Трахея представляет собой трубку длиной у мужчин в среднем 14 см, у женщин - 12 см, диаметром 1,5-2,5 см. Фронтальный диаметр больше сагиттального на V4. Трахея начинается от гортани на уровне между VI и VII шейными позвонками и оканчивается делением на главные бронхи на уровне между IV и V грудными позвонками (в положении тела лежа на спине). Бифуркация слегка смещена вправо, на месте ее в просвет обращен выступ - трахеальная шпора (карина).

Бронхи . Правый главный бронх отходит от трахеи под более тупым углом, чем левый; длина его 3 см, диаметр около 1,5 см. Левый главный бронх длиной 4-5 см и диаметром около 1,2 см. Угол, образуемый главными бронхами, составляет около 70°.

По направлению к периферии бронхи дихотомически делятся. Практически имеет место неправильная дихотомия, т. е. различная степень неодинаковости разветвлений по размерам или по углу отхождения. Бывает разделение на 3 и более ветвей. Правый главный бронх делится на верхнедолевой и промежуточный бронхи, а последний, в свою очередь, на среднедолевой и нижнедолевой бронхи. Левый главный бронх делится на верхний и нижний долевые бронхи.

Среднедолевой бронх окружен тесно прилегающими к нему лимфатическими узлами, которые при гиперплазии могут его сдавливать, вплоть до нарушения дренажной функции бронха (Ф. Г. Углов и соавт., 1969) с развитием ателектаза и хронического воспаления средней доли (так называемый синдром средней доли).

Долевые бронхи вступают в соответствующие доли легких и делятся на сегментарные, которые, в свою очередь, разделяются на субсегментарные ветви, междольковые и внутридолъковые бронхи. В старой литературе нумерация начиналась с долевых бронхов, которые называли бронхами 1-го порядка, а дальнейшие разветвления - соответственно бронхами 2-го, 3-го и последующих порядков. В настоящее время исчисление генераций бронхов с соответствующими порядковыми номерами принято начинать с главных бронхов.

Общее максимальное количество генераций дыхательных путей, кончая альвеолярными мешками, по Weibel (1970), достигает 23. Из них на долю собственно бронхов приходится 15 генераций, далее следуют терминальные бронхиолы, три генерации респираторных бронхиол, преддверия, альвеолярные ходы и альвеолярные мешки. Аксиальные дыхательные пути в язычке, средней доле, переднем и заднем базальном сегментах включают больше генераций, чем, например, в апикальном сегменте верхней доли. В американской литературе термин «бронхиола» часто распространяется также на мелкие бронхи, не содержащие хрящевых пластинок (мембранные бронхи).

По Weibel (1970), средний диаметр бронхов по мере их разветвления уменьшается от 12 мм в главных бронхах до 1,3 мм в бронхах 10-й генерации. При этом уменьшение диаметра в первых 10 генерациях происходит равномерно и в графическом изображении представляется почти прямой линией. В последующих генерациях оно замедляется и графически переходит в пологую кривую. Общее поперечное сечение воздухоносных путей в первых трех генерациях незначительно уменьшается, составляя около 2 см2 в бронхах третьей генерации. Далее, к периферии общая площадь поперечного сечения неуклонно возрастает, достигая около 100 см 2 в бронхах 15-й генерации и около 12 000 см2 в разветвлениях 23-й генерации. Морфометрические данные представляют особый интерес в сопоставлении с функциональными показателями дыхания. Возрастные изменения размеров трахеи и главных бронхов детально описаны в работах Engel (1947), В. Н. Жевнова (1971), И. И. Пильгер и А. К. Лопата (1972).

Легкие занимают большую часть грудной полости. С поверхности каждое легкое, за исключением узкой медиальной части - корня, окружено дупликатурой плевры, внутренний листок которой покрывает каждую долю и переходит в наружный в области корня. Между листками остается замкнутая щелевидная плевральная полость. Через корень легкого проходят главные бронхи, сосуды и нервы, окруженные рыхлой клетчаткой. Условная фронтальная плоскость, проходящая через трахею и корни легких, разграничивает переднее и заднее средостение.

Правое легкое делится на 3, левое - на 2 доли. Это разделение бывает неполным, если междолевые щели имеют вид борозд различной глубины. Реже встречаются полное отсутствие борозд или добавочные борозды и щели (рис. 1).

Доли легких разделяют на сегменты, представляющие собой относительно обособленные структурно-функциональные единицы. Бронхо-легочным сегментом называют участок легкого, соответствующий разветвлениям сегментарного бронха и сегментарной ветви легочной артерии. По форме сегмент напоминает пирамиду, вершина которой обращена к корню легкого, а основание граничит с плеврой.

Рис. 1. Аномалия развития: добавочная межсегментарная щель и отсутствие нормальной межсегментарной щели левого легкого.

Границы между сегментами образованы прослойками соединительной ткани, в которых проходят межсегментарные вены. У детей границы выражены более четко. С возрастом они сглаживаются и у взрослых определяются с трудом, особенно в нижних долях.

В основу современной классификации бронхо-легочных сегментов положена анатомическая номенклатура, принятая VI Международным конгрессом анатомов в Париже в 1955 году и получившая название Парижской (PNA).

Согласно Парижской номенклатуре следует различать в правом легком И, в левом - 10 сегментов. Неодинаковое количество сегментов в правом и левом легком объясняется тем, что в левой верхней доле верхушечный и задний сегментарные бронхи, как правило, отсутствуют, а субсегментарные ветви начинаются от общего ствола. Таким образом, двум сегментам верхней доли правого легкого в левом легком обычно соответствует единый верхушечно-задний сегмент. Нумерации сегментов в PNA не дается. Широкое распространение, особенно среди хирургов, получила схема, рекомендованная Международным конгрессом отоларингологов (Лондон, 1949). Эта схема (рис. 2 и 3) использована в многотомном руководстве по хирургии (А. Н. Максименков и соавт., 1960). По сравнению с PNA в схеме Лондонского конгресса в нижних долях обоих легких не выделен субапикальный сегмент, а в левой нижней доле - сердечный сегмент. В остальном она соответствует PNA. Ниже приводится перечень бронхо-легочных сегментов с учетом Парижской анатомической номенклатуры 1 и нумерации сегментов, принятой Лондонским международным конгрессом отоларингологов в 1949 году:

а - правая сторона; б - левая сторона (вид сбоку).

