Кардиотонические средства представляют собой препараты, усиливающие активность работы ее сократительную способность и применяемые в терапии сердечной недостаточности. Группа включает в себя значительное количество препаратов, имеющих различные активные вещества в составе и разный механизм действия. Кардиотоники используются для лечения острой и хронической формы сердечной недостаточности.

Кардиотонические средства: классификация

Общее действие всех препаратов, входящих в группу, основано на способности повышать силу сокращений миокарда, в результате чего увеличивается сердечный выброс крови и ударный объем. Кардиотонические средства снижают диастолический объем, легочное и системное давление в венах, а также давление при наполнении желудочков.

  1. Сердечные гликозиды - «Строфантин», «Коргликон», «Дигоксин».
  2. Адренергические препараты - «Изадрин», «Добутамин», «Дофамин».
  3. Неадренергические синтетические препараты - «Амринон», «Милринон».

Выбор используемых препаратов связан с тяжестью состояния пациента и формой течения заболевания.

Сердечные гликозиды

Группа представлена средствами растительного или синтетического происхождения. Препараты на основе растительных веществ получены из наперстянки, горицвета, ландыша весеннего, олеандра, строфанта и др.

Продолжительность лечебного накопления в организме и нейротоксичность препаратов полностью зависят от их способности образовывать комплексы с белками плазмы крови. Чем прочнее подобная связь, тем выше эффективность гликозида. Кардиотонические средства этой группы оказывают действие, основанное на следующих механизмах:

  • происходит укорочение систолы с ее одновременным усилением;
  • период отдыха сердечной мышцы удлиняется;
  • снижается частота сердечных сокращений;
  • усиливается способность мышцы миокарда к возбуждению;
  • при передозировке препаратами развивается желудочковая аритмия.

«Дигоксин»

Препарат синтезирован из листьев наперстянки. Относится к гликозидам длительного действия, не дающим серьезных побочных эффектов. Применяется для комплексного лечения хронической сердечной недостаточности и тахисистолической аритмии.

Выпускается в виде таблеток и инъекционного раствора. Дозу необходимо подбирать осторожно, для каждого больного индивидуально. В случае применения других сердечных гликозидов перед «Дигоксином» дозировка уменьшается.

«Строфантин»

Является сердечным гликозидом короткого действия, применяемым в случае острой формы недостаточности. «Строфантину» не свойственно накапливаться в организме. Препарат способствует усилению сократительной функции миокарда и увеличению Параллельно происходит сокращение размеров сердечной мышцы и уменьшение ее потребности в кислороде.

Применяется внутривенно, внутримышечно, в некоторых случаях - внутрь. Прием большого количества может привести к передозировке. Применение с другими препаратами изменяет эффективность действия гликозида:

  • с барбитуратами эффект снижается;
  • с "Резерпином", симпатомиметиками и антидепрессантами может вызвать развитие сердечной аритмии;
  • прием с тетрациклинами, "Левомицетином", "Амиодароном" и "Каптоприлом" усиливает кардиотоническое действие;
  • магния сульфат способствует развитию сердечной атриовентрикулярной блокады.

Адренергические препараты

Негликозидные кардиотонические средства, имеющие кратковременное действие. Группа применяется при остром течении сердечной недостаточности, чтобы поддержать важные функции организма.

«Изадрин» является стимулятором адренорецепторов сосудов, бронхов и сердца. Препарат оказывает гипотензивное действие, усиливает сократительную способность сердечной мышцы. Используется в кардиохирургии при резком снижении сократимости во время операционных мероприятий, а также при кардиогенном шоке. Отзывы врачей предостерегают: неправильное применение или превышение дозировки могут вызвать сердца.

«Добутамин» - кардиотоническое средство негликозидной структуры, оказывающее стимулирующее действие на сердечную мышцу, а также нормализующее коронарный кровоток. Риск развития аритмий при использовании этого средства достаточно низкий, поскольку «Добутамин» практически не имеет влияния на сердечный автоматизм.

Назначается при быстрой необходимости усилить сократительную способность миокарда. В некоторых случаях может вызывать развитие побочных эффектов:

  • тошнота;
  • головная боль;
  • гипертензия;
  • усиленное сердцебиение;
  • боль за грудиной.

«Дофамин» является катехоламином, стимулирующим адренорецепторы. Препарат повышает артериальное давление, усиливает коронарный кровоток. Назначается при острой недостаточности миокарда, шоке. Осторожно следует использовать при инфаркте миокарда, беременности, заболеваниях щитовидной железы, аритмиях.

Неадренергические синтетические кардиотоники

Это используемые в случае кардиотонические средства. Препараты действуют на сократимость сердечной мышцы, усиливая ее. Могут спровоцировать развитие аритмии и снижение артериального давления, нарушения со стороны работы почек.

Кардиотонические лекарственные средства этой группы нельзя применять при пороках сердца, а также кардиомиопатии, нарушении сердечного ритма, аневризме аорты, недостаточности почек, инфаркте и в период вынашивания ребенка.

Средство «Амринон» используется исключительно в отделениях интенсивной терапии, чтобы пациент постоянно находился под контролем специальных аппаратов, сигнализирующих о его состоянии. Помимо усиления сердечных сокращений препарат расширяет сосуды, увеличивает выброс крови во время систолы, снижает легочное давление.

Выпускается в виде раствора. Для внутривенного введения разводится исключительно в физиологическом растворе натрия хлорида. Нельзя смешивать с другими медикаментозными средствами. При введении возможно резкое снижение давления, учащение сердечного ритма, аритмия, появление головной боли, желудочно-кишечных расстройств.

«Милринон» является более активным, чем первый представитель группы, и согласно отзывам лучше переносится пациентами. Противопоказано использование медикамента при беременности и развитии инфаркта миокарда. Относится к препаратам группы А. Необходимость применения средства определяется исключительно врачом.

Заключение

Кардиотонические средства доказали эффективность применения еще несколько поколений назад. Отзывы свидетельствуют, что препараты данной группы помогают справиться с сердечной недостаточностью. Однако прием подобных медикаментов в виде самолечения строго противопоказан из-за развития возможных осложнений, побочных эффектов или передозировки. Выбор препарата, как и дозу приема, определяет кардиолог в каждом клиническом случае индивидуально.

Кардиотонические средства - лекарственные средства, увеличивающие сократимость миокарда вне зависимости от изменений пред- и постнагрузки на сердце.

Общим свойством К. с. является положительное инотропное действие на сердце, т.е. способность повышать силу сердечных сокращений, в результате чего происходит увеличение ударного объема и сердечного выброса. Объем в конце диастолы, давление наполнения желудочков, легочное и системное венозное давление под влиянием К. с. могут снижаться.

Группа К. с. включает сердечные гликозиды и ряд препаратов (добутамин, дофамин, амринон) негликозидного строения. В свою очередь, среди К. с. негликозидной структуры выделяют препараты, влияющие на катехоламинергические рецепторы миокарда (добутамин, дофамин), и препараты, не действующие на эти рецепторы (амринон).

Добутамин и дофамин подобно адреномиметическим средствам увеличивают активность аденилатциклазы, что приводит к повышению уровня цАМФ и кардиомиоцитах и последующему возрастанию внутриклеточного содержания ионов кальция, которые ослабляют тормозное влияние тропонинового комплекса на процесс взаимодействия актина и миозина, в результате чего увеличивается сократимость миокарда.

Добутамин увеличивает силу сокращений сердца за счет стимуляции b 1 -адренорецепторов миокарда. Способность добутамина возбуждать a 1 -адренорецепторы сосудов сочетается со стимуляцией их b 2 -адренорецепторов, что в конечном итоге приводит к незначительному расширению сосудов. В терапевтических дозах добутамин практически не изменяет частоту сердечных сокращений, повышает АД, коронарный кровоток и перфузию почек, уменьшает давление наполнения желудочков, легочное и системное сосудистое сопротивление, снижает пред- и постнагрузку на сердце. Препарат действует непродолжительно. Полное выведение добутамина из крови происходит через 10-12 мин после его однократного введения. В организме он инактивируется катехол-О-метилтрансферазой с образованием метаболитов, не обладающих фармакологической активностью. Добутамин применяют при декомпенсации сердечной деятельности, связанной с органическими заболеваниями сердца или с оперативными вмешательствами на нем. С этими целями препарат вводят внутривенно капельно в течение 2-96 ч . Добутамин противопоказан при идиопатическом гипертрофическом субаортальном е. При его применении могут наблюдаться , усиление эктопических желудочковых аритмий, повышение АД, тошнота, головная боль, боли в области сердца. Выраженность этих эффектов ослабляется при уменьшении скорости введения препарата. Длительное использование добутамина сопровождается развитием привыкания, для преодоления которого требуется увеличение дозы препарата.

Дофамин, являющийся предшественником норадреналина в организме, значительно увеличивает силу и, в меньшей степени, частоту сердечных сокращений путем стимуляции b 1 -адренорецепторов, повышает систолическое АД за счет стимуляции a 1 -адренорецепторов. Влияние дофамина на адренорецепторы связано с его способностью высвобождать норадреналин из окончаний симпатических волокон. Дофамин увеличивает потребность миокарда в кислороде. Однако при этом наблюдается возрастание коронарного кровотока, обеспечивающее повышенную доставку кислорода к миокарду. Стимуляция дофамином периферических дофаминовых рецепторов приводит к увеличению кровотока и клубочковой фильтрации в почках,

расширению сосудов брыжейки кишечника. Длительность действия препарата при внутривенном введении 5-10 мин . Дофамин подобно добутамину инактивируется катехол-О-метилтрансферазой с образованием неактивных метаболитов. Дофамин применяют при кардиогенном и септическом е, а также при гемодинамических нарушениях, возникающих после удаления феохромоцитомы и в результате передозировки сосудорасширяющих средств. Препарат вводят внутривенно капельно. В зависимости от конкретной клинической ситуации продолжительность введения препарата может составлять от нескольких часов до 1-4 дней. Дофамин противопоказан при е, феохромоцитоме, узкоугольной форме глаукомы, аденоме предстательной железы. В дозах, превышающих 400 мг и сутки, дофамин может вызывать тахикардию, нарушения сердечного ритма, сужение сосудов почек.

Выраженным кардиотоничсским действием, обусловленным стимуляцией b 1 -адренорецепторов сердца, обладают некоторые адреномиметические средства (адреналин, норадреналин, изадрин). Однако в качестве К. с. их применяют редко, т. к. они значительно повышают потребность миокарда в кислороде, влияют на АД, оказывают выраженное стимулирующее воздействие на частоту сердечных сокращений, вызывают аритмии.

Амринон увеличивает силу сердечных сокращений за счет повышения содержания внутриклеточного кальция в кардиомиоцитах, обусловленною возрастанием уровня цАМФ, что наблюдается при блокаде фосфодиэстеразы-III. Кроме того, он увеличивает ток ионов кальция в кардиомиоциты через кальциевые каналы. Амринон расширяет сосуды, т.к. вызываемое им увеличение содержания цАМФ в гладкомышечных волокнах сопровождается уменьшением концентрации ионов кальция за счет фосфорилирования Са 2+ -зависимой АТФ-азы саркоплазматического ретикулума,

что приводит к усилению захвата ионов кальция. Амринон уменьшает пред- и постнагрузку на сердце, снижает или не изменяет потребность миокарда в кислороде, но может перераспределять кровоток в пользу неишемизированных зон миокарда и понижать АД. При приеме внутрь амринон быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта и накапливается в крови в максимальных концентрациях через 1 ч после применения. Длительность действия препарата после его однократного приема внутрь составляет около 1 ч . При внутривенном введении период полувыведения амринона равен примерно 3 ч . С белками плазмы крови амринон связывается на 10-49%. Амринон применяют при хронической недостаточности кровообращения III стадии. Использование амринона требует осторожности при шоке, связанном с инфарктом миокарда, осложненном тяжелой сердечной недостаточностью. Амринон может вызывать артериальную гипотензию и сердечные аритмии, тошноту, рвоту, снижение аппетита, боли в животе и головные боли, головокружение. Кроме того, применение амринона сопровождается тромбоцитопенией и повышением активности ферментов печени.

Перспективным К. с. является близкий к амринону по фармакологическим свойствам препарат милринон, который в отличие от амринона не вызывает тромбоцитопении и не изменяет активность ферментов печени.

Кроме амринона и милринона к числу препаратов, оказывающих кардиотоническое действие за счет механизмов, не связанных со стимуляцией катехоламинергических рецепторов, относятся производные метилксантина (эуфиллин, кофеин и др.). Однако применение этих препаратов в качестве К. с. ограничено в связи с тем, что их положительное инотропное действие сопровождается увеличением частоты сердечных сокращений,

возрастанием потребления миокардом кислорода, изменениями АД, возбуждающим влиянием на ц.н.с. Кроме того, увеличивая коронарный кровоток, метилксантины способствуют его перераспределению в неишемизированные зоны миокарда.

Основные К. с. негликозидной структуры, их дозы, способы применения, формы выпуска и условия хранения приводятся ниже.

Амринон (Amrinon; синоним инокор) назначают внутрь в виде таблеток по 0,1 г 2-3 раза в день или вводя 1 внутривенно в дозах от 0,5 мг/кг до 10 мг/кг. Высшие суточные дозы: внутрь 0,6 г , внутривенно 10 мг/кг . Формы выпуска: таблетки по 0,1 г; ампулы, содержащие по 0,05 г препарата. Хранение: сп. Б.

Добутамин (Dobutaminum; синоним: добутрекс, инотрекс) вводят внутривенно капельно взрослым и детям со скоростью 2,5-10 мкг/кг в 1 мин. Скорость и длительность введения регулируют и зависимости от эффекта. Скорость введения не должна превышать 15 мкг/кг

Под влиянием сердечных гликозидов в миофибрилах возрастает количество свободного кальция и удлиняется время, в течение которого кальций остается в свободном состоянии.

1. Это происходит из-за того, что сердечные гликозиды своим лактонным кольцом блокируют SH-группы Na-K- АТФазы. Нарушается перенос ионов калия внутрь клетки и ионов натрия из клетки. Накопившийся в клетке натрий обменивается на кальций. Кальций способствует образованию актомиозинового комплекса, что приводит к усилению сократительной способности миокарда.

2. Кроме того, сердечные гликозиды способствуют высвобождению из депо катехоламинов, которые возбуждают b-адренорецепторы, функционально связанные с аденилатциклазой. Стимулирование аденилатциклазы способствует переходу АТФ в ц3’5’АМФ, которая повышает проницаемость мембраны для кальция.

Сердечные гликозиды оказывают хронотропное действие из-за рефлекторного усиления влияния вагуса и из-за удлинения диастолы.

Сердечные гликозиды также оказывают отрицательное дромотропное и положительное батмотропное действие.

1 . Неполярные СГ а) Хорошо всасываются в желудочно-кишечном тракте,

б) прочно связываются с белками плазмы крови, поэтому действие начинает проявляться через 2-4 часа, а максимальное действие - через 8-12 часов

в) способны длительно задерживаться в организме, кумулируют. Коэффициент элиминации - 7%.

Обладают более выраженным вагусным действием.

Применяются при хронической сердечной недостаточности.

2 . Смешанные СГ . Максимальный эффект через 6-8 часов. Применяются при хронической сердечной недостаточности. Коэффициент элиминации - 20%.

3 . Полярные СГ. а) Практически не всасываются в желудочно-кишечном тракте.

б) вводятся внутривенно. Эффект развивается через 10 мин. Максимальный эффект через 1 час после введения. Коэффициент элиминации - 40-50%.

Назначают при острой и хронической недостаточности.

Показания . Сердечные гликозиды назначают при сердечной недостаточности, при нарушениях сердечного ритма (мерцательная аритмия, пароксизмальная тахикардия, экстрасистолия), редко - при неврозах сердца (настой травы горицвета).

При применении сердечных гликозидов у 20% больных возникает интоксикация:

Нарушения ритма,

Диспепсические явления,

Слабость,

Головная боль,

Это происходит из-за того, что 1) небольшая широта терапевтического действия (1 терапевтическая = 1/3 токсической).

2) Нарушают функцию проводимости.

3) Кумулируют.

При интоксикации применяют: при нарушениях сердечного ритма - антиаритмики, унитиол (донатор SH-групп) - для восстановления работы Na-K-АТФазы, трилон Б, Na 2 ЭДТА - для связывания избыточного кальция.

Для профилактики интоксикации сердечными гликозидами - препараты калия (панангин ) и b-адреноблокаторы (анаприлин ).

АНТИАРИТМИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ

Аритмии возникают из-за нарушения проведения импульса или нарушения образования импульса.

Нарушение проведения импульса могут быть как из-за ускорения проведения , так и за счет замедления проведения импульса (блокад). При ускорении проведения надо уменьшить симпатические влияния на сердце, например, применить b-адреноблокаторы (анаприлин ) или усилить парасимпатические (М-холиномиметики, антихолинэстеразные). При блокадах проведения надо усилить симпатические влияния (например, применить b-адреномиметики - изадрин ) или ослабить парасимпатические (применить М-холиноблокаторы - атропин ).

1 K +

Na + б. Ca 2+ Na +

4 фаза (фаза медленной диастолической деполяризации обусловлена входом ионов натрия и кальция по медленным натриевым и кальциевым каналам. От этой фазы зависит автоматизм. Блокада медленных натриевых и кальциевых каналов приводит к угнетению автоматизма эктопических очагов.

0 фаза (фаза деполяризации) обусловлена входом ионов натрия по быстрым натриевым каналам. От этой фазы зависит проводимость. Угнетение быстрых натриевых каналов приводит к замедлению скорости проведения импульса и переводит односторонний блок проведения импульса в двусторонний. Угнетение входа ионов кальция приводит к угнетению сократимости.

1, 2, 3 фаза (фаза реполяризации) обусловлена выходом ионов калия по калиевым каналам.

Фаза 2 – «плато» – обусловлена входом ионов натрия и кальция наряду с выходом ионов калия.

Блокада выходящего калиевого тока приводит к замедлению фазы реполяризации, а значит - удлинению потенциала действия, а значит - удлинению эффективного рефрактерного периода, а это переводит односторонний блок проведения импульса в двусторонний.

При нарушениях образования импульса применяют антиаритмические препараты, которые делятся на 4 группы:

I группа - мембраностабилизирующие средства, которая, в свою очередь, делится на 3 подгруппы:

IA подгруппа ();

IB подгруппа (лидокаин, тримекаин, дифенин );

IC подгруппа (аймалин, аллапинин, этацизин ).

II группа - b-адреноблокаторы (анаприлин ).

III группа - препараты, замедляющие реполяризацию, а, значит, и потенциал действия (амиодарон, орнид, соталол ).

IV группа - блокаторы кальциевых каналов или, иначе, антагонисты ионов кальция (верапамил, нифедипин).

Препараты I группы блокируют ионные каналы.

Препараты IA подгруппы (хинидин, новокаинамид, этмозин ) блокируют быстрые натриевые каналы, медленные натриевые и кальциевые каналы, калиевые каналы. Угнетают проводимость (так как блокируют быстрые натриевые каналы), тем самым переводят односторонний блок в двусторонний, угнетают автоматизм эктопических очагов (так как блокируют медленные натриевые каналы), увеличивают эффективный рефрактерный период (так как блокируют выходящий калиевый ток), сократимость (так как угнетают кальциевые каналы). Применяются при всех нарушениях ритма, но не при инфаркте миокарда, так как угнетают сократимость.

Хинидин применяют 3-5 раз в день.

Новокаинамид назначают 4-6 раз в сутки.

Нежелательные эффекты новокаинамида:

Диспепсические расстройства

Усугубление сердечной недостаточности

Артериальная гипотония

Нарушение зрения

Тромбоцитопения

Аллергические реакции

Гепатотоксичность

Проаритмическое действие

Препараты IB подгруппы (лидокаин, тримекаин, дифенин ) блокируют медленные натриевые каналы, поэтому угнетают автоматизм эктопичеких очагов. Не угнетают проводимость, укорачивают потенциал действия (так как ускоряют выходящий калиевый ток за счет активации калиевых каналов). Применяются только при желудочковых нарушениях ритма, в том числе и при инфаркте миокарда, так как не угнетают сократимость.

Побочные эффекты лидокаина:

Артериальная гипотония

Слабость, сонливость, головокружение

Онемение языка и губ

Препараты IC подгруппы (аймалин, аллапинин, этацизин ) блокируют быстрые натриевые каналы, медленные натриевые и кальциевые каналы, калиевые каналы. Угнетают проводимость (так как блокируют быстрые натриевые каналы), угнетают автоматизм (так как блокируют медленные натриевые каналы), увеличивают эффективный рефрактерный период (так как блокируют выходящий калиевый ток), сократимость (так как угнетают кальциевые каналы). Применяются при всех нарушениях ритма, но не при инфаркте миокарда, так как угнетают сократимость. Отличаются от препаратов IА группы тем, что еще больше угнетают проводимость, поэтому противопоказаны при блокадах проведения импульса.

Препараты II группы - b-адреноблокаторы (анаприлин ) блокируют быстрые натриевые каналы, медленные натриевые и кальциевые каналы, калиевые каналы. Угнетают проводимость, автоматизм, сократимость. Применяются при всех нарушениях ритма, но особенно при аритмиях, вызванных повышенным тонусом симпатической системы, так как блокируют b-адренорецепторы сердца. Снижают артериальное давление.

Препараты III группы (амиодарон, орнид, соталол ) блокируют выходящий калиевый ток, поэтому замедляют реполяризацию, а, значит, и потенциал действия, следовательно, удлиняют потенциал действия. Не угнетают сократимость, меньше угнетают проводимость. Применяются при всех нарушениях ритма.

Препараты IV группы (верапамил, нифедипин ) блокируют кальциевые каналы. Замедляют проводимость и автоматизм, сократимость. Снижают артериальное давление. Применяются только при предсердных нарушениях сердечного ритма.

АНТИАНГИНАЛЬНЫЕ СРЕДСТВА

Кровоснабжение миокарда осуществляют коронарные артерии. С возрастом вследствие атеросклеротического стенозирования этих сосудов при увеличении нагрузки на сердце возникает несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой коронарным кровотоком. Возникающая при этом ишемия миокарда характеризуется как «грудная жаба» или стенокардия. Болевой синдром при стенокардии, вероятно, связан с накоплением в ишемизированных участках миокарда недоокисленных продуктов.

Основными направлениями медикаментозной терапии стенокардии являются: уменьшение работы сердца (и, соответственно, уменьшение потребности сердечной мышцы в кислороде) и увеличение доставки кислорода к сердечной мышце.

Антиангинальные препараты применяются при лечении стенокардии, ишемической болезни сердца, когда возникает несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой.

Классификация :

1. Нитраты:

Препараты, содержащие нитроглицерин (тринитролонг, сустак, нитронг )

- производные нитроглицерина (эринит, нитросорбид ).

2. Антагонисты кальция:

Производные дигидропиридина (нифедипин (коринфар, кордафен), никардипин): II поколение – нитрендипин (байпресс), нимодипин (нимотоп), никардипин (локсен)

Недигидропиридиновые: производные фенилалкиламина (верапамил (изоптин, финоптин), II поколение – галопамил, анипамил, фалипамил; производные бензотиазепина (дилтиазем ), II поколение – клентиазем.

III поколение – нафтопидил (обладает a-адреноблокирующей активностью), эмопамил (обладает симпатолитическими свойствами)

II. .

b-блокаторы (анаприлин (индерал), окспренолол (тразикор), пиндолол (вискен), талинолол (корданум), алпренолол )

III. (коронароактивные средства).

1. Миотропные спазмолитики (молсидомин (корватон, сиднофарм), курантил (дипиридамол), эуфиллин, но-шпа, папаверин, интенкордин (карбохромен) ).

2. b- адреномиметики (нонахлазин, оксифедрин ).

3. (валидол ).

I. Препараты, уменьшающие потребность миокарда в кислороде и увеличивающие его доставку.

3. Нитраты.

Нитроглицерин , воздействуя на высшие симпатические центры, способствует расширению сосудов, особенно верхней половины туловища. Из-за расширения артериальных сосудов уменьшается сопротивление сосудов, следовательно, снижается преднагрузка на сердце. Из-за расширения вен уменьшается венозный возврат, т.е. уменьшается постнагрузка на сердце. Уменьшение нагрузки на сердце приводит к уменьшению потребности миокарда в кислороде. Сосуды расширяются из-за взаимодействия нитратов с сульфгидрильными группами эндогенных «нитратных рецепторов». При этом от молекулы нитрата отщепляется группа NO 2 , превращающаяся затем в NO (оксид азота), который активирует цитозольную гуанилатциклазу. Под влиянием этого фермента образующийся из гуанозинтрифосфата (ГТФ) циклический гуанозинмонофосфат (цГМФ) снижает концентрацию свободного кальция в цитоплазме мышечных клеток и этим вызывает их расслабление. Это роднит его с эндогенным релаксирующим фактором. Нитраты могут способствовать также освобождению простациклина из эндотелия сосудистой стенки и угнетать продукцию тромбоксана А 2 , что тоже приводит к сосудорасширяющему действию.

Кроме этого нитроглицерин уменьшает центральные сосудосуживающие импульсы. Обладает способностью блокировать центральное звено афферентной болевой импульсации, идущее из очага гипоксии. Высвобождает в миокарде небольшое количество катехоламинов, в результате сокращения сердечной мышцы становятся более энергичными, компрессорное влияние на интрамуральные сосуды уменьшается, восстанавливается кровоснабжение в субэндокардиальном слое миокарда.

Применяется, в отличие от пролонгированных препаратов (сустак ) для купирования приступа стенокардии.

Побочные эффекты : ортостатическая гипотония, привыкание, головная боль, тахикардия, шум в ушах, прилив крови к сердцу.

2. Антагонисты кальция . Взаимодействуют со специфическими местами связывания на мембранах клеток вокруг входа в потенциал-зависимый кальциевый канал или внутри него. Уменьшают поступление ионов кальция в клетку сердечной мышцы, уменьшают работу сердца, следовательно, уменьшают нагрузку на миокард. Расширяют сосуды, снижают артериальное давление, снижают нагрузку на сердце.

Уменьшают поступление ионов кальция в коронарные сосуды, расширяют сосуды и увеличивают доставку к сердцу кислорода.

Применяются при ИБС со стабильной стенокардией напряжения, болезни Рейно, мигренях, артериальной гипертензии, аритмиях (верапамил).

Побочные эффекты: головная боль, головокружение, покраснение кожных покровов, отеки на ногах.

Кроме того, применение производных дигидропиридина (нифедипин) приводит к гиперплазии десен, психозам, а недигидропиридиновых производных (верапамил ) – к брадикардии и блокадам проводящей системы сердца.

II. Препараты, уменьшающие потребность миокарда в кислороде .

1. b-блокаторы (анаприлин, талинолол ). Уменьшают работу сердца за счет блокады b-рецепторов сердца и уменьшения симпатических влияний. Благодаря уменьшению частоты сердечных сокращений увеличивается время диастолического наполнения и коронарной перфузии. При инфаркте миокарда b-блокаторы, уменьшая систолическое напряжениестенок сердца, снижают вероятность их разрыва в зоне инфаркта.

Применяют при стенокардии напряжения, аритмиях и гипертонической болезни.

Побочные эффекты : сердечная недостаточность, бронхоспазм, общая слабость, резкая брадикардия, гипергликемия.

III. Препараты, увеличивающие доставку кислорода к миокарду (коронароактивные средства).

1. Спазмолитики .

Молсидомин активирует цитозольную гуанилатциклазу, чем увеличивает образование цГМФ. Последний снижает внутриклеточную концентрацию ионов свободного Са, что ведет к расслаблению сосудов, преимущественно вен.

Дипиридамол относится к производным пиримидина. Механизм действия связан с увеличением концентрации аденозина в миокарде, торможения агрегации тромбоцитов.

Карбохромен расширяет сосуды за счет блокады фосфодиэстеразы и накопления за счет этого цАМФ; повышением активности 5-нуклеотидазы и увеличением образования аденозина.

При ишемии миокарда вызывают синдром «обкрадывания» (в очаге гипоксии сосуды уже максимально расширены, поэтому расширяются сосуды неповрежденных участков и кислород перераспределятся в пользу этих участков, обделяя очаги повреждения). Кроме того, к побочным эффектам относятся головная боль, снижение АД.

2. b-адреномиметики (нонахлазин, оксифедрин ). Возбуждают b-адренорецепторы сосудов сердца, в результате чего они расширяются.

3. Препараты рефлекторного действия (валидол ). Содержит в своем составе ментол, который действует на холодовые рецепторы слизистой ротовой полости и рефлекторно расширяет коронарные сосуды. Успокаивает ЦНС. Применяется сублингвально.

Применяется при легких приступах ИБС, неврозах, морской и воздушной болезни.

Корвалол (валокардин) – седативное и спазмолитическое средство. Применяется при резко выраженных спазмах коронарных сосудов, тахикардии, неврозах, бессоннице.

Глава 18. КАРДИОТОНИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА

Кардиотонические средства повышают сократимость миокарда (силу сокра-щений сердца); применяются при сердечной недостаточности.

Сердечная недостаточность характеризуется нарушением сократительной фун-кции миокарда и снижением сердечного выброса, что приводит к ухудшению кро-воснабжения органов и тканей. При сердечной недостаточности сердце неспо-собно перекачивать кровь в таком количестве, чтобы обеспечить потребность тканей в кислороде, в результате нарушаются условия для их нормального функ-ционирования.

К развитию сердечной недостаточности приводят:

Заболевания, первично поражающие миокард (миокардиты, интоксикации,
анемия, и др.);

Вторичная перегрузка миокарда увеличенным давлением или объемом кро-
ви (гипертоническая болезнь, клапанные пороки сердца и др.).

По скорости развития заболевания различают острую и хроническую сердеч-ную недостаточность. Острая сердечная недостаточность - это тяжелое наруше-ние кровообращения, которое может осложняться отеком легких, развивается быстро (иногда в течение нескольких минут). При этом требуется быстрое меди-каментозное вмешательство. Хроническая сердечная недостаточность развива-ется медленно (месяцы, годы), при этом временами возможны проявления ост-рой сердечной недостаточности.

В зависимости от локализации различают недостаточность левых или правых отделов сердца (предсердий, желудочков).

При левожелудочковой сердечной недостаточности сердце неспособно пере-качивать всю кровь из венозной системы в артериальную, повышается венозное давление, возникает застой крови в большом и малом круге кровообращения, снижается сердечный выброс и ухудшается кровоток в органах и тканях. Сниже-ние почечного кровотока стимулирует высвобождение ренина и как следствие образование ангиотензина II и альдостерона, который вызывает задержку в орга-низме натрия и воды. В результате развиваются отеки подкожной клетчатки и внутренних органов. Недостаточное кровоснабжение тканей приводит к их ги-поксии, проявляющейся одышкой, цианозом кожных покровов и слизистых обо-лочек и постепенным развитием дистрофии органов. Вследствие повышения венозного давления и снижения сердечного выброса возникает рефлекторная тахикардия.

Кардиотонические средства, повышая силу сокращений миокарда, увеличи-вают сердечный выброс и улучшают кровоснабжение органов и тканей, норма-лизуют почечный кровоток и уменьшают задержку жидкости в организме, снижа-ют венозное давление, ликвидируют застой крови в венозной системе. В результате исчезают отеки, одышка, восстанавливается функция внутренних органов. Кар-диотонические средства, которые в настоящее время используются в клиничес-кой практике, повышают сократимость миокарда вследствие увеличения концен-трации ионизированного кальция (Са 2+) в цитоплазме кардиомиоцитов. Ионы Са 2+ связываются с тропонином С тропонин-тропомиозинового комплекса кардио-миоцитов и, изменяя конформацию этого комплекса, устраняют его тормозное

Влияние на взаимодействие актина и миозина. В результате происходит образо-вание большего числа актин-миозиновых комплексов, что приводит к усилению мышечного сокращения.

Кардиотонические средства подразделяют на:


  1. сердечные гликозиды;

  2. кардиотонические средства негликозидной структуры.
^ 18. . СЕРДЕЧНЫЕ ГЛИКОЗИДЫ

Дигитоксин, дигоксин (Ланоксин, Ланикор, Диланацин), ланато-зид С (Целанид, Изоланид), уабаин (Строфантин К), коргликон.

Сердечные гликозиды относятся к соединениям стероидной структуры, выде-ленным из растительного сырья. Настои наперстянки, содержащие сердечные гликозиды, издавна использовались в народной медицине для устранения отеков и чувства перебоев в работе сердца. В клинической медицине эти средства впер-вые были успешно использованы в конце XVIII века У. Уитерингом у больных с сердечной недостаточностью. Открытие кардиотонического и мочегонного свойств препаратов наперстянки по значимости до сих пор считается одним из важнейших в медицине.

