Перикардит - воспаление висцерального и париетального листков перикарда.
Различают первичный и вторичный перикардит, возникающий как осложнение патологических процессов в миокарде, легких, плевре, пищеводе и других органах.
В зависимости от особенностей клинического течения выделяют острый и хронический перикардит.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Острый перикардит
Острые воспаления перикарда наиболее часто бывают туберкулезного происхождения, а также возникают при коллагенозах. В хирургической практике чаще встречаются вторичные перикардиты, которые возникают при тяжелых воспалительных заболеваниях соседних органов или сепсисе. Значительно реже причиной острого перикардита бывает травма.
Острые перикардиты можно разделить на сухой (фибринозный) и выпотные - серозный и гнойный.
Первичный гнойный перикардит возникает в результате инфицирования перикарда при ранениях (открытые ранения, операции), вторичный - в результате заноса инфекции лимфогенным (плевральная эмпиема, медиастинит, субфренический абсцесс и др.) или гематогенным (грипп, тиф, ангина, рожа, остеомиелит, септикопиемия и др.) путем.
Серозно-фибринозный сначала экссудат переходит в гнойный при гнилостной инфекции с газовыми пузырьками. Гнойный экссудат скапливается в основном позади сердечной и поперечной пазух. По мере увеличения экссудата заполняется и боковая часть перикарда. Количество экссудата колеблется между 100 г и 1 литром. Гнойный перикардит может возникнуть как осложнение медиастинитов, плевритов, распадающихся опухолей легких и пищевода. Гематогенные перикардиты возникают при остеомиелитах, пневмококковых пневмониях, дифтерии и др.

Хронический перикардит
Различают хронический экссудативный (выпотной) и констриктивный (сдавливающий) перикардит.

Хронический экссудативный (выпотной) перикардит
Наиболее частой причиной заболевания является ревматизм.
Обычно хронический перикардит является исходом острого экссудативного перикардита, реже с самого начала имеет хроническое течение.
Хронический выпотной перикардит характеризуется резким утолщением париетального листка перикарда, который претерпевает соединительнотканное перерождение, спаивается с окружающими тканями, становится ригидным и не спадается после повторных удалений экссудата.


Причинами чаще всего являются туберкулез,
реже неспецифические инфекционные заболевания; перикардит может также развиваться после перенесенной травмы грудной клетки, которая сопровождалась образованием гемоперикарда.
Нередко причина заболевания остается невыясненной.
Констриктивный перикардит представляет собой конечную (склеротическую) стадию перенесенных ранее фибринозного, серозно-фибринозного или гнойного перикардитов. В результате перехода процесса в фазу продуктивного хронического воспаления наступает фибринозное изменение париетального и висцерального листков перикарда. Они утолщаются, срастаются, теряют эластичность и нередко обызвествляются, полость перикарда облитерируется. Листки могут достигать толщины 1,5-2,0 см и более, образуя толстый соединительнотканный панцирь, который вследствие прогрессирующего сморщивания фиброзной ткани сдавливает сердце ("панцирное сердце"). Перикардиальные сращения могут равномерно охватывать все отделы сердца или локализоваться только в области верхушки, предсердно-желудочковой борозды или устья полых вен. Одновременно с внутриперикардиальными сращениями возникают и сращения перикарда с окружающими тканями, что ведет к развитию рубцового медиастиноперикардита.
Медиастиноперикардиальные сращения фиксируют перикард к медиастинальной плевре, легким, ребрам, позвоночнику, что значительно затрудняет работу сердца и приводит к еще большему сдавлению его.
Интра- и экстраперикардиальные сращения, подвергаясь постоянным Рубцовым изменениям, постепенно сдавливают сердце и устья полых вен и препятствуют нормальным сердечным сокращениям. В большей степени при констриктивном перикардите нарушается расслабление сердца в фазу диастолы. Это ведет к затруднению притока крови к правым отделам сердца, повышению венозного давления и появлению симптомов застоя в большом круге кровообращения. В большинстве случаев течение констриктивного перикардита прогрессирующее. Состояние больных постепенно ухудшается и со временем они становятся инвалидами. В миокарде и паренхиматозных органах развиваются вторичные необратимые изменения, и больные погибают от сердечной или печеночной недостаточности.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Фибринозный ("сухой") перикардит
Данный перикардит характеризуется отложениями фибрина на висцеральном и париетальном листках перикарда.
Заболевание протекает с небольшим и кратковременным повышением температуры тела, болями в области сердца, которые усиливаются при глубоком вдохе; кашлем; умеренной тахикардией и учащенным дыханием.
Основным симптомом фибринозного перикардита является шум трения перикарда. Шум имеет грубый характер, синхронен с сердечными сокращениями, усиливается при наклоне больного вперед. В отличие от плевральных шумов он не исчезает при задержке дыхания. На фонокардиограмме шум трения перикарда регистрируют в обеих фазах сердечного цикла. На электрокардиограмме обнаруживают смещение интервала S-T вверх в I и II стандартных и грудных отведениях, деформацию зубца Т, которые свидетельствуют о нарушениях кровообращения в субэпикардиальных слоях миокарда. Исход заболевания благоприятный, однако острый фибринозный перикардит нередко является начальной стадией других форм заболевания.

Выпотной перикардит
К выпотным перикардитам принято относить серозный перикардит и гнойный перикардит.
Серозный перикардит наряду с воспалительными изменениями в висцеральном и париетальном листках характеризуется образованием и скоплением в полости перикарда серозного или серозно-фибринозного экссудата.
Основными симптомами заболевания являются боли в области сердца и одышка. Боли носят острый, нарастающий по интенсивности характер, иррадиируют в спину и область плеча.
Из-за болей больной принимает вынужденное согнутое кпереди положение. В результате сдавления перикардиальным экссудатом пищевода, возвратных и диафрагмальных нервов могут возникать затруднения при глотании, икота, охриплость голоса. При обследовании выявляют умеренную синюшность, выбухание межреберных промежутков в области сердца. Верхушечный толчок ослаблен или не пальпируется. При скоплении в перикарде значительного количества выпота (свыше 300 мл) отмечают расширение абсолютной сердечной тупости. Тоны сердца становятся глухими, шум трения перикарда может сохраняться.
При рентгенологическом и ультразвуковом исследованиях выявляют расширение тени сердца, контуры которой приобретают треугольную или шаровидную форму, скопление воспалительной жидкости в полости перикарда, снижение подвижности контуров сердца. На электрокардиограмме по мере ее накопления определяют снижение вольтажа комплекса QRS, изменение интервала ST и деформацию зубца Т. При лабораторных исследованиях находят увеличение количества нейтрофильных лейкоцитов, увеличение СОЭ. Течение острого экссудативного, в том числе серозного, перикардита менее благоприятное, чем фибринозного. При быстром накоплении в полости перикарда большого количества экссудата может развиться тяжелая картина тампонады сердца. Клинически она проявляется нарастающей тахикардией, снижением артериального давления, резким цианозом, набуханием шейных вен, увеличением печени.

