С каждым годом риск возникновения раковых заболеваний увеличивается. Причиной такому явлению служит плохая экология, обусловленная наличием вредного производства, повышенный уровень радиации и так далее. Образованию злокачественных опухолей могут подвергаться многие системы и органы. При этом лимфатический аппарат, а также органы, отвечающие за кроветворение, не являются исключением. Такие новообразования считаются наиболее опасными, так как носят глобальный характер, захватывая всю лимфатическую систему. В медицине эта патология получила наименование лимфогранулематоз. То же самое можно сказать и о аналогичных заболеваниях крови – лейкозах. Лимфогранулематоз у детей появляется с той же периодичностью, что и у взрослых.

Что представляет собой лимфогранулематоз

Лимфогранулематоз представляет собой серьезное заболевание злокачественного характера, сопровождающееся гиперплазией тканей. Течение недуга характеризуется тем, что в лимфоузлах и других внутренних органах происходит образование лимфорганулем.

Начинается процесс с поражения определенной группы лимфатических узлов: то ли это шея, то ли паховая область, то ли средние отделы грудной клетки – средостения. Как правило, процесс получает дальнейшее развитие, при котором происходит захват следующих групп и внутренних органов, в состав которых входит лимфоидная ткань. К ним можно отнести:

  • селезенку;
  • органы ЖКТ;
  • печень

Данное заболевание классифицируются согласно областей поражения, в связи с чем имеют место следующие формы:

  • периферическая;
  • медиастинальная;
  • абдоминальная;
  • легочная;
  • затрагивающая ЖКТ;
  • косная;
  • кожная;
  • нервная.

По мимо этого, лимфогранулематоз бывает:

  • острый
  • хронический

Недуг, характеризующийся острым течением, имеет длительность до полугода. А вот хронический процесс может продолжаться несколько лет, сопровождаясь обострениями и ремиссиями.

Данному злокачественному заболеванию подвергаются все люди в независимости от возраста и половой принадлежности. Стоит заметить, что лимфогранулематоз у детей не является редкостью. Подобные проявления имеют свои особенности. Их периодичность среди мужского и женского населения, возрастной диапазон которых варьируется от 15 до 30 лет, примерно одинаковая. Причем клиника в большинстве случаев носит доброкачественный характер.

Усложненное течение заболеваемости приходится на категорию людей, перешагнувших пятидесятилетний рубеж. В этом возрасте чаще болеют мужчины.

Причины лимфогранулематоза

Как и любая другая болезнь онкологического характера, возникновение лимфогранулематоза обуславливается рядом причинных факторов. Данный недуг входит в первую десятку самых распространенных злокачественных опухолей.

Что касается причин, то к сожалению, точно они до сих пор не выяснены. Однако, по предположению большинства ученых, ряд факторов, способствующих возникновению рака, где лимфогранулематоз не является исключением, имеют место быть. Совершенно точно известно, что данной патологии больше подвержены люди, проживающие в крупных городах с наличием промышленных центров. Плохая экологическая обстановка, повышенный уровень радиации, негативные факторы окружающей среды, так или иначе сказываются на здоровье людей.

Помимо этого, возникновение рака связывают с наследственной предрасположенностью, а также с перенесенным в детстве инфекционным мононуклеозом. Как результат – организм получает способность сопротивляться, при этом инфекция может никуда не деваться, а клиника имеет обыкновение себя не проявлять. Это объясняется выработкой стойкого иммунитета. Не исключено, что мононуклеоз может перерасти в онкологию посредством генных мутаций.

Симптомы лимфогранулематоза

Лимфогранулематоз имеет ряд характерных признаков. Симптоматика заболевания выражается в качестве проявлений местного и общего характера.

Начало патологического процесса характеризуется развитием болезненности в лимфатических узлах, который впоследствии распространяется на внутренние органы, сопровождаясь рядом клинических проявлений:

  • интоксикацией организма;
  • слабостью;
  • вялостью, квелостью, общим недомоганием;
  • периодическими головными болями

От того, какой из органов подвергся поражению раком, зависит протекание самого заболевания и общая клиническая картина.

Что касается внешних признаков, то о наличии болезни свидетельствуют увеличенные лимфатические узлы. Начинается процесс чаще всего с тех, которые имеют своим местом расположения шею и область над ключицей, преимущественно с правой стороны. Такая патология вначале не оказывает существенного влияния на общее состояние человеческого организма.

Для воспаленных лимфоузлов характерна подвижность, отсутствие спаянности с кожным покровом. Болезненность проявляется в исключительно редких случаях. У большинства пациентов их возникновение констатируется преимущественно после принятия спиртосодержащих напитков.

У ряда больных лимфогранулематоз может начинаться с узлов средостения. Выявление патологии на ранних стадиях воспроизводится посредством флюорографии. В том случае, когда процесс получил свое развитие, узлы значительно увеличиваются, а симптоматика сопровождается кашлем, затрудненным дыханием и болевыми ощущениями в грудной области.

Очень редко первоначальной областью поражения являются околоаортальные лимфоузлы. Основной жалобой таких больных является боль в поясничной области, возникающая преимущественно в ночное время.

В некоторых случаях о начале недуга свидетельствует:

  • лихорадка;
  • слабость по ночам, сопровождающаяся обильным потоотделением;
  • интенсивный, необоснованный сброс веса.

При таком раскладе лимфоузлы начинают увеличиваться позже.
Одной из самых часто встречающихся форм лимфогранулематоза является патология, развивающаяся в легких. При обследовании в таких случаях в плевре скапливается жидкость, что при обычном визуальном осмотре пациента никак не проявляется.

Плевра затрагивается у той категории пациентов, у которой сосредоточение лимфогранулематоза происходит в легких, с возможным переходом в сердечную мышцу, область трахеи и пищевода.
В некоторых случаях поражению подвергается костная ткань. Среди самых частых зон выделяют отдельные участки позвоночника, область грудины, тазовые кости и ребра.
Поражение ЖКТ чаще всего проявляется в качестве вторичных признаков после прорастания новообразований из лимфоузлов. Несколько реже страдает желудок и тонкий кишечник, при этом язвенных проявлений не образуется. Иногда процесс касается и ЦНС, о чем свидетельствуют расстройства неврологического плана.
Внешние симптомы лимфогранулематоза выражаются в следующем:

  • аллергические проявления на коже;
  • пересыхание верхнего слоя эпидермы;
  • увеличение потливости;
  • приступы лихорадки.

Что касается зуда, то он бывает различной интенсивности и локализации, начиная от проявлений на отдельных участках и заканчивая дерматозными высыпаниями по всему телу. Такой зуд доставляет больным массу неприятностей, нередко сопровождается бессонницей, расстройствами психического плана и резкой потерей веса.
К одному из общих симптомов относят изменения крови, характеризующиеся развитием анемии, моноцитоза и лейкемии.

Диагностика

Как и любое другое серьезное заболевание, лимфогранулематоз нуждается в качественной диагностике. Помимо внешних проявлений, характеризующихся выраженной клинической картиной, уточнить диагноз возможно только посредством применения гистологических и морфологических методов, при помощи которых удается обнаружить клетки Березовского-Штернберга.
Такие анализы позволяют достоверно уточнить диагноз. Если необходимо произвести исследование пациента при увеличении лимфоузлов исключительно средостения – это воспроизводится путем вскрытия грудной клетки.
Все остальные случаи, где в процесс вовлечена не только грудная клетка, а легкие и костная ткань, проводятся рентгенологические исследования и применяется компьютерная томография.

Определение формы и стадии заболевания предусматривает следующий порядок действий:

  1. проведение детального осмотра пациента;
  2. рентген легких;
  3. исследование костного мозга – биопсия;
  4. сканирование внутренних органов;
  5. ангиография.

Для диагностики заболевания, вызвавшего увеличение только лимфатических узлов средостения, применяют диагностическое вскрытие грудной полости.
Локализация лимфогранулематоза только в забрюшинных узлах бывает чрезвычайно редко. В подобных случаях требуется гистологическое подтверждение диагноза, то есть, показана диагностическое вскрытие брюшной полости.

