвящены многим факторам, которые могут не позволить человеку вступить в Регистр с медицинской точки зрения. Перечисленные ниже вопросы не включают все ситуации, которые запрещают человеку донорство, таким образом, если у вас есть спорный вопрос или сомнения по поводу Вашей пригодности, обратитесь к персоналу Регистра.

Просим Вас подробно и добросовестно заполнить следующую анкету:

1. Общие вопросы

Были ли у Вас беременности?** да; нет.

Если «да», то сколько раз _________.

Ваши группа крови и резус фактор (если известно) ____________________

Проводилось ли Вам переливание крови?** да; нет

если «да»: что переливалось _________________ когда (год)__________ сколько раз_________

Есть ли у Вас аллергия? да; нет

если «да», то на какие аллергены _________________________________________________________

Ваш рост ___________(см.) Ваш вес ____________ (кг.)

Курите ли Вы? ** да; нет

Регулярно ли Вы употребляете алкоголь? да; нет

Вы когда-нибудь были донором крови?** да; нет

Вас когда-нибудь отстраняли от донорства? да; нет

Если «да», то какова была причина: ________________________________________________________ .

Принимаете ли Вы на данный момент какие-либо медицинские препараты? да; нет

Если «да», то какие медикаменты __________________________________________________________ .

Проводили ли Вам хирургические вмешательства в течение последнего года? да; нет

Если «да», то какие _______________________________________________________________________.

Были ли у Вас необъяснимые лихорадки? да; нет

Попадали ли Вы в серьезные аварии? да; нет

Проводили ли Вам какую-либо вакцинацию недавно? да; нет

2. Страдаете ли Вы сейчас или страдали ли Вы ранее следующими заболеваниями:


			Опухоли (в том числе излеченные)
			Сахарный диабет, требующий лекарственного лечения
			Бронхиальная астма или хронический обструктивный бронхит, требующие постоянного лечения
			Высокое кровяное (артериальное) давление
			Болезни сердца: ишемическая болезнь сердца, стенокардия, аритмия, в прошлом перенесенный инфаркт миокарда
			Болезни кровеносных сосудов: перенесенный в прошлом инсульт, артериальные тромбозы, повторяющиеся венозные тромбозы
			Нарушения свертывающей системы крови: повышенная кровоточивость или повышенная свертываемость крови
			Наследственные заболевания крови
			Тяжелые заболевания почек
			Болезни щитовидной железы
			Аутоиммунные болезни: болезнь Крона, ревматоидный артрит, рассеянный склероз, системная красная волчанка и другие.
			Болезни нервной системы (судороги, проблемы с межпозвоночными дисками, в частности смещенный или поврежденный диск)
			Психические проблемы (депрессия или другие состояния)
			ВИЧ-инфекция (СПИД)
			Острый или хронический вирусный гепатит

			Туберкулез

			Инфекционные болезни: лепра, бабезиоз, трипаносомоз (болезнь Шагаса), энцефалит, малярия, бруцеллез, риккетсиоз, туляремия
			Лечились ли Вы гормонами гипофиза, в частности, гормонами роста.
			Производилась ли Вам трансплантация тканей или органов

			Болел ли кто-то из Ваших ближайших родственников лейкемией (лейкозом) **
			Болел ли кто-то из Ваших ближайших родственников раком или другими злокачественными новообразованиями **
			Была ли среди членов Вашей семьи болезнь Крейтцфельда – Якоба?

