Ошибки и осложнения в стоматологии

Около половины времени работы врача стоматолога занимает переделка ранее леченных зубов. Ошибки в терапевтической стоматологии связаны, в основном, с некачественным , дефектными реставрациями, неправильным составлением плана лечения.

Выбор метода лечения этап от которого в дальнейшем, во многом, зависит судьба зуба. Часто врачи идут на поводу у пациентов и лечат зубы исходя из видения проблемы пациентом. Современная стоматология шагнула далеко в перед за последнее десятилетие.

Новейшие материалы позволяют лечить зубы более надежно и создавать долговечные, красивые реставрации. Но ни одна технология, ни один даже самый современный материал не может изменить законы физики. Где тонко там и рвется. Одно из часто встречаемых осложнений в практике врача стоматолога это отлом стенки зуба. В 90% случаев эта ситуация связана с превышением врачом показаний для постановки пломбы. Тонкие стенки сильно разрушенного зуба не могут долго выносить жевательную нагрузку, которая передается на них от огромной композитной реставрации. Часто стенка зуба отламывается с частью корня и в этой ситуации зуб уже ни чего не спасет.

Зуб, разрушенный кариесом под коронкой Зуб, из которого выпала пломба

(вид после снятия коронки)

Причина таких осложнений - неправильный выбор метода лечения. Общее правило такое: если зуб разрушен не сильно (до 30%) можно восстановить его пломбой, если разрушение зуба составляет от 30 до 60% такой зуб нужно восстанавливать , изготавливаемой в зуботехнической лаборатории. При более серьезных разрушениях необходимо покрытие зуба коронкой.

Качество пломбы сильно зависит от квалификации врача, используемых материалов, правильности и тщательности проведения всех этапов постановки пломбы. При пломбировании жевательных зубов очень важно применение специальных композитных материалов способных выдерживать большие жевательные нагрузки. От правильного восстановления контактных пунктов зубов зависит будет ли забиваться между зубами пища и образуется ли рядом с пломбой вторичный кариес. Плохая полировка пломбы, изготовленной из самого хорошего и дорогого материала в дальнейшем неизбежно приведет к быстрому выходу пломбы из строя. Для передних зубов также применяются специализированные материалы, обладающие высокими эстетическими свойствами, отличной полируемостью. Цвет и прозрачность зубов индивидуальны у каждого, поэтому наборы материалов, для передних зубов, состоят из большого количества композитов разных оттенков. Пломбировочный материал наносится послойно и имитирует дентин, эмаль и режущий край здорового зуба. От работы врача зависит половина успеха работы. Другая половина – от пациента. За пломбой нужен тщательный уход. Чтобы продлить срок службы пломбы не нужно забывать о регулярной и правильной гигиене полости рта. При удалении пораженного кариесом дентина зуба может произойти случайное вскрытие полости зуба, в которой находятся сосуды и нервы. В таком случае у врача есть выбор, либо депульпировать (удалить нерв из зуба), либо постараться закрыть вскрытую полость и оставить зуб живым.

« » называется эндодонтическое лечение зуба. Прибегать к эндодонтии чаще всего приходится в тех случаях когда инфекция из кариозной полости попадает в полость зуба (где находится «нерв»). Нерв воспаляется и вызывает острую боль, бывает, что .Задачей эндодонтического лечения в таком случае является удаление пораженного нерва, механическая и медикаментозная каналов. После обработки корневых каналов производится их пломбировка. Канал должен быть запломбирован плотно, по всей длине, точно до самой верхушки корня. От тщательности проведения этих этапов зависит будет ли воспаление развиваться дальше или его удастся вылечить. Эндодонтическое лечение представляет большую сложность. На каждом этапе возможны ошибки, любая из них может привести к развитию воспаления и в некоторых случаях к образованию кист на корнях зубов. Во время работы с каналами и при подготовке зуба к протезированию, при чрезмерном расширении каналов возможна перфорация корня зуба. Перфорация практически всегда приводит к удалению зуба. Корневые каналы часто бывают сильно изогнуты и если не учитывать анатомическую индивидуальность каждого канала это может привести к отлому в канале инструмента. Сломать инструмент гораздо проще чем его потом извлечь. Часто удалить сломанный инструмент невозможно.

