Нормальное функционирование костного мозга – это постоянная работа по созданию новых клеток крови, которые поступают в кровеносное русло, чтобы заменить состарившиеся и погибшие при выполнении своих основных задач по обеспечению жизнедеятельности и защите организма. Костный мозг тесно связан с иммунной системой, ведь он, наряду с другими органами системы иммунитета, принимает самое активное участие в иммунопоэзе.

Пересадка костного мозга (КМ) нередко представляется последней надеждой на излечение многих больных, страдающих заболеваниями кроветворной системы, которые уже не поддаются другим методам воздействия. Кроме этого, трансплантация костного мозга может помочь при врожденных и приобретенных аномалиях иммунной системы, а также при поражениях, вызванных губительными для организма дозами химических и радиоактивных веществ.

Интересно, что попытки пересадить стволовую клетку предпринимались еще в 19 веке, однако они не могли увенчаться успехом, поскольку не была открыта лейкоцитарная система HLA , отличающаяся особым многообразием внутри себя (полиморфизм) и обеспечивающая иммунологическую совместимость донора и реципиента (первый антиген этой системы был открыт только в 1954 году прошлого века).

Ведущая роль в трансплантологии принадлежит расположенному на маленьком участке шестой хромосомы главному комплексу гистосовместимости, включающему локусы вышеупомянутой системы (HLA) и множество локусов других систем. Основной задачей генов главного комплекса гистосовместимости является контроль над синтезом тканевых антигенов .

Дает шансы на жизнь

Глубокое клиническое изучение главного комплекса гистосовместимости, в целом, и системы HLA, в частности, объединило усилия многих специалистов в области гематологии, иммунологии, биохимии и дало возможность рассматривать пересадку костного мозга, как один из важнейших методов лечения многих злокачественных болезней крови, которые до того считались неизлечимыми. При этом, правильное определение показаний признано главным условием успешной трансплантации тканей деятельного (красного) костного мозга (гемопоэтическая ткань), способного восстановить нормальное кроветворение в организме больного (реципиента).

Однако наибольший эффект от трансплантации костного мозга можно ожидать, если имеет место угнетение кроветворения по причине неполноценности стволовой клетки, нежели от микроокружения КМ. Костный мозг способен спасти жизнь больного в случаях врожденных и приобретенных патологических состояний кроветворной и лимфоидной системы, к которым можно отнести:

Апластическую анемию;

(острый и хронический);

Серьезные иммунодефицитные болезни, полученные по наследству, где первичный смешанный тяжелый иммунодефицит является безусловным показанием к операции;

Болезни накопления;

Анемию Фанкони;

Большую талассемию;

Злокачественный детский остеопороз;

Злокачественную ;

Солидные неопластические процессы, локализованные вне костного мозга.

Первое место среди патологических состояний, нуждающихся в коррекции кроветворения донорским костным мозгом, разделяют лейкозы и апластическая анемия . Причем, при лейкозе донорский костный мозг не только заменит больной орган и станет работать вместо него, но и возьмет на себя роль иммуностимулятора, способного давать адекватный иммунный ответ на опухолевые антигены лейкозной клетки.

При апластической анемии основная цель трансплантации кроветворной ткани направлена на восстановление функциональных способностей собственного КМ. Эта категория больных имеет все шансы на выздоровление при условии совместимой пересадки по антигенным детерминантам главного комплекса.

В случае иммунодефицитных синдромов очень важным фактором выступает выявление первопричины болезни: это может быть расстройство функциональных способностей лимфоидной системы или неполноценность дающей жизнь всем элементам крови стволовой клетки.

Следует подчеркнуть, что более 50% больных, нуждающихся в пересадке донорской кроветворной ткани, пребывают в детском возрасте, ведь, как известно, болезнь, которую в просторечии называют «раком крови» – молодая. Особенности трансплантации у детей заключается в дозах препаратов, (нередко) их наименованиях и, в иных случаях, в применении другого оборудования (детям не все подходит, поэтому стоимость лечения может возрасти). Все этапы пересадки КМ, включая подготовку, у детей проходят в такой же последовательности, как и у взрослых, поэтому нет особого смысла останавливаться на этих вопросах отдельно.

Новое лечение – новые трудности

Однако не все так просто. Как оказалось, окончательный успех зависит от многих факторов, то есть, новый, самый прогрессивный и действенный метод лечения гематологической патологии, принес новые проблемы, среди которых выделить:

Вторичную болезнь, которая развивается при пересадке КМ, совместимого по системе HLA, но несовместимого по другим локусам главного комплекса (воздействие «минорных» трансплантационных антигенов);

Инфекционные осложнения, развивающиеся в процессе применения иммуносупрессивной терапии, которую в обязательном порядке необходимо проводить до и после операции;

Возможность отторжения трансплантата в результате нежелательных реакций (организм нового хозяина не хочет принимать чужие клетки или чужой костный мозг по каким-либо причинам не приживается на новом месте).

Кроме этого, невзирая на постоянный рост пересадок КМ, врачи, пациенты и их родственники постоянно сталкиваются и с другими проблемами:

Подобрать подходящего донора чрезвычайно сложно, ведь заведомо идентичными бывают только однояйцевые близнецы;

Подготовка к трансплантации требует специального оснащения и немалых финансовых затрат;

Данная операция и последующее наблюдение может быть просто не по карману семье пациента, если среди родственников не найдется человек, совпадающий по HLA-фенотипу (типирование по первому и второму классу).

Следует отметить, что пересадка ткани, способной дать жизнь новым полноценным клеткам, подразумевает не только трансплантацию костного мозга. Кроме него, пересаживают стволовые клетки периферической крови (СКПК) и переливают пуповинную кровь, которая сама по себе уже является кладезем стволовых клеток.

В зависимости от места получения материала говорят о пересадке аутологичной (больному трансплантируются заготовленные заранее собственные гемопопоэтические ткани) и аллогенной , имея в виду донорский костный мозг.

аутологичная пересадка костной ткани

К примеру, лимфома, взявшая начало в лимфатических узлах, в ходе своего прогрессирования может распространиться и на костный мозг. Чтобы этого не произошло, у пациента забирают здоровую ткань и отправляют на хранение, а затем пересаживают самому больному. Такая трансплантация позволяет расширить спектр химиотерапевтических мероприятий в дальнейшем, поскольку сводит к нулю иммунологические реакции между хозяином и трансплантатом (ткань-то собственная).

В пересадке аллогенного трансплантата нуждаются пациенты, чей кроветворный орган практически перестал нормально функционировать и уже не способен возобновить свою работу. У таких людей последняя надежда на родственников или на тех, кто по доброй воле жертвует своей кроветворной тканью, чтобы спасти другого человека.

Благородная миссия

Некоторых потенциальных доноров в шок повергает уже само название будущей операции. Они считают, что, отдав такой драгоценный материал, непременно пострадают сами. Это происходит потому, что многие люди не знают принципов забора КМ, а последствия процедуры «рисуют» в своем воображении. Однако страшного для организма отдающего КМ ничего нет, экскузия не влечет за собой каких-либо серьезных последствий, если не считать сложность проведения процедуры и болезненность при заборе материала.

Добровольно предложить свои услуги и быть занесенным в регистр потенциальных доноров костного мозга может каждый здоровый человек от 18 до 55 лет, в чью кровь никогда не попадали вирусы гепатитов В и С, ВИЧ-инфекция и возбудитель туберкулеза, кто не страдает психическими расстройствами и не имеет злокачественной онкологической патологии. Вместе с тем, человек, дающий свой костный мозг, должен понимать, чем грозит для реципиента сокрытие перечисленных заболеваний, поэтому чаще всего исследованию антигенных характеристик клеток крови подвергаются кадровые доноры, которые регулярно проходят медицинские осмотры.

Видео: информация для доноров костного мозга

Как и где ищут донора?

Первыми в очереди на типирование для возможной экскузии костного мозга с целью пересадки оказываются близкие родственники больного . Ввиду того, что человек получает (это происходит при его зачатии) половинный набор генов, контролирующих синтез тканевых антигенов (гаплотип) от каждого из родителей, вероятность совпадения с ними по HLA-фенотипу не столь высока.

Идеальным вариантом считаются монозиготные (однояйцевые) близнецы, а неплохим – родные братья и сестры, которые по законам генетики в 1 из 4 случаев совместимы по антигенному набору с фенотипом реципиента-родственника. В противном случае начинается поиск среди соотечественников той же национальности, коих совсем немного, поэтому и шансы найти подходящего донора невысоки, или оформляется обращение в международный регистр, если на предстоящую операцию имеются необходимые средства.

Провести успешную трансплантацию костного мозга можно при условии высокой степени антигенной совместимости донора и реципиента, и здесь приходится придавать особую значимость отдельным факторам.

Лейкоцитарная система HLA

локализация генов HLA в 6 хромосоме

Особая роль в деле трансплантации принадлежит лейкоцитарной системе (HLA), где тканевые антигены представлены во всем своем многообразии на клетках крови – лейкоцитах (Т- и В-лимфоциты). Именно HLA-система определяет, как новый хозяин примет чужие клетки, какой будет длительность приживления и как пересаженная ткань отреагирует на новое «место жительства» (если оно ей не понравится, то последует реакция «трансплантат против хозяина»).

