Врач акцентирует мое внимание на пузыре, а я свой взгляд на фестончатой извилистости возвышающейся линии на тыле стопы... Диагноз ясен, но все по-порядку.

Пациент вернулся с отдыха, через недели три появились зудящие высыпания на правой стопе, пузыри.

Из анамнеза: вместе с отцом отдыхали во Вьетнаме, купались и загорали на пляже, больше держались на песке в тени близлежащей растительности. У отца ребенка уточнил, нет ли высыпаний у него самого? Оказалось – тоже что-то беспокоит на подошвах ног.

При осмотре: на тыльной поверхности правой стопы с переходом на подошву извитые фестончатые воспаленные полосы причудливых очертаний на воспаленном фоне. На некоторых участках имеется дисгидротическая сыпь, на подошвенной стороне крупный пузырь, заполненный серозной жидкостью.

При осмотре отца пациента: на левой подошве аналогичные высыпания.

В отличие от отца, у ребенка имеется атопическая предрасположенность в виде поллиноза и указаний на перенесенный диатез в раннем возрасте.

Высыпания мигрируют в пределах имеющихся очагов.

Клинический диагноз

Larva migrans, осложненная экзематозной реакцией

Нюансы

Larva migrans (син. кожная мигрирующая личинка, «ползучая болезнь») – кожная форма одноименного синдрома, вызываемой мигрирующей личинкой различных нематод (круглые черви), чаще всего Ancylostoma braziliense. Яйца гельминтов созревают в почве или песке, обычно теплых и тенистых местах. Заражение происходит при ходьбе босиком, играх в песке, загрязненном фекалиями животных.

Это самое частое заболевание среди дерматозоонозов, которое туристы привозят из-за границы с тропическим или субтропическим климатом.

Диагностика проста, она основывается на обнаружении извилистых, слегка возвышающихся линий причудливых очертаний и указаний в анамнезе на пребывании в эндемических регионах.

Клинические проявления могут осложняться экзематозной реакцией с формированием пузырей, что отмечается у лиц с аллергической (атопической) предрасположенностью.

Ходы, которые личинки пробуравливают в субэпидермальном пространстве, заполнены серозным содержимым.

При дерматоскопическом исследовании можно обнаружить серозное скопление жидкости в виде баллонов с характерными геморрагическими точками внутри этих полостей (см. фото дерматоскопии).

В лечении эффективна криотерапия жидким азотом и применение кортикостероидных мазей.

В ряде случаев требуется назначение антигельминтных препаратов.

Не забывайте о том, что в редких случаях личинки могут попадать в кровь и вызывать развитие синдрома Леффлера. В подобных случаях, протекающих с общей симптоматикой и эозинофилией крови, направляйте больных для рентгенологического исследования легких.

При попадании мигрирующих личинок собачьей и кошачьей токсокар могут развиваться симптомы висцеральной формы larva migrans.

Распространенное заболевание у путешественников, вернувшихся из тропических стран.
Точная заболеваемость в США неизвестна, поскольку учета данного заболевания не ведется. В обзоре Центра контроля заболеваемости приводятся сведения о том, что 35-52% собак в приютах для животных заражены глистами, способными вызвать заболевание у человека. Кожная мигрирующая личинка - вторая по распространенности глистная инфекция.
В нашей стране инфекция встречается преимущественно во Флориде и на побережье Мексиканского залива.
Дети болеют чаще, чем взрослые.

Вызывается присутствующими у собак и кошек кровососущими нематодами (кривоголовками), например, Ancylostorna braziliense, Ancylostoma caniurri.
Яйца глистов передаются с экскрементами собак и кошек.
Личинки выводятся во влажном теплом песке/почве.
В стадии инфицирования личинки проникают в кожу.

Диагностика кожных мигрирующих личинок

Диагноз кожных мигрирующих личинок устанавливается на основании анамнеза и клинической картины.
Приподнятые над поверхностью серпигинозные или линейные красновато-коричневые ходы длиной 1-5 см.
Сильный .
Симптомы продолжаются в течение нескольких недель или месяцев.
Нижние конечности, в частности стопы (73%), ягодицы (13-18%) и живот (16%)
Не показаны. В редких случаях при анализе крови выявляется эозинофилия или повышение уровня иммуноглобулина Е.

Дифференциальная диагностика кожных мигрирующих личинок

В случаях инфицирования кожной мигрирующей личинкой нередко ошибочно предполагают следующие заболевания:
Кожные грибковые инфекции. Очаги представляют собой характерно шелушащиеся бляшки и кольцевидные пятна с разрешением в центре. Если серпигинозный ход кожной мигрирующей личинки имеет кольцевидную форму, часто неверно предполагается дерматофития.
Контактный дерматит. Отличие заключается в расположении очагов, наличии везикул и отсутствии классических серпигинозных ходов.

