Туберкулезный менингит – это вторичное воспаление оболочек спинного и головного мозга у людей, больных туберкулезом различных органов.

Это заболевание, редкое в настоящее время, поражает в основном людей от 40 и до 65 лет, а также детей до 5 лет, хотя подобное происходит редко, поскольку детей обязательно вакцинируют от менингита.

Возбудителем заболевания является микобактерия туберкулеза. Эта форма протекает особенно тяжело, потому как организм был ранее поражен туберкулезом – иммунная система ослабла, сил бороться с «напастью» нет.

Как передается инфекция

Причиной заболевания туберкулезным менингитом служит инфекция от больных туберкулезом органов: легких, костей, половых органов, молочной железы, почек, гортани и других. Редко бывает заражение контактным путем.

При наличии туберкулеза костей черепа или позвоночника инфекция может перейти на оболочки мозга. Приблизительно в 17% случаев происходит заражение через лимфу.

К факторам риска развития заболевания относятся:

  • возраст – у пожилых людей и детей младше 5 лет слабая иммунная система;
  • сезонность – осень и весна – это период эпидемий;
  • другие инфекции организма, интоксикация, .

Следует различать — разновидности заболевания

У туберкулезного менингита есть разные формы, отличающиеся симптомами и соответствующим лечением:

  1. Базальный – имеет мозговые менингиальные симптомы в виде невозможности подтянуть голову к груди вследствие отвердения затылочных мышц, нарушения черепно-мозговой иннервации и рефлексов сухожилий.
  2. Туберкулезный – самая тяжелая форма заболевания, присутствуют мозговые и менингиальные симптомы (рвота, паралич конечностей и т.д.), а также и ненормальная черепно-мозговая иннервация.
  3. Туберкулезный лептопахименингит – развивается крайне редко, в начале заболевания симптомов почти нет или они мало заметны.
    При обнаружении одного или нескольких симптомов, имея провоцирующий фактор (туберкулез одного из органов) необходимо немедленно обратиться за помощью к врачу. Туберкулезный менингит опасен своими осложнениями и неблагоприятными последствиями.

Менингиальные симптомы

Детки в зоне риска

Чаще туберкулезный менингит развивается у маленьких детей из-за отсутствия сформированного иммунитета или отказа родителей от вакцинации от туберкулеза.

Страдают в основном дети грудничкового возраста, ослабленные и недоношенные, а также дети с 3 до 5 лет. Только у малышей до года заболевание начинается в острой форме, резко поднимается температура, начинается рвота, судороги, отмечается гидроцефальный синдром и выбухание большого родничка.

У детей старше года, обычно начинается все с недомогания, снижения аппетита, сонливости. Потом поднимается температура, и начинается рвота – это происходит в течение недели. Обычно менингиальные симптомы появляются через 1-3 недели.

Особенности клинической картины

Симптомы туберкулезного менингита разделяются на три этапа:

  1. Продромальный период – длится до 6-8 недель. Симптомы появляются постепенно: апатия, вялость, сонливость, слабость, и частые головные боли, которые постепенно становятся сильнее, температура повышается до 38 градусов, начинается тошнота и рвота.
  2. – признаки заболевания усиливаются, температура растет, головные боли в затылке, запоры, светобоязнь, непереносимость звуков, появление и исчезновение пятен на теле. На 6-7 день этого периода наступают менингиальные симптомы: ригидность затылочных мышц, симптом Кернига и Брудзинского, ухудшение слуха, проблемы со зрением, нарушение речи, снижение чувствительности конечностей, гидроцефалия, повышенное пото- и слюноотделение.
  3. Терминальный период – последняя стадия заболевания, начинаются и параличи, учащается сердцебиение, потеря сознания, затруднение дыхания, температура до 40 градусов. Последняя стадия заболевания заканчивается гибелью человека.

У маленьких детей симптомы схожи с проявлениями у взрослых, только их развитие происходит в острой форме и периоды сокращены.

Основные симптомы, характерные для туберкулезного менингита, развивающегося у детей — на 2 день могут начаться судороги, рвота, повышение температуры, ребенок кричит, родничок набухает и пульсирует.

У детей постарше заболевание наступает постепенно, проявление симптомов смазано. Определить менингит можно по тому, как ребенок лежит, если он постоянно ложится на бок, поджав ноги к животу, а голову откинув назад – это верный признак заболевания.

Цели и методы диагностики

Установка диагноза этого заболевания в течение 10 дней считается своевременным, после 15 дней – поздним. Определяется заболевание по трем признакам: наличием симптомов, определение очага заражения и исследование спинномозговой жидкости.

Туберкулезная инфекция может быть в любом органе больного, поэтому:

  • при осмотре обращают внимание на наличие туберкулеза лимфатических узлов;
  • проводят рентгенографию легких, направленную на выявление туберкулеза;
  • диагностируют увеличение печени и селезенки;
  • осуществляется осмотр глазного дна.

Отбор спинномозговой жидкости указывает на туберкулезный менингит, если ликвор идет струей или быстрыми каплями. Полное исследование на наличие изменений в жидкости говорит о точном диагнозе.

Кроме того, берется кровь на общий и биохимический анализ, проводится и , легких и других органов.

Медицинская помощь

Терапия длится очень долго и проводится только в стационарных условиях. После проведенного лечения, которое длится до года, больного отправляют в специализированный санаторий.

Все лечение направлено на уничтожение туберкулезной палочки и проводится особо интенсивно в отношении маленьких детей.

Например, если взрослому пациенту препарат Стрептомицин можно вводить внутримышечно, то ребенку это требуется делать в спинномозговой канал, потому что у грудничков заболевание протекает в острой форме, а малейшее промедление может стоить жизни.

Целью лечения туберкулезного менингита является устранение очага туберкулеза, терапия воспаления оболочек головного мозга и исключение его , профилактика осложнений, купирование поражений ЦНС, снятие интоксикации.

Консервативная медицина

Лечение проводится комплексно с применением препаратов специализированного назначения: Стрептомицин, ПАСК, Фтивазид и Салюзид.

Комплексное лечение предупреждает возникновение устойчивых макобактерий туберкулеза и благотворно влияет на снятие воспалительного процесса, потому что все эти средства обладают противовоспалительным действием. Комбинацию и дозировку назначает врач в зависимости от тяжести заболевания, переносимости препаратов, состояния пациента.

Одновременно назначается общеукрепляющая терапия: системы глюкозы, витамины С, В1, В6, алоэ. При осложнениях назначаются препараты для их устранения.

Даже при легких формах заболевания больного из стационара выписывают только через полгода, если у пациента хорошее общее состояние и нормальные показатели анализов спинномозговой жидкости. После выписки продолжается лечение от туберкулеза и осложнений менингита.

Диспансерное наблюдение осуществляется в течение 2-3 лет. Сразу после санатория пациент зачисляется в 1 группу диспансера по месту жительства и затем переводится во 2 и 3.

Дети наблюдаются у фтизиатра в течение года в группе А, затем 2 года в группе Б, и последние 7 лет в группе В. Если отмечаются осложнения, то продолжается наблюдение у невропатолога, офтальмолога, психиатра. Первые 2-3 года проводятся профилактические курсы в течение 3 месяцев Изониазидом в совокупности с Этамбутолом.

Больные продолжают свою трудовую деятельность, если им не определена инвалидность. Необходим легкий труд, недопустимы умственные нагрузки в течение года после лечения.

Народная медицина

Народные средства при лечении туберкулезного менингита выполняют поддерживающую функцию и облегчают страдания больного. Но применять их можно, проконсультировавшись с врачом.

Рекомендованы отвары и настойки трав: медуница, алтей, корень девясила. В комнату, где находится больной можно поставить горшок с глицинией – выделяемые ею фитонциды обеззараживают воздух и убивают туберкулезную палочку.

В домашних условиях для облегчения страданий больного ему следует обеспечить покой, как душевный, так и телесный, потому что у него обострена чувствительность слуха, зрения и прикосновений к коже.

Необходимо закрыть шторами окна, изолировать больного от звуков и касаний к телу. На голову и конечности (руки и ноги) положить лед или тряпки, смоченные холодной водой, периодически их меняя по мере нагревания. Важно знать, что больного следует госпитализировать как можно быстрее, чтобы сразу приступить к лечению.

Опасен ли?

Прогноз лечения туберкулезного менингита благоприятный в 90% случаев, если диагноз поставлен вовремя. Если диагноз поставлен после 15 дней болезни, то последствия могут быть самыми печальными. Если больного сразу доставили в стационар, то полное излечение возможно даже у маленьких детей.

