На ранних стадиях своего развития бронхиальная карцинома себя никак не проявляет. Симптомы, которые появляются по мере развития опухоли, зависят от многих факторов: расположения образования, размеров опухоли, ее гистологического строения.

Осмотр больного у терапевта

Аускультация легких

Обычно аускультация легких производится в положении больного стоя или сидя. Врач прослушивает дыхание с помощью фонендоскопа с передней стороны грудной клетки, сзади и в боковых отделах. Чтобы исследование было максимально эффективным, необходимо чтобы пациент глубоко дышал.

Аускультация легких проводится с целью выслушивания и оценки основного и побочных дыхательных шумов. Большое диагностическое значение имеют побочные дыхательные шумы – звуки, которые сопровождают внешнее дыхание. Патологические дыхательные шумы появляются при многих заболеваниях бронхо-легочной системы (хронический бронхит, пневмония, опухолевый процесс и пр.).

В сомнительных случаях (при обнаружении хрипов в бронхах или легких) врач направляет больного на дальнейшее обследование для уточнения диагноза (рентген легких, флюорография).

Аускультация с передней стороны грудной клетки

Фонендоскоп прикладывают к надключичной ямке, так чтобы его поверхность (мембрана) полностью прилегала к телу больного. Затем устройство перемещают к другой надключичной ямке, выслушиваются участки на уровне первого, второго и третьего межреберий.

  1. Выслушивание верхушки правого легкого
  2. Выслушивание верхней доли правого легкого
  3. Выслушивание средней доли правого легкого
  4. Выслушивание нижней доли правого легкого

Аускультация в боковых отделах грудной клетки

Больного просят сложить руки в замок и поднять вверх на затылок. Мембрану фонендоскопа размещают в подмышечной ямке и оценивают дыхательные шумы в этой области. Далее выслушивание продолжают, постепенно опускаясь вплоть до нижней границы легких.

Аускультация легких на задней поверхности грудной клетки

  1. Выслушивание верхушки левого легкого. Для этого нужно поставить мембрану фонендоскопа на уровне надостных ямок.
  2. Выслушивание верхней доли левого легкого – фонендоскоп помещают в межлопаточное пространство на втором-третьем уровнях
  3. Выслушивание нижней доли левого легкого – фонендоскоп помещают в подлопаточное пространство на уровне седьмого, восьмого и девятого межреберий.

Фонендоскоп или стетоскоп?

В детстве посещение врача-педиатра казалось чем-то удивительным – доктор «слушал» легкие пациента блестящей трубочкой и заглядывал в горло при помощи деревянной палочки, напоминающей палочку от мороженого. Однако ничего волшебного в этих манипуляциях нет – аускультация или прослушивание легких необходимо для оценки основного и побочных дыхательных шумов для постановки диагноза и назначения правильного лечения.

Трубочка, которая висит у врача на шее, называется фонендоскопом. Это устройство состоит из резинового шланга, металлического раструба и мембраны, затягивающей раструб. Многие люди путают стетоскоп и фонендоскоп. Стетоскоп относится к древним медицинским изобретениям и представляет собой обычную трубку. «Родоначальником» стетоскопа был обычный журнал, свернутый в трубку.

Интересные факты о стетоскопе

Стетоскоп был изобретен французским врачом Рене Лаэннеком в далеком 18 веке. Необходимость в специальной трубочке для выслушивания легких возникла тогда, когда он обнаружил, что прижимать ухо к груди больных со слишком объемным бюстом неудобно. Тогда он взял обычный журнал и свернул его в трубку - так трубочка из журнала стала самым первым в мире стетоскопом.

Стетоскоп используется в акушерской практике для прослушивания сердца плода. Фонендоскоп для этой процедуры неэффективен. Именно стетоскоп носил в кармане халата сказочный доктор Айболит.

Стетоскоп можно использовать для выслушивания шумов не только бронхов и легких, но и сердца, кишечника и сосудов.

Что оценивается при аускультации легких?

  • Основные и побочные шумы дыхания во время вдоха, их продолжительность и характер
  • Сила и громкость шумов дыхания

Основные дыхательные шумы здорового человека:

Везикулярные шумы дыхания – выслушиваются над поверхностью легких.

Бронхиальные шумы дыхания – выслушиваются над крупными бронхами, трахеей и гортанью

Патологические шумы при дыхании – это шумы, которые сопровождают дыхание при бронхолегочных заболеваниях. У соматически здоровых людей выслушивается только нормальное везикулярное и бронхиальное дыхание без побочных патологических шумов.

Диагностическое обследование органов грудной полости может производиться с помощью различных методов. При осмотре больного обычно прослушивают его легкие с помощью фонендоскопа (аускультация легких) и при обнаружении патологии направляют на дополнительные исследования.

Патологические шумы дыхания при выслушивании легких

Патологические шумы дыхания могут выслушиваться при развитии бронхо-легочных заболеваний. В прошлой статье мы говорили о шумах дыхания, которые выслушиваются в норме: везикулярных и бронхиальных.

К патологиям дыхания относятся следующие случаи:

Ослабление везикулярных шумов дыхания. Может наблюдаться при резком уменьшении альвеолярных пузырьков, а также при резкой слабости и долгой неподвижности больного, переломах ребер, при воспалении дыхательных мышц.

Усиление везикулярных шумов дыхания. Жесткие шумы при дыхании. Более глубокие и грубые везикулярные шумы называются жесткими. Жесткие шумы наблюдаются при воспалении бронхов или бронхиол (бронхитах). Появление патологического шума связано с сужением просветов мелких бронхов.

Патологические бронхиальные шумы дыхания прослушиваются в легких, над грудной клеткой вместо везикулярных шумов дыхания (напомним, при нормальном внешнем дыхании бронхиальные шумы характерны для участков над трахеей и гортанью). Причиной появления патологических бронхиальных шумов дыхания может быть крупозное воспаление легких, туберкулез и другие патологии.

Хрипы при дыхании. Хрипы при дыхании – это дыхательные шумы, появляющиеся в результате сужения бронхов. Хрипы могут быть сухими и влажными. Сухие хрипы подразделяются на низкие и высокие, а влажные – на крупнопузырчатые, среднепузырчатые и мелкопузырчатые.

Сухие хрипы По характеру хрипов (высокие или низкие) можно определить, где локализован патологический процесс. Более тонкие свистящие хрипы характерны для поражения мелких бронхов, а более низкие – для обструкции крупных бронхов. Сухие хрипы характерны для состояний, когда в бронхах скапливается густая мокрота.
Также хрипы могут появиться при отеке слизистой оболочки бронхов, связанным с воспалением. Наличие сухих хрипов чаще всего говорит о том, что пациент болеет бронхитом или бронхиальной астмой. Обычно сухие хрипы выслушивают над всей поверхностью легких.
Влажные хрипы Влажные хрипы характерны для состояний, когда в бронхах скапливается жидкая мокрота. В этом случае воздушная струя, проходящая сквозь бронхи, дает звуковой эффект, напоминающий булькание пузырьков при кипении воды. Влажные хрипы делятся на крупнопузырчатые, мелкопузырчатые и среднепузырчатые, в зависимости от того, какие бронхи поражены – мелкие, средние или крупные.

Методы исследования функционального состояния бронхов и легких

Рентгеноскопия легких

Рентгеноскопия легких является одним из самых распространенных и недорогих методов диагностики заболеваний бронхолегочной системы. Рентгеноскопия позволяет оценить структуру легких, а также определить наличие патологических изменений (уплотнения, наличие воздуха в полости плевры и др).

Недостатком рентгеноскопии является относительно низкое разрешение изображения, однако, с появлением новых цифровых аппаратов эта проблема становится менее актуальной.

Томография легких

Компьютерная томография легких позволяет изучить ткани легкого по слоям. Основное показание для назначения КТ легких – заболевания нижних дыхательных путей.

Рентгенография легких

Рентгенография грудной клетки нужна для того, чтобы вовремя распознать такие серьезные заболевания легких, как туберкулез, пневмония, доброкачественные и злокачественные опухоли.

Рентген широко используется в качестве профилактического обследования для раннего выявления патологий, которые еще не проявляют себя симптомами. На изображении патологические области (туберкулез, воспаление легких) выглядят более светлыми, чем нормальные ткани легкого.

Исследование проводится в рентгеновском кабинете. От больного требуется раздеться до пояса и встать перед специальным щитком, в котором помещается рентгеновская пленка. Сам аппарат находится в двух метрах от больного. Обычно выполняется два снимка – в боковом положении и в положении фас (прямом). Длительность этой процедуры составляет несколько секунд, при ее проведении пациент не испытывает никаких неприятных ощущений.

Как правильно интерпретировать снимок грудной клетки?

  • Легочные поля без затемнений
  • Умеренно выраженный сосудистый рисунок
  • Сердце не увеличено

Рентгенография легких

Для того чтобы поставить точный диагноз и правильно назначить лечение необходимо провести ряд диагностических исследований – клинических и инструментальных.

Зачем выполняют рентгенографию грудной клетки?

С помощью рентгенографии можно получить изображение органов грудной клетки на рентгеновском снимке. Показанием к рентгенографии является подозрение на поражение легких, кроме того исследование может выполняться в целях контроля над эффективностью назначенной терапии. Рентгеноскопия и рентгенография являются очень распространенными и популярными методами диагностики, так как они могут быть выполнены в любом медицинском учреждении, просты и не требуют специальной подготовки.

Что нужно знать пациенту?

Перед выполнением рентгенографии грудной клетки больного нужно проинформировать о необходимости сделать глубокий вдох, а потом задержать дыхание и несколько секунд не шевелиться. Противопоказанием к исследованию является первый триместр беременности.

Интерпретация снимка грудной клетки

  • Необходимо оценить положение тени средостения с левой и правой стороны. Важным диагностическим фактором является смещение органов средостения , а также размер самой тени .
  • Нормальное расположение трахеи – ровно посередине
  • С левой стороны должны располагаться две трети тени сердца, с правой - одна треть тени.
  • Корень легких. При наличии опухоли в легких и увеличении лимфатических узлов корень легких может быть расширен. Увеличение легочной артерии может говорить о легочной гипертензии и тромбоэмболии легочной артерии, главных бронхов – о центральном раке легкого, лимфатических узлов – о туберкулезе, саркоидозе или лимфоме.
  • Легкие. Если Вы видите в периферических отделах легочный рисунок, то это признак патологии. Периферические отделы легких в норме выглядят на изображении черными, так как они должны быть прозрачными (любые тени и затемнения в этих отделах являются поводом для дальнейшего тщательного обследования). Синусы должны быть свободными.
  • В последнюю очередь, следует оценить состояние костей и мягких тканей. Настораживающими признаками являются тени от молочных желез, склероз и деструкция костной ткани.


Пневмония. Однородное затемнение легочной ткани при сохранении объема легкого.
Просветления на темном фоне имеют вид дорожек (воздушная бронхограмма).

Бронхография легких

Рак легких занимает одну из лидирующих позиций среди других онкологических заболеваний. С каждым годом заболеваемость раком легких растет, как среди мужчин, так и среди женщин. Виной этому плохая экология, проживание в крупных мегаполисах, вдыхание загрязненного воздуха, а также пристрастие к вредным привычкам (курение и алкоголь).

Чаще всего для постановки окончательного диагноза недостаточно стандартного сбора анамнеза и клинического обследования. Тогда возникает необходимость в проведении рентгенографии, бронхоскопии и цитологического обследования.

Бронхография - это усложненное рентгенологическое исследование грудной клетки. Перед проведением бронхографии в бронхи и трахею вводится контрастное вещество. Особенно ценными становятся данные бронхографии в ситуации, когда опухоль растет в просвет бронха. В этом случае следует использовать все возможные методы диагностики для получения максимальной информации о патологии - томографию, бронхографию и другие исследования, в зависимости от показаний.

Надо отметить, что процедура бронхографии легко переносится пациентами, не вызывает у них болезненных ощущений и даже оказывает некоторое лечебное воздействие. В качестве контрастного вещества в течение последних 30 лет используется Йодлипол, так как он безвреден и имеет однородную консистенцию.

Тем не менее, введение Йодлипола может затруднять дальнейшее лечение, так как лекарство не имеет достаточной вязкости и задерживается в альвеолах. Для решения этой проблемы Л. Розенштраухом была применена взвесь сульфамидных препаратов (норсульфазол) в йодлиполе, при этом определенная часть сульфамидов всасывается в оболочки бронха. Данная смесь имеет определенные преимущества:

  • Сохраняет свойства йодлипола, позволяя сделать необходимое количество снимков
  • В некоторой степени обладает лечебным эффектом
  • Препарат быстро выводится из организма (в течение суток после исследования)

Способы введения лекарственного препарата в бронхи:

  • Трансназальный метод
  • Трансоральный метод
  • Транстрахеальный метод

Требуется ли специальная подготовка к исследованию?