3. Вопросы, относящиеся к риску инфекций ВИЧ, гепатитов В и С:

1. Знакомы ли Вы с информацией по проблеме СПИДа (ВИЧ) и гепатита?** да; нет

2. Понятна ли Вам эта информация? ** да; нет

3. Были ли Вы подвержены ранее или подвержены сейчас возможности заражения ВИЧ, гепатитом В или С через контакт с членом семьи или на работе? да; нет

Если Вы подвержены риску ВИЧ-инфекции или гепатитов В и С, Вам не разрешат стать донором на какой-то период времени. Сюда включены также сексуальные и другие тесные контакты с человеком, зараженным этой инфекционной болезнью. Следующие условия могут не позволить Вам стать донором:

а) употребление наркотиков;

б) сексуальные контакты в обмен на получение денег или наркотиков;

в) гомосексуальные контакты для мужчин;

г) для женщин: сексуальные отношения с мужчиной, у которого в прошлом были гомосексуальные контакты;

д) сексуальный контакт за последние 12 месяцев с партнером, который:

Имеет положительный статус ВИЧ или болеет гепатитом В или С;

Принимал или принимает наркотики;

Имел сексуальные контакты в обмен на получение денег или наркотиков.

4. Вопросы, относящиеся к рискам анестезии:

1. Вам когда-нибудь делали общую анестезию?** да; нет

2. Если «да», были ли у Вас какие-либо осложнения или реакции? да; нет

Если «да», то укажите какие: ___________________________________________________________ .

3. Кто-либо из Ваших родственников сталкивался с проблемами, связанными

с общей анестезией?** да; нет

5. Остальные моменты

Есть ли у Вас еще какие-нибудь опасения или вопросы состояния здоровья, которые могут не позволить Вам стать донором, и которые Вы хотите обсудить? (Пожалуйста, конкретизируйте) _______________

________________________________________________________________________________________ .

При условии, что на один или более вопросов Вы ответили «да» (за исключением вопросов, помеченных **), или же Вы сомневаетесь в своей пригодности, просим Вас связаться с сотрудниками нашего Регистра.

Я подтверждаю, что не страдал и не страдаю тяжелыми, длительными заболеваниями, и, насколько мне известно, полностью здоров.

_____________________ (дата) _________________________ (подпись)

Просим Вас подробно и добросовестно заполнить следующую анкету:

1. Общие вопросы

Были ли у Вас беременности?** да; нет.

Если «да», то сколько раз _________.

Ваши группа крови и резус фактор (если известно) ____________________

Проводилось ли Вам переливание крови?** да; нет

если «да»: что переливалось _________________ когда (год)__________ сколько раз_________

Есть ли у Вас аллергия? да; нет

если «да», то на какие аллергены _________________________________________________________

Ваш рост ___________(см.) Ваш вес ____________ (кг.)

Курите ли Вы? ** да; нет

Регулярно ли Вы употребляете алкоголь? да; нет

Вы когда-нибудь были донором крови?** да; нет

Вас когда-нибудь отстраняли от донорства? да; нет

Если «да», то какова была причина: ________________________________________________________ .

Принимаете ли Вы на данный момент какие-либо медицинские препараты? да; нет

Если «да», то какие медикаменты __________________________________________________________ .

Проводили ли Вам хирургические вмешательства в течение последнего года? да; нет

Если «да», то какие _______.

Были ли у Вас необъяснимые лихорадки? да; нет

Попадали ли Вы в серьезные аварии? да; нет

Проводили ли Вам какую-либо вакцинацию недавно? да; нет

2. Страдаете ли Вы сейчас или страдали ли Вы ранее следующими заболеваниями:

