Гемосидероз кожи предупреждает о проблемах с гемоглобином. Гемосидероз — симптомы и лечение, фото Гемосидероз как осложнение встречается

Гемосидероз - смешанная пигментная дистрофия, характеризующаяся внутри- или внеклеточным отложением гемоглобиногенного пигмента - гемосидерина.

Классификация.

Существует две формы гемосидероза:

1. распространенный,
2. местный.

Встречаемость.

Встречается очень часто в тканях как исход кровоизлияний, реже - как проявление внутрисосудистого гемолиза.

Условия возникновения.

Общий гемосидероз встречается при малярии, гемотрансфузионных конфликтах, аутоиммунной гемолитической анемии, отравлении некоторыми ядами. Местный - главным образом, при разрывах сосудов.

Механизмы возникновения.

Общий гемосидероз возникает привнутрисосудистом разрушении эритроцитов. Освободившийся гемоглобин захватывается из крови различными клетками - так называемыми сидеробластами, в которых он превращается сначала в ферритин, а затем - в гемосидерин. В роли сидеробласгов при этом выступают макрофаги печени, селезенки, костного мозга, а также гепатопиты, эпителиоциты извитых канальцев почек, потовых и слюнных желез. Эпителий извитых канальцев реабсорбирует гемоглобин из первичной мочи, и осуществляет синтез гемосидерина.

Местный гемосидероз возникает в результате эволюции кровоизлияний в тканях. Обломки разрушающихся эритроцитов захватываются тканевыми макрофагами — гистиоцитами - и перерабатываются в гемосидерин. Гибель этих тканевых макрофагов ведет к внеклеточному отложению глыбок гемосидерина в ткани.

Макроскопическая картина.

При распространенном гемосидерозе, возникшем в результате гемолиза, печень, селезенка, и особенно костный мозг имеют ржавый оттенок. Если эпизоды гемолиза не повторяются, то по мере естественной смены клеток в органах их окраска нормализуется.

При местном гемосидерозе зона бывшего кровоизлияния выглядит как очаг ржавого цвета или полость со стенками такого же цвета.

Микроскопическая картина.

При распространенном гемосидерозе пигмент в виде золотисто-коричневых глыбок выявляется в цитоплазме звездчатых ретикулоэндотелиоцитов (клеток Купфера) печени, в макрофагах селезенки и костного мозга, а также в эпителиальных клетках - гепатоцитах, альвеолоцитах, эпителиоцитах потовых и слюнных желез.

При местном гемосидерозе в зоне бывшего кровоизлияния пигмент выявляется в цитоплазме гепатоцитов и в виде глыбок внеклеточно. В отдельных тканях расположенный внеклеточно гемосидерин может сохраняться неопределенно долго.

Для идентификации гемосидерина могут быть применены гистохимические реакции - реакция Перлса с образованием берлинской лазури и окрашиванием глыбок пигмента в сине-зеленый цвет и реакция Тирмана Шмелыдера с образованием турнбулиевой сини.

Клиническое значение.

При гемосидерозе легких пигмент откладывается по ходу лимфатических капилляров, что со временем приводит к застою лимфы и уплотнению легочной ткани так называемой бурой индурапии - в результате чего в легких нарушается газообмен. В остальных случаях накопление гемосидерина в тканях существенно не отражаегся на их функции, а лишь является маркером имевшего место внутри- или внесосудистого гемолиза.

Который накапливается в крови вследствие распада эритроцитов, которые представляют собой клетки крови, переносящие кислород к тканям и внутренним органам. Продолжительность их жизни составляет 120 дней, после чего они распадаются. Поэтому разрушение эритроцитов происходит и в нормальном состоянии. Но если распадается слишком много кровяных телец, возникает избыточное накопление пигмента гемосидерина в крови. Подробнее о причинах, симптомах, особенностях диагностики и лечения этой патологии далее в статье.

Причины патологии

Гемосидерин - это вещество, которое при избыточном своем накоплении в организме вызывает развитие заболевания под названием гемосидероз. Выделяют две группы причин возникновения этой патологии: экзогенные и эндогенные. В первом случае отмечается воздействие внешних факторов на организм. Во втором случае болезнь развивается из-за нарушения внутренней среды организма.

К эндогенным факторам, которые приводят к повышенному отложению гемосидерина, относятся:

• острые воспалительные болезни инфекционного происхождения - малярия, бруцеллез;
• токсические отравления;
• влияние некоторых медикаментов;
• чрезмерное поступление железа в организм с лекарствами, содержащими его ("Сорбифер", "Мальтофер");
• переливание крови с несовместимой группой или резус-фактором.

Среди наибольшее внимание уделяют наследственности. Существуют некоторые генетические заболевания, при которых возникает чрезмерное отложение гемосидерина в мозге, печени и других внутренних органах. Это, в первую очередь, такие патологии:

• талассемия - нарушение синтеза одной из цепей гемоглобина;
• серповидно-клеточная анемия - врожденное нарушение формы эритроцитов;
• энзимопатии - группа заболеваний, при которых не хватает какого-либо фермента для образования гемоглобина;
• мембранопатии - врожденные нарушения структуры эритроцитов.

Отдельно выделяют аутоиммунные заболевания, как причину развития гемосидероза.

Формы заболевания

Гемосидерин - это вещество, которое может накапливаться как повсеместно в организме, практически во всех внутренних органах, так и изолированно, то есть в каком-то конкретном месте. В первом случае говорят о генерализованной, или общей форме болезни. Во втором случае развивается местный, или локальный, гемосидероз.

Возникновение общего гемосидероза происходит на фоне какой-либо системной патологии. Тогда гемосидерин накапливается в головном мозге, печени и других органах. При местной форме пигмент собирается в локализированных участках тела человека. Например, в полости трубчатого органа или в гематоме.

В зависимости от причины развития выделяют еще две группы болезни:

• первичная - причины этой формы до сих пор не выяснены;
• вторичная - развивается на фоне других заболеваний.

В качестве основных причин при вторичном гемосидерозе могут выступать следующие патологические состояния:

• лейкемия - злокачественное поражение костного мозга;
• цирроз печени;
• инфекционные заболевания;
• заболевания кожи: пиодермии, экзема, дерматиты;
• гипертоническая болезнь с тяжелым течением;
• частые переливания крови;
• гемолитическая анемия.

