Симптоматика

Гепатит персистирующий имеет многолетнее и часто не прогрессирующее течение. Клинические проявления заболевания, как правило, отсутствуют или слабо выражены. Лабораторные показатели также практически не изменены, при проведении биохимического исследования крови выявляется незначительное повышение концентрации билирубина и трансаминаз. В некоторых случаях течение болезни может сопровождаться слабостью, быстрой утомляемостью.

Такие провоцирующие факторы, как чрезмерное употребление спиртных напитков, дефицит витаминов в организме, пищевая токсикоинфекция могут привести к обострению патологического процесса.

Развиваются болезненные ощущения в области правого подреберья. В ходе пальпации отмечается незначительное увеличение размеров печени и селезенки. Кожные покровы не меняют своего цвета, могут возникать диспептические явления (тошнота, рвота). В стадии рецидива возможно появление сосудистых звездочек и отеков.

Важно дифференцировать персистирующий гепатит и другие виды данной патологии . Например, механический гепатит на начальных стадиях также может проявляться слабостью и ухудшением общего самочувствия. Однако уже на данном этапе механическую желтуху отличает сильный кожный зуд, темный оттенок мочи и обесцвечивание каловых масс.

Причины

Данное нарушение может стать следствием:

• гепатитов В, С, D;
• воздействия алкоголя, медикаментозных средств, экзогенных токсинов (тяжелых металлов, радионуклидов, канцерогенов).

В 5-10% случаев последствием гепатита В становится хронический персистирующий гепатит.

Лечебные мероприятия

Специальная терапия в стадии ремиссии отсутствует. Важно придерживаться щадящей диеты и соблюдать режим дня. Необходимо полностью исключить спиртное, сократить употребление животных жиров, снизить физическую активность.

В стадии рецидива лечение проводится в условиях стационара, где пациенту внутривенно вводятся растворы гемодеза, глюкозы, хлорида натрия. Важное условие выздоровления - соблюдение постельного режима.

Диетотерапия

Для того, чтобы восстановить работу печени и улучшить процессы обмена в организме пациенту следует придерживаться определенных правил. Пищу необходимо принимать регулярно - 5-6 раз в сутки. В стадии рецидива, а также, если имеются патологии со стороны пищеварительной системы (гастрит, язва желудка, колит, сопровождающиеся диареей), рекомендовано соблюдение диеты №5а. В стадии ремиссии следует придерживаться диеты №5 с высоким содержанием животных и растительных белков - в ежедневном рационе должны присутствовать нежирные рыбные и мясные продукты, белки яиц, кисломолочная продукция, крупы.

Важно употреблять достаточное количество жиров растительного происхождения, которые обладают желчегонным эффектом.

Жиры присутствуют в соевом, подсолнечном, оливковом, кукурузном маслах.Для обогащения печени гликогеном следует отдавать предпочтение легкоусвояемым углеводам (мед, джем). В меню необходимо включать продукты, в составе которых содержатся жирорастворимые витамины А, К (масло сливочное), витамин Е (растительные масла), витамин С и Р (свежевыжатые соки из овощей и фруктов, отвар шиповника), витамины группы В (отруби, дрожжи), кальций (молоко, кисломолочная продукция), калий (фрукты, овощи), магний (пшеничные отруби) и прочее.

Если персистирующему гепатиту сопутствует анемия, гастрит, лейкопения, а также при дефиците витаминов в организме назначается прием дрожжей (пивные, пекарские), которые следует добавлять в пищу по 100 г в сутки. В составе дрожжей присутствует большое количество белков, аминокислот, витаминов группы В, катализаторов, контролирующих биохимические процессы в тканях. После терапии свежими дрожжами заметно улучшается общее самочувствие больных, нормализуется секреция желудка и основные показатели крови, увеличивается вес.

Лечебное питание также предполагает включение сои в ежедневный рацион. В составе сои присутствует необходимое количество белков, аминокислот, жиров, минеральных солей, ненасыщенных жирных кислот. Благодаря содержанию разнообразных веществ соевая мука является незаменимым элементом диетического питания.

При данной патологии необходимо полностью исключить из рациона следующие продукты:

• грибы;
• шоколад;
• соления, консервацию;
• кондитерский крем, сдобное тесто;
• жареную, острую, жирную пищу;
• алкоголь.

Проведение лечебных мероприятий в условиях стационара и соблюдение диеты №5 способствует нормализации общего стояния больных, снижению болевого синдрома, уменьшению размеров печени и улучшению ее функционирования.

Как правило, персистирующий гепатит является результатом злоупотребления алкогольными напитками или прогрессирования гепатита другой формы. При этом виде болезни поражаются печеночные ткани, но она легко поддается лечению. Медицинские исследования показывают, что персистирующая форма протекает почти бессимптомно, фиброз тканей слабо выражен, или отсутствует. Часто можно перепутать с переутомлением.

Что собой представляет болезнь?

Персистирующим гепатитом называют малоактивный гепатит, который характеризуется как поражение печени без каких-либо специфических клинических симптомов. Как правило, прогноз лечения благоприятный. В печени наблюдают воспалительные процессы, скопление в тканях клеток, с примесями лимфы и крови (инфильтрат). Причем инфильтрация может прогрессировать или, наоборот, идти на спад. Развитие происходит медленно, случается, что болезнь проходит без лечения, если устранить причину. Хронический персистирующий гепатит - болезнь, которая прогрессирует более полугода. Персистирующая форма сопровождается длительными периодами ремиссии и промежуточными обострениями. Характеризуется исключительно воспалением, при этом печеночные дольки сохраняются в неизменном виде, отсутствует (процесс уплотнения соединительных тканей) и некроз (локальная гибель ткани) печени.

Стадии гепатита

Стадия ремиссии

Употребление алкоголя провоцирует обострение болезни.