Сердечные гликозиды получают из растительного лекарственного сырья, в частности, из различных видов наперстянки (пурпуровой, ржавой и шерстисто»), из строфанта (гладкого, Комбе), ландыша, морского лука и др.

Сердечные гликозиды состоят из несахаристой части (агликона или генина) и Сахаров (гликона). Агликон имеет стероидную структуру (циклопентанпер-гидрофенантрена) и у большинства гликозидов связан с ненасыщенным лакта-новым кольцом. Структура агликона определяет фармакодинамические свойст-ва сердечных гликозидов, в том числе их главное действие - кардиотоническое. Растворимость в воде, липидах и, как следствие, способность всасываться в кишечнике, биодоступность, способность к кумуляции, экскреция определя-

Ются сахаристой частью, которая оказывает также влияние на активность и токсичность сердечных гликозидов.

Сердечные гликозиды, действуя на миокард, вызывают следующие основные эффекты.

Положительный инотропный эффект (от греч. inos - волокно, мускул; tropos - направление) - увеличение силы сердечных сокращений (усиле-ние и укорочение систолы). Этот эффект связан с прямым действием сердечных гликозидов на кардиомиоциты.

«Мишенью» для сердечных гликозидов является магнийзависимая Na + , К + -АТФаза, локализованная в мембране кардиомиоцитов. Этот фермент осу-ществляет транспорт ионов Na + из клетки в обмен на К + , который поступает в клетку.

Сердечные гликозиды ингибируют Na + , К + -АТФазу, вследствие чего наруша-ется перенос ионов через клеточную мембрану. Это приводит к снижению кон-центрации ионов К + и увеличению концентрации ионов Na + в цитоплазме кар-диомиоцитов. В кардиомиоцитах в норме происходит обмен ионов Са 2+ (выводятся из клетки) на ионы Na + (поступают в клетку). При этом ионы Na + поступают в клетку по градиенту концентрации. При уменьшении градиента концентрации для ионов Na + (вследствие повышения концентрации Na + в клетке) активность этого обмена снижается и концентрация ионов Са 2+ в цитоплазме клетки возрас-тает. Вследствие этого большее количество Са 2+ депонируется в саркоплазмати-ческом ретикулуме и высвобождается из него в цитоплазму при деполяризации мембраны. Ионы Са 2+ связываются с тропонином С тропонин-тропомиозиново-го комплекса кардиомиоцитов и, изменяя конформацию этого комплекса, устра-няют его тормозное влияние на взаимодействие актина и миозина. Таким обра-зом, повышение концентрации ионов кальция приводит к большей активности сократительных белков и, как следствие, к увеличению силы сердечных сокра-щений. Повышение сердечного выброса приводит к улучшению кровоснабжения органов и тканей, нормализуется гемодинамика самого миокарда.

Отрицательный хронотропный эффект (от греч. chronos - вре-мя) - урежение сокращений сердца и удлинение диастолы, связанное с усилени-ем парасимпатических влияний на сердце (повышением тонуса вагуса). Отрица-тельное хронотропное действие сердечных гликозидов устраняется атропином. Вследствие урежения сердечных сокращений и удлинения диастолы создаются условия, благоприятствующие восстановлению энергетических ресурсов миокарда во время диастолы. Устанавливается более экономный режим работы сердца (без увеличения потребления миокардом кислорода).

Отрицательный дромотропный эффект (от греч. dromos - доро-га). Сердечные гликозиды оказывают как прямое, так и связанное с повышением тонуса вагуса угнетающее влияние на проводящую систему сердца. Сердеч-ные гликозиды угнетают проводимость атриовентрикулярного узла, уменьша-ют скорость проведения возбуждения от синусового узла («водителя ритма») к миокарду. В токсических дозах сердечные гликозиды могут вызвать полный атриовентрикулярный блок.

В больших дозах сердечные гликозиды повышают автоматизм кардиомиоци-тов (повышается автоматизм в волокнах Пуркинье), что может привести к об-разованию эктопических (дополнительных) очагов возбуждения и появлению дополнительных внеочередных сокращений (экстрасистол).

В небольших дозах сердечные гликозиды снижают порог возбудимости мио-карда в ответ на стимулы (увеличивают возбудимость миокарда - положитель-

Ный батмотропный эффект, от греч. eathmos - порог). В больших дозах сердечные гликозиды понижают возбудимость.

При сердечной недостаточности сердечные гликозиды повышают силу и умень-шают частоту сокращений миокарда (сокращения становятся более сильными и редкими). При этом увеличивается ударный объем и сердечный выброс, улучша-ется кровоснабжение и оксигенация органов и тканей, увеличивается почечный кровоток и уменьшается задержка жидкости в организме, снижается венозное давление и застой крови в венозной системе. В результате исчезают отеки, одыш-ка, повышается диурез. Кроме того, сердечные гликозиды оказывают прямое вли-яние на почки. Блокада Na + ,K + -ATOa3b приводит к торможению реабсорбции натрия и усилению диуреза.

Препараты сердечных гликозидов получают из растительного сырья. В меди-цинской практике применяют индивидуальные сердечные гликозиды и их полу-синтетйческие производные, а также галеновые и новогаленовые препараты (по-рошки, настои, настойки, экстракты).

Поскольку сердечные гликозиды являются сильнодействующими вещества-ми, а их препараты могут существенно различаться по активности, перед приме-нением препаратов проводят их биологическую стандартизацию - оценку актив-ности в сравнении со стандартным препаратом. Обычно активность препаратов определяют в опытах на лягушках и выражают в лягушачьих единицах действия (ЛЕД). Одна ЛЕД соответствует минимальной дозе стандартного препарата, в которой он вызывает остановку сердца в систоле у большинства подопытных ля-гушек. Так, 1 г листьев наперстянки должен содержать 50-66 ЛЕД, 1 г дигитокси-на - 8000-10 000 ЛЕД, 1 г целанида - 14 000-16 000 ЛЕД, а 1 г строфантина -44 000-56 000 ЛЕД. Кроме того, используют кошачьи (КЕД) и голубиные (ГЕД) единицы действия.

Сердечные гликозиды различаются не только по их биологической активнос-ти, но и по фармакокинетическим свойствам (скорости и степени всасывания, характеру элиминации), а также по способности к кумуляции при повторном вве-дении. Различаются они по скорости развития эффекта и продолжительности действия.

Дигитоксин - гликозид, содержащийся в листьях наперстянки пурпуро-вой { Digitalispurpurea ), является липофильным неполярным соединением, поэтому почти полностью всасывается из желудочно-кишечного тракта, биодоступность его составляет 95-100%. С белками плазмы крови связывается на 90-97%. Диги-токсин метаболизируется в печени и в виде метаболитов выводится с мочой, а также частично экскретируется с желчью в кишечник, где подвергается энтероге-патической рециркуляции (снова реабсорбируется и поступает в печень); t 1/2 со-ставляет 4-7 дней.

Назначают дигитоксин внутрь в виде таблеток при хронической сердечной недостаточности и наджелудочковых тахиаритмиях. Препарат начинает действо-вать через 2-4 ч (латентный период) после приема, максимальный эффект отме-чается через 8-12 ч, продолжительность действия после однократно введенной дозы составляет 14-21 день. Так как дигитоксин в значительной степени связы-вается с белками, медленно инактивируется и выводится из организма, он обла-дает выраженной способностью к материальной кумуляции.

Дигоксин - гликозид наперстянки шерстистой { Digitalis lanata ), по сравнению с дигитоксином обладает меньшей липофильностью (большей по-лярностью). Хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта. Степень и скорость всасывания из таблеток, выпускаемых различными фирмами, могут быть

Различными. Биодоступность дигоксина при введении внутрь составляет 60-85%. Дигоксин в меньшей степени, чем дигитоксин связывается с белками плазмы крови (на 25-30%). Метаболизируется дигоксин только в небольшой степени и в неизмененном виде (70-80% от принятой дозы) выводится почками; t - 32-48 ч. У больных с хронической почечной недостаточностью почечный клиренс дигоксина снижается, что требует уменьшения дозы.

Дигоксин - основной препарат сердечных гликозидов в клинической практи-ке. Дигоксин применяется при наджелудочковых тахиаритмиях (мерцательная аритмия предсердий, пароксизмальная тахикардия). Антиаритмическое действие препарата связано с угнетением атриовентрикулярной проводимости, вследствие чего уменьшается количество импульсов, поступающих от предсердий к желу-дочкам и нормализуется ритм сокращений желудочков. При этом не происходит устранения аритмии предсердий. Назначают дигоксин внутрь и внутривенно. Дигоксин применяют при хронической и острой (вводят внутривенно) сердеч-ной недостаточности. При хронической сердечной недостаточности препарат назначают внутрь в виде таблеток. Кардиотонический эффект при приеме внутрь развивается через 1-2 ч и достигает максимума в течение 8 ч. При внутривенном введении действие наступает через 20-30 мин и достигает максимума через ч. Действие после прекращения приема препарата при ненарушенной функции по-чек продолжается от 2 до 7 дней. В связи с меньшей способностью связываться с белками и более быстрым по сравнению с дигитоксином выведением из организ-ма дигоксин меньше кумулирует.

Для лечения хронической сердечной недостаточности дигоксин применяют в дозах, обеспечивающих стабильную терапевтическую концентрацию в крови (0,8-2 нг/мл). При этом вначале назначают нагрузочную («насыщающую») дозу, а за-тем малые поддерживающие дозы. Индивидуальная «насыщающая» суточная доза сердечных гликозидов - доза, при которой достигается оптимальный эффект без признаков интоксикации. Эта доза достигается эмпирически и может не совпа-дать со средней «насыщающей» суточной дозой, рассчитанной по массе тела для большинства больных. При достижении «насыщения» (уменьшение частоты сер-дечных сокращений до 60-70 уд./мин, уменьшение отеков и одышки) использу-ются индивидуальные поддерживающие дозы. Определение концентраций дигок-сина в крови (мониторинг) позволяет оптимизировать дозирование препарата и предупредить появление токсических эффектов.

При невозможности проведения мониторинга достижение «насыщения» про-водится с использованием специальных схем дигитализации (быстрая и медлен-ная дигитализация) при постоянном ЭКГ-контроле. Наиболее безопасна и по-этому более распространена медленная схема дигитализации (малыми дозами в течение 7-14 дней).

Ланатозид С- первичный (генуинный) гликозид из листьев наперс-тянки шерстистой (Digitalis lanata ), по химической структуре, физико-хи-мическим и фармакокинетическим свойствам сходен с дигоксином. При введе-нии внутрь всасывается несколько в меньшей степени (биодоступность составляет 30-40%). Связывается с белками плазмы крови на 20-25%. Метаболизируется с образованием дигоксина и метаболитов. Выводится почками в неизмененном виде, в виде дигоксина и метаболитов, t - 28-36 ч. Показания к применению такие же, как у дигоксина. Оказывает более «мягкий» эффект (лучше переносит-ся пожилыми больными).

Строфантин - сердечный гликозид, выделенный из семян строфанта глад-кого (Strophantus gratus ) и строфанта Комбе (Strophantus Kombe ) является поляр-

Ным соединением, практически не всасывается из желудочно-кишечного тракта. Поэтому препарат вводят внутривенно. Действие строфантина начинается через 5-10 мин, достигая максимума через 15-30 мин. Выводится почками в неизме-ненном виде. Полностью выводится из организма в течение 24 ч. Строфантин практически не связывается с белками плазмы крови и не кумулирует в организ-ме. Препарат оказывает быстрое и короткое действие, превосходит по активнос-ти препараты наперстянки. Применяют при острой сердечной недостаточности, вводят внутривенно медленно в растворе глюкозы.

Коргликон - препарат, содержащий сумму гликозидов из листьев ланды-ша (Convallaria majalis ). По характеру действия и фармакокинетическим свойствам близок к строфантину. Оказывает несколько более продолжительное действие. Применяют при острой сердечной недостаточности. Вводят внутривенно медлен-но (в растворе глюкозы).

Сердечные гликозиды обладают небольшой широтой терапевтического дей-ствия, поэтому токсическое действие сердечных гликозидов (гликозидная инток-сикация) проявляется довольно часто.

При передозировке сердечных гликозидов возникают как кардиальные, так и экстракардиальные нарушения. Основные кардиальные эффекты гликозидной интоксикации:


  • аритмии, часто в виде желудочковых экстрасистол (дополнительных сокра-щений), возникающих после определенного числа (одного или двух) нормаль-ных сердечных сокращений (бигеминия - экстрасистола после каждого нормаль-ного сердечного сокращения, тригеминия - экстрасистола после каждых двух нормальных сокращений сердца). Причина экстрасистолии связана со снижени-ем в волокнах Пуркинье уровня ионов калия и повышением автоматизма, а также с чрезмерным повышением внутриклеточной концентрации Са 2+ .

  • частичный или полный предсердно-желудочковый блок, связанный с нару-шением проведения импульсов по атриовентрикулярному узлу (вследствие уси-ления вагусных влияний на сердце).
Наиболее частой причиной смерти при интоксикации сердечными гликози-дами является фибрилляция (мерцание) желудочков. При этом возникают бес-порядочные несинхронные сокращения отдельных пучков мышечных волокон с частотой 450-600 в минуту, вследствие чего сердце перестает функционировать.

Основные некардиальные эффекты гликозидной интоксикации:


  • диспепсия: тошнота, рвота (возникают в основном из-за возбуждения пус-ковой зоны рвотного центра);

  • нарушение зрения (ксантопсия) - видение окружающих предметов в желто-зеленом цвете, связанное с токсическим действием сердечных гликозидов на зри-тельные нервы;

  • психические нарушения: возбуждение, галлюцинации.
Кроме того, отмечаются утомляемость, мышечная слабость, головная боль,
кожные высыпания.

Факторами, повышающими риск возникновения интоксикации, являются ги-покалиемия и гипомагнийемия.

Для устранения токсических эффектов сердечных гликозидов применяют:


  • для устранения желудочковых экстрасистол - антиаритмические средства блокаторы натриевых каналов (фенитоин, лидокаин), при предсердно-желудоч-ковом блоке для устранения влияния вагуса на сердце назначают атропин;

  • для восполнения дефицита ионов магния и калия - препараты калия и маг-ния (калия хлорид, панангин, аспаркам);

  • для связывания ионов кальция вводят внутривенно динатриевую соль ЭДТА;

  • для восстановления активности Na + , К + -АТФазы - донатор сульфгидрильных групп унитиол.
В качестве антидота при интоксикации препаратами наперстянки (дигоксин, дигитоксин) используют препарат антител к дигоксину (Дигибинд).

^ 18.2. КАРДИОТОНИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА НЕГЛИКОЗИДНОЙ СТРУКТУРЫ

Препараты негликозидной структуры появились в клинической практике в 80-е гг. Надежды на то, что эти кардиотонические средства заменят сердечные гликозиды при хронической сердечной недостаточности не оправдались, так как их длительное применение сопровождалось повышением летальности. Поэтому в настоящее время они в основном применяются кратковременно при острой сер-дечной недостаточности.

К кардиотоническим средствам негликозидной структуры относятся:

а) стимуляторы р^адренорецепторов сердца (р х -адреномиметики)
 Добутамин (Добутрекс), допамин (Дофамин, Допмин);

б) ингибиторы фосфодиэстеразы
 Милринон.

Добутамин - относительно избирательно стимулирует β 1 -адренорецепто-ры миокарда (рис. 18.1), вследствие чего повышает силу и частоту сердечных сокращений (при этом частота сокращений повышается в меньшей степени). Пре-парат вводят внутривенно (капельно) при острой сердечной недостаточности. Из побочных эффектов возможны: тахикардия, аритмия.

Допамин - препарат дофамина, который является предшественником но-радреналина. Допамин стимулирует β 1 -адренорецепторы сердца и повышает силу и частоту сердечных сокращений. Кроме того, стимулирует дофаминовые рецеп-торы, что приводит к расширению сосудов почек, сосудов внутренних органов. Это действие допамина проявляется уже в небольших дозах. В высоких дозах до*памин стимулирует α1-адренорецепторы, вызывает сужение периферических сосудов и повышение артериального давления.

Применяют допамин при кардиогенном шоке, септическом шоке. Вводят внут-ривенно капельно. Препарат может вызвать тошноту, рвоту, сужение перифери-ческих сосудов, тахикардию, при превышении дозы - аритмии.

