Повреждение сердца возникает при закрытых и открытых травмах. После тупого удара происходит сотрясение сердца, разрыв аорты, перикарда, нарушение структуры клапанного аппарата. Огнестрельные и ножевые ранения вызывают кровотечение и тампонаду сердца. Любая из этих патологий крайне опасна для жизни. Требуется экстренная госпитализация и противошоковая терапия, операция.

Читайте в этой статье

Причины появления травмы сердца

На первом месте среди всех факторов, приводящих к травме сердечной мышцы, находятся транспортные аварии (автомобильные, при управлении мотоциклом). За ними следуют падения с высоты, повреждения, связанные с профессиональной деятельностью, природные катастрофы, ножевые и огнестрельные раны, электротравмы.

Есть вероятность травмирования сердца при несчастных случаях в процессе бытовых ремонтных работ (например, металлическим прутом, частью арматуры). Сердечную мышцу может задеть обломок ребра при переломе или электрод электрокардиостимулятора. Особую группу составляют травмы спортивными снарядами, в боксе, карате. Опасными видами спорта для таких ударов являются баскетбол, бейсбол, единоборства, хоккей, футбол.

Классификация

В зависимости от вида полученных повреждений клиническая картина и последствия травмы различаются.

Закрытая (ушиб) сердца

Приводит к очаговому разрушению клеток сердечной мышцы. В легких случаях больные жалуются на боль в груди, но ее нельзя однозначно связать с сердцем, так как имеется сильный ушиб мягких тканей. При интенсивном ударе у пациента:

Спасти человека может только немедленная дефибрилляция. Из-за поздней диагностики и отсутствия профессиональных действий 85% людей, получивших такую травму, погибают. Даже если и удается на некоторое время восстановить ритм при задержке госпитализации, то из-за энцефалопатии изменения в головном мозге остаются необратимыми.

Тупая

Чаще бывает при автомобильной катастрофе, встречается при падении, вследствие удара тупыми предметами, из-за проведенного закрытого массажа сердца. При такой травме может разорваться перикард, и поступившая кровь накапливается в околосердечной сумке. Также отмечаются:


Тяжесть состояния пациента связана с падением сердечной деятельности, гипотонией, остановкой сокращений.

С кровоизлиянием

Поступление крови в перикард при травме (даже при сравнительно небольшом объеме) приводит к . Это препятствует заполнению желудочков кровью, резко снижается сердечный выброс, нарастают признаки падения давления в артериальной сети.

Проникающие ранения

Возникают при ножевых и пулевых ранах, переломах ребер, операциях на сердце. Ножевые повреждения менее обширны, дефект околосердечной сумки может закрыться тромбом, а скопившаяся кровь остается в перикарде, вызывая тампонаду. Стенка левого желудочка толще, поэтому она может сильнее сократиться, пережимая поврежденные сосуды, а травма правых камер и любые пулевые раны становятся причиной массивного внутреннего кровотечения.

Электротравма

Происходит при ударе молнии и контакте с переменным током. Под действием электричества меняется заряд мембраны клеток, что приводит к выделению ацетилхолина и сильному мышечному спазму. В миокарде нарастает , зоны некроза, сбой ритма.

Эти процессы приводят к возникновению и асистолии (остановке сокращений). При этом самое опасное направление – поперечное (от руки к руке), так как одновременно прекращается дыхание.



Действие электрического тока на человека

Высокочастотные переменные электрические импульсы могут вызвать перегревание миокарда, нарушения проводимости, очаговые зоны инфаркта, разнообразные , но такие травмы имеют более благоприятный прогноз.

Осложнения повреждения сердца

Тяжесть состояния пациентов после полученной травмы сердца зависит от того, какие структуры повреждены и насколько опасным является нарушение внутрисердечного и системного кровообращения.

Острая недостаточность клапанов

Менее тяжело протекает недостаточность трехстворчатого клапана . Пациенты жалуются на отечность нижних конечностей, резкую слабость и тяжесть в правом подреберье.

Закупорка венечных артерий

Из-за образования кровяных сгустков и отслоения внутренней оболочки может перекрываться движение крови по коронарным артериям. Травматические инфаркты протекают легче у молодых людей без сопутствующего атеросклеротического изменения сосудов. При тяжелом повреждении сердца они могут привести к формированию аневризмы стенки, и нарушению целостности перегородки между желудочками.

Возникает при получении резкого удара в область сердца. Сопровождается спазмом венечных сосудов, ишемией миокарда. Проявляется болью по типу кратких приступов стенокардии. Они могут возникать сразу после травмы или в более позднем периоде. Типичным нарушением работы сердца является аритмия в виде:

  • или ;
  • замедления проведения импульсов, вплоть до полной блокады;


Сотрясение сердца и гемодинамические изменения

Особенностью гемодинамических изменений является возрастание венозного и падение артериального давления крови . Удар в грудную клетку (даже не особо сильный) может вызывать остановку сердца, если он попадает в период пресистолы. Такое воздействие приводит к приступу желудочкового учащения ритма или фибрилляции. Остановка сердца наступает внезапно, а проведение в большинстве случаев не дает результата.

Повреждение аорты

Резкое торможение при транспортных авариях или падение с высоты способствуют надрыву или разрыву оболочек аорты. При полном разрушении стенки пациенты погибают . Чаще всего разрушается часть в месте крепления к позвоночнику. Появляется острая боль в груди и резко падает давление. В редких случаях таким пациентам удается сохранить жизнь.

Скопление крови в околосердечной сумке является частым осложнением закрытых и открытых травм грудной клетки. Типичные проявления тампонады составляют симптомокомплекс Бека. К ним относятся:

Диагностика пациента

Особенностями инструментального и лабораторного обследования пациента с подозрением на травму сердца является необходимость быстрой постановки диагноза и проведения реанимационных мероприятий для спасения жизни. Во многих случаях требуется экстренное оперативное лечение. Поэтому чаще используют методы, не требующие длительной подготовки или получения результатов.

Вначале убеждаются в проходимости дыхательных путей, наличии сердцебиения. Определяют , . Больным проводится рентгенография органов грудной клетки, . Берут анализ крови на маркеры разрушения миокарда (кретинфосфокиназа, тропонин), общеклинические исследования, определяется группа крови и резус-фактор.

Если отмечается нестабильное кровообращение, новые признаки недостаточности работы сердца, а также в случае обнаружения ишемии миокарда или скопления жидкости в перикарде назначается УЗИ для исключения тампонады, разрыва аорты, повреждения клапанов.

Нужно учитывать, что не всегда даже эти исследования дают полную картину состояния миокарда и нарушения гемодинамики, не все повреждения сердца и аорты удается диагностировать.

Для более позднего периода или в случае незначительных повреждений пациентам показан полный комплекс исследований, включающий стресс-тесты, мониторирование ЭКГ, чреспищеводная электрофизиологическая диагностика для обнаружения скрытой аритмии или ишемии миокарда.

Варианты лечения

Первый этап обычно проводится в отделении реанимации. Больным назначается противошоковая терапия для восстановления объема циркулирующей крови и поддержания артериального давления, необходимого для питания головного мозга и сердца.

