Карциноид как опухоль возникает из клеток диффузной нейроэндокринной системы и энтерохромаффинных тканей ‒ железистых эндокринных клеток, вырабатывающих гормоны. Они широко распространены в организме, но наибольшее их количество аккумулировано в желудочно-кишечном тракте (тонкой, прямой кишке, аппендиксе, желудке) и дыхательно-легочной системе (легких и бронхах). Эти клетки имеют характерные особенности: в контакте с веществами, содержащими серебро, окрашиваются.

Поскольку карциноидные опухоли образуются в нейроэндокринной системе, они могут содержать высокий уровень нейропептидов (гормоноподобных веществ) и аминов. Поэтому карциноидные опухоли растут очень медленно. В связи с этим, карциноиды часто описываются как «рак в замедленном темпе».

Диагностика карциноидов

Карциноиды могут быть выявлены с помощью следующих процедур:

  1. Осмотр и изучение истории болезни.
  2. Биохимический анализ крови ‒ процедура, при которой образец крови проверяется на количество определенных веществ (таких как гормоны).
  3. Исследование маркера опухоли на наличие хромогранина А;
  4. Анализ мочи за 24 часа для измерения количества серотонина и иных веществ.
  5. МИБГ (MIBG) – сканирование ‒ процедура, используемая для поиска нейроэндокринной опухоли с помощью радиоактивного материала.
  6. Компьютерная томография ‒ процедура, которая делает серию подробных изображений внутри тела.
  7. Магнитно-резонансная томография использует магнит, радиоволны и компьютер для выявления злокачественной опухоли.
  8. Позитронно-эмиссионная томография проводится с помощью введения небольшого количества радиоактивной глюкозы в вену.

ВАЖНО ЗНАТЬ:

Желудочно-кишечные карциноиды формируются в слизистой оболочке из нейроэндокринных клеток, которые вырабатывают гормоны и помогают контролировать выделение пищеварительных соков. Функция клеток также заключается в поддерживании мышц, используемых для продвижения пищи через желудок и кишечник.

Симптомы:

Признаки, в основном, могут быть вызваны ростом опухоли и / или гормонами, которые их образуют. Общие симптомы включают:

  • брюшную боль;
  • запор;
  • диарею;
  • тошноту и рвоту;
  • чувство переполненности желудка.

Карциноид червеобразного отростка

Карциноид аппендикса ‒ одна из наиболее распространенных опухолей этого органа, которая составляет более половины всех злокачественных образований червеобразного отростка. Средний возраст диагностирования ‒ 49 лет.

Примерно 90% карциноидов аппендикса меньше 1 см и поэтому плохо диагностируются. Аппендикулярные карциноиды больше чем 2 см, требуют правосторонней гемиколэктомии (удаление опухоли и части органа).

Иногда выявляются карциноидные клетки со смешанными эндокринными и экзокринными функциями. Такая является агрессивной и часто метастазирует в другие органы.

  1. Хирургическое удаление опухоли ‒ наиболее эффективный терапевтический метод лечения в данном случае. Он может включать иссечение не только опухоли, но и окружающих тканей.
  2. Химиотерапия предвидит использование препаратов для уничтожения раковых клеток, а также остановки их способности к делению.
  3. Радиационная терапия базируется на использовании высокой энергии рентгеновских лучей или других частиц для уничтожения раковых клеток.

Карциноид легкого

Существует два типа карциноидных опухолей легких: типичные и атипичные.

  1. Типичный карциноид легкого характеризуется медленным ростом и редкими случаями метастазирования за пределы легких.
  2. Атипичный карциноид ‒ более агрессивная форма, которая вызывает образование метастазов в других органах. Он составляет 10% всех карциноидных опухолей легких.

Симптомы:

Около 25% карциноидных опухолей легких протекает бессимптомно. Обычно выявляются при рентгенограмме грудной клетки. Тяжесть заболевания зависит от размера и способности производить гормоны.

Обычные признаки:

  • кашель, который не проходит;
  • кашель с кровью;
  • грудная боль и хрипящий голос;
  • затрудненное дыхание.

Чрезмерная реакция организма на способность вырабатывать гормоноподобные вещества называется карциноидным синдромом. Он встречается только в 2 % людей с опухолями легких.

Симптомы карциноидного синдрома включают:

  • повышенное потоотделение;
  • быстрое сердцебиение;
  • увеличение веса;
  • диарею.

Карциноид бронха обычно происходит в части сегмента или крупных бронхах. Ранее был неправильно диагностирован как бронхиальная аденома.

Симптомы:

Признаки дифференцируются в зависимости от месторасположения.

  1. Центральные новообразования обычно дают симптомы бронхиальной обструкции (пневмония, ателектаз, бронхоэктаз, эмфизема или даже абсцесс легких).
  2. Если обструкция дыхательных путей является частичной, могут возникать такие симптомы, как кашель, одышка и рецидивирующие легочные инфекции.
  3. Периферийные опухоли протекают бессимптомно.

Лечение карциноида

Медикаментозная терапия для карциноидной опухоли легких или бронхов отсутствует. Эффективное лечение представлено только оперативным вмешательством. Виды хирургического удаления первичной опухоли варьируются от радикальной резекции до минимально инвазивных способов иссечения новообразования.