Под ремиссией понимают период, в котором болезнь «впадает в спячку». Она проходит с минимальными проявлениями или бессимптомно. На этой стадии врачи отмечают удовлетворительное состояние пациентов, отсутствие интоксикации. Единственное, что указывает на отклонение - уплотнение стенок печени и завышенные показатели биохимических исследований. На этой стадии терапия не потребуется, так как гепатит находится в «пассивном» состоянии. Чтобы помочь органу вернуть работу в прежнее русло понадобиться соблюдение правил:

• Отказ от спиртных напитков. Алкоголь способен превратить безобидную стадию ремиссии в обострение болезни, когда потребуется лечение в больнице.
• Прогулки на воздухе. Снизить физическую нагрузку понадобиться, но отказываться полностью - нельзя. Лучше взять за привычку совершать длительные пешие прогулки или выполнять гимнастическую разминку.
• Ограничить употребление вредной пищи: выпечки, жирного мяса, жареные блюда и соленья. Хорошо отдать предпочтение растительным жирам.

Стадия обострения

Лечение болезни в стадии обострения лечится в стационаре.

Стадия обострения случается редко и по длительности короче, чем ремиссия. Ее можно охарактеризовать нарушением некоторых функций печени: пигментной и белково-образовательной. Врачи наблюдают легкую стадию диспротеинемии - нарушение баланса белковой фракции в крови (повышенный уровень белка). Если не удалось избежать стадии обострения, то больного помещают в стационар, так как нужно соблюдать постельный режим и находиться под наблюдением врача. Обострение вызывают провоцирующие факторы: алкоголь, отравление, недостаток витаминов. Признаки проявляются незначительно: ноющая боль в правом боку, малозаметное увеличение печени. Больному пропишут прием лекарственных препаратов и соблюдение диеты № 5. Кроме того, после нескольких дней терапии понадобиться сдавать почечные пробы.

Причины появления

Причиной персистирующего гепатита являются внутренние факторы:

• злоупотребление алкоголем;
• повышенное количество химических веществ в печени;
• негативное влияние медикаментов;
• последствие гепатитов В, С или D;
• наличие аутоиммунного гепатита;
• хронические инфекционные болезни;
• нездоровое питание.

Больше подвержены этому заболеванию мужчины, поскольку одной из причин является бесконтрольное употребление алкоголя.

Симптомы персистирующего гепатита

Персистирующий гепатит проявляет себя ноющими болями в брюшной полости справа.

Симптоматика персистирующего гепатита проявляется дискомфортом и неприятными ощущениями не только в печени, а также в брюшной полости, общей слабости организма, неважного самочувствия, плохим аппетитом и нарушением пищеварения. Стоит отметить, что иногда у пациента можно наблюдать симптомы желтухи (желтый оттенок кожи). При ощупывании органа ощущается легкая болезненность, но при этом печень не увеличена. При рецидивах симптоматика дополняется появлением отеков и, так называемых, «сосудистых звездочек». На ранних этапах признаки могут не проявляться вовсе, но следует обращать внимание на слабость, кожный зуд (который не проходит после использования кремов), потемнение мочи.

Особенности течения болезни

Особенностью протекания хронической формы являются факт, что его часто путают с усталостью, переутомлением, поскольку клинические признаки проявляют себя слабо, а при проведении диагностических исследований результаты немного отклоняются от нормы. Обострение болезни случается при появлении провоцирующих факторов - злоупотребление алкоголем, нездоровое питание, недостаток витаминов. Тогда больной может почувствовать тревожные симптомы:

• дискомфортные ощущения в области печени;
• при нажатии на печень появляется болезненность;
• нарушается пищеварение и резко снижается вес;
• диарея;
• появляется желтушность;
• тремор рук.

Диагностика болезни

При подозрении на болезнь нужно пройти лабораторные исследования.

При наличии характерных признаков не следует откладывать поход к гастроэнтерологу в долгий ящик. При пальпации врач должен обратить внимание на оболочку печени: когда орган нездоров, оболочка будет мягкая. Чтобы подтвердить диагноз, врач назначит сдачу следующих анализов:

• Биохимический анализ крови. Путем лабораторных исследований устанавливается повышенная активность АСТ и АЛТ, иммунно и гаммаглобулинов. Что же касается альбуминов, сулемовой пробы и протромбинового индекса - результаты понижены.
• Анализ крови на холестерин. Нужен чтобы определить в каких показателях находится уровень холестерина и иммуноглобулина А. При гепатите результаты повышены.
• Ультразвуковое исследование. При УЗД определяют : нездоровый орган будет немного увеличен, а вместе с ним селезенка.

Профессор Амбалов Юрий Михайлович — Доктор медицинских наук, Заведующий кафедрой инфекционных болезней РостГМУ, Член РАЕ, Председатель ассоциации инфекционистов Ростовской области, Руководитель Ростовского отделения РАЕ, Главный консультант Гепатологического центра г. Ростова-на-Дону, Врач-гепатолог высшей квалификационной категории

Хоменко Ирина Юрьевна — Кандидат медицинских наук, Заведующая инфекционным отделением №4 МБУЗ «Городская больница №1 им. Н.А. Семашко г. Ростова-на-Дону», Главный внештатный специалист-гепатолог Министерства здравоохранения Ростовской области, Член Российского Общества по изучению печени (РОПИП), Врач инфекционист, гепатолог высшей квалификационной категории

Хрящиков Алексей Александрович — Кандидат медицинских наук, Врач-инфекционист 4-го инфекционного отделения МБУЗ «Городская больница № 1 им. Семашко Н.А.», Врач высшей квалификационной категории

Книга: «Болезни печени» (С.Д. Подымова; 1981г.)