На самом деле, причин развития вторичного гемосидероза намного больше, поэтому в предыдущем разделе и выше представлены лишь основные из них.

Факторы риска развития заболевания

Отдельно выделяют факторы, которые прямо не приводят к повышенному отложению гемосидерина, но повышают риск возникновения этого патологического состояния. К ним относят:

• постоянные переохлаждения организма;
• хронический стресс;
• чрезмерные физические нагрузки;
• неконтролированный прием мочегонных препаратов, парацетамола, некоторых антибиотиков.

Какие органы поражаются при гемосидерозе?

Гемосидерин - это пигмент, который может накапливаться практически в любом внутреннем органе. Но чаще всего наблюдается поражение:

• печени;
• почек;
• селезенки;
• кожных покровов;
• костного мозга;
• слюнных или потовых желез;
• головного мозга.

Гемосидероз кожи: проявления

Наиболее яркие проявления имеет накопление гемосидерина в кожных покровах. Практически у всех больных основным симптомом является образование пятен темно-коричневого цвета на ногах. Обычно участки пигментации имеют большой диаметр, но иногда встречаются маленькие, практически точечные высыпания. У некоторых больных возникает что обусловлено поражением капилляров кожи.

Оттенок высыпаний может быть разным: от цвета красного кирпича до темно-коричневого или желтого. Помимо пятен, появляются другие элементы сыпи: узелки, папулы, бляшки. Больного беспокоит зуд пораженных участков кожи.

Гемосидероз печени: симптомы

Отложение гемосидерина в печеночной ткани проявляется, в первую очередь, увеличением размеров органа. Это приводит к растяжению капсулы, окружающей печень. Больной ощущает это как тупую боль справа под ребром. При значительном увеличении возникает асимметрия живота и его выпирание справа. Пальпация живота в этих отделах также болезненна.

При длительно текущем процессе функция печени постепенно нарушается. Это проявляется увеличением живота из-за накопления в нем жидкости, варикозным расширением вен желудка и пищевода, геморроидальных вен, пожелтением кожи и склер, геморрагическими высыпаниями.

Гемосидероз почек: симптомы

Накопление пигмента в почках не только приводит к изменениям в моче, но и к определенным клиническим проявлениям. Гемосидерин поражает почечные канальцы и клубочки, что приводит к нарушению фильтрации крови и выхода из нее белка, углеводов. Вследствие этого развивается гипопротеинемия - уменьшение концентрации белка в крови.

Больной жалуется на появление отеков. Сначала они возникают на лице, а в запущенных случаях покрывают все тело. Пациента беспокоят общая слабость и усталость.

Длительное поражение функции почек приводит к нарушению функций других органов и систем.

Поражение головного мозга

Отложение гемосидерина в головном мозге имеет очень вариабельные клинические проявления. Все зависит от того, в каком именно отделе локализовано поражение.

Накопление гемосидерина вызывает гибель нервных клеток, разрушение миелиновой оболочки нервов. Часто у пациентов с гемосидерозом головного мозга имеется предшествующее кровоизлияние в паренхиму, удаление опухолей, геморрагические инсульты.

Типичными клиническими проявлениями накопления гемосидерина в головном мозге считаются:

• нарушение равновесия - атаксия;
• ухудшение слуха по типу нейросенсорной тугоухости;
• расстройства психики;
• дизартрия - нарушение речи;
• двигательные расстройства.

Диагностика

Диагностика гемосидероза должна быть комплексной. Часто необходима слаженная работа докторов разной специализации: дерматолога, невролога, пульмонолога, инфекциониста и прочих. Все зависит от того, какой преимущественно орган поражен.

Диагностический поиск начинается с подробного расспроса пациента о его жалобах, развитии их в динамике, наличии предшествующих заболеваний. Только после этого назначают дополнительные методы обследования.

Вне зависимости от формы болезни назначаются такие методы диагностики:

1. Общий анализ крови - определяется сниженное количество эритроцитов и гемоглобина.
2. Определение наличия гемосидерина в моче.
3. Определяют уровень железа в сыворотке крови.
4. Анализ на связывающую способность железа в организме.
5. Биопсия пораженного участка ткани с гистологическим обследованием для обнаружения отложений гемосидерина.

Только гистологическое исследование биоптата позволяет со стопроцентной уверенностью поставить диагноз гемосидероза. При исследовании кусочка ткани под микроскопом находят макрофаги с гемосидерином, так как именно эти клетки первыми "поедают" лишний пигмент.

Также в зависимости от того, поражение какого органа подозревает врач, он назначает такие методы обследования:

• магнитно-резонансную томографию головного мозга;
• компьютерную томограмму;
• ультразвуковое исследование;
• рентгенографию;
• бронхоскопию.

Еще один эффективный лабораторный метод диагностики - десфераловая проба. Для ее проведения пациенту вводят 500 мг десферала. Минимум через 6 часов и максимум через сутки после инъекции препарата собирается моча больного и исследуется количество железа в ней.

Лечение заболевания

Так как на современном этапе наибольшее внимание уделяют аутоиммунному течению гемосидероза, приоритетными препаратами считаются лекарства из группы кортикостероидов. Они угнетают иммунную систему, тем самым уменьшая выработку антител против собственных эритроцитов. К таким средствам относятся "Дексаметазон", "Преднизолон". Но глюкокортикоиды помогают только в 40-50 % случаев. При отсутствии их эффективности больному назначают цитостатики ("Метотрексат", "Азатиоприн").

Также назначаются препараты, улучшающие трофику тканей, метаболизм клеток, увеличивающие поступление кислорода к ним. К таким препаратам относятся:

1. Венотоники. Они повышают эластичность сосудистых стенок, улучшают ток крови в тканях головного мозга - "Детралекс", "Доппельгерц".
2. Витамины группы В. Улучшают проводимость нервного импульса, состояние вервной ткани.
3. Витамин С. Повышает прочность сосудистой стенки.
4. Ангиопротекторы. Они обладают подобным витамину С эффектом - "Этамзилат", "Винкамин".
5. Ноотропы. Улучшают кровоток в головном мозге и ускоряют метаболизм клеток - "Церебролизин", "Фенибут".
6. Нейролептики. Назначаются симптоматически только при наличии психических расстройств у пациента - "Аминазин".

