Помещение, где находится больной, тщательно проветривают.

Дети, соприкасавшиеся с больным и не болевшие коклюшем, подлежат медицинскому наблюдению в течение 14 дней с момента разобщения с больным. Появление катаральных явлений и кашля вызывает подозрение на коклюш и требует изоляции ребенка от здоровых детей до уточнения диагноза.

На детей до 10-летнего возраста, бывших в контакте с больным и не болевших коклюшем, накладывается карантин сроком на 14 дней с момента изоляции больного, а при отсутствии разобщения - в течение 40 дней с момента заболевания или 30 дней с момента появления у больного судорожного кашля.

Дети старше 10 лет и взрослые, работающие в детских учреждениях, допускаются в детские учреждения, но в течение 14 дней с момента разобщения с больным находятся под медицинским наблюдением. При продолжающемся на дому контакте с больным они находятся под медицинским наблюдением в течение 40 дней от начала заболевания.

Все не болевшие коклюшем дети, контактные с больным, подлежат обследованию на бактерионосительство. При выявлении бактерионосительства у некашляющих детей их допускают в детские учреждения после троекратных отрицательных бактериологических исследовании, проводимых с интервалом в 3 дня и с предъявлением справки из поликлиники о том, что ребенок здоров.

Контактным детям в возрасте до одного года, не привитым против коклюша и не болевшим коклюшем, внутримышечно вводят гамма-глобулин по 6 мл (по 3 мл через день).

Контактным детям в возрасте от 1 года до 6 лет, не болевшим коклюшем и не привитым против коклюша, проводят ускоренную иммунизацию коклюшной моновакциной троекратно по 1 мл через 10 дней.

Б очагах коклюша по эпидемиологическим показаниям детям, соприкасавшимся с больным, ранее вакцинированным против коклюша, у которых после последней прививки прошло более 2 лет проводят ревакцинацию однократно в дозе 1 мл. помещение, где находится больной, тщательно проветривают.

Заключение

Коклюш широко распространен в мире. Ежегодно заболевает около 60 млн. человек, из которых около 600 000 умирает. Коклюш встречается и в странах, где в течение многих лет широко проводятся противококлюшные прививки. Вероятно, среди взрослых коклюш встречается чаще, но не выявляется, так как протекает без характерных судорожных приступов. При обследовании лиц с упорным продолжительным кашлем у 20-26% серологически выявляется коклюшная инфекция. Смертность от коклюша и его осложнений достигает 0,04%.

Наиболее частым осложнением коклюша, особенно у детей до 1 года, является пневмония. Часто развиваются ателектазы, острый отёк лёгких. Чаще всего больные лечатся в домашних условиях. Госпитализируются больные с тяжёлой формой коклюша и детей до 2-х лет.

При применении современных методов лечения летальность при коклюше снизилась и встречается преимущественно среди детей 1 года. Смерть может наступить от асфиксии при полном закрытии голосовой щели вследствии спазма мускулатуры гортани во время приступа кашля, а также от остановки дыхания и судорог.

Профилактика заключается в проведении вакцинации детей коклюшно - дифтерийно-столбнячной вакциной. Эффективность противовококлюшной вакцины составляет 70-90%.

Прививка особенно хорошо защищает от тяжелых форм коклюша. Исследования показали, что вакцина эффективна в 64% против легкой формы коклюша, на 81% против пароксизмальной и в 95% - против тяжелой.

Прививка от коклюша и целый ряд других профилактических мер в значительной степени предохраняют от заражения детей уже с первых месяцев жизни. Профилактика коклюша у детей направлена на своевременное (раннее) выявление больных, прерывание распространения инфекции и восприимчивый контингент. Однако радикально воздействовать на эпидемический процесс и резко снизить заболеваемость может только активная иммунизация, для которой используется вакцина от коклюша.

Общие профилактические мероприятия при коклюше по целому ряду причин имеют ограниченную эффективность:

длительный заразный период заболевания,
большая частота стертых форм,
высокая заразность (контагиозность) в катаральный период.

Профилактика коклюша подразделяется на специфическую и неспецифическую. Ранняя диагностика заболевания и изоляция больного ограничивают распространение инфекции. Эти мероприятия относятся к неспецифической профилактике дифтерии.

Специфическая профилактика включает в себя активную иммунизацию — самый эффективный метод профилактики коклюша.

Рис. 1. На фото ребенок больной коклюшем.

Выявление больных

Выявить больного коклюшем — обязанность каждого врача. Для этого используются клинические критерии диагностики заболевания с обязательным подтверждением диагноза бактериологическим методом. Раннее выявление больного — самая эффективная методика профилактики коклюша.

Кашель — основной симптом заболевания. Особенно должен насторожить сухой упорный кашель, длительность которого составляет 5 — 7 дне подряд. При этом катаральные явления верхних дыхательных путей выражены слабо. При подозрении на коклюш дети подлежат 2-х кратному бактериологическому исследованию, которое проводится либо два дня подряд, либо через день. За ребенком устанавливается активное наблюдение. При выявлении заболевания врач обязан оповестить санэпидстанцию и сотрудников детского учреждения, которое посещает ребенок. Ребенок изолируется. Лечение организуется либо в домашних условиях, либо в стационаре.

Лабораторная диагностика заболевания — важное звено в системе профилактических мероприятий коклюша.

Рис. 2. Кашель — основной симптом коклюша. Вначале заболевания он сухой и упорный, в разгар заболевания — приступообразный, спазматический.

Рис. 3. Выделение возбудителей коклюша из носоглоточной слизи — классический метод лабораторного подтверждения заболевания. На фото колонии возбудителей на питательных средах.

Изоляция больного

Изоляция больного — наиболее эффективное . Больные, коклюш у которых протекает в легкой форме, изолируются в домашних условиях. Для ребенка выделяется отдельная комната, но даже ширма надежно защитит от распространения заболевания.

Показания к госпитализации больного в лечебное учреждение:

госпитализации подлежат дети, заболевание у которых протекает в среднетяжелой и тяжелой формах,
осложненное течение коклюша,
изоляции подлежат дети, у которых приступы спазматического кашля сопровождаются рвотой, чрезмерным утомлением, потерей аппетита и нарушением сна,
при развитии на фоне коклюша других заболеваний в острой форме,
при сочетании коклюша с хроническими заболеваниями дыхательных путей, гипертонией, эпилепсией и другими заболеваниями ЦНС, протекающими с судорогами.

Изоляция больного продолжается 40 дней от начала заболевания или 30 дней с момента появления спазматического кашля.

Рис. 4. Изоляция больного ребенка — наиболее эффективное противоэпидемическое мероприятие.

Разобщение контактных лиц

Контактные дети в возрасте до семи лет, которые ранее не болели коклюшем и не прививались, разобщаются на две недели со дня изоляции больного.
Контактные дети старше семи лет и взрослые подлежат тщательному медицинскому наблюдению в течение 2-х недель.
Контактные лица в возрасте до 14-и лет, которые ранее не болели коклюшем, независимо от того, прививались они или нет, при наличии у них кашля допускаются к посещению детского коллектива после 2-х кратного отрицательного результата бактериологического обследования.
2-х кратное бактериологическое обследование контактных лиц, посещающих детские дошкольные учреждения, и обслуживающего персонала проводят с целью выявления больных коклюшем.
бактериологическое обследование учеников в школе проводится только у кашляющих детей.

Контактным лицам гамма-глобулин с целью профилактики коклюша не вводится.

Раннее проведение всего комплекса профилактических мероприятий в детских коллективах значительно уменьшат размеры вспышки заболевания и его дальнейшее распространение.

Рис. 5. Разобщение контактных лиц предотвратит распространение заболевания.

Противоэпидемические мероприятия в очаге

Возбудители коклюша весьма чувствительны к факторам внешней среды и дезинфицирующим средствам, из-за чего заключительная дезинфекция в очаге инфекции после изоляции больного не проводится.

Ежедневная влажная уборка, частое проветривание помещения, обеззараживание посуды больного, его полотенец и носовых платков — достаточные меры профилактики коклюша.

