В связи с увеличением числа больных хроническими заболеваниями (патология сердечно - сосудистой системы, органов дыхания, нарушения функции опорно–двигательного аппарата), изменением демографической ситуации – увеличение числа лиц пожилого и старческого возраста, перед медицинскими работниками встает задача по организации и проведении ухода за тяжелобольными и неподвижными пациентами.

Тяжелобольной – это пациент, у которого имеются значительные нарушения функций органов и систем, который нуждается в медицинской помощи и интенсивном сестринском уходе.

Некоторые заболевания сопровождаются нарушением двигательной активности (последствия инсульта, хроническая сердечная недостаточность, онкологические заболевания) или больному противопоказаны активные движения (например, при инфаркте миокарда), т.к. они могут привести к ухудшению в состоянии больного.

Неподвижный пациент – тот, у которого нарушено удовлетворение потребности двигаться из-за тяжести состояния или вследствие предписанного режима.

Проблемы тяжелобольных и неподвижных пациентов

У тяжелобольного и неподвижного пациента нарушено удовлетворение потребностей:

    в движении;

    в нормальном дыхании;

    в адекватном питании и питье;

    в выделении продуктов жизнедеятельности;

    в отдыхе, сне;

    в общении;

    в преодолении болей;

    в способности поддерживать собственную безопасность.

В связи с этим возможны следующие проблемы:

    риск возникновения пролежней;

    риск дыхательных нарушений (застойных явлений в легких);

    риск нарушения мочевыделения (инфицирование, образование камней в почках);

    риск нарушения аппетита;

    риск развития контрактур суставов, гипотрофии мышц;

    риск травм;

    риск дефицита самоухода и личной гигиены;

    риск запоров;

    риск нарушения сна;

    риск дефицита общения.

Организация и предоставление ухода тяжело больным пациентам

Больной человек часто нуждается в помощи при осуществлении личной гигиены: умывании, бритье, уходе за полостью рта, волосами, ногтями, подмывании, приеме ванны. А так же в осуществлении процессов жизнедеятельности. В этой части ухода руки сестры становятся руками пациента. Но, помогая пациенту нужно максимально стремиться к его самостоятельности и поощрять его желание.

Цель ухода:

    Создание пациенту физического, социального, психологического комфорта.

    Уменьшение выраженности клинических проявлений заболевания.

    Улучшение качества жизни пациента.

    Профилактика возможных осложнений.

    Установление психологического контакта, выявление нарушенных потребностей

Принципы ухода:

    безопасность (предупреждение травматизма пациента)

    конфиденциальность (подробности личной жизни не должны быть известны посторонним)

    уважение чувства достоинства (выполнение всех процедур с согласия пациента, обеспечение уединения, если необходимо)

    общение (расположение пациента и членов его семьи к беседе, обсуждение хода предстоящей процедуры и плана ухода в целом).

    независимость (поощрение каждого пациента к самостоятельности)

    инфекционная безопасность (осуществление соответствующих мероприятий)

Осуществляя уход, медицинский работник должен благожелательно и внимательно расспросить больного о том, что его беспокоит, чего бы он хотел, и что ему мешает.

Во время общения с больным важно внимательно следить за ним; часто мимика, интонация, телодвижение скажут нам больше, чем слова.

Надо выяснить, есть ли у него боль (где и от чего она возникает, когда проходит), жар, озноб, страх, дискомфорт, головокружение, хочет ли больной пить или есть и др.

Надо следить за основными физиологическими показателями: температурой, пульсом, артериальным давлением, частотой дыхательных движений, физиологическими отправлениями. Необходимо помнить, что часто больные люди раздражительны, стремятся к покою, плохо переносят шум, с трудом воспринимают информацию, легко устают даже от малых усилий.

Часто больной человек занимает вынужденное положение (лежачее, малоподвижное). Оно грозит разного рода осложнениями. Получив разрешение у лечащего врача, необходимо активизировать больного в пределах возможного. Это и легкий массаж, гимнастика, лечебная физкультура, смена положений больного в кровати.

Врачу необходимо знать о последствиях длительного пребывания в постели, неподвижности больного, отрицательного влияния на пациента ограниченного двигательного режима.

Для предотвращения повреждений органов и тканей при перемещении тяжелобольного и неподвижного пациента необходимо соблюдать законы биомеханики.

Врач должен быть знакома с правилами биомеханики, уметь применять их и обучить пациента пользоваться ими для более эффективного удовлетворения потребностей «двигаться» и « избегать опасности». Сохранить вертикальное положение тела в пространстве человек может, только сохранив равновесие.

По указанию врача медсестра, осуществляя уход за тяжелобольным пациентом, должна уметь сохранить равновесие собственного тела и тела пациента, чтобы избегать падений и травм.

У тяжелобольного неподвижного пациента высокий риск развития пролежней (в результате длительного сдавливания мягких тканей).

При неправильном перемещении пациента, когда медсестра изменяет положение больного, не приподнимая его, а, подтягивая его на постели, в результате трения возникают ссадины, может быть разрыв мышечных волокон и мелких сосудов.

Образованию пролежней, травм способствует влажная неопрятная постель со складками и крошками. Основной причиной образования пролежней является плохой уход за пациентом.

Частые перекладывания пациента (через 2 часа) позволяет избежать у неподвижного пациента образование пролежней, контрактур суставов, гипотрофии мышц, образование камней в почках и т.д.

Критерии оценки качества ухода за тяжелобольными.

1.Соблюдение стандартов технологий ухода за пациентами.

    Соблюдение стандартов технологий выполнения манипуляций и процедур.

    Соблюдение стандартов ведения медицинской документации по уходу за больными.

    Своевременность и точность выполнения врачебных назначений.

    Соблюдение технологий санитарно-противоэпидемических мероприятий.

    Соблюдение деонтологических принципов (с учетом мнения пациентов о медицинском работнике).

Виды режимов двигательной (физической) активности

    Строгий постельный режим - пациенту запрещается не только вставать, но в некоторых случаях даже самостоятельно поворачиваться в постели.

2. Постельный режим - под наблюдением медсестры или специалиста по ЛФК разрешается поворачиваться в постели, при постепенном расширении режима - садиться в постели, опускать ноги.

3Палатный режим - разрешается сидеть на стуле возле кровати, вставать, недолго ходить по палате. Кормление, физиологические отправления осуществляются в палате.

4Общий режим - пациент самостоятельно обслуживает себя, ему разрешается ходьба по коридору, кабинетам, прогулки по территории больницы.

Нарушения двигательного режима (двигательной активности) может повлечь за собой тяжелые изменения в состоянии пациента, из-за нарушений функции органов, вплоть до смертельного исхода.

Цели назначения постельного режима.

1.Ограничение физической активности пациента. Адаптация организма к условиям гипоксии при нарушении потребности дышать, при уменьшении потребности клеток в кислороде.

2.Уменьшение боли, что позволит снизить дозу обезболивающих препаратов.

3.Восстановление сил у ослабленного пациента.

Для придания пациенту удобного физиологичного положения необходимы функциональная кровать с противопролежневым матрацем и специальные приспособления: подушки различных размеров, валики, пеленки, одеяла, подставки для стоп, предотвращающие подошвенное сгибание.

Положение пациента в постели:

Положение «на спине».

Положение «на животе».

Положение «на боку».

Положение Фаулера (полулежа и полусидя) с приподнятым на 45-60 0 изголовьем кровати.

Положение Симса - промежуточное между положением «на боку» и «на животе».

Понятие о паллиативной помощи

В связи с достаточно большим количеством пациентов, имеющих неизлечимую или терминальную стадию заболевания, становится актуальным вопрос о соответствующей помощи таким пациентам, то есть о паллиативном лечении. Разница между радикальной и паллиативной медициной:

Радикальная медицина нацелена на излечение болезни и использует все средства, имеющиеся в ее распоряжении, пока есть хоть малейшая надежда на выздоровление.

Паллиативная медицина приходит на смену радикальной с того момента, когда все средства использованы, эффекта нет, и перед пациентом возникает перспектива смерти. « Паллиативный» происходит от латинского слова «паллиум», что означает « покрывало» Таким образом, паллиативная помощь заключается в том, чтобы все симптомы заболевания человека были бы «укрыты покрывалом», и он смог ощутить безопасность и теплоту.

Паллиативная помощь (определение ВОЗ) – это активный многоплановый уход за пациентами, болезнь которых не поддается лечению. Первостепенной задачей паллиативной помощи является облегчение боли и других симптомов, решение психологических, социальных и духовных проблем. Цель паллиативной помощи - достичь как можно лучшего качества жизни больных и их семей.

Принципы паллиативной помощи:

Поддерживать жизнь и относиться к смерти как к естественному процессу;

Не приближать и не затягивать смерть;

В период приближения смерти уменьшать боли и другие симптомы у больных, снижая тем самым дистресс;

Объединять психологические, социальные, духовные вопросы ухода за больными таким образом, чтобы они могли прийти к конструктивному восприятию своей смерти;

Предложить пациентам систему поддержки, позволяющую сохранить как можно более активный и творческий образ до самого конца;

Предложить систему поддержки для семей, чтобы они были в состоянии справиться с проблемами, вызванными болезнью близкого человека и возникающими в период переживания горя.

