Функция внешнего дыхания при бронхиальной астме. Все о процедуре исследования легких ФВД

Исследование функции внешнего дыхания.

Нарушения дыхания при бронхиальной астме обусловлены обратимой обструкцией дыхательных путей, что проявляется в первую очередь снижением ОФВ1 и ПОС . Эти показатели обычно быстро нормализуются после применения бронходилататоров . Увеличение ОФВ1 после применения бронходилататоров более чем на 20% свидетельствует об обратимом бронхоспазме. При закупорке бронхов слизистыми пробками и отеке слизистой действие бронходилататоров более медленное. Следует помнить, что отсутствие существенного увеличения ОФВ1 после применения бронходилататоров не исключает диагноза бронхиальной астмы. Отсутствие реакции может быть обусловлено следующими причинами:

Отсутствием или незначительной обструкцией дыхательных путей в межприступный период;

Действием бронходилататоров, примененных незадолго до проведения исследования;

Неправильным применением ингаляционных бронходилататоров;

Бронхоспазмом, вызванным раздражающими веществами, входящими в состав ингаляционных бронходилататоров;

Бронхоспазмом, вызванным диагностическими процедурами, в частности спирометрией.

В межприступный период ОФВ1 обычно в норме. Показатели ОФВ1 и ПОС отражают состояние крупных бронхов. При сужении мелких (менее 2-3мм в диаметре) бронхов ОФВ1 и ПОС нередко в норме (ОФВ бывает снижен только при выраженной обструкции мелких бронхов). Для оценки состояния мелких бронхов используется другой показатель - СОС25-75% . Для определения СОС25-75% строят график зависимости потока воздуха от объема форсированного выдоха - кривую поток-объем ( рис. 7.3). Следует помнить, что изолированное снижение СОС25-75% может наблюдаться в межприступный период.

Зависимость скорости форсированного выдоха от плотности газа позволяет более точно определить диаметр бронхов, подверженных обструкции. Для выявления этой зависимости строят две кривые поток- объем: 1-ю - при вдыхании воздуха, 2-ю - при вдыхании газовой смеси низкой плотности, состоящей из 80% гелия и 20% кислорода. Если при дыхании газовой смесью низкой плотности скорость форсированного выдоха не менее чем на 20% выше чем при дыхании воздухом, основное ограничение потока происходит в крупных бронхах. Отсутствие зависимости скорости форсированного выдоха от плотности вдыхаемого газа свидетельствует о преимущественной обструкции мелких бронхов. При легком течении бронхиальной астмы наблюдается обструкция преимущественно крупных бронхов . При тяжелой бронхиальной астме, особенно сопровождающейся постоянным кашлем и частыми инфекциями дыхательных путей, а также у курильщиков наблюдается преимущественная обструкция мелких бронхов . Обструкция мелких бронхов обычно бывает более стойкой, чем обструкция крупных бронхов.

ЖЕЛ , ОФВ1 и СОС25-75% ( рис. 7.3) обычно измеряют с помощью водяного или сухого спирографов. С помощью пневмотахографа можно построить кривую поток-объем. Однако пнемотахографы почти не имеют преимуществ перед спирографами. ПОС можно определить с помощью пневматахографа (по максимальному углу наклона кривой зависимости объема форсированного выдоха от времени) или измерить с помощью пневмотахометра. Достоверность показателей зависит от точности прибора и выполнения больным указаний врача. Во время тяжелого приступа бронхиальной астмы надежно измерить ЖЕЛ и показатели форсированного выдоха часто бывает невозможно. Чтобы избежать бронхоспазма во время исследования функции внешнего дыхания, можно попросить больного сделать неполный выдох, а затем - форсированный выдох. На основании данных, полученных таким образом, строят так называемые неполные кривые поток- объем.

Сопротивление дыхательных путей измеряют с помощью общей плетизмографии. Это исследование показано, если при назначении бронходилататоров ОФВ1 остается прежним или даже снижается. Последнее обусловлено тем, что вдох и форсированный выдох могут вызвать сужение бронхов. При проведении общей плетизмографии обструкции бронхов удастся избежать, поскольку для этого не требуется форсированное дыхание. При бронхиальной астме сопротивление дыхательных путей повышено. После применения бронходилататоров оно обычно снижается не менее чем на 35%.

ОО , ОЕЛ , ФОЕ можно измерить по разведению инертного газа, вымыванию из легких азота, а также с помощью общей плетизмографии. Эти исследования проводятся только в специализированных лабораториях.

Цели исследования функции внешнего дыхания:

Выявление обратимой обструкции бронхов для подтверждения диагноза бронхиальной астмы;

Оценка обструкции бронхов и эффективности бронходилататоров;

Наблюдение больных тяжелой бронхиальной астмой во время лечения бронходилататорами и кортикостероидами;

Оценка риска операции.

При амбулаторном лечении бронхиальной астмы и для контроля за состоянием больного при оказании неотложной помощи достаточно измерить ОФВ1 и ЖЕЛ или только ПОС. Полное исследование функции внешнего дыхания, иногда с оценкой диффузионной способности легких, проводят только с диагностической целью и после оказания неотложной помощи при приступе бронхиальной астмы. Для диагностики бронхиальной астмы в межприступный период проводят провокационную пробу с метахолином.

Для того чтобы поставить точный диагноз, необходимо провести полноценное обследование, которое складывается из следующих компонентов:

измерение показателей функции внешнего дыхания;

аллергологические тесты;

клинический анализ мокроты и крови;

рентгенологическое исследование.

Симптомы заболевания

Заподозрить бронхиальную астму можно при наличии следующих симптомов (одного или нескольких):

1. Свистящие хрипы – высокотональные свистящие звуки на выдохе, особенно у детей.

2. Наличие любого из следующих признаков:

кашель, особенно ухудшающийся ночью;

повторяющиеся эпизоды свистящих хрипов;

повторяющиеся эпизоды затрудненного дыхания;

повторяющееся чувство стеснения в грудной клетке.

3. Возникновение или ухудшение симптомов ночью, заставляющее пациента просыпаться.

4. Возникновение или ухудшение симптомов при следующих обстоятельствах:

контакт с животными, покрытыми шерстью;

контакт с аэрозольными химикатами;

изменения температуры воздуха;

контакт с аллергеном домашнего клеща;

прием некоторых лекарств (аспирин, бета-блокаторы);

цветение растений;

респираторная (вирусная) инфекция;

табачный дым;

Исследование функции внешнего дыхания

При различных заболеваниях легких (в том числе и при бронхиальной астме) происходит нарушение функции внешнего дыхания. Для того чтобы выявить эти нарушения и оценить их тяжесть, проводят специальные исследования.

Показатели функции внешнего дыхания

Для характеристики функции внешнего дыхания пользуются такими базовыми понятиями, как дыхательные объемы и легочные емкости.

Различают следующие дыхательные объемы (рис. 7):

Дыхательный объем (ДО) – объем газа, вдыхаемого и выдыхаемого при спокойном дыхании.

Резервный объем вдоха (РО вд) – максимальный объем газа, который можно дополнительно вдохнуть после спокойного вдоха.

Резервный объем выдоха (РО выд) – максимальный объем газа, который можно дополнительно выдохнуть после спокойного выдоха.

Остаточный объем легких (ООЛ) – объем газа, остающийся в легких после максимального выдоха.

Рис. 7. Дыхательные объемы и легочные емкости

Легочные емкости состоят из легочных объемов (рис. 7):

Жизненная емкость легких (ЖЕЛ) – максимальный объем газа, который можно выдохнуть после максимально глубокого вдоха. Представляет собой сумму – дыхательный объем + резервный объем вдоха + резервный объем выдоха.

Емкость вдоха (Е вд) – максимальный объем газа, который можно вдохнуть после спокойного выдоха. Представляет собой сумму – дыхательный объем + резервный объем вдоха.

Функциональная остаточная емкость (ФОЕ) – объем газа, остающегося в легких после спокойного выдоха. Представляет собой сумму – остаточный объем легких + резервный объем выдоха.

Общая емкость легких (ОЕЛ) – это общее количество газа, содержащегося в легких после максимального вдоха. Представляет собой сумму – дыхательный объем + резервный объем вдоха + резервный объем выдоха + остаточный объем легких.

В норме здоровый человек может выдохнуть с высокой скоростью 80 – 85% жизненной емкости легких (ЖЕЛ), а оставшаяся часть выдыхается медленно. При различных патологических состояниях, когда имеет место сужение просвета бронхов, сопротивление воздушному потоку при выдохе возрастает, и с высокой скоростью выдыхается уже меньшее количество ЖЕЛ. Чем уже просвет бронхов (что имеет место при бронхиальной астме), тем меньше скорость прохождения воздуха по ним, тем меньший процент ЖЕЛ способен выдохнуть пациент с высокой скоростью. Для оценки степени сужения бронхов анализируют показатели, определенные при дыхании с максимально высокой скоростью. К таким показателям относятся :

Форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ) – объем воздуха, выдыхаемый при максимально быстром и сильном выдохе.