Гнойный перикардит
Заболевание имеет такие же проявления, как и любой другой экссудативный перикардит. Однако течение гнойного перикардита более тяжелое. Преобладают симптомы интоксикации и выраженные нарушения кровообращения. Высокая температура перемежающегося характера, чувство тяжести и боли в сердечной области, тахикардия, одышка, общая слабость. Чаще всего гнойный перикардит бывает осложнением при другом основном заболевании, которое маскирует его клиническую картину. Увеличение гнойного экссудата вызывает симптомы компрессии с нарушениями сердечной деятельности. Появляются цианоз, застой крови в венах шеи и иногда увеличение печени. Пульс малый, учащенный, артериальное давление падает. Появляются боли в подложечной области, нередко сопровождаемые перитонизмом.

Хронический перикардит
Наиболее частыми симптомами заболевания являются одышка, колющие боли в области сердца, приступы сердцебиения. При осмотре больного отмечают небольшой цианоз, умеренный отек лица, шеи, верхних конечностей, набухание шейных вен. Эти симптомы возникают после длительного лежания на спине. В таком положении происходит большее сдавление верхней полой вены. Верхушечный толчок исчезает или ослаблен. Перкуторно определяют значительное расширение области сердечной тупости.
Тоны сердца глухие. Пульс у больных обычно учащен. Системное артериальное давление снижено, а венозное повышено. У некоторых больных отмечают увеличение печени, небольшой асцит.
При рентгенологическом и ультразвуковом исследованиях выявляют значительное расширение тени сердца, снижение амплитуды сердечных сокращений. На электрокардиограмме видно снижение вольтажа желудочкового комплекса. Течение заболевания ремитирующее. Периоды ухудшения сменяются периодами относительного благополучия.
Увеличение притупления сердца, глухие тоны нарушения ритма, типичная ЭКГ, общие септические явления указывают на гнойный перикардит. Иногда выслушивается перикардиальное трение. При большом количестве экссудата нельзя установить биения сердца. С целью дифференциальной диагностики с другими формами перикардита производят диагностические пункции перикарда. Наиболее целесообразны пункции Ларрея и Марфана. Пункция производится из подложечной области под мечевидным отростком к перикарду.

Констриктивный (сдавливающий) перикардит
Больные предъявляют жалобы на чувство сдавления в области сердца, одышку, общую слабость. При осмотре отмечают умеренный цианоз, расширение подкожных вен, увеличение живота (асцит), отеки на ногах. Нередко выявляют втяжение межреберных промежутков во время систолы желудочков, расширение и пульсацию вен шеи, связанные с наличием у больного экстраперикардиальных сращений. Пульс обычно слабого наполнения и напряжения, часто парадоксальный: на вдохе наполнение пульса уменьшается, а на выдохе увеличивается. Это указывает на резкое снижение диастолического наполнения правых отделов сердца. У больных наблюдается мерцательная аритмия. Границы сердца, как правило, не расширены, верхушечный толчок не определяется. Тоны сердца приглушены. Шумов нет. Печень застойная, значительно увеличена. В брюшной полости определяют асцит. Системное артериальное давление снижено. Для констриктивного перикардита характерно стойкое повышение венозного давления, величина которого может достигать 300-400 мм водного столба. В биохимических анализах крови определяют снижение содержания общего белка плазмы крови до 20 г/л.
При рентгенологическом исследовании сердце имеет обычные размеры и четкие контуры. Первая дуга по правому контуру сердца увеличена за счет выбухания верхней полой вены. Часто имеются отложения извести в перикарде в виде отдельных островков или сплошной пластины. При ультразвуковой допплерокардиографии и на рентгенокимограмме выявляют снижение амплитуды зубцов сердечных сокращений; в плевральных полостях умеренный выпот. На электрокардиограмме регистрируют значительное снижение вольтажа всех зубцов, отрицательный зубец Т.
При ультразвуковом сканировании сердца обнаруживают различную толщину перикардиальных сращений над разными отделами сердца, участки обызвествления в толще миокарда, предсердий и желудочков. Аналогичные результаты получают при компьютерной и магнитно-резонансной томографии. Для констриктивного перикардита характерно наличие признаков уменьшения диастолического наполнения сердца: резкое и быстрое снижение внутрисердечного давления в начале диастолы с последующим быстрым его повышением и образованием "плато" на уровне 30-40 мм рт. ст.
Дифференциальный диагноз следует проводить с экссудативным перикардитом, пороками сердца, миокардитами и экстракардиальными заболеваниями, сопровождающимися декомпенсацией кровообращения по большому кругу (портальная гипертензия, опухоли средостения).

ЛЕЧЕНИЕ
Острый перикардит
При острых формах заболевания в большинстве случаев проводят консервативное лечение, назначают аналгезирующие и сердечные средства, антибиотики широкого спектра действия, оксигенотерапию, мочегонные средства. По показаниям проводят специфическую и неспецифическую противовоспалительную терапию. При гнойных перикардитах и угрозе тампонады сердца выполняют пункции перикарда с целью эвакуации экссудата и введения антибактериальных препаратов. Обычно пункцию перикарда производят в левом реберно-мечевидном углу. После инфильтрационной анестезии прокалывают кожу и мягкие ткани на глубину 2,0-2,5 см. Иглу продвигают вдоль заднего края грудины на 3-5 см и достигают перикарда. После прокола перикарда поршень шприца слегка вытягивают, контролируя содержимое. При неэффективности повторных пункций производят перикардиотомию: после резекции седьмого реберного хряща широко рассекают париетальный листок перикарда; гной аспирируют, полость перикарда промывают и дренируют.
Даже в случаях благоприятного течения гнойного перикардита нередко наблюдается переход в хроническую форму заболевания.

Хронический перикардит
Лечение хронического перикардита хирургическое. Операцией выбора является субтотальная перикардэктомия, которую выполняют из продольной стернотомии. Операция заключается в радикальном удалении измененного перикарда. Для этого измененные листки перикарда отделяют от левого желудочка, передней поверхности сердца и правого предсердия. Обязательным является выделение из сращений аорты, легочной артерии и устья полых вен. При выполнении операции следует соблюдать осторожность в связи с возможностью ранения миокарда и венечных артерий. В области сращений с венечными артериями допустимо оставление участков обызвествленного перикарда в виде изолированных островков.
Положительный эффект от радикальной перикардэктомии наступает уже в ближайшем послеоперационном периоде. В отдаленные сроки 90% оперированных больных возвращаются к обычной трудовой деятельности.

Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!

Перикардит – это воспаление околосердечной сумки, протекающее в острой или хронической форме.

Причины

Факторы, вызывающие перикардит:
  • Болезнетворные микроорганизмы (в том числе простейшие, грибы , вирусы ),
  • Системная красная волчанка ,

  • Воздействие на организм радиоактивных лучей,
  • Новообразование,
  • Некоторые виды глистов .
Существует идиопатическая разновидность перикардита, при которой невозможно выявить причину заболевания.
Чаще всего причиной заболевания являются аутоиммунные заболевания.