Название «персистирующий гепатит» впервые введено Н. F. Smetana (1957) для острого гепатита. По современным представлениям, персистирующий гепатит можно рассматривать как форму острого гепатита, длительно протекающего, клинически доброкачественного, без желтухи, с морфологическими признаками обратного развития [Блюгер А. Ф., 1970]. Е. М. Тареев, Е. Л. Назаретян, М. Е. Семендяева и соавт. (1970), М. Schmid (1959) считают, что острый персистирующий гепатит заканчивается полным выздоровлением.

Перенесение термина на хронический гепатит, возможно, обязано тому, что с понятием «персистирующий гепатит» связано представление о доброкачественности процесса.

В Международной классификации болезней печени хронический персистирующий гепатит определяется как неспецифическое морфологическое поражение печени, нечасто переходящее в хронический активный гепатит. Отмечается, что хронический персистирующий гепатит может представлять собой неактивную фазу более активных заболеваний печени.

Этиологическими факторами являются вирусы гепатита А, В или ни А, ни В (С). Характерных клинических и функциональных критериев нет.

Морфологическим критерием является воспалительная круглоклеточная инфильтрация портальных трактов с минимальным количеством ступенчатых некрозов в пограничной пластинке или их отсутствием.

Морфологическая характеристика. При гистологическом исследовании печени отмечается умеренная или небольшая инфильтрация портальных полей. Клеточные элементы инфильтрата располагаются в виде очагов, не распространяющихся на все портальное поле (рис. 61).

Некоторые портальные поля вообще свободны от инфильтратов. Клеточный состав инфильтратов остается таким же, как при хроническом активном гепатите: преобладают гистиоцитарные и лимфоидные элементы, в небольшом количестве видны также плазматические клетки и сегментоядерные лейкоциты.

Наблюдаются некоторое утолщение и склероз портальных трактов, появление в них тяжей фибробластов и фиброцитов, умеренное разрастание ложных желчных ходов. По ходу синусоидов иногда встречаются сегментоядерные лейкоциты, моноциты, коллагеновые волокна.

В некоторых участках заметны мелкоочаговые пролифераты купферовских клеток. Внутри долек между печеночными балками у ряда больных располагаются толстые коллагеновые волокна, а также неширокие фиброзные прослойки с тяжами фибробластов и мелкими сосудами, небольшие участки склероза.

В отдельных местах вместо синусоидов видны кровеносные капилляры обычного типа, в их стенках заметны тонкие коллагеновые волокна.

Дистрофические изменения гепатоцитов выражены умеренно. Небольшое набухание печеночных клеток с появлением в их цитоплазме мелкой зернистости, т. е. зернистая дистрофия, обнаружена в трети пунктатов. Ядра различны по величине (от сравнительно небольших до очень крупных).

Крупные ядра иногда вакуолизированы, вакуоли содержат гликоген. Наряду с этим встречаются клетки с признаками кариолиза и группы клеток с пикнотичными ядрами. Жировая дистрофия печеночных клеток обнаруживается во многих наблюдениях. В большинстве случаев она очаговая, чаще всего ожирение захватывает центр долек, преобладают мелкие и средние капельки жира.

В отдельных пунктатах отмечается нерезкий холестаз: скопление в гепатоцитах желтоватых гранул желчного пигмента, в отдельных капиллярах желчные тромбы, дистрофия и слущивание эпителия желчных ходов. Признаки регенерации выявлены в половине пунктатов: встречаются гепатоциты с крупными ядрами и ядрышками, часто видны двуядерные клетки.

Варианты гистологических изменений. Наряду с классическим гистологическим вариантом хронического персистирующего гепатита «портальным гепатитом» выделен еще и «хронический септальный гепатит». Он сопровождается значительным расширением и фиброзированием портальных полей, часто с образованием фиброзных септ и очаговой деструкцией пограничной пластинки, единичными мелкоочаговыми некрозами в области отдельных портальных полей и в печеночных дольках, очаговой пролиферацией купферовых клеток .

Мы изучали гистологические изменения у больных хроническим персистирующим гепатитом и обратили внимание на то, что у 6 больных из 70 воспалительной инфильтрации портальных полей и паренхимы печени практически не было. Лишь в 2 пунктатах в отдельных портальных полях найдены незначительные скопления гистиоцитарных и лимфоидных элементов. В 5 пунктатах обнаружены склероз и утолщение некоторых портальных трактов, пролиферация в них фибробластов (рис. 62,а).

Тонкие фиброзные прослойки, участки склероза внутри долек обнаружены лишь в одном наблюдении. Жировая дистрофия, в основном мелкокапельная, обнаружена во всех 6 наблюдениях. Среди клеток паренхимы нередко видны крупные гепатоциты с большими ядрами и ядрышками (рис. 62,6). Описанные изменения условно можно обозначить как остаточные после острого гепатита.

При оценке этих пунктатов нельзя не считаться с тем, что у больных персистирующим гепатитом гистологическая картина наиболее мозаична и, следовательно, в пунктат могут попасть наименее измененные участки. Эти явления нельзя расценить как остаточный фиброз после острого [Семендяева М. Е., 1970] или хронического гепатита [Блюгер А. Ф. и др., 1967; Mincou J., 1962].

Отличие заключается в том, что при остаточном фиброзе есть пучки или поля коллагеновых врлокон без изменений паренхимы, а в описанных случаях наряду со склеротическими изменениями отмечены дистрофия и регенерация гепатоцитов.

Заслуживает внимания выделенная нами группа с остаточными морфологическими изменениями после гепатита. Ни у одного из 6 больных не наблюдалось обострений; функциональные пробы не были изменены. Следовательно, можно думать, что в этих случаях речь идет о выздоровлении или стабилизации хронического гепатита. Однако ограниченность самого метода слепой

пункции печени заставляет воздержаться от каких-либо окончательных выводов.

Электронно-микроскопическое исследование выявляет изменения цитоплазмы различной степени. В ряде случаев имеется резкое изменение цитоплазмы - тотальная вакуолизация с обилием мелких вакуолей, образованных гладкой мембраной.