Прививка от коклюша

Основой профилактики коклюша является массовая активная иммунизация. Она радикально воздействует на эпидемический процесс, путем резкого снижения уровня заболеваемости.

Активная иммунизация — важное звено в профилактике коклюша. Чем больше детей охвачено вакцинацией и ревакцинацией, тем меньше уровень заболеваемости.

Вакцины от коклюша

Прививка от коклюша проводится как отечественной , так и зарубежными вакцинами Тетракокк, Инфанрикс, Инфанрикс Гекса, Пентаксим.

АКДС-вакцине принадлежит основная роль в профилактике дифтерии (А — анатоксин, Д — анатоксин дифтерийный, С — анатоксин столбнячный, К — взвесь убитых коклюшных бактерий).

Рис. 6. На фото вакцина АКДС.

Вакцинация

Прививка от коклюша вакциной АКДС проводится всем детям, начиная с 3-х месячного возраста и до 3-х лет. Полная вакцинация включает в себя три прививки, интервал между которыми составляет 1, 5 месяцев. Сокращение интервалов введения вакцины от коклюша недопустимо.

Вакцина вводится внутримышечно в область средней части бедра. Детям старшего возраста вакцина вводиться в область плеча.

Рис. 7. Прививка от коклюша проводится путем введения вакцины АКДС внутримышечно в область средней части бедра. Детям старшего возраста вакцина вводиться в область плеча.

Ревакцинация АКДС

После введения 3-х инъекций вакцины при вакцинировании через 1 — 1,5 года проводится ревакцинация АКДС. Если ребенок вакцинировался в возрасте 2 — 3-х лет, то повторная вакцинация (ревакцинация) детям старше 3-х лет не проводится. Если на введение вакцины АКДС развилась необычная реакция (высокая температура тела, аллергическая сыпь, судороги и др.), то далее ребенок прививается только против столбняка и дифтерии.

Противопоказания для вакцинации

Противопоказанием для проведения прививки от коклюша служат:

тяжелая температурная реакция на первое введение вакцины АКДС, пронзительный крик и продолжительный плач ребенка в течение 3-х и более часов после введения вакцины, отек Квинке или анафилактический шок;
прогрессирующее поражение центральной нервной системы и онкологического заболевания;
туберкулез в активной форме.

Побочное действие прививки АКДС

Побочные реакции на введение вакцины АКДС регистрируются крайне редко.

Небольшая отечность и покраснение места введения являются нормальной реакцией на введение вакцины. Эти явления исчезают в течение 2 — 3 дней. Допустим прием антигистаминных препаратов (кларитин, тавегил и др.)
Температура после прививки АКДС снимается приемом жаропонижающих средств.
При большой температуре тела после прививки АКДС, судорогах и покраснении места введения вакцины до размеров 8 см в диаметре и более необходимо обратиться за медицинской помощью. Чаще всего побочное действие вакцины обусловлено наличием коклюшного компонента.

Риск развития побочных реакций на прививку от коклюша значительно меньше риска развития заболевания и осложнений у непривитых детей. Чем больше непривитых детей в коллективах, тем выше уровень заболеваемости коклюшем при появлении больного ребенка.

Рис. 8. На фото кожная реакция на прививку АКДС.

Иммунитет при коклюше

Уровень защиты от коклюша после прививки в течение 6 — 12 лет снижается наполовину. Продолжительность защиты от заболевания зависит от количества полученных доз, схемы вакцинации и уровня циркуляции возбудителей в популяции. Привитые дети заболеть коклюшем могут, но заболевание у них протекает легко и часто в стертой форме.

Остро заразная болезнь с индексом контагиозности приближающимся к 0,7. Сохраняется заболеваемость среди детей первых месяцев жизни. Коклюш возможен даже у новорожденных. Относится к капельной группе инфекций, вызывается бактерией Bordetella pertussis.

В клинической стадии различают три периода: начальный, спазматического кашля и разрешения (реконвалесценции). Начало болезни либо острое (повышение температуры, катаральный синдром, насморк, покашливание), либо постепенное (без лихорадки) продолжительностью от нескольких дней до 2-х недель. Сохраняется кашель, выраженность которого постепенно увеличивается. Наконец он становится приступообразным. Приступ кашля при тяжелых формах болезни может продолжаться до 3-5 минут, он прерывается короткими репризами (паузами), во время которых слышен свистящий вдох с участием дыхательной мускулатуры. У детей первых месяцев жизни приступ кашля может заканчиваться апноэ, у старших детей - рвотой. Кашель усиливается ночью. При легких формах количество приступов кашля составляет в среднем 7-15 в сутки, при среднетяжелой достигает 25, при тяжелой превышает этот показатель. Часть приступов заканчивается рвотой при среднетяжелой форме, практически все - при тяжелой. Наличие апноэ свидетельствует о тяжелой форме болезни. У детей старше 7 лет болезнь обычно протекает в стертой форме в виде длительно сохраняющихся навязчивых приступов кашля без реприз.

Особенностью приступа кашля у больных коклюшем является то, что он происходит на фоне судороги дыхательной мускулатуры. Поэтому в отличие от кашля, наблюдаемого у больных ОРЗ, бронхитами и др., у больных коклюшем между кашлевыми толчками нет вдохов, кашлевые толчки, следующие один за другим, производятся в фазе выдоха. Только в момент репризы и удается сделать короткий вдох, который тут же сменяется новым кашле-вым приступом. Музыкальная картина приступа коклюшного кашля настолько характерна, что при типичном проявлении спутать его ни с чем нельзя. Обращать внимание нужно на внешний вид больного: во время приступа кашля у него далёко высовывается язык, лицо краснеет, потом синеет, из глаз текут слезы, большие дети вскакивают на ноги, наклоняются вперед. При легких формах болезни вне приступа кашля дети ведут себя без признаков интоксикации, нарушения деятельности ЦНС и сердечно-сосудистой системы. При тяжелых формах - они вялые, лицо отечно и цианотично, возможны кровооизлияния в склеры, язвочка на уздечке языка.

Вакцинированные дети болеют стертыми или легкими формами коклюша. Тяжелые формы наблюдаются всегда у невакцинированных детей, преимущественно в возрасте первых месяцев жизни.

В установлении диагноза помогает выявление в общем анализе крови значительного лейкоцитоза (иногда до 50-70 тыс. 109/л), лимфоцитоза до 70% при нормальной СОЭ. Выделение коклюшной палочки В. pertussis из мокроты, получение 4-кратного нарастания титра в РПГА, РСК с коклюшным антигеном помогают установить окончательный диагноз. Как следует из Сан.-эпид. правил 3.1.2.1320-03 «Профилактика коклюшной инфекции», в целях раннего выявления коклюша каждого ребенка, кашляющего в течение 7 дней и больше, направляют на бактериологическое обследование (два дня подряд или через день) и устанавливают за ним медицинское наблюдение.

Антибиотики применяются в начале болезни (макролиды, ампициллин), основное значение имеют седативная терапия (аминазин внутрь в дозе 1-2 мг/кг/сутки в 3-4 приема, седуксен по 0,2 мг/кг 3 раза в день, фенобарбитал по 1 мг/кг 3 раза в день), тихие игры, прогулки, докармливание детей после приступа кашля и рвоты, в период разрешения показаны микстура от кашля для облегчения отхождения мокроты, проведение ингаляций пара от сваренных овощей (кипяток слить во избежание ожога слизистой), минеральной водой из бытовых ингаляторов.

Наблюдение на участке

Кратность наблюдения больных, оставленных дома, зависит от клинических проявлений. Дети 1- го года жизни должны наблюдаться ежедневно или их нужно госпитализировать. Вакцинация возможна через месяц после выздоровления. Дети, переболевшие коклюшем, прививаются АДС. Дети в возрасте до 7 лет, оставленные дома, изолируются на 25 дней от начала болезни.