Рис 1 Рис 2

Рис 1: Обломившийся штифт, которым был восстановлен зуб

Рис 2: Отломок инструмента, застрявший в корневом канале

Это лишь часть самых частых осложнений встречающихся во врачебной практике врача стоматолога. Ошибки допускают абсолютно все врачи. Важно как часто это происходит и к каким последствиям эти ошибки приводят. Одни ломают инструменты в каналах каждый день, другие один раз в год или даже несколько лет. Одни составляют план лечения исходя из своей собственной выгоды, другие, выбирают варианты лечения основываясь на здравом смысле и пекутся о здоровье пациента. Медицина это лотерея, но шанс вытащить счастливый билет вырастем многократно если подойти к решению вопроса " " ответственно. Воспользуйтесь списком рекомендованных клиник и бесплатными On-line консультациями, чтобы определиться с выбором клиники или врача.

В повседневной практике любой стоматолог не застрахован от ошибок. Этический долг стоматолога - уважать право пациента на самостоятельное принятие решений. Этика требует, чтобы врач сообщал пациенту о своих ошибках, если эти ошибки влияют на состояние здоровья пациента.

Открытое признание и анализ ошибок приносят пользу и пациенту, и стоматологу, и всей практике.

СЛУЧАЙ ПЕРВЫЙ
Стоматолог осматривает нового пациента, который пришел с жалобами на сильную зубную боль. Хотя у пациента несколько зубов требуют лечения, врачу удается обнаружить, какой именно зуб является источником болевых ощущений в данный момент. Это зуб № 31 с большой пломбой. Пломба раскололась, и началось поражение пульпы. Рентгенограмма показывает разрежение кости в месте разделения корней зуба и воспаление околоверхушечной области. Зуб подвижный и стоматолог решает, что спасти его уже не удастся. Он объясняет диагноз пациенту и предлагает удалить зуб. Пациент соглашается.

Врач вводит пациенту анестетик и уходит на некоторое время из операционной, чтобы принять другого пациента, пришедшего на контрольный осмотр. После осмотра стоматолог возвращается в операционную, проверяет анестезию и начинает процедуру удаления зуба. Операция проходит без осложнений, но вдруг, производя кюретаж лунки, стоматолог замечает, что он удалил зуб № 30, а не № 31. Зуб № 30 также был поражен кариесом и подвижен, однако он не являлся причиной болей и даже без лечения мог сохраниться еще несколько месяцев.

Стоматолог, испугавшись за свою репутацию, говорит пациенту, что инфекция распространилась на соседний зуб, и советует его удалить, чтобы боли прекратились. Пациент соглашается, испытывая благодарность к стоматологу, который вовремя заметил "дополнительную проблему" и устранил ее. Стоматолог удаляет зуб № 31.

СЛУЧАЙ ВТОРОЙ
Стоматолог проводит контрольный осмотр пациента, который лечится у него уже несколько лет. Пациент сообщает, что он заметил болезненность и повышение чувствительности у зуба № 12. Стоматолог делает рентгеновский снимок этой зоны и видит вторичное кариозное поражение под десневым краем пломбы. Это поражение уже распространилось на пульпу, а околоверхушечная область расширилась. Стоматолог удивлен, ведь пациент всегда аккуратно проходил осмотры и профилактические процедуры. Врач не понимает, как такое поражение могло развиться за такой короткий срок - шесть месяцев между визитами. Он внимательно изучает предыдущий рентгеновский снимок этого же зуба (был сделан год назад) и замечает, что поражение присутствовало уже тогда, однако почему-то осталось незамеченным. Стоматолог сожалеет о своей ошибке, однако совсем не хочет, чтобы пациент в нем разочаровался. Поэтому он говорит пациенту, что под пломбой появилась новая кариозная полость и зубу теперь требуется эндодонтическое лечение с последующей установкой коронки. Пациент, который верит своему врачу и даже рекомендует его друзьям, принимает это объяснение и соглашается на лечение.