Объем форсированного выдоха за 1 с (ОФВ 1) – количество воздуха, удаленного из легких за первую секунду выдоха. Отношение объема форсированного выдоха за 1 с (ОФВ 1) к форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) – индекс Тиффно (ОФВ 1 /ФЖЕЛ).

Мгновенная объемная скорость выхода (МОС) – скорость воздушного потока в момент выдоха определенной доли форсированной жизненной емкости легких – 25, 50 и 75%. Обозначается МОС 25% , МОС 50% , МОС 75% .

Пиковая объемная скорость выдоха (ПСВ) – максимальная объемная скорость форсированного выдоха.

Все вышеперечисленные показатели измеряют при помощи специальных приборов – спирометров, само исследование называется спирометрией.

Спирометрия

Спирометр (от лат. spiro – «дышу» и греч. metreo – «мерю») – это специальное устройство для измерения объемных и скоростных показателей функции внешнего дыхания.

Спирометр состоит из двух частей. Устройство (датчик), регистрирующее объем и скорость потока воздуха, и микропроцессор, который обрабатывает показания датчика. В настоящее время все современные спирометры используют компьютерные технологии.

При помощи спирометрии можно ответить на следующие вопросы:

имеет ли место нарушение функции внешнего дыхания;

какой тип изменений имеет место – нарушение проходимости дыхательных путей (обструкция) или нарушение эластичности самой легочной ткани (рестрикция);

какова тяжесть изменений;

обратимо ли сужение бронхов (этот вопрос решают при помощи сравнения данных спирометрии до и после приема лекарственных препаратов, расширяющих бронхи).

Спирометрию проводят у всех пациентов с подозрением на бронхиальную астму, а также для отслеживания результатов лечения этого заболевания.

Исследование проводят обычно утром натощак или через 2 ч после легкого завтрака. Перед исследованием следует воздержаться от курения (не менее 2 ч), не пить кофе, не принимать кофеинсодержащие напитки и препараты в течение 8 ч. При необходимости перед исследованием врач может отменить прием некоторых лекарственных препаратов (обычно это бронхорасширяющие или антигистаминные препараты).

Одежда должна быть свободной и не стеснять дыхание.

Проведение теста проходит в определенном порядке. Сначала определяют показатели при обычном спокойном дыхании, затем при форсированном. Для того чтобы определить, обратимо ли сужение бронхов, проводят специальные тесты с лекарственными средствами, расширяющими бронхи.

Полученные данные принято выражать в процентах от так называемых должных величин, которые определяются индивидуально по специальным формулам или таблицам в зависимости от роста, возраста и пола .

* * *

Таким образом, с помощью спирометрии при бронхиальной астме мы можем установить, имеет ли место нарушение функции внешнего дыхания по обструктивному типу, обратима ли обструкция и оценить степень отклонения показателей от нормальных.

Пациенту с бронхиальной астмой необходимо не только полноценное диагностическое обследование с помощью спирометрии, но и постоянный самоконтроль функции внешнего дыхания в домашних условиях. Для этого выпускают специальные портативные приборы – пикфлоуметры.

Пикфлоуметр

Пикфлоуметр (от англ . peak flow – «максимальная скорость» и meter – «измеритель») – это прибор для определения пиковой (максимальной) объемной форсированной скорости прохождения воздуха по бронхам на выдохе.

Пикфлоуметр был разработан английским врачом В. М. Райтом в 1958 г. Прибор был очень громоздким и стоил недешево, поэтому он не был пригоден для самостоятельного применения. Только через полтора десятка лет, в середине 1970-х гг., удалось создать и начать массовое производство недорогих и удобных в эксплуатации приборов. В России пикфлоуметр появился в середине 1990-х гг.

В настоящее время выпускают два вида приборов: механический , в виде трубочки с делениями, цветными маркерами и указателем-бегунком, и электронный (компьютерный). Измерение пиковой скорости выдоха с помощью пикфлоуметра является важнейшим объективным методом контроля течения бронхиальной астмы и эффективности проводимой терапии. Этот метод включен во все международные и национальные программы по диагностике и лечению бронхиальной астмы .

Пикфлоуметр – это основное средство объективного самоконтроля бронхиальной астмы в домашних условиях. Его можно носить всегда с собой и проводить регулярные измерения.

При помощи пикфлоуметра можно:

определять суточные колебания проходимости бронхов;

оценивать эффективность лечения, определять степень контроля заболевания и планировать лечение;

прогнозировать обострение астмы;

выявлять факторы, способствующие обострению. В случае контакта с предполагаемым провоцирующим агентом проводят измерения и по колебаниям показателей оценивают значимость того или иного фактора в развитии приступа бронхиальной астмы. Это очень помогает, например, при диагностике профессиональной астмы, которая характеризуется наличием приступов на работе и отсутствием их дома.

Перед тем как приступить к регулярным измерениям в домашних условиях, прибор настраивают совместно с лечащим врачом. Для этого необходимо определить уровень нормального значения ПСВ и рассчитать границы трех областей – нормальной, тревожной и неудовлетворительной. Это делают при помощи таблиц должных величин ПСВ в зависимости от пола, возраста и роста (см. Приложение 2).

Например, у мужчины в возрасте 40 лет и при росте 175 см должная величина ПСВ (100%) составляет 627 л/мин.

Область нормальных значений – ее еще называют зеленой областью (принцип светофора) – будет составлять более 80% от должной величины ПСВ:

627 л/мин х 0,8 = 501,6 л/мин,

т. е. значения, попадающие в зеленую область, должны быть более 501,6 л/мин.

Область тревожных значений (желтая) – от 50 до 80% должной величины ПСВ.

Соответственно значения, относящиеся к этой области, будут составлять от 501,6 л/мин до 313,5 л/мин (627 л/мин х 0,5 = 313,5 л/мин).

К красной области относятся показатели менее 313,5 л/мин.

Существует и другой способ расчета контрольных показателей, когда используются наилучшие значения ПСВ, полученные при спирометрии пациента, проведенной в период ремиссии. Например, спирометром была определена ПСВ, равная 10,03 л/с. Сначала переведем этот показатель в литры в минуту: 10,03 л/с х 60 = 601,8 л/мин. Затем рассчитываем показатели так же, как это делали в предыдущем примере.

Зеленая область: 601,8 л/мин х 0,8 = 481,44 л/мин. В этом случае зеленая область будет начинаться от 481,44 л/мин.

Желтая область: менее 481,44 л/мин и более 601,8 л/мин х 0,5 = 300,9 л/мин. Желтая область будет в пределах от 300,9 л/мин до 481,44 л/мин.

Красная область: менее 300,9 л/мин. Красная область будет начинаться от 300,9 л/мин.

После того как рассчитаны эти показатели и пикфлоуметр настроен, цветные маркеры установлены врачом в определенные зоны, приступают непосредственно к проведению самостоятельных измерений.

Обычно пикфлоуметрию проводят 2 раза в день – утром и вечером.

Правила измерений достаточно просты, но их необходимо тщательно выполнять, чтобы получить максимально точные результаты. Измерения проводят до приема лекарственных препаратов. Перед началом измерения указатель-бегунок устанавливают в начало шкалы. Измерения выполняют только в положении стоя или сидя (при этом спина должна быть прямой).

Пикфлоуметр держат горизонтально обеими руками, таким образом, чтобы не закрывать пальцами указатель и (или) выходные отверстия. Делают глубокий вдох и задерживают дыхание. Затем плотно обхватывают мундштук прибора губами и делают по возможности максимально быстрый и сильный выдох (только один раз!). Результат измерения покажет указатель (если прибор механический), или он будет виден на дисплее прибора (если пикфлоуметр электронный).

Каждое измерение повторяют не менее 3 раза подряд с небольшими интервалами. Лучший показатель (максимальный) из трех измерений фиксируют и наносят на график.

При оценке результатов используется уже упомянутый принцип светофора и предпринимаются соответствующие действия (табл. 7).

Таблица 7

Изучение аллергологического статуса

Аллергологический статус при бронхиальной астме оценивают при помощи кожных проб. Кожные пробы – это простой и достоверный метод диагностики аллергии. Они используются для идентификации аллергенов, которые вызывают приступ бронхиальной астмы.

