Удаление зуба - самое распространённое стоматологическое хирургическое вмешательство. Оно имеет свои особенности и отличается от всех известных в хирургии методов. При этом происходит нарушение целостности СОПР, циркулярной связки зуба, надкостницы, сосудов, нервов и костной структуры лунки.
При проведении операции следует учитывать то обстоятельство, что, даже если она проводится с минимальной травмой, в организме человека происходят значительные изменения. Страх перед операцией и обстановка в стоматологическом кабинете обычно вызывают отрицательные эмоции. Эта на первый взгляд не очень объёмная операция может приводить к временным нарушениям функции центральной нервной, сердечно-сосудистой и других систем. Также происходят изменения в эндокринной системе, что сказывается на течении послеоперационного периода.
Операция удаления зуба выполняется в уже инфицированных тканях ротовой полости, где активно представлена резидентная микрофлора.
После операции удаления зуба наступают анатомо-функциональные изменения не только в том участке альвеолярного отростка (части) челюсти, где производилось вмешательство, но и в области соседних зубов, на уровне антагонистов, нарушаются окклюзионные соотношения с зубами противоположного зубного ряда. При удалении значительного количества зубов снижается жевательная эффективность, возможно нарушение речи, возникают косметические дефекты.
Современная медицина и стоматология, в частности, диктуют принципы максимального сохранения тканей и органов при проведении лечения. В то же время стремление сохранить зубы не даёт права пренебрегать тем, что своевременное устранение очагов хронической инфекции, которыми они являются, позволит избежать распространения её на окружающие образования. Следует также учитывать возможное распространение инфекции на различные системы и органы всего организма.

Все вышесказанное даёт основание полагать, что операцию удаления зуба следует выполнять в щадящем режиме, по строго определённым показаниям, с учётом положительных и отрицательных последствий этого вмешательства.


Показания и противопоказания к удалению зубов

Показания и противопоказания к удалению зуба могут быть общими и местными. К общим показаниям относят: хрониосепсис, одонтогенную хроническую интоксикацию, развившиеся в результате распространения инфекции из одонтогенного воспалительного очага, особенно при безуспешности эндодонтического лечения. К общим противопоказаниям относят: острые заболевания сердечно-сосудистой системы, заболевания крови и т.д.


Показания к удалению временных (молочных) зубов

Молочные зубы, не поражённые патологическим процессом, следует сохранять до прорезывания постоянных. Показания к удалению временных зубов:

Зубы с полностью рассосавшимися корнями, при их расположении в десне;
. наличие воспалительных очагов в области периапикальных тканей молочных зубов, которые могут вызвать поражение зачатков постоянных зубов;
. временные зубы, являющиеся причиной развития септического состояния.

Противопоказания к удалению временных зубов

В тех случаях, когда отсутствует зачаток постоянного зуба, удалять временный зуб не следует, так как в течение нескольких лет он может выполнять функцию постоянного.
Не следует удалять временные зубы в раннем возрастном периоде, так как в дальнейшем это может привести к дистопии постоянных зубов и другим анатомическим нарушениям.


Показания и противопоказания к удалению постоянных зубов

Современная медицина предполагает максимально бережное отношение к органам и системам организма. В то же время чрезмерное желание сохранить сомнительные зубы (разрушенные зубы, зубы с проведённым и неэффективным консервативным лечением) может быть причиной развития тяжёлых соматических заболеваний и состояний (миокардит, эндокардит, ревматизм, артрит, миозит, пиелонефрит и др.).

Местные показания к удалению зуба могут быть абсолютными и относительными.

Абсолютным показанием к удалению зуба является не поддающийся консервативной терапии гнойный воспалительный процесс в периапикальных тканях, при котором имеется опасность развития , абсцесса или флегмоны, лимфаденита и др.

Относительными показаниями к удалению зуба являются следующие:

. невозможность консервативной терапии из-за значительного разрушения коронки зуба или непроходимости каналов;
. перфорация инструментом корня зуба;
. безуспешность консервативных лечебных мероприятий по поводу периодонтита у многокорневых зубов;
. зубы, располагающиеся в щели перелома челюсти;
. зубы, вовлеченные в воспалительный процесс при специфических заболеваниях (сифилис, актиномикоз, туберкулёз);
. причинные зубы, вызвавшие воспалительный процесс в верхнечелюстном синусе;
. зубы III-IV степени подвижности при пародонтите;
. сверхкомплектные зубы в случае затруднения прорезывания;
. при наличии травмы слизистой оболочки зубом;
. ретенированные и дистопированные зубы при наличии в области их патологических процессов (костная деструкция, киста и др.);
. эстетические показания для удаления при невозможности ортопедического или ортодонтического лечения;
. премоляры или третьи моляры при ортодонтическом смещении фронтальных групп зубов;
. невозможность функционального использования разрушенного зуба для протезирования;
. зубы, смещенные по оси или в сторону дефекта при отсутствии антагониста.

Противопоказания к удалению постоянных зубов всегда относительные, за исключением тех случаев, когда удаление зубов должно осуществляться по жизненно важным мотивам.

Противопоказания к удалению постоянных зубов делятся на общие и местные.


Общие противопоказания к удалению:

Инфекционные заболевания в острую стадию развития (грипп, ОРВИ, ангина, дифтерия, гепатит А и т.п.);
. системные заболевания крови: лейкоз, лейкемия, агранулоцитоз, гемофилия и пониженная свертываемость крови, болезнь Верльгофа и др.;
. беременность до 3-го и после 7-го мес;
. менструация (за 2-3 дня до и спустя такой же срок после неё);
. эндокринные заболевания в стадии декомпенсации;
. диабетическая кома;
. гипо- и гипертиреоз в стадии обострения;
. заболевания сердечно-сосудистой системы в состоянии обострения или декомпенсации: острый инфаркт миокарда, стенокардия покоя, гипертонический криз, различные виды аритмий и т.д.;
. органические и функциональные поражения нервной системы: острое нарушение мозгового кровообращения, менингит, энцефалит;
. эпилепсия, психозы, инсульт в острой стадии, черепномозговая травма, опухоли головного мозга и др.;
. психические заболевания в стадии обострения (шизофрения, маниакально-депрессивный психоз);
. острые заболевания паренхиматозных органов.

