Стоматология

Все пациенты 7-10 дней находятся в условиях стационара, максимум до 17-21 дня в зависимости от возможностей. Если есть показания, мы оперируем пациентов по дежурству: когда есть большая кровопотеря или нарушение целостности костной ткани с большим смещением, пациентов нужно брать сразу же в операционную. В большинстве случаев нужно вначале использовать консервативный метод, чтобы препанировать фрагменты руками и поставить их в правильное положение, и, если есть показания, то оперировать. После операции минимум 5-10 дней они находятся в стационаре. Перед снятием швов пациент еще раз наблюдается, делаются контрольные снимки. В последующем эти пациенты проводят долечивание в поликлинике по месту жительства. Спустя 4-6 недель делаются контрольные снимки. Если нет какого-то изменения, повторного смещения и жалоб пациента, то есть, клинически и рентгенологически видно, что перелом заживает без каких-то изменений, то мы снимаем шины.

После этого начинается самый важный этап реабилитации. Так как целый месяц зубы соприкасались между собой, то возникают изменения как со стороны слизистой, так и со стороны костной ткани. Первым этапом реабилитации всегда является профессиональная гигиена. Несмотря на то, что мы чистим ротовую полость пациенту в условиях стационара и объясняем, как чистить дома, 10-14 дней после выписки он находится без каждодневного присмотра врача. Со стороны, снаружи он может вычистить зубы достаточно хорошо. Со стороны языка и внутренней поверхности всегда остаются явления налета, гигиена там всегда затруднена. Поэтому первым этапом является профессиональная гигиена.

Следующим этапом является назначение физиопроцедур, направленных, в первую очередь, на уменьшение отеков, на рассасывание гематом. Возможно использование механотерапии. Механотерапия - это разработка нижней челюсти, способности широко открывать рот с помощью специального устройства или специальной гимнастики. Мы используем различные диеты, чтобы контролировать, как пациент открывает рот, как он пережевывает пищу. Этот этап иногда выпадает при приеме данных пациентов в условиях поликлиники, так как это достаточно сложный и кропотливый процесс. Большинство методик широко описано в методических руководствах. Иногда мы рекомендуем пациентам самостоятельно заниматься механотерапией.

Одной из разновидностей травматического повреждения челюстного аппарата являются переломы. В зависимости от локализации повреждения может иметь место как перелом нижней челюсти, так и перелом верхней челюсти. Под переломом подразумевают нарушение целостности кости как следствие стороннего механического воздействия.

Согласно статистике, перелом нижней челюсти среди повреждений скелета у человека составляет всего 7-8 % от общего числа травм.

При переломе челюсти возникает боль и изменяется прикус

Общая классификация переломов выглядит следующим образом.

По причине возникновения

Перелом костей в челюстной области является следствием механического воздействия. По причине возникновения подразделяется на травматический и патологический. По происхождению травматические переломы подразделяют на:

  • бытовые;
  • спортивные;
  • огнестрельные;
  • полученные иным способом.

Патологический перелом диагностируют, когда в случае наличия хронических заболеваний может сильно снижаться прочность костной ткани. К таким последствиям приводят остеомиелит и остеопороз в хронической форме, доброкачественные и злокачественные или кистозные образования. Патологические процессы приводят к тому, что перелом нижней челюсти может наступить как вследствие даже несущественного механического воздействия, так и вообще без видимой причины.

По месту дефекта

В зависимости от места образования перелома по отношению к точке приложения воздействия перелом нижней челюсти классифицируют таким образом:

  1. прямой перелом – дефект костной ткани образуется непосредственно на месте приложения посторонней силы;
  2. непрямой – повреждение кости появляется не в точке приложения силы, а в отдалении от нее, на менее крепком участке;
  3. смешанный тип – имеют место сочетание прямого и непрямого перелома.

По нарушению целостности мягких тканей

В зависимости от того, имеют ли место повреждения и разрывы мягких тканей, травму подразделяют:

  • закрытый перелом – кожные покровы и слизистые ткани не пострадали;
  • открытый – целостность мягких тканей нарушена либо под действием внешних факторов, либо краем поломанной кости (имеет более тяжелую клинику и всегда инфицирован).

По характеру травмы

  1. без смещения;
  2. со смещением;
  3. оскольчатые;
  4. линейные.

Основные механизмы перелома

При переломе выделяют четыре основные действующие механизма:

  • Перегиб.

В момент удара наибольшее напряжение приходится на тонкие и изогнутые области кости – угол, клык, ментальное отверстие и мыщелковый отросток. Именно в этих местах нарушается целостность костной ткани при перегибах.

  • Сдвиг.

При сдвиге действующая сила прилагается снизу вверх к участку кости, не имеющему опоры. Как следствие, образуется продольный перелом, участок смещается относительно костей, имеющих опору.

  • Сжатие.

Нанесение удара снизу вверх в область угла приводит к тому, что часть кости, фиксированной в суставной впадине, ломается под действием сжатия.

  • Отрыв.

При сжатых зубах воздействие сверху вниз в область подбородка может привести к отрыву мощной височной мышцей тонкого венечного отростка от тела челюсти.

По количеству повреждений

  • Одинарный.

От общего числа переломов в этой области составляет 47 %, чаще всего располагается между 7-м и 8-м, а также между 2-м и 3-м зубами.

  • Двойной.

Перелом челюсти чаще всего происходит вследствие сильного удара или аварий

Согласно статистике, встречается у 46 % пострадавших; локализуется в областях «клык – мыщелковый отросток», «клык – угол», «угол – коренные зубы». Наиболее характерные травмы — по одному перелому с каждой стороны.

  • Тройной.

Встречается в 4,8 %, характерная локализация – это область правого и левого мыщелковых отростков и либо район клыка, либо область центральных резцов.

Симптомы, диагностика и лечение

Для больных с переломом нижней челюсти характерна зрительно определяемая несимметричность лица. Ее симптомы – сдвиг подбородка от средней линии в сторону и наличие отека мягких тканей в местах травматического повреждения кости. Чаще всего пострадавшие жалуются на следующие симптомы:

  1. сильную боль в области нижней челюсти, которая резко усиливается при попытке открыть-закрыть рот, есть могут только полужидкую пищу;
  2. зубы не смыкаются;
  3. отек мягких тканей.