Острый

Воспаление охватывает наружный и внутренний листки перикарда, нередко переходя и на органы, находящиеся рядом. Первые стадии заболевания проходят без дополнительного выделения экссудата (сухой перикардит ), постепенно перетекая в экссудативную форму.

Симптомы:

  • Боль разного характера, локализующаяся в области сердца . Боль может быть как легкой, так и очень сильной. Может отдавать в шею или левую руку.
  • Может заболевание протекать и без выраженных симптомов .
Различается малосимптомная форма (при инфаркте миокарда ), легкая и кратковременная, а также тяжелая и длительная (при поражении туберкулезной палочкой ), которая часто перетекает в хронику.

Неспецифический

Эта форма заболевания часто протекает в возвратной форме. Рецидивы совпадают с инфекционными заболеваниями (ОРЗ ), перегревом. Чаще протекает в сухой форме. В период ремиссии невозможно обнаружить нарушения в состоянии перикарда. В единичных случаях перетекает в хроническую экссудативную или констриктивную форму.

Экссудативный

Экссудативный или выпотной перикардит характеризуется воспалением с накоплением жидкости внутри сердечной сумки. Если у здорового человека этой жидкости до 30 мл, то при перикардите данной формы ее может быть больше 300 мл.
Основная причина данной формы заболевания – стафилококковый возбудитель, туберкулезная палочка, а также ревматизм.


Скорость накопления жидкости может быть различной, чем ее больше, тем сильнее сердце сдавливается, ухудшаются его функции. В самых тяжелых случаях существует вероятность летального исхода.
Первыми симптомами данного заболевания являются ноющие боли в области сердца, постепенно к ним присоединяются тахикардия и одышка . В редких случаях наблюдается лихорадка и увеличение температуры тела.
Постепенно у пациента появляются симптомы сердечной недостаточности .
Ультразвуковое обследование позволяет обнаружить скопление жидкости в сердечной сумке объемом 50 мл и более.

Констриктивный

Эта форма заболевания чаще всего является осложнением острой экссудативной формы. Нередко развивается на фоне туберкулеза , ревматизма, травм, заболеваний почек или крови.
При данной форме два листка перикарда склеиваются вместе, стенка утолщается и перестает быть эластичной. Между стенкой сердечной сумки и сердцем скапливаются соли кальция, что еще сильнее ухудшает работу миокарда.
Очень продолжительный период пациент не ощущает никакие недомогания. У таких пациентов на шее значительно увеличены вены, появляются отёки ног, живот будто распухает, под правым ребром неприятные ощущения, понижается артериальное давление . В диагностике одним из важнейших показателей является увеличение центрального венозного давления.

Травматический

Это заболевание развивается при травмах груди, затрагивающих сердечную сумку или сердечную мышцу.
Признаки: пациент ощущает боль в области сердца, при прослушивании обнаруживаются характерные «трущиеся» шумы.

Гнойный

Острый гнойный перикардит – это осложненная форма травматического воспаления сердечной сумки. Именно эта форма заболевания чаще всего заканчивается летальным исходом. Если инфекция развивается буйно, спустя 24 часа после травмы в полости сердечной сумки скапливается гнойный экссудат.
Отекает не только сердечная сумка, но и ткани миокарда. Даже в том случае, если сердечная сумка раскрыта и есть возможность очищения ее от гноя, прогноз такого заболевания чаще всего бывает неблагоприятным.


Еще одной причиной развития этой формы заболевания является инфекция в близлежащих органах: легких , средостении, плевре.

Фиброзный

Фиброзный перикардит отличается тем, что жидкость из сердечной сумки пропадает полностью (в норме ее должно быть не менее 20 мг ). Таким образом, при сокращении миокарда он постоянно соприкасается со стенкой сердечной сумки.

Хронический

Если острый перикардит не лечить вовремя, процесс переходит в хроническую форму. Но в большинстве случаев процесс изначально принимает хронический характер, характеризуемый увеличением толщины стенок перикарда и появлением спаек .
Самой запущенной формой хронического воспаления перикарда является панцирное сердце . При этом состоянии сердечная сумка становится цельным жестким образованием. Такие пациенты страдают от нарушения циркуляции крови, к сердцу ее поступает меньше нормы.

Диагностика

На начальном этапе развития заболевания его обнаружить бывает сложно. Лишь очень опытный кардиолог по некоторым особенностям состояния больного может заподозрить воспаление сердечной сумки. При этом данные обследований могут не выявлять никаких нарушений.
Одним из вероятных диагностических признаков перикардита является увеличение печени , а также боль в левой стороне груди.

При прослушивании шумов сердца должен выявляться особый шум трения, хотя и он не всегда указывает на воспаление.
Обязательно рентгенологическое или ультразвуковое исследование сердца.
Иногда назначается пункция экссудата из сердечной сумки.

У детей

У малышей раннего возраста большинство случаев перикардита связано с кокковой инфекцией (при воспалении легких или сепсисе ), а также с вирусами гриппа или Коксаки . Обычно инфекция попадает в сердечную сумку с током крови из ранее пораженных органов.
Клиническое течение заболевания у детей практически идентично течению у взрослых. В остром периоде наблюдается боль в сердце, ребенок бледен, сердце его бьется не равномерно. Боль обычно отдает в левую руку, в область желудка . Малыш не может найти положение, в котором бы ему было легче и все время крутится. Ребенок может кашлять, его рвет.

В диагностике перикардита у детей почти не используют пункции. В остальном же диагностика и лечение ничем не отличается от такового у взрослых.

Лечение

Лечение заболевания в первую очередь зависит от причины, его вызвавшей.
Лекарственные средства и методы, используемые при лечении перикардита:
  • Нестероидные противовоспалительные средства (индометацин , реопирин, аспирин , ибупрофен ),
  • Глюкокортикоидные препараты (преднизолон ),
  • Пункция перикарда (при вероятности тампонады сердца ),
  • Оперативное вмешательство (при гнойной или констриктивной форме ),
  • Для нормализации работы сердца назначаются мочегонные средства, верошпирон , а также иногда кровопускания.

Лечение народными методами

Такие методы лечения рекомендуются только в комплексе с традиционными, и только после консультации кардиолога .

1. Взять 5 ст.л. иголок хвойных деревьев, залить 0,5 литра кипятка, немного подержать на малом огне. Выдержать в закрытой и укутанной посуде еще ночь. Пропустить через сито и употреблять по 100 мл четырежды в сутки.

2. Одинаковое количество герани (столько же по объему, что и лимона ) и пол литра мёда . Употреблять по 1 ст.л. перед едой трижды в сутки. Можно употреблять достаточно длительное время. Аллергикам следует остеречься этого средства.

Осложнения

Тампонада сердца – это очень опасное состояние, грозящее летальным исходом. При тампонаде камеры сердца сжимаются экссудатом, скапливающимся в перикарде. В сердце увеличивается давление, и оно не заполняется в полной мере кровью, таким образом, ткани и органы страдают от нехватки кислорода. Пациент ощущает панику, у него ускоряется сердцебиение и ритм дыхания, давление уменьшается, он впадает в обморочное состояние и погибает.