Наличие общих соматических заболеваний, препятствующих удалению зуба, не может быть противопоказанием длительное время. После купирования острой стадии, консультации специалиста и соответствующей клинической подготовки (лучше в условиях стационара) возможно удаление зуба по жизненным показаниям.


Местные противопоказания к удалению:

Острое герпетическое поражение СОПР, красной каймы губ и кожи;
. язвенные гингивиты и стоматиты;
. расположение зуба в зоне злокачественной или сосудистой опухоли.

В комплексной терапии заболеваний пародонта хирургические вмешательства имеют большой удельный вес. Они приходят на смену консервативной терапии в тех случаях, когда возникает необходимость удаления патологического очага, а также при реконструктивных и пластических операциях на пародонте и слизистой оболочке рта.

Рациональное использование хирургических методов значительно повышает качество и эффективность лечения, снижает число рецидивов заболевания пародонта.

К хирургическим методам лечения относятся кюретаж, вакуум-кюретаж, гингивотомия, гингивэктомия, гингивопластика, операции, корригирующие край десны, лоскутные операции, френулотомия, френулэктомия, пластические операции, формирующие преддверие рта. Они выполняются традиционным хирургическим методом или с использованием низких (криодеструкция) или высоких (диатермокоагуляция) температур.

Кюретаж - выскабливание содержимого пародонтальных карманов. Это один из наиболее распространенных методов хирургического лечения. Его целью является удаление из кармана распавшейся ткани, поддесневого зубного камня, пораженного цемента, скопления микробов, грануляций, вегетирующего эпителия.

Показания к кюретажу - пародонтит легкой и средней тяжести при наличии пародонтальных карманов глубиной до 4-5 мм, при плотной десне и отсутствии костных карманов.

Противопоказаниями к кюретажу являются острый воспалительных процесс, наличие абсцесса, костных карманов, истонченные стенки кармана, фиброзно измененная десна, глубина пародонтальных карманов более 5 мм, значительная подвижность зуба, аномалийное положение, наличие острых инфекционных заболеваний слизистой оболочки рта и общих заболеваний.

Различают простой и поддесневой кюретаж . Простой кюретаж проводится в предалах зубо-десневого соединения при отсутствии пародонтального кармана. При поддесневом кюретаже устраняют или уменьшают пародонтальные карманы.

Кюретаж проводится специальными инструментами, в набор которых входят зубоврачебные крючки различных форм и размеров, кюретажные ложечки, экскаваторы, напильники, рашпили и др.

Этапы кюретажа :

1) ирригация полости рта слабыми растворами антисептиков;

2) обезоливание аппликационное и инсталляция в пародонтальный карман, например, официнальной 5% тримекаиновой мази; инъекционное (1% раствор новокаина, тримекаина).

Применяют преимущественно безыгольный инъектор. Больным с эмоциональной напряженностью, чувством боязни и страха за 30-40 мин до операции проводится премедикация андаксином, триоксазином и другими транквилизаторами;

3) обработка операционного поля йодсодержащими растворами;

4) удаление зубного камня и разрушенного цемента зуба. Удалять разрушенный цемент лучше экскаватором, осуществляя легкие поскабливания по его поверхности, не повреждая здорового цемента, без которого нельзя рассчитывать на восстановление волокнистых структур пародонта;

5) кюретаж костной ткани края альвеолы. С помощью небольших кюреток осторожно соскабливают на дне пародонтального кармана поверхностный размягченный слой края кости альвеолярного отростка и межальвеолярной перегородки;

6) удаление грануляций и вросшего в карман эпителия (деэпителизация кармана) - наиболее ответственный этап операции. Он требует от врача особой осторожности и навыков. Проводится маленькими кюретками и экскаваторами с острыми режущими гранями. Для этого кюретку, рабочая часть которой обращена к десне, вводят на всю глубину пародонтального кармана. Большим пальцем левой руки прижимают десну к кюретке и зубу и непрерывным движением кюретки по направлению к коронке зуба под контролем пальца срезают грануляции и эпителиальную выстилку кармана. При этом необходимо хорошо фиксировать рабочую руку, избегая соскальзывания инструментов и повреждения здоровых тканей. В результате кюретажа внутренняя поверхность кармана превращается в операционную рану с остатками мягких тканей и обломков зубного камня (рис. 175).

7) промывание пародонтального кармана антисептическими растворами под давлением - вымывают остатки зубного камня, грануляций и др. (рис. 176). Одновременно проводят мероприятия, останавливающие кровотечение. При этом необходимо сохранить кровяной сгусток, заполняющий бывший карман, что способствует быстрому заживлению раны и созданию оптимальных условий для рубцевания. После кюретажа карман можно заполнить эмульсией и пастами с биологически активными веществами, которые способствуют регенерации. Заканчивается кюретаж наложением лечебной повязки (рис. 177).

Кюретаж рекомендуется проводить одномоментно, не чаще 2 раз в год. Более частые сеансы кюретажа ведут к истончению стенки десны, ее атрофии с обнажением корней в межзубных промежутках. Одновременно можно обрабатывать пародонтальные карманы в области 3-4 зубов. Интервалы между кюретажем различных групп зубов составляют 2-3 дня. После операции рекомендуется тщательно соблюдать гигиену полости рта. Через 8-10 ч можно начинать периодические теплые полоскания отварами лечебных трав (ромашка, шалфей и др.), пользоваться мягкой зубной щеткой и нераздражающими противовоспалительными зубными пастами («Лесная», «Ромашка» и др.).

К недостаткам метода относится неполное удаление зубного камня и грануляций вследствие кровоточивости и отсутствия визуального контроля.