Спектр пациентов, нуждающихся в паллиативной помощи :

Больные со злокачественными опухолями

Больные с необратимой сердечно-сосудистой недостаточностью

Больные с необратимой почечной недостаточностью

Больные с необратимой печеночной недостаточностью

Больные с тяжелыми необратимыми поражениями головного мозга

Больные СПИДом

Этика паллиативной помощи – та же, что существует в медицине вообще: сохранять жизнь и облегчать страдание. В конце жизни облегчение страданий имеет гораздо большую значимость, поскольку сохранить жизнь становится невозможно

Особенности ухода за тяжелобольным на дому

Тяжелобольной лучше чувствует себя дома. Для организации эффективного целенаправленного домашнего ухода за тяжелобольным нужно помнить об основных потребностях и о тяжести состояния пациента, насколько пациент сам способен удовлетворить нарушенные потребности. Но часто тяжелобольной не может удовлетворить свои потребности в полном объеме, он становится зависимым от окружающих его людей.

Ухаживающий должен выявить нарушенные потребности, определить настоящие, возможные проблемы пациента и создать наиболее благоприятные и комфортные условия для пациента.

Уход за тяжелобольным пациентом на дому имеет свои особенности. Имеет значение:

    выраженность патологии пациента и способность к самообслуживанию

    степень нарушения потребностей

    психологическая обстановка в семье

    особенности питания

    соблюдение санитарно-гигиенических условий

    взаимоотношение ме6жду лицами различного возраста

    социально - бытовые условия

    финансовые возможности семьи.

Работа медицинской сестры и ухаживающего персонала не должна быть механической. В центре внимания должен быть сам больной, жаждущий заботой и внимания лично к себе. Пациенту необходимо обеспечить сохранение своей индивидуальности, его привычек. Медсестра, выполняя рекомендации врача, обучает родственников, используя элементы страндартов ухода и положения «Школу ухода за тяжелобольным». Важны такие черты как терпение, чувство такта, сострадание. Установление психологического контакта подразумевает способность приспособиться к больному, узнать и понять его особенности. Необходимо стараться уменьшить неудобства, с которыми сталкивается больной, не ущемляя его инициативы в смысле самообслуживания. Не надо стремиться сделать пациента «сугубо дисциплинированным», лишить его индивидуальности, безобидных привычек, связи с прошлым. Подавить его волю означает ослабить его интерес к жизни, волю к выздоровлению. Больного надо стимулировать уходу за собой, сохранению привлекательности, опрятности, к контактам с окружающими.

У тяжелобольных имеет место нарушение сна, они могут дремать с перерывами в течение дня, а ночной сон может быть нарушен. Проветривание комнаты, теплое питье, легкий массаж спины – будут способствовать ночному сну. Необходимо охранять покой во время сна.

Некоторые больные отказываются от приема жидкости во второй половине дня, с целью уменьшения диуреза. Дегидратация организма весьма нежелательна и опасна, так как ведет к общей интоксикации. Необходимо тщательно подсчитывать водный баланс, учитывая, что суточный диурез должен быть не менее 1 литра.

Необходимо спланировать вопросы питания. Контролировать состав пищи, ценность по наличию витаминов, минеральных веществ, эстетичность оформления блюд.

Для тяжелобольного имеет значение регулярность физиологических отправлений, обеспечение туалета и комфортных условий.

Постель тяжелобольного должна быть умеренно- жесткой, одеяло теплым, но легким. Для профилактики пролежней матрац должен быть эластичным для исключения давления на определенные участки тела.

В комнате где находится пациент должно быть минимум мебели для профилактики травматизма и удобства уборки

По назначению врача должен проводится комплекс ЛФК в кровати, больной должен стремиться сидеть, ходить.

В дневное время необходимо организовать досуг пациента, общение. Моральная поддержка – важный элемент лечения. Больному необходимо оказывать помощь в сохранении достойного внешнего вида (бритье, прическа, кожа, ногти, макияж). Не правильным считается полная изоляция больного. Необходимо обеспечить его духовные потребности (просмотр телепередач, чтение литературы и др.).

Одной из основных проблем умирающих больных является боль. Паллиативная помощь обеспечивает адекватное, максимально полное обезболивание безнадежно больных.

Степень ощущения боли является результатом различных «болевых порогов»; при низком болевом пороге человек ощущает даже сравнительно слабую боль, другие же, имея высокий болевой порог, воспринимают только сильные болевые ощущения. Именно «порог болевого восприятия» – та точка, при которой ощущается боль.

Острая боль – имеет разную продолжительность, но не более шести месяцев. Прекращается после заживления и имеет предсказуемое окончание.

Хроническая боль – сохраняется более продолжительное время (более шести месяцев), её проявление можно свести к таким признакам, как нарушение сна, отсутствие аппетита, отсутствие радости в жизни, замыкание в болезни, изменение личности, усталость.

Особенности организации ухода за агонирующими пациентами

Если умирающий находится в стационаре из-за тяжести своего состояния, то к уходу за ним можно привлекать родственников, обучив их элементам ухода. Они могут, например, покормить пациента поправить постель, провести некоторые гигиенические мероприятия.

Неизлечимая болезнь, смерть близкого человека является для его родных большой психологической травмой. Они могут уставать, у них могут развиваться раздражение, депрессия, злость по отношению к умирающему. Оказание психологической помощи семье умирающего человека является важной частью в работе медицинской сестры, которая может поддержать семьи и после его смерти.

Умирание – это в большинстве случаев не мгновенный процесс, а ряд стадий, сопровождаемый последовательным нарушением жизненно-важных функций.