Частым осложнением является , (паралич одной стороны тела), нарушение зрения, слепота. При спинальной форме менингита могут быть парезы конечностей и развитие патологий тазовых органов.

В целях профилактики

Выделяют следующие профилактические действия, предупреждающие заражение туберкулезом:

Соблюдая меры предосторожности можно снизить риск заражения. Если все-таки оно произошло, не стоит заниматься самолечением, а следует срочно обратиться к врачу.

– это острое заболевание, при котором оболочки головного мозга поражаются туберкулезной палочкой и воспаляются. Он является осложнением легочной формы туберкулеза. В этой статье будут рассказаны причины и механизмы его возникновения, главные симптомы, принципы диагностики и лечения.

Причины и механизмы развития

Туберкулезный менингит развивается у людей, которые уже болеют легочной формой туберкулеза. Возбудителем является туберкулезная палочка Коха.

Mycobacterium tuberculosis – это кислотостойкая бактерия. Заражается ею человек воздушно-капельным путем. Источник заражения – больной человек. В наше время наблюдается существенное увеличение случаев туберкулеза. Врачи отмечают, что показатели заболеваемости приближаются к эпидемическим.

В оболочки головного мозга бактерии попадают через кровяное русло, гематогенным путем. Сначала они оседают на сосудах головного мозга, а затем проникают в его оболочки, и вызывают там острое воспаление. Выделяют группы людей, у которых риск развития этого заболевания повышен. К ним относятся:

  • люди, которые болеют туберкулезом, или те, кто уже прошел курс терапии;
  • люди, с иммунодефицитом – ВИЧ, СПИД;
  • люди, у которых ослаблена иммунная система;
  • люди, которые недавно пребывали в контакте с больными на открытую форму туберкулеза.

Клиническая картина

В отличие от бактериального или вирусного воспаления оболочек головного мозга, туберкулезный менингит развивается не молниеносно, а постепенно. Для этой формы менингита характерно наличие проднормального периода заболевание, при котором могут наблюдаться такие симптомы:

  • Появление головной боли. Сначала голова болит вечером, или же во время сна, а потом становится практически постоянной. Эта головная боль почти не снижается обезболивающими препаратами.
  • Слабость, апатия, повышенная сонливость.
  • Существенное снижение аппетита, вплоть до анорексии.
  • Раздражительность и чрезмерная нервозность.

Все эти симптомы развиваются из-за постепенно повышающегося внутричерепного давления. Так как воспалительный процесс развивается постепенно, менингиальный синдром начинаем появляться только через 7-10 дней, после начала проднормального периода. Основные симптомы менингеального синдрома представлены в таблице:

Основные симптомы туберкулезного менингита
Название симптома Общая характеристика симптома
Ригидность затылочных и шейных мышц Мышцы шеи и затылочной области стают твердыми, не эластичными. У них наблюдается повышенный тонус. Пациенту сложно согнуть или разогнуть шею. Врач, пытаясь ее пассивно согнуть, чувствует сопротивление мышц.
Поза «легавой» собаки Пациент лежит на боку с запрокинутой головой, прижимая ноги к живота. Так он подсознательно немного снижает внутричерепное давление.
Головная боль Головная боль распирающего характера, может быть больше выраженной в области лба или висков. Не понижается обезболивающими препаратами.
Реакция на звук и на свет Больные очень болезненно реагируют на все звуки и на яркий свет, и просят задернуть шторы, и не шуметь.
Рвота Рвота случается на вершине головной боли. Перед ней нет тошноты. Такая рвота не приносит облегчения. Рвота появляется из-за повышенного внутричерепного давления.
Симптом Кернига Больной лежит на спине, врач сгибает ему одну ногу в тазобедренном суставе и коленке. А вот разогнуть колено он не может. Это происходи из-за высокого напряжения бедренных задних мышц, которые вызывают сгибательную контрактуру.
Симптом Брудзинского
  • Верхний – врач пассивно сгибает пациенту шею, и у него рефлекторно сгибаются в суставах нижние конечности.
  • Средний – если надавить больному на лобок, у него согнутся ноги в коленях.
  • Нижний – если согнуть одну ногу, вторая тоже согнется.

Принципы диагностики заболевания

Туберкулезный менингит — симптомы

В первую очередь доктор осматривает больного, собирает анамнез, историю болезни. Затем проводит его осмотр, и проверяет менингеальные симптомы. Уже на этом этапе диагностики, доктор подозревает развитие менингита. Но для назначения лечения и постановки точного диагноза без лабораторной и инструментальной диагностики не обойтись.

Главный метод исследования – люмбальная пункция . С ее помощью производится забор спинномозговой жидкости, ликвора, для анализа. Основные характеристики ликвора при туберкулезном менингите:

  1. Повышение давление ликвора при самой пункции. При туберкулезном менингите спинномозговая жидкость вытекает струей, или же частыми каплями.
  2. Если поставить ликвор на свет, на подоконник, к примеру, через час в нем выпадет пленка, которая будет светиться под лучами солнца.
  3. Повышенное количество клеток в ликворе. В норме из 3-5 в поле зрения, а при туберкулезном менингите 200-600.
  4. Уровень белка в ликворе поднимается до 1,5-2 грамм на литр. Норма – 0,1-0,2.
  5. Снижение уровня глюкозы в ликворе наблюдается только у пациентов, не зараженных дополнительно вирусом ВИЧ.
  6. В 10% в ликворе можно выделить туберкулезную палочку Коха.

Кроме любмальной пункции проводятся такие обследования:

  1. Обзорная рентгенография органов грудной клетки. Она нужна для выявления первичного туберкулезного очага.
  2. Общий анализ крови. Он нужен для оценки остроты воспалительного процесса в организме, а так же для определения кровяного клеточного состава. При сниженном цветовом показателе, эритроцитах гемоглобине у пациента будет анемия.
  3. Компьютерная томография головного мозга проводится при острых формах менингита, нужна для оценки объема пораженной воспалительным процессом тканей.
  4. Микроскопия мокроты – проводится для выявления кислотостойких бактерий туберкулеза в мокроте.

Основные принципы лечения туберкулезного менингита

Лечение туберкулезного менингита проводится в отделениях интенсивной терапии при туберкулезных диспансерах. Терапия туберкулезного менингита включает:

  • Строгий постельный режим.
  • Постоянный контроль над уровнем артериального кровяного давления, частоты сердечных сокращений, уровня кислорода и углекислого газа в крови.
  • Кислородная поддержка осуществляется через маску.
  • Прием противотуберкулезных препаратов. Схему этих лекарств разрабатывает лечащий врач. В стандартную схему входит Изониазид, Рифампицин, Этамбутол, Пиразинамид. Перед назначением этих препаратов проводится анализ на чувствительность к ним. В последнее время участились случаи стойкости бактерий туберкулеза к стандартным схемам лечения.
  • Дезинтоксикационная терапия. Включает в себя внутривенный ввод больному таких растворов, как раствор Рингера, Трисоль, Дисоль, Реосорбилакт, Полиглюкин. Эти препараты вводятся вместе с мочегонными (Фуросемид, Лазикс) для профилактики развития отека мозга.
  • Гепатопротекторы – назначаются для защиты печени от гепатотоксического действия противотуберкулезных препаратов. К ним относятся Гептрал, Расторопша, Карсил.
  • Кортикостероиды назначаются при инфекционно-токсическом шоке.

Осложнения туберкулезного менингита

Течение туберкулезного менингита может осложняться такими состояниями:

  • Отек головного мозга;
  • Инфекционно-токсический шок;
  • Энцефалит – вовлечение в воспалительный процесс тканей самого головного мозга;
  • Сепсис;
  • Частичные параличи или парезы;
  • Вклинение головного мозга;
  • Нарушение слуха, зрения, речи.

Туберкулезный менингит является осложнением первичного менингита. В отличие от других разновидностей воспаления оболочек головного мозга, заболевание развивается не быстро, а постепенно, на протяжении 1-2 недель. Лечение такие больные проходят в туберкулезных диспансерах, в отделениях интенсивной терапии, под постоянным контролем медицинского персонала.

Шошина Вера Николаевна

Терапевт, образование: Северный медицинский университет. Стаж работы 10 лет.

Написано статей

Проникшие в мозговую оболочку микобактерии туберкулеза провоцируют туберкулезный менингит. Лечение этого заболевания - длительный и сложный процесс, ведь в его основе не только стандартный комплекс мероприятий от менингита, но и противотуберкулезный.