Успешно выполненный кюретаж позволяет ликвидировать пародонтальный карман, приводит к рубцовому сморщиванию его и врастанию соединительнотканных волокон, образующихся по мере организации кровяного сгустка и биологически активных веществ, в слой сохранившегося и новообразованного цемента.

Помимо закрытого кюретажа, в последнее время широко применяется так называемый открытый кюретаж. Он проводится в такой последовательности.

  • 1. Адекватная анестезия (инфильтрационная или проводниковая), после чего с помощью зонда или иглы выявляется глубина карманов.
  • 2. Разрез скальпелем от края свободной десны в апикальном направлении до дна кармана (с вестибулярной и язычной стороны). В межзубном промежутке эти разрезы должны проходить максимально близко друг к другу. Цель разреза - отделение (отсечение) внутренней стенки кармана по всей окружности вокруг зуба.
  • 3. Удаление кюретками (крючками) иссеченной ткани с внутренней поверхности кармана. Удаление поддесневого зубного камня и разрушенного цемента зуба. Обработка костного края альвеолы при максимальном сохранении волокнистых структур, прикрепленных к тканям зуба.
  • 4. Промывание антисептиками и остановка кровотечения (кровяные сгустки должны быть удалены).
  • 5. Укладывание десневого лоскута с плотным прижатием к твердым тканям зуба. При необходимости его величину корректируют дополнительными разрезами, иссечением ткани, иногда фиксируя швами в межзубных промежутках. Операция заканчивается наложением твердеющей пародонтальной повязки.

Вакуум-юоретаж - удаление содержимого пародонтального кармана в условиях местного вакуума. Преимущество метода перед обычным кюретажем заключается в том, что он позволяет обработать более глубокие карманы при относительно бескровном операционном поле, визуально контролировать полноту и качество кюретажа и главное - обработать дно десневого кармана и прилегающую костную ткань: освободить от очагов деструкции, скопления экссудата, микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности.

Вакуум-кюретаж можно проводить сконструированными для этих целей вакуум-аппаратом, слюноотсосом со специальными насадками. Вакуум-аппарат состоит из компрессора, двух емкостей (в одной создается отрицательное, в другой - невысокое избыточное давление воздуха). При включении аппарата под действием вакуума отсасываются кровь, ротовая жидкость, отторгнутые частицы тканей и зубного камня. Избыточное давление позволяет орошать лекарственными растворами операционное поле. Выскабливание проводится полыми крючками различных формы и размеров (крючки-кюретки), которые во время работы закрепляют в специальном держателе, соединенном с аппаратом, образующим вакуум (рис. 178).

Диатермокоагуляция - свертывание или створаживание тканей под влиянием токов высокой частоты. Используется для разрушения разросшегося эпителия и грануляций пародонтального кармана, разросшихся межзубных сосочков, при других гиперпластических процессах.

Диатермокоагуляция показана также при гипертрофическом гингивите, фиброматозе десен, пародонтите при глубине пародонтальных карманов более 3 мм, пародонтальных абсцессах. Для этой цели применяются аппараты ДКС-2М, ДКГ-1 и специальные к ним электроды в виде иглы, скальпеля, петли и других форм (рис. 179). Температура тканей непосредственно под электродами достигает 80-90 °С. Под влиянием высокой температуры происходят необратимое свертывание тканевых белков, коагуляция сосудистых стенок, свертывание крови. Операция протекает бескровно благодаря тромбированию сосудов в ране, которое предотвращает кровотечение и проникновение бактерий в кровяное русло.

Применяется моно- и биактивная методика коагуляции.

При моноактивной методике электрокоагуляции пародонтального кармана активный электрод в виде иглы вводят на всю глубину кармана, после чего включают аппарат и иглу обводят вокруг зуба, избегая контакта с зубом (рис. 180).

Длительность коагуляции одного кармана при силе тока до 15 мА 2-4 с. Во избежание ожога цемента корня зуба активный электрод покрывают изоляционным лаком, оставляя Свободной незначительную часть электрода, которая соприкасается с тканями, подлежащими коагуляции. Гипертрофированные межзубные сосочки обрабатывают по той же методике, что и грануляции. Активным электродом служит тонкое лезвие, заточенное в виде копья. Инструмент погружают у основания десневого сосочка и отсекают его (рис. 181).

При биактивном методе электроды располагают по сторонам оперируемого участка тканей на расстоянии 1 см друг от друга, что позволяет концентрировать силовые линии высокочастотного тока между электродами. Для достижения эффекта коагуляции и резания требуется значительно меньшая, чем при однополюсной методике, мощность тока, а термическое действие на окружающие ткани значительно ниже. Межзубные сосочки коагулируют с язычной (небной) и вестибулярной сторон. Некротизированные ткани удаляют ложечкой или экскаватором. Рану промывают антисептическим раствором, обрабатывают 1-2% настойкой йода; на 1-2 сут накладывают твердеющую лечебную повязку с добавлением биологически активных веществ (витамины, гормоны, ферменты). К недостаткам метода относится затрудненный контроль за глубиной и интенсивностью повреждения окружающих тканей. Процесс заживления проходит более длительно (10-14 дней), иногда с образованием рубца. При контакте с твердыми тканями зуба возможны ожоги пульпы.

Криохирургия - деструкция тканей пародонта при помощи низкой температуры. Преимущества метода - четкое ограниченное разрушение ткани, безболезненность операции, гемостатический эффект и др. В качестве замораживающей жидкости используют жидкий азот, фреон, углекислоту, кислород.

Для криохирургии используют аппарат, который заполняют жидким азотом перед операцией; АКВ-1, работающий на кислороде. В аппарате для криокюретажа, работающем на жидком азоте, криозондом служит изогнутая плоская лопаточка с термоэлементом (рис. 182). Для криодеструкции используется автономная стоматологическая установка, выпускаемая серийно. КУАС-01-МТ представляет собой аппарат замкнутого цикла, работающего от обычной электросети. Наконечник установки снабжен специальными насадками, которые сконструированы с учетом топографоанатомических особенностей ротовой полости. Криодеструкция проводится при температуре - 60-140°С. Лечение осуществляется методом обдувания, контактной криодеструкции или кюретажа (рис. 183).

