ГЛАВА 11. ОПУХОЛИ ИЗ ТКАНЕЙ - ПРОИЗВОДНЫХ МЕЗЕНХИМЫ, НЕЙРОЭКТОДЕРМЫ И МЕЛАНИНПРОДУЦИРУЮЩЕЙ ТКАНИ

ГЛАВА 19. ИНФЕКЦИИ, ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА. ОСОБО ОПАСНЫЕ ИНФЕКЦИИ. ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ

III. ОРОФАЦИАЛЬНАЯ ПАТОЛОГИЯ. ГЛАВА 23. ПОРОКИ РАЗВИТИЯ ОРОФАЦИАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ

ГЛАВА 26. ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ, ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПОРАЖЕНИЯ КОЖИ ЛИЦА, ВОЛОСИСТОЙ ЧАСТИ ГОЛОВЫ, ШЕИ И СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ РТА. ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ОРОФАЦИАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ И ШЕИ ИЗ ПРОИЗВОДНЫХ МЕЗЕНХИМЫ, НЕЙРОЭКТОДЕРМЫ И МЕЛАНИНПРОДУЦИРУЮЩЕЙ ТКАНИ

ГЛАВА 28. ПОРАЖЕНИЕ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ ОРОФАЦИАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ И ШЕИ

II. ЧАСТНАЯ ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ. ГЛАВА 12. ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ КРОВЕТВОРЕНИЯ И ЛИМФОИДНОЙ ТКАНИ: АНЕМИИ, ЛЕЙКОЗЫ, ЛИМФОМЫ

II. ЧАСТНАЯ ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ. ГЛАВА 12. ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ КРОВЕТВОРЕНИЯ И ЛИМФОИДНОЙ ТКАНИ: АНЕМИИ, ЛЕЙКОЗЫ, ЛИМФОМЫ

Анемия (общее малокровие) - это состояние, характеризующееся уменьшением концентрации гемоглобина в единице объема крови, что часто сопровождается и снижением количества эритроцитов.

Принципы классификации анемий: по этиологии и патогенезу (анемии вследствие кровопотери, вследствие усиленного разрушения эритроцитов, обусловленные недостаточностью эритропоэза), по морфологической характеристике эритроцитов, среднему содержанию гемоглобина в эритроците, характеру течения, функциональному состоянию костного мозга, особенностям метаболизма железа.

Виды анемий: постгеморрагическая (острая и хроническая), гемолитическая, дизэритропоэтическая, железодефицитная, мегалобластная (Аддисо- на-Бирмера, пернициозная, В 12 -дефицитная и подобные), апластическая (гипопластическая).

Опухоли кроветворной и лимфоидной тканей - клональные разрастания трансформированных (в результате мутации) клеток гемоили лимфопоэза. Все опухоли гемопоэтической и лимфоидной тканей делят на 2 большие группы - лейкозы (лейкемии) и лимфомы. При лейкозах первично поражается костный мозг. По гистогенезу лейкозы делят на миелоидные и лимфоидные; по степени дифференцировки клеток (способности клеток к созреванию) - на острые и хронические.

Классификация лейкозов: острые (бластные) - лимфобластные В- и Т-лейкозы и миелобластные. Острые миелобластные лейкозы: с минимальной дифференцировкой, без созревания, с частичным созреванием, миеломонобластный, монобластный, эритробластный и мегакариобластный. Отдельную подгруппу формируют острые миелоидные лейкозы со стойкими цитогенетическими аномалиями (промиелоцитарный и ряд других).

Хронические лейкозы миелоидного происхождения (хронические миелопролиферативные заболевания): хронический миелоидный (миелоцитарный)

лейкоз (миелолейкоз), истинная полицитемия (Ва- кеза-Ослера), хронический (идиопатический) миелофиброз, эссенциальная тромбоцитемия.

Хронические лейкозы лимфоидного происхождения: В-клеточные - хронический лимфоцитарный лейкоз (лимфолейкоз), пролимфоцитарный, волосатоклеточный; хронический Т-клеточный.