болезни появляется резко, полностью выводя человека из строя. Давайте разберемся, что это такое, и как с этим бороться.

Причины возникновения болезни

Впервые туберкулезный менингит был диагностирован как отдельная болезнь в конце XIX века. Именно тогда анализ цереброспинальной жидкости показал наличие в ней микобактерии туберкулёза. Через век после такого открытия медики пришли к единому мнению, что основными больными, страдающими от этого недуга, являются дети и подростки. Сейчас эта граница немного сместилась, и взрослые стали больше болеть этой болезнью.

Туберкулезная форма менингита в основном поражает людей, у которых диагностировали:

  • алкоголизм, наркотическую зависимость;
  • гипотрофию;
  • сниженный иммунитет.

Пожилые люди также находятся в группе риска. Но более 90% случаев туберкулезного менингита - это вторичное заболевание, которое развилось из-за того, что человек болеет или болел туберкулезом. Чаще всего первичная локализация болезни диагностируется в легких. В случаях, когда локализация не установлена, такой туберкулезный менингит будет иметь обозначение «изолированный».

Обычно источник туберкулезного менингита – это туберкулез, поразивший следующие органы:

  • легкие (диссеминированный тип);
  • гениталии;
  • кости;
  • молочные железы;
  • почки;
  • гортань.

Крайне редко заболеть этой болезнью можно контактным путем. Это возможно в двух случаях:

  1. Когда бактерия из костей черепа переходит на церебральную оболочку.
  2. Когда пациент болен туберкулезом позвоночника, и бактерия попала в оболочку спинного мозга.

Интересно! Более 15% заболеваний этого типа приходится на лимфогенное инфицирование.

Основным путем попадания таких бактерий в мозговые оболочки является кровоток. И связано это с тем, что гематоэнцефалический барьер имеет повышенную проницаемость. Поражение тканей происходит в следующей очередности:

  • сосудистые сплетения мягкой оболочки;
  • цереброспинальная жидкость, где провоцируется воспалительный процесс в мягкой и паутинной оболочке;
  • вещество головного мозга.

Каждый шаг может стать причиной изменений в сосудах мозга: от некроза до тромбоза, а это нарушает кровообращение в органе, приводя к осложнениям и ухудшению состояния больного. У взрослых пациентов воспалительный процесс в оболочках мозга имеет очаговую локализацию со сращениями и рубцами, а у детей он провоцирует гидроцефалию.

Симптоматика по периодам течения и клиническим формам

Симптомы туберкулезного менингита имеют различия в зависимости от того, в какой стадии находится болезнь и какова ее клиническая форма. При диагностировании озвученные симптомы станут отличным подспорьем в подборе лечения и постановке точного диагноза.

Симптомы в период течения

Медики разделяют туберкулезный менингит на 3 течения:

Продромальный , который длится около 7-14 дней. В этот период туберкулезную форму менингита выявить сложно, ведь симптомы неспецифические. Ей присущи:

  • сильная головная боль;
  • резкое ухудшение самочувствия, повышенная раздражительность и апатия;
  • тошнота и рвота вследствие усиления головной боли;
  • не сбивающаяся высокая температура.

Раздражения , при котором все предшествующие симптомы нарастают, температура тела повышается до 39-40 градусов. Также присоединяются следующие симптомы, свойственные менингиту:

  • повышенная чувствительность к звукам, свету, прикосновениям;
  • сонливость и вялость;
  • кожный покров покрывается пятнами алого цвета, т. к. вегетативная сосудистая система работает со сбоями;
  • мышечные ткани затылка становятся ригидными;
  • сознание становится спутанным и заторможенным;
  • поза «легавой собаки».

Парезов и параличей , для которого свойственна не только сенсорная несбалансированность, но и потеря сознания и центральный паралич. А также:

  • нарушения в сердечном и дыхательном ритме;
  • судороги;
  • рост температуры тела до 41 градуса и выше или, наоборот, стремительное падение этого показателя;
  • паралич центров мозга, отвечающих за работу сердца и дыхание, что приводит к летальному исходу.

Симптоматика клинических форм

Туберкулезный менингит принято разделять на 3 основные клинические формы:

Базилярная , которая в большинстве случаев имеет продромальный период длительностью от 7 до 35 дней со свойственной ему симптоматикой. При переходе болезни в период раздражения к имеющимся симптомам присоединяются цефалгия, фонтанная рвота и анорексия. Больной чувствует себя усталым и постоянно хочет спать. Постепенно проявляются признаки нарушения работы мозга:

  • косоглазие;
  • опущение верхнего века;
  • тугоухость;
  • снижение зрительной функции;
  • застой зрительного нерва;
  • асимметрия лица;
  • дисфония и дизартрия.

Менингоэнцефалит, который чаще всего приходится на третий период течения болезни. Для него свойственны все энцефалитные симптомы, оставшиеся без лечения, они могут привести к летальному исходу:

  • спастический парез и/или паралич;
  • частичная и/или полная потеря чувствительности;
  • потеря сознания;
  • угнетение дыхания;
  • тахикардия и аритмия;
  • пролежни.

Спинальная , которую диагностируют крайне редко. Чаще всего начинается с признаков поражения церебральных оболочек, которые во втором или третьем периоде течения болезни дополняются опоясывающими болями, т. к. бактерии поражают спинальные корешки. В дальнейшем боли становятся постоянными и интенсивными, и их не снимают даже наркотические обезболивающие препараты. Наблюдается сбой в опорожнении кишечника и мочевого пузыря, а позже присоединяются вялые параличи.

Диагностика и лечение

Туберкулезный менингит и его диагностика – профильное направление двух специалистов: фтизиатра и невролога. И начинается диагностика с проведения лабораторных исследований цереброспинальной жидкости, которую берут с помощью люмбальной . Ее изменения выявляют уже на стадии продрома. При анализе жидкости особое внимание уделяют уровню глюкозы. Самые плохие прогнозы дают тем пациентам, у кого этот уровень низкий.

При диагностике также используются следующие исследования:

  • микроскопия;
  • ПЦР-диагностика;
  • дифференциальная диагностика;
  • рентгенография грудной клетки для определения очагов воспаления;
  • УЗИ живота;
  • анализ желудочного секрета;
  • анализ жидкостей из костного мозга, лимфатических узлов, печени;
  • туберкулезная проба;

Все это позволяет выявить туберкулезный менингит. Лечение назначают специфическое, основанное на противотуберкулезной терапии. Многие медики предпочитают использовать схему лечения, в которую входят Этамбутол, Изониазид, Пиразинамид и Рифампицин. Сначала их используют парентерально, а позже вовнутрь. Обычно улучшение наступает через два месяца, тогда же и отменяют прием Этамбутола и Пиразинамида, а доза Изониазида будет существенно снижена. Остальные лекарства применяют еще 9-10 месяцев.

Одновременно с этими лекарствами проводят прием препаратов, которые назначит невролог. Чаще всего эта схема лечения строится на:

  1. Дегидрантах (Фуросемид, Маннитол и Гидрохлоротазид).
  2. Дезинтоксикантах (солевые растворы и инфузии Декстрана).
  3. Назначении глутаминовой кислоты и витаминного комплекса.
  4. Глюкокортикоидах, которые вводят в субарахноидальное пространство.
  5. Других средствах, направленных на снятие симптоматики.

Первые два месяца больному прописан постельный режим, который сокращают постепенно. К концу третьего месяца разрешаются легкие пешие прогулки. Пункция и анализ цереброспинальной жидкости покажет результативность лечения. После окончания лечения пациента длительное время держат под врачебным контролем, а также дважды в год он проходит курс противорецидивных препаратов.

Прогноз, осложнения и профилактика

Еще несколько десятков лет назад эта болезнь ввиду отсутствия препаратов от туберкулеза заканчивалась смертью пациента, которая приходилась на вторую неделю с момента заболевания. Сейчас практически 92% всех больных выздоравливают. Но только если диагностирование и лечение были своевременными. Если нет, то последствия болезни будут печальными и серьезными. Чаще всего это гидроцефалия мозга, но нередки и эпилептические припадки, как остаточное явление после болезни.

Лечение осложнений зависит от их самих:

  1. Окклюзионную гидроцефалию лечат уколами глюкозы, сульфатом магния и плазмой, введенной в вену.
  2. Центральный и периферический паралич - массажем, гимнастикой, а также Прозерином и Дибазолом.
  3. Туберкулез в легких, суставах или с другой локализацией может иметь обширные очаги. Их удаляют хирургически, но только по истечении года с момента излечения от менингита.
  4. Лечение в специализированных санаториях.

