Патогенетическая терапия синдрома токсикоза с эксикозом направлена на восстановление ОЦК, проведение детоксикации, коррекцию электролитного баланса и КОС. В зависимости от характера и тяжести нарушений регидратацию осуществляют 2 способами:

перорально

парентерально.

Оральная регидратация глюкозо-солевыми растворами (цитроглюкосолан, регидрон) в сочетании с нейтральными растворами (кипяченая вода, отвары) в соотношении 1:1, 1:2.

Количество необходимой жидкости на 1 этапе – Первичная регидратация (первые 6 часов от начала лечения) – 50-80 мл\кг при 1 степени эксикоза и 100 мл\кг при 2 степени.

2 этап - Поддерживающая регидратация в количестве продолжающихся потерь жидкости, в среднем 80-100 мл\кг в сутки.

Противопоказания для проведения оральной регидратации

Парез кишечника

Инфекционно-токсический шок

Тяжелые формы обезвоживания (2 и 3 степени), гиповолемия

Сочетание эксикоза (любой степени) с тяжелой интоксикацией

Неукротимая рвота, олигоанурия

Критерии эффективности оральной регидратации

Уменьшение объема потерь жидкости

Прибавка массы тела

Исчезновение клинических признаков обезвоживания

Нормализация диуреза

Улучшение общего состояния ребенка

Показания для парентеральной регидратации:

Эксикоз II, III.

Гиповолемический шок, ИТШ.

Сочетание эксикоза любой степени с тяжелой интоксикацией.

Неукротимая рвота

Олигурии, анурия, не исчезающие в ходе первого этапа регидратации.

Неэффективность оральной регидратации в течении суток.

Врожденные или приобретенные формы нарушения всасывания глюкозы (сопровождается резким увеличением объема испражнений на фоне оральной регидратации).

Программа проведения парентеральной регидратационной тера пии.

Цели инфузионной терапии:

Регидратация.

Дезинтоксикация.

Восстановление гемодинамики и вводно-электролитного обмена.

Коррекция обменных нарушений - электролитных сдвигов, КОС, тканевого метаболизма.

Восстановление гемореологии.

При проведении инфузионной терапии следует определить:

1) Определение суточного количества жидкости (на кормление, питье, инфузию).

2) Определение количество в/венно вводимой жидкости.

Определение качественного состава регидратационных растворов, стартовый раствор.

Коррекция основных электролитов.

Коррекция КЩР.

Определение этапов регидратации.

1) Определение суточного количества жидкости (на кормление, питье, инфузию).

а) рассчет по Вельтищеву:

Общий объем (мл) = ФП + Д + ПП, где

ФП - суточная физиологическая потребность в жидкости,

Д - дефицит массы тела в мл,

ПП - патологические потери (со рвотой, жидким стулом, перспирацией).

Физиологическая потребность

Для новорожденных расчет согласно возрасту в сутках:

1-е сутки – 30-40 мл/кг

2-е сутки - 50-60 мл/кг

3-е сутки – 65-75 мл/кг

4-е сутки – 80-90 мл/кг

5-е сутки – 95-100 мл/кг

6-е сутки – 100 – 110 мл/кг

7-е сутки – 110-120 мл/кг

8-14 день – 120-140 мл/кг

старше 14 дней – 140-160 мл/кг

Удетей более старшего возраста по номограмме Абердина:

До 1 года – 120-130 мл/кг

1-5 лет – 100-110 мл/кг

5-10 лет 70-80 мл/кг

Продолжающиеся потери

На каждый градус температуры тела выше 37 + 10 мл/кг

На каждые 10 дыханий выше нормы + 10 мл/кг

На рвоту – 20 мл/кг

Диарея легкая – 20 мл/кг, умеренная – 30 мл/кг, выраженная 40-50 мл/кг

Парез кишечника 1 степени 10 мл/кг, 2 степени 20 мл/кг, 3 степени – 30 мл/кг

Дефицит массы тела

Если неизвестен вес

б) расчет по Денису

таблица L. Denis (1962)

Из рассчитанного объема в/венно вводится

Определение качественного состава регидратационных растворов

Суточный объем жидкости для новорожденных составляет при эксикозе 1 степени (8 – 12%) – 190 – 250 мл/кг, при 2 степени (13 – 20%) – 230 – 300 мл/кг, при 3 степени (21 – 30%) – 300 – 450 мл/кг.