Принцип метода – моделирование местной аллергической реакции на коже путем введения специально изготовленных аллергенов. К использованию этого метода прибегают в случаях, когда необходимо отличить аллергическую форму бронхиальной астмы от других вариантов этого заболевания, а также выявить аллерген, который вызывает приступы удушья.

Проведение тестов противопоказано при обострении бронхиальной астмы, острых инфекционных заболеваниях, обострении хронических заболеваний, различных аллергических состояниях, беременности, на фоне применения антигистаминных препаратов, в возрасте старше 60 лет. Относительным противопоказанием является длительная терапия ингаляционными и системными кортикостероидами.

Перед проведением проб заблаговременно отменяют антигистаминные препараты (сроки отмены определяются врачом в зависимости от вида лекарственного препарата).

Дополнительные методы, уточняющие диагноз

В качестве дополнительных методов, уточняющих диагноз бронхиальной астмы, проводят клинический анализ крови и мокроты. При первом обследовании пациентов с бронхиальной астмой проводят рентгенографию грудной клетки.

Ключевые слова: функция внешнего дыхания, спирография, обструкция, рестриктивные изменения, бронхиальное сопротивление

Роль исследования функции внешнего ды-ха-ния (ФВД) в пульмонологии трудно пере-оце-нить, а единственным достоверным кри-те-рием хронических обструктивных заболеваний лeгких являются дыхательные нарушения, выявленные при спирометрии .

Объективное измерение ФВД в качестве мониторинга при бронхиальной астме анало-гич-но соответствующим измерениям при дру-гих хронических заболеваниях, например из-ме-ре-нию артериального давления при ар-те-ри-аль-ной гипертензии, определению уровня глю-ко-зы при сахарном диабете .

Основные задачи исследования ФВД мож-но сформулировать следующим образом:

Диагностика нарушений ФВД и объектив-ная оценка тяжести дыхательной недоста-точ-ности (ДН).
Дифференциальная диагностика обструк-тив-ных и рестриктивных расстройств ле-гоч-ной вентиляции.
Обоснование патогенетической терапии ДН.
Оценка эффективности проводимого ле-че-ния.

Все показатели, характеризующие состо-яние функции внешнего дыхания, условно мож-но разделить на четыре группы.

К первой группе относятся показатели, характеризующие легочные объемы и емкости. К легочным объемам относятся: дыхательный объем, резервный объем вдоха и остаточный объем (количество воздуха, остающееся в лег-ких после максимального глубокого выдоха). К емкостям легких относятся: общая емкость (количество воздуха, находящегося в легких после максимального вдоха), емкость вдоха (количество воздуха, соответствующее дыха-тель-ному объему и резервному объему вдоха), жизненная емкость легких (состоящая из дыхательного объема, резервного объема вдо-ха и выдоха), функциональная остаточная емкость (количество воздуха, остающееся в легких после спокойного выдоха - остаточный воздух и резервный объем выдоха).

Ко второй группе относятся показатели, характеризующие вентиляцию легких: частота дыхания, дыхательный объем, минутный объем дыхания, минутная альвеолярная вентиляция, максимальная вентиляция легких, резерв дыхания или коэффициент дыхательных резервов.

К третьей группе относятся показатели, характеризующие состояние бронхиальной про-ходимости: форсированная жизненная емкость легких (пробы Тиффно и Вотчала) и максимальная объемная скорость дыхания во время вдоха и выдоха (пневмотахометрия).

В четвертую группу входят показатели, ха-рак-теризующие эффективность легочного ды-ха-ния или газообмен. К этим показателям от-носятся: состав альвеолярного воздуха, поглощение кислорода и выделение угле-кис-ло-ты, газовый состав артериальной и венозной крови.

Объем исследования ФВД определяется многими факторами, в том числе тяжестью состояния больного и возможностью (и целесообразностью!) полноценного и все-с-то-рон--него исследования ФВД. Наиболее рас-прос-траненными методами исследования ФВД яв-ля-ются спирография (рис. 1) и спи-ро-мет-рия.

Рис. 1. Спирограмма экспираторного маневра (по Ройтбергу Г.Е. и Струтынскому А.В.)

Оценка показателей ФВД

Количественная оценка спирографических показателей производится путем сопостав-ле-ния их с нормативами, полученными при обследовании здоровых людей. Значительные индивидуальные различия, имеющиеся у здо-ро-вых людей, вынуждают, как правило, ис-поль-зовать не общую среднюю того или иного показателя, а учитывать пол, возраст, рост и вес обследуемых. Для большинства спи-ро-гра-фи-ческих показателей разработаны должные вели-чины, для некоторых - определен диапазон индивидуальных различий здоровых людей. Должную величину в каждом кон-крет-ном случае принимают за 100%, а полученную при обследовании - выражают в процентах должной.

Использование должных величин уменьшает, но не устраняет полностью инди-видуал-ьных различий здоровых людей, кото-рые для большинства показателей находятся в пределах 80-120% должной, а для некоторых - в еще более широком диапазоне. Даже не-боль-шие отклонения от результатов пред-шест-вую-щего обследования больного могут указать на величину и направленность происшедших из-ме-нений. Правильно их оценка может быть дана только с учетом воспроизводимости по-ка-зателя. При этом следует отметить, что при оценке конечного результата исследования физиоло-ги-чески более оправдано использо-ва-ние наибольшей величины, а не средней нес-коль-ких измерений, независимо от числа пов-торений.Ниже подробно будут разобраны критерии оценки отдельных спирографических показа-те-лей.

Минутный объем дыхания (МОД)

При спокойном и ровном дыхании пациента проводится измерение ДО, который рассчи-ты-ва-ется как средняя величина после регистра-ции как минимум шести дыхательных циклов. В процессе исследования может быть оценена привычная для пациента в покое частота ды-ха-ния (ЧД), глубина дыхания и их ка-чест-вен-ное соотношение, так называемый паттерн ды-ха-ния. С учетом частоты дыхания и дыха-тельного объема может быть рассчитан минут-ный объeм дыхания (МОД), как произведение ЧД на ДО.

Общеизвестно, что одним из основных кли-ни-чес-ких проявлений легочной недостаточ-нос-ти является учащение и поверхностный ха-рак-тер дыхания. Однако, по данным инстру-мен-таль-ного исследования, эти признаки име-ют весьма ограниченное диагностическое зна-че-ние .

Объем дыхания у здоровых людей коле-блется в очень широких пределах- в условиях основного обмена у мужчин от 250 до 800, у женщин от 250 до 600, а в условиях отно-си-тельного покоя соответственно от 300 до 1200 и от 250 до 800 мл, что практически лишает эти показатели диагностической ценности. Так, при хронической пневмонии ЧД более 24 в минуту обычно наблюдается всего лишь у 6-8% больных, ОД меньше 300мл - у 1-3%.

Выявлению гипервентиляции в покое раньше придавалось большое диагностическое значение. С ее наличием чуть ли не отож-дест-влялось представление о легочной недостаточ-нос-ти. Действительно, у больных при частом и по-верхностном дыхании и увеличении мерт-во-го пространства вследствие неравномерного распределения воздуха в легких эффектив-ность вентиляции ухудшается. Доля объема дыхания, участвующего в вентиляции альвеол, снижается до 1/3 против 2/3-4/5 в норме. Для обес-печения нормального уровня аль-веол-яр-ной вентиляции необходимо увеличить МОД, что приходится наблюдать во всех случаях, даже при гиповентиляции альвеол.

При неко-то-рых же патологических состояниях возни-кает гипервентиляция, как компенсаторная реак-ция в ответ на нарушения в других звеньях системы дыхания. Следовательно, представление о гипервентиляции в покое как о ценном диагностическом показателе - справедливо, при условии, что исключено вли-яние на вентиляцию эмоционального фактора. Достичь этого удается только при строгом соблюдении условий основного обмена. Усло-вия же относительного покоя, никаких гаран-тий в этом отношении не дают.

При отно-си-тель-ном покое у больных выявляется тенден-ция к большему, чем у здоровых, увеличению МОД. Так при хронической пневмонии МОД более 200% наблюдается в 35-40% случаях, тогда как у здоровых людей - в 15-25% МОД ниже нормы, но не меньше 90% наблюдается крайне редко - всего лишь в 2-5% всех слу-чаев. Это доказывает малую ценность этого по-ка-зателя.

Тест ЖЕЛ, ФЖЕЛ (форсированная ЖEЛ)

Этот наиболее ценный этап исследования функ-ции внешнего дыхания - измерение пото-ков и объeмов при выполнении форсирован-ных вентиляционных маневров. Выполнение теста может спровоцировать приступ кашля, а у некоторых пациентов - даже приступ зат-руд-ненного дыхания.