К мероприятиям профилактического типа на общегосударственном уровне относят:

  • изолированные помещения для проживания таких больных;
  • мероприятия по ранней диагностике, чтобы снизить количество больных туберкулезом и их контактность с другими людьми;
  • детей в течение месяца с момента их рождения.

Определенных профилактических мероприятий для личного исполнения нет. Обычно это соблюдение личной гигиены, правильный и здоровый образ жизни. В остальном все другие действия возложены на государство, а все потому, что эту болезнь относят к социальным. И вспышки туберкулеза приходятся на периоды, когда уровень жизни в стране падает.

В такие моменты возрастает количество граждан, ведущих асоциальный образ жизни. Именно это и приводит к туберкулезному менингиту.

Статистика! Сильный пол всегда чаще и сложнее болеет туберкулезом, в отличие от женщин. Показатель заболеваемости у мужчин в 3,5 раза больше, как и темпы роста болезни - в 2,5 раза. Группа риска — это лица в возрасте 20-29 лет и 30-40 лет.

Жизнь после болезни

Диспансерное наблюдение осуществляют за выздоровевшими пациентами 2-3 года. Оценка их трудоспособности проводится не раньше чем через 12 месяцев после выздоровления. Лечение всегда стационарное. Если присутствуют остаточные явления после болезни яркой выраженности, то такой пациент признается нетрудоспособным и тем, который нуждается в уходе и присмотре.

Если остаточные явления менее выражены, то нетрудоспособность признают, а необходимость постороннего ухода – нет. Но нередко ни остаточных явлений, ни противопоказаний к работе нет, поэтому через некоторое время пациент возвращается к профессиональной деятельности и к привычному образу жизни.

Иногда буквально часа хватит, чтобы понять, что болезнь поразила тело, но сделать уже будет ничего нельзя. Лечение будет долгим, кропотливым и заберет год счастливой жизни. Чтобы этого не случилось, следите за своим здоровьем и все его сигналы о сбоях принимайте всерьез и идите к врачу. Чем раньше болезнь будет выявлена, тем легче ее будет вылечить.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2013

Туберкулезный менингит (G01*)

Педиатрия, Фтизиатрия

Общая информация

Краткое описание

Утвержден протоколом заседания
Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК

№23 от 12.12.2013

Туберкулезный менингит - воспаление мягкой мозговой оболочки вызываемое микобактериями туберкулеза, заболевание патогенетически вторичное. Вследствие массивной бациллемии специфическое воспаление развившееся в любом органе, преимущественно в легком, вызывает общую неспецифическую и местную специфическую сенсибилизацию организма.

Как правило, туберкулезный менингит локализуется преимущественно на мягких мозговых оболочках основания основание головного мозга от перекреста зрительных путей до продолговатого мозга.

На фоне общей сенсибилизации организма его развитие идет в два этапа.
На первом этапе гематогенным путем поражаются сосудистые сплетения, которые наряду с эндотелием капилляров мозговых оболочек служат анатомическим субстратом гемато-энцефалического барьера.
Второй этап - ликворогенный, когда туберкулезные микобактерии из сосудистых сплетений по току спинномозговой жидкости оседают на основании мозга, инфицируют мягкие мозговые оболочки и вследствие изменения сосудов вызывают резкую аллергическую реакцию, которая и проявляется клинически как острый менингеальный синдром, то есть развивается базилярный менингит.


Факторы риска:

Возраст - дети раннего возраста (от 0-5 лет);

Сезонность - весна и осень, интеркурентные и перенесенные заболевания снижающие реактивность организма, черепно-мозговые травмы.


(А.В.Васильев.,2000г.; Беркос К.П., Царева Т.И,1965; Бондарев Л.C., Расчунцев Л.П., 1986; Вайнштейн И.Г., Гращенков Н.И.,1962.;Гаврилов А.А., и др. 2001;Гаспарян А.А., Маркова Е.Ф. 1990 г)


I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола - Туберкулезный менингит, менингоэнцефалит у детей и подростков с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ)

Код протокола


Код (коды) по МКБ -10

А 17.0 Туберкулез мозговых оболочек и центральной нервной системы


Сокращения, используемые в протоколе

КТ - компьютерная томография

МБТ- микобактерии туберкулеза

МЛУ - множественная лекарственная устойчивость

МРТ - магнитно-резонансная томография

НКЛ -непосредственно контролируемое лечение.

ТМ- туберкулезный менингит

ТЛЧ- тест лекарственной чувствительности

ПТП- противотуберкулезные препараты

ПВР- противотуберкулезные препараты второго ряда


Дата разработки протокола - апрель 2013 г., доработан - сентябрь 2013 г.


Пользователи протокола -фтизиопедиатры, педиатры


Классификация


Клиническая классификация:

Различают 3 основные формы туберкулеза мозговых оболочек:

Базилярный туберкулезный менингит,
- туберкулезный менингоэнцефалит,
- спинальная форма туберкулезного менингита.


При базилярном менингите на первый план выступают менингеальный синдром и поражение черепномозговых нервов без каких-либо других осложнений. При ранней диагностике, возможно отсутствие поражения черепномозговых нервов.


Менингоэнцефалитическая форма - клинически характеризуется сочетанием менингеального синдрома сопровождающимся различными проявлениями очаговых поражений вещества головного мозга (параличи и парезы, поражение пирамидных путей, и т.д.).


Спинальная форма - на первый план в клинической картине выступают явления, свидетельствующие о поражении вещества, оболочек или корешков спинного мозга, и в зависимости от уровня поражения определяются симптоматика в виде нарушения тех или иных функции иннервирующих органов и систем.


При неосложненном базилярном менингите излечение может быть полным, без остаточных явлений или с остаточными явлениями функционального характера.

При менингоэнцефалитической форме в качестве остаточных явлений на первый план могут выступать тяжелые поражения двигательного аппарата, которые восстанавливаются в течение длительного времени.

Остаточные явления при спинальном менингите требуют более длительных сроков лечения и могут обусловить необратимые или трудно поддающиеся обратному развитию двигательные расстройства типа параплегий или парапарезов, связанные со спаечными процессами в области корешков спинного мозга.

Диагностика


II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий


Минимум обследования при направлении в стационар:

Общий анализ крови

Общий анализ мочи

Биохимический анализ крови

Спинномозговая жидкость (с указанием цитоза, белка, сахара, хлоридов и т.д.)

Рентгенография обзорная органов грудной клетки (одна проекция)

Исследование мокроты на МБТ и ликвора методами микроскопии и посева на твердых и жидких средах с постановкой ТЛЧ к ПТП.

Туберкулиновая проба (Манту 2ТЕ)

Томография органов грудной клетки (одна проекция)


Перечень основных диагностических мероприятий, проводимых в стационаре:

№ Кратность применения
1

Общий анализ крови٭

(все параметры): эритроциты, гемоглобин, гемотокрит, лейкоциты, тромбоциты, сегментоядерные, лимфоциты, моноциты, палочкоядерные, эозинофилы, СОЭ.

1 раз в месяц

(в течение лечения в интенсивной фазе)

2

Общий анализ мочи٭

(все параметры): удельный вес, кислотность, лейкоциты, эритроциты, зпителии, соли, слизь, бактерии

3 Биохимический анализ крови٭ АлаТ, глюкоза, билирубин, тимоловая проба, общий белок, мочевина, остаточный азот, креатинин, электролиты, Ежемесячно (в течение лечения в интенсивной фазе)
4 Проба Реберга перед началом лечения, далее - по показаниям
5 Коагулограмма: протромбиновое время, фибриноген, фибринолитическая активность плазмы٭ 1 раз
6 Микроскопическое исследование мокроты٭٭ на МБТ (промывные воды желудка, индуцированная мокрота, мазок из зева, ликвор). Ежемесячно (в течение лечения в интенсивной фазе)
7 Бакпосев мокроты (промывных вод желудка) на МБТ на твердых средах (Левенштейна-Йенсена)٭٭٭ (Перед началом лечения 3х-кратно, в динамике 2х- кратно) Ежемесячно (в течение лечения в интенсивной фазе)
8 Бакпосев МБТ (индуцированной мокроты, промывных вод желудка и др. биологических материалов) на жидких средах (ВАСТЕС)٭٭٭ 1 раз перед началом лечения
9 ТЛЧ на ППР и ПВР при росте культуры МБТ на твердых и жидких средах при отсутствии данных 1 раз перед началом лечения и повторно при росте МБТ на 4 или 5 месяце лечения
10

При наличии возможности для молекулярно-генетических методов (HAIN,Gene-XpertMTB/Rif) ٭٭٭

1 раз перед началом лечения
11 Исследование спинномозговой жидкости (цитоз, белок, сахар, хлориды, реакция Панди, пленка).