Низкие температуры можно использовать как метод, улучшающий процессы регенерации. С этой целью проводится одномоментное обдувание жидким азотом в течение 7-10 с; при побелении ткани обдувание моментально прекращают.

Показания к криохирургии : глубокие пародонтальные карманы (5-7 мм), обильные разрастания грануляций, гипертрофический гингивит, пародонтальные абсцессы, папиллит, пародонтомы и др. Во время криокюретажа криозонд вводят в пародонтальные карманы и включают аппарат на 3-10 с. Крионекроз наступает через 24-48 ч, а регенерация продолжается 6-12 дней. В течение первых 2 сут защитные повязки не накладывают, а проводят обычный туалет раны.

В процессе криодеструкции выделяют ряд стадий: ограниченное локальное побледнение замораживаемых тканей; восстановление окраски слизистой оболочки с элементами гиперемии и отечности ткани (через 3-5 мин после оттаивания криозонда), крионекроз тканей, подвергшихся деструкции (в течение 24 ч после замораживания); регенерация (через 3-6 дней).

Линейное рассечение стенки пародонтального кармана с целью вскрытия пародонтального абсцесса или для открытого кюретажа пародонтального кармана под визуальным контролем. Показаниями являются глубокие и плохо обозримые десневые и костные пародонтальные карманы в области одного или нескольких зубов, одиночные рецидивирующие абсцессы. С этой целью применяют различной формы разрезы: вертикальные по оси зуба, смещенные дистально, через межзубной сосочек, полулунные, Т-образные и др. (рис. 184, 185).

После раскрытия кармана его промывают антисептическим раствором, проводят тщательный кюретаж, затем рану вновь обрабатывают антисептическими растворами, вводят биологически активную взвесь из ингибиторов ферментов протеолиза, склеивают медицинским клеем, покрывают пленкой или лечебной повязкой на 2-3 дня. При вскрытии абсцессов швы не накладывают, в полость вводят биологически активные взвеси (из ферментов, ингибиторов и других веществ).

Иссечение пародонтального кармана на всю его глубину (на уровне альвеолярного края) одновременно с патологически измененным десневым краем и содержимым кармана (рис. 186).

Различают простую и радикальную гингивэктомию . Простая проводится при глубине пародонтальных карманов более 4-5 мм и горизонтальной, равномерной резорбции альвеолярного края, при гипертрофическом гингивите, разрастании грануляций, повышенной десквамации эпителия, отсутствии рубцевания после кюретажа. Объем операции ограничивается 2-3 боковыми и 4-6 передними зубами. После предоперационной подготовки (обезболивание, обработка операционного поля) уточняют границы воспаленной десны, определяют глубину разреза (соответствует глубине карманов). Линию разреза отмечают водным раствором метиленового синего и йодсодержащим раствором (рис. 187).

Операция состоит из следующих этапов:

1) иссечение края десны с язычной (небной) и вестибулярной сторон параллельно десневому краю с учетом неравномерной глубины карманов (рис. 188);

2) удаление подцесневого зубного камня;

3) открытый кюретаж грануляций и патологически измененной кости альвеолярного отростка (рис. 189);

4) остановка кровотечения;

5) введение лиофилизированной костной муки в операционную рану;

6) депонирование и аппликация лекарственных средств (рис. 190).

Недостатками операций являются обнажение шеек зубов, межзубных пространств; иссечение всех десневых сосочков в области операционного поля образует косметический дефект, после операции часто развиваются гиперестезии обнаженных корней от температурных, химических и тактильных раздражителей.

Лоскутные операции проводятся для ликвидации пародонтальных карманов и коррекции дефектов альвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти.

Показаниями к лоскутной операции являются пародонтит средней и тяжелой степени при глубине пародонтальных карманов более 5 мм, деструкция костной ткани не более чем на 1/2 длины корня зуба, истонченная и фиброзно измененная десна.

При лоскутных операциях, после гингивотомии отслаивается и формируется слизисто-надкостничный лоскут с язычной (небной) и вестибулярной сторон.

Различают полные и расщепленные пародонтальные лоскуты. Полный лоскут включает эпителий, соединительную ткань, надкостницу, расщепленный - состоит из эпителия и соединительной ткани. При одних операциях отпрепарированный лоскут укладывают на место, при других - перемещают в конце операции на новый участок.

Радикальная гингивэктмия (операция Видемана - Неймана - Цешинского) показана при наличии глубоких пародонтальных костных карманов с вертикальным типом деструкции кости, подвижностью зубов I-II степени, при истонченной десне.

Так же как и при простой гингивэктомии, после ирригации полости рта антисептическими растворами, обезболивания, обработки десневого края йодсодержащим раствором производят два вертикальных разреза до кости, ограничивающих операционное поле, от края десны по направлению к переходной складке (разрезы не должны проходить по вершине десневых сосочков). Затем тупо отсепаровывают слизисто-надкостничный лоскут с вестибулярной и язычной (небной) сторон. Вестибулярный лоскут берут на крючки, язычный (небный) - отсепаровывают на глубину не более 0,5 см. Затем удаляют зубной камень, иссекают измененный край десны, грануляции, проводят кюретаж, сглаживают кость альвеолярного отростка, полируют цемент корня зуба. Операционное поле промывают антисептическими растворами, останавливают кровотечение, мобилизуют слизисто-надкостничный лоскут, удаляя при этом измененный эпителий, затем укладывают лоскут на место, накладывают швы в каждом межзубном промежутке и на вертикальные разрезы (рис. 191-199).

В операцию одномоментно включают участок не более 6 зубов, оперировать желательно в стационарных условиях. Заживление происходит первичным натяжением, швы снимают на 6-7-й день. Недостатками операции являются обнажение шеек зубов, гиперестезия, снижение высоты альвеолярного края, обнажение межзубных промежутков.