Плазмоклеточные опухоли (миеломная болезнь и др.) состоят из терминально дифференцированных В-клеток (плазмоцитов), с очаговым или диффузным ростом в костном мозгу, но без выхода опухолевых клеток в периферическую кровь.

Лимфомы - это первичные регионарные опухоли лимфоидной ткани. Опухоль может локализоваться в лимфатических узлах, селезенке, тимусе, мукозассоциированной лимфоидной ткани (MALT), реже - в любых других тканях и органах (экстранодальные лимфомы). При прогрессировании опухоли развивается опухолевая инфильтрация костного мозга, других органов, опухолевые клетки выходят в периферическую кровь (лейкемизация).

Классификация лимфом: лимфома Ходжкина (болезнь Ходжкина, лимфогранулематоз), лимфомы из В-клеток, лимфомы из Т- и NK-клеток. Последние 2 группы лимфом традиционно обозначают термином «неходжкинские лимфомы».

Рис. 12-1. Макропрепараты (а-г). Селезенка при хроническом миелолейкозе: селезенка резко увеличена в размерах (спленомегалия, масса до нескольких килограммов), на разрезе сочного вида, темно-красного цвета, с желтовато-белыми и красновато-бурыми плотными очагами под капсулой (ишемические инфаркты разной давности) (а, г - препараты Л.В. Кактурского; б, в - препараты И.Н. Шестаковой)

Рис. 12-1. Окончание

Рис. 12-2. Микропрепараты (а, б). Печень при хроническом миелолейкозе: выраженная инфильтрация опухолевыми миелоцитами паренхиматозных долек по ходу синусоидов, жировая дистрофия и липофусциноз гепатоцитов. В портальных трактах инфильтрация не выражена. Окраска гематоксилином и эозином: а, б - х 200

Рис. 12-3. Макропрепараты (а, б). Лимфатические узлы при хроническом лимфолейкозе: лимфатические узлы брыжейки кишки резко увеличены, уплотнены, сливаются в плотные пакеты, на разрезе представлены однородной сочной тканью бело-розового цвета, местами с мелкими кровоизлияниями (препараты И.Н. Шестаковой)

Рис. 12-3. Окончание

Рис. 12-4. Микропрепараты (а, б). Печень при хроническом лимфолейкозе: выраженная инфильтрация опухолевыми лимфоцитами разной степени зрелости (но не бластами) портальных трактов. В паренхиматозных дольках инфильтрация практически отсутствует. Гепатоциты в состоянии жировой дистрофии и липофусциноза. Окраска гематоксилином и эозином: а - x 100, б - х 400

Рис. 12-5. Микропрепараты (а, б). Костный мозг позвонка при остром недифференцированном лейкозе: костный мозг инфильтрирован однородного вида недифференцированными клетками гемопоэза. Окраска гематоксилином и эозином: а - x 100, б - х 400

Рис. 12-6. Электронограмма. Лейкозная клетка при остром недифференцированном лейкозе: патологический митоз с неравномерным распределением хроматина (из )

Рис. 12-7. Макропрепараты (а, б). Фрагмент теменной кости при миеломной болезни: множественные округлые, размером до 2 см («штампованные») очаги деструкции губчатого вещества плоской кости свода черепа, особенно хорошо видимые на просвет (1); (б - препарат музея кафедры патологической анатомии МГМСУ)

Рис. 12-8. Электронограмма. Миеломная клетка: в цитоплазме резко расширенные канальцы эндоплазматической сети, заполненные парапротеином (1). Эксцентрично расположенное ядро (2); (из )

Рис. 12-9. Макропрепарат. Селезенка при лимфоме Ходжкина (лимфогранулематозе): селезенка резко увеличена (спленомегалия), плотной консистенции, с гладкой поверхностью, на разрезе ее ткань пестрого вида: с множественными, разной величины очагами белого, желтого, темно-красного и коричневатого цвета («порфировая селезенка»); (препарат музея кафедры патологической анатомии МГМСУ)

Рис. 12-10. Микропрепараты (а-г). Шейный лимфатический узел при лимфоме Ходжкина (лимфогранулематозе), смешанноклеточный вариант: рисунок строения лимфатического узла стерт, лимфоидная ткань вытеснена клетками, среди которых крупные одноядерные клетки Ходжкина (1), многоядерные клетки Березовского-Рида-Штернберга (2), присутствуют также лимфоциты, плазмоциты, эозинофильные и нейтрофильные лейкоциты (в опухоли могут встречаться очаги некроза и склероза).