Обращает на себя внимание полное отсутствие элементов шероховатого ретикулума. Тяжелая дистрофия цитоплазмы сочетается с резким уменьшением количества митохондрий. Небезынтересно отметить, что в отдельных наблюдениях наряду с деструкцией цитоплазмы отмечается образование гликогеноподобных гранул

(рис. 63), местами имеющих вид крупных скоплений или глыбок диаметром 3-4 мкм. В цитоплазме некоторых гепатоцитов содержится довольно много жировых вакуолей. При этом в ряде гепатоцитов (подобно холестатическому гепатиту) выявляется много сегросом.

В других наблюдениях дистрофические изменения в цитоплазме выражены значительно меньше: ее вакуолизация очаговая, в отдельных участках хорошо сохранен шероховатый ретикулум.

Митохондрии крупные, округлого профиля, содержат небольшое количество крист. Здесь же в значительном количестве встречаются сегросомы. По-видимому, они необходимы для очищения клетки от гибнущих органелл или активного поглощения непереваренных остатков и включений.

Как и при хроническом активном гепатите, важно отметить изменения, которые касаются наличия в дольке коллагена. Наиболее выраженные скопления коллагена при персистирующей форме гепатита располагаются в пространстве Диссе. Фибрилл зрелого коллагена в межклеточных пространствах меньше, чем при и рессивном гепатите. В отдельных наблюдениях в межклеточных пространства выявлялись лишь отдельные волокна коллагена.

Описание электронно-микроскопических изменений персистирующей формы хронического гепатита было бы неполным без переходных явлений между персистирующим и агрессивным гепатитом у отдельных больных. Как и у больных агрессивным гепатитом, наблюдается глыбчатый распад цитоплазмы и, самое существенное, на синусоидальном полюсе гепатоцита происходит образование базальной мембраны.

Клиническая картина. Симптоматика персистирующей формы хронического гепатита гораздо менее яркая, чем хронического активного гепатита, поэтому у многих пациентов заболевание диагностируется много лет спустя после появления первых симптомов.

На собственном материале, охватывающем 100 больных, мы установили, что у 42% больных хронический персистирующий гепатит диагностирован через 5-15 лет после первых проявлений болезни. Только у 28% пациентов хронический гепатит установлен до 1 года, а у 30% - в сроки от 2 до 3 лет со времени появления симптомов заболевания.

Начало хронического персистирующего гепатита. Острый вирусный гепатит перенесли 54 больных, причем у большинства хронический гепатит был диагностирован через 10- 20 лет после острого. У 10 больных хроническому гепатиту предшествовали многолетние заболевания желудочно-кишечного тракта и желчного пузыря.

У 8 больных в прошлом установлена хроническая интоксикация формалином, бензолом, тринитротолуолом, противотуберкулезными препаратами. Алкоголизм диагностирован у 12 больных.

У 18 пациентов хронический гепатит развился без видимых предшествовавших поражений печени. Боли в правом подреберье являются самой частой жалобой больных персистирующим гепатитом (68%). Значительная интенсивность болевого синдрома создает известное противоречие между весьма скромными объективными данными и субъективными ощущениями.

Для выяснения причин болевого синдрома тщательно обследовали желчный пузырь и желчные ходы: проводилось дуоденальное зондирование с последующим изучением желчи, оральная и внутривенная холецистография. Выявлены скопления имбибированных лейкоцитов на слизи в порциях желчи В и С, слущенный эпителий, кристаллы холестерина. Сократительный ответ желчного пузыря на рефлекторный раздражитель достигался с трудом.

При холецистографии в стадии покоя обнаруживали гипотоничный желчный пузырь со снижением сократительной функции и его резкое сокращение при болевом синдроме. Тени конкрементов видны у 4% больных. Эти изменения моторной функции желчного пузыря соответствуют данным А. М. Ногаллера, Г. М. Крашеница (1956), 3. Г. Апросиной, С. С. Шифрина (1958), 3. А. Бондарь (1965), А. Я. Губергрица, В. С. Дмитровой (1969), А. Ф. Блюгера (1970) и др.

Таким образом, можно предполагать основную роль инфекции и дискинезии желчных путей в возникновении болевого синдрома у больных персистирующей формой хронического гепатита. Эти же нарушения, по-видимому, стали причиной периодически возникающего у ряда больных нерезкого кожного зуда и повышения температуры до субфебрильных цифр.

Диспепсические расстройства (тошнота, горечь во рту, отрыжка) отмечены у 44% больных; их можно отнести на счет сопутствующих поражений желудочно-кишечного тракта и желчных путей.

Больная М., 36 лет, поступила в клинику 20.11.64 г. с диагнозом: хронический холецистит, хронический гастрит. В детстве перенесла болезнь Боткина, малярию; 9 лет назад отметила появление болей в правом подреберье после приема жирной пищи, иногда рвоту. Диагностировали холецистит, хотя уже тогда отмечали увеличение печени.

Все последующие годы беспокоили слабость, постоянные ноющие боли в правом подреберье, не зависящие от приема пищи. Лечилась амбулаторно желчегонными средствами.

Больная пониженного питания, кожа смуглая. Печень выступала на 2-3 см из-под реберной дуги, плотновата, край закругленный, безболезненный. Резкая болезненность в области желчного пузыря. Селезенка пальпировалась у края реберной дуги.

В крови: лейкоцитов 4,2-109/л, формула без особенностей; СОЭ 11 мм/ч. Билирубин 5,64 мкмоль/л (0,33 мг%), реакция непрямая, холестерин 5,77 ммоль/л (222 мг%), тимоловая проба 3,8 ед., йодная 2+, фибриноген плазмы 14,17 мкмоль/л (4,82 г/л); общий белок 82,8 г/л, альбумины 43,7%, глобулины: он-7,8%, 2-10,9%, Э-15,6%, у-21,9%. Активность АЛТ 32 ед., ACT 41 ед., ЩФ 3,2 ед. Боданского.