ПРАВОЕ ЛЕГКОЕ

ЛЕВОЕ ЛЕГКОЕ

№ сегм.

Название сегмента

№ сегм.

Название сегмента

Верхняя доля

Верхняя доля

Верхушечный

Верхушечно-задний

Задний

Передний

Передний

Верхнеязычковый

Средняя доля

Нижнеязычковый

Наружный

Внутренний

Нижняя доля

Нижняя доля

Нижне-верхушечный

Нижне-верхушечный

Медиально-базальный

- (отсутствует)

Передне-базальный

Передне-базальный

Латерально-базальный

Латерально-базальный

Задне-базальный

Задне-базальный

Рис 3 Схематическое изображение сегментов легкого в соответствии с рекомендациями Лондонского международного конгресса отоларингологов 1949 г. (по А. Н. Максименкову и соавт., 1960).

а - вид спереди; б - вид сзади; в - правое легкое (вид сбоку); г - левое легкое (вид сбоку).

Необходимо отметить существование разнообразных анатомических вариантов. Подверхушечный сегмент является непостоянным Еще чаще отсутствует медиальный базальныи (7-и) сегмент в левом легком, хотя, поданным Ю. Б. Васайтиса (1963), он имеется в 58 4% случаев. А. И. Клембовский (1962), не выделяя подверхушечный сегмент, нашел 3 типичных варианта: 1) наиболее частый вариант (3/4 всех случаев) с 10 сегментами, при котором, однако, в левом легком верхушечный и задний бронхи верхней доли отходят от долевого не самостоятельно, а общим коротким стволом; 2) рассыпной тип, при котором отсутствует один из долевых бронхов, при этом соответствующие сегментарные бронхи самостоятельно впадают в главный; 3) магистральный тип, характеризующийся тем, что между сегментарными базальными бронхи ми и нижнедолевым имеются два переходных бронха - передке медиальная и задне-латеральная ножки, которые раздваиваются к периферии на сегментарные ветви.

Пстречаются случаи отхождения субсегментарных бронхов не от «своего», а от соседнего сегментарного бронха. Некоторые мприпции рассматриваются в качестве пороков развития.

Существуют различные модификации схем бронхо-легочных сегментов. Тик, llirsch (1957), Kovats jun и Zcebok (1962) выделяют аксиллярный сегмент субсегмент), в котором часто локализуются патологические изменения. Его бронх в 10% отходит самостоятельно от верхнедолевого, в большинстве же случаев представляет собой крупную латеральную ветвь 2-го или 3-го сегментарного бронха. Д. Г. Рохлин (1966) различает сегменты 1, 2-го и 3-го порядка. В его модификации справедливо учитывается неравноценность сегментов как территорий, аэрируемых бронхиальными ветвями различного порядка, однако стираются анатомические различия между долей, сегментом и субсегментом легкого.

Кровеносные сосуды . Ветви легочной артерии, как правило, моиторяют разветвления бронхов и расположены рядом с ними. При этом наблюдается соответствие диаметра артериальных и бронхиальных ветвей. Внутрисегментарные ветви легочных вен, непостоянные по калибру и протяженности, впадают в межсегментарные вены, каждая из которых собирает кровь от двух соседних Сегментов. Вены объединяются в крупные стволы (по два от каждого легкого), впадающие в левое предсердие. Стенка крупных IOH содержит поперечнополосатые мышечные волокна, которые являются продолжением мускулатуры предсердия. Особенности ин- трнорганной топографии сосудов в отдельных долях легких описаны А. И. Клембовским (1962), топография крупных ветвей артерий и вен - в монографии Kovatsjun и Zcebok (1962).

Бронхиальные артерии, числом от 2 до 4, начинаются от грудного отдела аорты, направляются к корням легких и ветвятся вместо с бронхами, достигая уровня бронхиол. Бронхиальные артерии располагаются в перибронхиальной соединительной ткани и отдают мелкие ветви, которые образуют капиллярную сеть, достигающую собственного слоя слизистой. Из капилляров кровь переходит в мелкие вены, которые частично впадают в систему легочных вен, частично (от крупных бронхов) в бронхиальные йены, соединенные с непарной веной. Между ветвями системы легочных и бронхиальных артерий и вен имеются анастомозы, функция которых регулируется замыкательными артериями.

Лимфатические сосуды легких разделяют на поверхностные и глубокие. Поверхностные образуют крупно- и мелкопетлистую сеть, расположенную в толще плевры и анастомозирующую с глубокими сосудами. Последние находятся в соединительнотканных прослойках (междолевых, межсегментарных), располагаясь преимущественно вокруг венозных сосудов, а также в стенке бронхов и перибронхии. Альвеолярные перегородки лишены лимфатических капилляров. Последние начинаются на уровне преддверий, а также в межацинозной и междольковой соединительной ткани и в адвентиции кровеносных сосудов (Ю. Ф. Викалюк, 1974).

На путях оттока лимфы по направлению к корням легких расположено несколько групп бронхо-пульмональных лимфатических узлов, лежащих по ходу и главным образом в местах разветвления бронхов. Возле главных бронхов и трахеи различают нижние трахео-бронхиальные, верхние правые и левые трахео-бронхиальные и правые и левые трахеальные (паратрахеальные) лимфоузлы, от которых лимфа вливается в бронхо-средостенный ствол (truncus bronchomediastinalis) и далее слева в ductus thoracicus, справа в ductus lymphaticus dexter.