а, б - окраска гематоксилином и эозином; в, г - иммуногистохимический метод; в - диагностические клетки с экспрессией CD15; г - с экспрессией CD30; х 400 (в, г - препараты Г.А. Франка)

Рис. 12-10. Окончание

Рис. 12-11. Микропрепарат. Экстрамедуллярное (внекостномозговое) кроветворение в печени при хронической анемии: в ткани печени выявляются множественные островки кроветворной ткани, представленные различными клетками системы кроветворения, в том числе эритробластами и т.д. 1 - клетки кроветворной ткани, 2 - жировая дистрофия гепатоцитов (из )

Рис. 12-12. Макропрепараты (а-в). Пиоидный (гноевидный) костный мозг диафиза бедренной кости (а), тел позвонков (б) и выраженное увеличение размеров и массы печени (гепатомегалия) (в) при хроническом миелолейкозе (б - препарат Л.В. Кактурского)

Рис. 12-13. Геморрагический синдром (пурпура) при остром лейкозе (а-г): множественные петехиальные и сливные кровоизлияния в кожу (а), слизистую оболочку желудка (б), эпикард (в), мягкие мозговые оболочки (г) (препараты И.Н. Шестаковой)

Рис. 12-13. Окончание

Рис. 12-14. Микропрепарат. Трепанобиоптат костного мозга при остром миелобластном лейкозе: положительная иммуногистохимическая реакция на миелопероксидазу в бластных клетках: х 200 (препарат Г.А. Франка)

Рис. 12-15. Макропрепараты (а-в). Злокачественная лимфома переднего средостения (а-б) и брыжеечных лимфатических узлов (в) (в - препарат И.Н. Шестаковой)

Рис. 12-15. Окончание

Рис. 12-16. Микропрепараты (а, б). Биоптат лимфатического узла при Т-клеточной лимфобластной лимфоме (лим-

фосаркоме): а - диффузная пролиферация лимфобластов, б - экспрессия CD10 в лимфобластах.

а - окраска гематоксилином и эозином, б - иммуногистохимический метод; а - х200; б - х400 (препараты Г.А. Франка)

Рис. 12-17. Микропрепарат. Биоптат лимфатического узла. Лимфома Беркитта: картина «звездного нёба». Окраска гематоксилином и эозином: х 100 (препарат Г.А. Франка)

Рис. 12-18. Микропрепарат. Трепанобиоптат костного мозга при мегалобластной анемии: гиперплазия эритрокариоцитов.

Окраска гематоксилином и эозином: х400 (препарат Г.А. Франка)

Рис. 12-19. Макропрепараты (а-г). Геморрагический шок при острой постгеморрагической анемии: а - «шоковая» почка (некротический нефроз, множественные сливные кровоизлияния в слизистой оболочке лоханки и чашечек); б - острое малокровие селезенки-умень- шенная, дряблой консистенции селезенка, с умеренным соскобом на разрезе; в - петехиальные и сливные кровоизлияния под эндокард левого желудочка сердца; г - «шоковое» легкое - выраженный отек, очаги кровоизлияний, ателектазов, увеличенных в объеме, и массе легких

Рис. 12-19. Окончание

Рис. 12-20. Микропрепараты (а-б). Острая постгеморрагическая анемия. Геморрагический шок. ДВС-синдром: фибриновые микротромбы (красного цвета): а - в просвете легочных вен; б - в синусоидах красной пульпы селезенки. Окраска по Marcius-Scarlet-Blue (MSB), а - х 100, б - х 200 (препараты А.В. Добрякова)