При исследовании с бенгальской розовой, меченной 1311, сегмент васкуляризации 1000 имп/с, полупериод клиренса 38 мин, время максимального поглощения 46 мин, полупериод экскреции. На сканограмме увеличение печени, соответствующее клиническим данным, диффузное снижение поглощения изотопа. В анализе желчи: большое количество имбибированных лейкоцитов в порциях В и С.

Холецистография: тени конкрементов не обнаружено, сократительная функция желчного пузыря снижена в стадии покоя. Пункционная биопсия печени: в препарате несколько долек печени. Печеночные клетки довольно крупные, с мелкозернистой цитоплазмой, жировые включения в них не выявляются. Купферовские клетки с небольшими ядрами, удлиненной и овальной формы. Видны небольшие участки пролиферации купферовских клёток с их превращением в эндотелиальные клетки.

Портальные тракты заметно утонены, склерозированы, содержат немногочисленные фибробласты, в них видны деформированные сосуды и небольшое число мелких желчных ходов. Очаговая гистиолимфоидная инфильтрация.

В 1965-1969 гг. периодически возникали приступообразные боли в правом подреберье, тошнота, слабость. Улучшение наступало после дуоденальных зондирований, коротких курсов лечения антибиотиками и приема веществ, действующих на обмен печеночных клеток-липоевой кислоты, холина хлорида. В январе 1970 г. появились «голодные» боли в эпигастральной области, периодически нерезкий кожный зуд, слабость.

Печень выступала из подреберья на 3 см, плотная, безболезненная. Селезенка не увеличена. Резкая болезненность при пальпации в эпигастральной области. При обследовании выявлена язвенная ниша в двенадцатиперстной кишке. В желчи скопление имбибированных лейкоцитов на слизи в порциях В и С. Холестерин повышен до 8,11 ммоль/л (312 мг%), все другие функциональные пробы не изменены.

Повторная биопсия печени обнаружила мелко- и среднекапельное диффузное ожирение гепатоцитов. Электронно-микроскопическое исследование выявило черты, присущие хроническому гепатиту.

У больной, перенесшей в детстве вирусный гепатит, за 9 лет до первого поступления в клинику выявлено увеличение печени. Однако ввиду резкой болезненности в области желчного пузыря и изменений желчи диагностировали только холецистит.

Изменение характера болей, резко усилившаяся слабость, увеличение селезенки могли говорить о формировании гепатита, хотя функциональные пробы печени и оставались нормальными. Достоверная диагностика гепатита стала возможной только после пункции печени.

В последующие 7 лет наблюдения в клинической картине преобладали симптомы холецистита, а затем язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Повторная биопсия подтвердила стабилизацию процесса в печени, но не выздоровление от гепатита.

Астеновегетативный синдром. Слабость и утомляемость, едва ли не самые характерные жалобы для хронического активного гепатита, при персистирующей форме отмечены только у 22% больных, похудание-у отдельных больных. Интенсивность астеновегетативных жалоб была значительно меньше, чем у больных активным гепатитом. Проявления геморрагического синдрома отмечены лишь у 5% больных.

Гепатомегалия обнаружена у 86% больных. У 14% больных хроническим персистирующим гепатитом печень пальпировалась у края реберной дуги, перкуторно ее размеры не были увеличены. Болезненность при пальпации печени наблюдалась лишь в отдельных случаях. Увеличение селезенки выявлено у 9% пациентов. Внепеченочные знаки наблюдались лишь у отдельных больных- сосудистые звездочки у 10%, печеночные ладони у 6%.

Желтуха отмечена у 9% больных, истеричность склер у 21%. Группа больных персистирующим гепатитом с желтухой заслуживает специального рассмотрения, так как все эти пациенты в течение ряда лет считались больными доброкачественной гипербилирубинемией. Основанием к этому послужило прежде всего преобладание непрямой фракции билирубина в сыворотке крови при неизмененных функциональных пробах печени.

Больной И.. 18 лет, в 7-летнем возрасте перенес острый вирусный гепатит в легкой форме. Через 2 года появилась нерезко выраженная желтуха, печень и селезенка не были увеличены. В последующие годы рецидивы желтухи наблюдались 2-3 раза в год, сопровождались повышенной утомляемостью.

В 1965 г. билирубин повышался до 79,0 мкмоль/л (4,62 мг%), реакция непрямая, в связи с чем проводили терапию преднизолоном без какого-либо эффекта.

При осмотре кожные покровы и склеры желтушны, внепеченочных знаков нет, печень пальпируется у края реберной дуги, селезенка не увеличена. В анализе крови эритроциты 4,34-1012/л, гемоглобин 130 г/л, лейкоцитов 5,4-109/л, формула без особенностей; СОЭ 7 мм/ч.

Билирубин 56,43 мкмоль/л (3,3 мг%): прямой 12,3 мкмоль/л (0,72 мг%), непрямой 44,13 мкмоль/л (2,58 мг%). Все функциональные пробы печени и активность ферментов в сыворотке крови не изменены. Бромсульфалеиновая проба 2,2%. Осмотическая резистентность и диаметр эритроцитов не изменены. Количество уробилина в моче и стеркобилина в кале нормальное.

В пунктате печени цитоплазма гепатоцитов часто в состоянии вакуольной дистрофии, бедна гликогеном, встречаются двуядерные клетки; пролиферация купферовских клеток, в портальных трактах и в паренхиме небольшие очаговые скопления лимфогистиоцитарных элементов.

По ходу синусоидов видны коллагеновые волокна, т. е. картина хронического персистирующего гепатита. При исследовании желчи и холецистографии патологии не выявлено. После курса лечения липоевой кислотой и желчегонными средствами билирубин понизился до 39,33 мкмоль/л (2,3 мг%), реакция непрямая.

