Профилактика хирургической ВБИ оправданна, если риск послеопера­ционных инфекций высок либо их последствия бу­дут катастрофическими.

Выбор для профилактики хирургической ВБИ опре­деляется расположением раны и типом . По риску инфекционных осложнений раны разделяются на четыре типа: чистые раны, условно загрязненные раны, загрязненные, грязные раны. Рекоменда­ции представляют собой стандарты Американской коллегии и Общества по борьбе с хирурги­ческими инфекциями.

Чистые раны - это неинфицированные хирур­гические раны, в которых не замечены признаки воспаления и которые не сообщаются с просветом дыхательных путей, ЖКТ и мочевых путей. Кроме того, это операции плановые с наложением пер­вичных швов или установкой закрытой дренажной системы. В данную категорию включаются хирур­гические раны после непроникающей травмы. При чистых ранах профилактическая антимикробная терапия не показана, за исключением больных с высоким риском инфекций, а также обстоятельств, когда последствия инфекции могут угрожать жиз­ни (например, имплантация протеза, такого как ис­кусственный клапан сердца; операция на открытом сердце для устранения анатомических дефектов; операция на фоне нарушений иммунитета, врожден­ных либо вызванных глюкокортикоидами или про­тивоопухолевой химиотерапией; операции у ново­рожденных). Эмпирическая системная антимикроб­ная терапия при чистых ранах рекомендуется для профилактики хирургической ВБИ, если у больного имеется инфекция иной локализации.

Условно загрязненные раны - это хирургические раны с запланированным проникновением в про­свет дыхательных путей, ЖКТ или мочевых путей; необычное предоперационное загрязнение отсут­ствует. Данные раны возникают при операциях на желчных путях, аппендиксе, влагалище и рото­глотке, при которых не обнаруживается признаков инфекции или значительных нарушений техники. К условно загрязненным относятся и чистые раны после экстренных операций. Из названия следует, что раны чистые, но имеется риск их загрязнения; этот риск различен. Рекомендации для детей по­лучены экстраполяцией данных у взрослых. Про­филактика хирургической ВБИ показана при операциях по поводу , некоторых операциях на ЖКТ, а также операциях на мочевых путях или ин­струментальных исследованиях мочевых путей на фоне их обструкции или бактериурии.

К загрязненным ранам относятся открытые, све­жие и случайные раны; значительные нарушения техники во время операций, стерильных в осталь­ных отношениях; раны со значительной утечкой содержимого ЖКТ; проникающее ранение, полу­ченное менее 4 ч назад; разрезы, при которых обна­ружено острое негнойное воспаление.

Категория грязных и инфицированных ран вклю­чает проникающие раны, полученные более 4 ч на­зад; раны, в которых остаются нежизнеспособные ткани; раны с явными клиническими признаками инфекции; раны с перфорацией внутренних орга­нов. При загрязненных, грязных ранах с целью профилактики хирургической ВБИ показана антимикробная терапия, которая может продол­жаться 5-10 дней.

В самом широком смысле антимикробная про­филактика относится к применению антимикроб­ных средств до попадания бактерий в ткани макро­организма, что наблюдается при чистых, условно загрязненных ранах. Антимикробные средства, назначаемые после проникновения бактерий, от­носятся уже к лечению, что наблюдается в случае загрязненных, грязных ран.

Для профилактики хирургической ВБИ антибиотики пред­почтительно вводить внутривенно приблизитель­но за 30 мин до разреза кожи (цель состоит в том, чтобы максимальная концентрация антибиотика пришлась как раз на это время). Адекватная кон­центрация антибиотика в плазме и тканях долж­на поддерживаться вплоть до наложения швов на кожу. Повторное введение требуется лишь при операциях продолжительностью более 6 ч. В по­слеоперационной антибиотикотерапии обычно нет необходимости. При загрязнении ран введение антибиотиков продолжается в качестве лечения инфекции. Профилактическое введение антибиотиков после операции не снижает частоту внутрибольничных инфек­ций. Если планируется операция на кишечнике, антибиотики могут дополнительно назначаться пе­рорально, их дают за день до операции.

Выбор схемы антибиотикопрофилактики хирургической ВБИ зави­сит от вида операции, предполагаемого возбудите­ля и безопасности антибиотика. В настоящее время доступно множество антибиотиков. Первостепенное значение для выбора антибиотика имеют данные о чувствительности тех бактерий, которые чаще всего обнаруживаются при больнич­ных инфекциях в конкретном учреждении.

Здоровье персонала

Медицинские работники подвергаются риску заражения от больных. Этот риск сводится к минимуму при использовании стандартных предосторожностей и обработке рук до и после контакта с каждым пациентом. Инфи­цированные медицинские работники представля­ют угрозу для пациентов. В больницах здоровьем персонала занимается служба здравоохранения персонала или отделения охраны труда. У новых работников необходимо исключить инфекционные заболевания. Следует учитывать данные об их им­мунизации.

Всех работников, которые могут контактиро­вать с биологическими жидкостями, иммунизи­руют против гепатита В. Ежегодная иммунизация против гриппа рекомендуется всем работникам здравоохранения, которые контактируют с боль­ными, входящими в группу риска по гриппу или его осложнениям. Данный подход к профилактике снижает заболе­ваемость персонала и число невыходов на работу в сезон высокой заболеваемости гриппом, а также уменьшает количество больничных инфекций. Им­мунизацию следует поощрять и при любой возмож­ности делать бесплатной. Каждое амбулаторное и стационарное медицинское учреждение должно выполнять правила, разработанные управлением охраны труда. Более того, в каждом амбулаторном и стационарном медицинском учреждении долж­ны иметься письменные правила недопущения к работе инфицированных сотрудников. Необходи­мы регулярные образовательные семинары, чтобы персонал был осведомлен о мерах по борьбе с внутрибольничными ин­фекциями и применял данные меры.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург





Асептика – комплекс мероприятий, направленный на предупреждение проникновение микробов в рану, организм в целом. Асептика («a» - без, «septicus – гниение) – без гнилостный метод работы. Цель асептики – защита организма и особенно послеоперационной раны от контакта с инфекцией.


Для достижения этой цели используются: организационные мероприятия (сортировка хирургических больных на «чистых» и «гнойных»; отделка помещений, регулярный контроль качества стерилизации медицинским персоналом и санитарно- эпидемиологической службой; режим кварцевания и влажной уборки подразделения хирургического отделения); соблюдение СЭР во всех подразделениях хирургического стационара; физические факторы (высокая температура, ионизирующее излучение, ультразвук, УФО и др.); химические препараты.


Профилактика воздушно – капельной инфекции Ежедневно проводится текущая уборка 2 раза в день с применением дезинфицирующих средств с последующим кварцеванием. Генеральная уборка проводится 1 раз в 7 дней. Кварцевание проводится бактерицидными лампами ОБН – 200, ОБН – 250 из расчета 1 ВТ на 1 м куб. в течение 2 часов.


Особенности работы операционного блока Для предотвращения загрязненности воздуха соблюдается принцип зональности: зона абсолютной стерильности (операционная, предоперационная, стерилизационная) зона относительной стерильности (наркозная, моечная) зона ограниченного режима зона обще больничного режима.


В операционной существует несколько видов уборок: предварительная (протирание всех горизонтальных поверхностей в начале рабочего дня дез.растворами, подготовка стерильного стола); текущая (удаление из операционной отработанного перевязочного материала, инструментов, белья; протирание столов; подготовка необходимого для следующей операции); окончательная (после всех операций в конце рабочего дня мытье полов и горизонтальных поверхностей, включение бак. ламп). генеральная проводится 1 раз в неделю 9 обработка всех поверхностей: пол, стены, потолок, лампы, аппараты).




Медицинский персонал хирургического отделения обязан: соблюдать правила личной гигиены ежедневно менять спецодежду своевременно проводить санацию полости рта и носоглотки проходить полный медицинский осмотр по графику своевременно один раз в квартал проходить обследование на носительство патогенного стафилококка в носоглотке. отстраняться от работы при наличии гнойничковых и простудных заболеваниях.


Стерилизация является основой асептики. Методы стерилизации Физические – стерилизация паром под давлением, стерилизация горячим воздухом (сухожаровой шкаф) и лучевая стерилизация (y – лучи, ультрафиолетовые лучи и ультразвук). Химические – газовая стерилизация и стерилизация растворами химических препаратов (раствор дезаксона, 8% первому, 2% раствор хлоргексидина)


Перевязочный материал. Виды: марлевые шарики малые – 6 х 7 средние – 11 х 12 большие – 17 х 17 марлевые салфетки малые – 10 х 15 средние – 30 х 40 большие – 40 х 60 турунда используется для дренирования ран. Длина см, ширина 1 – 10 см.


Виды укладки материала в бикс: универсальная, когда в бикс кладут все, что может понадобиться в течение рабочего дня в перевязочной или малой операционной; видовая, когда в бикс кладут один вид материала или белья (применяется в больших операционных); целенаправленная, когда в бикс кладут все, что необходимо для одной определенной операции.




Общие правила антисептики рук: 1. Антисептик наносят только на сухие руки после гигиенического мытья. 2. Препарат энергично втирают в кожу кистей рук и предплечий двух- или трехкратно в течение определенного времени, согласно инструкции. 3. На высохшие руки сразу надевают перчатки.


Подготовка и обработка операционного поля. Этапность дезинфекции зоны операции на операционном столе предложена Филончиковым (1904) и Гроссихом (1908). Суть метода – четырехкратное смазывание места будущего разреза 5% спиртовым раствором йода. По ОСТу применяются современные антисептики: органические йодсодержащие препараты (1% йодонат, 1% йодопирон), хлоргексидин, АХД.


Этапы обработки операционного поля на операционном столе: 1. широкая двукратная обработка «от центра к периферии», загрязненные участки (пупок, паховые складки, подмышечные впадины) обрабатываются в последнюю очередь 2. изоляция зоны операции стерильным бельем, повторная обработка 3. обработка перед наложением швов на кожу 4. обработка после наложения швов на кожу.


Виды шовного материала: естественного происхождения (шелк, х –б нить, кетгут) искусственного происхождения (капрон, лавсан, фторлон, полиэстер, дакрон). рассасывающийся шовный материал нерассасывающийся шовный материал. (джексон, викрил, оксицилон.) Лучший способ стерилизации шовного материала и протезов – лучевая стерилизация в заводских условиях.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Дипломная работа

ПРОФИЛАКТИКА ВНУТРИБОЛЬНИЧНОЙ ИНФЕКЦИИ В ОТДЕЛЕНИИ О ПЕРАЦИОННОГО БЛОКА МНОГОПРОФИЛЬ НОГО СТАЦИ О НАРА

Введение

ГЛАВА 1. Понятие ВБИ

Раздел 1.1 История ВБИ

Раздел 1.2 Возбудители ВБИ

Раздел 1.3 Источники и пути проникновения инфекции в хирургии

Раздел 1.4 Восприимчивость

Раздел 1.5 Проявление эпидемического процесса

1.5.1 Интенсивность

1.5.2 Динамика

1.5.3 Структура

Раздел 1.6 Пространственная характеристика

Раздел 1.7 Основные принципы инфекционного контроля

Раздел 1.8 Профилактические и противоэпидемические мероприятия

1.8.1 Эпидемиологические наблюдения за ВБИ

Раздел 1.9 Особенности эпидемиологии ВБИ в стационарах хирургического профиля

Раздел 1.10 Профилактика ВБИ в отделение операционного блока

Раздел 1.11 Методы и профилактика ВБИ в хирургических стационарах

1.11.1 Дезинфекция

1.11.2 Предстерилизационная очистка

1.11.2 Анализ количества и стоимости препаратов для дезинфекции в оперблоке

1.11.3 Стерилизация

Раздел 1.12 Подготовка и обработка рук медперсонала

Раздел 1.13 Подготовка и обработка операционного поля

Раздел 1.14 Уборки операционного блока

Раздел 1.15 Применение средств индивидуальной защиты

Раздел 1.16 Преимущества использования инцизных пленок

Раздел 1.17 Обеспечение чистоты воздуха в оперблоке

Раздел 1.18 Антисептика

Раздел 1.19 Организационные мероприятия

ГЛАВА 2. Анализ данных

Раздел 2.1 Анализ работы больницы Святого Георгия за 2008, 2009, 2010 года

Раздел 2.2 Инфекционная безопасность медицинского персонала

2.2.1 Мероприятия, направленные на профилактику профессионального заражения ВИЧ-инфекцией и гепатитами

2.2.2 Действия медсестры при попадание инфицированного материала на кожу и слизистые

Раздел2.3 Персонал отделения

Раздел 2.4 Оценка профессиональных качеств персонала отделения оперблока

ГЛАВА 3. Социально психологические основы управления

Раздел 3.1 Мотивация

ПРЕДЛОЖЕНИЕ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЯ

внутрибольничный инфекция стерилизация дезинфекция

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы внутрибольничных инфекций (ВБИ) определяется широким распространением их в медицинских учреждениях различного профиля. Наносимый ею социально-экономический ущерб огромен и трудно поддается определению. ВБИ не просто определяют дополнительную заболеваемость; они увеличивают продолжительность лечения и приводят к возрастанию расходов на госпитализацию, вызывают долговременные физические и неврологические осложнения, нарушение развития, нередко провидят к гибели пациентов.