Учитывая полиморфизм HLA-системы, нельзя особо надеяться, что идентичный по фенотипу конкретному больному донор найдется быстро, его можно обнаружить среди 30-40 тысяч человек. Однако если не брать во внимание «сильные» антигены и кросс-реагирующие, то донора можно найти в числе 3 тысяч типированных лиц, а если еще ставить вопрос о выборе не идентичного, а совместимого донора, то его можно обнаружить среди 130 обследованных человек. Правда, при пересадке относительно совместимого КМ основную ставку придется делать на иммуносупрессивную терапию после операции, которая помогает подавлять нежелательные реакции. В связи с вышесказанным, искать донора лучше среди соплеменников, ибо азиатские, африканские, американские фенотипы по антигенному набору могут существенно отличаться от европейских.

Другие «влиятельные» моменты

На выживаемость после трансплантации некоторое влияние оказывают другие антигенные системы, в частности – АВ0 и Резус, поэтому в случае положительного решения вопроса о возможной пересадке КМ от определенного донора конкретному реципиенту проводятся индивидуальные пробы на полную совместимость . Несовместимость по данным антигенам при наличии антител против А(II) или B(III) у больного («большая несовместимость») или донора («малая несовместимость») может обернуться гемолизом или реакцией «трансплантат против хозяина».

В условиях грядущей пересадки костного мозга нельзя игнорировать женский пол и пациентов, получающих в процессе лечения частые переливания крови. Женщины могут быть сенсибилизированы предшествующими беременностями, родами и гемотрансфузиями, а мужчинам хватает и гемотрансфузий, поэтому к этой группе больных подходят особенно внимательно и, обнаружив антитела (а фактически противопоказания), не спешат пересаживать КМ, в противном случае происходит развитие феномена вторичной подсадки и трансплантат отторгается «со страшной силой» (сверхостро).

Следует подчеркнуть, что иммунные реакции , которые являются основной проблемой в трансплантологии, в наиболее тяжелой форме характерны именно для пересадки костного мозга , ведь здесь нужно иметь в виду не только степень чувствительности реципиента к специфическим белкам полученной чужой ткани, но и реакцию самой ткани на антигенный набор нового хозяина.

Донор найден!

И вот после длительных трудов и мытарств (обычно так и происходит при поиске донора) человек, подходящий по HLA-антигенам найден. Он дает свое согласие на экскузию костного мозга и уже не может изменить свое решение , поскольку пациента начинают активно готовить к предстоящей пересадке («убивают» костный мозг и иммунитет больного, помещают в стерильную палату на время ожидания). Теперь жизнь больного целиком зависит от донора и в случае отказа последнего от экскузии КМ пациента ждет верная гибель.

Донора, согласившегося отдать часть своей кроветворной ткани, на один день кладут в больницу, где под общим наркозом в количестве ≈ 1 литра получают драгоценный материал (путем многочисленных проколов подвздошных костей). Если костномозговая ткань забирается у самого больного, то есть, планируется аутологичная трансплантация – материал замораживается.

После процедуры донору ничего плохого не грозит , однако в местах проколов костей он может чувствовать боль, с которой, впрочем, легко справиться с помощью обезболивающих средств. Не стоит особо горевать и о потерянном объеме КМ: у здорового человека он восстанавливается в течение двух недель .

Подготовка к пересадке стволовой клетки периферической крови несколько отличается в плане ее изъятия. До процедуры человек, собирающийся отдать СКПК, помогает ей переместиться в кровеносные сосуды и с этой целью принимает специальные средства, называемые ростовыми факторами (сарграмостим, филграстим и др.). СКПК забирается в течение 5 часов методом афереза .

Аферезная система (специальное оборудование) разделяет кровь на части, забирает стволовые клетки, а остальные элементы крови возвращает обратно в кровеносное русло донора. Производительность аппарата составляет ≈ 40 мл в час и таким образом за 5 часов донор отдает около 200 мл клеток, способных спасти жизнь.

Аферез можно назвать абсолютно безопасной процедурой, даже если она проводится у детей до года жизни. Да-да, не нужно удивляться – донором может стать ребенок, которому исполнилось полгода, он здоров и подходит по своему фенотипу (1 и 2 класс системы HLA) больному братику или сестричке. Обычно костный мозг или стволовые клетки забирают у малыша, когда ему исполнится 9 месяцев, если до того не возникнет чрезвычайная ситуация и материал не понадобится раньше. К сожалению, статистика указывает на то, что родные братья и сестры в половине случаев (50%) являются полуидентичными, совпадает по антигенам главного локуса 25%, а остальные 25% по HLA-фенотипу выглядят как чужие люди.

процесс трансплантации стволовых клеток

Кстати, пересадить костный мозг можно и от человека, которому перевалило за 55 (до 60 лет), но при условии, что кроветворная ткань не растеряла своих функциональных способностей.

Перед пересадкой костного мозга – углубленное обследование больного с целью изучения функциональных способностей его органов и систем (чем лучше они работают, тем выше вероятность успешной пересадки).

Период подготовки идет под постоянным наблюдением врачей высокого класса. Одновременно в этот период производится иммунологическая подготовка трансплантата, которая направлена на достижение следующих целей:

Максимально снизить антигенную активность тканевых структур пересаживаемой ткани;

Подавить функциональную активность иммунокомпетентных клеток трансплантата, способных развить реакцию против тканей нового хозяина.

Трудности иммунологической подготовки КМ заключаются в том, что она не должна нарушать кроветворных и других функциональных способностей пересаживаемой ткани.

подготовка пациента к пересадке костного мозга

Чтобы трансплантат быстро адаптировался и прижился, он должен попасть в комфортные для себя условия, которые обязан обеспечить организм реципиента. С этой целью больной подвергается такой процедуре, как кондиционирование , которое предусматривает применение агрессивных химиотерапевтических препаратов, уничтожающих костный мозг больного и ослабляющих его иммунную активность. Данная процедура повышает степень приживления чужой ткани, ведь в дальнейшем именно она (ткань) возьмет на себя задачи жизнеобеспечения организма пациента, с которыми собственный костный мозг перестал справляться.

Этап подготовки к трансплантации протекает для больного с ограничением любых контактов, в условиях, максимально приближенных к стерильным (палата, еда, белье и т. д.). В таком состоянии пациент полностью беззащитный (собственная система кроветворения не работает, иммунитет практически отсутствует), поэтому надолго оставить его без пересадки уже невозможно.

Трансплантацию костного мозга, СКПК или эмбриональной гемопоэтической ткани производят в этом же стерильном боксе. Операция происходит как обычная гемотрансфузия (введение жидкой среды в вену больного) и никаким образом не напоминает другие оперативные вмешательства.

После получения донорской ткани начинается новый, не менее тяжелый этап. Успех будет зависеть от того, как поведет себя и трансплантат, и организм реципиента.

Жизнь после пересадки костного мозга

Приживление генетически чужеродной ткани в новом организме – процесс долгий (до 2 месяцев) и непредсказуемый. Жизнь после пересадки костного мозга в течение первых недель – еще одно испытание для больного, которое проходит на фоне постоянного волнения и физической слабости. Тошнота, диарея, быстрая утомляемость оптимизма не прибавляют. Психоэмоциональное напряжение усиливается еще и от того, что подбодрить пациента может только медперсонал, который по долгу службы посещает стерильный бокс, остальные контакты – запрещены.

На этом этапе больному назначаются специальные препараты, направленные на предупреждение нежелательных осложнений. С подавлением иммунологических реакций у человека резко снижается противоинфекционный иммунитет, вернее, он вовсе отсутствует. Ослабленная иммунная активность, несомненно, помогает адаптироваться чужим клеткам, но оставляет полностью без защиты организм больного.

Первые 1 – 2 месяца жизнь после пересадки костного мозга протекает в больнице. И, даже покинув лечебное учреждение при выписке, больной не может удаляться на значительное расстояние (например, уехать в другой город). Он должен иметь возможность в любой момент обратиться в клинику для оказания экстренной помощи при малейшем подозрении на развитие осложнений.

После пересадки КМ работающий пациент даже мечтать не может в ближайшие 6 месяцев посетить любимый коллектив, ровно, как и погулять в общественных местах или совершить шоппинг, ведь на каждом шагу его будет подстерегать опасность встречи с инфекцией.

Около года пациент должен находиться под неусыпным оком докторов, сдавать анализы и проходить обследования. Разрешение ощутить всю полноту жизни пациент получит лишь тогда, когда врачи посчитают, что чужеродная ткань благополучно «срослась» с организмом пациента и начала выполнять все функции потерянного костного мозга.

Выживаемость больных, которым повезло в поиске и подборе чужой кроветворной ткани, зависит еще и от других обстоятельств:

Возраста (выигрывают дети и молодые люди до 30 лет, а у детей и вовсе можно рассчитывать на полное выздоровление);

Характер течения и продолжительность болезни до процедуры (желательно успеть до 2 лет давности);

Пол (у женщин реакция «трансплантат против хозяина» развивается реже).

В целом, выживаемость более 6-8 лет колеблется от 40 до 80%. При отсутствии реакций со стороны трансплантата и реципиента, то есть, при хорошем приживлении пересаженной ткани вчерашний пациент может начать новую жизнь, не ограниченную каким-либо определенным возрастом .

Большинство пациентов, по собственным отзывам, остается довольным пересадкой и не может поверить, что все уже позади. Между тем, эмоциональная напряженность может не уходить еще долгое время, человек постоянно думает, что страшный недуг вернется и тогда ему уже ничего не поможет… В подобных случаях следует обратиться к психотерапевту, который точно сможет вселить веру в светлое будущее без болезни.