Если есть симптомы тошноты и головокружения, следует проверить пострадавшего на возможное сотрясение мозга как последствия травмы. Это характерно не только в случае, когда имеет место перелом верхней челюсти, но и нижней. Клиническая картина выявляется осмотром внешних повреждений и полости рта, пальпацией для выявления выступов и дефектов кости челюсти.

Существует целая методика диагностических критериев, которые помогают определить диагноз достаточно полно – с выявлением имеющихся смещений отломков и вида и направления повреждения. Большое значение для анамнеза имеет информация, полученная от пострадавшего, об обстоятельствах, при которых получено повреждение. Это поможет своевременно выявить или исключить возможность наличия иных скрытых травм организма, определить их симптомы и правильно назначить лечение.

Лечение больного при переломе нижней челюсти требует точного представления о направлении перелома с возможным смещением отломков кости. Это нужно, чтобы выработать оптимальный план реанимационных мероприятий. Получить полную картину последствия травмы помогут следующие методы исследования:

  • рентгенологическое обследование, включающее панорамную рентгенографию;
  • ортопантомография;
  • компьютерная томография во фронтальной и сагиттальной плоскостях.

В последнее время появился и широко применяется метод рентгенографии без использования пленки – электрорентгенография. При сохранении принципа исследования новый метод выигрывает в мобильности.

Лечение челюстной травмы

Существует несколько методов, позволяющих осуществлять лечение больных с таким диагнозом. При этом учитывается расположение, характер и особенности травмы. Применяются следующие методы:

  1. консервативное лечение – ортопедические методы, применяются в 89 % случаев как наиболее эффективные;
  2. хирургическое вмешательство;
  3. методы восстановления репозиции путем фиксации отломков с применением аппаратов, приспособлений или устройств.

Независимо от применяемого метода, лечение будет тем эффективней, чем быстрее пострадавший обратился за медицинской помощью. Для понижения болевых ощущений у травмированного и во избежание дополнительных смещений отломков следует ограничить подвижность поврежденной челюсти любым доступным способом.

Ортопедическое лечение основано на методе, когда наложенная шина обеспечивает фиксацию челюсти в месте перелома. Метод был применен впервые в начале XX века для лечения раненых с челюстно-лицевыми травмами в военных условиях. Шинирование как метод оказалось настолько удачным, что применяется и сегодня. Изменяются только материалы, из которых изготавливается шина, ее модификация и методики наложения.

Перелом фиксируют посредством следующих стандартных креплений:

  • стандартная ленточная шина Васильева;
  • пластиковая шина Уразалина;
  • одночелюстная компрессионно- дистракционная шина Сагандыкова;
  • шина из быстротвердеющего пластика и другие.

Шинирование посредством проволочных каркасов является эффективным методом терапии таких заболеваний, как перелом нижней челюсти, но, к сожалению, имеет свои ограничения. Шинирование подразумевает крепление проволочных шин на зубах, а при их отсутствии или недостаточном количестве метод неприменим.

Оперативное лечение проводится в случаях, когда нельзя использовать ортопедические методы:

  1. не хватает зубов, чтобы провести шинирование;
  2. наличие дефектов кости;
  3. сложный перелом нижней челюсти со смещением, не поддающийся репозиции.

Лечение хирургическими методами состоит в применении следующих техник:

  • наложение костных швов с использованием полиамидной или капроновой нитей;
  • фиксация отломков посредством стальных спиц или стержней (проводится внутрикостно);
  • закрепление отломков посредством накостных металлических шин или пластин;
  • применение аппаратов Рудько, Уварова, Вернадского и других для накостной фиксации.

Осложнение лечебного процесса

Лечение такой травмы, как перелом нижней челюсти, особенно если он отягощен смещением, всегда чревато осложнениями. В случае, когда перелом открытый, – рана всегда инфицирована, что грозит развитием воспалительных и гнойных процессов. Кроме того, к возможным осложнениям следует отнести посттравматический остеомиелит, возникновение ложных суставов, заторможенность консолидации переломов.

Процесс заживления

Восстановление после перелома происходит достаточно долго и не подлежит ускорению. Это сложный биологический процесс, проходящий поэтапно.

При переломе челюсти различной степени тяжести используется шинирование челюстей

Как пример, последствия даже неосложненного перелома без значительного диастаза между отломками начнут сглаживаться лишь спустя месяца три, когда завершится формирование костной мозоли. А после этого еще около полугода будет проходить структурная реорганизация мозоли и формироваться костные балки. Рентгенограммы показывают границу перелома иногда даже спустя год.

Травма у домашних питомцев

У кота или собаки, проживающих в домашних условиях, так же, как и у людей, возможен перелом костей челюсти. В этом случае следует позаботиться о лечении и питании питомца при переломе челюсти, ведь привычный рацион животному не подойдет. Классификация травмы у кота мало отличается от человеческой. Следует знать, что для кота наиболее характерны симфизарные травмы, проходящие через серединную сагиттальную линию.

В случае челюстных травм у кота необходимо срочно обратиться к ветеринару, а также помнить о том, что хотя аппетит к любимцу вернется быстро, кушать пищу, которую нужно жевать, животное не сможет долго. Заживает перелом у кота, даже при самых лучших условиях ухода, продолжительное время.

Перелом челюсти – нарушение целостности костей лицевого скелета. Различают травмы нижней и верхней челюсти. В 7 из 10 случаев, повреждается именно нижняя челюсть. Она может ломаться одновременно в нескольких местах. Такая подверженность травмам объясняется ее строением и возложенными на нее функциями.

Особенности

От такого перелома не застрахован никто, но больше всего он встречается у мужчин в возрасте от 20 до 45 лет.

Причины, которые приводят к данным травмам:

  • особенности строения кости (подвижная дуга, закрепленная в крайних точках);
  • выступающий подбородок (на него приходится основной удар);
  • падения, удары.

Перелом челюсти достаточно опасная травма, так как в случае смещения костей и их отломков могут перекрыться дыхательные пути, повредится сосуды, нервы головы, шеи и даже ствол мозга. Во время перелома возможны инфекционные осложнения от больных зубов, которые приводят к остеомиелиту (поражение костей).

Нарушение целостности костей челюсти может повлечь за собой смертельный исход. Такая опасность возникает при сложных переломах, которые приводят к другим серьезным нарушениям и сопровождаются попутными травмами.

Сам же по себе перелом челюсти, опасная, но не смертельная травма.

Нижняя челюсть имеет определенные места, подверженные переломам вследствие тех или иных травм. Переломы бывают:

  • открытыми;
  • закрытыми;
  • со смещением;
  • без смещения отломков;
  • оскольчатый.