Да	Нет
		Опухоли (в том числе излеченные)
		Сахарный диабет, требующий лекарственного лечения
		Бронхиальная астма или хронический обструктивный бронхит, требующие постоянного лечения
		Высокое кровяное (артериальное) давление
		Болезни сердца: ишемическая болезнь сердца, стенокардия, аритмия, в прошлом перенесенный инфаркт миокарда
		Болезни кровеносных сосудов: перенесенный в прошлом инсульт, артериальные тромбозы, повторяющиеся венозные тромбозы
		Нарушения свертывающей системы крови: повышенная кровоточивость или повышенная свертываемость крови
		Наследственные заболевания крови
		Тяжелые заболевания почек
		Болезни щитовидной железы
		Аутоиммунные болезни: болезнь Крона, ревматоидный артрит, рассеянный склероз, системная красная волчанка и другие.
		Болезни нервной системы (судороги, проблемы с межпозвоночными дисками, в частности смещенный или поврежденный диск)
		Психические проблемы (депрессия или другие состояния)
		ВИЧ-инфекция (СПИД)
		Острый или хронический вирусный гепатит
		Сифилис
		Туберкулез
Да	Нет
		Инфекционные болезни: лепра, бабезиоз, трипаносомоз (болезнь Шагаса), энцефалит, малярия, бруцеллез, риккетсиоз, туляремия
		Лечились ли Вы гормонами гипофиза, в частности, гормонами роста.
		Производилась ли Вам трансплантация тканей или органов
Да	Нет
		Болел ли кто-то из Ваших ближайших родственников лейкемией (лейкозом) **
		Болел ли кто-то из Ваших ближайших родственников раком или другими злокачественными новообразованиями **
		Была ли среди членов Вашей семьи болезнь Крейтцфельда – Якоба?

3. Вопросы, относящиеся к риску инфекций ВИЧ, гепатитов В и С:

1. Знакомы ли Вы с информацией по проблеме СПИДа (ВИЧ) и гепатита?** да; нет

2. Понятна ли Вам эта информация? ** да; нет

а) употребление наркотиков;

б) сексуальные контакты в обмен на получение денег или наркотиков;

в) гомосексуальные контакты для мужчин;

г) для женщин: сексуальные отношения с мужчиной, у которого в прошлом были гомосексуальные контакты;

д) сексуальный контакт за последние 12 месяцев с партнером, который:

Имеет положительный статус ВИЧ или болеет гепатитом В или С;

Принимал или принимает наркотики;

Имел сексуальные контакты в обмен на получение денег или наркотиков.

4. Вопросы, относящиеся к рискам анестезии:

1. Вам когда-нибудь делали общую анестезию?** да; нет

2. Если «да», были ли у Вас какие-либо осложнения или реакции? да; нет

Если «да», то укажите какие: ___________________________________________________________ .

3. Кто-либо из Ваших родственников сталкивался с проблемами, связанными

с общей анестезией?** да; нет

5. Остальные моменты

________________________ .

_____________________ (дата) _________________________ (подпись)

Похожая информация.

Галина Георгиевна Рябова
Анкета для родителей для оценки состояния здоровья своего ребенка и своевременной его корректировки

Анкета для родителей

для оценки состояния здоровья своего ребенка

и своевременной его корректировки

Уважаемые родители ! Внимательно ознакомьтесь с содержанием анкеты и постарайтесь максимально точно ответить на вопросы. Эти сведения необходимы Вам для оценки состояния здоровья Вашего ребенка

Бывают ли : 1. Головные боли (беспричинные, при волнении, после нагрузки, после посещения детского сада) Да Нет

2. Слезливость, частые колебания настроения, страхи Да Нет

3. Слабость, утомляемость после занятий (в детском саду, дома) Да Нет

4. Нарушение сна (долгое засыпание, чуткий сон, снохождение, ночное недержание мочи, трудное пробуждение по утрам) Да Нет

5. Повышенная потливость или появление красных пятен при волнении Да Нет

6. Головокружение, неустойчивость при перемене положения тела Да Нет

7. Обмороки Да Нет

8. Двигательная расторможенность (не может долго усидеть на месте) Да Нет

9. Навязчивые движения (теребит одежду, волосы, облизывает губы, грызет ногти, сосет палец, часто мигает, заикается) Да Нет

