Парентеральным называют особый вид лечебного питания, призванного обеспечить организм больного комплексом необходимых белков, витаминов, энергетических ресурсов и микроэлементов, входящих в состав особых инфузионных растворов, путем их введения в венозную систему.

В результате вышеперечисленные питательные вещества оказываются в кровеносном русле, минуя желудочно-кишечный тракт.

Понятие

Парентеральное питание является обязательной составляющей комплексной терапии больных, утративших способность принимать пищу самостоятельно или обычным путем.

Надобность в применении парентерального питания может возникнуть:

  • Вследствие травмы, перенесенной челюстно-лицевой операции или хирургического вмешательства на органах пищеварительного тракта у больного отсутствует возможность принимать пищу через рот.
  • При употреблении пищи через рот у пациента (например, при или в период обострения панкреатита) велика вероятность отягощения уже имеющегося хронического недуга.
  • Питательных веществ, поступающих через рот, больному недостаточно, и он остро нуждается в дополнительной пищевой поддержке.

Благодаря парентеральному питанию потребности организма заболевшего человека в энергии и белке удается обеспечивать в течение длительного времени. Состав инфузионных растворов, вводимых в сосудистое русло пациентов, относящихся к разным возрастным группам или страдающих разными заболеваниями, существенно отличается.

При адекватном парентеральном питании уровень смертности и продолжительность нахождения больных в отделении реанимации и интенсивной терапии значительно снижается.

Виды

В настоящее время применяют следующие виды парентерального питания:

  • Тотальное (или полное), при котором в сосудистое русло больного внутривенно вводят полный комплекс нутриентов, обеспечивающих жизнедеятельность организма, представленных средствами энергетического обеспечения, микроэлементами, водой, пластическими материалами, витаминами, электролитами, веществами, стимулирующими усвоение инфузионных растворов. Поскольку вода входит в состав инфузионного раствора, у больного, находящегося на полном парентеральном питании, отпадает надобность в питье.
  • Частичное (или неполное), предусматривающее внутривенное введение лишь определенных питательных веществ (например, углеводов и белков).
  • Дополнительное (или вспомогательное), характеризующееся сочетанием парентерального питания с зондовым или пероральным. Этот вид нутритивной поддержки организма применяют в случаях, когда поступление питательных веществ через рот оказывается недостаточным.
  • Смешанное , предусматривающее сочетание двух видов клинического питания: и парентерального, и энтерального.

Цели

Парентеральное питание призвано обеспечить безопасное поступление в организм больного смеси необходимых питательных веществ в том объеме, который соответствует его жизненным потребностям, не вызывая при этом нежелательных осложнений.

Главные цели парентерального питания состоят:

  • В обеспечении организма пациента энергией и комплексом нутриентов (представленных, в первую очередь, углеводами, белками и жирами).
  • В предотвращении распада белка и в поддержании его количества в организме больного в пределах определенных значений.
  • В восстановлении ресурсов организма, утраченных в течение болезни.

Показания и противопоказания

Основанием для назначения полного парентерального питания является наличие:

  • серьезных травм, заболеваний , острой некоторых отделов желудочно-кишечного тракта, тяжелых (в течение и пред-, и послеоперационного периода);
  • психической анорексии (тяжелого психического заболевания, заставляющего пациента отказываться от еды и провоцирующего сильное истощение организма);
  • острого панкреатита и гнойно-септических осложнений болезней органов желудочно-кишечного тракта.

Частичное парентеральное питание может быть назначено больным при:

  • ожогах;
  • (тяжелейшем инфекционном состоянии, спровоцированном попаданием в кровоток патогенных микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности);
  • гнойно-септических осложнениях травм, сопровождаемых нагноением ран и проникновением патогенной микрофлоры в кровяное русло;
  • болезнях, характеризующихся белковой недостаточностью, возникающей вследствие нарушений, связанных с перевариванием и всасыванием пищи;
  • лучевой болезни (комплексном заболевании, возникающем под воздействием радиоактивного облучения, при котором наблюдается поражение разных органов и систем);
  • хронических воспалительных процессах (например, при остеомиелите или абсцессе легкого);
  • тяжелых патологиях крови (например, при – онкологическом заболевании, характеризующемся перерождением лейкоцитов в злокачественные клетки);
  • коматозных состояниях, сопровождающихся потерей сознания, нарушением работы жизненно важных органов и угнетением деятельности ЦНС (центральной нервной системы).

Парентеральное питание противопоказано больным:

  • имеющим аллергию на отдельные компоненты применяемых инфузионных растворов;
  • способным принимать пищу физиологически адекватным путем;
  • в период гиповолемии (патологии, характеризующейся уменьшением объема крови, циркулирующей по сосудам), электролитных расстройств или шоковых состояний;
  • страдающим патологиями, при которых применение этого вида нутритивной поддержки организма не в силах улучшить прогноз болезни.

Как вводятся средства?

Парентеральное питание относится к категории сложных медицинских процедур, к проведению которых – в соответствии с протоколом – может быть привлечена лишь квалифицированная врачебная бригада, состоящая из реаниматолога, фармацевта, терапевта, опытной медицинской сестры и диетолога.

При осуществлении парентерального питания одним из ключевых вопросов является получение безопасного и максимально удобного доступа.