Жизненная емкость легких у здоровых сос-тавляет от 2.5 до 7.5 л, такой разброс в значениях требует обязательного исполь-зо-ва-ния должных величин. Из множества пред-ло-женн-ых формул расчета должной ЖЕЛ можно рекомендовать следующие:

должная ЖЕЛ BTPS = должный основной обмен * 3.0 (для мужчин);
должная ЖЕЛ BTPS = должный основной обмен * 2.6 (для женщин).

Границы нормы находятся в диапазоне 80-120% должной. У больных с начальной пато-ло-гией ЖЕЛ ниже нормы регистрируется в 25% случаев. При второй стадии хронической пневмонии этот показатель возрастает почти вдвое и составляет 45-65%. Таким образом, ЖЕЛ имеет высокую диагностическую цен-ность.

Резервный объем вдоха в норме составляет сидя 50 (35-65)% ЖЕЛ, лежа 65 (50-80)% ЖЕЛ. Резервный объем выдоха - сидя 30 (10-50)%, лежа - 15 (5-25)% ЖЕЛ. При паталогии обычно имеет место снижение показателей РОвд, РОвыд в % ЖЕЛ.

Форсированная ЖЕЛ у здоровых людей фак-ти-чески воспроизводит ЖЕЛ и, таким обра-зом, является ее повторением. Различия ЖЕЛ и ФЖЕЛ у мужчин составляют - 200 (-600:::+300) мл, у женщин - 130 (-600:::+300) мл. В случае, если ФЖЕЛ больше ЖЕЛ, что хотя и не часто, но может наблюдаться как в норме, так и при патологии, по общим пра-ви-лам она должна приниматься в расчет как наибольшая величина ЖЕЛ. Диагностическое значение приобретают величины, выходящие за предел воспроизводимости ЖЕЛ .В случае формирования обструкции ФЖЕЛ существенно ниже ЖЕЛ, а при нали-чии рестикции в первую очередь будет сни-жаться ЖЕЛ .

Максимальная произвольная вентиляция легких (МВЛ)

Это наиболее нагрузочная часть спирогра-фи-ческого исследования. Этот показатель ха-рак-теризует предельные возможности аппара-та дыхания, зависящие как от механических свойств легких, так и от способности хорошо выполнить пробу в связи с общей физической тренированностью испытуемого .

У ряда больных, особенно при наличии ве-ге-тативной дистонии, выполнение этого ма-нев-ра сопровождается головокружением, по-те-м-не--нием в глазах, а иногда и обмороком, а у больных с выраженным синдромом бронхиаль-ной обструкции возможно значительное усиле-ние экспираторного диспноэ, поэтому тест дол-жен рассматриваться как потенциально опас-ный для пациента. В то же время ин-фор-мативность метода невысока.

Показатель скорости движения воздуха (ПСДВ) есть отношение МВЛ/ЖЕЛ. ПСДВ принято выражать в л/мин. С его помощью уда-ется дифференцировать ограничительные на-ру-шения вентиляции от нарушения брон-хиаль-ной проходимости. У больных брон-хи-аль-ной астмой он может быть снижен до 8-10, при ограничительном процессе - увеличен до 40 и более.

Объем форсированного выдоха (ОФВ), индекс Тиффно

Этот тест стал золотым стандартом для диаг-ностики бронхиальной астмы и хро-ни-чес-кой обструктивной болезни легких.

Использование пробы с форсированным вы-дохом позволило с помощью методов функ-циональной диагностики контролировать тра-хе-оброн-хиальную проходимость. Результат фор-сированного выдоха определяется ком-плексом анатомо- физиологических свойств легких. Значительную роль играет сопротив-ле-ние потоку выдыхаемого воздуха в крупных брон-хах и трахее. Определяющим фактором слу-жит эластическое и трансмуральное дав-ле-ние, вызывающее компрессию бронхов (Ben-son M. K., 1975 цит. по ). В норме не менее 70% форсированно выдохнутого воз-ду-ха приходится на первую секунду выдоха.

Главным спирографическим показателем обструктивного синдрома является замедле-ние форсированного выдоха за счет увеличе-ния сопротивления воздухоносных путей и умень-шение ОФВ1 и индекса Тиффно. Более надежным признаком бронхообструктивного синдрома является уменьшение индекса Тиффно (ОФВ1\ЖЕЛ), поскольку абсолютная величина ОФВ1 может уменьшаться не только при бронхиальной обструкции, но и при рес-трик-тив-ных расстройствах за счет про-пор-ционального уменьшения всех легочных объе-мов и емкостей, в том числе ОФВ1 и ФЖЕЛ. При нормальной функции легких отношение ОФВ1 /ФЖЕЛ составляет более 80%.

Любые значения ниже приведенных могут предпола-гать бронхиальную обструкцию. Показатели спи-ро-графии теряют свою ценность при зна-че-ниях ОФВ1 менее 1 л. Этот метод исследо-вания бронхиальной проходимости не учиты-вает уменьшения объема форсированного вы-до-ха вследствие экспираторного коллапса брон-хов при выдохе с усилием. Существенным не-достатком теста является необходимость мак-сималь-ного вдоха, предшествующего фор-сиро-ванному выдоху, что может временно у здоровых лиц предотвратить бронхоспазм (Nadel V. A., Tierney D. F., 1961 J, цит. по ), а у больного бронхиальной астмой инду-ци-ровать бронхоконстрикцию (Orehek J. et al., 1975, цит. по ). Метод неприемлем для целей экспертизы, так как целиком и пол-ностью зависит от желания больного. Кроме того, форсированный выдох часто у больных вызывает кашель, из-за чего больные с выра-женным кашлем независимо от своей воли не выполняют пробу как следует.

Измерение объемной скорости воздушного потока

Уже на ранних стадиях развития обструк-тив-ного синдрома снижается расчетный пока-за-тель средней объемной скорости на уровне 25-75% от ФЖЕЛ. Он является наиболее чувствительным спирографическим показа-те-лем, раньше других указывающим на повы-ше-ние сопротивления воздухоносных путей. По мнению некоторых исследователей, коли-чест-вен-ный анализ экспираторной части петли поток-объем позволяет также составить пред-став-ление о преимущественном сужении круп-ных или мелких бронхов (рис. 2).

Рис. 2. Кривые инспираторной и экспираторной объемной скорости (петля поток-обьeм) у здорового человека и больного с обструктивным синдромом (по Ройтбергу Г.Е. и Струтынскому А.В.)

Считается, что для обструкции крупных бронхов характерно снижение объемной ско-рос-ти форсированного выдоха преиму-щест-венно в начальной части петли, в связи с чем резко уменьшаются такие показатели, как пи-ко-вая объемная скорость (ПОС) и максималь-ная объемная скорость на уровне 25% от ФЖЕЛ (МОС 25% или MEF25). При этом объемная скорость потока воздуха в середине и конце выдоха (МОС 50% и МОС 75%) также снижается, но в меньшей степени, чем ПОСвыд и МОС 25%. Наоборот, при обструк-ции мелких бронхов выявляют преимущест-вен-но снижение МОС 50%, тогда как ПОСвыд нормальна или незначительно сни-жена, а МОС 25% снижена умеренно.

Однако следует подчеркнуть, что эти положения в настоящее время представля-ют-ся достаточно спорными и не могут быть реко-мен-до-ваны для использования в клинической практике . Показатели МОС 50% и МОС 25% меньше зависят от усилия, чем МОС75% и более точно характеризуют обструкцию мелких бронхов. В то же время при сочетании обструкции с рестрикцией, приводящей к сни-же-нию ФЖЕЛ и некоторому увеличению ско-рости к концу выдоха, следует очень ос-торо-жно делать вывод об уровне обструкции .

Во всяком случае, имеется больше осно-ва-ний считать, что неравномерность уменьшения объемной скорости потока воздуха при фор-си-ро-ванном выдохе скорее отражает степень бронхиальной обструкции, чем ее локализа-цию. Ранние стадии сужения бронхов сопро-вож-да-ются замедлением экспираторного пото-ка воздуха в конце и середине выдоха (сниже-ние МОС 25%, МОС 75%, СОС 25-75% при малоизмененных значениях МОС 25%, ОФВ1/ФЖЕЛ и ПОС), тогда как при выра-жен-ной обструкции бронхов наблюдается от-но-ситель-но пропорциональное снижение всех скоростных показателей, включая индекс Тиффно, ПОС и МОС25%.

Измерение пиковой объемной скорости потока воздуха во время форсированного выдоха (ПОСвыд) при помощи пикфлуометра

Пикфлуометрия - это простой и доступный метод измерения пиковой объемной скорости воздушного потока во время форсированного выдоха (ПОСвыд). Мониторинг ПСВ явля-ется важным клиническим исследованием, применяющимся в кабинете врача, в отделении неотложной терапии, в стационаре и на дому. Это исследование позволяет оценить тяжесть заболевания, степень суточных колебаний лeгочной функции, которая позволит судить о гиперреактивности дыхательных путей; оно также помогает оценить эффективность тера-пии, выявить клинически бессимптомное нару-ше-ние лeгочной вентиляции и принять меры ещe до того, как положение станет более серьeз-ным .