Вводятся плазмозаменители (Реополиглюкин, Волювен), растворы электролитов (Калия хлорид, Рингер), глюкоза, альбумин, эритроцитарная масса или проводят . При необходимости используют препараты для:

  • повышения давления (после остановки кровотечения) – Допамин, Адреналин;
  • снятия боли – внутривенно вводится Дроперидол, Омнопон, при самостоятельном дыхании назначается вдыхание смеси азота с кислородом;
  • нормализации ритма – Изоптин, Новокаинамид и Кордарон, при неполной атриовентрикулярной блокаде используют Атропин;
  • устранения отека легких – сердечные гликозиды (Строфантин, Коргликон), оксигенотерапия, после восстановления давления назначают мочегонные (Лазикс).

В восстановительном периоде пациентам показано введение антикоагулянтов для предотвращения тромбоза (Цибор, Фрагмин) с переходом на таблетки . Также рекомендуются средства для улучшения микроциркуляции (Дипиридамол, Пентилин), обменных процессов ( , Ретаболил).

При наличии фибрилляции желудочков вначале проводится дефибрилляция, а затем инфузионная терапия, при электротравме пациентам оказывают неотложную помощь в виде непрямого массажа сердца, искусственного дыхания.

При ранениях, разрыве аорты или тампонаде сердца требуется срочная . Разрыв створок клапана является показанием к протезированию, при поперечной блокаде может понадобиться имплантация кардиостимулятора, при приступах трепетания и фибрилляции – установки кардиовертера.

Травма сердца чаще всего возникает при автокатастрофах. По характеру повреждения бывает: тупой, закрытой или открытой (ранения ножом или огнестрельные), с кровотечением, от электрического тока.

Тяжесть состояния пациентов зависит от целостности аорты, камер сердца, клапанного аппарата, венечных сосудов. Нередко развиваются опасные для жизни состояния – фибрилляция желудочков и тампонада сердца. Для выживания больным требуется немедленное проведение реанимационных мероприятий и хирургическое вмешательство.

Полезное видео

Смотрите на видео о том, что нужно знать о разрыве сердца:

Читайте также

Возникает кардиогенный шок из-за серьезных проблем с сердцем. Причины могут крыться в опухолях, как последствие инфаркта. Главный симптом - давление менее 90 мм рт. ст. Классификация делит шок на аритмический, истинный и рефлекторный. Только неотложная помощь и своевременная диагностика помогут вернуть пациента к жизни.

  • Проводится пункция сердца в рамках реанимационных мероприятий. Однако и у пациентов, и у родственников возникает множество проблем: когда она нужна, зачем ее проводят при тампонаде, какая используется игла и, конечно же, возможно ли проколоть миокард во время процедуры.
  • Причины для развития такой патологии, как тампонада сердца, могут быть разными. Признаки бывают размыты из-за хронических заболеваний миокарда. Неотложная помощь необходима при острой форме, а лечение - при любой. Поможет выявить заболевание триада Бека.
  • Если выявлен тиреотоксикоз, и сердце начинает шалить, стоит пройти обследование. Учащенное сердцебиение, аритмия, кардиомиопатия при щитовидке - частое явление. Почему возникает поражение сердца?
  • Ишемия миокарда на ЭКГ показывает степень поражения сердца. Разобраться со значениями может каждый, но лучше оставить вопрос специалистам.

    • Открытые и закрытые травмы сердца давно привлекали внимание практических врачей в силу большой тяжести по­страдавших и высокой летальности. Попытки оперативного лечения повреждений сердца еще в недалеком прошлом ча­сто заканчивались печальными исходами. Поэтому консер­вативная терапия долгое время оставалась тем единствен­ным средством, на которое хирурги возлагали некоторую надежду.

    Постепенное накопление опыта позволило увеличить хи­рургическую активность при ранениях сердца и значительно снизить послеоперационную смертность. Этому во многом способствовали достижения последних десятилетий в биоло­гии и медицине, бурное развитие анестезиологии, реанима-тологии и кардиохирургии, оснащение новейшими средства­ми клиник, отделений госпиталей, травматологических цен­тров и т. п.

    Тем не менее до сих пор ряд вопросов патогенеза, кли­ники и диагностики повреждений сердца остаются недоста­точно изученными. Отсюда страдают нередко своим несовер­шенством и методы лечения больных. В частности, это ка­сается оценки роли метаболических нарушений в генезе па­тологических расстройств, возникающих в сердце, вопроса о выборе правильной тактики лечения; нельзя считать со­вершенной и оперативную технику.

    Совершенно очевидно, что при оказании помощи прихо­дится дифференцированно подходить к оценке состояния по­страдавших, учитывая ряд специфических особенностей от­крытых и закрытых повреждений сердца. В каждой из этих групп есть свои характерные черты клиники, механизма рас­стройств, диагностики и специфики лечения, что заставляет рассматривать пострадавших этих двух категорий раздельно.

    ОТКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ СЕРДЦА

    Открытые повреждения сердца нередко заканчиваются летальными исходами до поступления пострадавшего в ле­чебное учреждение. По характеру ранящего оружия они де­лятся на колото-резаные и огнестрельные. В военное время преобладают огнестрельные (более тяжелые) повреждения сердца, а в мирное время - нанесенные холодным оружием.

    В зависимости от глубины прохождения ранящего сна­ряда выделяют непроникающие (касательные) и проникаю­щие в полость сердца раны, которые в свою очередь могут быть слепыми и сквозными. Слепые огнестрельные ранения встречаются значительно чаще, чем касательные и сквозные; прогноз при этих травмах более благоприятный.

    В годы Великой Отечественной войны летальность при слепых ранениях сердца составляла 13,5%, а при сквоз­ных-39,1% [Колесников И. С., Смирнова А. П., 1950]. Общая летальность у раненых с повреждениями сердца по данным военных действий в Афганистане составляла 25,5% [Бисенков Л. Н., Тынянкин Н. А., 1989].

    В большинстве наблюдений ранения сердца сопровожда­ются повреждениями легких и плевры с развитием гемото­ракса или гемопневмоторакса. Внеплевральные изолирован­ные ранения сердца встречаются значительно реже. Мы на­блюдали 43 пострадавших с ранениями сердца. Более чем у половины пациентов (35 человек) ранения сердца соче­тались с повреждениями легкого, у 7 пострадавших был выявлен открытый пневмоторакс, гемопневмоторакс отме­чен у 38 человек.


    Входное раневое отверстие наиболее часто располагается на передней поверхности левой половины груди между па-растернальной и средней подмышечными линиями. Возмож­ны и другие локализации ран, включая верхнюю половину живота, однако они встречаются значительно реже. Из 43 пострадавших кожные раны, преимущественно единичные, располагались у 38 - на левой половине груди, обычно в третьем-седьмом межреберьях. Лишь у 5 пациентов отмече­на правосторонняя локализация ран.

    Размеры раневых дефектов грудной стенки, как прави­ло, невелики (1-2 см в диаметре), обычно нет и значи­тельных повреждений костей груди.

    По данным Института скорой помощи им. Ю. К). Джа­нелидзе, из всех пострадавших большинство (70-80%) име­ли ранения желудочков сердца, главным образом левого (40-45%). Реже встречались повреждения предсердий. Мно­жественные травмы сердца обнаружены в II % случаев.