Воспаление эпикардиального миокарда (миокардит ) - пациент ощущает вялость, тахикардию или аритмию, ему тяжело дышать при ходьбе. Могут беспокоить боли в груди . Длительное время это осложнение может протекать незаметно. Это заболевание иногда излечивается самостоятельно. Но в некоторых случаях, если пациент ощущает недомогание, изменение ритма сердцебиений может вызвать смертельный исход.

Цирроз печени развивается в связи с нарушением кровообращения в большом круге. Представляет собой тяжелое поражение ткани печени, при котором здоровые клетки печени замещаются соединительными клетками. Если цирроз развился на фоне воспаления сердечной сумки, то печень всегда увеличена в размерах.

Перикардит является воспалительным процессом в серозной оболочке сердца, называемой перикардом. Эта патология является одной из серьезнейших среди сердечных заболеваний. Гнойный перикардит означает, что в околосердечной сумке имеется гнойная жидкость. Такое состояние требует незамедлительного лечения.

Общая характеристика заболевания

Гнойный перикардит называют также бактериальным экссудативным или выпотным. Эта патология проявляется в острой форме. В околосердечной сумке (перикардиальном мешке) скапливается гнойный экссудат. Им может быть заполнена вся полость перикарда либо только некоторые ее синусы. Объем экссудата может составлять до литра. Известны случаи, когда количество гноя составило более 3 литров.

В числе всех видов перикардита заболевание гнойного характера встречается примерно в 8% случаев. Благодаря антибактериальной терапии вероятность такой формы болезни снизилась, но высокий риск летального исхода остался.

Гнойный перикардит начинается с фибринозной стадии, когда наблюдается незначительный объем экссудата. У листков перикарда сохраняется способность к всасыванию, хотя между ними уже выявляется выпадение фибрина (особого белка).

Затем заболевание переходит в серозную стадию, когда скопление экссудата усиливается. Он скапливается в перикардиальном мешке и включает хлопья фибрина, кровяные клетки и частицы мезотелия (эпителиальной ткани).

Последняя стадия болезни называется гнойной. Экссудация выражается сильно. В жидкости могут содержаться патогенные микроорганизмы, грибы, простейшие. Листки перикарда рубцуются, происходит обызвествление.

При гнойном перикардите наблюдается воспаление всей поверхности листков перикарда. Из-за этого они не могут впитывать жидкость, что вызывает ее скопление. Воспалительный процесс вызывает расширение капилляров в этой области, что повышает проницаемость их стенок. Из-за этого начинается потеря жидкости, поступающей, опять же, в полость перикарда. В некоторых случаях выпот появляется раньше, чем начинается воспалительный процесс.

Причины

Гнойный перикардит обычно является вторичной патологией. Первичная инфекция может быть локализована в любой точке организма, но всегда имеет бактериальную природу. Часто экссудативный перикардит возникает на фоне следующих болезней:

  • пневмонии;
  • пиоторакса (гнойного плеврита);
  • абсцесса легкого;
  • субдиафрагмального абсцесса;
  • медиастинита (воспаления клетчатки средостения);
  • миокардита (воспаления миокарда);
  • инфекционного эндокардита;
  • остеомиелита;
  • сепсиса;
  • пародонтоза;
  • тонзиллита;
  • дифтерии;
  • онкологии пищевода;
  • микотической аневризмы брюшной аорты.

В каждом 3-4 случае гнойного перикардита возбудителем инфекции оказывается золотистый стафилококк. Около трети людей являются постоянным носителем этой бактерии.

Проявляется заболевание довольно ярко. Обычно это симптомы интоксикации и нарушения гемодинамики (движения крови по сосудам). Заболевание следует заподозрить при следующих признаках:

  • общей слабости;
  • потере аппетита;
  • тяжелой лихорадке;
  • сильном ознобе;
  • сильной одышке;
  • кашле;
  • затруднениях при глотании;
  • паническом состоянии;
  • повышенном потоотделении.

У пациента может снизиться артериальное давление, но при этом показатели венозного давления растут. В области грудины часто проявляется боль, которая отдается в левую руку. Кожные покровы синеют, набухают шейные вены. Некоторые симптомы указывают на тампонаду сердца.

Если экссудат скопился в большом количестве, то происходит сдавливание сердца. Оно выражается в приступах сердцебиения, неравномерном пульсе, одышке и цианозе. Венозное кровообращение затрудняется, потому может снизиться температура в верхней части тела (верх туловища, шея, голова).

Диагностика

Первичным диагностическим методом является осмотр пациента. Поверхностные ткани прекардиальной области припухают. Из-за затруднения венозного тока крови на груди просматриваются венозные коллатерали. Выявляют учащенность и при этом слабость пульса, снижение артериального давления. Пальпация может выявить увеличение лимфатических узлов (область ключиц, подмышечные впадины).

На осмотре проводят аускультацию. Если заболевание на ранней стадии, то слышно трение перикарда. Этот шум исчезает, когда в серозной оболочке скапливается экссудат. При этом наблюдают нарастание глухости сердечных тонов.

Помимо первичного осмотра, необходимо провести ряд лабораторных и инструментальных исследований:

  • Анализы крови (общий, биохимия, иммунологический). При гнойном перикардите значительно возрастает скорость оседания эритроцитов, увеличивается концентрация лейкоцитов – наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз (на концентрацию лейкоцитов влияют нейтрофилы).
  • Эхокардиограмма. Такое исследование эффективно даже при незначительном количестве выпота. О гнойном характере экссудата свидетельствуют обнаруженные гиперэхогенные включения, утолщение перикарда, хлопья, взвеси. ЭхоКГ позволяет выявить тампонаду сердца.
  • Рентген. Скопившийся экссудат при такой диагностике выявляют благодаря расширенной треугольной тени в области сердца.
  • Пункция перикарда. Такая манипуляция крайне важна не только для подтверждения диагноза, но и определения характера экссудата. Для этого взятую пробу отправляют на бактериологическое, макро- и микроскопическое исследования. При взятии пункции есть риск повреждения сердца, потому манипуляцию контролируют ультразвуковым сканированием и электрокардиограммой.
  • Компьютерная томография (рентгенологический метод).
  • Магнитно-резонансная томография.

Диагностика важна не только для обнаружения заболевания, но и его дифференциации с другими патологиями. Схожие признаки наблюдаются при левостороннем экссудативном плеврите. Для дифференциальной диагностики обычно достаточно рентгена, но при необходимости дополнительно проводят плевральную пункцию.

Лечение гнойного перикардита

Пациентов с диагностированным заболеванием в обязательном порядке размещают в стационаре (кардиохирургическое отделение). Лечение зависит от стадии заболевания. Наиболее эффективны комплексные меры.

Консервативная терапия

При гнойном перикардите обязательно требуется прием антибиотиков. Препарат подбирают по типу возбудителя. Чаще прибегают к средствам с широким спектром действия. Эффективная системная терапия – сочетание антистафилококкового антибиотика и Аминогликозида. Антибиотик назначают для приема внутрь либо вводят его в полость перикарда. Для этого устанавливают катетер и предварительно удаляют из полости гной.

Важно провести также симптоматическое лечение. В зависимости от проявлений болезни прибегают к приему анальгетиков, сердечных препаратов, мочегонных средств. При признаках гипоксемии назначают оксигенотерапию.

В комплексную терапию обязательно включают лечение первичного заболевания. В противном случае возможно вторичное инфицирование и ряд осложнений.

Лечебная пункция

Пункцию перикарда выполняют не только в диагностических, но и терапевтических целях. Пациенту полностью удаляют гной из полости перикарда, после чего посредством этой же иглы вводят антибиотик. Обычно это препарат группы аминогликозидов Канамицин в растворе прокаина. После определения чувствительности возбудителя к антибиотикам (антибиотикограмма) подбирают соответствующий препарат либо группу средств.

Пункцию необходимо проводить повторно. Обычно перед следующей манипуляцией ждут 3-5 суток. Этот промежуток ориентирован на состояние пациента и скорость накопления экссудата.

Лечебные пункции повторяют до 4-5 раз. При отсутствии эффективности закрытого лечения требуется оперативное вмешательство.

Дренирование

Для выведения экссудата могут прибегнуть к постоянному дренированию. Небольшой дренаж проводят под контролем ультразвукового сканирования. Двухпросветные дренажи устанавливают открытым способом. Для этого необходимо вскрыть полость перикарда и удалить гной с фибрином.

В выборе вида дренирования и ширины дренажа ориентируются на характер экссудата. Через дренаж выполняют промывание раствором антисептика. Обычно используют Диоксидин или Хлоргексидин. Ускорить очищение от гноя можно при введении раствора фибринолитиков или протеолитических препаратов.

Если воспаление перешло в продуктивную стадию, то дренирование неэффективно. В этом случае требуется операция.

Хирургическое лечение

Если лечебные пункции не принесли должный эффект, то пациенту требуется перикардиотомия. Такое хирургическое вмешательство может быть выполнено под местной анестезией или общим наркозом.

Пациенту делают разрез и пересекают основание мечевидного отростка. Затем его откидывают, обнажая верх диафрагмы. Перикард вскрывают и удаляют гной. Чтобы края раны не слипались, вводят дренаж. Хирургическое вмешательство обязательно сочетают с антибактериальной и дезинтоксикационной терапией.

Прогноз, осложнения

Если пациенту с гнойным перикардитом не будет проведено специфическое лечение, то интоксикация и тампонада сердца приведут к летальному исходу. Такой прогноз действует в 100% случаев.

Если лечение гнойного перикардита является исключительно медикаментозным, то вероятность летального исхода составляет в среднем 70-75%. При комплексной терапии такая вероятность снижается до 25-30%. При сочетании перикардиотомии и антибактериальной терапии риск летального исхода составляет менее 10%.

Гнойный перикардит опасен ранним началом тампонады сердца. Это означает, что сердечный выброс резко сокращается. Такое состояние вызывает нарушение мозгового кровообращения. Для спасения пациента нужны экстренные меры.

После лечения перикарда на нем остаются рубцы. Это является частой причиной развития тяжелой сердечно-сосудистой недостаточности.

Профилактика

Основная профилактика гнойного перикардита – предупреждение, своевременное и корректное лечение патологий, в числе осложнений которых есть воспаление перикарда. К таким болезням относят тонзиллит, заболевания легких, плевры и средостения гнойного характера.

Гнойный перикардит является серьезной сердечной патологией. При отсутствии лечения пациента ожидает летальный исход. Благоприятность прогноза напрямую зависит от своевременности обнаружения заболевания и принятых мер. Наиболее эффективно комплексное лечение.

9417 0

Гнойный перикардит

Гнойный перикардит — заболевание в основном вторичное, которое осложняет гнойный плеврит, медиастинит, абсцесс легкого, перитонит, остеомиелит, рожистое воспаление и др., а также ревматизм, ангину, гонорею, туберкулез. Он может быть осложнением внутри-грудных операций, пункции перикарда.

Возбудителями гнойного перикардита могут быть любые гноеродные микроорганизмы, но чаще это стафилококк, протей, пневмококк. Специфические перикардиты могут быть вызваны гонококком, микробактерией туберкулеза и др. Инфицирование перикарда возможно контактным, лимфогенным и гематогенным путями.

Патологические изменения в перикарде развертываются в определенной последовательности. Сначала воспаление негнойное, образуется прозрачный серозный выпот, который в дальнейшем становится серозно-фибринозным. Затем выпот может превратиться в гнойный, развивается гнойный перикардит. Вследствие постоянной травматизации воспаленного перикарда при сокращениях сердца повреждаются мелкие кровеносные сосуды, выпот может стать геморрагическим.

В воспалительный процесс вовлекается миокард, развивается его отек. При ликвидации воспаления выпавший на перикарде фибрин организуется и образуются интраперикардиальные спайки, слипчивый перикардит, панцирное сердце.

Клинические проявления гнойного перикардита определяются серьезными нарушениями работы сердца, обусловленными сдавлением его гноем и общей интоксикацией.

При небольшом количестве воспалительного экссудата в сердечной сорочке обычно не наблюдается признаков сдавления сердца; скопление больших количеств экссудата приводит к развитию субъективных и объективных признаков, приступов сердцебиения, болей в области сердца, чувства сдавления сердца и страха. Боли часто иррадиируют в левую руку и очень похожи на боли при стенокардии. Пульс становится слабым, аритмичным, с перебоями. Развиваются одышка, цианоз и набухание вен шеи.

При дальнейшем скоплении жидкости в полости перикарда появляются кашель, затруднение глотания, что связано со сдавлением трахеи и пищевода. Из-за мучительной одышки больной принимает вынужденное положение, облегчающее дыхание: обычно он полусидит, в акте вдоха участвуют вспомогательные дыхательные мышцы, втягиваются межреберные промежутки.

В связи с резким затруднением венозного кровообращения наблюдают не только цианоз, но и похолодание верхней части туловища, шеи,головы.

Перкуторно отмечают увеличение сердечной тупости, которая принимает треугольную форму, что связано с заполнением экссудатом полости сердечной сумки и обоих наддиафрагмальных и перед-неверхнего ее заворотов.

В ранних фазах развития перикардита выслушивается шум трения перикарда, который исчезает после накопления экссудата в сердечной сумке. К этому времени нарастает и становится выраженной глухость сердечных тонов. Сердечный толчок не определяется или выявляется кнутри от левой границы сердечной тупости.

Кроме перечисленных признаков, связанных с накоплением экссудата в сердечной сорочке, отмечают симптомы, вызванные гнойной интоксикацией: высокую лихорадку, нередко с ознобами, лейкоцитоз с преобладанием нейтрофилов, слабость, отсутствие аппетита и т.д.