Дети в возрасте до 14 лет, не болевшие коклюшем, независимо от прививочного анамнеза, бывшие в контакте с больным коклюшем, отстраняются от посещения детского коллектива до получения 2-х отрицательных результатов бактериологического обследования. При лечении больных коклюшем на дому за контактными детьми устанавливается наблюдение в течение 7 дней и проводится двукратное обследование (два дня подряд или с интервалом в один день). За детьми, общавшимися с больным коклюшем, в ДОУ закрытого типа, устанавливается также медицинское наблюдение в течение 7 дней. Контактным непривитым детям в возрасте до 1 года рекомендуется вводить антитоксический противококлюшный иммуноглобулин (Сан.-эпид. правила СП 3.1.2.1320-03).

В.П. Молочный, М.Ф. Рзянкина, Н.Г. Жила

Государственное санитарно-эпидемиологическое нормирование
Российской Федерации

Государственные санитарно-эпидемиологические правила и нормативы

3.1.2
ИНФЕКЦИИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

Профилактика коклюшной инфекции

СП 3.1.2.1320-03

Минздрав России

Москва 2003

Профилактика коклюшной инфекции: Санитарно-эпидемиологические правила. - М.: Федеральный центр Госсанэпиднадзора Минздрава России, 2003.

Министерство здравоохранения Российской Федерации

ГЛАВНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ САНИТАРНЫЙ ВРАЧ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

30.04.03 Москва № 84

О введении в действие

санитарно-эпидемиологических

правил СП 3.1.2.1320-03

На основании Федерального закона «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» от 30 марта 1999 г. № 52-ФЗ и Положения о государственном санитарно-эпидемиологическом нормировании, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 24 июля 2000 г. № 554

ПОСТАНОВЛЯЮ:

Ввести в действие с 25 июня 2003 г. санитарно-эпидемиологические правила «Профилактика коклюшной инфекции. СП 3.1.2.1320-03», утвержденные Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации 27 апреля 2003 г.

УТВЕРЖДАЮ

Главный государственный

санитарный врач Российской

Федерации - Первый заместитель

Министра здравоохранения

Российской Федерации

Г.Г. Онищенко

27 апреля 2003 г.

3.1.2 . ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ.
ИНФЕКЦИИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

Профилактика коклюшной инфекции

Санитарно-эпидемиологические правила

СП 3.1.2.1320-03

. Область применения

1.1 . Настоящие санитарно-эпидемиологические правила (далее - санитарные правила) разработаны в соответствии с Федеральным законом «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» от 30 марта 1999 г. № 52-ФЗ (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, № 14, ст. 1650), Положением о Государственном санитарно-эпидемиологическом нормировании, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 24 июля 2000 г. № 554 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2000, № 31, ст. 3295).

1.2 . Санитарные правила устанавливают требования к комплексу организационных, санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий, проведение которых направлено на предупреждение распространения заболеваний коклюшной инфекцией.

1.3 . Соблюдение санитарных правил является обязательным для граждан, юридических лиц и индивидуальных предпринимателей.

1.4 . Контроль за выполнением настоящих санитарных правил осуществляют органы и учреждения государственной санитарно-эпидемиологической службы Российской Федерации.

. Выявление больных коклюшной инфекцией, лиц с подозрением на заболевание

2.1 . Выявление больных коклюшной инфекцией и лиц с подозрением на заболевание осуществляют врачи всех специальностей, средние медицинские работники лечебно-профилактических, детских, подростковых, оздоровительных и других организаций, независимо от ведомственной принадлежности и форм собственности, врачи и средние медицинские работники, занимающиеся частной медицинской деятельностью, при всех видах оказания медицинской помощи, в том числе:

· при обращении населения за медицинской помощью;

· при оказании медицинской помощи на дому;

· при приеме у врачей, занимающихся частной медицинской деятельностью;

· при медицинском наблюдении за лицами, общавшимися с больными коклюшем.

2.2 . В целях раннего выявления коклюша осуществляют следующее:

· каждого ребенка, кашляющего в течение 7 дней и более, направляют на двукратное бактериологическое обследование (два дня подряд или через день), а также устанавливают за ним медицинское наблюдение;

· каждого взрослого, работающего в родильных домах, детских больницах, санаториях, яслях, детских садах, школах, оздоровительных и закрытых организациях для детей дошкольного и школьного возраста, при подозрении на коклюшную инфекцию и при продолжительности кашля в течение 7 дней и более, при наличии контакта с больным коклюшем, направляют на двукратное бактериологическое обследование (два дня подряд или через день).

2.3 . Для дифференциальной диагностики в клинически неясных случаях и при отсутствии бактериологического подтверждения дети и взрослые могут быть обследованы серологически (реакция агглютинации, реакция пассивной гемагглютинации и реакция иммуноферментного анализа).

. Регистрация, учет и статистическое наблюдение случаев коклюша

3.1 . О каждом случае заболевания коклюшной инфекцией и подозрения на заболевание врачи всех специальностей, средние медицинские работники лечебно-профилактических, детских, подростковых, оздоровительных и других организаций, независимо от ведомственной принадлежности и форм собственности, а также врачи и средние медицинские работники, занимающиеся частной медицинской деятельностью, в течение 2 ч сообщают по телефону и затем в течение 12 ч посылают экстренное извещение по установленной форме в территориальный центр государственного санитарно-эпидемиологического надзора (далее - центр госсанэпиднадзора) по месту регистрации заболевания (независимо от места проживания больного).

3.2 . Лечебно-профилактическая организация, изменившая или уточнившая диагноз, в течение 12 ч посылает новое экстренное извещение на этого больного в центр Госсанэпиднадзора по месту выявления заболевания, указав первоначальный диагноз, измененный (уточненный) диагноз, дату установления уточненного диагноза и результаты лабораторного исследования.

Руководитель учреждения обеспечивает полноту, достоверность и своевременность учета заболеваний коклюшем, а также оперативное и полное сообщение о них в центр Госсанэпиднадзора.

3.3 . Центры Госсанэпиднадзора при получении извещений об измененном (уточненном) диагнозе ставят в известность об этом лечебно-профилактические организации по месту выявления больного, приславшие первоначальное экстренное извещение.

3.4 . Полноту, достоверность и своевременность учета заболеваний коклюшной инфекцией, а также оперативное и полное сообщение о них в центр Госсанэпиднадзора обеспечивают руководители организаций, перечисленных в п. .

3.5 . Каждый случай заболевания коклюшем подлежит регистрации и учету по месту их выявления в лечебно-профилактических организациях, независимо от ведомственной принадлежности и форм собственности, а также лицами, занимающимися частной медицинской деятельностью, в установленном порядке.

3.6 . Отчеты о заболеваниях коклюшем составляют по установленным формам государственного статистического наблюдения.

. Мероприятия в отношении источника инфекции

4.1 . Больные коклюшем, с подозрением на заболевание в зависимости от тяжести клинического течения проходят амбулаторное лечение и за ними устанавливают медицинское наблюдение на дому.

4.2 . Обязательной госпитализации подлежат дети:

· первых месяцев жизни;

· из закрытых детских коллективов (домов ребенка, детских домов и т.п.).

Больных коклюшем детей первого года жизни целесообразно помещать в боксированные отделения, более старших - в небольшие палаты, предусматривая изоляцию больных со смешанными инфекциями.

4.3 . Рекомендуется госпитализировать детей старше 5 - 6-месячного возраста с выраженной тяжестью течения болезни, измененным преморбидным состоянием, сопутствующими заболеваниями (в первую очередь, перинатальная энцефалопатия, судорожный синдром, глубокая недоношенность, гипотрофия II - III степени, врожденный порок сердца, хроническая пневмония, бронхиальная астма), сочетанным течением коклюша и острых респираторных вирусных и других инфекций.

4.4 . В направлениях на госпитализацию больных коклюшем или с подозрением на заболевание кроме анкетных данных указывают первоначальные симптомы заболевания, сведения о профилактических прививках и контактах с больным коклюшем.

4.5 . В первые 3 дня поступления в стационар, независимо от назначения антибиотиков, проводят 2-кратное бактериологическое обследование на наличие возбудителя коклюша.

4.6 . Все больные коклюшем (дети и взрослые), выявленные в яслях, яслях-садах, домах ребенка, родильных домах, детских отделениях больниц, детских санаториях, летних оздоровительных детских организациях, школах, школах-интернатах и детских домах подлежат изоляции на 14 дней от начала заболевания.