В приведенном наблюдении клиническое течение и функциональные пробы давали все основания для диагностики доброкачественной гипербилирубинемии. Повышение билирубина было стойким и сохранялось многие годы.

Правильная диагностика оказалась возможной лишь после пункционной биопсии. W. Siede (1958), J. Schlicht (1961), R. A. Levine, G. Klatskin (1964) описывают случаи сочетания синдрома Жильбера (доброкачественной гипербилирубинемии) с другими заболеваниями печени. Э. З. Крупникова (1970) рассматривает в данных случаях доброкачественную гипербилирубинемию как неспецифический синдром, проявление различных поражений печени.

Действительно, можно представить, что формирование персистирующего гепатита привело к нарушению связывания и экскреции билирубина. Еще более показательны наблюдения, в которых нарушение пигментной функции сочеталось с изменениями других функциональных проб печени.

У больного С., 23 лет, 2 года назад после значительной физической нагрузки появились боли в правом подреберье, слабость; больной похудел.

Больной пониженного питания, склеры и кожные покровы желтушны. Внепеченочных знаков нет. Печень выступает на 3 см из-под реберной дуги, мягкая, умеренно болезненная. Селезенка не увеличена. Билирубин сыворотки, крови 54,72 мкмоль/л (3,2 мг%): прямой 2,56 мкмоль/л (0,15 мг%), непрямой 52,16 мкмоль/л (3,05 мг%).

Холестерин 5,87 ммоль/л (226 мг%), общий белок 95,5 г/л, альбумины 53,6%, глобулины; а, - 5,9%, ct2-9,5%, (i-13,1%, у-17,9%. Активность АЛТ в сыворотке крови 78 ед., ACT-81 ед., ЩФ 2,2 ед. Бромсульфалеиновая ретенция 13,3%. Количество ретикулоцитов, диаметр и осмотическая резистентность эритроцитов нормальны.

В пунктате печени среди гепатоцитов большое количество крупных, с большим ядром и двуядерных. Цитоплазма гепатоцитов содержит мелкие и средние капли жира во всех отделах дольки. Портальные тракты расширены, склерозированы, инфильтрированы лимфогистиоцитарными элементами с примесью сегментоядерных лейкоцитов.

Желчные ходы часто неразличимы в инфильтратах, их эпителий С дистрофическими изменениями, слущен, местами видны его регенераторные формы. По ходу синусоидов встречаются сегментоядерные лейкоциты, в их стенках местами видны коллагеновые волокна.

При повторной госпитализации в клинику через 6 лет динамики клинических и лабораторных показателей не наблюдалось, в сыворотке крови выявлен антиген гепатита В.

В приведенном наблюдении нарушение функции связывания билирубина сочетается с выраженным нарушением бромсульфалеиновой ретенции, а гистологическая картина свойственна хроническому гепатиту.

Особенности течения. Течение хронического персистирующего гепатита доброкачественное, заболевание не прогрессирует много лет. Среди обследованных 100 больных хроническим персистирующим гепатитом у 30 давность заболевания не превышала
14 лет и 20 человек болели больше 15 лет.

Больная Л., 23 лет, поступила в клинику 15.01.65 г. с жалобами на периодически возникающие ноющие боли в правом подреберье. В 1951 г. в возрасте 9 лет перенесла болезнь Боткина, после чего иногда беспокоили боли в правом подреберье.

Ставили диагноз «холецистит» и уже тогда говорили об увеличении печени. Стационарно начала лечиться только 5 лет назад в связи с учащением приступов холецистита. Печень оставалась прежних размеров.

При осмотре кожные покровы обычной окраски. Печень выступает на 1-2 см из-под реберной дуги, мягкая, край закруглен, безболезненная. Селезенка не пальпируется. Общий анализ крови без особенностей. Функциональные пробы печени не изменены: билирубин 8,2 мкмоль/л (0,48%), реакция непрямая, холестерин 4,34 ммоль/л (167 мг%), тимоловая проба 1,9 ед., йодная 2+, фибриноген плазмы 12,28 мкмоль/л (4,18 г/л), общий белок 78,5 г/л, альбумины 54,9%, глобулины: сц-7,2%, а2- 8,6%, 3-9,6%, у-19,7%. Активность АЛТ-25 ед., ACT-31 ед., щелочной фосфатазы-1,6 ед. Боданского.

При исследовании желчи в порции С в большом количестве имбибированные лейкоциты. При исследовании функции печени с бенгальской розовой, меченной 1311: сегмент васкуляризации-1400 ют/с, полупериод клиренса 30 мин, время максимального поглощения 39 мин, полупериод экскреции 3 ч. На сканограмме отмечается умеренное снижение поглощения краски в периферических отделах печени.

В пунктате печени во многих печеночных клетках ядра небольшие, в некоторых клетках ядра крупные, жировые включения в цитоплазме не выявляются. Купферовские клетки с темными удлиненными ядрами, в некоторых местах отмечается их пролиферация. Портальные тракты несколько утолщены, в них пролиферация мелких сосудов и желчных ходов, небольшая гистиолимфоидная инфильтрация.

Повторное обследование больной в 1976 и 1982 гг.: печень выступает на 3 см из-под реберной дуги, умеренной плотности, безболезненная; нерезкое повышение глобулинов.

У больной, имеющей стойкое увеличение печени в течение 30 лет и страдающий хроническим персистирующим гепатитом, по-видимому, более 20 лет, клинические проявления заболевания очень умеренные и обусловлены скорее холециститом, чем гепатитом.

Обычные функциональные пробы не изменены, только исследование с бенгальской розовой указывает на снижение поглотительно-экскреторной функции печени. Спустя 11 лет незначительно повысились глобулины.