Специальной подготовки не требуется. Приходить на бронхографию следует с утра, натощак. За 30-40 минут до начала исследования больному необходимо принять таблетку люминала.

Флюорография

Обычно для того, чтобы получить полную картину заболевания и назначить эффективное лечение, клинического обследования и сбора анамнеза недостаточно.

Наверное, трудно найти человека, не знакомого со словом «флюорография». Участковые врачи районных поликлиник следят за тем, чтобы их пациенты своевременно проходили это исследование. Профилактическая флюорография необходима для того, чтобы «поймать» заболевание на ранней стадии и своевременно начать лечение.

Флюорография обладает достаточно высоким разрешением изображения - по этим параметрам она приближается к рентгенографии, оставляя рентгеноскопию далеко позади. Но для диагностики онкологических заболеваний, таких, как рак легких, больше подходит рентгенография, чем флюорография.

Флюорография легких назначается:

  • при подозрении на серьезные патологии нижних дыхательных путей.
  • в профилактических целях.

Есть ли ограничения для проведения исследования?

Важность флюорографии бесценна, ведь она позволяет диагностировать заболевание на том этапе, когда оно еще не проявляет себя симптомами. Однако чаще двух раз в год лучше флюорографию не делать, так как во время обследования организм человека подвергается определенной лучевой нагрузке.

Плюсы флюорографии, как диагностического метода:

  • Быстрота проведения исследования
  • Удобство и комфорт для пациента, безболезненность
  • Флюорография – недорогой метод исследования

Минусы флюорографии:

  • Во время проведения флюорографии человек подвергается облучению (хотя и в небольших дозах). Флюорографию можно проходить не чаще, чем два раза в год.
  • Исследование противопоказано на раннем сроке беременности (вплоть до окончания первого триместра).

Медицинская наука со временем развивается, и диагностические технологии становятся все более совершенными. В настоящее время самым безопасным методом исследования становится цифровая флюорография.

Преимущества цифровой флюорографии:

  • Данная методика позволяет получать более четкие изображения внутренних органов
  • Снижается вероятность диагностической ошибки.
  • Лучевая нагрузка на организм пациента значительно ниже, чем при традиционном виде исследования. Доза облучения, которое пациент получает в ходе обследования, снижается не менее чем в 4-5 раз.

Исследование мокроты

Диагностика заболеваний бронхолегочной системы представляет собой комплекс клинико-лабораторных (исследование мокроты), инструментальных (рентген, флюорография) и клинических исследований (врачебный осмотр, аускультация легких, опрос пациента, сбор анамнеза).

Основным методом диагностики при подозрении на рак легких (бронхиальную карциному) является проведение рентгенографии. Дополнительные методы – это исследование мокроты, бронхоскопия, плевральная пункция и другие.

Многие заболевания бронхолегочной системы сопровождаются кашлем. Механизм кашля достаточно прост – когда в дыхательные пути человека попадает инородное тело, организм рефлекторно пытается от него избавиться. Мокрота, которая собирается в альвеолах, бронхах и верхних дыхательных путях также представляет собой постороннее тело и выводится наружу при кашле.

Кашель может быть сухим и влажным, при сухом кашле мокрота не выделяется. Врач непременно должен обратить внимание на характер кашля больного. Также важным диагностическим признаком является частота и сила кашля (постоянный, периодический, ночной, приступообразный кашель, покашливание). Постоянный кашель может свидетельствовать о трахеите, бронхите или воспалении легких, периодический с выделением большого количества гнойной мокроты - о патологическом гнойном процессе в легких. Приступообразный кашель характерен для коклюша, попадания инородного тела в дыхательные пути, а также для некоторых других заболеваний.

При исследовании мокроты основное внимание уделяется следующим параметрам:

  • Консистенция мокроты – вязкая или жидкая
  • Запах свежевыделенной мокроты (зависит от характера патологического процесса)
  • Цвет мокроты (прозрачная, беловатая, желтовато-зеленая, зеленая, с примесью крови, коричневая).

Слизистая мокрота прозрачна или имеет беловатый цвет. Выделяется в начале острых катаральных заболеваний дыхательных путей.

Слизисто-гнойная мокрота характерна для большого количества заболеваний бронхолегочной системы. Слизисто-гнойная мокрота имеет желтоватый оттенок.

Гнойная мокрота, в отличие от слизистой, окрашена в желтый или желтовато-зеленый цвет, непрозрачна. Выделение такой мокроты может свидетельствовать о начале гнойного процесса в легких.

Особенно внимательно следует относиться к случаям обнаружения примеси крови в мокроте – это может говорить о таких серьезных заболеваниях, как крупозная пневмония или гангрена легкого. Для рака легких (и бронхиальных карцином) характерно выделение кровянистой мокроты.

Эндоскопические методы исследования

Бронхоскопия относится к эндоскопическим исследованиям трахеобронхиального дерева. В просвет трахеи и бронхи вводится гибкий эндоскоп, который позволяет заглянуть в дыхательные пути «изнутри». Использование эндоскопических методик в диагностике и лечении стало настоящим прорывом в развитии медицины.

Основным показанием к бронхоскопии являются опухоли бронхов и легких. Перед проведением бронхоскопии обычно назначается рентгенографическое или флюорографическое исследование грудной клетки.

Нужна ли специальная подготовка к бронхоскопии?

На обследование следует приходить натощак, поэтому за 21 час до процедуры не принимайте пищу. Такие меры предосторожности нужны для того, чтобы остатки пищи не попали в нижние дыхательные пути при кашле или позывах к рвоте. Бронхоскопия чаще всего проводится ранним утром. Если Вы должны принимать какие-либо лекарства каждый день, заранее посоветуйтесь с врачом, не стоит ли отменить препарат в день исследования.

Если Вы чувствуете беспокойство перед обследованием, скажите об этом врачу – он назначит успокоительные, которые надо будет принять за день до бронхоскопии. Возможно, при обследовании также понадобится лекарственная поддержка седативными препаратами, этот вопрос решается врачом индивидуально. Обязательно предупредите врача, если страдаете аллергией на какие-либо лекарства.

Если Вы носите съемные зубные протезы, то перед бронхоскопией их нужно будет снять во избежание их случайного попадания в дыхательные пути.

Процедура выполняется под местной анестезией – препарат наносится на слизистые оболочки ротоглотки и носовой полости с помощью распылителя. После того, как обезболивание подействует, у Вас появится ощущение закладывания носа, комка в горле, онемения языка и неба, станет сложнее проглатывать слюну.

Многие пациенты беспокоятся, что во время исследования они будут чувствовать боль. Это не соответствует действительности - процедура бронхоскопии не вызывает болевых ощущений. Также распространенным страхом пациентов является страх задохнуться во время исследования. Этого не может случиться по простой причине - диаметр трубки, которая вводится в бронхи намного меньше просвета бронхов и не загораживает его. На протяжении всей процедуры больной дышит самостоятельно.

Обычно можно принимать пищу уже через 20-30 минут после процедуры, когда пройдут ощущения, связанные с анестезией. Если бронхоскопия сочеталась с биопсией, то от пищи придется воздерживаться более длительное время.

Бронхоскопия

В структуре других диагностических методов эндоскопические исследования становятся все более популярными в пульмонологии. Эндоскопия может использоваться как для диагностики, так и для лечения различных патологий дыхательной системы.

Особенную роль играют эндоскопические методы при диагностике и лечении онкологических заболеваний. Обычно эндоскопию совмещают с взятием прицельной биопсии, что позволяет получить максимум информации о заболевании и назначить правильное лечение. В связи с развитием медицины, эндоскопические методы применяются повсеместно – как в диагностических, так и в лечебных целях.

Эндоскопическое исследование бронхов называется бронхоскопией. Бронхоскопия является более углубленным исследованием, чем рентгенография и назначается при обнаружении серьезных патологий в результате рентгена, а также при определенных показаниях. Бронхоскопия относится к методам ранней диагностики в пульмонологии, с помощью нее можно вовремя обнаружить и начать лечение тяжелых заболеваний нижних дыхательных путей.

Для обследования легких и бронхов трубка бронхоскопа вводится через гортань. Различают два вида исследования: верхнюю и нижнюю бронхоскопию. При проникновении трубки в бронхи пациента, крошечная видеокамера передает изображение на монитор компьютера.

Показания к бронхоскопии:

  • Долгий упорный кашель у пациента без видимых причин в течение длительного времени
  • Примесь крови в мокроте
  • Неудовлетворительные результаты рентгенологического исследования (обнаружение узелков, уплотнений или патологического процесса в легких)
  • Тяжелая степень бронхиальной астмы
  • Кашель курильщика
  • Осложненная форма хронического бронхита

Цели бронхоскопии

Диагностические цели:

  • Осмотр и оценка слизистых оболочек трахеи и бронхов при подозрении на патологический (опухолевый или воспалительный) процесс.
  • Взятие биопсии

Лечебные цели:

  • Извлечение инородных тел из нижних дыхательных путей
  • Введение лекарственных препаратов

Осложнения бронхоскопии

Бронхоскопия может вызывать весьма серьезные осложнения: кровотечение, спазм бронхов, повреждение трахеи или стенок бронхов, пневмоторакс, аллергические реакции, воспаление легких (пневмония).

Использование анестезии

Исследование не вызывает выраженных болевых ощущений и поэтому выполняется под местным обезболиванием. В некоторых клиниках специалисты используют общую анестезию при проведении бронхоскопии – под контролем анестезиолога на время процедуры пациент погружается в сон.

Торакоскопия

Торакоскопия – это метод эндоскопического обследования и хирургического лечения легких и полости плевры. Торакоскопию относят к малым оперативным вмешательствам и выполняют в условиях стационара.

Показания к торакоскопии

Диагностические показания:

  • Доброкачественная опухоль легких, выяснение природы узловых образований в легких неясной этиологии, определение гистологического типа образования.
  • Злокачественная опухоль легких. Бронхиальная карцинома или рак легкого. Определение стадии развития патологического процесса, его распространенности.
  • Необходимость в проведении биопсии внутригрудных лимфатических узлов.
  • Обнаружение единичного метастаза в легком.
  • Тяжелые травмы и ранения грудной клетки. Проникающее ранение грудной клетки, диафрагмы, париетальной плевры.
  • Плеврит (воспаление плевры).

Лечебные показания

  • Лечение спонтанного пневмоторакса.
  • Хирургическое лечение опухолей средостения. Удаление таких опухолей производится только по строгим показаниям.
  • Резекция легкого при первичной или вторичной (метастатической) опухоли.
  • Лечение коллапса легкого

История торакоскопии

Первая торакоскопия была выполнена шведским хирургом Гансом Якобеусом в 1910 году. В дальнейшем, вплоть до середины ХХ века она использовалась, как метод лечения туберкулеза. Затем на продолжительное время интерес к торакоскопии охладел, так как были изобретены эффективные препараты против туберкулеза, и торакоскопия использовалась, в основном, как диагностический метод. В 1976 году Р. Льюис вместе с соавторами разработал новую методику торакоскопии – процедура выполнялась с помощью медиастиноскопа, что позволяло оценить распространенность патологического процесса и взять биопсию. Это открытие положило начало новой эндоскопической хирургии, намного менее травматичной, чем полостная операция.

В 1986 году произошло еще одно знаковое событие для эндоскопической хирургии: была изобретена видеокамера с высоким разрешением, которая позволяла производить трансляцию изображения с торакоскопа на монитор. Благодаря этому возможности хирургов весьма расширились – стало возможно проводить масштабные оперативные вмешательства с гораздо меньшим риском для здоровья пациента, чем при полостной операции.

К преимуществам торакоскопии относится ее малая инвазивность, по сравнению с полостными операциями, более низкая вероятность осложнений.

Функциональные методы диагностики. Спирометрия.

Цель функциональных методов исследования – получить сведения о функциональном состоянии внутренних органов. Оценка вентиляционной способности легких является важной задачей для врача-пульмонолога – информация, полученная в ходе исследования, помогает оценить тяжесть заболевания и подобрать подходящую тактику лечения. Спирометрия широко применяется в практической пульмонологии.

Исследование функции внешнего дыхания

Исследование функции внешнего дыхания – доступный и недорогой метод определения функционального состояния легких, который применяется повсеместно. Спирометрия позволяет исследовать жизненную емкость легких, а также их способность в достаточной мере обеспечивать организм кислородом.

В каких случаях необходимо исследование внешнего дыхания?

