ВВЕДЕНИЕ: Неадекватная начальная антибактериальная терапия, определяемая как отсутствие in vitro эффекта от антимикробного препарата против выделенного возбудителя, ответственного за развитие инфекционного заболевания, связана с ростом заболеваемости и смертности пациентов с нейтропенической лихорадкой или тяжелым сепсисом. Для уменьшения вероятности назначения неадекватной антибактериальной терапии в последних международных руководствах по лечению сепсиса была предложена эмпирическая терапия, ориентированная на грамотрицательные бактерии, особенно при подозрении на псевдомонадную инфекцию. Тем не менее, авторы этой рекомендации сознают, что «нет ни одного исследования или мета-анализа, которые бы в определенной группе пациентов при отдельных возбудителях убедительно показали превосходный клинический результат комбинации препаратов».

Теоретическая база для назначения комбинированной терапии:

  • увеличение вероятности того, что по крайней мере один препарат будет активен в отношении возбудителя;
  • предотвращение возникновения устойчивой суперинфекции;
  • иммуномодулирующий неантибактериальный эффект вторичного агента;
  • усиление антимикробного действия в расчёте на синергетическую активность.

В отличие от пациентов с фебрильной нейтропенией, неоднократно и неплохо изученной, не проводились рандомизированных исследований тяжелых септических больных с синдромом повышенной капиллярной проницаемости и полиорганной недостаточностью, при которых механизмы распределения и метаболизма антибиотиков могут быть нарушены.

Основной целью данного исследования было сравнение эффективности комбинированной терапии двумя антибиотиками широкого спектра действия моксифлоксацина и меропенема с монотерапией меропенемом при полиорганной недостаточности, вызванной сепсисом.

МЕТОДЫ: Было проведено рандомизированное открытое исследование в параллельных группах. Участвовало 600 пациентов с критериями тяжелого сепсиса или септического шока.

Монотерапию получали 298 человек - первая группа, а комбинированную терапию 302 - вторая группа. Исследование было проведено с 16 октября 2007 года по 23 марта 2010 года в 44 отделениях интенсивной терапии Германии. Число оцененных больных в группе монотерапии было 273 и 278 - в группе комбинированной терапии.

В первой группе пациентам назначалось внутривенное введение меропенема 1 г каждые 8 часов, во второй к меропенему добавлен моксифлоксацина 400 мг каждые 24 часа. Длительность лечения составляла 7 - 14 дней от включения в исследование или до выписки из отделения интенсивной терапии или смерти, в зависимости от того, что произошло в первую очередь.

Главным критерием оценки была степень полиорганной недостаточности по шкале SOFA (Sepsis-related Organ Failure), которая является балльной шкалой у больных с септическим синдромом, находящихся на интенсивной терапии. Шкала больше предназначена для быстрого подсчета баллов и описания ряда осложнений, чем для прогноза исхода заболевания. Оценка состояния: от 0 до 24 баллов, более высокие значения указывают на более выраженную полиорганную недостаточность. Также критерием оценки являлась смертность от всех причин на 28 и 90 день. Выжившие были под наблюдением в течение 90 дней.

РЕЗУЛЬТАТЫ: Среди 551 оцененных больных не было статистически значимой разницы в среднем балле SOFA между группами, получавшими меропенем и моксифлоксацин (8,3 балла при 95% ДИ, 7.8-8.8 балла) и только меропенем (7,9 балла; 95% ДИ 7,5- 8,4 балла) (Р = 0,36).

Также не было выявлено статистически значимой разницы в летальности на 28 и 90-день.

К 28 дню произошло 66 случаев смерти (23,9%, 95% ДИ 19,0% -29,4%) в группе комбинированной терапии по сравнению с 59 больными (21,9%, 95% ДИ 17,1% -27,4%) в группе монотерапии (P = 0,58).

К 90 дню было зарегистрировано 96 смертей (35,3%, 95% ДИ 29,6% -41,3%) в группе комбинированной терапии по сравнению с 84 (32,1%, 95% ДИ 26,5% -38,1%) в группе монотерапии (P = 0,43).

ВЫВОДЫ: У взрослых пациентов с тяжелым сепсисом комбинированное лечение меропенемом с моксифлоксацином по сравнению с монотерапией меропенемом не приводит к снижению степени выраженности полиорганной недостаточности и не влияет на исход.

Материал подготовила Ильич Е.А.

💡 А также по теме:

  • Сроки и причины смерти при септическом шоке При любых патологических состояниях всегда есть конкретная причина смерти, и при септическом шоке умирают от полиорганной недостаточности, мезентериальной ишемии или госпитальной пневмонии. А вот...
  • Национальные, региональные и мировые тенденции распространенности бесплодия Сколько бесплодных пар в мире? Не просто бездетных, а желающих стать родителями, но не способных. Почти 48,5 миллионов, где-то больше, где-то меньше, но 10 женщин из ста не могут родить ребёнка...
  • Может ли ЭКО спровоцировать рак? Первый ребенок «из пробирки» Луиза Браун сегодня счастливая мать двоих детей, зачатых естественным путем. Успехи последних десятилетий в преодолении бесплодия огромны. Ежегодно в мире проводится...
  • 📕 Клинические рекомендации Грипп у взрослых (сокращённый вариант) Зачем авторам рекомендаций напоминать, что «персональная ответственность за интерпретацию и использование настоящих рекомендаций лежит на лечащем враче»? Не для того ли, чтобы снять ответственность с...
  • Долгосрочная выживаемость после венозного тромбоза Даже самый маленький, по клиническим меркам, венозный тромбоз не позволяет свободно вздохнуть и расслабиться, поскольку возможен рецидив и даже смерть, а средняя продолжительность жизни сокращается...

Поскольку специфического лечения сепсиса не существует, терапия для всех боль­ных включает сходные основные элементы: заместительную терапию при полиорганной недостаточности, дренаж закрытых инфицированных полостей и соответствующую тера­пию антибиотиками.

АНТИМИКРОБНАЯ ТЕРАПИЯ

С самого начала необходимо направить кровь, мочу и мокроту на микробиологиче­ский анализ. На основании анамнеза и клинических данных необходим посев выделений из ран, асцитической, плевральной и спинномозговой жидкости. Значение микробиологи­ческого исследования для уточнения диагноза повышается, если пробы получены до на­чала введения антибиотиков, но в некоторых обстоятельствах это практически невозмож­но. Например, у больного с сепсисом, подозреваемым менингитом и очаговыми нев­рологическими нарушениями желательно выполнить КТ перед поясничной пункцией, од­нако не стоит задерживать терапию антибиотиками, ожидая результатов сканирования. В такой ситуации лучше начать эмпирическую терапию, даже если она может задержать или затруднить микробиологическую диагностику. При этом в большинстве других случаев целесообразно своевременно ввести антибиотики вне критической ситуации. Фактически мало что позволяет предположить влияние антибиотиков на частоту возникновения син­дрома сепсиса или обусловленную им летальность в первые несколько дней заболевания. В конечном счете, однако, обеспечение соответствующего охвата антибиотиками важно: среди пациентов с сепсисом, не получавших лечения, адекватного микробиологическим данным, летальность на 10-20 % выше, чем у тех, кто проходил специфическое лечение. Неудача в антибактериальной терапии может быть результатом локализации инфекции в недренируемой, закрытой полости (например, при эмпиеме плевры, абсцессе в брюшной полости), куда антибиотик не проникает, следствием резистентности возбудителя, соз­дания недостаточной концентрации антибиотиков или просто недостаточного времени для реакции после начала терапии. Очевидно, что дренаж закрытых инфицированных по­лостей имеет решающее значение для излечения.