Иннервация легких осуществляется блуждающими, а также симпатическими нервами, отходящими от нижних шейных и трех-четырех верхних грудных симпатических ганглиев. Нервы образуют у ворот легких сплетения, анастомозирующие со сплетениями трахеи и сердца. Периферические ветви следуют вдоль бронхов и сосудов. По ходу их встречаются мелкие узелки нервных клеток.

Бронхиальное дерево в строении представляет собой трахею и отходящие от нее бронхиальные стволы. Совокупность этих ответвлений и составляет структуру древа. Строение идентично у всех людей и не имеет разительных отличий. Бронхи - это трубчатые ветви основной трахеи, имеющие способность проводить воздух и соединяющие ее с дыхательной паренхимой легкого.

Строение главных бронхов

Первым разветвлением трахеи являются два главных бронха, которые отходят от неё практически под прямым углом, и каждый из них направлен в сторону левого или правого легкого соответственно. Бронхиальная система несимметрична и имеет небольшие отличия в строении разных сторон. Например, главный левый бронх немного уже в диаметре, чем правый, и имеет большую протяженность.

Строение стенок главных воздухопроводящих стволов такое же, как и у основной трахеи, и состоят они из ряда хрящевых колец, которые соединяются между собой системой связок. Единственной отличительной особенностью является то, что в бронхах все кольца всегда являются замкнутыми и не имеют подвижности. В количественном выражении разница между разносторонними стволами определяется тем, что правый имеет длину 6-8 колец, а левый - до 12. Внутри все бронхи покрыты

Бронхиальное дерево

Главные бронхи в своем окончании начинают ветвиться. Разветвление происходит на 16-18 более мелких трубчатых отведений. Такая система, благодаря своему внешнему виду, и была названа «бронхиальное дерево». Анатомия и строение новых разветвлений мало отличаются от предыдущих отделов. Имеют более маленькие размеры и меньший диаметр воздухопроводящих путей. Такое разветвление называют долевым. За ним следуют сегментарные, при этом образуется ветвление на нижние, средние и верхние долевые бронхи. А затем они делятся на системы верхушечных, задних, передних сегментарных путей.

Таким образом, бронхиальное дерево разветвляется всё больше и больше, достигая 15-го порядка деления. Самыми маленькими бронхами являются дольковые. Их диаметр составляет всего 1 мм. Эти бронхи также делятся на концевые бронхиолы, заканчивающиеся дыхательными. На их окончаниях расположены альвеолы и альвеолярные ходы. бронхиол - это совокупность альвеолярных ходов и альвеол, плотно прилегающих друг к другу и образующих паренхиму легких.

В целом стенка бронхов состоит из трех оболочек. Это: слизистая, мышечно-хрящевая, адвентициальная. В свою очередь, слизистая плотно выстилается и имеет многорядное строение, покрыта ресничками, выделяет секреты, имеет собственные нейроэндокринные клетки, способные формировать и выделять биогенные амины, а также клетки, участвующие в процессах регенерации слизистой.

Физиологические функции

Основной и самой важной является проведение воздушных масс в дыхательные паренхимы легкого и в обратном направлении. Бронхиальное дерево также является охранной системой отделов дыхательной системы и защищает их от попадания пыли, различных микроорганизмов, вредоносных газов. Регулирование объема и скорости воздушного потока, проходящего через систему бронхов, осуществляется при изменении разницы между давлением самого воздуха в альвеолах и в окружающем воздухе. Такой эффект достигается за счет работы дыхательных мышц.

На вдохе изменяется диаметр просвета бронхов в сторону расширения, что достигается путем регуляции тонуса гладких мышц, а на выдохе он значительно уменьшается. Возникающие нарушения в регуляции тонуса гладких мышц являются как причинами, так и следствием многих заболеваний, связанных с органами дыхания, таких как астма, бронхит.

Попадающие с воздухом пылевые частицы, а также микроорганизмы выводятся при помощи продвижения слизистых выделений благодаря системе ресничек в направлении трахеи к верхним дыхательным органам. Вывод слизи, содержащей посторонние примеси, производится за счет кашля.

Иерархия

Разветвление бронхиальной системы происходит не хаотично, а следует строго установленному порядку. Иерархия бронхов:

  • Главные.
  • Зональные - второго порядка.
  • Сегментарные и субсегментарные - это 3, 4, 5-й порядки.
  • Мелкие - 6-15 порядков.
  • Терминальные.

Эта иерархия полностью соответствует делению легочной ткани. Так, долевые бронхи соответствуют долям легкого, а сегментарные - сегментам и т. д.

Кровоснабжение

Кровоснабжение бронхов осуществляется при помощи артериальных бронхиальных долей грудной аорты, а также при помощи пищеводных артерий. Венозная кровь отводится при помощи непарной и полунепарной вен.

Где находятся бронхи человека?

Грудная клетка содержит в себе многочисленные органы, сосуды. Образована реберно-мышечной структурой. Она предназначена для защиты наиболее жизненно важных систем, располагающихся внутри нее. Отвечая на вопрос: «Где находятся бронхи?», необходимо рассмотреть расположение легких, соединяющихся с ними кровеносных, лимфатических сосудов и нервных окончаний.

Размеры легких человека таковы, что они занимают всю переднюю поверхность грудной клетки. находящиеся в центре этой системы, располагаются под передним отделом позвоночника, находящегося в центральной части между ребер. Все отведения бронхов расположены под реберной сеткой переднего отдела грудины. Бронхиальное дерево (схема его расположения) ассоциативно соответствует строению грудной клетки. Так, протяженность трахеи соответствует расположению центрального позвоночного столба грудной клетки. А ответвления ее расположены под ребрами, которые визуально также можно определить как ветвление центрального столба.

Исследование бронхов

К методам исследования дыхательной системы относятся:

  • Опрос больного.
  • Аускультация.
  • Рентгенологическое исследование.
  • и бронхов.