ОБСУЖДЕНИЕ
Предоставление медицинских услуг - это сложное занятие, требующее таланта и знания технологии работы с биологическими элементами, которые могут быть непредсказуемыми. Такая комбинация человеческого и технологического моментов увеличивает вероятность ошибок по нескольким причинам. На действия врача неизбежно влияют такие человеческие факторы, как субъективность суждения, усталость, нехватка времени, ошибки других людей и т. п. Приборы и оборудование, с которыми работает стоматолог, также небезупречны. Конечно, пациентам хочется верить, что их доктор всегда ставит абсолютно точный диагноз и никогда не ошибается в лечении, но это просто невозможно.

Да, врачи ошибаются, и очень важно задуматься, как лучше признать свою ошибку перед пациентом. Как же поступить стоматологу, когда он видит, что его ошибка серьезно навредила пациенту? Как справиться со своими эмоциями? Какая выгода врачу от того, что он признает свою ошибку? Как сообщить об ошибке пациенту? Есть ли этическое оправдание тому, что стоматолог скрывает ошибку от пациента?

ЭТИЧЕСКИЕ И ЮРИДИЧЕСКИЕ ВЗГЛЯДЫ НА ОШИБКИ ВРАЧЕЙ
С этической точки зрения, стоматолог обязан сообщить пациенту о своей ошибке, уважая право пациента на самостоятельное принятие решений. Зная об ошибке врача, пациент сможет решить, какое дальнейшее лечение выбрать и, что немаловажно, кому это лечение доверить. Возможно, он предпочтет обратиться к другому специалисту, как бы это ни было неприятно лечащему врачу.

С юридической точки зрения отношения "врач-пациент" основаны, прежде всего, на доверии. И существуют обстоятельства, при которых врач по закону обязан говорить пациенту правду. Суд настаивает на соблюдении этой обязанности врачом и рассматривает случаи, когда врач умышленно обманывает пациента, чтобы скрыть небрежность в работе, как нарушение закона.

Парадокс, но иногда врачи скрывают свои ошибки, именно опасаясь судебных разбирательств. Однако оказалось, что пациенты гораздо чаще готовы простить врачу ошибку, чем обман. Причем в суде отношение к действиям врача такое же: наказание за обман обычно тяжелее, чем за профессиональную небрежность.

В описанных выше ситуациях стоматологам, вероятно, удалось обмануть своих пациентов, и те никогда не узнают правды. Но разве нет у стоматолога моральной обязанности уважать право пациента на самостоятельные решения? Нет. Какой бы неприятной ни была ошибка, сама по себе она не является свидетельством неэтичного поведения или некомпетентных действий стоматолога. Ошибка в лечении пациента не влечет за собой автоматически юридической ответственности врача.

ВЛИЯНИЕ ОШИБОК НА СТОМАТОЛОГОВ И ИХ ПРАКТИКУ
Стоматологи, как и врачи других специальностей, самонадеянно считают, что в их работе ошибок быть не может. К сожалению, многие из них, сознательно или нет, никогда не связывают ошибки с работой техники и не признают их неотъемлемой частью стоматологической практики. Поэтому осознание ошибки приводит многих врачей в состояние эмоционального стресса. Этот стресс усугубляется размышлениями о возможных последствиях и страхом необходимости сообщить об ошибке пациенту. Кроме того, если ошибка связана с техникой, то нежелание стоматолога признать и проанализировать ее может привести к тому, что подобные ошибки будут повторяться. Поэтому открытое обсуждение ошибки может принести пользу не одному пациенту. Такое обсуждение снимает эмоциональное напряжение и позволяет сделать правильные выводы из случившегося.

КАК СООБЩИТЬ ОБ ОШИБКЕ ПАЦИЕНТУ?
В обоих случаях, описанных в начале статьи, в результате ошибки стоматолога состояние ротовой полости пациента изменилось и, соответственно, изменилась потребность в лечении. В первом случае последствия не слишком серьезны, поскольку состояние ошибочно удаленного зуба было далеко не удовлетворительное. Можно с уверенностью предсказать, что зуб все равно был бы потерян, только это произошло бы позже. А вот во втором случае злополучный зуб, возможно, никогда не потребовал бы эндодонтического лечения и установки коронки. Тем не менее, пациент в первом случае имеет ничуть не меньше прав на правдивое объяснение того, что произошло, чем во втором.