Мигрирующая эритема при болезни Лайма. Очаги обычно представляют собой кольцевидные пятна или бляшки, но не имеют серпигинозной формы и не приподняты над поверхностью кожи.
Фитофотодерматит. В острой фазе фитофотодерматит проявляется отеком и везикулами, позднее возникают очаги поствоспалительной гиперпигментации. Такие очаги могут возникать после посещения пляжа, однако их причиной является не инфицированный личинками песок, а приготовление напитков с соком лайма.

Лечение заражений кожными мигрирующими личинками

Тиабендазол перорально - единственный препарат, утвержденный Федеральным агентством по контролю лекарств, для лечения больных с кожной мигрирующей личинкой.
Из таблеток по 500 мг можно приготовить местный крем (15%) на водорастворимой основе. Испытаний эффективности системной и местной лекарственных форм было немного, и проводились они в еще 1960 гг.
Крем является хорошим выбором для детей, которые не могут проглотить таблетку. - Рекомендуемая доза для перорального приема -25 мг/кг каждые 12 часов в течение 2-5 дней (доза не должна превышать 3 г в день). Крем наносится местно 2-3 раза в день в течение пяти дней на личиночные ходы с захватом 2-3 см кожи над очагами.
- Эффективность составляет 75-89% при системной терапии и 96-98% при местном лечении.
- Системная терапия переносится несколько хуже; побочные реакции включают тошноту (49%), рвоту (16%) и головную боль (7%). Побочных эффектов для местных препаратов не отмечено.

Ивермектин (стромектол) (не утвержден Федеральным агентством по контролю лекарств для этого применения).
- Рекомендуется однократная доза, составляющая 0,2 мг/кг (12-24 мг).
- Эффективность при однократной дозе составляет 100%.
- В серии из шести испытаний побочных эффектов не отмечено.
- Многие специалисты считают это средство препаратом выбора.

Албендазол успешно назначается более 25 лет, но также не утвержден Федеральным агентством по контролю лекарств для этого применения.
- Рекомендуемая доза составляет 400-800 мг в день в течение 3-5 дней.
- Эффективность превышает 92%.
- Ежедневно в течение трех дней и более применяется доза 800 мг, побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта могут отмечаться у 27% пациентов.

Криотерапия неэффективна и даже вредна, ее необходимо избегать.
Антигистаминные препараты могут облегчить зуд.
При присоединении вторичной инфекции необходимо назначить антибиотики.

Детские песочницы необходимо закрывать от животных.
Для владельцев домашних животных: не допускайте животных на пляжи, при необходимости лечите их от глистов и надлежащим образом убирайте экскременты.
Наблюдение необходимо при персистируютцих очагах.

Клинический пример поражения кожными мигрирующими личинками . Мать 18-месячного мальчика обратилась к врачу по поводу зудящих высыпаний на стопах и ягодицах ребенка. Врач, впервые осматривавший мальчика, установил ошибочный диагноз дерматофитии гладкой кожи. Лечение кремом с клотримазолом не увенчалось успехом. Ребенок не мог спать из за постоянного зуда и терял вес вследствие ухудшения аппетита. Его госпитализировали в отделение интенсивной терапии, где лечащий врач выяснил, что до первого визита к врачу семья возвратилась из поездки на Карибское побережье. Ребенок играл на пляжах, куда часто забегали местные собаки. Врач распознал серпигинозную картину высыпаний мигрирующей кожной личинки и успешно вылечил ребенка с помощью местного применения тиабендазола.

Личинки Спа(о§(ота зрШдегит, нематоды, обнаруженной на Востоке, и Са§(егорЫ1и§, конского овода, могут вызывать сходные поражения кожи.

Этиология. Апсу1о§(ота Ъга§Шеп§е достигает половой зрелости, как правило, только в организме у собак и кошек. Личинки, появляющиеся из яиц, выделив­шихся с фекалиями, достигают филяриевидной стадии и обладают способностью проникать через кожные покровы. У людей личинки обитают в коже и мигрируют, приводя к образованию эритематозных ходов, видимых на поверхности кожи.

Эпидемиология и распространение. Распространение гельминтоза среди лю­дей требует соответствующих условий: температуры окружающей среды и влаж­ности для развития яиц до стадии инфективной филяриевидной личинки. Пляжи и другие влажные, песчаные районы представляют собой зоны повышенного риска, -поскольку животные выбирают подобные места для дефекации, а яйца

А. Ъга§Шеп§е хорошо развиваются в такой почве. В США болезнь зарегистриро­вана на юге штатов, расположенных вдоль Атлантического побережья и Мекси­канского залива.

Патогенез и клинические проявления. Места пенетрации кожных покровов личинками становятся заметными через несколько часов после их проникновения. Миграция личинок в коже сопровождается сильным зудом. Расчесы могут вести к бактериальной инфекции. В течение 1 нед из первичной красной папулы раз­виваются беспорядочные эритематозные, линейные элементы, длина которых мо­жет достигать 15-20 см.