    Следует подчеркнуть, что характер ножевых и огне­стрельных ран сердца имеет существенное отличие [Бисен­ков Л. Н. и соавт., 1989]. При ножевых повреждениях, как правило, отмечаются линейные раны миокарда размерами не более 0,8-1,5 см. В то же время при огнестрельных ранениях-до 1,5-2 см в диаметре и обычно неправильной формы. Именно у таких пострадавших отмечается более тяжелое состояние в связи с обширностью повреждения мио­карда и значительной кровопотерей.

    Клиника и диагностика. По мнению большинства отече­ственных и зарубежных хирургов, диагностика открытых по­вреждений сердца не представляет больших трудностей [Магомедов А. 3. и соавт., 1977; Потемкина Е. В. и соавт., 1981; Trinkle Z. К. et а1, 1979]. В остром периоде общая симпто­матика обычно складывается из признаков внутреннего или наружного кровотечения и тампонады сердца. Выраженное беспокойство пострадавшего, резкая слабость, боли в обла­сти сердца, затрудненное дыхание, бледность и цианоз кож­ных покровов, частый малый пульс, прогрессивное сниже­ние артериального давления при наличии кожной раны на поверхности груди дают основание считать диагноз ране­ния сердца вполне обоснованным.

    Следует заметить, что при всей сходности общей симпто­матики ранений сердца внимательное наблюдение за боль­ными все же выявляет некоторые существенные особенно­сти, зависящие от характера и локализации ран миокарда, интенсивности кровотечения. Величина травматического де­фекта в перикарде имеет при этом непосредственное зна­чение. При сравнительно небольших раневых отверстиях в перикарде кровь, накапливаясь в сердечной сумке, вызы­вает сдавление сердца или тампонаду. Такие повреждения встречаются обычно при ножевых колотых ранах, огне­стрельных ранениях мелкими осколками. Диагноз здесь, как правило, не вызывает сомнений. Быстрое ухудшение об­щего состояния пациентов на фоне резкой гипотонии, на­растающая одышка, синюшно-багровый цвет лица, набух­шие вены шеи, повышение венозного давления, перкуторно определяемое расширение границ сердца в поперечнике вместе с другими признаками указывают на прогрессирующее сдавление сердца.

    По нашим данным, у 65% пострадавших с большими перикардиальными дефектами (2-3,5 см) кровь свободно вы­текала в плевральную полость и не вызывала затруднения работы сердца. На первый план при. этом выступала кли­ническая картина выраженного продолжающегося внутрен­него кровотечения. Поэтому лишь у незначительной части пациентов этой группы диагноз повреждения сердца удается установить до операции. Хирурги в таких случаях не ставят перед собой задачи уточнения источника кровотечения, а обычно решают вопрос о показаниях к неотложной торакотомии.

    Для уточнения диагноза, помимо клинических признаков открытой травмы сердца, весьма полезными могут быть рент­генография груди, электрокардиография и ультразвуковая эхолокация. Однако крайняя тяжесть состояния многих па­циентов и необходимость оказания им срочной хирургиче­ской помощи часто не позволяют широко использовать эти методы диагностики.

    На рентгенограммах отмечается равномерное расшире­ние тени сердца в поперечнике и гемопневмоторакс. Замет­ных электрокардиографических изменений у пациентов с ко­лото-рваными ранами сердца обычно не выявляется. На­против, при огнестрельных ранениях сердца почти всегда регистрируются признаки повреждения миокарда и прово­дящих путей. Характер изменений на ЭКГ всегда зависит от локализации травмы сердца и величины ушибленной зо­ны миокарда вследствие бокового удара пули или осколка. У большинства этих пострадавших отмечается синусовая тахикардия, подъем или снижение сегмента ST, снижение вольтажа и деформация зубца Р. Иногда регистрируются групповые желудочковые или предсердные экстросистолы, трепетание предсердий.

    Перспективным методом, существенно дополняющим данные других исследований, при ранениях сердца является ультразвуковая эхолокация . Она про­водится в любом положении больного без специальной под­готовки. На экране эхоскопа можно установить даже не­большое количество жидкости в полости перикарда, опре­делить зоны дискинезии и акинезии миокарда, пролабирование створок клапана, уменьшение амплитуды пульсации стенки левого желудочка. Ультразвуковое исследование по­зволяет также обнаружить и рентгенонеконтрастные инород­ные тела.

    Лечение ранений сердца. Все пострадавшие с подозрени­ем на ранения сердца, минуя приемное отделение, должны доставляться в операционную, где им проводят необходимые лечебные и диагностические мероприятия.

    Лечение ранений сердца должно быть только оператив­ным. Неотложное вмешательство является не только основ­ной, но и единственной лечебной мерой, спасающей жизнь раненому. Противопоказаний к операции нет. Даже крайне тяжелое состояние не должно служить поводом для отказа от срочного оперативного вмешательства.

    Только в тех случаях, когда диагноз ранения сердца вы­зывает сомнение, а состояние больного с проникающим ра­нением грудной клетки относительно удовлетворительное и нет значительного расстройства гемодинамики, возможна так называемая выжидательно-паллиативная тактика дина­мического наблюдения за больным [Вагнер Е. А., 1981; Булынин В. И., 1989], использование гемостатической и гемо-трансфузионной терапии, пункции плевральной полости и т. д.

    В последние годы отдельные зарубежные хирурги пред­лагают при ранениях сердца не торакотомию и кардиорафию, а постоянное дренирование перикарда или системати­ческие пункции сердечной сорочки. Однако отечественные хирурги и большинство зарубежных авторов отдают пред­почтение операции.

    Срочная торакотомия с ушиванием раны сердца обеспечивает надежную остановку кровотечения, способствует вы­ведению больного из тяжелого состояния и предупреждает развитие в последующем аневризмы сердца и слипчивого процесса в перикарде.

    В случаях установленного факта ранения сердца пока­зано ушивание раны (кардиорафия). Интенсивная терапия, включающая прежде всего внутривенное введение плазмо-замещающих растворов, крови и вазоактивных средств, про­водится в ходе подготовки пациента к вмешательству и да­лее во время операции.

    Перед введением в наркоз у всех пострадавших с при­знаками тампонады сердца и гемоперикарда обязательно необходима предварительная пункция перикарда, которая улучшает сердечную деятельность и предупреждает возмож­ную асистолию. Декомпрессия перикарда нужна потому, что во время вводного наркоза и интубации изменяется внутри-грудное давление, усиливается эффект тампонады, что не­редко в этот момент вызывает остановку сердца. Удаление из полости перикарда даже очень небольшого (20-30 мл) количества крови предупреждает асистолию.

    Техника пункции сводится к следующему. Под местной анестезией в положении раненого лежа прокалывают по­верхностный слой и прямую мышцу живота в углу, образо­ванном левой реберной дугой и мечевидным отростком. За­тем шприц опускают к брюшной стенке и продвигают иглу по направлению к правому плечевому суставу под углом 45º к горизонтальной поверхности. После попадания иглы в по­лость перикарда отсасывают кровь.

    При наличии у пациента гемопневмоторакса, особенно при одновременном повреждении легкого, обязательно также дренировать плевральную полость широкопросветной труб­кой с последующей реинфузией крови.

