Наиболее широко известной и применяемой классификацией предоперационного физического состояния признана классификация Американского общества (ASA). Хотя ее корреляции с периоперационным риском имеют некоторые ограничения, она позволяет дать общую оценку, и ее использование широко пропагандируется.

Как и следовало ожидать, с возрастанием степени риска анестезии по ASA возрастают послеоперационные летальность и частота осложнений. Целесообразность обширного хирургического вмешательства у больных с показателем ASA 4 требует объективной оценки степени риска и эффекта планируемой , поскольку у таких больных хирургические вмешательства сопровождаются особенно высоким риском осложнений, летальности.

Предоперационное обследование направлено на прогнозирование исхода конкретного хирургического вмешательства при конкретных измеримых предоперационных и операционных параметрах с целью улучшения отбора больных. Для повышения надежности и чувствительности предоперационной оценки риска предпринято множество попыток, одной из лучших считается шкала риска по ASA.

Все исследователи сходятся в том, что сопутствующие заболевания, большой объем абдоминальной или торакальной операции, а также возраст больных несут в себе риск возрастания послеоперационной летальности и частоты осложнений, увеличивая анестезиологический риск по ASA.

Что оценивают для определения риска по ASA?

Тщательно исследовав состояние больного, можно количественно оценить периоперационный риск. Уже в ходе сбора анамнеза, необходимо выявить заболевания, способные повлиять на периоперационный период. Больные, которым предстоит обширное плановое хирургическое вмешательство на верхних отделах желудочно-кишечного тракта и у которых нарушены функции хотя бы одной системы органов, подвержены относительно более высокому риску послеоперационных осложнений, летальности. Установлено, что у больных, нуждающихся в эзофагэктомии, чаще бывают нарушения со стороны сердечной и дыхательной систем. Ишемическая болезнь сердца, плохо управляемая артериальная гипертензия, а также нарушения функций легких связаны с повышенной частотой послеоперационных осложнений.

При первичном сборе анамнеза и физикальном осмотре для оценки риска по ASA следует обратить особое внимание на выявление заболеваний сердца, в частности , застойной сердечной недостаточности и клинически значимых . Больного нужно спросить, не бывает ли у него болей в груди или верхних конечностях, ощутимых сердцебиений, одышки при нагрузке, ночной пароксизмальной одышки, синкопальных состояний, обмороков, перемежающейся хромоты, кашля, хрипов, отхождения мокроты. В случае выявления сопутствующих заболеваний необходимо установить степень их тяжести, стабильность течения и эффективность лечения, проводимого в настоящее время.

При оценке риска по ASA необходимо количественно оценить толерантность больного к нагрузке. Всем пациентам показан мониторинг артериального давления, регулярные физикальные исследования сердечнососудистой и дыхательной систем для выявления признаков кардиомегалии, расширения яремных вен, явлений желудочковой недостаточности, патологических изменений тонов сердца и сердечных шумов, неадекватности дыхательных экскурсий грудной клетки и вдоха. Следует также обращать внимание на такие признаки вертебробазилярной недостаточности, как головокружения, преходящие эпизоды ишемии и шумы над сонными артериями.

Перенесенное в прошлом торакальное вмешательство может препятствовать спадению легкого на стороне операции при торакотомии вследствие плевральных сращений. Кроме того, у больного, перенесшего ранее резекцию легкого на стороне, противоположной планируемой операции, исключена возможность однолегочной вентиляции, что ограничивает возможности . Таким же препятствием к однолегочной вентиляции может стать наличие в анамнезе профессионального или воспалительного заболевания легких.

Снижать периоперационные кардиореспираторные резервы и увеличивать риск по ASA могут различные системные заболевания. При обследовании необходимо обращать внимание на симптомы нарушения функций почек и печени, исключить эндокринную патологию, особенно нарушение функций щитовидной железы и сахарный диабет. Необходимо обратить внимание на присутствие тромбоэмболических осложнений в анамнезе.

Влиять на периоперационное течение и риск по ASA могут некоторые заболевания нервной и костно-мышечной систем, особенно когда в результате торакотомии скомпрометированы функции дыхания и резервы вентиляции. У больных с анкилозирующим спондилитом может быть весьма затруднена раздельная интубация. Такие больные нуждаются в особенно тщательном обследовании. Неврологическое заболевание, заболевания или повреждения позвоночника, а также клинически значимая в спине требуют особого внимания, если запланирована периоперационная эпидуральная анестезия.

Шкала риска POSSUM

В попытке доповнить шкалу риска по ASA и повысить надежность прогнозирования исхода хирургических вмешательств Копеленд предложил Шкалу физиологической и хирургической тяжести для количественной оценки летальности и частоты осложнений (POSSUM). Шкала POSSUM объединяет оценку физиологического статуса в баллах с оценкой тяжести хирургического вмешательства в баллах для определения риска летальности, частоты осложнений. В этой шкале принимают в расчет признаки, симптомы и результаты обследования сердечной и дыхательной систем, биохимические, гематологические и операционные факторы. Тяжесть операции определяют на основании технической сложности хирургического вмешательства, ожидаемой кровопотери и наличия либо отсутствия злокачественного заболевания.

Достоинство такой системы в том, что она учитывает значения как физиологических параметров больного, так и объема хирургического вмешательства для прогнозирования исхода последнего. В связи с переоценкой послеоперационной летальности была предложена модификация этой системы — P-POSSUM . Неудивительно, что POSSUM, как и большинство балльных систем, справедливо определяет в качестве главных детерминант исхода операции предсуществующие заболевания пациента. У больных, оперируемых на верхних отделах желудочно-кишечного тракта, наибольшее влияние на исход операции оказывают сопутствующие заболевания сосудистой и дыхательной системы.

Для улучшения прогнозирования летальности была предпринята попытка разработать специальную комбинированную балльную систему, основанную на объективных предоперационных физиологических параметрах. Авторы утверждают, что на основе учета общего состояния больного, стадии опухоли, а также избранных измеряемых параметров функций легких, печени, почек, сердца и эндокринной системы они разработали систему усовершенствования отбора больных. Наилучшим образом с послеоперационной летальностью коррелировали три предоперационных параметра: нарушение функций сердца; снижение жизненной емкости легких по сравнению с должной в сочетании со сниженным напряжением кислорода в артериальной крови (paO2); цирроз печени.

Кроме того важно уточнить подробности предшествующих анестезиологических пособий, если таковые имели место. Возможно, были трудности интубации трахеи, реакции, периоперационная нестабильность сердечно-сосудистой деятельности или бронхоспазм.

Семейный анамнез злокачественной гипертермии и дефицита псевдохолинэстеразы, хотя эти явления отмечают крайне редко, все же необходимо исключить. Злокачественная гипертермия связана с существенной летальностью, что требует особых мер при проведении анестезии. В тех редчайших случаях, когда у пациента выявляют оба этих состояния, анестезиологическую бригаду необходимо привлечь к обследованию и подготовке больного уже в самых ранних стадиях.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

КЛАСС 1 : нормальные здоровые пациенты;

КЛАСС 2 : пациенты с умеренно выраженной системной патологией;

КЛАСС 3 : пациенты с выраженной системной патологией, ограничением активности,

но без потери трудоспособности;

КЛАСС 4 : пациенты с выраженной системной патологией, потерей трудоспособности,

требующие постоянного лечения;

КЛАСС 5 : умирающие больные, которые без хирургической операции погибнут в

ближайшие 24 часа.

Классификация анестезиологического риска по ААА

1. пациенты, не имеющие заболеваний или имеющие только легкое заболевание, которое не приводит к нарушению общего состояния;

2. пациенты, имеющие легкие или умеренные нарушения общего состояния, связанные с хирургическим заболеванием, которые только умеренно нарушают нормальные функции и физиологическое равновесие (легкая анемия, начинающаяся эмфизема, легкая гипертензия);

3. пациенты с тяжелыми нарушениями общего состояния, которые связаны с хирургическими заболеваниями и могут значительно ухудшить нормальные функции (например, сердечная недостаточность или нарушение дыхательной функции в связи с эмфиземой легких или инфильтративными процессами);

4. пациенты с очень тяжелыми нарушениями общего состояния, которое может быть связано хирургическими страданиями и приносит ущерб жизненно важным функциям или угрожают жизни (сердечная декомпенсация, непроходимость и т.д. - если пациент не относится к группе N7);

5. пациенты, которые оперируются по экстренным показаниям и принадлежат к группе 1 или 2 по нарушению функций;

6. пациенты, которые оперируются по экстренным показаниям и принадлежат к 3 или 4 группам;

7. пациенты, умирающие в ближайшие 24 часа как при проведении оперативного вмешательства и анестезии, так и без них.

В зависимости от способа введения препаратов выделяют ингаляционный и неингаляционный наркоз. В первом случае препараты для наркоза вводятся через дыхательные пути (жидкие дыхательные анестетики - эфир, хлороформ, фторотан , трихлорэтилен; газообразные - закись азота , циклопропан). В случае применения одного препарата наркоз носит название моно-(чистого) наркоза ; в случае использования двух и более препаратов - смешанный наркоз . Комбинированный наркоз - использование на разных этапах операции различных наркотических веществ или сочетание наркотических веществ с препаратами, избирательно действующими на некоторые функции организма (миорелаксанты, анальгетики, ганглиоблокаторы). В последнем случае говорят о многокомпонентной анестезии. В ряде случаев о комбинированном обезболивании говорят при сочетании местной анестезии и элементов общей (седативные, транквилизаторы, нейролептики, наркотические анальгетики).

В зависимости от этапов наркоза выделяют:

вводный - кратковременный начальный этап, при котором используются препараты, обеспечивающие быстрое наступление без фазы возбуждения основного этапа наркоза,

основной - (поддерживающий, главный) -наркоз, который применяется на протяжении всей операции. При добавлении к основному наркозу действия другого вещества такой наркоз называют дополнительным .

Базис-наркоз - поверхностный наркоз, при котором до или одновременно со средством главного наркоза вводят анестетическое средство для уменьшения дозы основного наркотического препарата.

В случае ингаляционного наркоза, если наркозную смесь подают при помощи маски - наркоз носит название масочного, в этом случае нет необходимости в применении миорелаксантов и аппарата ИВЛ. При интубации трахеи (введения интубационной трубки в трахею с помощью ларингоскопа) на фоне применения миорелаксантов и обеспечении искусственной вентиляции легких - носит название итубационного эндотрахеального, а при интубации одного из главных бронхов - эндобронхиального, и в этом случае возможно выполнение операции на противоположной плевральной полости интубации (т.к. легкое в этом случае выключается из дыхания и позволяет свободно манипулировать в плевральной полости и на органах средостения).

В зависимости от устройства и работы дыхательного блока возможно использование различных дыхательных контуров:

открытый контур : вдох (атмосферный воздух->испаритель) -> пациент -> выдох в атмосферу операционной (на улицу);

полуоткрытый контур : вдох (из аппарата наркозную смесь) -> пациент -> выдох во внешнюю среду;

Наиболее лучший вариант для пациента,

Большой расход наркозного вещества,

Загрязнение воздуха операционной наркозным веществом;

полузакрытый контур : вдох (из наркозного аппарата наркозную смесь) -> пациент->выдох частично в аппарат (через абсорбер СО 2 - потом снова в дыхательный контур наркозного аппарата), частично в атмосферу;

закрытый контур : вдох (аппарат) -> пациент -> выдох (аппарат через абсорбер СО 2).

Наиболее экономичный и экологически чистый,

Угроза развития гиперкапнии (при нарушении работы адсорбера).

В своем течении наркоз проходит определенные стадии (по Гведелу):

1) стадия - анальгезии : продолжительность 3-8 минут, (рауш-наркоз)

по Артрузио (1954) выделяют:

а) первая фаза - начала усыпления, нет полной анальгезии и амнезии,

б) вторая фаза - полной анальгезии и амнезии;

Сознание + -

Тактильная и температурная чувствительность - +

Болевая - (резко)

2) стадия - возбуждения : продолжительность 1-5 минут, связано с активацией подкорковых структур;

Речевое возбуждение,

Двигательное возбуждение,

Мышечный тонус повышен,

Тахикардия, повышение АД,

Сознание -

3) стадия - хирургическая (наркозного сна): продолжается на протяжении дальнейшего наркоза до выхода из него пациента;

Потеря всех видов чувствительности, рефлексов, снижение мышечного тонуса, урежение пульса, гипотония

1 уровень хирургической стадии - первый уровень хирургической стадии (движения глазных яблок):

· глазные яблоки подвижны,

· мышечный тонус сохранен,

· рефлексы сохранены,

· пульс и АД на исходном уровне,

· дыхание ровное;

2 уровень хирургической стадии - уровень роговичного рефлекса:

· глазные яблоки неподвижны, зрачки сужены, реакция на свет +,

· тонус мышц снижен,

· роговичный рефлекс и другие отсутствуют,

· пульс и АД на исходном уровне, стабильные,

· дыхание ровное;

3 уровень хирургической стадии - уровень расширения зрачков:

зрачки расширяются, реакция на свет +/- - ослабевает,

тонус мышц резко снижен,

тахикардия, тенденция к гипотонии,

ослабевает реберное дыхание с преобладанием диафрагмального, тахипноэ;

4 уровень хирургической стадии - уровень диафрагмального дыхания: является признаком

передозировки наркозного препарата и предвестником критического состояния с возможным летальным исходом - не должен допускаться в ходе наркоза!

зрачки резко расширены,

тонус мышц резко снижен,

тахикардия, пульс нитевидный, выраженная гипотония,

дыхание диафрагмальное, поверхностное, аритмичное;

При дальнейшей подаче наркозного вещества происходит паралич сосудистого и дыхательного центров и развивается агональная стадия с клиническими признаками остановки дыхания и кровообращения.

Диапазон от III1- III2,(кратковременно начало III3) получил название анестезиологического коридора. Для каждого препарата (его дозы) данный анестезиологический коридор различный, и чем он шире, тем безопаснее проведение наркоза.

4) стадия - пробуждения : наступает после прекращения подачи наркозного вещества и отражает в обратном порядке ход стадий общей анестезии.

Таким образом, хирургические операции выполняются в третьей стадии наркоза (уровень III1- III2), а кратковременные вмешательства, возможно, проводить и в первой стадии - анальгезии.