Методы исследований, их назначение

При проведении опроса пациента устанавливаются возможные факторы, способные воздействовать на состояние дыхательной системы, такие, например, как курение, вредные условия работы. При осмотре врач обращает внимание на цвет кожи больного, частоту вдохов, их интенсивность, наличие кашля, одышки, несвойственных нормальному дыханию звуков. Также проводят пальпацию грудной клетки, способной уточнить ее форму, объем, наличие подкожных эмфизем, характер голосового дрожания и частоты звуков. Отклонение от нормы любого из этих показателей свидетельствует о наличии какого-либо заболевания, имеющего отражение в таких изменениях.

Производится при помощи эндоскопа и производится для выявления изменений дыхательных шумов, наличия хрипов, свистящих и иных нехарактерных нормальному дыханию звуков. При помощи такого метода, на слух, врач может определить характер заболевания, наличие набухания слизистых оболочек, мокроты.

Одну из наиважнейших ролей в исследовании заболеваний бронхиального древа играет рентген. Обзорная рентгенограмма грудной клетки человека позволяет различать характер патологических процессов, происходящих в дыхательной системе. Строение бронхиального дерева хорошо просматривается и может анализироваться с целью выявления патологических изменений. На снимке видны изменения, происходящие в структуре легких, их расширений, просветов бронх, утолщений стенок, наличие опухолевых образований.

МРТ легких и бронхов производится в переднезадней и поперечной проекциях. Это дает возможность рассматривать и изучать состояние трахеи и бронхов в их послойном изображении, а также в поперечном разрезе.

Методы лечения

К современным методам лечения относят как оперативное, так и безоперативное исцеление заболеваний. Это:

  1. Лечебная бронхоскопия. Направлена на удаление бронхиального содержимого и производится в лечебном кабинете, под действием местной или общей анестезии. В первую очередь рассматриваются трахея и бронхи для установления характера и площади повреждения от воздействия воспалительных изменений. Затем осуществляется промывание индифферентным или антисептическим растворами, вводятся лекарственные вещества.
  2. Санация бронхиального дерева. Этот метод является наиболее эффективным из известных и включает в себя ряд процедур, направленных на очищение бронхиальных путей от излишней слизи, устранение воспалительных процессов. Для этого могут использоваться: массаж грудной клетки, применение отхаркивающих средств, установка специального дренажа до нескольких раз в сутки, ингаляции.

Обеспечение организма кислородом, а значит, обеспечение способности организма к жизнедеятельности производится за счет слаженной работы дыхательной системы и кровоснабжения. Взаимоотношение этих систем, а также скорость течения процессов определяют способность организма контролировать и осуществлять различные процессы, протекающие в нем. При изменении или нарушении физиологических процессов дыхания оказывается отрицательное влияние на состояние всего организма в целом.

Сегменты лёгкого – это участки ткани в составе доли, обладающие бронхом, который снабжается кровью одним из ответвлений лёгочной артерии. Эти элементы находятся в центре. Вены, собирающие от них кровь, лежат в перегородках, разделяющих участки. Основание с висцеральной плеврой прилежит к поверхности, а вершина к корню лёгкого. Такое деление органа помогает в определении расположения очага патологии в паренхиме.

Существующая классификация

Самая известная классификация принята в Лондоне в 1949 году и подтверждена и расширена на Международном конгрессе 1955 года. Согласно ей в правом лёгком принято выделять десять бронхолегочных сегментов:

В верхней доле выделяют три (S1–3):

  • верхушечный;
  • задний;
  • передний.

В средней части различают два (S4–5):

  • латеральный;
  • медиальный.

В нижней части обнаруживается пять (S6–10):

  • верхний;
  • сердечный/медиабазальный;
  • переднебазальный;
  • латеробазальный;
  • заднебазальный.

На другой стороне тела находят также десять бронхолегочных сегментов:

  • верхушечный;
  • задний;
  • передний;
  • верхний язычковый;
  • нижний язычковый.

В части, находящейся внизу, также выделяют пять (S6–10):

  • верхний;
  • медиабазальный/непостоянный;
  • переднебазальный;
  • латеральнобазальный или латеробазальный;
  • заднебазальный/периферический.

Средняя доля не определяется с левой стороны тела. Данная классификация сегментов лёгкого полностью отражает существующую анатомо-физиологическую картину. Её используют практикующие специалисты по всему миру.

Особенности строения правого лёгкого

Справа орган разделяется на три доли по их расположению.

S1 - верхушечный, лицевая часть расположена за II ребром, далее до конца лопатки через лёгочную верхушку. Имеет четыре границы: две с внешней стороны и две краевые (с S2 и S3). В состав входит часть дыхательных путей до 2 сантиметров в длину, в большинстве случаев они общие с S2.

S2 - задний, проходит сзади от угла лопатки сверху до середины. Локализован дорсально по отношению к верхушечному, содержит пять границ: с S1 и S6 изнутри, с S1, S3 и S6 снаружи. Воздухоносные пути локализованы между сегментарными сосудами. При этом вена соединена с таковой у S3 и впадает в лёгочную. Проекция этого сегмента лёгких расположена на уровне II–IV ребра.

S3 - передний, занимает область между II и IV ребром. Имеет пять краёв: с S1 и S5 по внутренней части и с S1, S2, S4, S5 с внешней. Артерия - продолжение верхнего ответвления лёгочной, а вена впадает в таковую, залегая позади бронха.

Средняя доля

Локализована между IV и VI ребром по передней стороне.

S4 - латеральный, находится спереди в подмышечной впадине. Проекция составляет узкую полоску, расположенную выше борозды между долями. Латеральный сегмент содержит пять границ: с медиальным и передним изнутри, тремя краями с медиальным по рёберной стороне. Трубчатые ветви трахеи отходят назад, залегая глубоко, вместе с сосудами.