ВБИ продолжают оставаться одними из наиболее частых осложнений у госпитализированных больных. Например, в США они являются четвертой по частоте причиной летальности после болезней сердечно-сосудистой системы, злокачественных опухолей и инсультов. Исследование превалентности, проведенное под эгидой ВОЗ в 55 больницах 14 стран мира, показало, что в среднем 8,7% (3-21%) госпитализированных пациентов имели ВБИ. В любой момент времени более 1,5 млн. людей во всем мире страдают от инфекционных осложнений, приобретенных в ЛПУ. В России в 1997 г. было зарегистрировано 56 тыс. больных ВБИ, хотя их предполагаемое число составило 2,5 млн..

В зависимости от действия различных факторов частота возникновения ВБИ колеблется в среднем от 3 до 5%, в некоторых группах пациентов высокого риска эти показатели могут быть на порядок выше . По данным исследования, проведенного в Великобритании , ВБИ возникают у 9% госпитализированных больных и являются непосредственной причиной 5000 летальных исходов в год, при этом ежегодный материальный ущерб составляет примерно 1 млрд. английских фунтов стерлингов.

Тяжесть ситуации усугубляется тем, что возникновение ВБИ приводит к появлению и распространению резистентности к противомикробным препаратам, при этом проблема антибиотикорезистентности выходит за пределы медицинских учреждений, затрудняя лечение инфекций, распространяющихся среди населения

Следовательно, работа в операционном блоке - это большой и чрезвычайно важный комплекс мероприятий, направленных на профилактику ВБИ и лечение больного человека. Эти мероприятия неотъемлемы от других компонентов лечебного процесса, при этом значительный объем работ выполняют операционные сестры. От уровня их квалификации во многом зависит жизнь и здоровье больных.

Требования к профессиональной подготовке операционных сестер постоянно возрастают. Это связано с тем, что в последние годы появились новые и значительно усовершенствованные старые операционные технологии. Совершенствуются и усложняются способы проведения операции. Появились новые направления в хирургии: эндоскопическая хирургия, трансплантация органов и тканей, пластическая хирургия, кардиохирургия и др. Создано большое количество современных аппаратов, материалов и инструментов, применяемых при проведении операций. Наступило время для более безопасной хирургии. От операционной медсестры это требует огромных знаний и понимания своей ответственности в процессе оперативного лечения и профилактики ВБИ.

Цели исследования

1 Выявить наиболее значимые факторы риска внутрибольничного инфицирования для медици н ских работников.

2 Проанализировать уровень теоретической и практической подготовки медицинских рабо тников операционного отделения по профилактике ВБИ

Задачи исследования

1. Выявить существующие ныне актуальные проблемы по профилактики ВБИ в отделении.

2. Исследовать профессиональный уровень знаний медицинского персонала по проблемам ВБИ.

3 Проанализировать с точки зрения эффективности и экономической целесообразности препараты, используемые для дезинфекции и стерилизации в отделение операционного блока.

4 Изучить и проанализировать мотивацию и удовлетворенность профессией медсестер.

5 На основании полученных данных анкетирования внести предложения по усовершенствованию мер профилактики внутрибольничного инфицирования медицинских работников.

Объект исследования - профессиональные знания медицинского персонала отделения операционного блока.

Место проведения исследования - Больница Святого Великомученика Георгия, отделение операционного блока.

Методы исследования

1. Аналитический

2. Статистический

3. Социологический

ГЛАВА 1. ПОНЯТИЕ О ВБИ

Внутрибольничная (нозокомиальная) инфекция (ВБИ) - инфекционное заболевание, возникшее у пациента вследствие его пребывания в данном стационаре и проявившееся как в условиях стационара, так и после выписки из него в течение инкубационного периода болезни, а также инфекционное заболевание медицинского персонала, развившееся в результате его профессиональной деятельности.

ВБИ являются одним из видов госпитальных инфекций, которые включают также и заносы инфекции (заносные инфекции), развивающиеся у пациентов, поступивших в данный стационар в инкубационном периоде инфекционного заболевания.

Общим критерием для отнесения случаев инфекций к ВБИ является тот факт, что их возникновение связано с оказанием медицинской помощи. Именно поэтому к ВБИ относят не только случаи инфекции, возникающие в условиях медицинского стационара (больницы или родильного дома), но и связанные с оказанием медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях или на дому, а также случаи инфицирования медицинских работников, возникшие в результате их профессиональной деятельности. Инфекции, связанные с осложнением или продолжением инфекций, уже имевшихся при поступлении, не являются внутрибольничными. В то же время появление симптомов инфекции иной локализации или появление нового возбудителя в месте локализации существующей инфекции требует расценивать такой случай как ВБИ, если есть основания предполагать возможность внутрибольничного заражения.

Иногда для решения вопроса о внутрибольничном происхождении случая инфекции пытаются определить время его возникновения. Если период инкубации для данной инфекции известен, внутрибольничными с уверенностью можно считать случаи заражения, возникшие по истечении максимального инкубационного периода . Случаи инфекции, выявленные в сроки, не превышающие минимального инкубационного периода, расцениваются как заносы . Когда период инкубации для данной инфекции неизвестен, она расценивается как внутрибольничная, если проявляется, спустя 3 суток после поступления в больницу и нет убедительных данных в пользу заноса . Если инфекция возникает в течение 48-72 часа после поступления и при этом установлена возможность внутрибольничного заражения, случай может расцениваться как ВБИ .

Инфекции, вызванные условно-патогенными микробами, могут считаться внутрибольничными и обычно регистрируются как ВБИ в продолжение 30 дней после выписки из стационара, если отсутствуют данные, что заражение произошло после выписки. Иногда эти сроки могут удлиняться. Например, если хирургическая операция сопровождалась имплантацией искусственных органов или тканей, послеоперационная инфекция может расцениваться как ВБИ, если возникает в сроки до 1 года после операции. В любом случае попытки четко определить причины возникновения инфекции исключительно по срокам ее возникновения не имеют особого смысла.

Определенное количество внутрибольничных инфекций в современных условиях предотвратить невозможно. Однако оценка степени риска возникновения случая ВБИ (даже если он был весьма высоким) не должна помешать регистрации инфекции как внутрибольничной, если данный случай удовлетворяет приведенным выше критериям внутрибольничной инфекции . Например, возникновение нагноения послеоперационной раны у пациента с диагнозом "флегмонозный аппендицит" считается ВБИ, поскольку до поступления в больницу у пациента не было операционной раны: инфекция связана с проведением операции, произошла упомянутая выше смена локализации инфекции . Не следует, как это в течение долгого времени было принято в нашей стране, относить к ВБИ только те инфекции, которые ассоциируются с ошибками медицинских работников. Смысл эпидемиологического изучения ВБИ заключается не в поиске виновных, а в установлении объективных факторов риска возникновения ВБИ для разработки и коррекции профилактических и противоэпидемических мероприятий .

Раздел 1.1 История ВБИ

Проблема внутрибольничных инфекций (ВБИ) возникла еще в античные времена с появлением первых больниц. Одной из основных (иногда единственной) функцией стационаров вплоть до XIX века была изоляция инфекционных больных, при этом профилактика внутрибольничных заражений практически отсутствовала, а условия содержания пациентов (как правило, бедняков, т.к. богатые люди предпочитали лечиться дома) не выдерживали никакой критики. Например, среднее число пациентов одной из крупнейших парижских больниц, имевшей в XVIII веке около 1000 коек, составляло 2-3 тыс., достигая во время эпидемий 7-8 тыс. Частота раневой инфекции достигала 100%, около 60% ампутаций завершалось гибелью пациентов. Крайне высокой была смертность среди женщин, рожавших в условиях стационара: например, во время вспышки "родильной горячки" в 1765 г. погибло 95% родильниц. Несмотря на то, что отдельные эмпирические меры лечения и профилактики инфекций были известны еще в древности (природные антисептики, общие представления о необходимости поддержания чистоты и т.п.), проблема ВБИ не решалась вплоть до середины XIX века.

В 1843 г. Оливер Уэнделл Холмс впервые пришел к выводу, что врачи и средний медперсонал заражают своих пациентов "послеродовой лихорадкой" посредством немытых рук, а в 1847 г. Игнац Земмельвейс провел одно из первых в истории эпидемиологии аналитическое эпидемиологическое исследование и убедительно доказал, что деконтаминация рук медицинского персонала является важнейшей процедурой, позволяющей предупредить возникновение внутрибольничных инфекций. Именно открытия Земмельвейса наряду с появившимися вскоре основополагающими работами Л.Пастера, Дж. Листера, Найнтеингейл, Н.И. Пирогова и др. положили начало современными представлениям о мерах профилактики инфекций в области хирургического вмешательства (ИОХВ).

Эйфория, вызванная появлением антибиотиков в 40-х годах XX столетия, быстро уступила место озабоченности, связанной с появлением антибиотикорезистентных микроорганизмов (см. диаграмму 1), и привела к осознанию необходимости комплексного подхода к решению проблем ВБИ. Уже в середине прошлого столетия появились первые программы эпидемиологического наблюдения за ВБИ и документальные подтверждения необходимости программ инфекционного контроля. Начиная с 1980-х годов основной акцент сместился с традиционных гигиенических аспектов профилактики ВБИ (которые, безусловно, не утратили своего значения) на разработку эпидемиологически безопасных методов ухода за пациентами. Прогресс в области медицинских технологий и высокие расходы, связанные с возникновением ВБИ, потребовали внедрения современных технологий повышения качества медицинской помощи, и начиная примерно с 90-х годов прошлого столетия активизировались исследования, направленные на изучение экономических аспектов проблемы ВБИ.

Диаграмма 1 Формирование резистентности к антибиотикам у Staphylococcus aureus

Раздел 1.2 Возбудители ВБИ

Примерно 90% всех ВБИ вызываются бактериями.

Перечень наиболее распространенных возбудителей ВБИ представлен (см таблицу 1), однако список потенциальных возбудителей ВБИ на самом деле гораздо длиннее и включает в себя представителей самых разных таксономических групп, в значительной степени различающихся по своим биологическим свойствам. Более того, попытка суммировать представления о микробной этиологии ВБИ не отражает всего многообразия и сложности их этиологической структуры.

Некоторые из микроорганизмов (например, стафилококки, эшерихии, клебсиеллы, сингенойная палочка и др.) вызывают разные клинические формы ВБИ (раневые инфекции, пневмонии, сепсис и т.д.), другие выделяются только при определенных клинических состояниях (анаэробные микроорганизмы, например, встречаются преимущественно как возбудители ВБИ при глубоких инфекциях мягких тканей или при интраабдоминальных хирургических инфекциях).

Некоторые возбудители поражают преимущественно определенные группы пациентов (парвовирус В19, вирусы кори, краснухи, ветряной оспы и эпидемического паротита - в педиатрической практики; хламидии, микоплазмы, стрептококки группы В - у новорожденных и родильниц и т.п.).