Милринон - ингибитор фосфодиэстеразы III (фосфодиэстеразы цАМФ) вызывает увеличение внутриклеточной концентрации цАМФ, предотвращая его превращение в 5-АМФ (рис. 18.1). Это приводит к повышению концентра-ции ионов Са 2+ в кардиомиоцитах и усилению сокращений миокарда. Оказыва-ет сосудорасширяющее действие. Показанием к применению является острая сердечная недостаточность. Вследствие выраженных побочных эффектов, в том числе способности вызывать аритмии (аритмогенное действие), препарат исполь-зуют редко.

^ Взаимодействие кардиотонических средств с другими лекарственными средствами


Окончание таблицы


1
2
3

Антацидные средства
Нарушение всасывания гликозидов, сни-жение их концентрации в крови

Блокаторы кальциевых кана-лов (верапамил)
Возможно повышение концентрации сердечных гликозидов в крови

Пропафенон

Спиронолактон
Возможно увеличение дигоксина

Суксаметоний
Может вызвать резкое высвобождение калия из миоцитов

Хинидин
Возможно повышение концентрации гликозидов в крови

Секвестранты желчных кислот
Уменьшение всасывания гликозидов

^ Основные препараты




Патентованные

(торговые)

названия
Формы выпуска
Информация для пациента

Дигитоксин (Digitoxinum)
Дигофтон
Таблетки по 0,0001 г. Свечи по 0,00015 г
Дозирование препарата строго индивидуально. При поддержи-вающей терапии назначается обычно по 1 таблетке 1 раз в день за 30-40 мин до еды

Дигоксин (Digoxinum)
Ланикор
Таблетки по 0,00025 и 0,001 г
Дозы препарата строго индиви-дуальны. При поддерживающей

Окончание таблицы

1
2
3
4

Ампулы по 1 мл 0,025% раствора
терапии назначается обычно по 1 таблетке 2 раза в день за 30-40 мин до еды

Ланатозид С (Lanatosidum С)
Дигиланид С,

Изоланид,

Целанид
Таблетки по 0,00025 г.

Ампулы по 1 мл 0,02% раствора для инъек-ций
То же

Строфантин К (Strophanthinum К)
Ампулы по 1 мл 0,025% и 0,05% раствора для инъекций

Глава 19.

^ АНТИАРИТМИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА

Антиаритмические средства - лекарственные средства, применяемые при на-рушениях ритма сокращений сердца.

Ритм сокращений сердца в норме определяется основным водителем ритма -синусным (синоатриальным) узлом, Р-клетки которого обладают автоматизмом и сдтособны спонтанно генерировать импульсы.

Импульсы, генерируемые в синоатриальном узле, по проводящей системе сер-дца достигают клеток рабочего миокарда и вызывают их сокращение (рис. 19.1).

Причиной возникновения аритмий могут быть нарушения метаболических процессов в сердце, его кровоснабжения, изменения нейроэндокринной регуля-

Ции и гуморальных влияний вследствие различных заболеваний (пороки сердца, инфаркт миокарда, тромбоэмболия легочной артерии, тиреотоксикоз и др.). Не-которые лекарственные средства, в том числе и антиаритмические средства, мо-гут вызывать аритмии (оказывают аритмогенное действие). Возможны следующие формы нарушения ритма сердца:


  • экстрасистолия - появление добавочных (внеочередных) сокращений мио-карда предсердий или желудочков; которые, в частности, могут быть вызваны импульсами, генерируемыми эктопическими водителями ритма при повышении автоматизма кардиомиоцитов;

  • тахиаритмии;
- брадиаритмии и блокады сердца.
Выделяют следующие формы тахиаритмии.

^ Синусовая тахикардия: ритм правильный, частый, частота сердечных сокра-щений в пределах 100-120 ударов в минуту. Возникает как реакция на различные стрессовые факторы (волнение, страх, физическая нагрузка); патологические со-стояния (лихорадка, гипотония, тиреотоксикоз и др.).

^ Пароксизмальная тахикардия - внезапное увеличение частоты сердечных со-кращений более 130 ударов в минуту. Пароксизмальная тахикардия может быть наджелудочковой (суправентрикулярной) и желудочковой (вентрикулярной).

^ Мерцательная аритмия - беспорядочные несинхронные сокращения от-дельных пучков мышечных волокон сердца с частотой 450-600 в минуту. Эф-фективные сокращения отсутствуют. Мерцательные аритмии могут быть пред-сердными и желудочковыми. Отдел сердца, в котором возникает мерцательная аритмия, практически не функционирует. Мерцание (фибрилляция) желудоч-ков равносильна остановке сердца. Причиной возникновения мерцательной арит-мии могут быть атеросклероз, инфаркт миокарда, гипертоническая болезйъ, пороки сердца и т.д.

Брадиаритмии

^ Синусовая брадикардия - снижение частоты сердечных сокращений менее 60 ударов в минуту. Причиной могут быть микседема, применение больших доз сердечных гликозидов, (β-адреноблокаторов и др.

Блокады сердца- частичное или полное нарушение проведения воз-буждения по проводящей системе сердца. Наиболее часто встречается атриовент-рикулярный (предсердно-желудочковый) блок.

Все формы нарушения ритма сердца в основном связаны с изменением авто-матизма и/или проводимости кардиомиоцитов, как в проводящей системе серд-ца, так и в рабочем (сократительном) миокарде.

По применению антиаритмические средства можно разделить на:

Средства, применяемые при тахиаритмиях и экстрасистолии;

Средства, применяемые при брадиаритмиях и блокадах сердца.

^ Средства, применяемые при тахиаритмиях и экстрасистолии

Средства, применяемые при тахиаритмиях и экстрасистолии, подразделяются на 4 основные класса, различающиеся по механизму действия:

I - блокаторы натриевых каналов;

II - β-адреноблокаторы;


  1. - блокаторы калиевых каналов (средства, увеличивающие длительность потенциала действия);

  2. - блокаторы кальциевых каналов.
Кроме того, в качестве противоаритмических средств при тахиаритмиях и эк-страсистолии применяют препараты калия, сердечные гликозиды, магния суль-фат, аденозин и др.

В основном эти препараты оказывают противоаритмическое действие благо-даря их влиянию на фазы потенциалов действия, генерируемых в различных отделах проводящей системы сердца. Потенциалы действия в различных отделах сердца формируются разными ионными токами и различаются по продолжитель-ности и выраженности фаз.

Потенциалы действия, генерируемые волокнами Пуркинье, состоят из следу-ющих фаз (рис. 19.2):

Фаза 0 («нулевая» фаза) - фаза быстрой деполяризации клеточной мембраны, вызванной входящим током ионов натрия через «быстрые» натриевые каналы.

Скорость «нулевой» фазы определяет проводимость кардиомиоцитов. Чем короче фаза 0, тем выше скорость распространения импульса по волокнам Пуркинье.

Фаза 1 - фаза ранней реполяризации обусловлена выходом ионов К + из клет-ки по электрохимическому градиенту через открытые калиевые каналы.

Фаза 2 - фаза плато, связана с медленным входом ионов кальция в клетку, что в определенный период замедляет процесс реполяризации. Эта фаза завершается закрытием кальциевых каналов.

Фаза 3 - фаза поздней реполяризации, вызванной выходом ионов К + из клет-ки. Во время этой фазы потенциал клеточной мембраны достигает исходного уров-ня - потенциала покоя (90 мВ - в волокнах Пуркинье).

В период между фазой 0 и до окончания фазы 2 и в начальный период 3-й фа-зы клетки не отвечают на возбуждающие стимулы (абсолютный рефрактерный период). В этот отрезок времени даже достаточно сильный стимул не вызывает распространение возбуждения. Период, в течение которого не удается вызвать распространяющееся возбуждение, определяют как эффективный реф-рактерный период (ЭРП). Величина эффективного рефрактерного перио-да зависит от продолжительности потенциала действия и поэтому определяется скоростью 3-й фазы (скоростью реполяризации).

Фаза 4 - фаза медленной диастолической деполяризации. Для клеток - води-телей ритма в эту фазу характерна медленная спонтанная деполяризация, ко-торая вызвана медленно нарастающим входящим натриевым током (и лишь в незначительной степени входящим кальциевым током) и постепенным уменьше-нием выходящего калиевого тока. В результате мембранный потенциал постелен-

Но достигает порогового уровня. От скорости медленной диастолической (спон-танной) деполяризации зависит автоматизм (чем выше скорость деполя-ризации, тем выше автоматизм).

Между потенциалами действия, генерируемыми в волокнах Пуркинье, сино-атриальном и атриовентрикулярном узлах, существуют определенные различия.

В синоатриальном узле деполяризация мембраны в фазу 0 и фазу 4 связана с входом в кардиомиоциты ионов Са 2+ . В атриовентрикулярном узле деполяриза-ция мембраны в фазу 0 и фазу 4 потенциала действия вызывается входом в клетку как ионов Са 2+ , так и ионов Na + .

Класс I - блокаторы натриевых каналов (мембраностабилизирующие средства)

Препараты класса I подразделяются на три подгруппы: IA, IB, 1С, различаю-щиеся по их влиянию на фазы потенциала действия. Препараты класса IA увели-чивают продолжительность потенциала действия (удлиняют реполяризацию) и ЭРП, препараты класса IB укорачивают потенциал действия и ЭРП, а препараты 1С мало влияют на эти параметры.

Класс IA

Хинидин, прокаинамида хлорид (Новокаинамид),дизопирамид (Ритмодан, Ритмилен).

Хинидин является алкалоидом коры хинного дерева (правовращающий изо-мер хинина). Хинидин блокирует быстрые натриевые каналы клеточной мембра-ны и поэтому уменьшает скорость быстрой деполяризации в фазе 0, вследствие чего уменьшает проводимость волокон Пуркинье, сократительного миокарда и в меньшей степени атриовентрикулярную проводимость. Блокируя натриевые ка-налы, хинидин замедляет медленную спонтанную деполяризацию в фазе 4 и по-этому снижает автоматизм в волокнах Пуркинье.

Хинидин блокирует калиевые каналы, вследствие чего замедляет процесс реполяризации (выход ионов К + из клетки) и увеличивает продолжительность потенциала действия. Это приводит к удлинению эффективного рефрактерного периода.

Хинидин практически не оказывает прямого влияния на синоатриальный узел, в котором деполяризация как в фазу 0, так и в фазу 4 определяется входом ионов Са 2+ , но он угнетает передачу возбуждения с блуждающего нерва на сердце (анти-холинергическое действие) и таким образом может вызвать повышение автома-тизма синоатриального узла и умеренную тахикардию. В терапевтических дозах хинидин лишь умеренно снижает скорость проведения возбуждения по атрио-вентрикулярному узлу.

Хинидин снижает сократимость миокарда и расширяет периферические сосу-ды (блокирует α-адренорецепторы), вследствие чего вызывает умеренное сниже-ние артериального давления.

Хинидин эффективен как при желудочковых, так и при наджелудочковых на-рушениях сердечного ритма. Его назначают внутрь при постоянной и пароксиз-

Мальной формах мерцательной аритмии предсердий, пароксизмальной тахикар-дии, экстрасистолии.

В медицинской практике хинидин используют в виде хинидина сульфата, на-значают внутрь. Хинидин практически полностью всасывается из желудочно-кишечного тракта. Биодоступность в среднем составляет 70-80%. Максимальная концентрация в плазме крови достигается через 2-3 ч. Связывание с белками плазмы крови - 60-80%. Метаболизируется в печени, выводится почками (около 20% - в неизмененном виде); t)/2 составляет 6-7 ч. Почечная экскреция препара-та увеличивается при изменении реакции мочи в кислую сторону.

Побочные эффекты хинидина - снижение сократимости миокарда, артери-альная гипотензия, внутрисердечный блок; тошнота, рвота, диарея, головокру-жение, звон в ушах, нарушения слуха, зрения; тромбоцитопения. У части боль-ных (в среднем у 5%) хинидин, как и многие другие антиаритмические средства, оказывает аритмогенное действие (возможны желудочковые нарушения ритма типа «пируэт»).

Прокаинамид на электрофизиологические параметры сердца действует по-добно хинидину. В отличие от хинидина меньше снижает сократимость миокар-да, обладает менее выраженными антихолинергическими свойствами, не блоки-рует α-адренорецепторы, но оказывает умеренное ганглнеблокирующее действие. Так же, как хинидин, прокаинамид применяют при желудочковых и наджелудоч-ковых тахиаритмиях, экстрасистолии. Препарат назначают не только внутрь, но и внутривенно (при необходимости быстрого достижения эффекта).

При приеме внутрь прокаинамид всасывается быстрее, чем хинидин. Биодос-тупность - 75-95%, незначительно связывается с белками плазмы крови (15- 20%). Метаболизируется в печени с образованием активного метаболита - N-аце-тилпрокаинамида. По скорости метаболизма прокаинамида выделяют медленные и быстрые «ацетиляторы», у которых существенно различается продолжительность действия препарата. Прокаинамид выводится почками в неизмененном виде и в виде метаболитов. Активный метаболит экскретируется медленнее, чем прокаи-намид, при нарушении функции почек может кумулировать в организме.

Побочные эффекты - снижение артериального давления (вследствие ганг-лиоблокирующего действия), нарушение проводимости; тошнота, рвота, диа-рея, судороги, аллергические реакции, проявляющиеся в виде лихорадки, болей в суставах и мышцах, кожной сыпи и реже в виде синдрома, подобного сис-темной красной волчанке, агранулоцитоза; возможны нервно-психические расстройства.

Дизопирамид оказывает выраженное антиаритмическое действие, по свой-ствам сходен с хинидином. Снижает сократимость миокарда, обладает выражен-ными м-холиноблокирующими свойствами.

Показания к применению такие же, как у хинидина, препарат назначают внутрь. Хорошо всасывается из кишечника (биодоступность порядка 80%), свя-зывается с белками плазмы крови, метаболизируется в печени. Выводится в ос-новном почками (t 1/2 6-8 ч).

Побочные эффекты - значительное снижение сократимости миокарда, атрио-вентрикулярный блок, аритмогенное действие. В связи с выраженной м-холи-ноблокирующей активностью возникают такие побочные эффекты как сухость во рту, паралич аккомодации, обстипация (запор), задержка мочеиспускания.

Класс IB

Лидок айна гидрохлорид (Ксикаин, Ксилокаин), мексилетин (Мекситил), фенитоин (Дифенин).

Препараты класса IB в сравнении с препаратами класса IA в меньшей степени уменьшают проводимость; они уменьшают длительность потенциала действия, вследствие чего укорачивается эффективный рефрактерный период.

Лидокаин применяют как местноанестезирующее и антиаритмическое средство. Оба эффекта связаны с блокадой натриевых каналов клеточных мемб-ран. Лидокаин уменьшает проводимость в волокнах Пуркинье и снижает авто-матизм волокон Пуркинье и рабочего миокарда. Подавляет эктопические очаги возбуждения. В отличие от хинидина лидокаин не удлиняет, а укорачивает по-тенциал действия и эффективный рефрактерный период. Лидокаин назначают только при желудочковых аритмиях (тахиаритмии, экстрасистолии). Является пре-паратом выбора при желудочковых аритмиях, связанных с инфарктом миокар-да. Так как лидокаин обладает низкой биодоступностью при введении внутрь, его вводят внутривенно (капельно). Связывается с белками плазмы крови (на 50-80%), метаболизируется в основном в печени. Быстро исчезает из плазмы кро-ви; t - порядка 2 ч. При патологии печени скорость метаболизма лидокаина снижается.

Лидокаин переносится хорошо, но возможны побочные эффекты: нарушения со стороны ЦНС (сонливость, спутанность сознания, судорожные реакции), ар-териальная гипотензия, снижение атриовентрикулярной проводимости.

Мексилетин является структурным аналогом лидокаина, эффектив-ным при приеме внутрь. Мексилетин эффективен при приеме внутрь (био-доступность составляет 90-100%), действует длительно. Препарат можно вводить и внутривенно. Применяют при желудочковых аритмиях. Побочные эффек-ты - брадикардия, артериальная гипотензия, нарушение атриовентрику-лярной проводимости, возможны аритмии, тошнота, рвота, неврологические нарушения.