(лейкемия) характеризуются системным прогрессирующим разрастанием кроветворных клеток опухолевой природы - лейкозных клеток. Сначала опухолевые клетки разрастаются в органах кроветворения (костный мозг, селезенка, лимфатические узлы), затем гематогенно выселяются в другие органы и ткани, образуя лейкозные (лейкемические) инфильтраты по ходу интерстиция вокруг сосудов, в их стенках; паренхиматозные элементы при этом подвергаются дистрофии, атрофии и погибают. Инфильтрация опухолевыми клетками может быть диффузной (например, лейкозная инфильтрация селезенки, печени, почек, брыжейки), что ведет к резкому увеличению органов и тканей, или очаговой - при образовании опухолевых узлов, прорастающих капсулу органа и окружающие ткани. Обычно опухолевые узлы появляются на фоне диффузной лейкозной инфильтрации, однако они могут возникать первично и быть источником развития диффузной лейкозной инфильтрации.

Для лейкозов весьма характерно появление лейкозных клеток в крови.

Безудержное разрастание лейкозных клеток в органах и тканях, «наводнение» ими крови приводят к анемии и геморрагическому синдрому, тяжелым дистрофическим изменениям паренхиматозных органов. В результате подавления иммунитета при лейкозе развиваются тяжелые язвенно-некротические изменения и осложнения инфекционной природы - сепсис.

Этиология и патогенез.

Вопросы этиологии лейкоза и опухолей неразделимы, так как опухолевая природа лейкозов не вызывает сомнений. Лейкозы - полиэтиологические заболевания. В возникновении их могут быть повинны различные факторы, способные вызвать мутацию клеток кроветворной системы.

Среди мутагенов следует назвать вирусы, ионизирующее излучение, ряд химических веществ.

Роль вирусов в развитии лейкоза показана в экспериментах на животных. У человека она доказана для острого эндемического Т-лимфоцитарного лейкоза (ретровирус HTLV-I), волосато-клеточного лейкоза (ретровирус HTLV-II) и для лимфомы Беркитта (ДНК-вирус Эпстайна-Барра).

Известно, что ионизирующее излучение способно вызывать развитие лейкоза (радиационные, или лучевые, лейкозы), причем частота мутаций зависит непосредственно от дозы ионизирующей радиации. После атомного взрыва в Хиросиме и Нагасаки заболеваемость острым лейкозом и хроническим миелозом среди облученных возросла примерно в 7,5 раз.

Среди химических веществ, с помощью которых может быть индуцирован лейкоз, большое значение имеют дибензантрацен, бензпирен, метилхолантрен, т. е. бластомогенные вещества.

Патогенез лейкозов связывают с активацией клеточных онкогенов (протоонкогенов) при воздействии различных этиологических факторов, что ведет к нарушению пролиферации и дифференцировки кроветворных клеток и их злокачественной трансформации. У человека зарегистрировано усиление экспрессии ряда протоонкогенов при лейкозах; ras (1-я хромосома) - при различных лейкозах; sis (22-я хромосома) - при хроническом лейкозе; туе (8-я хромосома) - при лимфоме Беркитта.

Значение наследственных факторов в развитии лейкозов подчеркивается нередко семейным характером заболевания. При изучении кариотипов лейкозных клеток обнаруживаются изменения в наборе их хромосом - хромосомные аберрации. При хроническом миелоидном лейкозе, например, постоянно обнаруживается уменьшение аутосомы 22-й пары хромосом лейкозных клеток. У детей при болезни Дауна, при которой также обнаруживается P- хромосома, лейкоз встречается в 10-15 раз чаще.

Таким образом, мутационная теория патогенеза лейкозов может считаться наиболее вероятной. При этом развитие лейкозов (правда, не всех) подчинено правилам опухолевой прогрессии. Смена моноклоновости лейкозных клеток поликлоновостью лежит в основе появления бластных клеток, выселения их из костного мозга и прогрессирования заболевания - бластного криза.