    Лучшим доступом к сердцу является левосторонняя пе­редне-боковая торакотомия в четвертом или пятом межреберье. Этот разрез, как правило, выполняется в течение не­скольких минут и обеспечивает хороший подход почти ко всем отделам сердца. В случае необходимости разрез груди может быть расширен за счет пересечения одного или двух реберных хрящей или грудины в поперечном направлении. После вскрытия плевральной полости края раны широко раз­водятся расширителем. Осматривают перикард, ориентиру­ясь в локализации раны, и рассекают его длинным продоль­ным разрезом (не менее 15 см) параллельно диафрагмаль-ному нерву и кпереди от него на 1,5-2 см. Быстро удаляют из полости сгустки и кровь. Далее приступают к осмотру сердца. Рану миокарда находят по пульсирующей струе на передней или боковой поверхности, хотя иногда при обра­зовании тромба в сравнительно небольшом раневом канале ее может и не быть. Кровотечение останавливают пальце­вым прижатием. Для полноценного осмотра миокарда и удобства наложения швов хирург.вводит левую руку в по­лость перикарда так, чтобы сердце своей задней поверхно­стью лежало на ладони, а большой палец удерживал его спереди.

    На рану сердца накладывают узловые или П-образньк швы круглыми иглами с синтетическими нитями, захваты­вают всю толщу сердечной стенки. Вкол и извлечение иглы производят на расстоянии 0,6-0,8 см от краев раневого от­верстия. Завязывают лигатуры туго, но осторожно, чтобы не прорезать мышцу сердца.

    Такую же рану предсердия удобнее и надежнее закры­вать кисетным швом. При этом может быть использован как вышеописанный прием, так и захватывание краев раны пред­сердия окончатым зажимом или зажимом типа Федорова и Сатинского. Поверх затянутого и связанного кисетного шва хорошо наложить еще одну, уже непрошивную, под­крепляющую лигатуру, что уменьшает вероятность крово­течения из места вкола.

    В момент зашивания раны следует всемерно оберегать венечные сосуды, так как перевязка их вызовет тяжелую ишемию миокарда. Более предпочтительны в этих случаях П-образные швы, проходящие под сосудистыми стволами, расположенными вблизи раны.

    Практически всегда необходима ревизия задней поверх­ности сердца. Для этого левой рукой сердце осторожно при­поднимают и выводят из полости перикарда. Обнаруженные здесь раны также ушивают. При прорезывании швов или в случае значительного дефекта миокарда прибегают к пла­стике лоскутом, взятым из большой грудной мышцы, диа­фрагмы или перикарда. С этой целью может быть исполь­зована тефлоновая прокладка.

    Необходимо помнить о возможности сочетанного повреж­дения сердца, крупных легочных сосудов и полых вен. По­этому после обработки раны миокарда надо тщательно ос­мотреть все подозрительные гематомы, расположенные на сосудистых стенках.

    Очень важно подчеркнуть, что во время операции могут возникать тяжелые нарушения ритма, вплоть до остановки сердца. В таких случаях после быстрого ушивания раны миокарда необходимо перейти к непрерывному, но щадяще­му прямому массажу, который можно прекратить лишь убе­дившись, что сердечные сокращения стали сильными и устой­чивыми. Сердечная деятельность становится полноценной только при условии достаточного восполнения циркулирую­щей плазмы.

    После окончания основного этапа вмешательства полость перикарда освобождают от сгустков и промывают теплым физиологическим раствором. Далее обязательно проводят тщательный гемостаз электрокоагуляцией или прошиванием кровоточащих сосудов перикарда или околоперикардиальной клетчатки. Оставленные неперевязанными даже небольшие сосудистые стволики дают кровотечения, требующие выпол­нения реторакотомии.

    Операцию заканчивают ревизией плевральной полости и ушиванием раны грудной клетки с оставлением в плевраль­ном синусе дренажа для аспирации воздуха, плеврального выпота и быстрейшего расправления легкого. На перикард накладывают редкие шелковые швы.

    Послеоперационное лечение. Послеоперационное ведение пострадавших с ранениями сердца наряду с общими лечеб­ными мерами, характерными для перенесших операцию на органах груди, имеет некоторые отличительные особенности.

    У части пациентов в первые часы после торакотомии с ушиванием раны сердца развивается острая сердечная не­достаточность, связанная с истощением компенсаторных ме­ханизмов. Возникающие критические ситуации требуют свое­временной диагностики данного состояния и неотложной реаниматологической помощи. Исходя из генеза гемодинамиче-ских расстройств, для улучшения нагнетательной функции сердца и увеличения его производительности интенсивная терапия должна быть расширена за счет назначения допол­нительных кардиотропных средств. При появлении первых признаков ослабления сердечной деятельности наиболее вы­годно повторное введение дробных доз сердечных гликози-дов быстрого действия (строфантин, коргликон) в сочетании с препаратами, поддерживающими энергетический обмен в миокарде (препараты калия, кокарбоксилаза, витамины С, В, концентрированный раствор глюкозы). При стойкой ги­потонии внутривенно вводят стероидные гормоны (300-400 мг преднизолона в сутки) и В-адреномиметики (новодрин, допмин). Их отменяют лишь после отчетливой стаби­лизации гемодинамики.

    Внутривенное введение плазмозамещающих растворов этим пациентам (при условии адекватного возмещения ОЦК) должно быть ограничено. Применение вазопрессоров возможно лишь при глубокой гипотензии для предупреждения остановки сердца, когда все другие медикаментозные средства оказываются малоэффективными.

    Течение травматической болезни у пострадавших с ра­нениями сердца определяется механизмом травмы, характе­ром и локализацией раны миокарда и интенсивностью кро­вотечения. Колото-резаные раны сердца почти всегда отли­чаются меньшей зоной повреждения миокарда и менее выраженной кровопотерей. Огнестрельные ранения сердца ха­рактеризуются значительно большими размерами ран и всег­да сопровождаются большой кровопотерей. Вокруг раневого канала в мышце сердца часто обнаруживаются обширные зоны контузионных повреждений, которые играют важную роль в течении травматической болезни. Совокупность этих факторов определяет тяжесть состояния таких пострадавших и высокую летальность.

    Мы наблюдали 24 пострадавших с огнестрельными ра­нениями сердца. У 15 из них во время операции были обна­ружены различной степени выраженности контузионные по­вреждения сердечной мышцы вокруг раневого канала. При этом диаметр ушибленной зоны миокарда колебался от 2 до 4,5 см. Более чем у половины таких раненых (11 чело­век) в ходе операции отмечалась нестабильная гемодинамика с разнообразными нарушениями ритма сердца, кото­рые часто не удавалось купировать медикаментозными сред­ствами. На операционном столе от прогрессирующей сер­дечно-сосудистой недостаточности погибли 4 из 11 пациен­тов. У раненых с огнестрельными повреждениями сердца без значительного ушиба миокарда (13 человек) показате­ли гемодинамики во время операции были на уровне 70-80 мм рт. ст., но хорошо стабилизировались введением плаз­мозамещающих растворов, кардиотропных, вазотонических средств. Все они благополучно перенесли вмешательство. В послеоперационном периоде от прогрессирующей сердеч­но-сосудистой недостаточности всего умерли 8 из 24 постра­давших с огнестрельными ранениями сердца.

    Пациенты с проникающими колото-резанными ранами сердца (19 человек) перенесли операцию лучше, особенно если предварительно была выполнена полноценная деком­прессия перикарда. Гемодинамика у них оставалась отно­сительно стабильной весь период оперативного вмешатель­ства. В этой группе больных в послеоперационном периоде умерли 2 пациента от различных гнойных осложнений.