При отсутствии лечения личинки могут сохранять жиз­неспособность в течение нескольких недель и месяцев.

В 26 из 52 случаев ползучей сыпи наблюдался синдром Леффлера. Прехо­дящие летучие легочные инфильтраты на фоне увеличения количества эозинофи­лов в крови и мокроте были интерпретированы как аллергическая реакция на заражение гельминтами, но, возможно, это было отражением легочной миграции личинок. "

Лабораторные данные. В кожных элементах встречаются эозинофилы, но эозинофильный лейкоцитоз умеренный, за исключением случаев развития синд­рома Леффлера. Процент эозинофилов в крови может повышаться до 50 %, в мокроте - до 90 %. Личинки обнаруживаются при биопсии кожи лишь в редких случаях.

Лечение. Лучшим препаратом является тиабендазол; его следует назначать перорально в дозе, предлагаемой для лечения стронгилоидоза (см. ниже). При необходимости лечение может быть повторено. Препарат может применяться местно как 10 % водная суспензия. Местное применение позволяет избежать общей токсичности препарата. Поверхностные бактериальные -инфекции подав­ляются при использовании влажных повязок и придания конечности возвышен­ного положения. При интенсивном зуде рекомендуется пероральцый прием анти- гистаминных препаратов.

Прогноз. При отсутствии лечения болезнь длится несколько месяцев. Лече­ние обычно успешное.

Профилактика. Следует предупреждать от загрязнения собаками и кошками рекреационных зон и мест игр детей.

Кожная мигрирующая личинка (ползучая сыпь)

Этиология. Ancylostoma brasiliense достигает половой зрелости, как правило, только в организме у собак и кошек. Личинки, появляющиеся из яиц, выделив­шихся с фекалиями, достигают филяриевидной стадии и обладают способностью проникать через кожные покровы. У людей личинки обитают в коже и мигрируют, приводя к образованию эритематозных ходов, видимых на поверхности кожи.

Эпидемиология и распространение. Распространение гельминтоза среди лю­дей требует соответствующих условий: температуры окружающей среды и влаж­ности для развития яиц до стадии инфективной филяриевидной личинки. Пляжи и другие влажные, песчаные районы представляют собой зоны повышенного риска, поскольку животные выбирают подобные места для дефекации, а яйца A. brasiliense хорошо развиваются в такой почве. В США болезнь зарегистриро­вана на юге штатов, расположенных вдоль Атлантического побережья и Мекси­канского залива.

Места пенетрации кожных покровов личинками становятся заметными через несколько часов после их проникновения. Миграция личинок в коже сопровождается сильным зудом. Расчесы могут вести к бактериальной инфекции. В течение 1 нед из первичной красной папулы раз­виваются беспорядочные эритематозные, линейные элементы, длина которых мо­жет достигать 15-20 см. При отсутствии лечения личинки могут сохранять жиз­неспособность в течение нескольких недель и месяцев.

В 26 из 52 случаев ползучей сыпи наблюдался синдром Леффлера. Прехо­дящие летучие легочные инфильтраты на фоне увеличения количества эозинофи­лов в крови и мокроте были интерпретированы как аллергическая реакция на заражение гельминтами, но, возможно, это было отражением легочной миграции личинок.

Лабораторные данные. В кожных элементах встречаются эозинофилы, но эозинофильный лейкоцитоз умеренный, за исключением случаев развития синд­рома Леффлера. Процент эозинофилов в крови может повышаться до 50%, в мокроте-до 90%. Личинки обнаруживаются при биопсии кожи лишь в редких случаях.

Лечение. Лучшим препаратом является тиабендазол; его следует назначать перорально в дозе, предлагаемой для лечения стронгилоидоза (см. ниже). При необходимости лечение может быть повторено. Препарат может применяться местно как 10% водная суспензия. Местное применение позволяет избежать общей токсичности препарата. Поверхностные бактериальные инфекции подав­ляются при использовании влажных повязок и придания конечности возвышен­ного положения. При интенсивном зуде рекомендуется пероральный прием антигистаминных препаратов.

Прогноз. При отсутствии лечения болезнь длится несколько месяцев. Лече­ние обычно успешное.

Профилактика. Следует предупреждать от загрязнения собаками и кошками рекреационных зон и мест игр детей.

Трихостронгилидоз

Определение. Трихонстронгилидоз - распространенный по всему миру ки­шечный гельминтоз травоядных животных. Человека можно рассматривать как случайного хозяина.

Этиология. Известна почти дюжина видов трихостронгилид, способных за­ражать людей. Болезнь обычно широко распространена в Азии, на Ближнем Востоке и в Южной Америке, но о редких случаях заражения людей было сооб­щено и в США. Ввиду высокой частоты заражения животных в США низкая за­болеваемость людей там не совсем понятна. Возможно, что некоторые такие инвазии ошибочно принимают за анкилостомидозы.