4.7 . Бактерионосители коклюшной инфекции из организаций, перечисленных в п. , подлежат изоляции до получения двух отрицательных результатов бактериологического исследования, проведенных 2 дня подряд или с интервалом 1 - 2 дня.

4.8 . Взрослые больные коклюшем, не работающие с детьми, подлежат отстранению от работы при наличии клинических показаний.

4.9 . Бактериологическое обследование переболевших коклюшем после лечения не проводят, кроме детей, госпитализированных из закрытых детских коллективов, которых выписывают при наличии 2 отрицательных результатов бактериологического обследования.

. Мероприятия в очаге коклюшной инфекции

5.1 . Целью проведения противоэпидемических мероприятий в очаге коклюшной инфекции - месте пребывания источника инфекции (больного, бактерионосителя коклюша) с окружающей его территорией в пределах возможности реализации механизма передачи возбудителя, является локализация и ликвидация очага.

5.2 . При получении экстренного извещения специалисты центра Госсанэпиднадзора в течение 24 ч проводят эпидемиологическое обследование очага инфекции в яслях, ясельных группах яслей-садов, домах ребенка, родильных домах, детских отделениях больниц, детских санаториях, летних оздоровительных детских организациях, школах, школах-интернатах, детских домах и садах, а также дошкольных группах яслей-садов с составлением акта эпидемиологического обследования очага инфекционных заболеваний, определяют границы очага, круг контактных, противоэпидемические мероприятия.

5.3 . В очаге коклюшной инфекции по месту жительства противоэпидемические мероприятия организуют и проводят специалисты лечебно-профилактической организации под контролем специалистов территориального центра Госсанэпиднадзора.

5.4 . В очаге коклюшной инфекции заключительную дезинфекцию не проводят. В помещении проводят ежедневную влажную уборку и частое проветривание.

. Мероприятия в отношении лиц, общавшихся с больными коклюшем, и лиц с подозрением на заболевание

6.1 . Дети в возрасте до 14 лет, не болевшие коклюшем, независимо от прививочного анамнеза, общавшиеся с больным коклюшем по месту жительства, при наличии кашля, подлежат отстранению от посещения организованного детского коллектива, их допускают в детский коллектив после получения 2 отрицательных результатов бактериологического обследования.

При лечении больного коклюшем на дому за контактными детьми устанавливают медицинское наблюдение в течение 7 дней и проводят двукратное бактериологическое обследование (два дня подряд или с интервалом 1 день).

6.2 . Взрослые, общавшиеся с больным коклюшем по месту жительства и работающие в дошкольных образовательных учреждениях, школах-интернатах, детских домах, домах ребенка и оздоровительных организациях, подлежат отстранению от работы при наличии кашля, их допускают к работе после получения 2 отрицательных результатов бактериологического обследования (два дня подряд или с интервалом один день).

6.3 . За лицами, общавшимися с больным коклюшем в дошкольных образовательных учреждениях, школах-интернатах, детских домах, домах ребенка и оздоровительных организациях, устанавливают медицинское наблюдение в течение 7 дней.

6.4 . Взятие и транспортирование материала для бактериологического исследования на наличие возбудителя коклюша проводят в установленном порядке.

6.5 . Бактериологические исследования материалов от больных коклюшем и лиц с подозрением на заболевание проводят в соответствии с нормативными документами.

6.6 . Прививки против коклюша в очагах коклюшной инфекции не проводят.

6.7 . Общавшимся с больным коклюшем, непривитым детям в возрасте до 1 года, детям старше 1 года, непривитым или с незаконченными прививками, а также ослабленным хроническими или инфекционными заболеваниями целесообразно вводить антитоксический противококлюшный иммуноглобулин. Иммуноглобулин вводят независимо от сроков, прошедших со дня общения с больным.

. Организация и проведение плановой иммунизации населения против коклюшной инфекции

7.1 . Профилактические прививки против коклюша проводят в соответствии с национальным календарем профилактических прививок.

7.2 . Профилактические прививки детям проводят с согласия родителей или иных законных представителей несовершеннолетних после получения от медицинских работников полной и объективной информации о необходимости профилактических прививок, последствиях отказа от них, возможных поствакцинальных осложнениях.

7.3 . Отказ от проведения профилактической прививки оформляется записью в медицинских документах и подписывается родителем или его законным представителем и медицинским работником.

7.4 . Руководитель лечебно-профилактической организации обеспечивает планирование, организацию и проведение, полноту охвата и достоверность учета профилактических прививок, своевременное представление отчетов в центр Госсанэпиднадзора.

7.5 . План профилактических прививок и потребность лечебно-профилактических организаций в медицинских иммунобиологических препаратах согласовывают с территориальным центром Госсанэпиднадзора.

7.6 . План профилактических прививок на детей составляют медицинские работники лечебно-профилактических организаций по месту жительства.

7.7 . В план включают детей:

· не привитых против коклюша в возрасте до 3 лет 11 месяцев 29 дней и не болевших коклюшем;

· находящихся в стадии вакцинации;

· подлежащих очередной возрастной ревакцинации.

7.8 . Учет детского населения, организацию и ведение прививочной картотеки, формирование плана профилактических прививок осуществляют в соответствии с требованиями нормативных документов.

7.9 . Учет детского населения проводят 2 раза в год (апрель, октябрь). В перепись включают детей от 0 до 15 лет (14 лет 11 месяцев 29 дней), проживающих и зарегистрированных по данному адресу, фактически проживающих по данному адресу, но не зарегистрированных.

На основании проведенной переписи оформляют журнал учета детского населения по участкам (перепись по домам), перепись по годам рождения. Учет детского населения между переписями корректируют путем внесения сведений о новорожденных, вновь прибывших детях и снятия с учета выбывших. Временный отъезд на срок до 1 года не является причиной для снятия с учета.

7.10 . Учет детей, посещающих детские дошкольные образовательные учреждения, дома ребенка, детские дома и другие образовательные организации, независимо от ведомственной принадлежности и форм собственности, проводят один раз в год. Сведения о детях, посещающих вышеуказанные организации, передают в поликлиники по месту расположения организации.

7.11 . По завершении переписи списки детей сверяют с картами профилактических прививок и индивидуальными картами развития ребенка, табелями ежедневной посещаемости детей дошкольного образовательного учреждения. На неучтенных детей заполняют соответствующие документы по установленной форме. Составляют сводную перепись по годам рождения по дошкольно-школьному отделению.

7.12 . Лечебно-профилактические организации, врачи и средние медицинские работники, занимающиеся частной медицинской практикой, осуществляющие деятельность в области иммунопрофилактики в установленном порядке, при проведении профилактической прививки против коклюша регистрируют ее в медицинских документах.

7.13 . В случае отсутствия у ребенка профилактических прививок против коклюша работники лечебно-профилактических организаций выясняют причины, из-за которых ребенок не был привит, и принимают меры по его иммунизации.

7.14 . В целях обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения по коклюшу охват прививками должен составлять:

· законченной вакцинацией детей в возрасте 12 месяцев - 95 %;

· первой ревакцинацией детей в возрасте 24 месяцев - 95 %.

7.15 . Иммунизацию проводит медицинский персонал, прошедший подготовку по вопросам вакцинопрофилактики.

7.16 . Для проведения профилактических прививок в лечебно-профилактических организациях выделяют прививочные кабинеты и оснащают их оборудованием в соответствии с нормативными документами.

7.17 . Детям, посещающим детские дошкольные образовательные учреждения и находящимся в детских домах, домах ребенка, профилактические прививки проводят в этих организациях в прививочных кабинетах.

7.18 . Медицинский персонал с острыми респираторными заболеваниями, ангинами, имеющий травмы на руках, гнойные поражения кожи и слизистых, независимо от их локализации, к проведению профилактических прививок не допускают.

7.19 . Хранение, транспортирование и использование медицинских иммунобиологических препаратов осуществляют в соответствии с требованиями, предъявляемыми к условиям транспортирования и хранения медицинских иммунобиологических препаратов.

7.20 . Профилактические прививки против коклюша проводят препаратами, зарегистрированными на территории Российской Федерации в установленном порядке, в соответствии с инструкциями по их применению.