Лимфогранулематоз у детей имеет те же признаки и симптомы, что и у взрослых, однако проведение диагностики несколько затруднено из-за недостаточной выраженности симптомов. Одной из самых распространенных форм развития данной патологии среди детей считается поражение селезенки. Однако и в этом случае определить заболевание посредством пальпации удается в редких случаях. Чаще врачи опираются на такие проявления, как повышение температуры тела, волнообразную лихорадку, а также повышенную потливость.

Во многих случаях протекание недуга сопровождается кожным зудом. Среди частых жалоб маленьких пациентов отмечаются:

  • головная боль;
  • мышечная скованность;
  • ускоренное сердцебиение;
  • слабость;
  • снижение аппетита;
  • анемия.

Помимо этого, у детей отмечается снижение иммунитета, обусловленное присоединением к основной симптоматике бактериальной инфекции.

Лечение и профилактика лимфогранулематоза

Исход лечения лимфогранулематоза зависит от степени тяжести протекания заболевания, а также от областей локализации поражения. В том случае, когда недуг находится на двух начальных стадиях он поддается лечению посредством облучения с последующим применением химиотерапии. Стоит заметить, что при своевременно проведенной диагностики и лечении прогноз в основном положительный.
Согласно статистике, при применении лучевой терапии, случаев выздоровления зафиксировано 90% от общего количества больных. Есть конечно и исключения. Это касается пациентов с заболеванием как на первой, так и на второй стадии, у которых наблюдается интенсивное увеличение лимфузлов. В качестве дополнительного лечения им сразу назначают химиотерапию.
Схема лечения лимфогранулематоза разрабатывается в индивидуальном порядке после детального обследования.
Оба метода, как химио-, так и лучевая терапия – токсичны и большинство пациентов переносят их тяжело. Кроме того, лечение чревато развитием побочных эффектов, среди которых:

  • тошнота, сопровождающаяся рвотой;
  • поражения костного мозга;
  • лейкоз;
  • проблемы с щитовидной железой – гипотиреоз;
  • развитие бесплодия.

Помимо этого, в процессе лечения могут применяться цитостатические препараты, среди которых популярностью пользуются натулан, блеомицин, преднизалон и их аналоги.

Лечение лимфогранулематоза производится при учете возможных рецидивов и обострений. Поэтому не исключено повторение основного курса.
Имеет место при данном раскладе и хирургический метод, однако применяется он достаточно редко, только в случае наличия изолированного поражения лимфоузлов.
После лечебных мероприятий больных ставят на диспансерный учет, предполагающий обязательное наблюдение у гематолога. Проведение такой профилактики необходимо для того, чтобы своевременно зафиксировать повтор заболевания в случае рецидивов. Периодическое посещение врача предусматривается в течение 2-х лет. С этой же целью производится минимизация воздействия химических вредных медикаментов и радиации на человеческий организм. В целях дополнительного исследования больным может быть назначена флюорография.

Отдел сосудистой системы, дополняющий сердечно-сосудистую систему, называют лимфатической системой. Она представляет собой добавочное русло венозной системы. Близкая связь с нею подтверждается похожим строением (у нее так же есть клапаны, ток лимфы направляется от тканей к сердцу). Лимфатическая система отличается тем от кровеносной, что она не имеет замкнутого пространства и центрального насоса. Жидкость, которая в ней циркулирует, — лимфа — передвигается медленно, давление ее невелико.

Лимфогранулематоз — злокачественное опухолевое заболевание лимфатической системы

Лимфатической системе отведена важная функция очищения тканей, а также клеток организма и обмене веществ. Лимфа проходит путь от тканей в венозное русло, образовывает лимфоидные элементы, принимает участие в иммунологических реакциях, участвует в обезвреживании бактерий, инородных веществ, которые попадают в организм. Лимфа также может распространять и злокачественные клетки.

Опухолевое злокачественное заболевание лимфатической системы называют лимфогранулематозом, болезнью Ходжкина или злокачественной гранулемой. Один из главных признаков лимфогранулематоза — присутствие при микроскопии лимфатических узлов, так называемых, гигантских клеток Рида-Березовского-Штернберга.

Одно из названий заболевания связано с именем Томаса Ходжкина, который заметил, что 7 больных умерло от неизвестной болезни, при которой увеличивались лимфатические узлы и селезенка, отмечалось общее истощение и слабость . Через двадцать три года С. Уилкс изучил те случаи заболевания, которые описал Ходжкин, и после одиннадцати своих наблюдений объединил их в болезнь Ходжкина.

Причины лимфогранулематоза

Причины возникновения заболевания не выяснены до сих пор полностью, но описано множество случаев совпадения возникновения этой патологии практически в одно и то же время, в одном месте, и очень частые случаи заболевания у некровных родственников, которые подтверждают версию вирусной этиологии (вирус Эпштейна-Бар). Наличие гена вируса может быть обнаружено при специальном биопсическом исследовании (двадцать-шестьдесят процентов биопсий могут его подтвердить). По этой же теории подтверждается некоторая связь заболевания с инфекционным мононуклеозом. Возникновению лимфогранулематоза может способствовать наследственная предрасположенность и контакт с химическими веществами. Этим заболеванием страдают только люди, чаще европейцы.

Болеют болезнью Ходжкина в любом возрасте. Частота заболеваемости имеет два пика: двадцать-двадцать девять лет и после пятидесяти пяти лет. Среди детей до десяти лет чаще болеют мальчики, процент заболеваемости среди представителей остальных возрастных групп у мужчин также немного выше, чем у женщин.

Симптомы и типы заболевания

Лимфогранулематоз имеет различные симптомы. Патологический процесс начинается в лимфатических узлах. Затем может распространяться буквально на все органы, вызывая явления интоксикации организма: головные боли, слабость , сонливость, вялость, апатию.

Вызывая интоксикацию организм, лимфогранулематоз провоцирует появление слабости и головной боли

На клинику заболевания оказывает влияние расположение очага поражения: в каком органе или системе органов он находится. Но, в любом случае, первыми поражаются лимфатические узлы, чаще всего — шейно-надключичные справа. Самочувствие при этом, как правило, не нарушается. Лимфатические узлы при обследовании подвижны, с окружающими тканями и кожей не спаяны, изредка наблюдается болезненность. Затем они увеличиваются постепенно, но иногда — очень быстро, сливаются в большие образования. На фоне приема спиртного небольшая часть больных отмечает болезненность в области лимфатических узлов.

У некоторых больных в начале заболевания происходит увеличение лимфоузлов в области средостения. Такое увеличение может иногда обнаружиться при флюорографическом исследовании или дать о себе знать позднее при уже значительных размерах, когда появится одышка, кашель , загрудинная боль.

Очень редко заболевание начинается, изолированно поражая лимфатические узлы, расположенные около аорты. Больного беспокоят, чаще ночью, боли в пояснице. Иногда встречается острое начало заболевания, когда у больного резко появляется лихорадка, ночная потливость, быстро теряется масса тела. В таких случаях лимфоузлы увеличиваются позднее.

Часто лимфогранулематоз локализуется в легких. Обычно при легочном лимфогранулематозе не бывает никаких внешних проявлений. Часто при этом заболевании происходит скопление в плевральной полости жидкости, что является симптомом проявления поражения плевры, которое часто видно на рентгенологическом снимке.

Плевра поражается чаще всего при увеличении лимфатических узлов, расположенных в области средостения или при наличии очагов в ткани легких. Лимфогранулематоз средостения может прорасти в сердце, трахею, пищевод.

Часто встречающейся локализацией лимфогранулематоза является костная ткань. Чаще всего страдают позвонки, грудина, тазовые кости, ребра, трубчатые кости. Если в процесс вовлекаются кости, это сопровождается болевым синдромом, при рентгенодиагностике патология выявляется гораздо позже. Иногда первыми видимыми проявлениями заболевания становятся поражения кости, чаще грудины.

Печень — орган с большими компенсаторными возможностями, из-за этого поражение лимфогранулематозом в ней в начальных стадиях проходит без особых специфических признаков и проявляется поздно.

Поражение желудочно-кишечного тракта бывает, как правило, вторичным из-за прорастания опухоли из лимфатических узлов. Но изредка встречается локализация лимфогранулематозного процесса в желудке или в тонком кишечнике, который затрагивает подслизистый слой без образования язв.

При поражении лимфогранулематозом центральной нервной системы, чаще — спинного мозга, наступают серьезные неврологические расстройства.