Фенитоин был синтезирован как противосудорожное (противоэпилепти-ческое) средство. Затем у препарата была обнаружена антиаритмическая актив-ность, по электрофизиологическим характеристикам сходная с активностью ли-докаина. Фенитоин применяют при желудочковых аритмиях, в том числе вызванных сердечными гликозидами. Вводят фенитоин внутрь и внутривенно (в виде натриевой соли).

Фенитоин всасывается из желудочно-кишечного тракта медленно, в крови связывается с белками плазмы (на 80-96%); метаболизируется в печени, метабо-литы в основном выделяются почками. В связи с замедленным выведением из организма (X - более 24 ч) возможна кумуляция.

При внутривенном введении фенитоина возможны острые реакции в виде ги-потензии и аритмий. При длительном введении внутрь возникают побочные эф-фекты со стороны ЦНС (атаксия, нистагм, спутанность сознания), кроветвор-ныг органов, ЖКТ. Препарат вызывает гиперплазию десен.

Класс 1С

Пропафенон (Ритмонорм), флекаинид, морацизина гидрохло-рид (Этмозин), этацизин.




Препараты этого класса уменьшают скорость деполяризации в фазу 0 и фазу 4 за счет торможения транспорта ионов натрия, мало влияют на продолжитель-ность потенциала действия и эффективный рефрактерный период.

Так как эти препараты обладают выраженными аритмогенными свойствами (аритмии возникают у 10-15% больных), они используются в основном при на-рушениях ритма, рефрактерных к действию других антиаритмических средств.

Пропафенон относится к типичным антиаритмическим средствам класса 1С; кроме выраженной блокады натриевых каналов обладает некоторой (β-адре-ноблокирующей активностью и слабо блокирует кальциевые каналы. Применя-ют как при желудочковых, так и при наджелудочковых аритмиях при неэффек-тивности других антиаритмических средств. Вводят внутрь и внутривенно.

При введении внутрь пропафенон хорошо всасывается из кишечника, но под-вергается интенсивному метаболизму при первом прохождении через печень (био-доступность варьирует от 4 до 40%). Более 90% больных относятся к фенотипу быстрого метаболизма пропафенона, а около 10% - к фенотипу медленного ме-таболизма. Различия в скорости метаболизма связаны с генетическими фактора-ми. В процессе метаболизма образуется 2 фармакологически активных вещества.

Из побочных эффектов отмечаются: тошнота, рвота, запор, сухость во рту, на-рушение сна, брадикардия, бронхоспазм. Препарат обладает выраженными арит-могенными свойствами, в связи с чем его применяют при неэффективности или непереносимости других антиаритмических средств.

Флекаинид в связи с блокадой натриевых каналов уменьшает скорость быстрой деполяризации (фаза 0), вследствие чего замедляет проводимость в во-локнах Пуркинье, в атриовентрикулярном узле, пучке Гиса. Мало влияет на ско-рость реполяризации, в незначительной степени снижает сократимость миокар-да. Применяют в виде флекаинида ацетата при желудочковых аритмиях в случае неэффективности других антиаритмических средств. Вводят внутрь, иногда внут-ривенно. Из побочных эффектов встречаются тошнота, головная боль, голово-кружение, нарушение зрения. Аритмогенный эффект препарата отмечен в 5-15% случаев.

Морацизин - производное фенотиазина, препарат смешанного типа дей-ствия, проявляет свойства блокаторов натриевых каналов трех классов 1С, IB, 1A. Морацизин угнетает проводимость в атриовентрикулярном узле, пучке Гиса и волокнах Пуркинье, практически не влияет на скорость реполяризации. Сокра-тимость миокарда существенно не изменяет. Морацизин эффективен как при желудочковых, так и наджелудочковых аритмиях, из-за аритмогенных свойств применяют при аритмиях, рефрактерных к другим антиаритмическим препара-там. Препарат можно вводить внутрь и внутривенно.

Побочные эффекты: аритмогенное действие, сердцебиение, головная блль, повышенная утомляемость и слабость, диарея и др.

Этацизин близок по химическому строению к морацизину, блокирует не только натриевые, но и кальциевые каналы. Показания к применению такие же, как для морацизина. Препарат назначают внутрь и внутривенно. Побочные

Эффекты более выраженные и проявляются чаще, чем у морацизина (в особенно-сти при внутривенном введении).

Класс II - β-адреноблокаторы

Для лечения аритмий используют как неизбирательные β 1 , β 2 -адреноблокато-ры (пропранолол, надолол и др.), так и кардиоселективные β 1 -адреноблокаторы (метопролол, атенолол и др.) (см. разд. 9.2.1. Адреноблокаторы). β-Адреноблокаторы устраняют влияние симпатической иннервации и циркулирующего в крови адреналина на сердце, вследствие чего уменьшают:


  • автоматизм синоатриального узла и частоту сердечных сокращений;

  • автоматизм и проводимость атриовентрикулярного узла;

  • автоматизм и проводимость волокон Пуркинье. β-Адреноблокаторы применяют при наджелудочковых тахиаритмиях и экст-
расистолии, эффективны они при желудочковых экстрасистолах, связанных с повышением автоматизма. При применении β-адреноблокаторов возникают такие нежелательные эффекты, как снижение сократимости миокарда, бради-кардия, повышение тонуса бронхов и периферических сосудов, повышенная утомляемость.

^ Класс III - средства, замедляющие реполяризацию (блокаторы калие-вых каналов)

Амиодарон (Кардиодарон, Кордарон), бретилия тозилат (Орнид), со тал о л (Лоритмик, Дароб, Соталекс).

Амиодарон является аналогом тиреоидных гормонов (действует на рецеп-торы для тиреоидных гормонов), содержит в своей структуре йод. Амиодарон - препарат смешанного типа действия: блокирует калиевые, а также натриевые и кальциевые каналы, кроме того, обладает неконкурентной β-адреноблокирую-щей активностью. Блокируя калиевые каналы, амиодарон снижает скорость ре-поляризации мембран кардиомиоцитов как в проводящей системе сердца, так и в рабочем миокарде, вследствие чего удлиняет потенциал действия и эффектив-ный рефрактерный период предсердий, атриовентрикулярного узла и желу-дочков. Большое значение в противоаритмическом действии амиодарона имеет снижение автоматизма, возбудимости и проводимости синоатриального и атрио-вентрикулярного узлов.

Амиодарон эффективен практически при всех формах тахиаритмий и экстра-систолии. Кроме того, он уменьшает потребность миокарда в кислороде (вслед-ствие блокады Β1-адренорецепторов сердца) и расширяет коронарные сосуды (вследствие блокады α-адренорецепторов и кальциевых каналов), в связи с чем оказывает антиангинальное действие при стенокардии. Препарат вводят внутрь и при необходимости внутривенно.

При приеме внутрь препарат всасывается медленно и не полностью. Степень всасывания варьирует от 20 до 50%. Связывается с белками плазмы на 96%. Тера-певтический эффект развивается медленно (для достижения максимального дей-ствия требуется несколько недель). При внутривенном введении действие насту-

Пает быстро - в течение 1-2 ч. Препарат накапливается в тканях. Метаболизиру-ется в печени с образованием активного метаболита - N-дезэтиламиодарона. Выводится медленно, главным образом кишечником: t 1/2 носит двухфазный ха-рактер: начальная фаза составляет около 10 дней, терминальная - может быть до 100 и более дней. Амиодарон ингибирует микросомальные ферменты в печени, метаболизирующие многие лекарственные средства, поэтому дозы таких препа-ратов, как хинидин, прокаинамид, дигоксин, варфарин должны быть снижены.

Побочные эффекты амиодарона: синусовая брадикардия, снижение сократи-мости миокарда, аритмогенное действие, затруднение атриовентрикулярной про-водимости, неврологические симптомы (тремор, атаксия, парестезии), наруше-ния функции щитовидной железы (гипо- или гипертиреоз), фиброзные изменения в легких (с возможным летальным исходом), нарушения функции печени, отло-жения липофусцина в роговице глаза, в коже (окрашивание кожи в серо-голубой цвет; фотосенсибилизация кожи (следует избегать солнечного света) и др.

Соталол - рацемическая смесь двух стереоизомеров (L- и D-). Оба изомера блокируют калиевые каналы, замедляют реполяризацию клеточной мембраны и увеличивают длительность потенциала действия и вследствие этого эффектив-ный рефрактерный период во всех отделах сердца. Кроме того, соталол неизбирательно блокирует β-адренорецепторы. Соталол относят к препаратам смешан-ного типа действия ( II/IHклассов). Вследствие блокады β-адренорецепторов соталол угнетает автоматизм синоатриального узла, снижает автоматизм и про-водимость в атриовентрикулярном узле и других отделах проводящей системы сер-дца. Применяют при желудочковых и наджелудочковых аритмиях, вводят внутрь и внутривенно.

Всасывается из желудочно-кишечного тракта хорошо (биодоступность состав-ляет 90-100%). Прием препарата вместе с молочными продуктами приводит к снижению его биодоступности. Не связывается белками плазмы крови. Экскре-тируется почками в неизмененном виде. t 1/2 - 7-12 ч. При приеме внутрь препа-рат начинает действовать через 1 ч, продолжительность эффекта - 24 ч.

Побочные эффекты связаны с неселективной (β-адреноблокирующей актив-ностью (см. разд. 9.2.1. «Адреноблокаторы»).

Бретилий - четвертичное аммониевое соединение, увеличивает продолжи-тельность потенциала действия и удлиняет эффективный рефрактерный период, обладает симпатолитическими свойствами (нарушает обратный захват норадре-налина адренергическими нервными окончаниями). Применяют при желудочко-вых аритмиях, рефрактерных к другим антиаритмическим препаратам в виде бре-тилия тозилата. Поскольку препарат плохо всасывается из желудочно-кишечного тракта, его вводят внутривенно или внутримышечно. Выводится преимуществен-но почками в неизмененном виде. t 1/2 - 6-10 ч. В связи с симпатолитичес-ким действием вызывает артериальную гипотензию (возможна ортостатическая гипотензия).

^ Класс IV - блокаторы кальциевых каналов

Верапамил (Изоптин, Финоптин), дилтиазем (Дилзем, Кардил).

Эти препараты обладают антиаритмическим действием благодаря их способ-ности блокировать потенциалозависимые кальциевые каналы L-типа. Каналы этого типа находятся в мембранах кардиомиоцитов и гладкомышечных клеток сосудов, поэтому блокаторы кальциевых каналов L-типа действуют на сердце и артериальные сосуды. Блокаторы кальциевых каналов L-типа различаются меж-ду собой по преимущественному действия на сердце и кровеносные сосуды:


  • фенилалкиламины (верапамил, галлопамил, тиапамил) в большей степени блокируют кальциевые каналы кардиомиоцитов;

  • дигидропиридины (нифедипин, амлодипин, исрадипин, лацидипин и др.) в основном блокируют кальциевые каналы гладкомышечных клеток сосудов;

  • бензотиазепины (дилтиазем) в равной степени действуют и на сердце и на сосуды.
В качестве противоаритмических средств применяют фенилалкиламины, в основном верапамил, и реже дилтиазем. Верапамил и дилтиазем главным обра-зом уменьшают автоматизм синоатриального узла (снижают частоту сердечных сокращений) и автоматизм и проводимость атриовентрикулярного узла и лишь незначительно влияют на автоматизм волокон Пуркинье. Кроме того, уменьшая поступление ионов кальция в клетки рабочего миокарда, эти препараты значи-тельно уменьшают сократимость миокарда и, снижая концентрацию кальция в гладкомышечных клетках, расширяют периферические артериальные сосу-ды, в результате снижается артериальное давление. Коронарные сосуды также расширяются.

Блокаторы кальциевых каналов применяют только при наджелудочковых арит-миях и экстрасистолии. Верапамил вводят внутрь и внутривенно. Хорошо вса-сывается при приеме внутрь. Максимальный эффект отмечен через 1,5-2 ч. Связывается с белками плазмы крови (до 90%). Выводится с мочой и желчью (в неизмененном виде и в виде конъюгатов); х - 3-7 ч. Побочные эффекты верапамила, связанные с блокадой кальциевых каналов: ослабление и урежение со-кращений сердца, снижение атриовентрикулярной проводимости (возможен атриовентрикулярный блок), артериальная гипотензия. Кроме того, возможны тошнота, рвота, констипация, аллергические реакции.

Дилтиазем применяют внутрь, хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта. Действие развивается быстро (через 30 мин). Дилтиазем подвергается аце-тилированию и в неизмененном виде и в виде метаболитов выводится через ки-шечник. х - 3-4 ч. Побочные эффекты дилтиазема: головная боль, головокру-жение, тахикардия, мышечная слабость, отеки.

^ Другие средства, применяемые при тахиаритмиях и экстрасистолии

Препараты калия, сердечные гликозиды, аденозин.

Препараты калия (калия хлорид, комбинированные препараты: Па-нангин, Аспаркам) эффективны при тахиаритмиях и экстрасистолии, связанных с дефицитом ионов калия. При использовании препаратов снижается автоматизм, происходит урежение частоты сердечных сокращений, угнетается проводимость и возбудимость миокарда, уменьшается сила сердечных сокращений. Растворы калия хлорида вводят внутривенно (редко внутрь - оказывают раздражающее дей-ствие). Панангин и аспаркам содержат калия и магния аспарагинаты. Соли маг-ния также обладают антиаритмическим действием. Препараты назначают внутрь и внутривенно. При передозировке возможны парестезии, атриовентрикулярный блок, нарушение функции почек.

Сердечные гликозиды (главным образом дигоксин) применяются как антиаритмические средства благодаря их способности уменьшать скорость проведения возбуждения по атриовентрикулярному узлу. В результате не все им-пульсы поступают от предсердий к желудочкам и таким образом сердечные гликозиды снижают (нормализуют) частоту сокращений желудочков при тахиа-ритмической форме мерцательной аритмии.

В качестве противоаритмического средства используют аденозин - естествен-ный нуклеозид, стимулирующий различные подтипы пуринергических (адено-

Зиновых) рецепторов. Аденозин угнетает автоматизм синусного узла, атриовент-рикулярную проводимость и сократимость миокарда (действие на Α1-аденозино-вые рецепторы), удлиняет эффективный рефрактерный период в атриовентрику-лярном узле. Аденозин применяют для купирования наджелудочковой пароксизмальной тахикардии (эффект в основном связан с выраженным угнете-нием атриовентрикулярной проводимости), вводят внутривенно быстро (болюс-но). Аденозин быстро элиминирует из крови; t ]/2 - 10 с, продолжительность действия препарата около 1 мин. Возможны нарушения дыхания (диспноэ), крат-ковременный атриовентрикулярный блок.

^ Взаимодействие антиаритмических средств с другими лекарственными средствами


Антиаритми-ческие средства
Взаимодействующий препарат (группа препаратов)
Результат взаимодействия

Хинидин
Препараты, повышающие рН мочи (ингибиторы карбоан-гидразы, натрия бикарбонат)
Увеличение реабсорбции хинидина в поч-ках - увеличение токсичности хинидина за счет повышения его концентрации в крови

Диуретики, вызывающие ги-покалиемию
Усиление аритмогенного эффекта хини-дина

Прокаинамид
β-Адреноблокаторы
Потенцирование гипотензивного дей-ствия

Лидокаин
β-Адреноблокаторы
Снижение печеночного кровотока, замед-ление метаболизма и увеличение токсич-ности лидокаина

Амиодарон
Хинидин, дизопирамид, про-каинамид, дифенин, антико-агулянты непрямого действия, дигоксин
Амиодарон ингибирует метаболизм и уве-личивает концентрации взаимодействую-щих препаратов в плазме крови. Дозы указанных препаратов должны быть умень-шены

^ Основные препараты

Международное непатентован-ное название
Патентован-ные (торго-вые) названия
Формы выпуска
Информация для пациента

Квинидина сульфат (Quinidini sulfas)
Хинидина сульфат
Таблетки по 0,1 и 0,2 г
Препарат назначают только после индивидуальной пробы на перено-симость, в условиях постоянного наблюдения за пациентом

Прокаинамид
Новокаина-мид
Таблетки по 0,25 г и 0,5 г; ампулы по 10 мл 10% раствора для инъ-екций
Вводят внутривенно медленно по 5 мл (наджелудочковая тахиаритмия) или по 10 мл (желудочковая тахиаритмия) в 10 мл физиологи-ческого раствора при систоличес-ком АД не ниже 100 мм рт.ст. до восстановления ритма. После вос-становления ритма принимают профилактически внутрь натощак по 1 таблетке 4 раза в день, запи-вая стаканом воды

Окончание таблицы

1
2
3
4

Морацизин (Moracizinum)
Этмозин
Таблетки по 0,1, 0,25 и 0,3 г; ампулы по 2 мл 2,5% раствора для инъ-екций
Таблетки принимают внутрь на-тощак, запивая водой. Началь-ная доза 0,2-0,3 мг 3 раза в день. Максимальная суточная доза - 900 мг

Этацизин (Aethacizinum)
Таблетки, покрытые оболочкой, по 0,05 г; ампулы по 2 мл 2,5% раствора для инъекций
Таблетки принимают внутрь нато-щак по 0,05 г 3-4 раза в день до восстановления ритма. При недо-статочном эффекте - по 0,1 г 3 раза в день

Лидокаина гидрохлорид (Lidocaini hydrochloridum)
Ксикаин
Ампулы по 2 и 10 мл 2% раствора для инъ-екций
Для профилактики желудочковой фибрилляции при инфаркте мио-карда вводят 1 мл внутривенно струйно, затем по 4 мл внутримы-шечно каждые 3 ч

Фенитоин (Phenitoinum)
Дифенин
Таблетки по 0,117 г
Принимать внутрь во время или после еды по 1 таблетке 3 раза в день

Амиодарон (Amiodaronum)
Кордарон
Таблетки по 0,2 г; ам-пулы по 2 мл 5% раст-вора для инъекций
Принимают внутрь за 30-40 мин до еды по 0,1-0,2 г 1 раз в день 5 дней подряд в неделю с пере-рывом на 2 дня. Во время лече-ния защищать кожу от солнеч-ных лучей. Пропущенную дозу не принимать вообще. Если пропу-щены 2 и более доз - обратиться к врачу

Лечение сердечными гликозидами приводит к уменьшению застойных явлений, устранению отеков, одышки, улучшению общего состояния больного. Назначают препараты в дозах, обеспечивающих эффективную и безопасную терапию с учетом индивидуальных особенностей больного.