10. Боли неприятные ощущения в области сердца, сердцебиение, перебои Да Нет

11. Повышенное артериальное давление Да Нет

12. Часто насморк (4 и более раз в году) Да Нет

13. Часто кашель (4 и более раз в году) Да Нет

15. Боли в животе Да Нет

16. Боли в животе после приема пищи Да Нет

17. Боли в животе до еды Да Нет

18. Тошнота, отрыжка, изжога Да Нет

19. Нарушение стула (запоры, поносы) Да Нет

20. Заболевания желудка, печени, кишечника Да Нет

21. Боли в пояснице Да Нет

22. Боли при мочеиспускании Да Нет

23. Реакция на какую-то пищу, запахи, цветы, пыль, лекарства (отеки, затрудненное дыхание, сыпь) Да Нет

24. Реакция на прививки (сыпь, отеки, затрудненное дыхание) Да Нет

25. Появление экссудативного диатеза (покраснение кожи, шелушение, экзема) Да Нет

Оценка анкетного теста :

1. Вопросы 1-9 : при положительном ответе на вопросы 1,2,5 – раздельно или в сочетании (например, 1и2; 2и3; 3и5; и т. д.) – наблюдение врачом учреждения; при положительном ответе на вопросы 2,4,6,7,8,9 раздельно или в сочетании (например, 1и4; 2и6; 3и7 и т. д., а также при положительном ответе на 3 и более вопроса данного раздела (в любом сочетании) – консультация невропатолога обязательна.

2. Вопросы 10-11 : при положительном ответе на каждый или оба вопроса обследование врачом учреждения по показаниям консультации ревматолога.

3. Вопросы 12-14 : при положительном ответе на каждый или несколько вопросов данного раздела – консультация отоларинголога обязательна.

4. Вопросы 15-20 : при положительном ответе на один из вопросов 15,20 – 16, 17,18,19, а также на 2 и более вопроса данного раздела (в любом сочетании) – обследование врачом учреждения – консультация гастроэнтеролога.

5. Вопросы 21-22 : при положительном ответе на один или оба вопроса – обследование врачом учреждения, по показаниям дополнительные специальные исследования и консультация невролога.

6. Вопросы 23-25 : при положительном ответе на один или три вопроса –

обследование врачом учреждения, по показаниям консультация аллерголога.

Берегите здоровье смолоду - будьте внимательны к состоянию здоровья

своего ребенка и своевременно оказывайте ему помощь!

Анкета для оценки уровня отношения учащихся к проблемам здоровья и здорового образа жизни.

Дорогой друг!

Просим принять участие в изучении отношения к своему здоровью.

Внимательно прочтите вопросы и возможные варианты ответов. Выберите наиболее подходящий ответ и обведите его номер кружком.

Очень важно отвечать искренне и работать самостоятельно.

Свою фамилию указывать не надо. Анонимность гарантируется.

Пожалуйста, укажите

1.Ваш пол

Мужской

Женский

Ваш возраст_________________(укажите полное число лет)

2.Как вы оцениваете состояние своего здоровья?

1.Хорошее

2.Удовлетворительное

3.Плохое

4.Затрудняюсь ответить

3. Какие из ценностей, приведенных ниже, для Вас наиболее важны?

Материальное благополучие,

Качественное образование,

Хорошее здоровье,

Привлекательная внешность,

Любимая работа,

Возможность общаться с интересными людьми,

Благополучная семья,

Свода и независимость.

4.Какие условия для сохранения здоровья Вы считаете наиболее важными? Из приведенного перечня условий выберите и отметьте четыре наиболее важных для Вас.

Хорошая наследственность,

Хорошие экологические условия,

Выполнение правил здорового образа жизни,

Возможность консультаций и лечения у хорошего врача,

Знания о том, как заботиться о своем здоровье,

Отсутствие физических и умственных перегрузок,

Регулярные занятия спортом,

Достаточные материальные средства для хорошего питания, занятий спортом и т.д.

5.Как вы относитесь к информации о том, как заботиться о здоровье?

Это всегда интересная и полезная информация,

Иногда это достаточно интересная и полезная информация,

Не очень интересная и полезная информация,

Эта информация меня не интересует.

6.Достаточно ли вы заботитесь о своем здоровье

Вполне достаточно,

Не вполне достаточно,

Недостаточно.

7.Откуда Вы узнаете о том, как заботиться о здоровье?

Часто

От случая к случаю

Никогда

От родителей

От друзей

В школе

Из журналов, книг

Из передач ТВ

Через интернет

8.Считаете ли вы следующее вредным для Вашего здоровья? (Вы должны ответить на каждую строчку таблицы.)

Вредно

Трудно сказать

Совсем не вредно

1.Неправильное питание(очень много жирного и сладкого и очень мало овощей и фруктов)\переедание

2.Употребление алкоголя

3.Употребление наркотиков

4.Сидячий образ жизни

5.Курение

6.Недоедание

9.Вы курите?

Да, регулярно,

Нет,

Иногда, по настроению или «за компанию»

Только попробовал(а)

10. Как часто Вы употребляете спиртные напитки?

Никогда

Пару раз в год

Один или два раза в месяц

Каждую неделю

Почти каждый день.

11.Пробовали ли Вы когда-нибудь наркотические или токсические вещества?

Да

Нет

12. В каком возрасте, по Вашему мнению, следует говорить о вреде алкоголя, курения, наркотиках и болезнях, передаваемых половым путем?

13. Какие темы о здоровье больше всего интересуют Вас?( Вы можете выбрать больше чем одну тему)

Курение

Снижение и набор веса

Алкоголь

Половое воспитание

Нарушение питания

Влияние наркотиков

Инфекции, передаваемые половым путем

Физические упражнения и спорт

Управление эмоциями

Межличностные отношения

Другое(указать что именно)

Анкета для выявления отношения учащихся к ЗОЖ.

Возраст лет.

Пол: а-муж.; б-жен.

Как ты проводишь свое свободное время?

а) читаю книги;

б) хожу в кино, в театр;

в) смотрю телевизор;

г) гуляю с другом;

д) занимаюсь спортом.

4. Слышал ли ты что- либо о табаке и алкоголе?

а) да;

б) нет.

5. От кого вы в первый раз узнал о табаке и алкоголе?

а) от родителей;

б) от учителей;

в) от друзей;

г) от радио, ТВ, из газеты;

д) из других источников.

6. Как влияют алкоголь и табак на здоровье человека?

а) улучшают;

б) ухудшают;

в) не влияют;

г) не знаю.

7. Как ты считаешь, сможешь ли ты, когда вырастешь, обходиться без употребления вредных веществ(табака и алкоголя)?

а) да;

б) нет;

в) не знаю.

План мероприятий,

направленный на профилактику употребления ПАВ

2014 – 2015 учебный год

Мероприятия

Ответственные

Сроки выполнения

Выявление учащихся, злоупотребляющих табакокурением и создание банка данных.

Классные руководители, социальный педагог.

Сентябрь

Жесткий контроль за учащимися, злоупотребляющих

табакокурением.

Составление актов.

Кл.руководители, социальный педагог, родительский комитет

Сентябрь

Организация занятости детей «группы риска» досуговой деятельностью.

Сентябрь

Ходатайства в КДН на обучающихся, злоупотребляющих табакокурением.

Администрация школы, социальный педагог.

Октябрь

Мероприятия по профилактике ПАВ в рамках акции «Мы за ЗОЖ»

Администрация школы,

Ноябрь

Классный час, посвященный Международному дню отказа от курения: «Безвредного табака не бывает»

Ноябрь

День борьбы со СПИДом:

«Умей сказать нет!»

Мед. Работник,

Соревнования школьников «Президентские состязания» и «Президентские спортивные игры»

Кл.руководители, учитель физической культуры, социальный педагог.

Октябрь – декабрь

Месячник правовых знаний

(по отдельному плану)

Администрация школы,

кл.руководители, социальный педагог.

Январь – февраль

10.

Рейды классных руководителей совместно с членами РК

Администрация школы, члены родительского комитета, социальный педагог.

Март

11.

Проведение тренингов «Наркотики или ЗОЖ»

Кл.руководители, учитель физической культуры, социальный педагог.

Март

12.

Всемирный день здоровья.

Неделя здоровья.

Кл.руководители, учитель физической культуры

13.

« Я умею выбирать»-тренинг безопасного поведения

Кл.руководители, социальный педагог.

Апрель

14.

Цикл классных часов по профилактике употребления ПАВ (к Всемирному дню без табака)

Кл.руководители, социальный педагог.

Май

15.

«Лекция о вреде алкоголя, курения и наркомании»

Вопросы:

проблема употребления подростками ПАВ в современном мире; предпосылки и мотивация употребления ПАВ;

модель факторов риска и факторов защиты от употребления ПАВ;

специфика работы по профилактике употребления ПАВ в образовательных учреждениях;

оценка эффективности профилактических мероприятий.

Кл.руководители, социальный педагог,

Зам. директора по ВР

Май

16.

Просмотром видеоролика «Бросай курить».

Кл.руководители, социальный педагог.

Зам.директора по ВР

Май

17.

Диспуты и круглые столы:

«Всё о токсикомании», « За шаг до наркотиков», «Учитесь властвовать собой», «Алкоголь и подростки».

Встречи с медицинскими работниками из ЦРБ

Классные руководители

Учитель ОБЖ

В течение года

18.

Правовой час «Хулиганство. Административная и уголовная ответственность», «Влияние средств массовой информации»

Учитель обществознания,

Учитель ОБЖ

В течение года

СПОСОБЫ ВОЗДЕЙСТВИЯ НА ПОДРОСТКА

Медицинский – предусматривает информирование учащихся о негативных последствиях приёма наркотиков на физическое и психическое здоровье;

Образовательный – предусматривает обеспечение подростков и молодёжи полной информацией о проблеме употребления психоактивных веществ;

Психологический – развитие определённых в противостоянии групповому давлению, в выходе из конфликтной ситуации, в умении сделать правильный выбор;

Социальный – помощь в социальной адаптации школьников. Обучение навыкам общения.

Лабораторная работа № 1.

Оценка индивидуального здоровья.

Цель работы: Оценить состояние индивидуального уровня физического здоровья, уровня функциональных возможностей организма с помощью ряда критериев.

Оценка состояния здоровья человека – достаточно сложный процесс, так как единого критерия, по которому можно судить о здоровье, не существует. Согласно определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), здоровье – это состояние полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней и физических дефектов.

Под физическим здоровьем принимают такое состояние, когда человек обладает совершенством саморегуляции функций организма, гармонией физиологических процессов и максимальной адаптацией к различным факторам внешней среды. Психическое здоровье предполагает отрицание болезни, ее преодоление, что должно являться «стратегией жизни человека». Под социальным здоровьем подразумевают меру социальной активности, деятельного отношения человека к миру.

В практической медицине для оценки индивидуального здоровья обычно используют понятие нормы. Норма есть биологический оптимум живой системы. Этот интервал имеет подвижные границы, в рамках которых сохраняется оптимальная связь со средой, а также согласованность всех функций организма.

При оценке состояния здоровья человека пользуются возрастными и индивидуальными нормами. Возрастная норма соответствует измерению одного из показателей в различных возрастных группах с последующим вычислением среднего значения для каждой обследованной группы, которое принимают за стандарт нормы. Однако входящие в одну и то же группу люди существенно отличаются друг от друга, что определяется многими факторами: полом, профессией, местом жительства, образом жизни и т. д. В связи с этим понятие нормы, как и понятие здоровья, строго индивидуально.