Классификация.

Учитывая степень увеличения в крови общего числа лейкоцитов, в том числе и лейкозных клеток, различают лейкемические (десятки и сотни тысяч лейкоцитов в 1 мкл крови), сублейкемические (не более 15 000- 25 000 в 1 мкл крови), лейкопенические (число лейкоцитов уменьшено, но лейкозные клетки обнаруживаются) и алейкемические (лейкозные клетки в крови отсутствуют) варианты лейкоза.

В зависимости от степени дифференцировки (зрелости) опухолевых клеток крови и характера течения (злокачественное и доброкачественное) лейкозы делят на острые и хронические.

Для острого лейкоза характерны пролиферация недифференцированных или малодифференцированных, бластных, клеток («бластные» лейкозы) и злокачественность течения, для хронического лейкоза - пролиферация дифференцированных лейкозных клеток («цитарные» лейкозы) и относительная доброкачественность течения.

Руководствуясь гисто (цито) генезом лейкозных клеток, выделяют гисто(цито) генетические формы как острого, так и хронического лейкоза. Гистогенетическая классификация лейкозов в последнее время претерпела значительные изменения в связи с новыми представлениями о кроветворении. Принципиальным отличием новой схемы кроветворения является выделение классов клеток-предшественников разных ростков кроветворения.

Считают, что стволовая лимфоцитоподобная плюрипотентная клетка костного мозга является единственным камбиальным элементом для всех ростков гемопоэза. Ретикулярная клетка потеряла значение «материнской», это не гемопоэтическая, а специализированная стромальная клетка костного мозга. Стволовая кроветворная клетка относится к I классу полипотентных клеток-предшественников. II класс представлен частично детерминированными полипотентными клетками-предшественниками миело- и лимфопоэза. III класс составляют клетки-предшественники В-лимфоцитов, Т-лимфоцитов, лейкопоэза, эритропоэза и тромбоцитопоэза. Клетки-предшественники первых трех классов не имеют морфологических признаков, которые позволили бы отнести их к определенному ростку гемопоэза. IV класс образуют пролиферирующие клетки - прежде всего бласты (миелобласт, лимфобласт, плазмобласт, монобласт, эритробласт, мегакариобласт), которые имеют характерную морфологическую, в том числе и цитохимическую, характеристику (содержание ряда ферментов, гликогена, гликозаминогликанов, липидов). V класс представлен созревающими и VI - зрелыми клетками гемопоэза.

На основании современных представлений о кроветворении среди острых лейкозов выделяют следующие гистогенетические формы: недифференцированный, миелобластный, лимфобластный, монобластный (миеломонобластный), эритромиелобластный и мегакариобластный. Недифференцированный острый лейкоз развивается из клеток-предшественников первых трех классов, лишенных морфологических признаков принадлежности к тому или иному ряду кроветворения. Остальные формы острого лейкоза происходят из клеток-предшественников IV класса, т. е. из клеток-бластов.

Хронические лейкозы

в зависимости от ряда созревающих клеток гемопоэза, из которых они возникают, разделяются на:

лейкозы миелоцитарного происхождения;
лейкозы лимфоцитарного происхождения;
лейкозы моноцитарного происхождения.

К хроническим лейкозам миелоцитарного происхождения относят: хронический миелоидный лейкоз, хронический эритромиелоз, эритремию, истинную полицитемию. К хроническим лейкозам лимфоцитарного ряда относятся: хронический лимфолейкоз, лимфоматоз кожи (болезнь Сезари) и парапротеинемические лейкозы (миеломная болезнь; первичная макроглобулинемия Вальденстрема; болезнь тяжелых цепей Франклина). К хроническим лейкозам моноцитарного происхождения причисляют моноцитарный (миеломоноцитарный) лейкоз и гистиоцитозы (гистиоцитоз X)

Патологическая анатомия

имеет определенное своеобразие, касающееся как острых, так и хронических лейкозов, имеется и определенная специфика их многообразных форм.