7.21 . Иммунизацию проводят одноразовыми шприцами.

. Учет профилактических прививок

8.1 . Сведения о выполненной прививке (дата введения, название препарата, номер серии, доза, контрольный номер, срок годности, характер реакции на введение) вносят в установленные учетные формы медицинских документов.

8.2 . Учетными формами для регистрации профилактических прививок у детей являются: карта профилактических прививок, история развития ребенка, медицинская карта ребенка - для школьников, сертификат профилактических прививок.

8.3 . В лечебно-профилактической организации учетные формы оформляют на всех детей в возрасте до 15 лет (14 лет 11 месяцев 29 дней), проживающих в районе его обслуживания, а также на всех детей, посещающих дошкольные образовательные учреждения и школы, располагающиеся в районе обслуживания лечебно-профилактической организации.

8.4 . Сведения о проведенных прививках детям до 4 лет (3 года 11 месяцев 29 дней), независимо от места их проведения, вносят в соответствующие учетные формы.

8.5 . Учет местных, общих, необычных реакций и поствакцинальных осложнений на прививку против коклюша в лечебно-профилактических организациях и центрах Госсанэпиднадзора проводят в установленном порядке в соответствии с нормативными документами.

. Отчетность о проведенных профилактических прививках

Отчет о проведенных прививках составляют в соответствии с формами федерального государственного статистического наблюдения.

. Эпидемиологический надзор за коклюшной инфекцией

Эпидемиологический надзор за коклюшной инфекцией осуществляют органы и учреждения государственной санитарно-эпидемиологической службы в соответствии с нормативными документами. Критериями эпидемиологического надзора являются:

· мониторинг заболеваемости;

· контроль за охватом прививками;

· слежение за иммунологической структурой населения;

· слежение за циркуляцией возбудителя коклюша среди населения;

· оценка эпидемиологической ситуации;

· оценка эффективности проводимых мероприятий;

· прогнозирование.

. Гигиеническое воспитание и обучение граждан профилактике коклюшной инфекции

11.1 . Координацию, руководство и контроль за гигиеническим воспитанием и обучением граждан в области профилактики коклюша осуществляют органы и учреждения государственной санитарно-эпидемиологической службы.

11.2 . Гигиеническое воспитание и обучение граждан осуществляют:

· в процессе воспитания и обучения в дошкольных и других образовательных учреждениях;

· при подготовке, переподготовке медицинских работников;

· при профессиональной и гигиенической подготовке и аттестации работников детских дошкольных учреждений и школ.

Приложение 1

(справочное)

Общие сведения о коклюшной инфекции

Коклюш - острая антропонозная инфекционная болезнь с воздушно-капельным механизмом передачи и характеризующаяся длительным своеобразным спазматическим кашлем с явлениями интоксикации и поражением дыхательной, сердечно-сосудистой и нервной систем.

Возбудителем коклюша является В. Pertussis . Коклюшный микроб имеет несколько серотипов, отличающихся степенью своей патогенности.

Источником инфекции является только больной коклюшем. Передача заразного начала осуществляется через воздух посредством мельчайших капелек слизи, выделяемых больным во время усиленного выдоха (громкий разговор, крик, плач, кашель, чихание). Самая интенсивная передача инфекции происходит при кашле.

Определение случая заболевания коклюшем основывается на клинических, эпидемиологических и лабораторных данных и включает: характерные клинические проявления; наличие у пациента контакта с больным коклюшем, лабораторное подтверждение с выделением культуры возбудителя; а также выявление нарастания титра специфических антител в динамике при серологических исследованиях.

Диагностика типичных форм коклюша осуществляется в соответствии с описанием случая коклюша, атипичных форм - на основании клинико-эпидемиологических данных, а также данных эпидемиологического исследования. Все случаи бактерионосительства коклюшной инфекции диагностируются на основании результатов бактериологического обследования.

Приложение 2

Лабораторная диагностика коклюша

Требования к взятию и транспортированию материала для бактериологической диагностики коклюша

Исследуемым материалом является слизь из верхних дыхательных путей, осаждающаяся при кашле на задней стенке глотки, которую забирают натощак или через 2 - 3 ч после еды.

Взятие материала проводить:

а) заднеглоточным тампоном;

б) «кашлевыми» пластинками;

в) тампоном со слизистой оболочки носа.

Заднеглоточным тампоном и тампоном со слизистой оболочки носа материал забирают как с диагностической целью, так и по эпидемическим показаниям.

Метод «кашлевых пластинок» используют только с диагностической целью при наличии кашля.

Взятие и посев материала заднеглоточным тампоном и тампоном со слизистой оболочки носа проводится специально выделенным инструктированным персоналом, т.е. медицинскими сестрами детских поликлиник и детских учреждений, помощниками эпидемиологов, лаборантами.

При этом взятие и посев материала с диагностической целью проводят в боксах поликлиник. В отдельных случаях материал может быть взят на дому. У контактных лиц материал забирается в очагах инфекции.

Взрослых, работающих с детьми, направляют на обследование в бактериологическую лабораторию центров Госсанэпиднадзора или обследуют в очаге коклюша по месту работы.

Взятие и посев материала в детских учреждениях проводят лаборанты или помощники эпидемиологов, прошедшие специальную подготовку в лаборатории.

При заборе материала должна быть полностью исключена возможность взаимного заражения обследуемых.

Материал для анализа, взятый в учреждении, необходимо направлять в лабораторию. При транспортировании следует его оберегать от прямых солнечных лучей, сохраняя его в температурных пределах от 4 до 37 °С, для чего рекомендуется помещать его в специальные термоконтейнеры. На доставляемый в лабораторию материал должно быть оформлено направление, где указывается:

· наименование учреждения, направившего материал на исследование;

· фамилия, имя, отчество, возраст и домашний адрес обследуемого;

· причина обследования;

· дата заболевания;

· дата и время взятия материала;

· число обследований;

· наименование материала и метод взятия его;

· подпись лица, взявшего материал.

Определение лабораторно подтвержденного случая коклюша включает:

· бактериологический анализ с выделением возбудителя коклюша;

· наличие у пациента контакта с больным коклюшем, имеющим бактериологическое подтверждение;

· серологический анализ на основании определения противококлюшных антител в парных сыворотках с 4-кратным нарастанием титров или сероконверсия (от отрицательной реакции к положительной при титре > 1: 80) в период между исследованием первой и второй проб крови (при условии, что вакцина АКДС в этот период не вводилась).

Бактериологическая диагностика

Основным методом лабораторной диагностики является бактериологический, при котором производится посев исследуемого материала на транспортно-селективные среды. Бактериологический метод является методом ранней диагностики заболеваний.

Бактериологические исследования проводят лаборатории учреждений здравоохранения, а также лаборатории центров Госсанэпиднадзора.

Лаборатория должна быть оснащена стереоскопическим микроскопом или бинокулярной лупой с большим фокусным расстоянием, термостатом с температурой 35 - 37 °С, коклюшной и паракоклюшной агглютинирующими и монорецепторными сыворотками к 1, 2, 3, 12, 14 факторам.

Показания к лабораторному исследованию

Бактериологические исследования проводятся с диагностической целью и по эпидпоказаниям. С диагностической целью для подтверждения или установления диагноза обследованию подлежат:

· дети с подозрением на коклюш и коклюшеподобные заболевания по клиническим данным;

· дети, кашляющие в течение 7 дней и более, независимо от указаний на контакт с больным коклюшем;

· взрослые с подозрением на коклюш и коклюшеподобные заболевания, работающие в родильных домах, детских больницах, санаториях, детских образовательных учреждениях и школах, в том числе закрытого типа.

Обследование с диагностической целью должно быть проведено двукратно, ежедневно или через день на 1 - 3 неделях болезни. При обследовании в более поздние сроки высеваемость возбудителя резко снижается.

Ответственным за своевременное направление больных на бактериологическое обследование является участковый врач.