Антибиотики должны быть выбраны на основании индивидуальных особенностей пациента (например, с учетом иммунодефицита, аллергии и основных хронических забо­леваний), предполагаемых "ворот инфекции", характера резистентности местной (внутри­больничной) флоры к антибиотикам и исследования сред организма. Большое значение имеет рН среды в месте инфекции. Если возбудитель с уверенностью не установлен, до получения результатов микробиологического исследования необходимо назначать анти­биотики широкого спектра действия. К сожалению, бессимптомное и широкое использо­вание антибиотиков в прошлом привело к росту резистентности микроорганизмов к на­значаемым препаратам, поэтому в настоящее время в схеме эмпирической антимикробной терапии часто требуется назначение двух-трех, иногда даже четырех антибиотиков.

Когда невозможно найти явный источник инфекции, вероятно, оправдана терапия цефалоспоринами третьего поколения в сочетании с аминогликозидами. Во многих слу­чаях к этой первоначальной терапии также должен быть добавлен ванкомицин (если в данном регионе распространены такие патогенные возбудители, как устойчивые к пени­циллину Streptococci pneumoniae или Staphylococci, особенно устойчивые к метициллину).

Аналогичным образом, если существует подозрение на наличие "атипичного" микроорганизма, вызывающего пневмонию, разумно добавить доксициклин или эритромицин. На­конец, если имеется серьезное предположение относительно присутствия анаэробной ин­фекции, необходимо добавить метронидазол или клиндамицин. Целесообразно начать те­рапию больного в тяжелом состоянии антибиотиками с наиболее широким спектром дей­ствия, а затем по мере поступления новых клинических данных модифицировать терапию. По тем же соображениям следует ежедневно заново анализировать назначения и опера­тивно отменять те из них, которые стали ненужными. Вопреки популярному мнению, те­рапию антибиотиками нельзя назвать безобидной. Чрезмерное ее применение обходится дорого, подвергает пациента аллергическим реакциям и токсическому действию препара­та и, что, возможно, еще важнее, ведет к появлению высокорезистентных штаммов возбу­дителей.

При отсутствии диагностических клинических данных предполагаемые "ворота ин­фекции", вероятно, дают наиболее полезную информацию для выбора антибиотика. Под­робное обсуждение соответствующего эмпирического лечения приведено в главе 26 "Ин­фекция в отделении интенсивной терапии". Спектр действия антибиотиков должен соот­ветствовать индивидуальному анамнезу пациента. У 50-60 % больных с сепсисом в каче­стве первичного источника инфекции идентифицируют легкие. За ними следует источни­ки внутрибрюшной или тазовой локализации (25-30 % больных), и примерно столь же часто "ворота инфекции" установить не удается. Мочевые пути, кожа и центральная нерв­ная система несколько реже служат участками первичной локализации. Очевидно, что ко­гда антибиотики выбраны, их дозы должны быть также приведены в соответствие с ме­няющимся состоянием почек и печени.

РЕСПИРАТОРНАЯ ПОДДЕРЖКА

Из-за высокой частоты гипоксемической дыхательной недостаточности больному с сепсисом обычно необходимы интубация трахеи, дополнительный кислород и искусствен­ная вентиляция легких. Специфические особенности поддержания проходимости дыха­тельных путей, принципы и проблемы ИВЛ подробно рассмотрены в главах 6-9; однако некоторые уникальные особенности поражения легких, вызванного сепсисом, заслужива­ют дополнительного упоминания. Больше чем у 80 % больных в конечном счете развива­ется дыхательная недостаточность и появляется необходимость в ИВЛ, и почти всем больным требуется дополнительный кислород. Поэтому для больных с сепсисом, тахипноэ (частота дыхания выше 30/мин) и недостаточной оксигенацией следует планировать интубацию. Не стоит ожидать, что быстро развивающееся тахипноэ и десатурация прой­дут сами по себе. Подобная тактика часто кончается экстренной интубацией больного с апноэ, а выдерживать частоту дыхания более 30/мин мало кто в состоянии.

Определить, какой способ вентиляции оптимален для больного с сепсисом, невоз­можно, однако в начальный период неустойчивого состояния имеет смысл обеспечить полную поддержку (вспомогательная, управляемая или перемежающаяся принудительная вентиляция легких [ППВЛ] с частотой, достаточной для обеспечения более 75 % тре­буемой минутной вентиляции)1

Полная поддержка, особенно для больных в состоянии шока, обеспечивает механи­ческую помощь, которая перераспределяет сердечный выброс, направляя его от дыха­тельных мышц в другие участки организма. Результат вентиляционной поддержки может быть существенным и во многих случаях повышает на 20 % системную доставку кислоро­да относительно потребности в нем.

Иногда дыхательный центр настолько активен, что приходится применять седацию, чтобы согласовать дыхательные усилия человека и аппарата. К счастью, миорелаксанты бывают необходимы редко, если достигнут соответствующий седативный эффект, а рес­пиратор тщательно отрегулирован. Чтобы обеспечить наилучшую синхронизацию и ком­форт больного, нужно специально обратить внимание на изменение характера и скорости инспираторного потока газа и дыхательный объем.

Какого-либо одного параметра, определяющего частоту баротравмы при ИВЛ, не существует, однако имеется выраженная связь баротравмы с трансальвеолярным давлени­ем, превышающим 30-35 см вод. ст. Практически максимальное альвеолярное давление дыхательного цикла лучше клинически оценивать давлением плато, если стенки грудной клетки не очень жесткие. В настоящее время существует достаточно данных, обосновы­вающих ограничение давления плато величиной 35 см вод. ст. с целью уменьшить риск перерастяжения легких и возникновения баротравмы. Это часто требует снижения дыха­тельного объема до 5-6 мл/кг, что обычно приводит к некоторой гиперкапнии.

1 Это означает, что характеристики данных режимов настраиваются оператором так, чтобы 75-80 % от требуемой минутной вентиляции обеспечивалось аппаратом ИВЛ {Примеч. пер.).

Чтобы поддержать приемлемое насыщение артериальной крови кислородом (в большинстве случаев SaO2 выше 88 %), следует повышать его содержание во вдыхаемом газе. Реальный непосредственный риск гипоксемии значительно превосходит потенциаль­ный будущий риск токсичности кислорода. Более низкие величины насыщения приемле­мы для молодого, здорового в других отношениях пациента, в то время как большие зна­чения насыщения могут требоваться больным с критическим дефицитом перфузии орга­нов (например, с ишемией миокарда или недавним инсультом). В проблеме потенциаль­ной токсичности кислорода многое неясно, но чаще всего стремятся уменьшить F,O2 до уровня 0,6 или меньше при обеспечении достаточного SaO2. Если требуется большее F,O2, обычно постепенно повышают ПДКВ. По-видимому, справедливо утверждение, что наи­лучшей величиной ПДКВ является та наименьшая его величина, которая позволяет сохра­нить полную вовлеченность легких в вентиляцию и обеспечивает приемлемую доставку О2 при F,O2 ниже 0,6. Некоторый минимальный уровень ПДКВ, повышая ФОЕ легких и> минимизируя повреждения, вызываемые повторяющимся фазовым открытием и закрыти­ем альвеол, вероятно, благоприятен для всех больных, которым проводят ИВЛ. В боль­шинстве случаев ПДКВ величиной 5-10 см вод. ст. достаточно для достижения указан­ных выше, однако оптимальный уровень, предотвращающий повторное открытие и спа­дение альвеол, неизвестен. (Последние данные позволяют считать, что ПДКВ выше 5 см вод. ст. может обеспечить лучшую защиту для больных с ОРДС - см. главы 8 и 9.) Не­смотря на все поиски идеальной комбинации ПДКВ и F,O2 на практике большинство па­циентов с ОРДС получают F,O2 между 40 и 60 % и ПДКВ 7-15 см вод. ст.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ ПОДДЕРЖКА