Лейкозы (лейкемия) характеризуются системным прогрессирующим разрастанием кроветворных клеток опухолевой природы - лейкозных клеток. Сначала опухолевые клетки разрастаются в органах кроветворения (костный мозг, селезенка, лимфатические узлы), затем гематогенно выселяются в другие органы и ткани, образуя лейкозные (лейкемические) инфильтраты по ходу интерстиция вокруг сосудов, в их стенках; паренхиматозные элементы при этом подвергаются дистрофии, атрофии и погибают. Инфильтрация опухолевыми клетками может быть диффузной (например, лейкозная инфильтрация селезенки, печени, почек, брыжейки), что ведет к резкому увеличению органов и тканей, или очаговой - при образовании опухолевых узлов, прорастающих капсулу органа и окружающие ткани. Обычно опухолевые узлы появляются на фоне диффузной лейкозной инфильтрации, однако они могут возникать первично и быть источником развития диффузной лейкозной инфильтрации.

Для лейкозов весьма характерно появление лейкозных клеток в крови.

Этиология и патогенез. Вопросы этиологии лейкоза и опухолей неразделимы, так как опухолевая природа лейкозов не вызывает сомнений. Лейкозы - полиэтиологические заболевания. В возникновении их могут быть повинны различные факторы, способные вызвать мутацию клеток кроветворной системы.

Среди мутагенов следует назвать вирусы, ионизирующее излучение, ряд химических веществ.

Классификация. Учитывая степень увеличения в крови общего числа лейкоцитов, в том числе и лейкозных клеток, различают лейкемические (десятки и сотни тысяч лейкоцитов в 1 мкл крови), сублейкемические (не более 15 000- 25 000 в 1 мкл крови), лейкопенические (число лейкоцитов уменьшено, но лейкозные клетки обнаруживаются) и алейкемические (лейкозные клетки в крови отсутствуют) варианты лейкоза.

Хронические лейкозы в зависимости от ряда созревающих клеток гемопоэза, из которых они возникают, разделяются на:

лейкозы миелоцитарного происхождения;
лейкозы лимфоцитарного происхождения;
лейкозы моноцитарного происхождения.

Патологическая анатомия имеет определенное своеобразие, касающееся как острых, так и хронических лейкозов, имеется и определенная специфика их многообразных форм.

Учитывая степень увеличения в крови общего количества лейкоцитов, том числе и лейкозных клеток, различают лейкемические (десятки и сотни тысяч лейкоцитов в 1 мм 3 крови), сублейкемические (не более 15 000—25 000 в 1 мм 3 крови), лейкопенические (количество лейкоцитов уменьшено, но лейкозные клетки обнаруживаются) и алейкемические (лейкозные клетки в крови отсутствуют) варианты лейкоза. В зависимости от степени дифференцировки (зрелости) опухолевых клеток крови и характера течения (злокачественное и доброкачественное) лейкозы делят на острые и хронические.

Для острого лейкоза характерны пролиферация недифференцированных или малодиффреренцированных бластных клеток («властные» лейкозы) и злокачественность течения, для хронического лейкоза — пролиферация дифференцированных лейкозных клеток («цитарные» лейкозы) и относительная доброкачественность течения.

Руководствуясь гисто-(цито) генезом лейкозных клеток, выделяют гисто-(цито) генетические формы как острого, так и хронического лейкоза. Гистогенетическая классификация лейкозов в последнее время претерпела значительные изменения в связи с новыми представлениями о кроветворении. Принципиальным отличием новой схемы кроветворения (И. Л. Чертков, А. И. Воробьев) от существующих в нашей стране является выделение трех классов клеток-предшественников разных ростков кроветворения, занявших место гемоцитобласта и гемогистиобласта.

Стволовая кроветворная клетка — первый класс полипотентных клеток-предшественников.

Второй класс представлен частично детерминированными полипотентными клетками — предшественниками миелопоэза и лимфопоэза.