на первой неделе до 2-3 раз, на 1 месяце лечения - 1 раз в неделю, на 2 - 1

раз в 2 недели, на 3 - 1 раз в месяц (по состоянию и тяжести процесса), далее по показаниям.

12 Иммунологические тесты: проба Манту 2ТЕ при отсутствии данных 1 раз
13 Исследование крови на ВИЧ 1 раз (перед лечением)
14 Определение группы крови и резус фактора 1 раз
15 ИФА на наличие антител HbsAg 2 раз
16 Микрореакция 1 раз
17 УЗИ - печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, почки 1 раз (перед лечением), далее - по показаниям

٭ По клиническим показаниям, может быть чаще

٭٭Перед началом лечения 3х-кратно, затем 2х- кратно

٭٭٭ С постановкой ТЛЧ на ППР и ПВР (при положительном результате посева).

Дополнительные диагностические исследования в стационаре

№ Дополнительные диагностические исследования Кратность применения
1

Рентгенография обзорная органов

грудной клетки (одна или две проекции)٭٭

2 Томография органов грудной клетки (3 среза с шагом 0,5 см через корни легких и в зависимости локализации поражения)٭٭ Перед лечением, через 2, 4, 6, 8 месяцев интенсивной фазы (5 раз)
3 Рентгенография черепа в 2-проекциях ٭٭٭ 1 раз (перед лечением)
4 Компьютерная и/или магнитно-резонансная томография головного мозга ЭКГ 2 раза (перед лечением и в конце интенсивной фазы)
5

Электроэнцефалография с компьютерной обработкой

1 раз
6 Эхоэнцефалография 1 раз
7 Исследование функции внешнего дыхания٭ 1 раз (перед лечением)
8 ИФА на маркеры вирусного гепатита В, С 1 раз
9 Исследование носоглоточной слизи на менингококк с изучением морфологических, биохимических и серологических свойств 1 раз
10 Исследование патологического материала (ликвор, мокрота, промывные воды желудка и др.) на неспецифическую микрофлору с определением чувствительности к антибактериальным препаратам٭ 1 раз (перед началом лечения)
11 Исследование носоглоточной слизи исследование на грибы рода кандида 1 раз
12 Исследование крови (при высокой температуре тела -3х кратно). 1 раз
13 Аудиометрия 1 раз
14 УЗИ щитовидной железы٭ 1 раз
15 Исследование тиреотропных гормонов٭ 1 раз
16 1 раз
17 ФГДС٭ 1 раз
18 Иммунологические тесты: Диаскинтест٭ 1 раз

٭ При наличии туберкулезного процесса в легких (если у больного расширенный режим №2)

٭٭ При наличии туберкулезного процесса в легких.

٭٭٭ По клиническим показаниям, м.б. чаще



- невропатолог - для динамической оценки поражения ЦНС,
- нейрохирург- при гидроцефалии, нарушение ликвородинамики,
- окулист - определение и наблюдение за изменениями на глазном дне,

Перечень основных мероприятий, во время поддерживающей фазы проводится в РТД или ПМСП, если больной выписан с клиническим улучшением:

№ Основные диагностические исследования Кратность применения
1

Общий анализ крови٭

(все параметры): эритроциты, гемоглобин, лейкоциты, сегментоядерные лимфоциты, моноциты, палочкоядерные, эозинофилы, СОЭ.

1 раз в 3 мес.
2

Общий анализ мочи٭

(все параметры): удельный вес, кислотность, лейкоциты, соли, слизь, бактерии

1 раз в 3 мес.
3 Биохимический анализ крови٭ АлаТ, глюкоза, билирубин, тимоловая проба, общий белок. 1 раз в 3 мес.
4 Микроскопическое и культуральное исследование мокроты на МБТ (2-х кратно 1 раз в 3 мес.
5 Рентгенотомографическое исследование при сочетании с легочным процессом٭ 1 раз в 3 мес.
6 При росте МБТ на поддерживающей фазе лечения повторная постановка на ТЛЧ к ПВР 1 раз
7 КТ головного мозга по показаниям и согласно рекомендации невропатолога и нейрохирурга. 1 раз
8 УЗИ органов брюшной полости и почек٭ 1 раз
9 ФГДС٭ 1 раз
10 Исследование тиреотропного гормона٭ 1 раз

٭ По клиническим показаниям, м.б. чаще


Диагностические критерии


Жалобы и анамнез: на головную боль, повышение температуры, рвота. Возможны снижение аппетита и массы тела. Начало постепенное с нарастанием симптомов интоксикации и нарушения самочувствия. Наличие контакта с больным туберкулезом, МЛУ ТБ.

Симптомы туберкулезного менингита: характерна триада симптомов - головная боль постепенно усиливающаяся постоянного характера, повышение температуры, рвота-центрального происхождения и без предварительной тошноты, после которого не наступает облегчение. Наличие менингеальных симптомов - ригидность мышц затылка, симптом Кернига и Брудзинского. Расстройство ЦНС, в виде вегетативных нарушений, нарушение сознания, наличие патологических рефлексов. Постепенное развитие менингеального симптомокомплекса на фоне температуры.

Физикальное обследование
Обследование больного туберкулезным менингитом начинают с наружного осмотра и положения больного в постели. Больной лежит на боку, ноги подтянуты к животу, согнуты в коленях (на спине - голова вдавлена в подушку), при поздней диагностике - в позе децеребрационной ригидности: лежит на спине, ноги вытянутые в положении экстензорной ригидности, руки - флексорной ригидности, живот втянут, ладьевидный, брюшные мышцы напряжены.
Опрос больного (попросить выполнение несложных задач) позволяет судить степень пораженности психики больного. Если больной в сознании, возможна загруженность, заторможенность, негативное отношение к осмотру.
Неврологическое исследование начинается с осмотра лица (VII пара - симметричность, слабость нижнелицевой мускулатуры) и обследования 12 пар черепно-мозговых нервов. Исследования глазных щелей и зрачков (III, IV, VI пары - положение, реакция на свет, аккомодация и конвергенция, нистагм). Проверяются менингеальные знаки, брюшные рефлексы, наличие патологических рефлексов (нарушение пирамидных путей), чувствительность кожи, дермографизм, сухожильные рефлексы и сила мышц конечностей, клонус стоп.

Клинические проявления
Симптомы заболевания развиваются постепенно. В клинической картине туберкулезного менингита выделяют 3 периода.


I продромальный период - период предвестников ТМ проявляется неспецифическими симптомами: повышением температуры, недомоганием различной степени, различной степени, характеризуется поражением вегетативной нервной системы, чувствительно-двигательными расстройствами, нарушениями со стороны ЧМН.
На первой стадии заболевания появляются апатия, ухудшение настроения, снижение интереса к окружающим, потеря аппетита, тошнота, рвота и незначительный подъем температуры тела, сонливость, загруженность, заторможенность.

Изменение психики и оглушенность: дезориентация в месте и времени. К концу второй недели нарастают вялость, сонливость, адинамия. Больные с трудом вступают в контакт с окружающими, на вопросы отвечают скупо, односложно. Далее постепенно переход в сопор и кому.

Вегетососудистые реакции: тахикардия, сменяющиеся брадикардием, лабильность пульса при малейшем движении, подъем АД, потливость, яркий красный дермографизм, нарушение сна.

Менингеальные симптомы: в начальных стадиях обычно минимальные - легкая РМЗ, слабо положительный симптом Кернига, крайне редко положительный симптом Брудзинского.

II период раздражения ЦНС - появляются симптомы поражения ЧМН (8 -14 день), положительные менингеальные знаки - симптом Кернига, Брудзинского и ригидность мышц затылка более выраженные. Общемозговая симптоматика проявляется более ярко: усиливается раздражительность, головная боль, которая носит постоянный характер; рвота без предшествующей тошноты, часто возникающая по утрам, не связанная с приемом пищи; повышение температуры до фебрильных цифр и зависит от остроты процесса. Общая вялость, нарушение психики. Присоединяется базальная неврологическая симптоматика, интенсивность которой зависит от степени распространения процесса.