    Закрытые повреждения сердца сравнительно редко бывают изолированными. Повреждения сердца трудны для прижизненного распознавания. Слишком быстро нарастает клиника сердечной недостаточности, слишком мало бывает времени для дифференциальной диагностики. Ведущим признаком разрыва стенок сердца является тампонада. Обычно пострадавший находится в бессознательном состоянии вследствие тяжелой гипотонии и гипоксии. Пульс слабый, аритмичный, иногда меняется его наполнение при вдохе и выдохе. Венозное давление повышается. Границы сердца быстро расширяются, что в редких случаях удастся зафиксировать рентгенологически. Из-за крайней тяжести состояния больных использовать многие методы диагностики не удастся. При малейшем подозрении на тампонаду сердца следует произвести диагностическую пункцию перикарда. Обнаружение в полости перикарда крови вс оставляет сомнений в нарушении целостности сердца и требует немедленного хирургического вмешательства.

    Ранения сердца и перикарда составляют 10-15% проникающих ранений груди. Наибольшее число ранений сердца наблюдается, безусловно, в период военных действий. Однако и в мирное время травма этого органа не являстся редким наблюдением. Повреждения сердца классифицируют по виду оружия, которым наносится ранение, локализации раны и выраженности клинической картины. Ранения могут быть нанесены холодным и огнестрельным оружием. Повреждение сердца может быть не проникающим и его полость и проникающим. В свою очередь проникающие ранения делятся на сквозные с поражением передней и задней стенки, и слепые, в том числе с наличием инородного тела н миокарде или полости сердца. Преобладают ранения желудочков сердца, главным образом левого.

    Клиническая картина ранения включает следующие характерные признаки: наличие раны в проекции сердца, симптомы острого малокровия, симптомы тампонады сердца.
    Больные , у которых сохранено сознание, жалуются на слабость, головокружение, сдавленно в груди, одышку. Они часто беспокойны, испытывают чувство страха смерти. При осмотре пострадавших обращает на себя внимание бледность кожных покровов. Пульс на лучевой артерии частый, слабого наполнения, артериальное давление на низких цифрах.

    У большей части больных наблюдаются признаки сдавления (тампонады) сердца , что является весьма патогномоничными для его ранения. Причинами тампонады могут быть кровотечение из раны сердца в полость сердечной сорочки, ранение сосудов перикарда и, наконец, повреждение коронарных сосудов. В свою очередь нарастающее скопление крови в перикарде ведет к нарушению сердечной деятельности вплоть до ее остановки. При тампонаде сердца возникает характерный синевато-багровый цвет лица, набухают шейные вены, сердечный толчок резко ослаблен либо не определяется. Тоны сердца очень глухие. При этом можно прослушать особый булькающий шум, связанный со скоплением крови в полости перикарда.

    Диагностика ранений сердца в большинстве случаев не представляет особых трудностей. Иногда она усложняется в связи с сочетаннымн поражениями других органов и при нетипичной локализации раны.

    Если позволяет состояние больного, а диагноз ранения сердца неясен, следует выполнить рентгенологическое исследование. При ранении тсиь сердца теряет талию и приобретает форму шара или треугольника с основанием вниз. Подобная рентгенологическая картина весьма характерна при тампонаде сердца. Пульсация сердца, как правило, ослаблена либо совсем не выявляется.

    Лечение ранений сердца может быть только хирургическим. Операцию выполняют под эндотрахеальным наркозом. Чаще всего производят левостороннюю переднебоковую торакотомию в четвертом или пятом межреберье (при определенной ситуации доступ может быть выполнен справа). Перикард вскрывают продольным разрезом по всей длине кпереди или кзади от диафрагмального нерва. Аспирируют жидкую кровь и удаляют кровяные сгустки. При обнаружении кровоточащей раны сердца указательным пальцем левой руки прижимают рану и останавливают кровотечение. Правой рукой хирург накладывает узловые швы, а ассистент завязывает их. При зашивании больших ран сердца целесообразно наложить широкий кисетный или П-образный шов.

    После остановки кровотечения (ушивания раны) необходимо тщательно обследовать сердце, чтобы исключить ранение в другом месте и и первую очередь на задней стенке. При наложении швов нельзя допускать прошивания неповрежденных крупных ветвей коронарных артерий, так как это неизбежно приведет к развитию инфаркта миокарда или даже остановке сердца. Ушивание перикарда производят редкими узловыми швами. Нельзя забывать о том, что хирургическое вмешательство по поводу ранения сердца следует выполнять одновременно с переливанием крови. При необходимости надо вводить препараты, улучшающие сердечную деятельность (строфантин, гидрокортизон и др.).

    Группа повреждений перикарда, кардиальной мышцы, клапанной, проводящей систем в результате воздействия механических факторов (ножевых и огнестрельных ранений, медицинских манипуляций). Проявляются болью, бледностью, цианозом, обморочным состоянием, падением АД. Могут осложниться тампонадой, массивной кровопотерей, фатальными нарушениями ритма. Диагностика патологии проводится с помощью Эхо-КГ, ЭКГ, пункции перикарда, рентгенографии. Лечение только хирургическое - прямой доступ к сердцу с ушиванием раны, ревизией грудной клетки.

    МКБ-10

    S26 Травма сердца

    Общие сведения

    Ранения сердца представляют собой серьезную проблему современного здравоохранения из-за значительного распространения оружия, особенно огнестрельного. В мирное время такие повреждения составляют около 10% (из них последствия воздействия пуль, дроби - 3%) от всех проникающих травм грудной клетки . На ранения левого желудочка приходится 43%, правого - 35%, правого предсердия - 6%, левого - 4%. Повреждения в двух и более локациях отмечаются в 11% случаев. Летальность на догоспитальном этапе колеблется от 15 до 40%, на госпитальном (во время оперативного вмешательства или в послеоперационном периоде) - до 25%. Вариативность показателей определяется уровнем развития системы здравоохранения в регионе.

    Причины

    Наиболее частым этиологическим фактором травматических повреждений миокарда является прямое механическое воздействие на область груди тупых, острых предметов, снарядов, осколков, пуль. Также ранения сердца могут развиваться вследствие медицинских вмешательств, проводимых на открытом сердце или эндоваскулярно. Основные группы причин:

    • Физические факторы . Открытые повреждения встречаются при ножевых, огнестрельных ранениях . Закрытые являются результатом воздействия на каркас грудной клетки тупых предметов при транспортных, производственных травмах, природных и техногенных катастрофах, драках, криминальных нападениях. Они сопровождаются переломами грудины , ребер, отломки которых оставляют слепые или сквозные дефекты миокарда.
    • Ятрогенные причины . Ранения кардиальных структур могут наблюдаться при операциях и манипуляциях в области средостения, особенно переднего: пульмонэктомии, плевральной, перикардиальной пункции, замене клапанов, трансплантации органов. При несоблюдении техники проведения процедур возможно воздействие изнутри, например, фрагментами зондов, использующихся при ангиографии, ангиопластике и стентировании коронарных сосудов, металлическими проводниками, элементами шовного материала.