Третий класс составляют унипотентные клетки — предшественники В-лимфоцитов, Т-лимфоцитов, лейкопоэза, эритропоэза и тромбопоэза. Клетки-предшественники первых трех классов не имеют морфологических признаков, которые позволили бы отнести их к определенному ростку гемопоэза.

Четвертый класс образуют пролиферирующие клетки — бласты (миелобласт, лимфобласт, плазмобласт, монобласт, эритробласт, мегакариобласт), которые имеют характерную морфологическую, в том числе и цитохимическую, характеристику (содержание ряда ферментов, гликогена, гликозаминогликанов, липидов).

Пятый класс представлен созревающими и шестой — зрелыми клетками гемопоэза.

Среди острых лейкозов выделяют следующие гистогенетические формы: недифференцированный, миелобластный, лимфобластный, монобластный (миеломонобластный), эритромиелобластный и мегакариобластный. Недифференцированный острый лейкоз развивается из клеток-предшественников (первых трех классов), лишенных морфологических признаков принадлежности к тому или иному ряду кроветворения. Остальные формы острого лейкоза происходят из клеток-предшественников IV класса, т. е. из клеток-бластов.

Хронические лейкозы в зависимости от ряда созревающих клеток гемопоэза, из которых они возникают, разделяются на:

лейкозы миелоцитарного происхождения;

лейкозы лимфоцитарного происхождения;

лейкозы моноцитарного происхождения.

К хроническим лейкозам миелоцитарного происхождения относят: хронический миелоидный лейкоз, хронический эритромиелоз, эритремию, истинную полицитемию.

Хронические лейкозы лимфоцитарного ряда представлены: хроническим лимфолейкозом, лимфоматозом кожи (болезнь Сезари) и парапротеинемическими лейкозами (миеломная болезнь, или плазмоцитома, первичная макроглобулинемия Вальденстрема, болезнь тяжелых цепей Франклина).

К хроническим лейкозам моноцитарного происхождения причисляют: моноцитарный (миеломоноцитарный) лейкоз и гистиоцитозы (гистоцитоз X). Патологическая анатомия лейкозов имеет определенное своеобразие, касающееся как острых, так и хронических лейкозов. Имеется определенная специфика их многообразных форм.

«Патологическая анатомия», А.И.Струков

Лейкемия (лейкоз) – это системное прогрессирующее разрастание незрелой опухолевой ткани в органах кроветворения с гематогенным распространением в другие органы и ткани.

Характерной особенностью лейкозов является быстрая диссеминация (распространение) опухолевых клеток по системе кроветворения. Вследствие этого, уже на ранних этапах заболевание приобретает системный характер. Наряду с костным мозгом наиболее часто наблюдается поражение селезенки, лимфатических узлов, лимфатических образований (Пейеровы бляшки, солитарные лимфоидные фолликулы) по ходу желудочно-кишечного тракта, печени и других органов. Объем лейкозных разрастаний и их распространенность в организме могут быть различными в зависимости от формы лейкоза, стадии болезни, проведенного лечения. Эти лейкозные разрастания называютлейкемический инфильтрат .

Этиология. Причина многих случаев лейкемий остается неизвестной. Но, поскольку опухолевая природа лейкозов не вызывает сомнения, вопросы этиологии лейкозов и опухолей, по-видимому, однотипны. Лейкозы – полиэтиологические заболевания. В возникновении их могут быть повинны различные факторы, способные вызвать мутацию клеток кроветворной ткани. Среди этих факторов следует отметить следующие:

Вирусы. Предполагают, что вирусы, которые вызывают лейкемию у животных, могут вызывать ее и у человека. Впервые было описано в Японии, что ретровирус (человеческий Т-лимфотропный вирус I типа ) является причиной возникновения одного из типов Т-лимфоцитарной лейкемии у человека. Доказано также, что родственный вирус, HTLV-II, является причиной многих типов хронических Т-клеточных лейкемий.