Трудно избежать признания своей ошибки тем, чьи ошибки очевидны. Очень многие стоматологи хоть когда-нибудь испытывали желание уклониться от объяснений с пациентом, особенно, если их ошибка существенно повлияла на прогноз или дальнейший ход лечения. Еще труднее оправдываться перед пациентом, если ты пытался скрыть свою ошибку.

Очень трудно начать такой деликатный разговор с пациентом. В этом случае самый лучший выход - искренность и простота объяснения. Начать его можно простыми словами: "Я сделал ошибку". Например, в первом описанном нами случае можно было сказать: "Я ошибся и удалил зуб, соседний с тем, который причиняет вам боль. Сейчас я удалю пораженный зуб, и мы поговорим о том, что можно сделать".

Точно так же пациенту во втором случае нужно было сообщить, что кариозное поражение можно было заметить на более раннем снимке, но врач не увидел его, и эта ошибка привела к прогрессированию поражения. Если стоматолог скрывает эту ошибку от пациента, он тем самым нарушает его право на "информированное согласие" и рискует быть разоблаченным другим врачом, к которому пациент может обратиться в будущем.

Кроме того, многие пациенты сами задают врачам вопросы по поводу причин заболевания. Если бы такой вопрос задал пациент в ситуации номер два, врачу пришлось бы либо признаться в своей ошибке, либо солгать пациенту. Конечно, существуют обстоятельства, при которых сокрытие правды является оправданным с этической точки зрения, однако таким оправданием должна служить польза для пациента, а отнюдь не для стоматолога.

Впрочем, несмотря на все вышеизложенное, не во всех случаях необходимо признавать ошибку сразу же. Например, если стоматолог не уверен, что он совершил ошибку, ему лучше обратиться за консультацией к коллегам и еще раз все проверить, прежде чем обсуждать проблему с пациентом. А вот если врач откладывает беседу с пациентом без уважительной причины, потом ему будет намного труднее признать свою ошибку.

Пациент имеет право знать правду, а у врача есть этические обязательства перед пациентом. Более того, у врача есть обязательства перед коллегами. Помните, пациент может узнать об обмане, посетив другого врача. И тогда он может потерять всякое уважение и доверие к профессии стоматолога вообще.

Медицина является одной из наиболее сложных форм человеческой деятельности. Не секрет, что она требует глубоких профильных знаний, хороших практических навыков, а также высоких душевных качеств. С древних времен к представителям медицинских профессий предъявлялись очень высокие требования. Однако врач все равно ошибается. Ошибается потому, что ежедневно работает с человеческим организмом – очень сложной и тонкой системой, ежедневно сталкивается с нетиповыми и нестандартными задачами, нетипичным ходом патологических процессов. Что и говорить, да и медицинская наука далека от совершенства.

На сегодняшний день количество жалоб пациентов на работу стоматологов не уменьшается, хотя качество оказываемых услуг, наоборот, повышается с каждым годом.

Другое дело, что в престижных клиниках цены на имплантацию зубов очень высоки. Логично предположить, что в такой ситуации малейшее нарушение ожиданий пациента будет встречено негодованием и желанием компенсировать свои затраты. И очень часто пациентам совершенно без разницы, справедливо ли это по отношению к врачу или нет.

Ошибки, допускаемые стоматологами в лечении зубов, – тема очень распространенная и активно обсуждаемая. При этом врачу приписывают сразу все: и недостаточную квалификацию, и халатность, и корыстное желание выжать из пациента максимально возможную сумму. И ко всему прочему добавляют и случайные врачебные ошибки, которые, увы, может допустить любой человек.

И, возможно, врачебная квалификация стоматолога и его добросовестность и не вызывают никаких претензий, если посмотреть объективно. Но разобраться во всех медицинских тонкостях человеку несведущему нелегко, и гораздо проще обвинить врача. По данным статистики, около 30% исков, которые пациенты предъявляют к стоматологам по поводу врачебных ошибок, на деле не имеют под собой никаких весомых оснований.