    Патогенез

    Ранения сердца запускают комплекс патологических реакций, главным образом развивающихся вследствие поступления крови в полость перикарда. Излитие крови в перикардиальную сумку нарушает нормальное функционирование миокарда, уменьшает амплитуду и силу сокращений вплоть до асистолии. Одновременно происходит сдавление венечных сосудов, что существенно ухудшает снабжение сердечной мышцы кислородом и питательными веществами. Длительная тампонада обычно заканчивается гибелью кардиомиоцитов, некротическими изменениями в ткани. Компрессия полых и легочных вен снижает поступление крови в предсердия, аорты и легочного ствола - в желудочки, что отрицательно сказывается на циркуляции по малому и большому кругам кровообращения, уменьшает выброс, приводя к острой либо подострой сердечной недостаточности .

    Дополнительными причинами нарушения системной гемодинамики могут стать кровь и воздух в плевральной полости, которые способны сместить средостение, вызвать перегиб сосудистого пучка. Повреждение межжелудочковой перегородки провоцирует нефизиологический ток крови внутри сердца, что повышает нагрузку на желудочки. Нарушение структурной целостности проводящей системы негативно влияет на проведение возбуждающего импульса, что потенцирует атриовентрикулярные блокады различной степени, фибрилляции. При тяжелых ранениях часто развивается травматический, гиповолемический шок вследствие массивной кровопотери , гипоксии тканей, чрезмерного раздражения нервных окончаний в плевре и перикарде, прогрессирующего торможения центральной нервной системы с угнетением дыхательного и сосудодвигательного центров.

    Классификация

    Номенклатура ранений сердца базируется на характере повреждения, его последствиях для кардиальных структур. Согласно общей систематизации травм все поражения делят на открытые (с нарушением целостности кожных покровов) и закрытые (с сохранением целостности кожи). В клинической практике выделяют следующие группы ранений:

    • Изолированные повреждения сердца . Включают единичные и множественные непроникающие, проникающие, сквозные раны непосредственно органа. Могут сопровождаться гемотораксом , гемоперикардом , гемопневмотораксом . Возможно поражение как миокарда, так и коронарных сосудов, перегородки сердца, проводящей системы, клапанного аппарата.
    • Сочетанные повреждения. Ранения сердца сочетаются с травмами других органов, что значительно ухудшает прогноз и повышает вероятность развития полиорганной недостаточности . Вместе с кардиальными структурами могут поражаться органы грудной полости (легкие, бронхиальное дерево, пищевод, диафрагма), брюшной полости (печень, желудок, кишечник, почки), магистральные сосуды, кости, суставы и пр.

    Симптомы

    Пациенты, доставляемые в стационар с проникающими ранениями груди, обычно находятся в тяжелом, часто бессознательном состоянии и каких-либо жалоб предъявить не могут. В отдельных случаях механические повреждения кардиальных структур протекают со стертой клинической картиной, в течение достаточно долгого времени практически ничего, кроме наружной раны, не указывает на ранение сердца. Больные чувствуют себя удовлетворительно, способны передвигаться без посторонней помощи при сохраняющемся высоком риске развития смертельных осложнений. Массивная кровопотеря наблюдается сравнительно редко.

    При закрытых травмах (последствия медицинских манипуляций, повреждение костным отломком) симптоматика, наблюдаемая у пациентов, не позволяет однозначно говорить о наличии либо отсутствии повреждения миокарда. Возможно побледнение и цианоз кожи, особенно дистальных отделов конечностей, холодный пот, нарушения сознания . При сохраненном сознании больные испытывают отчетливое чувство страха, «близкой смерти», предъявляют жалобы на выраженную слабость, головокружение, частое глубокое дыхание, кашель. По мере прогрессирования тампонады сердца усиливаются явления дыхательной недостаточности , падает артериальное давление.

    Осложнения

    Самым частым негативным последствием подобных ранений является тампонада , сопровождающаяся нарушением сокращений миокарда, в том числе – до полного прекращения деятельности органа. Компрессия коронарных сосудов может привести к инфаркту . Повреждение сосудистого пучка, нисходящей части аорты осложняется массивной кровопотерей, развитием шоковых состояний, которые значительно ухудшают прогноз. Поражение проводящей системы провоцирует блокады проведения импульса, нарушения возбудимости и сократимости миокарда вплоть до фибрилляции желудочков.

    Диагностика

    Заподозрить ранение сердца можно по локализации повреждения в «опасной зоне» - в проекции органа на грудную клетку. При отсутствии раны патологию предполагают при общем тяжелом состоянии пациента, бледности, спутанности сознания, набухании шейных вен. Отмечаются прогрессирующие нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы: падение артериального давления, парадоксальный пульс. При аускультации возможна регистрация глухих тонов, «шума мельничного колеса». Поскольку ранения сердца являются жизнеугрожающими состояниями, зачастую не оставляющими времени на детальное обследование, инструментальные методы используются только при стабильной гемодинамике. Применяются:

    • Ультразвуковое исследование . Высокочувствительная, высокоспецифичная методика для оценки тяжести повреждений внутрисердечных структур, диагностики тампонады. Позволяет выявить кровь в перикардиальной сумке, нарушения внутрисердечной гемодинамики, определить локализацию раны. При неоднозначных результатах УЗИ возможно проведение чреспищеводного Эхо-КГ.
    • Электрокардиография . Имеет большую диагностическую ценность на этапе обнаружения тампонады. При излитии крови в околосердечную сумку наблюдается снижение амплитуды зубцов на ЭКГ, монофазный характер комплекса QRST с последующим уменьшением интервала S-T, появлением отрицательного Т. Кардиограмма также назначается для определения признаков блокады, начинающего инфаркта миокарда.
    • Перикардиоцентез . Пункция перикарда проводится после Эхо-КГ, осуществляется для определения характера жидкости в перикардиальной полости, дифференцировки крови от геморрагического выпота, экссудата при перикардите , ревматизме . Методика помогает уменьшить давление и нагрузку на сердце.
    • Рентгенография грудной клетки . Может производиться для выявления тампонады. На рентгенограммах определяется плотная увеличенная кардиальная тень колоколообразной конфигурации, сниженная пульсация камер. Данный метод имеет ценность при уточнении диагноза.

    При открытых ранениях объем повреждений сердца и соседних органов устанавливают во время ревизии. Дифференциальная диагностика осуществляется при закрытом характере повреждений, проводится с заболеваниями, сопровождающимися болью в кардиальной области: стенокардией , инфарктом миокарда, расслаивающей аневризмой аорты . В ряде случаев требуется различение патологии с перикардитом,

    Лечение ранений только хирургическое. Выполняется вскрытие грудной клетки, ушивание дефекта миокарда с одновременным устранением тампонады. В настоящее время наиболее эффективным считается переднебоковая торакотомия в четвертом или пятом межреберьях. Этот доступ обеспечивает необходимые условия для ревизии внутренних органов. Параллельно производятся мероприятия по восстановлению объема циркулирующей крови, устранению ацидоза, поддержанию коронарного кровотока.

    Рану сердца обнаруживают по пульсирующей струе крови, на время ушивания закрывают пальцем. При крупных повреждениях можно использовать катетер с наполняемой воздухом камерой. На этапе восстановления анатомической целостности применяют атравматические иглы, накладывают швы без излишнего натяжения. При остановке сердца, фибрилляции желудочков проводят прямой массаж сердца, внутрисердечно вводят адреналин, осуществляют дефибрилляцию. На заключительном этапе операции выполняют ревизию грудной полости, ушивание других ран, осмотр диафрагмы, установку дренажей.