Яйца имеют сходство с яйцами анкилостом, но более длинные, имеют более острые концы, и при обнаружении в свежих образцах фекалий находятся на более поздних стадиях развития (16-32 бластомера).

Патогенез. Заражение происходит при употреблении зеленых листьев расте­ний, загрязненных личинками III стадии. Достигая тонкого кишечника, они при­крепляются к слизистой оболочке и развиваются во взрослых особей в течение 4 нед. Взрослые гельминты питаются кровью и сохраняются в кишечнике дли­тельный период времени. По данным Sandground, в опыте самозаражения бо­лезнь длилась более 8 лет.

Клинические проявления. В большинстве случаев гельминтоз протекает бес­симптомно, но интенсивные инвазии могут вызывать неприятные ощущения в области эпигастрия и анемию. Значение трихостронгилид заключается главным образом в том, что их яйца похожи на таковые анкилостом. Более того, так как трихостронгилиды не поддаются воздействию некоторых антигельминтиков, эф­фективных в отношении анкилостом, можно ошибочно предположить, что имеют­ся лекарственно-устойчивые случаи анкилостомидоза.

Лабораторная диагностика. Диагноз зависит от обнаружения яиц в фекали­ях. Ввиду их немногочисленности они обычно обнаруживаются только при ис­пользовании метода обогащения. В случае манифестных инвазий может иметь место лейкоцитоз со значительной эозинофилией (до 80%).

Лечение. Лечение тетрахлорэтиленом неэффективно. При манифестных инва­зиях показаны тиабендазол в дозе 25 мг/кг 2 раза в сутки в течение 2-3 дней или пирантел памоат по схеме, используемой при анкилостомидозах. Оба этих препарата относятся Управлением по контролю за продовольствием и лекарствен­ными средствами США к категории проходящих клинические испытания при этой инвазии.

Профилактика. В эндемичных зонах листья растений перед употреблением в пищу должны подвергаться кулинарной обработке.

Стронгилоидоз

Эпидемиология. Чаще всего заражение происходит при пенетрации кожных покровов личинками. Некоторые случаи инвазии могут быть результатом упо­требления загрязненной пищи и воды, а иногда возбудитель передается, по-ви­димому, путем контакта. Однако передача половым путем происходит весьма редко. Передача при кормлении грудью у людей описана в случае заражения S. fuelleborni. Эта болезнь эндемична в тропиках, где жара, влажность и недо­статок санитарных условий способствуют ее распространению. Спорадические случаи имели место среди пуэрториканцев и в сельской местности на юге конти­нентальной части США. Бывшие британские и американские солдаты, находив­шиеся в плену в Юго-Восточной Азии во время второй мировой войны, были об­следованы на наличие гельминтов. Спустя 40 лет более чем у 25% обследованных была обнаружена эта инвазия; в большинстве случаев болезнь проявлялась клинически. Сообщалось о случаях хронического стронгилоидоза у ветеранов вьетнамской войны в США.

Лабораторные исследования. Хотя стронгилоидоз можно заподозрить на основании клинических данных, окончательный диагноз может быть установлен только с помощью лабораторного исследования. Для того чтобы избежать пута­ницы с анкилостомидозом, следует исследовать образцы свежих фекалий; обычно свежие фекалии содержат личинки при стронгилоидозе, в то время как при анкислостомидозе они содержат яйца. Так как число личинок в фекалиях не­большое и колеблется день ото дня, необходимо исследовать несколько проб, используя при этом методы обогащения и культивирования. При поражении легких на наличие личинок следует исследовать мокроту. Установлению диагноза могут способствовать микроскопическое исследование дуоденального содержи­мого и биопсия тощей кишки. Иногда в двенадцатиперстную кишку больного вводят нить с грузом на конце, оставляют там на некоторое время, затем удаляют. Из отрезка нити, окрашенного желчью, выжимают жидкость и затем исследуют ее на наличие личинок. Имеются данные о том, что реакция энзиммеченых анти­тел с использованием антигена из личинок кишечной угрицы дает положитель­ные результаты приблизительно у 80% больных и может быть использована для диагностики.

Характерен эозинофильный лейкоцитоз, за исключением очень тяжелых слу­чаев. При сочетании эозинофилии с симптомами пептической язвы следует запо­дозрить стронгилоидоз.

Лечение. Все зараженные должны быть пролечены с целью предупреждения развития тяжелого заболевания. Наиболее эффективен тиабендазол, назначаемый перорально в дозе 25 мг/кг 2 раза в сутки в течение 2-3 дней. При диссемини­рованном стронгилоидозе лечение следует продолжать 7 и более дней. При лече­нии этим препаратом больные часто жалуются на головокружение, тошноту и рвоту. Замедленное выделение аминофиллина может привести к токсическим явлениям. Возможно развитие реакций гиперчувствительности, которые купируются применением антигистаминных препаратов. Фекалии следует подвергать контрольным исследованиям с интервалом в 3 мес, так как гельминтозы не всегда легко уничтожаются и может потребоваться повторное лечение.