Чаще при туберкулезном менингите поражаются глазодвигательный и отводящий нерв (III -VI пара), которая пара), которая проявляется в виде патологической реакции зрачка, косоглазии, нарушения движения глазных яблок. Присоединяется поражение лицевого нерва по центральному типу, в виде асимметрии лица, слабости нижнелицевой мускулатуры, опущение угла рта, лагофтальма.
Появляются дополнительные симптомы: гиперестезия, светобоязнь, негативизм, анорексия, задержка стула, (атоническая форма центрального генеза без признаков метеоризма). Выраженный стойкий красный дермографизм, пятна Труссо - проявление нарушение вегетативного характера. Наблюдается различной степени нарушение от сонливости (ритма сна) и оглушенности, спутанности до ступора.
При распространении процесса на область мозжечка и продолговатого мозга вовлекаются бульбарные нервы (языкоглоточный, блуждающий и подъязычный -IX ,X,XIIXII пары). В связи с нарастанием внутричерепного давления на глазном дне появляются застойные явления - в виде расширения и извитости вен, сужения артерий, нечеткости контуров диска и бледности зрительного нерва. Вследствие поражения головного проявляются симптомы нарушения движения конечностей, чаще односторонние гемипарезы, непроизвольные движения конечностей, судорожные подергивание конечностей с переходом в судороги.

III терминальный период - период парезов и параличей (15 -21 -24 день болезни) сопровождающийся глубоким нарушением сознания и комой различной степени. Вегетативные расстройства и очаговые симптомы резко выражены, нарушения речи (гнусавость голоса, нечеткость артикуляции), глотания (поперхивание при еде), отклонение языка в сторону, поражение II и VIII пары ЧМН, нарушение функции тазовых органов, частичный или полный блок ликворных путей. На первый план выступает нарушение пирамидных путей, патологические рефлексы (Оппенгейма, Шеффера, Бабинского, Россолимо, Гордона), спонтанный клонус стоп. Появляются гиперкинезы, судороги, нарушение ритма дыхания и пульса. К началу четвертой недели от начала заболевания может наступить летальный исход.

Туберкулиновая чувствительность : нормергическая или слабоположительная, иногда наблюдается отрицательная анергия при милиарном процессе.

Инструментальные исследования

Изменения на КТ и МРТ головного мозга: симптомы внутренней гипертензии, расширение желудочков, вторичная гидроцефалия, изменения в области турецкого седла, в более поздние сроки отек и набухание головного мозга.


Показания для консультации специалистов:

Невропатолог - для динамической оценки поражения ЦНС;
- нейрохирург- при гидроцефалии, нарушение ликвородинамики;
- окулист - определение и наблюдение за изменениями на глазном дне;
- инфекционист - исключение неспецифической этиологии менингита.


Лабораторная диагностика

Изменения в ликворограмме:
- повышение внутричерепного давления в пределах до 300 мм вод.ст., а иногда и выше (в норме 100-200 мм вод. ст.);
- повышение содержания белка (от 0,33 до 1,5-2% при норме 0,20-0,30г/л);
- плеоцитоз- от нескольких десятков до нескольких сотен клеток в 1 мм3, преимущественно лимфоцитарного характера, но в начале заболевания может наблюдаться смешанный - нейтрофильно-лимфоцитарный плеоцитоз с последующим переходом в лимфоцитарный;
- снижение сахара, уровень которого является одним из прогностических показателей (в норме 40-60 мг% сахара,);
- снижение хлоридов (норма - 600-700 мг%), выпадение нежной фибринозной паутинообразной пленки через 12-24 часа стояния в пробирке;
- положительные белковые реакции Панди и Нонне - Апельта.

Синдром белково-клеточной диссоциации указывает на застойные явления и является проявлением нарушения ликвородинамики. Они характеризуются высоким содержанием белка в спинномозговой жидкости, достигающим 30%, при сравнительно низком плеоцитозе.
Бактериоскопически МБТ определяются в спинномозговой жидкости при исследовании ликвора до начала химиотерапии, включая метод посева.
При менингоэнцефалите наблюдается значительное увеличение белка (до 4,0-5,0г/л), небольшой плеоцитоз (до 700-100 клеток в 1 мкл) лимфоцитарного характера, выраженное снижение содержания сахара и хлоридов.

При спинальной форме менингита ликвор, как правило, ксантохромный, что обусловлено застойными явлениями, количество клеток небольшое 60-80 в 1 мкл., как проявление белково-клеточной диссоциации.

В ликворе МБТ обнаруживаются редко, наиболее чаще выявляют его в образовавшейся пленке.


ОАК: при диагностике менингита на раннем этапе заболевания выраженных изменений не наблюдается. В последующем, по мере прогрессирования процесса, может наблюдаться лейкоцитоз, увеличение СОЭ мм/час, лимфопения, моноцитоз, умеренный нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы влево, на фоне анемии.


ОАМ: изменения невыраженные, небольшая протеинурия, единичные лейкоциты и эритроциты.

Дифференциальный диагноз

Клиническая форма Типичные жалобы Характерное начало Выраженность менингеальных симптомов Обще инфекционные симптомы Изменения сознания
Гнойные (менингокок-
ковый, пневмококковый, стафило-стрептокок-
ковый и др.) менингиты 		Быстро нарастающая головная боль, тошнота, озноб, рвота Острое. Возможен короткий продром (несколько часов) Резкая с нарастанием в первые часы и сутки Значительное повышение температуры (39-40’С) озноб, гиперемия кожи Оглушённость, сопор, кома. Иногда бред, галлюцинации
Серозные вирусные менингиты (паротитный, энтеровирусный, острый лимфоцитарный хориоменингит и др.) Головная боль, озноб, тошнота, реже рвота Острое, иногда после катара дыхательных путей и желудочно-кишечных расстройств умеренная, преобладает внутричерепная гипертензия Умеренная лихорадка, иногда двухфазная, кратковременная (3—7 сут.) Обычно сомноленция, реже оглушённость, сопор, бред
Туберкулѐзный менингит Утомляемость, анорексия, потливость, тошнота, несильная головная боль Постепенное с общих симптомов астении, иногда у взрослых острое Незначительная вначале с постепенным нарастанием Субфебрилитет с преобладанием признаков интоксикации Сознание сохранно, нарушено при неблагоприятном течении
Менингизм при общих инфекциях и соматических заболеваниях Несильная головная боль Различное Умеренная Зависит от основного заболевания Нет. Исключение составляют крайне тяжѐлые формы

Показатели ликвора в норме и при менингитах различной этиологии

Показатель Норма Туберкулѐзный менингит Вирусные менингиты Бактериальные менингиты
Давление 100-150 мм вод.ст., 60 капель в мин Повышено Повышено Повышено
Прозрачность Прозрачная Прозрачная или слегка опалесцирующая Прозрачная Мутная
Цитоз, кл/мкл 1 -3 (до 10) До 100-600 400-1000 и более Сотни, тысячи
Клеточный состав Лимфоциты, моноциты Лимфоциты (60-80%), нейтрофилы, санация через 4-7 мес Лимфоциты (70-98%), санация через 16-28 дней Нейтрофилы (70-95%), санация через 10-30 дней
Содержание глюкозы 2,2-3,9 ммоль/л Резко понижено Норма Понижено
Содержание хлоридов 122-135 ммоль/л Понижено Норма Понижено
Содержание белка До 0,2-0,5 г/л Повышено в 3-7 раз и более Норма или незначительно повышено Повышено в 2-3 раза
Реакция Панди 0 +++ 0/+ +++
Фибриновая плѐнка Нет Часто Редко Редко
Микобактерии Нет "+" при исследовании ликвора до начала лечения 50% случаев Нет Нет

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Лечение за рубежом

Получить консультацию по медтуризму

Лечение


Цель лечения:
- лечение воспаления мозговых оболочек и головного мозга;
- профилактика осложнений;
- санация ликвора;
- купирование менингиальных знаков и симптомов поражения ЦНС;
- снятие симптомов интоксикации;
- нормализация гемограммы.


Тактика лечения

Лечение больных ТБ мозговых оболочек и НЦС комплексное и проводится в условиях специализированных учреждений. Лечение в интенсивной фазе поводится в условиях стационара и в поддерживающей - в условиях санатория или амбулаторно.