Вопросы организации и стоимости

На сегодняшний день всемирный банк данных состоит из 25 млн. типированных по системе HLA доноров. Среди западноевропейских стран первенство уверенно удерживает Германия, их регистр насчитывает около 7 млн. человек. На постсоветском пространстве лидирует Белоруссия, как наиболее пострадавшая от аварии на ЧАЭС республика. Там уже через 3 года после чернобыльских событий были открыты и активно работали лаборатории тканевого типирования в Гомеле и Могилеве. В настоящее время подобные лаборатории функционируют во всех областных центрах, а общая численность потенциальных доноров костного мозга приближается к 30 тысячам человек. Большая по территории и численности населения Россия заметно отстает от нашей маленькой соседки – российский регистр составляет порядка 10 тысяч человек.

Зато клиники РФ по своей оснащенности ничуть не уступают зарубежным учреждениям подобного типа. Врачи, занимающиеся трансплантологией в России, по праву гордятся своими клиниками:

Институтом детской гематологии и трансплантологии им. Р. М. Горбачевой (Санкт-Петербург);

Российской детской клинической больницей (Москва);

Гематологическим центром Министерства здравоохранения РФ (Москва).

Однако основные трудности трансплантологии КМ в России – не столько отсутствие нужного количества специализированных лечебных учреждений, сколь небольшая численность регистра. Расходы на содержание лабораторий довольно внушительны, государственные учреждения в большинстве решить проблему не в состоянии, созданием банка данных и поиском типированных доноров за пределами России не занимаются.

Следует отметить, что стоимость операции довольно высока, в Москве, например, самая меньшая сумма, на которую можно рассчитывать, составляет 1 миллион рублей, а в северной столице и того больше – около 2 млн. рублей. Пересадка за рубежом влетит в копеечку: в той же Германии и донора подберут, и костный мозг трансплантируют, и послеоперационным лечением займутся, но это обойдется ≈ в 100 тысяч евро. В Белоруссии стоимость пересадки КМ для взрослых, в принципе, мало отличается от таковой в Западной Европе. На бесплатную операцию могут рассчитывать единицы (бюджет ограничен, собственный регистр небольшой).

Видео: мини-лекция о трансплантации костного мозга

Автор выборочно отвечает на адекватные вопросы читателей в рамках своей компетенции и только в пределах ресурса ОнкоЛиб.ру. Очные консультации и помощь в организации лечения в данный момент не оказываются.

Пересадка костного мозга - относительно новая медицинская процедура, которая используется для лечения болезней, ранее считавшихся неизлечимыми.

Со времени ее первого успешного использования в 1968 году, трансплантация костного мозга используется для лечения пациентов, страдающих лейкозом (раком крови), апластической анемией, лимфомами (такими, как имфогрануоматоз или лимфома Ходжкина, множественной миеломой, серьезными нарушениями иммунитета и некоторыми злокачественными опухолями, как, например, раком груди или яичников).

В 1991 году в США более 7500 пациентов подверглись процедуре пересадки костного мозга. Хотя трансплантация сегодня спасает тысячи жизней ежегодно, 70 процентов пациентов, нуждающихся в пересадке - не проходят ее, из-за невозможности найти совместимого донора.

ЧТО ТАКОЕ КОСТНЫЙ МОЗГ

Костный мозг - это губчатая ткань, которая находится внутри крупных костей. Костный мозг в грудине, костях черепа, бедренных костях, ребрах и в позвоночнике содержит стволовые клетки, из которых вырабатываются клетки крови. Это белые кровяные клетки - лейкоциты, защищающие организм от инфекций, красные кровяные клетки - эритроциты, переносчики кислорода, и тромбоциты, позволяющие крови сворачиваться.

ПОЧЕМУ НУЖНА ПЕРЕСАДКА КОСТНОГО МОЗГА?

У пациентов с лейкозом, апластической анемией и некоторыми иммунными дефицитами, стволовые клетки костного мозга функционируют неправильно. Они либо продуцируют избыточное количество дефектных или незрелых клеток крови (в случае лейкоза), или резко уменьшают их выработку (при апластической анемии).

Дефектные или незрелые клетки крови заполняют костный мозг и кровеносные сосуды, вытесняют из кровотока нормальные клетки крови, и могут распространяться в другие ткани и органы.

Для разрушения больных клеток крови и костного мозга требуются большие дозы химиотерапии и/или радиотерапии. Такое лечение повреждает не только дефектные, но и здоровые клетки.

Подобным образом, агрессивная химеотерапия, используемая для лечения некоторых лимфом и других видов рака, разрушает клетки костного мозга. Пересадка костного мозга позволяет врачам лечить такие болезни с интенсивной химеотерапией или облучением, с последующей заменой больного или поврежденного костного мозга здоровым.

Хотя пересадка костного мозгане дает стопроцентной гарантии, что болезнь не вернется, эта операция может увеличить вероятность выздоровления - или, как минимум, удлиняет период, свободный от болезни, и продлевает жизнь для многих пациентов.

ВИДЫ ПЕРЕСАДКИ КОСТНОГО МОЗГА

При пересадке костного мозга, больной косный мозг пациента разрушается, и здоровый косный мозг донора вводится в кровеносное русло пациента. При успешной трансплантации, пересаженный костный мозг мигрирует в полости в больших костях, приживается и начинает продуцировать нормальные клетки крови.

Если используется костный мозг, полученный от донора, такая пересадка называется аллогенной, или же - сингенной, если донором является идентичный близнец.

При аллогенной (т.е. не от родственника) пересадке, донорский костный мозг, вводимый пациенту, должен генетически соответствовать его собственному настолько, насколько это возможно.

Для определения совместимости донора и реципиента проводятся специальные анализы крови.

Если донорский костный мозг недостаточно генетически соответствует тканям реципиента, он может воспринять ткани его организма, как чужеродный материал, атакует и начнет разрушать его.

Это состояние известно, как реакция "трансплантат против хозяина" (graft -versus-host disease (GVHD)), и может быть опасной для жизни больного. С другой стороны, иммунная система пациента может разрушить пересаженный костный мозг. Это называется - реакция отторжения (graft rejection).

Существует 35% шанс, что у пациента окажется брат или сестра, чей костный мозг отлично подойдет. Если пациент не имеет подходящих для пересадки родственников, донор может быть обнаружен в международном регистре доноров костного мозга, или же - может быть использована пересадка не полностью совместимого костного мозга.

В некоторых случаях пациент может быть донором костного мозга сам для себя. Это называется "аутологическая" пересадка, и она возможна, если болезнь, поражающая костный мозг, находится в стадии ремиссии, или же - когда состояние, требующее лечения, не затрагивает костный мозг (например, при раке груди, яичников, лимфогрануломатозе, неходжкинских лимфомах и опухолях мозга).

Костный мозг извлекается у пациента и может быть «очищен», чтобы удалить больные клетки в случае болезней, затрагивающих костный мозг.

ПОДГОТОВКА К ПЕРЕСАДКЕ

Успешная пересадка возможна, если пациент "достаточно здоров" для того, чтобы иметь возможность пройти столь серьезную процедуру, которой является трансплантация костного мозга. Возраст, общее физическое состояние, диагноз и стадия болезни - все это принимается во внимание, когда решается, может ли пациент подвергнуться пересадке.

До трансплантации пациенту проводят целую батарею тестов для того, чтобы быть уверенным, что физическое состояние пациента позволит ему перенести трансплантацию костного мозга.

Исследования состояния сердца, легких, почек и других жизненно важных органов также используются для получения информации об их исходном уровне, чтобы после трансплантации костного мозга можно было сравнивать и определять, произошло ли улучшение какой-то функции. Предварительные тесты обычно проводят в амбулаторном порядке, до госпитализации.

Успешная пересадка костного мозга требует наличия высокопрофессиональной медицинской команды - врачей, медсестер, вспомогательного персонала, которые имеют хороший опыт в этой области, и натренированы немедленно распознавать возможные проблемы и побочные эффекты, и знают, как быстро и правильно реагировать на них. В деле пересадки костного мозга есть масса мелочей, знание и учет которых может очень существенно повлиять на результаты пересадки.

Правильный выбор центра для выполнения трансплантации костного мозга имеет существенное значение для получения желаемого результата.

Хорошая программа пересадки обязательно включает оказание пациентам и членам их семей эмоциональной и психологической поддержки - перед, во время и после пересадки.

ПОЛУЧЕНИЕ КОСТНОГО МОЗГА ОТ ДОНОРА

Независимо от того, чей костный мозг - донора, или самого пациента, используется для трансплантации, процедура получения материала аналогична в обеих случаях. Забор костного мозга производится в операционной, обычно под общим наркозом. Это ведет к минимальному риску и минимизирует неприятные ощущения.

Костный мозг - красная жирная жидкость, которая всасывается через иглу в шприц. Обычно требуется несколько кожных проколов в обеих бедренных костях и множественные костные пункции, чтобы получить достаточное количество костного мозга. Нет необходимости ни в каких разрезах кожи или ее зашивании - используются только проколы иглой.

Количество требующегося для пересадки костного мозга зависит от размера пациента и концентрации клеток костного мозга во взятом веществе. Обычно забирают от 950 до 2000 миллилитров смеси, состоящей из костного мозга и крови. Хотя это количество кажется большим, реально оно составляет только примерно 2% от объема костного мозга человека, и организм здорового донора восполняет его в течение четырех недель.

Когда наркоз заканчивается, донор может ощущать некоторый дискомфорт в месте проколов. Боль обычно подобна той, которая бывает после сильного падения на лед, и обычно снимается обезболивающими таблетками.