Таблица 1 . Наиболее часто встречающиеся возбудители ВБИ

Некоторые резистентные штаммы представляют угрозу в основном для определенных групп пациентов высокого риска (резистентные грибы - для пациентов с нейтропенией, резистентные штаммы Р. aeruginosa - для пациентов отделений реанимации и т.п.), другие (например, энтеробактерии, продуцирующие бета-лактамазы широкого спектра действия или ванкомицин - резистентные энтерококки) имеют более широкое распространение. Наибольшее опасение вызывают резистентные варианты золотистого стафилококка (прежде всего метициллин (оксацилин) - резистентные стафилококки, MRSA), которое в последнее время представляют угрозу не только для госпитализированных пациентов, но и для населения (см. таблицу 2).

Таблица 2 . Резистентность некоторых клинически значимых возбудителей ВБИ

Микроорганизм

Антимикробная резистентность

Enterobacteriaceae

Устойчивость ко всем цефалоспоринам, обусловленная беталактамазами широкого спектра действия (ESBL). Некоторые микробы (например Klebsiella) становятся резистентными практически ко всем доступным антибиотикам. Ассоциированная устойчивость к гентамицину, тобрамицину; в в некоторых ЛПУ тенденция к росту ассоциированной резистентности к фторхинолонам, амикацину.

Pseudomonas spp., Acinetobacter spp.

Ассоциированная устойчивость к цефалоспоринам, аминогликозидам, фторхинолонам, иногда карбапенемам.

Enterococcus spp.

Ассоциация устойчивость к пенициллинам, высокого уровня устойчивости к аминогликозидам, фторхинолонам и гликопентидам. Опасная тенденция роста устойчивости к ванкомицину.

Staphylococcus spp

Опсаная тенденция нарастания метициллин-резистентности. По всему миру проявляются штаммы, устойчивые к ванкомицину, хотя на момент подготовки данной брошюры в России такие случаи еще не были зарегестрированы. Ассоциированная устойчивость к макролидам, аминогликозидам, тетрациклинам, котримоксазолу, фторхинолонам.

Нарастание устойчивости к амфотерицину В, азолам

Раздел 1.3 Источники и пути проникновения инфекции в хирургии

Под источником инфекции понимают места обитания, развития, размножения микроорганизмов. По отношению к больному организму возможны экзогенные и эндогенные источники хирургической инфекции.

Экзогенная инфекция

Основным источником экзогенной инфекции являются больные с гнойно-воспалительными заболеваниями, бациллоносители, реже животные. От больных с гнойно-воспалительными заболеваниями микроорганизмы попадают во внешнюю среду (воздух, окружающие предметы, руки персонала) с гноем, слизью, мокротой и другими выделениями. При несоблюдение определенных правил поведения, режима работы, специальных методов обработки предметов, инструментов, рук, перевязочного материала микроорганизмы могут попасть в рану и вызвать гнойно-воспалительный процесс (см. схему 1).

Эндогенная инфекция:

Основным источником эндогенной инфекции являются воспалительные процессы в организме, как вне зоны операции (заболевания кожи, зубов, миндалин), так и в органах, на которых проводится вмешательства (аппендицит, холецистит и д.р.), а также микрофлора полости рта, кишечника, дыхательных путей (см. схему 2).

Раздел 1.4 Восприимчивость

Как уже отмечалось, для возникновения ВБИ существенное значение имеет снижение местн о го иммунитета , связанное с выполнением различных диагностических и лечебных манипуляций. Для оценки характера воздействия медицинских манипуляций и хирургических операций принято оценивать их агрессивность (степень повреждающего действия на ткани и органы пациента) и инвази в ность (глубина проникновения в органы и ткани пациента, прежде всего в те, которые являются закрытыми по отношению к окружающей среде) .

Что касается так называемой иммуносупрсесии (еще один термин, который обычно используется в данном контексте, - иммунодефицитное состояние), то значимость ее измерить трудно, хотя этот фактор традиционно (и, по-видимому, справедливо) фигуриерует в списках факторов риска применительно к ВБИ. Определения иммуносупресии значительно отличаются в западной и русскоязычной литературе. В то время как на Западе иммуносупрессия означает, прежде всего, результат применения цитостатиков. СПИД или поздние стадии злокачественных гаметологических заболеваний, в России иммуносупрессия может подразумевать стресс, неблагоприятное действие как производственных, так и других факторов окружающей среды, неадекватное питание и другие, трудные для измерения параметры. Надежные данные, позволяющие считать, что настолько широко понимаемая иммуносупрессия ассоциирована с повышенным риском ВБИ, отсутствуют, хотя наличие такой связи кажется очевидным. Даже данные о повышении риска при назначении глюкокортикоидов довольно противоречивы: некоторые исследования не обнаружили вообще никакой связи. Данные о дифференциальном риске в связи с заболеванием СПИДом оценивать трудно, однако на ранних стадиях иммуносупрессия имеет преимущественно клеточный характер, что позволяет предположить ее ограниченное влияние на риск ВБИ. Прямой вопрос о том, являются ли мероприятия, направленные на повышение иммунного статуса, эффективными, остается невыясненным.

Раздел 1.5 Проявление эпидемического процесса

1.5.1 Интенсивность

Интенсивность эпидемического процесса при ВБИ зависит от многих факторов. При изучении интенсивности ВБИ следует понимать, что суммарные оценки частоты их возникновения имеют смысл в основном для представления об актуальности проблемы. Для того, чтобы данные об интенсивности эпидемического процесса имели практическое применение, необходимо измерение инцидентности и превалентности ВБИ с учетом микроэкологических особенностей ЛПУ различного профиля, особенностей разных групп пациентов, многообразия факторов, влияющих на риск возникновения инфекции.

1.5.2 Динамика

Для динамики ВБИ могут быть характерны все основные формы ее проявления: многолетние тренды, сезонные вариации и случайные подъемы заболеваемости (вспышки). При изучении динамики ВБИ наряду с факторами, определяющими изменения интенсивности заболеваемости во время и свойственными традиционными инфекциями, необходимо принимать во внимание изменения в ходе лечебно-диагностического процесса, тенденции развития антибиотикорезистентности и многие другие факторы.

1.5.3 Структура

Особенностью ВБИ, вызванных условно-патогенных микроорганизмов (УПМ), является их клинический и этиологический полиморфизим. Тот же самый возбудитель может вызвать самые различные клинические формы заболевания, а одна и та же клиническая форма может быть вызвана самыми разными условно-патогенными микроорганизмами. Например, St. aureus может быть этиологическим фактором сепсиса и эндокардита, инфекций в области хирургического вмешательства, менингита, пневмонии, инфекций желудочно-кишечного тракта, инфекций мочевыводящих путей и др., а внутрибольничная пневмония может быть вызвана такими разными по своим биологическим свойствам возбудителями, как Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Enterobacter spp., Klebsiella pneunoniae, Escherichia coli, Serratia marcescens, Haemophilus influenzae и др. Это обстоятельство объясняет, почему наряду с обычной для инфекционных заболеваний классификацией по этиологическому признаку (стафилококкозы, стрептококкозы, клебсиеллезы и т.п.) более употребительной является распределение ВБИ по локализации.

Во-первых, количество поражаемых органов и систем значительно меньше, чем количество потенциальных возбудителей ВБИ (самая подробная классификация по локализации насчитывает около 50 клинических форм).

Во-вторых, при инфекциях, вызванных УПМ, локализация и форма инфекционного процесса в какой-то мере указывает на соответствующие пути и факторы передачи и факторы риска (пневмония, ассоциированная с искусственной вентиляций легких, инфекция мочевыводящих путей, ассоциированная с катетеризацией мочевого пузыря, инфекция в области хирургического вмешательства и т.п.).

Ведущими формами ВБИ являются четыре основные группы инфекций: инфекции мочевыводящих путей, инфекции в области хирургического вмешательства, инфекции нижних дыхательных путей и инфекции кровотока.

Пример распределения ВБИ по локализации представлен на (см диаграмму 2) однако следует иметь в виду, что структура ВБИ по локализации, как и распределение случаев ВБИ по другим переменным, может варьировать в значительной степени в зависимости от многообразия факторов, определяющих риск возникновения ВБИ в конкретных условиях.

Диаграмма 2 . Распределение ВБИ по локализации по данным США, 2004 - 2008 г

Раздел 1.6 Пространственная характеристика

Риск возникновения ВБИ находится в большой зависимости от профиля ЛПУ. Отделениями наиболее высокого риска являются отделения реанимации и интенсивной терапии, ожоговые отделения, онкогематологические отделения, отделения гемодиализа, травматологические отделения, урологические отделения и другие отделения, в которых велика интенсивность выполнения инвазивных и агрессивных медицинских манипуляций и/или в которых госпитализированы высоковосприимчивые пациенты .

Внутри отделений больниц местами повышенного риска заражения ВБИ являются помещения, в которых выполняются наиболее рискованные манипуляции (операционные, перевязочные, эндоскопические и т.п.) .

Факторы риска

Множество факторов определяет риск возникновения ВБИ. Наряду с так называемыми вну т ренними факторами риска, определяемыми состоянием организма пациента (пол, возраст, иммунный статус, клинические симптомы, состояние пациента, наличие и тяжесть сопутствующих болезней и т.п.), решающее значение в эпидемиологии ВБИ имеют внешние факторы риска, связанные с особенностями лечебно-диагностического процесса (см таблицу 3). Внешние факторы риска связаны с особенностями окружающей среды ЛПУ, квалификацией и состоянием здоровья медицинского персонала, особенностями выполняемых хирургических операций и медицинских манипуляций, применение антибиотиков, дезинфектантов, антисептиков и т.п.

Таблица 3 . Оценка риска возникновения ВБИ в связи с действием внутренних и внешних факторов риска

Внутренние факторы риска

Внешние факторы риска

Минимальный

Нормальный иммунный статус пациентов; нетяжелое основное заболевание; отсутствие выраженных сопутствующих заболеваний

Неинвазивные манипуляции, отсутствует экспозиция к биологическим жидкостям

Инфицированные пациенты, наличие определенных сопутствующих заболеваний и других внутренних факторов риска (опухоль, диабет, пожилой возраст и т.п.)

Контакт с биологическими жидкостями; инвазивные нехирургические манипуляции (периферический венозный катетер, катетеризация мочевого пузыря и т.п.)

Выраженный иммунодефицит (СПИД, нейтропения и т.п.); множественная травма, глубокие/обширные ожоги, трансплантация органов и т.д.

Хирургическое вмешательство или инвазивные манипуляции высокого риска (катетеризация центральных сосудов, ИВЛ и т.п.)

Раздел 1.7 Основные принципы инфекционного контроля

Эффективная профилактика ВБИ требует координированных усилий как на национальном и региональном уровнях, так и на уровне лечебно-профилактических учреждений. При этом каждая больница и любое другое учреждение здравоохранения являются в своем роде уникальными (предлагаемые виды медицинской помощи, обслуживаемое население, персонал и т.п.), поэтому в каждом конкретном лечебно-профилактическом учреждение должна быть адаптированная к особенностям и нуждам данного ЛПУ программа инфекционного контроля.

Инфекционный контроль (ИК) определяется как система эффективных организационных, профилактических и противоэпидемических мероприятий, направленных на предупреждение возникновения и распространения госпитальных инфекций, базирующаяся на результатах эпидемиологической диагностики . Целью ИК является снижение заболеваемости, летальности и экономического ущерба от госпитальных инфекций. Это общая цель может быть сформулирована для всего стационара. Что касается отдельных подразделений, то ее целесообразно конкретизировать, уточнив, за счет чего должно происходить снижение заболеваемости (введение безопасных алгоритмов конкретных диагностических и лечебных процедур, эффективных методов дезинфекции, стерилизации и т.п.). Предпочтительнее формулировать цель с указанием предполагаемых количественных изменений (снижение заболеваемости во столько-то раз или до такого-то уровня). Цель ИК раскрывается в конкретных задачах ИК для всего стационара и для каждого подразделения.