В большинстве случаев ПОСвыд хорошо коррелирует с показателями ОФВ1 и ОФВ1/ФЖЕЛ, величина которых у больных с бронхообструктивным синдромом изменяется в течение суток в достаточно широких пре-делах . Мониторирование проводится с по-мощью современных портативных и относи-тель-но недорогих индивидуальных пикфлуо-мет-ров, позволяющих довольно точно опреде-лить ПОСвыд во время форсированного выдо-ха. Вариабельность ПСВ оценивается с по-мощью домашнего 2-3-недельного монитори-ро-ва-ния ПСВ с измерением утром, сразу после пробуждения и перед сном.

Лабильность бронхиального дерева оцени-ва-ется по разнице между минимальным утрен-ним и максимальным вечерним показателями ПСВ в % от среднего дневного значения ПСВ; или индексу лабильности с измерением только утренней ПСВ - минимальное значение ПСВ утром до приема бронхолитика в течение одной - двух недель в % от самого лучшего за последнее время (Мин%Макс).

Суточный разброс показателей ПСВ более чем на 20% является диагностическим призна-ком суточной вариабельности бронхиального дере-ва. Утреннее снижение ПСВ считается утрен-ним провалом .Наличие даже одного утреннего провала за время измерения ПСВ свидетельствует о суточной вариабельности бронхиальной проводимости.

ПСВ может недооценивать степень и ха-рактер бронхиальной обструкции. В этой си-туа-ции проводят спирографию с брон-хо-ли-ти-ческим тестом.

При проведении пикфлоуметрии брон-хо-обструктив-ный синдром можно предположить, если:

ПСВ увеличивается более чем на 15% через 15-20 мин после ингаляции (2-агониста быс-тро-го действия, или

ПСВ варьирует в течение суток более чем на 20% у больного, получающего брон-холи-ти-ки (>10% у пациента, их не получающего), или ПСВ уменьшается более чем на 15% после 6 мин непрерывного бега или другой физи-чес-кой нагрузки.

При хорошо контролируемом брон-хо-обс-трук--тив-ном синдроме, в отличие от некон-тро-ли-руемого, колебания ПСВ не превышают 20%.

Измерение легочных объемов

Рассмотренные выше параметры, измеря-мые при помощи спирографии, высокоин-фор-ма-тивны при оценке обструктивных рас-стройств легочной вентиляции. Рестриктивные расстройства могут быть достаточно надежно диагносцированы в том случае, если они не сочетаются с нарушением бронхиальной про-хо-димости, т.е. при отсутствии смешанных расстройств легочной вентиляции. Между тем в практике врача чаще всего встречаются именно смешанные расстройства (например, при бронхиальной астме или хроническом обструктивном бронхите, осложненными эм-фи--земой и пневмосклерозом). В этих случа-ях нарушения легочной вентиляции могут быть диаг-носцированы при помощи анализа вели-чи-ны легочных объемов, в частности структуры общей емкости легких (ОЕЛ или TLC).

Для вычисления ОЕЛ необходимо опреде-лить функциональную остаточную емкость (ФОЕ) и рассчитать показатели остаточного объема легких (ООЛ или RV).

Обструктивный синдром, характеризую-щий-ся ограничением воздушного потока на вы-до-хе, сопровождается отчетливым увели-че-нием ОЕЛ (более 30%) и ФОЕ (более 50%). При-чем эти изменения обнаруживаются уже на ранних стадиях развития бронхиальной обструк--ции. При рестриктивных расстройст-вах легочной вентиляции ОЕЛ значительно ниже нормы. При чистой рестрикции (без со-че-тания с обструкцией) структура ОЕЛ су-щест-венно не изменяется, или наблюдается некоторое уменьшение отношения ООЛ/ОЕЛ. Если рестриктивные расстройства возникают на фоне нарушений бронхиальной прохо-ди-мости, то вместе с отчетливым снижением ОЕЛ наблюдается существенное изменение ее структуры, характерное для бронхообструк-тив--ного синдрома: увеличение ООЛ/ОЕЛ (более 35%) и ФОЕ/ОЕЛ (более 50%). При обо-их вариантах рестриктивных расстройств ЖЕЛ значительно уменьшается.

Таким образом, анализ структуры ОЕЛ поз-вол-яет дифференцировать все три варианта вентиляционных нарушений (обструктивный, рестриктивный и смешанный), в то время как анализ только спирографических показателей не дает возможности достоверно отличить сме--шанный вариант от обструктивного, сопро-вож-дающегося снижением ЖЕЛ (см. таб-ли-цу).

Таблица.

Измерение сопротивления воздухоносных путей

По сравнению с описанными ранее тестами, измерение сопротивления воздухоносных пу-тей применяется в клинической практике не так широко. Однако бронхиальное сопротив-ление является диагностически важным пара-мет-ром легочной вентиляции. В отличие от других методов исследования ФВД, измерение бронхиального сопротивления не требует кооперации пациента и может применяться у детей, а также с целью экспертизы у пациентов любого возраста .

Показатели аэродинамического сопротивле-ния дыхательных путей позволяют отдиф-фе-рен--ци-ро-вать истинную обструкцию от функци-ональ-ных нарушений (так, в случае про-ви-са-ния петли объем-поток нормальные цифры со-про-тивления и ОО говорят о вегетативном дис-балансе иннервации бронхов). Максималь-ный вдох и форсированный выдох могут вы-з-вать сужение бронхов, вследствие чего иногда при назначении бронходилататоров ОФВ1 ос-та-ется прежним или даже снижается. В этих слу-чаях появляется необходимость измерения сопротивления воздухоносных путей методом плетизмографии всего тела (см. ниже).

Как известно, основной силой, обеспечи-ва-ю-щей перенос воздуха по воздухоносным пу-тям является градиент давления между по-лостью рта и альвеолами. Вторым фактором, оп-ре-деля-ющим величину потока газа по воздухоносным путям, является аэродинами-чес-кое сопротивление (Raw), которое в свою оче-редь зависит от просвета и длины воз-духонос-ных путей, а также от вязкости газа. Величина объемной скорости потока воздуха подчиняется закону Пуазейля:

где V-объемная скорость ламинарного потока воздуха;

∆P-градиент давления в ротовой полости и альвеолах;

Raw-аэродинамическое сопротивление воз-духоносных путей.

Следовательно, для вычисления аэроди-на-ми-ческого сопротивления воздухоносных пу-тей необходимо одновременно измерить раз-ность между давлением в полости рта и аль-ве-о-лах, а также объемную скорость потока воз-духа:

Существует несколько методов опре-де-ле-ния сопротивления воздухоносных путей, среди них

метод плетизмографии всего тела;

метод перекрытия воздушного потока.

Метод плетизмографии всего тела

При плетизмографии обследуемый сидит в герметичной камере и через дыхательную труб-ку дышит воздухом, поступающим из внекамерного пространства. Дыхательная труб--ка начинается загубником и имеет зас-лон-ку, позволяющую перекрывать поток дыха-тель-ных газов. Между загубником и заслонкой расположен датчик давления смеси газов в полости рта. Дистальнее заслонки в дыха-тель-ной трубке расположен датчик потока газовой смеси (пневмотахометр).

Для определения сопротивления воздухо-нос-ных путей выполняют два маневра: вначале обследуемый дышит через открытый шланг, соединенный с пневмотахографом, при этом определяется индивидуальная зависимость меж-ду объемной скоростью воздушного пото-ка (V) и изменяющимся давлением в камере плетизмографа (Ркам). Эта зависимость ре-гис-три-руется в виде так называемой петли бронхиального сопротивления. При этом:

Наклон петли бронхиального сопро-тив-ле-ния к оси Ркам (tgα) обратно пропорционален величине Raw, т.е.чем меньше угол α, тем мень-ше поток воздуха и тем больше сопро-тивление воздухоносных путей.

Для расчeта конкретных значений Raw необходимо установить зависимость между Ральв и Ркам. При закрытой заслонке шланга пациент делает короткие попытки вдоха и выдоха . В этих условиях альвеолярное дав-ле-ние равно давлению в ротовой полости. Это позволяет зарегистрировать вторую зависи-мость между Ральв (или Ррот) и Ркам:

Таким образом, в результате выполнения двух маневров дыхания значение скорости потока воздуха V и альвеолярного давления Ральв, необходимые для расчета, могут быть выражены через давление в камере пле-тизмографа Ркам. Подставляя эти значения в формулу определения Raw получим:

Метод перекрытия воздушного потока

Этот метод используется чаще, так как с его помощью определить бронхиальное сопро-тивление проще. Методика основана на тех же принципах, что и определение с помощью интегральной плетизмографии.