Симптомы перелома нижней и верхней челюсти

Точная диагностика перелома, его тип и степень тяжести определяют дальнейшее лечение.

Симптомы, указывающие на нарушение целостности костей челюсти достаточно обширны. Их можно определить визуально, а также по ощущениям пострадавшего. Довольно часто перелом сопровождается черепно-мозговой травмой и потерей сознания, поэтому очень важно получить своеременную квалифицированную медицинскую помощь.

И так, основные признаки, указывающие на серьезную травму костной ткани:

  • сильная боль в месте повреждения, усиливающаяся при попытке движения, если задеты нервные окончания, то болевые ощущения нестерпимые;
  • кровотечение в ротовую полость или во внешнюю поверхность через поврежденный сосуд кожи;
  • отечность лицевой части. Отек выражен достаточно сильно в районе переломов, отличается пастозностью, местным повышением температуры, покраснением;
  • при повреждении нижней челюсти, вследствии внешнего воздействия, на коже возможны проявление ран, ссадин, гематом;
  • деформация челюсти (после смещения) и нарушение рельефа кожи;
  • возникновение боли при надавливании на подбородок;
  • кровотечение из носа или ушей, бывает сопровождается вытеканием спинномозговой жидкости (увидеть можно с помощью салфетки, которую прикладывают к носу и, если на ней различается желтоватое пятно, это свидетельствует о наличии в крови спинномозговой жидкости).

Для установления точного диагноза, врач не только изучает симптомы, но и проводит дополнительные обследования, которые позволяют определить степень тяжести травмы, возможные осложнения, сопутствующие повреждения. Для этого используют рентген, ортопантомографию, компьютерную томографию, МРТ.

Первая помощь при травме челюсти

Заниматься самолечением при травмах челюсти опасно для жизни и грозит возможными осложнениями. Поэтому получение любой травмы челюсти, в результате которой проявились признаки перелома, нужно немедленно вызывать скорую помощь. Можно выделить, на чем базируется первая помощь, до приезда специалистов. Это:

  • сердечно-легочная реанимация (при остановке дыхания);
  • остановка кровотечения;
  • обезболивание;
  • фиксация челюсти.

Перелом со смещением может привести к перекрытию костными отломками трахеи, в результате чего может возникнуть удушье и смерть. Поэтому, прежде всего, необходимо очистить рот от сломанных зубов, рвотных масс (делать это нужно крайне осторожно, дабы смещенными отломками не нанести еще большего вреда). Также следует зафиксировать язык. Сделать это можно с помощью металлической ложки, марли. Если человек без сознания, тогда делается прокол в языке в двух см от кончика и через него протягивается нить, второй конец пришивается к воротнику. Язык должен упираться во внутреннюю часть зубов. Положения пострадавшего должно быть горизонтальным с повернутой в сторону головой.

При отсутствии дыхания делают искусственное — «рот в рот». Рот пострадавшего прикрывают платочком и вдувают воздух, при этом пальцами зажав нос. Если не нащупывается пульс, то делают непрямой массаж сердца (90-100 надавливаний в минуту). Правильным будет сочетание этих двух реанимационных манипуляций. Проводится оно путем 30 надавливаний и 2х вдуваний.

Открытый перелом сопровождается сильным кровотечением. Первая помощь для его остановки заключается в прижатии ватного тампона к ране или салфетки и прикладывании холодных компрессов, способствующих замедлению кровотока.

Поскольку перелом кости челюсти проявляется сильными болевыми ощущениями, то до того пока приедет скорая помощь, нужно облегчить состояние травмированного и, по возможности, снять сильные болевые симптомы. Вряд ли человек сможет принять обезболивающую таблетку, поэтому нужно прибегнуть к введению препарата внутримышечно. Если такой возможности нет, тогда можно попробовать растереть таблетку в порошок и развести ее в малом количестве воды и дать выпить. Рекомендовано использовать следующие препараты: анальгин, напроксен, ревалгин. Так же помните, что холод хорошо снимает болевые симптомы. До прибытия медицинской помощи, можно прикладывать холод на 15-10 мин, делать перерыв на пару минут и повторять процедуру.

Иммобилизацию челюсти для транспортировки проводят только тогда, когда пострадавший находится в сознании. Зафиксировать челюсть — это значить предотвратить дальнейшие повреждения и сократить болезненные ощущения. При переломе верхней челюсти под верхние зубы подкладывается пластинка из плотного материала и с помощью куска ткани завязывается на голове (см. фото 1).

фото 1

Такого же плана фиксацию выполняют и при травме нижней челюсти.

Первая помощь иногда настолько важна, что может спасти человеку жизнь. Особенно это касается открытых переломов со смещением и травмами головы. Первая минута важна для остановки кровотечения и реанимационных действий по восстановлению сердечного ритма и дыхания.

Лечение перелома

Лечение зависит от вида травмы и степени тяжести перелома. Выделяются основные этапы:

  • устранения источника кровотечения (перевязка поврежденного сосуда, обшивание);
  • обработка раны и шинирование. Прежде нужно устранить последствия травмы во рту (убрать осколки костей, зубов, кровяных сгустков) и только потом накладываются швы;
  • лечение антибиотиками при открытом переломе;
  • при нарушении дыхательного ритма, врач вытягивает язык и закрепляет челюсть в нужном положении;
  • в зависимости от тяжести перелома проводится и фиксация обломков кости. Вначале требуется их сопоставление в целостную композицию. Бываю случаи, когда вначале используют межчелюстное вытяжение с последующим наложением шины;
  • для крепления сломанных кусков челюсти врачи используют специальное межчелюстное скрепление. Для этого к целой и поломанной челюсти крепятся специальные крючки, между которыми устанавливается резиновое кольцо, которое выполняет роль механизма для скрепления обломков кости.
  • устанавливаются шины для фиксации костных обломков. Шинирование выполняется из специальной проволоки (см фото 2).

Остановимся подробно на такой процедуре, как шинирование. Выполняется она квалифицированным стоматологом. Основная ее задача — это фиксация костных обломков. Шинирование показано при смещении костей. Перед выполнение данной манипуляции, делается рентгенный снимок челюсти, по которому определяют степень повреждения, после чего проводится лечение. Первые последствия нарушения целостности челюсти – это удаление всех зубов в области перелома перед наложением шины. Пострадавшая кость собирается по кусочкам и скрепляется специальными фиксаторами.