Осложнения возникают в результате передозировки, при накоплении, дефиците калия в организме, индивидуальной повышенной чувствительности к гликозидам. Они проявляются в виде аритмий, иногда тошноты, рвоты и др. В случае передозировки сердечных гликозидов следует назначать препараты калия: панангин, аспаркам, калия хлорид в порошке, (принимать с осторожностью - раздражает слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта, вплоть до изъязвлений, поэтому лучше ввести стерильный раствор калия хлорида внутривенно).

Кардиотонические средства - список

Дигоксин (дилаиацин, дилакор и др.) - кардиологические средства

Сердечный гликозид из листьев наперстянки шерстистой.

Области применения лечебного средства. Применяют в терапии хронической сердечной недостаточности, наджелудочковых аритмий.

Способ применения кардиологического средства . При умеренно быстрой дигитализации назначают внутрь до 1 мг в сутки (за два приема). При внутривенном введении назначают 0,75 мг в сутки (за три введения). Затем пациента переводят на поддерживающую терапию. При медленной дигитализации лечение начинают и проводят поддерживающими дозами (до 0,5 мг в сутки в 1-2 приема).

Коргликон - кардиотоническое средство

Очищенный препарат из листьев ландыша. По действию близок к строфантину, но дает более продолжительный эффект и оказывает более выраженное действие на тонус блуждающего нерва.

. Применяют при:

  • острой недостаточности кровообращения,
  • хронической недостаточности кровообращения,
  • при тахиаритмиях.

. Вводят внутривенно, взрослым 0,5-1 мл 0,06%-ного раствора, разведенного вмл 20 или 40%-ного раствора глюкозы, медленно (5-6 минут). Детям дозу уменьшают в соответствии с возрастом. Высшая доза для взрослых в вену: разовая - 1 мл, суточная - 2 мл.

Противопоказания . Такие же, как для строфантина К.

Строфантин К - кардиотоническое средство

Смесь сердечных гликозидов из семян строфанта. Препарат дает быстрый кардиотонический эффект, мало влияет на частоту сердечных сокращений и проводимость по предсердно-желудочковому пучку, не обладает кумулятивными свойствами.

Области применения кардиологического средства . Применяют при острой сердечно-сосудистой недостаточности, в том числе при остром инфаркте миокарда, при тяжелой форме хронической недостаточности кровообращения.

Способ применения кардиотонического средства . Вводят внутривенно 0,5-1 мл 0,05%-ного раствора. Раствор строфантина разводят в 5,20 или 40%-ном растворе глюкозы или в изотоническом растворе натрия хлорида. Вводят в течение 5-6 минут, как правило, 1 раз в сутки. Можно вводить капельно, растворив содержимое ампулы в 100 мл изотопического раствора натрия хлорида или 5%-ного раствора глюкозы, что уменьшает возникновение токсических явлений. При передозировке могут отмечаться экстрасистолия, бигеминия, тошнота, рвота.

Противопоказания. Органические изменения сердца и сосудов, острый миокардит, эндокардит, выраженный кардиосклероз.

Дигиталис-антадота БМ - кардиотоническое средство

Области применения лечебного средства . Быстро купирует тяжелые интоксикации и передозировки препаратов наперстянки, угрожающие жизни больного, в том числе нарушения сердечного ритма (в течение 1-2 часов).

Способ применения . Если доза введенных в организм гликозидов известна, исходят из того, что 80 мг препарата связывает в организме 1 мг дигоксина или его производных или дигитоксина. Перед введением необходимо провести внутрикожную и конъюнктивальную пробу во избежание аллергической реакции.

Побочные явления . В отдельных случаях могут наблюдаться аллергические реакции.

Противопоказания. Сердечные гликозиды противопоказаны больным с нарушением проводимости (предсердно-желудочковая блокада и др.), с аритмиями желудочкового происхождения. С большой осторожностью следует назначать при стенокардии и инфаркте миокарда (только в случаях выраженной сердечной недостаточности).

Список сердечных препаратов

Сердечные заболевания занимают первое место среди всех болезней в двадцать первом веке. Более 1,3 миллиона людей умирают ежегодно в России, каждый год из ста тысяч людей от инсульта умирает 204 мужчин и 150 женщин. Цифра очень большая и это значит, что большое внимание стоит уделять своему здоровью, держать под контролем сердечно-сосудистые заболевания и проводить новые исследования.

Современный образ жизни, курение, ожирение, недостаточное количество физических нагрузок и употребление алкоголя не дают возможности отступить данной проблеме. Это значит, что даже небольшая боль в сердце есть поводом для обращения к врачу. Врач назначит правильное лечение и подберет специальный для вас препарат.

Виды сердечных препаратов, классификация

Медпрепараты для применения больными на сердце разделяют на такие группы:

  • Антиаритмические средства;
  • Гипотензивные и гипертензивные;
  • Кардиотонические препараты;
  • Стимуляторы мозгового кровообращения;
  • Лекарства для увеличения потока крови к тканям и органам;
  • Ингибирующие препараты;
  • Стимулирующие свертывание крови;
  • Гиполиподемические;
  • Ангиопротекторы - что это такое?
  1. В первую очередь, как правило, врачи назначают больным кардиотонические препараты. Чаще используют такие сердечные препараты для пожилых, но сейчас рост людей имеющих подобный недуг увеличился и среди молодежи.
  2. Так же используют средства, которые способствуют сокращающей функции миокарда, лекарства уменьшающие давление на миокард, которые облегчают работоспособность сердца, уменьшают затраты на энергию мышцы сердца.
  3. В комплексе используют периферические вазодилаторы и деуретические средства. В некоторой степени к сердечным препаратам можно отнести и те, что оказывают действие на метаболизм (включительно метаболизм миокарда).
  4. Современные адреномиметические лекарства, прессорные амины и кардиотоники коротроп используют при острой недостаточности.
  5. К препаратам сердечных гликозидов относят средства, которые увеличивают сокращение миокарда. Гликозиды способствуют нормализации энергетического и электролитного обмена, в лучшей степени усваивают креатинфосфат и гликогена в сердечной мышце.

Перечень сердечных препаратов

Перечень самых распространённых препаратов:

  • Амлодипин
  • Валидол
  • Анаприлин
  • Валокордин
  • Аспаркам
  • Валосердин
  • Аспирин
  • Верапамил
  • Аторис
  • Нифедипин
  • Верошпирон
  • Бисопролол
  • Диротон
  • Милдронад
  • Лизиноприл
  • Нитроглицерин
  • Лозап
  • Нитросорбид
  • Лориста
  • Милдронад
  • Нитросорбид
  • Каптоприл
  • Капотен
  • Конкор
  • Кардиомагнил
  • Нитроглицерин
  • Панангин
  • Рибоксин
  • Эгилок
  • Эринит
  • Престариум
  • Тромбо АСС
  • Папаверин
  • Эланаприл
  • Корвалол
  • Метопролол
  • Курантил

Кому показаны сердечные препараты

Для того чтобы лечение было эффективным его нужно начать как можно быстрее. Важно диагностировать болезнь на начальном этапе, поэтому при наличии первых симптомов обратитесь к врачу. Прежде всего, нужно знать причины возникновения подобных заболеваний и избегать их в повседневной жизни.

Самыми первыми факторами, которые провоцируют развитие сердечных недугов это:

  • Депрессии и чрезмерное употребление кофейных напитков;
  • Алкоголь и курение;
  • Врожденные заболевания;
  • Последствия сифилиса;
  • Наличие вирусов в организме;
  • Атеросклероз;
  • Бактериальное нарушение в организме человека;
  • Ожирение;
  • Большое количество соли в пище;
  • Отсутствие физических нагрузок.

Увеличение количества больных сердцем также происходит по причине неблагоприятных внешних условий для жизни человека.

  1. наличие заводов и производственных предприятий в городах,
  2. ухудшение экологии,
  3. неподходящий климат и тяжелые условия работы,
  4. низкий уровень жизни и другие.

Сочетание вышеописанных факторов значительно увеличивают риск получить проблемы с сердцем.

Одна из самых распространённых причин болезней сосудов является их закупорка. Нормальное кровообращение внутри сосудов ухудшается в результате блокировки тромбами узких мест в сосудах.

Подобную закупорку могут создать и атеросклеротические бляшки, которые были оторваны от больших артерий на шее или спазмы сосудов на протяжении долгого времени.

ВНИМАНИЕ! Обращение к кардиологу необходимо, если наблюдаются:

  1. Боли в сердце и грудине, которые возникают во время нагрузок и исчезают, когда нагрузка прекращается;
  2. Неоднообразный темп сокращений сердца (аритмия);
  3. Высокое давление (больше 140/90 мм);
  4. Отеки ног;
  5. Очень быстрый пульс, свыше 100 ударов в минуту;
  6. Сердцебиение меньше 50 раз в минуту;
  7. Отдышка и кашель во время повышенных нагрузок или во время отдыха на спине;
  8. Возраст 35 лет и выше.

Принцип действия сердечных препаратов

Для того чтобы улучшить состояние больного назначается лечение. Но каждое лекарство имеет свое фармакологическое действие и активные вещества. Одни лекарства подходят для тех, кому не подходят другие. Важно учесть все противопоказания и механизм влияния на организм.

Препараты при сердечной недостаточности классифицируются по принципу действия.

  • тиазиды (снижают отечность и за счет этого уменьшается давление),
  • сульфонамиды (снижает риск сосудистых и сердечных осложнений, используется в комплексе при тяжелых формах гипертензии),
  • бета-адреноблокаторы (назначаются при наличии стенокардии, после инфаркта, при фибрилляции предсердий и сердечной недостаточности).
  • Препараты для сердечной мышцы.

    Может быть назначено лекарство для восстановления элекролитного обмена в сердечной мышце и блокировки аритмии. Часто такие лекарства стимулируют перистальтику круглых мышц и нормализуют пищеварение.

  • Сердечно-сосудистые лекарства при инфаркте миокарда.
    1. К первой группе относят средства, которые могут улучшать снабжение миокарда кислородом.
    2. К другой группе относятся лекарства, которые в первую очередь направлены на повышенное снабжение миокарда кислородом.
    3. Третья группа включает в себя медикаменты, которые снижают необходимость миокарда в дополнительном кислороде.
    4. К четвертой группе относят средства, влияющие на стойкость миокарда к ишемии и гипоксии.
  • Препараты, направленные на улучшение транспортировки кислорода к миокарду.

    Часто врачи назначают в компле ксе препараты, которые имеют другие фармакологические показания.

    В таком случае в комбинации с препаратами от сердца лекарства имеют благоприятное действие на органы сердцебиения.

    Считается, что прием блокаторов кальциевых каналов вместе со средствами, которые применяются при сердечной недостаточности, положительно влияют на состояние пациента и достигается больший эффект.

    Если использовать антагонисты кальция, то возможно улучшение коронарного кровотока и снижение давления.

    ОТЗЫВ НАШЕЙ ЧИТАТЕЛЬНИЦЫ!

    Недавно я прочитала статью, в которой рассказывается о Монастырском чае для лечения заболеваний сердца. При помощи данного чая можно НАВСЕГДА вылечить аритмию, сердечную недостаточность, атеросклероз, ишемическую болезнь сердца, инфаркт миокарда и многие другие заболевания сердца, и сосудов в домашних условиях. Я не привыкла доверять всякой информации, но решила проверить и заказала пакетик.

    Правила приема сердечных препаратов, как мы влияем на действие препаратов?

    «Всякое средство есть лекарство и есть яд» – актуальная цитата, если речь идет о лечении препаратами.

    Важно принимать не само лекарство, а принимать нужную дозировку этого лекарства. Таким образом не наносится вред, а происходит лечение и происходит выздоровление.

    Существуют препараты, которые нужно принимать в одно и то же время каждый день, определённую дозировку и не сочетать с противопоказанными веществами. Особенно это правило касается приема сердечных лекарств.

    1. Принимайте только те препараты, назначение которых вам выписал лечащий врач. Не все лекарства, которые оказывают положительный эффект вашим знакомым, будут действовать аналогичным образом и на вас.
    2. Соблюдайте необходимый промежуток времени перед каждой приемкой препарата, который указал вам врач. Поскольку каждое лекарство имеет фиксированное время действия.

    То есть, если по назначению врача препарат нужно принимать «1», «2» или «3 раза в день», это еще не означает, что его необходимо употреблять во время завтрака, обеда или ужина.

  • Соблюдайте почасовой график и точную дозировку перед каждой приемкой сердечного лекарства, которые были указаны в рецепте. Эффективней всего в этом деле вам поможет составленный график на обычном листке, прикрепленный на видном месте.
  • Ни в коем случае, не принимайте препарат в «двойной дозе», если забыли выпить лекарство накануне, поскольку это может вызвать передозировку организма.
  • Запивайте лекарства только водой.
  • Исключите алкоголь, он может вызвать непредсказуемые реакции в сочетании с препаратами.
  • Во избежание неудачного взаимодействия принимайте лекарства поочередно.
  • Могут появляться побочные реакции на препарат, поэтому нужно следить за своим самочувствием.
  • Внимательно изучите инструкцию к препарату.
  • Покупайте лекарства в проверенных аптеках во избежание риска покупки подделки или некачественного продукта.

    • Комбинации сердечных препаратов

    Европейским обществом гипертонии обществом кардиологов были установлены нерациональные сочетания препаратов.

    Внимание! Ниже представлены опасные комбинации лекарств:

    • Недигидропириновые блокаторы кальциевых каналов + бета-адреноблокаторы. Такое сочетание вызывает уменьшение частоты сердцебиения опасное для жизни человека.
    • Ингибитор АПФ + калий-сберегающий диуретик. При сочетании возникает гиперкалиемия, это состояние может способствовать остановке сердца в диастоле.
    • Бета-адреноблокатор + препараты центрального действия. Возможно проявление побочных эффектов.
    • Ингибитор АПФ + блокатор рецепторов ангиотензина-2. Эти лекарства в совокупности влияют на почти и вызывают почечную недостаточность за краткие сроки.

    Комбинации препаратов, которые вызывают спор у врачей, но пока не относятся ни к опасным, ни к безопасным сочетаниям:

    • Блокатор рецепторов ангиотензина-2 + бета-адреноблокатор;
    • Ингибитор АПФ + бета-адреноблокатор;
    • Бета-адреноблокаторы + дигидропиридиновые антагонисты кальция.