S5 - медиальный, находится за грудиной. Он проецируется и на внешнюю, и на медиальную сторону. Этот сегмент лёгкого обладает четырьмя краями, соприкасаясь с передним и последним медиально, от средней точки горизонтальной борозды спереди до крайней точки косой, с передним вдоль горизонтальной борозды на внешней части. Артерия относится к ответвлению нижней лёгочной, иногда совпадая с таковой в латеральном сегменте. Бронх находится между сосудами. Границы участка находятся в пределах IV–VI ребра по отрезку от середины подмышки.

Локализована от центра лопатки до диафрагмального купола.

S6 - верхний, располагается от центра лопатки до её нижнего угла (от III до VII ребра). Имеет два края: с S2 (по косой борозде) и с S8. Этот сегмент лёгкого кровоснабжается через артерию, являющуюся продолжением нижней лёгочной, которая лежит над веной и трубчатыми ветвями трахеи.

S7 - сердечный/медиабазальный, локализован под лёгочными воротами с внутренней стороны, между правым предсердием и ветвью полой вены. Содержит три края: S2, S3 и S4, определяется лишь у трети людей. Артерия является продолжением нижней лёгочной. Бронх отходит от нижнедолевого и считается его наиболее высокой ветвью. Вена локализована под ним и входит в правую лёгочную.

S8 - передний базальный сегмент, локализован между VI–VIII ребром по отрезку от середины подмышки. Имеет три края: с латеробазальным (по косой борозде, разделяющей участки, и в проекции связки лёгкого) и с верхним сегментами. Вена впадает в полую нижнюю, а бронх считается ветвью нижнедолевого. Вена локализована ниже связки лёгкого, а бронх и артерия в косой борозде, разделяющей участки, под висцеральной частью плевры.

S9 - латеробазальний - располагается между VII и IX ребром сзади по отрезку от подмышки. Обладает тремя краями: с S7, S8 и S10. Бронх и артерия залегают в косой борозде, вена располагается под связкой лёгкого.

S10 - задний базальный сегмент, прилегает к позвоночнику. Локализован между VII и X ребром. Снабжён двумя границами: с S6 и S9. Сосуды вместе с бронхом залегают в косой борозде.

С левой стороны орган поделён на две части по их расположению.

Верхняя доля

S1 - верхушечный, по форме аналогичен таковому в правом органе. Сосуды и бронх расположены выше ворот.

S2 - задний, доходит до V добавочной кости грудной клетки. Его часто объединяют с верхушечным из-за общего бронха.

S3 - передний, расположен между II и IV ребром, имеет границу с верхним язычковым сегментом.

S4 - верхний язычковый сегмент, локализован на медиальной и рёберной стороне в области III–V ребра по передней поверхности грудной клетки и по среднеподмышечной линии от IV до VI ребра.

S5 - нижний язычковый сегмент, расположен между V добавочной костью грудной клетки и диафрагмой. Нижняя граница проходит по междолевой борозде. Спереди между двумя язычковыми сегментами расположен центр сердечной тени.

S6 - верхний, по локализации совпадает с таковым справа.

S7 - медиабазальный, аналогичен симметричному.

S8 - передний базальный, расположен зеркально правому одноименному.

S9 - латеробазальный, локализация совпадает с другой стороной.

S10 - задний базальный, совпадает по расположению с таковым в другом лёгком.

Видимость на рентгеновском снимке

На рентгенограмме нормальная лёгочная паренхима видна как однородная ткань, хотя в жизни это не так. Наличие посторонних просветлений или затемнений будет указывать на наличие патологии. Рентгенографическим методом нетрудно установить , травмы лёгких, наличие жидкости или воздуха в плевральной полости, а также новообразования.

Зоны просветления на рентгенограмме выглядят как тёмные пятна из-за особенностей проявления снимка. Их появление означает повышение воздушности лёгких при эмфиземе, а также туберкулёзные каверны и абсцессы.

Зоны затемнения видны как белые пятна или общее затемнение при наличии жидкости либо крови в полости лёгкого, а также при большом количестве мелких очагов инфекции. Так выглядят плотные новообразования, места воспаления, инородные тела в лёгком.

Сегменты лёгких и доли, а также средние и мелкие бронхи, альвеолы не видны на рентгенограмме. Для выявления патологий этих образований используют компьютерную томографию.

Применение компьютерной томографии

Компьютерная томография (КТ) относится к наиболее точным и современным методам исследования при любом патологическом процессе. Процедура позволяет просмотреть каждую долю и сегмент лёгкого на наличие воспалительного процесса, а также оценить его характер. При проведении исследования можно увидеть:

  • сегментарное строение и возможное поражение;
  • изменение долевых участков;
  • воздухоносные пути любого калибра;
  • межсегментные перегородки;
  • нарушение кровообращения в сосудах паренхимы;
  • изменения в лимфоузлах или их смещение.

Компьютерная томография позволяет измерять толщину воздухоносных путей, чтобы определить наличие в них изменений, величину лимфоузлов и просмотреть каждый участок ткани. Расшифровкой снимков занимается , который устанавливает пациенту окончательный диагноз.

Бронхолегочные сегменты представляют часть паренхимы, куда входят сегментарный бронх и артерия. На периферии сегменты сращены друг с другом и в противоположность легочным долькам четких прослоек соединительной ткани не содержат. Каждый сегмент имеет конусовидную форму, верхушка которого обращена к воротам легкого, а основание - к его поверхности. В межсегментарных стыках проходят ветви легочных вен. В каждом легком различают по 10 сегментов (рис. 310, 311, 312).

310. Схематическое расположение сегментов легкого.
А -Г - поверхности легких. Цифрами обозначены сегменты.