Шинирование бывает нескольких видов. Выбор зависит от тяжести перелома. Это может быть одностороннее, двухстороннее или двухчелюстное шинирование. Наложение шины – эффективный способ достичь полной иммобилизации челюстных отломков костей.

Последствия переломов челюсти в большинстве случаев устраняются оперативным путем. Такое лечение направлено на восстановления целостности кости (остеосинтез). Его методы определяются тем, какая степень тяжести перелома у пострадавшего. Это может быть наружный остеосинтез. Он позволяет частично возвращать челюсти ее функциональность до полного восстановления. Проводится он с помощью фиксации костей специальными спицами. Лечение с помощью внутрикостного остеосинтеза заключается в ведении специального проводника в мозговой канал кости. Накостное восстановление позволяет лечить перелом методом наложения металлической пластины с помощью шурупов и винтов. Такой метод позволяет проводить лечение без наложения гипсовой повязки. Чресткостный остеосинтез – это соединение отломков специальными средствами, которые проводятся под углом через перелом.

Лечение не ограничивается только перечисленными методами. Сегодня существует много других техник и методик, которые применяются для лечения переломов челюсти. Как и чем лечить перелом выбирает лечащий доктор, опираясь на возможности клиники, собственные навыки, а также на основании тяжести полученной травмы.

После сопоставления костей и наложения фиксирующих повязок, лечение не заканчивается. В зависимости от тяжести перенесенной травмы, операции, возможных осложнений назначается курс терапии. Обязательным считается лечение противовоспалительными препаратами и антибиотиками. Это нужно для предупреждения развития инфекций, воспалений и для общего укрепления организма.

Лечить самостоятельно перелом челюсти в домашних условиях строго запрещено. Это может привести к серьезным осложнениям. Лечить данные травмы должен только профессиональный лицевой хирург. Который сможет правильно диагностировать, собрать по кусочкам поврежденную челюсть, что позволит не только восстановить в полном объеме ее функции, но и сохранить форму лицевой части головы.

Сколько потребуется времени на восстановление зависит от многих факторов:

  • сложности перелома и тяжести оперативного вмешательства;
  • возраст и общее состояние пациента;
  • наличие сопутствующих болезней и травм;
  • выполнение рекомендаций доктора.

Заживает челюсть в среднем около двух месяцев. Шины снимают через полтора, без проведения остеосинтеза. Если же данный метод использовался, то через две недели.

Большую роль в скорейшем выздоровлении играет реабилитационный период. В зависимости от того какая степень тяжести перелома назначают специальные упражнения и физиотерапевтические процедуры. Лфк показано начинать не раньше, чем через месяц после травмы и, конечно же, после снятия шин и фиксирующих повязок. Упражнения направлены на возвращение мимики, речи, жевательной и глотательной функции. Сколько потребуется времени для полного восстановления челюсти, также зависит от индивидуальных особенностей пациента, тяжести перенесенных травм и личного упорства в достижении поставленной цели.

Особенности организации питания

Нарушение целостности кости челюсти и все выше описанные манипуляции, направленные на ее восстановления, влекут за собой большие трудности в осуществлении естественных процессов. Питание в данный период должно быть жидким, но при этом содержать все необходимые человеку вещества. Есть можно только перетертую пищу и разбавленную до жидкого состояние. Питание осуществляется следующими методами:

  • поильник с резиновой трубкой, которую вводят прямо в желудок. Его можно использовать также в домашних условиях для кормления пострадавшего;
  • желудочный зонд, его устанавливают в больнице;
  • капельница, используется когда пациент находится без сознания;
  • питательные клизмы, при тяжелых случаях, когда у больного в бессознательном состоянии не обнаруживаются вены для введения поддерживающих препаратов.

Питание также предполагает наличие в рационе определенных продуктов. В данный период пища, приготовленная в домашних условиях должна полностью восполнять суточную потребность организма в микроэлементах, белках, жирах. Это должно быть полноценное питание с содержанием высококалорийными блюдами. Больному для восстановления полезно есть отварное мясо, молочные продукты, овощи и фрукты. Все должно быть перетерто до кашеобразного состояния и разведено жидкостью. Нужно есть блюда с большим количеством растительных жиров. Пища должна быть подогрета до 40-45 градусов. Дома ее можно принимать через соломинку. Запрещен прием алкоголя.

К осложнениям, возникающим при переломах челюстей относят:
- травматический остеомиелит;
- травматический гайморит (верхнечелюстной синусит);
- замедленная консолидация отломков;
- сращение отломков в неправильном положении;
- ложный сустав.