Клиническими критериями адекватности анестезии являются:

кожные покровы сухие, обычной окраски,

отсутствие тахикардии и артериальной гипотензии,

диурез более 30-50 мл в час,

данные мониторинга:

стабильная гемодинамика,

нормальный уровень насыщения крови О 2 и СО 2

нормальные объемные показатели вентиляции легких,

отсутствие изменений кривой ЭКГ.

В настоящее время наиболее надежным, управляемым и универсальным способом общей анестезии является комбинированный интубационный наркоз. При этом осуществляется комбинация действия различных общих анестетиков, миорелаксантов и средств нейролептанальгезии. Перед операцией больному выполняют премедикацию. После укладки больного на операционный стол больному подключают систему для внутривенной инфузии, систему мониторинга. На фоне инфузионной терапии начинается вводный наркоз, который выполняют с помощью барбитуратов. В конце вводного наркоза может наступить угнетение дыхания, что требует начала ИВЛ с помощью маски. Перед интубацией трахеи вводят миорелаксанты короткого действия. При этом продолжается адекватная ИВЛ через маску, прекращаемая лишь при начале самой процедуры интубации, на которую отводится 30-40 секунд (в это время дыхание отсутствует).

Выполняют интубацию. После интубации и фиксации интубационной трубки в трахее, присоединяют систему шлангов-проводников наркозной смеси от наркозного аппарата, работающего по одному из контуров, осуществляется ИВЛ. Контролем правильности постановки интубационной эндотрахиальной трубки является - проведение дыхания над обоими легочными полями, отсутствие вздутия живота в эпигастрии (желудка), уровень сатурации и другие мониторинговые показатели. Основной наркоз осуществляется ингаляционными анестетиками (смесь закиси азота и кислорода, фторотан, и др.). Для уменьшения токсичности общего анестетика дополнительно используют препараты из других групп (нейролептики, миорелаксанты). Миорелаксанты (курареподобные вещества) -препараты, изолированно выключающие напряжение мускулатуры за счет блокады нервно-мышечной передачи. Миорелаксанты применяют со следующими целями: 1) расслабление мускулатуры при наркозе, что способствует уменьшению дозы анестетика и глубину наркоза; 2) как следствие блокады нервно-мышечной передачи импульса - использование ИВЛ; 3) для снятия судорог, мышечного гипертонуса и др. Отсутствие или резкое снижение мышечного тонуса - обязательный компонент для обеспечения обезболивания при полостных операциях. Следует помнить о том, что введение миорелаксантов обязательно ведет к прекращению работы дыхательной мускулатуры и прекращению спонтанного дыхания, что требует проведения ИВЛ. По механизму действия выделяют антидеполяризующие (павулон, тубокурарин, диплацин) и деполяризующие (дитилин, листенон, миорелаксин) миорелаксанты, по длительности действия - короткие (дитилин, листенон) и длительные (павулон, тубокурарин). После окончания операции для ликвидации действия миорелаксантов вводят прозерин, являющийся антихолинэстеразным препаратом (декураризация).

Кроме ингаляционного наркоза существует неингаляционный, при котором препараты вводятся не через дыхательные пути. Наибольшее применение нашел внутривенный наркоз, для которого используется также несколько групп препаратов.

Потенцированный наркоз - выполняется при введении основного вещества на фоне препарата, который прерывает импульсы в различных отделах ЦНС, что ведет к уменьшению вводимого вещества.

Свое особое место занимает и нейролептаналгезия (НЛА) - метод внутривенной анальгезии, основанный на комбинированном применении мощного нейролептика дроперидола и наркотического аналгетика фентанила. Преимуществом метода является своеобразное действие на ЦНС, характеризующееся быстрым наступлением безразличия к окружающему, отсутствием двигательного беспокойства, снижением выраженности вегетативных и метаболических реакций на хирургическую агрессию. НЛА обычно выступает в качестве компонента комбинированного наркоза или в сочетании с местной анестезией. Наиболее часто НЛА проводится на фоне ИВЛ закисью азота.

Осложнением наркоза и посленаркозного периода могут являться:

асфиксия,

отек головного мозга,

гипотензия,

рвота-аспирация,

регургитация,

остановка сердца,

осложнения легочной системы,

повреждение периферических нервов,

острое нарушение мозгового кровообращения,

гнойно-воспалительные заболевания,

пневмо(гемо)торакс,

почечно-почечная недостаточность,

аллергические реакции

Местное обезболивание - неотъемлемая часть современной анестезиологии. Местное обезболивание в различных его видах является одним из лучших средств лечения синдрома боли, оно входит в комплексную терапию шока, обеспечивает достижение одного из главных компонентов общей анестезии - анальгезин.

Местная анестезия - искусственно вызванное обратимое устранение болевой чувствительности в определённой части человеческого организма с сохранением сознания.

Анреп В.Н. - в 1879 г. обнаружил анестезирующие свойства кокаина и рекомендовал его использовать в практической медицине для местного обезболивания.

Развитие местной анестезии связано с именем А. Эйнгорна, который в 1905 г. синтезировал новокаин. В нашей стране развитие местной анестезии связано с именем А.В. Вишневского, которым детально разработаны и внедрены методы инфильтрационной анестезии, различные виды новокаиновых блокад. Кроме А.В. Вишневского большой вклад в развитие местной анестезии внесли А. Бир, Г. Браун, А. И. Лукашевич, М. Оберст, Я.Б. Зельдович и другие.

В настоящее время около 50% операций в хирургии выполняются под местной анестезией.

Местная анестезия показана в случаях, когда противопоказан наркоз, или предстоит «небольшая» операция, манипуляция в условиях поликлиники («поликлиническая хирургия»).

Противопоказания:

1) непереносимость больным анестезирующих средств вследствие повышенной индивидуальной чувствительности;

2) возраст менее 10 лет;

3) наличие у больных нарушение психики, повышенной нервной возбудимости;

4) наличие воспалительных или рубцовых изменений в тканях, препятствующих выполнению инфильтрационной анестезии;

5) продолжающееся внутреннее кровотечение, требующее срочной операции для его остановки.

Перед выполнением местной анестезии, больному проводиться психологическая подготовка, больному объясняют, что во время операции будут сохранены сознание, тактильная и глубокая чувствительность, но не будет ощущение боли. Назначается премедикация.

Различают следующие периоды течения местной анестезии:

1. введение анестетика.

2. начала действия анестетика.

3. полной местной анестезии.

4. восстановление болевой чувствительности.

5. полного восстановления болевой чувствительности.

Наиболее применение из препаратов для местной анестезии нашёл новокаин (Procaini, Hydrochloridum, Procaine, Hudrochloride, …)

Бесцветные кристаллы или белый порошок - кристаллический без запаха. Очень легко растворим в воде (1:1), легко растворим в спирте (1:8). Вводные растворы стерилизуют при + 100°С в течение 30 минут. Растворы новокаина легко гидролизуются в щелочной среде. Для стабилизации прибавляют 0.1 н. в раствор хлористоводородной кислоты до рН 3.8-4.5, положительным его моментом является широта терапевтического действия, отсутствие явлений наркомании (свойственных кокаину).

Новокаин широко применяют для местной анестезии: главным образом для инфильтрационной и спинномозговой анестезии; для поверхностной анестезии он мало пригоден, так как медленно проникает через поврежденные слизистые оболочки. Широко применяют новокаин для лечебных блокад.

Клиника экспериментальной терапии НИИ КО РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН,
Ветеринарная клиника «Биоконтроль»,
Институт развития ветеринарной интенсивной терапии, анестезиологии и реаниматологии – АНО ВИТАР

Гимельфарб А.И.

Под анестезиологическим риском понимают вероятность развития каких-либо осложнений, вплоть до гибели пациента, возникающих в результате анестезиологического пособия. Степень риска очень сильно варьирует в зависимости от исходного состояния пациента перед оперативным вмешательством. Так, риск смерти в связи с анестезией у больных без серьезной сопутствующей патологии оценивается как 1 на 100 000. При этом данный показатель повышается в 5-10 раз в случае экстернной операции и у больных находящихся в тяжелом состоянии . В целом, усредненный показатель анестезиологической смертности у людей при плановых хирургических вмешательствах составляет приблизительно 1 на 10 000 пациентов. В ветеринарии мелких домашних животных (собаки и кошки) этот показатель по данным зарубежной литературы значительно выше, и составляет в среднем 1 на 2000 пациентов . Результаты одного крупного исследования, выполненного в Великобритании , оказались еще менее утешительными: общий риск гибели в результате анестезии или седации в течение 48 ч. у собак составил 0.17% (1 на 601), у кошек 0.24% (1 на 419). Для здоровых собак и кошек риск составил соответственно 0.05% (1 на 1849) и 0.11% (1 на 895), а у животных с сопутствующими заболеваниями — 1.33%, (1 на 75) и 1.40% (1 на 71).

Основными причинами анестезиологической смертности являются: 1) расстройства гемодинамики вследствии гиповолемии в сочетании с передозировкой системных анестетиков или региональной анестезией; 2) гипоксия и гиповентиляция при интубации пищевода, проблемах с интубацией, в связи с технической неисправностью оборудования или в результате аспирации желудочного содержимого; 3) анафилактоидные реакции, включая злокачественную гипертермию; 4) халатность и ошибки врачей и среднего персонала связанные с невнимательностью, ошибочным введением препаратов, неправильным использованием и контролем работы оборудования . Среди основных факторов анестезиологического риска выделяют такие как неадекватная предоперационная оценка и подготовка пациентов. По данным некоторых исследований в 25% случаях анестезиологическая смертность у людей была связана с неадекватной предоперационной подготовкой пациентов, при этом в 75% случаях причиной летального исхода являлась человеческая ошибка.

Риск возникновения осложнений далеко не всегда связан с анестезией как таковой. Существенным фактором риска является само хирургическое вмешательство: его объём, продолжительность, квалификация хирурга. Поэтому существует понятие операционно-анестезиологического риска. Собственно анестезиологический риск определяется в первую очередь исходным состоянием пациента перед операцией. Дополнительными факторами риска могут также служить возрастные, видовые и породные особенности животных.

Состояние животного перед проведением операции может варьировать от оптимального (абсолютно здоровое животное) до крайне тяжелого (политравма, кардиогенный отёк легких и т.п). Большинство наших пациентов находятся примерно посередине и как правило имеют ряд сопутствующих заболеваний, которые зачастую протекают в скрытой форме, но могут послужить причиной серьезных осложнений при проведении операции. Поэтому каждый пациент перед проведением анестезии должен проходить тщательное обследование, по результатам которого врач сможет ответить на два главных вопроса: 1) находится ли пациент в оптимальном состоянии для анестезии; 2) превосходит ли ожидаемое от операции улучшение состояния операционно-анестезиологический риск, обусловленный сопутствующими заболеваниями.

Для удобства и унификации преданестезиологической оценки пациентов были разработаны различные системы, наиболее удобной из которых является шкала Американского Общества Анестезиологов (ASA). Данная шкала отражает тяжесть состояния пациента, которая оценивается в баллах от 1 (здоровый пациент) до 5 (умирающий). Несмотря на кажущуюся простоту, она остается одной из немногих систем, коррелирующих с риском анестезии. У животных с оценкой 3 и выше по шкале ASA осложнения, связанные с анестезией возникают примерно в 4 раза чаще по сравнению с животными с оценкой 1 или 2 . Таким образом, правильная оценка по шкале ASA позволяет выявить пациентов с высоким риском анестезии и оперативного вмешательства. Несмотря на то, что такая оценка не отражает всех аспектов анестезиологического риска, поскольку не учитывает таких критериев, как возраст или порода, она чрезвычайно полезна и должна проводиться у всех пациентов перед операцией.

Для того чтобы оценить анестезиологический риск по шкале ASA (или к.-л. другой системе) необходимо провести преданестезиологическое обследование пациента, которое включает сбор анамнеза, физикальный осмотр пациента, стандартный набор гематологичеких и биохимических анализов. Если при сборе анамнеза и в ходе физикального обследования выявляются какие-либо отклонения, может потребоваться проведение дополнительных инструментальных и лабораторных исследований, консультации узкопрофильных специалистов.

При сборе анамнеза желательно получить от владельца максимум информации о животном, поскольку это не только облегчит задачу анестезиолога, но также поможет избежать лишних исследований. Необходимо выяснить: 1) есть ли у пациента сопутствующие заболевание (кроме основной патологии), 2) получает ли пациент медикаментозное лечение, и если получает, то какое, 3) известно ли владельцу об аллергических реакциях животного на применение препаратов, 4) проводились ли когда-либо процедуры под наркозом, и если проводились то когда и какие, по возможности какой вид анестезии применялся и как животное перенесло наркоз. Для оценки функционального состояния кардио-респираторной системы важно выяснить насколько хорошо животное переносит физические нагрузки. Так как владельцы часто не владеют объективной информацией о состоянии здоровья своего животного, необходимо задавать наводящие вопросы отдельно по каждой системе организма.

При осмотре животного обращают внимание на конституцию, позу, упитанность. У тучных животных зачастую имеются нарушения функций сердечно-сосудистой системы и велика вероятность гиповентиляции, в то время как у кахексичных велик риск развития гипотермии и гипогликемии.

Водный баланс оценивают по тургору кожи (оценивают скорость расправления кожной складки в затылочной области), влажности слизистых оболочек, западению глаз. У дегидратированных животных как правило снижен ОЦК и имеются электролитные нарушения, и им может потребоваться соответствующая пред- и интраоперационная инфузионная терапия.

Для оценки сердечно-сосудистой и респираторной систем оценивают цвет слизистых оболочек (цианотичность может указывать на гипоксемию), скорость обратного наполнения капилляров (состояние микроциркуляции), наличие пульсации яремных вен (трикуспидальная регургитация, дирофиляриоз, перикардиальный выпот). Проводят аускультацию сердца с одновременной пальпацией пульса. Для оценки состояния дыхательной системы обращают внимание на характер дыхания, пальпируют трахею, проводят аускультацию легких. При обнаружении отклонений (аритмия, сердечные шумы, крепитация в легких, снижение интенсивности дыхательных шумов, наличие симптомов сердечной недостаточности в анамнезе) проводят дополнительные исследования (рентгенография грудной клетки, ЭКГ, ЭХО-КГ).