В идеале, конечно же, стоматолог должен детально обсуждать с пациентом план лечения зубов, рассказывать о существовании тех или иных методов и альтернатив, четко и заранее извещать о возможных последствиях медицинских манипуляций. Выбирать рискованный метод лечения, а потом говорить о врачебной ошибке – пример часто встречающейся несправедливости. Ведь принимая подобное решение, пациент сознательно снимает с врача всю ответственность.

Конечно, ошибки стоматолога тоже имеют место быть. Например, бывает, что врач недостаточно тщательно препарирует полость зуба или пломбирует корневые каналы. И даже если причина этому отсутствие современного оборудования - пациенту это не поможет, ведь в результате плохого лечения у него вполне вероятно разовьется вторичный кариес.

Распространенными ошибками также являются неправильный выбор препаратов для анестезии, неправильно поставленный диагноз, неправильная установка имплантанта зуба, попытка сохранить зуб, явно подлежащий удалению, чрезмерное лечение зубов, при котором требуется снять коронки так далее.

К сожалению, оценить правомерность лечения объективно удается далеко не во всех случаях, т.к. стандарты качества стоматологических услуг в РФ не существую до сих пор. И следует помнить, что неудовлетворенность клиента работой врача – еще не повод говорить об ошибке, еще не является, а если все-таки имела место быть, то пациент должен подтвердить свои претензии и предъявить выписки из медицинской карты, снимки и квитанции оплаты за оказанные услуги.

Провести эффективное протезирование зубов может высококвалифицированный стоматолог с немалым опытом работы. Но даже у самых хороших врачей случаются ошибки! Конечно, исправить их можно всегда, но это займет некоторое время, а от пациента еще потребуются и дополнительные финансовые расходы.

Ошибки протезирования зубов – классификация

Наиболее распространенные ошибки, допускаемые стоматологами при протезировании зубов:

  1. Назначение к установке мостовидного протеза. Подобная ошибка может быть связана с желанием пациента поставить себе именно такой тип протеза при имеющихся проблемах в зубном ряду. Часто стоматологи идут «на поводу» у клиентов и это приводит к печальным последствиям: мост либо нечетко фиксируется, либо обладает подвижностью, травмируются зубы, развивается пародонтит.
  2. Выбор фарфоровых коронок при отсутствии показаний. Именно фарфоровые коронки считаются наиболее качественными, дорогими и «престижными» – неудивительно, что клиенты стоматологических клиник настаивают на их установке. Но врач не должен расширять список показаний к подобной процедуре – например, установка коронок из фарфора при неправильном прикусе (глубоко «посаженые» верхние зубы) приведет к их быстрому изнашиванию и определенным неудобствам при жевании.
  3. Игнорирование необходимости лечения десен и костной ткани при установке полного съемного протеза. Ни в коем случае нельзя изготавливать и уж тем более назначать к ношению съемные протезы при имеющихся воспалительных/инфекционных заболеваниях слизистой ротовой полости! Такой непрофессиональный подход приведет к истончению костной ткани, деформации челюсти, развитию остеомиелита.
  4. Нарушение правил обработки зуба. Депульпация зуба перед протезированием — обязательная процедура, игнорирование которой может привести к развитию пульпита, удалению зуба, развитию тяжелых воспалительных процессов в костной ткани. А это в свою очередь чревато хирургическим вмешательством, пластическими операциями.

Решение проблемы

Ошибки протезирования зубов возникают обычно при ненадлежащей работе стоматолога. Любое игнорирование необходимых процедур, предшествующих собственно протезированию, приводит к необратимым осложнениям. Невозможно будет что-то подправить/откорректировать – придется снимать протез (даже несъемные коронки и накладки), назначать полноценное лечение проблемы и затем повторять процедуру протезирования снова.

Стоматолог никогда не должен идти на уступки пациентам – часто они просят установить протез при кариозных зубах, не обращать внимание на отечность десен (а это есть признак воспаления), выбрать самые дорогие коронки. Такая опрометчивость не имеет места быть – врач должен подробно объяснить пациенту ситуацию, оповестить о возможных последствиях. А сами пациенты должны руководствоваться рекомендациями профессионалов – это станет залогом получения нужного эффекта.