Травматический остеомиелит

Относится к осложнениям, возникающим при переломах челюстей и встречается в 10-30 % случаев переломов челюстей. Наиболее часто развивается при переломах нижней челюсти.
Этиология
Травматический остеомиелит развивается в случае :
- позднего оказания специализированной помощи больному с переломом челюсти и длительного инфицирования костной ткани;
- значительного скелетирования концов костных фрагментов, что ухудшает кровообращение и трофику тканей в зоне перелома;
- наличия зубов (корней) в щели перелома, а также расположенных рядом зубов с хроническими одонтогенными очагами инфекции;
- несвоевременного удаления зуба из щели перелома;
- недостаточно эффективной иммобилизации отломков челюстей или её отсутствия;
- снижения иммунологической реактивности организма и при наличии тяжёлых сопутствующих заболеваний;
- несоблюдения лечебного режима больным и неудовлетворительного гигиенического состояния полости рта;
- совокупности нескольких вышеперечисленных факторов. Выделяют три стадии травматического остеомиелита: острую, подострую и хроническую.
Острая стадия
Острая стадия развивается через 3-4 дня от начала травмы. Состояние больного ухудшается, повышается температура тела, появляется потливость, слабость, усиливается боль в области перелома,
возникает неприятный запах изо рта. В околочелюстных тканях увеличивается посттравматический отёк. Затем образуется воспалительный инфильтрат с последующим формированием абсцесса или флегмоны. Открывание рта ограничено, определяется инфильтрат в тканях преддверия и собственно полости рта. Возможно формирование поднадкостничного гнойника. У ряда больных появляется симптом Венсана. Из зубодесневых карманов зубов, расположенных кпереди и кзади от щели перелома, выделяется гной.
Острая стадия травматического остеомиелита протекает менее бурно и с признаками менее выраженной интоксикации организма по сравнению с острой стадией одонтогенного остеомиелита, так как при открытом переломе воспалительный экссудат оттекает в полость рта, а не всасывается.
Диагностировать острую стадию можно не ранее чем через 4- 5 дней от начала его развития.
Таким образом, в первые дни заболевания отличить по клиническим признакам нагноение костной раны от острой стадии травматического остеомиелита не представляется возможным. Заподозрить её развитие можно в процессе адекватного лечения развившегося воспалительного процесса в ране в течение 4-5 дней и его неэффективности (недостаточной эффективности).
Лечение
Лечение в острой стадии травматического остеомиелита предполагает вскрытие гнойников, удаление зуба из щели перелома, проведение антимикробной, дезинтоксикационной, десенсибилизирующей, общеукрепляющей и симптоматической терапии. Обязательна эффективная иммобилизация отломков челюсти.
Вследствие проводимого лечения воспалительные явления в ране стихают, улучшается самочувствие больного, нормализуются лабораторные показатели крови. Но окончательного выздоровления не наступает: послеоперационная рана полностью не эпителизируется, формируются свищи, через которые выделяется гной. Самопроизвольно свищи не закрываются. Заболевание переходит в подострую стадию.
Подострая стадия
В подострой стадии погибшая костная ткань начинает отграничиваться от здоровой с формированием секвестра. При зондировании тканей через свищевой ход можно обнаружить шероховатую поверхность мёртвой кости. Наряду с деструкцией костной ткани в
ней происходят репаративные процессы, направленные на образование костной мозоли, которая в данном случае выполняет и роль секвестральной капсулы (коробки). При пальпации можно определить утолщение нижней челюсти. Подострая стадия длится 7-10 дней.
Лечение
В этот период необходимо предупреждать обострение воспалительного процесса, стимулировать защитные силы организма с целью ускорения формирования секвестров и оптимизации условий для образования костной мозоли: витаминотерапия, аутогеммотерапия, дробное переливание плазмы крови, общее УФО, УВЧтерапия, рациональное питание.
Хроническая стадия
В хронической стадии отмечается припухание тканей в области нижней челюсти за счёт её утолщения по нижнему краю и наружной поверхности вследствие образовавшейся секвестральной коробки (костной мозоли). На коже часто определяются свищи с незначительным гнойным выделением. При зондировании через свищевой ход иногда определяется подвижный секвестр, поверхность которого шероховатая. В полости рта на фоне отёчной слизистой оболочки могут определяться свищевые ходы с выбухающими грануляциями, иногда прорезывающийся секвестр. Имеется тугоподвижность отломков. В случае отсутствия сращения отломков (нет секвестральной коробки, не образовалась энхондральная мозоль) подвижность отломков будет выраженной. На рентгенограммах нижней челюсти определяется деструкция костной ткани в зоне перелома в виде повышенной прозрачности костной ткани.

Рентгенограмма нижней челюсти, боковая проекция. Хронический травматический остеомиелит. Отмечается наличие секвестров в зоне перелома

В поздние сроки видна зона остеосклероза на концах отломков, контрастная тень различной величины и формы - секвестр. Нередко он может быть краевым. Между костными фрагментами прослеживается менее плотная тень костной мозоли (секвестральной капсулы).
Лечение
В хронической стадии удаляют секвестр внеротовым, реже - внутриротовым доступом. Оптимальные сроки для секвестрэктомии - 3-4 нед после перелома, чаще 5-6 нед. Учитывая, что гнойно-некротический процесс в кости угнетает репаративный остеогенез и может быть причиной образования ложного сустава, желательно удалять секвестр в оптимальные сроки - сразу же, как он сформировался, иногда не дожидаясь образования прочной секвестральной коробки (костной мозоли). В случае недостаточной прочности секвестральной коробки костные фрагменты после удаления секвестра закрепляют (мини-пластинки или аппараты). Если образуется костный дефект более 2 см, его восполняют трансплантатом. Костную рану изолируют от полости рта, накладывая глухие швы на слизистую оболочку. Внутриротовым доступом удаляют небольшие секвестры.
Профилактика
Профилактика травматического остеомиелита.
- Ранняя иммобилизация костных отломков.
- Своевременное удаление зубов из щели перелома.
- Тщательная изоляция щели перелома от полости рта после её промывания антисептическими растворами, наложение глухих швов на разорванную слизистую оболочку.
- Проведение терапии, направленной на восстановление микроциркуляции в отломках (назначение антикоагулянтов; введение растворов, улучшающих реологические свойства крови, и др.).
- Раннее применение антибиотиков, чувствительных к костной ткани.
- Проведение общеукрепляющей терапии, направленной на создание оптимальных условий для репаративного остеогенеза.
- Использование физиолечения.
- Тщательный уход за полостью рта, соблюдение гигиенических мероприятий.

Следующее осложнение при переломах челюстей - травматический гайморит (верхнечелюстной синусит)

Является осложнением перелома верхней челюсти или скуловой кости. Осложнение развивается, если при переломе указанных костей образуются мелкие костные осколки, которые смещаются в верхнечелюстную пазуху вместе с инородными телами, осколками зубов. При повреждении стенок пазухи её слизистая оболочка отслаивается и разрывается. Скелетированные участки пазухи покрываются грануляционной тканью, которая, созревая, превращается в рубцовую. Внутри её могут быть замурованы инородные тела. В пазухе развиваются полипы. Вколоченные в пазуху костные фрагменты могут срастаться. Покрываясь слизистой оболочкой, они образуют самостоятельные изолированные полости, которые могут нагнаиваться.
Больные жалуются на плохое самочувствие, быструю утомляемость, затруднённое носовое дыхание на стороне перелома, гнойное с неприятным запахом отделяемое из половины носа, головную боль и чувство тяжести в области верхней челюсти, усиливающееся при наклоне головы вперёд. Некоторые больные указывают на свищ с гнойным отделяемым во рту или в подглазничной (скуловой) области, периодическое припухание мягких тканей в области верхней челюсти.
При осмотре может быть выявлена деформация средней зоны лица, на коже определяются рубцы или свищи со скудным гнойным отделяемым в подглазничной (скуловой) области. При передней риноскопии отмечается гипертрофия носовых раковин, гиперемия слизистой оболочки носовых ходов и раковин. Под средней носовой раковиной может быть гной, выделяющийся из соустья пазухи.
В полости рта также могут быть свищи и рубцы, деформация альвеолярного отростка. На рентгенограммах придаточных пазух носа определяется неравномерное снижение прозрачности верхнечелюстной пазухи. Могут быть видны тени инороднъгх тел. Конфигурация пазухи на стороне поражения чаще изменена за счёт деформации её костных стенок, отдельные участки которых могут отсутствовать.
Лечение
Лечение больных с хроническим травматическим верхнечелюстным синуситом только оперативное. Проводят радикальную
операцию гайморотомии с созданием искусственного соустья с нижним носовым ходом.
Профилактикой развития хронического травматического верхнечелюстного синусита является своевременная и радикальная хирургическая обработка раны в области костей средней зоны лица, ревизия верхнечелюстной пазухи, иссечение её нежизнеспособной слизистой оболочки, формирование искусственного соустья с нижним носовым ходом.

Замедленная консолидация отломков нижней челюсти

Отломки нижней челюсти срастаются в течение 4-5 нед. К концу 4-5 нед происходит минерализация первичных коллагеновых структур. Подвижность костных фрагментов изчезает. Консолидация отломков, однако, может запаздывать на 2-3 нед. Причиной этого может быть генетическая предрасположенность, которая реализуется при неблагоприятных условиях (М.Б. Швырков). К ним относятся: неэффективная иммобилизация отломков, неправильное их расположение (не устранено смещение), интерпозиция мягких тканей между отломками, трофические расстройства в отломках в связи с повреждением нижнего луночного нерва. Этому также будет способствовать авитамиоз, диабет, инфекционные заболевания и др.
Большое значение в развитии замедленной консолидации имеет низкое значение потенциальной остеоиндуктивной активности кости (Д.Д. Сумароков). Это зависит от недостаточной активности остеокластической резорбции в первой фазе репаративного остеогенеза. Она оказывается растянутой во времени, и концентрация морфогенетического белка (остеоиндуктивного фактора) не достигает концентрации, необходимой для неосложнённого остеогенеза. Со временем резорбция усиливается, продолжительность её увеличивается, и остеоиндуктор достигает пороговой концентрации, необходимой для неосложнённого остеогенеза. Однако остеогенез замедляется, стадийность его нарушается.
В условиях затянувшейся гипоксии метаболизм тканей смещается в сторону анаэробного гликолиза. Пополняется пул хондро- и фибробластов, а дифференцировка остеобластов замедляется. Синтезируется коллаген, бедный гидроксипролином и гидроксилизином. Оссификация замедляется. Зона между отломками длительное время (до 2-3 нед) остаётся аваскулярной, роста сосудов в ней нет.
Эндостальный остеогенез тормозится. Преобладает периостальный энхондральный остеогенез. Это обусловлено выраженной гипоксией тканей, в условиях которой перициты трансформируются в фибробласты, а вблизи немногочисленных сосудов, где гипоксия выражена меньше, - в хондробласты. Происходит энхондральное окостенение. К концу 6-й нед в образовавшейся костной мозоли ещё имеется хондроидная ткань, которая позже исчезает (Д.Д. Сумароков, М.Б. Швырков).
При замедленной консолидации к концу 3-й нед имеется небольшая припухлость мягких тканей в области перелома. Она обусловлена формирующейся периостальной хрящевой мозолью (энхондральный остеогенез). К концу 4-й нед сохраняется подвижность отломков. Если в дальнейшем в течение 2 мес сохраняется подвижность отломков, то необходимо отломки фиксировать методом остеосинтеза. Это является единственным способом предотвратить формирование ложного сустава. Уменьшение деформации лица и отсутствие подвижности костных отломков свидетельствует о резорбции хрящевой костной мозоли и образовании костного сращения отломков челюстей.
Профилактика и лечение этого осложнения - стимуляция защитных сил организма, медикаментозная оптимизация репаративного остеогенеза с учётом его стадийности.

Ложный сустав (псевдоартроз)

Ложный сустав может быть неблагоприятным исходом таких осложенений, возникающих при переломах челюстей, как замедленная консолидация или травматический остеомиелит. При этом осложнении нарушена целостность кости и имеется подвижность её фрагментов, что приводит к нарушению функци нижней челюсти.
Ложный сустав возникает при условии потери костной ткани не более 5 мм. При утрате костной ткани более 5 мм возникает дефект нижней челюсти.
Сформировавшийся ложный сустав представлен утолщёнными или истончёнными концами отломков, которые покрыты корковой замыкающей пластинкой.
Они соединены между собой фиброзной перемычкой или тяжем, а снаружи покрыты фиброзной капсулой.
Причинами формирования ложного сустава могут быть:
- поздняя и недостаточно эффективная иммобилизация отломков нижней челюсти;
- неправильное стояние костных фрагментов;
- внедрение мышцы между концами отломков;
- патологический перелом челюсти;
- развитие воспалительного процесса в области концов костных отломков;
- неадекватная общая терапия.
На фоне замедленной консолидации к концу 3-й нед образовавшаяся фиброзная ткань покрывает концы отломков и проникает в щель перелома. Через 4 нед вдоль капилляров, врастающих в уже имеющуюся хрящевую мозоль, начинает образовываться костная ткань. Остеогенез на концах отломков происходит быстрее в связи с тем, что ветвление капилляров в этой зоне более энергичное, чем врастание их внутрь костного отломка. На фоне образовавшейся компактной костной ткани несколько позже формируется замыкательная пластинка на концах отломков.
В основе формирования ложного сустава, как исхода травматического остеомиелита, лежит выраженная гипоксия тканей, что обусловливает преобладание фиброгенеза над остеогенезом.
При обследовании обнаруживается подвижность отломков. Лицо может быть деформировано, прикус нарушен. При открывании рта определяется самостоятельное смещение каждого из отломков. Симптом патологической подвижности отломков положительный.
На рентгенограмме видна замыкательная пластинка на концах костных фрагментов.

Рентгенограмма нижней челюсти, боковая проекция. Определяется «ложный сустав» в области перелома

Лечение больных с ложным суставом оперативное. Иссекают рубцы и фиброзную спайку между отломками. Склерозированные концы костных фрагментов отсекают до обнажения кровоточащей зоны. Костный дефект восполняют трансплантатом, сопоставляют отломки под контролем прикуса и фиксируют их, используя методы хирургического остеосинтеза, показанные в конкретной клинической ситуации.