В связи с увеличением числа больных хроническими заболеваниями (патологией сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, нарушениями функции опорно-двигательного аппарата), изменением демографической ситуации - увеличением числа лиц пожилого и старческого возраста, перед медицинскими работниками встает задача но организации и проведению ухода за тяжелобольными и неподвижными пациентами.
Тяжелобольной пациент - это человек, у которого имеются значительные нарушения функций органов и систем и который нуждается в медицинской помощи и интенсивном сестринском уходе. Часто больные с хроническими заболеваниями или осложнениями не нуждаются в повседневном врачебном наблюдении и активном лечении. Они чувствуют себя лучше в привычной домашней обстановке и нуждаются в уходе, создании благоприятных условий, соблюдении гигиены и психологической поддержке.
Некоторые заболевания сопровождаются нарушением двигательной активности (последствия инсульта, хроническая сердечная недостаточность, онкологические заболевания) или больному противопоказаны активные движения (например, при инфаркте миокарда), так как они могут привести к ухудшению состояния больного. Значение движения в биологии и физиологии человека настолько велико, что его расценивают как главный признак жизни. Реализуя потребность двигаться, человек обеспечивает состояние безопасности.
Неподвижный пациент - это человек, у которого нарушено удовлетворение потребности двигаться из-за тяжести состояния или вследствие предписанного режима. Медицинской сестре часто приходится в стационаре и на дому осуществлять уход за неподвижным пациентом. Она должна обеспечить выполнение пациентом назначенного режима двигательной активности, объяснить его значение и роль.
У тяжелобольного и неподвижного пациента нарушено удовлетворение следующих потребностей:
в движении;
нормальном дыхании;
адекватном питании и питье;
выделении продуктов жизнедеятельности;
отдыхе, сне;
общении;
преодолении боли;
способности поддерживать собственную безопасность.
В связи с этим возможны следующие риски: возникновения пролежней; дыхательных нарушений (застойных явлений в легких); нарушения мочевыделения (инфицирование, образование камней в почках); нарушения аппетита; развития контрактур суставов, гипотрофии мышц; травм; дефицита самоухода и личной гигиены; запоров; нарушения сна; дефицита общения.
Осуществляя уход, медицинская сестра должна благожелательно и внимательно расспросить больного о том, что его беспокоит, чего бы он хотел и что ему мешает. Во время общения с больным важно внимательно следить за ним: часто мимика, интонация, телодвижение скажут больше, чем слова. Нужно выяснить у пациента, ощущает ли он боль (где и от чего она возникает, когда проходит), жар, озноб, страх, дискомфорт, головокружение, хочет ли больной пить или есть и др. Надо следить за его основными физиологическими показателями: температурой, пульсом, АД, частотой дыхательных движений, физиологическими отправлениями. Необходимо помнить, что часто больные люди раздражительны, стремятся к покою, плохо переносят шум, с трудом воспринимают информацию, легко устают даже от малых усилий.
Часто больной человек занимает вынужденное положение (лежачее, малоподвижное), грозящее разного рода осложнениями. Получив разрешение у лечащего врача, необходимо активизировать больного в пределах возможного: сделать ему легкий массаж, проводить с ним гимнастику, лечебную физкультуру, менять положение больного в кровати. Медицинская сестра должна знать о последствиях длительного пребывания в постели, неподвижности больного, отрицательного влияния на пациента ограниченного двигательного режима.
У тяжелобольного неподвижного пациента высок риск развития пролежней в результате длительного сдавливания мягких тканей. Образованию пролежней, травм способствует влажная неопрятная постель со складками и крошками. Основной причиной образования пролежней является плохой уход за пациентом.
Таким образом, содержание сестринского ухода за тяжелобольным пациентом включает в себя несколько пунктов.
Обеспечение физического и психического покоя - для создания комфорта, уменьшения действия раздражителей.
Контроль соблюдения постельного режима - для создания физического покоя, профилактики осложнений.
Изменение положения больного через 2ч- для профилактики пролежней.
Проветривание палаты, комнаты - для обогащения воздуха кислородом.
Контроль состояния пациента (измерение температуры, АД, подсчет пульса, частоты дыхания) - для ранней диагностики осложнений и своевременного оказания неотложной помощи.
Контроль физиологических отправлений (стул, мочеиспускание) - для профилактики запоров, отеков, образования конкрементов в почках.
Мероприятия по соблюдению личной гигиены для создания комфорта, профилактики осложнений. Медицинская сестра выполняет следующие манипуляции:
умывание больного;
уход за глазами;
уход за ротовой полостью;
уход за носом;
очищение наружного слухового прохода;
бритье липа;
уход за волосами;
уход за ногами;
уход за наружными половыми органами и промежностью.
Уход за кожей - для профилактики пролежней, опрелостей.
Смена нательного и постельного белья - для создания комфорта, профилактики осложнений.
Кормление пациента, помощь при кормлении - для обеспечения жизненно важных функций организма.
Обучение родственников мероприятиям по уходу - для обеспечения комфорта пациенту.
Создание атмосферы оптимизма - для обеспечения максимально возможного комфорта.
Организация досуга пациента - для создания максимально возможною комфорта и благополучия.
Обучение приемам самоухода - для поощрения, мотивации к действию.
Проведение реабилитационных мероприятий (лечебной физкультуры, массажа и др.) - для восстановления нарушенных функций организма.
Целями ухода за тяжелобольным пациентом являются:
создание физического, социального, психологического комфорта;
уменьшение выраженности клинических проявлений заболевания;
улучшение качества жизни;
профилактика возможных осложнений;
установление психологического контакта, выявление нарушенных потребностей.
Школа ухода. В амбулаторно-поликлинической службе ЛПУ приказом главного врача создается Школа ухода за больными. Она состоит из специально подготовленного сестринского персона л а. который возглавляет старшая медицинская сестра поликлиники. В своей работе Школа ухода руководствуется официальными документами по выполняемому разделу работы, распоряжениями вышестоящих должностных лиц. Главной целью создания Школы ухода за больными является коренное улучшение качества ухода и наблюдения за тяжелыми больными на дому, координация работы среднего медицинского персонала по уходу за больными, повышение культуры обслуживания. Больной человек часто нуждается в помощи при осуществлении личной гигиены, а также в осуществлении процессов жизнедеятельности. Но помогая пациенту, нужно максимально стремиться к его самостоятельности и поощрять в нем это желание.
Основными задачами Школы ухода являются:
развитие сестринского дела в амбулаторно-поликлинической службе ЛПУ;
рост профессионализма среднего медицинского персонала по уходу за больными;
внедрение в процесс ухода за больными профессиональных стандартов сестринского ухода;
участие в разработке и реализации перспективных научно- практических программ в области развития ухода за больными.
Основными функциями Школы ухода за больными являются:
организация работы по осуществлению качественного ухода за тяжелыми больными на дому;
организация профессиональной направленности работы среднего медипинского персонала по уходу за больными;
осуществление работы по воспитанию среднего медицинского персонала в духе лучших традиций сестер милосердия, соблюдению этико-деонтологических норм;
организация и проведение семинаров по актуальным вопросам ухода за больными;
обучение социальных работников и родственников уходу за тяжелобол ьн ы м и.
Принципы ухода включают в себя безопасность (предупреждение травматизма пациента); конфиденциальность (подробности личной жизни больного не должны быть известны посторонним); уважение достоинства (выполнение всех процедур с согласия пациента, обеспечение уединения, если необходимо); общение (расположение пациента и членов его семьи к беседе, обсуждение хода предстоящей процедуры и плана ухода в целом); независи
мость (поощрение пациента к самостоятельности); инфекционную безопасность.
При уходе за тяжелобольными медицинская сестра обязана соблюдать стандарты технологии ухода за пациентом, технологий выполнения манипуляций и процедур, ведения медицинской документации по уходу за больными, технологий санитарно-про- тивоэпидемических мероприятий, деонтологических принципов (с учетом мнения пациентов о медицинском работнике). Она также должна своевременно и точно выполнять назначения врача.
Особенности ухода за тяжелобольным на дому. Тяжелобольной лучше чувствует себя дома. Для организации эффективного целе-направленного домашнего ухода за тяжелобольным нужно помнить об основных потребностях и тяжести состояния пациента, о том, насколько пациент сам способен удовлетворить нарушенные потребности. Но часто тяжелобольной не может удовлетворить свои потребности в полном объеме, поэтому становится за-висимым от окружающих его людей.
Ухаживающий должен выявить нарушенные потребности, определить настоящие, возможные проблемы пациента и создать наиболее благоприятные и комфортные условия для пациента.
Контрольные вопросы
Дайте характеристику тяжелобольного и неподвижного пациента.
Сформулируйте основные цели ухода за тяжелобольным пациентом.
Каковы особенности и содержание ухода за тяжелобольным пациентом?
Назовите основные задачи создания Школ ухода.
Каковы критерии оценки качества ухода за тяжелобольными?
Расскажите об особенностях утреннего туалета в постели тяжелобольному пациенту. Если вам предстоит ухаживать за тяжелобольным человеком, который не встает или практически не встает с постели, нужно правильно организовать пространство вокруг него. Необходимо продумать, что больному понадобится в кроватном и прикроватном пространстве, как изменить интерьер в комнате и ванне, какие специальные приспособления потребуются.
Прикроватное пространство

Кровать

Чтобы предотвратить осложнения, связанные с длительным постельным режимом, необходимо разместить больного на медицинской функциональной кровати со специальным ложе, разделенным на секции. Угол наклона данных секций можно настраивать, меняя положение пациента и улучшая его самочувствие. Главное, чтобы поднималось изголовье (головная секция).


С приподнятым изголовьем больному будет легче дышать, его пищеварительная система и кишечник смогут работать нормально. В некоторых случаях пациенту может потребоваться положение Тренделенбурга (лежа на спине под углом 45°с приподнятым по отношению к голове тазом) или Антитренделенбурга (с приподнятыми плечами), раздельное положение ног или определенное положение таза. Функциональная медицинская кровать имеет все необходимые для этого функции.

Боковые ограждения кровати и надкроватный столик

Боковые ограждения устанавливаются на кровать для безопасности и комфорта больного. На ограждения (поперек кровати) можно поставить надкроватный столик, за которым удобно обедать, работать за компьютером, читать, делать записи и т.д. Боковые ограждения легко складываются, открывая доступ к пациенту.

Колёса кровати

Кровать на колесах более функциональна, чем кровать на ножках. Это особенно важно в том случае, если больному назначено множество процедур. Колеса медицинской кровати должны быть сделаны из такого материала, который не оставляет следов на полу. Как минимум два колеса должны быть оснащены тормозами.

Санитарное оснащение кровати

Если больной не встает с постели, то его удобнее всего разместить на кровати с санитарным оснащением. Санитарное оснащение представляет собой пластиковое ведерко (судно) с крышкой. Ведерко устанавливается под специальным отверстием в матрасе, которое открывается по мере необходимости. В самых функциональных моделях кроватей с санитарным оснащением отверстие в матрасе открывается и закрывается с помощью электропривода. Такая организация «деликатного вопроса» сглаживает негативные ощущения больного от пребывания в беспомощном положении и облегчает уход за ним.

Противопролежневый матрас

Если больной не может сам менять положение тела (при параличе, парезе, тяжелой травме), нужно позаботиться о том, чтобы постоянное пребывание в постели не сказалось на состоянии кожи. При отсутствии надлежащего ухода на коже лежачего больного могут появиться пролежни - участки омертвевшей кожи. Весомую роль в комплексе противопролежневых мероприятий играет противопролежневый матрас, баллоны или ячейки которого попеременно надуваются и сдуваются, позволяя избежать избыточного давления на зоны риска.

Ортопедические подушка

Желательно на время сна класть на кровать ортопедическую подушку. А если человек страдает заболеваниями шейного отдела позвоночника, то наличие ортопедической подушки обязательно. Для бодрствования нужна специальная подушка под спину или обычная подушка с синтетическим наполнителем. Форму подушки должна быть такой, чтобы больному было удобно.