Величину скорости потока воздуха измер-я-ют при спокойном дыхании через пневмотахо-гра-фи-ческую трубку. Для определения Ральв автоматически производится кратковременное (не более 0,1с) перекрытие воздушного потока при помощи электромагнитной заслонки. В этот короткий промежуток времени Ральв становится равным давлению в ротовой полос-ти (Ррот). Зная величину скорости потока воз-ду-ха (V) непосредственно перед моментом пере-крытия пневмотахографической трубки и величину Ральв, можно рассчитать сопротив-ле-ние воздухоносных путей:

Нормальные значения трахеобронхиального сопротивления (Raw) составляют 2,5-3,0см вод. ст/л/с.

Необходимо отметить, что метод пере-кры-тия воздушного потока позволяет получить точ-ные результаты при условии очень быс-тро-го (в течение 0,1с) выравнивания давления в системе альвеолы-бронхи-трахея-полость рта . Поэтому при выраженных нарушениях брон-хи-аль-ной проходимости, когда имеется значи-тель-ная неравномерность легочной вентил-яции, метод дает заниженные результаты.

При использовании методики прерывания воздушного потока клапаном для определения альвеолярного давления на его величину ока-зы-вает влияние асинфазное сопротивление лег-ких, которое приводит к ложному увели-че-нию альвеолярного давления и, следовательно, к ложному повышению бронхиального сопро-ти-вления.

Для того чтобы учесть отличия показа-те-лей, полученных разными методами, величину сопротивления дыхательных путей, измерен-ную в бодиплетизмографе тела, традиционно называли бронхиальным сопротивлением. А вели-чину, измеренную по динамическому ком-по-ненту транспульмонального давления, - аэро-динамическим сопротивлением. Принци-пи-аль-но эти понятия являются синонимами, отличие состоит только в том, что для их измерения используются разные методы.

В клинической практике часто используют величину, обратную Raw (1/ Raw-прово-ди-мость воздухоносных путей). При анализе результатов плетизмографии используется также понятие удельная проводимость возду-хо-носных путей -Gaw:

где ВГО-внутригрудной объем газа.

Нормальные значения Gaw составляют около 0.25вод.ст.с.

Увеличение Raw и уменьшение Gaw свиде-тель-ствуют о наличии обструктивного син-дро-ма. На долю верхних дыхательных путей при-ходится около 25%,на долю трахеи, долевых, сегментарных бронхов-около 60%, а мелких воз-духоносных путей-около 15% общего сопро-тивления воздухоносных путей.

Увеличение сопротивления воздухоносных путей может быть обусловлено:

отеком слизистой и гиперсекрецией слизи (например, при бронхите);
спазмом гладкой мускулатуры (брон-хи-аль-ная астма);
сужением гортани, обусловленным вос-па-лительным или аллергическим отеком или опухолью гортани;
наличием опухоли трахеи или дискинезии мембранозной части слизистой трахеи;
бронхогенным раком легкого и т.д.

Следует отметить, что интерпретация ре-зуль-татов исследования ФВД должна произ-во-диться с учетом клинической картины и дру-гих параклинических исследований .

Литература

Бодрова Т.Н., Тетенев Ф.Ф., Агеева Т.С., Лев-чен-ко А.В., Ларченко В.В., Даниленко В.Ю., Кашута А.Ю. Структура неэластического со-про-тивления легких при внебольничных пнев-мо-ниях. Бюл. сибирской медицины. 2006, N3.
Гриппи М.А. Патофизиология органов ды-ха-ния (пер. с англ.) М.: Бином, 1998, c. 61-79.
Нобель Дж. Классика современной медицины, общая врачебная практика, том. 3 (пер. с англ.) М.: Практика, 2005, 504, с. 661-671.
Дранник Г.Н. Клиническая иммунология и аллергология. Киев: Полиграф плюс, 2006, с. 361-367.
Лолор Г., Фишер Т., Адельман Д. Клини-чес-кая иммунология и аллергология, М.: Прак-ти-ка, 2000, 173-190.
Новик Г.А., Борисов А.В. Спирометрия и пик-флуометрия при бронхиальной астме у детей. Учебное пособие / под ред. Воронцова. СПб.: Изд. ГПМА, 2005, с. 5-46.
Ройтберг Г.Е., Струтынский А.В. Внутренние болезни. Система органов дыхания. М.: Би-ном, 2005, c. 56-74.
Сильвестрова В.П., Никитина А.В. Неспеци-фи-чес-кие заболевания легких: клиника, диаг-нос-тика, лечение. Воронеж. изд. ВГУ, 1991, 216 с.
Тетенев Ф.Ф. Обструктивная теория нару-ше-ния внешнего дыхания. Состояние, перспек-ти-вы развития. Бюл. сибирской медицины, 2005, N4. с. 13-27.
Чучалин А.Г. Бронхиальная астма. М.: Изд. дом Русский врач, 2001,144с.
Чучалин А.Г. Стандарты по диагностике и ле-че-нию больных хр. обстр. болезнью лeгких ATS\ERS, пересмотр 2004г. (пер с англ.). М., 2005, 95с.
Чучалин А.Г. Хронические обструктивные бо-лезни легких. М.: Бином, СПб, 1998, с. 18.
Ajanovic E., Ajanovic M., Prnjavorac B. Pos-sibi-lities of diagnosis of bronchial obstruction, Pluncne Bolesti, 1991 Jan-Jun; 43(1-2):35-9.
American Thoracic Society: Lung function testing: selection of reference values and inter-pretative strategies, Am. Rev Respir. Dis., 1991, 144; p. 1202.
American Thoracic Society. National Heart, Lung, and Blood Institute. European Respiratory Society. Consensus statement on measurements of lung volumes in humans, 2003.
American Thoracic Society. Standards for the diagnosis and care with chronic obstructive pul-mo-nary disease, Am. Rev. Respir. Dis., 1995; 152, 77-120.
Ane Johannessen, Sverre Lehmann, Ernst Omenaas, Geir Egil Eide, Per Bakke, and Amund Gulsvik.Defining the Lower Limit of Normal for FEV1/ FVC, Am. J. Respir. Crit. Care Med., 176: 101a-102a.
Banovcin P., Seidenberg J., Von der Hardt H. Assesment of tidal breathing patterns for monitoring of bronchial obstruction in infants, Pediatr. Res., 1995 Aug; 38(2): 218-20.
Benoist M.R., Brouard J.J., Rufin P., Delacourt C., Waernessyckle S., Scheinmann P. Ability of new lung function tests to asses metacholine-induced airway obstruction in infants, Pediatric Pulmonol., 1994 Nov;18(5):308-16.
Bernd Lamprecht, Lea Schirnhofer, Falko Tiefenbacher, Bernhard Kaiser, Sonia A. Buist, Michael Studnicka, and Paul Enright Six-Se-cond Spirometry for Detection of Airway Obs-truc--tion: A Population-based Study in Austria, Am. J. Respir. Crit. Care Med., 176: 460-464.
Blonshine S.B. Pediatric pulmonary function testing, Respir. Care Clin. N. Am., 2000 Mar; 6(1): 27-40.
Carpo RO. Pulmonary-function testing, N. Engl. J. Med., 1994;331:25-30.
D"Angelo E., Prandi E., Marazzini L., and Milic-Emili J. Dependence of maximal flow-volume curves on time course of preceding inspiration in patients with chronic obstruction pulmonary disease, Am. J. Respir. Crit. Care Med., 150: 1581-1586.
Feyrouz Al-Ashkar, Reena Mehza, PeterJ Maz-zone Interpreting pulmonary function tests: Recognize the pattern, and the diagnosis will follow, Clevland Clinic Journal of Medicine, 10, Oct 2003, 866-881.
Gold WM. Pulmonary function testing. In: Murray J.F., Nadel J.A., Mason R.J., Boushey H.A., eds. Textbook of Respiratory Medicine. 3rd edition. Philadelfia: W.B.Sauders, 2000: 781-881.
Gross V., Reinke C., Dette F., Koch R., Vasilescu D., Penzel T., Koehler U. Mobile nocturnal long-term monitoring of wheezing and cough, Biomed. Tech. (Berl), 2007; 52(1):73-6.
Hyatt R.E., Scanlon P.D., NakamuraM. An approach to interpreting pulmonary function teses.In: Hyatt R.E., Scanlon P.D., Nakamura M. Interpretation of Pulmonary Function Tests: A Practical Guide.Philadelfia: Lippincott-Ra-ven, 1997:121-131.
Hyatt R.E., Scanlon P.D., Nakamura M. Dif-fusing capacity of the lungs.Interpretation of pulmonary Function Tests:A Practical Guide. Philadelfria: Lippicott-Raven, 1997:5-25.
James E. Hansen, Xing-Guo Sun, and Karlman Wasserman Ethnic- and Sex-free Formulae for Detection of Airway Obstruction, Am. J. Respir. Crit. Care Med., 174: 493-498.
Klein G., Urbanek R., Kohler D., Matthys H. Inhalation bronchial provocation tests in chil-dren: comparative measurments of oscillation, occlu-sion pressure and plethysmographic resis-tan-ce, Clin. Pediatr., 1983 Jan-Feb; 195(1):33-7.
Loland L., Buchvald F.F., Halkjaer L.B., Anhшj J., Hall G.L., Persson T., Krause T.G., Bisgaard H. Sensitivity of bronchial responsiveness measure-ments in young infants, Chest, 2006 Mar;129(3): 669-75.
Macklem P. Respiratory mechanics, Ann. Rev. Physiol. Palo. Alto. Calif, 1978, 40, p. 157-184.
Marchal F., Schweitzer C., Thuy L.V. Forced oscil-la-tions, interrupter technique and body plethysmography in the preschool child, Pediatr. Respir. Rev., 2005 Dec; 6(4):278-84, Epub 2005 Nov 8..
McKenzie S., Chan E., Dundas I. Airvay resis-tan-ce measured by the interrupter techniqe: nor-ma-tive data for 2-10 year olds of three ethnici-ti-es, Arch. Dis. Child., 2002 Sep; 87(3):248-51.
National Heart, Lung, and Blood Institute. Highlights of the Expert Panel Report 2: Guide-li-nes for the diagnosis and manegment of asthma: Bethesda, Md: Department of Health and Human Services, NIH publication N 97-4051 A, 1997.
Paul L. Enright, Kenneth C. Beck, and Duane L. Sherrill Repeatability of Spirometry in 18, 000 Adult Patients, Am. J. Respir. Crit. Care Med., 169: 235-238.
Wise R.A., Connett J., Kurnow K., Grill J., Johnson L., Kanner R., and Enright P. Selection of spirometric measurements in a clinical trial, the Lung Health Study, Am. J. Respir. Crit. Care Med., 151: 675-681.
Santolicandro A., Fornai E., Pulera N., Giuntini C. Functional aspects of reversible airway obs-truc-tion, Respiration,1986; 50 Suppl. 2:65-71.
Timothy B. Op"t Holt. Understanding the Essen-ti-als Waveform Analysis, AARC Times, 1999, 7-12.
Wanger J. Appendix 4: Selected adult reference populations, methods, and regression equations for spirometry and lung volumes. In: Wanger J. Pulmonary Function Testing:A Practical Ap-proach.2 nd edition.Baltimore: Willams & Wilkins, 1996: 227-281.
Wanger J. Forced spirometry, In: Wanger J. Pul-mo--nary Function testing: A Practical Approach. 2nd edition. Baltimore: Wiliams & Wilkins, 1996:1-76.
Zapletal A., Chalupova J. Forced expiratory pa-ra-meters in healthy preschool children (3-6 years of age), Pediatr. Pulmonol., 2003 Mar; 35(3):200-7.