  • Острые нарушения дыхания
  • Бронхообструктивный синдром
  • Бронхиальная астма
  • Подозрение на частичную непроходимость дыхательных путей (может быть связано с различными причинами, в частности, с доброкачественными и злокачественными опухолями легких). Так как нарушение дыхания может быть следствием различных патологических процессов в дыхательных путях, спирометрия служит средство дифференциальной диагностики.
  • Мониторинг эффективности назначенной терапии

Что нужно знать пациенту о спирометрии?

  • Обследование производится с пмощью спирометра – медицинского аппарата, предназначенного для измерения объема вдыхаемого и выдыхаемого воздуха. Во время процедуры пациент должен сначала глубоко вдохнуть воздух, а затем максимально глубоко выдохнуть (это называется измерением форсированным дыханием). Во вторую очередь, изучается спокойное дыхание.
  • В день исследования ограничьтесь легким завтраком. Между принятием пищи и обследованием должно пройти не менее двух часов.
  • Перед началом спирометрии необходимо несколько минут находиться в состоянии покоя, поэтому не удивляйтесь, если Вас попросят в течение 15 минут посидеть в холле поликлиники.
  • На обследование следует приходить в свободной одежде, не сдавливающей грудную клетку.
  • Продолжительность спирометрии составляет не более 20 минут.
  • Предупредите врача, если Вы вынуждены принимать какие-либо лекарственные препараты каждый день. За сутки до процедуры необходимо отменить все препараты, которые действуют на функциональность дыхательной системы.

Плевральная пункция

Плевральная пункция применяется в лечебных целях при накоплении патологического содержимого в плевральной полости (производится промывание полости и введение необходимых препаратов – противоопухолевых, антибактериальных, антисептических или гормональных).

Второй по распространенности причиной назначения этой манипуляции является спонтанный пневмоторакс (тогда пункция нужна для эвакуации воздуха из плевральной полости).

Плевра – это тонкая эластичная оболочка, которая покрывает легкие, диафрагму, средостение и поверхность грудной клетки изнутри.

Висцеральная (легочная) плевра плотно сращена с тканью легких, проникая в борозды, которыми разделяются их доли – отделить висцеральную плевру от легких невозможно, не повредив их.

Наружная поверхность париетальной (пристеночной) плевры прирастает к стенкам полости груди, а внутренняя обращается к легочной (висцеральной) плевре. На корне легкого легочная плевра продолжается в пристеночную (париетальную плевру).

В области корней легких париетальная плевра примыкает к органам средостения и носит название медиастинальной . Париетальная плевра, соприкасающаяся со стенками грудной полости, называется реберной , с диафрагмой – диафрагмальной . Диафрагмальная плевра покрывает сухожильную и мышечные отделы диафрагмы.

Расстояние между висцеральной и париетальной плеврой называется плевральной полостью . Основная функция плевры – защитная.

Плевральная пункция представляет собой диагностическую процедуру, в ходе которой происходит прокол грудной стенки и париетальной плевры полой иглой. Плевральная пункция может нести как лечебные, так и диагностические цели, но чаще – те и другие одновременно. Чаще всего прокол плевры выполняют для того, чтобы получить образец жидкости, которая содержится в плевральной полости для цитологического или бактериологического исследования.

Осложнения, которые могут возникнуть в ходе плевральной пункции:

  • Прокол легкого
  • Прокол других внутренних органов (диафрагмы, селезенки, печени или желудка)
  • Кровотечение внутри плевры

Для того, чтобы избежать осложнений, необходимо строго соблюдать технику плевральной пункции, тщательно следить за направлением иглы.

  • История вопроса
  • Механизмы образования шумов
  • Ламинарное течение воздуха
  • Турбулентное течение воздуха
  • Механизмы передачи шумов
  • Воздушное легкое как низкочастотный фильтр
  • Шумы, выявляющиеся в области шеи, по сравнению с шумами, выслушиваемыми на грудной клетке
  • Классификация дыхательных шумов
  • Основные дыхательные шумы
  • Везикулярное дыхание
  • Механизм образования
  • Механизм проведения
  • Клиническое значение
  • Тубулярные дыхательные шумы
  • Трахеальное и бронхиальное дыхание
  • Механизм образования
  • Механизм передачи
  • Клиническое значение
  • Изменения интенсивности дыхательных шумов и их значение
  • Дыхательные шумы в ротовой полости
  • Амфорическое дыхание
  • Механизм образования
  • Клиническое значение
  • Дополнительные дыхательные шумы
  • Определение
  • Классификация
  • Крепитация
  • Терминология
  • Механизмы образования
  • Клиническое значение
  • «Нормальные» хрипы
  • Инспираторные и экспираторные (постуральные) хрипы
  • Хрипы, обусловленные положением тела
  • Свистящие хрипы Физические особенности
  • Механизмы образования
  • Монофонические и полифонические
  • Высота свистящих хрипов и ее значение
  • Время возникновения свистящих хрипов и его значение
  • Продолжительность свистящих хрипов и ее значение
  • Хрипы при форсированном выдохе
  • Сердечная астма
  • Влажные хрипы
  • Клиническое значение
  • Механизмы образования
  • Поздний инспираторный писк
  • Шум трения плевры
  • Дифференциальный диагноз
  • Шум трения, влажные и сухие хрипы
  • Проводные голосовые шумы
  • Механизм образования и проведения
  • Эгофония
  • Бронхофония
  • Выслушивание шепотной речи через грудную клетку
  • Клиническое значение

Salvatore Mangione, M.D.

Большинство врачей, считающих стетоскоп бесполезным, скорее всего, просто не умеют им пользоваться.
Сэр Джеймс Кингстон Фоулер (Fowler) из Бромптонского госпиталя.

Выслушивание дыхательных шумов через цилиндр (стетоскоп) позволяет легко оценивать образующиеся шумы, выявлять заболевания большинства органов грудной клетки и определять их выраженность.

Лаэннек: учебник по заболеваниям грудной клетки, которые описаны согласно их анатомическим свойствам и согласно диагнозам, установленным с помощью нового метода с применением акустических инструментов.
Лондон, Англия, 1821.

ОБЗОР ТРАДИЦИОННЫХ ПРЕДСТАВЛЕНИЙ

Метод аускультации пострадал из-за сложной, запутанной, звукоподражательной терминологии, которая возвращает нас к Лаэннеку. Однако современные компьютерные технологии возродили это забытое со временем искусство. Но даже если мы по-прежнему придаем большинству этих симптомов важное значение, нет сомнения, что клиническая ценность аускультации легких в целом меньше, чем аускультации сердца. Тем не менее она по-прежнему очень полезна, даже в наш век дорогих и сложных методов диагностики.

1. Кто изобрел аускультацию легких?

Непосредственная аускультация легких (без помощи стетоскопа) известна уже долгое время. Описание дыхательных шумов приводится в египетских папирусах Эберса (Ebers ) - около 1500 лет до н.э., индийских Ведах (около 1400-1200 г. до н.э.), и в работах Гиппократа . Гиппократ лично проводил аускультацию (в четвертом веке до н.э.) и обучал этому других врачей, советуя им непосредственно прикладывать ухо к грудной клетке и выслушивать различные диагностически важные шумы. Впоследствии аускультацию грудной клетки упоминали Caelius Aeralianus, Леонардо да Винчи, Амбруаз Парэ (Раге), Уильям Гарвей (Harvey), Джиованни Батиста Морганьи (Morgagni), Герхард ван Свитен (Van Swieten), Уильям Хантер (Hunter) и многие другие авторы. Вечно печальный Роберт Хук (Hooke), ассистент Роберта Бойля (Robert Boyle) и одним из первых употребивший термин « клетка» (1664), даже сумел описать сердечные тоны. Он писал: «Кто знает? Возможно, движение внутренних частей… можно описать по производимым ими шумам». Однако до воплощения этой идеи оставалось еще полтора века.

В конце восемнадцатого и начале девятнадцатого века непосредственная аускультация быстро вышла из моды, вытесненная новым методом диагностики - перкуссией грудной клетки. Чтобы оживить интерес к методу аускультации в начале девятнадцатого века, нужно было обладать немалой интуицией (и критической оценкой общепринятых взглядов). Это совершил скромный, погруженный в себя, страдавший астмой и туберкулезом, воспитанный в католической вере французский врач по имени Рене Теофил Иацинт Лаэннек (Laennec). Для этого он изобрел цилиндрический инструмент, стетоскоп, и метод получил название непрямой аускультации.

В 1816 (год спустя после битвы при Ватерлоо) Лаэннека вызвали к молодой женщине, страдавшей каким-то грудным заболеванием. Поскольку осуществить перкуссию было затруднительно (учитывая размер молочных желез этой женщины), а проводить непосредственную аускультацию (то есть, прикладывать ухо к обнаженной груди больной) было, по словам самого Лаэннека, «недопустимо» вследствие молодого возраста и пола обследуемой, Лаэннек предпринял нечто совершенно новое. Он вспомнил, как за несколько дней до того, прогуливаясь по саду Тюильри в Париже, видел детей, царапающих булавкой деревянную трость у одного ее конца и слушающих звуки у другого. Подумав, что с помощью подобного приспособления можно выслушать и шумы, исходящие от грудной клетки, Лаэннек свернул листок бумаги в трубочку, приложил к грудной клетке больной, и, к своему удивлению, смог слышать дыхательные шумы, даже не прикасаясь к обследуемой. Лаэннеку приходилось изготовлять музыкальные инструменты (в том числе флейты), поэтому он сумел быстро смастерить деревянное устройство, похожее на флейту, которое он очень точно окрестил цилиндром. Будучи культурным и утонченным человеком, знавшим латынь и греческий, Лаэннек скоро придумал для своего изобретения более внушительное название - стетоскоп (по-гречески stethoscope - инспектор грудной клетки).

С сентября 1816 г. по август 1819 г. Лаэннек испытывал этот инструмент по всему Парижу, выявляя физические признаки и сопоставляя их с патологоанатомическими данными. Во времена, когда до 30% парижан погибало от туберкулеза, это было нетрудно. Лаэннек был настолько захвачен возможностями своего изобретения, что его студенты даже прозвали его цилиндроманьяком («помешанным на цилиндре»); ведь в общении Лаэннек был холоден и сух; харизма была ему совсем не свойственна.

15 августа 1819 г. этот сухой «цилиндроманьяк» опубликовал двухтомный труд De I Auscultation Mediate, заполненный клинико-патологическими наблюдениями. В нем было дано блестящее описание ряда заболеваний органов грудной клетки; многие из них были описаны впервые. Среди них - бронхит, бронхоэктатическая болезнь, плеврит, долевая пневмония, гидроторакс, эмфизема, пневмоторакс, отек легких, гангрена и инфаркт легкого, митральный стеноз, эзофагит, перитонит, цирроз (поэтому его называют Лаэннековским циррозом) и, конечно, туберкулез.

В книге была также приведена совершенно новая терминология, основанная главным образом на примерах из повседневной речи и на знании латыни и греческого. В число этих неологизмов вошли «стетоскоп», «аускультация», «хрипы», «хрипение», «голосовое дрожание», «звук трескающегося горшка», «металлический звон», «эгофония», «бронхофония», «амфорическое дыхание» «пуэрильное дыхание», «ослабленное дыхание».

Первое издание De Г Auscultation продавалось за тринадцать франков. К нему еще за 3 франка прилагался деревянный стетоскоп. Расходилось оно плохо. Но ко времени, когда к печати готовилось второе, значительно переработанное издание (1826), стетоскоп уже успел стать стандартным инструментом обследования органов грудной полости. К моменту преждевременной смерти Лаэннека от туберкулеза (в 1826 году в возрасте 45 лет), стетоскопы уже имелись у многих молодых врачей. Почти все эти стетоскопы были изготовлены собственноручно Лаэннеком.

В 1831 и 1837 годах вышли третье и четвертое, посмертные, издания книги. Они очень хорошо продавались, и с тех пор стетоскоп стал не только символом медицины как искусства, но и основным инструментом диагностики у постели больного. Для установления диагноза медикам теперь требовалось опираться на объективные данные (а не на субъективные жалобы, как раньше). Началась новая эра медицины.

2. Чем современные стетоскопы отличаются от лаэннековского цилиндра?

Немногим. Бинауральный (т.е. «двуушный») стетоскоп был изобретен Камманом (Саттап ) в Нью-Йорке в 1954 году. Но даже современный дорогостоящий и прихотливый бинауральный стетоскоп остается, прежде всего, простым проводником звука от грудной клетки больного к уху врача. И в качестве проводника он весьма несовершенен. Например, вместо точной передачи всех звуков большинство современных стетоскопов селективно усиливают или ослабляют определенные частоты: они усиливают, например, шумы с частотой ниже 112 Гц (что удобно для кардиологов, которым нужно услышать низкочастотные III и IV тоны сердца), но одновременно ослабляют высокочастотные шумы (что нежелательно для пульмонологов, которым необходимо выслушивать высокочастотные дыхательные шумы). По этой причине внедрение объективных компьютерных методов анализа совершило настоящий прорыв в области аускультации легких.