При лимфогранулематозе часто поражается кожа, что сопровождается зудом, аллергическими проявлениями, сухостью. Около трети всех больных жалуются на кожный зуд разной интенсивности: от умеренного, локализующегося в области лимфоузлов, до тяжелого дерматита. Практически все больные отмечают наличие потливости во время сна — от небольшой до проливных потов. Снижение массы тела сопровождает терминальные стадии заболевания.

В последние годы от лимфогранулематоза все чаще страдают дети

Вместе с общим увеличением роста детской онкологической патологии, участились случаи заболевания лимфогранулематозом у детей, в том числе выявленного на поздних стадиях. Это связано с поздней обращаемостью родителей и низкой настороженностью врачей по поводу онкологии у детей. В этом нет ничего удивительного: глядя на симпатичного карапуза, кто же может допустить, что у него столь тяжкий недуг? Но, по статистике, своевременная диагностика значительно повышает эффект от противоопухолевого лечения и делает возможным полное выздоровление ребенка или значительное продление ремиссии.

Диагностика

Как бы ни была убедительна клиника, выставить диагноз лимфогранулез можно только на основании результатов гистологического исследования, при котором должна быть выявлена лимфогранулема. Достоверность морфологического диагноза подтверждается только присутствием в гистологии клеток Березовского-Штернберга. Несомненность морфологического диагноза заключается в подтверждении его тремя морфологами.

Чтобы диагностировать лимфогранулематоз, локализующийся только в средостении, нужно вскрыть грудную клетку. Диагностика лимфогранулематоза, который локализован только в забрюшинных лимфоузлах (встречается очень редко), невозможна без вскрытия брюшной полости для взятия материала, необходимого для проведения гистологического исследования. Если в опухолевый процесс вовлечены лимфоузлы средостения, легочной ткани, корней легких, костей и плевры, помочь в диагностике может рентгенологическое исследование, компьютерная томография. Чтобы исследовать парааортальные лимфоузлы, показана лимфография.

Исследование забрюшинных лимфатических узлов методом сканирования не является достаточно точным, так как его результат в тридцати-тридцати пяти процентов случаев бывает ложным. Более точным считается метод прямой контрастной лимфографии с погрешностью семнадцать-тридцать процентов. Уточняют диагноз и стадию заболевания на основании врачебного осмотра, чрезкожной биопсии костного мозга, рентгенологического исследования грудной клетки, контрастной ангиографии, сканирование печени и селезенки, а также радионуклидного сканирования.

Лечение лимфогранулематоза

На успех лечения влияет то обстоятельство, на какой стадии заболевания оно проводится. При локализации поражения в нескольких группах лимфоузлов, что характерно для первой-второй стадии, полное излечение возможно при проведении лучевой терапии. Продолжительная полихимиотерапия дает высокий процент выздоровления и при обширном поражении. Многие гематологи считают, что химиотерапию необходимо сочетать с лучевой терапией. Стоит отметить, что химиотерапия и облучение — очень токсичны. Среди побочных реакций могут быть тошнота, рвота, гипотиреоз, поражение костного мозга, лейкоз, бесплодие. К сожалению, никаких народных средств для лечения лимфогранулематоза не существует, поэтому не стоит экспериментировать с народными средствами лечения этого заболевания.

Лимфогранулематоз при современном уровне развития медицины является излечимой патологией. Как уже говорилось раньше, на прогноз заболевания влияет стадия заболевания. У 75 процентов больных с четвертой стадией отмечается пятилетняя ремиссия, пациенты со второй стадией пересекают пятилетний порог выживаемости. После пятилетней ремиссий заболевание считают излеченным. Пожилые пациенты выживают хуже. Наличие интоксикации плохо для прогноза заболевания.

Видео

Диагноз каждого варианта устанавливается только на основании обнаружения клеток Штернберга. Пораженные узлы увеличены в размерах, консистенция их с течением времени становится плотной.

Причины лимфогранулематоза

В зависимости от клеточного состава гранулемы различают 4 гистологических варианта лимфогранулематоза:

  1. лимфогистиоцитарный;
  2. нодулярный склероз;
  3. смешанно-клеточный
  4. лимфоидное истощение.

В течение болезни возможны трансформации варианта 1 через промежуточный вариант 3 в вариант 4. Установление этиологии лимфогранулематоза лежит в плоскости решения общих вопросов этиологии бластомных процессов системы кроветворения.

Лимфогранулематоз - редкое онкологическое заболевание, заболеваемость лимфогранулематозом в Великобритании составляет 3 случая на 100 000 населения. В западных странах в течении заболевания отмечают два пика, больший приходится на возраст 20-30 лет, меньший - на пожилой. В развивающихся странах чаще регистрируют случаи заболевания у детей. Более предрасположены к лимфогранулематозу представители обеспеченных слоев населения, европеоиды, а также переболевшие инфекционным мононуклеозом. Причина заболевания не установлена и может оказаться разной при различных гистологических его вариантах. Доказана:;язь между лимфогранулематозом и носительством вируса Эпстайна-Барр, особенно при смешанно-клеточном варианте заболевания и лимфоидном истощении у больных старшего возраста, выявляемом в 30% случаев.

Характерный диагностический признак - клетки Рид-Штернберга, содержащие два ядра или более и окруженные клеточной популяцией, включающей малые лимфоциты, эозинофилы, нейтрофилы, гистиоциты, плазматические клетки на фоне фиброзных изменений. Инфильтрирующие лимфоциты принадлежат к Т-лимфоцитам, они обусловливают энергический иммунный ответ лимфатического узла и, возможно, способствуют выживанию опухолевых клеток. Клетки Рид-Штернберга - злокачественные клетки, характерные для лимфогранулематоза, по данным исследований последних лет, в 97% случаев они принадлежат к В-лимфоцитам.

Нодулярный вариант лимфоидного преобладания - самостоятельное заболевание, представляющее собой В-клеточную лимфому. Последняя характеризуется гак называемыми L&Н-клетками Ходжкина (лимфоциты и гистиоциты), по внешнему виду напоминающими воздушную кукурузу (попкорн-клетки) и экспрессирующими антиген CD20. Приблизительно в 10% случаев нодулярный вариант лимфоидного преобладания развивается в диффузную В-крупноклеточную неходжкинскую лимфому. Этот вариант лимфогранулематоза характеризуется благоприятным прогнозом, хотя может иметь хроническое рецидивирующее течение, длящееся многие годы подобно неходжкинским лимфомам низкой степени злокачественности.

Симптомы и признаки лимфогранулематоза

Возможна генерализованная лимфаденопатия.

В более поздней стадии - симптомы поражения печени, легких, костного мозга.

Общие симптомы («В»-симптомы):

  • лихорадка;
  • ночные поты;
  • похудание. Другие системные симптомы:
  • боль в лимфатических узлах при употреблении алкоголя.

Характеризуется чрезвычайным разнообразием симптомов. Болезнь начинается с увеличения лимфатических узлов шеи (вначале справа), затем процесс переходит и на другую сторону и узлы других областей. Величина лимфоузлов может колебаться от горошины, фасоли до мужского кулака. Узлы спаиваются между собой в конгломераты, но не спаиваются с кожей, не вскрываются и не нагнаиваются.

Лихорадка всегда сопровождает лимфогранулематоз и на ранних стадиях может быть единственным его признаком. Температурная реакция разнообразная, но в большинстве случаев ей свойственен волнообразный характер. Кожный зуд быть локализованным над областью увеличенных лимфоузлов или генерализированным, мучительным.

Лабораторные исследования: может быть гипохромная анемия и нейтрофильный лейкоцитоз; количество лимфоцитов (абсолютное и относительное) уменьшено; может наблюдаться эозинофилия и тромбоцитопения; СОЭ повышается умеренно, но в конечной стадии достигает 50-70 мм/ч.

Стадии лимфогранулематоза

Для лимфогранулематоза характерно распространение опухолевых клеток из пораженного лимфатического узла на соседние узлы. Поэтому при лечении больных руководствуются классификацией Энн Арбор. Стадию «заболевания в настоящее время определяют по результатам КТ шеи. грудной клетки, живота и таза, а не лапаротомии. Поражение костного мозга к моменту постановки диагноза обнаруживают редко, но оно более вероятно при локализации поражения ниже уровня диафрагмы, поэтому в таких случаях для уточнения стадии опухолевого процесса выполняют также терпанобиопсию костного мозга. Выявление других прогностических факторов привело к тому, что при выборе тактики лечения редко ориентируются только на анатомическую стадию заболевания.