Система ИК в стационарах призвана улучшить качество медицинской помощи, обеспечить сохранность здоровья пациентов и персонала. Реализация программы ИК предусматривает разработку:

· структуры управления и распределения функциональных обязанностей по ИК созданной из представителей администрации больницы, ведущих специалистов, заинтересованных в решении проблемы ВБИ, в т.ч. представителей среднего звена медицинских работников (старших медицинских сестер);

· системы полного учета и регистрации госпитальных инфекций (ГИ), направленной на своевременное и полное выявление, регистрацию и учет всех ГИ, с использованием стандартных определений случаев ГИ (по конкретным нозологическим формам);

· микробиологического обеспечения инфекционного контроля на базе бактериологической лаборатории, способной выполнять исследования необходимого качества и в полном объеме в соответствии с микроэкологическими условиями конкретного стационара, и организации компьютерной базы данных, обеспечивающей проведение полноценного эпидемиологического анализа;

· организации и проведения эпидемиологической диагностики ГИ, обеспечивающей проведение эффективных профилактических и противоэпидемических мероприятий, т.е. полноценно функционирующей системы эпидемиологического надзора;

· системы организации профилактических и противоэпидемических мероприятий, основывающейся на результатах эпидемиологической диагностики и учитывающей конкретные особенности данного стационара;

· действующей гибкой системы обучения персонала по проблемам инфекционного контроля (на базе собственной больницы и с привлечением специалистов со стороны), включающей в себя дифференцированные образовательные программы для обучения специалистов разного профиля;

· системы охраны здоровья медперсонала, созданной в целях защиты здоровья медицинских работников от неблагоприятного воздействия профессиональных факторов инфекционной и неинфекционной природы.

Структура управления ИК требует создания специального комитета (комиссии) по ИК, полномочия которого распространяются на все подразделения службы стационара. Комитет ИК, разрабатывает программы проведения профилактических и противоэпидемических мероприятий ВБИ, оценивает целесообразность их финансирования и обеспечения ресурсами, анализирует результаты деятельности и на их основании вносит коррективы в программы; осуществляет взаимосвязь с администрацией стационара и всеми службами, обеспечивая необходимое взаимодействие. Главный врач должен, открыто поддерживать программу инфекционного контроля и нести ответственность за организацию и выполнение мероприятий по ИК. Эта работа должна рассматриваться как важная часть ухода за больными; она оказывает существенное влияние на качество медицинской помощи. Эффективная программа инфекционного контроля обеспечивает значительное сокращение расходов ЛПУ и позволяет экономить средства, необходимые для финансирования других нужд медицинских учреждение.

Система ИК должна "пронизывать" все службы и подразделения ЛПУ. Врач- эпидемиолог стационара является специалистом, отвечающим за диагностику эпидемического процесса и организацию целенаправленных мероприятий, однако при этом в каждом подразделении должны быть лица, участвующие в осуществлении ИК и устранении всех проблем, связанных с ВБИ.

Основные задачи программы инфекционного контроля

· Эпидемиологическое наблюдение за ВБИ

· Расследование вспышек

· Разработка письменных алгоритмов изоляции больных

· Разработка письменных алгоритмов, обеспечивающих снижение риска, связанного с уходом за пациентами

· Участие в программах повышения качества медицинской помощи

· Обучение персонала по вопросам инфекционного контроля

· Постоянный пересмотр санитарно-гигиенических, дезинфекционных, стерилизационных, изоляционно-ограничительных и т.п. мероприятий

· Мониторинг применения антибиотиков, мониторинг антибиотикорезистентности

· Ликвидация устаревших или неоправданно дорогих методов, внедрение новых методов и оценка их эффективности

Раздел 1.8 Профилактические и противоэпидемиологические мероприятия

Хотя многие меры борьбы с инфекционными заболеваниями, разрабатывавшиеся для традиционных инфекций, применимы и по отношению к ВБИ, существует целый ряд мер, специально разрабатывавшихся или адаптированных для профилактики ВБИ. Некоторые важнейшие мероприятия, которым традиционно (и совершенно несправедливо) уделяется недостаточно внимания в существующих нормативных документах, описаны ниже.

1.8.1 Эпидемиологическое наблюдение за ВБИ

Важнейшим элементом программы ИК является эпидемиологическое наблюдение за ВБИ - постоянный систематический сбор, анализ и интерпретация данных о ВБИ, необходимых для планирования, внедрения и оценки профилактических и противоэпидемических мероприятий в ЛПУ, и своевременное сообщение этих данных ответственным за организацию и проведение мероприятий.

Необходимым условием эффективности эпидемиологического наблюдения является рационально сформированная система регистрации и учета ВБИ, обязательно включающая в себя процедуру их активного выявления. ИК в стационарах является важным видом деятельности, направленной на повышение качества лечебно-диагностического процесса, а не "полицейскими действиями". Система регистрации и учета ВБИ с этих позиций представляет собой инструмент, позволяющий проводить точную и своевременную диагностику, а отнюдь не повод для наказания. Перечень и классификация ВБИ и других состояний, подлежащих учету, основываются на стандартных определениях случая (диагностических критериях), разработанных для каждой нозологической формы. Стандартные определения случая обеспечивают унификацию учета и регистрации ВБИ и тем самым делают возможным корректное сопоставление данных, полученных наблюдателями в результате эпидемиологического наблюдения. Для реализации задач этого раздела деятельности необходима предварительная работа по стандартизации и оптимизации записей в историях болезней (родов). Принципиально важным является использованием и правильный выбор в стационаре методов выявления ВБИ.

Пассивные методы предусматривают добровольное информирование врачами и медицинскими сестрами госпитального эпидемиолога о возникших инфекциях. Эти методы приводят к занижению подлинного количества ВБИ: если эпидемиолог просто ждет, когда ему сообщат о возникновении инфекции, то система ИК по сути не работает.

Активные методы выявления ВБИ являются наиболее предпочтительными. Для активного выявления случаев инфекций существуют несколько приемов непосредственно касающихся операционного блока: проведение планового и по эпидемическим показаниям бактериологического контроля внешней среды путем взятия смывов, проб воздуха, проб дистиллированной воды, растворов на стерильность; контроль выполнения изоляционно-ограничительных мероприятий; проверка противоэпидемического режима; учет расхода дезинфектантов и антисептиков; участие в разработке инструкций для персонала по вопросам инфекционного контроля и противоэпидемического режима; участие в разработке эпидемиологически безопасных алгоритмов проведения медицинских манипуляций, обучении персонала вопросам инфекционного контроля и противоэпидемического режима.

Раздел 1.9 Особенности эпидемиологии внутрибольничной инфекции в стационарах хирург и ческого профиля

В хирургические стационары разных стран ежегодно госпитализируется от 2000 до 6000 больных на 100 тыс. населения. В ряде стран в течение последних 15 лет отмечается тенденция роста уровня госпитализации и увеличения числа операций. Среди всех госпитализированных хирургические больные составляют от 15 до 39%. В связи с постарением населения примерно 48% оперированных - больные старше 45 лет (группа повышенного риска развития инфекции в послеоперационном периоде). В связи с тем, что гнойные хирургические заболевания с высокой частотой формируются во внебольничных условиях, существует возможность заноса возбудителя инфекции в хирургические отделения общего профиля. Там, где не организованы гнойные хирургические отделения, в хирургические стационары поступает значительное число источников возбудителя инфекции, что способствует развитию ВБИ у 10 - 31% оперированных

Ведущим возбудителем раневой инфекции у хирургических больных был и остаётся золотистый стафилококк, который выделяется не менее чем у половины больных с аэробной инфекцией и примерно в 40% случаев является единственной причиной гнойного процесса. Кроме того, ещё у 20% больных в патологическом очаге обнаруживаются стафилококки других видов, преимущественно эпидермальный в составе ассоциаций.

Основными источниками возбудителя госпитальной инфекции являются больные с уже развившейся раневой инфекцией, сами пациенты (аутофлора, например, при развитии анаэробной инфекции) и персонал. Преобладает контактный путь передачи.

Основными факторами передачи возбудителя являются контаминированные руки персонала, инструментарий и нарушение техники при проведении операций.

Причиной появления инфекционных осложнений после проведения оперативных вмешательств или выполнения различных диагностических или терапевтических манипуляций, связанных с нарушением целостности кожных покровов больного, таких как инъекции, пункции, взятие или переливание крови, может также служить собственная микрофлора больных.

Изложенное свидетельствует о том, что необходимым условием для прерывания возможных путей передачи инфекции является выполнение комплекса мер, направленных на снижение уровня микробной обсемененности рук медицинского персонала и кожных покровов больных и обеспечивающих повышение эффективности лечения больных и снижение инфекционных осложнений.

Таким образом, основной задачей операционного блока является: оказание квалифицир о ванной экстренной и плановой хирургической помощи населению и также неукоснительное соблюдение всех правил и стандартов санитарно - противоэпидемич е ского режима.

Санитарно - противоэпидемиологический режим - это целый ряд организационных, санитарно - противоэпидемиологических, санитарно - профилактических мероприятий, направленный на предупреждение возникновения внутрибольничной инфекции.

Требования к санитарно - эпидемиологическому режиму регламентируются следующими приказами:

· МЗ СССР 720 от 31. 07. 78. "Об улучшении медицинской помощи больным с гнойными хирургическими заболеваниями и усиление мероприятий по борьбе с внутрибольничной инфекции"

· МЗ СССР 408 от 12. 07. 89. "По снижению заболеваемости вирусным гепатитом"

· ОСТ 42-21-2-8 от 01. 01. 86. "Стерилизация и дезинфекция изделий медицинского назначения"

Раздел 1.10 Профилактика внутрибольничной инфекции в отделение операционного блока

Эффект от профилактических мероприятий по борьбе с ВБИ в хирургических стационарах может быть достигнут лишь при проведении целенаправленного комплекса мероприятий.

Вопросы борьбы с ВБИ должны рассматриваться ещё на этапах проектирования и строительства хирургических стационаров или хирургических отделений многопрофильных больниц.

При проектировании хирургических стационаров следует учитывать их основные структурные особенности: наличие операционных блоков, перевязочных, отделений реанимации и интенсивной терапии, гнойного отделения и др.

Эти же структурные подразделения, а также отделения раневых инфекций и ожоговые отделения являются, как правило, наиболее опасными в отношении, как инфицирования больных, так и возможности дальнейшего распространения ВБИ.

Целью создания отделения операционного блока исходит из его функциональной деятельности, т.е оказание квалифицированной хирургической помощи населению (экстренной и плановой).

Операционный блок - это комплекс помещений, в котором производятся хирургические операции, а также диагностические исследования (лапароцентез, эндоскопия, торакоскопия).

Операционный блок состоит из следующих помещений:

· операционная;

· предоперационная;

· материальная;

· инструментальная;

· вспомогательные помещения;

Операционный блок по своему предназначению является центральной функциональной структурной единицей лечебного учреждения. Обеспечивающей организацию и проведение оперативных вмешательств, в соответствии с высокими требованиями, главными из которых являются соблюдение строгой асептики. А также создание условий полного взаимопонимания и взаимодействия между операционной медсестрой и хирургом.

В операционном блоке должно быть как минимум две операционных:

· одна для чистых асептических, операций;

· другая - для гнойных. Для предупреждения переноса инфекций из гнойной операционной в "чистую" существует целая система мер, за выполнением которых отвечает старшая операционная медсестра.

Для обеспечения режима стерильности в операционном блоке выделяют специальные, функци о нальны зоны.

· Зона стерильного режима: объединяет операционную, предоперационную и стерилизационную. В помещениях этой зоны производят: в операционной - непосредственно сами операции; в предоперационной - подготовка рук операционной бригады; в стерилизационной - производится стерилизация инструментов, которые используются в ходе операции или понадобятся повторно.

· Зона строго режима: в нее входят санпропускник, состоящий из таких помещений (комната для раздевания персонала, душевая кабина, кабина для надевания стерильного белья, эти комнаты расположены последовательно). Также в эту зону входят помещения: комната для хранения инструментов, аппаратов, наркозной аппаратуры и медикаментов, комната для хранения крови, помещения для дежурной смены.

· Зона ограниченного режима: или техническая, объединят производственные помещения для обеспечения работы операционного блока: здесь находится аппаратура для кондиционирования воздуха, вакуумные установки, аккумуляторная подстанция для аварийного освещения.

· Зона общего режима: в ней находятся кабинет старшей сестры, заведующего отделением, комната для разбора грязного белья.

Раздел 1.11 Методы профилактики ВБИ в оп ерационном блоке

Особое внимание уделяется предупреждению инфицирования больного во время оперативного вмешательства, при котором нарушается кожный покров, анатомические взаимосвязи и кровообращение поврежденных тканей.

Всё это создаёт благоприятные условия для размножения микрофлоры в операционной ране.