Контроль лечения
Во время интенсивной фазы микроскопическое и культуральное исследование мокроты на МБТ(2х кратно) при сочетанном поражении легких, общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови - ежемесячно, рентгено-томографическое исследование ОГК при сочетании с легочным процессом 1 раз в 2-3 месяца, на поддерживающей фазе - ежеквартально. КТ головного мозга по показаниям и согласно рекомендации невропатолога и нейрохирурга. При сохранении культуральным методом МБТ на 4-5 месяце лечения повторная постановка ТЛЧ на ПВР.


Режим

Одни из главных компонентов лечения является строгий постельный режим до санации ликвора и исчезновения менингеальных знаков, с постепенным поэтапным расширением режима: перевод на положение - сидя, перевод на полупостельный режим. Каждый этап должен начинаться с минимальной нагрузки и времени с постепенным увеличением. Перевод больного с одного этапа на следующий этап расширения режима осуществляется на основании санации ликвора и купирования менингеальных знаков, с разрешения невропатолога, окулиста.

Диета
При туберкулезном менингите в начале лечения назначается гипонатриевая диета (пища готовится без добавления поваренной соли). Эта диета способствует усилению диуреза, рассасыванию жидкости, уменьшению гидрофильности тканей. Необходимо вводить с пищей повышенное количество белка (не менее 120-140 г/сутки), расход которого у этой группы больных повышен. Назначают легкоусвояемые белковые продукты (молоко, рыба, яйца, мясо). Количество жира рекомендуется в пределах физиологической нормы (100-120 г/сутки). Жиры следует давать легкоусвояемые, богатые витамином А (сливочное масло, сливки, сметана), около 1/3- в виде растительного жира, который является источником полиненасыщенных жирных кислот. Количество углеводов в пределах физиологической нормы (450-500 г/сутки). В тех случаях, когда при туберкулезе наблюдается нарушение углеводного обмена, аллергизация организма (аллергический диатез, бронхиальная астма, хронические экземы), избыточная масса тела, больным следует ограничить потребление углеводов до 300-400 г/сутки, главным образом за счет легко усвояемых (сахар, мед, варенье, сиропы и т.д.).

При туберкулезном менингите развивается дефицит витаминов (особенно аскорбиновой кислоты, витаминов А и группы В). Введение достаточного количества аскорбиновой кислоты повышает бактерицидные свойства сыворотки крови, увеличивает образование антител, снижает интоксикацию. Особое значение следует придавать обеспечению больных витаминами группы В, имеющих прямое отношение к белковому обмену, потребность в которых у этой группы больных повышена. В рацион питания вводятся продукты, богатые витаминами группы В (свежие овощи, мясо, блюда из отрубей, пивных или пекарских дрожжей). Калорийность диеты до 6000 ккал/сутки. При нарушении акта глотания, нарушении сознания пища вводится через желудочный зонд в протертом виде.

Медикаментозное лечение

Этиотропная химиотерапия: общая длительность лечения составляет 20 и более месяцев (Приказ МЗ РК № 218) и назначается по схеме 8-12 Cm (Km, Am) + Lfx (Ofх) + Cs + Pto(Eto) + PAS + Z(E) // 12 Cs + Pto(Eto) + Lfx (Ofl) + PAS + (Е).

Детям - препараты второго ряда назначают строго в зависимости от веса, из расчета мг/кг/сутки.


Режим лечения:
- прием одного (или 2) из противотуберкулезных препаратов первого ряда: пиразинамид (Z) - в интенсивной фазе и при сохраненной чувствительности МБТ этамбутол (E) на весь период лечения,;
- введение одного инъекционного препарата второго ряда: капреомицин (Cm) 15-30 мг/кг, амикацин (Am)-15-22,5 мг/кг) или канамицин (Km)-15-30 мг/кг, из расчета веса. Длительность использования инъекционного препарата не должна превышать 12 месяцев. Фторхинолонов: офлаксацин (Ofх) - 15-20мг/кг или левофлаксацин (Lfx) - 7,5-10 мг/кг; тиоамиды: протионамид (Pto) - 15-20 мг/кг или этионамид (Eto) -15-20 мг/кг; циклосерин (Cs) - 10-20 мг/кг; Пара-аминосалициловая кислота (PAS) -150 мг/кг веса. При назначении ПАСК в стационарных условиях возможно сочетание перорального приема чередовать с инъекционной формой Натрия аминосалицилатом (Пасканат 400 в/в капельно х 3 раза в неделю, ПАСК внутрь х 4 раза в неделю), пиразинамид (Z) - 30-40 мг/кг веса, этамбутол (Е) - 25 мг/кг веса.

Препараты применяются в стационаре ежедневно - 7 раз в неделю, на амбулаторном этапе - 6 раз в неделю строго под непосредственным наблюдением медицинского персонала на протяжении всего курса лечения. В случае возникновения непереносимости суточную дозу можно разделить на два приема. Интенсивная фаза лечения 8 месяцев (240 доз), продление срока решается ЦВКК МЛУ ТБ.

Симптоматическое и патогенетическое лечение

Важным аспектом неспецифической терапии при менингитах различной этиологии, является дезинтоксикация и поддержание водно-солевого баланса организма. Для этой цели используют коллоидные и кристаллоидные растворы. Следует с особой осторожностью производить внутривенные вливания жидкостей, в связи с опасностью развития отѐка мозга.

Состав инфузионной терапии определяется показателями коллоидно-осмотического давления (КОД). Основные параметры КОД должны поддерживаться на следующем уровне: альбумин 48-52 г/л; уровень ионов натрия 140—145 ммоль/л. Базовым раствором является 5 % декстрозы на 0,9 % натрия хлорида. Уровень глюкозы в крови поддерживается в границах 3,5-7,0 ммоль/л.

При гипоальбуминемии используют 10 % альбумин или свежезамороженную плазму - 10 мл/кг/сутки, для улучшения микроциркуляции - Декстран - 10 мл/кг/сутки, Гидроксиэтилкрахмал 6-10 % - 5-10 мл/кг/сутки. Стартовым раствором является 20 % раствор маннитола из расчѐта 0,25-1,0 г/кг/сутки, который вводится в течение 10-30 мин. Через час после введения маннитола вводят фуросемид 1-2 мг/кг массы тела.

Больным с признаками инфекционно-токсического шока назначают глюкокортикоиды (гидрокортизон, преднизолон и др.), сердечные средства (строфантин, Никетамид), адреномиметики (Фенилэфрин, эфедрин). Также при инфекционно-токсическом шоке с явлениями острой надпочечниковой недостаточности производят внутривенное вливание жидкостей. В первую порцию жидкости добавляют 125-500 мг. гидрокортизона или 30-50 мг преднизолона, а также 500-1000 мг. аскорбиновой кислоты, Никетамид, строфантин.

Коррекцию метаболического ацидоза детей первой недели жизни проводят 4 % раствором бикарбоната натрия.
Препараты нативной и свежезамороженной плазмы, донорский человеческий альбумин 5 и 10 % концентрации применяют для коррекции гипопротеинемии и для борьбы с гиповолемией в объѐме от 5 до 15 мл/кг/сут в зависимости от ситуации; для борьбы с бактериально-токсическим шоком - в сочетании с прессорными аминами (допамин, добутамин).

Для нормализации кислотно-основного состояния вводится раствор гидрокарбоната натрия 4 % по показателю дефицита оснований. Суточный объем вводимой парентерально жидкости определяется из расчета 8-10 мг/кг/сутки.

При ТБ менингите глюкокортикоиды назначаются (преднизолон из расчета 2 мг/кг/сутки, максимальная суточная доза 60 мг) в течение 4 недель, затем снижением дозы в течение последующих 2 недель.
При тяжелых процессах назначается дексаметазон в дозе эквивалентной к дозе преднизолона.
С целью восполнения калия дополнительно к лечению назначается препараты калия. Необходимо измерение количества вводимой жидкости и выделенной жидкости.

Профилактика и лечение побочных реакций на ПВР

Для устранения и профилактики побочных эффектов противотуберкулезных препаратов используются:
- витамины групп А, В, С (пиридоксин в дозе 200 мг в сутки и др. витамины),
- трициклические антидепрессанты (амитриптилин и др.),
- нестероидные противовоспалительные препараты (диклофенак, ибупрофен и др.),
- ингибитор ксантиноксидазы (аллопуринол), Н2 блокаторы (ранитидин, фамотидин и др.),
- ингибиторы "протонной помпы"(рабепразол, омепразол, лансопразрол и др.),
- антациды (Алюминия оксид, магния оксид, Кальция карбонат, магния карбонат основной, лактулоза и др.),
- гепатопротекторы (эссенциальные фосфолипиды - эссенциальные фосфолипиды и др, адеметионин и др., карнитин оротат и др., дымянки лекарственной травы экстракт сухой, расторопши пятнистой плодов экстракт сухой и др.),
- противорвотные (метоклопрамид, лоперамид и др.) и коррекция электролитов (калия и магния аспарагинат, препараты кальция, калия и др.),
- профилактика психических нарушений (глютаминовая кислота, мебикар, карбамазепин, хлорпротиксен, хлорпромазин и др.) и психоза (галоперидол, рисперидон и др.),
- профилактика гипоетиреоза (левотироксин натрия - и др.) и аллергических реакций (антигистаминные препараты, кортикостероиды).