Хирургические методы

  1. Рукавная резекция: удаляется раздел части дыхательных путей, содержащий опухоль.
  2. Сегментная резекция: иссекается небольшой сегмент.
  3. Клиновидная резекция: удаляется малый клин.
  4. Лобэктомия: иссекается доля легкого или бронха.
  5. Пневмонэктомия: полностью удаляется дыхательный орган.

Другие методы

Как сопутствующие способы лечения, могут быть назначены химиотерапия (применение лекарств) и лучевая терапия.

Карциноидные опухоли кишечника развиваются из клеток Кульчицкого либеркюновых крипт. В зависимости от реакции с серебром различают три вида карциноидной опухоли: 1). опухоль с положительной как аргентафинной, так и аргирофильной реакцией (средняя кишка), 2). положительная лишь аргирофильная реакция (передняя кишка эмбриона, проксимальные отделы ЖКТ до 12-перстной кишки), 3). обе реакции с серебром отрицательные (задняя кишка, задняя часть кишечника эмбриона).
Аргентафинный карциноид отличается наличием эозинофильных гранул, способных восстанавливать аммиачный нитрат серебра (аргентафинные гранулы). Гранулы аргирофильного карциноида окрашиваются металлическим серебром после добавления экзогенного восстанавливающего агента. Существуют карциноидные опухоли, в которых аргентафинная и аргирофильная реакции негативные . В сложных карциноидных опухолях (смешанного состава), где осуществляется, главным образом, неаргентафинная реакция с некоторым количеством клеток, имеющими аргентафинные свойства, обнаруживаются слизь-секретирующие ацинусы, поддающиеся распознаванию .
Sanders и соавт. обобщили сведения о 2579 случаях карциноидов ЖКТ. Наиболее часто карциноиды поражают аппендикс, тонкую кишку, прямую кишку и желудок. Карциноиды составляют лишь 1% всех опухолей прямой кишки . В Японии карциноидные опухоли прямой кишки численно превосходят карциноиды тонкой кишки , тогда как по данным американской литературы лишь 3% всех карциноидов ЖКТ локализуются в прямой кишке . Карциноидные опухоли аппендикса могут вызывать карциноидный синдром и являться причиной сдавления слепой кишки извне. Карциноиды ободочной кишки встречаются крайне редко, при этом они нередко обладают крупными размерами и имеют склонность к изъязвлению. Карциноиды прямой кишки мелкие, имеют сферическую форму, изъязвление обычно отсутствует. Карциноиды тонкой кишки часто множественные, достигают крупных размеров и вовлекают в процесс всю кишечную стенку.

Гистологическое строение карциноидных опухолей отличается характерными признаками. Классический вариант карциноида представлен в виде плотных гнёзд однородных мелких клеток. Менее типичный вариант характеризуется наличием тяжей опухолевых клеток, соединённых между собой трабекулами (Рис. 17-1). Может преобладать какой-либо из вышеописанных вариантов строения или иметь место смешанный тип карциноида. Характерно то, что ядра круглые и одинакового размера. Фигуры митоза нередко отсутствуют. Всегда имеются признаки инвазии в окружающие подслизистые ткани. В целом, сохраняется преимущественно подслизистый характер локализации (Рис. 17-1). Гистологическое строение карциноидов соответствует эпителиальным опухолям. Индекс малигнизации низкий, возможно метастазирование. При подозрении на карциноидную опухоль необходимо учитывать, что с помощью электронной микроскопии можно обнаружить электронно-плотные гранулы, подтверждающие диагноз. Прямая кишка - одна из излюбленных локализаций карциноидных опухолей. Как правило, они возникают в виде одиночных образований.

В ранних стадиях карциноиды мелкие, в виде куполообразных узлов, зачастую покрытых интактной слизистой.Карциноиды обычно бессимптомные и нередко обнаруживаются случайно. Карциноиды можно случайно обнаружить во время непреднамеренной эндоскопии, при обычной ирригоскопии и даже на аутопсии. При пальцевом ректальном исследовании они имеют плотную консистенцию. Окраска карциноидов бледнее, чем у аденом. Нередко, вследствие содержания липоидов, они имеют желтоватый цвет . Автор обладает опытом одного случая карциноидной опухоли, цвет которой менялся от нормального до желтоватого и обратно до нормального. Изменение цвета повторялось снова и снова (Рис. 17-2). Цвет и консистенция образования зачастую являются ключом к эндоскопической диагностике. Желтоватый подслизистый ректальный узел весьма подозрителен на карциноидную опухоль.

Рис. 17-2 a,b. Эндоскопиечская картина карциноидной опухоли в прямой кишке.Цвет опухоли мало отличается от окружающей слизистой оболочки (a).Однако через несколько секунд опухоль приобретает характерную для карциноида бледно-желтую окраску.

Ректальные карциноиды растут медленно, поэтому в большинстве случаев диагностируются образования небольшого размера. По наблюдениям Caldarola с соавт. , в 105 из 147 случаев диаметр опухоли был менее 0,5 см. Чем крупнее образование, тем подозрительнее его злокачественный характер. Peskin и соавт. обнаружили злокачественные проявления в 9 из 10 случаев ректального карциноида размером более 2 см в диаметре, но среди опухолей меньшего размера злокачественный рост обнаружен лишь в 1 из 15 случаев. Если карциноиды достигают более крупных размеров, то они могут симулировать аденокарциному. Ректальные карциноиды редко метастазируют. Карциноиды, дающие метастазы, имеют крупные, громоздкие размеры и нередко изъязвлённую поверхность, чем напоминают аденокарциному.