При гемосидерозе почек и значительном нарушении их функции назначают плазмаферез или гемодиализ.

Таким образом, избыточное накопление гемосидерина - это серьезное патологическое состояние. Оно требует максимально ранней диагностики и своевременного лечения, так как в запущенных случаях гемосидероз приводит к тяжелым нарушениям функций внутренних органов. Часто эти нарушения необратимы.

– заболевание группы пигментных дистрофий, характеризующееся избыточным накоплением железосодержащего пигмента гемосидерина в тканях организма. Различают местные формы заболевания (кожный и легочный гемосидероз) и общие (с отложением гемосидерина в клетках печени, селезенки, почек, костного мозга, слюнных и потовых желез). Диагностика гемосидероза основывается на определении содержания железа в плазме крови, общей железосвязывающей способности крови, а также содержания пигмента в биоптатах тканей и органов. В зависимости от клинической картины лечение гемосидероза включает медикаментозную терапию (глюкокортикоиды, цитостатики, ангиопротекторы, витамин С), в некоторых случаях плазмаферез, местную PUVA-терапию.

Общие сведения

Гемосидероз - нарушение обмена гемоглобиногенного пигмента гемосидерина с его локальным или системным отложением в тканях. Гемосидерин представляет собой железосодержащий внутриклеточный пигмент, образующийся в процессе ферментативного расщепления гемоглобина. Синтез гемосидерина происходит в клетках-сидеробластах. Наряду с другими производными гемоглобина (ферритином, билирубином) гемосидерин участвует в транспорте и депонировании железа и кислорода, метаболизме химических соединений. В норме в небольших количествах гемосидерин обнаруживается в клетках печени, селезенки, костного мозга, лимфатической ткани. При различных патологических состояниях может происходить избыточное образование гемосидерина с развитием гемосидероза. Изучение эпидемиологии гемосидероза затруднено ввиду большого разнообразия форм данного нарушения.

В зависимости от распространенности патологического процесса различают локальный (местный) и генерализованный (общий) гемосидероз. Локальный гемосидероз служит результатом экстраваскулярного гемолиза, т. е. внесосудистого разрушения эритроцитов. Местный гемосидероз может развиваться как в очагах ограниченных кровоизлияний (гематомах), так и в пределах целого органа (легкого, кожи). Генерализованный гемосидероз является следствием интраваскулярного гемолиза - внутрисосудистого разрушения эритроцитов при различных общих заболеваниях. В этом случае гемосидерин депонируется в клетках печени, селезенки и костного мозга, придавая органам бурую («ржавую») окраску.

К самостоятельным формам гемосидероза относят:

• гемосидероз кожи (болезнь Шамберга , кольцевидная телеангиэктатическая пурпура Майокки, старческий гемосидероз, лихеноидный пигментный и пурпурозный ангиодермит, охряный дерматит и др.)
• идиопатический легочный гемосидероз (бурая индурация легких)

В том случае, когда отложение гемосидерина сопровождается структурными изменениями тканей и нарушением функции органа, говорят о гемохроматозе . Вследствие многообразия причин и форм гемосидероза его изучением занимаются иммунология, дерматология , пульмонология , гематология и другие дисциплины.

Причины гемосидероза

Общий гемосидероз является вторичным состоянием, этиологически связанным с болезнями системы крови, интоксикациями, инфекциями, аутоиммунными процессами. Возможными причинами избыточного отложения гемосидерина могут служить гемолитические анемии , лейкемия , цирроз печени , инфекционные заболевания (сепсис , бруцеллез , малярия, возвратный тиф), резус-конфликт , частые гемотрансфузии , отравления гемолитиче­скими ядами (сульфаниламидами, сви­нцом, хинином и др.).

Этиология гемосидероза легких не вполне ясна. Высказаны предположения относительно наследственной предрасположенности, иммунопатологического характера заболевания, врожденных нарушений структуры стенки легочных капилляров и др. Известно, что развитию гемосидероза легких в большей степени подвержены пациенты с декомпенсированной сердечной патологией (кардиосклерозом , пороками сердца и пр.).

Кожный гемосидероз может быть первичным (без предшествующего поражения кожи) или вторичным (возникает на фоне кожных заболеваний). К развитию первичного гемосидероза кожи предрасполагают эндокринные заболевания (сахарный диабет), сосудистая патология (хроническая венозная недостаточность , гипертоническая болезнь). К вторичному накоплению гемосидерина в слоях дермы могут приводить дерматиты , экзема , нейродермит , травмы кожи, фокальная инфекция (пиодермии). Провоцировать дебют заболевания могут переохлаждение , переутомление, прием лекарственных средств (парацетамола, НПВС, ампициллина, диуретиков и др.).

Гемосидероз легких

Идиопатический легочный гемосидероз – заболевание, характеризующееся повторными кровоизлияниями в альвеолы с последующим отложением гемосидерина в легочной паренхиме. Заболевание поражает преимущественно детей и людей молодого возраста. Течение гемосидероза легких характеризуется легочными кровотечениями различной интенсивности, дыхательной недостаточностью и гипохромной анемией .

В острой фазе заболевания у больных возникает влажный кашель с выделением кровянистой мокроты. Следствием длительного или обильного кровохарканья служит развитие тяжелой железодефицитной анемии , бледность кожных покровов, иктеричность склер, жалобы на головокружение, слабость. Прогрессирующее течение гемосидероза легких сопровождается развитием диффузного пневмосклероза , отражением которого является одышка и цианоз. Периоды обострения сопровождаются болями в грудной клетке и животе, артралгиями , лихорадкой. Объективные данные характеризуются притуплением перкуторного звука, наличием влажных хрипов, тахикардии, артериальной гипотонии, сплено- и гепатомегалии .

В периоды ремиссии жалобы не выражены или отсутствуют, однако после каждой последующей атаки длительность светлых промежутков, как правило, сокращается. У больных с хроническим течением гемосидероза часто формируется легочное сердце ; нередко возникают тяжелые инфаркт-пневмонии , рецидивирующие пневмотораксы , которые могут послужить причиной летального исхода. Идиопатический гемосидероз легких может сочетаться с геморрагическим васкулитом , ревматоидным артритом , системной красной волчанкой, гломерулонефритом , синдромом Гудпасчера .