    Максимально безопасными сочетаниями лекарственных средств от сердца являются:

    • Ингибитор АПФ + антагонист кальция;
    • Блокатор рецепторов ангиотензина-2 + диуретик (тиазидный);
    • Диуретик (тиазидный) + ингибитор АПФ;
    • Блокатор рецепторов ангиотензина-2 + антагонист кальция;
    • Антагонист кальция + диуретик (тиазидный).

    Цены на препараты

    Как известно, цены на таблетки от сердца самые разные. Они колеблются от 44 рублей до 5000 рублей и выше. Где 44 рубля это самые простые средства как Валидол, затем дороже лекарства более широкого спектра действия и самые дорогие – современные препараты из высококачественного сырья, изготовленные зарубежными фармацевтическими заводами.

    Кардиотонические средства – Список лекарств и медицинских препаратов

    В данном разделе собрана информация о лекарственных препаратах, их свойствах и способах применения, побочных действиях и противопоказаниях. На данный момент существует огромное количество медицинских препаратов, но не все они одинаково эффективны.

    Каждое лекарство имеет свое фармакологическое действие. Правильное определение нужных лекарств - основной шаг для успешного лечения заболеваний. Для того, чтобы избежать нежелательных последствий перед использованием тех или других лекарств проконсультируйтесь с врачем и прочитайте инструкцию по применению. Обратите особое внимание на взадимодействие с другими лекарствами, а также на условия использования при беременности.

    Каждый лекарственный препарат подробно описан нашими специалистами в данном разделе медицинского портала EUROLAB. Для просмотра лекарств укажите интересующие Вас характеристики.Также Вы можете искать нужный Вам препарат по алфавиту.

    Поиск препарата

    Препараты c фармакологическим действием «Кардиотоническое»

    • Адонис-бром (Таблетки)
    • Афонилум СР (Капсула)
    • Валеодикрамен (Капли для приема внутрь)
    • Валокормид (Капли для приема внутрь)
    • Дигоксин (Раствор для инъекций)
    • Дигоксин (Субстанция-порошок)
    • Дигоксин (Таблетки пероральные)
    • Добутамин ГЕКСАЛ (Лиофилизат для приготовления раствора для инфузий)
    • Добутамин ГЕКСАЛ (Раствор для инфузий)
    • Добутамин Солвей (Раствор для инфузий)
    • Добутамин-Гриндекс (Раствор для инфузий)
    • Добутрекс (Лиофилизат для приготовления раствора для инфузий)
    • Коргликон (Раствор для внутривенного введения)
    • Кудевита (Капсула)
    • Кудесан (Капли для приема внутрь)
    • Кудесан (Капсула)
    • Кудесан (Раствор для перорального применения)
    • Новодигал (Раствор для инъекций)
    • Новодигал (Таблетки пероральные)
    • Симдакс (Концентрат для приготовления раствора для инфузий)
    • Спофиллин ретард 100 (Таблетки)
    • Спофиллин ретард 250 (Таблетки)
    • Убидекаренон (Субстанция-порошок)
    • Целанид (Субстанция-порошок)

    Внимание! Информация, представленная в данном справочнике лекарств, предназначена для медицинских специалистов и не должна являться основанием для самолечения. Описания препаратов приведены для ознакомления и не предназначены для назначения лечения без участия врача. Есть противопоказания. Пациентам необходима консультация специалиста!

    Если Вас интересуют еще какие-нибудь Кардиотонические средства и препараты, их описания и инструкции по применению, синонимы и аналоги, информация о составе и форме выпуска, показания к применению и побочные эффекты, способы применения, дозировки и противопоказания, примечания о лечении лекарством детей, новорожденных и беременных, цена и отзывы о медикаментах или же у Вас есть какие-либо другие вопросы и предложения – напишите нам, мы обязательно постараемся Вам помочь.

    Фармакологическая группа - Сердечные гликозиды и негликозидные кардиотонические средства

    Препараты подгрупп исключены. Включить

    Описание

    Сердечные гликозиды - соединения специфической химической структуры, содержащиеся в ряде растений, а также полученные полусинтетическим или синтетическим путем, обладающие характерной кардиотонической активностью. При гидролизе они расщепляются на сахара (гликоны) и бессахаристую часть (агликоны, или генины).

    Сердечные гликозиды содержат разные виды наперстянки, горицвета, желтушника, строфанта, ландыш, обвойник, олеандр, морозник, джут длинноплодный, харг кустарниковый и др.

    Специфическое кардиотоническое действие гликозидов обусловлено главным образом агликонами. Остатки сахаров кардиотоничностью не обладают, но они влияют на растворимость гликозидов, их способность связываться с белками плазмы и тканей, проходить клеточные мембраны и другие свойства, отражающиеся на активности и токсичности.

    После всасывания и поступления в кровь сердечные гликозиды фиксируются в тканях, в том числе в сердечной мышце. Продолжительность действия зависит от прочности связывания с белками, скоростей биотрансформации и выведения. Эти факторы определяют и способность препарата к кумуляции (накоплению при повторных введениях). Прочно связываются с белками, обладают наибольшей продолжительностью действия и кумулятивным эффектом гликозиды наперстянки (особенно дигитоксин), а коротко длящимся эффектом, неспособностью кумулировать отличаются строфантин, конваллятоксин и др. - слабо взаимодействующие с белками.

    Эффект сердечных гликозидов проявляется в изменении всех основных функций сердца. Под влиянием терапевтических доз сердечных гликозидов наблюдается укорочение и усиление систолы (прямое действие на сердце), удлинение диастолы; в результате снижается ЧСС, улучшается приток крови к желудочкам и увеличивается ударный объем. Замедление ритма сердца в значительной степени обусловлено повышением тонуса центра блуждающих нервов (оно не наблюдается после атропинизации). Увеличение потока импульсов по блуждающим нервам является реакцией на возбуждение рефлексогенных сосудистых зон, наступающее при усилении пульсовой волны (следствие систолического действия). Одновременно они понижают внутрисердечную проводимость: в AV узле, по пучку Гиса; удлиняется промежуток между сокращениями предсердий и желудочков. В условиях сердечной недостаточности все эти эффекты проявляются особенно ярко. Вызываемое ими усиление сокращений миокарда выражается в улучшении кровообращения.

    Механизм действия сердечных гликозидов включает ряд взаимосвязанных процессов. Малые дозы повышают содержание катехоламинов в миокарде, стимулируют Na + -К + насос и оказывают положительный инотропный эффект, коррелирующий с нарастанием концентрации катехоламинов. Более высокие дозы угнетают Na + -К + -АТФазу сарколемм и Na + -К + насос, увеличивают внутриклеточное содержание ионов натрия и активируют транссарколеммную систему обмена Na + -Са 2+ , стимулируя поступление в клетки ионов кальция, что способствует дальнейшему усилению позитивного инотропного эффекта. Кроме того, снижается активность фосфодиэстеразы и накапливается ее субстрат - цАМФ, участвующий в энергетическом обеспечении сократительного процесса в клетках миокарда. В медицинской практике применяют индивидуальные сердечные гликозиды (дигоксин, дигитоксин, строфантин-К и др.), а также галеновые и неогаленовые препараты (порошки, настои, настойки, экстракты) из содержащих сердечные гликозиды растений.

    Наряду с сердечными гликозидами деятельность сердца усиливают (и используются для лечения сердечной недостаточности, главным образом, острой) т.н. негликозидные кардиотоники. В качестве кардиотоников назначают симпатомиметические (адренергические) препараты (добутамин, допамин и др.). В определенной мере кардиотоническими свойствами обладают вещества, оказывающие общее положительное влияние на метаболические процессы организма.

    Кардиотонические средства

    Кардиотонические средства - лекарственные средства, увеличивающие сократимость миокарда вне зависимости от изменений пред- и постнагрузки на сердце.

    Общим свойством К. с. является положительное инотропное действие на сердце, т.е. способность повышать силу сердечных сокращений, в результате чего происходит увеличение ударного объема и сердечного выброса. Объем в конце диастолы, давление наполнения желудочков, легочное и системное венозное давление под влиянием К. с. могут снижаться.

    Группа К. с. включает сердечные гликозиды и ряд препаратов (добутамин, дофамин, амринон) негликозидного строения. В свою очередь, среди К. с. негликозидной структуры выделяют препараты, влияющие на катехоламинергические рецепторы миокарда (добутамин, дофамин), и препараты, не действующие на эти рецепторы (амринон).

    Добутамин и дофамин подобно адреномиметическим средствам увеличивают активность аденилатциклазы, что приводит к повышению уровня цАМФ и кардиомиоцитах и последующему возрастанию внутриклеточного содержания ионов кальция, которые ослабляют тормозное влияние тропонинового комплекса на процесс взаимодействия актина и миозина, в результате чего увеличивается сократимость миокарда.

    Добутамин увеличивает силу сокращений сердца за счет стимуляции b 1 -адренорецепторов миокарда. Способность добутамина возбуждать a 1 -адренорецепторы сосудов сочетается со стимуляцией их b 2 -адренорецепторов, что в конечном итоге приводит к незначительному расширению сосудов. В терапевтических дозах добутамин практически не изменяет частоту сердечных сокращений, повышает АД, коронарный кровоток и перфузию почек, уменьшает давление наполнения желудочков, легочное и системное сосудистое сопротивление, снижает пред- и постнагрузку на сердце. Препарат действует непродолжительно. Полное выведение добутамина из крови происходит через 10-12 мин после его однократного введения. В организме он инактивируется катехол-О-метилтрансферазой с образованием метаболитов, не обладающих фармакологической активностью. Добутамин применяют при декомпенсации сердечной деятельности, связанной с органическими заболеваниями сердца или с оперативными вмешательствами на нем. С этими целями препарат вводят внутривенно капельно в течение 2-96 ч . Добутамин противопоказан при идиопатическом гипертрофическом субаортальном стенозе. При его применении могут наблюдаться тахикардия, усиление эктопических желудочковых аритмий, повышение АД, тошнота, головная боль, боли в области сердца. Выраженность этих эффектов ослабляется при уменьшении скорости введения препарата. Длительное использование добутамина сопровождается развитием привыкания, для преодоления которого требуется увеличение дозы препарата.

    Дофамин, являющийся предшественником норадреналина в организме, значительно увеличивает силу и, в меньшей степени, частоту сердечных сокращений путем стимуляции b 1 -адренорецепторов, повышает систолическое АД за счет стимуляции a 1 -адренорецепторов. Влияние дофамина на адренорецепторы связано с его способностью высвобождать норадреналин из окончаний симпатических волокон. Дофамин увеличивает потребность миокарда в кислороде. Однако при этом наблюдается возрастание коронарного кровотока, обеспечивающее повышенную доставку кислорода к миокарду. Стимуляция дофамином периферических дофаминовых рецепторов приводит к увеличению кровотока и клубочковой фильтрации в почках, расширению сосудов брыжейки кишечника. Длительность действия препарата при внутривенном введении 5-10 мин . Дофамин подобно добутамину инактивируется катехол-О-метилтрансферазой с образованием неактивных метаболитов. Дофамин применяют при кардиогенном и септическом шоке, а также при гемодинамических нарушениях, возникающих после удаления феохромоцитомы и в результате передозировки сосудорасширяющих средств. Препарат вводят внутривенно капельно. В зависимости от конкретной клинической ситуации продолжительность введения препарата может составлять от нескольких часов до 1-4 дней. Дофамин противопоказан при тиреотоксикозе, феохромоцитоме, узкоугольной форме глаукомы, аденоме предстательной железы. В дозах, превышающих 400 мг и сутки, дофамин может вызывать тахикардию, нарушения сердечного ритма, сужение сосудов почек.

    Выраженным кардиотоничсским действием, обусловленным стимуляцией b 1 -адренорецепторов сердца, обладают некоторые адреномиметические средства (адреналин, норадреналин, изадрин). Однако в качестве К. с. их применяют редко, т. к. они значительно повышают потребность миокарда в кислороде, влияют на АД, оказывают выраженное стимулирующее воздействие на частоту сердечных сокращений, вызывают аритмии.

    Амринон увеличивает силу сердечных сокращений за счет повышения содержания внутриклеточного кальция в кардиомиоцитах, обусловленною возрастанием уровня цАМФ, что наблюдается при блокаде фосфодиэстеразы-III. Кроме того, он увеличивает ток ионов кальция в кардиомиоциты через кальциевые каналы. Амринон расширяет сосуды, т.к. вызываемое им увеличение содержания цАМФ в гладкомышечных волокнах сопровождается уменьшением концентрации ионов кальция за счет фосфорилирования Са 2+ -зависимой АТФ-азы саркоплазматического ретикулума, что приводит к усилению захвата ионов кальция. Амринон уменьшает пред- и постнагрузку на сердце, снижает или не изменяет потребность миокарда в кислороде, но может перераспределять кровоток в пользу неишемизированных зон миокарда и понижать АД. При приеме внутрь амринон быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта и накапливается в крови в максимальных концентрациях через 1 ч после применения. Длительность действия препарата после его однократного приема внутрь составляет около 1 ч . При внутривенном введении период полувыведения амринона равен примерно 3 ч . С белками плазмы крови амринон связывается на 10-49%. Амринон применяют при хронической недостаточности кровообращения III стадии. Использование амринона требует осторожности при шоке, связанном с инфарктом миокарда, осложненном тяжелой сердечной недостаточностью. Амринон может вызывать артериальную гипотензию и сердечные аритмии, тошноту, рвоту, снижение аппетита, боли в животе и головные боли, головокружение. Кроме того, применение амринона сопровождается тромбоцитопенией и повышением активности ферментов печени.

    Перспективным К. с. является близкий к амринону по фармакологическим свойствам препарат милринон, который в отличие от амринона не вызывает тромбоцитопении и не изменяет активность ферментов печени.

    Кроме амринона и милринона к числу препаратов, оказывающих кардиотоническое действие за счет механизмов, не связанных со стимуляцией катехоламинергических рецепторов, относятся производные метилксантина (эуфиллин, кофеин и др.). Однако применение этих препаратов в качестве К. с. ограничено в связи с тем, что их положительное инотропное действие сопровождается увеличением частоты сердечных сокращений, возрастанием потребления миокардом кислорода, изменениями АД, возбуждающим влиянием на ц.н.с. Кроме того, увеличивая коронарный кровоток, метилксантины способствуют его перераспределению в неишемизированные зоны миокарда.

    Основные К. с. негликозидной структуры, их дозы, способы применения, формы выпуска и условия хранения приводятся ниже.

    Амринон (Amrinon; синоним инокор) назначают внутрь в виде таблеток по 0,1 г 2-3 раза в день или вводя 1 внутривенно в дозах от 0,5 мг/кг до 10 мг/кг. Высшие суточные дозы: внутрь 0,6 г , внутривенно 10 мг/кг . Формы выпуска: таблетки по 0,1 г; ампулы, содержащие по 0,05 г препарата. Хранение: сп. Б.

    Добутамин (Dobutaminum; синоним: добутрекс, инотрекс) вводят внутривенно капельно взрослым и детям со скоростью 2,5-10 мкг/кг в 1 мин. Скорость и длительность введения регулируют и зависимости от эффекта. Скорость введения не должна превышать 15 мкг/кг в 1 мин . Форма выпуска: флаконы, содержащие по 0,25 г препарата. Хранение: сп. Б.

    Дофамин (Dofaminum; синоним допамин и др.) применяют внутривенно капельно. Начальная скорость введения взрослым и детям 1-5 мкг/кг в 1 мин . При необходимости скорость введения увеличивают взрослым до 10-25 мкг/кг в 1 мин , детям - до 7 мкг/кг в 1 мин . Высшая доза: 1 г в сутки. Форма выпуска: ампулы по 5 мл 0,5% и 4% раствора (25 или 200 мл препарата в ампуле). Хранение: сп. Б.

    Библиогр. Мазур Н.А. Основы клинической фармакологии и фармакотерапии в кардиологии, с. 197, М., 1988; Метелица В.И. Справочник кардиолога по клинической фармакологии, М., 1987.

    Кардиотонические средства: обзор препаратов

    Кардиотонические препараты стимулируют сократительную активность сердечной мышцы, поэтому применяются для лечения острой и хронической сердечной недостаточности. Основной группой лекарств, используемых для этой цели, в течение долгого времени были сердечные гликозиды. Для лечения острой сердечной недостаточности применялись адренергические средства. Затем были синтезированы негликозидные кардиотоники, или ингибиторы фосфодиэстеразы.