Персистирующей форме, как и хроническому активному гепатиту, свойственны периоды обострений и ремиссий. В периоды ремиссий клинические симптомы часто отсутствуют или выражены нерезко. Кроме того, у больных персистирующим гепатитом обострения бывают значительно реже и намного короче, чем при хроническом активном гепатите.

У половины больных, наблюдающихся диспансерно, повторные обострения были связаны с активацией Инфекции в желчных путях, в других случаях с простудными заболеваниями и с интоксикацией химическими веществами.

Функциональное состояние печени. Функциональные пробы у больных хроническим персистирующим гепатитом изменяются незначительно.

Наиболее часто в стадии обострения нарушаются пигментная и белковообразовательная функции печени. У 62% больных имелась гипербилирубинемия, достигавшая максимально 61,05 мкмоль/л (3,57 мг%). В 73 случаев гипербилирубинемия была обусловлена повышенным содержанием свободного пигмента (непрямого билирубина) без признаков гемолиза.

Повышение общего белка сыворотки крови отмечено у 67% больных, гиперпротеинемия была незначительной: только у ‘/5 пациентов общий белок превышал 90 г/л. Для обострения персистирующего гепатита характерна легкая диспротеинемия: незначительное снижение альбуминов и нерезкое повышение глобулинов.

Аминотрансферазная активность оказалась повышенной менее чем у /3 больных в стадии обострения. Повышение ACT было более значительным, чем АЛТ, коэффициент Де Ритиса больше единицы (1,2±0,11). Активность щелочной фосфатазы даже в стадии обострения оставалась в пределах нормальных цифр.

Наиболее чувствительная функциональная проба, бромсульфалеиновая, отклонялась от нормы лишь у 47% исследуемых больных. Ретенция бромсульфалеина превышала 10% у больных, ее средние значения 6,5±1,4%. Полученные отклонения билирубина, общего белка, альбуминов, глобулинов, активности аминотрансфераз в стадии обострения хронического персисгирующего гепатита статистически достоверно отличались от стадии ремиссии и поэтому пригодны для суждения об активности процесса.

Прогноз. По данным литературы, исход хронического персистирующего гепатита остается неясным, прогноз определяется индивидуально, с учетом нескольких признаков .

J. Vido и соавт. (1969) изучали прогноз хронического персистирующего гепатита у 50 больных с использованием морфологического критерия в сроки от 2 до 5 лет. Процесс стабилизировался у 66% больных, выздоровление с исходом в интактный фиброз было у 24% больных, переход в активный гепатит у 10% больных.

Функциональные и морфологические показатели воспалительных и склеротических изменений у больных хроническим персистирующим гепатитом так мало колеблются, что не удается выделить раннюю и позднюю стадии болезни. Для оценки прогноза мы использовали 4 критерия: продолжающуюся активность процесса, стабилизацию процесса, переход в хронический активный гепатит, переход в цирроз.

Стабилизация процесса предполагалась тогда, когда при отдельных астеновегетативных или диспепсических жалобах активность аминотрансфераз сыворотки крови и тимоловая проба оставались неизмененными, аретенция бромсульфалеина- нормальной или слегка замедленной. J. Vido и соавт. (1969) считают, что для определения «выздоровления» требуется не только нормализация печеночных функций, но и морфологические доказательства.

Полностью разделяя эту точку зрения, мы не сочли возможным включать «выздоровление» в критерии прогноза, так как повторная пункция печени произведена только у 9 больных персистирующим гепатитом.

Мы провели диспансерное наблюдение за 44 больными Персистирующим гепатитом в сроки от 5 до 15 лет. Все больные получали повторные курсы лечения препаратами, улучшающими обмен печеночных клеток: прогепаром парентеральнр, липоевой кислотой, витаминами.

Незначительная активность воспалительного процесса сохранялась у 12 больных, стабилизация отмечена у 32 больных; ни в одном случае не выявлено перехода персистирующего гепатита в хронический активный гепатит или цирроз печени. Правомерность введенного нами критерия «стабилизация процесса» подтверждается повторными биопсиями у 9 больных персистирующим гепатитом.

Пункции производились через 1-7 лет. Во всех повторных пунктатах выявлена картина хронического гепатита: в 4 случаях-с умеренными, а в 5- с незначительными воспалительными изменениями. Вероятно, среди больных со стабилизацией процесса по клиническим и биохимическим показателям имелись случаи выздоровления.

Лечение. Больным хроническим персистирующим гепатитом следует рекомендовать облегченный режим с ограничением физических и нервных нагрузок. Важно обеспечить хороший 8-9- часовой сон и спокойную обстановку. При обострении процесса показан постельный режим.

Диета. Правильное, рациональное питание больных занимает одно из важных мест в лечении. При обострении процесса назначается диета 5, а также 5а при сопутствующих заболеваниях желудочно-кишечного тракта. При неактивном течении гепатита без сопутствующих заболеваний допустим общий стол - диета 15.

В этих случаях необходимо исключить алкоголь, жирные сорта мяса (свинина, сало, утки, гуси, баранина) и строго соблюдать 4-6-разовый режим приема пищи.

Лекарственная терапия. При стойком повышении активности аминотрансфераз, тимоловой пробы в сочетании с гистологическими признаками активности показан делагил в дозе 0,25- 0, 5 г/сут в течение 20-40 дней.

Группа препаратов, улучшающих обмен печеночных клеток, включает в себя витамины группы В, В6, В12, аскорбиновую, липоевую, глютаминовую кислоты, кокарбоксилазу, легалон. Дозировка препаратов та же, что и при хроническом активном гепатите. Длительность курсов лечения-по 20-30 дней до 1-2 раз в год.

Легалон (legaloni) содержит силимарин-растительное вещество, укрепляющее мембраны печеночных клеток. Показан при хроническом персистирующем гепатите в стадии обострения и ремиссии для профилактических курсов лечения, а также при приеме гепатотропных лекарств. Суточная доза 1 драже 3 раза в день после еды (1 драже содержит 35 мг силимарина). Длительность курса лечения 1-3 мес.