Прогноз. В обычных случаях прогноз благоприятный. Поскольку возмож­ность гиперинвазии непредсказуема, следует принять все меры для излечения каж­дого больного со стронгилоидозом. В тяжелых случаях с гиперинвазией прогноз неблагоприятный.

Профилактика. В целом мероприятия те же, что и для борьбы с анкилостомидозами. Кроме того, необходимо хорошо помнить, что заражение возможно при употреблении загрязненной пищи (особенно сырых овощей) или загрязненной воды, а также при контакте. Лица, имеющие в анамнезе указание на проживание в эндемичной зоне, должны быть тщательно обследованы на наличие гельминтов до того, как будет начато лечение с использованием стероидных или иммуносупрессивных препаратов. Поскольку личинки могут не выделяться фекалиями, в течение ряда недель после начала такой терапии показаны повторные исследо­вания фекалий и содержимого верхних отделов кишечника. Так как мокрота, рвотные массы, фекалии и тканевые жидкости больных с диссеминирующей фор­мой болезни могут содержать инфективные филяриевидные личинки, больничный персонал должен использовать перчатки и халаты.

Капилляриоз кишечника

Определение. Капилляриоз кишечника - это гельминтоз человека, вызывае­мый нематодами Capillaria philippiensis. Капиллярии были впервые обнаружены в 1963 г. у тяжелобольного на Филиппинах. Инвазия проявляется некупируемой диареей с высоким показателем смертности. Клиническое изучение показало наличие тяжелой энтеропатии с потерей белка и нарушением всасывания жиров и углеводов.

Эпидемиология. Заболевание было обнаружено почти исключительно у лиц, проживающих вдоль северного и западного побережья острова Лусон, Филип­пины. Сообщалось также о нескольких случаях в Таиланде. С 1966 г. болезнь приняла форму эпидемии, и было зарегистрировано более 2000 случаев и 100 ле­тальных исходов. Мужчины заражались чаще, чем женщины, возможно, из-за их профессиональных занятий. До открытия эффективных химиотерапевтических препаратов показатель смертности при отсутствии лечения достигал 30%; с вве­дением химиотерапии он был снижен до 6%.

Патогенез и клинические проявления. Взрослые гельминты в большом коли­честве проникают в слизистую оболочку тонкого кишечника и вызывают тяжелую энтеропатию с потерей белков и нарушением всасывания. Как правило, отмеча­ются гипокалиемия, гипокальциемия и гипопротеинемия. По данным аутопсии, инвазия не распространяется за пределы кишечника. В начале заболевания по­являются урчание в животе и рецидивирующие неясные абдоминальные боли, затем, обычно через 2-3 нед, начинается обильная водянистая диарея. Другие симптомы, соответствующие основным патофизиологическим процессам, - это отсутствие аппетита, рвота, потеря веса, атрофия мышц и слабость, гипорефлексия и отеки. Могут иметь место болезненность и напряжение живота. Период между началом проявления симптомов и смертью больного обычно длится в те­чение 2-3 мес. Субклинического течения инвазии не наблюдалось.

Диагностика. Диагноз основан на обнаружении яиц в фекалиях. Яйца ка­пиллярии следует дифференцировать от сходных с ними яиц власоглава. Необ­ходимо принять меры, чтобы не пропустить капилляриоз у лиц с трихоцефалезом, так как в эндемичной зоне у большей части больных обе эти инвазии могут сосу­ществовать.

Лечение. Применение мебендазола комбинируют с введением жидкостей и электролитов, что приводит к улучшению состояния больного: 400 мг препарата в сутки, разделенные на несколько приемов, следует назначать на протяжении 20 дней для профилактики рецидивов.

ГЛАВА 167. ТРЕМАТОДОЗЫ

Джеймс Дж. Плорд (James J. Plorde)

Парагонимоз

Определение. Парагонимоз (эндемическое кровохарканье) - хроническая инвазия легких, вызываемая трематодами рода Paragonimus. Клинически бо­лезнь характеризуется кашлем и кровохарканьем. Эктопия гельминтов может быть причиной некоторых других нарушений. Обширное географическое распро­странение болезни, вероятно, обусловлено гермафродитизмом сосальщиков.

Этиология и эпидемиология. Чаще всего возбудителем парагонимоза чело­века, особенно в странах Дальнего Востока, служит Р. westermanii. Однако в ряде случаев болезнь могут вызывать и другие виды трематод - Р. skrjabini, Р. heterotremus (Китай), Р. africanus, P. uterobilateralis (Центральная и Запад­ная Африка), Р. kellicotti (Северная Америка), Р. mexicanus, P. ecuadoriensis и Р. caliensis (Центральная и Южная Америка). Примерно 1% лиц, иммигри­ровавших в США из Индокитая, были заражены Р. westermanii.