    Основными задачами послеоперационного периода являются восстановление объема крови, стимуляция эритропоэза, сохранение физиологического уровня системной и кардиальной гемодинамики, возобновление нормального периферического кровообращения, поддержание функций других органов, предупреждение инфицирования. Осуществляют переливания крови и кровезаменителей, назначают инфузионную терапию, антибиотикотерапию, контролируют жизненные показатели. Длительность стационарного лечения зависит от характера и тяжести ранения, может варьироваться от 2-х недель до 2-х месяцев.

    Прогноз и профилактика

    Выживаемость пациентов, своевременно доставленных в клинику с невыраженной или начинающейся тампонадой, составляет около 70%, при значительном субперикардиальном кровотечении, наличии сообщения с грудной клеткой и внешней средой - 10%. Ранения нескольких камер сердца ухудшают прогноз. Специфическая профилактика отсутствует. Необходимо соблюдать правила дорожного движения, техники безопасности на производстве, при обращении с огнестрельным, холодным оружием. Инвазивные медицинские манипуляции должны производиться квалифицированным персоналом в соответствии с установленными алгоритмами.

    История хирургии ранений сердца

    Знаменитый французский хирург Рене Лериш в книге «Воспоминания о моей минувшей жизни» писал так: «Я любил все, что требовалось в неотложной хирургии - решительность,ответственность и включение целиком и полностью в действие». В высшей степени эти требования необходимы при оказании помощи пострадавшим с ранениями сердца. Даже выполнения всех этих требований далеко не всегда приводят к положительным результатам при ранениях сердца.

    Первые упоминания о роковых последствиях ранения сердца описаны греческим поэтом Гомером в 13-й книге «Илиады» (950 г. до н.э.).

    Особое впечатление производит наблюдательность Галена: «Когда перфори-руется один из желудочков сердца, то гладиаторы умирают сразу же на месте от потери крови, особенно скорой при повреждении левого желудочка. Если же меч не проникает в полость сердца, а останавливается в сердечной мышце, то некоторые из раненых выживают в течение целого дня, а также, несмотря на рану, и последующую ночь; но затем они умирают от воспаления».

    В конце XIX века, когда уровень выживания при ранениях сердца составлял примерно 10%, авторитетные хирурги, в частности, Т. Бильрот, утверждали, что хирургическим лечением ранений сердца пытаются заниматься хирурги неопытные, без солидной репутации.

    Впервые шов на колото-резаную рану сердца наложил Cappelen в Осло 5 сентября 1895 г., однако раненый умер через 2 дня от перикардита. В марте 1896 г. Farina в Риме наложил швы на рану правого же-лудочка, но через шесть суток раненый умер от пневмонии.

    Первая удачная операция такого рода была выполнена 9 сентября 1896 г. L.Rehn, который продемонстрировал больного на 26-м съезде немецких хирургов в Берлине (J.W.Blatford, R.W.Anderson, 1985). В 1897 г. русский хирург А.Г. Подрез впервые в мире успешно ушил огнестрельную рану сердца. В 1902 г. L.L. Hill первым в США успешно наложил швы на ножевую рану сердца у 13-летнего мальчика (на кухонном столе при свете двух керосиновых ламп). Однако по мере накопления опыта романтическая окраска этого раздела неотложной хирургии стала исчезать, и уже в 1926 г. К. Beck в своей классической монографии, не потерявшей значения до нашего времени, пи-сал: «Успешное ушивание раны сердца не является особым хирургическим подвигом».

    Классификация.

    Ранения сердца делят на неогнестрельные (ножевые и пр.) и огнестрельные: на проникающие в полости сердца и непрони-кающие. Проникающие, в свою очередь, - на слепые и сквозные. Это локализация ранений по отношению к камерам сердца: ранения левого желудочка (45-50%), правого желудочка (36-45%), левого предсердия (10-20%) и правого предсердия (6-12%). Они в свою очередь - с повреждением и без повреждения внутрисердечных структур.

    В настоящее время ранения сердца составляют от 5 до 7% от числа всех проникающих ранений груди, в том числе среди огнестрельных ранений - не более 0,5-1%. При ножевых ранениях сердца и перикарда изолированные повреждения перикарда составляют 10-20%. Сами по себе ранения перикарда не представляют опасности для жизни пострадавшего, однако кровотечение из пересеченных перикардиальных сосудов может привести к тампонаде сердца.

    Тампонада сердца - состояние, при котором кровь, проникающая в полость перикарда, как бы «душит» сердце.

    Острая тампонада сердца встречается в 53-70% всех ранений сердца. Степень тампонады определяется размерами раны сердца, темпом кровоте-чения из сердца в полость сердечной сорочки, а также размерами раны перикарда. Небольшие ножевые раны перикарда быстро закрываются свертком крови или прилегающим жиром и быстро наступает тампонада сердца. Скопление в полости сердечной сорочки более 100-150 мл крови приводит к сдавлению сердца, снижению сократительной способности миокарда. Наполнение левого желудочка и ударный объем стремительно падает, возникает глу-бокая системная гипотония. Ишемия миокарда усугубляется вследствие компрессии коронарных артерий. При наличии 300-500 мл в большинстве на-блюдений наступает остановка сердца. Следует помнить, что обширная рана перикарда препятствует возникновению тампонады, т.к. кровь свободно изливается в плевральную полость или наружу.

    Как считает S.Тavares (1984), летальность при ранениях сердца связана с характером, размерами, локализацией раны сердца, а также сопутствующими повреждениями и продолжительностью времени от момента ранения до начала реанимации и лечения. В последние годы отмечается повышение летальности, что в первую очередь, обусловлено тяжестью повреждений сердца.

    На прогноз влияет также нарушение ритма. Так, например, при синусовом ритме выживаемость составляет - 77,8% . По данным J. P.Binet (1985), только 1/3 пострадавших с ранением сердца поступают в стационар, а остальные погибают на месте происшествия или по дороге в больницу. Предполагаемые причины смерти на догоспитальном этапе, по наблюдениям В.Н. Вульф (1986), следующие: 32,8% погибают от массивной кровопотери, 26,4% - сочетания массивной кровопотери и тампонады сердца, 12,7% - изолированной тампонады сердца. Кроме того, на уровень летальности влияют такие фак-торы, как продолжительность острой тампонады сердца, степень кровопотери, а также наличие повреждения коронарных артерий и внутрисердечных структур.

    Наиболее высокая летальность наблюдается при огнестрельных ранениях.

    Диагностика.

    По данным литературы в диагностике ранений сердца определяющим является локализация раны груди в проекции сердца и степень кровопотери. Важный и достоверный признак ранения сердца - локализация наружной раны в проекции сердца, что по наблюдениям В.В. Чаленко и соавт., (1992) - встретилось в 96%, М.В. Гринева, А.Л. Большакова, (1986) - в 26,5% случаев.

    Сложности в диагностике возникают при отсутствии типичных клинических признаков . Согласно данным Д.П. Чухриенко и соавт., (1989), тампонада сердца встречается в 25,5% наблюдений ранений сердца. В.Н. Вульф (1986) выделяет две стадии тампонады сердца: первая - АД на уровне 100- 80 мм рт. ст., при этом гемоперикард не превышает 250 мл; вторая, когда АД менее 80 мм рт. ст., что соответствует гемоперикарду более 250 мл. Ж.Х. Васильев (1989) считает, что внезапное скопление 200 мл жидкости в полости перикарда вызывает клиническую картину компрессии сердца, скопление около 500 мл приводит к остановке сердца.