Ряд лоскутных операций позволяет корригировать край десны, улучшает косметические результаты в области передних зубов. С этой целью слизисто-надкостничный лоскут расщепляют (разделяют) на две части, затем закрывают ими обнаженные шейки зубов и фиксируют швами в межзубных промежутках.

Существуют лоскутные операции, которые стимулируют репаративные процессы в пародонте. Для этих целей применяют костные трансплантаты: лиофилизированную костную муку, стружку, кость, хрящ, формализованную кость, брефокость, коллагеновый остеопласт, препараты крови, консервированную кровь, фибринный порошок, биопластмассу, биологически активные тампоны, тканевые трансплантаты (склера глаз, твердая мозговая обюлочка, ксеногенная брюшина) и др.

Предложена радикальная гингивэктомия с компактоостеотомией. За основу взята методика Видемана - Неймана - Цешинского. В каждом межзубном промежутке частично удаляют патологически измененную костную ткань, оставляют костные опилки с добавлением биологической антисептической пасты (БАП). Слизисто-надкостничные лоскуты швами из антисептического волокна летилана фиксируют на уровне десневого края. Рану закрывают повязкой, смоченной БАП. Швы снимают на 5-6-й день.

При радикальной гингивоостео-пластике дефекты кости заполняют лиофилизированной костной мукой, пропитанной кровью. Швы накладывают из полиамидной смолы, затем - бальзамическую защитную повязку на основе мази «Оксикорт».

Для остеогингивопластики на пародонте используют цельный кортикально-губчатый аллотрансплантат, консервированный в 0,5% растворе формалина.

При лечении пародонтита применяют также коллаост-комплексный препарат коллагена, костной муки и антибиотиков широкого спектра действия. Этот препарат похож на эластическую губку, легко моделируется по необходимой форме восстанавливаемого дефекта.

При пародонтите средней тяжести с успехом используют брефоос-теопласт на основе брефокости, полученный после гомогенизации, лиофилизации, обработки парами формальдегида и стерилизации в потоке гамма-лучей. Препарат пластичный, обладает бактерицидными и гемостатическими свойствами, стимулирует процесс регенерации костной ткани и др.

При пародонтите средней и тяжелой степени, сочетающемся с обнажением корня, укорочением уздечки, мелким преддверием рта и щечными тяжами, эффективна мукогингивоостеопластика, включающая устранение дефекта мягких тканей - гингивопластику; улучшение репаративной регенерации костной ткани - остеопластику; устранение аномалийного расположения мягких тканей - вестибулопластику и углубление свода.

Эффективна лоскутная операция с трансплантацией в костные па-родонтальные карманы комбинированного трансплантата на основе аллогенной костной муки и сорбента медицинского назначения полиметилсилоксана с иммобилизованными на нем противомикробными, противовоспалительными препаратами. После проводниковой анестезии, нанесения вертикальных разрезов и горизонтального по вершинам межзубных сосочков отслаивают слизисто-надкостничные лоскуты, производят кюретаж костных карманов, деэпителизируют внутреннюю поверхность слизисто-надкостничных лоскутов, вводят комбинированный трансплантат и укладывают лоскуты на прежнее место, ушив их полиамидной нитью. На послеоперационный участок накладывают клеевую повязку, в состав которой вводят желе актовагина.

Операция показана при средней и тяжелой степени пародонтита.

Метод позволяет достигнуть восстановления костной ткани в пределах костных пародонтальных карманов, значительно продлить сроки ремиссии воспалительно-дистрофического процесса в тканях пародонта.

В последние годы для увеличения зоны прикрепления десны стали применять свободные аутотрансплантаты из слизистой оболочки. Ближайшие и отдаленные результаты после лоскутных операций характеризуются стойкой ремиссией патологического процесса с частичной регенерацией костной ткани альвеолярного отростка в пределах костных карманов.

При V-образном гингивите обнаженный корень закрывают хирургическим способом путем выкраивания слизисто-надкостничного лоскута из соседних тканей и перемещения его на область обнаженного корня (рис. 200).

Френулотомия - рассечение уздечки - применяется при укороченной уздечке языка. Проводится в грудном или раннем детском возрасте.

Операция простая: после общепринятой подготовки уздечку рассекают на необходимую глубину режущим инструментом у основания самой уздечки на границе со слизистой оболочкой дна полости рта и нижней поверхности языка.

Френулэктомия - иссечение уздечки языка или губы с перемещением ее, показана при короткой уздечке, препятствующей нормальному развитию губы, способствующей образованию диастем. Двумя полуовальными вертикальными разрезами иссекают уздечку, между центральными резцами проводят компактостеотомию, слизистую оболочку вокруг разреза мобилизуют, отсепарировав ее тупым путем, края раны сближают и зашивают наглухо (рис. 201, 202).

При невозможности сближения краев раны производят пластику слизисто-надкостничными треугольными лоскутами по Лимбергу (рис. 203).

При мелком преддверии рта и короткой уздечке проводят одновременно иссечение уздечки и углубление преддверия рта. После анестезии двумя сходящимися полуовальными разрезами до надкостницы в области места прикрепления уздечки формируют и отсепаровывают слизисто-надкостничный лоскут по направлению к верхушке корня на необходимую глубину (8-10 мм), край подшивают у свода вновь образованного преддверия к надкостнице. На слизистую оболочку губы накладывают 1-2 направляющих шва. Затем отсекают от надкостницы мышцы нижней губы и вместе со слизистой оболочкой перемещают и подшивают к надкостнице. На рану накладывают йодоформную повязку, рана заживает вторичнкм натяжением, эпителизация наступает через 10-14 дней (рис. 204).

Удаление зубов при болезнях пародонта имеет свои показания:

  • 1) резорбция костной ткани альвеолы, значительно превышающая 2/3 длины корня, подвижность зуба III степени;
  • 2) часто рецидивирующие и не поддающиеся лечению пародонтальные абсцессы;
  • 3) интоксикация из пародонтальных карманов, очагов, усугубляющих течение, особенно у больных с часто обостряющимися очагово-обусловленными заболеваниями;
  • 4) наличие околоверхушечных патологических очагов, не поддающихся лечению;
  • 5) угроза развития хрониосептического состояния;
  • 6) ортопедические показания для выбора рациональной конструкции шинирующего протеза.