Асептика

Основным источником инфекции в отделении операционного блока является контактный путь передачи. Это происходит при нарушении техники операции, когда в рану могут попасть экссудат, гной, кишечное содержимое, или при переносе микрофлоры на инструментах, тампонах, перчатках вследствие несоблюдения мероприятий по асептики (дезинфекции, предстерилизационной очистки и стерилизации). И бациллоносители (к ним относятся люди практически здоровые, но выделяющие в окружающую среду патогенную микрофлору чаще всего из носа и глотки).

Таким образом, соблюдение противоэпидемических мероприятий является основной задачей отделения операционного блока.

Асептика - это одно из самых главных мероприятий направленных на профилактику ВБИ. Это система профилактических мер, направленных против возможности попадания микроорганизмов в рану, ткани, органы, полости тела больного при хирургических операциях, перевязках и других лечебных и диагностических мероприятий.

Асептика включает:

· дезинфекцию.

· предстерилизационную очистку.

· стерилизацию.

1.11.1 Дезинфекция

Профилактика ВБИ в ЛПУ включает в себя комплекс дезинфекционных мероприятий, направленных на уничтожение патогенных и условно - патогенных микроорганизмов, кроме их спор во внешней среде (в том числе и на изделиях медицинского назначения)

Различают дезинфекцию:

Профилактическую:

Очаговая

Дезинфекция изделий медицинского назначения

Дезинфекции подлежат все инструменты медицинского назначения, соприкасающиеся с раневой поверхностью или слизистыми. В первую очередь это мероприятие направлено на профилактику профессионального заражения.

Методы, применяемые для дезинфекции

· Термические и лучистые методы: использование высокой (кипячение) и низкой температуры, облучение бактерицидными лампами, ультразвук.

· Химические метод: является более распространенным и общепринятым методом обеззараживания. Инструменты сразу после использования, не допуская их подсушивания, погружаются в емкость с дезинфицирующим раствором так, чтобы он полностью покрывал инструменты. Инструменты должны быть в разобранном виде и с заполненными каналами.

По окончанию дезинфекции все изделия после любого дезинфектанта промывают проточной или путем погружения в емкости с водой (соотношение объема воды и инструментов 3:1), строго соблюдая минимальное время отмывки, отмечено в методических указаниях по применению каждого конкретного препарата. Все полости и каналы изделий должны быть тщательно промыты от дезинфектанта.

1.11.2 Предстерилизационная очистка

Вторым этапом обработки инструментов является предстерилизационная очистка. Ее проводят после дезинфекции и отмывки инструментов от дезинфектанта.

Предстерилизационной очистке необходимо подвергать все изделия медицинского назначения перед их стерилизацией для удаления белковых, жировых, механических загрязнений и остаточного количества лекарственных препаратов.

Предстерилизационную очистку проводят как в ручную, так и механическими способами (с применением моечных машин, установок)

В настоящее время, существует ряд средств, позволяющих проводить одновременно дезинфекцию и предстерилизационную очистку инструментов. Эти препараты выгодно отличаются тем, что позволяют упростить обработку инструментов, уменьшить количество емкостей для изделий и сократить время пребывания в растворах вследствие сочетания дезинфицирующих и моющих свойств в этих средствах.

После предстерилизационной очистки изделия ополаскивают дистиллированной водой и далее высушивают.

Меры предосторожности и первой помощи при использовании препаратов для дезинфе к ции

· Емкости с препаратом, при его хранении и использовании должны быть закрыты;

· Все средства надо использовать только для наружного применения.

· После работы лицо и руки вымыть с мылом

· Приготовление рабочих растворов следует проводить в отдельном, хорошо проветриваемом помещении или вытяжном шкафу. В том случае, когда таких условий нет, работу выполняют в средствах индивидуальной защиты (очки, перчатки и т.д.)

· При работе с препаратом избегать его попадания в глаза и на незащищенную кожу.

· Не допускать контакта дезинфицирующих препаратов с открытым пламенем, включенными обогревательными приборами.

· При случайном попадании на слизистую оболочку глаз их следует обильно промыть водой и закапать 30% -ный раствор альбуцида.

Основные правила при работе с дезинфицирующими средствами

Потенциально опасными путями поступления токсических дезинфицирующих средств в организм является рот, кожные покровы, органы дыхания, кровь. Так, например, дезинфектант, предназначенный для обработки поверхностей в помещениях (пол, стены, мебель), может воздействовать на организм через органы дыхания . При этом имеет значение способ обработки поверхностей - протирание или орошение. Протирание менее опасно, так как дезинфектант оказывает свое действие, испаряясь с поверхностей. В этом случае мало летучие соединения не опасны. Более опасен способ орошения, так как при этом используется средство в аэрозольной форме, обрабатываются значительные поверхности, расходуется большое количество дезинфектанта. Через кожные покровы : дезинфектанты попадают в организм при соприкосновении, как с рабочими растворами, так и с обработанными поверхностями. В этих случаях важно знать степень раздражающего действия средства и степень его сенсибилизирующегося действия. Для персонала в этих случаях надежная защита - перчатки. Через слизистые оболочки глаз: средства могут попадать в организм при соприкосновении с грязными руками.

1.10.2 Анализ количества и стоимости препаратов для дезинфекции используемых в операц и онном блоке

Таблица 4 . Препараты, используемые для дезинфекции и предстерилизационной обработки

Название

препарата

Микробиология.

Экспозиция

Срок годности приготовленного раствора

Токсичность

Дезинфекция

Стоимость

препарата

Количество

Препарата на одну операцию

Перекись

водорода

Бактерии

Однократного применен

2 класс. Чрезвычайно опасно при ингаляционном воздействии. При вдыхании приводит к сильному раздражению дыхательных путей, может вызвать воспаление и отек легких. При попадание на кожу вызывает ожоговое поражение кожи.

5 рублей 1 - литр

Бактериальная инфекция

Туберкулез

Грибковая этиология

Однократного применен

2 класс При ингаляционном воздействии пары хлора раздражают дыхательные пути.

Клиндезин

специаль

Бактерии

3 класс Умеренно опасно при ингаляционном воздействии. Оказывает выраженное местно-раздражающее действие в виде концентрата.

807 рублей

Лизоформин

Бактерии

3 класс умеренно опасное вещество. Вызывает умеренное раздражение кожи в виде концентрата

Подобные документы

    Современные принципы борьбы против возбудителей инфекционных заболеваний. Факторы риска заражения хирургов вирусными гепатитами и виды профилактики. Источники эндогенной инфекции. Основное понятие ВИЧ-инфекции и профилактика ВИЧ-инфекции в хирургии.

    презентация , добавлен 21.10.2014

    Сальмонеллёзные заболевания. Внутрибольничная передача инфекции. Патогенез. Гастроэнтерическая, энтероколитическая, тифоподобная, септическая форма. Лечение. Профилактика внутрибольничной инфекции сальмонеллёз. Ежедневная профилактика в стационаре.

    реферат , добавлен 10.09.2008

    Характерные особенности внутрибольничной инфекции, природа ее возникновения, классификация и факторы эпидемиологии, отличающие ее от классических инфекций. Источники внутрибольничной инфекции в хирургических стационарах. Классификация хирургических ран.

    презентация , добавлен 01.12.2013

    Структура и оснащение централизованного операционного отделения. Рабочий процесс и роль операционной медсестры. Подготовка операционного зала и описание хода операции "Холецистэктомия". Профилактика внутрибольничной инфекции. Основные задачи ЦОО.

    отчет по практике , добавлен 25.01.2010

    Уровень профессиональной подготовки медицинских работников по профилактике внутрибольничной инфекции. Профилактика парентеральных вирусных гепатитов и ВИЧ-инфекции. Правила личной гигиены при уходе за пациентом. Современные дезинфицирующие средства.

    презентация , добавлен 27.12.2016

    Понятие о внутрибольничной инфекции. Профилактика воздушной, капельной, контактной и имплантационной экзогенной инфекции. Резистентные к антибиотикам штаммы золотистого стафилококка, синегнойной палочки, протея, кишечной палочки, клебсиелл, серраций.

    презентация , добавлен 04.04.2014

    История ВИЧ-инфекции, количество ВИЧ-инфицированных в Самарской области. Пути передачи инфекции. Стадии инкубации и первичных проявлений, латентная стадия (медленное прогрессирование иммунодефицита). Профилактика и предупреждение заражения ВИЧ-инфекцией.

    презентация , добавлен 23.01.2015

    Определение термина внутрибольничной инфекции. Причины развития и источники возбудителей внутрибольничной инфекции. Пути разрыва механизма передачи инфекции. Проблема эффективности мероприятий, направленных на источник инфекции, и пути её решения.

    контрольная работа , добавлен 10.04.2014

    Роль операционного блока в деятельности хирургического стационара: требования и разновидности. Его сущность и назначение. Зонирование помещений операционного блока и их отделка. Оборудование, инструменты и работа операционной: содержание и режим ухода.

    презентация , добавлен 12.11.2016

    Понятие внутрибольничной инфекции, ее сущность и особенности, классификация и разновидности, характеристика и отличительные черты. Основные причины возникновения внутрибольничных инфекций, методика их профилактики и диагностирования, пути лечения.


III. Профилактика внутрибольничных инфекций в стационарах (отделениях) хирургического профиля

1. Организация мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций

1.1. Любое клинически выраженное заболевание микробного происхождения, которое поражает больного в результате его поступления в больницу или обращения за медицинской помощью вне зависимости от появления симптомов заболевания у пациента во время пребывания в стационаре или после его выписки, а также инфекционное заболевание сотрудника лечебной организации вследствие его инфицирования при работе в данной организации подлежит учету и регистрации как внутрибольничная инфекция.

1.2. В целях предупреждения возникновения и распространения внутрибольничных инфекций в лечебных организациях должны своевременно и в полном объеме проводиться предусмотренные данными санитарными правилами и иными актами Российской Федерации профилактические и санитарно-противоэпидемические мероприятия.

1.3. Ответственным за организацию и выполнение профилактических и санитарно-противоэпидемических мероприятий в лечебной организации является руководитель данной организации.

1.4. Организацию противоэпидемических и профилактических мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций осуществляет врач-эпидемиолог (заместитель руководителя лечебной организации по эпидемиологической работе) и/или помощник врача-эпидемиолога, имеющие специальную подготовку (далее – врач-эпидемиолог). В случае отсутствия таких специалистов вопросы организации противоэпидемических и профилактических мероприятий возлагаются на одного из заместителей руководителя лечебной организации.

1.5. С целью контроля внутрибольничных инфекций в лечебной организации создается комиссия по профилактике ВБИ, полномочия которой распространяются на все подразделения и службы лечебной организации. В своей деятельности комиссия руководствуется положением, разработанным и утвержденным для каждой конкретной лечебной организации.

1.6. В состав комиссии входят: председатель – заместитель руководителя лечебной организации по эпидемиологической работе (при его отсутствии – один из заместителей руководителя лечебной организации по лечебной работе), врач-эпидемиолог и/или помощник врача-эпидемиолога, главная медицинская сестра, врач-хирург (заведующий одним из хирургических отделений), врач анестезиолог-реаниматолог (заведующий реанимационным отделением), врач-бактериолог (заведующий лабораторией), заведующий аптекой, врач-инфекционист, патологоанатом, другие специалисты. Заседания комиссии проводятся не реже одного раза в квартал.

1.7. Основными задачами комиссии являются: принятие решений по результатам эпидемиологического анализа, разработка программ и планов эпидемиологического надзора в лечебной организации, координация мероприятий с руководством лечебной организации; обеспечение взаимодействия всех служб стационара (отделения), а также взаимодействие с органами, уполномоченными осуществлять государственный санитарно-эпидемиологический надзор.

1.8. Инструктаж по проведению санитарно-противоэпидемических мероприятий для медицинских работников проводит сотрудник лечебной организации (заместитель руководителя лечебной организации по эпидемиологической работе, врач-эпидемиолог и/или помощник врача-эпидемиолога, заведующий отделением, старшая медицинская сестра и другие) в зависимости от функциональных обязанностей, утвержденных в данной лечебной организации.