При ирригоскопии большинство карциноидов прямой кишки представлены в виде круглых сидячих опухолей (Рис. 17-3). Мелкие карциноиды трудно отличить от сидячих аденом, а крупные изъязвлённые поражения - от аденокарцином. Исследование биоптатов зачастую не способствует постановке правильного диагноза. Нередко трудно исключить аденокарциному. Эндоскопическая полипэктомия предпочтительнее и полезнее в отношении диагностики, так как при этом получают более крупные препараты для гистологического исследования.

Мелкую карциноидную опухоль можно успешно удалить путём выполнения радикальной эндоскопической полипэктомии. Но нередко в подслизистых слоях остаются гнезда опухолевых клеток (Рис. 17-4). Среди 147 карциноидных опухолей инвазия в мышечные слои отсутствовала, если размер образований не превышал 1 см в диаметре . Caldarola предложил электрокоагуляцию или локальную эксцизию для поражений менее 1 см, но рекомендовал радикальную резекцию для образований, превышающих 2 см в диаметре.

Министерство здравоохранения РБ

Гродненский государственный медицинский университет

Кафедра хирургических болезней

На тему: “ Редкие заболевания червеобразного отростка”

Работу выполнила:

студентка IV курса, гр. лечебного ф-та.

Куделько К.А.

Гродно 2015г.

Хронический аппендицит: симптомы, причины и лечение

Долгие годы подвергалось сомнению существование такого заболевания как хронический аппендицит. Однако проведенные в данной области исследования свидетельствует о том, что все-таки подобное патологическое состояние следует выделять в отдельную нозологическую единицу.

Хроническая форма воспаления аппендикулярного отростка составляет около 1% случаев данного заболевания. Чаще всего данный диагноз выставляется женщинам молодого возраста. Клиническая картина хронического аппендицита отличается изменчивостью и полиморфизмом, но в целом напоминает вялотекущую форму воспаления аппендикса. Чаще всего больной предъявляется жалобы на умеренную болезненность приступообразного или постоянного характера в правой половине живота. Боль может локализоваться как в подвздошной, так и в околопупочной области. Нередко она иррадиирует в поясницу, пах, правое бедро. Различия в локализации болезненных ощущений обусловлены особенностями строения и расположения червеобразного отростка у разных пациентов, а также выраженностью периаппендикулярного воспалительного процесса.При подробном опросе больного можно выявить связь патологических симптомов с погрешностями в диете. Боли могут усиливаться при физической нагрузке, повышении внутрибрюшного давления во время дефекации, кашля, чихания. У большинства больных наблюдаются расстройства стула в виде запоров, поносов. При обострении заболевания может появляться тошнота и рвота. Во время объективного осмотра врач может обнаруживать болезненность в правой подвздошной области при глубокой пальпации. Нередко слабоположительными бывают симптомы раздражения брюшины и наличия воспаления в области червеобразного отростка. Так болезненные ощущения имеют свойство сохраняться и даже усиливаться при поднятии выпрямленной в коленном суставе правой ноги (симптом Образцова). Показатели температуры тела, как правило, остаются в пределах нормы. Симптомы хронического аппендицита могут беспокоить больного не один год, однако постоянно сохраняется определенная вероятность перехода заболевания в острую форму. Обострение патологического процесса грозит развитием гангрены или перфорации червеобразного отростка и требует оказания скорой медицинской помощи. Длительное вялотекущее воспаление периаппендикулярных тканей может являться причиной развития спаечной болезни или непроходимости кишечника. Причины хронического аппендицита

Причиной заболевания является развитие воспаления в стенке червеобразного отростка. В зависимости от особенностей этиопатогенеза выделяют несколько форм хронического аппендицита:

    первично-хронический – в данном случае в аппендиксе с самого начала заболевания возникает вялотекущее воспаление, которое не вызывает острой формы заболевания. Существование данной формы аппендицита до сих пор подвергается сомнению. Обычно такой диагноз выставляется после лабораторного и инструментального исключения другой патологии, которая могла бы вызвать болезненные ощущения в правой половине живота;

    вторично-хронический – это заболевание встречается у тех пациентов, острый аппендицит у которых приобрел рецидивирующее течение. Если перенесенное острое воспаление по какой-либо причине не сопровождалось оказанием качественной медицинской помощи, в ткани отростка, его брыжейке формируются выраженные рубцовые изменения. Плотные спайки суживают просвет аппендикса, образуя перемычки и перегибы. В результате при попадании в просвет отростка содержимого слепой кишки может возникать его застой.

Сопутствующее нарушение иннервации и трофики аппендикулярной стенки способствует снижению устойчивости тканей к возбудителям бактериальной инфекции, представленной в кале большим количеством микроорганизмов. Возникает невыраженный воспалительный процесс, мучающий пациента годами. Однако в неблагоприятных условиях дремлющая инфекция может спровоцировать обострение и вызвать острый аппендицит.