В начальных стадиях образования пародонтального абсцесса тщательно промывают пародонтальный карман антисептическими растворами, назначают гипертонические полоскания, физиотерапевтические процедуры (УФО, лазеротерапия, высокочастотная и др.), противовоспалительные, десенсибилизирующие, болеутоляющие и другие средства. При отсутствии признаков рассасывания абсцесс вскрывают полулунным горизонтальным разрезом в месте наибольшего выпячивания или отслаивают десну тупым путем с помощью гладилки. Лечение проводится под проводниковой или инфильтрационной анестезией, позволяющей дополнительно снять зубные отложения, хорошо промыть рану и пародонтальный карман антисептическим раствором. Назначают антисептические полоскания, болеутоляющие препараты (рис. 205, 206).

Депульпирование зуба - одно из патогенетических методов лечения. При этом прерывается поток импульсов раздражения из патологически измененной пульпы при пародонтите и пародонтозе тяжелой степени, ослабляется нейродистрофический процесс в тканях пародонта, улучшается эффективность комплексной терапии, особенно при наличии глубоких костных пародонтальных карманов, при обострениях, протекающих с образованием одиночных и множественных абсцессов. Депульпирование показано также при подготовке к радикальным операциям и ортопедическому лечению.

Производят депульпирование преимущественно под проводниковой анестезией, можно одновременно нескольких зубов. После вскрытия полости зуба проводят экстирпацию и пломбирование всех корневых каналов твердеющим корневым пломбировочным материалом до уровня верхушечного отверстия. Для удаления пульпы можно использовать диатермокоагуляцию: она исключает кровоточивость пульпы.

Депульпирование зубов разрушает симпатические связи между нервными структурами пульпы и пародонта, способствуя снижению повышенного содержания ацетилхолина, который активно участвует в резорбции альвеолярной кости при заболеваниях пародонта.

После лечения улучшается состояние больного, на длительное время наступает ремиссия, интенсивнее протекают процессы реабилитации (рис. 207).

Показания и противопоказания к удалению зуба могут быть общими и местными.

Общие показания обусловлены развитием хронической эндогенной интоксикации за счет одонтогенной инфекции, в том числе развитие или обострение общих заболеваний. Это вмешательство особенно показано при хронической интоксикации организма больного из одонтогенных очагов инфекции (хронический сепсис, миокардит, кардиомиодистрофия, эндокардит, ревматизм и другие заболевания соединительной ткани).

Местные показания могут быть абсолютными и относительными.

Операция может проводиться по неотложным показаниям и в плановом порядке. К срочному удалению зуба прибегают при гнойном воспалительном процессе в периодонте, когда, несмотря на предшествующее консервативное лечение, он не купируется, а, наоборот, нарастает. По неотложным показаниям удаляют зуб, являющийся источником инфекции при остром остеомиелите, а также периостите, околочелюстном абсцессе и флегмоне, синусите, лимфадените, когда они не подлежат консервативному лечению или не представляют функциональной ценности. В порядке неотложной помощи удаляют зуб при продольном его переломе, переломе коронковой части с обнажением пульпы, если коронку его невозможно восстановить путем пломбирования или ортопедического лечения.

Показания к плановому удалению зуба следующие:

Безуспешность эндодонтического лечения при наличии хронического воспалительного очага в периодонте и окружающей кости;

Невозможность консервативного лечения из-за значительного разрушения коронки зуба или технических трудностей, связанных с анатомическими особенностями (непроходимые или искривленные каналы корней); погрешности лечения, вызвавшие перфорацию корня или полости зуба;

Полное разрушение коронковой части зуба, невозможность использовать оставшийся корень для зубного протезирования;

Подвижность III степени и выдвижение зуба вследствие резорбции кости вокруг альвеолы при тяжелой форме пародонтита и пародонтоза;

Неправильно расположенные зубы, травмирующие слизистую оболочку рта, языка и не подлежащие оргодонтическому лечению. Такие зубы удаляют и по эстетическим показаниям;

Не прорезавшиеся в срок или частично прорезавшиеся зубы, вызывающие воспалительный процесс в окружающих тканях, который ликвидировать другим путем невозможно;

Расположенные в щели перелома зубы, мешающие репозиции отломков и не подлежащие консервативному лечению;

Сверхкомплектные зубы, создающие трудности для протезирования, травмирующие мягкие ткани, вызывающие болевые ощущения, нарушающие функцию жевания;

Выдвинувшиеся в результате потери антагониста зубы, конвергирующие и дивергирующие зубы, мешающие изготовлению функционального зубного протеза. Для устранения аномалии прикуса при ортодонтическом лечении удаляют даже устойчивые, не пораженные кариесом зубы.

Установив показания к операции удаления зуба, определяют срок ее проведения. Он зависит от общего состояния организма больного, имеющихся сопутствующих заболеваний различных органов и систем.

Противопоказания. Некоторые общие и местные заболевания являются относительными противопоказаниями к этому вмешательству. Удаление зуба в таких случаях можно выполнить после соответствующего лечения и подготовки больного. Относительным (временным) противопоказанием к операции удаления зуба являются следующие заболевания:

  • сердечно-сосудистые (предынфарктное состояние и время в течение 3-6 мес после перенесен-ною инфаркта миокарда, гипертоническая болезнь II и III степени, в том числе и период крича. ишемическая болезнь сердца с частыми приступами стенокардии, пароксизм мерцательной аритмии, пароксизмальная тахикардия, острый септический эндокардит и др.);
  • острые заболевания паренхиматозных органов - печени, почек, поджелудочной железы (инфекционный гепатит, гломерулонефрит, панкреатит и др.);
  • геморрагические диатезы (гемофилия, болезнь Верлыофа, С-авитаминоз); заболевания, протекающие с геморрагическими симптомами (острый лейкоз, агранулоцитоз);
  • острые инфекционные заболевания (грипп, острые респираторные заболевания, рожистое воспаление, пневмония);
  • заболевания центральной нервной системы (острое нарушение мозгового кровообращения, менингит, энцефалит);
  • психические заболевания в период обострения (шизофрения, маниакально-депрессивный психоз, эпилепсия).