Рентгенографию грудной клетки необходимо проводить в том случае, когда клинически не удается дифференцировать проблемы дыхательной системы от сердечной патологии, у всех пациентов с признаками дыхательной недостаточности, животным с тяжелыми травмами, у онкологических пациентов с целью исключения метастатического поражения легких.

Эхокардиография проводится у животных с тяжелой сердечной патологией, прежде всего для оценки сократительной способности миокарда. В идеале, необходимо определять фракцию выброса левого желудочка, поскольку именно снижение этого показателя коррелирует с высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений и периоперационной летальности у людей .

Объем лабораторных исследований определяется в зависимости от возраста животного, характера основной патологии и наличия сопутствующих заболеваний. По данным M. Alef , результаты лабораторных тестов практически не оказывают влияния на анестезию у молодых животных без явной сопутствующей патологии. Поэтому животным в возрасте до 6 лет, у которых ни в анамнезе, ни в ходе клинического обследования не было выявлено никаких заболеваний достаточно определить гематокрит, общий белок и азот мочевины крови. В то же время было показано, что у пожилых животных результаты анализов часто позволяют выявить не диагносцированные ранее сопутствующие заболевания и даже могут служить основанием для отсрочки хирургического вмешательства или отказа от него . Животным старше 6 лет, пациентам с серьезными заболеваниями в анамнезе, а также всем животным с неизвестным анамнезом (недавно найденные, животные из приюта и т.п.) необходимо проводить полный клинический анализ крови и расширенное б/х исследование (общий белок, азот мочевины, креатинин, трансаминазы, глюкоза, общий билирубин, панкреатическая амилаза, Na + , K +). У здоровых животных моложе 1 года, при условии что хирургическая операция не связана с наличием системного заболевания (профилактическая овариогистерэктомия, остеосинтез и т.п.) от лабораторных исследований можно отказаться.

В ряде случаев может потребоваться проведение дополнительных лабораторных и инструментальных исследований. Так, при подозрении на нарушения свертываемости крови (тромбоцитопения, болезнь Виллебранда, патологии печени и пр.) необходимо исследование системы гемостаза. Наиболее простым методом для определения состояния свертывающей системы является измерение времени кровотечения на слизистой оболочке ротовой полости (buccal mucosal bleeding time).

По результатам проведенного обследования пациенту присваивается степень анестезиологического риска (от 1 до 5) и врач принимает решение о целесообразности проведения операции, необходимости дополнительной предоперационной подготовки, определяет схему премедикации, метод анестезии, объём мониторинга, потребность в дополнительных лекарственных препаратах и компонентах крови. Таким образом, адекватная предоперационная оценка помогает врачу заранее оценить сложность предстоящего анестезиологического пособия, предусмотреть возможные проблемы и соответствующим образом подготовиться к операции с учётом её специфики и всех особенностей пациента, что в свою очередь способствует своевременному предотвращению осложнений и летальности.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК:

Chris Seymour, Tanya Duke. BSAVA Manual of Feline and Canine Anaesthesia and Analgesia. 2 nd edition. 2007.
P.J. Pascoe. Preoperative evaluation: When is what necessary. University of California, Davis, USA. AVA Spring Meeting, Helsinki, Finland, 2009.
Alef M, von Praun F, Oechtering G. Is routine pre-anaesthetic haematological and biochemical screening justified in dogs? Vet Anaesth and Analg. 2008 Mar.
Joubert KE. Pre-anaesthetic screening of geriatric dogs. Veterinary Anaesthesia & Critical Care Services, Kyalami, 1684 South Africa. J S Afr Vet Assoc. 2007 Mar.
D. Brodbelt, K. Blissitt, R. Hammond, P. Neath, L. Young, D. Pfeiffer, J. Wood. The risk of death: the Confidential Enquiry into Perioperative Small Animal Fatalities. Vet Anesth and Analg. 2008 Sept.
K. Jenkins, A. Baker. Consent and anaesthetic risk. University of Sydney, Australia. Anaesthesia. 2003, 58:962-84.
Arbous MS, Grobbee DE, van Kleef JW, de Lange JJ, Spoormans HH, Touw P, Werner FM, Meursing AE. Mortality associated with anaesthesia: a qualitative analysis to identify risk factors. Leiden University Medical Center, Netherlands. Anaesthesia. 2001 Dec; 56(12):1141-53.
Maaløe R, Hansen CL, Pedersen T. Death under anesthesia. Definition, causes, risk factors and prevention. Bispebjerg Hospital, København. 1995 Nov 20;157(47):6561-5.
М.И.Чушкин, И.С.Явелов. Предоперационная оценка больных с сердечно-сосудистой патологией и их подготовка к плановым внесердечным хирургическим вмешательствам. НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И.М.Сеченова, ГКБ №29, Москва. Consilium Medicum Том 4/N 4/2002.

Выделяют следующие виды анестезии: общую, регионарную и местную. В кардиохирургии применяется общая анестезия.

Общая анестезия

Компоненты общей анестезии:

Гипноз (обратимое бессознательное состояние)

Анальгезия

Миорелаксация

Гипноз

Гипноз подразделяют на три фазы: индукция (вводная анестезия), поддержание и пробуждение

Индукция и поддержание анестезии могут осуществляться внутривенными или ингаляционными препаратами

При необходимости быстрой индукции преимущество остается за внутривенной индукцией

Некоторые анальгетики также можно использовать и для индукции в анестезию, только в большей дозе

Гипнотический эффект внутривенных анестетиков, как правило, короткий, поэтому поддержание внутривенной анестезии проводится с помощью постоянной инфузии препарата (пропофола)

Большинство препаратов для индукции вызывают депрессию дыхательной и сердечно-сосудистой системы и, как правило, вызывают вазодилатацию

Анальгезия

Анальгезия подавляет ответ на боль соматической и вегетативной нервной системы

При общей анестезии в качестве анальгетиков используются, как правило, опиоиды

Опиоидные анальгетики вызывают депрессию дыхания

Миорелаксация

Миорелаксанты подразделяются на деполяризующие и недеполяризующие

Недеполяризующие миорелаксанты конкурентно связываются с рецепторами ацетилхолина в нервно-мышечном синапсе; эффект различных препаратов длится от получаса до нескольких часов. При использовании этих препаратов возможна декурарезация с помощью неостигмина (ингибитора холинэстеразы)

Деполяризующие релаксанты неконкурентно деполяризуют концевую пластинку мышцы, приводя к фасцикуляциям и быстрому развитию паралича мускулатуры. Эффект этих препаратов (дитилина) длится 5-15 минут

Выбор препарата диктуется длительностью действия и сердечно-сосудистыми эффектами препарата (векуроний и рокуроний не обладают сердечно-сосудистыми эффектами)

Примеры общей анестезии при кардиохирургических операциях

Режим А

Премедикация: мидазолам 2,5-10 мг в/м за 30 минут до операции
Индукция: фентанил 5 мкг/кг и мидазолам 0,15-0,3 мг/кг
Поддержание: изофлюран 1-2%, возможно, болюсное введение фентанила
Миорелаксация: панкуроний 0,1 мг/кг

Режим В (тотальная внутривенная анестезия, ТВВА/ TIVA)

Премедикация: атропин 0,7 мг п/к и морфин 5 мг в/м за 1 час до операции
Индукция: пропофол 1,5-2,5 мг/кг
Поддержание: пропофол 2-4 мг/кг*час + ремифентанил 0,3 мкг/кг*мин
Миорелаксация: рокуроний 0,6-1 мг/кг

Пустой желудок

Пациенты перед плановой операцией не должны ничего принимать внутрь за 6-8 часов до операции, что обеспечит своевременную эвакуацию пищи из желудка. Это снижает риск регургитации и аспирации.

Боль и опиоиды замедляют прохождение пищи по желудку

В экстренных случаях применяется быстрая последовательная индукция, что помогает снизить риск аспирации содержимого желудка

Важность «пустого желудка» необходимо донести до сведения сестринского персонала отделений дооперационной подготовки

Оценка пациента перед операцией

В дополнение к общему обследованию пациента, анестезиолог проводит оценку риска неблагоприятных реакций на общую анестезию, положения зубов и особенностей дыхательных путей.

Анестезиолог объясняет пациенту план анестезии, некоторые особенности анестезии (мониторинг во время операции, индукцию, пробуждение и экстубацию), указывает на возможность непреднамеренного пробуждения во время операции и вкратце описывает возможные осложнения.

Оценка дыхательных путей

Легкость интубации зависит от возможностей обзора гортани при ларингоскопии. Трудную интубацию обычно можно предвидеть при наличии определенных признаков. Для оценки по шкале Маллампати пациент в положении сидя открывает рот и максимально высовывает язык. Анестезиолог оценивает структуры, которые видны в глубине рта. У пациентов, относящихся к классу 1, видны дужки небных миндалин, мягкое небо и язычок. У пациентов класса 4 эти образования не визуализируются вообще. У таких пациентов весьма вероятна сложная интубация. В дополнение к шкале Маллампати, трудную интубацию предвещают следующие признаки:

Тироментальное расстояние < 3 пальцев в ширину при вытягивании шеи

Более 2 факторов риска Вильсона: ожирение, ограничение подвижности головы и шеи, ограничение открывания челюсти, «срезанный» подбородок, торчащие («оленьи») зубы

Невозможность дотронуться подбородком до грудины

Ограничение открывания челюсти (< 2 пальцев в ширину)

Оценка состояния больного по шкалам

Оценка риска при кардиохирургических операциях может проводиться по шкале Euroscore. Тем не менее, состояние всех пациентов перед операцией оценивается также и по шкале ASA (Американского общества анестезиологов).

Шкала ASA

Класс I - здоровый пациент
Класс II – легкое системное заболевание, отсутствие функциональных ограничений
Класс III – системное заболевание средней степени тяжести, значительные функциональные ограничения
Класс IV – тяжелое системное заболевание, постоянная угроза жизни
Класс V – критическое состояние, вероятность выживания в течение 24 часов мала как при проведении операции, так и без нее.
Если операция экстренная, к классу прибавляется буква Э.

Каковы шансы пациента благополучно перенести хирургическую операцию? Ответ на этот вопрос крайне важен для всех участников предстоящего оперативного вмешательства - больного, хирурга и анестезиолога. Степень риска хирургического вмешательства в значительной степени определяет согласие пациента на операцию. Хирургу эти сведения необходимы для выбора объема и характера вмешательства. Анестезиолог, таким образом, прогнозирует возможность осложнений, определяет объем и выбирает адекватный метод обезболивания. Оценка операционного риска является обязательным элементом лечебно-диагностического процесса, настораживая анестезиолога и хирурга, и должна быть зарегистрирована в истории болезни.

Любое, даже небольшое, хирургическое вмешательство таит в себе определенные опасности, которые необходимо предвидеть и попытаться предотвратить. О возможности развития интра- и послеоперационных осложнений нужно думать еще до начала операции, тогда же начинают принимать необходимые профилактические меры.

Цель предоперационной подготовки - максимально возможное снижение риска хирургической операции, предотвращение послеоперационных осложнений и уменьшение психологического стресса у пациента.

Прогнозирование риска хирургического вмешательства

Для суждения о степени опасности операции введено понятие «операционный риск». Однако множество факторов, от которых зависит благополучный исход вмешательства, делают это понятие весьма расплывчатым. Эти факторы включают, как физическое состояние самого больного, так и целый ряд других условий, таких как опыт и знания хирурга, подготовка и квалификация анестезиолога, наличие или отсутствие специального инструментария и фармакологических средств, качество предоперационной подготовки и послеоперационного ухода. По понятным причинам объективный учет и анализ всех этих факторов для каждого пациента практически невозможен. В связи с этим целесообразно при решении вопроса о прогнозе операции исходить из понятия «физического состояния больного», в оценке которого врач опирается на всю совокупность данных, полученных при предоперационном обследовании.

На определении физического состояния пациента основана классификация Американской Ассоциации Анестезиологов (ASA) широко используемая в мировой клинической практике.

Классификация физического состояния пациента по ASA :

I класс ∙ нормальный здоровый субъект;

II класс ∙ пациент с легкими системными расстройствами;

III класс ∙ пациент со значительными системными расстройствами,

ограничивающими активность, но не приводящими к

инвалидности;

IV класс ∙ пациент с выраженным инвалидизирующим заболеванием,

которое представляет угрозу жизни;

V класс ∙ умирающий больной, который может погибнуть в течение

ближайших суток даже без хирургического вмешательства.

_______________________________________________________________

Э кстренные операции обозначают дополнительным символом «Э» ,

добавляемым к соответствующему классу.

Риск экстренной операции намного выше, чем плановой. Это связано с тем, что состояние пациента при подготовке к плановой операции можно улучшить с помощью коррекции метаболических и электролитных сдвигов, устранения анемии и гипоксии, адекватного питания. Вместе с тем в острых ситуациях опасность промедления с хирургическим лечением нередко перевешивает преимущества предоперационной подготовки.

Вместе с тем при определении степени риска хирургического вмешательства нельзя не учитывать объем и характер предстоящей операции. Естественно, что прогноз будет лучше даже для больного, отнесенного к третьей или четвертой группе, если ему предстоит небольшое вмешательство на поверхности тела. С другой стороны, шансов на благополучный исход становится меньше, если больному, отнесенному к первой или второй группе, предполагается произвести тяжелую операцию на полостных органах. Поэтому классификацию «физического состояния больного» дополняют типом предстоящего хирургического вмешательства. В России для определения прогноза операции на органах брюшной полости используют классификацию В. А. Гологорского:

А. Малые операции (вскрытие поверхностных гнойников,

аппендэктомия, грыжесечение, перевязка и удаление

геморроидальных узлов).

Б. Операции средней тяжести на полостных органах (холецистэктомия,

вскрытие абсцесса брюшной полости).

В. Обширные хирургические вмешательства (резекция желудка и

кишечника).

Г. Радикальные операции на пищеводе и расширенные операции с

удалением нескольких органов брюшной полости.