При рентгенологическом исследовании определяют интенсивную треугольную тень в области сердца, что подтверждает скопление жидкости в сердечной сумке.

Эхокардиография позволяет определить жидкость в перикарде, ее объем, плотность, наличие примесей, отложения фибрина на внутренней поверхности перикарда и на наружной поверхности миокарда. Определенную информацию дает электрокардиографическое исследование.

Пункция перикарда уточняет диагноз гнойного перикардита.

При экссудативных перикардитах жидкость скапливается в сердечной сумке по бокам, особенно слева, сзади и снизу сердца. Экссудат отклоняет сердце кпереди, оно плотно прилежит к грудине и реберным хрящам. В связи с этим имеется значительная опасность повреждения сердца при пункции перикарда через межреберные промежутки, а при незначительном количестве выпота можно повредить плевру, внутригрудную артерию или вену. Пункция под контролем УЗИ позволяет избежать осложнений.

Пункцию по Марфану выполняют под местной анестезией. Иглу вкалывают у основания мечевидного отростка и продвигают косо вверх по задней поверхности грудины до перикарда. Обратным движением поршня шприца определяют прокол перикарда и присутствие гноя в сердечной сумке, который удаляют. Пункцию заканчивают введением антибактериальных препаратов.



а — у основания мечевидного отростка; б — через пятое межреберье по парастернальной линии


Пункция перикарда по Марфану при необходимости позволяет полностью удалить жидкость из сердечной сумки и ввести микроирригатор.

При пункциях перикарда следует помнить, что основное количество жидкости при экссудативном перикардите накапливается позади сердца в нижних отделах сердечной сумки, а сердце всегда прилежит к задней поверхности грудины.

На основании клинических данных, результатов рентгенологического исследования и УЗИ диагностируют экссудативный перикардит. Получение гноя при пункции перикарда подтверждает диагноз гнойного перикардита.

Гнойный перикардит необходимо дифференцировать с левосторонним экссудативным плевритом, смещающим сердце вправо, и с расширением сердца. Значительная роль в дифференциальной диагностике принадлежит многоосевому рентгенологическому исследованию, УЗИ. По показаниям делают пробную пункцию. При расширении сердца в анамнезе есть указания на длительное сердечное заболевание, приведшее к расширению сердца.

Имеют значение также данные аускультации (глухие тоны при перикардите), рентгенологического исследования, эхокардиографии. В отличие от расширения сердца, при гнойном перикардите наблюдают симптомы гнойной интоксикации. При расширении сердца сердечный толчок определяется по наружной границе притупления, при перикардите он совсем не определяется или отмечается кнутри от левой границы тупости.

Лечение

В связи с применением антибиотиков лечение гнойного перикардита стало более успешным.

Больным придают полусидячее положение, обеспечивают полный покой, проводят оксигенотерапию, антибиотикотерапию, по показаниям назначают сердечные средства.

Пробная диагностическая пункция перикарда в случае получения гноя сразу превращается в лечебную, т.е. из перикарда полностью удаляют гной и через ту же иглу вводят раствор антисептика.

Отсутствие успеха после 3-4 лечебных пункций перикарда ставит вопрос о перикардиотомии. Операция позволяет полностью опорожнить перикард от гноя, но всегда чревата опасностью вторичного инфицирования. Перикардиотомия показана лишь при безуспешности консервативного лечения. Задачей перикардиотомии является обеспечение постоянного оттока гноя через самую нижнюю точку сердечной сумки.

Перикардиотомия

Межреберные доступы для вскрытия и дренирования перикарда при гнойном перикардите не показаны, так как узость операционного поля создает опасность повреждения внутренней грудной артерии, вены или плевры, а в послеоперационном периоде не обеспечивается адекватное дренирование. Этих недостатков можно избежать, используя доступы с резекцией одного или нескольких ребер и вскрывая сумку в ее наиболее низком отделе.

Операцию можно выполнить под местной инфильтрационной анестезией.

Метод Кохера

Косой разрез кожи длиной 6—7 см проводят от середины грудины вдоль VI ребра. Мягкие ткани инфильтрируют раствором новокаина, надхрящницу рассекают и отслаивают вдоль разреза, иссекают клиновидный участок хряща у края грудины, отслаивают распатором надхрящницу по задней поверхности, резецируют участок хряща длиной 3-4 см. Осторожно рассекают мягкие ткани выше и ниже резецированного ребра и перевязывают внутренние грудные сосуды.

Зондом Кохера осторожно отслаивают поперечную мышцу груди, которая рыхло связана с перикардом и легко отделяется. Мышцу отодвигают кнаружи вместе с плеврой. Двумя зажимами захватывают перикард, выводят в рану и вскрывают полость, гной аспирируют, устанавливают мягкую дренажную трубку для удаления гноя и введения антисептиков в послеоперационном периоде. Дренажную трубку фиксируют к разрезу кожи. Рану ушивают до дренажа.

Метод Минца получил наибольшее распространение в настоящее время, так как он обеспечивает наиболее благоприятные условия для дренирования обеих половин сердечной сумки при гнойном перикардите.

Операцию выполняют под инфильтрационной анестезией.

Разрез длиной 7—8 см производят от основания мечевидного отростка грудины вдоль VII ребра слева. Обнажают надхрящницу, рассекают ее вдоль ребра и отделяют от хряща, который резецируют на участке 5—6 см. Осторожно рассекают заднюю стенку надхрящницы, перевязывают и пересекают внутренние грудные сосуды.

Расслаивая мягкие ткани, отодвигают диафрагму кзади и книзу и во внутреннем углу раны обнажают жировую клетчатку, покрывающую перикард. Расслоив клетчатку, пунктируют полость перикарда и по игле вскрывают сердечную сумку, удаляют гной и затем дренируют.

Послеоперационное лечение, включая антибиотикотерапию, проводят по общим правилам.

Осложнения при гнойном перикардите могут наблюдаться в процессе его развития (сердечная слабость, сепсис и др.), а также после излечения в связи с рубцами и спайками между миокардом и перикардом, что резко затрудняет деятельность сердца.

При гнойном перикардите прогноз всегда серьезен. Несмотря на значительные успехи лечения, позволившие резко снизить непосредственную летальность, в последующем в связи со слипчивым перикардитом нередко развивается тяжелая сердечно-сосудистая недостаточность. Все перенесшие острый гнойный перикардит должны находиться под диспансерным наблюдением. При появлении признаков сдавливающего перикардита их следует направлять на оперативное лечение.

Профилактика гнойного перикардита заключается в своевременной и правильной обработке ран сердца и перикарда и в предупреждении и успешном лечении заболеваний, осложнением которых является гнойный перикардит (ангина, гнойные заболевания легких, средостения, плевры).

Абсцесс сердца

Абсцесс сердца относят к редкой форме гнойной хирургической инфекции. Это ограниченное скопление гноя с морфологическими признаками абсцесса, локализованного в толще мышцы сердца, под эпикардом или в фиброзных тканях клапанного аппарата. Наиболее частая локализация гнойников — фиброзное кольцо аортального клапана. Методы лечения этого вида кардиальной патологии представлены в работах Ю.Л. Шевченко.