Приспособление для мытья головы


Чтобы спокойно, без лишних усилий вымыть голову лежачему больному, необходима специальная надувная ванночка, которой можно пользоваться непосредственно в кровати. К ванночке подсоединяется шланг, отводящий грязную воду. Форма и конструкция ванночки позволяет полноценно вымыть голову, не намочив шею и другие части тела.

Прикроватный столик/тумбочка

Идеальная тумбочка у кровати лежачего больного оборудована выдвижными ящиками, отделением с дверцей и откидной столешницей, которую можно использовать как столик. Тумбочка должна быть на 20-30 см выше ложа. На ней обязательно нужно расположить удлинитель, к которому можно подключать зарядку от телефон, ноутбук, планшет, чайник и т.д.

Прикроватный коврик

Прикроватный коврик в случае с лежачим больным - вещь совершенно ненужная. Он будет только мешать тем, кто ухаживает за больным. А если пациент страдает неврологическим провисанием стопы, то коврик на полу может стать причиной травмы. Однако если пациент настаивает на том, чтобы возле кровати лежал коврик, положите его, но выберите такой, который не скользит.

Подъёмник

При полной неподвижности больного хорошим подспорьем тем, кто за ним ухаживает, будет подъемник с гидравлическим и электрическим приводом. Он позволяет менять положение больного, не прилагая усилий. Опекун не напрягает спину, больной не чувствует дискомфорта от перемещения.

Интерьер помещения

Пол

Пол в комнате больного должен быть гладким, ровным и нескользким. В идеале - ламинат или линолеум. Если человек встает с кровати и выходит из комнаты, на его пути не должен лежать ковер. От ковров вообще лучше отказаться, особенно если больному назначено множество процедур. Однако для «одомашнивания» обстановки можно положить небольшой коврик у окна, в зоне видимости больного.

Также нужно спрятать все провода, особенно те, которые находятся на пространстве между входной дверью и кроватью. Лишние стулья необходимо вынести из комнаты. На пути к кровати больного не должно быть никаких препятствий - ничего, что затруднило бы проход врачам скорой помощи, опекунам и самому пациенту.

Окно

Не стоит располагать кровать больного непосредственно у окна, поскольку от окна может дуть, и при проветривании комнаты пациент будет находиться на сквозняке. Однако света из окна должно быть достаточно для комфортного чтения в дневное время суток. Желательно расположить кровать так, чтобы свет не бил в лицо больного утром на рассвете и вечером на закате.

Освещение комнаты

Основное освещение в комнате должно быть достаточно ярким, чтобы врачи могли комфортно и эффективно осматривать больного, а опекуны - проводить процедуры. Лучше оборудовать выключатель регулятором яркости, чтобы пациент мог самостоятельно настраивать освещение.

В идеале максимально возможная яркость освещения в комнате больного должна быть больше, чем в комнате здорового человека, однако при невозможности регулировать или хотя бы выключать свет самостоятельно, пациент будет испытывать дискомфорт и чувствовать себя как в операционной.

Лучше предусмотреть в комнате больного дополнительное освещение - ночник или настольную лампу, которую можно поставить на тумбочку. Идеальный вариант - лампа с возможностью менять направление света.

Растения и цветы на подоконнике


Живые растения на подоконнике и цветы положительно влияют на эмоциональное состояние больного. Однако всегда нужно помнить о том, что многие растения являются аллергенами. Если существует хотя бы малейшая вероятность аллергии, от цветов нужно отказаться.

Предметы на полках

На полках следует оставить только те предметы, которые радуют больного, вызывают у него приятные воспоминания, поднимают настроение. Все остальное лучше убрать. Нужно, чтобы в комнате не было бесполезных предметов, накапливающих пыль и легкобьющихся. Если человек встает с кровати, но его координация нарушена, он может случайно что-то уронить и разбить. После этого у больного может ухудшиться эмоциональное состояние, появится страх передвижения.

Книги, телевизор, музыкальный центр

Лежачему больному должны быть доступны все виды досуга, которыми он в состоянии заняться. Нельзя оставлять человека наедине со своими мыслями и ощущением собственной беспомощности. На достаточном расстоянии от пациента нужно установить телевизор, по возможности соблюдая «правило пяти диагоналей» (промежуток между кроватью и телевизором = диагональ телевизор Х 5). Пульт от телевизора должен находиться на прикроватной тумбочке. Если есть возможность, следует установить непосредственно рядом с пациентом DVD-плеер и напольный стеллаж с дисками. В зоне доступа пациента может также находиться ноутбук, планшет, музыкальный плеер, электронные и бумажные книги.

Дверь

Желательно, чтобы дверь в комнату больного была деревянной, а не стеклянной, чтобы пациент чувствовал себя защищенным. Недопустима ситуация, когда дверь постоянно хлопает, задевая о шкаф или косяк. Больной испытывает информационный голод (недостаток событий и ощущений) и потому замечает все звуки и движения вокруг себя. Хлопающая дверь будет давить на психику и ухудшать эмоциональное состояние больного.

Дверная ручка

Дверные ручки нажимного типа подходят больше, чем шаровые, поскольку при общей слабости организма, спастичности и других недугах прокручивать шаровую ручку достаточно сложно.

Поручни

Если есть возможность, то на все стены, свободные от мебели, необходимо установить поручни. Чтобы больной мог безбоязненно и безопасно перемещаться по комнате. Поручни должны располагаться на уровне запястья пациента. Если нет возможности устанавливать поручни везде, то нужно установить их хотя бы по основным маршрутам больного (кровать-туалет, туалет-ванная, ванная-кровать, кровать-кухня и т.д.)

Ванная комната и туалет

Подъёмник и сиденье для ванной

Если больной самостоятельно передвигается, то можно установить в ванну стул, табурет или сиденье. Это позволит пациенту мыться сидя. Если больной не держит спину, то для его купания можно установить в ванну подъемник с высокой спинкой. Он плавно опускается на дно ванны, а после окончания водных процедур плавно поднимается вверх в исходное положение. Подъемник дает пациенту возможность полноценно принимать ванну даже при существенном ограничении двигательных функций.

Поручни для ванной

Для безопасности больного и облегчения его передвижения по ванной комнате желательно установить поручни в следующих местах:

Над ванной (один или два), чтобы пациент мог опираться над них, когда встает и садится в ванну
- над раковиной
- рядом с унитазом
- на свободной стене

Насадки на унитаз

Сесть на унитаз стандартной высоты и встать с него может быть достаточно сложно при определенных заболеваниях, патологиях, а также в преклонном возрасте. Чтобы облегчить больному человеку процесс отправления естественных потребностей, на унитаз нужно установить насадку, которая увеличивает высоту сиденья. Насадка может быть стандартной, с поручнями, с поручнями и крышкой. Для установки насадки не требуются специальные инструменты.

Коврик для ванной

Коврик в ванне должен лежать обязательно. И дело не только в комфорте и эстетике, но и в безопасности. Мокрый кафельный пол - это худшее, что можно придумать для ослабленного организма с нарушением координации движений. Важно, чтобы у коврика было нескользящее основание и не слишком густой ворс.

1) Поместите, если возможно, больного в отдельную комнату, а если нельзя, то выделите ему место у окна.

2) Кровать, по возможности, поставьте так, чтобы к ней был открыт доступ со всех сторон. Это поможет вам переворачивать больного, мыть его, менять постельное бельё.

3) Постель, не должна быть мягкой. Если это необходимо, застелите клеенкой матрац под поясницей. Простыня должна быть без складок; складки провоцируют пролежни.

4) Одеяло лучше использовать не тяжелое ватное, а шерстяное, легкое.

5) Рядом с постелью поставьте тумбочку (табуретку, стул) для лекарств, питья, книг и др.

6) В изголовье постели разместите бра, настольную лампу, торшер.

7) Чтобы больной мог в любую минуту вызвать Вас, приобретите колокольчик или мягкую со звуком резиновую игрушку (или поставьте рядом с больным пустой стеклянный стакан с чайной ложкой внутри).

8) Если больному трудно пить из чашки, то приобретите поильник или используйте соломку для коктейлей.

9) Если больной не удерживает мочу и кал, а у Вас есть средства, чтобы купить памперсы для взрослых или взрослые пеленки, то приобретите их. А если нет, то сделайте много тряпочек из старого белья для смены.

10) Используйте только тонкое (пусть старенькое) хлопчатобумажное белье для больного: застежки и завязки должны быть спереди. Приготовьте несколько таких рубашек для смены.

11) Проветривайте комнату больного 5-6 раз в день в любую погоду на 15-20 минут, укрыв больного потеплей, если на улице холодно. Протирайте пыль и делайте влажную уборку каждый день.

12) Если больной любит смотреть телевизор, слушать приемник, читать - обеспечьте ему это.

13) Всегда спрашивайте, что хочет больной и делайте то, о чем он просит. Он знает лучше Вас, что ему удобно и что ему нужно. Не навязывайте свою волю, всегда уважайте желание больного.