Септический шок при генерализованной инфекции обычно определяют как сниже­ние систолического АД до уровня менее 90 мм рт. ст. или снижение нормального систо­лического АД более чем на 40 мм рт. ст., несмотря на инфузию жидкости. В начале син­дрома септического шока у большинства пациентов отмечается существенное снижение ОЦК с различной степенью дилатации периферических сосудов и дисфункции миокарда. Давление наполнения левого желудочка обычно низкое, потому что пациенты с сепсисом какое-то время лишены пищи, у них увеличена потеря жидкости (из-за потоотделения, одышки, рвоты или диареи), расширена емкость сосудов и повышена проницаемость эн­дотелия. Для оптимизации наполнения левого желудочка в среднем больному с сепсисом требуется ввести от 4 до 6 л плазмозамещающих кристаллоидов или сопоставимое коли­чество увеличивающих ОЦК коллоидов. По эффективности кристаллоиды и коллоиды в данном случае одинаковы. Очевидно, коллоида требуется меньше, хотя при сепсисе ни коллоиды) ни кристаллоиды полностью не удерживаются в сосудистом пространстве. Увеличение ОЦК при небольшом расходе коллоидов достигается при более значи­тельной стоимости; они вызывают аллергические реакции, а цена иногда в 20-100 раз превышает стоимость эквивалентной дозы кристаллоидов. Жидкость часто первоначально вводят эмпирически, но когда перелитые объемы превысят 2-3 л, обычно в легочную ар­терию инвазивно устанавливают катетер для мониторного контроля. Единственный спо­соб убедиться в адекватной преднагрузке левого желудочка - непосредственно измерить давление заклинивания. (Менее желательная альтернатива состоит в том, чтобы вводить жидкость, пока не разовьется отек легких.) Так как растяжимость миокарда и трансму­ральное давление весьма вариабельны, оптимальное давление наполнения левого желу­дочка для каждого пациента должно определяться эмпирически и часто подвергаться по­вторной оценке. Как правило, для этого несколько раз в день измеряют показатели гемо­динамики, определяя реакцию на последовательное введение жидкости.

Проблема сердечно-сосудистой поддержки подробно обсуждается в главе 3 ("Лече­ние недостаточности кровообращения"), однако несколько моментов заслуживает допол­нительного освещения. Как правило, вазопрессорные или кардиостимулирующие средства показаны больным, у которых восстановлен ОЦК. У больных с недостаточностью объема вазопрессоры часто неэффективны и могут нанести вред, если применяются в дозах, кото­рые ставят под угрозу перфузию жизненно важных органов. На практике большинство врачей начинают медикаментозную циркуляторную поддержку с низкой дозы допамина (менее 5 мкг/кг/мин) и затем постепенно повышают инфузию до получения желаемого клинического результата. Смысл этого приема основан на фармакодинамике допами­на. Низкие дозы допамина, вероятно, имеют Р-адренергическое стимулирующее влияние, увеличивая сердечный выброс. Кроме того, достигается некоторый допаминергический эффект, возможно улучшающий почечный кровоток.

Когда дозы увеличивают, допаминергический эффект сохраняется и одновременно клинически проявляется а-адренергическое влияние. Таким образом, допамин может про­тиводействовать септическому угнетению миокарда и увеличивать слишком низкое сис­темное сосудистое сопротивление.

Некоторые клиницисты к существующему вазопрессорному режиму эмпирически добавляют добутамин или заменяют им допамин, если сердечный выброс кажется недо­пустимо низким. Когда за гипотензию и шок ответственно глубокое снижение системного сосудистого сопротивления, частой практикой также является добавление к ме­дикаментозному режиму а-адренергического стимулятора (неосинефрина или норэпинефрина). Вопреки распространенному представлению о том, что использование мощных а-адренергических средств "гарантирует" неблагоприятный исход, иногда только после начала введения норадреналина увеличивается общепериферическое сосудистое сопро­тивление (ОПСС), в свою очередь повышая среднее артериальное давление и перфузию органов. В некоторых ситуациях (например, при легочном сердце) невозможность поднять системное артериальное давление лишает сердце перфузионного градиента, который требуется для насосной функции.

У врачей и медицинских сестер порой возникает беспокойство, если больному тре­буется большая доза того или иного вазоактивного препарата, чем применялась в их про­шлом опыте.

Однако следует учитывать, что индивидуальная чувствительность к вазопрессорам широко различается (возможно, по логарифмической шкале), поэтому при шоке абсолют­ных ограничений доз не существует, однако, когда требуется очень большое количество вазоактивных средств, нужно учитывать несколько специфических причин устойчивой гипотонии, в частности снижение ОЦК, недостаточность надпочечников, глубокий аци­доз, констриктивный перикардит или тампонаду сердца и напряженный пневмоторакс. Стремясь достичь определенного уровня артериального давления, важно принимать во внимание нормальное для данного больного АД, конкретные потребности органов в пер­фузии и клинические показатели реакции на терапию.

Терапия шока должна быть направлена на обеспечение нормальной мозговой дея­тельности, адекватного диуреза (более 0,5 мл/кг/ч), достаточного кровоснабжения кожи и пальцев и разумного уровня оксигенации, а не на получение тех или иных показателей доставки кислорода, давления заклинивания, артериального давления или сердечного вы­броса. Указанные клинические цели обычно достигаются, когда сердечный выброс нахо­дится в диапазоне от 7 до 10 л, концентрация лактата в артериальной крови снижается, а показатели транспорта кислорода несколько выше значений для здорового пациента в по­кое.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Обоснование режимов эмпирической антимикробной терапии сепсиса

Эмпирический выбор антибактериальных препаратов диктует необходимость применения уже на первом этапе лечения антибиотиков с достаточно широким спектром активности, иногда в комбинации, учитывая обширный перечень потенциальных возбудителей с различной чувствительностью. При локализации первичного очага в брюшной полости и ротоглотке следует также подразумевать участие в инфекционном процессе анаэробных микроорганизмов. Более определенное суждение об этиологии сепсиса возможно в случаях бактериемии после спленэктомии и катетер-ассоцииро-ванной бактериемии.

Другим важным параметром, определяющим программу стартовой эмпирической терапии сепсиса, является тяжесть заболевания. Тяжелый сепсис, характеризующийся наличием полиорганной недостаточности (ПОН), имеет более высокий процент летальности и чаще приводит к развитию терминального септического шока. Результаты антибактериальной терапии тяжелого сепсиса с ПОН значительно хуже по сравнению с сепсисом без ПОН, поэтому применение максимального режима антибактериальной терапии у больных с тяжелым сепсисом должно осуществляться на самом раннем этапе лечения (категория доказательности С).

Так как максимально раннее применение адекватной антибактериальной терапии снижает риск летального исхода, следовательно, фактор эффективности должен доминировать над фактором стоимости.