При аутологичной трансплантации, забранный костный мозг замораживается и хранится при температуре от -80 до -196 градусов Цельсия до даты пересадки. Он может сначала очищаться, чтобы извлечь оставшиеся раковые клетки, которые не могут быть идентифицированы под микроскопом.

При аллогенной трансплантации костный мозг может обрабатываться для извлечения Т-лимфоцитов, чтобы уменьшить риск состояния «трансплантат против хозяина»

(graft-versus-host disease). Затем костный мозг переносится прямо в палату пациента, для внутривенного введения.

РЕЖИМ ПОДГОТОВКИ К ПЕРЕСАДКЕ

Пациент, госпитализированный в отделение пересадок костного мозга, прежде всего в течение нескольких дней подвергается химиотерапии и/или облучению, которая разрушает его собственный костный мозг и раковые клетки, и освобождает место для нового костного мозга. Это называется conditioning или подготовительный режим.

Точный режим химиотерапии и/или облучения зависит от конкретного заболевания пациента, в связи с протоколом и предпочитаемым лечебным планом того отделения, которое проводит пересадку.

Перед подготовительным режимом маленькая гибкая трубочка, называемая катетером, вводится в крупную вену обычно в районе шеи. Этот катетер требуется медицинскому персоналу для введения пациенту лекарств и продуктов крови, а также, чтобы исключить сотни проколов вен на руках для забора анализов крови во время курса лечения.

Доза химиотерапии и/или облучения, которая дается пациенту в течение подготовки, существенно больше, чем те дозы, которые вводятся больным, страдающим заболеваниями, не требующими пересадки костного мозга. Пациенты могут чувствовать слабость, тошноту и раздражительность. В большинстве центров по трансплантации костного мозга больным вводятся препараты против тошноты - для того, чтобы минимизировать неприятные ощущения.

ПРОЦЕДУРА ПЕРЕСАДКИ КОСТНОГО МОЗГА

Через один-два дня после введения химиотерапии и/или облучения, производится сама пересадка костного мозга. Костный мозг вводится внутривенно, подобно переливанию крови.

Трансплантация не является хирургической процедурой. Она проводится в палате пациента, а не в операционной. Во время пересадки костного мозга, у пациента часто проверяют, нет ли у него повышения температуры, озноба, болей в груди.

После окончания пересадки, начинаются дни и недели ожидания.

ПРИЖИВЛЕНИЕ КОСТНОГО МОЗГА

Первые 2-4 недели после пересадки костного мозга являются наиболее критическими. Высокие дозы химиотерапии и облучения, которые давались пациенту на этапе подготовки, разрушили костный мозг пациента, повредили иммунитет и защитную систему организма.

Пока пациент ждет, когда пересаженный костный мозг мигрирует в костные полости больших костей, укоренится там и начнет продуцировать нормальные клетки крови, он очень подвержен любой инфекции и имеет выраженную склонность к кровотечениям. Множество антибиотиков и переливаний крови даются пациенту, чтобы помочь предупредить и побороть инфекцию. Переливание тромбоцитов помогает бороться с кровотечениями.

Пациенты после аллогеной пересадки получают также дополнительные препараты, позволяющие предупредить и контролировать реакцию «трансплантат против хозяина».

Принимаются чрезвычайные меры, чтобы минимизировать риск заражения пациента вирусами и бактериями. Посетители и персонал госпиталя моют руки антисептическим мылом и в некоторых случаях надевают защитные халаты, перчатки и маски, входя в палату пациента.

Свежие фрукты, овощи, растения и букеты цветов запрещено вносить в палату пациента, поскольку они часто являются источниками грибков и бактерий, представляющих опасность для больного.

При покидании палаты пациент должен надевать маску, халат и перчатки, являющиеся барьером против бактерий и вирусов, и предупреждать окружающих, что он восприимчив к инфекции. Анализы крови должны забираться ежедневно, чтобы определить, как идет приживление нового костного мозга, и оценить состояние функций организма.

После того, как пересаженный костный мозг окончательно приживается и начинает продуцировать нормальные клетки крови, пациент поэтапно перестает быть зависимым от введения антибиотиков, переливаний крови и тромбоцитов, которые постепенно становятся не нужны.

В тот момент, когда пересаженный костный мозг начинает продуцировать достаточное количество здоровых эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов, пациент выписывается из больницы, если у него не развились какие-то дополнительные осложнения. После пересадки костного мозга в типичных случаях пациенты проводят в госпитале от 4 до 8 недель.

ЧТО ПАЦИЕНТ ЧУВСТВУЕТ ВО ВРЕМЯ ТРАНСПЛАНТАЦИИ

Пересадка костного мозга - это физически, эмоционально и психически тяжелая процедура, как для пациента, так и для его близких.

Пациент нуждается и должен всю получить максимально возможную помощь, чтобы справиться со всем этим.

Думать: «Я справлюсь с этим самостоятельно» - это не самый лучший способ для больного перенести все трудности, связанные с пересадкой костного мозга.

Пересадка костного мозга - это изнурительное для больного переживание. Вообразите признаки тяжелого гриппа - тошноты, рвоты, лихорадки, поносов, чрезвычайной слабости. Теперь представите, на что это походит, когда все эти симптомы длятся не в течение нескольких дней, а на протяжении нескольких недель.

Вот примерное описание того, что испытывают пациенты после пересадки костного мозга во время госпитализации.

В течение этого периода пациент ощущает себя очень больным и слабым. Ходьба, длительное сидение в кровати, чтение книг, разговор по телефону, визиты друзей, и даже просмотр телепередач - требуют от больного больше энергии, чем он имеет.

Осложнения, которые могут развиваться после пересадки костного мозга - такие, как инфекции, кровотечения, реакции отторжения, проблемы с печенью - могут вызывать дополнительный дискомфорт. Однако, боли обычно хорошо поддаются контролю с помощью медикаментов.

В дополнение, во рту могут появляться язвочки, которые затрудняют еду и делают глотание болезненным.

Иногда возникают временные психические нарушения, которые могут пугать пациента и его родных, однако нужно осознавать, что эти нарушения - проходящие. Медицинский персонал поможет пациенту справиться со всеми этими проблемами.

КАК СПРАВИТЬСЯ С ЭМОЦИОНАЛЬНЫМ СТРЕССОМ

В дополнение к физическому дискомфорту, связанному с пересадкой костного мозга, существует также эмоциональный и психический дискомфорт. Некоторые пациенты находят, что психологический стресс в этой ситуации для них - даже более тяжел, чем физический дискомфорт.

Психологический и эмоциональный стресс связан с несколькими факторами.

Во первых, пациент, подлежащий пересадке костного мозга, уже травмирован тем фактом, что он страдает болезнью, угрожающей его жизни.

Хотя пересадка дает ему надежду на излечение, перспектива подвергнуться длительной, тяжелой медицинской процедуре, не гарантирующей успеха, не радует.

Во вторых, пациенты, подвергающиеся пересадке, могут чувствовать себя весьма одинокими и изолированными. Специальные меры, принятые, чтобы защитить больных от инфекции, в то время как их иммунная система нарушена, могут вызывать ощущение, что они оторваны от всего остального мира и почти от всех обычных человеческих контактов.

Пациенты находятся в отдельной изолированной палате, иногда со специальным фильтрующим воздух оборудованием, чтобы очистить его от загрязнений.

Число посетителей ограничено, и они обязаны надевать маски, перчатки и защитную одежду, чтобы ограничить распространение бактерий и вирусов, когда посещают больного.

Когда пациент покидает палату, он обязан надевать перчатки, халат и маску, которые являются барьерами против инфекции.

Ощущение беспомощности - это также обычное переживание среди пациентов, подвергнувшихся пересадке костного мозга, вызывающее у них чувство гнева или негодования.

Для многих из них - нетерпимо ощущение, что их жизнь полностью зависит от посторонних людей, независимо от того, насколько те могут быть компетентны в своем деле.

Факт, что большинство пациентов не знакомы с терминологией, используемой медицинским персоналом для обсуждения процедуры пересадки, также добавляет чувство беспомощности. Многие также чувствуют себя неловко, когда вынуждены зависеть от посторонней помощи в ежедневных гигиенических процедурах, типа умывания или пользования туалетом.

Долгие недели ожидания для приживления пересаженного костного мозга, для того, чтобы анализы крови вернулись к безопасным значениям, и для того, чтобы побочные явления, наконец, исчезли - увеличивают эмоциональную травму.

Восстановительный период напоминает американские горки - в какой-то день пациент чувствует себя много лучше, а в следующие несколько - может снова почувствовать себя тяжело больным, как это было в предыдущие дни.

ВЫПИСКА ИЗ БОЛЬНИЦЫ

После выписки из больницы, пациент продолжает процесс восстановления дома (или снимает жилье недалеко от госпиталя, если он живет в другом городе) в течение еще от двух до четырех месяцев. Человек, выздоравливающий после пересадки костного мозга, обычно не может вернуться к своей обычной работе, по крайней мере, в ближайшие полгода после трансплантации.

Хотя пациент чувствует себя достаточно хорошо, чтобы покинуть больницу, процесс его восстановления еще далек от завершения.

В течение первых нескольких недель он все еще чувствует себя слишком слабым, чтобы делать что-либо, кроме как спать, сидеть, и немного прогуливаться около дома. Частые посещения больницы необходимы, чтобы контролировать его восстановление, вводить больному лекарственные препараты и при необходимости проводить переливания крови.

Для того, чтобы вернуться к нормальной активности, больному может потребоваться до шести и более месяцев со дня трансплантации.