14) Если больному становится хуже, не оставляйте его одного, особенно ночью. Соорудите себе постель рядом с ним. Включите ночник, чтобы в комнате не было темно.

15) Спрашивайте больного, кого бы он хотел видеть и зовите к нему именно этих людей, но не утомляйте его визитами друзей и знакомых.

16) Питание должно быть легко усваиваемым, полноценным. Желательно кормить больного небольшими порциями 5-6 раз в день. Пищу готовьте так, чтобы она была удобна для жевания и глотания: мясо в виде котлет или суфле, овощи в виде салатов или пюре. Конечно, необходимы супы, бульоны, каши, творог, яйца. Важно ежедневное употребление овощей и фруктов, а также ржаного хлеба и кисломолочных продуктов. Не старайтесь давать всю пищу только в протертом виде, иначе кишечник будет работать хуже. Во время кормления желательно, чтобы больной находился в полусидящем положении (чтобы не поперхнуться). Не укладывайте его сразу после еды. Не забывайте поить пациента соками, минеральной водой.

КОЖА требует самого пристального внимания, так как больше, чем у здорового человека нуждается в чистоте. Лежачего пациента необходимо обтирать влажным теплым полотенцем с последующим вытиранием насухо. Лучше смочить полотенце лосьоном для тела, разбавленным водой. Одной из самых частых проблем у лежачих больных являются пролежни. Они возникают в результате нарушения кровообращения. Обычно это область крестца, копчика, позвоночных отростков, лопаток, пяток и ягодиц. Лечить пролежни тяжело и долго, поэтому надо приложить все силы, чтобы не допустить их появления: меняйте положение больного в постели до 10 раз в сутки, поворачивайте его. Простыня должна быть натянута, без складок. Швы нижнего белья не должны приходиться на участки, наиболее плотно соприкасающиеся с кроватью. Под крестец и копчик подкладывают резиновый круг, слегка надутый и покрытый мягкой пеленкой или скатанное в жгут полотенце. Мокрое, грязное белье немедленно меняйте (если его не копить, а замачивать и стирать сразу же, то можно избежать характерного запаха тяжелобольного в квартире). Места наибольшего давления на кожу необходимо протирать камфорным, нашатырным или салициловым спиртом, а также разведенным столовым уксусом не менее 3-4 раз в день. Каждый день смазывайте всю поверхность тела любыми питательными кремами, особенно ноги. При появлении покрасневших участков, после легкого массажа, прижигайте их крепким темно-фиолетовым раствором марганца. Используйте тальк, окись цинка и стрептоцид в виде присыпок, подойдут и детские присыпки. Если пролежень стал мокрым, самостоятельно не наносите никаких мазей, не наклеивайте пластырей и не забинтовывайте: сделаете только хуже. Пролежень должен "дышать". Пригласите соответствующих медицинских специалистов.

ВОЛОСЫ моют не реже 1 раза в неделю, расчесывать их нужно ежедневно. Ногти на руках и ногах подстригайте по мере их отрастания. Не забывайте мужчин брить. Делайте это аккуратно, избегая порезов.

ГЛАЗА И ПОЛОСТЬ РТА тоже нуждаются в уходе. Ежедневно промывайте глаза настоями ромашки, шалфея или чайной заваркой, используя пипетку и ватный шарик. Протирайте язык, десны и зубы слабым раствором марганцовки или фурацилина, ромашки, шалфея, тоже ежедневно. Для профилактики стоматита смазывайте полость рта раствором буры в глицерине, медом или растительным маслом. Если больной может, то пусть чистит зубы зубной щеткой.

СТУЛ необходимо регулировать. Если у больного запоры, используйте слабительные и клизмы. Если запор длительный (больше 5-6 дней) и не помогает даже клизма, обращайтесь к врачу, равно как и в ситуации, если больной не мочится больше суток.

Настоящие проблемы неподвижного пациента

· Нарушение показателей различных функций органов и систем (нарушение ритма сердца, одышка, отёки, головная боль из-за повышенного АД, боль в грудной клетке, рвота, боль и отёчность в суставах и т.д.)

· Ограничение подвижности

· Дефицит самоухода

· Дефицит общения

· Нарушение естественного питания

· Психологический дискомфорт

Приоритетные проблемы пациентов в бессознательном состоянии

· Отсутствие сознания

· Неспособность самоухода

· Невозможность адекватного питания

· Недержание мочи

· Недержание кала

· Нарушение дыхания

· Нарушение сердечной деятельности

Потенциальные проблемы тяжелобольных и обездвиженных пациентов

Категория пациентов с нарушением удовлетворения потребности "двигаться"особенно нуждается в интенсивном сестринском уходе, т.к. не могут самостоятельно удовлетворять большинство своих потребностей. Удовлетворение потребности "двигаться" может быть нарушено в результате болезни. В некоторых случаях пациенту ограничивается двигательная активность врачом с целью предупреждения ухудшенияего состояния– строгий постельный режим. Постельный режим более физиологичен, если пациент может сам поворачиваться, занимать удобное положение и присаживаться в постели. Нарушение двигательной активности может повлечь за собой тяжёлые последствия для пациента, вплоть до смертельного исхода!

Потенциальные проблемы тяжелобольных и обездвиженных пациентов:

· риск нарушений целостности кожи: пролежни, опрелости, инфицирование ран;

· риск развития воспалительных изменений в полости рта;

· риск изменений со стороны опорно-двигательного аппарата: гипотрофия мышц и контрактуры суставов;

· риск дыхательных нарушений: застойные явления в легких с возможным развитием пневмонии;

· риск изменений в сердечно-сосудистой системе: гипотония, ортостатический коллапс;

· риск нарушений со стороны мочевыделительной системы: уроинфекция, образование конкрементов;

· риск атонических запоров и метеоризма;

· риск обезвоживания;

· риск падений и травм при перемещениях;

· риск нарушения сна;

· риск дефицита общения.

Основные принципы ухода за тяжелобольными и обездвиженными пациентами

· безопасность: предупреждение травматизма;

· конфиденциальность;

· уважение чувства достоинства: все процедуры выполняются с согласия пациента, обеспечивается уединение при необходимости;

· общение: расположение пациента и членов его семьи к беседе, обсуждение плана ухода и всех процедур;

· независимость: поощрение пациента к самостоятельности;

· инфекционная безопасность: осуществление соответствующих мероприятий.

Особенности ухода за кожей тяжелобольного

Кожу загрязняют выделения потовых, сальных желез, слущенный эпидермис, тразиторная микрофлора, а в области промежности – моча и кал. Уход за кожей обеспечивает:

· ее очистку;

· стимуляцию кровообращения;

· гигиенический и эмоциональный комфорт.

Постельное и нательное белье у тяжелобольного меняется сразу по мере его загрязнения. Умывать лицо не реже 2-х раз в день – утром и вечером. Мытье головы, душ или ванна (если возможно) – 1 раз в неделю. Влажное обтирание кожи – ежедневно не реже 3-х раз в день. Мытье рук – перед каждым приемом пищи. Мытье ног – не реже 1 раза в 3 дня.

Профилактика развития контрактур суставов и гипотрофии мышц

К. с. – изменение формы и уменьшение подвижности сустава

Г. м. – постепенное истончение и уменьшение мышечных волокон.

Сестринские вмешательства:

1. Стимулировать пациента совершать движения, смену положения в постели, применяя специальные приспособления.

2. Изменять положение тела пациента в постели каждые 2 часа с учётом биодинамики тела человека, исключив провисание суставов.

3. В пределах подвижности суставов выполнять с пациентам пассивные движения, постепенно переходя к активным. Начинать с верхних суставов на одной стороне, опускаться вниз, затем перейти на другую сторону. Не утомлять пациента, количество упражнений минимально – плечевой сустав – 4, локтевой – 2, лучезапястный – 3, пальцев рук и ног – 4, тазобедренный и коленный – 3, голеностопный – 2, суставов стопы – 2.

4. Массаж.

5. Использовать упор для ног, перпендикулярный к поверхности постели во избежание провисания стоп

6. Поддерживать кисти в удобном функциональном положении (валики, подушки)

7. Поощрять родственников участвовать в упражнениях и перемещениях пациентов.

Профилактика застойных явлений в легких

Из-за нахождения длительно в одном положении нарушается дренажная функция лёгких и бронхов, появляется риск развития застойной пневмонии.

Сестринские вмешательства:

1. Ежедневно проводить термометрию, оценку общего состояния, дыхания.

2. Обеспечить оптимальную Т в помещении, регулярно кварцевать, проветривать исключив сквозняки.

3. Следить за свободным носовым дыханием пациента.

4. Стимулировать пациента изменять положение тела и одновременно выполнять дыхательные упражнения.

5. Применять дренажные положения для стимуляции отхождения мокроты.

6. Обучать пациента технике кашля: глубокий вдох, задержать дыхание на 2 с., откашляться.

7. При отсутствии противопоказаний применять вибрационный массаж грудной клетки.