Обследованию по эпидемическим показаниям подлежат лица, общавшиеся с больным коклюшем:

· дети, посещающие детские образовательные учреждения, находящиеся в детских больницах, санаториях, а также дети до 14 лет, общавшиеся с больными коклюшем в домашних условиях;

· взрослые, работающие в указанных выше детских учреждениях, при общении с больным коклюшем в домашних условиях.

Необходимость проведения бактериологического обследования в детских учреждениях и других организованных коллективах и его сроки устанавливает эпидемиолог.

Постановку бактериологического метода следует производить согласно «Инструкции по бактериологическому и серологическому исследованиям при коклюше и паракоклюше», утвержденной Минздравом Российской Федерации в 1983 г.

В качестве дополнительного метода обнаружения B . pertussis можно применять прямое исследование носоглоточных мазков иммунофлюоресцентным методом с использованием различных антигенов коклюшного микроба.

Для идентификации возбудителя коклюшного микроба в последнее время разработан метод ПЦР (полимеразной цепной реакции), в основе которого лежит обнаружение специфической последовательности нуклеотидов в геноме коклюшной клетки. Однако его чувствительность и специфичность еще не полностью установлены.

Серологическая диагностика коклюша

Серологическая диагностика коклюша заключается в обнаружении в исследуемой сыворотке специфических антител.

Исследования производят на 2 - 3 неделе заболевания, когда в крови больных появляются специфические антитела. Результаты серологических реакций имеют диагностическое значение при изучении их в динамике, исследуя парные сыворотки больного с интервалом 1 - 2 недели.

Серологические реакции следует ставить параллельно с коклюшным и паракоклюшным диагностикумами.

Кровь для исследования берут из пальца (0,8 - 1,0 мл) с соблюдением всех правил асептики.

Исследования на антитела направлены на выявление агглютининов в сыворотке крови путем постановки реакции агглютинации. При использовании ее для оценки противококлюшного иммунитета следует считать разведение 1: 160 (условно-защитным титром), а разведение 1: 320 (защитным титром).

Диагностическим титром реакции агглютинации у непривитых и не болевших детей считается разведение 1: 80.

При коклюше агглютинирующие антитела могут отсутствовать в сыворотках заболевших, с бактериологически подтвержденным диагнозом, если парные сыворотки сравниваются с интервалом более месяца Частоту ложноположительных результатов можно снизить путем абсорбции сывороток перед исследованием.

У иммунизированных детей и взрослых положительные результаты реакции учитывают при исследовании парных сывороток крови, взятых с интервалом 1 - 2 недели при нарастании титра не менее чем в 4 раза.

Существуют и другие серологические реакции, такие как иммуноферментный анализ (ИФА), более чувствительный, чем реакция агглютинации. Метод может быть использован для диагностики коклюша при исследовании парных сывороток крови, взятых с интервалом 1 - 2 недели при нарастании титра не менее чем в 4 раза.

Для серологических исследований используются диагностикумы, зарегистрированные и разрешенные к применению в установленном порядке.

Приложение 3

(справочное)

Краткая характеристика клинических форм коклюша

Для определения случая коклюша используют следующие характерные клинические признаки:

· приступообразный кашель, сопровождающийся гиперемией лица, цианозом лица, слезотечением, репризами, рвотой, усиливающимся в ночное время суток, после физической и эмоциональной нагрузки;

· апноэ - респираторное, синкопальное;

· слабовыраженные катаральные явления и отсутствие повышения температуры;

· наличие продромального периода, характеризующегося непродуктивным кашлем с постепенным его усилением и приобретением спазматического характера на 2 - 3 неделе от начала заболевания;

· лейко- и лимфоцитоз периферической крови;

· изменения со стороны бронхолегочной системы - развитие «коклюшного легкого», физикальным выражением которого являются симптомы вздутия легочной ткани, жесткое дыхание, отделение вязкой прозрачной мокроты, на рентгенограмме органов дыхания выявляются усиление бронхососудистого рисунка, очаговые тени в нижнемедиальных отделах легких.

Выделяют типичные и атипичные формы коклюша.

В течение типичных форм коклюша различают 4 периода: инкубационный, продромальный, спазматический и период обратного развития.

1 . Легкая форма

К легким формам типичного коклюша относят заболевания, при которых число приступов кашля не превышает 15 в сутки и общее состояние нарушается в незначительной степени.

Катаральный период продолжается от 7 до 21 дня, в среднем 10 - 13 дней. Основным симптомом начинающегося коклюша является кашель, обычно сухой, в половине случаев навязчивый, наблюдается чаще ночью или перед сном. Самочувствие ребенка и его поведение, как правило, не меняются. Кашель постепенно усиливается, приобретает более упорный, навязчивый, а затем приступообразный характер, и болезнь переходит в спазматический период.

Приступообразный кашель характеризуется рядом быстро следующих друг за другом выдыхательных толчков, сменяющихся судорожным свистящим вдохом - репризом. У единичных детей возникает рвота при отдельных приступах кашля. Более постоянным симптомом является небольшая отечность лица и особенно век, которая обнаруживается почти у половины больных.

Аускультация выявляет у ряда детей жесткое дыхание. Хрипы, как правило, не выслушиваются.

В анализах крови лишь у части больных легкой формой наблюдаются тенденция к увеличению общего числа лейкоцитов и лимфоцитозу, однако сдвиги незначительны и не могут быть использованы в диагностических целях.

Несмотря на легкое течение, спазматический период сохраняет большую продолжительность и составляет в среднем 4,5 недели.

В периоде разрешения, продолжающемся 1 - 2 недели, кашель теряет свой типичный характер, и становится реже и легче.

2 . Среднетяжелая форма

Характеризуется учащением числа приступов кашля от 16 до 25 раз в сутки или более редкими, но тяжелыми приступами, частыми репризами и заметным ухудшением общего состояния.

Продромальный период короче, в среднем составляет 7 - 9 дней, спазматический период - 5 недель и больше.

Появляются изменения поведения и самочувствия больного, отмечается повышение психической возбудимости, раздражительность, слабость, вялость, нарушение сна. Приступы кашля затяжные, сопровождаются цианозом лица и вызывают утомление ребенка. Дыхательная недостаточность может сохраняться и вне приступов кашля.

Почти постоянно наблюдается одутловатость лица, появляются признаки геморрагического синдрома.

В легких нередко выслушиваются сухие и разнокалиберные влажные хрипы, которые могут исчезать после приступов кашля и снова появляться спустя короткое время.

С большим постоянством выявляются изменения со стороны белой крови: абсолютное и относительное увеличение лимфоцитов при нормальной или сниженной СОЭ.

3 . Тяжелая форма

Для тяжелых форм характерна большая выраженность и многообразие клинических проявлений. Частота приступов кашля достигает 30 и более в сутки.

Продромальный период обычно укорочен до 3 - 5 дней. С наступлением спазматического периода общее состояние детей значительно нарушается. Наблюдается снижение массы тела.

Приступы кашля длительные, сопровождаются цианозом лица. Постоянно наблюдается выраженная дыхательная недостаточность. У детей первых месяцев жизни могут возникнуть остановки дыхания - апноэ, связанные с перевозбуждением дыхательного центра и спастическим состоянием дыхательной мускулатуры. У недоношенных детей, а также при поражении центральной нервной системы апноэ возникают чаще и могут быть длительными. В некоторых случаях наблюдаются энцефалические расстройства, сопровождаемые судорогами клонического и клонико-тонического характера, угнетением сознания.

Наряду с длительными остановками дыхания тяжелые энцефалические расстройства являются и в настоящее время наиболее опасными проявлениями коклюшной инфекции и на фоне резко снизившейся летальности остаются одной из главных причин смертельных исходов при коклюше.

Аускультативная картина соответствует клиническим проявлениям «коклюшного легкого».

В спазматическом периоде чаще наблюдаются симптомы нарушений сердечно-сосудистой системы: тахикардия, повышение кровяного давления, одутловатость лица, иногда отеки на кистях и стопах, петехии на лице и верхней части туловища, кровоизлияния в склеры, носовые кровотечения.

В большинстве случаев наблюдаются изменения со стороны крови: выраженный лейкоцитоз до 40 - 80 тысяч в 1 мм 3 крови. Удельный вес лимфоцитов составляет до 70 - 90 %.