Стадии лимфогранулематоза:

  • I - поражение одного или одной группы узлов;
  • II - поражение нескольких групп лимфоузлов по одну сторону диафрагмы;
  • III - поражение лимфоузлов по обе стороны диафрагмы, селезенки;
  • IV - вовлечение экстранодальных зон (за исключением роста опухоли «по протяжению»).

Каждая стадия требует уточнения путем добавления одного из следующих буквенных индексов: А - общие симптомы отсутствуют; В - есть общие симптомы; Е - есть симптомы поражения различных органов.

Исследования последних лет позволили выделить признаки заболевания, имеющие прогностическое значение. Для ранней стадии заболевания (I и IIА стадии) сформулированы прогностические группы на основе гистологического варианта заболевания, возраста и пола больного, его симптомов, количества пораженных анатомических областей и поражения медиастинальных лимфатических узлов.
Для развернутой стадии заболевания (IIB-IV стадии) выделено семь прогностических факторов на основании анализа 5000 случаев заболевания.

При отсутствии этих факторов 5%-ная безрецидивная выживаемость составляет 84%. Присутствие каждого из приведенных факторов снижает ожидаемую выживаемость приблизительно на 7%. При наличии трех и более факторов прогноз считают неблагоприятным.

Клинические формы лимфогранулематоза

Различают скоротечные формы продолжительностью несколько месяцев, формы, длящиеся 2-3 года, и продолжающиеся 5-6 лет и более.

По степени распространенности процесса в соответствии с классификацией ВОЗ различают:

  1. локальную форму с поражением одной группы лимфатических узлов;
  2. регионарную форму с поражением не более двух групп лимфатических узлов в одной области (выше или ниже Диафрагмы);
  3. генерализованную форму с поражением множества лимфатических узлов над и под диафрагмой;
  4. диссеминированную форму с поражением не только лимфатических узлов, но и внутренних органов, а также костей, центральной нервной системы, серозных и мозговых оболочек.

Прогноз неблагоприятный. Средняя продолжительность жизни составляет 3-4 года, некоторые пациенты живут 6-8 лет и более. Возможны длительные и стойкие ремиссии.

Диагноз лимфогранулематоза

В диагностике медиастинальных, легочных, костных, абдоминальных форм при наличии типичных общеклинических симптомов большое, нередко решающее значение приобретают рентгенологические методы исследования - рентгенография, лимфоаденоангиография.

В основе диагностики лимфогранулематоза лежит биопсия пораженных лимфатических узлов и других тканей с окраской препаратов традиционными и иммуно-гистохимическими методами. Препараты должен исследовать опытный гематолог. Аспирационную биопсию тонкой иглой также можно применять, но одной ее недостаточно для установления диагноза.

Диагноз основывается на триаде: увеличение лимфоузлов, лихорадка и кожный зуд. Он считается достоверным при гистологическом подтверждении - обнаружение в биоптате лимфатического узла специфической гранулемы, содержащей гигантские, (диаметром 30-80 мкм) клетки Штернберга.

Лечение лимфогранулематоза

Заключается в широкопольном или тотальном облучении рентгеновскими лучами лимфатических узлов и полихимиотерапии комбинацией цитостатиков.

В некоторых случаях при наличии монолокального (или моноорганного) лимфогранулематоза показана радикальная операция - удаление отдельных пакетов лимфатических узлов, резекция желудка, кишечника и т. д., дающее длительную -до 10-15 лет и больше - клиническую ремиссию.

Из активных терапевтических средств, применяемых при лимфогранулематозе, наибольшее распространение получила рентгенотерапия. Проводят местную глубокую терапию пораженных лимфатических узлов. Наилучшие результаты дает телегамматерапия («кобальтовая пушка»), применяемая местно в разовых дозах по 200 рад (на курс лечения 4000-8000 рад). Облучают с профилактической целью не только очаг, но и соседние участки, а в ряде случаев - и селезенку.

Выраженная лейкопения или тромбоцитопения являются противопоказанием к дальнейшей рентгенотерапии.

При генерализованном лимфогранулематозе показано лечение химиотерапевтическими средствами.

Одним из наиболее эффективных цитостатических препаратов, зарекомендовавших себя в лечении генерализованных форм лимфогранулематоза, являются алкалоиды барвинка розового-винбластин (венгерский) и винкристин (американский). Препараты вводят только внутривенно, в 5% растворе глюкозы или на дистиллированной воде. Винбластин применяют в дозе 5-10 мг вначале, при хорошей переносимости, через день, затем после 3-5 вливаний,- в тех же дозах один раз в 5-10 дней. Винкристин ввиду более выраженных токсических свойств вводят в половинных дозах - по 2,5-5 мг.

С развитием глубокой лейкопении (2000 и ниже) лечение временно прерывают.

С целью обеспечить максимальную концентрацию химиопрепарата в очаге поражения при минимальном общетоксическом действии предложен эндолимфатический метод введения цитостатиков в повышенной дозе - по 150-200 мг дипина или дегранола с предварительной и последующей инфузией в лимфатические сосуды 5-6 мл 1% раствора новокаина (для предотвращения болезненных ощущений в месте введения препарата).

В последние годы предпринимаются попытки «радикальной» химиотерапии лимфогранулематоза путем полихимиотерапии - одновременного применения нескольких химиопрепаратов.

Наиболее приняты следующие комбинации цитостатиков:

  1. винбластин+брунеомицин;
  2. винкристин + циклофосфан + метотрексат 2+ преднизолон;
  3. вин-бластин + циклофосфан + брунеомицин + преднизолон.

Перспективным методом, направленным на полную «эрадиацию» (искоренение) болезни, является,предложение применять цитостатики в максимальных (многократно превышающих нормальные) дозах, вызывающих аплазию кроветворения с последующей аутотрансфузией заблаговременно (до начала лечения) заготовленного аутологичного (собственного) костного мозга, хранимого в течение курса лечения в холодильнике при температуре -70°.

С целью предотвращения лекарственной цитопении (лейко-тромбоцитопении) или ее быстрейшей ликвидации лечение цитостатиками проводят под защитой гемотерапевтических (трансфузии эритроцитной, лейкоцитной, тромбоцитной массы) и гормональных (преднизолон) средств.

Лечение больных лимфогранулематозом следует проводить в специализированных онкогематологических клиниках. Все больные лимфогранулематозоу, как и другими системными заболеваниями крови, подлежат диспансерному наблюдению в онко-гематологических диспансерах.

Поскольку лимфогранулематоз поражает преимущественно лиц молодого возраста, проблема побочных эффектов терапии, учитывая существенное увеличение продолжительности жизни больных, становится весьма актуальной. Анализ поздних побочных эффектов лечения лимфогранулеза показал, что за 30-летний период наблюдения за больными лимфогранулематозом от опухолей, развившихся de novo, умерли в 2 раза больше больных, чем от рецидивов самого заболевания. Анализ отдаленных осложнений лучевой терапии, особенно после облучения средостения (рак легкого и молочной железы, фиброз легкого, ишемическая болезнь сердца), послужил основанием для изменения подхода к высокодозной лучевой терапии. Облучение мантийной зоны у женщин в возрасте до 20 лет приводит к развитию рака молочной железы к 50 годам у каждой третьей больной, поэтому такую лучевую терапию уже не применяют. Химиотерапия алкилирующими препаратами способствует развитию вторичной миелодисплазии, острого миелобластного лейкоза и неходжкинских лимфом, а также бесплодия, что заставляет учитывать это обстоятельство при планировании лечения. Цель врача при назначении лечения - добиться излечения возможно большего количества больных и уменьшить при этом частоту неблагоприятных отдаленных последствий, особенно при лечении больных на ранней стадии лимфогранулематоза.