Диагностика аппендицита

Диагностика хронического аппендицита представляет собой сложную задачу даже для опытного клинициста. Обычно для подтверждения диагноза и исключения других заболевания требуется провести не одно исследование:

    исследование крови – нередко у больных с хроническим аппендицитом обнаруживается нерезко выраженный лейкоцитоз и даже патологический сдвиг лейкоцитарной формулы влево;

    исследование мочи – позволяет получить информацию, необходимую для проведения дифференциального диагноза хронического аппендицита с патологией мочевыделительной системы;

    контрастная рентгенография - при проведении этого исследования можно обнаружить непроходимость отверстия аппендикулярного отростка, вызванную скоплением фекалий, плотными фиброзными спайками;

    УЗИ – данный метод исследования является наиболее информативным в выявлении признаков абсцесса червеобразного отростка. Кроме того ультразвуковое обследование брюшной полости помогает исключить патологию малого таза, например, матки или яичников;

    компьютерная томография – этот современный диагностический метод позволяет получить послойные снимки интересующей врача области тела. Благодаря этому удается детально изучить состояние стенки аппендикса, его форму, строение, расположение, состояние окружающих тканей и органов. Несомненно, КТ является высокоинформативным исследованием, помогающим исключать опухоли брюшной полости и забрюшинного пространства;

    диагностическая лапароскопия – эта инвазивная процедура позволяет специалисту окончательно определиться с дальнейшей тактикой лечения.

Лечение хронического аппендицита

В настоящее время единая тактика относительно лечения хронического аппендицита не разработана, однако многие специалисты советуют проводить хирургическое удаление отростка. Выполнение оперативного вмешательства показано при наличии выраженных спаечных и рубцовых изменений в стенке аппендикса. Осуществление хирургического лечения хронического аппендицита также рекомендуется в первом триместре беременности. В настоящее время для выполнения плановой аппендэктомии может быть использована лапароскопическая методика. Это малоинвазивное оперативное вмешательство чаще всего дает хирургу достаточный обзор и позволяет качественно удалить червеобразный отросток, измененный патологическим процессом. Однако в некоторых случаях может потребоваться выполнение открытой аппендэктомии. Это позволяет хирургу детально осмотреть органы брюшной полости и удалить неблагоприятно расположенный аппендикс. Как правило, полное выздоровление после выполнения хирургического вмешательства наблюдается более чем у 95% пациентов. Летальные исходы встречаются лишь у 0,05% пациентов, подвергшихся оперативному вмешательству по поводу хронического аппендицита.

Опухоли червеобразного отростка

Опухоли, как правило, обнаруживают при аппендэктомии по поводу острого аппендицита, когда они провоцируют окклюзию отростка. Опухоли встречаются у 40 больных на 5000 операций (0,8 % наблюдений). Чаще всего (90 %) обнаруживают карциноидную опухоль. Это медленно растущее новообразование из энтерохромаффинных клеток, продуцирующих серотонин, гистамин, вазоинтестинальный пептид, брадикинин и другие ва зоактивные пептиды. Считают, что рост карциноидных опухолей провоцирует гипергастринемия, обусловленная стойким повышением рН в слизистой оболочке антрального отдела желудка на фоне атрофического гастрита.

У большинства больных (60-70 %) карциноидная опухоль имеет разме¬ры менее 2 см. и не прорастает серозную оболочку (стадия А и Duce). Прорастание всех слоев стенки отростка наблюдают у 25 % больных (стадия В). При этом увеличивается вероятность метастазов в регионарные лимфатические узлы (стадия С) - 5-10 % наблюдений. У 3-5 % обнаруживают метастазы опухоли в печень (стадия D). В этом случае заболевание проявляется карциноидным синдромом. Он не проявляется приливами крови с окрашиванием лица и шеи в красно-фиолетовый цвет. В ряде случаев наблюдают слезотечение, периорбитальный отек, тахикардию, гипотонию, вздутие живота, понос, бронхоспазм. При карциноидном синдроме развивается фиброз эндокарда с медленным прогрессированием клинической картины трикуспидальной недостаточности и/или стеноза устья легочной артерии.Предположить диагноз карциноида до операции можно на основании ха¬рактерной клинической картины приливов, увеличения суточной экскреции 5-оксииндолилуксусной кислоты (5-ОИУК) с мочой до 200-300 мг/сут (в норме 5-9 мг/сут), повышения в крови уровня серотонина. Топическая верификация диагноза сложна, поскольку карциноид может развиваться во всех органах, образовавшихся из эмбриональных зачатков головной кишки (бронхи, желудок, поджелудочная железа, тонкая кишка), а также в тератомах яичника и яичка. Однако чаще всего (55 %) карциноид обнаруживают именно в аппендиксе. Эти больные нуждаются в тщательном обследовании (УЗИ, КТ, радиологическое исследование с "октреотидом" - синтетическим аналогом соматостатина, меченным радиоактивным изотопом Тс).

Лечение. На стадии А (нет инвазии в слепую кишку и брыжейку) может быть выполнена аппендэктомия, на стадиях В и С показана правосторонняя гемиколэктомия. Результаты лечения (5-летняя переживаемость): стадия А - 100 %, стадия В - 65 %, стадия С - 25 %, стадия D - 5 %. Значительно реже, чем карциноид, обнаруживают аденокарциному червеобразного отростка. Рост опухоли происходит преимущественно эндофитно. Раковая опухоль быстро инфильтрирует серозную оболочку, часто дает лимфогенные и имплантационные метастазы в органы малого таза. Метод лечения - правосторонняя гемиколэктомия. Пятилетняя выживаемость составляет 60 %.