Для уточнения состояния пациента и прогноза операции используют различные интегральные шкалы. На практике наиболее доступна упрощенная система оценки тяжести состояния и прогноза - SAPS (Simplified Acute Physiology Score) (табл. 3. 1-3. 3) . Сумма баллов по 14 основным клинико-лабораторным параметрам, ранжированным от 0 до 4 баллов, отражает общее состояние пациента и позволяет прогнозировать летальность.

Сумма баллов шкалы Глазго составляет 3-15. Конечную оценку получают путем сложения баллов по каждой из трех групп признаков; в каждой группе учитывают лучшую из выявленных реакций.

Профилактика осложнений

Возможности хирургии в лечении огромного числа заболеваний постоянно возрастают. Неизбежным спутником высокой хирургической активности являются различные послеоперационные осложнения. Возникающие осложнения значительно ухудшают результаты хирургического лечения, увеличивают летальность, приводят к существенному увеличению сроков госпитализации пациентов и общих затрат на лечение. В предоперационном периоде хирург и анестезиолог, иногда, несмотря на довольно жесткий цейтнот, обязаны детально ознакомиться с состоянием больного и провести его подготовку, направленную если не на полную нормализацию всех функций, то хотя бы на устранениё наиболее опасных нарушений деятельности жизненно важных органов и систем.

Всесторонняя подготовка пациента к хирургической операции включает физиологическую и психологическую поддержку и предусматривает развитие доверия, которое необходимо для оптимальных взаимоотношений между врачом и пациентом. Психологическая подготовка должна проходить одновременно с физиологической поддержкой, направленной на коррекцию имеющихся у пациента нарушений гомеостаза. Особые трудности возникают при подготовке к экстренной операции. Хотя и в этой ситуации необходимо стремиться к максимально возможной коррекции физиологических параметров и обсудить с пациентом пользу и риск предстоящей операции, возможности альтернативных методов лечения и прогнозируемый риск хирургического вмешательства. Кроме юридической обязанности хирурга предоставить эту информацию, процесс информированного согласия пациента на операцию позволяет уменьшить беспокойство пациента и получить его доверие.

При подготовке больных к операции, хирург и анестезиолог могут столкнуться главным образом с тремя видами расстройств — хроническими сопутствующими заболеваниями, нарушениями, связанными с основной хирургической патологией, и их сочетанием.

Сердечно-сосудистые осложнения

Сердечно-сосудистые заболевания - главная причина периоперационных осложнений и летальности. Риск периоперационного инфаркта миокарда или смерти, вызванной сердечно-сосудистыми осложнениями, у больных, которым предстоит экстракардиальная операция, значительно увеличивается при наличии факторов, приведенных в табл. 3. 4. Особенно высок риск послеоперационных осложнений в первые месяцы после перенесенного инфаркта миокарда. Сочетание любых трех из первых шести перечисленных факторов свидетельствует о 50% вероятности периоперационного инфаркта миокарда, отека легких, желудочковой тахикардии или смерти больного. Наличие одного из трех последних факторов увеличивает риск этих осложнений только на 1%, тогда как любое сочетание двух из трех последних признаков повышает риск до 5-15%.

Степень риска развития послеоперационных осложнений может быть определена по сумме баллов (табл. 3. 5). Риск таких угрожающих жизни осложнений, как периоперационный инфаркт миокарда, отек легких и желудочковая тахикардия, становится высоким у пациентов с третьей степенью риска, а у больных при четвертой степени риска оперативное вмешательство возможно лишь по жизненным показаниям. Особенно высок риск анестезии и операции у больных со свежим инфарктом миокарда. Лишь по прошествии не менее полугода этот риск снижается (табл. 3. 6). Риск развития угрожающих жизни послеоперационных кардиальных осложнений может быть оценен также по виду хирургического вмешательства (табл. 3. 7).

Плановые хирургические вмешательства не следует проводить в первые 6 месяцев после перенесенного инфаркта миокарда. Больным с ИБС необходима адекватная премедикация, предотвращающая активацию симпатоадреналовой системы и повышение потребности миокарда в О2 (бензодиазепины, центральные a-адреностимуляторы). ЭКГ - мониторинг у этой категории больных обязателен. Признаки ишемии миокарда - отрицательный зубец Т или высокий остроконечный зубец Т. Прогрессирующая ишемия - косонисходящая и горизонтальная депрессия сегмента ST. Подъём сегмента ST над изолинией - спазм коронарных артерий (стенокардия) или инфаркт миокарда.

Инвазивный мониторинг гемодинамики во время хирургического вмешательства и в течение 48 часов после операции показан при тяжёлой ИБС (фракция выброса < 40-50%), наличии факторов риска развития сердечно-сосудистых осложнений и при длительных и сложных операциях, сопровождающихся выраженной кровопотерей. Большинство периоперационных инфарктов миокарда с патологическим зубцом Q развивается в течение трех суток после операции, без патологического зубца Q - в первые сутки (мониторинг ЭКГ). Следует отметить, что боль за грудиной испытывает менее 50% больных, поэтому наиболее частым признаком инфаркта является необъяснимая артериальная гипотензия, за которой идут сердечная недостаточность и изменения психического статуса. Наиболее чувствительным и специфичным методом выявления послеоперационного инфаркта миокарда является ежедневная регистрация ЭКГ и определение МВ - фракции КФК.

Стабильная артериальная гипертония с диастолическим АД менее 110 мм рт. ст. , контролируемая медикаментозно, не повышает риска сердечно-сосудистых осложнений. Пациенты с тяжёлой артериальной гипертонией (АД ³ 180/110 мм рт. ст.) имеют высокий риск развития периоперационных осложнений - инфаркта миокарда, острого нарушения мозгового кровообращения, острой почечной недостаточности и недостаточности кровообращения.

Прием гипотензивных средств, особенно b-адреноблокаторов, следует продолжить вплоть до утра перед операцией. Резкая их отмена обычно не представляет опасности, если их прием может быть возобновлен вскоре после операции. Наиболее эффективные средства борьбы с артериальной гипертензией в периоперационном периоде - седативная терапия, анальгетики и кислород. При тяжелой артериальной гипертонии проводят внутривенную инфузию нитропруссида натрия или нитроглицерина. В связи с тем, что во время операции и сразу после нее происходит перераспределение жидкости и уменьшение ОЦК, в первые 24-48 часов после операции диуретики применять опасно.

Наличие признаков сердечной недостаточности (одышка, отеки, увеличение печени и др.) требует применения сердечных гликозидов, которые полезно назначать также больным с атеросклеротическим поражением сердца, особенно пожилого возраста. Такая тактика оправдана наличием у них скрытой сердечной недостаточности. Если время позволяет, необходимо прибегнуть к схеме быстрой дигитализации: 0, 007 мг/кг дигоксина в 15—20 мл 5% раствора глюкозы медленно вводят внутривенно дважды с перерывом в 30 мин с последующим введением по 0, 5 мг каждые 6 ч в первые сутки; затем переходят на поддерживающую терапию - 0, 25 - 0, 5 мг в день. При выраженной сердечной недостаточности весьма полезно одновременное назначение лазикса и препаратов калия.

Больные с нарушениями ритма сердца сравнительно редко требуют специальной терапии. Перед операцией они продолжают принимать ранее назначенные антиаритмические средства в подобранных дозах; последний прием - утром перед операцией. Для устранения желудочковой экстрасистолии прежде всего корректируют нарушения водно-солевого обмена. В случае наджелудочковой тахикардии устраняют такие провоцирующие факторы, как лихорадка, гипоксия, и электролитные нарушения, а также отменяют лекарственные средства, которые могут вызвать тахикардию. Мерцательная аритмия с дефицитом пульса является показанием к применению сердечных гликозидов. При частых желудочковых экстрасистолах (5 и более экстрасистол в 1 мин) назначают внутривенное введение 4—5 мл 2% раствора лидокаина. Пароксизмальная тахикардия поддается терапии внутривенным введением лидокаина в указанной дозировке, анаприлина (обзидан, индерал) — 1 мл 0, 1 % раствора. При необходимости введение препаратов повторяют до достижения эффекта. У больных с сердечной недостаточностью декомпенсацию вызывает избыточное введение жидкости, поэтому в подобной ситуации средствами выбора служат диуретики.

Острая хирургическая патология может вызвать существенные изменения со стороны сердечно-сосудистой системы даже у прежде здоровых лиц. Эти сдвиги становятся особенно рельефными с возрастанием срока заболевания и еще более акцентированы у больных с предшествующей сопутствующей патологией органов кровообращения. Крайняя выраженность расстройств создает довольно четкую клиническую картину: кожные покровы бледно-серой окраски, покрыты холодным потом, акроцианоз, более или менее выраженная гипотензия, тахикардия с пульсом малого наполнения и напряжения. Более углубленные исследования обнаруживают у таких больных гиповолемию и уменьшение сердечного выброса. Клиническая картина соответствует синдрому гиподинамии, наблюдаемому при септическом шоке, обусловленном перитонитом. При наличии внутреннего кровотечения эти сдвиги сопровождаются снижением гемоглобина и гематокрита. Если внутреннего кровотечения нет, несмотря на уменьшение ОЦК и СВ, гемоглобин и гематокрит остаются на удовлетворительном уровне или даже повышаются. Чем длительнее продолжительность описанного синдрома, тем тяжелее нормализовать состояние больного.

Врачебная тактика в подобных случаях определяется причиной возникновения сердечно-сосудистых расстройств и существенно отличается в зависимости от характера патологии. При наличии перитонита, непроходимости кишечника крайне важно перед операцией попытаться стабилизировать гемодинамику. С этой целью, прежде всего, необходимо ликвидировать гиповолемию, для чего можно рекомендовать применение внутривенной инфузии коллоидных и солевых растворов. Если с помощью этих мер не удается нормализовать АД, то прибегают к внутривенной инфузии симпатомиметиков. Только после стабилизации или хотя бы улучшения показателей гемодинамики больной может быть взят в операционную.

Иначе обстоит дело при внутреннем кровотечении. В этом случае, если вопрос диагноза и необходимости оперативного вмешательства решен, больного следует направлять в операционную, не дожидаясь эффекта внутривенных инфузий. У такого рода больных поверхностный наркоз в сочетании с внутривенной инфузией являются лучшим способом реанимации. Как только в результате оперативного вмешательства остановлено кровотечение, массивная инфузионная терапия дает возможность окончательно стабилизировать гемодинамику. Отсрочка операции в таких случаях ничем не оправдана. Важную, а иногда решающую роль в стабилизации гемодинамики, как в предоперационном периоде, так и во время и после операции играет нормализация водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния. Следует иметь в виду, что на фоне некомпенсированных, главным образом ацидотических сдвигов применение аналептиков и вазопрессоров бессмысленно, так как в этих условиях их эффект не проявляется или резко ослаблен.

Легочные осложнения

Справится ли дыхательная система больного с нагрузкой, которую ей предстоит выдержать во время анестезии, операции и, особенно, в послеоперационном периоде? Что следует предпринять, чтобы помочь больному перенести операцию? Такова краткая формулировка задач, стоящих перед анестезиологом.

Риск легочных осложнений наиболее велик при острых и хронических заболеваниях легких, у курильщиков, больных с ожирением, при торакальных или абдоминальных операциях и при наркозе длительностью более 3 часов. Наркоз может вызвать бронхоспазм, поэтому больных бронхиальной астмой и другими заболеваниями, сопровождаемыми бронхоспазмом, перед операцией следует активно лечить бронходилататорами, чтобы максимально улучшить функцию легких. Пациентам рекомендуют прекратить курение за 3-4 недели до плановой операции. При рецидивирующем или хроническом бронхоспазме подобранную для больного схему лечения следует продолжать и в периоперационном периоде. При необходимости ее дополняют антибактериальной терапией. При длительном применении кортикостероидов, во избежание развития надпочечниковой недостаточности, следует назначить дополнительные дозы этих препаратов до-, во время- и после операции. Перед операцией необходима адекватная премедикация - бензодиазепины для снятия эмоционального компонента и атропин для блокирования вагусного бронхоспазма. Блокаторы Н2-рецепторов (ранитидин, циметедин) применять нежелательно, так как блокада Н2-рецепторов в случае активации Н1-рецепторов при выбросе гистамина может вызвать бронхоконстрикцию. Седативные и наркотические препараты следует использовать с осторожностью, чтобы не достигнуть угнетения дыхательного центра.

Пациентам с бронхиальной астмой в стадии обострения (остро протекающий бронхоспазм) нуждающимся в экстренном хирургическом вмешательстве, показана предоперационная интенсивная терапия. Следует применить b - адреностимуляторы в виде ингаляции, если больной их не получал. При статусе, возникшем на фоне бесконтрольного использования b - адреностимуляторов, следует прекратить их введение и назначить лечебные дозы кортикостероидов (более 500 мг преднизолона), при крайне тяжёлом состоянии - в виде пульс-терапии метилпреднизолоном (1000 мг). Эуфиллин вводят в дозе 5-7 мг/кг болюсно на физиологическом растворе в течение 10-15 мин, с последующей постоянной инфузией препарата со скоростью 0, 6 - 1, 0 мг/кг в час (2, 5 мл - 2, 4% раствора) до улучшения состояния. Затем в течение ещё 6-8 часов необходимо провести поддерживающую терапию в той же дозе (максимальная суточная доза - 2 г.).

В послеоперационном периоде у больных бронхиальной астмой и хроническими обструктивными заболеваниями легких необходимо часто контролировать насыщение гемоглобина кислородом и газы артериальной крови. Седативные и наркотические препараты следует использовать с осторожностью, чтобы не достигнуть угнетения дыхательного центра. Подавление кашля и нарушение восходящего тока слизи из бронхов приводит к застою мокроты в дыхательных путях, закупорке бронхов слизью и развитию ателектазов. В число лечебных мероприятий, применяемых при ателектазах, входит физиотерапия, изменение положения тела, способствующее отхождению мокроты, лечебная гимнастика со специальными упражнениями (глубокое дыхание, искусственный кашель).