311. Нормальное бронхиальное дерево правого легкого в прямой проекции (по Б. К. Шарову).
TP - трахея; ГБ - главный бронх; ПРБ - промежуточный бронх; ВДВ - верхнедолевой бронх; НДБ - нижнедолевой бронх; 1 - верхушечный сегментарный бронх верхней доли; 2 - задний сегментарный бронх верхней доли; 3 - передний сегментарный бронх верхней доли; 4 - латеральный сегментарный бронх (верхнеязычковый бронх для левого легкого); 5 - медиальный сегментарный бронх средней доли (нижнеязычковый бронх дли левого легкого); 6 - верхушечный сегментарный бронх нижней доли; 7 - медиальный базальный сегментарный бронх нижней доли; 8 - передний базальный бронх нижней доли; 9 - латеральный базальный сегментарный бронх нижней доли; 10 - задний базальный сегментарный бронх нижней доли.


312. Бронхиальное дерево левого легкого в прямой проекции. Обозначения те же, что и на рис. 311.

Сегменты правого легкого

Сегменты верхней доли .

1. Верхушечный сегмент (segmentum apicale) занимает верхушку легкого и имеет четыре межсегментарные границы: две на медиальной и две на реберной поверхности легкого между верхушечным и передним, верхушечным и задним сегментами. Площадь сегмента на реберной поверхности несколько меньше, чем на медиальной. К структурным элементам ворот сегмента (бронх, артерия и вена) возможен подход после рассечения висцеральной плевры впереди ворог легких по ходу диафрагмального нерва. Сегментарный бронх длиной 1-2 см, иногда отходит общим стволом с задним сегментарным бронхом. На грудной клетке нижняя граница сегмента соответствует нижнему краю 11 ребра.

2. Задний сегмент (segmentum posterius) располагается дорсальнее верхушечного сегмента и имеет пять межсегментарных границ: две - проецируются на медиальной поверхности легкого между задним и верхушечным, задним и верхним сегментами нижней доли, а три границы выделяются на реберной поверхности: между верхушечным и задним, задним и передним, задним и верхним сегментами нижней доли легкого. Граница, образованная задним и передним сегментами, ориентирована вертикально и заканчивается внизу на стыке fissura horizontalis и fissura obliqua. Граница между задним и верхним сегментами нижней доли соответствует задней части fissura horizontalis. Подход к бронху, артерии и вене заднего сегмента осуществляется с медиальной стороны при рассечении плевры на задневерхней поверхности ворот или со стороны начального отдела горизонтальной борозды. Сегментарный бронх располагается между артерией и веной. Вена заднего сегмента сливается с веной переднего сегмента и вливается в легочную вену. На поверхность грудной клетки задний сегмент проецируется между II и IV ребрами.

3. Передний сегмент (segmentum anterius) находится в передней части верхней доли правого легкого и имеет пять межсегментарных границ: две - проходят на медиальной поверхности легкого, разделяя передний и верхушечный передний и медиальный сегменты (средняя доля); три границы проходят по реберной поверхности между передним и верхушечным, передним и задним, передним, латеральным и медиальным сегментами средней доли. Артерия переднего сегмента возникает от верхней ветви легочной артерии. Вена сегмента является притоком верхней легочной вены и расположена глубже сегментарного бронха. Сосуды и бронх сегмента можно перевязать после рассечения медиальной плевры впереди ворот легкого. Сегмент располагается на уровне II - IV ребер.

Сегменты средней доли .

4. Латеральный сегмент (segmentum laterale) со стороны медиальной поверхности легкого проецируется только в виде узкой полосы выше косой междолевой борозды. Сегментарный бронх направлен назад, поэтому сегмент занимает заднюю часть средней доли и виден со стороны реберной поверхности. Он имеет пять межсегментарных границ: две - на медиальной поверхности между латеральным и медиальным, латеральным и передним сегментами нижней доли (последняя граница соответствует конечной части косой междолевой борозды), три границы на реберной поверхности легкого, ограниченные латеральным и медиальным сегментами средней доли (первая граница идет вертикально от середины горизонтальной борозды к концу косой борозды, вторая - между латеральным и передним сегментами и соответствует положению горизонтальной борозды; последняя граница латерального сегмента соприкасается с передним и задним сегментами нижней доли).

Сегментарные бронх, артерия и вена располагаются глубоко, к ним можно подойти только по косой борозде ниже ворот легкого. Сегмент соответствует пространству на грудной клетке между IV-VI ребрами.

5. Медиальный сегмент (segmentum mediale) виден как на реберной, так и на медиальной поверхностях средней доли. Он имеет четыре межсегментарные границы: две - отделяют медиальный сегмент от переднего сегмента верхней доли и бокового сегмента нижней доли. Первая граница совпадает с передней частью горизонтальной борозды, вторая - с косой бороздой. На реберной поверхности также имеются две межсегментарные границы. Одна линия начинается на середине передней части горизонтальной борозды и опускается к конечной части косой борозды. Вторая граница отделяет медиальный сегмент от переднего сегмента верхней доли и совпадает с положением передней горизонтальной борозды.

Сегментарная артерия отходит от нижней ветви легочной артерии. Иногда вместе с артерией 4 сегмента. Под ней располагается сегментарный бронх, а затем вена длиной 1 см. Доступ к сегментарной ножке возможен ниже ворот легкого через косую междолевую борозду. Граница сегмента на грудной клетке соответствует IV-VI ребрам по средней подмышечной линии.

Сегменты нижней доли .

6. Верхний сегмент (segmentum superius) занимает верхушку нижней доли легкого. Сегмент на уровне III-VII ребер имеет две межсегментарные границы: одна между верхним сегментом нижней доли и задним сегментом верхней доли проходит по косой борозде, вторая - между верхним и нижним сегментами нижней доли. Чтобы определить границу между верхним и нижним сегментами, необходимо условно продолжить переднюю часть горизонтальной борозды легкого от места ее слияния с косой бороздой.

Верхний сегмент получает артерию от нижней ветви легочной артерии. Ниже артерии располагается бронх, а затем вена. К воротам сегмента возможны доступы через косую междолевую борозду. Висцеральная плевра рассекается со стороны реберной поверхности.