Гемосидероз кожи

При кожном варианте гемосидероза отложение железосодержащего пигмента происходит в дерме. Клинически заболевание характеризуется появлением на коже геморрагической сыпи или пигментных пятен диаметром 0,1-3 см. Свежие высыпания имеют кирпично-красную окраску; старые приобретают бурый, темно-коричневый или желтоватый цвет. Чаще всего пигментированные очаги локализуются на коже лодыжек, голеней, кистей, предплечий; иногда высыпания сопровождаются легким зудом. В местах поражения кожи могут возникать петехии, узелки, лихеноидные папулы, телеангиэктазии , бляшки «ржавого» цвета.

Гемосидероз кожи носит хроническое течение (от нескольких месяцев до нескольких лет), чаще встречается у мужчин в возрасте 30-60 лет. Общее состояние пациентов при кожном гемосидерозе остается удовлетворительным; внутренние органы не поражаются. Заболевание следует отличать от атипичных форм красного плоского лишая , псевдосаркомы и саркомы Капоши .

Диагностика гемосидероза

В зависимости от формы гемосидероза его диагностика может осуществляться дерматологом , пульмонологом, инфекционистом , гематологом и другими специалистами. В дополнение к физикальному обследованию проводится общий анализ крови, определение сывороточного железа, общей железосвязывающей способности крови. Для выявления гемосидероза наибольшее значение имеют данные

Лечение гемосидероза

Препаратами первого ряда, применяемыми для терапии легочного гемосидероза, служат глюкокортикостероиды, однако они оказываются эффективны лишь в половине случаев. Предложена методика комбинированного лечения иммунодепрессантами (азатиоприн, циклофосфан) в сочетании с . Кроме этого, используется симптоматическая терапия: препараты железа, кровоостанавливающие средства, гемотрансфузии, бронхолитики, ингаляции кислорода. В некоторых случаях ремиссия заболевания наступает после проведения спленэктомии .

Лечение гемосидероза кожи включает местное использование кортикостероидных мазей, криотерапию , прием аскорбиновой кислоты, рутина, препаратов кальция, ангиопротекторов. При тяжелых кожных проявлениях гемосидероза прибегают к ПУВА-терапии , назначению дефероксамина.

Прогноз и профилактика гемосидероза

Идиопатический легочный гемосидероз - трудно диагностируемое заболевание с серьезным прогнозом. Прогрессирующее течение патологии приводит к инвалидизации пациента, развитию жизнеугрожающих осложнений – массивного легочного кровотечения, дыхательной недостаточности, легочной гипертензии . Течение гемосидероза кожи благоприятное. Заболевание в большей степени представляет косметический дефект и склонно к постепенному разрешению.

Предупреждению нарушения обмена гемосидерина может способствовать своевременная терапия кожных и общих инфекционных, сосудистых, гематологических и других заболеваний, предупреждение гемотрансфузионных осложнений, исключение лекарственных и химических интоксикаций.

ГЕМОСИДЕРОЗ

Гемосидероз, или сидероз, представляет собой процесс отло­жения железа в тканях и прежде всего в фагоцитах печени и гепатоцитах. В нормальном состоянии в клетках печени железа,

выявляемого при гистохимической реакции, нет (депони­рующееся в форме ферритина железо в цитоплазме не окраши­вается при реакции Перльса или образовании турнбулевой сини.

Содержание железа в печени в расчете на массу сырой ее ткани составляет обычно 40 мкг/100 мг, в расчете на массу сухой тка­ни - 230 мкг/100 мг. Нормальные пределы содержания железа в печени, однако, различны у людей, живущих в различных ча­стях света.

О гемосидерозе печени можно говорить лишь в том случае, если отложение гемосидерина имеет место в паренхиматозных клетках, чему предшествует сидероз ЗРЭ.

Сидероз ЗРЭ, а затем и гемосидероз печени, развивается при различных заболеваниях и патологических состояниях (ге­молиз, гепатит, хронические инфекции, воспалительные заболе­вания, злокачественные опухоли и др.).

Па основании оценки количества железа, накопленного в ге­патоцитах и выявляемого при окрашивании, принято различать 4 степени гемосидероза. При I степени гемосидероза в биоптате печени находят 5-10 гепатоцитов, содержащих зерна гемосидерина, при II степени - гемосидерин присутствует в 5-10% гепатоцитов, при III степени - в 40% гепатоцитов, при IV -в большинстве гепатоцитов.

Железо в гепатоцитах при реакции Перлса имеет диффуз­ную или очаговую синюю окраску (рис. 74, а). Накапливают железо сидеросомы гепатоцитов прежде всего на периферии долек (рис. 74, б). В отличие от гемохроматоза при гемосидерозе отложение железа не ведет к поражению гепатоцитов и фиброзу печеночной ткани.

74. Печень при гемосидерозе.

а - зерна гемосидерина в гепатоцитах и фагоцитах. Реакция Перлса. Х100; б -сидеросомы в цитоплазме гепатоцитов. х12000; внизу справа характерная тетраздная форма ферритина. X122 000

ГЕМОХРОМАТОЗ

Под названием гемохроматоз обобщаются все заболевания, при которых в результате нарушения метаболизма в организме накапливается железо. Этот процесс происходит прежде всего в гепатоцитах и других паренхиматозных клетках, что сопро­вождается поражением этих клеток. Как видно, гемохроматоз отличается от гемосидероза, во-первых, тем, что железосодер­жащий пигмент накапливается в основном в паренхиматозных клетках, и, во-вторых, тем, что накопление пигмента ведет к поражению тканей и органов.

Учитывая причины развития, гемохроматоз делят на 2 боль­шие группы: 1) наследственный (первичный, «идиопатический») и 2) вторичный (схема 5).