Не следует считать, что внимания требуют только сопутствующие заболевания органов дыхания. Нередко на первый план выступают дыхательные расстройства, связанные с основным патологическим процессом. Это в особенности относится к больным с разлитым перитонитом, непроходимостью кишечника и панкреонекрозом. Причина дыхательной недостаточности у такого рода больных носит комплексный характер. Раздутый кишечник, приподнимая диафрагму, значительно ограничивает объем дыхательных движений. Этому же способствует болевой синдром. Серьезное, если не первостепенное значение, имеют расстройства водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния, проявляющиеся в виде выраженного метаболического ацидоза. Стремление организма компенсировать эти сдвиги путем увеличения газообмена лишь вначале оказывается эффективным, сопровождаясь в последующем быстрым истощением компенсаторной реакции, возможности которой ограничены также уже упомянутыми механическими причинами. Наконец, в запущенных случаях уже на этом этапе может проявиться начальная стадия шокового легкого. В подобной ситуации у больного будет более или менее выраженная картина дыхательной недостаточности, проявляющаяся в виде цианоза и частого поверхностного дыхания. При исследовании газов крови обнаруживают главным образом существенное уменьшение оксигенации, хотя у некоторых больных можно найти и гиперкапнию.

Попытка ликвидировать этот синдром в предоперационном периоде, пока не устранена основная причина, приведшая к развитию дыхательной недостаточности, обречена на неудачу. Небольшое облегчение может принести опорожнение растянутого желудка, применение обезболивающих средств и кислородная терапия. Однако, эти меры сами по себе ни в коем случае не должны задерживать операции, так как только устранение патологического очага с последующей интенсивной терапией могут вывести больного из тяжелого состояния.

Почечная недостаточность и нарушения мочеиспускания

Диурез необходимо контролировать в раннем послеоперационном периоде у всех пациентов. Это легче выполнить при наличии катетера в мочевом пузыре. Поэтому больным, находящимся в тяжелом состоянии, выполняют катетеризацию. При отсутствии катетера тревожным симптомом является отсутствие в течение 8 часов после операции. Следует также обращать внимание на наличие жалоб на учащение мочеиспускания, боли и рези при мочеиспускании, недержание мочи, изменение цвета мочи. Появление перечисленных признаков может свидетельствовать о развитии осложнений со стороны мочевыделительной системы: острой задержки мочи, острой почечной недостаточности, инфекционных осложнений.

Острая задержка мочеиспускания обычно осложняет течение послеоперационного периода у мужчин старших возрастных групп. К группе риска развития послеоперационной задержки мочи относят пациентов:

с аденомой предстательной железы, стриктурой уретры

и больных ранее отмечавших нарушения мочеиспускания;

после операции в анальной области;
после операции пахового грыжесечения.

Предрасполагающими факторами послеоперационной задержки мочи служат:

пожилой и старческий возраст;
спинальная анестезия;
сильная боль;
растяжение мочевого пузыря.

При острой задержке мочи функция почек не нарушена и моча образуется в нормальном количестве, но нарушено опорожнение мочевого пузыря. Состояние может сопровождаться позывами к мочеиспусканию и дискомфортом в надлобковой области. Отсутствие позывов к мочеиспусканию не служит признаком анурии. У многих больных наполнение мочевого пузыря сверх 600 мл проходит бессимптомно. Определить переполнение мочевого пузыря можно с помощью перкуссии нижних отделов живота. Более надежным способом диагностики задержки мочи служат УЗИ или катетеризация мочевого пузыря.

Лечение острой задержки мочи консервативное - адекватное обезболивание, прозерин внутримышечно, при отсутствии эффекта - катетеризация мочевого пузыря. Ранняя катетеризация мочевого пузыря у пациентов, получающих значительные объемы инфузии, предотвращает растяжение мочевого пузыря и его атонию. При невозможности катетеризации мочевого пузыря прибегают к надлобковой пункции или наложению эпицистостомы.

При сниженном мочевыделении необходимо:

проверить наличие мочи в мочевом пузыре;
определить уровень АД;
определить уровень ЦВД;
определить уровни креатинина и калия в крови;
стимулировать диурез введением мочегонных препаратов.

Мочевыделение ниже 30 мл/час в послеоперационном периоде обычно связано с гиповолемией и снижением АД, в редких случаях - с почечной недостаточностью, обструкцией мочеточников или их повреждением во время операции. Если инфузионная терапия и вазоактивные препараты восстанавливают нормальный уровень АД и ЦВД, но не приводят к увеличению диуреза, это свидетельствует об истинной почечной недостаточности. На это указывают и высокие уровни креатинина и калия в крови.

Острая почечная недостаточность после операции обычно развивается на фоне исходных органических изменений паренхимы почек, которые наиболее часто наблюдаются у больных с гломерулонефритом и сахарным диабетом. Кроме того, причинами этого осложнения служат нефротоксические препараты, значительная кровопотеря, сепсис и синдром длительного раздавливания. К мерам профилактики этого осложнения относят контроль гемодинамики, ЦВД, диуреза, предупреждение гипотензии и адекватное возмещение кровопотери.

Единственным средством, доказавшим свою эффективность в предупреждении и раннем лечении острой почечной недостаточности, является адекватное восполнение жидкостных потерь, а также поддержание сердечного выброса (сердечный индекс - 4, 5 л/мин/м2) и среднего АД выше 80 мм рт. ст. Ценность других мер, таких, как использование осмодиуретиков (маннитол) или салуретиков (фуросемид) без адекватного восполнения ОЦК весьма сомнительна. Маннитол рекомендуют пациентам с желтухой и риском развития гепаторенального синдрома, а также пациентам с рабдомиолизом. В некоторых случаях олигурической острой почечной недостаточности, когда не удается добиться диуреза путем восполнения потерь жидкости, определенного эффекта можно достичь внутривенным введением фуросемида.

Инфузионную терапию при наличии почечной недостаточности следует проводить с большой осторожностью, поскольку можно быстро вызвать перегрузку организма жидкостью и отек легких. При почечной недостаточности необходимо избегать чрезмерного введения натрия, а растворы, содержащие калий, абсолютно противопоказаны. В этой ситуации водно-электролитный баланс и кислотно-щелочное равновесие следует поддерживать диуретиками или гемодиализом.

Следствием почечной патологии могут служить электролитные расстройства. Для почечной недостаточности типична гиперкалиемия, часто она наблюдается в сочетании с метаболическим ацидозом. В тех случаях, когда концентрация калия в сыворотке превышает 6 ммоль/л или наблюдаются изменения на ЭКГ, необходимо провести быструю коррекцию путем введения:

10 - 20 мл 10 % раствора хлорида кальция;
50 мл 50% раствора глюкозы и 12 ЕД инсулина с последующей

инфузией 20% раствора глюкозы с инсулином;

бикарбоната натрия для частичной коррекции метаболического

проведения гемодиализа или гемофильтрации (гемодиализ более

эффективен для быстрого понижения сывороточной концентрации

У пациентов, длительно получающих мочегонную терапию, может отмечаться гипокалиемия. Эти пациенты требуют предоперационной оценки уровня сывороточной концентрации калия и его возмещения.

При почечной недостаточности необходимо с осторожностью применять препараты, выделяемые преимущественно через почки. Многие препараты конъюгируются в печени перед экскрецией с мочой. Активный метаболит морфина - морфин-6-глюкукронид - накапливается при почечной недостаточности и может обусловливать увеличение длительности клинических эффектов после применения морфина.

Печеночная недостаточность

Печень особенно чувствительна к гипотензии и гипоксии. В периоперационном периоде необходимо поддерживать стабильный, насколько это возможно, сердечный выброс. Во время операции необходимо быстрое и адекватное возмещение кровопотери и поддержание общего баланса жидкости.

Больные с печёночной недостаточностью требуют лечения в условиях ОРИТ, с обязательным мониторингом гемодинамики, метаболизма, системы гемостаза, водного и электролитного обмена. В их лечении необходимо избегать применения аминокислот, жировых эмульсий, фруктозы. Функцию печеночной клетки поддерживают инфузия растворов глюкозы, витамины, гепатопротекторы и очищение кишечника. Дефицит факторов свертывания устраняют с помощью трансфузии свежезамороженной плазмы.

При подготовке к оперативному вмешательству больных с серьёзными нарушениями печёночной функции предпочтительна лишь лёгкая премедикация бензодиазепинами.

Подготовка кишечника к операции

Слизистая оболочка кишечника защищает пациента от огромного количества патогенных аэробных и анаэробных бактерий присутствующих в ободочной кишке и дистальном отделе тонкой кишки. Хирургическое разрушение этого барьера может приводить к инфицированию брюшной полости и нагноению операционной раны. Безопасные хирургические операции на кишечнике стали возможными только после разработки методов снижения содержания бактерий и их активности. Клинические исследования показали, что этого можно добиться механической очисткой кишечника и использованием антибиотиков, активных как против аэробных грамотрицательных, так и анаэробных бактерий.

Механическая подготовка

Механические способы подготовка кишечника к операции довольно разнообразны:

Диета:

Бесшлаковая,

Полностью жидкая.

Слабительные:

Сернокислая магнезия, 50% раствор

Сбалансированные растворы -

Фортранс, Колайт, Голитель

Очистительная клизма

Современным, более эффективным и удобным методом представляется полное антеградное промывание желудочно-кишечного тракта, так называемый лаваж. Прием внутрь 3-4 литров специальных сбалансированных растворов в качестве слабительного препарата накануне операции, приводит к полному очищению кишечника.

Механическую подготовку кишечника используют при подготовке ко всем плановым операциям на органах брюшной полости; особенно необходим этот метод при хирургических вмешательствах на ободочной и прямой кишке. Такая подготовка облегчает операционные манипуляции и ускоряет восстановление функции кишечника после операции. Механическая очистка уменьшает остаточную фекальную массу и увеличивает эффект антибиотиков, но будучи использована изолированно, не уменьшает содержания бактерий на слизистой оболочке кишки.

Прошли те времена, когда пациентов госпитализировали для полной подготовки кишечника, - теперь пациент поступает в хирургическое отделение накануне операции, и часть механической подготовки начинают до госпитализации. В течение двух - трех дней до хирургического вмешательства пациенты обычно соблюдают жидкую бесшлаковую диету, а накануне операции им очищают кишечник. В настоящее время для этой цели все чаще используют лаваж, который предпочтительно проводить в стационаре. Лишь у пациентов, не имеющих сердечной недостаточности, лаваж кишечника можно проводить в амбулаторных условиях.

Нередко адекватная механическая подготовка кишечника перед экстренной операцией невозможна, а при таких состояниях как перфорация, гангрена или травма кишки механическая подготовка противопоказана. В этой ситуации для профилактики септических осложнений используют парентеральное введение антибиотиков.

Селективная деконтаминация кишечника

Относительно лучшего пути введения антибиотика для подготовки кишечника нет единого мнения. Прием антибиотиков внутрь и парентеральное введение антибиотиков в равной степени снижают число бактерий в кишечнике и частоту послеоперационных инфекционных осложнений. Прием внутрь неомицина и эритромицина, предложенный в 1972 году, - наиболее общий режим, который продолжают использовать до настоящего времени. Перорально назначают по 1 г неомицина и эритромицина через рот в 13, 14 и 22 часа накануне операции, если операция назначена на 8 часов следующего дня. Если операция по расписанию назначена на более позднее время, изменяют график приема неомицина и эритромицина. После приема первой дозы антибиотиков до начала операции должно пройти 19-20 часов. Более трех доз антибиотиков не гарантируют лучшего профилактического эффекта, но способствуют образованию резистентной флоры. Более поздние исследования показали, что метронидазол заменяет эритромицин с равной эффективностью.

Парентеральные антибиотики, эффективные для подготовки ободочной кишки к резекции, включают цефокситин, цефотетан отдельно или в комбинации с метронидазолом или клиндамицином. Существенное преимущество внутривенной антибактериальной профилактики - возможность ее использования в экстренных ситуациях и точный расчет времени введения препарата, чего трудно достигнуть при использовании неомицина и эритромицина. Это особенно актуально в ситуациях, когда операцию задерживают или неожиданно откладывают. Одновременное использование оральных и парентеральных антибактериальных препаратов снижает содержание микроорганизмов на слизистой толстой кишки в наибольшей степени. Однако до сих пор нет доказательств, что такая схема профилактики существенно снижает частоту послеоперационных инфекционных осложнений.

Полная схема подготовки кишечника к операциях на ободочной и прямой кишке:

За 2 дня до операции:

Бесшлаковая или жидкая диета

Магнезии сульфат 30 мл 50% раствора внутрь 3 раза в день -

10. 00, 14. 00 и 18. 00 ч,

Очистительная клизма вечером.

Накануне операции:

Разрешен завтрак - жидкая диета,

Магния сульфат 30 мл 50% раствора внутрь 2 раза в день - 10. 00

и 14. 00 ч или Фортранс 3- 4 литра внутрь в течение 2 ч начиная с

Неомицин и эритромицин внутрь по 1 грамму 3 раза в день -

13. 00, 14. 00 и 22. 00 ч,

После полуночи пациенту запрещается пить.

В день операции:

- Опорожнение прямой кишки в 7. 00,

Цефокситин 1 г внутривенно за 1 ч до кожного разреза,

Метронидазол 100 мл 0, 5% раствора внутривенно за 1 ч до

кожного разреза.

Режимы подготовки кишечника к операции на ободочной и прямой кишке со временем изменяют. Подбор оптимальной схемы подготовки кишечника к хирургической операции зависит от клинической ситуации и возможностей лечебного учреждения. Схема подготовки с использованием лишь лаважа кишечника и предоперационного однократного внутривенного введения антибактериального препарата представляется удобной для пациента и медицинского персонала и в то же время достаточно эффективной и простой.

Парез кишечника

Основная функция кишки - всасывание питательных веществ - нарушается в тяжелых случаях пареза до полного отсутствия. В этих условиях энтеральное питание не только не приводит к поступлению в кровь необходимых веществ, но усугубляет перерастяжение кишечной стенки и ее гипоксию. Ишемия пищеварительного тракта ведет к повреждению энтероцитов и функциональной недостаточности кишечника. Следствием угнетения моторики служат нарушения эвакуации и скопление в просвете кишечника больших количеств жидкости и газов. Замедление пассажа химуса сопровождается резким изменением состава кишечной микрофлоры и интенсивным образованием токсических продуктов.