После лечения этих заболеваний и улучшения состояния больных зуб удаляют. Целесообразно это сделать после консультации с соответствующим специалистом. Пациентам с тяжелыми сопутствующими заболеваниями удалять зубы лучше и условиях стационара. Вместе с тем при остром одонтогенном периодонтите и опасности распространения инфекции больной должен быть госпитализирован в отделение хирургической стоматологии, при системных заболеваниях крови - в гематологический стационар; при острых инфекционных заболеваниях - в инфекционную больницу; при болезнях сердца - в специализированное кардиологическое отделение; при органических и функциональных поражениях нервной системы - в неврологическое отделение; при психических заболеваниях - в психиатрическую больницу. В настоящее время ургептпая помощь при острых одонтогенпых заболеваниях предусматривает наличие в штатном расписании больниц разного профиля стоматолога, который оказывает квалифицированно стоматологическую помощь при подготовке пациента к операции узкими специалистами: гематологом, инфекционистом, кардиологом, невропатологом, психиатром. В условиях многопрофильной больницы совместная работа специалистов, в том числе стоматолога, позволяет провести удаление зуба и провести профилактику осложнений общего заболевания.

Местными противопоказаниями к удалению зуба являются:

Острая лучевая болезнь I - III стадии;

Заболевания слизистой оболочки полости рта (язвенно некротические гингивиты, стоматиты);

Поражения слизистой оболочки полости рта при таких заболеваниях, как скарлатина, туберкулез, сифилис, лепра, вирусные процессы (герпесы, ВИЧ-инфекция, грибковые инфекции);

Аллергические и токсикоаллергические заболевания (стоматит, гингивит, хейлит от химических веществ), синдром Стивенса-Джонсона, синдром Лайелла, системные васкулиты, включая синдром Вегенера;

Предраковые заболевания (облигатные и факультативные) и опухоли (доброкачественные и злокачественные). Особо следует быть осторожным при расположении зуба в зоне злокачественной или сосудистой опухоли.

Многие из нас посещали стоматолога не только по причине лечения кариеса, но также и сталкивались с удалением зуба, эта процедура представляет собой оперативное вмешательство по проведению экстракции с использованием .

Какие существуют показания к удалению зуба?

Что касается показаний, то их условно можно поделить на плановые и экстренные. В последнем случае экстракцию зуба проводят при остром гнойном воспалительном процессе, которое может в любой момент распространиться на кость и вызвать периостит и остеомиелит.

А также к экстренным показаниям относятся флегмоны, абсцессы, когда зуб не представляет собой какой – то функциональной ценности, а также при выраженном болевом синдроме, при продольном переломе зуба, если невозможно восстановить травматизированную коронку путем обычного пломбирования или же протезированием.

В плановом порядке удаление проводят по следующим показаниям, например, при непроходимости корневых каналов с кистами, околокорневым ; при невозможности сохранить чересчур разрушенный зуб; при его подвижности; при переломе корня; при атипичном расположении, когда он мешает приему пищи и травматизируют слизистую оболочку.

Ретенированные зубы, которые вызывают воспалительные процессы и боль; при опухоли челюсти; при ортодонтическом и ортопедическом лечении.

Противопоказания к удалению

Есть ряд ситуаций, когда рекомендуется воздержаться от удаления, например, во время менструации; при некоторых острых заболеваниях, куда можно отнести инфаркт миокарда, а также ; когда человек принимает лекарственные препараты, которые снижают свертываемость крови; в первый и последний триместр беременности; при эта процедура должна проводиться непосредственно в стационаре.

Непосредственно техника удаления

Во время удаления применяются специальные зубные щипцы или элеваторы, с помощью которых причинный зуб раскачивают назад и вперед или же аккуратно поворачивают его вокруг собственной оси, пока связка периодонта не станет разрушаться, а альвеолярная кость будет расширена, в результате чего экстракция станет достаточно свободной и выполнимой.

Щипцы состоят из, так называемых, щёчек, которыми непосредственно захватывают зуб, а также у них есть ручки и замок. Существуют несколько разновидностей этих инструментов:

Экстракцию зубов проводят щипцами с несходящимися щечками.
Корни экстрагируют щипцами у которых сходящиеся щечки.
Резцы и клыки, расположенные на верхней челюсти - прямыми щипцами.
Удаление премоляров и моляров, расположенных на верхней челюсти, проводят S-образными щипцы типа «байонет».
Резцы, локализующиеся на нижней челюсти, извлекают с помощью изогнутых щипцов на 90° с узкими щечками.
Для удаления клыков и премоляров используют щипцы с широкими щечками, а для моляров эти же инструменты, но с шипами, которые могут проникать между корнями зуба.

Перед непосредственным удалением, стоматолог – хирург должен направить пациента на рентгеновский снимок, чтобы уточнить топографию корней. Это важно при экстракции зубов мудрости.

Доктор располагается стоя относительно пациента при удалении зуба локализующегося на верхней челюсти, врач встает несколько спереди и справа от больного, при этом его голову запрокидывают так, чтобы полость рта оказалась на уровне плеча врача.

Когда удаление проводят на нижней челюсти, тогда голову пациента немного наклоняют вперед, и она находится примерно на уровне локтя хирурга - стоматолога. Обычные несложные подобные оперативные вмешательства проводятся под местной анестезией.

Этапы удаления включают в себя следующие моменты:

Непосредственное отделение десны от шейки зуба при помощи распатора или гладилки;
Наложение необходимых щипцов на зуб;
Продвижение щёчек щипцов вглубь, их последующее смыкание и фиксация;
Вывихивание зуба либо путем люксации, или ротации;
Извлечение зуба из альвеолярной полости.