3. Что такое дыхательные шумы?

Дыхательные шумы образуются в легких, а проводные шумы образуются в гортани и передаются вниз через легкие. Мы будем описывать эти группы шумов по отдельности.

4. Насколько различаются результаты распознавания дыхательных шумов разными исследователями?

Очень сильно. В исследовании Shilling et al при обследовании 187 рабочих-хлопкоробов результаты выявления патологических дыхательных шумов у двух исследователей различались в 24% случаев. Сходные различия описаны также в исследованиях по выявлению эмфиземы специалистами-пульмонологами , но выявлению влажных и сухих хрипов у 20 больных девятью врачами , но выявлению ослабления дыхательных шумов .

На заметку. Хотя такие различия кажутся слишком значительными, на самом деле они ненамного превышают различия при обследовании больных в целом , в том числе и различия при анализе рентгенограмм грудной клетки .

5. Какие обычно выделяют виды дыхательных шумов?

Обычно выделяют две основные категории: 1) основные дыхательные шумы и 2) дополнительные дыхательные шумы. В каждой из этих категорий выделяют отдельные виды шумов (см. таблицу).

6. Каков механизм образования дыхательных шумов?

Их два.

Виды дыхательных шумов

Таблица содержит сведения об основных категориях дыхательных шумов и не включает характеристик таких звуков, как «крик», шум трения плевры, «хрюкание», храп, кашель. Описаны современные взгляды на механизмы и источники шумов, но эти взгляды могут быть неполными и недостаточно обоснованными. (Приводится с разрешения из: Рaster — kamp Н., Kraman S.S., Wadricka G.R.: Respiratory sounds. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 156: 974-987, 1997)

  1. Продвижение воздуха вдоль трахеобронхеального дерева - механизм образования основных дыхательных шумов.
  2. Вибрация плотных тканей (стенок воздухоносных путей) - механизм образования дополнительных (экстра) дыхательных шумов.

ОСНОВНЫЕ ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ШУМЫ: ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ТЕРМИНОЛОГИЯ

7. Что такое основные дыхательные шумы?

Это шумы, выслушиваемые над грудной клеткой здоровых (и больных) людей. На них в некоторых случаях наслаиваются дополнительные шумы.

8. Каковы важнейшие виды основных дыхательных шумов?

  1. Везикулярное дыхание
  2. Бронховезикулярное дыхание (см. ниже)
  3. Бронхиальное дыхание
  4. Амфорическое дыхание (над полостями в легких)
  5. Трахеальное дыхание

Эта традиционная классификация, предлагаемая в большинстве учебников, основана на разделении шумов по месту образования и по физическим свойствам. В современной классификации предлагается только два типа дыхательных шумов : нормальный дыхательный (или везикулярный) шум и нормальный трахеальный (или тубулярный) шум. Последняя категория состоит из подвариантов: трахеального, бронхиального и амфорического шумов.

Рис. 14.1. Современная класификация дыхательных шумов

9. Какими типами движения воздуха обусловлено образование основных дыхательных (легочных) шумов?

Тип определяется калибром воздушных путей. В целом в трахеобронхиальном дереве может происходить три типа движения воздуха. Образованием шумов сопровождаются не все из них:

  1. Ламинарное движение воздуха. Это очень медленное и упорядоченное движение воздуха, наблюдающееся в мелких воздушных путях. Оно настолько медленное, что в альвеолах скорость движения воздуха практически нулевая. Этот тип движения воздуха не сопровождается шумами.
  2. Смешанное движение воздуха. Оно происходит несколько быстрее, чем ламинарное, и обычно наблюдается в области разветвления воздушных путей. При разветвлении различные слои воздуха разделяются с разной скоростью. Взаимодействие этих слоев вызывает затем вихревое движение воздуха, сопровождающееся шумом. Этот тип движения воздуха называют смешанным, поскольку ему свойственны черты как ламинарного, так и турбулентного.
  3. Турбулентное движение воздуха. Воздух при этом движется очень быстро и по сложной траектории. Такое движение воздуха наблюдается в крупных центральных воздушных путях (трахее и крупных бронхах). Молекулы воздуха случайным образом сталкиваются между собой и со стенкой воздушных путей. Этот тип движения воздуха сопровождается значительным шумом.

10. Как можно описать ламинарное движение воздуха?

Его можно описать набором концентрических цилиндров, имеющих общую ось (коаксиальных). Ламинарные потоки - медленные и беззвучные. Их можно представить слоями (по-латыни слои - laminae ; отсюда и название) воздуха, движущимися друг поверх друга параллельно стенкам воздушных путей вдоль общей оси. Поскольку скорость движения в центре просвета воздушных выше, чем на периферии, профиль этого движения параболический.

Рис. 14.3. Ламинарное движение воздуха путей

11. Каковы характеристики смешанного движения воздуха?

Как показывает его название, оно напоминает как ламинарное, так и турбулентное движение воздуха. Смешанное движение происходит довольно медленно, пока воздух не достигнет участка разветвления воздушных путей. В этом участке характер его движения изменяется - он разделяется на несколько слоев, движущихся с различной скоростью. Взаимодействие этих быстрых и медленных слоев приводит к образованию завихрений, а, следовательно, шума.

На заметку. В целом ламинарное (и беззвучное) движение воздуха происходит в очень мелких периферических воздушных путях. Турбулентное (шумное) движение - в центральных воздушных путях, в частности, в трахее и крупных бронхах. Наконец, смешанное движение наблюдается в остальных участках трахеобронхиального дерева.

12. Почему в трахее и крупных бронхах наблюдается турбулентное и шумное движение воздуха, а в дистальнее расположенных мелких воздушных путях - ламинарное и беззвучное?

Благодаря числу Рейнольдса (Reynolds ) - безразмерной (не имеющей физической единицы измерения) величине, определяющей, будет ли движение в полой трубке ламинарным и беззвучным или турбулентным и шумным. Число Рейнольдса определяется довольно сложным соотношением ряда факторов. Упрощая, можно сказать, что число Рейнольдса прямо пропорционально скорости движения воздуха и обратно пропорционально радиусу воздушных путей. Следовательно, возникновение шума более вероятно при быстром движении воздуха и небольшом диаметре воздушных путей.

Рис. 14.4. Когда число Рейнольдса превышает 2000, возникает турбулентное и шумное движение воздуха

13. Совпадают ли акустические свойства шумов, выслушиваемых над грудной стенкой, со свойствами шумов, выслушиваемых в легких?

Не всегда. Свойства выслушиваемых шумов зависят не только от особенностей их образования (названных выше), но и от особенностей проведения. Последние полностью определяются различными физическими характеристиками легочной ткани, через которую проходит шум, особенно соотношением в ней воздуха и жидкости/плотной ткани.

14. Когда шумы получаются более громкими - при проведении через грудную стенку или через ротовую полость, гортань и трахею?

При проведении через гортань, трахею и ротовую полость. Дыхательные шумы образуются в трахее и крупных бронхах, а затем передаются - как вниз (и могут быть выслушаны через грудную стенку), так и вверх (и выслушиваются на шее и через рот). На шею и ротовую полость проходит весь набор частот - в том числе высокочастотные шумы. При проведении через легкие и грудную стенку шум теряет высокочастотный компонент, поскольку содержащийся в альвеолах воздух служит высокочастотным фильтром (как эквалайзер в музыкальном центре), удаляя все шумы с частотой выше 200 Гц. Поскольку остающиеся шумы имеют низкую частоту (не выше 200 Гц), человеческое ухо воспринимает их с трудом. В результате при выслушивании дыхательных шумов через наполненную воздухом грудную клетку их интенсивность оказывается значительно снижена. Наоборот, при выслушивании шумов через рот, они содержат все компоненты (равномерно распределенные между 200 и 2000 Гц) и поэтому кажутся громкими.

На заметку . Таким образом, высокочастотные дыхательные шумы (выслушиваемые через шею и через рот) громче, чем низкочастотные (выслушиваемые через грудную стенку) - см. рис. 14.5.

Частота (Гц)
Рис. 14.5. Приводится с изменениями из: Forgacs P.: Lung Sounds. London, Bailliere Tindall, 1978

15. Постоянна ли степень фильтрации высокочастотных шумов легкими?

Нет. Фильтрация может исчезать, если альвеолы заполнены веществом, проводящим шум лучше, чем воздух, например жидкостью. В клинике такая ситуация возникает при заполнении альвеол экссудатом (пневмония), плазмой крови (отек легких), кровью (альвеолярное кровотечение). С другой стороны, воздух может быть просто «выдавлен» из альвеол, например при их спадении. Оба механизма приводят к развитию безвоздушного легкого (то есть плотного, солидного - отсюда термин консолидация).

На заметку. Замещение в альвеолах воздуха на жидкость или плотную ткань позволяет легкому лучше проводить звук, в том числе его высокочастотный компонент (в норме фильтруемый), вследствие чего шумы начинают выслушиваться лучше.

16. Как изменяются шумы при прохождении через консолидированное (уплотненное) легкое?

Они кажутся более громкими. Поскольку плотные вещества и жидкости проводят звук лучше, чем газы, консолидированное легкое не приглушает дыхательные шумы. Поэтому они над участками уплотнения кажутся более громкими и напоминают дыхательные шумы, выслушиваемые через шею и ротовую полость.

ВЕЗИКУЛЯРНОЕ ДЫХАНИЕ

17. Что такое везикулярное дыхание?

Это основной дыхательный шум. Точнее, это шум, связанный с дыханием, который в норме выслушивается над грудной клеткой здоровых людей.

18. Почему оно называется «везикулярным»?

Его назвал везикулярным сам Лаэннек, который верил, что нормальные дыхательные шумы образуются в альвеолах (везикулах). Лаэннек описывал его как «слабый, но хорошо различимый шум, связанный с вхождением воздуха в воздушные ячейки легких и выходом из них». Однако это описание неверно. Везикулярный шум не образуется в альвеолах. Он возникает в воздушных путях. В альвеолах он подвергается фильтрации. Таким образом, альвеолы играют важную роль в образовании этого шума, но только путем изменения его передачи: наполненные воздухом альвеолы удаляют основную часть высокочастотного компонента и пропускают только низкочастотные и слабые шумы.

Да. Поскольку везикулярное дыхание представляет собой связанный с дыханием шум, образующийся у здоровых людей, ряд авторов полагают, что его следует называть «нормальным дыхательным шумом» .

20. Каковы особенности везикулярного дыхательного шума?

Его отличают три основные особенности.

  1. Он мягкий и приглушенный (графически это можно представить тонкими инспираторной и экспираторной линиями).
  2. Ему свойственна короткая экспираторная фаза; в последние две трети выдоха он исчезает (соотношение вдоха и выдоха составляет примерно 3:1).
  3. Между вдохом и выдохом нет паузы. Таким образом, выдох следует непосредственно за вдохом.

21. Каковы физические характеристики везикулярного дыхания, обусловливающие его аускультативные особенности?

Основной физической характеристикой везикулярного дыхательного шума является его низкая частота. Наполненные воздухом альвеолы выступают в роли низкочастотного фильтра, пропуская только низкочастотные шумы. Благодаря этому фильтрационному эффекту частота везикулярных дыхательных шумов составляет только 100-500 Гц, с резким уменьшением амплитуды шумов с частотой более 200 Гц и преобладанием шумов с частотой ниже 100 Гц. Другой особенностью везикулярного дыхания является значительное различие частотного спектра при вдохе и выдохе. Поскольку при выдохе преобладают шумы минимальной интенсивности и частоты, выдох при везикулярном дыхании очень мягкий. Более того, последние две трети выдоха практически не слышны. В результате выдох оказывается значительно короче вдоха, и соотношение вдоха и выдоха составляет 3:1.

22. Как образуется везикулярный дыхательный шум?

Он образуется при турбулентном движении воздуха в крупных центральных воздушных путях (возможно, что инспираторный компонент образуется несколько ближе к периферии, чем экспираторный). Образовавшийся шум передается через наполненные воздухом альвеолы, окружающие бронхи. Как уже говорилось, эта альвеолярная мантия действует как эквалайзер, удаляя все звуки с частотой выше 600 Гц и пропуская только приглушенные и низкочастотные звуки.

23. Можно ли выслушивать везикулярное дыхание над всей поверхностью грудной клетки?

Нет. Хотя в норме везикулярное дыхание выслушивается над большей частью легочных полей, в двух узких участках (соответствующих спереди и сзади трахее и главным бронхам - межлопаточная область, см. рис. 14.6) вместо везикулярного дыхания выслушивается бронховезикулярное. Кроме этих ограниченных и узких участков, везикулярное дыхание - обязательное условие (говоря па любимой Лаэннеком латыни, sine qua поп) при наличии в этой области нормальной легочной ткани.