4 . Атипичная форма

Характеризуется нетипичным покашливанием, отсутствием последовательной смены периодов болезни.

Длительность кашля колеблется от 7 до 50 дней, в среднем составляет 30 дней. Кашель, как правило, сухой, навязчивый, с напряжением лица, наблюдается преимущественно ночью и усиливается в сроки, соответствующие переходу катарального периода в спазматический (на 2-й неделе от начала болезни). Иногда удается наблюдать появление единичных типичных приступов кашля при волнении ребенка, во время еды или в связи с наслоением интеркуррентных заболеваний. 11 . Инструкция по применению адсорбированной коклюшно-дифтерийно-столбнячной вакцины (АКДС-вакцины), утв. Минздравмедпромом России от 15.12.93.

12 . Методические рекомендации. «Коклюш и паракоклюш» (профилактика, клиника, диагностика), МЗ СССР, 1993.

13 . Методические рекомендации «Коклюш (клиника, диагностика, лечение)», МЗ РФ, 1993.

14 . «Инструкция по бактериологическому и серологическому исследованиям при коклюше и паракоклюше», утв. МЗ РФ, 1983.

КОКЛЮШ

Коклюш – острая респираторная инфекционная болезнь антропонозной природы, характеризующаяся явлениями интоксикации и преимущественным поражением дыхательных путей со своеобразными приступами судорожного кашля.

Этиология. Возбудитель коклюша – палочка Борде-Жангу (Bordetella pertussis). Является представителем рода Bordetella, относящегося к родам с неясным систематическим положением. В состав рода входят также В.parapertussis, и B.bronchiseptica. Это неподвижный микроорганизм размерами 0,2-0,3х0,5-1,2 мкм, грамотрицателен, строгий аэроб. Спор не образует, при окрашивании по Романовскому-Гимзе выявляется нежная капсула, которая может утрачиваться при пересевах. Выделяют три серотипа возбудителя: 1,2,3; 1,2,0; 1,0,3, а также «дефектный» – 1,0,0, специфичность которых определяется агглютининами. Всего выделяют 8 агглютининов, из которых 1 и 7 - общие для всех серотипов. Серотип с антигенным набором 1,2,3 является более патогенным и обуславливает тяжелые формы болезни. Кроме агглютининов в антигенную структуру возбудителя коклюша входят гемагглютинин, токсин, лимфоцитозстимулирующий и гистаминсенсибилизирующий факторы, аденилциклаза и защитный фактор. Токсин коклюшного микроба представлен двумя фракциями – экзо- и эндотоксином. Экзотоксин термолабилен, действует на прессорные нервы, вызывая сужение просвета сосудов и некроз тканей и обладает иммуногенными свойствами. Он прочно связан с клеткой, максимальное количество его обнаруживается в логарифмический период фазы роста, в отмирающих клетках он не выявляется. Эндотоксин образуется при разрушении микробной клетки, не обладает иммуногенными свойствами. Обе фракции токсина обладают дерматонекротизирующим эффектом.

Возбудитель неустойчив во внешней среде и вне организма быстро погибает. В сухой мокроте сохраняет жизнеспособность несколько часов, в капельном аэрозоле – 20-23 часа. Палочка коклюша погибает при воздействии рассеянного солнечного света в течение 2 часов, прямых солнечных лучей – в течение 1 часа, ультрафиолетовых лучей – в течение нескольких минут. Температура 56°С вызывает гибель возбудителя коклюша через 10-15 минут, растворы дезинфицирующих средств в обычных концентрациях – через несколько минут.

Механизм развития эпидемического процесса. Источник инфекции. Источником инфекции является больной острой формой болезни, который становится заразительным с появлением первых клинических проявлений. Заразительность больного максимальна в катаральном периоде и на первой неделе судорожного кашля, когда коклюшную палочку удается выделить в 90-100 % случаев. На второй неделе спазматического кашля возбудитель выделяется в 60-70 % случаев, с третьей недели заразительность больного резко снижается. Как правило, после 25-го дня болезни возбудитель выделить не удается. На длительности заразного периода сказывается и качество этиотропной терапии. Все больные коклюшем независимо от тяжести клинических проявлений представляют опасность как источники возбудителя инфекции. Особую опасность представляют больные со стертыми атипичными формами коклюша, значение которых после внедрения активной иммунизации резко возросло. Следует отметить, что в большинстве случаев диагноз ставится после начала судорожного кашля и больные, находящиеся в продромальном периоде, остаются в коллективах, активно заражая окружающих. Установлено носительство коклюшной палочки в очагах инфекции. Носительство встречается нечасто – у 1-2 % детей старшего возраста, привитых против коклюша и имеющих напряженный иммунитет, а также у взрослых, ухаживающих за детьми (до 10-12 %). Носительство встречается только в пораженных учреждениях и не встречается в детских учреждениях, в которых отсутствуют больные дети. Носительство, как правило, непродолжительно – не превышает двух недель и не имеет существенного эпидемиологического значения.

Механизм передачи. Возбудитель коклюша передается с помощью воздушно-капельного механизма. Коклюшная палочка размножается только в глубоких отделах дыхательных путей (гортань, трахея, бронхи) и выделяется из организма с секретом дыхательных путей при кашле и других экспираторных актах. Больной при кашле выбрасывает в окружающую среду крупнодисперсный аэрозоль, который оседает в непосредственной близости от источника инфекции. Заражение происходит только при непосредственном общении с источником инфекции на расстоянии, не превышающем 2 метра. Таким образом, для распространения инфекции необходим тесный и длительный контакт с больным. В связи с выраженной нестойкостью возбудителя в окружающей среде передача коклюшной палочки через контаминированные предметы обихода или третьих лиц практически исключена.

Восприимчивость и иммунитет. К коклюшу восприимчивы дети с первых дней жизни. В крови новорожденных материнские антитела практически отсутствуют вне зависимости от наличия их в крови матери. Это обусловлено тем, что противококлюшные антитела представлены, в основном, иммуноглобулинами класса М, которые не проникают через плаценту. В настоящее время появились сообщения об обнаружении материнских антител в крови новорожденных в течение первых 5-6 недель жизни, однако это не обеспечивает их защиту от инфекции. Первая встреча с возбудителем приводит обычно к развитию клинически выраженного заболевания. Такая встреча происходит чаще всего в раннем детстве, что и определяет «детский» характер инфекции. Защитный фактор определяется только в живой микробной клетке и является антигеном, обеспечивающим формирование стойкого пожизненного иммунитета у перенесших коклюш. Повторные заболевания встречаются чрезвычайно редко и обусловлены, видимо, ранним назначением антибиотиков, что приводит не только к эффективному купированию процесса, но и препятствует формированию стойкого иммунитета. В клеточной коклюшной вакцине, которая применяется в настоящее время в большинстве стран мира, защитный фактор отсутствует, что приводит к выработке неполноценного иммунитета.

Основные клинические проявления. Инкубационный период при коклюше колеблется от 4 до 21 дня, составляя, в среднем, 5-8 дней. В довакцинальный период коклюш протекал тяжело и характеризовался высокими показателями летальности и смертности. Так, в 1890 году в Минской губернии летальность при коклюше составила 8,32 %. По этим показателям коклюш занимал 1-е место среди причин смерти детей первого года жизни. Это объясняется тем, что коклюш часто сопровождался тяжелыми осложнениями, главным из которых была пневмония, осложнявшая течение болезни в 70-80 % случаев. В настоящее время преобладают легкие и стертые формы болезни – до 95 %. Среднетяжелые формы встречаются у незначительного числа больных, часть детей оказывается бактерионосителями.

Дети первого года жизни переносят коклюш по-прежнему тяжело, поскольку явление пассивного иммунитета при данной инфекции не выражено. У них по-прежнему часто встречаются осложнения в виде пневмоний (до 10 % случаев) и бронхитов (40-45 % случаев).