Существует другой объемный метод расчета жидкости:

ЖП = ФП + ЖВО + ЖТПП;

ФП (физиологическая потребность)

ЖВО (жидкость возмещения)

ЖТПП (жидкость текущих патологических потерь).

Удобной и информативной является номограмма Абердина . По номограмме определяется минимальная суточная потребность в натрии и калии, воде, полученный результат суммируют с цифрами патологических потерь.

ООЖ= МИН. СУТОЧНАЯ ПОТРЕБНОСТЬ+ ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПОТЕРИ

Неощутимые потери воды 1.через кожу возрастают на 10мл/кг массы тела в сутки при повышении температуры выше 37 С на каждый градус при длительности лихорадки более 8 часов. При наличии 2.одышки добавляется 15 мл/кг массы тела в сутки на каждый градус 20 дыхательных движений выше нормы, при рвоте – 20 мл/кг в сутки, при наличии жидкого стула в среднем – 20 мл/кг в сутки. Но если со стулом теряется большое количество жидкости, то предлагается следующий расчет: при умеренной диарее – 30 – 40 мл/кг , при сильной диареи – 60 – 70 мл/кг, при профузной – 120 – 140 мл/кг .

При парезе кишечника потребность в жидкости увеличивается параллельно его степени. При парезе кишечника 2 степени – дополнительно вводится 20 мл/кг/сутки , при 3 степени – 40 мл/кг/сутки. Данный метод расчета жидкости применяется в первые сутки до ликвидации дефицита массы тела, а в последующем учитывается ФП и ЖТПП.

Соотношение глюкозы и коллоидно-солевых растворов должно быть следующим: при 1 степени – 4 или 3:1,при 2 степени – 2:1, при 3 степени – 1:1. Учитывая, что коллоидные растворы готовятся на физрастворе, дефицит солей натрия компенсируется за счет коллоидов. Дефицит калия восполняется за счет введения калия с глюкозой, поэтому введение солевых растворов должно быть ограничено, за исключением эксикоза 2 – 3 степени.

Выбор глюкозо-коллоидно-солевых растворов определяется задачей инфузионной терапии: регидратация, дезинтоксикация, ликвидация белкового дефицита и др. с этой целью используют низкомолекулярные плазмозаменители дезинтоксикационного действия (гемодез, полидез 10 мл/кг). Реополиглюкин (10 – 15 мл/кг), естественные коллоиды (плазма, альбумин, кровь 10- 15 мл/кг) для улучшения реологических свойств крови, ликвидация расстройств микроциркуляции и восполнение белка, глюкоза-калий-инсулиновые смеси для восстановления и поддержанием водно-солевого обмена. При «чистой» кишечной инфекций без фоновых и сопутствующих заболеваний можно вводить 5% раствор глюкозы, там же где имеются энцефалопатия, пневмония целесообразно применять 10% раствор глюкозы. В вводимой глюкозе равномерно растворяют инсулин (из расчета 1 ед. инсулина на 5 грамм сахара) и 7,5% раствор хлорида калия (из расчета 1 – 4 мл/кг в сутки).

Потребности в калии могут быть определены на основании лабораторных исследований по формуле:

К в сутки = К норма – К больного х М (вес больного в кг).

Концентрация калия в 100 мл глюкозы не должна превышать 13 мл. По этой же формуле можно рассчитать и потребность в натрии. Для коррекции метаболического ацидоза в/в назначают бикарбонат натрия 4% из расчета 1 – 2 мл/кг разовая доза, или 4 – 5 мл/кг в сутки.

Объем стартового раствора при эксикозе 1 степени составляет 8 мл/кг массы тела, при 2 степени – 12 мл/кг, при 3 степени – 16 мл/кг. Объем стартового раствора для коррекции дефицита ОЦК может быть определен и другими способами.

Потребность в воде могут быть вычислены по величине гематокритного показателя:

Н t норма – Н t больного М

К =------------ х ----

100 — Н t норма 5

где, К – количество жидкости, необходимое для ликвидации дефицита ОЦК,

Нt норма – гематокрит здорового ребенка

Нt больного – гематокрит больного ребенка

М – масса тела больного (в кг).

Следующий способ расчета стартового раствора приведен ниже:

К = 4 х М х Д

Где, К – количество жидкости в мл

М – масса тела в кг

Д — степень обезвоживания

4 – постоянная величина

Все рассчитанное количество жидкости вводится в/в струйное, медленно, в подогретом виде до 37 С под контролем ЦВД, пульса, сердечной деятельности. При повышении ЦВД выше 50 – 80 мл водного столба (по данным различных авторов) необходимо перейти на в/в капельное введение.