Ранняя стадия (IA и НА)

У большинства больных с ранней стадией лимфогранулематоза к моменту постановки диагноза бывают поражены наддиафрагмальные лимфатические узлы. Печение этих больных следует проводить с учетом прогностических факторов, предсказывающих вероятность поражения поддиафрагмальных лимфатических узлов, если нет явных признаков вовлечения их в опухолевый процесс при обычном определении стадии заболевания.
У больных с благоприятной формой заболевания, в частности нодулярным склерозом или нодулярным вариантом лимфоидного преобладания, протекающей с поражением верхнешейных лимфатических узлов и низкой СОЭ, вероятность поражения поддиафрагмальных лимфатических узлов очень низкая. Их можно лечить лишь облучением пораженной группы лимфатических узлов. Однако большинству больных с благоприятным прогнозом и ранней стадией лимфогранулематоза вне клинических испытаний следует назначить также химиотерапию по схеме ABVD с последующим облучением пораженной группы лимфатических узлов. Частота рецидивов после такого лечения оказалась такой же, как после облучения мантийной зоны или тотального облучения всех лимфатических узлов. Даже менее продолжительная 4-недельная химиотерапия по схеме VAPEC-B с облучением пораженной группы лимфатических узлов да весьма хорошие результаты.

В последнее время для выявления активного опухолевого процесса в резидуальных увеличенных лимфатических узлах с успехом стали применять ПЭТ с тордексо-глюкозой, меченой 18 F. Этот метод исследования, применяемый после завершения стандартной терапии, имеет высокую прогностическую ценность положительного (87,5%) и отрицательного (94.4%) результатов в отношении рецидивов у больных с ранней стадией лимфогранулематоза. Предстоит выяснить, можно ли использовать ПЭТ для выявления больных, которым после химиотерапии можно не выполнять локального облучения, не повышая риск рецидива. Ответ на этот вопрос даст проводимое сейчас в Соединенном Королевстве исследование NCRI. Больные, участвующие в этом исследовании, получают три курса химиотерапии по схеме ABVO, после чего им выполняют ПЭТ. Если по результатам ПЭТ выявляют активный процесс, проводят еще один курс ABVD с последующим облучением пораженных лимфатических узлов. Больных с отрицательным результатом исследования произвольно включают в одну из двух групп, одна из которых получает локальную лучевую терапию, а другая нет.

Больных с ранней стадией заболевания, но неблагоприятным прогнозом лечат как при развернутой стадии лимфогранулематоза по общепринятой схеме.

Развернутая стадия заболевания

Химиотерапию по схеме ABVD и по другим схемам, включающим доксорубицин, после завершения исследования CALGB стали широко применять в качестве стандартной терапии. В этом исследовании сравнивали эффективность трех схем: МОРР (мустин, винкристин, прокарбазин. преднизалон), чередование МОРР и ABVD и только ABVD.

Недавно были разработаны короткая полихимиотерапия Стэнфорд V (мустин, доксорубицин, винбластин, преднизолон, винкристин, блеомицин, этопозид) и высокодозная полихимиотерапия ВЕАСОРР. Эти схемы лечения комбинируют с локальной лучевой терапией пораженных лимфатических узлов. По предварительным результатам, такое лечение эффективно у большинства больных и обеспечивает высокую безрецидивную выживаемость. Так, при лечении по стэнфордской схеме 3-летняя общая и безрецидивная выживаемость у больных в развернутой стадии лимфогранулематоза составила 96% и 87% соответственно. Весьма впечатляющие результаты получены при лечении по схеме ВЕАСОРР, они оказались лучше, чем при чередовании схемы СОРР и ABV. Попытки еще больше увеличить дозу препаратов в схеме эскалированная ВЕАСОРР позволили усилить противоопухолевый эффект терапии, но при этом значительно участились обусловленные лечением случаи развития миелодиспластического синдрома и острого миелолейкоза. Смешанная терапия из четырех курсов ВЕАСОРР по обычной схеме и четырех курсов по схеме с повышенной дозой препаратов позволила получить очень высокие показатели выживаемости и уменьшить частоту развития миелодиспластического синдрома. По данным недавно проведенного в Соединенном Королевстве исследования, терапия с чередованием схем ChlVPP и PABLOE или по гибридной схеме ChlVPP/EVA не имела каких-либо преимуществ перед лечением по схеме ABVD. Пока не будет окончательно доказано преимущество терапии ВЕАСОРР, схема ABVD будет оставаться наиболее широко применяемой при лечении больных лимфогранулематозом.

Дальнейшее лечение

При возникновении рецидива после лучевой терапии у больных с ранней стадией лимфогранулематоза довольно эффективна последующая химиотерапия (80-90% больных удается значительно продлить жизнь без рецидивов заболевания). При возникновении рецидивов после химиотерапии первой линии можно с успехом назначить химиотерапию второй линии, особенно если предшествовавшая ей ремиссия длилась более 12 мес. Тем не менее, значительно увеличить продолжительность жизни при назначении химиопрепаратов в обычных дозах удается лишь у 20-25% больных.

Высокодозная химиотерапия с последующей аутотрансплантацией стволовых клеток может значительно повысить выживаемость без прогрессирования (DFS), ее:читают в настоящее время стандартным методом лечения больных с рецидивным лимфогранулематозом. Она позволяет значительно продлить безрецидивную выживаемость 40-50% больных.

Перспективы

Отказ от применения лучевой терапии на ранней стадии заболевания.

Применение антител к антигену CD30 клеток Рид-Штернберга; в фазе II клинических испытаний показан некоторый эффект при лечении этими антителами.

Применение анти-С020 антител, в том числе меченых для лечения нодулярного варианта с лимфоидным преобладанием.

Лимфогранулематоз - опухолевое заболевание с начальным поражением кроветворных клеток, располагающихся в лимфатических узлах, костном мозге, селезенке, печени и других органах. По клинической картине заболевание напоминает хронический лейкоз, но начинается лимфогранулематоз с мутации некроветворной клетки. Болезнь встречается в любом возрасте, несколько чаще у мужчин 30- 50 лет, частота его около 1 на 50 000 населения.
Заболевание известно 150 лет. Впервые оно было описано английским врачом Ходжкиным в 1832 г. Э 1890 г. киевский врач С. Я. Березовский дал подробную гистологическую характеристику лимфогранулематоза.
Этиология. Множество клинических и экспериментальных данных, накопленных за последнее десятилетие, позволяет утверждать, что лимфогранулематоз начинается с первичного поражения какой-либо ретикулярной клетки с возникновением стойкого дефекта хромосом, т. е. имеет место мутация. Мутагенами чаще выступают химические агенты (особенно летучие органические вещества), радиоактивное излучение, реже - инфекционный фактор. Некоторые лимфатические опухоли у животных вызываются вирусами; у человека вирусное происхождение лимфогранулематоза не доказано.

Патогенез

Патогенез заболевания состоит в прогрессирующем размножении потомков клетки-мутанта и метастазировании их по лимфатическим и кровеносным путям. Нередко болезнь прогрессирует медленно, в течение нескольких лет. Как правило, у больных снижается иммунитет, ибо уменьшается абсолютное количество Т-лимфоцитов в крови.
Морфологически в начале лимфогранулематоза наблюдается реактивное «воспаление» синусов лимфатического узла, затем отмечается очаговое размножение ретикулярных клеток с появлением гигантских форм (клетки Березовского - Штернберга), имеющих светлую цитоплазму и 4-6 гиперхромных ядер. Вокруг клетки Березовского - Штернберга располагаются гистиоциты, лимфоциты, нейтрофилы, эозинофилы, т. е. формируется картина гранулемы (откуда и название болезни). Наличие гранулем и «смазанность» нормальной структуры лимфатического узла - патогномоничный морфологический признак лимфогранулематоза.
В зависимости от соотношения видов клеток в гранулеме и степени разрастания соединительной ткани в лимфатическом узле выделяют 4 гистологические формы лимфогранулематоза - лимфоидную, склеронодулярную (или узелковый склероз), смешанноклеточную и ретикулярную (или форму лимфоидного истощения).