Взрослые особи гельминта имеют короткое, утолщенное тело длиной 7-12 мм и шириной 4-6 мм. Продолжительность их жизни в инцистированном состоянии в паренхиме легких хозяина около 4-5 лет. Яйца темно-золотистого цвета, по­крыты оболочкой, размером 50-90 мкм, достигают бронхиол, откуда затем вы­деляются при кашле или проглатываются с мокротой и впоследствии выделяют­ся в фекалиях. Попав в пресную воду, они должны претерпеть окончательное созревание в течение нескольких недель, и лишь после этого из них образуются мирацидии.

Заражение происходит при заглатывании человеком цист, находящихся в организме вторичного промежуточного хозяина - пресноводных крабов, раков или креветок. В двенадцатиперстной кишке метацеркарии эксцистируются, про­никают через стенку кишечника в перитонеальную полость, а затем мигрируют через диафрагму в легкие. Гельминтов можно обнаружить также в стенке кишеч­ника, печени, поджелудочной железе, почках, яичках, брыжейке, скелетных мышцах, подкожных тканях и центральной нервной системе, в частности в голов­ном мозге. Помимо человека, дефинитивными хозяевами трематод являются собаки, кошки, свиньи, крысы и дикие плотоядные животные. У некоторых из них молодые особи гельминтов обнаруживаются в поперечнополосатых мышцах. Заражение людей может происходить также при употреблении в пищу плохо проваренного мяса.

Распространению парагонимоза способствуют недостаток продуктов питания и своеобразие местных обычаев. Метацеркарии выживают в уксусе и слабом рассоле или плохо проваренной пище и служат источником заражения у населе­ния стран Дальнего Востока. Сок из сырого краба, используемый для лечения кори в Корее и для лечения бесплодия в Камеруне, также может явиться источ­ником распространения инвазии. В эндемичных районах дети заражаются при поедании сырых крабов во время игр.

Патогенез и клинические проявления. Вокруг взрослой особи гельминта формируется эозинофильная гранулема, что в ряде случаев может привести к образованию фиброзной кисты. Поврежденные участки легочной паренхимы (диаметром до 1 см) часто сообщаются с бронхиолами, в результате чего воз­можно развитие вторичной бактериальной инфекции. Вокруг находящихся в тка­ни легкого яиц гельминта образуются мелкие фиброзные узелки. Развиваются хронический бронхит, бронхоэктаз, сопровождающиеся выделением мокроты цвета ржавчины и кровохарканьем. При тяжелых формах инвазии наблюдается недостаточное удаление инфильтрата из легких, возникают абсцессы. Экссудативный выпот с примесью эозинофилов и кристалликов холестерина отмечается даже в случае отсутствия поражения паренхимы легкого. Данные рентгеногра­фического исследования определяются стадией болезни. Первоначально в нижних или средних полях наблюдается диффузия или сегментарная инфильтрация с плевральным выпотом (или без него). Затем происходит их постепенное заме­щение узелками округлой формы, размером 2-4 см, иногда полыми внутри. Наличие округлых кист, фиброз и имеющая место кальцификация могут напо­минать картину туберкулеза легких, инфекции, часто сосуществующей с парагонимозом.

Кишечную или перитонеальную формы инвазии характеризуют наличие уплотнений и боль в области живота. Различные виды паралича и эпилепсии наблюдаются при вовлечении в патологический процесс головного мозга. Часто развивается гомонимная гемианопсия, атрофия зрительного нерва, отек и воспа­ление соска зрительного нерва. В спинномозговой жидкости отмечаются эозино­фильный лейкоцитоз и повышение содержания белка.

У 50% больных при рентгенографии выявляется церебральная кальцифи­кация. Инвазия Р. skrjabini и, возможно, Р. ecuadoriensis характеризуется на­личием мигрирующих подкожных узлов, содержащих взрослых гельминтов.

Лабораторные исследования. Постоянным признаком инвазии служит эози­нофилия. Диагностика основывается на обнаружении в мокроте, фекалиях, плев­ральной жидкости или в тканях характерных, покрытых оболочкой яиц гельмин­тов. В течение первых 3 мес в мокроте яиц может не быть, однако в дальнейшем они обнаруживаются у 75-85% больных. Необходимо отметить, что в более поздние сроки для- выявления яиц могут потребоваться повторные исследования с применением методов обогащения. При окраске материала по методу Циля - Нильсена, используемой для диагностики туберкулеза, яйца трематод не выявля­ются, так как методы обогащения мокроты, применяемые в диагностике тубер­кулеза, разрушают яйца гельминтов. Так как многие инвазированные больные страдают сопутствующим туберкулезом, парагонимоз у них может быть не диа­гностирован. У детей яйца гельминтов часто обнаруживают при исследовании фекалий. В серологических исследованиях применяют реакцию связывания комп­лемента (РСК), результаты которой хорошо коррелируют со степенью активности процесса. В течение 6 мес после успешного лечения РСК дает отрицательный результат. Кожный тест не позволял дифференцировать инвазию от постинва­зионного периода и используется главным образом для эпидемиологических целей.