Наследственный (п е р в и ч н ы й, «идиопатический») гемохроматоз - наиболее тяжелая и частая фор­ма его, причиной которой является дефект метаболизма железа, наследуемый по аутосомно-рецессивному типу. У мужчин это

Классификация гемохроматоза

(Ruebncr В. Н., Carolyn К.. 1982; Sirohmеyеr G.. Niedеrau С., 1983; Robbins S., Colran R., Kumar V., 1984)

Наследственный (первичный, «идиопатический»)

Вторичный

Гемохроматоз, развивающийся вследствие анемии и недостаточного эритропоэза

талассемия

сидеробластная анемия

наследственный сфероцитоз

пиридоксин-чувствительная анемия

врожденная атрансферритинемия

Гемохроматоз при заболеваниях печени

алкогольный цирроз

наложение портокавального анастомоза

Гемохроматоз в связи с поступлением больших количеств железа

сидероз Банти

длительное употребление большого количества железосодержащих лекарственных препаратов

длительное употребление большого количества красных вин с высоким содержание железа, некоторые сорта пива, частые переливания крови в течение длительного времени

заболевание встречается намного чаще, чем у женщин (соотно­шение 9:1). Обычно заболевают 1-2 члена семьи, однако и у остальных се членов в гепатоцитах биоптата выявляют железо . Нарушение метаболизма железа наиболее полно выра­жено у гомозигот, однако частично проявляется н у гетерози­гот. В настоящее время считают, что за развитие гемохроматоза ответственен единственный мутантный ген, тесно связанный с геном IILA-A3. Однако имеются описания связи мутантного ге­на с генами HLA В14 н В7 . Полагают также, что могут быть ответственны два мутантных гена.

Природа дефекта метаболизма, приводящего к развитию за­болевания, точно не выяснена. Согласно одной теории это де­фект регуляции абсорбции железа в слизистой оболочке кишеч­ника, согласно другой - нарушение механизма, регулирующего постабсорбционную экскрецию , причем фактором, нарушающим этот механизм, может быть усиленная аффинность печени к трансферрину . Полагают также, что к развитию заболевания приводит нарушение усвоения и переработки железа клетками ретикулоэндотелиальной системы .

В развитии вторичного гемохроматоза могут играть роль многие факторы (см. схему 5).

Морфологические изменения. Наследственный (идиопатический) гемохроматоз на основании характерной группы клинических симптомов (сахарный диабет, цирроз печени и бронзово-коричневая окраска кожи) впервые был описан как бронзовый диабет. В случаях первичного и вторичного гемохроматозов наблюдаются качественно сходные изменения, однако при вторичном гемохроматозе они имеют обычно менее выраженный характер. При обеих формах гемохроматоза уси­ленное отложение железа в паренхиматозных клетках ведет к их поражению. Механизм хроматотоксичиости остается невыяс­ненным. Предполагают, что свободные радикалы, образующиеся при катализируемых железом окислительно-восстановительных реакциях, посредством усиленной пероксиданни липидов вызы­вают поражение клеточных мембран, в том числе и лизосомальных . Высвобождение лнзосомальных ферментов определяет развитие клеточных и тканевых поражений .

Поражение клеток индуцирует образование соединительно­тканных волокон, причем существуют доказательства, что на­капливающийся железосодержащий пигмент непосредственно стимулирует синтез коллагена . Ста­новится понятным развитие при длительном течении болезни цирроза печени.

Печень при гемохроматозе увеличена, имеет ржавый или темно-коричневый цвет, плотная. При светооптическом исследо­вании гепатоциты, особенно перипортальные, переполнены гемосидерином (гемосидероз IV степени). Гемосидерина много и в звездчатых ретикулоэндотелиоцитах, однако меньше, чем в гепатоцитах. Липиды в печеночных клетках отсутствуют. С го­дами количество пигмента в клетках увеличивается, возникает их некробиоз и некроз, присоединяется фиброз печеночной тка­ни . Гемосидернп обнаруживается не толь­ко в гепатоцитах и макрофагах, но и в эпителиальных клетках желчных протоков и канальцев (рис. 75), а также в соедини­тельной ткани. Иногда образуются узелки Ганди - Гамна. В исходе процесса развивается пигментный мелкоузловой цир­роз , который, однако, может перейти н крупноузловой. Характерным для цирроза при гемохроматозе являются широкие перегородки из зрелой соединительной тка­ни, окружающие ложные дольки и группы долек. Появляется картина, во многом сходная с таковой при билиарном циррозе . При вторичном гемохроматозе цирроз более активный, в макрофагах печени обнаруживают большее коли­чество железа.

Проводя дифференциальный диагноз гемохроматоза, следует помнить, что различные формы цирроза печени могут сопровож­даться значительным сидерозом гепатоцитов (цирроз печени алкогольного происхождения, цирроз после операции по поводу

75. Печень при гематохроматозе.

76. Изменения печени при болезни Вильсона-Коновалова.

а - при окрашивании рубеановой кислотой зерна меди дают положительную реакцию- коричнево-черное окрашивание. Х150. б - в цитоплазме гепатоцита - вторичная лизосома с включениями, вокруг нее мембраны органелл нарушены. X17 000.

Сидеросомы в цитоплазме эпителиальных клеток, выстилающих желчный проток. Ди­строфия эпителиальных клеток, гибель микроресничек, образование вакуолей. ХI3 600.

наложения портокавального шунта и др.). Но в таких случаях сидероз печени представлен значительно меньше, чем при гемохроматозе , н не захватывает соеди­нительнотканные перегородки. Иногда все же могут наблюдать­ся все характерные микроскопические черты первичного гемохроматоза. В дифференциальном диагнозе в таких случаях может оказать помощь обнаружение признаков заболевания, сопровождающегося тяжелым гемосидерозом (например, гемосидероз при алкогольном циррозе с атакой алкогольного гепати­та). Окончательный диагноз должен основываться на тщатель­ной оценке совокупности данных анамнеза, результатов клини­ческих исследований и изучения материала повторных биопсий печени.

На фоне пигментного цирроза при гемохроматозе в 15-30% случаев развивается рак печени. Опухолевые клетки при этом железа не содержат или же содержат его в очень малых коли­чествах.

Помимо печени, при гемохроматозе значительное отложение железа наблюдается в поджелудочной железе, миокарде, гипо­физе, надпочечниках, щитовидной железе, околощитовидных железах, яичниках, а также синовиальной ткани суставов . В коже, помимо увеличения количества ме­ланина, наблюдается также и накопление железа в кожных макрофагах, фибробластах. Отложение пигмента н других ор­ганах не приводит к развитию резкого фиброза, который посто­янно находят в печени и поджелудочной железе.