При вододефицитном обезвоживании стартовым раствором является 5 или 10% раствор глюкозы, при соледефицитном — коллоидно-солевые растворы.

Скорость в/в капельного введения жидкости зависит от возраста ребенка и степени обезвоживания. Скорость введения будет зависеть от коррекции ОЦК в течение первого часа, в последующие 8 – 10 часов покрывается дефицит веса. Инфузионная терапия последующих часов суток направлена на покрытие продолжающих потерь, в таких случаях скорость будет зависеть индивидуально. При введении глюкозо-солевых растворов во 2-ю фазу инфузионной терапии необходимо более медленное введение растворов от 6 до 10 кап/мин. При эксикозе 2 степени и, особенно, при 3 степени необходимо распределить весь объем жидкости равномерно в течение суток.

Инфузионную терапию необходимо проводить, соблюдая определенную последовательность введения жидкости по фазам.

1-ая фаза (продолжительность от 30 минут до 2 – 4 часов) предусматривается восстановление ОЦК.

2-ая фаза (18 – 24 часа) – восстановление дефицита внеклеточного натрия и частично кислотно-щелочного равновесия.

3-ая фаза (до 4-х дней) – восстановление дефицита калия и полное выравнивание кислотно-щелочного равновесия.

При эксикозе 1 степени и при сохранении пассажа по кишечнику, инфузионная терапия не показана . В этих случаях назначают оральную регидратацию , при проведении которой применяют глюкозо-солевые растворы (глюкосолан или регидрон ).

Оральная регидратация проводится в 2 этапа . В течение первых 6 часов ликвидируют водно-солевой дефицит, возникший до начала лечения. В последующие часы проводят поддерживающую терапию с учетом суточной потребности ребенка в жидкости, солях и продолжающихся потерь. Расчет жидкости на первом этапе проводится по следующей формуле:

V = M x 75

Где, V – объем жидкости, M – масса тела больного, 75 – коэффициент.

На 2-м этапе проводится поддерживающая терапия, которая зависит от продолжающихся патологических потерь жидкости и солей, теряемых с рвотой и испражнениями. При этом в каждый последующий 6-часовой отрезок времени ребенок должен выпить столько жидкости, сколько он потерял за предыдущие 6 часов. Ориентировочный объем жидкости на 2 этапе этом этапе — 80,0 – 100 ,0 мл/кг/сутки. Регидратация продолжается до нормализации стула. Рассчитанный на 1 час объем жидкости дозируется чайными ложками (1 – 2 ложки) каждые 5 – 10 минут. Наряду с глюкозо-солевыми растворами необходимо назначать чай, кипяченую воду, рисовый отвар, коратиновая смесь, отвар изюма и отвары трав. Эффективность оральной регидратации оценивается по ликвидации или уменьшению симптомов обезвоживания, прекращению водянистой диареи.

Диетотерапия. В настоящее время водно-чайная пауза не рекомендуется, т.к. доказано, что даже при тяжелых формах кишечных инфекций пищеварительная функция большей части кишечника сохраняется, а водно-чайные паузы значительно ослабляют защитные силы организма и замедляют процессы репарации.

Объем и состав питания определяются возрастом детей, характером вскармливания до заболевания, тяжестью и формой болезни. У детей раннего возраста в период разгара болезни рекомендуется уменьшение объема пищи в первый день лечения на 50% и увеличение кратности кормлений до 6 – 8 – 10 раз в сутки (соответственно через 2 – 2,2 – 3 часа). В течение 3 – 4 дней должен быть восстановлен нормальный объем питания.

Оптимальным видом питания детей грудного возраста является материнское молоко. Детям, в том числе первого года жизни, находящихся на искусственном вскармливании, предпочтительно назначать кисломолочные смеси (ацидофильное молоко, «Нарине», «Балдырган», «Биолакт» и др.). на 3 – 4 день заболевания, после восстановления нормального объема питания постепенно водится прикорм.