§ спектр предполагаемых возбудителей в зависимости от локализации первичного очага (см. табл. 7 на с. 50);

§ уровень резистентности нозокомиальных возбудителей по данным микробиологического мониторинга1;

§ условия возникновения сепсиса - внебольничный или нозокомиальный;

§ тяжесть инфекции, оцененная по наличию полиорганной недостаточности или шкале APACHE II.

В приведенных ниже программах терапии антибактериальные препараты ранжированы на два уровня - средства 1-го ряда (оптимальные) и альтернативные средства.

Средства 1 -го ряда - режимы антибактериальной терапии, применение которых, с позиций доказательной медицины и по мнению экспертов, позволяет с наиболее высокой вероятностью достичь клинического эффекта. При этом также учитывался принцип разумной достаточности, т.е. по возможности в качестве средств выбора рекомендовались антибиотики с более узким спектром антимикробной активности.

К альтернативным отнесены антибактериальные средства, эффективность которых при данной патологии также установлена, но рекомендуются они во вторую очередь по различным причинам (стоимость, переносимость, уровень устойчивости) и назначаются при недоступности или непереносимости средств 1-го ряда.

Сепсис с неустановленным очагом инфекции

Рациональный выбор режима антибактериальной терапии сепсиса определяется не только локализацией источника (очага) инфекции, но и условиями возникновения инфекции (внебольничная или нозокомиальная). Если есть основания предположить внебольничный характер инфекции, то препаратами выбора могут быть цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон) или фторхинолоны. Среди последних преимущество имеют препараты нового поколения (левофлоксацин, моксифлоксацин), обладающие более высокой активностью против грамположительных бактерий. Допустимо также использование цефалоспоринов II поколения или защищенных аминопенициллинов (амоксициллин/кла-вуланат, ампициллин/сульбактам) в комбинации с аминогли-козидами (гентамицин, нетилмицин). Учитывая высокую вероятность абдоминальных источников инфекции, цефалоспорины и левофлоксацин целесообразно комбинировать с метронидазолом. При тяжелом внебольничном сепсисе с ПОН и критическом состоянии пациента (APACHE II более 15 баллов) наиболее эффективным будет режим терапии с максимальным широким спектром: карбапенем (имипенем, меропенем, эртапенем), или цефалоспорин IV поколения цефе-пим в сочетании с метронидазолом, или фторхинолоны последнего поколения (левофлоксацин + метронидазол или моксифлоксацин).

При выборе адекватного режима терапии нозокомиально-го сепсиса следует планировать не только охват всех потенциальных возбудителей, но и возможность участия в инфекционном процессе полирезистентных госпитальных штаммов микроорганизмов. Необходимо учитывать широкое распространение в медицинских учреждениях нашей страны (особенно в многопрофильных скоропомощных стационарах, ОРИТ) метициллинорезистентных стафилококков, некоторых энтеробактерий (Klebsiella spp., E. colt) - продуцентов р-лактамаз расширенного спектра (что сопровождается снижением эффективности цефалоспоринов и часто аминогли-козидов и фторхинолонов), синегнойной палочки, устойчивой к гентамицину, ципрофлоксацину, ингибитор-защищен-ным пенициллинам. В настоящее время мы должны признать, что оптимальным режимом эмпирической терапии тяжелого нозокомиального сепсиса с ПОН являются карбапенемы (имипенем, меропенем) как препараты, обладающие наиболее широким спектром активности, к которым отмечается наименьший уровень резистентности среди внутрибольнич-ных штаммов грамотрицательных бактерий. В некоторых ситуациях достойной альтернативой карбапенемам являются цефепим, защищенные антипсевдомонадиые |3-лактамы (це-фоперазон/сульбактам, пиперациллин/тазобактам) и ципро-флоксацин в адекватных дозах. В случае неэффективности указанных режимов терапии следует оценить целесообразность дополнительного назначения ванкомицина или лине-золида, а также системных антимикотиков (флуконазол, ам-фотерицин В).

1 При тяжелом сепсисе с ПОН или критическом состоянии пациента наибольший клинический эффект ожидается при назначении карбапенема (имипенем, меропенем, эртапенем), или цефепима с метронидазолом, или новых фторхинолонов (левофлоксацин, моксифлоксацин).

2 При высоком риске MRSA следует обсудить целесообразность присоединения ванкомицина или линезолида к любому режиму терапии.

Сепсис с установленным первичным очагом инфекции

сепсис антибиотик терапия цефалоспорин

Программы эмпирической антибактериальной терапии сепсиса существенно не отличаются от подходов терапии инфекций той локализации, где определен первичный очаг генерализованной инфекции (табл. 2). В то же время при тяжелом сепсисе с ПОН под адекватной антибактериальной терапией мы понимаем использование максимально эффективного антибиотика уже на первом этапе эмпирической терапии, учитывая крайне неблагоприятный прогноз и возможность быстрого прогрсссирования процесса до септического шока.

В случае ангиогенного (катетерного) сепсиса, в этиологии которого преобладают стафилококки, наиболее надежным режимом терапии являются ванкомицин и линезолид.

Таблица 4

Дозы внутривенных антибиотиков для эмпирической терапии сепсиса

Пенициллины

Бензилпенициллин 1-2 млн ЕД 6 раз в сутки

(стрептококковые инфекции) Ампициллин 4 млн ЕД 6-8 раз в сутки

(газовая гангрена, менингит)

Оксациллин 2 г 4-6 раз в сутки

Цефалоспорины I-III поколения без антисинегнойной активности

Цефазолин 2 г 2-3 раза в сутки

Цефотаксим 2 г 3-4 раза в сутки1

Цефтриаксон 2 г 1 раз в сутки1

Цефуроксим 1,5 г 3 раза в сутки

Цефалоспорины III-IV поколения с антисинегнойной активностью

Цефепим 2 г 2 раза в сутки

Цефтазидим 2 г 3 раза в сутки

Цефоперазон 2-3 г 3 раза в сутки

Карбапенемы
Имипенем 0,5 г 4 раза в сутки или 1 г 3 раза в сутки

Меропенем 0,5 г 4 раза в сутки или 1 г 3 раза в сутки

Эртапенем 1 г 1 раз в сутки

Комбинации р-лактамов с ингибиторами b - лактамаз

Амоксициллин/клавуланат 1,2 г 3-4 раза в сутки

Ампициллин/сульбактам 1,5 г 3-4 раза в сутки

Тикарциллин/клавуланат 3,2 г 3-4 раза в сутки

Цефоперазон/сульбактам 4 г 2 раза в сутки

Аминогликозиды

Амикацин 15 мг/кг в сутки 2

Гентамицин 5 мг/кг в сутки 2

Нетилмицин 4-6 мг/кг в сутки 2

Фторхинолоны

Левофлоксацин 500-1000 мг 1 раз в сутки

Моксифлоксацин 400 мг 1 раз в сутки

Офлоксацин 400 мг 2 раза в сутки

Пефлоксацин 400 мг 2 раза в сутки

Ципрофлоксацин 400-600 мг 2 раза в сутки

Препараты с антистафилококковой активностью

Ванкомицин 1 г 2 раза в сутки

Линезолид 600 мг 2 раза в сутки

Рифампицин 300-450 мг 2 раза в сутки

Фузидиевая кислота 500 мг 4 раза в сутки

Препараты с антианаэробной активностью

Клиндамицин 600-900 мг 3 раза в сутки

Линкомицин 600 мг 3 раза в сутки

Метронидазол 500 мг 3-4 раза в сутки

Препараты с противогрибковой активностью

Флуконазол 6-12 мг/кг/сут - внутривенная инфузия со скоростью не более 10 мл/мин

Амфотерицин В 0,6-1,0 мг/кг/сут - внутривенная инфузия в 400 мл 5% раствора глюкозы со скоростью 0,2-0,4 мг/кг/ч

Амфотерицин В липосомальный 3 мг/кг 1 раз в сут

Каспофунгин первый день - 70 мг 1 раз в сутки, затем - по 50 мг 1 раз в сутки

1 При инфекциях ЦНС суточную дозу следует увеличить в два раза

2 Суточная доза может вводиться в одно или 2-3 введения

Путь введения антимикробных средств

При сепсисе предпочтительным является внутривенное введение антибактериальных средств. Убедительных данных в пользу внутриартериального или эндолимфатического введения антибиотиков не имеется.