Перерастяжение кишечной стенки усугубляет нарушения, вызванные ишемией энтероцитов, и сопровождается повышением кишечной проницаемости, транслокацией бактерий и токсинов через гликокаликс мембраны в кровь и лимфу. Кроме того, депонирование жидкости в просвете кишечника ведет к снижению ОЦК, усугубляя нарушения гемодинамики. Вот почему серьезного внимания заслуживает профилактика и лечение нареза кишечника, который играет особо важную роль в патогенезе развития полиорганной дисфункции и несостоятельности швов анастомоза у больных после операции.

Основные принципы профилактики и лечения функциональной недостаточности кишечника:

нормализация водно-электролитного баланса;
декомпрессия желудочно-кишечного тракта;
устранение боли;
парентеральное питание;
медикаментозная стимуляция моторики кишечника

Фармакологическая стимуляция перистальтики кишечника предполагает применение прозерина или убретида; физиотерапевтическая - применение диадинамических токов Бернара. Эффективным средством борьбы с болью и послеоперационным парезом кишечника является длительная послеоперационная эпидуральная анестезия. Ее применение способствует более раннему восстановлению перистальтики кишечники даже после обширных абдоминальных операций. Это можно объяснить как повышением спланхнического кровотока на фоне симпатической блокады, вызванной эпидуральным введением местных анестетиков, так и снижением активности симпатической нервной системы, приводящей к повышению тонуса сфинктеров и снижению перистальтической активности ЖКТ.

При сохранении пареза более 48 часов необходимо исключать наличие таких осложнений, как перитонит, абсцесс брюшной полости, механическая кишечная непроходимость.

Послеоперационная тошнота и рвота

Послеоперационная тошнота и рвота являются частыми осложнениями любых хирургических вмешательств, выполненных в условиях общей, регионарной или местной анестезии. Эти явления особенно характерны для абдоминальной хирургии, где частота их колеблется от 8 до 92%, составляя в среднем 20-40%. Особенно высок риск возникновения послеоперационной тошноты и рвоты у женщин и лиц, страдающих укачиванием в транспорте («морская болезнь»).

Негативная психо-эмоциональная окраска этого осложнения формирует у больного отрицательное отношение к качеству оказания медицинской помощи. Кроме того, рвота может быть причиной серьёзных, вплоть до фатальных, осложнений: от аспирации рвотных масс в трахею, у больных с угнетённым сознанием или не восстановившимся кашлевым рефлексом, до расхождения краёв раны после лапаротомии и нарушений гемодинамики, вследствие повышения внутрибрюшного, внутригрудного и внутричерепного давлений. Длительная рвота может вызывать дегидратацию и дисбаланс электролитов. Это осложнение значительно увеличивает время пребывания больных в палате пробуждения, общую продолжительность стационарного лечения и, соответственно, увеличивает его стоимость, становясь, таким образом, и экономической проблемой.

Для предупреждения развития синдрома послеоперационной тошноты и рвоты используют как медикаментозные, так и другие средства. Премедикация - важное дополнение к местной и региональной анестезии и наркозу. Она подавляет страх и волнение пациента, повышает обезболивающий эффект анестезии, способствует снижению кислотности и объема желудка, уменьшает саливацию и слизеобразование в воздушных путях, снижает действие гистамина и уменьшает послеоперационную тошноту и рвоту. Для премедикации используют транквилизаторы (диазепам, мидазолам), антихолинергические (атропин), наркотические (фентанил, морфин) и противорвотные препараты, антациды и антагонисты гистамина.

Добавление холинолитиков, таких как, атропин, к наркотическим анальгетикам в премедикации снижает частоту развития послеоперационной рвоты. Широкое использование для профилактики послеоперационной тошноты и рвоты антихолинергических и антигистаминных средств, фенотиазинов, бутерофенонов, бензодиазепинов не всегда возможно вследствие высокой вероятности развития побочных эффектов: экстрапирамидных нарушений, психосоматического дискомфорта, позднего восстановления нейропсихического статуса и увеличения времени пребывания в послеоперационной палате.

Препараты 5-HT3 антагонистов (трописетрон, ондансетрон, гранисетрон и доласетрон) успешно применяют с целью лечения рвоты, обусловленной химиотерапией у онкологических больных, а также для профилактики послеоперационной тошноты и рвоты. В основном в клинической практике используются ондансетрон (зофран) и трописетрон (навобан).

Продолжительность действия трописетрона составляет 24 часа. Для лечения и профилактики послеоперационной тошноты и рвоты трописетрон назначают в дозе 2 мг внутривенно на этапе вводной анестезии. Ондансетрон для профилактики послеоперационной тошноты и рвоты назначают в дозе 4 мг внутривенно на этапе вводной анестезии.

Метоклопрамид не обладает седативными свойствами, реализует свой противорвотный эффект частично через воздействие на 5-HT3 рецепторы, частично посредством увеличения тонуса пищеводного сфинктера и ускорения опорожнения желудка.

Эфедрин, симпатомиметик с непрямым действием, эффективен при лечении рвоты, возникающей вследствие гипотензии при проведении спинальной анестезии.

Регургитация

Одним из самых грозных, нередко фатальных осложнений у хирургических больных, является регургитация — пассивное затекание жидкого содержимого из желудка в пищевод, ротоглотку и дыхательные пути. Регургитация обычно развивается при переполнении желудка жидким содержимым у больных, находящихся по разным причинам в бессознательном состоянии. Особенно высок риск регургитации при вводном наркозе и интубации трахеи у больных с перитонитом, кишечной непроходимостью и желудочно-кишечным кровотечен6ием.

Следствием регургитации являются синдром Мендельсона, ателектазы и аспирационная пневмония. Синдром Мендельсона развивается при аспирации кислого желудочного содержимого с рН ниже 2, 5. Если аспирируемая жидкость имеет рН выше 2, 5 (например, желчь) последствия ее проникновения в дыхательные пути менее опасны. Клинически синдром напоминает острый приступ бронхиальной астмы и развивается немедленно, или спустя несколько часов после аспирации. У больного появляется цианоз, одышка экспираторного характера, тахикардия с гипотензией. При аускультации ясно прослушиваются громкие свистящие хрипы. Иногда возникает картина частичного или тотального бронхоспазма. Рентгенологически обнаруживают неравномерно расположенные участки повышенной плотности («пестрое легкое»). В тяжелых случаях наступает быстро прогрессирующее ухудшение состояния с развитием отека легких. При менее остром течении в последующем возникает аспирационная пневмония.

Лечение последствий аспирации желудочного содержимого отнюдь не всегда достаточно эффективно, в связи с чем особенно актуальны все меры, которые способны предупредить развитие осложнения. Прежде всего, для профилактики регургитации необходимо опорожнение желудка через желудочный зонд. Во время индукции анестезии и интубации трахеи - подъём головного конца операционного стола и применение приёма Селлика (энергичное давление тремя пальцами на щитовидный хрящ, при этом пищевод сдавливается между щитовидным хрящом и позвоночником, препятствуя поступлению жидкости в ротоглотку).

При уже произошедшей регургитации прежде всего, необходимо придать больному положение Тренделенбурга и максимально очистить ротовую полость с помощью отсоса и тупферов. Если регургитация произошла после введения релаксантов и больной в состоянии апноэ и релаксации, необходимо немедленно произвести интубацию и раздуть манжетку, после чего приступить к очищению дыхательных путей. Для этого после проведения искусственной вентиляции и насыщения больного кислородом через эндотрахеальную трубку вводят катетер и по возможности отсасывают из трахеи и обоих главных бронхов аспирированную жидкость. Далее в трахею заливают 5—10 мл изотонического раствора хлорида натрия и вновь производят аспирацию. Эту процедуру (лаваж), перемежая ее двумя — тремя минутными периодами искусственной вентиляции, повторяют до тех пор, пока из трахеи и бронхов не начнет поступать чистая неокрашенная жидкость. Одновременно больному вводят внутривенно 5 - 10 мл 2, 4% раствора эуфиллина, а после окончания лаважа в трахею заливают 5 мл изотонического раствора хлорида натрия с 500 000 Ед пенициллина (или другого антибиотика) и 100 мг гидрокортизона.

Контроль диабета

Сахарный диабет - одно из серьёзнейших и часто встречающихся сопутствующих эндокринологических заболеваний. Пятьдесят процентов всех больных страдающих от диабета в течение своей жизни подвергаются операциям. Периоперационная заболеваемость и смертность у пациентов с диабетом значительно больше, чем у пациентов без диабета. Проблемы ведения больных диабетом, подвергающихся операции, связаны с периодом голодания и метаболическими эффектами операции. В периоперационном периоде особенно необходим тщательный контроль гликемии для снижения протеолиза, липолиза, продукции лактата и кетонов.

Адекватное ведение пациента зависит от вида диабета (инсулинзависимый или инсулиннезависимый), объема и срочности оперативного вмешательства, и времени восстановления перорального питания.

Обширная операция у больного с инсулиннезависимым сахарным диабетом служит показанием к переводу на инсулин. В тех случаях, когда предстоит небольшая операция, а уровень глюкозы крови составляет менее 10 ммоль/л, то специфическая терапия не назначается. Пациент получает пероральные гипогликемические препараты при первом приёме пищи.

Наилучший контроль диабета достигается введением дважды в день инсулина короткого и среднего действия. Молодые пациенты могут иметь схему лечения с однократным фоновым введением инсулина ультрадлительного действия вместе с инсулином короткого действия, подаваемого малыми дозами при помощи карманного дозатора.

При необходимости экстренного оперативного вмешательства для быстрой нормализации уровня глюкозы в крови используют одновременное введение инсулина и глюкозы. Сочетание внутривенного введения раствора глюкозы с добавлением во флакон инсулина является безопасной предосторожностью; ни один из компонентов не может быть случайно введен без другого и поэтому опасность гипергликемии и, что более важно гипогликемии устраняется. Для обеспечения адекватного поступления углеводов и энергии без излишнего объема используют 10% раствор глюкозы. При концентрации калия в плазме крови пациента ниже 3 ммоль/л в раствор глюкозы помимо инсулина добавляют 20 ммоль хлористого калия. Расчет дозы инсулина при различных уровнях глюкозы в крови приведен в табл. 3. 8 .

В послеоперационном периоде продолжают 4 - 6 часовые инфузии 10% глюкозы вместе с 10 ЕД инсулина (Хумулин S) и 10 ммоль хлористого калия до начала приёма пищи через рот. При восстановлении перорального питания переходят на подкожное введение инсулина в дозировке используемой перед операцией. Контроль уровня глюкозы в послеоперационном периоде проводят каждые 2 - 6 час, а мочевины и электролитов - ежедневно.

Послеоперационный период при инсулиннезависимом диабете ведется так же, как при инсулинзависимом диабете. При возобновлении естественного приёма пищи назначают 8 - 12 ЕД растворимого инсулина перед каждым приёмом пищи. Пероральная терапия диабета после операции становится возможной тогда, когда для достижения нормального уровня глюкозы требуется менее 20 ЕД инсулина в сутки.

Инфекция операционной раны

При хирургических операциях, несмотря на тщательное соблюдение принципов асептики и антисептики, невозможно полностью избежать экзогенной и эндогенной бактериальной контаминации зоны оперативного вмешательства. Инфекция в области хирургического вмешательства - наиболее частый вид послеоперационных осложнений. Большинство современных профилактических режимов разработаны именно для снижения риска септических осложнений со стороны раны или инфицирования имплантированных материалов, таких как кардиостимуляторы, протезы сосудов и суставов. Раневые инфекционные осложнения встречаются достаточно часто, по статистике они развиваются в 2% случаев «чистых» и в 30-40% случаев «грязных» оперативных вмешательств. Бактериальная флора в рану попадает из воздуха, кожи и полых органов пациента, с током крови из отдаленных источников инфекции, но иногда может быть внесена руками хирурга с инструментами, операционным бельем или перевязочным материалом.

Для уменьшения возможности септических осложнений необходимо максимально устранить до операции все возможные факторы риска и повысить защитные силы организма пациента. Прежде всего, необходимо санировать все имеющиеся в организме пациента отдаленные очаги инфекции, устранить стафилококковую колонизацию носа и полностью очистить кишечник.

Существенно уменьшает риск обсеменения пациента возбудителями госпитальных инфекций сокращение срока предоперационного пребывания пациента в стационаре. Для этого необходимо большую часть обследования и подготовки провести в амбулаторных условиях. Самым простым и доступным способом является правильная подготовка и обработка операционного поля. Известно, что общепринятая методика бритья кожи перед операцией увеличивает частоту инфекции раны при чистых операциях на 100%. Рациональнее отказаться от бритья и проводить стрижку волос в зоне хирургического доступа.

У пациентов страдающими сопутствующими заболеваниями необходимо минимизировать дозу глюкокортикоидов, сократить дооперационную терапию антибиотиками и усилить контроль диабета. Однако, не все факторы риска инфекционных осложнений можно устранить и подготовить пациента к операции. Особенно сложно предупредить развитие гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде при выполнении экстренных хирургических операций. В подобных случаях методом выбора является использование антибактериальных препаратов.

Задачей антибактериальной профилактики служит создание бактерицидных концентраций антибиотиков в тканях, подвергающихся бактериальной контаминации во время операции, - «антисептика изнутри». Целью подобного метода профилактики является не полная эрадикация микроорганизмов из зоны вмешательства, а значительное снижение уровня контаминации, позволяющее предотвратить развитие инфекции. Исследования показали, что инфекция в ране развивается при ее контаминации, достигающей 10/ 5 степени микробных тел в 1 г ткани.

Рациональная антимикробная профилактика базируется на четырех основных принципах:

определение показаний к антибактериальной профилактике;
выбор адекватного антибиотика;
введение антибиотика до разреза кожи;
прекращение введения антибиотика после операции.

Оценка риска септических осложнений и определение

показаний к антибактериальной профилактике

Принимая во внимание большое число разнообразных факторов способствующих развитию инфекции в ране и различную их значимость в развитии септических осложнений определить степень риска у конкретного пациента крайне сложно. Антибактериальная профилактика без сомнения показана пациентам, у которых высока вероятность значительной бактериальной контаминации раны. Прежде всего, это касается пациентов, подвергающихся операциям на органах желудочно-кишечного тракта. Поэтому, наиболее просто оценить риск инфекционных осложнений при выполнении хирургических вмешательств, можно на основании классификации операционных ран, в которой выделяют «чистые», «чистые - контаминированные», «контаминированные» и «инфицированные или загрязненные» раны (табл. 3. 9).