Ионизирующее излучение стало причиной многочисленных случаев лейкемии у первых радиологов и жителей Хиросимы и Нагасаки после атомной бомбардировки. Доказано повышение заболеваемости лейкемией у детей при внутриутробном облучении, а также развитие ее у больных, которые получали лучевую терапию при лечении анкилозирующего спондилита и болезни Ходжкина.

Химические вещества. Описаны случаи, когда причиной лейкемий были мышьяк, бензол, фенилбутазон и хлорамфеникол. Те же самые цитотоксические лекарства, которые используются для лечения опухолей, могут стать причиной развития лейкемий.

При аплазии костного мозга любой этиологии увеличивается предрасположенность к возникновению лейкемий.

Иммунодефицитные состояния. Возникновение лейкемий при иммунодефицитах связано со снижением иммунного надзора, что приводит к нарушению разрушения потенциально неопластических гемопоэтических клеток.

Генетический фактор. Нарушения структуры хромосом довольно часто обнаруживаются у больных с лейкемиями. Первым подтверждением данного факта стала находка Филадельфийской хромосомы (маленькая 22 хромосома, образующаяся в результате взаимной транслокации генетического материала между 22 и 9 хромосомами) при хронической миелоцитарной лейкемии. Представляет интерес тот факт, что у детей с синдромом Дауна (трисомия по 21 хромосоме) в 20 раз выше риск заболевания лейкемией. Также риск увеличивается при заболеваниях, связанных с нестабильностью хромосом (синдром Блюма, анемия Фанкони).

Классификация

Лейкозы (лейкемии) классифицируются по нескольким характеристикам:

По клиническому течению:

Острые лейкозы (лейкемии) – начинаются остро, быстро прогрессируют, при отсутствии лечения приводят к смерти в течение нескольких месяцев. В крови обычно определяется большое количество бластных клеток.

Хронические лейкозы (лейкемии) начинаются постепенно и медленно прогрессируют, даже при отсутствии лечения больные могут прожить несколько лет. В крови выявляются обычно незрелые, но с тенденцией к созреванию клетки.

По гисто- (цито-) генезу, характеру и направлению дифференцировки разрастающихся клеток:

Среди острых лейкозов выделяют:

недифференцированный;

миелобластный;

лимфобластный;

монобластный (миеломонобластный);

эритробластный;

мегакариобластный.

Среди хронических лейкозов в зависимости от ряда созревающих клеток гемопоэза выделяют лейкозы миелоцитарного, лимфоцитарного и моноцитарного происхождения:

Лейкозы миелоцитарного происхождения:

хронический миелоидный лейкоз;

эритремия;

истинная полицитемия Вакеза-Ослера и др.

Лейкозы лимфоцитарного происхождения:

хронический лимфоидный лейкоз;
лимфоматоз кожи (болезнь Сезари);
парапротеинемические лейкозы (миеломная болезнь, первичная макроглобулинемия Вальденстрема, болезнь тяжелых цепей Франклина).

Лейкозы моноцитарного происхождения:

хронический моноцитарный лейкоз;
гистиоцитозы.

По картине периферический крови:

Лейкемические, которые характеризуются значительным увеличением количества лейкоцитов, в том числе и лейкозных клеток, в периферической крови (десятки и сотни тысяч, иногда до миллиона в 1 мкл крови). Это наиболее частая форма.

Сублейкемические, при которых количество лейкоцитов несколько выше нормы (15-25 тысяч в 1 мкл крови), но в крови определяются опухолевые клетки.

Алейкемические, при которых количество лейкоцитов в пределах нормы, в крови не определяются опухолевые клетки. Этот тип наблюдается редко, но он возникает обычно уже на ранних этапах заболевания. С целью диагностики используют трепанобиопсию крыла подвздошной кости или пунктат костного мозга грудины.

Лейкопенические, при которых количество лейкоцитов ниже нормы, иногда может достигать одной тысячи, но могут быть качественные изменения, обусловленные появлением лейкозных клеток.

Клиника и морфология лейкозов зависит от степени зрелости и гистогенеза клеток.