    Сердечные гликозиды

    Наиболее часто из этой группы медикаментов применяется дигоксин в форме таблеток, а также строфантин и коргликон в форме инъекций. Ранее эти препараты получали из растений (наперстянка, ландыш, тропические лианы), в настоящее время их синтезируют. Сердечные гликозиды обладают следующими эффектами:

    1. Положительный инотропный эффект заключается в усилении сокращений сердца. Это приводит к увеличению объема крови, выбрасываемого сердцем за одно сокращение (ударного объема) и объема крови, перекачиваемого сердцем за минуту (минутного объема).
    2. Положительный батмотропный эффект выражается в усилении способности миокарда к возбуждению.
    3. Отрицательный хронотропный эффект заключается в подавлении способности сердца вырабатывать электрические импульсы. В результате снижается частота сокращений сердца.
    4. Отрицательный дромотропный эффект – это снижение способности желудочков к проведению электрических импульсов.

    Сердечные гликозиды применяются для лечения хронической сердечной недостаточности, чаще всего осложнившей течение фибрилляции предсердий (мерцательной аритмии). Кроме того, они используются для купирования пароксизмов (приступов) суправентрикулярных тахикардий и фибрилляции предсердий.

    Использование сердечных гликозидов ограничивается малой широтой терапевтического действия, большим количеством побочных эффектов и противопоказаний.

    Эти препараты противопоказаны при непереносимости сердечных гликозидов или их передозировке, а также на фоне синусовой брадикардии или атриовентрикулярной блокады.

    К относительным противопоказаниям относятся синдром слабости синусового узла, синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта, острый период инфаркта миокарда, почечная недостаточность и гипокалиемия. Ограничено применение сердечных гликозидов при ишемической болезни сердца.

    Передозировка медикаментов этой группы сопровождается развитием так называемой гликозидной интоксикации. Она сопровождается различными нарушениями ритма и проводимости, тошнотой и рвотой, головной болью и бессонницей, нарушениями зрения. Появление гликозидной интоксикации возможно на фоне приема даже небольших доз сердечных гликозидов. При ее развитии необходимо отменить эти лекарства, купировать возникшие нарушения ритма, ввести внутривенно антитела к сердечным гликозидам или внутримышечно унитиол.

    Адренергические препараты

    Применение этих средств ограничено из-за кратковременности действия, а также вследствие большого числа побочных эффектов. Они применяются лишь в случаях острой сердечной недостаточности для поддержания жизненно важных функций.

    Изадрин стимулирует бета-адренорецепторы бронхов, сосудов, сердца. Он вызывает улучшение бронхиальной проходимости, учащает и усиливает сократимость сердца, снижает артериальное давление. Его применяют при некоторых формах кардиогенного шока, а также при кардиохирургических операциях в случае резкого снижения сократимости сердца. Изадрин способен спровоцировать нарушения ритма сердца, вплоть до фибрилляции желудочков.

    Добутамин избирательно стимулирует бета-адренорецепторы сердечной мышцы, оказывая сильное положительное инотропное влияние. Он мало влияет на автоматизм желудочков, поэтому при его использовании ниже риск развития желудочковых аритмий. Добутамин улучшает коронарный и почечный кровоток. Назначается этот препарат в случаях, когда необходимо быстро усилить сократимость сердца. Он противопоказан при гипертрофическом субаортальном стенозе. Побочные эффекты: усиленное сердцебиение, повышение артериального давления, тошнота, головная боль, боли в области сердца, иногда возможно развитие желудочковых аритмий.

    Дофамин относится к катехоламинам, стимулирует альфа- и бета-адренорецепторы, оказывает кардиотоническое действие. Он повышает артериальное давление, увеличивает коронарный кровоток и потребность сердечной мышцы в кислороде. Применяется этот препарат при разных видах шока и острой сердечной недостаточности для стимуляции сердечной деятельности. Он способен вызвать нарушения ритма, боли за грудиной, головную боль, тошноту и рвоту. Дофамин противопоказан при гипертрофическом субаортальном стенозе, феохромоцитоме. С осторожностью его нужно использовать при остром инфаркте миокарда, нарушениях сердечного ритма, тиреотоксикозе, заболеваниях периферических артерий, беременности.

    Негликозидные и неадренергические синтетические кардиотоники

    Наиболее часто из этой группы применяются амринон и милринон. Эти препараты оказывают положительный инотропный эффект, усиливая сократимость миокарда. Одним из главных механизмов их действия является ингибирование фосфодиэстеразы, приводящее к накоплению в клетке кальция и к увеличению сократимости клеток сердца.

    Они используются исключительно в случаях острой сердечной недостаточности и вводятся внутривенно.

    Эти лекарства могут спровоцировать снижение артериального давления, появление наджелудочковых и желудочковых аритмий. Может появиться нарушение функции почек. К другим побочным эффектам относятся снижение количества тромбоцитов в крови, головная боль, лихорадка, тошнота и рвота, нарушения стула.

    Негликозидные кардиотоники противопоказаны при обструктивной кардиомиопатии или обструктивных пороках сердца (например, при аортальном стенозе). Их не назначают при суправентрикулярной аритмии, аневризме аорты, острой артериальной гипотензии, гиповолемии, острой почечной недостаточности, изменениях в крови. Амринон и милринон нельзя использовать при остром инфаркте миокарда, а также во время беременности.

    Кардиотонические средства.

    Это группа лекарственных средств, повышающих силу сердечных сокращений. Поэтому применяются подобные препараты при сердечной недостаточности - состоянии характеризующемся падением силы сердечных сокращений. Тактика фармакотерапии сердечной недостаточности менялась с течением времени и на сегодня наиболее важным признан профилактический подход. Т.е. при соответсвующих угрожающих состояниях осуществляют гемодинамическую разгрузку миокарда соответствующими лекарственными средствами, препятствуя его истощению и декомпенсации. В более редких случаях, например при острой сердечной недостаточности возникшей, например на фоне инфаркта миокарда, или при развившейся хронической сердечной недостаточности, например на почве постинфарктного кордиосклероза, применяют изучаемую группу сердечно - сосудистых средств.

    Классификация кардиотонических средств.

    I. Препараты сердечных гликозидов: дигоксин, строфантин К.

    II. Кардиотонические средства негликозидной структуры:

    1) препараты β 1 -адреномиметиков: добутамuн.

    2) препараты ингибиторов фосфодиэктеразы: мuлринон.

    3) сенситизаторы кальция: левосимендан.

    Самыми древними среди кардиотонических средств являются препараты сердечных гликозидов. Источником их получения являются лекарственные растения - дигоксин получен из Digitalis Lonata, а строфантин - из семян африканской лианы Strofantus Combe.

    Химически молекула сердечных гликозидов состоит из двух частей - сахаристой или гликона (отсюда и название группы сердечные гликозиды) и несахаристой - агликона. Гликон отвечает за фармакодинамические свойства сердечных гликозидов, а агликон - за их фармакокинетику. Фармакодинамические свойства сердечных гликозидов практически одинаковы, а вот фармакокинетические существенно разнятся.

    Дигоксин - выпускается в таблетках по 0,00025; в ампулах, содержащих 0,025% раствор в количестве 1 мл.

    Назначается препарат перорально, парентерально вводится в/в. В/м введение не используется из-за выраженной болезненности и непредсказуемости всасывания и развития эффекта. В/в препарат вводится очень медленно из-за опасения интоксикации, т.к. он плохо смешивается с кровью. Разводится дигоксин только в изотонических растворах, в гипертонических растворах препараты сердечных гликозидов разрушаются и теряют эффективность. Биодоступность перорального пути введения препарата составляет около 80%. Но приблизительно у 10% пациентов препарат может подвергаться микробному метаболизму, что формирует ярко выраженную толерантность. В крови 25% связывается с белками плазмы, образуя очень прочную связь. В основном препарат накапливается в скелетных мышцах, обладает большим объемом распределения, что делает малоэффективным процедуру экстракорпоральной детоксикации путем гемодиализа. Поэтому для удаления препарата при интоксикации более предпочтительно использование препаратов моноклональных антител к дигоксину (дигибинд ). Хорошо проникает через плаценту. В основном препарат элиминируется в неизмененном виде, преимущественно с мочой. T ½ составляетчасов.

    Учитывая такую способность кумулировать, для хронического лечения препараты сердечных гликозидов назначают в два этапа: вначале дозу насыщения, далее поддерживающую дозу. Дозу насыщения назначают до появления в крови не связанной с белками, активной терапевтической фракции лекуарства. Лучше всего это видно на ЭКГ. Как только необходимый эффектк достигнут назначают поддерживающую дозу, компенсирующую суточную элиминацию лекарства.

    При пероральном введении эффект лекарства проявляется черезчаса, сохраняется несколько дней. При в/в введении эффект развивается примерно через час, длится около суток.

    Механизм действия связан с блоком активности мембранной К + - Na + - FNA - азы кардиомиоцитов. В результате в цитоплазме кардиомиоцитов повышается концентрация ионов Na + и уменьшается внутриклеточная концентрация ионов К + . Накопления ионов Na + включает Na + - Са 2+ обменник, и из внутриклеточных депо Са 2+ начинает поступать в цитоплазму. По достижении определенного порога открываются медленные Са 2+ - каналы клеточной мемебраны и в клетку начинает поступать и внеклеточный Са 2+ . В этих условиях инактивируется тропо-миозиновый блок, и нити актина и миозина приобретают способность к слиянию. Энергию для этого поставляет Са 2+ - зависимая миозиновая АТФ - аза. Все это приводит к формированию первичного кардиотонического эффекта дигоксина - возникает мощная короткая систола. Образовавшаяся мощная пульсовая волна вызывает повышение тонуса блуждающего нерва, что ведет к замедлению атрио - вентрикулярной проводимости. В результате урежается ЧСС, удлиняется диастола. А это способствует восстановлению энергопотенциала кардиомиоцитов, повышая их коэффициент полезного действия. Нормализация насосной функции миокарда ведет к улучшению показателей гемодинамики, которые нарушаются при сердечной недостаточности. Параллельно стимулируется автоматизм эктопических зон, что носит негативное значение.

    О.Э. 1) + инотропный (мощная, короткая систола).

    2) - дромотропный (замедляется A - V - проводимость).

    3) - хронотропный (урежается ЧСС, удлиняется диастола).

    4) улучшаются показатели гемодинамики: УО, МО, скорость кровотока; ↓ венозное давление, ОЦК вследствие увеличения диуреза.

    П.П. 1) Лечение больных с хронической сердечной недостаточностью.

    2) В/в при острой сердечной недостаточности.

    3) Хроническое лечение больных с предсердными тахиаритмиями.

    4) В/в при парксизмальной предсердной тахиаритмии.

    П.Э. Нарастающая брадикардия, экстрасистолы, гипоК + емия, тахикардия. Тошнота, рвота, понижение аппетита; нарушение зрения (исчезновение цвета, мелькание «мушек» перед глазами), головная боль, головокружение.

    Строфантин К - выпускается в ампулах, содержащих 0,025% или 0,05% раствор в ампулах по 1 мл. Действует и применяется подобно дигоксину , отличия: 1) не всасывается в ЖКТ, назначается только парентерально в/в; 2) не связывается с белками плазмы, эффект развивается через 5 минут, максимальный достигается черезминут, длится часы; 3) у него практически нет эффекта урежения ЧСС; 4) применяется исключительно при острой сердечной недостаточности; 5) значительно более сильное, но и более токсичное средство, нежели дигоксин.

    Интоксикация препаратами сердечных гликозидов развивается часто. Этому способствуют: 1) малая широта терапевтического действия подобных лекарств; 2) способность выраженно связываться с белками плазмы и кумулировать; 3) при сердечной недостаточности всегда плохо работают печень и почки, главные биотрансформирующие и экскретирующие органы, что тоже чревато кумуляцией; 4) несоблюдение особенностей назначения в 2 этапа; 5) сочетание с другими К + - выводящими средствами (салуретиками, препаратами глюкокортикоидных гормонов); 6) низкая квалификация медперсонала. Зная эти причины, нетрудно профилактировать побочные эффекты и интоксикацию препаратами сердечных гликозидов.

    Картина интоксикации смотри побочные эффекты дигоксина. Меры помощи будут следующие. Во-первых, обязательно нужно учитывать малоэффективность экстракорпоральной детоксикации в этом случае. Помимо стандартного при отравлениях лечения применяют специфические мероприятия. Для инактивации препаратов сердечных гликозидов показано использование препаратов моноклональных антител, например, к дигоксину - дигибинд . При нарастающей брадикардии в/в вводят атропина сульфат, а при развившейся тахикардии препараты К + и лидокаин. При назначении препаратов К + сле-дует помнить, что основной способ их поступления в клетки заблокирован. Поэтому следует использовать альтернативные механизмы. Калия хлорид вводят в составе поляризующей смеси с инсулинами быстрого, короткого действия. Инсулин повышает проницаемость клеточных мембран, в том числе и для ионов К + . Также в/в вводят К + и Mg + - содержащие средства панангин и аспаркам . Это активирует альтернативные Mg + - зависимые К + - каналы.

    Характеристику добутамuна смотри самостоятельно в предыдущих лекциях. Применяется препарат исключительно при острой сердечной недостаточности, в отличии от препаратов сердечных гликозидов не увеличивает КПД миокарда, сильнее истощая его.

    Милринон (примакор) - выпускается в ампулах или во флаконах, содержащих 0,1% раствор в количестве 10 мл.

    Назначается в/в капельно. Связывается с белками плазмы, поэтому назначается в 2 этапа: доза насыщения, а по достижении необходимого эффекта поддерживающую дозу можно снизить. Препарат действует быстро, кратко, T ½ составляетминут.

    В организме больного препарат ингибирует цГМФ-ингибируемую цАМФ - фосфодиэстеразу. В результате этого меняется внутриклеточный баланс ионов, а именно повышается в кардиомиоцитах концентрация внутриклеточного Са 2+ . Это ведет к повышению сократительной функции миокарда и ускоряет его расслабление. Кроме того, препарат вызывает расширение артерий и вен, осуществляя гемодинамическую разгрузку миокарда. Все это позволяет применять препарат для кратковременной единичной стимуляции миокарда при острой сердечной недостаточности, при кардиогенном, но отнюдь не сосудистом шоке. Препарат не повышает КПД сердца и для более частого применения, а тем более для хронического лечения не показан. Из П.Э. следует отметить понижение АД, различные виды аритмий, боль в сердце, тошноту, рвоту, головную боль, головокружение, иногда возможны явления тромбоцитопении.

    Левосимендан (симдакс) - выпускается во флаконах, содержащих 0,25% раствор в количестве 5 мл.

    В крови связывается с белками плазмы на 98%, поэтому назначается в 2 этапа: доза насыщения, а по достижении необходимого эффекта назначают индивидуальную поддерживающую дозу. Метаболизируется препарат как в кишечнике, так и в печени. В кишечнике левосимендан превращается в активную форму сначала путем восстановления, а потом под влиянием N - ацетилтрансферазы. Поэтому при назначении следует учитывать генетические особенности быстрых и медленных ацетиляторов. В печени препарат превращается в метаболиты реакцией конъюгации с цистеином. Следует отметить, что препарат в печени понижает активность изофермента CYP2D6 цитохрома Р450. Около 54% назначенной дозы экскретируется с мочой через почки, а почти 44% экскретируется с желчью через кишечник. Часть препарарта экскретируется в неизмененном видею T ½ составляет около 1 часа.

    В организме больного левосимендан повышает чувствительность сократительных белков кардиомиоцитов к Са 2+ путем связывания с тропонином в Са 2+ - зависимой фазе. Помимо этого препарат способствует открытию АТФ - зависимых К + - каналов сосудистой стенки, что приводит к релаксации артерий и вен. Это приводит к понижению пред - и постнагрузки на миокард, а вследствии релаксации коронарных сосудов увеличивается доставка кислорода к миокарду. Поэтому, несмотря на увеличение ССС и работы сердца, потребность миокарда в кислороде не повышается. Благодаря вышеописанному, левосимендан УО и МОК, ↓ ОПСС ведет к ↓ системного АД, давления в легочной артерии. Эти эффекты сохраняются 24 часа и регистрируются в той или иной степени в течении 9 дней после проведения 6 - часовой в/в инфузии.

    Применяется препарат для кратковременной единичной стимуляции миокарда при острой сердечной недостаточности, хотя есть подходы к применению препарата часто и повторно.

    Из П.Э. следует отметить понижение АД, тахиаритмии, боль в сердце, головную боль, головокружение, бессонницу, тошноту, рвоту, диарею или запор, гипоК + емию, гипогемоглобинемию.