Рис. 14.6. Приводится с изменениями из: Lehrer S.: Understanding Lung Sounds. Philadelphia, W.B. Saunders, 1984

24. Каким образом везикулярное дыхание изменяется с возрастом?

Изменения в основном связаны с частотой шума. Везикулярное дыхание у детей (до 9 лет) громче, а его частота выше, чем у взрослых. У взрослых, с другой стороны, везикулярное дыхание выше по частоте, чем у пожилых . Впервые это отметил Лаэннек, который писал, что у детей интенсивность шума выше, чем у взрослых (и назвал этот феномен «пуэрильным дыханием»). Вероятно, причиной этого шумового различия служит своеобразие резонансных свойств мелкой грудной клетки, приводящее к меньшей интенсивности низкочастотных шумов у детей . С другой стороны, меньший радиус воздушных путей может способствовать более выраженной турбулентности движения воздуха и большей громкости везикулярного дыхания у детей.

25. Каково клиническое значение мягкого везикулярного дыхания?

Очень велико. Если толщина грудной клетки нормальная (отсутствует ожирение), плевральная полость нормальна (в ней не скапливаются ни воздух, ни жидкость) и дыхательные мышцы функционируют нормально, то снижение интенсивности везикулярного дыхания свидетельствует об уменьшении потока воздуха. Это возможно, в частности, при селективной интубации правого долевого бронха многопросветным эндотрахеальным катетером, а также при хронических обструктивных заболеваниях легких.

На заметку. Ослабление дыхательных шумов (часто называемых при этом дистантными, отдаленными) - надежный симптом обструктивных заболеваний легких. Наоборот, везикулярное дыхание нормальной интенсивности позволяет практически исключить значительное снижение объема форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ /Л

26. Снижается ли при обструкции воздушных путей интенсивность дыхательных шумов, если их выслушивают через рот?

Нет. Интенсивность дыхательных шумов, выслушиваемых через рот, даже увеличивается при обструкции воздушных путей (см. ниже). Интенсивность дыхательных шумов снижается только при выслушивании через грудную стенку.

27. Как следует оценивать интенсивность дыхательных шумов (ИДШ) у постели больного?

Больного следует усадить и попросить быстро и глубоко дышать через рот от уровня остаточного объема (вдох после полного выдоха). При этом образуется максимально громкий дыхательный шум. Затем следует провести аускультацию в верхних передних, среднеключичных и задних базальных зонах. Выслушиваемый шум классифицируют по пунктам: 0 соответствует отсутствию шума; 1 - слабому шуму; 2 - слабому, но отчетливо слышному шуму; 3 - нормальному; 4 - более громкому, чем нормальный . ИДШ получают, суммируя интенсивность шумов в каждой из указанных областей. Следовательно, ИДШ может составлять от 0 до 24 пунктов (4 для каждой из 6 областей аускультации).

28. Какова сопоставимость данных определения ИДШ разными врачами?

Очень хорошая. Коэффициент корреляции при обследовании 20 больных, проведенном двумя врачами независимо друг от друга, составил 0,966 .

29. Следует ли учитывать при расчете ИДШ интенсивность других шумов?

Нет. Чтобы правильно применять этот метод, следует отвлечься от любых наслаивающихся дополнительных дыхательных шумов (хрипов, свистящего дыхания), поскольку эти шумы часто оказываются более интенсивными, чем основные дыхательные шумы, и поэтому ИДШ будет завышена.

30. Насколько точно ИДШ позволяет предсказывать обструкцию воздушных путей?

Очень точно. Даже определение интенсивности дыхательных шумов без расчета индексов хорошо коррелирует с процентом должного ОФВь определяемым при спирометрии . Использование ИДШ дает еще более высокую корреляцию с ОФВ| и ОФВ|/ФЖЕЛ .

31. Каков физиологический смысл ИДШ?

Между интенсивностью дыхательного шума, выслушиваемого через грудную клетку, и региональным распределением вдыхаемого воздуха, определяемым с помощью радиоактивных газов, выявлена хорошая корреляция . Именно поэтому ИДШ оказывается таким точным методом диагностики. В группе из 13 больных обструктивными заболеваниями легких, обследованных 9 врачами, ИДШ оказался наилучшим показателем «обструктивной эмфиземы» но сравнению с 14 другими физическими симптомами и при сравнении с «золотым стандартом» - определением обструкции воздушных путей по функции внешнего дыхания .

На заметку. ИДШ - это замечательный метод клинической оценки обструкции воздушных путей, если исследование функции внешнего дыхания недоступно или невозможно.

32. Можно ли использовать изменение ИДШ для оценки реакции воздушных путей при провокационных пробах?

Да. Постепенное снижение ИДШ, выслушиваемых через грудную стенку, часто встречается при прогрессирующей обструкции воздушных путей, обусловленной провокационными пробами (например, при ингаляции гистамина или метахолина), даже если свистящие сухие хрипы не выслушиваются . Таким образом, снижение ИДШ позволяет надежно оценивать результат провокационных дыхательных проб. Однако следует помнить, что высота дыхательных шумов при развитии обструкции воздушных путей может парадоксальным образом увеличиться (см. ниже).

33. Каков механизм снижения ИДШ при обструктивных заболеваниях легких?

Вероятно, снижение ИДШ в большей степени определяется уменьшением проведения шума (вследствие деструкции паренхимы и задержки воздуха, свойственных ХОБЛ), чем образованием более громкого шума (вследствие уменьшения потока воздуха). Это объяснение может стать более наглядным, если учесть, что ограничение потока воздуха при обструктивных заболеваниях легких обычно па выдохе выражено сильнее, чем на вдохе; поэтому уменьшение интенсивности дыхательных шумов на вдохе, вероятно, связано скорее с приглушением шума, чем с ограничением движения воздуха.

На заметку. Раздутое и содержащее избыток воздуха легкое при нарушении прохождения воздуха фильтрует высокочастотный компонент дыхательных шумов, вызывая снижение амплитуды шума и его ослабление.

34. Можно ли при аускультации легких количественно оценить степень обструкции воздушных путей?

Да. Кроме повышения интенсивности дыхательных шумов, выслушиваемых через рот, и снижения интенсивности шумов, выслушиваемых через грудную стенку, степень обструкции воздушных путей позволяет точно оценить проба с секундомером и стетоскопом . Установив раструб стетоскопа в югулярную ямку, просят больного сделать форсированный выдох (после глубокого вдоха как можно скорее и сильнее выдохнуть воздух). Определяют продолжительность выслушиваемого выдоха (ОФВт; т = над трахеей), округляя ее до следующей половины секунды. При ОФВт более 6 секунд отношение ОФВ 1 /ФЖЕЛ будет менее 40%. При ОФВт менее 5 секунд отношение ОФВ^/ФЖЕЛ будет более 60%. Эту несложную пробу можно считать «спирометрией для бедных» и проводить при оценке обструкции воздушных путей у постели больного.

35. Каково клиническое значение дыхательных шумов, выслушиваемых через рот?

Очень велико. Интенсивность дыхательных шумов, выслушиваемых у рта без помощи дополнительного оборудования, прямо связана со степенью обструкции воздушных путей, определяемой при спирометрии . Наоборот, интенсивность дыхательных шумов, выслушиваемых через грудную стенку, обратно пропорциональна спирометрически определяемой степени обструкции. Это наблюдение было сделано очень давно. Связь между громким дыханием через рот и одышкой отмечал еще Лаэннек, описавший больного с настолько шумным дыханием, что его можно было выслушать за 6 метров. Он посвятил этому вопросу целую страницу в De VAuscultation Mediate , подробно разбирая, почему «громкое дыхание через рот» следует считать просто нормальным дыханием с новы-шенной громкостью, но не шумным дыханием, свистящим дыханием или другим дополнительным дыхательным шумом.

36. Каков механизм образования дыхательных шумов, выслушиваемых через рот?

Вероятно, это турбулентное движение воздуха по проксимальным бронхам и трахее . В норме эта турбулентность ограничена, так что образующийся звук почти не слышен через рот. С другой стороны, при обструктивных заболеваниях легких сужение воздушных путей приводит к значительно более выраженной турбулентности, следовательно, к гораздо большей громкости движения воздуха (даже в отсутствие влажных или свистящих хрипов). Интенсивность звука при обструктивных заболеваниях легких настолько велика, что его можно выслушать через всю комнату, даже когда больной дышит спокойно.

На заметку. При подозрении на обструктивное заболевание легких большое значение имеет интенсивность дыхательных шумов, выслушиваемых через рот без помощи дополнительного оборудования. Чем они громче, тем значительнее обструкция.

37. Каковы физические свойства звуков, выслушиваемых через рот без помощи дополнительного оборудования?

Их частотный спектр составляет 200 - 2000 Гц и очень напоминает белый шум.

38. Будет ли интенсивность дыхательных шумов, выслушиваемых у рта, усиливаться при всех обструктивных заболеваниях легких?

Нет. Только при астме и хроническом бронхите. При этих двух заболеваниях громкость инспираторных шумов хорошо коррелирует с выраженностью затруднения дыхания, определяемой по сопротивлению воздушных путей, ОФВ 1 и пиковой скорости выдоха (ПСВ). С другой стороны, при эмфиземе инспираторные шумы, выслушиваемые через рот, парадоксальным образом оказываются слабыми, поскольку при эмфиземе бронхи не сужены, а выдох затруднен, вследствие снижения эластической тяги легких.

На заметку. Таким образом, различие громкости дыхательных шумов, выслушиваемых через рот, может быть полезным для дифференциации эмфиземы от хронического бронхита и астмы. Громкий вдох у рта даже лучше, чем выслушиваемое через грудную стенку свистящее дыхание, помогает установить диагноз хронического бронхита и астмы и точно отражает степень обструкции воздушных путей. Наоборот, ослабление или отсутствие выслушиваемого через рот инспираторного шума при обструктивном поражении легких позволяет с уверенностью заключить, что обструкция в этом случае обусловлена эмфиземой.

39. Каковы аускультативные симптомы хронического бронхита?

Прежде всего, это увеличение громкости дыхательных шумов при выслушивании через рот. Парадоксально, но при выслушивании через грудную стенку громкость дыхательных шумов при бронхите может оказаться сниженной. Чаще, однако, громкость оказывается даже повышенной, но не за счет основных дыхательных шумов (которые становятся более тихими), а за счет множества дополнительных шумов. К таким дополнительным шумам относятся ранняя инспира-торная крепитация (влажные хрипы) и сухие хрипы (исчезающие после покашливания), а также поздние экспираторные свистящие сухие хрипы.

40. Насколько надежно можно диагностировать хронический бронхит по данным аускультации?

Весьма надежно, особенно при компьютеризированном анализе. В одном из исследований, включавшем 493 обследуемых , компьютеризированный анализ дыхательных шумов в сочетании со скрининговой программой, основанной на опроснике по симптомам, и спирометрия увеличивали чувствительность выявления заболевания легких с 71 до 87%. В половине случаев при нормальном результате спирометрии, но имеющихся симптомах хронического бронхита, при аускультации выявлялись дополнительные дыхательные шумы (в основном свистящие хрипы). Интересно, что среди 24 лиц, у которых выявлялись только нарушения при аускультации (при нормальных результатах спирометрии и при отсутствии симптомов), у троих развились заболевания легких и сердца в течение последующих 12-18 месяцев.

Изменения дыхательных шумов при заболеваниях легких

Приводится с разрешения из: Wilkins R.: Lung Sounds. St. Louis, Mosby, 1996.

41. Если хрипы, обусловленные обструкцией воздухоносных путей, исчезают после кашля, всегда ли следует, выявив хрипы, просить больного покашлять?

Да. Как говорили старые врачи, пульмонолога можно отличить от других терапевтов тем, что последние никогда не просят больного покашлять при аускультации, а пульмонолог просит всегда. При кашле дополнительные шумы, обусловленные взаимодействием воздуха и жидкости в крупных и средних воздушных путях (например, ранние инспираторные влажные хрипы), исчезают. Следовательно, кашель позволяет легко установить место происхождения этих дополнительных шумов, и его обязательно следует провоцировать.

42. Какие типы дыхательных шумов выслушиваются над областью плеврального выпота?