В условиях современных клиник могут применяться такие варианты доступов:

  • Для обеспечения кратковременного (на протяжении суток) парентерального питания инфузионный раствор вводят через канюлю или катетер в периферическую вену руки.
  • Для осуществления более продолжительного – свыше четырех недель – парентерального питания инфузионные растворы вводят через одну из центральных вен (полую, подключичную или яремную) при помощи мягких катетеров системы Бровиака, Хикмана и Грошонга. Изготовленные из силикона и фиксирующиеся подкожно при посредстве дакроновой манжеты, эти туннелируемые венозные катетеры имеют один или два канала, оснащенные навинчивающимися пластиковыми колпачками. Установку центрального венозного катетера (под обязательным контролем рентгеноскопии) может осуществлять только квалифицированный специалист. Наиболее востребованной из центральных вен является подключичная; бедренная и яремная вены используются не так часто.
  • К использованию альтернативных внесосудистых и сосудистых доступов (через перитонеальную полость) прибегают значительно реже.

Парентеральное питание может осуществляться в режиме:

  • круглосуточного введения;
  • циклического введения (в течение 8-12 часов);
  • продленного введения (в течение 18-20 часов).

Правила проведения

Осуществление парентерального питания должно выполняться в строгом соответствии с целым рядом правил:

  • Растворы, вводимые в организм больного, должны иметь вид нутриентов, уже прошедших энтеральный (через желудочно-кишечный тракт) барьер, поэтому жизненно важные питательные вещества (жиры, белки и углеводы) поступают в него в форме жировых эмульсий, аминокислот и простых углеводов (моносахаридов).
  • Вливание высококалорийных концентрированных растворов аминокислот и углеводов осуществляется только в крупные центральные вены, поскольку их инфузия в периферические вены, обладающие небольшим диаметром и низкой скоростью кровотока, чревата воспалением сосудистых стенок и развитием тромбофлебита. В крупных венах – благодаря высокой скорости кровотока – происходит быстрое разбавление введенных гипертонических растворов, существенно снижающее вероятность воспаления и тромбоза.
  • При выполнении вливания необходимо строго следить за скоростью введения питательного раствора.
  • Введение пластических и энергетических нутриентов должно осуществляться одновременно.
  • При полном парентеральном питании необходимо обязательно включать в состав инфузионных растворов концентраты глюкозы.
  • Замена систем, предназначенных для внутривенных инфузий, на новые, должна обязательно производиться по прошествии каждых 24 часов.
  • Определение нормы жидкости, требующейся стабильному пациенту, осуществляется из расчета 30 мл на каждый кг массы тела. При тяжелых патологиях дозировка может быть увеличена.

Видео расскажет про принципы назначения и проведения парентерального питания:

Растворы

Препараты для парентерального питания подразделяются на две категории:

  • аминокислотные растворы (именуемые донаторами пластического материала);
  • растворы углеводов и жировые эмульсии (именуемые донаторами энергии).

Углеводы

Углеводы являются наиболее востребованными питательными веществами, применяемыми в практике парентерального питания. Их назначают в виде растворов:

  • Глюкозы (до 6 г/кг в сутки). Скорость введения – 0,5 г/кг/ч.
  • Этанола (до 1 г/кг в сутки). Скорость введения – 0,1 г/кг/ч.
  • Сорбитола, инвертазы, ксилитола, фруктозы (до 3 г/кг в сутки). Скорость введения – 0,25 г/кг/ч.

Для осуществления частичного парентерального питания дозировку углеводов снижают в два раза.

Жировые эмульсии

Жировые эмульсии относятся к категории самых эффективных поставщиков энергии. Калорийность 20%-ных препаратов, как правило, составляет 2 ккал/мл, а 10%-ных – 1,1 ккал /мл.

Жировые эмульсии, применяемые в парентеральном питании, могут быть представлены:

  • Препаратами «Интралипид», «Липофундин С», «Липовеноз», «Липозан», относящиеся к первому поколению длинноцепочечных эмульсий.
  • Среднецепочечными жирными кислотами (триглицеридами), являющимися представителями второго поколения.
  • Эмульсиями третьего поколения, в составе которых преобладают структурированные липиды (например, в препарате «Структолипид») и омега-3 жирные кислоты (как в препаратах «Омегавен» и «Липоплюс»).

20% жировые эмульсии могут вводиться в организм больного со скоростью, не превышающей 50 мл/ч, а 10% – до 100 мл/ч.

Аминокислоты

Поскольку человеческий организм не обладает способностью создавать запасы протеина, при интенсивном метаболическом стрессе у больного наблюдается стремительное развитие белково-энергетической недостаточности.

В прежние времена, стремясь восполнить утраченные протеины, в организм пациента вводили кровь, альбумин, плазму и белковые гидролизаты, имевшие довольно низкую протеиновую ценность.

В настоящее время с задачей восполнения дефицита белков при парентеральном питании эффективно справляются растворы аминокислот.

Стандартные

Химическая формула этих препаратов содержит как заменимые, так и незаменимые аминокислоты. В клинической практике парентерального питания чаще всего применяются 10% растворы препаратов:

  • «Вамин».
  • «Аминоплазмаль Е».
  • «Аминостерил КЕ».

Концентрация белка в некоторых препаратах может колебаться в пределах 5,5-15%. Допустимо введение низкопроцентных растворов препаратов «Инфезол 40», «Аминостерил III» и «Аминоплазмаль Е 5» в периферические вены.

Специализированные

Препараты этого типа, характеризующиеся измененным аминокислотным составом, представлены растворами:

  • «Аминостерил Н-Гепа» и «Аминоплазмаль Гепа», содержащими большое количество аминокислот с разветвленной цепью и значительно меньшее количество ароматических аминокислот.
  • «Аминостерил КЕ-Нефро», в состав которого входят исключительно незаменимые аминокислоты.

Витамины и микроэлементы

В состав инфузионных растворов, предназначенных для парентерального питания, необходимо каждый день включать водорастворимые формы витаминов всех групп и микроэлементы (представленные цинком, марганцем, селеном, хромом и медью).

Для устранения дефицита вышеперечисленных веществ при парентеральном питании в настоящее время применяются микроэлементные и витаминные препараты:

  • «Церневит», представляющий смесь жиро- и водорастворимых витаминов, вводимый вместе с раствором глюкозы.
  • «Виталипид Н», содержащий комплекс жирорастворимых витаминов.
  • «Аддамель Н». Перед введением в организм больного его смешивают с раствором глюкозы или с аминокислотными препаратами «Вамин 14» или «Вамин 18».
  • «Солувит Н» – препарат, содержащий взвесь водорастворимых витаминов и перед инфузией смешиваемый с 5, 10 или 20% раствором глюкозы.

Двух- и трехкомпонентные растворы

Растворы этого типа упаковываются в двух или трехкамерные пластиковые контейнеры с перегородками, которые в момент использования препарата с легкостью разрушаются путем перекручивания упаковки.

Все ингредиенты препарата при этом перемешиваются, образуя смесь, напоминающую молоко. В результате все растворы, содержащиеся в пакете, могут быть введены одновременно.

Двухкомпонентные контейнеры, содержащие комбинацию раствора аминокислот и раствора глюкозы, представлены препаратами:

  • Нутрифлекс Плюс 48/150 (содержание аминокислот 48 г/л; глюкозы – 150 г/л).
  • Нутрифлекс Пери 40/80.
  • Нутрифлекс 70/240.

Трехкомпонентные системы, состоящие из трех секций, содержат: раствор аминокислот, раствор глюкозы и жировую эмульсию, включающую омега-3 жирные кислоты. К числу трехкомпонентных растворов относятся препараты:

  • «Оликлиномель N4-550Е», предназначенный для введения в периферические вены.
  • «Оликлиномель N7-1000Е», предназначенный для введения исключительно в центральные вены.

Парентеральное питание для онкобольных

Парентеральное питание онкологических больных осуществляют при помощи капельниц. Будучи расщепленными на мельчайшие частицы, питательные вещества, входящие в состав инфузионных растворов, вводятся прямо в венозное русло.

Препараты, применяемые для парентерального питания онкобольных, представлены:

  • сбалансированными растворами белков и аминокислот;
  • солевыми растворами;
  • донорской кровью;
  • растворами глюкозы с добавлением витаминов и микроэлементов;
  • белковыми гидролизатами.

Парентеральное питание при онкологических заболеваниях – когда это возможно – применяют вкупе .

У детей

Показания к назначению парентерального питания детям практически те же, что и у взрослых. Иногда полное парентеральное питание может стать единственным способом приема пищи для маленького пациента.

Для осуществления парентерального питания могут быть использованы любые вены, однако дети младшего возраста обладают ограниченными возможностями доступа к венозному руслу. По отношению к ним чаще всего применяют катетеризацию крупных вен по Сельдингеру.

Чтобы малыш не смог избавиться от катетера, особое внимание уделяют его надежной наружной фиксации.

Осуществление длительного полного парентерального питания (в особенности у детей старшего возраста) иногда возможно и через периферические вены.

Наиболее приемлемым энергетическим субстратом для парентерального питания детей – в качестве самого физиологичного источника энергии – является глюкоза.

Не меньшей востребованностью пользуются жировые эмульсии. Для парентерального питания детей часто применяют растворы ксилитола, фруктозы, сорбитола и инвертного сахара.

В клинических условиях парентеральное питание маленьких пациентов может осуществляться как по скандинавской системе, предусматривающей использование в качестве энергетических источников жира и глюкозы, так и по системе Дадрика, разрешающей применение одной лишь глюкозы.

Наиболее востребованные препараты, применяемые для парентерального питания детей, представлены:

  • Аминокислотными смесями: «Левамин-70», «Аминосол», «Изовак», «Полиамин», «Фриамин», «Аминон», «Мориамин», «Амиген», «Вамин».
  • Жировыми эмульсиями: «Липозин», «Интралипид-20%», «Липофундин-С», «Липофундин-С 20%».

Мониторинг состояния пациента

Пациенты, принимающие парентеральное питание, нуждаются в постоянном контроле определенных характеристик крови:

  • уровня гемоглобина и глюкозы;
  • содержания хлора, калия и натрия;
  • количества альбумина;
  • содержания фосфора, магния, цинка и кальция;
  • коагулограммы;
  • количества триглицеридов;
  • содержания мочевины и креатинина;
  • уровня билирубина и эндогенных ферментов АСТ и АЛТ;
  • кислотно-щелочного равновесия;
  • уровня фолиевой кислоты.

Оценивая анализ мочи, лечащий врач в первую очередь обратит внимание на:

  • величину ее осмолярности (этот показатель характеризует концентрационную функцию почек);
  • уровень мочевины;
  • количество калия, натрия и хлора;
  • уровень глюкозы.

Частота взятия анализов зависит от того, насколько стабильно состояние пациента, а также от продолжительности парентерального питания.

Мониторинг пульса, артериального давления и характеристик дыхания осуществляется ежедневно.

Осложнения

Осложнения, возникающие при парентеральном питании, можно разделить на несколько групп.

Технические

  • эмболией;
  • гидро- и пневмотораксом;
  • надрывом вены, несущей катетер.

Единственным способом профилактики таких осложнений является строжайшее соблюдение методики установки катетера для парентерального питания.

Инфекционные

Инфекционные осложнения, обусловленные нарушением правил асептики или неправильным применением катетера, могут быть представлены:

  • тромбофлебитами и тромбозами катетера;
  • катетерными инфекциями, способными спровоцировать возникновение ангиогенного сепсиса – опаснейшей патологии, наблюдающейся у 5% пациентов, принимающих парентеральное питание.

Профилактика инфекционных осложнений состоит в строгом соблюдении основных принципов асептики и правил ухода за установленным внутривенным катетером.

Метаболические

Причиной возникновения метаболических осложнений, чреватых нарушениями гомеостаза (способности человеческого организма регулировать температуру тела, количество воды и уровень углекислого газа), является неправильное применение питательных субстратов.

Неправильное введение растворов аминокислот может стать причиной:

Ошибки при введении углеводных растворов могут спровоцировать развитие:

  • гипогликемии (патологии, характеризующейся снижением уровня глюкозы в крови);
  • гипергликемии (состояния, сопровождающегося аномально высоким уровнем глюкозы в крови);
  • гиперосмолярной комы (крайне опасного состояния, сопровождающегося потерей сознания и нарушением функционирования всех систем организма);
  • глюкозурии (расстройства, характеризующегося наличием сахара в моче);
  • дисфункции дыхания;
  • флебита (воспаления венозных стенок);
  • (обезвоживания организма).

Нарушение правил введения жировых эмульсий чревато возникновением:

  • синдрома жировой перегрузки;
  • гипертриглицеридемии (повышенного содержания триглицеридов в плазме крови натощак);
  • непереносимости данных препаратов.

Органопатологические

Ошибки в осуществлении парентерального питания провоцируют многочисленные метаболические нарушения и являются виновниками дисфункции внутренних органов.

Органопатологические осложнения, вызванные неправильным применением углеводных растворов, могут быть представлены:

  • возникновением гипогликемии (в случае передозировки инсулина, вводимого в раствор глюкозы);
  • увеличением минутного объема дыхания (так называют количество воздуха, вентилируемое легкими за одну минуту при спокойном дыхании) у истощенных пациентов.

Органопатологические осложнения, спровоцированные неправильным введением жировых эмульсий, можно разделить на две группы: ранние и поздние.

Ранние осложнения, возникающие в ответ на введение питательных растворов, могут быть представлены:

  • возникновением аллергической реакции;
  • одышкой;
  • сильной головной болью и головокружением;
  • синюшностью слизистых оболочек и кожных покровов (цианозом);
  • усиленным потоотделением;
  • болью в пояснице;
  • повышенной температурой тела;
  • возникновением воспаления в области выполнения инфузии.

Поздние органопатологические осложнения, обусловленные неправильным применением жировых эмульсий, чаще всего заявляют о себе возникновением:

  • лейкопении (патологического состояния, характеризующегося пониженным уровнем лейкоцитов в общем клеточном составе крови);
  • (увеличения размеров печени);
  • холестаза (патологии, сопровождаемой уменьшением поступления желчи в двенадцатиперстную кишку);
  • спленомегалии (патологического увеличения селезенки);
  • тромбоцитопении (заболевания, характеризующегося резким снижением количества тромбоцитов в крови).

Вероятность возникновения осложнений особенно велика при осуществлении длительного парентерального питания. В этом случае у больных могут наблюдаться:

  • болезни желчного пузыря, обусловленные нарушением состава желчи и снижением его сократительной функции;
  • (дефицит витаминов);
  • нарушения свертываемости крови, спровоцированные недостатком витамина K;
  • остеопороз, виновником которого является нарушенный метаболизм витамина D;
  • острая нехватка микроэлементов.
Понравилась статья? Поделитесь с друзьями в социальных сетях:

Вконтакте

Одноклассники


И подписывайтесь на обновления сайта в

Парентеральное питание используется тогда, когда нельзя или невозможно удовлетворить потребности организма естественным путем, кормлением через рот или зонд. Показания – токсические состояния: некупируемая рвота, ожоговая болезнь, множественные комбинированные травмы, челюстно-лицевая травма, кахексия, анорексия, в онкологии и т. д.

Искусственное питание (растворы и смеси) приписывается к числу ключевых видов терапии в реанимационный период. Оно востребовано во всех медицинских сферах: хирургии, гастроэнтерологии, онкологии и так далее. Состав смесей искусственного питания заключает в себе нутриционные микрокомпоненты (аминокислоты). Средства сконцентрированы на корректирование всевозможных повреждений в организме пациента. Различают два вида нутриционного лечения энтеральный и парентеральный.

Что такое парентеральное питание?

Парентеральное питание (ПП) представляет собою ввод в кровь заболевшего чрезвычайно важных нутриентов и аминокислот. Искусственный вид питания (смесей и растворов) вводится внутривенным методом. Препарат может дополнять пероральный прием пищи, а также может служить как средство, которое используется в малозначительных порциях в зависимости от показаний анализов заболевшего в сутки. В случае показаний врачом полного ПП, раствор вводится внутривенным методом ровно в том количестве, которое воздает каждодневную надобность в нем пациента.

Кроме того, что заболевшие получают различные виды парентеральных препаратов (аминокислоты) в условиях лечебниц, в настоящее время больные имеют возможность вводить некоторые виды парентеральных смесей в домашних условиях. Это поможет им вести в некоторой степени полновесный образ жизни.

Искусственные парентеральные питание (смеси и растворы) позволяют в течение продолжительного времени обеспечивать потребности больного в средствах энергии, аминокислот и белка в достаточном количестве. Состав видов растворов и смесей у различных возрастных групп имеет существенные отличия. Правильное и своевременное применение искусственных средств ПП позволяет снизить смертность больных (показания медицинских отчетов), а также сокращает время пребывания пациентов в условиях стационара.

Показания к применению препаратов парентерального питания

Показания к применению парентеральных искусственных средств могут быть тотальными, то есть, все аминокислоты и прочие составляющие препарата поступают в кровь внутривенно, или смешанно, когда парентеральные растворы и смеси сочетаются с введением других пищевых средств. Врачебными показаниями к переходу на особенные искусственные смеси и препараты являются все заболевания и различные патологические состояния, которые связаны с нарушением органической или функциональной несостоятельностью желудочно-кишечного тракта. Также показаниями могут служить подготовка пациента с тяжелой недостаточностью питания к хирургическим мероприятиям, облучению, химиотерапии и так далее. В большинстве случаев подобные ситуации возникают при ишемии кишечника или полной его непроходимости. Важно знать, что парентеральное питание никогда не назначается в качестве единственного средства питания.

Причина назначений искусственных видов смесей (аминокислот) – показания анализов о выраженной белковой недостаточности у заболевших, она возникает в следующих показаниях:

  • катаболическая реакция больного на хирургическое вмешательство, результатом реакции является распад белка под воздействием гиперпродукции гормонов коры надпочечников;
  • так как повышается энергетическая потребность организма, активно происходит распад белков;
  • в послеоперационный период происходит потеря внутрисосудистого белка в раневую полость и по дренажам;
  • если присутствует показания алиментарного фактора в послеоперационный период, это также является причиной распада белков.

Важнейшей целью показаний искусственных средств ПП служит возобновление разрушенного обмена веществ желудочно-кишечного тракта.

Пациентам, которым вводятся искусственные парентеральные растворы, также назначаются различные виды препаратов и смесей, которые являются источниками энергии (аминокислоты, углеводы, спирты, жиры). Например, в случаях тяжелой диспротеинемии, перитонита, острого панкреатита и другие.

Противопоказания к назначению препаратов пери

Относительные противопоказания к применению искусственных питательных средств такие:

  • непереносимость отдельных компонентов смеси или раствора;
  • шоковое состояние больного;
  • гипергидратация.

Методика применения некоторых видов средств ПП

Различают три основных вида питательных средств, которые используются в ПП: триацилглицерин, глюкоза и аминокислоты. Растворы сочетают таким образом, чтобы обеспечить нормальный уровень обмена веществ в организме больного.

Препарат вводится в вену медленно. Жидкостный баланс поддерживают 5% раствором глюкозы. Одновременно вводятся другие виды препаратов азота и энергии. Также к питательному раствору добавляют простой инсулин.

Применение препарата подразумевает проведение ежедневных анализов крови, массы тела, уровня мочевины, глюкозы, точного баланса жидкости и другие. Дважды в неделю следует сдавать почечные пробы, чтобы определить количество белка в плазме крови. Осложнения при введении препаратов ПП проявляются ознобом, повышением температуры тела, активизируются аллергические проявления.

Независимо от состояния у любого живого организма существует постоянная потребность в получении питательных веществ. Это обуславливается метаболическими процессами, которые не могут останавливаться. Парентеральное питание (ПП) занимает главное место в интенсивной терапии, гастроэнтерологии, онкологии, хирургии. Нутритивную поддержку назначают в случаях возможности с ухудшением болезни при естественном питании (например, синдроме короткого кишечника), при потребности дополнительного питания, после сложных операций.

Сущность и виды парентерального питания

Давайте разберемся, парентеральное питание – что это такое и как оно осуществляется.

Обеспечение организма необходимыми нутриентами посредством внутривенных (чаще всего) инфузий называется парентеральным способом питания. При этом стерильные растворы веществ минуют ротовую полость и желудочно-кишечный тракт. Они поступают прямо в кровеносную систему, восстанавливая и поддерживая водно-электролитный и кислотно-щелочной баланс, а также обеспечивая организм необходимой энергией.

Об основных его разновидностях

Существует классификация парентерального питания, определяющая тип введения питательных веществ в русло сосудов либо другую внутреннюю среду:

  • вспомогательное, дополняющее естественный способ употребления пищи;
  • смешанное, при котором используется введение основных нутриентов;
  • полное, когда идет восполнение всех потребностей организма, включая воду и электролиты.

Поскольку подобное кормление зачастую может быть длительным и при нем применяются только растворы, по методике выполнения катетеризации парентеральное питание бывает 3 видов:

  • внутривенное – через центральные вены, обладающие кровотоком с хорошей объемной скоростью;
  • внутриаортальное – через пупочную вену путем ее канюлирования;
  • внутрикостное – с использованием костей с большим венозным оттоком и тонкой кортикальной пластинкой (повздошной, берцовой, пяточной).

Показания и противопоказания к инфузионному питанию

Показания к парентеральному питанию различаются по характеру состояния пациента:

  • метаболические – ситуации с гиперметаболизмом (при ожогах, травмах мозга);
  • гастроэнтерологические – при осложненных болезнях и подостром типе заболеваний с нарушением пищеварения;
  • пред- и послеоперационный периоды при ряде хирургических вмешательств;
  • состояние комы.

При назначении ПП существуют показания, противопоказания и осложнения при парентеральном питании, с которыми следует ознакомиться пациенту (его опекунам). При введении растворов могут наблюдаться реакции осложнений:

  • токсические, зависящие от качества препаратов и содержащихся в них примесей;
  • пирогенные, обусловленные частотой использования инфузий и нарушением техники ввода и вызывающие повышенную температуру тела, озноб, мышечные боли;
  • аллергические, наблюдаемые при гнойно-воспалительных процессах, ранах.

Имеют место случаи, для которых есть противопоказания:

  • при аллергии на препараты;
  • при электролитных нарушениях, в периоде шоковых реакций;
  • при категорическом отказе пациента (лиц-опекунов);
  • при невозможности улучшения прогноза болезни при использовании ПП.

Принципы парентерального кормления

При нормальном балансе обменных процессов в организме человека устанавливается соотношение расхода энергии и поступающей пищи. При отсутствии питания в течение нескольких суток организм запускает механизм, позволяющий удовлетворять потребности в энергии за счет распада собственных веществ, в частности животного крахмала – гликогена. При этом в кровь под действием глюкагона поставляется глюкоза.

Поэтому необходимо выделить основные принципы парентерального обеспечения:

  • своевременность начального этапа;
  • непрерывность процесса до восстановления трофических функций;
  • адекватность соотношения компонентов, их объема и энергоценности.

Фактор осмолярности растворов

Поскольку показатель плазмы крови, называемый осмолярностью (в мосм/л), находится в пределах 285–295, то вводить можно только те составы, которые близки к этим физиопоказателям.

При ПП предпочтительнее использование центральных вен, а применяемые инфузионные растворы в подавляющем количестве имеют большую осмолярность. Для указанного способа питания в периферические вены с показателем более 900, допускается введение растворов с осмолярностью не более 830.

Это следует учитывать для того, чтобы избежать рисков появления флебитов (воспаления вен) и гиперосмолярной дегидрации (вододефицита).

Виды препаратов

Основными составляющими смесями ПП, которые дает Анатомо-терапевтическо-химическая классификация препаратов (АТХ), являются аминокислотные растворы, жировые эмульсии (ЖЭ) и углеводы (У), а также смеси комбинированного действия, витаминные комплексы. По данным этой международной системы все препараты подразделяются по терапевтическому использованию на группы, и каждая из них отличается своим фармацевтическим действием. Сюда внесены описания и названия препаратов, применяющихся для организации нутритивной поддержки.

Кратко об аминокислотных растворах – донаторах пластического материала

Если ранее применяли продукты расщепления белка до аминокислот и пептидов – гидролизаты, то в настоящее время недостаток белковой составляющей при ПП восполняется благодаря использованию L-аминокислотных растворов. Белковые препараты для парентерального питания выпускаются в разных формах и могут содержать:

  • полный состав незаменимых аминокислот;
  • компоненты с наибольшей биоценностью состава (например, «картофель-яйца»);
  • смеси с дополнительным введением энергоносителей, янтарной кислоты, витаминов, электролитов.

Также существует деление растворов на стандартные (вамин) и специализированные (аминоплазмель Гепа).

Растворы аминокислот для парентерального питания являются пластическим материалом, вследствие этого необходимо проводить параллельно инфузию энергоносителей небелковых (на 1 г азота добавляется до 150 ккал углеводных или жировых). Дозировки субстратов могут доводить до 2 г/кг при скорости введения в час до 0,1 г/кг. Иногда требуется переливание сывороточного альбумина.

Об энергетических донаторах

Инфузионные препараты для парентерального питания этой группы включают моносахариды и спирты, относящиеся к углеводам, и жировые эмульсии. При введении субстратов соотношение составляет 70:30 (У/ЖЭ), но может изменяться.

Углеводные растворы используются как традиционные источники для внутривенных вливаний. Назначаются препараты этанола, сорбитола, фруктозы, ксилитола. Скорости введения и дозировки могут быть различны

Жировые эмульсии для парентерального питания более выгодны в качестве энергопоставщиков. К их преимуществам относят:

  • низкий показатель осмолярности или его отсутствие;
  • наличие жирных кислот и снижение окислительных процессов;
  • большая калорийность и низкий фактор риска появления ацидоза.

Применяются ЖЭ трёх поколений: эмульсии, насыщенные кислотами Омега-3; триглицериды; эмульсии длинноцепочечные.

Нужно понимать, что торговое название жировых эмульсий (интралипид, КлинОлеик), под которыми они реализуются, определяет регистрационные наименования производителя и могут отличаться от фармакологических аналогов.

Другие составляющие питательных смесей

При нутритивной поддержке в препаратах типа солювита N, виталипида в организм поступают витамины. Электролиты «заботятся» о насыщении аминокислотных растворов микроэлементами в виде анионов и катионов. Минералы участвуют как в регуляции активности гормонов и ферментов, так и осмотических процессах.

Чтобы усилить эффективность ПП возможно назначение анаболических гормонов

Способы и режимы введения препаратов

Пути доставки питательных растворов при инфузионном питании различны и осуществляются следующим образом:

  • через канюлю, катетер в периферической вене – дополнительное введение средства для парентерального питания или в качестве однодневного питания;
  • путем установки центрального катетера на центральную вену – при длительном сроке ПП;
  • альтернативным способом (например, через брюшную полость).

Различают три основных режима введения, отличающихся продолжительностью (в часах): круглосуточный, продленный (18-20), циклический (8-12).

Существуют правила введения парентерального питания, которые регламентируют методику выполнения инфузий:

  1. Необходимо строго соблюдать температуру и скорости введения препаратов.
  2. Используемые системы для вливаний каждые сутки подлежат замене.
  3. Современной концепцией предусматривается смешивание всех составляющих компонентов ПП. Если этого сделать невозможно, то применяют V-образный проводник, позволяющий вливать параллельно растворы для парентерального питания.
  4. При введении инсулина и переливаниях крови системы и катетеры для ПП не используют.

От чего зависит объем суточной дозировки питания

Для определения энергетической потребности человека вычисляют величину основного обмена, являющуюся минимальными затратами организма натощак в стадии бодрствования. Для подсчета важен показатель, отражающий суточную белковую составляющую, от которой будет зависеть какова средняя суточная потребность в азоте при полном парентеральном питании. Указанную дозу азотистого баланса дает разница потребления и потерь азота.

Средний показатель азота для белка равен 16%, а для окисления 1 г белка нужно затратить энергии в 160-180 ккал. Учитывая эти данные, оценивают суточное энергопотребление. Для каждого пациента по специальным формулам (найти их можно в справочниках) выполняется расчет парентерального питания, чтобы правильно подобрать все дозировки необходимых питательных веществ. При этом обязательно проведение мониторинга и оценки эффективности данной поддержки.

– это особый вид заместительной терапии, при котором питательные вещества для восполнения энергетических, пластических затрат и поддержания нормального уровня обменных процессов вводят в организм, минуя желудочно-кишечный тракт.

Сущность парентерального питания состоит в обеспечении организма всеми необходимыми для нормальной жизнедеятельности субстратами, участвующими в регуляции белкового, углеводного, жирового, водно-электролитного, витаминного обмена и кислотно-щелочного равновесия.

Парентеральное питание может быть полным и неполным (частичным).

Полное парентеральное питание обеспечивает весь объём суточной потребности организма в пластических и энергетических субстратах, а также поддержание необходимого уровня обменных процессов.

Неполное парентеральное питание является вспомогательным и направлено на избирательное восполнение дефицита тех ингредиентов, поступление или усвоение которых не обеспечивается энтеральным путем.

Основные принципы парентерального питания.

1. Своевременное начало проведения парентерального питания.

2. Оптимальность срока проведения парентерального питания (до восстановления нормального трофического статуса).

3. Адекватность (сбалансированность) парентерального питания по количеству вводимых питательных веществ и степени их усвоения.

Исходя из этого, средства для парентерального питания должны соответствовать нескольким основным требованиям:

Питательным действием, то есть иметь в своем составе все необходимые для организма вещества в достаточном количестве и надлежащих соотношениях друг с другом;

Пополнять организм жидкостью, так как многие состояния сопровождаются обезвоживанием организма;

Желательно наличие дезинтоксикационного и стимулирующего действия;

Заместительное и противошоковое действие;

Безвредность;

Удобство применения.

Показания.

Главным объективным критерием для применения парентерального питания является выраженный отрицательный азотистый баланс, который не удаётся корригировать энтеральным путём. Средняя суточная потеря азота у больных реанимационного профиля составляет от 15 до 32 г, что соответствует потерям 94-200 г тканевого белка или 375-800 г мышечной ткани.

Полное парентеральное питание показано во всех случаях, когда невозможно принятие пищи естественным путём или через зонд, что сопровождается усилением катаболических и угнетением анаболических процессов, а также отрицательным азотистым балансом:

1. в предоперационном периоде у больных с явлениями полного или частичного голодания при заболеваниях ЖКТ в случаях функционального или органического поражения его с нарушением пищеварения и резорбции;

2. в послеоперационном периоде после обширных операций на органах брюшной полости или осложнённом его течении (несостоятельность анастомозов, свищи, перитонит, сепсис);

3. в посттравматическом периоде (тяжёлые ожоги, множественные травмы);

4. при усиленном распаде белка или нарушении его синтеза (гипертермия, недостаточность функций печени, почек и др.);

5. реанимационным больным, когда больной длительное время не приходит в сознание или резко нарушена деятельность ЖКТ (поражения ЦНС, столбняк, острые отравления, коматозные состояния др.)

6. при инфекционных заболеваниях (холера, дизентерия);

7. при нервно-психических заболеваниях в случаях анорексии, рвоты, отказа от пищи.

Противопоказания.

Противопоказания к применению отдельных препаратов для парентерального питания определяют характер и глубина патологических изменений в организме, обусловленных основным и сопутствующими заболеваниями.

При печёночной или почечной недостаточности противопоказаны аминокислотные смеси и жировые эмульсии; при гиперлипидемии, липоидном нефрозе, признаках посттравматической жировой эмболии, остром инфаркте миокарда, отёке головного мозга, сахарном диабете, в первые 5-6 суток постреанимационного периода и при нарушении коагулирующих свойств крови – жировые эмульсии.

Необходимо соблюдать осторожность у больных с аллергическими заболеваниями.

В условиях прекращения или ограничения поступления питательных веществ экзогенным путём вступает в действие важнейший приспособительный механизм: мобилизация легко мобильных запасов углеводов, жиров и интенсивное расщепление белка до аминокислот с последующим превращением их в углеводы. Такая метаболическая активность, будучи вначале целесообразной, призванной обеспечить жизнедеятельность, в последующем весьма отрицательно сказывается на течении всех жизненных процессов. Поэтому с биологической точки зрения выгоднее покрыть потребности организма не за счёт распада собственных тканей, а за счёт экзогенного поступления питательных веществ. В терминальных состояниях имеются некоторые особенности обмена веществ по сравнению с обычным голоданием.

Виды обмена Постагрессивная реакция Простое голодание
Белковый обмен Потеря азота с мочой возрастает сразу, но уменьшается по мере возрастания глюконеогенеза из запасов мобильных белков (альбумин, мышечные протеины), относительная сохранность белков печени. По мере адаптации к голоданию уровень потерь азота может снижаться. Уменьшение мышечного глюконеогенеза сохраняет белок мышц при сокращении запасов белка печени.
Жировой обмен Резкое возрастание окисления жировых резервов. Повышение уровня свободных жирных кислот в крови. Кетонемия выражена умеренно. Энергопотребность покрывается жирами только в поздних стадиях голодания. Тогда же происходит адаптация головного мозга, мышц, эритроцитов к усвоению кетоновых тел в качестве источника энергии.
Углеводный обмен Тканевое окисление глюкозы усиливается на фоне возрастания гликемии. Тканевое окисление глюкозы снижается.
Гормональная реакция Значительно увеличивается уровень стрессовых гормонов – катехоламинов, кортикостероидов, глюкагона, гормона роста. Увеличивается резистентность к инсулину, иногда при увеличении его продукции. Повышение уровня катехоламинов и гормона роста в начале голодания. Угнетение инкреторной активности поджелудочной железы, снижение уровня инсулина в крови.
Основной обмен Возрастает на 10-12%, при ожогах, сепсисе, ЧМТ, более, чем в 2 раза. Заметное снижение.

Принципиальное отличие физиологической адаптации к голоданию от приспособительных реакций при терминальных состояниях состоит в том, что в первом случае отмечается адаптивное снижение потребности в энергии, а во втором – потребление энергии значительно возрастает.

Поэтому в постагрессивных состояниях следует избегать отрицательного азотистого баланса, так как белковое истощение в конечном итоге приводит к смерти, которая наступает при потере более 30% общего азота организма.

При проведении парентерального питания неоходимо учитывать индивидуальные особенности больного, характер заболевания, обмена веществ, а также энергетические потребности организма. Для этого проводится ряд исследований.

Во-первых, оценка питания и контроль адекватности парентерального питания.

Целью является определение типа и степени нарушения питания, а также потребности в питательной поддержке.

Состояние питания в последние годы оценивается на основании определения трофического или трофологического статуса, который рассматривается как показатель физического развития и здоровья. Трофическая недостаточность устанавливается на основании анамнеза, соматометрических, лабораторных и клинико-функциональных показателей.

1. Соматометрические показатели являются наиболее доступными и включают в себя измерение массы тела, окружности плеча, толщины кожно-жировой складки и массо-ростовой индекс.

2. Лабораторные тесты.

Сывороточный альбумин. При снижении его ниже 35 г / л число осложнений увеличивается в 4 раза, летальность в 6 раз.

Сывороточный трансферрин (СТ), который расчитывается по объёму железосвязывающей способности плазмы крови (ОЖСС):

СТ=(0,8-ОЖСС)*43

Снижение его свидетельствует об истощении висцерального белка (норма 2 г / л и более).

Экскреция креатинина, мочевины, 3-метилгистидина(3-МГ) с мочой. Уменьшение содержания креатинина и 3-МГ экскретируемых с мочой, указывает на дефицит мышечного белка.

Соотношение 3-МГ / креатинин отражает направление обменных процессов в сторону анаболизма или катаболизма и эффективность парентерального питания по коррекции белковой недостаточности (выделение с мочой 4,2 мкМ 3-МГ соответствует распаду 1 г мышечного белка).

Контроль концентрации глюкозы в крови и в моче: появление сахара в моче и повышение концентрации глюкозы в крови более 2 г / л требует не столько увеличения дозы инсулина, сколько уменьшения количества вводимой глюкозы

Иммунологические показатели.

3. Клинико-функциональные показатели: снижение тургора тканей, наличие трещин, отёков и др.

Во-вторых, энергетические и другие потребности организма.

Энергетические затраты находятся в пределах 1500-3000 ккал.

Составление программы парентерального питания основывается на определении индивидуальной основной энергетической потребности (ОЭП) с учетом пола, возраста, роста, массы тела, которая определяется по таблицам или рассчитывается по формуле Гарриса-Бенедикта:

для мужчин ОЭП(ккал)=66+(13,7*М)+(5*Р)+(6,8*В);

для женщин ОЭП(ккал)=65,5+(9,6*М)+(1,7*Р)+(4,7*В), где

М – фактическая масса тела в кг, Р – рост в см, В – возраст в годах.

Для различных условий энергетическая потребность вычисляется путём умножением ОЭП на различные коэффициенты:

Состояние покоя на койке - 1,2

Амбулаторные условия - 1,3

Анаболические состояния - 1,5