ГЕПАТОЦЕРЕБРАЛЬНАЯ ДИСТРОФИЯ (БОЛЕЗНЬ ВИЛЬСОНА - КОНОВАЛОВА)

В организме здорового взрослого человека общее количест­во меди колеблется в пределах 50-150 мг. Наибольшей кон­центрации достигает медь в печени - 15-55 мкг/г, в среднем 32 мкг/г сухой массы органа . У взрос­лых содержание меди в печени составляет 8% от общего коли­чества меди организма. Печень плода содержит меди гораздо больше: при рождении 50-60% общего количества меди орга­низма находится в лизосомах печеночных клеток в связанном с белком состоянии. У новорожденных количество меди в печени быстро снижается, она распределяется в других органах и к З мес ее концентрация соответствует таковой у взрослых .

В печени и других тканях медь частично связана с протеи­нами, главным образом в виде металлотионина, частично же представлена как компонент так называемых металлоферментов, выполняющих важные функции (например, супероксиддисмутаза, цитохром-С-оксидаза, моноаминоксидаза, тирозиназа и лизилоксидаза). У взрослых в норме 80% меди печени находится в цитозольных протеинах (металлотионин. протеин, связываю­щий медь печени, н другие) и в супероксиддисмутазе .

Заболевания вследствие дефицита меди у человека встреча­ются редко. Среди них основное место занимает гепатоцеребральная дистрофия, которая впервые была описана как синдром семенного характера, для которого характерно прогрессирую­щее поражение чечевицеобразного ядра головного мозга в со­четании с циррозом печени. Наследуется заболевание аутосомно-рецессивно, встречается во всем мире, в среднем на 1 млн при­ходится 5 случаев этого заболевания.

Характерные для болезни клинические симптомы связаны с чрезмерным накоплением меди в различных тканях , причем первичный дефект, которому приписывают разви­тие заболевания, локализуется в печени. Лучшим доказательст­вом этого является тот факт, что в случае пересадки здоровой печени в организм человека, страдающего болезнью Вильсона - Коновалова, прекращаются расстройства обмена меди . При болезни Вильсона - Коновалова нарушено выделение меди желчью и крайне умень­шено выделение се с калом. Если у здорового взрослого чело­века суточное количество выделенной желчью меди составляет 1,2-1,7 мг в день, то у страдающих болезнью Вильсона - Ко­новалова оно составляет лишь 0,6 мг в день. Медь, накаплива­ющаяся в печени, в меньшей степени в других органах и тканях (головной мозг, роговина, почки), приводит к поражению кле­ток, их клеточных мембран, клеточного скелета, ферментов, нарушению обмена нуклеиновых кислот .

Медь, связывающаяся с SH-группами цитозольных протеи­нов, вызывает нарушения полимеризации тубулина и «работы» микротрубочек, что приводит к затруднению секреции гепатоцитами белков и триглицеридов. Этим объясняется тот факт, что в печени больных гепатоцеребральной дистрофией одним из наиболее ранних изменений становится стеатоз; этим же в ка­кой-то мере можно объяснить и частое появление в гепатоцитах телец типа Мэллори . Последствием вредного воздействия меди являются также истощение глютатионовых запасов гспатоцнтов, дестабилизация ДНК клеточных ядер, усиление проницаемости лизосомальных мембран и диффузия ферментов в цитозоль. Накопившаяся медь усиливает и образо­вание соединительнотканных волокон .

При болезни Вильсона - Коновалова клинические симптомы редко отмечаются до 6-лстнего возраста, признаки поражения печени проявляются раньше, чем поражение ЦНС. Различают 4 стадии заболевания . I стадия (от рождения до 5-6 лет) - бессимптомная, хотя медь накапливается в цитозоле печеноч­ных клеток (рис. 76, а). II стадия характеризуется перераспре­делением меди: медь поступает из цитозоля в лизосомы гепатоцитов и там депонируется (рис. 76, б), некоторая часть ее по­ступает в кровь. В этой стадии возможны как некроз гепатоцитов, так и гемолиз. Поэтому могут развиваться хронический гепатит, гемолитическая анемия. В III стадии в связи с уси­ленным накоплением меди в печени развивается фиброз или цирроз; медь накапливается также в головном мозге, роговице, почках. Появляются характерные клинические симптомы. IV стадия характеризуется прогрессирующим поражением ЦНС.

Диагноз болезни Вильсона - Коновалова ставится на осно­вании следующих признаков: I) семейный характер заболевания; 2) низкая, меньше чем 1:3 ммоль/л концентрация церуло­плазмина в сыворотке; 3) наличие большого количества (боль­ше чем 250 мкг/г сухой массы) меди в печени. 4) высокая концентрация аминотрансферазы в сыворотке, которая хорошо коррелирует с изменениями печени, выявленными при гистоло­гическом исследовании, 5) характерные гистологические изме­нения печени . В связи с этим следует заметить, что появление кольца Кайзера - Флейшера является поздним н даже непатогномоничным симптомом болез­ни; оно может возникать при прогрессирующем холестазе детей грудного и раннего детского возраста, а также при первичном билиарном циррозе. Выявление повышенного содержания меди в печени само по себе также недостаточно для постановки ди­агноза, так как содержание меди в печени увеличено и при дру­гих болезнях и патологических состояниях, например при атрезии желчных путей, обструкции внепеченочных желчных прото­ков, первичном билиарном циррозе, при внутрипеченочном холестазе детского возраста, а также при так называемом ин­дийском циррозе детского возраста.

Гистологически изменения печени могут быть обнаружены еще в бессимптомной стадии болезни в 1-е годы жизни больных. При светооптическом исследовании эти ранние изменения представлены умеренным анизонуклеозом, наличием на периферии долек клеточных ядер с разным содержанием гликогена, уме­ренной жировой инфильтрацией гепатоцитов, митохондриальны­ми аномалиям», (гетерогенность формы и размеров). При элек­тронно-микроскопическом исследовании в этой стадии находят также увеличение числа вакуолизированных липофусциновых гранул разной формы и ве­личины, кристаллоподобные включения в митохондриях прежде всего перипортальных печеночных клеток, рассеянные некрозы отдельных гепатоцитов, а в синусоидах - ацидофильные тельца типа Каунсилмена. ЗРЭ обычно увеличены, иногда содержат гемосидериновые зерна в результате гемолитических кризов, осложняющих заболевание . В портальных трактах может возникать разной степени проли­ферация мелких желчных протоков, появляются более или ме­нее выраженная лимфоплазмоцитарная инфильтрация и фиброз. Этот комплекс изменений печени довольно характерен для болезни Вильсона - Коновалова, хотя и не является специфичным .