Регидратационная терапия

Своевременная и адекватная регидратационная терапия является первоочередным и наиболее важным звеном в лечении некоторых заболеваний. Регидратационная терапия проводится с учетом тяжести обезвоживания организма ребенка (Таблица 1)

Тяжесть обезвоживания по клиническим признакам (учитывается 2 или больше из указанных признаков)

Оральная регидратация

При проведении регидратационной терапии преимущество необходимо отдавать оральной регидратации. Оральная регидратация является высокоэффективным, простым, доступным в домашних условиях и недорогим методом. Необходимо подчеркнуть, что оральная регидратация наиболее эффективная при ее приложении с первых часов от начала заболевания. Раннее назначение оральных растворов позволяет у большей части детей эффективно лечить их дома, снизить процент госпитализированных больных, предупредить развитие тяжелых форм эксикоза. Противопоказаний для проведения оральной регидратации не существует.

Содержимое натрия и калия в растворах для оральной регидратации должно отвечать его средним потерям. Концентрация глюкозы в них должна способствовать резорбции воды не только в кишечнике, но и в канальцах почек. Оптимальное всасывание воды из полости кишечника осуществляется из изотонических и легких гипотонических растворов с осмолярностью 200-250 мосмоль/л. Именно в связи с высокой концентрацией глюкозы, высокой осмолярностью в них и неадекватной концентрацией натрия, применения фруктовых соков, сладких газированных напитков (Кока-кола, и тому подобное) не рекомендуется при проведении оральной регидратации.

Полноценная регидратационная терапия осуществляется в 2 этапа.

1-й этап - регидратационная терапия, которая осуществляется в течение 4 - 6 часов для возобновления объема потерянной жидкости. При дегидратации легкой степени он составляет 30 - 50 мл/кг массы тела, при среднетяжелой степени - 60 -100 мл/кг массы. Расчет можно проводить по приведенной таблице 2.

Расчет объема растворов для оральной регидратации

Скорость введения жидкости через рот составляет 5 мл/кг/час.

Критерии эффективности 1-го этапа: (оценивается через 4-6 часов): исчезновение жажды, улучшение тургора тканей, увлажнение слизистых оболочек, увеличение диуреза, исчезновение признаков нарушения микроциркуляции.

Выбор последующей тактики:

а) если признаков обезвоживания нет - переходить к поддерживающей регидратационной терапии (2-й этап).

б) признаки обезвоживания уменьшились, но еще сохраняются - нужно продолжать давать раствор через рот в течение следующих 4-6 часов в предыдущем объеме.

в) признаки обезвоживания нарастают - переход на парентеральную регидратацию.

II этап - поддерживающая терапия, которая проводится в зависимости от потерь жидкости, которые продолжаются.

Методика проведения 2 - го этапа:

Поддерживающая оральная регидратация сводится к тому, что ребенку за каждые следующие 6 часов вводят столько глюкозо-солевого раствора, сколько он потерял жидкости за предыдущий 6 - часовой период. Ориентировочный объем раствора для поддерживающей регидратации у детей в возрасте до 2 лет составляет 50-100 мл, детей старше 2 лет 100-200 мл или 10 мл/кг массы глюкозо-солевого раствора тела после каждого опорожнения. На этом этапе раствор для оральной регидратации можно чередовать с фруктовыми или овощными отварами без сахара, чаем, особенно зеленым. При рвоте после 10 - минутной паузы регидратационную терапию продолжают. В условиях стационара в случае отказа ребенка от питья или при наличии рвоты применяют зондовую регидратацию. Тонкий желудочный зонд вводят через нос (длина зонда равняется расстоянию от уха к носу + от носа к мечевидному отростку грудины). Зондовую регидратацию можно проводить непрерывно капельно с помощью системы для внутривенного введения, с максимальной скоростью 10 мл/мин.

Важным аспектом этиологической структуры ОКИ у детей в настоящее время является смена доминирующих возбудителей с бактериальных на вирусные, среди которых наиболее значимой является ротавирусная инфекция . В постановлении Главного государственного санитарного врача Российской Федерации Г. Г. Онищенко от 19.03.2010 № 21 «О профилактике острых кишечных инфекций» сказано: «Рост в последние годы показателей заболеваемости ОКИ, вызванных установленными бактериальными и вирусными возбудителями в Российской Федерации, обусловлен в основном ротавирусной инфекцией, уровни заболеваемости которой за период 1999-2009 гг. выросли практически в 7 раз. Удельный вес указанной нозологии в структуре ОКИ увеличился с 1,4% до 7,0%. Наиболее поражаемым контингентом при ротавирусной инфекции являются дети до 14 лет, составляющие около 90% в структуре патологии» . Данный факт обуславливает пересмотр основных терапевтических подходов при ОКИ у детей, в частности коррекции синдрома обезвоживания.