В течение этого периода, лейкоциты пациента зачастую находятся еще на слишком низком уровне, чтобы обеспечивать достаточную защиту от вирусов и бактерий, встречающихся в обычной жизни.

Поэтому, контакты с широкой публикой должны быть ограничены. Кинотеатры, гастрономы, универмаги, и т.д. являются местами, запрещенными к посещению для пациента, проходящего период восстановления после пересадки костного мозга. Такие люди должны надевать защитную маску, когда рискуют выйти из дома.

Пациент возвращается в больницу или в поликлинику несколько раз в неделю - для анализов, переливаний крови, и введении других необходимых препаратов. В конечном счете, он становится достаточно сильным, чтобы вернуться к нормальной рутине, и с нетерпением ждать возвращения к производительной, здоровой жизни.

ЖИЗНЬ ПОСЛЕ ТРАНСПЛАНТАЦИИ КОСТНОГО МОЗГА

Для нового костного мозга может потребоваться около года, чтобы он начал функционировать, как свой собственный. Пациенты должны все это время оставаться на связи с больницей, чтобы вовремя выявить любые инфекции или осложнения, которые могут развиться.

Жизнь после пересадки может быть и радостно волнующей, и тревожной. С одной стороны, это захватывающее ощущение - снова чувствовать себя живым, после того, как был так близко к смерти. Большинство пациентов находит, что их качество жизни улучшилось после пересадки.

Тем не менее, у пациента всегда остается беспокойство, что болезнь снова может вернуться. Кроме того, обычные невинные слова или события могут иногда вызывать тяжелые воспоминания о периоде пересадки, даже спустя длительное время после полного выздоровления.

Может потребоваться много времени, чтобы пациент справился с этими трудностями.

В этой статье вы найдете ответы на ваши вопросы.

Пересадка костного мозга — вопросы и ответы обо всех этапах трансплантации

В Израиле успешно проводят пересадку костного мозга во многих клиниках. Несколько моих пациентов-израильтян успешно прошли трансплантацию костного мозга.

Содержание статьи о пересадках костного мозга

Что такое костный мозг
Почему бывает нужна пересадка костного мозга?
Виды пересадки костного мозга
Подготовка к пересадке
Получение костного мозга от донора
Режим подготовки к пересадке
Процедура пересадки костного мозга .
Приживление костного мога
Что пациент чувствует во воемя трансплантации
Как справиться с эмоциональным стрессом?
Выписка из больницы
Жизнь после трансплантации костного мозга
А стоит ли?
Что такое пересадка стволовых клеток?
Пересадки костного мозга в Израиле.

Пересадка костного мозга — относительно новая медицинская процедура, которая используется для лечения болезней, ранее считавшихся неизлечимыми.
Со времени ее первого успешного использования в 1968 году, используется для лечения пациентов, страдающих лейкозом (раком крови), апластической анемией, лимфомами (такими, как имфогрануоматоз или лимфома Ходжкина, множественной миеломой, серьезными нарушениями иммунитета и некоторыми злокачественными опухолями, как, например, раком груди или яичников).

В 1991 году в США более 7500 пациентов подверглись процедуре пересадки костного мозга . Хотя трансплантация сегодня спасает тысячи жизней ежегодно, 70 процентов пациентов, нуждающихся в пересадке — не проходят ее, из-за невозможности найти совместимого донора.

ЧТО ТАКОЕ КОСТНЫЙ МОЗГ

Костный мозг — это губчатая ткань, которая находится внутри крупных костей. Костный мозг в грудине, костях черепа, бедренных костях, ребрах и в позвоночнике содержит стволовые клетки, из которых вырабатываются клетки крови. Это белые кровяные клетки – лейкоциты, защищающие организм от инфекций, красные кровяные клетки — эритроциты, переносчики кислорода, и тромбоциты, позволяющие крови сворачиваться.
Наверх

ПОЧЕМУ НУЖНА ?

У пациентов с лейкозом, апластической анемией и некоторыми иммунными дефицитами , стволовые клетки костного мозга функционируют неправильно. Они либо продуцируют избыточное количество дефектных или незрелых клеток крови (в случае лейкоза), или резко уменьшают их выработку (при апластической анемии).

Дефектные или незрелые клетки крови заполняют костный мозг и кровеносные сосуды, вытесняют из кровотока нормальные клетки крови, и могут распространяться в другие ткани и органы.

Для разрушения больных клеток крови и костного мозга требуются большие дозы химиотерапии и/или радиотерапии. Такое лечение повреждает не только дефектные, но и здоровые клетки.

Подобным образом, агрессивная химеотерапия, используемая для лечения некоторых лимфом и других видов рака, разрушает клетки костного мозга . Пересадка костного мозга позволяет врачам лечить такие болезни с интенсивной химеотерапией или облучением, с последующей заменой больного или поврежденного костного мозга здоровым.

Хотя пересадка костного мозга не дает стопроцентной гарантии, что болезнь не вернется, эта операция может увеличить вероятность выздоровления — или, как минимум, удлиняет период, свободный от болезни, и продлевает жизнь для многих пациентов.

Наверх

ВИДЫ ПЕРЕСАДКИ КОСТНОГО МОЗГА

При пересадке костного мозга , больной косный мозг пациента разрушается, и здоровый косный мозг донора вводится в кровеносное русло пациента. При успешной трансплантации, пересаженный костный мозг мигрирует в полости в больших костях, приживается и начинает продуцировать нормальные клетки крови.

Если используется костный мозг , полученный от донора, такая пересадка называется аллогенной, или же — сингенной, если донором является идентичный близнец.

При аллогенной (т.е. не от родственника) пересадке, донорский костный мозг , вводимый пациенту, должен генетически соответствовать его собственному настолько, насколько это возможно.

Для определения совместимости донора и реципиента проводятся специальные анализы крови.
Если донорский костный мозг недостаточно генетически соответствует тканям реципиента, он может воспринять ткани его организма, как чужеродный материал, атакует и начнет разрушать его.
Это состояние известно, как реакция «трансплантат против хозяина» (graft -versus-host disease (GVHD)), и может быть опасной для жизни больного. С другой стороны, иммунная система пациента может разрушить пересаженный костный мозг . Это называется — реакция отторжения (graft rejection).

Существует 35% шанс, что у пациента окажется брат или сестра, чей костный мозг отлично подойдет. Если пациент не имеет подходящих для пересадки родственников, донор может быть обнаружен в международном регистре доноров костного мозга , или же — может быть использована пересадка не полностью совместимого костного мозга .

В некоторых случаях пациент может быть донором костного мозга сам для себя. Это называется «аутологическая» пересадка, и она возможна, если болезнь, поражающая костный мозг , находится в стадии ремиссии, или же — когда состояние, требующее лечения, не затрагивает костный мозг (например, при раке груди, яичников, лимфогрануломатозе, неходжкинских лимфомах и опухолях мозга ).

Костный мозг извлекается у пациента и может быть «очищен», чтобы удалить больные клетки в случае болезней, затрагивающих костный мозг.

Наверх

ПОДГОТОВКА К ПЕРЕСАДКЕ

Успешная пересадка возможна, если пациент «достаточно здоров» для того, чтобы иметь возможность пройти столь серьезную процедуру, которой является трансплантация костного мозга . Возраст, общее физическое состояние, диагноз и стадия болезни — все это принимается во внимание, когда решается, может ли пациент подвергнуться пересадке .

До трансплантации пациенту проводят целую батарею тестов для того, чтобы быть уверенным, что физическое состояние пациента позволит ему перенести трансплантацию костного мозга .

Исследования состояния сердца, легких, почек и других жизненно важных органов также используются для получения информации об их исходном уровне, чтобы после можно было сравнивать и определять, произошло ли улучшение какой-то функции. Предварительные тесты обычно проводят в амбулаторном порядке, до госпитализации.

Успешная пересадка костного мозга требует наличия высокопрофессиональной медицинской команды — врачей, медсестер, вспомогательного персонала, которые имеют хороший опыт в этой области, и натренированы немедленно распознавать возможные проблемы и побочные эффекты, и знают, как быстро и правильно реагировать на них. В деле пересадки костного мозга есть масса мелочей, знание и учет которых может очень существенно повлиять на результаты пересадки .

Правильный выбор центра для выполнения трансплантации костного мозга имеет существенное значение для получения желаемого результата.
Хорошая программа пересадки обязательно включает оказание пациентам и членам их семей эмоциональной и психологической поддержки — перед, во время и после пересадки .
Наверх

ПОЛУЧЕНИЕ КОСТНОГО МОЗГА ОТ ДОНОРА

Независимо от того, чей костный мозг — донора, или самого пациента, используется для трансплантации, процедура получения материала аналогична в обеих случаях. Забор костного мозга производится в операционной, обычно под общим наркозом. Это ведет к минимальному риску и минимизирует неприятные ощущения.

В то время, как пациент находится под наркозом, специальная игла вводится в полость бедренной кости ноги или подвздошной кости таза, где обычно находится большое количество костного мозга.
Костный мозг — красная жирная жидкость, которая всасывается через иглу в шприц. Обычно требуется несколько кожных проколов в обеих бедренных костях и множественные костные пункции, чтобы получить достаточное количество костного мозга. Нет необходимости ни в каких разрезах кожи или ее зашивании – используются только проколы иглой.