При «чистых» операциях антибактериальная профилактика не показана. Лишь в случаях наличия дополнительных факторов риска, таких как имплантация сосудистых протезов, сердечных клапанов и кардиостумуляторов, применение искусственного кровообращения, протезирование суставов, вмешательства по поводу закрытых переломов, перед операцией профилактически вводят антибиотик. Пластика наружных брюшных грыж с использованием имплантатов и маммопластика - спорные показания для профилактического применения антибиотиков. Антибиотикопрофилактика показана при всех чистых-контаминированных, контаминированных и инфицированных ранах. При инфицированных ранах после интраоперационной профилактики проводится курс антибактериальной терапии.

Хотя предполагаемая степень контаминации раны служит решающим фактором в судьбе операционной раны, но она не учитывает целый ряд других значимых факторов риска развития инфекционных осложнений. Более точно определить степень риска септических осложнений можно по совокупности показателей. В клинической практике для оценки степени риска инфекционных осложнений после операции и определения показаний к профилактическому назначению антибиотиков целесообразно использовать комбинированную шкалу, которая учитывает не только степень контаминации операционной раны, но и тяжесть состояния пациента, и предполагаемые технические сложности хирургического вмешательства (табл. 3. 10).

Индекс риска инфекционных осложнений определяют по сумме балов по шкале риска. Данный индекс рассчитан для традиционных открытых хирургических вмешательств. При выполнении эндоскопических хирургических вмешательств риск инфекционных осложнений в области операции снижается на один балл. При индексе риска составляющего 2 балла и выше прогнозирует высокий риск развития инфекционных осложнений. Это служит показанием для профилактического назначения антибиотиков (табл. 3. 11).

Выбор антибактериального препарата для профилактики

Выбор препарата для профилактики инфекции у конкретного пациента зависит, прежде всего, предполагаемым составом микрофлоры, присутствующей в зоне операции, а также рядом других факторов. Наиболее частыми возбудителями послеоперационных инфекционных осложнений служат коагулазонегативный и золотистый стафилококки, энтерококки и кишечная палочка. Несколько реже заболевание вызывают клебсиелла, протей и некоторые другие грамотрицательные бактерии. При операциях на толстой кишке, органах малого таза и в области головы и шеи типичными возбудителями инфекционных осложнений являются анаэробные микроорганизмы, чаще всего бактероиды.

Антибактериальный препарат для профилактики инфекционных осложнений должен:

обладать бактерицидной активностью в отношении вероятных возбудителей инфекционных осложнений;
хорошо проникать в ткани - зоны риска инфицирования;
поддерживать бактерицидную концентрацию в тканях в течение всего периода операции;
обладать минимальной токсичностью;
не влиять на фармокинетические свойства средств, используемых для анестезии;
не вызывать быстрого развития резистентности патогенных микроорганизмов;
быть оптимальным с позиции стоимость/эффективность.

Цефалоспорины служат препаратами выбора для профилактики инфекционных осложнений при самых разнообразных хирургических вмешательствах (табл. 3. 12). Преимущества этих препаратов - их широкий антибактериальный спектр действия, безопасностью и низкая цена. Вследствие этих особенностей и относительного длительного бактерицидного действия цефазолин доминирует в ряду препаратов для профилактики хирургических инфекций. Второе поколение цефалоспоринов (цефуроксим, цефокситин) служит профилактическим средством преимущественно в колоректальной хирургии и при абдоминальной травме. Препараты третьего поколения (цефотаксим) дороги, не более эффективны и вызывают появление бактериальной резистентности. Их широкое использование в качестве профилактического средства не имеет под собой достаточных оснований. Они могут применяться в случаях риска полимикробного инфицирования - при операциях на толстой и прямой кишке, при проникающих ранениях брюшной полости и перфорации червеобразного отростка.

При большинстве чистых и чистых-контаминированных оперативных вмешательств наряду с использованием цефалоспоринов возможно применение и защищенных пенициллинов (амоксициллин+клавулановая кислота). В случаях высокого риска инфицирования метициллинрезистентными штаммами стафилококка и другими проблемными микроорганизмами, а также при наличии аллергии к цефалоспоринам оправдано применение в качестве профилактического средства антибиотиков резерва, в частности ванкомицина.

Ванкомицин - очень популярная альтернатива для профилактики хирургических инфекций, вызываемых грамположительными бактериями, однако следует избегать его широкого использования. Ванкомицин не очень удобен для профилактики, поскольку при его введении возможно снижение АД и даже остановка сердца. Во избежание подобных осложнений его надо вводить очень медленно: безопасная инфузия 1 г ванкомицина требует не менее одного часа. Расширение показаний к использованию ванкомицина привело к появлению ванкомицинрезистентных штаммов энтерококка. Подобные штаммы энтерококка очень трудно поддаются лечению, а их присутствие чревато опасностью появления ванкомицинрезистентного стафилококка.

Ванкомицин применяют для первичной профилактики при аллергии на цефалоспорины, при имплантации сосудистых протезов и клапанов сердца, протезировании суставов и особенно в тех случаях, когда есть риск инфицирования метициллинрезистентными штаммами золотистого или эпидермального стафилококка. В этих случаях одной дозы, введенной непосредственно перед операцией достаточно для профилактики, если операцию продолжают не более 6 часов. При более продолжительной операции необходимо дополнительное введение антибиотика. Профилактику завершают после введения двух доз препарата.

Рассмотренные рекомендации по антибактериальной профилактике являются в определенной степени ориентировочными и могут быть модифицированы в зависимости от конкретной клинической ситуации, «пейзажа» микрофлоры хирургического стационара и доступности лекарственных средств.

Режим профилактики антибиотиками

Взаимодействие между бактериями попавшими в рану и антибиотиками введенными для профилактики во многом определяет течение раневого процесса. Экспериментальные и клинические исследования показали, что профилактика наиболее эффективна тогда, когда антибиотик проникает в ткани прежде, чем туда попадают бактерии после разреза кожи. Эффективность профилактики значительно уменьшается при введении антибиотиков после начала операции, а их применение спустя 3 часа после начала операции совсем не дает эффекта. Оптимальным следует считать внутривенное введение средней терапевтической дозы антибиотика за 1 час до операции.

Современная тенденция - ограничить продолжительности профилактики. Режимы, состоящие только из единственной дооперационной дозы антибиотика так же эффективны, как и более длительные режимы. В большинстве ситуаций однократного введения антибактериального препарата непосредственно перед операцией обычно достаточно для предотвращения инфекционных осложнений. Однако если операция продолжается более 6 часов, то необходимо дополнительное введение антибиотика. Вторую дозу можно вводить через 3-4 часа (время, соответствующее периоду полувыведения используемого антибиотика) от начала профилактики. После двух инъекций антибиотика профилактику необходимо прекратить. Преимущества более продолжительного режима не доказаны, хотя многие хирурги все еще предпочитают вести профилактику в течение 24 часов и даже дольше, ссылаясь при этом на трудности операции или на загрязнение операционного поля. Режимы профилактики более 24 часов неприемлемы. Конечно, при интраоперационной идентификации инфекции, например, при неожиданном обнаружении на операции перфорации полого органа, режим профилактики может перейти в курс лечения.

Следует отметить, что рациональное использование антибиотиков - всего лишь один важный аспект в эффективной стратегии для профилактики инфекции, связанной с хирургической операцией. Раннее удаление зондов, дренажей, внутривенных катетеров и устройств для инвазивного мониторинга уменьшает риск инфицирования больничной микрофлорой. Тщательное соблюдение правил асептики, щадящая хирургическая техника в обращении с тканями, уменьшение зоны коагуляционных некрозов, промывание раны и строгий учет показаний к использованию дренажей и тампонов - лучший путь к снижению частоты инфекционных послеоперационных осложнений.

Э ндокардит и протезная инфекция

Хирургические и эндоскопические вмешательства на ротоглотке, дыхательных путях, органах брюшной полости и мочеполовом тракте могут сопровождаться транзиторной бактериемией. У пациентов ранее перенесших имплантацию клапанов сердца или протезирование сосудов транзиторная бактериемия может привести к развитию эндокардита или инфицированию сосудистого протеза. Для профилактики подобных осложнений необходимо перед операцией применять антибактериальные препараты. При операциях на ротоглотке и верхних дыхательных путях рекомендуется использовать оральный прием 3г амоксиклава за час до операции и 1, 5 г через 6 часов после первой дозы. При хирургических вмешательствах на ЖКТ, желчевыводящих путях и мочеполовом тракте следует за час до операции вводить внутривенно 3 г ампициллина и 80 мг гентамицина.

Геморрагические осложнения

Кровотечения, возникающие во время хирургической операции, часто представляют угрозу жизни пациента и всегда затрудняют действия хирурга. Для снижения риска массивных кровотечений необходимо, прежде всего, устранить имеющиеся у пациента нарушения в системе гемостаза. У пациентов имеющих исходные нарушения в системе гемостаза для безопасного проведения хирургической операции уровень недостающего фактора должен быть доведен до 100%. После операции в течение первых 4 дней его необходимо поддерживать не ниже 60%. Следующие 4 дня (до удаления швов, зондов и дренажей) он должен быть не ниже 40%.

С этой целью обычно используют трансфузию свежезамороженной плазмы или отдельных факторов свертывания.

В последнее время гораздо чаще приходится иметь дело с патологией системы гемостаза, вызванной приемом лекарственных препаратов угнетающих функцию тромбоцитов и действием непрямых антикоагулянтов. Препараты, влияющие на функцию тромбоцитов, очень широко используют в амбулаторной практике. Многие больные ежедневно принимают ацетилсалициловую кислоту, клопидогрел или тиклопидин по назначению врача для улучшения коронарного кровотока и лечения нарушений кровообращения в нижних конечностях. Пациенты самостоятельно используют дешевые и доступные нестероидные противовоспалительные средства при головной боли, артрите, спортивных травмах, дисменореи и других состояниях. Единственная доза любого из этих препаратов непременно снижает функцию тромбоцитов. Учитывая, что в норме период полужизни циркулирующих тромбоцитов составляет 7-10 дней, рекомендуют отмену этих препаратов по крайней мере за три дня до операции. Для пациентов с уменьшенным числом тромбоцитов желательна более ранняя отмена

Нередко встречают и пациенты, которые длительно принимают варфарин для профилактики тромбоэмболических осложнений после перенесенных острых венозных тромбозов, имплантации кава-фильтра или протезирования клапанов сердца. При необходимости выполнения любой операции таким больным непрямые антикоагулянты отменяют за 4 дня до операции в связи с высоким риском интраоперационного кровотечения. В этот период антитромботическую профилактику осуществляют гепарином натрия (рис. 3. 1). При необходимости неотложной операции для быстрой нормализации гемостаза вводят свежезамороженную плазму.

При прогнозировании большой кровопотери перед хирургической операцией используют также селективную эмболизацию артериальных сосудов, кровоснабжающих подлежащий удалению орган. Подобный метод профилактики массивного кровотечения чаще применяют при расширенных и комбинированных онкологических операциях, сопровождающихся удалением значительной массы обильно кровоснабжаемых тканей.

Вторичные желудочно-кишечные кровотечения

Перераспределение кровотока при различных заболеваниях и обширных операциях приводит к ишемии слизистой оболочки желудка и разрушению защитного барьера, предохраняющего ее от действия соляной кислоты. Обратная диффузия ионов водорода в слизистую оболочку желудка приводит к ее изъязвлению и часто сопровождается желудочным кровотечением. Наиболее высок риск развития желудочно-кишечного кровотечения у пациентов ранее принимавших нестероидные противовоспалительные средства, страдающих язвенной болезнью и эрозивным гастритом, а также находящихся в тяжелом состоянии, обусловленном различными причинами:

дыхательной недостаточностью, требующей ИВЛ;
ДВС-синдромом;
массивной кровопотерей;
сепсисом;
ожогами более 30% тела.

Сопутствующая печёночная и почечная недостаточности являются дополнительными факторами риска развития стресс-поражений ЖКТ и также учитываются при определении показаний к применению фармакологической профилактики кровотечений (табл. 3. 13 ).

Перед выполнением плановых хирургических вмешательств пациенты должны заранее прекратить прием нестероидных противовоспалительных средств, провести лечение заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки с последующим эндоскопическим контролем.

У пациентов с высоким риском кровотечений для профилактики снижают кислотность содержимого желудка или защищают слизистую цитопротекторами. Продолжительность профилактического применения этих препаратов зависит от длительности действия фактора риска.

Для снижения кислотности назначают блокаторы Н2-рецепторов гистамина и ингибиторы протонной помпы. Учитывая возрастные изменения сердечно-сосудистой системы, возраст старше 65 лет может служить противопоказанием для применения блокаторов Н2-рецепторов, которые обладают отрицательным инотропным и хронотропным действием на сердце. Энцефалопатия любого генеза также является относительным противопоказанием для применения блокаторов Н2-рецепторов, поскольку эти препараты могут влиять на ментальный статус в силу своего действия на гистаминоподобные рецепторы в центральной нервной системе. Учитывая побочные действия блокаторов Н2-рецепторов, следует признать, что оптимальным фармакологическим средством профилактики является применение ингибиторов протонной помпы. Обычно используют омепразол.

Дозировка данного препарата зависит от «повреждающей значимости» фактора риска. В частности при дыхательной недостаточности, коагулопатии и тяжёлом сепсисе доза омепразола должна составлять 40 мг 2 раза в сутки внутривенно. При наличии этиопатогенетических факторов меньшей значимости доза может быть уменьшена до 40 мг 1 раз в сутки. Для профилактики стресс-язв чаще используют болюсное внутривенное введение (40 мг в течение 10 мин), а для профилактики рецидива или лечения кровотечения - непрерывное внутривенное введение: 80 мг омепразола в течение 15 мин, затем 8 мг/ч в течение 72 часов, затем 20 мг per os до окончательного заживления.