Возбудители инфекционного процесса в сердце — стрептококк, стафилококк, протей и др., практически весь спектр гноеродной микрофлоры. Абсцесс сердца имеет вторичное происхождение: источником инфекции служат бактериальные вегетации на клапанах сердца и эндокарде. Инфекция распространяется контактным путем или путем эмболии по коронарным артериям.

Второе место по значимости и частоте среди причин возникновения абсцессов сердца занимают инфицированные искусственные клапаны, электроды кардиостимуляторов, лигатурные абсцессы.

Менее значительную часть источников инфицирования сердца составляют гнойно-воспалительные очаги в соседних тканях — в перикарде, средостении. Микрофлора в подобных случаях распространяется контактным путем.

Возможно распространение инфекции из отдаленных гнойных очагов гематогенным путем, как при септикопиемии.

Занесенные тромбы с множеством вирулентных микроорганизмов вызывают воспаление окружающих тканей. Выраженность воспалительной реакции определяется не только бактериальной обсемененностью, но и расстройством кровообращения в зоне микротромбов. Воспалительная реакция типична: серозный отек тканей, лейкоцитарная инфильтрация, накопление медиаторов воспаления, цитокинов, макрофагальная реакция.

Переход воспаления из серозной фазы в деструктивную определяет некроз тканей под действием бактериальных токсинов, расстройства кровообращения вследствие нарушения микроциркуляции, образования микротромбов. Очаги деструкции окружены инфильтрированными тканями с формированием пиогенной капсулы и образованием грануляций. Это, как правило, происходит в первые 2 нед формирования абсцесса, а через 4-5 нед образуется хронический абсцесс. Абсцессы сердца порой бывают множественными, они небольшие — 1—1,5 см, редко достигают диаметра 4—5 см.

Клинические проявления и диагностика

Патогномоничных признаков абсцессы сердца не имеют. Проявления болезни складываются из общих признаков гнойного воспаления — лихорадки, ознобов, признаков интоксикации, лейкоцитоза, сдвига лейкоцитарной формулы влево, повышения СОЭ, признаков нарушения работы сердца, развития сердечной недостаточности (тахикардия, аритмия, различные варианты шумов в сердце).

Учитывают изменения в физикальных проявлениях заболевания сердца, имевшихся до появления признаков гнойного воспаления, присоединение сердечной недостаточности. Возможны первоначальные признаки тяжелого гнойного заболевания, к которым затем присоединяются проявления сердечной недостаточности. Такое состояние больного позволяет лишь заподозрить абсцесс сердца (гнойный миокардит).

Подобная клиническая картина, течение болезни требуют применения специальных методов исследования. УЗИ сердца с использованием пищеводных датчиков, МРТ дают определенную информацию об изменениях в сердце, помогают визуализировать зону сформированных гнойников. В этом отношении разрешающая способность КТ недостаточна Результаты инструментального исследования позволяют с той или иной вероятностью заподозрить абсцесс сердца.

При консервативной терапии абсцесса сердца летальность достигает 100 %. Показания к операции сформулированы Ю.Л. Шевченко и СА Матвеевым (1996): «При достаточно обоснованном подозрении на абсцедирование в сердце возникает абсолютное показание к оперативному лечению...».

Лечение

Лечение больных с абсцессом сердца проводят в кардиохирургических клиниках. Как правило, в связи с трудностью диагностики больные до этого долго получают массивную эмпирическую антибиотикотерапию.

Операцию выполняют в условиях искусственного кровообращения, применяют правосторонний переднебоковой доступ из-за риска развития гнойных осложнений, связанных со стернотомией. Искусственное кровообращение используют для санации полостей сердца, сосудов, в перфузат добавляют суточную дозу антибиотиков широкого спектра действия. Санацию гнойных очагов проводят на открытом сердце путем механического удаления гноя, некротических тканей, вегетации с промыванием гнойных очагов раствором антисептиков. Ультразвуковая кавитация повышает эффективность санации.

Прогноз при абсцессах сердца всегда серьезен, послеоперационная летальность достигает 30 %.

– инфекционное воспаление серозной оболочки сердца, сопровождающееся образованием гнойного выпота в околосердечной сумке. Гнойный перикардит протекает с выраженными симптомами интоксикации (ознобами, лихорадкой, проливными потами, отсутствием аппетита) и нарушения гемодинамики (одышкой, цианозом, приступами сердцебиения и болей в области сердца). Диагноз гнойного перикардита устанавливается по данным рентгенологического обследования, эхокардиографии, пункции перикарда. Лечение гнойного перикардита включает антибиотикотерапию, дренирование полости перикарда или перикардэктомию.

Гнойный перикардит – бактериальный экссудативный перикардит, характеризующийся накоплением гнойного экссудата в перикардиальном мешке. Гнойный перикардит чаще носит вторичный характер и осложняет течение ряда заболеваний в кардиологии, пульмонологии, гастроэнтерологии, травматологии. Гнойные перикардиты составляют 7,4-8,8% от числа всех перикардитов. В настоящее время частота развития гнойных перикардитов значительно снизилась, что связано, главным образом, с широким применением антибиотиков. Между тем, летальность при гнойном перикардите крайне высока.

При гнойном перикардите экссудат может заполнять всю перикардиальную полость, однако чаще он осумковывается в одном или нескольких синусах. Количество гнойного экссудата при перикардите может составлять от 100 мл до 1 л.

Причины гнойного перикардита

Гнойный перикардит, как правило, носит вторичный характер и является следствием распространения первичной инфекции любой локализации. В большинстве случаев гнойный перикардит развивается у больных с эмпиемой плевры, медиастинитом, пневмонией, абсцессом легкого, поддиафрагмальным абсцессом, миокардитом, инфекционным эндокардитом. В этих случаях имеет место контактное распространение инфекции на перикард из соседних анатомических областей.

Метастатические (гематогенные и лимфогенные) гнойные перикардиты встречаются у пациентов с остеомиелитом, перитонитом, рожистым воспалением, ангиной, дифтерией, одонтогенной флегмоной полости рта, перитонзиллярным абсцессом, пародонтозом, абсцессом мягких тканей, сепсисом. При некоторых вирусных инфекциях (гриппе, ветряной оспе, кори) снижение иммунобиологической реактивности организма приводит к присоединению бактериальной инфекции и развитию гнойного перикардита кокковой природы.

Гнойный перикардит может являться осложнением пункции перикарда, торакальных и кардиохирургических операций, огне­стрельных и ножевых ранений сердца. В литературе имеются сведения о возникновении бактериальных перикардитов на фоне аневризмы брюшной аорты микотической этиологии, рака пищевода, вследствие выполнения операции фундопликации по Ниссену, резекции желудка и др.