Возможно использование других альтернативных и доступных лекарственных средств аналогичного действия, для устранения или облегчения побочного эффекта ПВР.

Профилактика осложнений ТБ менингита

Лечение больного ТБ менингитом должно быть направлено на профилактику осложнений и назначается с первых дней лечения. Профилактика осложнений включает симптоматическую, патогенетическую, дегидратационную, гормональную терапию. Дегидратационная терапия направлена на уменьшение гипертензии, гидроцефалии и отека головного мозга. Сосудистая и нейротропная терапия направлена на улучшение метаболических процессов и кровообращения головного мозга, сосудов глазного дна. Рассасывающая терапия направлена на профилактику окклюзионной гидроцефалии. Больным с гемипарезами по мере улучшения состояния и санации ликвора включается физиопроцедуры, начиная с легкого массажа в постели больного до ЛФК.

Отек и набухание головного мозга
Дегидратационная терапия направлена на уменьшение гипертензии, гидроцефалии и отека головного мозга. Фуросемид вводится внутривенно в дозе 0,3-1,4 мг/кг в сутки. Применение салуретиков может сочетаться с введением в желудочный зонд сорбитол в дозе 1г/кг в сутки. Маннитол - вводят внутривенно капельно в дозе 0,25-1г/кг в сутки (требуется постоянный контроль осмотических показателей крови и при осмолярности выше 310 мосм/кг препарат не применяется). При гиперосмолярности обусловленной гипернатриемией (более 155 ммоль/л) предпочительнее использование фуросемида.

Альбумин 10% раствор - вводят внутривенно капельно в дозе 3-6 мл/кг в сутки.

Необходимо проводить ежедневный контроль за суточным объемом вводимой и выделенной жидкости.

Профилактика трофических расстройств: не реже одного раза в 1-2 часа изменение положения тела больного, проведение перкуссионного массажа, применение противопролежневых матрасов или мешочков с просом, простыни должны быть хорошо расправлены. Ежедневная обработка кожи, полости рта.

Профилактиктическая защита глаз: для исключения возникновения эрозий роговицы, у больных находящихся в коме при открытых глазах, используют глазную мазь и пассивно закрывают их лентой, для профилактики вторичной инфекции - прикладываются салфетки смоченные раствором нитрофурала.

Лечение вторичного или сопутствующего неспецифического воспаления

Для лечения неспецифических воспалительных заболеваний, протекающих на фоне туберкулезного менингита, антибактериальные препараты отбираются в соответствии с чувствительностью микрофлоры к ним. При выявлении кандидоза назначаются противогрибковые препараты, также с учетом чувствительности.


Перечень основных и дополнительных медикаментов


Перечень основных медикаментов:

Противотуберкулезные препараты второго ряда٭

Амикацин, пор. для инъекции 500 мг.

Канамицин, пор. для инъекции фл.1г.

Капреомицин, пор. для инъекции, фл.1,0

    Введение

    Патогенез и патоморфология

    Клинические проявления

    Диагностика, дифференциальная диагностика

    Лечение и реабилитация

Туберкулёз мозговых оболочек, или туберкулёзный менингит, является наиболее тяжёлой формой туберкулёза. Замечательным достижением медицины ХХ в. стало успешное лечение туберкулёзного менингита, до применения стрептомицина бывшего абсолютно смертельным заболеванием.

В доантибактериальный период туберкулёзный менингит был преимущественно заболеванием детского возраста. Удельный вес его среди впервые заболевших туберкулёзом детей достигал 26–37%. В настоящее время у детей с вновь выявленным туберкулёзом он составляет 0,86%, у взрослых - 0,13%, а общая заболеваемость туберкулёзным менингитом в 1997–2001 гг. составила 0,05–0,02 на 100 тыс. населения.

Снижение заболеваемости туберкулёзным менингитом в нашей стране достигнуто благодаря применению вакцинации и ревакцинации БЦЖ у детей и подростков, проведению химиопрофилактики у лиц из групп риска заболевания туберкулёзом и успехам химиотерапии всех форм туберкулёза у детей и взрослых.

В настоящее время заболевают туберкулёзным менингитом главным образом непривитые БЦЖ дети раннего возраста, из семейного контакта, из асоциальных семей. У взрослых чаще всего заболевают туберкулёзным менингитом ведущие асоциальный образ жизни, мигранты, больные с прогрессирующими формами лёгочного и внелёгочного туберкулёза. У этих же категорий больных отмечают наиболее тяжёлое его течение и худшие исходы.

Туберкуле6зный менингит сегодня, как и в прошлые времена, является одним из наиболее труднодиагностируемых заболеваний. Своевременное выявление его (в срок до 10 дней) наблюдается лишь у 25 - 30% больных. Нередко туберкулёзный менингит представляет большие трудности в диагностике, особенно у лиц с невыясненной локализацией туберкулёза в других органах. Кроме того, позднее обращение к врачу, атипичное течение менингита, сочетание его с прогрессирующими формами лёгочного и внелёгочного туберкулёза, наличие лекарственной устойчивости микобактерий приводит к снижению эффективности лечения. Поэтому совершенствование методов диагностики и лечения туберкулёзного менингита, улучшение противотуберкулёзной работы в целом остаются актуальными задачами фтизиатрии.

Патогенез

Туберкулёзный менингит - преимущественно вторичное туберкулёзное поражение (воспаление) оболочек (мягкой, паутинной и меньше твёрдой), возникающее у больных с различными, чаще активными и распространёнными, формами туберкулёза. Туберкулёз этой локализации протекает наиболее тяжело. У взрослых туберкулёзный менингит часто служит проявлением обострения туберкулёза и может быть его единственной установленной локализацией.

Локализация и характер основного туберкулёзного процесса влияют на патогенез туберкулёзного менингита. При первичном, диссеминированном туберкулёзе лёгких микобактерии туберкулёза проникают в центральную нервную систему лимфогематогенным путём, так как лимфатическая система связана с кровяным руслом. Туберкулёзное воспаление мозговых оболочек возникает при непосредственном проникновении микобактерий в нервную систему вследствие нарушения сосудистого барьера. Это происходит при гиперергическом состоянии сосудов мозга, оболочек, сосудистых сплетений, вызванном неспецифической и специфической (микобактериальной) сенсибилизацией. Морфологически это выражается фибриноидным некрозом стенки сосудов, а также их повышенной проницаемостью. Разрешающим фактором являются туберкулёзные микобактерии, которые, существуя в очаге поражения, обусловливают повышенную чувствительность организма к туберкулёзной инфекции и, проникая через изменённые сосуды сосудистых сплетений желудочков мозга, приводят к их специфическому поражению. Инфицируются главным образом мягкие мозговые оболочки основания мозга, где развивается туберкулёзное воспаление. Отсюда процесс по сильвиевой цистерне распространяется на оболочки полушарий мозга, оболочки продолговатого и спинного мозга.

При локализации туберкулёзного процесса в позвоночнике, костях черепа, внутреннем ухе перенос инфекции на мозговые оболочки происходит ликворогенным и контактным путём. Мозговые оболочки могут инфицироваться также из ранее существовавших туберкулёзных очагов (туберкулём) в мозге вследствие активации в них туберкулёза.

Лимфогенный путь инфицирования мозговых оболочек встречают у 17,4% больных. При этом микобактерии туберкулёза из поражённого туберкулёзом верхнешейного фрагмента ярёмной цепочки лимфатических узлов по периваскулярным и периневральным лимфатическим сосудам попадают на мозговые оболочки.

В патогенезе туберкулёзного менингита имеют значение климатические, метеорологические факторы, время года, перенесённые инфекции, физическая и психическая травмы, инсоляция, тесный и длительный контакт с больным туберкулёзом. Эти факторы вызывают сенсибилизацию организма и снижение иммунитета.