Вот и настал тот "чудный" миг, когда моя аллергия мутировала в нечто невероятное. Теперь зайдя в помещение, где не то что есть, а когда-то там был (!) кот, я начинаю задыхаться. Дыхание превращается в хрип, воздуха не хватает, кажется, что вот-вот сознание вырубится и я отправлюсь к праотцам. Все известные мне антигистаминные таблетки не помогают. Но такая реакция только на кошек.

Перспектива преждевременного отъезда на свет иной не самая радужная, пришлось идти к аллергологу. Помимо кучи самых разнообразных проб, анализов и тонны прокаканных денег мне было назначена странная процедура под названием ФВД (функция внешнего дыхания ) или спирограмма.

Мне было назначено ФВД + бронхолитик.

Исследование функции внешнего дыхания (ФВД) Исследование функции внешнего дыхания - это комплекс диагностических процедур и проб, которые применяются для диагностики заболеваний легких и бронхов. Газообмен между внешним воздухом и кровью происходит в легочной ткани.

Не знаю, как с медициной обстоит в других городах, но к стыду Воронежа, здесь все совсем плохо. А может мне не везет.

Посетив бесплатного аллерголога и потратив весь день на очередь, не смотря на талон с назначенным временем, я услышала от врача лишь рекомендацию посетить ее платную клинику и получила квитанцию на оплату проб, которые делать надо в этой же самой клинике. И все. Прием длился 5 минут.

Наученная горьким опытом, отправилась в лично выбранную платную клинику, к врачу с хорошими отзывами надеюсь, накрученными не через КьюКоммент.

Собственно, поэтому и процедура диагностики легких была платной. Стоимость составила 1150 рублей.

ФВД - что это за процедура?

Ее цель узнать, есть ли у пациента бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких или какие- либо другие отклонения дыхательной системы.

исследование позволяет узнать, какой объем воздуха может вдохнуть и выдохнуть обследуемый и с какой скоростью он способен это сделать.

Если с этим все понятно, т.к. вам придется дышать в специальный аппарат, который и может зафиксировать объем легких. Но как выявляются отклонения, т.е. сама система исследования, для меня остается загадкой. Жаль что я не медик!...

Результаты спирометрии изменяются при ряде других болезней дыхательной, сердечно-сосудистой, нервной систем и опорно-двигательного аппарата, характеризуя их влияние на дыхание обследуемого.

Как подготовиться к процедуре?

Естественно, первым делом я полезла в интернет, читать что это за экзекуция, больно ли, страшно ли и к чему быть готовой.

Информация везде дается разная: где-то говорится о том, что надо делать натощак, или не есть за 4-5 часов, где- то - не пить кофе и не курить накануне.

Так же, с собой обязательно надо взять флюрографию.

О процедуре.

Говорят, что надо за полчаса до ФВД спокойненько посидеть, подышать воздухом, успокоиться и согреть руки.

Но я же везучая! Собрав все пробки по дороге в клинику и перенервничав, я все же успела вовремя. Мухой поднялась на третий этаж в нужный кабинет. Пришла даже раньше чем надо минут на 10. Дверь кабинета оказалась закрытой, пациентов на ту же процедуру нет.

Подождала полчаса, пошла вниз в регистратуру, узнавать, кто сожрал моего врача, быть может, его всосал страшный аппарат? Или ему надоело работать и он нафиг решил, что сегодняшний день лучший для забастовки?

Ну, черт знает. Зачем вообще писать время на талонах, если на них никто не смотрит? И ладно в бесплатных, но в платных! простите за этот крик души

В регистратуре сказали, что убегающий из поликлиники врач замечен не был. Значит, все же на месте, просто где-то скрывается. Меня ответ удовлетворил. Пошла опять на третий этаж. И что же?! Перед кабинетом уже образовалась очередь! И, естественно, никто не посмотрел на талоны с временем!

Дело происходило в Диагностике Плюс , на Московском Проспекте.

Наконец-то настал мой черед (прошел час)

Меня спросили о возрасте, весе и росте. И мы приступили к процедуре спирометрии.

Аппарат представляет из себя небольшую коробочку с шлангом, в которую надо дуть. Каждому пациенту выдается индивидуальная насадка, которая после использования опускается в раствор для дезинфекции.

Итак, на нос надевается подобие прищепки, губами плотно обхватывается трубка и делаются вдохи-выдохи. Вот и вся процедура.

Всего было сделано 6 подходов.

1. Вдохнуть воздух полной грудью и спокойно выдохнуть.

2. Вдохнуть воздух и выдохнуть максимально долго.

3. Вдохнуть воздух и выдохнуть максимально быстро.

У меня было ФВД с бронхолитиком - это значит, как объяснил врач, аллерголог хотел выявить реакцию легких на лекарство: положительную или отрицательную.

Мне был выдан балончик Сальбутамола для двух ингаляций. (Вообще надо 4, но у меня маленький вес). После чего меня отправили в коридор, ждать 20 минут.

Кстати, Сальбутамол имеет некоторое количество противопоказаний, о которых врач, проводящий процедуру, не сказал!

Гиперчувствительность, беременность (при использовании в качестве бронхолитика), грудное вскармливание, детский возраст (до 2 лет - для приема внутрь и для дозированного аэрозоля без спейсера, до 4 лет - для порошка для ингаляций, до 18 мес - для раствора для ингаляций). Для в/в введения в качестве токолитика (дополнительно): инфекции родовых путей, внутриутробная гибель плода, пороки развития плода, кровотечение при предлежании плаценты или преждевременной отслойке плаценты; угрожающий выкидыш (в I–II триместре беременности).