1.9. При поступлении на работу в стационары (отделения) хирургического профиля медицинские работники проходят предварительный медицинский осмотр врачей: терапевта, невролога, гинеколога, дерматовенеролога, отоларинголога, офтальмолога. В дальнейшем осмотр у тех же специалистов проводится 1 раз в год. Дополнительные медицинские осмотры проводятся по показаниям.
Медицинские работники проходят следующие обследования:


  • рентгенологическое обследование на туберкулез – крупнокадровая флюорография грудной клетки (в дальнейшем – 1 раз в год);

  • исследование крови на гепатит С (в дальнейшем – 1 раз в год);

  • исследование крови на гепатит В не привитых (в дальнейшем – 1 раз в год); привитые обследуются через 5 лет, затем ежегодно при отсутствии ревакцинации;

  • исследование крови на сифилис (в дальнейшем – по показаниям);

  • исследование мазков на гонорею (в дальнейшем – по показаниям);

  • исследование крови на ВИЧ-инфекцию (в дальнейшем – 1 раз в год).
Проводятся лабораторные исследования: общий анализ крови и общий анализ мочи, в дальнейшем 1 раз в год перед периодическим медицинским осмотром.
В зависимости от появившейся (выявленной) у медицинских работников патологии проводятся другие диагностические исследования.

1.10. К работе не допускаются лица с изменениями в легких туберкулезного характера, а также лица с гнойно-воспалительными заболеваниями.

1.11. Плановое обследование медицинского персонала хирургических стационаров (отделений) на носительство золотистого стафилококка не проводят. Обследование медицинского персонала на носительство условно-патогенных микроорганизмов проводят только по эпидемиологическим показаниям.

1.12. Персонал стационаров (отделений) хирургического профиля подлежит профилактической иммунизации против гепатита B в обязательном порядке при поступлении на работу в случае отсутствия данных о прививке. Один раз в 10 лет персоналу проводится прививка против дифтерии и столбняка. В связи с задачей ликвидации кори в стране проводится дополнительная иммунизация лиц до 35 лет, не болевших корью и не привитых живой коревой вакциной или привитых однократно. Иммунизация против других инфекционных заболеваний проводится в соответствии с национальным календарем прививок, а также по эпидемиологическим показаниям.

1.13. В хирургических стационарах (отделениях) должен быть налажен учет травм и чрезвычайных ситуаций (порезы, уколы, попадание крови на видимые слизистые, поврежденные кожные покровы и др.), связанных с профессиональной деятельностью персонала, с указанием проведенных профилактических мероприятий (экстренная профилактика).

1.14. Весь персонал должен проходить ежегодное диспансерное наблюдение для своевременного выявления заболеваний и проведения соответствующих лечебных мероприятий.

1.15. Результаты периодических осмотров, лечения, сведения о профилактических прививках заносятся в контрольную карту диспансерного наблюдения и доводятся до сведения лица, ответственного за организацию и проведение мероприятий по профилактике ВБИ.

2. Эпидемиологический надзор

2.1. Эпидемиологический надзор за ВБИ в хирургических стационарах (отделениях) предусматривает:

выявление, учет и регистрацию ВБИ у пациентов на основе клинических, лабораторных, эпидемиологических и патолого-анатомических данных;

анализ заболеваемости ВБИ у пациентов;

выявление групп и факторов риска возникновения ВБИ среди пациентов;

характеристику лечебно-диагностического процесса (данные о хирургических и других инвазивных манипуляциях);

данные об антибиотикопрофилактике и терапии;

микробиологический мониторинг за возбудителями ВБИ (данные видовой идентификации возбудителей ВБИ, выделенных от пациентов, персонала, из объектов внешней среды, определение чувствительности/резистентности выделенных штаммов к антимикробным средствам: антибиотикам, антисептикам, дезинфектантам и другим);

выявление, учет и регистрацию ВБИ у медицинского персонала;

анализ заболеваемости ВБИ среди медицинского персонала;

оценку эффективности проводимых мер борьбы и профилактики.

2.2. Врач-эпидемиолог лечебной организации совместно с заведующими отделениями:

организует контроль за выявлением ВБИ и оперативный (ежедневный) учет внутрибольничных инфекций;

организует сбор ежедневной информации из всех функциональных подразделений (отделений) о случаях инфекционных заболеваний среди пациентов, расследует причины их возникновения и информирует руководство для принятия неотложных мер;

разрабатывает и организует профилактические и противоэпидемические меры на основе результатов эпидемиологической диагностики;

контролирует выполнение профилактических и противоэпидемических мероприятий, включая дезинфекционные и стерилизационные.

2.3. Учет и регистрация ВБИ осуществляются в установленном порядке.

2.4. Учету и регистрации подлежат заболевания и осложнения в соответствии с международной статистической классификацией болезней, травм и состояний, влияющих на здоровье, 10-го пересмотра (далее – МКБ-10).

2.6. К внутрибольничным послеоперационным инфекциям относятся заболевания, возникающие в течение 30 дней после оперативного вмешательства, а при наличии имплантата в месте операции – до года.

2.7. Специалист, выявивший случай ВБИ, формулирует диагноз в соответствии с международной статистической классификацией болезней, травм и состояний, влияющих на здоровье, 10-го пересмотра, регистрирует в журнале учета инфекционных заболеваний и доводит информацию до врача-эпидемиолога лечебной организации или заместителя главного врача по противоэпидемическим вопросам в целях своевременного проведения противоэпидемических или профилактических мероприятий.

2.9. О каждом случае ВБИ у оперированных больных лечебная организация информирует органы, осуществляющие государственный санитарно-эпидемиологический надзор в установленном порядке.

2.10. Поскольку внутрибольничные инфекции развиваются и выявляются не только во время пребывания больного в стационаре, но и после выписки или перевода в другой стационар и характеризуются многообразием клинических проявлений, организация сбора информации осуществляется не только в стационарах, но и в других лечебных организациях. Все эти лечебные организации должны оперативно сообщать в органы, осуществляющие государственный санитарно-эпидемиологический надзор и в стационар, в котором проводилась операция, об установленном диагнозе ВБИ у оперированного пациента.

2.11. Врач-эпидемиолог лечебной организации совместно с заведующими структурными подразделениями проводит активное выявление ВБИ путем проспективного наблюдения, оперативного и ретроспективного анализа.

2.12. С целью корректного расчета показателей заболеваемости необходимо собирать информацию о всех прооперированных пациентах, вне зависимости от наличия или отсутствия у них ВБИ в послеоперационном периоде. Минимальный набор данных о всех пациентах, подвергшихся оперативному вмешательству, определен в пункте 2.8.

2.13. Общие требования к микробиологическому обеспечению эпидемиологического надзора:
- результаты микробиологических исследований необходимы для осуществления эффективного эпидемиологического надзора.
- при проведении клинических и санитарно-бактериологических исследований должны преобладать исследования по клиническим показаниям, направленные на расшифровку этиологии ВБИ и определение тактики лечения. Объем санитарно-бактериологических исследований определяется эпидемиологической необходимостью.

2.14. Возникновение или подозрение на ВБИ у пациента и персонала является показанием к проведению микробиологических исследований.

2.15. Забор материала следует проводить непосредственно из патологического очага до начала антибактериальной терапии, а также во время операции по поводу гнойных процессов.

2.16. Забор и транспортирование клинического материала на микробиологические исследования осуществляются в соответствии с техникой сбора и транспортирования биоматериалов в микробиологические лаборатории.

2.17. При вяло текущих гнойно-воспалительных ранах, свищевых ходах и другом целесообразно проводить обследования пациентов на актиномицеты, дрожжевые и плесневые грибы.

2.18. К клиническому образцу должно быть приложено направление, содержащее сведения: характер материала, фамилия, имя, отчество и возраст больного, название отделения, номер истории болезни, диагноз заболевания, дата и время взятия материала, данные о ранее проводимой антибактериальной терапии, подпись врача, направляющего материал на анализ.

2.19. Микробиологическая служба представляет лечащему врачу и эпидемиологу информацию для дальнейшего анализа:

количество клинических образцов, направленных на исследование из каждого отделения;

количество выделенных и идентифицированных микроорганизмов, включая грибы (отдельно по каждому из видов);

количество выделенных микробных ассоциаций;

количество микроорганизмов, тестированных на чувствительность к каждому из антибиотиков;

чувствительность выделенных микроорганизмов к антибиотикам и другим антимикробным средствам.

2.20. Необходимо обращать особое внимание на метициллин (оксациллин) резистентные стафилококки, энтерококки, микроорганизмы с множественной лекарственной устойчивостью для проведения целенаправленных лечебных, профилактических и противоэпидемических мероприятий.

2.21. При расследовании вспышек для успешного выявления источников инфекции, путей и факторов передачи проводят внутривидовое типирование микроорганизмов, выделенных от больных, медицинского персонала, объектов окружающей среды.

2.22. Лабораторное исследование объектов окружающей среды в лечебной организации проводят в соответствии с санитарными правилами по организации и проведению производственного контроля за соблюдением санитарных правил и выполнением санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий по разработанному плану производственного контроля, обращая особое внимание на контроль стерильности инструментов, инъекционных растворов, перевязочного и шовного материала.

2.23. Плановые микробиологические обследования объектов окружающей среды кроме тех, которые предусмотрены пунктами 2.21, 2.22 не проводятся.

2.24. Эпидемиологический анализ заболеваемости предусматривает изучение уровня, структуры, динамики заболеваемости ВБИ для оценки эпидемиологической ситуации в стационаре (отделении) хирургического профиля и разработки комплекса профилактических и противоэпидемических мероприятий.

2.25. Оперативный и ретроспективный анализ предусматривает изучение заболеваемости ВБИ по локализации патологического процесса, этиологии и срокам развития ВБИ.

2.26. Оперативный (текущий) анализ заболеваемости ВБИ проводят на основании данных ежедневного учета по первичным диагнозам.

2.27. В ходе оперативного анализа заболеваемости проводится оценка текущей эпидемиологической обстановки и решается вопрос о благополучии или осложнении в эпидемиологическом плане, адекватности проводимых мер или необходимости их коррекции.

2.29. Групповыми заболеваниями следует считать появление 5 и более случаев внутрибольничных заболеваний, связанных одним источником инфекции и общими факторами передачи. О возникновении групповых заболеваний лечебная организация, в соответствии с установленным порядком представления внеочередных донесений о чрезвычайных ситуациях санитарно-эпидемиологического характера, сообщает в органы, осуществляющие государственный санитарно-эпидемиологический надзор.

2.30. Ретроспективный анализ заболеваемости ВБИ предусматривает:

анализ многолетней динамики заболеваемости с определением тенденции (рост, снижение, стабилизация) и темпов роста или снижения;

анализ годового, помесячного уровней заболеваемости;

сравнительную характеристику заболеваемости по отделениям;

изучение структуры заболеваемости по локализации патологического процесса и этиологии;

анализ оперативных вмешательств;

распределение заболеваемости по срокам клинических проявлений (во время пребывания в стационаре и после выписки);

анализ данных о формировании госпитальных штаммов;

определение удельного веса вспышечной заболеваемости в общей структуре ВБИ;

анализ летальности (по локализации патологического процесса и этиологии), уровень летальности и удельный вес умерших от ВБИ.

2.32. Для корректного сравнения показателей частоты послеоперационных инфекционных заболеваний их расчет проводится с учетом основных факторов риска: типа операции, длительности операции, тяжести состояния пациента. Не рекомендуется сравнение абсолютного количества ВБИ, а также интенсивных показателей, рассчитанных на 100 операций без учета факторов риска.

2.33. Ретроспективный анализ заболеваемости медицинского персонала позволяет определить круг источников инфекции и провести мероприятия, направленные на ограничение их роли в заносе в лечебную организацию и распространении ВБИ.

2.34. В зависимости от степени контаминации раны во время операции выделяют:

чистые раны (неинфицированные операционные раны без признаков воспаления);

условно чистые раны (операционные раны, проникающие в дыхательные пути, пищеварительный тракт, половые или мочевыводящие пути при отсутствии необычного заражения);

загрязненные (контаминированные) раны (операционные раны со значительным нарушением техники стерильности или со значительной утечкой содержимого из желудочно-кишечного тракта);

грязные (инфицированные) раны (операционные раны, в которых микроорганизмы, вызвавшие послеоперационную инфекцию, присутствовали в операционном плане до начала операции).

2.35. Риск развития ВБИ для чистых ран составляет 1-5 %, для условно чистых – 3-11 %, для загрязненных – 10-17 % и для грязных – более 25-27 %.