Консолидация отломков в неправильном положении

Причина сращения отломков в неправильном положении:
- неправильно выбранный метод иммобилизации;
- погрешности ведения больного или нарушение им лечебного режима;
- позднее обращение больного за помощью и несвоевременное её оказание.
Отломки нижней челюсти могут срастись, сместившись по вертикали или горизонтали. Возможна комбинация вариантов.
Больные жалуются на неправильный прикус, затруднённое пережёвывание пищи. При обследовании обнаруживается западение тканей на здоровой стороне, смещение подбородка в сторону перелома, припухлость на стороне перелома.
При пальпации определяется утолщённый участок кости, соответствующий расположению сместившихся и сросшихся отломков. Нарушение прикуса зависит от локализации перелома и характера смещения отломков.
При консолидации отломков верхней челюсти в неправильном положении возможны жалобы на диплопию, слезотечение, нарушение носового дыхания, потерю обоняния, тяжесть в области верхней челюсти, неправильное смыкание зубов. При обследовании больного можно отметить деформацию лица, иногда - опущение нижнего века и косоглазие, энофтальм, нарушение проходимости носослёзного канала. При пальпации определяются костные выступы, западения в средней зоне лица. Прикус нарушен.
На рентгенограмме определяется характер и выраженность смещения отломков.
Лечение больных в основном хирургическое. Однако если с момента травмы прошло не более 4-5 нед и имеется тугая подвижность отломков, возможна попытка восстановления правильного положения отломков с помощью вытяжения. Если с момента перелома прошло несколько месяцев, проводят кровавую репозицию отломков с последующей их иммобилизацией. Возможно использование компрессионно-дистракционного метода.

Перелом челюсти – это травматическое повреждение, сопровождающееся нарушением целостности костных структур. Как правило, оно происходит под действием механического фактора, когда его интенсивность превышает прочность кости. Травмы бывают производственными, а также бытовыми, уличными, спортивными, транспортными и т. д. Ведущее место занимают бытовые – около 75%.

Основные виды и причины переломов челюстей

Переломы делятся на полные – со смещением отломков, количество которых вариабельно, или без них, и неполные – трещины и вдавления. Они могут быть также закрытыми и открытыми (с сопутствующим прорыванием отломком местных покровных тканей, в т. ч. кожи). Открытые переломы в 100% случаев инфицированы и характеризуются более тяжелой клинической картиной.

Обратите внимание

В щели перелома может присутствовать зуб, который при оказании помощи в условиях стационара, подлежит обязательному удалению.

В зависимости от причины возникновения все переломы делятся на травматические и патологические. Первые происходят при воздействии на кость экзогенного фактора в виде значительной внешней силы, а вторые являются следствием патологического процесса в костных структурах. Причиной патологического перелома может стать опухолевое новообразование, остеомаляция, воспаление () или инфекционный процесс (при или ). По механизму возникновения данные травмы делятся на прямые (в зоне приложения силы) и непрямые (вдали от места приложения травмирующего фактора).

К числу наиболее распространенных причин возникновения данных травм челюстей относятся падения на твердую поверхность и сильные удары по лицу. Отдельно рассматриваются огнестрельные переломы.

Переломы нижней челюсти

При тяжелых травматических повреждениях нижней челюсти наиболее часто врачам приходится сталкиваться с переломом суставного отростка. Также нередко встречаются переломы в области угла, середине тела кости и в проекции ментального отростка.

Классификация

По локализации различают следующие типы переломов:

Возможен отлом альвеолярного отростка, который дополнительно проявляется подвижностью группы зубов при пальпации одного из них.

Клинические признаки

Симптоматика во многом зависит от локализации травмы и ее характера (тяжести).

Клинические признаки перелома нижней челюсти:

  • болевой синдром, усиливающийся при попытке говорить (вследствие повреждения надкостницы);
  • асимметрия лица;
  • невозможность широко открыть рот;
  • местная отечность и образование гематомы;
  • гиперемия кожи с локальным повышением температуры;
  • онемение участка лица;
  • повышение чувствительности зубов (в ходе аппаратного исследования выявляется рост их электровозбудимости);
  • двоение в глазах (чаще наблюдается при сопутствующем сотрясении мозга).

При открытой травме повреждения мягких тканей бывают наружными и внутриротовыми (страдает слизистая оболочка полости рта).

В редких случаях при механическом воздействии огромной силы не исключены оскольчатые переломы. Даже при закрытом характере такой травмы требуется обязательное хирургическое вмешательство.

Первая помощь

При подозрении на перелом нижней челюсти в первую очередь необходима ее иммобилизация посредством повязки. Под зубы следует подложить ровный жесткий предмет, прижать нижнюю челюсть к верхней, и провести фиксацию несколькими оборотами бинта.

При такая иммобилизация недопустима во избежание аспирации рвотных масс или заглатывания языка. При открытых повреждениях, сопровождающихся кровотечением, проводится гемостаз посредством тампонирования стерильным материалом. Облегчить боль и остановить кровь можно, приложив к поврежденной зоне холод (например – грелку или полиэтиленовый пакет со льдом). Ротовую полость пациента следует освободить от кровяных сгустков и рвотных масс. Пострадавшему нужно вызвать «скорую помощь», а до приезда бригады обеспечить ему сидячее положение или уложить горизонтально на бок или лицом вниз.

Для купирования интенсивного болевого синдрома следует дать человеку (Напроксен, Ревалгин, Пенталгин и т. д.). Если пациент не сможет проглотить целую таблетку, ее нужно растолочь до порошкообразного состояния и растворить в воде. Если под рукой есть обезболивающие в виде раствора, целесообразно сделать внутримышечную инъекцию.

Диагностика и лечение

В профильном лечебном учреждении проводится , позволяющее определить тип и локализацию перелома.

Обратите внимание

Травмы подобного рода в ряде случаев сопровождаются травмой позвоночника, поэтому дополнительно назначается рентгенография шейного отдела. Специалистам также необходимо убедиться в отсутствии у пострадавшего и внутричерепной гематомы.

После оценки данных диагностики составляется план лечения. Мероприятия включают обработку раны антисептиками (при открытом типе повреждения) и снятие боли.

При наличии в щели перелома зуба, его удаляют, а повреждения слизистой оболочки ушивают с целью профилактики вторичной инфекции. Смещение отломков требует проведения репозиции под местным обезболиванием. Отломки сопоставляют в анатомически правильном положении, параллельно устраняя внедрение мягких тканей между ними. Линейные переломы без смещения и переломы в зоне угла требуют наложения двухчелюстных проволочных шин, которые изготавливаются на месте.