8. По назначению врача оксигенотерапия, горчичники и банки на грудную клетку.

9. Предупреждать метеоризм, следить за регулярным опорожнением кишечника.

Риск развития переломов в следствии остеопороза

Сестринские вмешательства:

1. Добиваться максимального выравнивания конечностей

2. С осторожностью выполнять движения на сопротивление

3. Обучить пациентов правилам биомеханики

4. Предупредить об опасности резких поворотов и наклонов

5. Использовать трости, поручни при перемещении

6. Контроль над питанием с добавлением белка, кальция и фосфора: мясо, печень, бобовые, яйцо, рыба, молочные продукты

Риск развития сердечно-сосудистых осложнений (ортостатический коллапс, эффект Вальсальвы)

Ø Головокружение при переходе из горизонтального положения в вертикальное

Ø Нарушение ритма работы сердца при натуживании на высоте вдоха

1. Обучить технике активных и пассивных движений

2. Помогать изменять положение пациента, соблюдая правила перемещения, поднимая угол кровати или усаживая с опущенными ногами, исключая резкие движения, выполняя движения только на выдохе

3. При изменении положения из горизонтального на спине в вертикальное: поворот набок, затем опустить ноги, только после этого на выдохе перевести пациента в вертикальное положение

4. Предупредить об опасности задержки дыхания при движениях

5. Избегать переутомления пациента

Риск развития запоров

Атонический запор – связан с ослаблением мускулатуры и перистальтики кишечника, слабостью диафрагмы и мышц брюшной стенки по причине: · общей слабости организма (истощение), сидячего образа жизни, постельного режима (гипокинетический запор); · употребления малого количества растительной пищи, воды, витаминов, солей кальция, но много мучного и сладкого (алиментарный запор); · постоянного подавления дефекации (привычный запор). 1. Рекомендовать и обеспечить диету с достаточным количеством клетчатки 2. Рекомендовать достаточное количество жидкости в течение суток (2 и более литров) 3. Утром натощак: 1 стакан холодной воды + соловая ложка мёда + чернослив + растительное масло 4. Обучить упражнениям по напряжению мышц живота 5. Убедить в пользе движений 6. Консультация диетолога при необходимости.

Профилактика нарушения сна

Сестринские вмешательства:

1. Обеспечить свежий воздух и оптимальную температуру в помещении.

2. Обеспечить комфортное состояние постели, одежды.

3. Обеспечить тишину и приглушенный свет.

4. Исключить обильный приём пищи и жидкости перед сном, приём кофе и крепкого чая.

5. Обеспечить опорожнение кишечника и мочевого пузыря.

6. Соблюдать распорядок дня.

7. Обеспечить обезболивание.

Пролежни

Пролежни - дистрофические, язвенно – некротические изменения кожи, подкожной клетчатки и других мягких тканей, развивающиеся вследствие их длительного сдавливания, сдвига или трения из – за нарушения местного кровообращения и нервной трофики.

Сдавливание – под действием тяжести собственного веса пациента вызывается расстройство кровообращения и иннервации, ишемия тканей, а в последствии – некроз (омертвение). У пожилых – через 2 часа непрерывного сдавливания.

Смещение, сдвиг тканей – при подтягивании пациента к изголовью кровати, при вытягивании из-под него простыни, при неправильном перемещении пациента и применении пластырей (при снятии кожа истончается и травмируется).

Трение – недержании мочи, обильном потоотделении, влажном нательном или постельном белье.

Места образования пролежней:

· в положении лежа на спине – крестец, затылок, лопатки, локти, пятки;

· в положении лежа на животе – рёбра, гребни подвздошных костей, колени, пальцы ног;

· в положении лежа на боку – область тазобедренного сустава (большого вертела), колени, лодыжки;

· в положении сидя – седалищные бугры, лопатки, стопы.

Опрелости

Опрелости - воспаление кожи в области кожных складок по причине загрязненияее секретом потовых, сальных желёз и выделениями пациента.

Факторы риска:

· повышенная потливость пациента;

· жаркий микроклимат в помещении;

· наличие у пациента недержания мочи и /или кала;

· некачественный гигиенический уход за кожей пациента.

Места возможного образования опрелостей:

· под молочными железами у женщин;

· паховые складки;

· подмышечные впадины;

· паховые складки

· межпальцевые промежутки;

Профилактика опрелостей

1. Поддержание оптимальной температуры в палате – не выше +22 0 С, проветривание.

2. Использовать чистое, сухое х/б белье.

3. Регулярный туалет кожи тёплой водой с осмотром, подмывание после каждого мочеиспускания и дефекации.

4. Воздушные ванны для складок кожи, прокладки между пальцами ног или рук.

5. При недержании мочи и /или кала применять памперсы – менять регулярно.

Лекция №5. Проблемы тяжелобольного пациента. Средства для ухода и реабилитации.

Значение ухода за больными трудно переоценить. Нередко успех лечения и прогноз заболевания всецело определяется качеством ухода. В повседневной жизни под уходом за больными обычно понимают оказание больным помощи в удовлетворении им различных потребностей. К ним относится: еда, питье, умывание, движение, освобождение кишечника и мочевого пузыря. Уход подразумевает также создание больному оптимальных условий пребывания в стационаре или дома - тишины и покоя, удобной и чистой постели, свежего нательного и постельного белья, проведение санитарно-гигиенической обработки больных.

Сегодня поговорим о проблемах больного, связанных с длительным пребыванием в постели. Мы привыкли считать, что человек, попав в больницу, должен в буквальном смысле лежать в постели. Мы так и говорим: “Моя бабушка лежит в больнице на лечении” или спрашиваем: “Где вы лежали раньше?” И действительно, попав в больницу, пациент автоматически оказывается на койке, где часто проводит большую часть времени. Выработалось очень опасное и совершенно неправильное мнение, будто бы лежание больного в постели безвредно или даже оказывает лечебный эффект. Давно доказано, что это не так.

Гиподинамия влияет отрицательно на работу всего организма . Каждый день строгого постельного режима забирает 3 процента физических сил. Для возвращения в нормальное состояние после 3-4 недель лежания требуется 4-6 недель активного восстановления. Задачи сестры: во-первых, определить вместе с лечащим врачом, сколько времени больному можно пребывать в постели, чтобы “не залежаться”, и, во-вторых, насколько следует активизировать вынужденно находяще­гося в постели. Например, при переломе шейки бедра или коматозном состоянии это неизбежно, однако с помощью сестры пациент может активно или пассивно заниматься физическими и другими упражнениями лежа. Помня о возможных ослож­нениях постельного режима, сестра должна организовать жизнь больного с максимальной активацией его в пределах клини­ческой разумности. Рассмотрим возможные осложнения постельного режима для функционирования различных систем орга­низма и способы их профилактики.

Органы дыхания. Для органов дыхания неподвижное лежание опасно прежде всего уменьшением дыхательного объема , в результате чего дыхание становится поверхностным. В бронхах скапливается мокрота , что часто приводит, особенно у пожи­лых людей, к развитию застойной пневмонии . Для профилактики такого рода осложнений необходимо заставлять больных надувать резиновые игрушки , воздушные шарики , предварительно убедившись, что игрушка надувается достаточно легко, без больших усилий. Интересно отметить, что пожилые люди охотнее надувают большие ярко раскрашенные игрушки или мячи. Хорошо часто изменять положение тела пациента на кровати, приподнимать с помощью подушек верхнюю часть тела, при возможности сажать больных с использованием неглубокого массажа грудной клетки. Полезны простые физические упраж­нения для рук и ног с использованием резинового бинта (бинт должен легко растягиваться). Нужно избегать гигиенических и диагностических процедур в холодных помещениях или на холодных, особенно железных, столах и каталках. Нельзя забы­вать, что в зимнее время самое холодное место в палате под открытой форточкой, куда спускается холодный воздух.

Сосуды. Одним из грозных осложнений длительного постельного режима являются тромбозы и тромбоэмболии. Непод­вижное состояние конечности , сжатой собственной тяжестью или давящими предметами, например подушкой, подложенной под колено, приводит к застою венозной крови, так как отсутствуют активные мышечные сокращения , участвующие в проталкивании крови по венам. Застою крови способствует согнутое или напряженное положение конечности, уложенной не­удобно. Полезно в целях профилактики применять физические упражнения для ног на сгибание и разгибание в суставах, неглубокий массаж ног, периодическое поднятие их с использованием подушек или шины Белера, а также частое изменение положения тела . Чаще спрашивайте у больного, удобно ли ему, и старайтесь придавать конечностям удобное положение.