Многокорневой зуб, зачастую, разрезают продольно бормашиной на части, при этом разделяют его корни, чтобы провести процесс удаления поэтапно и более качественно.

После посещения хирурга – стоматолога и удаления зуба не рекомендуется в этот день заниматься активной физической нагрузкой. Нельзя употреблять пищу в течение двух или даже трех часов, а позже нужно кушать какие – то жидкие блюда, но не горячие.

Какие осложнения могут возникнуть при проведении этой процедуры?

Альвеолит возникает при несоблюдении техники удаления, или при неполной экстракции зуба. При этом сгусток крови из лунки выпадает, она покрывается серым налетом, появляется неприятный запах, боль.
Длительное кровотечение, которое может привести к альвеолиту.
Вывих или случайное удаление соседнего зуба, это может возникнуть, если доктор опирается элеваторами на соседний, отдельно стоящий зуб.
Перелом нижней челюсти бывает редко при удалении седьмых и восьмых зубов с кистами под корнем, и при применении чрезмерной силы в процессе операции.
Вывих нижней челюсти.
Непосредственное проталкивание корня в гайморову пазуху, если это вдруг произошло, тогда показана гайморотомия.

Заключение

Берегите свои зубы, и прибегайте к удалению только в самом крайнем случае.

Удаление зуба - наиболее часто проводимая операция на амбулаторном хирургическом приеме в поликлинике. Операцию по удалению зуба нужно производить только в самом крайнем случае, когда другие методы спасти зуб уже невозможны или когда зуб может являться причиной других, более грозных осложнений.

Удаление зубов цена на которое зависит от выбранной методики, проводится в несколько этапов:

  1. Обследование пациента, сбор анамнеза по соматическим заболеваниям. При необходимости проведение премедикации. Выбор анестетика.
  2. Обследование зуба, подлежащего удалению, для составления плана оперативного вмешательства и подбора соответствующих инструментов.
  3. Подготовка больного. На данном этапе специалисты нашей клиники проводят беседу с пациентом. В ходе этого разговора они рассказывают об ощущениях больного во время операции. Это способствует его моральной и эмоциональной подготовке к подобному вмешательству, а значит увеличивает вероятность благоприятного исхода.
  4. Подготовка врача, который в течение всего процесса должен находиться в хирургической маске, защитных очках и стерильных перчатках .
  5. Подготовка операционного поля, в рамках которой, как правило, осуществляется механическое удаление зубного налета и остатков пищи, а также дезинфекция окружающей слизистой оболочки.
  6. Введение анестетика.
  7. Сепарация слизистой оболочки зуба, а затем его удаление. Проводится при помощи специальных щипцов и элеваторов. В некоторых случаях, когда предшествующий способ не дает желаемых результатов, применяется бормашина для выпиливания корня.

Показания к удалению зуба

Показания к удалению зуба подразделяются на срочные и плановые.

В срочном порядке необходимо удалить зубы:

  • Зубы, являющиеся источником инфекции и послужившие причиной развития гнойных воспалительных заболеваний (периодонтиты, периоститы, флегмоны и абсцессы, гаймориты), в том случае, когда консервативное лечение не удается или бесполезно, когда зуб сильно разрушен и не представляет никакой ценности в плане выполнения своей функции.
  • Причинные зубы, от которых развился одонтогенный остеомилелит.
  • Продольный перелом зуба
  • Поперечный перелом коронки зуба, если вскрыта полость, но зуб не поддается эндодонтическому лечению

    • Показания для удаления зубов в плановом порядке:

  • Разрушенные корни зубов, если их нельзя использовать под протезы
  • Невозможность консервативного лечения вследствие искривления или непроходимости корневых каналов
  • Если зуб значительно подвижен (3 степень)
  • Дистопированные зубы, травмирующие слизистую оболочку различных отделов полости рта (в случае безуспешности ортодонтического лечения)
  • Зубы, находящиеся в щели перелома и мешающие сопоставлению отломков
  • Частично прорезавшиеся зубы, которые постоянно вызывают воспалительные явления в окружающих их тканях при невозможности лечения консервативными методами

    • Противопоказания к удалению зуба

    Абсолютных противопоказаний к удалению зубов нет, но выделяют такие состояния, когда лучше отложить операцию по поводу удаления зуба на более поздний срок.

    Разделяют местные и общие относительные противопоказания к удалению зубов.

    Местные:

  • Различные заболевания слизистой оболочки полости рта (афтозный и герпетический стоматит, герпангина, гингивит и др.)
  • Расположение зуба в зоне злокачественной опухоли
  • Болезни аллергического генеза (аллергический хейлит, медикаментозный стоматит, синдром Лайелла)
  • Специфическая инфекция полости рта (туберкулез, актиномикоз челюстно-лицевой области, сифилитический шанкр)
  • Облучение или лучевая болезнь
  • Молочные зубы у взрослых пациентов, если по рентгенограмме под ними отсутствуют зачатки постоянных зубов

    • Общие:

  • Сердечно-сосудистые заболевания (инфаркт миокарда и период в 6 месяцев после него, ИБС с частыми приступами стенокардии, гипертоническая болезнь в стадии криза)
  • Острые заболевания внутренних органов (гломерулонефрит, панкреатит, гепатит)
  • Обострения психических расстройств (эпилепсия, шизофрения)
  • Инфекционные заболевания (грипп, корь, скарлатина, дифтерия, ветряная оспа, дизентерия)
  • Поражения нервной системы (инсульты, менингиты, энцефалиты)
  • Болезни крови (гемофилия, лейкозы, тромбоцитопения)
  • Беременность (1-3 и 7-9 месяцы). От удаления зубов беременным в данные периоды следует воздержаться еще и потому, что местные анестетики могут негативно повлиять на развитие плода.

    • После удаления зуба рана заживает вторичным натяжением, через три недели она заполняется грануляционной тканью, после двух месяцев - начинает образовываться костная ткань. Зато через восемь-девять месяцев на рентгенограмме можно не отличить лунку зуба от костной ткани.