Лечение и профилактика. Наиболее эффективен празиквантель. Дозу в 75 мг/кг дают в три приема в течение 1 или 2 дней. Также может применяться битионол (Bithionol) -30-40 мг/кг дробно ежедневно в течение 10-15 дней. Клинические признаки быстро исчезают, инфильтраты в большинстве случаев рассасываются в течение 3 мес. Побочные эффекты незначительны и проявляются тошнотой, рвотой и крапивницей. В случае сопутствующей бактериальной ин­фекции необходима соответствующая терапия. Особое внимание следует уделить профилактике суперинвазии тем же видом гельминта.

Наиболее эффективным практическим мероприятием по борьбе с инвазией является соответствующая кулинарная обработка продуктов питания перед их употреблением в пищу.

Клонорхоз

Определение. Клонорхоз поражает желчные протоки и вызывается трематодой Clonorchis sinensis. Как правило, инвазия протекает асимптоматично, однако в случае высокой степени зараженности могут развиться явления билиарной непроходимости.

Личинки высвобождаются в двенадцатиперстной кишке, поступают в общий желчный проток и мигрируют до желчных протоков второго порядка, где в тече­ние 1 мес развиваются до взрослых особей. Помимо человека, резервуаром ин­вазии служат собаки, кошки, свиньи и крысы. Основными эндемичными зонами являются Корея, Япония, Тайвань, Гонконг, Южный Китай и Вьетнам, где в прошлом клонорхоз был распространен почти повсеместно в результате исполь­зования при разведении рыб в водоемах навоза и фекалий человека. Улучшение санитарно-гигиенических условий жизни человека привело к резкому сокраще­нию передачи гельминтов в большинстве неблагополучных районов, но показа­тель инфективности инвазии сохранялся на достаточно высоком уровне, что было обусловлено длительностью переживания взрослых особей гельминтов в организ­ме человека. Инвазированными оказались 25% населения Гонконга и небольшая часть иммигрантов из Китая. В США заражение может произойти при употреб­лении в пищу зараженной сушеной, замороженной или соленой рыбы, импортиро­ванной с Дальнего Востока. Клинически заражение проявляется в основном у взрослой части населения.

Лабораторная диагностика. Предварительная диагностика клонорхоза осно­вывается на клинических и эпидемиологических данных. Возможны повышение содержания щелочной фосфатазы и гипербилирубинемия. Уровень эозинофиль­ного лейкоцитоза колеблется. Обзорная рентгенография брюшной полости выяв­ляет кальцификацию паренхимы печени, а чрескожная чреспеченочная холангиография - расширение внутрипеченочных желчных протоков. Окончательный диагноз определяется после обнаружения в фекалиях больного или в содержи­мом двенадцатиперстной кишки яиц гельминтов. Размер яиц 29 мкм в длину и 16 мкм в ширину, они имеют выступающий ободок на оболочке и небольшую выпуклость на заднем конце; их следует дифференцировать от яиц Metagorimus, Heterophyes и Opisthorchis, что представляет определенные трудности. Антиген, приготовленный из врослых гельминтов, можно использовать для постановки реакции связывания комплемента и твердофазного иммуноферментного анализа (ELISA) с целью определения иммунного ответа хозяина.

Лечение и профилактика. Для лечения больных с клонорхозом применяют празиквантель в дозе 25 мг/кг 3 раза в день в течение 1 дня. Эффективной мерой профилактики заражения является употребление в пищу продуктов из пресно­водных рыб только после соответствующей термической обработки.

Описторхоз

Основным резервуаром служат кошки и дикие плотоядные животные, а ареал рас­пространения охватывает побережья рек и озер, богатых рыбой. По некоторым данным около 90% жителей сельских районов на северо-востоке Таиланда явля­ются носителями гельминтов. Клинические проявления инвазии напоминают таковые при клонорхозе, за исключением желчнокаменной болезни, которая встречается достаточно редко.

При вскрытии у 50% больных выявляли холангиокарциному. Диагностика основывается на обнаружении яиц гельминтов в фекалиях или содержимом две­надцатиперстной кишки. Лечение больных такое же, как и при клонорхозе. Эф­фективной мерой профилактики инвазии служит правильная кулинарная обра­ботка рыбы.

Фасциолез

Фасциолез - гельминтоз из группы трематодозов, вызываемый печеночной фасциолой (Fasciola hepatica), обитающей, подобно Clonorchis, в желчных про­токах дефинитивного хозяина. Размер зрелого гельминта 3 см в длину и 1 см в ширину, яйца крупные (длина 140 мкм, ширина 70 мкм), покрыты оболочкой, до образования личинки созревают в пресной воде.

Фасциолез характеризуется развитием красной печени у овец - основного дефинитивного хозяина гельминта. Гельминтоз распространен в основном в стра­нах с развитым овцеводством и скотоводством, но случаи заражения отмечаются практически во всех регионах мира. В Северной Америке фасциолез встречается на юге и западе США, в Центральной Америке, на островах Карибского моря, в Пуэрто-Рико.