Количество требующегося для пересадки костного мозга зависит от размера пациента и концентрации клеток костного мозга во взятом веществе. Обычно забирают от 950 до 2000 миллилитров смеси, состоящей из костного мозга и крови. Хотя это количество кажется большим, реально оно составляет только примерно 2% от объема костного мозга человека, и организм здорового донора восполняет его в течение четырех недель.

Донор, который не должен в дальнейшем перенести трансплантацию костного мозга, выписывается из больницы на следующий день и может вернуться к обычной деятельности в ближайшие несколько дней.
При аутологичной трансплантации, забранный костный мозг замораживается и хранится при температуре от -80 до -196 градусов Цельсия до даты пересадки. Он может сначала очищаться, чтобы извлечь оставшиеся раковые клетки, которые не могут быть идентифицированы под микроскопом.

При аллогенной трансплантации костный мозг может обрабатываться для извлечения Т-лимфоцитов, чтобы уменьшить риск состояния «трансплантат против хозяина»
(graft-versus-host disease). Затем костный мозг переносится прямо в палату пациента, для внутривенного введения.

Наверх

РЕЖИМ ПОДГОТОВКИ К ПЕРЕСАДКЕ

Доза химиотерапии и/или облучения, которая дается пациенту в течение подготовки, существенно больше, чем те дозы, которые вводятся больным, страдающим заболеваниями, не требующими пересадки костного мозга. Пациенты могут чувствовать слабость, тошноту и раздражительность. В большинстве центров по трансплантации костного мозга больным вводятся препараты против тошноты — для того, чтобы минимизировать неприятные ощущения.

Наверх

ПРОЦЕДУРА ПЕРЕСАДКИ КОСТНОГО МОЗГА

После окончания пересадки, начинаются дни и недели ожидания.

Наверх

ПРИЖИВЛЕНИЕ КОСТНОГО МОЗГА

Наверх

ЧТО ПАЦИЕНТ ЧУВСТВУЕТ ВО ВРЕМЯ ТРАНСПЛАНТАЦИИ

Пересадка костного мозга – это физически, эмоционально и психически тяжелая процедура, как для пациента, так и для его близких.

Пациент нуждается и должен всю получить максимально возможную помощь, чтобы справиться со всем этим.
Думать: «Я справлюсь с этим самостоятельно» — это не самый лучший способ для больного перенести все трудности, связанные с пересадкой костного мозга.

Пересадка костного мозга — это изнурительное для больного переживание. Вообразите признаки тяжелого гриппа — тошноты, рвоты, лихорадки, поносов, чрезвычайной слабости. Теперь представите, на что это походит, когда все эти симптомы длятся не в течение нескольких дней, а на протяжении нескольких недель.

В течение этого периода пациент ощущает себя очень больным и слабым. Ходьба, длительное сидение в кровати, чтение книг, разговор по телефону, визиты друзей, и даже просмотр телепередач — требуют от больного больше энергии, чем он имеет.

Осложнения, которые могут развиваться после пересадки костного мозга — такие, как инфекции, кровотечения, реакции отторжения, проблемы с печенью — могут вызывать дополнительный дискомфорт. Однако, боли обычно хорошо поддаются контролю с помощью медикаментов.
В дополнение, во рту могут появляться язвочки, которые затрудняют еду и делают глотание болезненным.

Иногда возникают временные психические нарушения, которые могут пугать пациента и его родных, однако нужно осознавать, что эти нарушения — проходящие. Медицинский персонал поможет пациенту справиться со всеми этими проблемами.
Наверх

КАК СПРАВИТЬСЯ С ЭМОЦИОНАЛЬНЫМ СТРЕССОМ

В дополнение к физическому дискомфорту, связанному с пересадкой костного мозга, существует также эмоциональный и психический дискомфорт. Некоторые пациенты находят, что психологический стресс в этой ситуации для них — даже более тяжел, чем физический дискомфорт.

Психологический и эмоциональный стресс связан с несколькими факторами.
Во первых, пациент, подлежащий пересадке костного мозга, уже травмирован тем фактом, что он страдает болезнью, угрожающей его жизни.

Пациенты находятся в отдельной изолированной палате, иногда со специальным фильтрующим воздух оборудованием, чтобы очистить его от загрязнений.
Число посетителей ограничено, и они обязаны надевать маски, перчатки и защитную одежду, чтобы ограничить распространение бактерий и вирусов, когда посещают больного.

Когда пациент покидает палату, он обязан надевать перчатки, халат и маску, которые являются барьерами против инфекции.
Это чувство изоляции испытывается пациентом как раз тогда, когда он максимально нуждается в физическом контакте и поддержке со стороны семьи и друзей.

Ощущение беспомощности — это также обычное переживание среди пациентов, подвергнувшихся пересадке костного мозга, вызывающее у них чувство гнева или негодования.
Для многих из них — нетерпимо ощущение, что их жизнь полностью зависит от посторонних людей, независимо от того, насколько те могут быть компетентны в своем деле.

Долгие недели ожидания для приживления пересаженного костного мозга, для того, чтобы анализы крови вернулись к безопасным значениям, и для того, чтобы побочные явления, наконец, исчезли — увеличивают эмоциональную травму.

Восстановительный период напоминает американские горки — в какой-то день пациент чувствует себя много лучше, а в следующие несколько — может снова почувствовать себя тяжело больным, как это было в предыдущие дни.

Наверх

ВЫПИСКА ИЗ БОЛЬНИЦЫ

Хотя пациент чувствует себя достаточно хорошо, чтобы покинуть больницу, процесс его восстановления еще далек от завершения.
В течение первых нескольких недель он все еще чувствует себя слишком слабым, чтобы делать что-либо, кроме как спать, сидеть, и немного прогуливаться около дома. Частые посещения больницы необходимы, чтобы контролировать его восстановление, вводить больному лекарственные препараты и при необходимости проводить переливания крови.

Для того, чтобы вернуться к нормальной активности, больному может потребоваться до шести и более месяцев со дня трансплантации.
В течение этого периода, лейкоциты пациента зачастую находятся еще на слишком низком уровне, чтобы обеспечивать достаточную защиту от вирусов и бактерий, встречающихся в обычной жизни.

Пациент возвращается в больницу или в поликлинику несколько раз в неделю — для анализов, переливаний крови, и введении других необходимых препаратов. В конечном счете, он становится достаточно сильным, чтобы вернуться к нормальной рутине, и с нетерпением ждать возвращения к производительной, здоровой жизни.

Наверх

ЖИЗНЬ ПОСЛЕ ТРАНСПЛАНТАЦИИ КОСТНОГО МОЗГА

Жизнь после пересадки может быть и радостно волнующей, и тревожной. С одной стороны, это захватывающее ощущение — снова чувствовать себя живым, после того, как был так близко к смерти. Большинство пациентов находит, что их качество жизни улучшилось после пересадки.

Наверх

А СТОИТ ЛИ?

Да! Для большинства пациентов, ожидающих пересадки костного мозга, альтернативой является почти неизбежная смерть.
Несмотря на то, что пересадка может быть мучительным периодом, большинство перенесших ее находят, что перспектива возвращения к полноценной здоровой жизни после пересадки стоит всех усилий.

Наверх

Что такое пересадка стволовых клеток?

Сегодня во многих случаях вместо пересадки костного мозга проводится пересадка периферических стволовых клеток. Донор, который оказался совместим с пациентом, в течение 4 дней получает препарат, который стимулирует выброс стволовых клеток из костного мозга в кровь. Лекарство водится с помощью обычного подкожного укола. Как правило, оно хорошо переносится, хотя в редких случаях бывают кратковременные симптомы, напоминающие легкий грипп: боли в мышцах, слабость, небольшая температура.

У донора после такой подготовки забирается кровь из вены одной руки, пропускается через специальный аппарат, отфильтровывающий от крови только стволовые клетки, и затем — возвращается донору через вены второй руки. Вся процедура длится несколько часов, не требует наркоза, и кроме некоторого неудобства, не наносит никакого вреда донору.

В крайне редких случаях лекарственная подготовка к пересадке стволовых клеток может вызвать увеличение селезенки у донора, но частота таких случаев — крайне мала.

Наверх

ПЕРЕСАДКИ КОСТНОГО МОЗГА В ИЗРАИЛЕ.

В израильских больницах накоплен большой опыт по трансплантации костного мозга .
Несмотря на то, что население Израиля в полтора раза меньше, чем число жителей Москвы, в стране имеется пять центров по пересадке костного мозга.

В каждом из них — работают квалифицированные бригады медиков, специализирующихся на пересадках костного мозга у взрослых и детей. Процент успешных пересадок и количество осложнений во всех этих центрах соответствуют аналогичным показателям лучших мировых отделений по трансплантации костного мозга.

Кроме жителей Израиля, эти центры принимают на лечение многих пациентов из-за границы, в том числе — из соседних арабских стран, с которыми у Израиля нет дипломатических отношений. Арабские шейхи предпочитают ехать на лечение в Израиль, хотя могут выбрать для лечения любой госпиталь, и не только на ближнем Востоке.

Естественно, многие жители России и стран СНГ также получают медицинскую помощь в этих отделениях.

Известно, что стоимость пересадок в Израиле — ниже, чем в Европе, и гораздо ниже, чем в США.
Цена пересадки зависит от ее вида — наиболее дешевой является аутологическая, когда является пациент становится донором костного мозга сам для себя.
Наиболее дорогой вид — пересадка от плохо совместимого донора, а также — пересадка, требующая предварительной очистки костного мозга от раковых клеток.
Трансплантации костного мозга у детей стоят в полтора-два раза выше, чем у взрослых, поскольку требуют больше сложных и дорогостоящих процедур и лечений.
Цена пересадки костного мозга

Мы по инерции продолжаем считать, что трансплантация костного мозга это новейший метод лечения, между тем как с того времени, как эта процедура была выполнена впервые, прошло уже более половины столетия. Впервые успешная трансплантация костного мозга была совершена в 1968 году, а с учетом первых попыток, оказавшихся не слишком удачными (начатыми в 50-е годы ХХ века), данный метод лечения может считаться уже едва ли не классикой.