При мыщелковых переломах репозиция, проводимая вручную, может оказаться малоэффективной, поэтому стоматологи в таких ситуациях чаще прибегают к хирургическому вмешательству. Практикуются методики костного шва, наложения мини-пластин и фиксации полиамидной нитью.

Для создания костного шва кость обнажается с обеих сторон, осколки удаляются, а края отломков сглаживаются. Потов в них создают отверстия для фиксации проволоки. После ушивания операционной раны дополнительно накладываются назубные шины. При оскольчатых и косых переломах выполняется разрез с щечной стороны, а в отломках просверливают отверстия для закрепления на шурупах металлической пластины. Затем отсепарированный слизисто-надкостничный лоскут укладывается на место и ушивается.

Для предупреждения посттравматического остеомиелита больным показана . Время заживления перелома зависит от характера перелома, своевременности оказания помощи и общего состояния пострадавшего. В среднем первичная костная мозоль формируется на протяжении 3 недель, а вторичная – в течение 6-8 недель.

Обратите внимание

Травма ветви нижнечелюстной кости и ее отростков нередко становится причиной развития стойких нарушений функциональной активности.

Переломы верхней челюсти

С переломами верхней челюсти (она является парной) врачам приходится сталкиваться несколько реже. По данным статистики на долю таких травм приходится порядка 30% повреждений костных структур зубочелюстной системы. Практически всегда они сопровождаются сотрясением мозга различной тяжести.

Классификация

Согласно классификации, разработанной Рене Ле Фором в начале прошлого столетия, по направлению различают З типа переломов:

  1. Нижний (от начала грушевидного отверстия полости носа к крыловидному отростку клиновидной кости);
  2. Средний (линия перелома проходит вдоль носовых костей, захватывая крыловидный отросток и дно глазницы;
  3. Верхний (линия направлена через кости носа к скуловой кости).

Опасность переломов верхних челюстей – в их последствиях. У пациентов могут диагностироваться сотрясения мозга, воспаление мозговых оболочек и (воспаление костного мозга и самих костных структур).

Клинические признаки

При переломе под сводом неба в сочетании с отломом гайморовой пазухи у пациента присутствует кровотечение между зубами и губой, а также ярко выраженная отечность мягких тканей (губ и щек).

При пересечении линии разлома переносицы и глазницы и отрыве фрагмента верхнечелюстной кости от основания черепа под глазами пострадавшего формируются заметные гематомы и наблюдается потеря чувствительности подглазничной области. Имеет место сильное носовое кровотечение и полное (или практически полное) отсутствие восприятия запахов.

Если травма сочетается с переломом основания черепа, пациент не может открыть рот и жалуется на нарушения зрительной функции. Глазные яблоки опущены книзу, а гематомы по своей форме напоминают очки. Имеет место заметная асимметрия лицевой области.

При любом типе перелома верхнечелюстных костей присутствуют следующие симптомы:

  • и (часто);
  • нарушение прикуса;
  • интенсивный болевой синдром;
  • затруднение речи;
  • резкие боли при жевании;
  • нарушения дыхательной функции.

Первая помощь

В первую очередь необходимо вызвать «скорую», а до прибытия медиков постараться остановить кровотечение и дать пациенту анальгетики для купирования болевого синдрома . Пострадавший должен сохранять неподвижное положение. Чтобы предупредить асфиксию и аспирацию, полость рта нужно освободить от рвотных масс и отломков зубов. Если пострадавший жалуется на тошноту, нужно придать ему горизонтальное положение, лежа лицом вниз или на боку.

Диагностика и лечение

В ходе сбора анамнеза врач должен установить, когда и при каких обстоятельствах пациентом была получена травма. Общее состояние больного оценивается по ряду клинических признаков (пульс, артериальное давление, характер дыхания, сохранение сознание, готовность идти на контакт). Основной диагностической методикой является рентгенологическое исследование. Оно позволяет определить тип перелома и составить оптимальный план лечения.

При смещении отломков, которое может произойти в трех направлениях, выполняется их репозиция и шинирование проволочными конструкциями с фиксацией за зубы. Манипуляции могут выполняться (по показаниям) как под местным обезболиванием, так и под общей анестезией. Для жесткого закрепления фрагментов кости также используются толстые капроновые нити и металлические спицы. Альтернативой является наружное наложение пластин.

При со смещением перегородки, ее возвращают в анатомически правильное положение для предупреждения проблем с носовым дыханием.

Пациенту проводится антибиотикотерапия и назначается постельный режим.

Одной из наиболее тяжелых травм является двойной перелом верхней челюсти, т. к. средняя часть смещается книзу, а боковые - вверх и кнутри. При таком повреждении особенно велика вероятность западания языка, способного привести к асфиксии и гибели.

Переломы без смещения срастаются в среднем в течение 30-35 дней. Время заживления при сложных повреждениях зависят от тяжести и характера травмы, тактики лечения и общего состояния организма больного.

Ускорить процесс восстановления помогают физиотерапевтические процедуры – электрофорез с гидрокортизоном, УВЧ и магнитотерапия . Они показаны после формирования первичной костной мозоли. По мере сращения может быть рекомендован местный массаж.

Осложнения

К числу наиболее распространенных осложнений относятся:

  • остеомиелит.
  • образование (патологически больших промежутков) между зубами в зоне перелома;
  • смещение зубного ряда;
  • формирование неправильного прикуса на фоне смещения зубов;
  • деформация лицевой области вследствие смещения фрагментов костей мощной жевательной мускулатурой.

Избежать подобных осложнений помогает ранняя диагностика, правильный выбор тактики лечения и неукоснительное соблюдение пациентом предписаний лечащего врача. Никогда не пытайтесь заниматься самолечением.

Диета

Любые переломы челюсти требуют внесения корректив в рацион. Минимальное время сращения костей – около месяца, поэтому пациент долго будет лишен возможности пережевывать обычную пищу. На время лечения ему показано полужидкое питание, по консистенции схожее со сметаной.

Больному необходимо давать супы и бульоны, хорошо разваренные каши, а также растительные продукты, предварительно пропущенные через блендер.

В рационе обязательно должны присутствовать молочные продукты, т. к. в них содержится много кальция, необходимого для скорейшего сращения костей.

После удаления шин или пластин на привычную пищу нужно переходить не сразу. За время вынужденного бездействия жевательные мышцы ослабевают, и восстанавливать их функции следует постепенно. Кроме того, пищеварительному тракту тоже потребуется определенное время для адаптации к обычным продуктам питания.