Мукоцеле аппендикса - ложная опухоль отростка, представляет собой ретенционную кисту, заполненную муцином. Киста образуется в результате хронической окклюзии отростка соединительнотканной стриктурой. Если флора в просвете отростка маловирулентная, то острый аппендицит не развивается, а клетки слизистой оболочки продолжают секретировать слизь до тех пор, пока растяжение и истончение стенки не приведут к нарушению питания гл у бо кол ежащих слоев. Стенка мукоцеле выстлана кубическим (а не цилиндрическим, как в нормальном отростке) эпителием. Ретенционная киста отростка может достигать больших размеров, и тогда аппендикс принимает колбасовидную или шаровидную форму. Стенка кисты довольно тонкая (несколько миллиметров). Стенка "старой" кисты нередко кальцифицируется. В просвете видны полупрозрачные или белесоватые густые слизеподобные массы. Редко слизь образует мелкие шарики, напоминающие вареное саго ("миксоглобулез").

Лечение мукоцеле заключается в осторожном удалении кисты вместе с отростком. Следует помнить о возможности самопроизвольного посттравматического или ятрогенного (во время операции) разрыва кисты. Излияние содержимого кисты в брюшную полость может привести к имплантации и пролиферации имплантированных на серозных оболочках клеток, содержащихся в слизи ретенционной кисты, к развитию злокачественно протекающего гранулематозно-кистозного воспалительного процесса в брюшной полости. С течением времени слизеподобная масса накапливается в большом количестве. В результате возникает псевдомиксома брюшной полости. Это заболевание характеризуется образованием и накоплением в ней значительного количества желатинозной, почти прозрачной, желтоватой или зеленоватой массы, достигающей иногда десятков килограммов. У пациентов с псевдомиксомой брюшной полости постепенно увеличивается объем живота, прогрессируют похудание и общая слабость. При объектив¬ном исследовании живот остается мягким, безболезненным. Для дифференциальной диагностики целесообразно использовать УЗИ, рентгенологическое и эндоскопическое исследование желудка и кишечника.

Специфического лечения мукоцеле не существует. Удаление слизеподоб-ных масс неэффективно, так как оставшиеся на брюшине клетки снова продуцируют желеподобное содержимое. Болезнь рецидивирует. Чаще всего применяют внутриполостную лучевую терапию (радиоактивными изотопами золота или платины). Если в стенке мукоцеле образуются папилломатозные разрастания эпителия, такое состояние называют цистаденомой. Опухоль не инфильтрирует стенку отростка, не метастазирует, но может рецидивировать после аппендэктомии, а также озлокачествляться, трансформируясь в цистаденокарциному. Изредка у женщин в отростке можно встретить узелки синюшно-красного или буроватого цвета, иногда с мелкими кистозными полостями. Обычно это очаги висцерального эндометриоза. Заболевание протекает с приступами боли в животе в период менструаций и рецидивными кишечными кровотечениями.


Описание:

Среди эпителиальных опухолей тонкой кишки карциноид встречается наиболее часто и может находиться в любом ее отделе. Чаще всего карциноид находится в червеобразном отростке (45,9%), подвздошной (27,9%) и прямой (16,7%) кишках.


Причины возникновения:

Карциноид развивается из аргирофильных клеток кишечных крипт и относится к гормонально-активным опухолям, продуцирующим серотонин, гистамин, брадикинин и простагландины. Опухоль обычно небольшого размера (около 1,5 см), располагается в подслизистой основе, слизистая оболочка над ней не изменена. Изъязвление, стеноз и кровотечение развиваются преимущественно а стадии малигнизации. Различают пять гистологических типов карциноида. Чаще втречаются тип А - узловатая (22,6%) и тип В - трабекулярная, или лентовидная (21%) формы, реже - тип С - тубулярная с ацинарными или розеткообразными структурами (3,2%) и тип D - малодифференцированный, или типичный (9,2%). Примерно в половине случаев (43,5%) наблюдаются смешанные формы. Аргентаффинный карциноид принадлежит преимущественно к типу, аргирофильный - к смешанному типу. Неактивные формы карциноида наблюдаются при типе В и смешанном типе. Все карциноиды являются потенциально злокачественными. Риск малигнизации растет по мере увеличения размеров опухоли. Карциноид содержит большое количество серотонина при высокой активности допадекарбоксилазы и низкой активности аминооксидазы. В сыворотке рови значительно повышается содержание серотонина, а в моче - продукта аспада серотонина (5-оксииндолуксусная кислота). Образующийся в опухолевой ткани серотонин расширяет капилляры, вызывая отек и . Печень, пораженная метастазами опухоли, содержит повышенное количество калликреина - фермента, с помощью которого из кининогена плазмы крови образуется брадикинин, обладающий способностью расширять сосуды, вызывать приливы, спазмы бронхов и кишечника. Приливы вызывают также катехоламины, которые способствуют высвобождению калликреина. Патогенез развития кардиопатии, поражения трикуспидапьного клапана и легочного ствола объясняется спастическим влиянием брадикининаи серотонина на мышечный аппарат бронхов и сосудов.