Дегидратационный синдром является ведущим патогенетическим фактором при ОКИ у детей, обуславливая тяжесть заболевания. Поэтому особую значимость для практического здравоохранения приобретает оперативность и правильность оценки степени дегидратации у ребенка, больного ОКИ . Фундаментальные исследования Н. В. Воротынцевой, В. В. Малеева, В. И. Покровского по оценке выраженности обезвоживания на основе оценки острой потери массы тела пациента сохраняют свою актуальность до настоящего времени: эксикозу I степени соответствует потеря до 5% массы тела, что составляет до 50 мл/кг жидкости, эксикозу II степени — потеря 6-10% массы тела (60-100 мл/кг), эксикозу III степени — потеря более 10% массы тела (110-150 мл/кг). Обезвоживание с потерей массы тела более 20% не совместимо с жизнью . Однако применительно к педиатрической практике определение дефицита массы тела ребенка на фоне болезни не всегда возможно ввиду интенсивного роста детей, поэтому оценка степени дегидратации проводится на основе клинических данных. В этой связи в настоящее время широкое распространение получили рекомендации Европейского общества педиатров, гастроэнтерологов и диетологов (European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition, ESPGHAN) от 2014 г. . Однако в них предусмотрена клиническая оценка только внешнего вида, состояния глазных яблок и слизистых оболочек, а также наличие у ребенка слез. Более полная клиническая шкала M. H. Gorelick дополнительно включает определение времени капиллярной реперфузии (в норме не более 2 секунд), снижение диуреза, основные гемодинамические показатели (частота и наполнение пульса) и показатели нарушения дыхания . Существуют и другие шкалы клинической оценки выраженности обезвоживания. Однако значимость каждого из симптомов обез-воживания в клинической практике может быть не всегда достаточно высокой, особенно при эксикозе I степени, что делает их наиболее применимыми при эксикозе II степени (табл. 1).

При ОКИ у детей преобладает изотонический тип обезвоживания, характеризующийся пропорциональной потерей жидкости и электролитов, в первую очередь натрия. При этом не отмечается изменения осмотического давления воды во внутриклеточном и внеклеточном пространствах, что затрудняет его определение лабораторными методами .

Объективизация диагностики степени выраженности обезвоживания у детей возможна с применением алгоритма, включающего клинические (увеличение времени капиллярной реперфузии, определяемая клинически сухость слизистых оболочек), анамнестические (выраженность диареи и рвоты), инструментальные (оценка влажности кожных покровов) и лабораторные (дефицит буферных оснований сыворотки крови) данные .

Также одним из важных аспектов патогенеза, являющегося закономерным для ОКИ любой этиологии, является развитие нарушений микрофлоры желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Ранее было показано, что при дизентерии Зонне у 67,8-85,1% пациентов, при сальмонеллезе — у 95,1%, иерсиниозе — у 94,9%, ротавирусной инфекции — у 37,2-62,8% нарушения со стороны микрофлоры ЖКТ носят выраженный характер .

Дестабилизация микробиоценоза ЖКТ на фоне течения инфекционного процесса приводит к снижению колонизационной резистентности микрофлоры, повышению выраженности воспалительных реакций со стороны слизистой оболочки кишки и снижению темпов репаративных процессов в кишечнике, что приводит к усугублению интоксикационного синдрома за счет высвобождения токсинов не только патогенных возбудителей, но и представителей условно-патогенной микрофлоры (УПФ), доля которых при ОКИ возрастает .

Основные патогенетические аспекты ОКИ обосновывают и терапевтические подходы — регидратационную и пробиотическую терапию, от своевременности и адекватности назначения которых зависят длительность заболевания и его исходы .