7. Медиальный базальный сегмент (segmentum basale mediale) располагается на медиальной поверхности ниже ворот легких, соприкасается с правым предсердием и нижней полой веной; имеет границы с передним, латеральным и задним сегментами. Встречается только в 30% случаев.

Сегментарная артерия отходит от нижней ветви легочной артерии. Сегментарный бронх является самой высокой ветвью нижнедолевого бронха; вена располагается ниже бронха и вливается в нижнюю правую легочную вену.

8. Передний базальный сегмент (segmentum basale anterius) располагается в передней части нижней доли. На грудной клетке соответствует VI-VIII ребрам по средней подмышечной линии. Имеет три межсегментарные границы: первая проходит между передним и латеральным сегментами средней доли и соответствует косой междолевой борозде, вторая - между передним и латеральным сегментами; ее проекция на медиальной поверхности совпадает с началом легочной связки; третья граница проходит между передним и верхним сегментами нижней доли.

Сегментарная артерия берет начало от нижней ветви легочной артерии, бронх - от ветви нижнедолевого бронха, вена вливается в нижнюю легочную вену. Артерию и бронх можно наблюдать под висцеральной плеврой на дне косой междолевой борозды, а вену - под легочной связкой.

9. Латеральный базальный сегмент (segmentum basale laterale) виден на реберной и диафрагмальной поверхностях легкого, между VII - IX ребрами по задней подмышечной линии. Имеет три межсегментарные границы: первая - между латеральным и передним сегментами, вторая - на медиальной поверхности между латеральным и медиальным, третья - между латеральным и задним сегментами. Сегментарные артерия и бронх располагаются на дне косой борозды, а вена - под легочной связкой.

10. Задний базальный сегмент (segmentum basale posterius) залегает в задней части нижней доли, соприкасаясь с позвоночником. Занимает пространство между VII-X ребрами. Выделяют две межсегментарные границы: первая - между задним и латеральным сегментами, вторая - между задним и верхним. Сегментарная артерия, бронх и вена располагаются в глубине косой борозды; к ним легче во время операции подходить с медиальной поверхности нижней доли легкого.

Сегменты левого легкого

Сегменты верхней доли .

1. Верхушечный сегмент (segmentum apicale) практически повторяет форму верхушечного сегмента правого легкого. Выше ворот располагаются артерия, бронх и вена сегмента.

2. Задний сегмент (segmentum posterius) (рис. 310) нижней границей опускается до уровня V ребра. Верхушечный и задний сегмент часто объединены в один сегмент.

3. Передний сегмент (segmentum anterius) занимает то же положение, только его нижняя межсегментарная граница проходит горизонтально по ходу III ребра и отделяет верхний язычковый сегмент.

4. Верхний язычковый сегмент (segmentum linguale superius) располагается на медиальной и реберной поверхностях на уровне III-V ребер спереди и по средней подмышечной линии между IV-VI ребрами.

5. Нижний язычковый сегмент (segmentum linguale inferius) находится ниже предыдущего сегмента. Его нижняя межсегментарная граница совпадает с междолевой бороздой. На переднем крае легкого между верхним и нижним язычковыми сегментами имеется центр сердечной вырезки легкого.

Сегменты нижней доли совпадают с правым легким.
6. Верхний сегмент (segmentum superius).
7. Медиальный базальный сегмент (segmentum basale mediale) непостоянный.
8. Передний базальный сегмент (segmentum basale anterius).
9. Латеральный базальный сегмент (segmentum basale laterale).
10. Задний базальный сегмент (segmentum basale posterius)

21973 0

Киль трахеи разделяет ее на главные бронхи, которые в свою очередь разветвляются на долевые, сегментарные, субсегментарные и более мелкие бронхи (рис. 1.12). Правый главный бронх отходит под углом 20—30° к оси трахеи, являясь как бы ее продолжением. Его длина у взрослых в среднем составляет 2,5 см, а максимальный диаметр—13 мм. На латеральной стенке правого главного бронха в 2 см от бифуркации располагается устье верхнедолевого бронха (рис. 1.13). Его длина не превышает 1,0—1,5 см, и он делится на 3 сегментарных бронха: верхушечный (апикальный, Б), задний (Бп ) и передний (Б1П ). Иногда вместе с передним бронхом от верхнедолевого отходит так называемый подмышечный (аксиллярный) бронх, но чаще он бывает ветвью переднего сегментарного бронха (рис. 1.14).

Рис. 1.12. Разветвления трахеи и бронхов.

1 — правый нижнедолевой бронх; 2 — среднедолевой бронх; 3 — промежуточный бронх; 4 — правый главный бронх; 5 — правый верхнедолевой бронх; 6 — трахея; 7 — верхняя ветвь левого верхнедолевого бронха; 8 — левый верхнедолевой бронх; 9 — нижняя (язычковая) ветвь левого верхнедолевого бронха; 10 — левый нижнедолевой бронх. Буквами обозначены сегментарные и субсегментарные бронхи в соответствии с классификацией К. Oho, R. Amemiya (1984).



Рис. 1.13. Устье правого верхнедолевого бронха (бронхоскопия в положении больного сидя).
1 — устье верхнедолевого бронха; 2 — промежуточный бронх.



Рис. 1.14. Устья сегментарных бронхов верхней доли правого легкого (бронхоскопия в положении больного сидя). 1 — задний (дорсальный, Б,) бронх; 2 — верхушечный (апикальный, Б,) бронх; 3 — передний (вентральный, Бш ) бронх.


Вплотную к передней стенке правого главного бронха примыкает правая легочная артерия, ветви которой сопровождают спереди правый верхнедолевой бронх (рис. 1.15), а через его верхний край сзади наперед перекидывается непарная вена, впадающая в верхнюю полую вену (см. рис. 1.9). Легочная вена расположена несколько ниже и не контактирует с правым главным бронхом, но ее задняя сегментарная ветвь огибает снизу и сзади правый верхнедолевой бронх (рис. 1.16).