Симптомы:

Клинические симптомы карциноида обусловлены как самой опухолью (частичная или полная непроходимость, ), так и выбросом в кровь большого количества серотонина и брадикинина. Приступы часто провоцируются приемом алкоголя, эмоциями и употреблением большого количества пищи, так как все эти факторы вызывают повышение уровня катехоламинов в крови. Классический карциноидный синдром наблюдается редко и появляется при метастазах карциноида в печень, так как в пораженной печени нарушается метаболизм серотонина печеночной моноаминоксидазой. Очень редко встречается так называемый атипичный карциноидный синдром с гиперинсулинизмом, гиперпродукцией АКТГ, гистамина и простагландинов.
Клинически карциноидный синдром характеризуется четырьмя основными симптомами.
1. Кожные симптомы: приливы, длительный цианоз, телеангиэктазии.
2. Бронхолегочные симптомы: , тахипноэ, гиперпноэ.
3. Сердечные симптомы: кардиопатия, стеноз легочного ствола, недостаточность трикуспидального клапана, .
4. Желудочно-кишечные симптомы: схваткообразные боли, непроходимость кишечника. Раньше всех наблюдаются желудочно-кишечные симптомы. У больного появляются внезапные схваткообразные боли в животе (по типу колик), сопровождающиеся громким урчанием и обильным поносом с примесью слизи. В дальнейшем возможно постепенное нарастание симптомов тонкокишечной непроходимости. Позже возникают внезапные приступы удушья с резкой гиперемией кожи, сердцебиением. Кожа приобретает синюшно-красный цвет, появляется множество телеангиэктазий. Со стороны сердечно-сосудистой системы обращают на себя внимание признаки правожелудочковой недостаточности. К ним относятся цианоз, расширенные шейные вены, . При инструментальном исследовании выявляют стеноз легочного ствола, недостаточность трикуспидального клапана, развивающихся в результате фиброза эндотелия под влиянием серотонина. Часто присоединяется бронхиальная астма. При исследовании органов брюшной полости обращает на себя внимание значительно увеличенная плотная печень.
Диагноз карциноида основан на определении в крови серотонина, а в моче - 5-оксииндолуксусной кислоты. Опухоль чаще локализуется в червеобразном отростке, илеоцекальном углу, прямой кишке, но может быть в желудке и других отделах тонкой и толстой кишок. При рентгенологическом исследовании выявляется ускоренный пассаж сульфата бария по тонкой кишке и лишь при увеличении размеров опухоли до 1 -2 см и более ее можно обнаружить с помощью рентгенологического и эндоскопического методов. Гистологическое исследование биоптатов во время эндоскопии редко дает положительный результат в связи с тем, что опухоль, как правило, располагается в подслизистой основе.
Дифференциальную диагностику проводят с другими злокачественными и доброкачественными опухолями тонкой кишки, а также инсулиномой, соматостатиномой и другими гормональноактивными опухолями. Верификация апудом сопряжена с большими трудностями. Опухоли имеют небольшие размеры, плотность их почти не отличается от плотности пораженного органа (чаще всего поджелудочной железы). Редко опухолевая ткань располагается в поджелудочной железе или тонкой кишке на значительном протяжении, образуя скопления клеток, продуцирующих гормоны. В этом случае топическая диагностика крайне сложна и основана на исследовании проб крови, получаемых во время селективной ангиографии с введением зонда в панкреатодуоденальную вену.


Лечение:

Для лечения назначают:


После диагностики карциноида следует назначить больному лечебное питание, из диеты необходимо исключить продукты с повышенным содержанием серотонин. Это прежде всего орехи, бананы, ананасы и др. Для лечения карциноидов применяют хирургический и консервативный методы. Хирургические приемы заключаются в иссечении опухоли или удалении органа в зависимости от ее размеров и степени злокачественности. В послеоперационном периоде возможно развитие карциноидного криза с сердечно-сосудистой недостаточностью и парезом кишечника. Купировать криз можно внутривенным введением сандостатина (октреотид) в дозе 0,1-0,5. Консервативные мероприятия предполагают назначение антагонистов серотонина   (метилсергид, дезерил, периактинол и нуран). Метилсергид и дезерил назначают по 1 - 3 мг в день, а периактинол и нуран - 6 - 10 мг в день. Серотониновый синдром при карциноиде может быть подавлен соматостатином. Препарат вводят подкожно в суточной дозе 0,2-0,6 мг, распределяя ее на 2-3 раза. Симптоматическое лечение включает применение антидиарейных препаратов (имодиум), препаратов никотиновой кислоты для уменьшения симптомов . Показанием к химиотерапии служит выраженный карциноидный синдром, резистентный к лечению обычными фармакологическими средствами. Наличие одного из прогностически неблагоприятных признаков (выделение 5-оксииндолуксусной кислоты с мочой, превышающее 150 мг/сут, или развитие карциноидного поражения сердца) является таким показанием. Применяют рептозоцин (500 мг на 1 м2 поверхности тела) и 5-фторурацил (400 мг на 1 м2) з течение 5 дней. Циклы повторяют с интервалом 6 нед.
Прогноз при доброкачественном карциноиде благоприятный. После операции наступает выздоровление. При злокачественном карциноиде с отдаленны¬ми метастазами прогноз плохой, хотя в отдельных случаях комбинированное (оперативное и химиотерапевтическое) лечение позволяет продлить жизнь больного до 3 лет и более.


В то же время она может быть на самом деле выше в связи с бессимптомным и медленным ростом этих опухолей.