При развитии дегидратации основным принципом ведения таких больных является быстрое возмещение потерь жидкости и солей, а также увеличение буферной емкости крови. Общепризнано, что в педиатрической практике следует отдавать предпочтение оральной регидратации, как менее травматичной и более физиологичной для ребенка . Международная практика применения оральной регидратации при ОКИ получила широкое применение с 70-х годов XX века, а ее включение в стандарты ведения больных позволило сократить число случаев госпитализации на 50-60% и значительно, на 40-50%, снизить летальность детей . Однако первые рекомендации, которые можно отнести к регидратационной терапии и включающие в себя назначение рисового отвара, кокосового сока и морковного супа, относятся к периоду более 2500 лет назад и принадлежат древнеиндийскому врачу Sushruta . В 1874 г. во Франции доктором Luton было обосновано назначение дополнительной воды для лечения детей, больных ОКИ. Впервые раствор, в состав которого вошли глюкоза, натрий и хлор, предложил использовать доктор Robert A. Phillips, после открытия механизма потенцирования глюкозой всасывания в кишечнике ионов натрия и калия . В нашей стране в 30-50-х годах XX века проводилась разработка методов регидратационной терапии ОКИ М. С. Масловым (1928, 1945, 1955), В. И. Моревым (1937), В. Е. Балабан (1937). Основные принципы оральной регидратации, состав растворов и методы организации помощи больным ОКИ в нашей стране были разработаны Центральным научно-исследовательским институтом эпидемиологии под руководством В. И. Покровского .

Общий терапевтический подход к оральной регидратации предусматривает раннее назначение регидратационных растворов и проводится в два этапа:

• 1-й этап — восполнение потерь, произошедших до момента обращения за медицинской помощью. Назначается суммарное количество жидкости 50-80 мл/кг в течение 6 ч;
• 2-й этап — поддерживающая регидратация, задачей которой является восполнение текущих потерь жидкости при ОКИ. В сутки назначается 80-100 мл/кг жидкости. Длительность второго этапа оральной регидратации продолжается до момента выздоровления или появления показаний для парентеральной коррекции обезвоживания .

Согласно действующим современным подходам, для проведения оральной регидратации рекомендовано использование готовых форм растворов, сбалансированных по электролитному составу и осмолярности (75 мэкв/л натрия и 75 мэкв/л глюкозы и осмолярностью 245 мосм/л), при этом значению осмолярности растворов, рекомендуемых для педиатрического применения, уделяется огромное значение.

На заре внедрения метода в рутинную клиническую практику в 1970 г., Всемирная организация здравоохранения рекомендовала для проведения оральной регидратации составы с общей осмолярностью 311 ммоль/л. Несмотря на их эффективность в коррекции обезвоживания главным недостатком данных базовых растворов было отсутствие положительного влияния на диарейный синдром. Одним из достижений, предложенным в 2004 г. ВОЗ, было снижение осмолярности растворов для оральной регидратации до 245 ммоль/л, а концентрации натрия до 75 ммоль/л и глюкозы до 75 ммоль/л. Принципиальным отличием гипоосмолярных формул для оральной регидратации является то, что у предыдущих растворов осмолярность была выше по сравнению с плазмой крови, что не способствовало снижению объема каловых масс при диарее и могло приводить к развитию гипернатриемии . В 2001 г. Seokyung Hahn был сделан метаанализ 15 рандомизированных клинических исследований, проведенных в различных странах мира, который показал, что применение растворов для оральной регидратации со сниженной осмолярностью оптимизирует всасывание воды и электролитов в кишечнике в большей степени, чем использование гиперосмолярных растворов, при этом не было зарегистрировано случаев клинически значимой гипонатриемии, за исключением случаев холеры .

Также было показано, что данный тип растворов уменьшает потребность в инфузионной терапии, снижает выраженность диарейного синдрома и рвоты и позволяет уменьшить объемы растворов при проводимой оральной регидратации, что является важным преимуществом для педиатрии .

Необходимо учитывать, что коррекция обезвоживания должна проводиться с использованием и бессолевых растворов, среди которых предпочтение следует отдать питьевой воде (не минеральной!), возможно использование пектинсодержащих отваров (яблочный компот без сахара, морковно-рисовый отвар). Соотношение глюкозосолевых растворов и питьевой воды должно быть 1:1 при водянистой диарее, 2:1 при выраженной рвоте, 1:2 при инвазивных диареях .

Тяжелые формы ОКИ, отсутствие эффекта от оральной регидратации или наличие обильной рвоты, отеков, развитие функциональной (острой) почечной недостаточности являются показаниями для проведения парентеральной регидратации, которая может быть осуществлена с использованием одного из современных отечественных растворов — 1,5% раствора меглюмина натрия сукцината, доказавшего свою эффективность в интенсивной терапии данных состояний .