В зависимости от локализации:

  1. Выше области выпота (где альвеолы полностью расправляются и заполняются воздухом) выслушивается везикулярное дыхание.
  2. По верхнему краю области выпота (где имеется только тонкий слой жидкости, достаточный, чтобы сдавить альвеолы, но не способный сдавить бронхи) выслушивается бронхиальное дыхание. Исчезновение альвеолярного фильтра облегчает передачу более высокочастотных шумов, и дыхательный шум приобретает истинно тубулярный оттенок. Улучшение передачи шума также способствует выслушиванию голосовых шумов с носовым или дрожащим оттенком, например, эгофонии (см. ниже).
  3. Над остальными участками области выпота, где жидкости достаточно, чтобы вызвать спадение как бронхов, так и альвеол, при аускультации обычно ничего не слышно.

Рис. 14.7. Приводится с разрешения из: Seidel Н.М., Ball J.W., Dains J.E., Benedict G.W.: Mosby’s Guide to Physical Examination, 3rd ed. St. Louis, Mosby, 1995

43. Какие дыхательные шумы выслушиваются при пневмотораксе?

Очень тихие дыхательные шумы. Если пневмоторакс достаточно велик, чтобы полностью сдавить легкое, над этой половиной грудной клетки не будет выслушиваться ничего. Конечно, громкость перкуторного звука над этой областью увеличится (тимпанический звук), в то время как при плевральном выпоте она снизится (тупой звук). Снижение громкости дыхательных шумов при пневмотораксе обусловлено не только уменьшением их образования (вследствие уменьшения потока воздуха в сжатом легком), но и ухудшением их передачи на поверхность грудной клетки (вследствие приглушения слоем воздуха в плевральной полости).

На заметку. Таким образом, воздух (или жидкость) в плевральной полости образует акустический барьер и обычно ослабляет дыхательные шумы. Единственным исключением является слой жидкости, достаточно тонкий, чтобы сдавить только альвеолы, но не бронхи (см. выше).

ТУБУЛЯРНЫЕ ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ШУМЫ

44. Почему эти шумы называют «тубулярными»?

Потому что они напоминают звук, образующийся при прохождении воздуха через полую трубу. Тубулярные шумы, выслушиваемые в норме над трахеей, называют трахеальным дыханием (поскольку они образуются в трахее). Тубулярные шумы, выслушиваемые над грудной стенкой при образовании в легких уплотнения, обычно называют бронхиальным дыханием (они образуются в крупных дыхательных путях и хорошо передаются не содержащей воздуха уплотненной легочной тканью).

45. Что такое тубулярный дыхательный шум?

Это основной дыхательный шум. Выделяют несколько его вариантов (см. выше). Наиболее важные из них: (1) трахеальное дыхание и (2) бронхиальное дыхание. Трахеальное дыхание может выслушиваться в норме (физиологический шум), но бронхиальное всегда свидетельствует о патологии.

Трахеальное дыхание

46. Что такое трахеальное дыхание?

Трахеальный дыхательный шум образуется при прохождении воздуха через верхние воздушные пути (глотку, голосовую щель и подгортанное пространство). Его можно выслушать над боковой поверхностью шеи и в югулярной ямке у всех здоровых людей. Этот шум громкий и высокочастотный.

47. Каково значение трахеального дыхания?

Оно определяется сходством с другим, клинически более значимым тубулярным дыхательным шумом - бронхиальным дыханием.

48. Каковы акустические характеристики трахеального дыхания?

  1. Громкость (графически изображается толстыми инспираторной и экспираторной линиями).
  2. Продолжительная экспираторная фаза, обычно по длине равная инспираторной (соотношение вдоха и выдоха примерно равно 1:1).
  3. Между вдохом и выдохом имеется пауза, когда шум не выслушивается.

Рис. 14.8. Приводится с изменениями из: Netter, the Ciba Collection

49. Каковы физические характеристики трахеального дыхания?

Наиболее важна более высокая, чем у везикулярного дыхания, частота. Трахеальный дыхательный шум состоит из звуков частотой от 100 Гц до 1500 Гц и более (звук максимальной интенсивности обычно ниже 800 Гц). Хотя частотный спектр на вдохе и выдохе сходен, громкость выдоха обычно несколько выше. Благодаря этому высокочастотному компоненту трахеальный дыхательный шум легко воспринимается ухом человека и кажется громким.

На заметку. Трахеальное дыхание в норме выслушивается в области шеи, имеет высокую частоту и поэтому кажется значительно более громким, чем везикулярное дыхание.

50. Каким образом образуется и передается трахеальное дыхание?

Трахеальное дыхание образуется при турбулентном движении воздуха в верхних дыхательных путях. Поскольку оно образуется вблизи поверхности шеи и верхней части средостения, отсутствие заполненной воздухом легочной ткани вокруг источника этого шума не вызывает его фильтрации. В результате на поверхность грудной клетки передаются все компоненты (в том числе и высокочастотные) трахеального дыхательного шума. Поэтому он остается неизмененным, высокочастотным и громким.

На заметку. Трахеальное дыхание - более чистый, чем везикулярное дыхание, и меньше подвергшийся фильтрации тип дыхательного шума.

51. Имеет ли какой-либо клинический смысл наблюдение за трахеальным дыханием?

Да. Например, его обычно используют в устройствах для наблюдения за апноэ. Кроме того, его можно использовать для оценки того, связан ли храп у больного с обструктивным сонным апноэ .

52. Изменяется ли трахеальное дыхание при развитии в легких патологических процессов?

Нет. Поскольку трахеальное дыхание образуется в трахее (вне грудной клетки), оно остается стабильным.

Бронхиальное дыхание

53. Что такое бронхиальное дыхание?

Бронхиальное дыхание (как и трахеальное) - это основной дыхательный шум, относящийся к тубулярным шумам. Оно громкое и высокочастотное, и никогда не выслушивается у здоровых людей. Оно выслушивается над лишенными воздуха участками легочной ткани при сохранении проходимости бронхов. Таким образом, оно является симптомом уплотнения (потери наполненных воздухом альвеол), указывающим на улучшение проведения высокочастотных шумов, образующихся в воздушных путях.


Различают везикулярное и бронхиальное дыхание. Бронхиальное дыхание иначе называется ляринго-трахеальным и выслушивается над гортанью, трахеей, спереди - на рукоятке грудины и сзади на уровне 7 шейного позвонка и 3-4 грудных позвонков соответственно бифуркации трахеи.

Бронхиальное дыхание, выслушиваемое вне указанных пределов, является патологическим. Бронхиальное дыхание носит грубый характер и выслушивается в обе фазы дыхания - во время вдоха и во время выдоха, причём выдох грубее и продолжительнее, чем вдох. Бронхиальное дыхание образуется в гортани в месте расположения голосовых связок, суживающих её просвет. Так как при выдохе голосовая щель более сужена, чем при вдохе, то звук, образующийся при этом, сильнее, грубее и длиннее. Его можно имитировать, произнося звук Х открытым ртом.

В норме над остальной поверхностью грудной клетки слышен шум совершенно иного характера. Это дыхание называется везикулрным или альвеолярным, так как оно возникает в альвеолах в результате быстрого расправления их стенок при поступлении в них воздуха во время вдоха и спадения их при выдохе.

бронхиальное везикулярное ослабленное усиленное везикулярное везикулярное ослабленное усиленное шероховатое саккадированное бронхиальное бронхиальное Везикулярное дыхание является мягким по характеру шумом, напоминающим звук "ф" на вдохе или звук, который получается при питье чая с блюдечка. Этот звук, в противоположность бронхиальному шуму, сильнее и длиннее при вдохе. Он выслушивается на протяжении всего вдоха и лишь в начальной трети выдоха. Оно выслушивается на протяжении всего вдоха, потому что вдох является активной фазой дыхания, при которой стенки альвеол расправляются постепенно. Акт же выдоха пассивный, стенки альвеол спадаются быстро, их напряжение падает и поэтому дыхание слышно только в начальной трети выдоха.

Везикулярное дыхание яснее всего выражено на передней поверхности грудной клетки, особенно в подключичных областях. Второе по интенсивности место занимают подлопаточные области, нижне-боковые участки лёгких (нижняя половина подмышечных впадин) , нижние края лёгких. Отмечается некоторая разница в дыхании разных половин грудной клетки и в его силе. Над правой верхушкой выдох значительно продолжительнее, чем над левой. Иногда над ней выслушивается дыхание, представляющее собой нечто среднее между бронхиальным и везикулярным дыханием, так называемое бронхо-везикулярное или смешанное дыхание. Сила везикулярного дыхания зависит от силы дыхательных движений, от толщины грудной стенки, от конституции.

Везикулярное дыхание может изменяться как в физиологических, так и в патологических случаях или в сторону его усиления или ослабления.

Усиление везикулярного дыхания. Усиление может касаться как обеих фаз - вдоха и выдоха. Усиление обеих фаз везикулярного дыхания встречается у астеников с тонкой грудной клеткой, при усиленном расправлении альвеол после бега, при уисленной физической работе. Усиление обеих фаз везикулярного дыхания характерно для детей раннего возраста.

Такое резко выраженное везикулярное дыхание с ясно прослушиваемым выдохом носит название пуэрильного (от puer - мальчик). Его возникновение зависит от тонкости и эластичности грудной клетки в детском возрасте и от относительной узости бронхов. При патологических процессах в лёгких и плевре с одной стороны на противоположной стороне отмечается усиление везикулярного дыхания, так как оно компенсаторно усиливает дыхательную экскурсию. От усиленного везикулярного дыхания, которое является хотя и усиленным, но всё же мягким и ровным отличается жёсткое дыхание, которое характеризуется не только количественным, но и качественным изменением везикулярного дыхания и больше напоминает пуэрильное. При этом усилены обе фазы дыхания, но кроме того дыхание становится грубым, жёстким, неровным. Такое дыхание встречается при бронхитах, бронхопневмонии, когда прсовет бронхов сужен из-за наличия в них секрета или набухания слизистой бронхов.

Когда изменения везикулярного дыхания касаются только выдоха, говорят о везикулярном дыхании с удлиненным выдохом, что имеет место при бронхоспазме, наблюдаемом при бронхиальной астме. Такое дыхание выслушивается на значительном протяжении лёгких. Оно также встречается при воспалительном отёке слизистой бронхов (бронхиты, бронхопневмония).

Ослабление везикулярного дыхания

Основные причины ослабления везикулярного дыхания следующие: затруднения для прохождения воздуха в лёгкие, недостаточное расширение лёгких при вдохе, препятствия для проведения дыхательных шумов к уху исследователя. При этом дыхание становится слабее, вдох - короче, а выдох часто совсем не прослушивается.

Затруднения для прохождения воздуха в лёгкие имеют место при сужении или закупорке верхних дыхательных путей: искривление носовой перегородки, стеноз, отёк гортани, спазм голосовых связок, сужение просвета крупных бронхов (опухоль, закупорка). В связи с закрытием просвета бронхов опухолью или при попадании инородного тела развивается обтурационный ателектаз. При выслушивании этой области везикулярное дыхание становится ослабленным, а при полном закрытии просвета бронха отсутствует полностью.

Недостаточное расширение лёгких при вдохе связано со многими причинами как лёгочного, так и нелёгочного происхождения: при болях в грудной клетке (переломы или трещины рёбер, сухой плеврит, невралгии) больной рефлекторно поверхностно дышит, при окостенении рёберных хрящей уменьшаются экскурсии грудной клетки, при резко выраженной общей слабости, при поражении дыхательной мускулатуры, при высоком стоянии диафрагмы (асцит, метеоризм, опухоли брюшной полости).

Везикулярное дыхание плохо выслушивается над обоими лёгкими при эмфиземе, когда снижается эластичность лёгочной ткани, происходит атрофия и гибель межальвеолярных перегородок, переполнение альвеол воздухом, образование более крупных пузырьков, которые не способны спадаться на выдохе. При набухании стенок альвеол при воспалительных процессах (начальная стадия крупозной пневмонии, бронхопневмония) также происходит ослабление везикулярного дыхания.

Препятствия для проведения дыхательного шума к уху исследователя являются одной из частых причин ослабления везикулярного дыхания. Оно может быть физиологическим, например, при резком утолщении жирового слоя или чрезмерном развитии мускулатуры грудной клетки. В патологии при утолщении плевральных листков (шварты) , плевральных спайках, которые развиваются после перенесённого экссудативного плеврита, при сравнительной аускультации наблюдается ослабление дыхания на поражённой стороне. При скоплении жидкости в полости плевры (транссудат при гидротораксе, экссудат при плеврите, кровь при гемотораксе) , при скоплении воздуха в полости плевры при пневмотораксе отмечается резкое ослабление, а при больших количествах и полное отсутствие везикулярного дыхания на стороне поражения, что обусловлено плохой проводимостью звука жидкостью и воздухом. То же имеет место при отёчности подкожно-жировой клетчатки грудной стенки.