Типичная локализация карциноидов - аппендикс, подвздошная и прямая кишка, желудок и легкие.

В основу классификации карциноидов часто кладут эмбриональное происхождение пораженных органов. В соответствии с таким подходом различают карциноиды с локализацией в производных передней (бронхи и желудок), средней (тонкая кишка и аппендикс) и задней (прямая кишка) кишки.

Карциноиды желудка обычно протекают бессимптомно, и их обнаруживают случайно. Однако для карциноидов бронхов может быть характерна обильная симптоматика: кашель, кровохарканье, обтурационная пневмония, синдром Кушинга и карциноидный синдром. Карциноиды тонкой кишки могут вызвать частичную непроходимость или ишемию кишечника. Карциноиды аппендикса чаще представляют собой случайные операционные находки. При наличии метастазов развивается карциноидный синдром.

Карциноиды прямой кишки диагностируют случайно, хотя они могут сопровождаться запорами и ректальными кровотечениями. Карциноидный синдром наблюдается редко даже при наличии метастазов.

Карциноиды бронхов составляют примерно 2% всех первичных опухолей легких и чаще возникают в возрасте 40-50 лет. Карциноидный синдром наблюдается редко, но возможна эктопическая секреция АКТГ с развитием синдрома Кушинга. У одной трети больных, особенно у курильщиков, диагностируют так называемые атипичные карциноиды бронхов, отличающиеся более агрессивным течением с частым метастазированием в лимфоузлы средостения. Бывает показано хирургическое лечение.

Карциноиды желудка составляют менее 1% среди всех опухолей этой локализации. Их делят на три группы.

Карциноиды I типа возникают на фоне хронического атрофического гастрита.

Карциноиды II типа возникают на фоне синдрома Золлингера- Эллисона и эктопической секреции гастрина.

Карциноиды III типа возникают спорадически.

Карциноиды желудка I и II типа развиваются на фоне ахлоргидрии и гипергастринемии, которые, как полагают, вызывают гиперплазию энтерохромаффинных клеток и формирование небольших множественных карциноидных опухолей. Эти опухоли, как правило, характеризуются медленным неинвазивным ростом.

Мелкие опухоли обычно удаляют эндоскопически, крупные или рецидивные опухоли хирургически. Чтобы устранить источник секреции гастрина и вызвать регрессию опухоли, при карциноидах I типа проводят антрумэктомию. У больных с синдромом Золлингера-Эллисона регрессию опухоли можно вызвать аналогами соматостатина.

От 15 до 25% карциноидов желудка развиваются спорадически, в отсутствие гипергастринемии. Эти опухоли, как правило, соли-тарные, размером более 1 см, склонны к агрессивному течению за счет инвазивного роста и метастазирования. Они сопровождаются атипичным карциноидным синдромом, основным проявлением которого являются приливы, вызванные, как полагают, гистамином. В большинстве случаев при таких карциноидах проводят гастрэктомию.

Карциноиды тонкой кишки составляют третью часть всех опухолей этой локализации. Обычно они развиваются в возрасте 50-70 лет и проявляются болью в животе или тонкокишечной непроходимостью. На момент обращения к врачу у 57% больных имеются карциноидный синдром и метастазы в печени. Обычно карциноиды тонкой кишки множественные и характеризуются эндофитным ростом. Выявить их с помощью КТ и рентгеноскопии с бариевой взвесью часто бывает трудно, более эффективной может оказаться капсульная эндоскопия. Большинство карциноидов тонкой кишки обнаруживают в дистальном ее отделе. Размер новообразования - ненадежный показатель распространенности заболевания, так как описаны метастазы при опухолях размером менее 0,5 см. Нередко наблюдается ишемия кишечника, вызванная фиброзом брыжейки. Последний приводит также к концентрической деформации кишки по типу фиксированных перегибов. Резекция первичной опухоли вместе с метастазами в брыжейке устраняет обструкцию кишки и существенно уменьшает боль, поэтому хирургическое лечение показано даже при наличии отдаленных метастазов.

Карциноиды аппендикса происходят, по-видимому, из субэпителиальных нейроэндокринных клеток. Эти опухоли чаще встречаются в более молодом возрасте, причем их диагностируют преимущественно во время аппендэктомии. На момент постановки диагноза примерно 95% этих опухолей имеют размер менее 2 см, метастазы наблюдаются редко, поэтому методом выбора при небольших карциноидах аппендикса остается аппендэктомия. При опухолях более 2 см часто имеются регионарные или отдаленные метастазы и показана правосторонняя гемиколэктомия. Однако у пожилых или при наличии тяжелой сопутствующей патологии иногда приходится ограничиваться аппендэктомией.

Карциноиды прямой кишки составляют только 12% всех о пролей этой локализации и встречаются в возрасте 50-60 лет. В половине случаев заболевание протекает бессимптомно, и диагноз устанавливают во время колоноскопии. В остальных случаях имеются боль в прямой кишке, ректальные кровотечения, запоры.

Карциноиды прямой кишки размерами менее 1 см метастазируют редко, поэтому эффективно их местное иссечение в пределах здоровых тканей. Тактика при опухолях более 12 см не столь однозначна. Эндоскопическое УЗИ помогает определить степень инвазии стенки прямой кишки: если нет прорастания мышечной пластинки слизистой, достаточно выполнить местное иссечение. При опухолях более 2 см или при прорастании мышечной пластинки слизистой показана низкая передняя резекция.