Комбинированное применение антибактериальных препаратов

Убедительных данных в пользу рутинного назначения комбинаций антибактериальных препаратов не получено. В последнем опубликованном метаанализе приводятся данные, что при сепсисе комбинация (3-лактамов с аминогликозида-ми не имеет преимуществ по сравнению с монотерапией (5-лактамами в плане как клинической эффективности, так и развития резистентности. Одинаковая клиническая эффективность монотерапии и комбинированной терапии показана для сепсиса, вызванного Enterobacteriaceae и P. aeruginosa.

Продолжительность антибактериальной терапии

Антибактериальная терапия сепсиса проводится до достижения стойкой положительной динамики состояния пациента и исчезновения основных симптомов инфекции. В связи с отсутствием патогномоничных признаков бактериальной инфекции абсолютные критерии прекращения антибактериальной терапии установить сложно. Обычно вопрос о прекращении антибиотикотерапии решается индивидуально на основании комплексной оценки динамики состояния пациента. В общем виде критерии достаточности антибактериальной терапии сепсиса могут быть представлены следующим образом:

§ положительная динамика основных симптомов инфекции;

§ отсутствие признаков системной воспалительной реакции;

§ нормализация функции желудочно-кишечного тракта;

§ нормализация количества лейкоцитов ъ крови и лейкоцитарной формулы;

§ отрицательная гемокультура.

Сохранение только одного признака бактериальной инфекции (лихорадка или лейкоцитоз) не является абсолютным показанием для продолжения антибактериальной терапии. Изолированная субфебрильная лихорадка (максимальная дневная температура тела в пределах 37,9°С) без ознобов и изменений в периферической крови может быть проявлением постинфекционной астении или небактериального воспаления после оперативного вмешательства и не требует продолжения антибактериальной терапии, так же как и сохранение умеренного лейкоцитоза (9-- 12х10^/л) при отсутствии сдвига влево и других признаков бактериальной инфекции.

Обычные сроки антибактериальной терапии хирургических инфекций различной локализации (кожи и мягких тканей, перитонит, НПИВЛ) составляют от 5 до 10 дней. Более длительная антибиотикотерапия не желательна из-за развития возможных осложнений лечения, риска селекции резистентных штаммов и развития суперинфекции. В недавно опубликованных результатах контролируемого двойного слепого исследования показана одинаковая клиническая и бактериологическая эффективность 8- и 15-дневной терапии НПИВЛ, при этом риск селекции резистентных штаммов был выше при более длительном курсе лечения.

При отсутствии стойкого клинико-лабораторного ответа на адекватную антибактериальную терапию в течение 5-7 дней необходимо проведение дополнительного обследования (ультразвукового исследования, компьютерной томографии и др.) для выявления осложнений или очага инфекции другой локализации.

В определенных клинических ситуациях требуются более длительные режимы антибактериальной терапии. Обычно это рекомендуется для инфекций, локализующихся в органах и тканях, в которых терапевтические концентрации антибиотиков трудно достижимы, следовательно, имеется более высокий риск персистирования возбудителей и рецидивов инфекции. Это относится прежде всего к остеомиелиту, инфекционному эндокардиту, вторичному гнойному менингиту. Кроме того, при инфекциях, вызванных S. aureus, обычно также рекомендуют более длительные курсы антибактериальной терапии -- 2--3 нед. Разработанные рекомендации по антибактериальной терапии сепсиса относятся к наиболее характерным и часто встречающимся в хирургической практике внебольничным и нозокомиальным бактериальным инфекциям. Вместе с тем некоторые сложные клинические ситуации не рассматриваются в настоящих рекомендациях, так как с трудом поддаются стандартизации. В этом случае вопрос о тактике лечения следует решать совместно со специалистом по антимикробной химиотерапии.

Размещено на Allbest.ru

...

Подобные документы

    Терминология и теории причин возникновения сепсиса, критерии классификации его видов. Формы клинического течения и диагностические критерии сепсиса, хирургическое и общее лечение. Общие положения антимикробной терапии, критерии её эффективности.

    презентация , добавлен 11.05.2017

    Факторы риска неонатального сепсиса, виды и методы классификации. Распространенность, этиология и предрасполагающие факторы инфицирования. Особенности клинического развития сепсиса. Специфические осложнения. Лабораторные данные, способы лечения.

    презентация , добавлен 14.02.2016

    Основные гематологические и биохимические показатели, а также параметры гомеостаза. Математические и статистические закономерности протекания сепсиса с различным исходом. Патогенез сепсиса и его влияние на внутренние органы, методы его диагностики.

    дипломная работа , добавлен 18.07.2014

    Причины постоянного или периодического поступления в кровяное русло микроорганизмов и их токсинов из местного очага инфекции. Механизмы возникновения акушерского сепсиса. Диагностика тяжелого сепсиса и септического шока. Проведение инфузионной терапии.

    презентация , добавлен 25.01.2015

    Ознакомление с критериями диагностики сепсиса. Определение возбудителей сепсиса: бактерий, грибков, простейших. Характеристика клиники септического шока. Исследование и анализ особенностей инфузионной терапии. Изучение патогенеза септического шока.

    презентация , добавлен 12.11.2017

    Характеристика трех периодов отогенного сепсиса: консервативно-терапевтический, хирургический, профилактический. Этиология, патогенез, клиническая картина, симптомы сепсиса. Диагностика и лечение сепсиса у больного хроническим гнойным средним отитом.

    курсовая работа , добавлен 21.10.2014

    Диагностические критерии и признаки сепсиса, этапы его развития и порядок установления точного диагноза. Критерии органной дисфункции при тяжелом сепсисе и его классификация. Терапевтическое и хирургическое лечение сепсиса, профилактика осложнений.

    реферат , добавлен 29.10.2009

    Сущность и факторы, способствующие развитию сепсиса. Характер инфекционного возбудителя. Современная классификация и типы данного патологического процесса, клиническая картина и маркеры. Интенсивная терапия и основные антибиотики, применяемые в ней.

    презентация , добавлен 13.05.2015

    Понятие и общая характеристика сепсиса, его основные причины и провоцирующие факторы развития. Классификация и типы, клиническая картина, этиология и патогенез. Септический шок и его лечение. Симптомы и принципы диагностирования данного заболевания.

    презентация , добавлен 27.03.2014

    Механизм развития и микровозбудители сепсиса - тяжелого патологического состояния, которое характеризуется однотипной реакцией организма и клинической картиной. Основные принципы лечения сепсиса. Сестринский уход при сепсисе. Особенности диагностики.