Препарат я перенесла странно - стала немного кружиться голова, а когда встала, почувствовала тремор рук и ног. Паршивое ощущение прекратилось, как только я вышла на свежий воздух.

После чего был повтор 3 вышеописанных процедур.

На руки сразу выдали заключение - лист а4 с графиками с обеих сторон.

В заключении сказано, что у меня отрицательная проба на Сальбутамол. Это значит, что в легких нет обструкции, что, собственно, хорошо. Если бы результат был положительным, то это означало вероятность астмы или каких-либо еще изменений.

Кстати, в диагнозе указано, что у меня "нарушения бронхиальной проходимости" - прибор зафиксировал мое вынужденное "общение" с кошкой три дня назад.

Расшифровка ФВД.

Полный и тщательный разбор графиков может сделать только врач. Хороший врач.

Но приблизительную ситуацию можно понять и самой: рядом с вашими показателями будет стоять норма, по которой и можно сравнить данные.

Мой аллерголог, посмотрев на результаты, поставил мне бронхиальную астму. Но я не так давно посещала пульмонолога, который не сказал ни слова о каких либо изменениях в легких.

Я отправилась к другому врачу аллергологу, который отклонил этот диагноз, добавил некоторые другие анализы и порекомендовал переделать ФВД.

Ну, и напоследок.

У меня даже не спросили про флюрограмму! А когда я сама о ней напомнила, врач сказала, что спрашивает ее только у пожилых. WTF?! Молодые не болеют, что ли?! И вряд ли одноразовый мундштук в силах спасти от туберкулеза.

Самой процедуре я ставлю пять баллов и рекомендую. Но воронежцам не советую проходить ее в Диагностике Плюс.

Нередко врачи назначают своим пациентам пройти исследование ФВД. Что это такое? Какие результаты считаются нормальными? Какие заболевания и нарушения можно диагностировать с помощью данного метода? Эти вопросы интересуют многих.

ФВД — что это?

ФВД — аббревиатура, которая расшифровывается как «функция внешнего дыхания». Такое исследование позволяет оценить работу Например, с его помощью врач определяет, какое количество воздуха входит в легкие пациента и какое выходит. Кроме того, во время теста можно проанализировать изменение скорости потока воздуха в разных частях Таким образом, исследование помогает оценить вентиляционные способности легких.

Значение ФВД для современной медицины

На самом деле значение данного исследования трудно переоценить. Естественно, его используют для диагностики тех или иных расстройств Но спектр применения метода намного шире. Например, спирометрия является обязательным, регулярным тестом для людей, работающих в опасных условиях. Кроме того, результаты данного анализа используются для экспертной оценки определения его пригодности к труду в некоторых условиях среды.

Исследование применяется для динамического наблюдения, так как дает возможность оценить скорость развития того или иного заболевания, а также результаты терапии. В некоторых случаях анализ ФВД используется для диагностики аллергических заболеваний, потому как позволяет проследить воздействие того или иного вещества на дыхательные пути. В отдельных случаях проводят массовую спирометрию населения, чтобы определить состояние здоровья жителей тех или иных географических или экологических зон.

Показания к проведению анализа

Итак, исследование рекомендуют пациентам с подозрением на бронхиальную астму, хронический бронхит или любую другую хроническую болезнь бронхолегочной системы. Показаниями к проведению анализа являются также хронический кашель, частые приступы одышки. Кроме того, исследование используется для диагностики поражений легочных сосудов, включая тромбозы легочной артерии, легочную гипертензию и т. д. Результаты ФВД важны и для правильного лечения некоторых торако-диафрагмальных нарушений, включая ожирение, сопровождающееся альвеолярной гиповентиляцией, а также плевральные шварты, различные нарушения осанки и искривления позвоночника, нервно-мышечные параличи. В некоторых случаях анализ назначают пациентам для того, чтобы оценить эффективность выбранной схемы терапии.

Как правильно подготовиться к исследованию

Для того чтобы получить максимально точные результаты, необходимо соблюдать некоторые рекомендации перед проведением ФВД. Что это за правила подготовки? На самом деле все просто — нужно создать условия для максимально свободного дыхания. Спирометрия, как правило, проводится на голодный желудок. Если же исследование назначили на послеобеденное или вечернее время, то можно принять легкую пищу, но не позже, чем за два часа до проведения теста. Кроме того, нельзя курить 4-6 часов до начала проведения обследования. То же касается и физических нагрузок — хотя бы за сутки до ФВД врач рекомендуют ограничить физическую активность, отменить тренировки или утреннюю пробежку и т. д. На результатах исследования могут сказаться и некоторые лекарственные препараты. Поэтому в день процедуры нельзя принимать медикаменты, которые способны влиять на сопротивление дыхательных путей, включая лекарства из группы неселективных бета-блокаторов и бронходилататоров. В любом случае обязательно сообщите врачу о том, какие именно препараты вы принимаете.

Описание процедуры

Исследование занимает не более часа. Для начала врач тщательно измеряет рост и вес пациента. После этого обследуемому человеку надевают на нос специальный зажим — таким образом, он может дышать только ртом. Во рту пациент удерживает специальный мундштук, через который дышит — он соединен со специальным датчиком, который фиксирует все показатели. Сначала врач следит за нормальным дыхательным циклом. После этого пациенту нужно совершить некий дыхательный маневр — сначала сделать максимально глубокий вдох, после чего постараться резко выдохнуть максимальный объем воздуха. Подобную схему нужно повторить несколько раз.

Примерно спустя 15-20 минут специалист уже может выдать вам результаты ФВД. Норма здесь зависит от многих факторов, включая и пол. Например, общая емкость легких у мужчин составляет в среднем 6,4 л, а у женщин - 4,9 л. В любом случае результаты анализа нужно будет показать врачу, так как только он знает, как правильно интерпретировать ФВД. Расшифровка будет иметь огромное значение для составления дальнейшей схемы лечения.

Дополнительные исследования

В том случае, если классическая схема спирометрии показала наличие тех или иных отклонений, могут быть проведены и некоторые дополнительные виды ФВД. Что это за анализы? Например, если у пациента присутствуют признаки некоторых обструктивных вентиляционных нарушений, ему перед исследованием дают специальный препарат из группы бронхолитиков.

"ФВД с бронхолитиком - что это такое?" - спросите вы. Все просто: данное лекарство помогает расширить дыхательные пути, после чего анализ проводится еще раз. Такая процедура дает возможность оценить степень обратимости обнаруженных нарушений. В некоторых случаях исследуют и диффузионную способность легких — такой анализ дает довольно точную оценку работы альвеолярно-капиллярной мембраны. Иногда врачи также определяют силу дыхательных мышц или так называемую воздушность легких.

Противопоказания к проведению ФВД

Безусловно, данное исследование имеет ряд противопоказаний, так как не все пациенты могут пройти его, не нанося вреда собственному здоровью. Ведь во время различных дыхательных маневров наблюдается напряжение дыхательных мышц, повышенная нагрузка на костно-связочный аппарат грудной клетки, а также повышение внутричерепного, внутрибрюшного и внутригрудного давления.

Спирометрия противопоказана пациентам, ранее перенесшим хирургическое вмешательство, включая и офтальмологические операции, — в таких случаях нужно подождать не менее шести недель. К противопоказаниям также относятся инфаркт миокарда, инсульт, расслаивающаяся аневризма и некоторые другие болезни кровеносной системы. Анализ не проводят для оценки работы дыхательной системы детей младшего дошкольного возраста и пожилых людей (старше 75 лет). Пациентам с эпилепсией, нарушениями слуха и психическими расстройствами его также не назначают.

Возможны ли побочные эффекты?

Многие пациенты интересуются тем, может ли вызвать какие-то нарушения анализ ФВД. Что это за побочные реакции? Насколько опасной может быть процедура? На самом деле исследование при условии соблюдения всех установленных правил практически безопасно для пациента. Поскольку для получения точных результатов человек во время процедуры должен несколько раз повторить дыхательные маневры с форсированным выдохом, возможно появление легкой слабости и головокружения. Не стоит пугаться, так как эти побочные реакции исчезают сами по себе спустя несколько минут. Некоторые нежелательные явления могут появляться в процессе анализа ФВД с пробой. Что это за симптомы? Бронхолитические препараты могут вызвать слабую дрожь в конечностях, а иногда и учащенное сердцебиение. Но, опять же, эти расстройства проходят сами по себе сразу же после завершения процедуры.