Наиболее распространенным патогенном, вызывающим гнойный перикардит, остается золотистый стафилококк (22–31% случаев). Реже встречаются гнойные перикардиты, обусловленные стрептококками, пневмококками, протеем, энтерококком, клебсиеллой, микоплазмой, микробактерией туберкулеза, гонококком. Среди анаэробных возбудителей выявляются превотеллы, пептострептококи, пропионовые бактерии акне и др.

Патогенез гнойного перикардита

Патоморфологические изменения при перикардите проходят стадии фибринозного, серозного, и гнойного воспаления. При умеренной экссудации всасывательная способность перикардиальных листков сохраняется, поэтому изменения перикарда характеризуются гиперемией, набуханием и десквамацией мезотелия, выпадением фибрина между листками перикарда. При попытке отделения перикарда от эпикарда фибринозные тяжи создают феномен «волосатого» или «ворсинчатого» сердца.

При значительно выраженных экссудативных процессах в перикардиальном мешке вначале накапливается серозный выпот, содержащий хлопья фибрина, слущенный мезотелий, клетки крови. При инфицировании содержимого околосердечной сумки, на стадии гнойного перикардита, в выпоте дополнительно обнаруживаются патогенные микроорганизмы, простейшие, грибы и пр.

В стадии организации выпота и последующего рубцевания может отмечаться обызвествление и оссификация рубцовой ткани, что приводит к иммобилизации сердца. Рубцовые изменения могут захватывать не только перикард и эпикард, но иногда и все сердце, распространяясь до эндокарда («панцирное сердце»). Рубцевание и обызвествление листков перикарда и эпикарда ограничивает силу и амплитуду сердечных сокращений; в этих условиях насосная функция сердца осуществляется только благодаря движениям межжелудочковой перегородки (констриктивный перикардит).

Симптомы гнойного перикардита

Преобладающими синдромами в клинике гнойного перикардита являются интоксикация и выраженные гемодинамические нарушения. Тяжелое состояние больных усугубляется проявлениями первичного очага инфекции.

Практически у всех пациентов с гнойным перикардитом отмечается гектическая лихорадка, потрясающие ознобы, общая слабость, адинамия, проливные поты, отсутствие аппетита. По мере накопления гнойного экссудата в перикардиальной полости возникают симптомы нарушения сердечной деятельности: цианоз, одышка, тахикардия, ощущения тяжести и болей в области сердца. Боли могут иррадиировать в левую руку, напоминая клинику стенокардии. Мучительная одышка вынуждает пациента с гнойным перикардитом принимать положение полусидя, облегчающее дыхание.

Компрессионный синдром, обусловленный сдавлением сосудов, трахеи и пищевода находит проявление в набухании вен шеи, кашле, дисфагии. Затруднение венозного кровообращения сопровождается похолоданием кожных покровов головы, шеи, верхней части туловища, верхних конечностей.

При гнойном перикардите рано возникает тампонада сердца, характеризующаяся артериальной гипотонией, нарастанием венозного давления, появлением давящих болей в сердце, в эпигастральной области, увеличением и резкой болезненностью печени, чувством страха смерти. При тампонаде сердца критическое падение сердечного выброса приводит к нарушениям мозгового кровообращения; в этом случае только лишь экстренно предпринятая разгрузка полости перикарда от экссудата позволяет спасти жизнь больного. Частота развития тампонады сердца при гнойном перикардите варьирует от 42 до 80%.

Исходом гнойного перикардита могут являться адгезивный или фиброзный перикардиты, требующие выполнения перикардэктомии.

Диагностика гнойного перикардита

При осмотре больного с гнойным перикардитом выявляется припухлость поверхностных тканей прекардиальной области, сеть венозных коллатералей на груди, болезненность в эпигастральной области, увеличен­ная печень. При аускультации обнаруживается шум трения перикарда, глухость сердечных тонов; перкуторно определяется увеличение сердечной тупости в форме треугольника. Пульс учащенный, слабый, АД снижено. Изменения в общем анализе крови характеризуются признаками выраженного воспаления — нейтрофильным лейкоцитозом, высокой СОЭ.

При рентгенографии органов грудной клетки определяется интенсивная треугольная тень в области сердца, обусловленная заполнением гноем наддиафрагмальных и передневерхнего заворотов перикардиальной полости.

Информативным инструментальным методом обследования при гнойном перикардите является ЭхоКГ, позволяющая выявить даже незначительное количество выпота в полости перикарда, определить признаки тампонады сердца. С помощью эхокардиографии с высокой степенью точности можно судить о гнойном характере экссудата по наличию гиперэхогенных включений, хлопьев, взвеси, внутриперикардиальных тяжей, утолщенного перикарда. Большое значение в диагностике гнойного перикардита имеют компьютерная и магнитно-резонансная томография сердца.

Окончательно диагноз гнойного перикардита подтверждается при проведении пункции перикарда. С целью профилактики ранения сердца пункция осуществляется под контролем УЗИ и электрокардиограммы. В процессе чрескожного перикардиоцентеза получают густой мутный экссудат, содержащий множество нейтрофильных лейкоцитов, фибрина, белка и нередко бактерии. Для уточнения этиологии гнойного перикардита производится культуральное исследование выпота.

Дифференциальная диагностика гнойного перикардита проводится с левосторонним экссудативным плевритом и расширением границ сердца.

Лечение гнойного перикардита

Лечение гнойного перикардита осуществляется в специализированном кардиохирургическом стационаре. В острой фазе проводятся консервативные мероприятия: назначаются антибиотики с учетом чувствительности возбудителя, проводится симптоматическая терапия (анальгетики, сердечные препараты, мочегонные, оксигенотерапия).

Пациентам с гнойным перикардитом выполняются лечебные пункции или чрезкожное дренирование перикарда с целью эвакуации гнойного выпота. Наряду с системной противомикробной терапией, осуществляется внутриперикардиальное введение антибиотиков и ферментов (урокиназы, стрептокиназы).

При отсутствии эффекта от консервативного ведения гнойного перикардита решается вопрос о проведении хирургического дренирования — перикардиотомии, позволяющей опорожнить полость перикарда от гноя. При наличии плотных спаек, локализованного гнойного выпота, повторяющейся тампонады сердца, сохраняющейся инфекции показана перикардэктомия.

Прогноз и профилактика гнойного перикардита

При отсутствии специального лечения гнойный перикардит в 100% случаев приводит к летальному исходу из-за тампонады сердца и интоксикации. Медикаментозное лечение гнойного перикардита сопровождается гибелью больных в 66-82% случаев. Комплексный подход к ведению гнойного перикардита в условиях специализированного кардиохирургического стационара позволяет снизить показатели летальности до 20-36%. В связи с последующим констриктивным перикардитом в дальнейшем нередко развивается сердечная недостаточность. Пациентам, перенесшим гнойный перикардит, требуется наблюдение кардиолога и кардиохирурга.

Профилактика гнойного перикардита требует предупреждения и своевременного лечения заболеваний, осложняющихся воспалением перикарда (ангины, гнойных заболеваний легких, плевры, средостения), соблюдения хирургических техник при операциях на грудной полости, правильной обработки ран сердца и перикарда.

А ещё у нас есть