Рис. 1.15. Трахея, бронхи, крупные сосуды и нервы средостения ниже бифуркации трахеи . Обозначения те же, что на рис. 1.8.



Рис. 1.16. Ветви правого главного бронха и легочные артерия и вена .
21 — правая верхняя легочная вена. Остальные обозначения те же, что на рис. 1.8.


После отхождения верхнедолевого бронха правый главный бронх переходит в промежуточный, от которого кпереди отходит бронх средней доли и почти напротив него — верхний сегментарный бронх (BVi ) нижней доли (см. рис. 1.12 и 1.17). Среднедолевой бронх разделяется на латеральный (Б|У ) и медиальный (Бу ) сегментарные бронхи (рис. 1.18). Продолжающийся далее бронх нижней доли вскоре делится на базальные сегментарные бронхи (см. рис. 1.12): медиальный (BVII ), передний, или вентральный (Буш )> латеральный (Б1Х ) и задний, или дорсальный (Бх ). Иногда медиальный базальный бронх бывает ветвью заднебазального бронха (рис. 1.19). Параллельно сегментарным разветвлениям бронхов, как правило, с их латеральной стороны, располагаются соответствующие ветви легочной артерии (рис. 1.20).


Рис. 1.17. Устья бронхов средней и нижней долей правого легкого (бронхоскопия в положении больного сидя). 1 — устье среднедолевого бронха; 2 — устье верхушечного бронха (БУ| ); 3 — устья бронхов базальных сегментов.



Рис. 1.18. Устья сегментарных бронхов средней доли правого легкого (бронхоскопия в положении больного сидя).
1 — латеральный бронх (Б1У); 2 — медиальный бронх (Бу).



Рис. 1.19. Устья базальных сегментарных бронхов нижней доли правого легкого (бронхоскопия в положении больного сидя).
1 — устье переднего базального бронха (Бу,ц ); 2—устье латерального базального бронха (Б|Х ); 3 — устье заднего базального бронха (Бх ); 4 — устье медиального базального бронха (БУ ц).



Рис. 1.20. Правый нижнедолевой бронх, легочные артерия и вены .
22 — правая нижняя легочная вена. Остальные обозначения те же, что на рис. 1.8 и 1.16.


Левый главный бронх отходит от трахеи под углом 40—50°. Он вдвое длиннее правого, но несколько уже. Его диаметр в среднем составляет 11 мм. От левого главного бронха на расстоянии 4—4,5 см от бифуркации в переднебоковом направлении отходят короткий верхнедолевой бронх (рис. 1.21), который делится на язычковый бронх с его верхней (Б1У ) и нижней (Бу ) сегментарными ветвями, и собственный бронх верхней доли (рис. 1.22), отдающий задневерхушечную ветвь (Б, + Б„) и переднюю сегментарную ветвь (БП| ).


Рис. 1.21. Устье левого верхнедолевого бронха (бронхоскопия в положении больного сидя). 1 — устье бронха нижней доли; 2 — устье собственного бронха верхней доли; 3 — устье нижнеязычкового бронха (Бу ); 4 — устье верхнеязычкового бронха (Б|У ).



Рис. 1.22. Устья сегментарных бронхов верхней доли левого легкого (бронхоскопия в положении больного сидя). 1 — устье язычковых бронхов; 2 — общее устье верхнего и заднего сегментарных бронхов (Б, Бп); 3 — устье переднего сегментарного бронха (Бш).


Сзади и сверху к левому главному бронху вплотную примыкает дуга аорты (см. рис. 1.15), пульсация которой часто передается на его заднебоковую стенку. Спереди к бронху прилежит ствол и начало правой ветви легочной артерии, которая отделяет его от передней части аортальной дуги. Левая ветвь легочной артерии очень короткая (2—2,5 см). Она перекидывает ся через левый главный бронх сверху, огибает начало верхнедолевого бронха, а затем разветвляется вдоль его задней поверхности. На уровне отхождения верхнедолевого бронха к его передней стенке и передней стенке левого главного бронха тесно примыкает верхняя легочная вена (рис. 1.23), а к первым 2 см его задней стенки прилежит пищевод (см. рис. 1.15).


Рис. 1.23. Ветви левого главного бронха, легочные артерия и вены .
23 — левая верхняя легочная вена. Остальные обозначения те же, что на рис.1.8.


Чуть ниже устья верхнедолевого бронха на задней стенке нижнедолевого бронха располагается устье верхнего сегментарного бронха нижней доли (БУ1 ). Область отхождения упомянутых бронхов носит название «перекресток бронхов» (см. рис. 1.12 и 1.24).


Рис. 1.24. «Перекресток» бронхов левого легкого (бронхоскопия в положении больного сидя). 1 — устья бронхов базальных сегментов нижней доли; 2 — устье верхнего сегмента нижней доли (БУ| ).


Далее нижнедолевой бронх, отдав свою верхнюю ветвь, делится на 3 базальных сегментарных бронха (см. рис. 1.12 и 1.25): передний, или вентральный (БУ|П ), латеральный (Б,х ) и задний, или дорсальный (Бх ).


Рис. 1.25. Устья базальных сегментов нижней левого легкого доли (бронхоскопия в положении больного сидя). 1 — устье переднебазального бронха (Буш); 2 — устье заднебазального бронха (Бх); 3 — устье латерально-базального бронха (Б,х).


Вдоль латеральной стенки левого нижнедолевого бронха проходит нижнедолевая ветвь легочной артерии, которая своими разветвлениями охватывает бронх спереди и сзади (рис. 1.26). К заднемедиальной поверхности нижнедолевого бронха в области его разветвления на базальные бронхи примыкает нижняя легочная вена.


Рис. 1.26. Левый нижнедолевой бронх и легочные артерии и вены .
24 — левая нижняя легочная вена. Остальные обозначения те же, что на рис. 1.8.


А.М. Шулутко, А.А.Овчинников, О.О.Ясногородский, И.Я.Могус