Целостность слизистой оболочки поддерживают цитопротекторы. Суспензию сукральфата (1 г препарата растворяют в 10-20 мл стерильной воды) вводят в желудок через назогастральный зонд каждые 6-8 часов. Сукральфат сопоставим по эффективности с Н2-блокаторами и антацидами, в то же время препарат не влияет на бактерицидную активность желудочного сока. Большую роль в предотвращении образования стресс-язв в желудке играет раннее зондовое энтеральное питание, особенно при введении препаратов непосредственно в кишечник.

Венозные тромбоэмболические осложнения

В настоящее время ТЭЛА - одна из наиболее частых причин смерти после различных хирургических операций. Известно, что пятеро из каждых 1000 взрослых, подвергающихся хирургическим вмешательствам, умирают от массивной легочной эмболии. Установлено, что в подавляющем большинстве случаев легочной эмболии ее источник - вены нижних конечностей и таза. Частота тромбоза глубоких вен при отсутствии профилактики очень высока и у отдельных категорий пациентов достигает 50-60% (рис. 3. 2 ) . Значительно реже источники ТЭЛА локализуются в верхней полой вене и ее притоках, а также в правых отделах сердца. Адекватная профилактика позволяет значительно уменьшить риск тромбоэмболических осложнений, угрожающих жизни пациента.

Оценка степени риска тромбоэмболических осложнений

Гипотетическая опасность возникновения тромбоза глубоких вен и ТЭЛА существует у каждого пациента. Однако у отдельных категорий пациентов риск развития тромбоэмболических осложнений различен. Сегодня опасность тромбоэмболических осложнений оценивают с помощью общеизвестных факторов риска:

¨ тромбофилии;

¨ длительная иммобилизация;

¨ травма или хирургическая операция;

¨ злокачественная опухоль;

¨ перенесенные ранее ТГВ или ТЭЛА;

¨ наличие кава-фильтра или катетера в вене;

¨ варикозное расширение вен на ногах;

¨ хроническая сердечная недостаточность;

¨ возраст старше 60 лет;

¨ избыточная масса тела;

¨ беременность, роды;

¨ применение пероральных контрацептивов;

¨ гормональная заместительная терапия у женщин.

В ряду факторов риска развития тромбоза тромбофилии стоят на первом месте. Частота ее у больных с тромбозом глубоких вен достигает 10 %. Больные с врожденной гомозиготной тромбофилией, у которых риск тромбоза глубоких вен и ТЭЛА особенно высок, обязательно должны получать надлежащую профилактику в соответствии с клинической ситуацией. Помимо тромбофилий, сочетание у пациента двух и более факторов риска должно ориентировать врача на возможность возникновения тромбоза у конкретного больного и на необходимость соответствующей индивидуальной профилактики этого грозного осложнения.

Индивидуальная тактика профилактики венозного тромбоэмболизма зависит от степени риска возникновения тромбоза у конкретного пациента. Для практических целей обычно выделяют три степени риска венозных тромбоэмболических осложнений: низкую, умеренную и высокую. Степени риска послеоперационного тромбоза глубоких вен у хирургических больных, за исключением пациентов ортопедических и травматологических клиник, всегда относящихся к группе высокого риска, представлены в табл. 3. 14.

Методы профилактики острого венозного тромбоза

Надежных способов восстановления антитромбогенной активности стенки сосудов до сих пор нет. Поэтому профилактика венозного тромбоэмболизма основана на коррекции двух составляющих триады Вирхова - увеличении скорости венозного кровотока и снижении скорости свертывания крови.

Эффективность различных методов профилактики острого венозного тромбоза представлена на рис. 3. 3.

Ранняя послеоперационная активизация пациентов уменьшает венозный застой и риск тромбоэмболических осложнений. Больным, которым показан длительный постельный режим, надевают специальные эластические противотромботические чулки и проводят прерывистую пневматическую компрессию нижних конечностей. Для снижения скорости свертывания крови используют антиагреганты и антикоагулянты. Эффективность указанных способов профилактики тромбоза глубоких вен различна. Наиболее действенные способы профилактики венозного тромбоза - ускорение кровотока и антикоагулянтная терапия. Роль ацетилсалициловой кислоты в профилактике тромбоза глубоких вен остается противоречивой. Хотя результаты метаанализа исследований данного вопроса, представленные Комитетом по изучению дезагрегантов, показали способность ацетилсалициловой кислоты снижать частоту тромбоза глубоких вен, активность этого препарата все же представляется недостаточной.

Оценивая возможность использования прямых и непрямых антикоагулянтов в профилактике острых послеоперационных венозных тромбозов следует отметить, что частота массивных геморрагических осложнений во время и после нее значительно выше при применении оральных антикоагулянтов, чем при назначении гепаринов. Это не позволяет широко применять эту группу препаратов для профилактики тромбоза глубоких вен и ТЭЛА у хирургических больных. Оптимальным способом специфической антикоагулянтной профилактики послеоперационного венозного тромбоза следует считать использование низкомолекулярных гепаринов: эноксапарина натрия, далтепарина натрия, надропарина кальция.

Выбор метода профилактики

Выбор метода профилактики зависит от степени риска развития острого тромбоза (табл. 3. 15). В группе низкого риска венозных тромбоэмболических осложнений следует использовать малозатратные профилактические меры, которые давно известные врачам: максимально раннюю активизацию пациентов и эластическую компрессию ног, для чего более предпочтительно использовать специальные противотромботические чулки, а не эластические бинты.

Умеренный риск развития тромбоэмболических осложнений диктует необходимость дополнительного профилактического назначения антикоагулянтов. Обычно используют малые дозы гепарина: по 5 000 ед. дважды или трижды в день под кожу живота. Профилактические подкожные низкие дозы стандартного гепарина не влияют на показатели свертывания, безопасны и эффективны у пациентов с умеренным риском. Первую дозу препарата вводят за 2 часа до операции, а затем каждые 12 часов после операции в течение 6 дней. В настоящее время в международной клинической практике предпочтение отдают низкомолекулярным гепаринам, поскольку применять их удобнее, а число геморрагических осложнений ниже. В профилактических целях вполне достаточно одной подкожной инъекции в сутки (первую инъекцию целесообразно делать за 12 часов до операции) такого препарата, например эноксапарина натрия в дозе 20 мг при умеренном риске или 40 мг при высоком риске тромбоэмболических осложнений. Принципиально важно профилактику начинать до операции, поскольку у большей части пациентов тромбоз начинает формироваться уже на операционном столе. Лишь в случаях опасности значительного интраоперационного кровотечения профилактика гепаринами может быть начата через несколько (обычно через 6) часов после завершения хирургического вмешательства.

Альтернативная рекомендация для пациентов этой группы - перемежающаяся пневматическая компрессия, которую необходимо начинать на операционном столе до начала хирургического вмешательства и продолжать до окончания постельного режима. Данный метод ускорения кровотока целесообразно использовать у пациентов с высоким риском кровотечения и опасностью геморрагий. Этот способ профилактики тромбоза глубоких вен - основной во время нейрохирургических и офтальмологических вмешательств, при которых даже минимальная геморрагия представляет колоссальный риск, а антикоагулянты этот риск существенно увеличивают.

При высоком риске тромботических осложнений профилактическое назначение антикоагулянтов целесообразно сочетать с методами ускорения венозного кровотока в нижних конечностях.

После операции прямые антикоагулянты необходимо назначать в течение не менее 7-10 дней. Их введение необходимо вплоть до полной мобилизации пациента. Необходимость длительной фармакологической профилактики может возникнуть при сохраняющихся факторах риска (невозможность полноценного восстановления физической активности, проведение химиотерапии, терапия эстрогенами и пр.). В этих случаях применяют низкомолекулярные гепарины либо используют оральные антикоагулянты. В ближайшем послеоперационном периоде назначение непрямых антикоагулянтов не рекомендуют в связи с большой частотой геморрагических осложнений, в то же время подобные препараты с успехом применяют в отдаленном послеоперационном периоде, а также у пациентов, не подвергающихся хирургическим вмешательствам.

В особых случаях (хирургическое вмешательство у больных с тромбозом илеокавального сегмента или на фоне эмболии легочной артерии), помимо назначения вышеперечисленных средств, следует рассмотреть вопрос об имплантации съемного кава-фильтра или пликации нижней полой вены.

При определении показаний к операции у каждого пациента всегда необходимо учитывать риск хирургического вмешательства, включая вероятность развития осложнений. Необходимость предоперационной профилактики осложнений в настоящее время не вызывает сомнений: она сохраняет жизнь и здоровье многим пациентам. Предотвращение вероятных осложнений может казаться очень трудоемким и весьма дорогим «удовольствием», поскольку требует определенных затрат. Однако лечение развившихся осложнений обходится значительно дороже и не всегда бывает эффективным. Именно поэтом их профилактика должна быть включена в стандарты лечения всех без исключения пациентов хирургической клиники.

Упрощенная система оценки тяжести состояния и прогноза (SAPS )

(J. -R. Le Gall et al. , 1984). Таблица 3. 1.

Баллы
Возраст, годы
ЧСС в минуту
АД сист. мм рт. ст.
Температура тела, Со
ЧДД в минуту
Искусственная вентиляция легких
Количество мочи, л/сут
Мочевина крови, ммоль/л
Гематокрит, %
Лейкоциты х 109/л
Глюкоза крови, ммоль/л
Калий крови, мэкв/л
Натрий крови, мэкв/л
НСО3, мэкв/л
Шкала Глазго, баллы

Шкала комы Глазго* Таблица3. 2 .

Открывание глаз	Баллы
Спонтанное


Не открывает глаз
Двигательные реакции
Выполняет инструкции
Защищает рукой область болевого раздражения
Отдергивает конечность в ответ на боль
Декортикационная ригидность (тройное сгибание рук и разгибание ног)
Децеребрационная ригидность (разгибание и пронация рук и разгибание ног)
Движения отсутствуют
Речевые реакции
Участвует в беседе, речь нормальная, ориентация не нарушена
Участвует в беседе, но речь спутанная
Бессвязные слова
Нечленораздельные звуки
Реакция отсутствует
*Сумма баллов составляет 3-15. Общая оценка получается путем сложения баллов по
каждой из трех групп признаков; в каждой группе учитывают лучшую из выявленных

Прогнозирование вероятности летального исхода по системе SAPS .

Таблица 3 . 3.

Баллы SAPS	Прогнозируемая летальность (%)

Факторы риска сердечно-сосудистых осложнений

Таблица 3. 4.

Фактор риска		Баллы
	Возраст >70 лет Инфаркт миокарда в предшествующие 6 месяцев
Физикальное иследование	Ритм галопа (3й тон) или набухание яремных вен Гемодинамически значимый аортальный стеноз
	Эктопический ритм или предсердная экстрасистолия на ЭКГ пред операцией Желудочковая экстрасистолия с частотой >5 в мин, зарегистрированная когда- либо до операции
состояние	рО2< 60 или рCO2 > 50 мм рт. ст. K+ < 3, 0 или HCO3 < 20 мэкв/л Азот мочевины > 50 мг% или креатинин > 3 мг% Повышение активности АСТ Хроническое заболевание печени Тяжелое состояние, обусловленное экстракардиальными заболеваниями
Предстоящая операция	Абдоминальная, торакальная, на аорте Экстренная операция

Степень риска сердечно-сосудистых осложнений

(H. H. Weitz and L. Goldman, 1987) Таблица 3. 5.

Риск развития кардиальных осложнений при различных

видах хирургического вмешательства

(Eagle K. A. et al, 1996) Таблица 3. 7.

Доза инсулина в 500 мл 10% раствора глюкозы

при различных уровнях глюкозы в крови Таблица 3. 8.

Степень контаминации зоны операции

при различных типах хирургических вмешательств Таблица 3. 9.

Зона операции	Частота инфекции	Тип хирургического вмешательства
		Хирургические вмешательства без вскрытия просвета дыхательных, пищеварительных, мочевыводящих и половых путей. Непродолжительные операции без значительного разрушения тканей при невоспалительных заболеваниях.
контаминированная		Хирургические вмешательства, сопровождающиеся вскрытием просвета дыхательных, пищеварительных, мочевыводящих и половых путей без истечения содержимого полых органов в операционное поле
III Контаминирванная		Хирургические вмешательства, сопровождающиеся вскрытием просвета полых органов и истечением желудочного и кишечного содержимого, инфицированной желчи и мочи в операционное поле. Продолжительные операции, сопровождающиеся значительным разрушением тканей. Операции, сопровождающиеся удалением воспаленных органов. Разрезы через воспаленные, но не содержащие гной ткани. Хирургическая обработка свежих травматических ран.
Инфицированная (загрязненная)		Хирургические вмешательства по поводу перитонита при перфорации или повреждении желудочно-кишечного тракта. Разрезы через «чистые» ткани для отведения гноя из глублежащих тканей, органов и полостей. Хирургическая обработка гнойных ран. Хирургическая обработка поздних травматических ран и ран, содержащих девитализированные ткани и инородные тела.

Шкала риска инфекционных осложнений в области операции

Таблица 3. 10.

Индекс риска инфекционных осложнений в области операции

и показания к профилактическому назначению антибиотиков

Таблица 3 . 12.

Область хирургического вмешательства

Цефалоспорины

Альтернатива

Сердечно-сосудистая хирургия

Торакальная хирургия

Ортопедия и травматология

Нейрохирургия

Пластическая хирургия

Операции на желудке, желчевыводящих путях

и тонком кишечнике

Цефазолин

Цефуроксим

Ванкомицин

Операции на ободочной и прямой кишке

Челюстно-лицевая хирургия

Операции на органах малого таза

Цефуроксим или

Цефокситин

плюс

Метронидазол или

Клиндамицин

Тобрамицин или Гентамицин

плюс

Метронидазол или

Клиндамицин

Факторы риска желудочно-кишечных кровотечений

(Cook D. J. , 1994) Таблица 3. 13 .

Степени риска развития острого венозного тромбоза

у хирургических больных Таблица 3 . 14.

* Малые операции: не абдоминальные продолжительностью менее 45 мин.

Большие операции: абдоминальные операции и все другие

продолжительностью более 45 мин.

** Риск увеличивается при: инфекции, варикозном расширении вен, общей

обездвиженности.

Профилактика тромбоэмболических осложнений

при различных степенях риска Таблица 3. 15.

*Указанные мероприятия следует проводить у всех без исключения пациентов.