Своеобразной разновидностью везикулярного дыхания является саккадированное или прерывистое дыхание. При этом вдох происходит не непрерывно, как обычно, а в виде коротких отдельных вдохов, прерываемых такими же короткими паузами, выдох же, как правило, остаётся непрерывным. Если оно выслушивается на значительном участке, то связано чаще всего с неравномерным сокращением дыхательных мышц (утомление, мышечная дрожь при холоде, заболевания мышц). Если же оно выслушивается на определённом и строго ограниченном месте, то указывает на сужение мелких бронхов на данном участке лёгкого, на воспалительный процесс в них, обычно туберкулёзного происхождения.

Бронхиальное дыхание

Бронхиальное или ляринготрахеальное дыхание, выслушиваемое вне указанных пределов, является патологическим.

При этом в лёгких создаются лучшие условия для проведения звуковых явлений. Указанные изменения имеют место при уплотнении лёгочной ткани, причём приводящий бронх должен быть свободен. Такие условия создаются при 2-3 стадии крупозной пневмонии, когда доля лёгкого становится безвоздушной вследствие заполнения альвеол свернувшимся экссудатом. Колебания альвеолярных стенок отсутствуют, безвоздушная уплотнённая лёгочная ткань становится хорошим проводником звука, а просвет долевого бронха не изменён. При этом определяется бронхиальное дыхание - громкое, возникающее как бы под самым ухом, высокое по тону.

Иногда при бронхопневмонии воспалительные очаги сливаются и имеют значительное распространение, в этом случае также может возникнуть бронхиальное дыхание. Но эти участки меньше, чем при крупозной пневмонии, они расположены глубже, поэтому бронхиальное дыхание будет тише, а тембр его ниже. Такой же механизм бронхиального дыхания имеет место и при инфаркте лёгкого. Инфаркт лёгкого - это локальное нарушение кровообращения в лёгком, возникающее вследствие эмболии и реже тромбоза средней или мелкой ветви лёгочной артерии, когда диагностируется участок некроза, плотной консистенции, связанный со свободным приводящим бронхом.

Второе условие возникновения бронхиального дыхания - это наличие в лёгких полостей, также связанных со свободным приводящим бронхом.

При этом механизм возникновения бронхиального дыхания несколько иной, так как происходит усиление физиологического бронхиального дыхания по законам резонанса, особенно если полость располагается в уплотнённой лёгочной ткани (туберкулёзная каверна, полость, образующаяся после вскрытия абсцесса в бронх, больших размеров бронхоэктатическая полость). Иногда это полостное бронхиальное дыхание приобретает своеобразный характер и называется амфорическим (от слова amphora - греч. сосуд с узким горлом). Это негромкий, низкий и пустой звук, похожий на тот, который получается, если дуть над горлом пустого стеклянного сосуда, например, бутылки. Для его возникновения нужны следующие условия: значительная величина полости - не менее 5-6 см в диаметре, гладкая внутренняя поверхность стенок полости, близкое её расположение к грудной стенке и свободный приводящий бронх.

Металлическое бронхиальное дыхание отличается, наоборот, громким и высоким, звенящим, как металл, тоном. Оно характерно для открытого пневмоторакса, при котором имеется сообщение полости плевры с наружным воздухом. Если в лёгких полость невелика по размерам, расположена глубоко и вокруг неё находится воздушное лёгкое, то бронхиальное дыхание над ней не прослушивается.

Наконец, третье условие, при котором возникает бронхиальное дыхание, - это сдавление лёгкого, чаще всего при выпотных плевритах, так называемое компрессионное бронхиальное дыхание, ослабленное, тихое, доносящееся как бы издали. Если следить за изменением дыхания по мере накопления выпота, то в начале, когда количество жидкости невелико, отмечается ослабленное везикулярное дыхание. Затем при накоплении экссудата (1, 5-2 л) лёгкое поджимается к корню, становится менее воздушным и лучше проводит звук - возникает бронхиальное дыхание над поджатым лёгким. Наконец, при очень больших экссудатах (до 3 л) прекращаются всякие дыхательные шумы вследствие полного спадения лёгкого.

Компрессионное бронхиальное дыхание впервые было описано немецким клиницистом Шкода.

Смешанным или бронховезикулярным дыханием называется такое дыхание, в котором одновременно определются черты и везикулярного, и бронхиального дыхания: обычно вдох везикулярный, а выдох - бронхиальный.

В норме это дыхание может выслушиваться над правой верхушкой. В патологических условиях оно встречается по соседству с уплотнёнными учасками лёгкого, дающими бронхиальное дыхание, к которому примешивается везикулярное дыхание нормальной лёгочной ткани.



К ним относят хрипы, крепитацию, шум трения плевры.

Хрипы.

Хрипы (rhonchi) являются побочными дыхательными шумами, которые возникают при развитии патологического процесса в трахее, бронхах или в образовавшейся полости легкого. Их делят на сухие и влажные хрипы.

Сухие хрипы имеют различное происхождение. Основным условием возникновения сухих хри­пов нужно считать сужение просвета бронхов - тотальное (при бронхиальной астме), неравно­мерное (при бронхитах) или очаговое (при туберкулезе, опухоли бронха). Оно может быть вызва­но следующими причинами: 1) спазмом гладких мышц бронхов, который возникает во время при­ступа бронхиальной астмы; 2) набуханием слизистой оболочки бронхов во время развития в ней воспаления; 3) скоплением в просвете бронхов вязкой мокроты, которая может прилипать к стенке бронха и тем самым суживать его просвет, и колебанием ее «нитей» при перемещении во время вдоха и выдоха: мокрота вследствие своей тягучести во время движения воздуха по бронхам мо­жет вытягиваться в виде нитей, которые прилипают к противоположным стенкам бронха, и движе­нием воздуха натягиваться, совершая колебания наподобие струны.

Сухие хрипы выслушиваются как в фазе вдоха, так и в фазе выдоха. По своей громкости, высо­те и тембру они бывают крайне разнообразными, что зависит от распространенности воспалитель­ного процесса в бронхах и от различной степени сужения их просвета. На основании суммации не­которых общих свойств звуковых феноменов (высоты и тембра звука) сухие хрипы делятся на вы­сокие, дискантовые (rhonchi sibilantes) или свистящие, и на низкие, басовые (rhonchi sonoris), гудя­щие или жужжащие хрипы.

Сужение просвета мелких бронхов вызывает возникновение высоких, дискантовых хрипов. При сужении просвета бронхов среднего и крупного калибра или при скоплении в их просвете вязкой мокроты в основном выслушиваются низкие, басовые хрипы.

Если сухие хрипы вызваны скоп­лением в просвете бронхов вязкой тягучей мокроты, во время глубокого дыхания или сразу после кашля вследствие перемещения мокроты в просвете бронхов их количество может в одних случа­ях увеличиваться, в других - уменьшаться или на некоторое время они могут совсем исчезать.

Влажные хрипы образуются в основном в результате скопления в просвете бронхов жидкого се­крета (мокрота, отечная жидкость, кровь) и прохождения воздуха через этот секрет с образовани­ем в нем воздушных пузырьков разного диаметра. Эти пузырьки, проникая через слой жидкого се­крета в свободный от жидкости просвет бронха, лопаются и издают своеобразные звуки в виде треска. Подобные звуки можно получить при лопании пузырьков, возникающих в воде, если в нее вдувать воздух через узкую трубочку. Такие звуки называются пузырчатыми, или влажными, хри­пами. Влажные хрипы выслушиваются как в фазе вдоха, так и в фазе выдоха. Поскольку скорость движения воздуха по бронхам в фазе вдоха больше, чем в фазе выдоха, влажные хрипы несколько громче в фазе вдоха.

Влажные хрипы в зависимости от калибра бронхов, в которых они возникают, делятся на мел­копузырчатые, среднепузырчатые и крупнопузырчатые.

Мелкопузырчатые хрипы образуются в бронхах малого калибра. Они воспринимаются ухом как короткие множественные звуки. Хрипы, возникающие в мельчайших бронхах и бронхиолах, по своему звучанию напоминают крепитацию, от которой их необходимо отличать.

Среднепузырчатые хрипы образуются в бронхах среднего калибра.

Крупнопузырчатые хрипы образуются в крупных бронхах, в больших бронхоэктазах и в поло­стях легких (абсцесс, каверна), содержащих жидкий секрет и сообщающихся с крупным бронхом.

Эти хрипы отличаются продолжительным, низким и более громким звуком. Над поверхностно расположенными большими полостями диаметром 5-6 см влажные хрипы могут приобретать ме­таллический оттенок. При образовании в легком полости или сегментарных бронхоэктазов хрипы обычно выслушиваются на ограниченном участке грудной клетки. Хронические бронхиты или вы­раженный застой в легких, возникающий при недостаточности левых отделов сердца, как правило, сопровождаются двусторонним появлением влажных, нередко разнокалиберных хрипов в симмет­ричных участках легких.

Влажные хрипы в зависимости от характера патологического процесса в легких могут быть звучными, или консонирующими, и незвучными, неконсонирующими.

Звучные влажные хрипы выслушиваются при наличии жидкого секрета в бронхах, окруженных безвоздушной (уплотненной) легочной тканью, или в гладко-стенных полостях легких, вокруг ко­торых располагается уплотненная легочная ткань в виде защитного «воспалительного валика».

Незвучные влажные хрипы выслушиваются при воспалении слизистой оболочки бронхов (бронхит) или остром отеке легкого вследствие недостаточности левых отделов сердца. При этом звук, возникающий при лопании пузырьков в просвете бронхов, в процессе распространения его на поверхность грудной клетки заглушается «воздушной подушкой» легких, которая прикрывает («окутывает») бронхи.

Методом аускультации можно выслушивать еще и так называемый шум падающей капли - gutta cadens. Он мо­жет появляться в больших полостях легких или в полости плевры, содержащих жидкий гной и воздух при перемене положения больного из горизонтального в вертикальное и наоборот. В таких случаях гнойная жидкость, прилипая к верхней поверхности полости, скапливается в виде капель, которые одна за другой постепенно падают вниз и ударя­ются о поверхность находящейся в полости жидкой мокроты или гноя.

Крепитация. В отличие от хрипов крепитация (crepitatio - треск) возникает в альвеолах. Крепитация появляется только на высоте вдоха в виде треска и напоминает звук, который получа­ется при растирании над ухом небольшого пучка волос.

Основным условием образования крепитации является накопление в просвете альвеол не­большого количества жидкого секрета. При таком условии в фазе выдоха альвеолярные стенки слипаются, а в фазе вдоха разлипаются с большим трудом только на высоте его, в конце усиленно­го вдоха, т. е. в момент максимального повышения давления воздуха в просвете бронхов. Поэтому крепитация выслушивается только в конце фазы вдоха. Звук от одновременного разлипания огромного количества альвеол и представляет собой крепитацию.

Крепитация наблюдается в основном при воспалении легочной ткани, например в первой (на­чальной) и третьей (конечной) стадиях крупозной пневмонии, когда в альвеолах имеется не­большое количество воспалительного экссудата, или при инфильтративном туберкулезе легких, инфаркте легких и, наконец, при застойных явлениях в них, которые развиваются вследствие ослабления сократительной функции мышцы левого желудочка или выраженного сужения левого венозного отверстия сердца. Крепитация, обусловленная понижением эластических свойств легоч­ной ткани, обычно выслушивается в нижнелатеральных отделах легких у пожилых людей при пер­вых глубоких дыханиях, особенно если перед выслушиванием они лежали в постели. Такая же преходящая крепитация может быть и при компрессионном ателектазе. При воспалении легких крепитация наблюдается в течение более продолжительного времени и исчезает при накоплении большого количества воспалительного секрета в полостях альвеол или при полном рассасывании его.

Крепитация по своим акустическим свойствам нередко может напоминать влажные мелкопу­зырчатые хрипы, которые образуются при накоплении жидкого секрета в мельчайших бронхах или бронхиолах. Поэтому отличие ее от хрипов имеет большое диагностическое значение: стойкая крепитация может указывать на наличие воспаления легких, а мелкопузырчатые незвучные хрипы - на воспалительный процесс только в бронхах (бронхит). Дифференциально-диагностические признаки этих хрипов и крепитации следующие: влажные мелкопузырчатые хрипы выслушивают­ся в фазе как вдоха, так и выдоха; они могут усиливаться или исчезать после кашля, крепитация же выслушивается только на высоте вдоха и не изменяется после кашля.

Шум трения плевры.