Для цитирования: Руднов В.А. Современные алгоритмы антибактериальной терапии сепсиса // РМЖ. 2004. №24. С. 1354

Необходимость более отчетливой регламентации антибактериальной терапии (АБТ) сепсиса связана с несколькими обстоятельствами: - высоким риском развития неблагоприятного исхода при неадекватном выборе препарата; - принятием решения в условиях дефицита времени; - распространенной в ОРИТ системой дежуранства и различным уровнем подготовки врачей в области терапии инфекций; - наличием доказательств из фармакоэпидемиологических исследований, свидетельствующих об ошибках и нерациональном назначении антибиотиков . В последние годы с целью преодоления отмеченных недостатков и совершенствования подходов к терапии данного патологического процесса появился ряд международных и отечественных Рекомендаций и Руководств . В отличие от других разделов фармакотерапии сепсиса большинство положений АБТ основаны не на доказательствах высокого уровня, а являются рекомендациями экспертов. Подобная ситуация не является недостатком организации исследований, а отражает сложность сепсиса, как патологического процесса, и особенности антибиотиков, как фармакологических средств, по целому ряду позиций. С целью улучшения восприятия и ускорения внедрения в клиническую практику современных подходов по АБТ сепсиса мы посчитали необходимым конкретизировать в настоящей публикации ряд ключевых положений. Время начала антибактериальной терапии Согласно существующим консенсусным рекомендациям Surviving Sepsis Campaign, объединивших 11 международных Ассоциаций различных медицинских специальностей, АБТ при тяжелом сепсисе должна быть начата в течение первого часа после постановки диагноза и взятия материала для бактериологического исследования . В основу данной рекомендации положены проспективные и ретроспективные исследования, продемонстрировавшие существенно более высокую летальность в случае неадекватного выбора первоначальной схемы АБТ или при запоздалом начале терапии у пациентов с сепсисом и бактериемией, а также госпитальной и внебольничной пневмонией тяжелого течения . Быстрая интерпретация тяжести инфекционного процесса может быть выполнена с помощьюиспользования диагностических критериев сепсиса ACCP/SCCM, критериев органной дисфункции (SOFA, MODS, Baue et al.) и/или экспресс-теста на содержание прокальцитонина, уровень которого выше 2 нг/мл, как правило, соответствует сепсису с органной дисфункцией (табл. 1). Алгоритмы выбора схемы антибиотикотерапии Для выбора оптимальной схемы эмпирической АБТ следует принимать во внимание локализацию первичного очага, место возникновения сепсиса (внебольничный, госпитальный, госпитальный в ОРИТ), уровень устойчивости возбудителей госпитальных инфекций (ГИ) к антибиотикам в конкретном отделении, наличие/отсутствие бактериемии. На сегодняшний день в большинстве крупных поливалентных медицинских центров частота грамположительного (Гр+) и грамотрицательного (Гр-) сепсиса оказалась приблизительно равной. Это произошло в результате увеличения роли в патологии таких бактерий, как Streptococcus spp ., Staphylococcus и Enterococcus spp . Инвазивность лечения и рост численности лиц со сниженной антиинфекционной защитой увеличили долю инфекций, вызванных условно-патогенными микроорганизмами, в особенности, S. epidermidis . Среди популяции различных видов стафилококка-возбудителей сепсиса наблюдается неуклонное увеличение метициллин (оксациллин)-резистентных штаммов. Исчезновение доминирующей роли грамотрицательных микроорганизмов сопровождается изменениями этиологической структуры внутри этой группы. Выросла частота сепсиса, вызываемого неферментирующими грамотрицательными бактериями (Pseudomonas aeruginosa и Acinetobacter spp .), а также Klebsiella pneumonia продуцентов? -лактамаз расширенного спектра (БЛРС), а в некоторых лечебных учреждениях - Enterobacter cloacae . Как правило, эти микроорганизмы выступают в роли возбудителей госпитального сепсиса у пациентов ОРИТ. Повышение их значимости в развитии тяжелых инфекций связано с увеличением пропорции больных на длительной ИВЛ и излишне широким использованием в клинической практике цефалоспоринов 3-го поколения и аминогликозидов. Увеличение продолжительности жизни лиц, перенесших критические состояния, популярность схем комбинированной антибиотикотерапии и новые препараты ультраширокого спектра действия обусловили появление прежде крайне редко встречающихся в патологии микробов, таких как Enterococcus faecium , Stenothrophomonas maltophilia , С hryseobacterium spp . и др.. В целом этиологическая структура возбудителей ГИ и уровень их устойчивости к АБП в различных стационарах и отделениях (в особенности в ОРИТ) имеет свое «лицо». Поэтому построение алгоритма АБТ с учетом этиологии и особенностей резистентности к антибактериальным средствам является самым оптимальным подходом. Однако, к сожалению, существование реальных баз данных в ЛПУ, основанных на хорошо организованных микробиологических исследованиях, является пока, скорее, исключением, чем системой. В сложившейся ситуации остается рекомендовать ориентироваться на результаты многоцентровых национальных исследований . Взаимосвязь между локализацией очага инфекции и характером микрофлоры, запускающей инфекционно-воспалительный процесс, и местом его развития отображена в таблице 2. Обязательный ракурс оценки состояния пациента - наличие/отсутствие факторов риска смерти у пациента с сепсисом. Под фактором риска смерти понимают какую-либо клинико-лабораторную характеристику (особенность состояния пациента), являющуюся самостоятельным статистически значимым фактором, повышающим риск развития неблагоприятного исхода. В этом отношении наибольшее значение имеют: локализация инфекционного очага, шок и тяжесть ПОН, место возникновения сепсиса (госпитальный, внебольничный), особенности бактериемии (первичная, вторичная, род или вид возбудителя). Эти данные были получены как при рассмотрении когортных исследований, так и в результате выполнения post hoc анализа значительного объема контролируемых испытаний по оценке эффективности отдельных лекарственных средств при сепсисе. В частности, было доказано, что локализация инфекционного очага в брюшной полости и легких сопровождается более высокой смертностью, чем при его нахождении в мочевыводящих путях или коже и мягких тканях при идентичных значениях индексов тяжести состояния пациента . Летальность при вторичной бактериемии превышает таковую при первичной и катетер-ассоциированном сепсисе. А выживаемость при грамотрицательном сепсисес бактериемией ниже, чем при грампозитивном . Кроме того, шансы на выживание снижаются у пожилых и престарелых больных, а также у лиц с декомпенсированной хронической сопутствующей патологией (ХПН, ХСН, ХОБЛ, сахарный диабет). В целом алгоритмы выбора схемы АБТ при сепсисе с обозначенных позиций представлены в таблицах 3-4. Подразделение АБТ в зависимости от риска развития неблагоприятного исхода при внебольничном сепсисе обусловлено стремлением максимального снижения вероятности ошибки по выбору препарата и более быстрой эрадикации возбудителя у пациентов в критическом состоянии. Помимо этого, в отношении обозначенных схем выбора в настоящее время имеется обширная клиническая практика, отдельные когортные и контролируемые исследования, свидетельствующие об их высокой эффективности при сепсисе. Вместе с тем, учитывая отчетливую тенденцию к росту устойчивости синегнойной палочки к карбапенемам, следует ограничивать их применение для терапии внебольничного сепсиса в отделениях с высоким уровнем распространенности ГИ и резистентности к ним данного микроорганизма. Анализ применения появившихся в последние годы в арсенале отечественных специалистов респираторных фторхинолонов (левофлоксацин, моксифлоксацин) продемонстрировал их преимущество в плане снижения относительного риска смерти по сравнению с цефалоспоринами 2-3-й генерации в комбинации с макролидами . В силу отсутствия клинических преимуществ и значимого повышения риска нефротоксического действия необходимо отказаться от рутинного добавления аминогликозидов