Заражение происходит при проглатывании инцистированной формы парази­та, прикрепившегося к водным съедобным растениям (например, водный салат). Личинки эксцистируются в двенадцатиперстной кишке, мигрируют через стенку кишечника, проникают в перитонеальную полость, пенетрируют капсулу печени и, наконец, попадают в желчные протоки, где достигают половой зрелости. Иногда личинки могут мигрировать и созревать в местах несвойственной для них лока­лизации, включая поджелудочную железу, подкожную ткань, грудную клетку или головной мозг.

Диагностика основывается на обнаружении яиц в фекалиях или в содержи­мом двенадцатиперстной кишки. Определенные затруднения возникают при диф­ференциации яиц печеночной фасциолы от яиц Fasciolopsis buski. Для сероло­гической диагностики применяют реакцию связывания комплемента, реакции гемагглютинации и преципитации. Возможно использование кожного теста.

Лечение такое же, как и при клонорхозе.

С целью профилактики гельминтоза водные растения, такие как водный салат, употреблять не рекомендуется, овощи, возделываемые на полях орошения с использованием сточных вод, нужно варить, а питьевую воду следует кипятить.

Фасциолопсидоз

Фасциолопсидоз - гельминтоз, вызываемый кишечным сосальщиком F. bu­ski, обитающим в верхнем отделе кишечника дефинитивного хозяина. Основным дефинитивным хозяином является свинья. Китай, Таиланд, Индия и другие рай­оны Дальнего Востока представляют собой обширные эндемичные очаги инвазии. Человек заражается при проглатывании личинок возбудителя с водой или вод­ными растениями. Взрослые особи гельминтов прикрепляются к слизистой обо­лочке кишечника, вызывая изъязвления. Болезнь протекает асимптоматично. В случае тяжелого поражения (в ранний период) появляются диарея, абдоми­нальные боли, желудочно-кишечные кровотечения и кишечная непроходимость. Позднее развиваются астения с асцитом и водянкой. Диагностика основана на данных анамнеза и обнаружения яиц в фекалиях. Яйца имеют сходство с яйцами Fasciola hepatica. Прогноз в тяжелых случаях, особенно у детей, неблагоприят­ный. Лечение проводят празиквантелем, схема лечения, как при клонорхозе или при анкилостомидозах.

Гетерофиоз и метагонимоз

Heterophyes heterophyes и Metagonimus yakagawa - мелкие сосальщики кишечника человека и других млекопитающих, употребляющих в пищу рыбу. Распространены на Дальнем Востоке, a Heterophyes - в Индии, Египте и Туни­се. Заражение происходит при употреблении в пищу инвазированной пресновод­ной рыбы. Взрослые гельминты (размером от 2 до 3 мм) прикрепляются к сли­зистой оболочке тонкого кишечника. При высокой интенсивности инвазии они могут служить причиной абдоминальных болей и/или диареи. В ряде случаев яйца могут локализоваться в головном, спинном мозге или сердце, где вызывают гранулематозные изменения. Во внешнюю среду яйца выделяются, как правило, в фекалиях. Морфология их напоминает таковую у яиц Clonorchis. Лечение про­водят празиквантелем (по схеме, описанной для клонорхоза) или тетрахлорэтиленом (как описано в гл. 166 для анкилостомидозов). Так как продолжительность жизни этих трематод около 1 года, при отсутствии симптомов лечение нецелесо­образно.

ГЛАВА 168. ЦЕСТОДОЗЫ

Личинки имеют свойство "мигрировать" по всему организму. Они оставляют длинные нитевидные следы на коже красного цвета. Попадая во внутренние органы они мешают нормальной работе. В зависимости от того, в какой орган проникнут личинки, могут диагностировать желтуху, почечную недостаточность, нарушения работы пищеварительной системы. Особую опасность представляют личинки, которые проникают в центральную нервную систему или в мозг.

Симптомы

Наличие личинок в человеческом организме характеризуется появлением змеевидных ходов на коже, чаще всего на ногах, руках и на ягодицах. Они могут сплетаться, расходиться, сходиться в клубок. Все это сопровождается сильнейшим зудом и ощущением жжения, появлением болезненных волдырей. Возможны такие симптомы как лихорадка, тошнота, головокружение.

Лечение

Чтобы исключить заражение личинками, необходимо соблюдать гигиену, употреблять в пищу только овощи и фрукты, прошедшие тепловую обработку. Находясь на отдыхе старайтесь избегать сомнительных водоемов.

Обследование

Диагноз кожных мигрирующих личинок устанавливается, обычно, на основании анамнеза больного и клинической картины заболевания. Обнаружить личинки во внутренних органах помогут визуальные исследования, такие как рентгенография или эндоскопия.

Please enable JavaScript to view the