Болезнь Шамберга - патология хронического характера, связанная с поражением сосудистых стенок кожных капилляров. Заболевание не угрожает жизни пациента, однако требует длительного лечения. На коже возникают точечные кровоизлияния, которые существенно портят внешний вид. У пациента появляются комплексы, он старается избегать социальных контактов.

Описание болезни Шамберга

Механизм развития болезни до конца не изучен. Многие специалисты уверены, что изменение стенок капилляров происходит вследствие аутоиммунных нарушений в организме пациента. В результате проницаемость сосудов увеличивается, их стенки ослабевают. Следствием этого являются мелкие кровоизлияния.

Характерный признак патологического процесса - появление на различных участках тела больного мелких коричнево-бурых пятен.

Можно встретить и другие названия этого заболевания - пигментный дерматоз, пигментная пурпура. А также дерматологом могут быть поставлены такие диагнозы, как «пурпура Шамберга», «гемосидероз кожи», «болезнь Шамберга-Майокки».

Заболевание не сказывается на общем самочувствии пациента. Осложнений обычно не бывает, однако бурые пятна на теле приводят к развитию психологического дискомфорта. Больной начинает стесняться своего внешнего вида.

Многие специалисты относят болезнь Шамберга к разряду поверхностных васкулитов.

Причины возникновения

Патология развивается вследствие того, что в какой-то момент иммунная система организма начинает воспринимать клетки сосудов как инородные. В результате стенки капилляров настолько истончаются, что циркулирующая кровь под давлением прорывает их. Образуются точечные кровоизлияния.

Аутоиммунные нарушения в организме могут провоцировать следующие факторы:

• отсутствие лечения хронических инфекционных патологий;
• грибковые заболевания кожи;
• частые переохлаждения;
• стрессы;
• наследственность.

В подавляющем большинстве случаев болезнь Шамберга развивается на голенях и стопах. Нередко патологический процесс наблюдается у людей, которые пренебрегают тёплой одеждой и обувью в зимний период.

Симптоматика

Высыпания при этом явлении характеризуются симметричностью. Внешне тёмные пятна на коже могут быть довольно разнообразными. После устранения старых петихий (мелких кровоизлияний) появляются новые. Общее самочувствие остаётся нормальным, пациент может вести полноценный образ жизни. Повреждаются только кожные капилляры, поэтому заболевание характеризуется доброкачественным течением. Опасность кровоизлияния во внутренние органы отсутствует. Однако затягивать с обращением к дерматологу нельзя. Под симптомами болезни Шамберга может скрываться другая опасная патология.

Выделяют четыре типа гемосидероза:

• петехиальный;
• телеангиоэктатичный;
• лихеноидный;
• экзематозный.

Петехиальный тип заболевания характеризуется появлением преимущественно на коже голени тёмных пятен с различным очертанием. Отёчность или какой-либо дискомфорт отсутствует.

При телеангиоэктатичном типе на коже появляются круглые очаги, в центре которых образуются сосудистые звёздочки. Кровоизлияния могут локализоваться на любом участке тела.

Лихеноидный тип заболевания характеризуется появлением бурых узелков, которые немного возвышаются над поверхностью кожи. Присутствуют также симптомы петехиального типа.

Экзематозный тип болезни Шамберга представляет собой комбинацию симптомов петехиальной разновидности и экземы. Помимо бурых пятен, на коже появляются шелушащиеся элементы, может присутствовать зуд. В некоторых случаях поражённые участки отекают и болят. Возникает риск присоединения бактериальной инфекции.

Нередко у пациентов, страдающих болезнью Шамберга, наблюдаются изменения со стороны системы крови (уменьшение числа эритроцитов, тромбоцитопения).

Диагностика заболевания

Как правило, поставить точный диагноз дерматолог может уже на первом осмотре благодаря характерной клинической картине. Дополнительно проводится дерматоскопия. С помощью специального прибора врач получает увеличение поражённого участка в десятикратном размере. Насторожить могут набухания внутреннего слоя капиллярных стенок, а также скопления фрагментов иммунных клеток.

Если в процессе исследования дерматолог замечает эритроциты, которые находятся вне сосудистого русла, это говорит о повышенной проницаемости стенок капилляров. В некоторых случаях на сосудах могут быть обнаружены узелки или клетки огромных размеров.

Дополнительно больному назначают общие анализы мочи и крови, с помощью которых удаётся выявить сопутствующие заболевания. Кроме того, ему следует пройти консультацию иммунолога-аллерголога, чтобы исключить другие аутоиммунные процессы в организме. Болезнь Шамберга необходимо дифференцировать с варикозным дерматитом, саркомой Капоши.

Лечение заболевания

Для успешного лечения гемосидероза кожи пациенту в первую очередь необходимо изменить привычный образ жизни. Обязательно следует уменьшить нагрузку на сосуды, а именно:

• избегать перегрева и переохлаждения;
• отказаться от нагрузок на ноги;
• избегать травм и ушибов;
• снизить риск аллергической реакции;
• исключить нарушения работы пищеварения.

Спровоцировать обострение заболевания могут любые удары по иммунитету. Поэтому больному необходимо вылечить хронические заболевания, отказаться от вредных привычек, стараться больше отдыхать. Полностью избавиться от неприятных симптомов поможет лишь комплексный подход.

Медикаментозная терапия

Для устранения высыпаний могут быть назначены препараты из следующих групп:

1. Кортикостероиды. Чаще всего используются лекарства в форме мазей, такие как Преднизолон, Гидрокортизон.
2. Нестероидные противовоспалительные средства. Дерматолог может назначить препараты Ибупрофен, Диклофенак.
3. Дезагреганты. Это лекарства, препятствующие тромбообразованию. Хорошие результаты показывает средство Аспирин (ацетилсалициловая кислота).
4. Ангиопротекторы. К этой группе относятся препараты, нормализующие проницаемость сосудов. Дерматологом могут быть назначены препараты Агапурин, Актовегин, Вазонит.
5. Антигистаминные лекарства. Эти средства назначаются при экзематозном типе заболевания, когда присутствует отёк и зуд. Могут использоваться препараты Супрастин или Тавегил.
6. Витамины. Для укрепления стенок сосудов назначаются препараты кальция и калия, витамины группы В, С, РР.