2.36. Помимо интенсивных показателей заболеваемости рассчитывают показатели, позволяющие определить действие ряда факторов риска (стратифицированные показатели), – частоту инфекций:
нижних дыхательных путей на 1 000 пациенто-дней искусственной вентиляции легких и структуру их (у пациентов, подвергавшихся искусственной вентиляции легких (ИВЛ);
кровотока на 1 000 пациенто-дней сосудистых катетеризаций и структуру их (у пациентов, подвергавшихся катетеризации сосудов);
мочевыводящих путей на 1 000 пациенто-дней уринарных катетеризаций и структуру их (у пациентов, подвергавшихся катетеризации мочевого пузыря).

3. Основные принципы профилактики внутрибольничных инфекций

3.1. Перед проведением плановых операций необходимо обеспечить выявление и санацию очагов имеющейся у пациента хронической инфекции на догоспитальном уровне.

3.2. Обеспечить коррекцию клинических показателей у пациентов в предоперационном периоде.

3.3. Следует максимально сокращать сроки пребывания пациента в стационаре (отделении) в период предоперационной подготовки.

3.4. При поступлении пациента на операцию, выполняемую в плановом порядке, предварительное обследование проводится в амбулаторно-поликлинических условиях с проведением хирургического вмешательства в стационаре (отделении) без повторного обследования. Каждый лишний день пребывания в стационаре увеличивает риск присоединения ВБИ.

3.5. Сроки выписки пациентов из хирургического стационара (отделения) определяются состоянием здоровья. С эпидемиологических позиций оправдана ранняя выписка пациентов.

3.6. Разрешается посещение пациентов родственниками, знакомыми. Порядок посещения отделения устанавливается администрацией лечебной организации.

3.7. Для пациентов, состояние которых не требует круглосуточного наблюдения и лечения, организуются отделения дневного пребывания больных (далее – ОДПБ). Первичный прием (оформление) в ОДПБ осуществляется в приемно-смотровом отделении, где после осмотра врачом заполняется история болезни.

3.8. В ОДПБ соблюдается санитарно-противоэпидемический режим в соответствии с установленным порядком для стационаров (отделений) хирургического профиля.

3.9. Персонал должен соблюдать меры эпидемиологической предосторожности при работе с любым пациентом.

3.10. Независимо от использования перчаток, до и после контакта с пациентом, после снятия перчаток и каждый раз после контакта с кровью, биологическими жидкостями, секретами, выделениями или потенциально контаминированными предметами и оборудованием, проводится гигиеническая обработка рук.

3.11. Персонал проводит гигиеническую обработку рук или обработку рук хирургов в соответствии с правилами, изложенными в главе I.

3.12. При проведении манипуляций/операций, сопровождающихся образованием брызг крови, секретов, экскретов, персонал надевает маску, приспособления для защиты глаз (очки, щитки). При загрязнении любых средств индивидуальной защиты проводится их замена. Предпочтение отдается средствам защиты однократного применения.

3.13. Запрещается надевание колпачков на использованные иглы. После использования шприцы с иглами сбрасываются в непрокалываемые контейнеры. В случае необходимости отделения игл от шприцев необходимо предусмотреть их безопасное отсечение (специальные настольные контейнеры с иглоотсекателями или другими безопасными приспособлениями, прошедшими регистрацию в установленном порядке).

3.14. Острые предметы сбрасывают в непрокалываемые контейнеры.

3.15. Любой пациент рассматривается как потенциальный источник инфекции, представляющий эпидемиологическую опасность для медицинского персонала.

3.16. Пациентов с хирургической инфекцией изолируют в отделение гнойной хирургии, а при его отсутствии – в отдельную палату.

3.17. Перевязки пациентов, имеющих гнойное отделяемое, проводят в отдельной перевязочной или, при ее отсутствии, после перевязки пациентов, не имеющих гнойного отделяемого. Осмотр пациентов проводят в перчатках и одноразовых фартуках.

3.18. Персонал обрабатывает руки спиртосодержащим кожным антисептиком не только до осмотра и перевязки инфицированных пациентов, но и после.

3.19. Пациенты с острым инфекционным заболеванием подлежат госпитализации в специализированный стационар (отделение); по жизненным показаниям из-за оперативного вмешательства – изоляции в отдельную палату.

3.20. Все инвазивные диагностические и лечебные манипуляции проводятся в перчатках. Перчатки необходимы также при контакте со слизистыми оболочками пациентов и использованными инструментами.

3.21. Пациенты с инфекцией любой локализации, независимо от срока ее возникновения, вызванной метициллин (оксациллин) резистентным золотистым стафилококком, ванкомицинрезистентным энтерококком, подлежат изоляции в отдельные палаты:

при входе в палату персонал надевает маску, спецодежду, перчатки и снимает их при выходе;

предметы ухода, а также стетоскоп, термометр и другое используются только для данного пациента;

перевязка пациентов проводится в палате;

при входе и выходе из палаты персонал обрабатывает руки спиртосодержащим кожным антисептиком;

после выписки пациента проводится заключительная дезинфекция, камерное обеззараживание постельных принадлежностей, ультрафиолетовое обеззараживание воздуха;

после заключительной дезинфекции проводится лабораторное обследование объектов окружающей среды (в палате).

3.22. При необходимости персонал принимает дополнительные меры предосторожности, соответствующие эпидемиологическим особенностям конкретной инфекции, и организует весь комплекс противоэпидемических мероприятий.

3.23. Медицинский персонал, имеющий поражения кожи, отстраняется от работы и направляется на обследование и лечение.

3.24. Медицинский персонал проводит обработку рук в соответствии с требованиям СЭР.

3.25 При нарушении целости перчаток и загрязнении рук кровью, выделениями и др.:

снять перчатки;

вымыть руки мылом и водой;

тщательно высушить руки полотенцем однократного использования;

обработать кожным антисептиком дважды.

3.26. Перчатки необходимо надевать во всех случаях, когда возможен контакт со слизистыми оболочками, поврежденной кожей, с кровью или другими биологическими субстратами, потенциально или явно контаминированными микроорганизмами.

3.27. При обработке операционного поля пациента перед хирургическим вмешательством и другими манипуляциями, связанными с нарушением целости кожных покровов и слизистых оболочек (пункции различных полостей, биопсии), предпочтение следует отдавать спиртосодержащим кожным антисептикам с красителем.

3.28. Не следует удалять волосы перед операцией, если только волосы возле или вокруг операционного поля не будут мешать её проведению. Если их необходимо удалять, то следует делать это непосредственно перед операцией, используя депиляторы (кремы, гели) или другие методы, не травмирующие кожные покровы.

3.29. Перед обработкой антисептиком кожи операционного поля следует тщательно вымыть и очистить ее и прилегающие области для устранения явных загрязнений.

3.30 Обработку операционного поля проводят путем протирания отдельными стерильными марлевыми салфетками, смоченными кожным антисептиком, в течение времени обеззараживания, рекомендованного методическими указаниями/инструкциями по применению конкретного средства.

3.31 Кожный антисептик при обработке неповрежденной кожи перед операцией следует наносить концентрическими кругами от центра к периферии, а при наличии гнойной раны – от периферии к центру. Подготовленная область должна быть достаточно велика, чтобы в случае необходимости продолжить разрез или сделать новые разрезы для установки дренажей.

3.32. Для изоляции кожи операционного поля применяют стерильные простыни, полотенца, салфетки. Может также использоваться специальная разрезаемая хирургическая пленка с антимикробным покрытием, через которую делают разрез кожи.

3.33. Обработка инъекционного поля предусматривает обеззараживание кожи с помощью спиртосодержащего кожного антисептика в месте инъекций (подкожных, внутримышечных, внутривенных и других) и взятия крови.

3.34. Обработку инъекционного поля проводят последовательно, двукратно, стерильной салфеткой, смоченной кожным антисептиком. Время обеззараживания должно соответствовать рекомендациям, изложенным в методических указаниях/инструкции по применению конкретного средства.

3.35. Для обработки локтевых сгибов доноров используют те же кожные антисептики, что и для обработки операционного поля. Кожу локтевого сгиба протирают двукратно раздельными стерильными салфетками, смоченными кожным антисептиком, и оставляют на необходимое время.

3.36. Для санитарной (общей или частичной) обработки кожных покровов используют антисептики, не содержащие спирты, обладающие дезинфицирующими и моющими свойствами. Санитарную обработку проводят накануне оперативного вмешательства или при уходе за пациентом в соответствии с действующими документами по обеззараживанию кожных покровов.

3.37. Профилактическое назначение антибиотиков является одним из наиболее эффективных мероприятий по предупреждению инфекционных осложнений после хирургических вмешательств.

3.38. При проведении антибиотикопрофилактики необходимо учитывать как пользу, так и возможный риск, исходя прежде всего:

из оценки риска возникновения инфекционных осложнений;

из эффективности применения антибиотикопрофилактики при данной операции, из возможных неблагоприятных последствий применения антибиотиков.

3.39. При выборе антибиотиков следует отдавать предпочтение препаратам, активным в отношении ожидаемых (наиболее вероятных) при определенных операциях возбудителей инфекционных осложнений.

3.40. Антибиотики для профилактики ВБИ в большинстве случаев следует применять в тех же дозах, что и для лечения (ближе к верхней границе допустимой дозы).

3.41. Следует рекомендовать внутривенное введение антибиотиков. Другие способы (внутримышечное введение, местное применение – в рану) уступают по своей эффективности. Оральное применение антибиотиков допустимо, однако недостаточно эффективно.

3.42. Антибиотики для профилактики ВБИ следует вводить до (в крайнем случае во время) операции; с учетом периода полувыведения для большинства препаратов, рекомендуемых для профилактики ВБИ, – не ранее 2 ч до операции, в идеале – за 15-20 мин до разреза.

3.43. Целесообразно вводить антибиотик одновременно с началом анестезии.

3.44. В большинстве случаев для эффективной профилактики достаточно одной дозы антибиотика. Дополнительные дозы могут быть оправданы при массивной кровопотере (более 1 000 мл во время операции) и в случае применения антибиотиков с коротким периодом полувыведения при продолжительных (более 3 ч) операциях

6. Дезинфекционные и стерилизационные мероприятия

6.1. В целях профилактики и борьбы с ВБИ систематически осуществляется профилактическая дезинфекция (текущие и генеральные уборки), а при появлении случая ВБИ – текущая (дезинфекция всех предметов, имеющих контакт с заболевшим пациентом) и/или заключительная (обеззараживание всех предметов в палате после перевода пациента в другое отделение, выздоровления и др.) дезинфекция. Дезинфекционные и стерилизационные мероприятия проводятся в соответствии с требованиями глав I и II.

6.2. В целях предупреждения возможного формирования резистентных к дезинфектантам штаммов микроорганизмов следует проводить мониторинг устойчивости госпитальных штаммов к применяемым дезинфицирующим средствам с последующей их ротацией при необходимости.

6.3. Дезинфекции подлежат объекты, которые могут быть факторами передачи ВБИ: изделия медицинского назначения, руки персонала, кожные покровы (операционное и инъекционное поле) пациентов, предметы ухода за больными, воздух в помещениях, постельные принадлежности, тумбочки, посуда, поверхности, выделения больных и биологические жидкости (мокрота, кровь и др.), медицинские отходы и другие.

6.4. Подготовка к применению и обработка использованных изделий медицинского назначения проводятся в соответствии с требованиями глав I,II настоящих правил.

6.5. В лечебной организации должен использоваться шовный материал, выпускаемый в стерильном виде.
Категорически запрещено обрабатывать и хранить шовный материал в этиловом спирте, поскольку последний не является стерилизующим средством и может содержать жизнеспособные, в частности, спорообразующие микроорганизмы, что может привести к инфицированию шовного материала.

6.6. При подготовке к использованию наркозно-дыхательной аппаратуры с целью предотвращения перекрестного инфицирования пациентов через наркозно-дыхательную аппаратуру используют специальные бактериальные фильтры, предназначенные для оснащения указанной аппаратуры. Установку и замену фильтров осуществляют в соответствии с инструкцией по применению конкретного фильтра. Для заполнения резервуаров увлажнителей следует использовать стерильную дистиллированную воду. Рекомендуется использование тепловлагообменников. Съемные детали аппаратов дезинфицируют так же, как изделия медицинского назначения из соответствующих материалов.