В течении коклюшной инфекции выделяют следующие последовательные периоды: инкубационный, катаральный, спазматического кашля, обратного развития или разрешения. Катаральный период характеризуется упорным кашлем, длится от 3 до 14 дней и является наиболее заразительным. Спазматический или судорожный период характеризуется приступами кашля с репризами и длится от 2 до 4 недель (у грудных детей может увеличиваться до 2-3 месяцев). Общая продолжительность коклюшной инфекции зависит от тяжести течения болезни, но обычно не превышает 6-8 недель. Болеют коклюшем и взрослые, однако у них тяжелые формы болезни не встречаются. У взрослых преобладают легкие (около 65 %) и стертые (до 20 % случаев) формы болезни. Бактерионосителей среди контактировавших с больным коклюшем взрослых значительно больше, чем среди детей – 10-12 % против 1-2 %, соответственно.

Лабораторная диагностика. Диагноз коклюша базируется на клинико-эпидемиологических данных и результатах лабораторных исследований. Любой длительно кашляющий человек, будь то ребенок или взрослый, подозрителен в отношении коклюша, особенно при наличии активной иммунизации в прошлом.

Основным методом лабораторной диагностики является бактериологический. Материалом для исследования является слизь с задней стенки глотки. которую забирают натощак или через 2-3 часа после еды. Взятие материала может проводиться двумя способами: методом «тампона» и «кашлевых пластинок». В связи с медленным ростом коклюшной палочки на питательных средах бактериологическое исследование продолжается в течение 5-7 суток, т.е. предварительный ответ может быть получен на 3-5 сутки, окончательный - на 5-7 сутки. В настоящее время предложен иммунофлюоресцентный метод (как метод экспресс-диагностики), который позволяет получить ответ через 2-6 часов после забора материала. Антигеном является слизь из гортано-глотки, а антителом – сухие люминесцирующие коклюшные глобулины из гипериммунных антибактериальных сывороток ослов. При длительном кашле и отсутствии бактериологического подтверждения диагноза используется серологический метод диагностики. Используется реакция агглютинации (РА), реакция связывания комплемента (РСК) и реакция пассивной гемагглютинации (РПГА). Серологическое исследование необходимо проводить в динамике, начиная со второй - третьей недели болезни с интервалом 1-2 недели. Диагностическое значение имеет нарастание титров антител в 4 и более раза. Для детей, не привитых и ранее не болевших коклюшем, диагностическое значение имеет наличие специфических антител в титрах 1:80 и выше.

Проявления эпидемического процесса. В довакцинальный период коклюшной инфекции в Республике Беларусь была свойственна интенсивность эпидемического процесса в пределах от 120,0 до 320,0 случаев на 100000 населения, цикличность с интервалами 3-4 года, высокая очаговость, выраженное преобладание заболеваемости среди детей, посещающих детские учреждения, более высокая заболеваемость в городах, чем в сельской местности. Повсеместно более 80 % заболевших составляли дети до пяти лет, при этом на детей до 3 лет приходилось около 50 % всех зарегистрированных случаев.

В 1958 году начато проведение иммунопрофилактики коклюша. До начала 60-х годов использовалась коклюшно-дифтерийная вакцина, затем КДС-, еще позднее - АКДС-вакцина. В первые годы иммунизации охват прививками был невелик и существенного влияния на ход эпидемического процесса она не оказала. Однако уже с 1964 года произошло выраженное снижение заболеваемости (до 77,4-12,1 случаев на 100000), а начиная с 1978 года, заболеваемость коклюшем не превышает 2-8 случаев на 100000 населения.

Рост уровня привитости сопровождался изменением этиологической структуры и свойств возбудителя. До 70-х годов преобладал серовар 1,2,3, характеризующийся высокой вирулентностью (LD50 - 3,579 МЕМ). С конца 70-х годов токсичность и вирулентность циркулирующих штаммов снизилась. В 70-80-х годах в этиологической структуре возбудителя 93 % составлял серовар 1,0,3, характеризующийся сравнительно низкой вирулентностью (LD50 - 6,555 МЕМ).

В многолетней динамике сохранилась цикличность с интервалами 3-4 года. Она объясняется изменением вирулентности циркулирующих возбудителей, усиление которой неизбежно при накоплении прослойки восприимчивых лиц. Сезонность недостаточно четко выражена и несколько отличается от сезонности при других аэрозольных инфекциях: подъем заболеваемости начинается уже летом и достигает максимума в осенне-зимний период. Возрастная структура заболеваемости также претерпела изменения. В настоящее время в наиболее неблагоприятных условиях находятся дети первого года жизни. Увеличился также и удельный вес в структуре заболевших детей и подростков 7-14 лет. Заболеваемость детей, посещающих ясли, существенно ниже заболеваемости детей домашнего воспитания, что, возможно, связано с более высоким охватом иммунизацией организованных детей.

Эпидемиологический надзор. Цель эпидемиологического надзора за коклюшем состоит в профилактике заболеваний в группах риска и снижении заболеваемости населения.

Для оценки эпидемической ситуации по коклюшу следует располагать информацией о заболеваемости этой инфекцией за прошлые годы и в настоящее время. Кроме этого, важное значение имеют сведения, отражающие своевременность и полноту охвата прививками лиц, подлежащих вакцинации и ревакцинации; результаты контроля качества поступающих вакцин и условиях их хранения, транспортировки и использования; данные лабораторного обследования больных и лиц, подозрительных на заболевание коклюшем.

В результате анализа информации выявляют наиболее типичные проявления эпидемического процесса, оценивают качество и эффективность проводимых профилактических и противоэпидемических мероприятий. С учетом полученных данных принимают управленческие решения по проведению профилактических мероприятий.

Профилактика. Основой профилактикикоклюша является активная иммунизация детей адсорбированной коклюшно-дифтерийно-столбнячной вакциной (АКДС-вакциной). Иммунизация проводится с трехмесячного возраста. Коклюшный компонент вакцины АКДС (убитые бактерии коклюша) вызывает выработку иммунитета, который в ряде случаев не предупреждает развитие заболевания. Однако у привитых этой вакциной заболевание коклюшем протекает легко и без осложнений. В последние годы в отдельных странах для вакцинации против коклюша применяется бесклеточная коклюшная вакцина, являющаяся мало реактогенным и эффективным препаратом.

Противоэпидемические мероприятия. Больной коклюшем подлежит изоляции. Госпитализация осуществляется по клиническим и эпидемическим показаниям. Изоляция больных продолжается в течение 25 дней от начала заболевания. Лица, которые общались с больным коклюшем, подвергаются медицинскому осмотру, сбору эпидемиологического анамнеза и медицинскому наблюдению. В коллективах, обслуживающих детей до 3-х лет, с целью активного выявления источников инфекции проводят двукратное бактериологическое обследование детей и персонала. Кашель является главным симптомом коклюша. Поэтому с целью выявления источников инфекции каждого ребенка, кашляющего в течение 5-7 дней, врач должен направить на двукратное бактериологическое исследование (два дня подряд или через день) и установить за ним активное наблюдение. Кашляющих детей обследуют в специальном помещении поликлиники или на дому. Взрослых людей, работающих с детьми, обследуют в бактериологической лаборатории ЦГЭ или в очаге коклюша по месту работы. Выявленных бактерионосителей из этих коллективов изолируют до получения двух отрицательных результатов бактериологического исследования, проведенных 2 дня подряд или с интервалом 1-2 дня.

Если с больным коклюшем по месту жительства общались дети до 7 летнего возраста, которые не болели и не привиты против этой инфекции, то они подлежат разобщению от организованных коллективов на 14 дней. За переболевшими или привитыми детьми до 7 лет, а также детьми старше 7 лет и взрослыми, общавшимися с больным коклюшем, устанавливают медицинское наблюдение на 14 дней без разобщения от коллективов. В семье и квартире, а также в закрытых детских коллективах, общавшимся детям до 7 лет и взрослым, работающим с детьми дошкольного возраста, выполняют двукратное бактериологическое обследование.

Возбудитель коклюша обладает невысокой устойчивостью во внешней среде, поэтому заключительная дезинфекция в очагах этой инфекции не проводится. В очагах коклюша следует усилить соблюдение санитарно-гигиенических мероприятий (влажная уборка, проветривание, обработка игрушек), а также проведение санитарно-просветительной работы.