Клиника

Начало болезни обычно незаметное, больной среди полного здоровья обнаруживает увеличенный, как правило, безболезненный, плотноватой консистенции лимфатический узел, чаще на шее (75-80% всех случаев).
Реже лимфогранулематоз начинается с поражения лимфатических узлов средостения (25% случаев); с такой же частотой встречается первичное увеличение подмышечных или паховых узлов; еще реже болезнь начинается с изолированного поражения селезенки, желудка, кишечника, легких, костного мозга и костей. Очень редко отмечается первичное поражение забрюшинных лимфатических узлов (абдоминальная форма лимфогранулематоза).
Увеличение лимфатических узлов в какой-то одной области тела представляет собой ранний и частый симптом лимфогранулематоза. При пальпации узлы, как правило, безболезненны, вначале плотноэластической консистенции, не спаяны между собой и кожей («картофель в мешке»). С течением времени они становятся малоподвижными из-за сращений, уплотняются, не достигая однако степени каменистой плотности и никогда не спаиваясь с кожей. Увеличение лимфатических узлов на той или иной стадии болезни отмечается в 99% случаев лимфогранулематоза. Практически у всех больных поражается селезенка, но она доступна пальпации лишь в ⅓ случаев.
Важнейший симптом болезни - повышение температуры, вначале эпизодическое. Впоследствии лихорадка приобретает волнообразный характер, не купируется антибиотиками, ацетилсалициловой кислотой и анальгином. Она сопровождается потливостью (особенно по ночам), однако ознобов не бывает. Лихорадочный синдром наблюдается у 60% больных.
В ⅓ случаев заболевание начинается с кожного зуда, который становится все более упорным и не купируется обычными средствами.
Больных нередко беспокоят скованность в суставах и мышцах, головная боль, сердцебиение. Как правило, с начала болезни наблюдаются похудание, слабость, иногда снижение аппетита. Однако эти симптомы неспецифичны. В части случаев рано возникает гепатолиенальный синдром. Из-за иммунных нарушений часто присоединяются бактериальные и вирусные инфекции - пневмония, herpes zoster и т. д.
Как правило, изменяется состав периферической крови: возникают нейтрофильный лейкоцитоз (10 000 - 20 000 в 1 мкл) с умеренным палочко-ядерным сдвигом, относительная или абсолютная лимфоцитопения (не менее 800 лимфоцитов в 1 мкл или 5-15%); СОЭ ускоряется до 30- 40 мм в час.
Уровень тромбоцитов в начале болезни, как правило, нормальный. Нередко наблюдается умеренная нормохромная анемия, эозинофилия (8-15%).
В терминальной стадии лимфогранулематоза нарастают симптомы общей интоксикации, нарушается функция дыхательной, сердечно-сосудистой и нервной систем. Средняя продолжительность жизни больных лимфогранулематозом при современном лечений составляет 60-80 месяцев от начала заболевания. Однако имеются десятки наблюдений полного выздоровления при лимфогранулематозе (I, II и даже IIIA стадии) после адекватной химио- и лучевой терапии.
Нередко в финале болезнь перерождается в саркому; такая дальнейшая малигнизация резко утяжеляет состояние больного. Быстро прогрессируют истощение, анемия, возникают тромбоцитопения и кровоточивость, возрастает СОЭ. Лимфатические узлы (сначала в какой-то одной области) уплотняются, спаиваются с кожей и между собой. Из-за блокады лимфо-оттока часто возникает компрессионный синдром (отеки ног, сдавление бронха, транссудативный плеврит, различные неврологические расстройства и т. д.). В крови нарастает нейтрофилез, падает уровень тромбоцитов.

Наиболее тяжело протекает абдоминальная форма лимфогранулематоза: отмечается высокая лихорадка, проливной пот, боли в животе, лейкопения, резкий сдвиг формулы крови влево, высокая СОЭ. Поражение печени во всех случаях является весьма неблагоприятным прогностическим признаком.
Наилучший прогноз характерен для такого течения лимфогранулематоза, при котором СОЭ нерезко повышена и уровень лимфоцитов достаточен (не менее 1500 в 1 мкл).
По скорости клинического течения различают хроническую форму (длительность жизни без лечения 5-10 лет, иногда до 20-40 лет), подострую (1-2 года спокойного течения с последующим обострением) и острую - с высокой лихорадкой, лейкопенией, кожным зудом (4-12 месяцев). Особенно неблагоприятно протекает болезнь у детей и стариков.
Среди негенерализованных форм лимфогранулематоза выделяют локальную - поражение 1-2 смежных областей и регионарную - вовлечение 2 и более лимфатических узлов несмежных зон по одну сторону от диафрагмы (II стадия). Генерализованной стадии свойственно увеличение 2 и более групп лимфатических узлов, расположенных по обе стороны от диафрагмы, а также вовлечение в процесс селезенки (III стадия). Если у больного выявляется поражение внутренних органов (печени, легких, миокарда и т. д.), говорят о IV, диссеминированной стадии лимфогранулематоза. В каждой стадии выделяют формы с признаками интоксикации (Б) или без нее (А). К лабораторным признакам интоксикации относят повышение СОЭ более 30 мм в час, лимфоцитопению, увеличение содержания альфа-2- и гамма-глобулинов, С-реактивного белка, фибриногена, сиаловых кислот, церулоплазмина. Важнейшие клинические симптомы интоксикации - лихорадка, кожный зуд и потливость. Данная Международная классификация была принята в 1965 г. в Париже.

Диагностика

Учитывая 3 характерных клинических симптома лимфогранулематоза - локальное (вначале) увеличение лимфатических узлов, лихорадку и кожный зуд, а также сумму гематологических признаков, заболевание можно распознать и в амбулаторных условиях. Для окончательной диагностики необходимо хирургическим путем иссечь узел, который увеличился первым, и приготовить гистологический препарат, а также мазки-отпечатки ткани узла, на основании чего врач-морфолог сделает заключение. Биопсия может быть выполнена и амбулаторно. В большинстве случаев прибегают к трепанобиопсии костного мозга.
Дифференцировать лимфогранулематоз приходится со всеми видами лимфоаденопатии.

Туберкулезный лимфаденит всегда сочетается с туберкулезным поражением легких или других органов. Лимфатические узлы слегка болезненны, имеют тестоватую консистенцию, гистологически в них находят клетки Пирогова - Лангханса и эпителиоидные. Узлы часть некротизируются и открываются свищевыми ходами, чего при лимфогранулематозе никогда не бывает, как правило, туберкулиновые пробы положительные.
Лимфатические узлы у больных лейкозом обычно диффузно увеличены, гистологически в них выявляется однородная картина лейкозной пролиферации, а в крови и костном мозге имеются типичные для того или иноголейкоза изменения (бласты, клетки лейколиза и т. д.).
При метастазах рака лимфатические узлы всегда имеют каменную плотность, сращены с кожей и между собой, причем сначала они увеличиваются в зоне, ближайшей к первичной опухоли (например, подмышечные узлы при раке молочной железы). У таких больных обычно отмечается анемия, кахексия.
Инфекционный мононуклеоз сопровождается увеличением прежде всего заднешейных лимфатических узлов, реже и в меньшей мере боковых шейных, подмышечных, паховых и других групп.
Печень и селезенка мягкие, слегка увеличенные. Начало заболевания, как правило, острое, с ангиной, высокой температурой. Через 1-3 недели явления интоксикации спонтанно исчезают, хотя незначительное увеличение лимфатических узлов, печени и селезенки может сохраниться до 6 мес При инфекционном мононуклеозе в крови выявляются лимфоцитоз, моноцитоз, клетки Филатова. С 6-7-го дня положительная серо-реакция Пауля - Буннеля, с первых дней - реакция Гоффы - Бауэра.

Лечение

При локальных стадиях болезни современная химиотерапия обеспечивает практическое выздоровление большинства больных лимфогранулематозом (I-III стадий). Поскольку ранняя диагностика лимфогранулематоза на I-II стадии возможна в амбулаторных условиях, судьба больных во многом зависит от «онкологической настороженности» средних медицинских работников.
Лечение лимфогранулематоза, как и всякой опухоли, начинают в стационаре - онкологическом или гематологическом. Подчеркнем, что без морфологического подтверждения диагноза начинать лечение цитостатическимн препаратами иди преднизолоном недопустимо.