6.7. Профилактическая (текущие и генеральные уборки) дезинфекция в помещениях различных структурных подразделений хирургического стационара осуществляется в соответствии с главой I настоящих правил. Виды уборок и кратность их проведения определяются назначением подразделения.

6.8. При проведении текущих уборок с применением растворов ДС (профилактическая дезинфекция при отсутствии ВБИ или текущая дезинфекции при наличии ВБИ) поверхности в помещениях, приборов, оборудования и другого дезинфицируют способом протирания. Для этого целесообразно использовать дезинфицирующие средства с моющими свойствами, что позволяет объединить обеззараживание объекта с его мойкой. При необходимости экстренной обработки небольших по площади или труднодоступных поверхностей возможно применение готовых форм ДС, например, на основе спиртов с коротким временем обеззараживания (способом орошения с помощью ручных распылителей) или способом протирания растворами ДС, или готовыми к применению дезинфицирующими салфетками.

6.9. Текущие уборки в помещениях проводят по режимам, обеспечивающим гибель бактериальной микрофлоры; при появлении в стационаре ВБИ - по режиму, эффективному в отношении возбудителя соответствующей инфекции. При дезинфекции объектов, загрязненных кровью и другими биологическими субстратами, представляющими опасность в распространении парентеральных вирусных гепатитов и ВИЧ-инфекции, следует применять дезинфицирующие средства по противовирусному режиму.

6.10. Генеральные уборки в операционных блоках, перевязочных, процедурных, манипуляционных, стерилизационных проводят дезинфицирующими средствами с широким спектром антимикробного действия по режимам, обеспечивающим гибель бактерий, вирусов и грибов.

6.11. Генеральные уборки в палатных отделениях, врачебных кабинетах, административно-хозяйственных помещениях, отделениях и кабинетах физиотерапии и функциональной диагностики и других проводят дезинфицирующими средствами по режимам, рекомендованным для профилактики и борьбы с бактериальными инфекциями.

6.12. При использовании дезинфектантов в присутствии пациентов (профилактическая и текущая дезинфекция) запрещается обеззараживание поверхностей растворами ДС способом орошения, а также применение способом протирания ДС, обладающих раздражающим действием, сенсибилизирующими свойствами.

6.13. Заключительную дезинфекцию проводят в отсутствие пациентов, при этом персонал, выполняющий обработку, должен использовать средства индивидуальной защиты (респиратор, перчатки, фартук), а также промаркированный уборочный инвентарь и чистые тканевые салфетки.

6.14. При проведении заключительной дезинфекции следует применять средства с широким спектром антимикробного действия. Обработку поверхностей осуществляют способом орошения с помощью гидропульта и других распыливающих устройств (установок). Норма расхода ДС составляет в среднем от 100 до 300 мл на 1 м 2 .

6.15. Воздух в помещениях стационаров (отделений) хирургического профиля следует обеззараживать с помощью разрешенных для этой цели оборудования и/или химических средств, применяя следующие технологии:

воздействие ультрафиолетовым излучением с помощью открытых и комбинированных бактерицидных облучателей, применяемых в отсутствии людей, и закрытых облучателей, позволяющих проводить обеззараживание воздуха в присутствии людей; необходимое число облучателей для каждого кабинета определяется расчетным путем согласно действующим нормам;

воздействие аэрозолями дезинфицирующих средств в отсутствии людей с помощью специальной распыляющей аппаратуры (генераторы аэрозолей) при проведении дезинфекции по типу заключительной и при проведении генеральных уборок; воздействие озоном с помощью установок – генераторов озона в отсутствии людей при проведении дезинфекции по типу заключительной и при проведении генеральных уборок; применение антимикробных фильтров.

Технология обработки и режимы обеззараживания воздуха изложены в действующих нормативных документах, а также в инструкциях по применению конкретных ДС и руководствах по эксплуатации конкретного оборудования, предназначенных для обеззараживания воздуха в помещениях.

6.16. Предметы ухода за пациентами (подкладные клеенки, фартуки, чехлы матрасов из полимерной пленки и клеенки) дезинфицируют способом протирания тканевой салфеткой, смоченной раствором ДС; кислородные маски, рожки от кислородной подушки, шланги электро/вакуум отсосов, судна, мочеприемники, тазики эмалированные, наконечники для клизм, резиновые клизмы и др. – способом погружения в раствор ДС с последующим промыванием водой. Этим же способом обеззараживают медицинские термометры. Для обработки предметов ухода (без их маркировки) за пациентами возможно использование моюще-дезинфицирующих установок, разрешенных для применения в установленном порядке.

6.17. Посуду столовую и чайную в хирургическом стационаре обрабатывают в соответствии с I Главой настоящих правил. Механическая мойка посуды в специальных моечных машинах проводится в соответствии с прилагающимися инструкциями по их эксплуатации. Мытье посуды ручным способом осуществляют в трехсекционных ваннах для столовой посуды и двухсекционных – для стеклянной посуды и столовых приборов. Посуду освобождают от остатков пищи, моют с применением моющих средств, погружают в дезинфицирующий раствор и после экспозиции промывают водой и высушивают.
При обработке посуды по эпидемиологическим показаниям столовую посуду освобождают от остатков пищи и погружают в дезинфицирующий раствор, используя режим дезинфекции, рекомендованный для соответствующей инфекции. После дезинфекции посуду тщательно промывают водой и высушивают.

6.18. Обеззараживание загрязненных выделениями и биологическими жидкостями изделий из текстильных материалов (нательного, постельного белья, полотенец, спецодежды медицинского персонала и др.) осуществляют в прачечных путем замачивания в растворах ДС перед стиркой или в процессе стирки с использованием разрешенных для этих целей ДС в стиральных машинах проходного типа по программе стирки № 10 (90 °С) согласно технологии обработки белья в медицинских организациях.

6.19. После выписки пациента постельные принадлежности (матрасы, подушки, одеяла), одежду и обувь подвергают камерной дезинфекции. При наличии на матрасах и подушках чехлов из влагонепроницаемых материалов, их обеззараживают раствором ДС способом протирания.
Допускается дезинфицировать обувь из резин и пластика погружением в разрешенные для этого растворы дезинфицирующих средств.

6.20. Обеззараживание медицинских отходов классов Б и В (комплекты однократного использования, перевязочный материал, ватно-марлевые повязки, тампоны, белье, маски, спецодежда, салфетки, изделия медицинского назначения однократного применения и др.) осуществляют в соответствии с действующими санитарными правилами.

IV. Профилактика внутрибольничных инфекций в акушерских стационарах (отделениях)

1. Организация мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций

1.1. Любое клинически выраженное заболевание микробного происхождения, которое поражает больного в результате его поступления в больницу или обращения за медицинской помощью вне зависимости от появления симптомов заболевания у пациента во время пребывания в стационаре или после его выписки, а также инфекционное заболевание сотрудника лечебной организации вследствие его инфицирования при работе в данной организации подлежит учету и регистрации как внутрибольничная инфекция .

1.2. В целях предупреждения возникновения и распространения внутрибольничных инфекций в лечебных организациях должны своевременно и в полном объеме проводиться предусмотренные данными санитарными правилами и иными актами Российской Федерации профилактические и санитарно-противоэпидемические мероприятия.

1.3. Ответственным за организацию и выполнение профилактических и санитарно-противоэпидемических мероприятий в лечебной организации является руководитель данной организации.

1.4. Организацию противоэпидемических и профилактических мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций осуществляет врач-эпидемиолог (заместитель руководителя лечебной организации по эпидемиологической работе) и/или помощник врача-эпидемиолога, имеющие специальную подготовку (далее - врач-эпидемиолог). В случае отсутствия таких специалистов вопросы организации противоэпидемических и профилактических мероприятий возлагаются на одного из заместителей руководителя лечебной организации.

1.5. С целью контроля внутрибольничных инфекций в лечебной организации создается комиссия по профилактике ВБИ, полномочия которой распространяются на все подразделения и службы лечебной организации. В своей деятельности комиссия руководствуется положением, разработанным и утвержденным для каждой конкретной лечебной организации.

1.6. В состав комиссии входят: председатель - заместитель руководителя лечебной организации по эпидемиологической работе (при его отсутствии - один из заместителей руководителя лечебной организации по лечебной работе), врач-эпидемиолог и/или помощник врача-эпидемиолога, главная медицинская сестра, врач-хирург (заведующий одним из хирургических отделений), врач анестезиолог-реаниматолог (заведующий реанимационным отделением), врач-бактериолог (заведующий лабораторией), заведующий аптекой, врач-инфекционист, патологоанатом, другие специалисты. Заседания комиссии проводятся не реже одного раза в квартал.

1.7. Основными задачами комиссии являются: принятие решений по результатам эпидемиологического анализа, разработка программ и планов эпидемиологического надзора в лечебной организации, координация мероприятий с руководством лечебной организации; обеспечение взаимодействия всех служб стационара (отделения), а также взаимодействие с органами, уполномоченными осуществлять государственный санитарно-эпидемиологический надзор.

1.8. Инструктаж по проведению санитарно-противоэпидемических мероприятий для медицинских работников проводит сотрудник лечебной организации (заместитель руководителя лечебной организации по эпидемиологической работе, врач-эпидемиолог и/или помощник врача-эпидемиолога, заведующий отделением, старшая медицинская сестра и другие) в зависимости от функциональных обязанностей, утвержденных в данной лечебной организации.

1.9. При поступлении на работу в стационары (отделения) хирургического профиля медицинские работники проходят предварительный медицинский осмотр врачей: терапевта, невролога, гинеколога, дерматовенеролога, отоларинголога, офтальмолога. В дальнейшем осмотр у тех же специалистов проводится один раз в год. Дополнительные медицинские осмотры проводятся по показаниям.

Медицинские работники проходят следующие обследования:

Рентгенологическое обследование на туберкулез - крупнокадровая флюорография грудной клетки (в дальнейшем - один раз в год);

Исследование крови на гепатит С (в дальнейшем - один раз в год);

Исследование крови на гепатит В непривитых (в дальнейшем - один раз в год); привитые обследуются через 5 лет, затем ежегодно при отсутствии ревакцинации;

Исследование крови на сифилис (в дальнейшем - по показаниям);

Исследование мазков на гонорею (в дальнейшем - по показаниям);

Исследование крови на ВИЧ-инфекцию (в дальнейшем - один раз в год).

Проводятся лабораторные исследования: общий анализ крови и общий анализ мочи, в дальнейшем - один раз в год перед периодическим медицинским осмотром.

В зависимости от появившейся (выявленной) у медицинских работников патологии проводятся другие диагностические исследования.

1.10. К работе не допускаются лица с изменениями в легких туберкулезного характера, а также лица с гнойно-воспалительными заболеваниями.

1.11. Плановое обследование медицинского персонала хирургических стационаров (отделений) на носительство золотистого стафилококка не проводят. Обследование медицинского персонала на носительство условно-патогенных микроорганизмов проводят только по эпидемиологическим показаниям.

1.12. Персонал стационаров (отделений) хирургического профиля подлежит профилактической иммунизации против гепатита В в обязательном порядке при поступлении на работу в случае отсутствия данных о прививке. Один раз в 10 лет персоналу проводится прививка против дифтерии и столбняка. В связи с задачей ликвидации кори в стране проводится дополнительная иммунизация лиц до 35 лет, не болевших корью и не привитых живой коревой вакциной или привитых однократно. Иммунизация против других инфекционных заболеваний проводится в соответствии с национальным календарем прививок, а также по эпидемиологическим показаниям.

1.13. В хирургических стационарах (отделениях) должен быть налажен учет травм и чрезвычайных ситуаций (порезы, уколы, попадание крови на видимые слизистые, поврежденные кожные покровы и др.), связанных с профессиональной деятельностью персонала, с указанием проведенных профилактических мероприятий (экстренная профилактика).

1.14. Весь персонал должен проходить ежегодное диспансерное наблюдение для своевременного выявления заболеваний и проведения соответствующих лечебных мероприятий.

1.15. Результаты периодических осмотров, лечения, сведения о профилактических прививках заносятся в контрольную карту диспансерного наблюдения и доводятся до сведения лица, ответственного за организацию и проведение мероприятий по профилактике ВБИ.