Карциноиды - это нейроэндокринные опухоли, которые характеризуются выработкой, накоплением и секрецией полипептидов, биогенных аминов и гормонов. Карциноидный синдром включает разнообразные проявления, такие как диарея, гиперемия (чаще лица), гипотензия, удушье, отеки и повышенная ночная потливость.

Причины карциноида

Карциноидные опухоли образуются из нейроэндокринных клеток и классифицируются по месту расположения.

Заболеваемость карциноидом составляет 1-2 на 100 000 населения. Наиболее распространены опухоли червеобразного отростка, далее идут опухоли прямой кишки и затем подвздошной кишки. Могут поражаться легкие, желудок, тонкая кишка.

Патогенез . В основе карциноидного синдрома лежит высвобождение пептидов и аминов, вырабатываемых и накапливаемых клетками карциноида. Большинство проявлений обусловлено избыточной выработкой триптофана и его производных (главным образом серотонина), непосредственным выделением серотонина в кровоток, минуя распад его в печени.

Диагностика карциноида

Для карциноидных опухолей характерно медленное прогрессирование и скрытое течение. Малый размер большинства опухолей (менее 2 см) затрудняет получение результатов при использовании основных диагностических методов. При подозрении на карциноид метод выбора - определение концентрации 5-гидроксииндолуксусной кислоты в суточной моче и серотонина в плазме крови. Предлагается проведение сцинтиграфии с октреотидом. Эта методика дает возможность определить локализацию мелких опухолей, а также оценить наличие отдаленных метастазов.

При подозрении на метастазы в печени показана КТ брюшной полости. Биохимические показатели функции печени неинформативны и могут быть в пределах нормы. Метастазы карциноидов в печени характеризуются обильной васкуляризацией и по плотности практически не отличаются от нормальной ткани, поэтому при КТ с контрастированием их можно не обнаружить. В связи с этим рекомендуют выполнять КТ как с контрастированием, так и без него.

Сцинтиграфия с меченым октреотидом часто помогает обнаружить первичную опухоль и метастазы, так как более чем 90% нейроэндокринных карциноидных опухолей содержат большое количество рецепторов соматостатина. Кроме того, степень поглощения меченого октреотида позволяет прогнозировать эффективность аналогов соматостатина.

Хромогранин А - белок, содержащийся в секреторных пузырьках клеток нейроэндокринных опухолей. Его концентрация в крови более точно отражает распространенность поражения у больных с карциноидами, чем уровень 5-гидроксииндолуксусной кислоты в моче. При содержании хромогранина выше 5000 мг/мл прогноз неблагоприятный.

Лечение карциноида

Показаны хирургическое удаление опухоли и симптоматическая терапия. Применение аналогов соматостатина (сандостатина) позволило повысить продолжительность жизни пациентов. Совместное назначение соматостатина и интерферона-α эффективнее изолированного применения соматостатина.

Сегментарная резекция печени при метастазах может не только существенно облегчить симптомы заболевания, но и увеличить продолжительность жизни.

Трансплантация печени показана при изолированных метастазах карциноидов в печени, однако роль этого метода в лечении таких больных не изучена.

Эмболизация печеночных артерий может служить паллиативным вмешательством при невозможности радикальной операции. Продолжительность лечебного эффекта короткая - от 4 до 24 мес. Побочные эффекты включают почечную недостаточность, некроз печени, сепсис.

Радиочастотная катетерная деструкция или криодеструкция в качестве самостоятельного метода или в сочетании операцией могут быть использованы как малоинвазивные способы лечения. Однако их эффективность, особенно у больных с множественными метастазами в печени, изучена недостаточно,

Медикаментозное лечение

  1. Аналоги соматостатина. Приблизительно у 90% больных проявления карциноидного синдрома подавляются октреотидом в дозе 150 мкг п/к 3 раза в сутки. Октреотид длительного действия вводят по 20 мг в/м 1 раз в месяц с постепенным (при необходимости) увеличением дозы; для полного устранения симптомов можно дополнительно использовать препарат короткого действия. Ланреотид обладает сходной эффективностью. Оба препарата хорошо переносятся, хотя обладают и такими побочными эффектами, как местная реакция в месте инъекции, стеаторея, гипергликемия.
  2. Интерферон применяют.в качестве монотерапии или в сочетании с аналогами соматостатина. Добавление интерферона повышает эффективность терапии, особенно при резистентных к аналогам соматостатина опухолях. Кроме того, у большинства больных комбинация этих препаратов значительно снижает скорость роста опухолей. Побочные эффекты интерферона: угнетение кроветворения (особенно лейкопоэза), хронический лимфоцитарный тиреоидит, утомляемость, депрессия.
  3. Химиотерапия. Результаты лечения карциноидов с метастазами комбинацией стрептозоцина с фторурацилом, циклофосфамидом или доксорубицином неутешительны. Показано незначительное повышение выживаемости при использовании стрептозоцина с фторурацилом, но использование этих препаратов ограничено из-за нефротоксичности, подавления кроветворения, тошноты, рвоты и слабости.
  4. Новые препараты включают радиоактивные аналоги соматостатина, ингибиторы связывания фактора роста эндотелия с его рецепторами, а также моноклинальные антитела (бевацизумаб) и ингибиторы тирозинкиназ (сунитиниб).