Осложнения. Мы наблюдали аллергические явления (зуд, крапивница) при приеме препарата. Лив-52 (Liv-52) содержит растительные вещества, стимулирующие желчную и кишечную секрецию. Показанием служат сопутствующие заболевания желчного пузыря, выраженный диспепсический синдром, применение гепатотоксических препаратов.

Дозировка-1-2 таблетки З раза в день. Курс лечения 30-40 дней. С благоприятным эффектом при хроническом персистирующем гепатите применяются гидролизаты печени крупного рогатого скота-рипазон, прогепар, сирепар. Гидролизаты содержат цианокобаламин по 10 мкг/мл и продукты, освобождающиеся при ферментном гидролизе ткани печени (пуриновые тела, аминокислоты, углеводы).

Автор располагает опытом лечения прогепаром и сирепаром 60 больных хроническим персистирующим гепатитом. Во всех случаях отмечалось субъективное улучшение: исчезновение слабости, повышение аппетита и работоспособности. У 45 больных уменьшалась печень, у половины больных повышалась масса тела.

Препараты выпускают во флаконах по 5 и 10 мл; вводят внутримышечно по 5 мл/сут. Курс лечения состоит из 20-30 инъекций. До начала лечения проверяют чувствительность больного к препарату, для чего вводят внутримышечно вначале 1 мл, затем ежедневно повышают дозу до 5 мл.

Противопоказанием к назначению гидролизатов служит активное или декомпенсированное заболевание печени. При лечении хронического персистирующего гепатита осложнений не наблюдалось.

Диспансеризация больных хроническим персистирующим гепатитом включает главным образом профилактические мероприятия: ограничение физических нагрузок, удлиненный сон, прогулки, рациональное трудоустройство. Ежегодно проводится курс лечения витаминами группы В парентерально в течение 20- 30 дней.

При сопутствующем холецистите и дискинезии желчных путей назначаются желчегонные препараты, тюбажи с минеральной водой, спазмолитики.

Контрольные осмотры проводят один раз в 4-6 мес в течение первых 2 лет наблюдения, а при достижении стойкой ремиссии - 1- 2 раза в год. В периоды ремиссии при сопутствующих заболеваниях желудочно-кишечного тракта и желчного пузыря показано лечение на бальнеологических курортах.

Может представлять собой неактивную фазу более активных заболеваний печени.

Этиологическими факторами являются вирусы гепатита В или С. Причиной хронического персистирующего гепатита могут быть воздействие алкоголя, экзогенных токсинов, медикаментов. Характерных клинических и функциональных критериев нет, лишь комплексное исследование позволяет заподозрить у больного хронический персистирующий .

Морфологическим критерием заболевания является воспалительная круглоклеточная инфильтрация портальных трактов без ступенчатых некрозов в пограничной пластинке.

Морфологическая характеристика. При гистологическом исследовании печени отмечается умеренная или небольшая инфильтрация портальных полей. Клеточные элементы инфильтрата располагаются в виде очагов, не распространяющихся на все портальное поле (рис. 21). Некоторые портальные поля вообще свободны от инфильтратов. Клеточный состав инфильтратов такой же, как при ХАГ: преобладают гистиоцитарные и лимфоидные элементы, в небольшом количестве видны плазматические клетки и сегментоядерные ней-трофилы. Наблюдаются некоторое утолщение и склероз портальных трактов, появление в них тяжей фибробластов и фиброцитов, умеренное разрастание ложных желчных ходов. По ходу синусоидов иногда встречаются сегментоядерные нейтрофилы, моноциты, кол-лагеновые волокна. В некоторых участках заметны многоочаговые пролифераты звездчатых ретикулоэндотелиоцитов. Внутри долек между печеночными балками у ряда больных располагаются толстые коллагеновые волокна, а также неширокие фиброзные прослойки с тяжами фибробластов и мелкими сосудами, небольшие участки склероза. В отдельных местах вместо синусоидов видны кровеносные капилляры обычного типа, в их стенках заметны тонкие коллагеновые волокна.

Дистрофические изменения гспатоцитов выражены умеренно. Небольшое набухание печеночных клеток с появлением в их цитоплазме мелкой зернистости (зернистая дистрофия) обнаружено в трети пунктатов. Ядра различны по величине (от сравнительно небольших до очень крупных). Крупные ядра иногда вакуолизированы, вакуоли содержат гликоген.

Наряду с этим встречаются клетки с признаками кариолиза и группы клеток с пикнотичными ядрами. Доказательства гепатита В те же, что и при хроническом агрессивном гепатите. При алкогольной этиологии гепатита жировая дистрофия печеночных клеток обнаруживается во многих наблюдениях. В большинстве случаев она очаговая, чаще всего захватывает центр долек, преобладают мелкие и средние капельки жира. В некоторых пунктатах отмечается нерезкий холсстаз: скопление в ге-патоцитах желтоватых гранул желчного пигмента, в отдельных капиллярах желчные тромбы (дистрофия и слущивание эпителия желчных ходов). Признаки регенерации выявлены в половине пун-ктатов: встречаются гепатоциты с крупными ядрами и ядрышками, часто видны двуядерные клетки.

Варианты гистологических изменений. Наряду с классическим гистологическим вариантом хронического персистиру-ющего гепатита - портальным гепатитом некоторые исследователи выделяют еще и хронический ссптальный . Он сопровождается значительным расширением и фиброзированисм портальных полей, часто с образованием фиброзных септ и очаговой деструкцией пограничной пластинки, единичными мелкоочаговыми некрозами в области отдельных портальных полей и в печеночных дольках, очаговой пролиферацией звездчатых ретикулоэндотелиоцитов }