Висцеральный и париетальный листки плевры в норме имеют гладкую поверхность и постоянную «влажную смазку» в виде капиллярного слоя серозной (плевральной) жидкости. Поэтому скольжение их в процессе акта дыхания происходит бесшумно. Различные па­тологические состояния плевры приводят к изменению физических свойств плевральных листков и создают условия для более сильного трения их друг о друга и возникновения при этом своеоб­разного дополнительного шума - шума трения плевры. Такими условиями являются: 1) шерохо­ватость или неровность поверхности плевры, которая образуется при ее воспалении за счет отло­жения фибрина, развития в очаге воспаления соединительнотканных рубцов, спаек и тяжей между листками плевры, а также при раковом или туберкулезном обсеменении плевры, 2) резкая сухость плевральных листков, которая может появляться при быстрой потере организмом большого коли­чества жидкости (неукротимая рвота, диарея, например при холере, большая потеря крови) и недо­статочном образовании «влажной смазки» в плевральной полости.

Шум трения плевры прослушивается в фазе как вдоха, так и выдоха. Его различают по силе или громкости, по длительности существования и месту выслушивания. В начале развития сухого плеврита шум бывает более нежным, тихим и по тембру напоминает звук, который получается при трении шелковой ткани или кожи пальцев под ушной раковиной. В период активного течения су­хого плеврита шум трения плевры меняет свой характер: он может напоминать крепитацию или мелкопузырчатые хрипы, а иногда и хруст снега. При экссудативном плеврите в период быстрого рассасывания экссудата в результате массивных наложений на поверхности плевральных листков шум трения становится более грубым. Его (вернее, вибрацию грудной стенки) можно определить и пальпацией.

Продолжительность существования шума плевры различна. При одних заболеваниях, например при ревматическом плеврите, шум трения плевры может наблюдаться только в течение несколь­ких часов, затем пропадает, а через некоторое время появляется вновь. При сухом плеврите ту­беркулезной этиологии и экссудативном плеврите в стадии рассасывания такой шум можно на­блюдать в течение недели и более. У некоторых больных после перенесенного плеврита в ре­зультате больших рубцовых изменений плевры и образования неровной поверхности плевральных листков шум трения плевры может прослушиваться в течение многих лет.

Место выслушивания шума трения плевры зависит от расположения очага ее воспаления. Наи­более часто этот шум выявляется в нижнелатеральных отделах грудной клетки, где происходит максимальное движение легких при дыхании. В редких случаях этот шум можно выслушать и в области верхушек легких - при развитии в них туберкулезного процесса и распространения его на плевральные листки.

При локализации воспалительного очага в плевре, соприкасающейся с сердцем, может появ­ляться так называемый плевроперикардиальный шум, который прослушивается не только в фазах вдоха и выдоха, но и во время систолы и диастолы сердца. В отличие от внутрисердечных этот шум отчетливее выслушивается на высоте глубокого вдоха, когда плевральные листки плотнее прилегают к перикарду.

Отличить шум трения плевры от мелкопузырчатых хрипов и крепитации можно по следующим признакам: 1) после кашля хрипы изменяют свой характер или на некоторое время совсем исчеза­ют, а шум трения плевры при этом не изменяется; 2) при более сильном надавливании стетоско­пом на грудную клетку шум трения плевры усиливается, а хрипы не меняются; 3) крепитация вы­слушивается только на высоте вдоха, а шум трения плевры - в обеих фазах дыхания; 4) при втя­гивании и последующем выпячивании больным живота при закрытом рте и зажатом носе шум тре­ния плевры вследствие смещения диафрагмы и скольжения плевральных листков улавливается ухом, а хрипы и крепитация ввиду отсутствия движения воздуха по бронхам не определяются.

Шум плеска Гиппократа. Шум плеска в грудной полости появляется при скоплении в плевральной полости одновременно жидкости и воздуха, т. е. при гидропневмотораксе. Впервые описан Гиппократом, в честь которого его называют «succussio Hip- pocratis». Определяется методом аускультации: врач, приложив ухо к грудной клетке над местом гидропневмоторакса, быстро вс­тряхивает больного. Шум плеска при резких поворотах иногда может ощущать сам больной.

Рождаясь, человек сразу подвергается влиянию на него различных бактерий и микробов. Они могут оседать на благоприятной почве - слизистых и стенках восприимчивых органов. Такие проявления простуды и других заболеваний, как насморк, боль в горле, кашель, известны нам с самого детства. Если насморк и боль в горле еще можно вылечить, не обращаясь к врачу, то с кашлем дело обстоит сложнее. Он может быть разного вида и с различными последствиями для человека. Основную опасность представляют собой хрипы в бронхах и легких. Их может услышать только специалист, поэтому важно обращаться к врачу при затяжном, "лающем" и непродуктивном кашле.

Каким бывает кашель

Сам по себе кашель - это наша защита от поражения микробами органов дыхания и дыхательных путей. Он направлен на то, чтобы обезопасить наш организм, поэтому всячески очищает бронхи и трахею от слизи и мокроты.

Существует несколько видов кашля:

  • сухой (непродуктивный, с отсутствием мокроты);
  • влажный (продуктивный, отхаркивающий с выделением мокроты, такой кашель бывает уже в конце вирусных заболеваний);
  • спастический (бывает при бронхитах, астме и попадании в дыхательные пути инородного предмета, такой кашель характеризуется продолжением тяжелого выдоха);
  • лающий (часто бывает при аллергиях, наблюдается во время ларингитов и трахеитов);
  • коклюшеподобный (часто заканчивается рвотой, приступы кашля могут сопровождать острый фарингит и некоторые формы туберкулеза);
  • сиплый (возникает при воспалении голосовых связок);
  • битональный (начинается в нижних тонах, затем переходит в верхние);
  • стокато (отрывистый и звонкий кашель при некоторых заболеваниях у грудничков);
  • синкопный (отрывистый, возникает из-за кратковременной потери сознания при недостаточном питании головного мозга).

Хрипы в бронхах при выдохе наблюдаются при некоторых видах кашля. Человеку, непосвященному в медицину, сложно определить конкретный вид кашля, поэтому при его появлении лучше получить консультацию у специалиста.

Что такое хрипы в бронхах?

В дыхательных путях в норме не должно быть никаких помех и шумов. Если они возникли, это значит, что происходит какой-то патологический процесс в (легких, бронхах, трахее и других). Кроме того, что они возникают из-за воспаления или поражения этих органов, их появление может быть спровоцировано болезнями органов, не связанных с дыханием. Среди них отмечаются инфаркты миокарда, некоторые заболевания сердечно-сосудистой системы, анафилаксия, а также попадание инородного тела в легкие и бронхи.

Какими бывают хрипы?

Как и некоторые виды кашля, хрипы бывают влажными, сухими, крепитирующими, свистящими.

Влажные хрипы появляются вследствие скопления мокроты в бронхах. Мокрота - это такая жидкая слизь, которая собирается в результате воспалительных процессов органов дыхания. Через нее проходит воздух, и в ней образуются пузыри. Они постоянно лопаются в большом количестве, поэтому появляется шум, называемый хрипом. Чаще всего слышны влажные хрипы на вдохе и на выдохе. Они, в свою очередь, также имеют свои разновидности:

  • Мелкопузырчатый - шум лопающихся мелких пузырей, похож на звуки открытой газировки. Такое явление бывает при бронхиолите, инфаркте легкого, бронхопневмонии.
  • Среднепузырчатый хрип - шум, напоминающий булькающую воду при продувании ее через соломинку. Заболевания с этим видом хрипов: гиперсекреторный бронхит, пневмосклероз, фиброз легких.
  • Крупнопузырчатый шум - его слышно даже без специального медицинского оборудования. Такой хрип бывает при запущенном состоянии отека легкого, а также при слабо выраженном рефлексе кашля.

Сухие шумы бывают "жужжащими" и "свистящими". Такие хрипы в бронхах при выдохе появляются при обструктивном бронхите на фоне аллергической реакции. При уменьшении просвета бронхов в процессе заболевания (чаще всего при бронхиальной астме) появляется свист во время дыхания. Это происходит из-за неравномерного сужения бронхов, таким образом, воздух подвергается сужению и расширению. Жужжание появляется также из-за значительного сокращения хода воздуха по бронхам, но еще его останавливают слизистые перемычки. Встречаясь с ними, поток воздуха колеблется, и проявляется характерный шум.

Хрипы: причины появления

Чтобы определиться с причинами появления хрипов, важно знать их природу. Они бывают двух видов:

  • легочные;
  • внелегочные.

Первый вид говорит сам за себя: такие хрипы возникают в результате протекания патологических процессов в бронхолегочной системе. Второй тип шумов наблюдается как симптом, сопутствующий различным заболеваниям, не связанным с органами дыхательной системы. Ярким примером такого симптома является сердечная недостаточность, которая сопровождается сухими хрипами.

Хрипы бронхолегочной системы могут свидетельствовать о многих заболеваниях, поэтому их нужно различать. Причины хрипов в бронхах (лечение хрипов зависит от точного их определения):

  • сухие шумы возникают вследствие турбулентных завихрений струи воздуха, которая идет по измененным бронхам;
  • влажные шумы появляются из-за лопающихся пузырей, которые возникают вследствие соединения воздуха и мокроты.

Какие болезни могут сопровождаться хрипами в бронхах?

Заболевания, сопровождающиеся хрипами, чаще всего касаются патологических процессов бронхолегочный системы, но бывают и другой природы. Есть болезни с четко выраженными влажными шумами, а есть те, которые проявляются только с сухими.

Влажные хрипы присутствуют при таких заболеваниях, как:

  • сердечная недостаточность;
  • бронхиальная астма;
  • отек легкого;
  • злокачественные новообразования, которые имеют различную локализацию;
  • бронхоэктатическая болезнь;
  • пороки сердца;
  • почечная недостаточность в острой форме;
  • пневмония;
  • обструктивные хронические ;
  • состояние, при котором не прижился трансплантат (РТПХ);
  • ОРВИ;
  • грипп;
  • туберкулез легких;
  • эндемический блошиный тиф;
  • тромбоэмболия легочной артерии.

Хрипы в бронхах при выдохе слышны обычно при бронхите, бронхиальной астме. В болезнях, не относящихся к заболеваниям дыхательной системы, такие шумы будут прослушиваться тихо и, возможно, при вдохе тоже.

В свою очередь, сухие хрипы также являются специфической характеристикой некоторых заболеваний. Основные из них:

  • хронические бронхиты и бронхиолиты;
  • пневмония;
  • бронхиальная астма;
  • опухоли в бронхах;
  • сердечная недостаточность;
  • в некоторых случаях рак легких;
  • пневмосклероз;
  • фарингит;
  • ларингит;
  • инородное тело в бронхах;
  • эмфизема легких.

Диагностика болезней с учетом разных видов хрипов

Мы видим, что довольно много болезней может протекать с таким сопутствующим симптомом, как хрипы в бронхах при выдохе. Чтобы поставить диагноз окончательно, нужно иметь веские на то основания, а именно - наличие других важных симптомов. К таким характеристикам состояний человека относятся одышка, нарушение внешнего дыхания, кашель, посинение носогубного треугольника, кашель, рентгенологический синдром, результаты анализов крови, подтверждающие или опровергающие диагноз.

Медикаментозное лечение хрипов

С шумом в легких и бронхах лучше не шутить, так как он может нанести серьезный вред здоровью. Опасны еще и гнойными осложнениями хрипы в бронхах. Как вылечить кашель и хрипы, вам подскажут специалисты. Но если нет возможности к ним обратиться, нужно начинать борьбу как можно раньше.

Если у вас все признаки бронхита, то следует бросить все дела и заниматься своим здоровьем, так как он быстро может перерасти в пневмонию. Самое верное средство от осложнений - антибиотики, но они назначаются уже при тяжелых формах заболеваний. На первом этапе нужно принимать отхаркивающие препараты, разжижающие мокроту, а при - лекарства, которые действуют на кашлевой центр.

Народная медицина в борьбе с хрипами

Специалисты по народной медицине советуют следующие средства. В равных количествах смешать измельченный лист алоэ, корку свежего лимона и меда, настоять неделю. Принимать перед едой по 1 ст. л. на протяжении 40 дней, затем на 10 дней сделать перерыв и опять повторить курс. Эта смесь является мощным профилактическим способом избежать возникновения хрипов и поддержать иммунитет.

Молоко прекрасно лечит хрипы в бронхах. Как вылечить заболевание с помощью этого продукта? Нужно 3 раза в день выпивать до 200 мл горячего (не теплого!) молока вместе с настоявшимся изюмом.

Морковный сок, настойка репы, сок черной редьки с медом, ингаляция с боржоми помогут вам безопасно и эффективно избавиться от хрипов разного вида.

Лечение травами

Известно, что травы очень хорошо лечат воспалительные процессы в бронхах, а также помогают быстро вывести мокроту из организма. Для этого достаточно пить 3-4 раза в день отвары ромашки, чабреца, зверобоя, тысячелистника. Также помогут при хрипах и дополнительно поддержат иммунитет крапива и мать-и-мачеха.