В настоящее время комитетом ВОЗ для всех стран определены наиболее эффективные схемы терапии лимфогранулематоза. Произвольное изменение этих апробированных схем химиотерапии недопустимо.
При I-II стадии болезни применяют хирургическое удаление всех лимфатических узлов пораженной области или фракционированное облучение их гамма-лучами в суммарной дозе 3500-4500 рад, что одинаково эффективно: рецидивов болезни в этой зоне не бывает. Обязательно проводят профилактическое облучение соседних участков тела для ликвидации в них микрометастазов. Такую терапию называют радикальной. Лучевое лечение осуществляют в специализированных стационарах, используя фигурное экранирование жизненно важных органов, что позволяет повысить поглощенную дозу радиации в очаге. В настоящее время чаще применяют облучение с крупных полей в форме мантии. В отдельных случаях прибегают к общему тотальному облучению гамма-лучами в дозах 100-200 рад.
При генерализованной и диссеминированной стадиях (III-IV) показана полихимиотерапия. Наиболее эффективна 2-недельная цикловая схема, предложенная в 1967 г. Bernard: эмбихин (мустарген) - 6-10 мг внутривенно одновременно с винкристином - 1,5-2 мг, только в 1-й и 8-й дни цикла; натулан (прокарбозин).- 50-150 мг в день и преднизолон - по 40 мг в день с последующим 2-недельным перерывом. Проводят не менее 6 таких циклов в течение полугода. Эта схема примерно в 80% случаев обеспечивает полную ремиссию длительностью 5 лет даже при III-IV стадии лимфогранулематоза. Вместо эмбихина иногда используют циклофосфан (800-1000 мг внутривенно) в те же дни. Известные в прошлом цитостатики - дипин и дегранол - сейчас почти не применяются.
Весьма эффективно и комбинированное лечение: сначала 2-4 курса полихимиотерапии, затем лучевое лечение по радикальной программе. При III и IV стадиях гранулематоза после описанной терапии продолжают поддерживающее лечение винбластином в течение 2-3 лет, что дает возможность уменьшить вдвое процент рецидивов. Именно эти схемы позволили достичь практически полного излечения десятков больных лимфогранулематозом.

После достижения ремиссии больной должен оставаться под наблюдением врача, так как важно вовремя диагностировать возможность рецидивов.
Цитостатические препараты, как и лучевая терапия, вызывают побочные реакции: лейкопению, тромбоцитопению, обратимое выпадение волос на голове, диспептические и дизурические явления. При амбулаторном применении этих препаратов обязателен контроль состава крови 2 раза в неделю.
При снижении уровня лейкоцитов до 3000-2000 в 1 мкл дозы циклофосфана и натулана уменьшают в 2-4 раза, при лейкопении менее 2000 в 1 мкл или тромбоцитопении ниже 50 000 в 1 мкл цитостатики отменяют, а больного госпитализируют.
В комплексе лечебных мер применяют антибиотики, сердечно-сосудистые средства, гемотрансфузии и т. д. В начале болезни для понижения температуры с успехом используют бутадион.
Выбор метода лечения определяется стадией процесса. Для исключения поражения внутренних органов и лимфатических узлов выполняют лимфографию (введение рентгеноконтрастного вещества в лимфатические сосуды конечностей), нередко прибегают к диагностической лапаротомии с биопсией печени и за брюшинных лимфатических узлов. Селезенку удаляют как важный очаг болезни.
Беременность у больной лимфогранулематозом женщины следует прерывать только в случае обострения заболевания. В нашей стране и за рубежом описаны десятки случаев, когда женщины, получавшие лучевое, лекарственное или комбинированное лечение по поводу лимфогранулематоза, беременели и рожали здоровых детей. Однако во всех случаях вопрос о сохранении беременности решает врач.

Профилактика

Профилактика лимфогранулематоза состоит в уменьшении воздействия мутагенов на организм (химические вещества, радиация, УФ-лучи). Большое значение имеют санация инфекционных очагов, закаливание. Электролечение и некоторые другие методы физиотерапии у пожилых лиц следует по возможности ограничить.
Большое значение имеют периодические медицинские осмотры работающих, в частности флюорография помогает выявить ранние, доклинические стадии лимфогранулематоза с поражением узлов средостения.


22.06.2017

Лимфогранулематоз – злокачественное заболевание, при котором образуются гранулемы, патологические клетки из лимфоидной ткани.

Начинается болезнь с поражения одних лимфоузлов, затем опухолевый процесс распространяется в другие органы (печень, селезенку и др.).

Заболевание очень редкое, составляет около 1% от общего количества случаев онкологии. Второе название лимфогранулематоза - болезнь Ходжкина, по имени врача, впервые ее описавшего. Лимфома Ходжкина встречается в 2-5 случаях на миллион человек в год. Пик заболеваемости приходится на возрастные группы: 20-30 лет и после 50 лет. Заболевание распространено в тропических странах. Чаще болеют мужчины (в 1,5-2 раза), чем женщины. Занимает второе место среди гемобластозов по частоте.

Иногда заболевание проходит в острой форме с яркими и болезненными признаками и такое течение болезни быстро ведет к гибели человека. Чаще (90%) встречается хроническое течение лимфогранулематоза, с периодами обострения и ремиссии, но болезнь быстро поражает жизненно важные органы и имеет неутешительные прогнозы.

Причины

Среди причин возникновения болезни на сегодняшний день называют:

  • наследственность (генетическая предрасположенность);
  • вирусное происхождение, аутоиммунные заболевания;
  • иммунные нарушения (иммунодефицит).

При Т-клеточном иммунодифиците главным признаком лимфогранулематоза считается наличие многоядерных гигантских клеток (Березовского-Рид-Штернберга), а также их предстадий – одноядерных клеток (Ходжкина) в лимфатической ткани. Патологические ткани содержат эозинофилы, плазматические клетки, гистиоциты. Хотя этиология заболевания медиками до конца не изучена.

Возможно влияние и других провоцирующих любую онкологию факторов: радиация, работа на вредных предприятиях (химических, деревообрабатывающих, сельскохозяйственных) питание, вредные привычки.

Опухолевое перерождение лимфоцитов провоцируют вирусы, чаще герпеса (вирус Эпштейн-Барр), который поражает и приводит к быстрому делению и разрушению В-лимфоцитов. У 50% больных этот вирус обнаруживали в опухолевых клетках.

Лица со СПИДом предрасположены к лимфогранулематозу. При иммунодефицитном состоянии снижается противоопухолевая защита и возрастает риск развития лимфогранулематоза.

Медики наблюдают генетическую предрасположенность к данному заболеванию, например, патология часто встречается у близнецов, членов семьи. Однако конкретный ген, который увеличивает риск лимфомы, не установлен.

Больше подвержены риску заболеть лимфомой Ходжкина люди, принимающие медикаменты после пересадки органов, при лечении других опухолей, так как эти препараты понижают иммунитет.

У 90% населения присутствует вирус Эпштейна-Барра, но болезнь развивается только в 0,1% людей.

Симптомы лимфогранулематоза

Сопровождает лимфогранулематоз такие симптомы:

  • увеличение лимфоузлов;
  • симптомы пораженных болезнью органов;
  • системные проявления болезни.

Первые признаки лимфогранулематоза - увеличение лимфоузлов (одного или нескольких). Вначале шейных и подчелюстных или подмышечных и паховых. Лимфатические узлы еще безболезненны, но сильно увеличены (иногда до огромных размеров), плотноэластичные, не спаяны с тканями, подвижны (смещаются под кожей). В лимфоузлах разрастаются плотные рубцовые тяжи и формируется гранулема.

В 60-80% случаев первыми страдают шейные (иногда подключичные) лимфоузлы, в 50% случаев – лимфоузлы средостения. Из первичного очага опухоль метастазирует в важные органы (легкие, печень, почки, ЖКТ, костный мозг).

Общие симптомы, беспокоящие пациента: чрезмерная потливость ночью, периодическое повышение температуры (до 30оС) и лихорадка, ощутимая потеря веса, слабость, кожный зуд.

Явные и более ощутимые симптомы «В», характерные для прогрессирующей формы лимфогранулематоза требуют лечения:

  • общий упадок сил, потеря сил;
  • боль в грудной клетке, кашель;
  • нарушение работы ЖКТ, расстройство пищеварения;
  • боли в животе;
  • асцит (скопление жидкости в животе);
  • суставная боль.

Затрудненное дыхание и кашель, усиливающийся в положении лежа, вызваны сдавливанием трахеи увеличивающимися лимфоузлами. Постоянное чувство обессиленности, потеря аппетита и другие вышеперечисленные симптомы должны заставить человека обратиться к врачу, не откладывая.

Диагностика лимфогранулематоза

Для определения лимфогранулематоза продят диагностику с помощью взятия общеклинических анализов, инструментальных и биохимических методов. Результаты обследования помогают оценить состояние печени, селезенки и определить степень развития болезни. Чтобы поставить диагноз, проводят рентгенографию грудной клетки, КТ и МРТ для оценки степени поражения других важных органов.

Анализ крови может показать анемию, тромбоцитопению, повышенное СОЭ, иногда обнаруживают клетки Березовского-Штернберга и панцитопению (снижение ниже нормы всех элементов крови), что говорит о запущенности болезни.

Биохимический анализ крови может показать превышение нормы билирубина и ферментов, что говорит о поражении печени, глобулинов, серомукоидов.

Рентген в ранней стадии болезни покажет степень увеличения лимфоузлов. КТ, показывающих рост лимфоузлов во всех органах человека и дает возможность уточнить стадию процесса. Схожие результаты дает МРТ и дает возможность установить локализацию опухоли и ее размер.

Когда диагноз поставлен, назначается адекватное лечение, необходимое для конкретного пациента в зависимости от стадии болезни.

Лечение лимфогранулематоза

На 1-й и 2-й стадии показана лучевая терапия. Может дать стойкую ремиссию, но сопряжена с серьезными осложнениями. Чтобы не оказать негативное воздействие на здоровые ткани, ведущие специалисты рекомендуют не проводить расширенную лучевую терапию. А проводить точечное воздействие лучей на опухоль после проведения курса химиотерапии.

Химиотерапия предполагает прием лекарственных препаратов для уничтожения раковых клеток. Эти цитотоксичные препараты воздействуют и на опухоль, и на весь организм. Пациенты, прошедшие химиотерапию, нуждаются в длительном врачебном наблюдении для контроля отдаленных ее последствий.

Применяются 2 стандартные схемы химиотерапии:

  1. ABVD (аббревиатура 4-х входящих в нее препаратов) - aдриамицин, блеомицин, инбластин, дaкaрбaзин.
  2. Stanford V (7 препаратов) - адриамицин, блеомицин, винбластин, винкристин, мехлорэтамин, преднизолон, этопозид.

Пациенты проходят 4-8 курсов в зависимости от стадии болезни. Вторая схема применяется при высоком риске злокачественного развития процесса. Максимально эффективен, подтвержден у 95% пациентов положительный результат. Опасен этот метод риском появления вторичных онкозаболеваний, которые могут являться последствием химиотерапии. При рецидивах назначается повторный курс химиотерапии и пересадка костного мозга.

Лимфогранулематоз лечению поддается хорошо, особенно на первых стадиях болезни. И на поздних стадиях процент выживаемости выше, чем при других видах онкологии.

Венерическая лимфогранулема

Разновидность заболевания - венерический лимфогранулематоз (венерическая лимфогранулема) передается половым путем и очень редко – при бытовом контакте. Распространен этот вид лимфогранулемы в Африке, Южной Америке, Африке и портовых городах и крайне редко встречается в России.

Через 5-21 дней (инкубационный период) после заражения на половых органах появляется уплотнение (бугорок или пузырек) и исчезает, часто оставшись незамеченным.

Затем уплотняются и увеличиваются лимфатические узлы: паховые – у мужчин, в области малого таза – у женщин. Лимфоузлы вскоре спаиваются, становятся болезненными и сильно увеличиваются в размерах, самопроизвольно прорывают кожу. Из ранок выделяется гной. Для постановки диагноза - венерическая лимфогранулема проводят исследование: посев, ИФА, РИФ.

Лечение

Как лечить венерический лимфогранулематоз? Лечиться должны оба половых партнера, даже если болен один, чтобы не допустить повторное заражение.

При риске заражения для профилактики можно пройти лечение в течение инкубационного периода, чтобы предотвратить болезнь, которая грозит серьезными осложнениями – возникновением свищей (в заднем проходе, влагалище, мошонке), позднее сужением прямой кишки или мочеиспускательного канала и слоновости (увеличение, отечность) половых органов.

Паховый лимфогранулематоз

«Четвертой» венерической болезнью называется паховая лимфогранулема или паховый лимфогранулематоз. Она распространена в тропиках, опасности заразиться подвергаются в основном туристы, посещающие экзотические азиатские, южноамериканские и африканские страны. Это заболевание поэтому еще называют «тропический бубон». Впервые была описана французскими медиками в XIX веке.

Возбудитель - серотип хламидии trachomatis, ИППП (инфекция, передаваемая половым путем), та же бактерия вызывает и хламидиоз. Хламидийной лимфогранулемой можно заразиться половым путем, а также при использовании бытовых и интимных предметов носителя вируса. Опасны в плане заражения носители вируса с бессимптомным протеканием болезни. Болезнь может протекать в острой и хронической форме.

Бактерии, попадая на слизистую интимных органов или рта, на пальцы рук способны легко распространяться в другие органы. Группа риска молодые люди (20-40 лет), симптомы быстрее проявляются у мужчин.

Инкубационный период от нескольких дней и до 4-х месяцев. В этот момент болезнь никак себя не проявляет. Паховый лимфогранулематоз протекает в 3 стадии.

При первой стадии в месте инфицирования появляется пузырек, со временем созревающий в язву. Очертания гнойной язвы округлые, размером -1-3 см. В отличие от сифилисной, язва без уплотнения в основании, с воспаленным ободком. Через неделю увеличиваются лимфоузлы малого таза – у женщин, паховые – у мужчин.

Вторая стадия (через 2 месяца) характеризуется усилением воспаления, большим увеличением лимфоузлов с распространением воспалительного процесса на близлежащие ткани. В опухоли появляются свищи с гнойными выделениями. Появившиеся спайки, нарушают лимфоток, что сопровождается отеком половых органов.

При этой стадии поражены и глубокие лимфоузлы, инфекция проникает во внутренние органы, суставы, конечности. Могут появиться кожные проявления (крапивница, экзема). Могут возникнуть некротические изменения в лимфоузлах, что ярко отразиться в показателях анализа крови.

Симптомы поражения печени, селезенки, заболевания глаз сопровождаются высокой температурой, лихорадкой, суставными болями.

Паховый лимфогранулематоз в третьей стадии, если лечение не проводилось, наблюдаются тяжелейшие последствия болезни: воспаляется промежность, прямая кишка, окружающие ткани. В них локализуются абсцессы, язвы, свищи, эрозии, из которых выделяется кровь и гной. Больной сильно теряет в весе, страдает от головных болей, полиартрита. У него нет аппетита, общая слабость и анемия.

Диагностика

С помощью лапаротомии сначала исследуют наличие патологических клеток в лимфоузлах. Если стадия болезни сложная и возможно поражены другие органы, проводят дополнительное обследование. Проводят:

  • исследование печени, селезенки;
  • рентген грудной клетки;
  • берут анализ костного мозга на биопсию.

Обычно 1-я и 2-я стадии сопровождаются такими симптомами, что человек вынужден обратиться к врачам. Нельзя доводить болезнь до третьей (тяжелой) стадии, когда некоторые последствия и осложнения уже необратимы.

Лечение пахового лимфогранулематоза

При лечении используют антибиотики для уничтожения возбудителя болезни, проводят мероприятия, чтобы избежать рубцовых деформаций. Прописывают иммуномодуляторы для укрепления защитных сил организма.

Никакое самолечение или народное средство не поможет. Инфекция разрушает здоровье, проникая в важные системы организма. Лечение должен назначать только врач с учетом состояния конкретного пациента и стадии развития заболевания. Курс лечения около 3-х недель. Некоторое время пациент должен находиться под присмотром лечащего врача, чтобы окончательно убедиться, что болезнь отступила.

В тяжелых и запущенных случаях иногда приходится прибегать к помощи хирургов.

Современная медицина имеет достаточно действенные методы и медикаменты для успешной победы над болезнью. Венерическая лимфогранулема легко излечивается эффективные методики лечения Для успешного излечения и полного выздоровления будьте внимательны к своему здоровью и вовремя обращайтесь за помощью к врачам.

Профилактика

Чтобы избежать распространения ЗППП, врачи не только лечат заболевшего, но стараются установить круг его половых партнеров, чтобы предупредить болезнь или своевременно провести лечебную терапию.

Очень важно посетить венеролога, сдать анализы, если вы планируете рождение ребенка, вернулись из поездки в тропические страны, если не уверены в случайном половом контакте.

Избегайте беспорядочных связей, используйте презервативы при сексе, не пользуйтесь чужими предметами гигиены, чтобы избежать ИППП.