к? -лактамным АБП как при эмпирической, так и целенаправленной терапии у пациентов с сепсисом (табл. 4) . В общей группе больных не выявлено различий по частоте развития резистентности к АБП, а также бактериальной или грибковой колонизации и суперинфекции. В то время как нефротоксичность при комбинированной АБТ оказалась статистически значимо выше - показатель относительного риска - RR=0,36 (0,28-0,47). С чем могло быть связано такое расхождение между результатами, полученными в эксперименте и в реальной клинической практике? Для АМГ характеренвысокий объем распределения в организме, обусловливающий низкую концентрацию в тканях, в частности, в легких. По-видимому, в этих условиях их содержание в тканях не достигает тех значений минимально подавляющих концентраций (МПК), которые необходимы для эрадикации бактерий. С эти обстоятельством, вероятно, также связано отсутствие доказательств торможения развития устойчивости возбудителей к АБП при добавлении АМГ в схему терапии. Более того, неоправданно широкое использование АМГ привело к росту устойчивости к ним ключевых возбудителей госпитальных инфекций в ОРИТ . Логика ориентации на факторы риска смерти при выборе схемы АБТ не может в полной мере быть распространена на госпитальный сепсис в силу большей приоритетной значимости ситуации с локальным уровнем чувствительности ключевых возбудителей к АБП. Именно он должен определять выбор между препаратами разных групп или внутри одной из них. Из-за весьма существенного роста резистентности возбудителей ГИ круг потенциально эффективных препаратов в последние годы заметно сузился. Принимая во внимание результаты многоцентровых исследований в России, можно заключить, что наиболее надежная эмпирическая терапии госпитального сепсиса может быть связана с достаточно узким кругом препаратов - карбапенемами и цефепимом. Назначение ципрофлоксацина без знания особенностей по резистентности в конкретном отделении сопряжено с риском неудач. Добавление ванкомицина или линезолида будет оправданным при ангиогенном сепсисе (АС) или вентилятор-ассоциированной пневмонии (ВАП) в отделениях с высоким уровнем распространения MRSA или у пациентов с нейтропенией. На этиологическую структуру АС влияет несколько факторов: длительность катетеризации, место стояние катетера (верхняя полая или бедренная вена), проводимая АБТ, распространенность MRSA или MRSE в конкретном ОРИТ. При катетеризации более 10 суток и/или нахождении катетера в бедренной вене возрастает риск АС, связанного с P. aeruginosa, Enterococcus spp . и MRSA . Если эти факторы ассоциируют с тяжелым состоянием пациента (шок, ПОН), представляется обоснованной эмпирическая терапия в варианте имипенем (Тиенам) + ванкомицин или линезолид. Подчеркнем, что в результате субпопуляционного анализа установлена идентичная клиническая эффективность монотерапии? -лактамами и их комбинации с аминогликозидами, в том числе и при сепсисе, связанном с P. aeruginosa (табл. 5) . Возможности проведения деэскалационного режима антибактериальной терапии при сепсисе и септическом шоке Стабилизация гемодинамики, регресс СВР и органной дисфункции при условии надежной идентификации возбудителя и характера его чувствительности к АБП являются необходимыми предварительными условиями для рассмотрения возможности через 3-4 дня перехода на АБП более узкого спектра при первоначальном старте с карбапенемов или с комбинации антибиотиков, перекрывающий спектр возможных патогенов. Переход на антибиотик с более узким спектром действия по результатам бактериологического исследования оправдан как с позиций контроля резистентностипроблемных возбудителей, так и экономии материальных средств. Эффективность и безопасность подобной стратегии недавно была подтверждена в проспективных контролируемых исследованиях, которые касались пациентов с госпитальным сепсисом, осложнившим течение пневмонии. Об исходной тяжести сепсиса свидетельствуют следующие характеристики: 44% больных были в состоянии шока, а 83,5% - требовалось проведение ИВЛ . В качестве стартового режима в данном случае использовался имипенем. Непременными условиями для деэскалационной стратегии использования АБП являются надежность лаборатоных данных и отсутствие бактериемии, связанной с K . pneumonia , Acinetobacter spp ., Enterobacter spp. Дело в том, что в отношении тяжелых инфекций различной локализации с бактериемией, вызванных данными микроорганизмами, существуют исследования, результаты которых демонстрируют значительно более высокую выживаемость при терапии имипенемом, чем цефалоспоринами 3-4-й генерации при чувствительности к ним « in vitro » . Поэтому проводить деэскалацию при старте с карбапенемов в данных клинических ситуациях нельзя. Более того, оправдан переход на данный класс АБП при отсутствии клинического эффекта и начальной терапии цефалоспоринами. Путь введения антибактериальных препаратов Всасывание лекарственных веществ у септических больных при внутримышечных инъекциях существенно снижается из-за нарушения периферического кровообращения, метаболического ацидоза, ограниченной подвижности, снижении мышечного тонуса. Более того, наблюдается увеличение объема распределения препаратов при гипергидратации и проведении длительной, активной инфузионной терапии. В результате действия перечисленных факторов снижается концентрация антибиотиков в очаге инфекционного воспаления. В этой связи при сепсисе должен использоваться исключительно внутривенный путь введения АБП. Режим дозирования Развитие тяжелого сепсиса, как правило, сочетается с дисфункцией почек (нередко и печени) и требует более скрупулезного отношения к режиму дозирования АБП. В условиях быстро меняющейся ситуации полезен динамический контроль уровня клиренсакреатинина, который и позволит сделать правильный расчет дозировок АБП на конкретный момент времени. Применения максимально возможных доз требует сепсис, вызванный синегнойной палочкой. Бактерицидность? -лактамных антибиотиков зависит от времени превышения концентрации препарата в крови/тканях над МПК (минимально подавляющие концентрации) в отношении возбудителей сепсиса. С этих позиций показано определенное преимущество при их введении в виде постоянной внутривенной инфузии после первой нагрузочной дозы в виде болюса . Такой подход оправдан прежде всего при госпитальном сепсисе, связанном с проблемными микроорганизмами, для которых характерен более высокий уровень МПК (K . pneumonia , Acinetobacter spp ., P. aeruginosa). Применения максимально возможных доз антибиотиков требует сепсис, вызванный синегнойной палочкой. Длительность антибактериальной терапии В настоящее время, в свете рассмотрения сепсиса в качестве системной воспалительной реакции (СВР) инфекционного генеза и накапливающихся клинических данных, длительность АБТ для многих его клинических форм должна быть пересмотрена в сторону сокращения. Следует признать устаревшими рекомендации по проведению АБТ до полной нормализации температуры тела или числа лейкоцитов в крови или предлагающие минимальный срок - 10-14 дней . Представляется, что длительность АБТ во многих случаях могла бы быть ограничена 7-10 днями. В первую очередь это касается пациентов с хирургическим сепсисом, у которых выполнена радикальная санация очага инфекта. В основе индивидуального принятия решения должны лежать клинико-инструментальные данные, свидетельствующие о регрессе признаков воспаления в первичном очаге, купировании синдрома системного воспаления, отсутствии признаков присоединения суперинфекции. При госпитальной пневмонии важным подспорьем может служить динамическая количественная оценка возбудителя в нижних дыхательных путях. Отсутствие эффекта от оптимально избранной схемы при внебольничном сепсисе прежде всего является основанием для пересмотра хирургической тактики и поиска не санированных очагов инфекта или рассмотрения альтернативных источников поддержания СВР. В случае госпитального сепсиса, в дополнение к отмеченному, особое внимание необходимо уделить повторному анализу микробиологического диагноза в аспекте «колонизация - инфекция» и заключению о характере чувствительности к АБП.