Хорошие результаты при лечении болезни Шамберга показывает Гепариновая мазь. Лекарство препятствует свёртыванию крови и останавливает воспалительный процесс.

Любой медикамент необходимо использовать строго по назначению врача. Самолечение нередко приводит к развитию серьёзных осложнений.

Лекарства при болезни Шамберга - фотогалерея

Кальцемин укрепляет стенки капиляров Вазонит нормализует проницаемость сосудов
Аспирин препятствует образованию тромбов
Гепариновая мазь снижает свёртываемость крови
Гидрокортизон - вещество из разряда кортикостероидов
Супрастин назначается, если присутствует зуд и отёк

Физиотерапевтические методы

Ускорить процесс восстановления стенок сосудов удаётся с помощью следующих процедур:

1. Индуктотермия. Благодаря высокочастотному переменному магнитному полю стимулируются защитные силы организма, ускоряется процесс регенерации тканей.
2. Ультразвуковая терапия. Под действием вибрации, незаметной для невооружённого глаза, проводится микромассаж тканей, улучшается кровообращение, укрепляются стенки сосудов.
3. Лекарственный электрофорез. Посредством постоянного электрического тока в поражённый участок вводится лекарство.
4. Гемосорбция. Процедура позволяет удалить из крови больного вредные вещества (токсины, агрессивные иммунные комплексы). Проводится забор крови, которую очищают и снова вводят больному. По сходной методике проводится плазмаферез (очищение плазмы).

Диета

Питание при болезни Шамберга имеет особое значение. Потенциальные аллергены могут усугублять неприятные симптомы. Поэтому рекомендуется исключить из меню «опасные продукты», такие как:

• цитрусовые;
• шоколад;
• крепкий чай и кофе;
• орехи;
• алкогольные напитки.

Правильное питание поможет ускорить процесс восстановления повреждённых сосудов

Ограничить придётся потребление продуктов из следующего списка:

• орехи;
• сдобная выпечка;
• фрукты и ягоды с ярким окрасом;
• яйца;
• ананас;
• грибы;
• копчёности;
• консервированные блюда;
• жирная рыба;
• жирное мясо.

Вместе с тем питание должно быть полноценным и разнообразным. Организму необходимо много энергии, чтобы бороться с недугом. В основе рациона пациента могут лежать следующие продукты:

• отварное белое мясо курицы или индейки;
• брынза;
• пресный хлеб (лаваш);
• растительное масло (лучше отдавать предпочтение оливковому);
• кисломолочные продукты;
• овощи (картофель, зелёный горошек, капуста, морковь, зелень петрушки и укропа);
• каши (рисовая, овсяная, гречневая);
• фрукты (яблоки, бананы, груши).

Улучшить состав и качество крови помогает правильный питьевой режим. Взрослому человеку необходимо употреблять в сутки не менее чем полтора литра чистой воды. Дополнить рацион можно соками, компотами из сухофруктов, морсами, некрепким чаем.

Терапия народными средствами

Некоторые рецепты народной медицины показывают действительно высокую эффективность при лечении заболевания. С их помощью удаётся ускорить процесс восстановления повреждённых сосудов, сделать менее заметными высыпания. Однако терапию следует начинать только после консультации с дерматологом. В комплексе с традиционным лечением удастся добиться хорошего результата.

Лечебный настой

Для приготовления лекарства потребуются следующие ингредиенты:

• сухая измельчённая горная арника;
• измельчённая кора орешника.

Компоненты следует тщательно перемешать. Столовую ложку сырья залить 500 мл кипятка и настоять под закрытой крышкой около 12 часов. Затем лекарство процедить и принимать до еды по столовой ложке. Такой настой помогает укрепить стенки капилляров, убрать неприятные симптомы заболевания.

Отвар из толстолистного бадана

Можно приготовить концентрированный лечебный отвар из бадана. Около 50 г сухого измельчённого сырья заливают стаканом воды и варят до тех пор, пока не выпарится половина жидкости. Затем средство необходимо процедить и принимать внутрь по 20 капель перед едой три раза в день. Хранить готовое лекарство следует в холодильнике.

Чесночная настойка

Чеснок полезен для всего организма. Хороший эффект показывает продукт и при укреплении стенок капилляров. Для приготовления лекарства нужно 250 г измельчённого чеснока залить таким же количеством спирта и настоять под закрытой крышкой в тёмном месте на протяжении 12 дней. Принимать средство по 5 капель за 30 минут до приёма пищи трижды в день.

Отвар из кожуры каштана

Хорошо укрепляет сосуды лечебный отвар на основе конского каштана. Для его приготовления нужно снять кожуру с пяти плодов, хорошо её вымыть и залить 2 л воды. После закипания средство проварить ещё 10 минут. Готовый напиток процедить и принимать по столовой ложке три раза в день перед едой. Хранить лекарство надо в холодильнике. Курс терапии - 1 месяц. Спиртовая чесночная настойка - отличное лечебное и профилактическое средство
Горная арника используется для приготовления лечебного настоя

Прогноз лечения и профилактика

В большинстве случаев прогноз в отношении полного излечения неблагоприятный. Высыпания могут совсем исчезнуть, но малейшая травма или переохлаждение приведёт к повторному повреждению сосудов. Осложнения, как правило, не развиваются. Опасным считается лишь экзематозный тип заболевания. В поражённые участки может проникнуть бактериальная инфекция, требующая длительного лечения.

У женщин болезнь Шамберга, как правило, протекает в более лёгкой форме, нежели у мужчин, и лучше поддаётся лечению.

Добиться стойкой ремиссии заболевания помогают простые меры профилактики. Рекомендуется:

• одеваться по погоде;
• отказаться от вредных привычек;
• соблюдать гипоаллергенную диету;
• своевременно лечить любые заболевания.

В наиболее сложных случаях пурпуры Шамберга специалисты рекомендуют использовать компрессионный трикотаж, поддерживающий стенки капилляров.

Видео: васкулит - лечение заболевания сосудов

Гемосидероз кожи - заболевание, не угрожающее жизни пациента, но причиняющее ему моральные страдания в связи с косметическим дефектом. Оставлять без внимания неприятные симптомы нельзя. Стоит пройти полное обследование, чтобы исключить наличие других опасных патологий сосудистой системы.