    Причиной тампонады сердца может быть также и пневмоперикард .

    Триада Бека, по данным A.K. Benyan и соавт.(1992), наблюдалась в 73% случаев, по заключению D. Demetriades (1986) - в 65% , по свидетельству M.McFariane и соавт. (1990) - в 33%.

    Рентгенологические исследования при ранении сердца проводятся у 25% и 31,5%. На основании рентгенограмм можно судить об объеме крови в полости перикарда - объем крови от 30 мл до 85 мл не выявляется; при наличии 100 мл - наблюдаются признаки ослабления пульсации; при объеме крови более 150 мл отмечается увеличение границ сердца со сглаживанием «дуг».

    Для диагностики ранения сердца применяют дополнительные методы исследования - УЗИ , перикардиоцентез [Чухриенко Д.П. и соавт., 1989; Demetriades D., 1984; Hehriein F.W., 1986; McFariane M. и соавт., 1990], перикардиотомию [Васильев Ж.Х., 1989; Grewal Н. и соавт., 1995].

    Следует подчеркнуть, что при выполнении пункции перикарда ложноотрицательные результаты были получены в 33% [Чаленко В.В. и соавт., 1992] и в 80% случаев.

    ЭКГ выполняется достаточно часто: в 60%. В то же время такие признаки ранения сердца, как крупноочаговые повреждения с изменениями зубца Т, снижением интервала RST выявлены у 41,1%, нарушения ритма - у 52%.

    Диагноз ранения сердца до операции был установлен у 75,3%.

    По мнению авторов, прогресс в диагностике очевиден, но, в основном, за счет «классического» клинического подхода. Это мнение разделяют также K.K.Nagy и соавт., (1995), они относят клинические признаки повреждения и активное хирургическое вмешательство к самым надежным методам диагностики.

    Характерными признаками ранения сердца следует считать следующую триаду симптомов:

    1) локализация раны в проекции сердца;

    2) признаки острой кровопотери;

    3) признаки острой тампонады сердца.

    При расположении раны в пределах следующих границ: сверху - уровень второго ребра, снизу - эпигастральная область, слева - передняя под-мышечная линия и справа - парастернальная линия, всегда имеется реальная опасность ранения сердца.

    При локализации раны в эпигастральной области и направлении удара снизу вверх раневой канал, проникая в брюшную полость, идет далее через сухожильный центр диаграммы в полость сердечной сорочки и достигает верхушки сердца.

    Классическую клиническую картину тампонады сердца описал К. Beck (1926): глухость тонов сердца; низкое артериальное давление с малым частым пульсом (и малым пульсовым давлением); высокое венозное давление с набуханием шейных вен.

    Если состояние больного стабильное, диагноз ранения сердца можно подтвердить при рентгенологическом обследовании.

    В настоящее время наиболее точным и быстрым методом неинвазивной диагностики является метод эхокардиографии. При этом в течение 2-3 минут четко выявляется расхождение листков перикарда (более чем на 4 мм), наличие в полости сердечной сорочки жидкости и эхонегативных образований (свертков крови), зон акинезии в области раны миокарда, а также снижение сократительной способности миокарда.

    В последнее время хирурги для диагностики ранения сердца иногда стали применять такой малоинвазивный метод, как торакоскопия. Стоит отметить, что показания к этому методу возникают достаточно редко, например, в клинически неясных случаях тогда, когда, невозможно диагностировать ранение сердца при эхокардиографии, когда с одной стороны, опасно продолжать наблюдение и обследование в динамике, а с другой стороны, опасно выполнять классическую торакотомию (например, у больных с декомпенсированным сахарным диабетом).

    При ранении сердца или перикарда после вскрытия плевральной полости хорошо видно как сквозь стенки напряженного перикарда просвечивает кровь. Дальнейшие манипуля-ции хирурга и его ассистентов, всей дежурной бригады, включая анестезио-лога, должны быть четко согласованными. Хирург накладывает две нити-держалки на перикард, широко вскрывает его параллельно и впереди от диафрагмального нерва.

    Ассистент за держалки широко разводит рану перикарда, и, одновременно, освобождает полость перикарда от жидкой крови и свертков, а хирург, ориентируясь по пульсирующей струе крови, тотчас тампонирует небольшую рану сердца вторым пальцем левой руки, или, если размеры раны превышают 1 см, первым пальцем, подводя ладонь под заднюю стенку сердца.

    В случаях более обширных ран для достижения временного гемостаза можно использовать катетер Фолея. Введение катетера в камеру сердца и раздувание баллона с осторожным натяжением позволяет временно остановить кровотечение. Эта задача также может быть выполнена введением пальца в рану миокарда. Последний прием был с успехом использован нами в четырех наблюдениях. При наложе-нии швов на рану сердца используют исключительно нерассасывающийся шовный материал, предпочтительнее на атравматической игле. Следует пом-нить, что тонкие нити легко прорезываются при наложении швов на дряблую стенку, особенно в области предсердий.

    В этих случаях лучше употреблять более толстые нити и подкладывать под них заплаты, вырезанные в виде полосок из перикарда. В случаях ранения ушка сердца вместо наложения швов лучше просто перевязать ушко у основания, предварительно наложив на него окончатый зажим Люэра.

    Для того, чтобы избежать инфаркта миокарда при опасной близости к ране ветвей коронарных артерий, следует накладывать вертикальные узловые швы с обходом коронарной артерии.

    Немаловажное значение для послеоперационного течения имеет тщательная санация и правильное дренирование полости сердечной сорочки. Если этого не сделать, то неизбежно развивается послеоперационный перикардит, приводящий к увеличению продолжительности стационарного лечения, и, в ряде случаев, к снижению трудоспособности пациента.

    Поэтому полость сердечной сорочки тщательно промывают теплым изотоническим раствором, в задней стенке перикарда иссекают участок около 2- 2,5 см в диаметре, делая так называемое «окно», которое открывается в свободную плевральную полость, а на переднюю стенку перикарда накладывают редкие узловые швы для предупреждения вывихивания сердца и «ущемления» его в широкой ране перикарда.

    В случаях абдомино-торакальных ранений с повреждением сердца снизу вверх рану сердца удобнее ушить чрездиафрагмально-перикардиальным доступом, без выполнения боковой торакотомии.

    Заслуживает внимания предложенная Trinkle J.К. (1979) субксифоидная фенестрация перикарда. Она заключается в рассечении мягких тканей в области мечевидного отростка, резекции последнего, достижении перикарда, наложении на него держалок, вскрытия и эвакуации свертков крови открытым способом. Эта операция может быть выполнена под местной анестезией и является спасительной в тех случаях, когда необходимо выиграть время, а выполнить торакотомию нет возможности.

    Мы изучили результаты применения субксифоидной частичной перикардэктомии у 10 пострадавших с ранением сердца. Операция заканчивалась установлением силиконовой дренажной трубки диаметром 5 мм в полость сердечной сорочки. Для улучшения оттока из полости перикарда дистальный конец дренажа присоединяли к системе аспирации.

    Итак, в зависимости от условий оказания помощи могут быть различные решения тактических задач при ранениях сердца.