На сегодняшний день трансплантация костного мозга и стволовых клеток один из эффективных методов лечения злокачественных заболеваний крови и тяжелых состояний, вызванных угнетением костного мозга облучением, химиотерапией или действием токсичных веществ. Это крайний случай, метод последнего шанса. К нему прибегают тогда, когда несколько раз были испробованы другие методы, и они не помогли. Причин тому несколько. Во-первых, трансплантация связана с большими рисками для организма, она оправдана тогда, когда совершенно ясно, что без нее пациента ждет верная смерть. И во-вторых, это очень дорогостоящая процедура. Стоимость трансплантации в западных клиниках находится на уровне примерно 100 тысяч долларов.

Принцип действия метода

Вкратце суть метода такова. Костный мозг содержит большое количество стволовых клеток – то есть клеток-предшественниц, из которых впоследствии развиваются остальные клетки организма, в частности, крови. Пораженный злокачественным процессом, костный мозг производит бластные формы клеток, то есть незрелые и неспособные к созреванию. Когда больше нет надежды на восстановление костномозговой функции, прибегают к пересадке стволовых клеток. Перед этим собственные костномозговые клетки уничтожаются массированными дозами радиации или химиотерапии. Такая процедура дает надежду, что новые стволовые клетки приживутся на новом месте и включатся в производство здоровых клеток крови, и надежда эта зачастую оправдывается.

При трансплантации костного мозга, как и при трансплантации других органов, есть подводные камни, основным из которых является отторжение чужеродных клеток организмом, или же агрессивное поведение этих самых чужеродных клеток по отношению к организму. Эти два типа реакций в трансплантологии известны как реакция отторжения (graft rejection, GR) и реакция трансплантат против хозяина (graft-versus-host disease, GVHD). Они представляют серьезную угрозу для жизни, и для того, чтобы свести эти нежелательные иммунные реакции к минимуму, пересаженные клетки должны быть как можно более совместимы с клетками хозяина.

Виды трансплантаций костного мозга

Полная совместимость возможна лишь в одном случае, если пересаживаются свои собственные клетки. Такой вид трансплантации называется аутологической. В этом случае у пациента берут его собственные костномозговые клетки, очищают их от примеси больных клеток, и затем снова возвращают в кровеносную систему.

Пересадка от чужого донора называется аллогенной трансплантацией. В этом случае подбирают максимально совместимого с пациентом донора, пользуясь базой данных специальных донорских банков.

Особым видом аллогенной пересадки является синергенная трансплантация, или пересадка клеток, взятых от однояйцевого близнеца. В этом случае донором хотя и является другой человек, но совместимость клеток весьма высока, хотя и не стопроцентна.

В случае аллогенной трансплантации пациент всю последующую жизнь будет вынужден принимать иммунодепрессанты – препараты, подавляющие иммунный ответ на присутствие чужеродного белка в организме. Однако это приемлемая цена за сохраненную жизнь.

Подготовка к пересадке костного мозга

Трансплантацию костного мозга можно разделить на три этапа.

Первый этап подготовительный. Пациента готовят к пересадке, подвергая его костный мозг повышенным дозам облучения, или же применяя цитостатические препараты, то есть те препараты, которые обычно используются для химиотерапии, в более высоких дозировках. Начиная с этого времени и на всем протяжении лечения данным методом, пациент находится в строгой изоляции от всех, кроме медицинского персонала, мало того, в его палате поддерживаются условия полной стерильности, как в операционной. Эти меры необходимы, чтобы уберечь его от инфекции, так как иммунная система, с утратой костным мозгом своих функций, фактически отключена.

Подготовительный процесс включает в себя забор донорских костномозговых клеток, разумеется, после прохождения диагностики, в частности целого ряда тестов, подтверждающих совместимость. Процедура проводится под общим наркозом. Большое количество костного мозга содержится в большой берцовой и подвздошной костях, поэтому берут его оттуда. Кость прокалывают толстой иглой и аспирируют от 950мл до 2000мл смеси костного мозга и крови. Это количество не подвергает никакой угрозе здоровье донора. Объем его костного мозга полностью восстановится через некоторое время. После выхода из наркоза могут быть неприятные ощущения в кости, схожие с ноющей болью от ушиба, впрочем, боль не интенсивна. Через 1-2 дня донор может продолжать вести привычный образ жизни.

Извлеченный костный мозг замораживают при сверхнизких температурах и так хранят до трансплантации. Собственный костный мозг подвергают очистке от раковых клеток, а костный мозг постороннего донора иногда очищают от иммунных клеток, чтобы уменьшить риск отторжения.

Процедура пересадки костного мозга

Многие ошибочно полагают, что трансплантация костного мозга это хирургическая операция. На самом деле это не операция, а процедура, притом не требующая наркоза. Она схожа с обычным переливанием крови: в крупный сосуд на шее вводят катетер через который медленно вливают костномозговой субстрат в кровеносную систему пациента, откуда он проникнет в костномозговую ткань. В ходе процедуры врачи контролируют состояние пациента. Из всех этапов пересадки этот самый несложный по сравнению с остальными.

Заключительный этап трансплантации

Пожалуй, самый тяжелый период, особенно в эмоциональном плане. Если охарактеризовать его одним словом, то это слово будет «ожидание». Напряженное ожидание и постоянный контроль состояния организма, и надежда, огромная надежда на то, что труд и муки не окажутся напрасными, и что костный мозг приживется.

Процедура пересадки костного мозга требует большого мужества от пациента и от его близких. Все время трансплантации, начиная с подготовительного этапа, человека сопровождают тошнота, крайняя слабость, дурное самочувствие и прочие неприятные симптомы, а ведь они могут длиться месяцами. Больничная обстановка и изоляция тоже не добавляют позитивного настроения, и тем не менее, требуется именно оно. Требуется желание жить, желание победить болезнь, мужество и сила духа, и это не пустые громкие слова – по свидетельству врачей, наибольшее число удачных пересадок выполнено именно тем пациентам, которые обладают этими качествами, и способны бороться, несмотря ни на что.

В настоящее время в мире живут десятки тысяч человек с трансплантированным костным мозгом.

В этой статье вы узнаете ответы на самые распространенные вопросы о пересадке костного мозга. На них отвечает координатор Bookimed доктор-гематолог Станислав Устинов.

Задать вопрос гематологу

Что такое костный мозг и зачем он нужен?

Что такое костный мозг?

Это главный орган кроветворения, мягкая губчатая ткань внутри костей, в которой находятся стволовые кроветворные (гемопоэтические) клетки. Они производят форменные элементы крови:

лейкоциты (моноциты, гранулоциты и др.) - клетки, которые защищают организм от инфекций;
эритроциты - клетки-переносчики кислорода;
тромбоциты - клетки, основная функция которых - участие в свертывании крови.

Для чего нужен костный мозг?

Организм использует огромное количество кровяных клеток, и костный мозг должен постоянно производить новые, чтобы кровь снабжала кислородом ткани и органы и поддерживала иммунитет.

Может ли человек жить без костного мозга?

Костный мозг - это жизненно важный орган. Он производит клетки крови, без которых организм не может существовать. Поэтому, если работа органа нарушена, лечение малоэффективно и прогноз неблагоприятный, требуется трансплантация костного мозга (ТКМ).

Процедура необходима, когда при гематологических заболеваниях костный мозг вытесняют опухолевые клетки, и когда пациент принимает препараты, угнетающие деятельность органа (цитостатики, антибиотики и др.).

Где, в каких костях находится костный мозг?

Костный мозг находится в полостях крупных трубчатых костей - ребер, грудины, черепа, таза.

Для чего нужна пересадка костного мозга и что она дает?

Что такое пересадка костного мозга?

Трансплантация костного мозга (ТКМ) - это процедура по введению пациенту стволовых клеток крови для замещения пораженного костного мозга здоровым.

Помогает ли пересадка костного мозга? Что она дает?

Пересадка костного мозга дает шанс на выздоровление пациентам с тяжелыми заболеваниями - лейкозами (раком крови), апластической анемией, лимфомами, множественной миеломой, серьезными нарушениями иммунитета.

Трансплантация костного мозга не дает 100% гарантии излечения, но в большинстве случаев улучшает прогноз.

Пересадка костного мозга - это операция?

Нет. Современные методы ТКМ не считаются хирургическими манипуляциями. Процедура по введению костного мозга малотравматична и проводится не в операционной, а в палате пациента.

Для донора процесс забора костного мозга также малотравматичен, поскольку у него забирают только часть кроветворных клеток, в большинстве случаев - из венозной крови.

Какие есть виды пересадки костного мозга и чем они отличаются?

При аутологичной пересадке пациенту вводят его собственные, предварительно отобранные и замороженные, кроветворные клетки.

Во время аллогенной пересадки пациенту вводят кроветворные клетки от совместимого донора.

Что лечат пересадкой костного мозга? В каких случаях необходима трансплантация? Всегда ли она нужна?