Литература
1. Ibrahim E.H.,Sherman G., Ward S. et al. Chest 2000; 118:146-155.
2. Leibovici L.,Shraga I., Drucker M. et al. J Intern Med 1998;244:379-386.
3. Руднов В.А., Ложкин С.Н., Галеев Ф.С. и др. Клиническая микробио-
логия и антимикробная химиотерапия 2003; 5, №2:144-152.
4. Bochud P.Y.,Glauser M.P., Calandra T. Intensive Care Med. 2001;
27(suppl 1): 33-48.
5. Dellinger R.P., Carlet J.M., Masur H. et al. Suviving Sepsis
Campaign guidelines for management of sepsis and septic shock. Crit
Care Med 2004 32,4:858-873.
6. Сепсис в начале XXI века.Классификация, клинико-диагностическая
концепция и лечение. Патолого-анатомическая диагностика: Практиче-
ское руководство.-М.:Издательство НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН,
2004.-130 с.
7. Сидоренко С.В.,Страчунский Л.С., Ахметова Л.И. и др. Антибиотики
и химиотер.1999; 44:7-16.
8. Страчунский Л.С.,Решедько Г.К., Эйдельштейн М.В. и др. Клиниче-
ская микробиология и антимикробная химиотерапия 2003; 5, №3:259-274.
9. Страчунский Л.С.,Решедько Г.К., Стецюк О.У. и др. Клиническая ми-
кробиология и антимикробная химиотерапия 2003; 5, №1: 36-46.
10. Renaud B. et al. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:1584-1590
11. Opal S. et al. Crit Care Med 1999;27:1608 -1615
12. Cisneros J. Clin Infect Dis 1996;22:102 - 108
13. Chow J. Ann Intern Med 1991;115:585-591
14. Бейкин Я.Б. Шилова В.П.,Руднов В.А., Розанова С.М. и др. Микроб-
ный пейзаж и антибиотикотеризстентность госпитальной флоры реанима-
ционных отделений Екатеринбурга. Инф.письмо. Екатеринбург, 2004.
15. Решедько Г.К. Микробиологические основы клинического применения
аминогликозидов в стационарах России. Автореф дисс... докт мед на-
ук. Смоленск. 2004, 43с.
16. Gleason P., Meeehan T., Fine J. Arch Intern Med 1999;
159:2562-2572.
17. Paul M., Benuri - Silbiger I.,Soares-Veiser K.,Leibovici L.
BMJ,doi:10.1136/bmj.308028.520995.63(published 2 March 2004)
18. Craig A.W.,Ebert S.C. Antimicrob Agents Chemother
1992;36:2577-2583.
19. Бочоришвили В.Г. Сепсисология с основами инфекционной патоло-
гии.- Тбилиси.:Мецниереба, 1988.-806с.
20. Alvarez-Lerma F. et al. Intensive Care Med 2003;29(1S): A250


Неадекватная начальная антибактериальная терапия, определяемая как отсутствие in vitro эффекта от антимикробного препарата против выделенного возбудителя, ответственного за развитие инфекционного заболевания, связана с ростом заболеваемости и смертности пациентов с нейтропенической лихорадкой или тяжелым сепсисом. Для уменьшения вероятности назначения неадекватной антибактериальной терапии в последних международных руководствах по лечению сепсиса была предложена эмпирическая терапия, ориентированная на грамотрицательные бактерии, особенно при подозрении на псевдомонадную инфекцию. Тем не менее, авторы этой рекомендации сознают, что «нет ни одного исследования или мета-анализа, которые бы в определенной группе пациентов при отдельных возбудителях убедительно показали превосходный клинический результат комбинации препаратов».

Теоретическая база для назначения комбинированной терапии:

  • увеличение вероятности того, что по крайней мере один препарат будет активен в отношении возбудителя;
  • предотвращение возникновения устойчивой суперинфекции;
  • иммуномодулирующий неантибактериальный эффект вторичного агента;
  • усиление антимикробного действия в расчёте на синергетическую активность.

В отличие от пациентов с фебрильной нейтропенией, неоднократно и неплохо изученной, не проводились рандомизированных исследований тяжелых септических больных с синдромом повышенной капиллярной проницаемости и полиорганной недостаточностью, при которых механизмы распределения и метаболизма антибиотиков могут быть нарушены.

Суть исследования эмпиринического лечения сепсиса

Основной целью данного исследования было сравнение эффективности комбинированной терапии двумя антибиотиками широкого спектра действия моксифлоксацина и меропенема с монотерапией меропенемом при полиорганной недостаточности, вызванной сепсисом.

МЕТОДЫ: Было проведено рандомизированное открытое исследование в параллельных группах. Участвовало 600 пациентов с критериями тяжелого сепсиса или септического шока.

Монотерапию получали 298 человек – первая группа, а комбинированную терапию 302 – вторая группа. Исследование было проведено с 16 октября 2007 года по 23 марта 2010 года в 44 отделениях интенсивной терапии Германии. Число оцененных больных в группе монотерапии было 273 и 278 – в группе комбинированной терапии.

В первой группе пациентам назначалось внутривенное введение меропенема 1 г каждые 8 часов, во второй к меропенему добавлен моксифлоксацина 400 мг каждые 24 часа. Длительность лечения составляла 7 – 14 дней от включения в исследование или до выписки из отделения интенсивной терапии или смерти, в зависимости от того, что произошло в первую очередь.

Главным критерием оценки была степень полиорганной недостаточности по шкале SOFA, которая является балльной шкалой у больных с септическим синдромом. Оценка состояния: от 0 до 24 баллов, более высокие значения указывают на более выраженную полиорганную недостаточность. Также критерием оценки являлась смертность от всех причин на 28 и 90 день. Выжившие были под наблюдением в течение 90 дней.

РЕЗУЛЬТАТЫ: Среди 551 оцененных больных не было статистически значимой разницы в среднем балле SOFA между группами, получавшими меропенем и моксифлоксацин (8,3 балла при 95% ДИ, 7.8-8.8 балла) и только меропенем (7,9 балла- 95% ДИ 7,5- 8,4 балла) (Р = 0,36).

Также не было выявлено статистически значимой разницы в летальности на 28 и 90-день.

К 28 дню произошло 66 случаев смерти (23,9%, 95% ДИ 19,0% -29,4%) в группе комбинированной терапии по сравнению с 59 больными (21,9%, 95% ДИ 17,1% -27,4%) в группе монотерапии (P = 0,58).

К 90 дню было зарегистрировано 96 смертей (35,3%, 95% ДИ 29,6% -41,3%) в группе комбинированной терапии по сравнению с 84 (32,1%, 95% ДИ 26,5% -38,1%) в группе монотерапии (P = 0,43).

ВЫВОДЫ: У взрослых пациентов с тяжелым сепсисом комбинированное лечение меропенемом с моксифлоксацином по сравнению с монотерапией меропенемом не приводит к снижению степени выраженности полиорганной недостаточности и не влияет на исход.

Видео: