Аппендицит - послеоперационный период. Особенности восстановления после операции на аппендицит (послеоперационного периода)

С воспалением отростка слепой кишки, который называется аппендиксом, доводилось сталкиваться многим. Протекает такое воспаление быстро, при этом больной ощущает рези в области живота, у него повышается температура тела, мучает тошнота и рвота, а на языке появляется белый налет. Данное состояние очень опасно, так как аппендикс может лопнуть, что приведет к перитониту, а то и к летальному исходу. О том, как проводится такая операция и что нужно знать про восстановление после аппендицита, расскажем ниже.

Предоперационные действия пациента

В случае вышеописанных симптомов больному необходимо вызвать скорую помощь, врачи которой при помощи прощупывания и ряда простых проверок могут довольно точно определить степень воспаления и серьезность воспалительного процесса. Главное, до приезда врачей не принимать обезболивающих таблеток, чтобы не помешать врачам установить точный диагноз.

Операция по удалению аппендикса

Больному с диагнозом «аппендицит» показано операционное вмешательство. Длится такая хирургическая операция примерно два часа при общем наркозе. Однако в случаях, когда отросток слепой кишки лопается и возникает перитонит, операция затягивается до 6-7 часов.

Современная медицина предлагает также удаление аппендикса методом лапароскопии. Для этого требуется лишь стабильное состояние больного и его возраст, не превышающий 45 лет. При операции больному также дают общий наркоз, а в нижней части живота производят минимальный разрез, через который воспалившийся отросток и удаляется.

Восстановление после аппендицита

В случае успешно проведенной лапароскопии пациент сможет покинуть стены больницы уже через три дня. Однако стоит учитывать, что темпы восстановления каждого пациента сугубо индивидуальны и зависят от общих показателей здоровья, а также от предоперационного состояния. Обычно восстановление длится от десяти дней до месяца. Медленнее этот процесс проходит у детишек не достигших 10 лет. Кроме того, длительность восстановления зависит от того, лопнул ли аппендикс или врачи удалили целый отросток.

Восстановление в первые дни

Особое внимание стоит уделить состоянию организма в первые дни после операции. Восстановительный процесс пройдет гораздо быстрее, если пациент в первые двое суток избежит любых физических нагрузок, даже ходьбы. Стоит избегать смеха, чихания, кашля, в также других состояний, которые могут спровоцировать расхождение послеоперационных швов. В этих случаях стоит придерживать живот рукой. Что же касается болевых ощущений, то специалисты после операции назначают обезболивающие, однако если и они не помогают, есть смысл обратиться к врачу.

Диета после удаления аппендицита

Во время восстановительного периода больному необходима строгая диета. Так, в первые сутки после удаления отростка слепой кишки больному разрешается принимать лишь воду, а также обезжиренный кефир. В последующие несколько дней вся пища должна быть жидкой, которая не создаст тяжести в желудке. Особый упор стоит сделать на кисломолочные продукты, которые помогут восстановить микрофлору кишечника после действия антибиотиков и перенесенного наркоза. В послеоперационный период можно употреблять бананы, злаковые культуры, морковь и свеклу, а вот от цитрусовых фруктов стоит воздержаться. Начинать употреблять их лучше через неделю после операции, что поможет восстановить запасы витамина С и будет способствовать скорейшему заживлению ран.

О физических нагрузках после операции стоит забыть как минимум на два месяца. Кроме того, спустя это время можно будет пользоваться и противорубцовым кремом, который позволит забыть об имеющемся шраме. Будьте здоровы!

Восстановление (реабилитация) после аппендицита занимает около 2 месяцев. Первые дни после удаления аппендикса называются ранним послеоперационным периодом. Эти дни обычно проходят в условиях стационара, когда требуется постоянный медицинский присмотр. От 7 дней до 2 месяцев называются поздним послеоперационным периодом. Данный промежуток времени необходим для полноценного восстановления функций организма, возвращения к привычному образу жизни.

Почему важно соблюдать рекомендации после выписки из стационара после аппендэктомии. Любое оперативное вмешательство – серьёзный стресс для организма. Нарушение целостности тканей всегда сопровождается нарушением обменных процессов, увеличивая потребности организма в энергии и питательных веществах. Операции на брюшной полости нередко сопровождаются расстройством моторики кишечника и мочевыводящих путей, а в отдалённом будущем могут стать причиной спаечной болезни. развиваются из-за самой операции или длительного реабилитационного периода.

В этой статье разберем все важные нюансы реабилитационного периода соблюдение, которых уменьшит риск развития послеоперационных осложнений.

Первые дни послеоперационного периода

По завершению оперативного вмешательства пациента на носилках транспортируют в палату: иногда в отделение реанимации, но в основном в послеоперационную палату хирургического отделения. В первые 2-4 дня после операции требуется строгий постельный режим. Любые попытки встать до разрешения врача могут привести к тяжёлым осложнениям (например, к расхождению послеоперационных швов). При постельном режиме пациенту приходится опорожнять мочевой пузырь и кишечник в подкладное судно.

В первые дни пациенты ощущают болезненность в области послеоперационной раны. Многим требуется обезболивание, иногда наркотическими препаратами (морфий, Омнопон). Зачастую уже на 2-3 день боль становится значительно меньше и потребность в анальгетиках отпадает.

Питание после удаления

Первый день нельзя ничего есть. В дальнейшем рацион постепенно расширяется. Уже к концу второго месяца реабилитации питание полностью возвращается в обычный режим.

После окончания первых голодных суток разрешается пить тёплый чай, разбавленные соки, обезжиренный кефир. Данный режим питания необходим, потому что после операций очень часто развивается парез гладкой мускулатуры. Данное состояние проявляется снижением или полным отсутствием перистальтических движений. Проявляется запорами и задержкой мочеиспускания.

При употреблении легкоусваиваемой пищи организм получает небольшое количество питательных веществ и воды. Если не есть в раннем послеоперационном периоде, то дисфункция кишечника может сохраняться длительное время. К концу первой недели можно разнообразить рацион варёным куриным филе, нежирной рыбой, свежими или тушёными овощами. Ещё через несколько дней можно попробовать сушёный хлеб, более грубые каши. Только спустя месяц можно есть жареное, содержащее небольшое количество специй.

Следует придерживаться правила «Один день – один продукт». То есть нужно вводить в рацион по одному блюду для отслеживания реакции пищеварительного тракта.

Питаться стоит дробно. Есть не менее 5 раз в сутки, небольшими порциями. Блюда должны быть слегка тёплыми. В первую неделю желательно употреблять только протёртую пищу.

Абсолютно противопоказаны жирные блюда, содержащие много приправ, жареное, копчёное, маринованное. Исключается свежая сдоба, макаронные изделия, бобовые. Нельзя употреблять газированные продукты, кислые соки, компоты и алкогольные напитки.

Реабилитация после удаления аппендицита

Основная цель реабилитации после удаления воспалённого аппендикса – максимально быстро возобновить привычный образ жизни с минимальным риском развития ранних и поздних осложнений. Для этого с первых дней послеоперационного периода постепенно расширяется рацион с голодной диеты до полноценного питания в течение 1-1,5 месяцев.

С 2-3-го дня начинается такое же постепенное расширение двигательного режима. В первые дни пациент находится на строгом постельном режиме. Затем разрешается сидеть на краю постели. Спустя ещё несколько дней можно перемещаться по палате. Обычно уже через 4-5 дней после операции ходьба не приносит значительных болевых ощущений.

Всё перечисленное входит в перечень обязательных мероприятий по реабилитации в послеоперационном периоде. Иногда с целью ускорения заживления тканей назначаются физиотерапевтические процедуры — УВЧ, электрофорез, магнитотерапия, лечебная физкультура. Данные процедуры уменьшают вероятность образования спаек между органами брюшной полости.

Повышение температуры

Незначительное повышение температуры тела после аппендицита (до 37,5 °С) в первые дни является вполне ожидаемым явлением. Оно возникает как реакция организма на травму тканей и развитие воспалительного процесса. Обычно такая температура не сбивается и спустя 1-2 дня самостоятельно снижается.

Длительная и особенно высокая лихорадка – признак осложнений после аппендэктомии:

• Если температура после операции по удалению аппендицита сопровождается болью, значительным покраснением и отёком в области операционной раны, то это может свидетельствовать о формировании очага нагноения (абсцесса).
• Если же повышение температуры сопровождается значительным нарушением общего состояния, выраженными симптомами интоксикации, признаками расстройств функции внутренних органов, то это говорит о распространении инфекционного процесса на оболочки внутренних органов и развитии перитонита.

Сколько заживает шов после аппендицита?

При выполнении аппендэктомии накладывается два типа швов: внутренние (на культю червеобразного отростка) и наружные (на кожу). Снятие швов обычно делают через 10-12 дней после их наложения. Для внутренних швов применяется кетгутовая нить, которая самостоятельно рассасывается в течение 1,5-2 месяцев.

Когда можно мыться после аппендицита?

После операции гигиенические процедуры ограничиваются протиранием отдельных участков кожи влажной тканью. Принимать полноценный душ можно только после снятия швов. Это необходимо для предупреждения двух основных осложнений: расхождения швов и нагноения послеоперационной раны.

Так как в душе выполняются многообразные движения корпусом, то до снятия швов может возникнуть несостоятельность послеоперационной раны. Это является показанием к повторному оперативному вмешательству.

На какой день выписывают после аппендицита?

Послеоперационный период после удаления аппендицита в больнице зависит от возраста пациента, сопутствующей патологии, формы аппендицита и наличия осложнений:

• Пациентам, которым выполняется аппендэктомия путём лапаротомии (разреза брюшной стенки), приходится находиться в стационаре несколько дольше.
• Те же, кому была проведена лапароскопическая операция (введение оптических приборов и специальных инструментов через небольшие разрезы), выписываются быстрее.

Средняя длительность пребывания в стационаре 7-10 дней после классического удаления и 3-4 дня после лапароскопии.

Ношение бандажа после операции

Бандаж после аппендицита носят для поддержания брюшной стенки. Особенно это актуально для лиц с избыточным весом или ожирением. До тех пор, пока полностью не заживёт послеоперационная рана, даже незначительное повышение внутрибрюшного давления может привести к формированию грыжи. При наличии показаний бандаж носится всё время до снятия швов и ещё 1-2 недели после этого.

Когда можно заниматься спортом и поднимать тяжести?

Первые 2-3 месяца после операции какие-либо занятия с отягощением противопоказаны, так как это чревато образованием грыжи.

• Бассейн, лёгкая атлетика, командные виды спорта вполне допустимы уже через 3-4 месяца.
• Гимнастика, тяжёлая атлетика, пауэрлифтинг и т. п. не рекомендуются в течение минимум 6 месяцев после операции.

После операции по удалению червеобразного отростка необходимо соблюдать режим питания и физической активности. Строгая диета обязательна в течение 2-3 недель после аппендэктомии. Ограничение тяжёлых физических нагрузок в течение минимум 4 месяцев направлено на предупреждение серьёзных осложнений в будущем.

У каждого человека в жизни может случиться операция, при которой удаляют аппендицит. Послеоперационный период в данном случае намного сложнее, чем сам процесс удаления отростка. Как правило, пациентам даются строгие рекомендации, назначается специальная диета.

Аппендицит: послеоперационный период

Итак, больному предписан постельный режим, ходить первое время нельзя, максимум что можно - находиться в полусидячем положении. Обычно пациенту ставят капельницу или вводят 1 мл раствора морфина или пантопона для снятия болевого синдрома. При необходимости назначаются антибиотики, дабы предотвратить распространение инфекции. Для стабилизации деятельности сердечно-сосудистой системы назначаются кофеин, кордиазол или просто камфорное масло. Послеоперационный период после удаления аппендицита предполагает введение катетера и газоотводной трубки. Не помешает капельница из пятипроцентного раствора поваренной соли. Если боли усиливаются, допускается новокаиновая блокада поясницы. Нередко пациенты жалуются на запор, но клизму можно делать только на шестой день. Восстановительный период длится сравнительно недолго: уже через неделю при благоприятном развитии можно снимать швы.

Аппендицит: послеоперационный период включает строгую диету

Несколько дней после хирургического вмешательства считаются самыми тяжелыми и ответственными. В первые сутки врачи совершенно не разрешают ничего есть и даже пить. На следующий день допускается небольшое количество негазированной воды. Правильное питание в последующие несколько недель обеспечит скорейшее выздоровление и восстановление организма. Послеоперационный период после аппендицита предполагает наличие строгого меню, включающего блюда жидкой консистенции, в частности каши и бульоны на основе курицы. Также благотворное воздействие оказывают овощные супы с морковью, свеклой, рисом, кабачками. В пищу рекомендуется добавлять зелень в свежем виде, так как она способствует ускорению метаболизма. Если организм нормально воспринимает вышеописанные продукты, то можно постепенно вводить отварное нежирное мясо, овощи и фрукты. Благотворное воздействие на микрофлору кишечника оказывает кисломолочная продукция. Проблему запоров можно решить, обогатив ежедневный рацион клетчаткой, например употребляя овсяную кашу или легкие овощи. Необходимо прислушиваться к мнению врача, так как он дает рекомендации на основании индивидуальных особенностей организма пациента.

Аппендицит: послеоперационный период предполагает и список запрещенных продуктов

Итак, абсолютно все блюда должны готовиться без соли, сахара и прочих специй. Не допускается употребление конкретных продуктов, способствующих раздражению слизистой. К таковым можно отнести всю категорию бобовых, копчености, томаты и перец, полуфабрикаты, вредные соусы типа майонеза и кетчупа. В некоторых ситуациях советуют отказаться от сухофруктов, жирного кефира или творога, меда. Не спешите переходить к полноценному питанию, организму нужно время, чтобы полностью восстановиться и функционировать в привычном ритме.

Прооперированному человеку следует употреблять продукты, оказывающие максимально щадящее действие на кишечник. Принимать пищу необходимо часто, до 6 раз в день, небольшими порциями. Следует отказаться на это время от твердой и грубой пищи, приводящей к газообразованию и брожению в кишечнике, а отдавать предпочтение жидким, полужидким и желеобразным блюдам: киселям, отвару риса, нежирному мясному бульону, чаю из шиповника.

В первые сутки после удаления воспаленного аппендикса разрешено употреблять только свежий кефир и воду. Специальную диету рекомендуют соблюдать в течение двух недель после операции. Полностью следует исключить из рациона продукты, вызывающие метеоризм и вздутие кишечника: свежие фрукты, овощи, соки, газированную воду, орехи, бобовые, черный хлеб. Эти ограничения в питании необходимы для максимально эффективного восстановления кишечника после операции, поскольку скопление газов может повредить шов.

При имеющейся склонности к запорам необходимо особым образом корректировать диету. В послеоперационном периоде запоры возникают практически всегда, поэтому следует выбирать продукты, способствующие комфортному опорожнению кишечника. К ним относятся жидкие каши, тушеные овощи, кисели, кисломолочные продукты.

Физические нагрузки

Человеку, перенесшему удаление аппендицита, необходим физический покой. Уже спустя 8 ч после операции больного поднимают. При подъеме с кровати в качестве поддержки можно использовать обычную подушку, что позволит немного облегчить боль. Умеренная физическая активность, например, ходьба, способствует благоприятному заживлению швов и восстановлению всего организма в целом. Рекомендованы длительные пешие прогулки на свежем воздухе. Во время смеха, кашля или чиханья следует придерживать живот рукой, чтобы швы не разошлись.

В течение первых 2 мес после операции запрещен подъем тяжестей, весом более 2 кг. Уже через 4 месяца это ограничение снимается и разрешается поднимать груз до 5 кг.

Гигиена после удаления аппендицита

В течение 2 недель запрещены горячая ванна и прочие водные процедуры. Больному можно принимать только теплый душ, после которого каждый раз следует обрабатывать шов антисептическими препаратами. Через 2 мес после операции рекомендуют наносить на кожу противорубцовый крем

Послеоперационный период всегда требует восстановительных мероприятий, в особенности, если после удаления аппендицита. После перенесенной операции необходимо подготовиться к тому, что какое-то время необходимо будет соблюдать специальную диету, которая поможет вернуться к нормальной жизнедеятельности. Восстановление ЖКТ – одна из главных задач, что стоит перед пациентом после операции.

Не следует самостоятельно составлять рацион питания, ведь это может усугубить послеоперационное состояние здоровья. Изучив анамнез, только лечащий врач, сможет составить правильную диету и определить список разрешенных продуктов. В основном длительность диеты составляет две недели, но в целом зависит от возможных осложнений.

Труднее всего пациенту даются 24 часа после операции, ведь в этот период запрещается употреблять не только пищу, но и питье. В данном случае разрешается немного смачивать губы водой, чтобы предотвратить пересыхание. Перетерпев сложные сутки можно приступать к восстановительному питанию, которое на определенном этапе имеет свои особенности – питание будет различаться на второй и третий день, на первой неделе, на второй и третьей неделе.

В случае попадания инфекции, возбудителя недуга или повреждении аппендицит начинает воспаляться и возникает отечность с последующим болевым синдромом. Если во время обследования подтверждается острый аппендицит, то больного отправляют на аппендэктомию. Таким образом происходит удаление воспалившегося отростка. Данный вид оперативного вмешательства является безопасным и позволяет организму в быстрые сроки восстановиться. Удаление происходит посредством прокола с помощью специально предназначенных инструментов.

Однозначного мнения по поводу необходимости аппендицита нет, поэтому определено две версии его функциональности:

1. Остался в роли рудимента.
2. Является частью слепой кишки (придатком), который принимает участие в формировании иммунитета в ЖКХ и предотвращает активизацию болезнетворных бактерий.

После того, как удаляется аппендицит, человек не ощущает практически никаких изменений в самочувствии. Главное, своевременно обратиться за медицинской помощью в случае возникновения острой режущей боли. Ведь несвоевременное вмешательство может привести к тяжкому осложнению – перитониту. Также очень важно соблюдать диету на протяжении месяца после проведенной операции. Врач в обязательном порядке должен проконсультировать больного по поводу особенностей диеты в период восстановления. Особое питание требуется для того, чтобы создать благоприятные условия с целью регенерации тканей. Без применения диетотерапии восстановительный период значительно затягивается.

Справка! Перитонит – тяжкий недуг, характеризующийся ярко выраженным воспалением листков брюшины (а именно висцерального и париетального).

Возможные осложнения

Если при обострении аппендицита больному не было предоставлено своевременное оперативное лечение, то могут наблюдаться различные осложнения.

Первые сутки после операции

В первый день больной отходит от наркоза, поэтому возникает чувство тошноты, поэтому не исключено, что аппетит будет полностью отсутствовать, также существует вероятность возникновения осложнений, при которых запрещается не только есть, но и пить, о чем было указано выше.

Если у пациента в первый день послеоперационного периода не наблюдается никаких осложнений, а самочувствие стабильное, то врач может разрешить употреблять жидкую пищу. Прием небольшого количества еды требуется для восстановления сил организма.

После 24 часов разрешено:

1. Чай сладкий некрепкий.
2. Ягодный компот.
3. Кисель.
4. Вода.

Данные жидкости являются единственным разрешенным продуктом после удаления аппендицита. Употреблять другую пищу категорически запрещается даже при отменном аппетите (практически не встречается). Затем врач наблюдает динамику восстановления пищеварительной системы и, исходя из нее, определяет рацион дальнейшего питания. Посмотреть комментарий о специальном питании от хирурга можно в видеоролике.

Видео — Какое должно быть питание после удаления аппендицита

Первые три дня послеоперационного периода

Разнообразная еда разрешается, только в случае отсутствия повышенной температуры и других признаков появления осложнения. Необходимо помнить, что первые три дня являются самыми сложными, поэтому к питанию нужно подходить со всей осторожностью. На второй и третий день можно:

1. Куриный бульон (он должен быть обязательно нежирным).
2. Рис (только отваренный на воде и без соли).
3. Жидкое пюре из тыквы либо кабачка.
4. Нежирный йогурт, лучше всего, если он будет собственного приготовления (никаких вкусовых добавок, сахара).
5. Куриное филе (варенное в протертом виде).

Обратите внимание! Прием пищи обязательно дробный до шести раз в день небольшими порциями.

Питание после пяти дней послеоперационного питания

На пятый день к меню из каш можно добавить кисломолочные продукты. Они легко усваиваются и положительно влияют на состояние желудка. Основу кисломолочных продуктов должны составлять йогурты собственного приготовления с бифидобактериями, нежирный кефир, творожок (в обязательном порядке несладкий).

Длительный период времени у больного будет постельный режим, поэтому не исключается вероятность запоров. К возникновению подобной проблемы приводят и некоторые лекарственные средства. Чтобы предотвратить возникновение запора, следует потреблять как можно больше продуктов, богатых на клетчатку. Она содержится в следующих продуктах:

1. Запеченные яблоки.
2. Отвар из шиповника.
3. Варенная морковь.

Варенная морковь — один из разрешенных продуктов в послеоперационный период

Совет! Перед внесением изменений в послеоперационное меню рекомендуется проконсультироваться с ведущим врачом, дабы избежать возникновения осложнений.

Чтобы быстро восстановить организм и пищеварительную систему, необходим бета-каротин. Он содержится в больших количествах в тыкве. Другие полезные элементы, что содержаться в данном овоще способны ускорять процессы обмена, положительно влиять на свертываемость крови, повышать уровень усваивания продуктов. Во время диеты тыкву рекомендовано употреблять в виде супа-пюре или, как вариант, в виде каши.

Семь дней после удаления

По истечению первых трех дней больного можно переводить на пресные продукты в жидком виде, что приготовлены исключительно на пару. Таким образом, можно избежать нагрузок на ЖКТ. Основу рациона будет составлять нежирное мясо, лучше всего отдавать предпочтение куриному, поскольку это один из видов диетического мяса. Помимо того куриное филе легко усваивается и не дает тяжести на желудок.

Также очень важные на первой послеоперационной неделе супы-пюре. Готовить такие блюда лучше всего из отваренных кабачков, тыквы, свеклы, моркови, картофеля. Основным из круп выделяют рис. Этот продукт отлично подходит для диетического питания и содержит в себе витамин С и А, что активно способствуют быстрому восстановлению организма и регенерации внутренних тканей.

Супы-пюре — одно из основных блюд после операции на аппендицит

Совет! Чтобы правильно приготовить суп-пюре следует отварить овощи. По факту готовности измельчить овощи блендером до кашеобразного состояния. Чтобы улучшить пищеварительный процесс в суп кидают зелень. Ни в коем случае нельзя солить или добавлять масло.

Прием жидкости очень важен для пищеварения, поэтому на первой неделе после оперативного вмешательства необходимо обильное питье. При этом разрешается пить натуральные соки домашнего приготовления, ягодные компоты, чаи из травяных сборов, очищенную воду. Если возможность приготовить сок самостоятельно отсутствует, то не стоит их приобретать в магазине, поскольку содержание ароматизаторов и консервантов негативно скажутся на пищеварении. В таком случае, лучше всего ограничиться питьем воды на протяжении дня в количестве полторы литры.

Обратите внимание! В зависимости от пройденного времени после удаления аппендицита будет расширяться меню .

Видео — Супер-еда после операции

Возможное меню на одну неделю

Необходимо придерживаться определенных принципов питания, которые поспособствуют быстрой регенерации ран и помогут предотвратить расхождение швов. Поэтому следует придерживаться:

1. Употребление пищи на протяжении дня должно происходить не менее шести раз небольшими порциями.
2. Первая неделя после хирургического вмешательства должна основываться исключительно на жидкой пище. Желательно, чтобы она была перетертой.
3. Питье должно состоять из соков и компотов (обратите внимание, они не должны быть кислыми).
4. Диета должна исключать продукты с большим количеством жиров. Поэтому из мясопродуктов разрешена курица и телятина.
5. Первые дни питания должна исключать сливочное масло. Спустя некоторое время его можно добавлять в каши в небольших количествах.
6. На протяжении месяца строго запрещены все жареные продукты.
7. Супы должны готовиться без какой-либо зажарки.
8. Приготовление всех продуктов должно происходить только на пару.
9. На время исключить из рациона питания продукты, негативно влияющие на слизистую кишечника – специи, перец, соль.
10. Запрещен алкоголь и кофе.
11. Чай должен быть не крепким, желательно зеленым.
12. Употреблять фрукты и овощи исключительно в потертом виде.
13. Картофель на время устранить из меню.
14. Все употребляемые кисломолочные продукты в обязательном порядке должны быть не жирными.
15. Во избежание брожения не есть мучные изделия.
16. Отказаться от газированных напитков.
17. Разрешается готовить блюда из бобовых только спустя месяц строгой диеты.

Таким образом, можно нормализовать работу пищеварительного тракта и быстро восстановить ослабленный после операции организм.

Несмотря на составленное меню в послеоперационный период, необходимо обращать внимание на то, чтобы в рационе присутствовало как можно больше витаминов для быстрого восстановления пищеварительной системы и организма в целом.