Изменения , затрагивающие работу костно-мышечного аппарата , приводят к сбою в деятельности сердечно-сосудистой системы. Снижение общего мышечного тонуса способствует уменьшению объема циркулирующей крови и венозного оттока. Движения диафрагмы способствуют происхождению кровотока в полую вену. Сокращение мышц нижних конечностей проталкивает кровь по венам таким образом помогая функциям венозного оттока. Неподвижность в результате наложения шины или постельного режима является причиной потери нормальных сокращений. Нарушение венозного оттока , обезвоживание электролитного баланса приводят к увеличению вязкости крови и повышенному риску образования тромбов . Из-за нарушения венозного оттока уменьшается ударный и общий объем циркулирующей крови, что, в свою очередь, ведет к повышению частоты сердечных сокращений и сужению сосудов, нарушается периферическое кровоснабжение. Первоначально все эти факторы вызывают увеличение ударного объема сердца, частоты и силы сердечных со­кращений в покое и при нагрузке. Впоследствии возникает опасность резкого снижения сердечной деятель­ности, когда компенсаторные меха­низмы перестают функционировать. Необходимо уделять особое вни­мание контролю за артериальным дав­лением. Отмечено, что пациенты с про­блемами неподвижности чаще всего становятся гипотониками.

Кожа. Кожа значительно страдает от длительного пребывания больного в постели, в особенности, когда он имеет большой ~ вес тела. Дополнительные проблемы возникают у пожилых людей, так как их кожа тоньше и ранимее, у пациентов с повы­шенной потливостью, при недержании мочи и кала, а также при неправильном уходе за больными, когда, перестилая постель или сажая на судно, больного не поднимают, а перетаскивают, травмируя поверхностный слой кожи. Снять проблемы можно, перекладывая больного на разные части тела, усаживая его в кровати, проводя гигиенические процедуры, расправляя складки на белье, правильно перемещая пациента в кровати. Полезны питательные кремы, особенно в местах возможных будущих пролежней: Там, где кожа особенно потеет, возможно применение подсушивающей присыпки и мази типа “Линии”.

Суставы и мышцы. При вынужденном бездействии во время лежания в постели развивается тугоподвижность или даже неподвижность с уставов, что особенно часто наблюдается у пожилых людей, оставленных без должного ухода. Кисть принимает вид “птичьей лапы”, и человек перестает пользоваться такой рукой. Такая же проблема может возникнуть и у молодых больных, например, долгое время находящихся в коматозном состоянии в реанимационном отделении или перенес­ших острое нарушение мозгового кровообращения. Со временем сознание и возможность двигаться могут вернуться, но функция движения уже будет утрачена. Эта проблема может касаться любых суставов.

Хрящевая ткань, находящаяся в су­ставах, получает все необходимые ве­щества для поддержания своей струк­туры за счет синовиальной жидкости. Во время движения сустава в нем про­исходит взаимодействие синовиальной жидкости с поверхностным слоем су­ставного хряща, а при неподвижности этот процесс нарушается за счет изме­нения потока синовиальной жидкости, что затрудняет ее проникновение в хря­щевую ткань. Хрящевая внеклеточная жидкость застаивается питание хрящевой ткани становится недостаточ­ным, вследствие чего развивается про­цесс перерождения, приобретающий постоянный характер. Изменения начи­нают затрагивать суставную капсулу с прикрепленными к ней сухожилиями и мышцами. Соединительная ткань внут­ри полости сустава становится избы­точной и ограничивает движение сус­тава. Мышечный паралич, в свою очередь, способствует неподвижности сустава. Правильное положение суста­вов поддерживается с помощью свя­зок, которые плотно стянуты за счет на­пряжения мышц. Повышенная мобильность (подвижность) сустава, или его нестабильное положение, оп­ределяется растягиванием связок. Раз­болтанность сустава вызывается растяжением мышцы или снижением мышечного тонуса. Это все может повлечь за собой дискомфортные и болез­ненные ощущения в области сустава.

Очень важно, как можно раньше (до появления тугоподвижности и тем более анкилозов) начать активные и пассивные упражнения на сгибание и разгибание всех суставов свободных конечностей и шеи, а также легкий массаж. Хороши упражнения с ручным эспандером, работа пальцами с пластилином или мукой, помещенными в резиновый или холщовый шарик, работа с поролоновыми валиками. Желательно перед упражнениями разогреть руки в теплой воде. Важно, чтобы массаж и гимнастика не причиняли больному боли, надо объяснить ему значение упражнений, чтобы он мог, при возможности, активно помогать их выполнению. Бессознательное состояние не является противопоказанием для проведения упражнений и массажа. Однако самым главным “упражнением” будет активное участие больного в самообслуживании: сестра должна помочь ему в этом, подготовив все необходимое, чтобы пациент; имел возможность самостоятельно умыться в постели, почистить зубы, причесаться, принять пищу и пр.

При неподвижности мышечная си­стема подвержена процессу атрофии , связанной, прежде всего, с уменьше­нием размера мышечного волокна. Снижение мышечной массы происходит в связи с отсутствием необходимого давления на мышцы, они теряют в день около 3% своего нормального тонуса. Все это ведет к утрате мышечной силы. Факторами? способствующими мышечной атрофии, являются показатели мышечной массы до пери­ода неподвижности. Недостаточная масса - это фактор риска, тогда как при нормальной процесс восстановления протекает быстрее.

Нарушения, происходящие в костях. Как правило, у пациентов, парали­зованных в результате неврологичес­ких или ортопедических осложнений, а также у больных при длительном по­стельном режиме, выявляют запущен­ный остеопороз (потерю костной мат­рицы и минералов). Связано это, прежде всего, с уменьшением продольного давления на длинные кости нижних конечностей. Для адекватного функционирования и формирова­ния костной матрицы костным клет­кам требуется определенная нагрузка, которую создают движение и физи­ческая масса тела. Если движение отсутствует, остеокласты разрушают ко­сти быстрее, чем остеобласты могут их формировать, и как следствие этого происходит уменьшение плотности костей. Дополнительными фактора­ми, способствующими этому процес­су, могут являться недостаточная плотность костей в период перед воз­никновением неподвижности, суще­ствующий метаболический дисбаланс, а также прекращение менструального цикла у женщин.

Одно из первых осложненийостеопороза - это возникновение трещин в костной ткани , тогда патологический процесс продолжает развиваться пе­риферически по отношению к месту трещины. Этот процесс в прогрессивной стадии обнаруживается при помо­щи рентгенологического обследова­ния. Наиболее наглядно он проявляется в губчатом веществе ко­сти, в метафизарной и эпифизарной еечастях. Причем первые признаки воз­никают в эпифизарной и подхрящевой областях. Следует отметить и тот факт, что в начальной стадии непод­вижности структура кости на короткое время уплотняется, однако скоро си­туация меняется. Потеря кальция ко­стной тканью ведет к такому ослож­нению, как образование почечных конкрементов. Что касается гипер-кальциемии, то она встречается ред­ко. Хотя случаи возникновения гиперкальциемии могут наблюдаться у физически активных юношей-подро­стков и в активной фазе роста костей непосредственно перед наступлением неподвижности. Среди взрослых па­циентов встречается, пожалуй, един­ственная группа, у которой проявля­ется подобный дисбаланс. Это люди, страдающие деформирующей остеодистрофией.

Мышцы, в свою очередь, имеют большое значение для костной системы, служа своеобразным насосом. Сжатие и релаксация мышц способ­ствуют входу и выходу кровотока из костей (за счет сжатия мышц в кости как бы создается электрическое на­пряжение, и когда один конец кости находится под напряжением, а другой под давлением, их можно сравнить с анодом и катодом). Однако считает­ся, что остеопороз - патологический процесс, имеющий естественные гра­ницы: когда костная масса снижается до критического уровня, баланс меж­ду костной структурой и реабсорбцией восстанавливается.

При длительном пребывании в постели развивается остеопороз . Сроки срастания костей при неподвижном образе жизни метно удлиняются. Кости становятся хрупкими , и возрастает угроза возникновения новых переломов при последую­щих травмах. Необычное положение конечности (находящейся, например, на вытяжении) также ведет к замедлению выздо­ровлений: Необходимо заниматься физическими упражнениями с резиновыми бинтами или эспандером, используя все не­фиксированные части тела. Надо посоветовать больному есть больше рыбы и творога (при отсутствии противопоказаний).

Мочевыделительная система. Нередко развиваются полиурия, гиперкальциурия . Достаточно часто больные вынужденные долго находиться в постели, страдают мочекаменной болезнью . Замечено даже, что при отсутствии ранее заболеваний мочевы-делительной системы из-за лежачего положения, длительного течения болезни, необходимости пользоваться “уткой” возни­кающего в результате этого психологического дискомфорта возможны нарушения в работе этой сферы. Может, например, развиться недержание мочи, особенно у людей пожилого возраста, что, в свою очередь, утяжеляет общее состояние больного и удлиняет время его пребывания в стационаре. Человека гнетут чувства досады, собственной ненужности, отчуждения, от других. Выздоровление кажется недостижимым, развивается депрессия , резко ухудшающая прогноз. Очень важно зажиматься психотерапевтической работой с такими больными. Надо научить пациента правильно пользоваться “уткой”. Она должна быть всегда под рукой, в удобном для больного месте, чтобы он мог ее легко взять. Естественно, что она должна быть пустая и чистая. Узнаете примерный режим мочеиспусканий больного и заранее предлагайте ему “утку”. Надо ободрять его и всячески поощрять удачные попытки ее использования. Если моча пролилась мимо или больной вообще не успел воспользоваться “уткой”, надо быстрее заменить белье, показывая всем своим видом, что ничего страшного не произошло. Ни в коем случае нельзя ругать или упрекать больного и перестилать его постель или менять белье с отвращением или раздражением.