При оценке здоровья человека необходимо учитывать его субъективные отзывы , а также данные объективного обследования и психологического тестирования . Физическое состояние человека является одной из характеристик здоровья. Оно характеризуется степенью готовности человека выполнять мышечные и трудовые нагрузки различного характера в данный отрезок времени. Эта готовность зависит от уровня его физических качеств, особенностей физического развития, функциональных возможностей отдельных систем организма, наличия заболеваний, травм. Физическое развитие человека характеризуется определенным сочетанием антропометрических и функциональных показателей.

Субъективные показатели относятся к самооценке человеком своего текущего состояния здоровья. Прежде всего, сюда следует отнести самочувствие как интегральную оценку своего состояния. К субъективным же показателям относят полноценность сна, аппетит, бодрость (или слабость) и др. Субъективные показатели не всегда соответствуют объективному состоянию здоровья человека, человек может иногда себя хорошо чувствовать при уже начинающихся болезненных изменениях. Самочувствие, активность, настроение человека – это своеобразный барометр состояния центральной нервной системы и многих функций внутренних органов. Наличие болезненных ощущений – это сигналы предболезни или болезни (головные боли, общая слабость, головокружение, ощущение сердцебиения, одышка, боли в мышцах и другие признаки).

Задание 1. Определите индекс самооценки здоровья (СОЗ, баллы) по анкете.

Методика работы с анкетой: анкета содержит 29 вопросов. Для первых 28 вопросов возможны ответы «да» и «нет». Неблагоприятными считают ответы «да» на вопросы № 1-8, 10-12, 14-18, 20-28. Неблагоприятными считают ответы «нет» на вопросы №9, 13, 19. Для вопроса № 29 возможны ответы: «хорошее», «удовлетворительное», «плохое», «очень плохое».

Подсчитайте величину неблагоприятных ответов. При идеальном здоровье число неблагоприятных ответов – 0, при плохом – 29.

Анкета «Субъективная оценка здоровья»

1. Беспокоят ли Вас головные боли?

2. Можно ли сказать, что вы легко просыпаетесь от любого шума?

3. Беспокоят ли Вас боли в области сердца?

4. Считаете ли Вы, что в последнее время у Вас ухудшилось зрение?

5. Считаете ли Вы, что в последнее время у Вас ухудшился слух?

6. Стараетесь ли Вы пить только кипяченую воду?

7. Уступают ли Вам место в автобусе, троллейбусе, трамвае младшие по возрасту?

8. Беспокоят ли Вас боли в суставах?

9. Бываете ли Вы на пляже?

10. Влияет ли на Ваше самочувствие перемена погоды?

11. Бывают ли у Вас такие периоды, когда из-за волнения Вы теряете сон?

12. Беспокоят ли Вас запоры?

13. Считаете ли Вы, что сейчас Вы так же работоспособны, как прежде?

14. Беспокоят ли Вас боли в области печени?

15. Бывают ли у Вас головокружения?

16. Считаете ли Вы, что сосредоточиться сейчас Вам стало труднее, чем в прошлые годы?

17. Беспокоят ли Вас ослабление памяти, забывчивость?

18. Ощущаете ли Вы в различных частях тела жжение, покалывание, «ползание мурашек»?

19. Бывают ли у Вас такие периоды, когда Вы чувствуете себя радостным, возбужденным, счастливым?

20. Беспокоят ли Вас шум и звон в ушах?

21. Держите ли Вы для себя в домашней аптечке один из следующих препаратов: валидол, нитроглицерин, сердечные капли?

22. Бывают ли у Вас отеки на ногах?

23. Приходится ли Вам отказываться от некоторых блюд?

24. Бывает ли у Вас одышка при быстрой ходьбе?

25. Беспокоят ли Вас боли в области поясницы?

26. Приходится ли Вам употреблять в лечебных целях какую-либо минеральную воду?

27. Беспокоит ли Вас неприятный вкус во рту?

28. Можно ли сказать, что Вы легко стали плакать?

29. Как вы оцениваете состояние своего здоровья?

©2015-2019 сайт
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2016-04-27