ТКМ - последний этап лечения заболеваний крови при раннем рецидиве и неблагоприятном прогнозе. Пересадкой костного мозга лечат:

Гематологические нарушения:
1) анемия ( , анемия Фанкони, серповидноклеточная анемия);
2) миелодисплатический синдром (МДС), миелофиброз;

Нарушения в работе костного мозга после химиотерапии и радиотерапии.
Иммунодефициты.

Делать ли пересадку костного мозга в конкретном случае, решает лечащий врач.

Есть ли противопоказания к трансплантации костного мозга?

Врачи не проводят пересадку костного мозга, если:

У пациента серьезные нарушения функций печени и/или почек, и риск не перенести процедуру высокий.
Заболевание, из-за которого пациенту нужна ТКМ, прогрессирует, а организм не реагирует на лечение по любым протоколам.

Где берут костный мозг для пересадки?

Это зависит от вида трансплантации - аутологичного или аллогенного.

При аутологичной пересадке костный мозг берут у самого пациента. Для аллогенной ТКМ требуется совместимый с пациентом донор.

Откуда берут костный мозг для пересадки?

В 80% случаев доктор забирает кроветворные клетки из венозной крови донора. Для этого донор в течение 5 дней принимает препарат, который стимулирует выброс стволовых клеток в кровь.

Другой способ - пункцию из подвздошной кости, применяют только в 20% случаев, когда медикаментозная стимуляция невозможна.

Получить ответ на свой вопрос

Кто может быть донором?

Кто такие донор и акцептор костного мозга?

Донор костного мозга - это человек, костный мозг которого используют для пересадки. Акцептор, реципиент - пациент, которому пересаживают орган.

При аутологичной трансплантации клетки берут у самого пациента (донор и акцептор - один и тот же человек).

Кто может быть донором?

Донором костного мозга могут быть:

сам пациент (при определенных заболеваниях, например, множественной миеломе);
близнец пациента;
родные братья и сестры пациента;
родители или другие родственники, костный мозг которых совместим с иммунной системой пациента;
совместимые доноры из национальных и международных регистров.

Какие требования к донорам?

Донором костного мозга может стать человек, который соответствует таким критериям:

возраст - от 18 до 55 лет,
не болел гепатитом В или С, ВИЧ-инфекцией, туберкулезом, малярией;
не имеет злокачественных опухолей;
не имеет психических расстройств;
не имеет аллергии на наркоз.

Как проверить, совместим ли донор с пациентом?

Генетическую совместимость донора и акцептора (пациента) определяют в лаборатории с помощью генетического исследования - HLA-типирования.

Донор и реципиент сдают кровь на типирование. Во время теста специалисты определяют набор генов , отвечающих за совместимость клеток, и проверяют наличие схожих участков (локусов) ДНК в хромосомах пациента и донора. Чем больше схожих локусов ДНК, тем выше совместимость.

Выделяют два вида исследования - HLA-типирование высокого и низкого разрешения. Методы отличаются количеством проверяемых участков - при процедуре высокого разрешения проверяют больше локусов. Такое типирование точнее, чем процедура в низком разрешении.

Что такое HLA?

HLA (Human Leukocyte Antigens, антигены тканевой совместимости) - это молекулы белка на поверхности лейкоцитов, чувствительные к инородным клеткам. Белок распознает чужие клетки и запускает иммунный ответ организма на инфекции и злокачественные опухоли.

Приживление донорского костного мозга возможно лишь тогда, когда HLA донора и реципиента максимально совместимы.

Как ищут донора для пересадки костного мозга?

После того, как гематолог определил, что процедура необходима, совместимого донора для пересадки костного мозга ищут среди родственников пациента.

В первую очередь, изучают генетическую совместимость с родными братьями и сестрами пациента. Если их нет или их гемопоэтические клетки не подходят для трансплантации, доктора рассматривают возможность пересадки от одного из родителей пациента.

По статистике, подходящий родственный донор стволовых клеток крови есть только у 20-30% пациентов. Если пересадка костного мозга от родственника невозможна, клиника отправляет запрос в национальный или международный банк доноров костного мозга. Через компьютерный регистр находят потенциально совместимого донора, затем результаты его генетического тестирования сопоставляют с результатами тестирования пациента. Если HLA совместимы, врачи готовят донора и реципиента к трансплантации.

Получить ответ на свой вопрос

Как проходит трансплантация для донора и пациента?

Как берут костный мозг у донора для пересадки?

Забор стволовых клеток крови из костного мозга проводят двумя методами:

Из крови донора (более распространенный и современный способ)

За несколько дней до взятия костного мозга донор начинает принимать препарат, который стимулирует выброс гемопоэтических клеток в кровь. В день забора он проводит 3-5 часов в кресле для взятия крови.

Во время процедуры кровь из вены на одной руке проходит через прибор для отделения стволовых клеток (клеточный сепаратор) и возвращается через вену на другой руке.

Из подвздошной кости

Врач делает прокол в области таза и шприцем с иглой забирает необходимое количество костного мозга. Процедура проходит под анестезией и занимает 30-60 минут.

Как проходит подготовка к ТКМ?

Перед процедурой пациент должен пройти подготовку к пересадке - кондиционирование (англ. conditioning). Она проводится с такими целями:

Уничтожить максимальное количество опухолевых клеток (при раке).
Подавить иммунитет, чтобы пересаженный костный мозг успешно прижился.

Подготовка включает высокодозную химиотерапию и/или облучение всего организма низкой дозой радиации. Врач подбирает метод в зависимости от состояния пациента и вида трансплантации.

Этап подготовки занимает в среднем около 1 недели.

Как происходит трансплантация костного мозга?

Сама пересадка малотравматична и напоминает обычное переливание крови. Однако, ТКМ требует тщательной подготовки, строгого соблюдения этапов процедуры и требований стерильности.

Пересадка костного мозга делается в несколько этапов :

В течение месяца после процедуры пациент может чувствовать тошноту и слабость. Когда показатели крови улучшаются, его переводят из стерильного бокса в стандартную палату на последующие 4-8 недель.

Какое обследование нужно пройти перед пересадкой костного мозга?

Обследование перед трансплантацией включает:

Общий и биохимический анализы крови. С их помощью доктор выявляет сбой в работе печени и почек.
КТ, МРТ или (позитронно-эмиссионную компьютерную томографию), которые позволяют оценить состояние пациента и выявить наличие отдаленных очагов заболевания.
Тест на совместимость клеток (при аллогенной трансплантации).

Получить ответ на свой вопрос

Каковы результаты и последствия ТКМ?

Чем опасна пересадка костного мозга для донора и пациента? Есть ли риски и побочные эффекты?

Что будет с донором после трансплантации костного мозга, какие последствия?

Пересадка для донора безопасна, потому что у него берут лишь 2-5% объема костного мозга, и в течение месяца он полностью восстанавливается. К возможным осложнениям относится реакция на наркоз. Несколько дней после процедуры донор может ощущать слабость и головокружение.

Последствия пересадки для пациента

Перед пересадкой донорских стволовых клеток крови собственный костный мозг пациента разрушают. Из-за этого все кроветворные процессы в его организме останавливаются, и могут возникать:

Инфекции - из-за недостаточного количества лейкоцитов.
Высокий риск кровотечения - в крови нет достаточно тромбоцитов, чтобы купировать его.
Гипоксия (кислородное голодание) из-за пониженного количества эритроцитов. Как следствие - тошнота, рвота, слабость.

Срок ответа клиники Сураски - 2 дня.

Получить консультацию

Германия

Для пересадки костного мозга выбирают пациенты из России, Украины, Беларуси, Болгарии, Казахстана, Великобритании и ОАЭ.

Врач по пересадке костного мозга в клинике Helios

ТКМ в клинике Хелиос проводит доктор . Он возглавляет
Центр трансплантации костного мозга и провел уже более 1 000 пересадок.

Срок ответа клиники Хелиос - 5 дней.

Получить консультацию

Италия

По данным Bookimed, пересадку костного мозга в выбирают пациенты из Украины, России, Беларуси.

Принимает на лечение и взрослых, и детей. Здесь проводят аутологичную пересадку и трансплантацию костного мозга от родственных и неродственных доноров. Клиника Сан-Рафаэль имеет доступ к национальному и международным донорским регистрам. Ежегодно здесь проводят около 140 процедур ТКМ, 60% из них - аллогенные.

Врач по пересадке костного мозга в госпитале Сан-Рафаэль

В большинстве случаев процедуру проводит гематолог , заведующий Центром трансплантации костного мозга. Он имеет 37 лет опыта в лечении заболеваний крови.

Срок ответа клиники Сан-Рафаэль - 5 дней.

Получить консультацию

➤ Врачи-координаторы Bookimed подберут для вас клинику и доктора , которые специализируются на проведении пересадки костного мозга. Мы учтем особенности медицинского случая, ваши потребности и пожелания. Вы получите индивидуальную программу процедур со стоимостью и сможете заранее спланировать бюджет поездки.

➤ Bookimed - международный сервис по подбору медицинских решений и организации лечения более чем в 25 странах . Каждый месяц наши врачи-координаторы помогают 4 000 пациентов . Наша миссия - предоставить каждому необходимое медицинское решение и оказать помощь на всех этапах: от выбора клиники и организации поездки до возвращения домой. Мы остаемся на связи с вами 24/7 , чтобы ваш путь к здоровью был простым и комфортным.

➤ Услуги Bookimed для пациентов бесплатны. Подбор решения и организация поездки на ваш счет за лечение не влияют.

Оставьте заявку, чтобы получить консультацию врача-координатора Bookimed.

Получить консультацию