Желудочно-кишечный тракт. При лежании в постели у больных довольно быстро развиваются диспепсия, потеря аппетита . Наблюдается уменьшение количества выпиваемой жидкости, что, с одной стороны, связано с тем, что больному неудобно пить, даже используя различные приспособления, а с другой стороны - с желанием как можно реже нуждаться в посторонней помощи (подача и вынос судна с мочой). Развивающаяся гиповолемия усиливает риск развития пролежней. Падает объем мышечной массы, усиливается риск развития запоров . Последнее также связано с отсутствием активных движений, пользова­нием судном и реакцией пациента на больничную обстановку. Это особенно касается людей пожилого возраста. Следствие запоров - каловая интоксикация , влияющая на умственную деятельность и состояние психики. Такое состояние может быть неправильно оценено как ухудшение течения основного заболевания, например при болезни Альцгеймсра, постинсультных синдромах, различных психических расстройствах.

Надо научить больного делать гимнастику мышц передней брюшной стенки живота. И внимательно следить за стулом, периодически используя при его отсутствии по назначению врача клизмы, слабительные средства. Конечно, больной должен быть уверен в том, что в случае нужды ему сразу подадут судно и потом все уберут. По возможности надо на время дефекации человека оставить одного, ибо часто больные не могут совершить ее на глазах у других людей.

Важно, чтобы завтрак, обед и ужин происходили в одно и то же время. Пища должна быть теплой (никак не холодной!), иметь привлекательный вид. Желательно, чтобы больной ел сам, сидя. Если позволяет его состояние, при возможности лучше организовать коллективное питание в столовой вместе с другими больными. При приеме пищи в постели желательно использовать столик, установив его над кроватью, чтобы усаженный с помощью подушек больной мог сам есть предложенные ему блюда; Только в случае, когда его состояние не позволяет этого, надо кормить больного с ложки. В лежачем положении первое блюдо не лучше давать в гомогенизированном виде, размяв в тарелке с помощью вилки твердую часть и смешав с жидкой. Не забывать пользоваться при кормлении больного большой салфеткой или полотенцем. Упавшие на кровать или столик кусочки пиши сразу убирать с помощью салфетки, рот пациента чаще вытирать, если он не очень аккуратно ест. Больным показано обильное питье (лучше соки) и богатая клетчаткой пища. Желательно употреблять курагу, чернослив, морскую капусту, све­жий кефир, овощные салаты с растительным маслом.

Нервная система и состояние психики. При прогрессирующих неврологических заболеваниях типа рассеянного склероза даже короткое пребывание в постели резко снижает способность двигаться, и требуются очень большие усилия для ее восста­новления. Постельный режим почти всегда сопровождается бессонницей. Сон вместо глубокого становится поверхностным и часто смещается на дневные часы. Это может породить подавленность, дезориентированность, растерянность пациента. Еще раз напоминаем, что длительное лежание приводит к депрессии, потере интереса к жизни; у пожилых людей нередко возни­кает; желание умереть, что всегда ухудшает течение основного заболевания. Требуется индивидуальная работа с больным. Его надо хорошо узнать, поняв, чем человека можно заинтересовать, расшевелить, развеселить. Очень важно всеми способами отвлечь его от переживаний собственной неполноценности, вселив надежду на скорое выздоровление. Для этого надо нахо­дить пусть маленькие, но положительные сдвиги в состоянии здоровья и рассказывать о них больному. Например, говорите больному: “Ну, Анна Николаевна, вы сегодня молодец, смотрите, как высоко вы поднимаете эту руку! Не сравнить с понедель­ником!” Такие замечания вселяют в больных надежду и бодрость. Однако лучше быть сдержанным во внешних проявлениях оптимизма, если речь идет о прогрессирующем заболевании. Здесь часто важнее мягко высказанная правда, чем бодрая ложь. Это позволит сохранить с больным откровенные взаимоотношения. Старайтесь не давать больным спать днем, а с помощью родственников, медицинского персонала или добровольцев най­дите им подходящие занятия. Очень хорошо, если лежачий больной собирает мозаики, плетет шнуры или вяжет, рисует, или рассматривает картинки в альбомах. Со старыми людьми можно поговорить о тех временах, когда они были молоды, полны сил и социально значимы.

Основной способ борьбы с осложнениями, возникающими от длительного пребывании больного в постели, - как можно более ранняя и всесторонняя активизация больного в пределах не запрещенного лечащим врачом. Необходимо весь период постельного режима заниматься восстановлением временно утраченных или угнетенных функций и навыков. Соблюдение простых правил, диеты, занятие легкими и интересными для больного физическими упражнениями, создание физического и психологического комфорта, совместная надежда на успех лечения и скорейшее выздоровление позволяют добиться эффекта лечения.

Действия медсестры. Чем же должна руководствовать­ся медицинская сестра при выборе тактики ведения пациентов с подобными проблемами? Выявив все вышеперечисленные проблемы, медсестра должна отметить, какова степень про­исходящих изменений, связанных с неподвижностью и касающихся плот­ности костей (выявляется рентгеноло­гическим обследованием), плотности мышц, их тонуса. Она проверяет, на­сколько подвижны суставы, достаточ­но или нет используются мышцы и су­хожилия. Насколько изменен венозный отток и уменьшена ортостатическая нагрузка, ослаблены ли фун­кции сердца.

Практические действия включают в себя следующее:

Поддержание правильной на­грузки пациента с помощью отвесов и (или) упражнений;

Контроль за потреблением жид­кости: пациент должен как можно больше пить (до трех литров в день), чтобы снизить риск возникновения кальция в моче;

Выявление атрофии мышц путем измерения толщины конечности (что, правда, не совсем эффективно, так как толщина конечности может ме­няться каждый день) и контроля по­тери белков;

Проведение с пациентом различных физических упражнений ди­намического и статического характера для восстановления мышечной" массы и силы (осуществлять осто­рожно, при возможности - в ванной или бассейне);

Мотивация пациента к выполне­нию упражнений на сопротивление;

Объяснение важности соответ­ствующих упражнений;

Необходимо чаще менять поло­жение лежачего пациента и при возможности поднимать пациента с по­стели, помогать ему больше двигаться;

Следует поощрять стремление пациента (оказывать ему помощь) к увеличению амплитуды движений и к самопомощи;

Нужно поощрять близких паци­ента участвовать в упражнениях;

Пользоваться подставкой под ноги во избежание прогибания ступ­ней, поддерживать руки в положении, удобном для функционирования;

Стараться избегать переутомле­ния пациента.

Медсестра должна постоянно про­верять мышечный тонус, осматривать кости на предмет их выравнивания (выравнивать можно с помощью нало­жения шины или лангетки при показа­ниях), объяснять причины тугоподвижности суставов и проводить профилактику - физиотерапию для увеличения подвижности в суставах). Необходимо контролировать кровя­ное давление. На нижние конечности для поддержания венозного оттока следует накладывать эластичные бин­ты и применять бандаж для поддерж­ки брюшной полости. Для стимуляции вегетативной нервной системы надо менять положение пациента в посте­ли с положения лежа на положение сидя - с помощью подушек или регу­лируя позицию функциональной кро­вати. В качестве медикаментозной терапии при изменениях плотности костей и появлении почечных конкре­ментов в моче хорошо зарекомендо­вали себя анаболические стероиды. Эти препараты снижают образование почечных конкрементов и выделение кальция.

Вы, конечно, понимаете как велико значение еды и питья для человека. Самочувствие даже здорового чело­века во многом определяется тем, что, сколь­ко, когда и как он ест и пьет. Для больного человека еда и питье приобретают особо важ­ное значение, часто определяющее либо вы­здоровление, либо прогрессирование болезни. Легкомысленное отношение к этой проблеме непосредственно или опосредованно влечет за собой серьезные последствия. Простой при­мер: больной недополучает необходимое ко­личество жидкости (старой одинокой бабушке с переломом шейки бедра просто некому дать стакан воды), это приводит к гиповолемии - уменьшению общего количества крови, что, в свою очередь, способствует образованию про­лежней, и, в конце концов, больная умирает от сепсиса. Так, по видимости, банальная причи­на приводит к катастрофическим последстви­ям. Жидкость необходима человеку для нор­мального протекания всех биохимических про­цессов, восполнения объема циркулирующей крови, дезинтоксикации. Недостаток жидкости приводит к пролежням, запорам, мочекамен­ной болезни, циститам и др. Непол­ноценное питание в несколько раз повышает риск развития пролежней, замедляет выздоров­ление, способствует прогрессированию основ­ного заболевания, развитию осложнений.