Патогенетическое обоснование необходимости применения пробиотических лекарственных средств при ОКИ не вызывает сомнения как в отечественной, так и в зарубежной литературе. Пробиотическую терапию рекомендовано назначать в составе комплексной стартовой терапии вне зависимости от этиологии заболевания и в как можно более ранние сроки. Данные препараты показаны также всем пациентам в периоде реконвалесценции с целью восстановления параметров микробиоценоза. Их применение при ОКИ у детей является не только патогенетически обоснованным, но и относится к самому высокому уровню доказательности — А — в соответствии с принципами доказательной медицины . Данный факт был подтвержден в 2010 г. результатами метаанализа, включившего в себя результаты 63 рандомизированных контролируемых клинических исследований. В нем было показано, что использование пробиотиков достоверно уменьшает продолжительность диареи в среднем на 24,76 часа и сокращает частоту стула, при этом данные препараты характеризуются высоким профилем безопасности .

Одним из патогенетических механизмов, позволяющих рекомендовать пробиотики при ОКИ, является их положительное влияние на муциновый слой слизистой оболочки ЖКТ. На фоне течения инфекционного процесса наблюдается изменение физических характеристик данного барьера — снижение вязкости за счет разрушения дисульфидных связей между цистеиновыми мостиками суперструктуры данного геля, что может приводить к транслокации микроорганизмов из просвета кишечника в ткани. Данные процессы развиваются под действием патогенных микроорганизмов, имеющих соответствующие факторы патогенности в виде ферментов, разрушающих слизь (нейраминидаза, гиалуронидаза, муциназа). Длительное, в том числе в постинфекционном периоде, изменение физических свойств муцинового слоя приводит к риску развития воспалительных заболеваний кишечника . Микроорганизмы, относящиеся к компонентам нормальной микрофлоры ЖКТ человека, а также продукты их обмена оказывают потенцирующее действие на состояние муцинового слоя посредством целого ряда механизмов, в том числе генетических .

Современный взгляд на терапию пробиотиками подразумевает штамм-специфичный подход, который включает в себя установление в клинических исследованиях терапевтических эффектов, характерных для определенных генетически сертифицированных штаммов и дальнейшее их использование с учетом штамм-специфичных свойств пробиотиков в различных клинических ситуациях .

Применительно к острым кишечным инфекциям у детей рабочая группа ESPGHAN в 2014 г. на основе анализа опубликованных систематических обзоров и результатов рандомизированных клинических исследований, в том числе плацебо-контролируемых, опубликовала меморандум, в котором разделила все пробиотические штаммы на пробиотики с положительной рекомендацией, с отрицательной рекомендацией и пробиотики с недостаточными доказательствами их эффективности. К рекомендованным штаммам (несмотря на низкий уровень доказательной базы по мнению экспертов) для терапии ОКИ у детей были отнесены Lactobacillus GG, Saccharomyces boulardii, Lactobacillus reuteri штамм DSM 17938 (исходный штамм ATCC 55730), а также термически инактивированный штамм Lactobacillus acidophilus LB , который формально к пробиотикам как живым микроорганизмам с заданными полезными свойствами отнесен быть не может, однако он показал свою эффективность при острых инфекционных гастроэнтеритах .

Lactobacillus reuteri DSM 17938 является одним из наиболее изученных штаммов. Данный микроорганизм относится к аутентичным для организма человека — он обнаруживается в грудном молоке человека, обитает в толстой кишке человека, встречается в ротовой полости, желудке, тонкой кишке, влагалище. В кишечнике человека Lactobacillus reuteri продуцирует антимикробную субстанцию — «реутерин», угнетающий рост Escherichia spp., Salmonella spp., Shigella spp., Proteus spp., Pseudomonas spp., Clostridium spp. и Staphylococcus spp. , а также некоторых дрожжей и вирусов .

Штамм Lactobacillus reuteri DSM 17938 устойчив к следующим антимикробным средствам (возможен совместный прием пробиотиков Lactobacillus reuteri Protectis с этими средствами): амоксициллин, ампициллин, Аугментин, диклоксациллин, оксациллин, пенициллин G, феноксиметилпенициллин, цефуроксим, цефалотин, ванкомицин, доксициклин, тетрациклин, фузидовая кислота, ципрофлоксацин, энрофлоксацин, налидиксовая кислота, метронидазол. Lactobacillus reuteri DSM 17938 чувствительны к цефотаксиму, неомицину, стрептомицину, кларитромицину, эритромицину, рокситромицину, клиндамицину, хлорамфениколу, рифампицину, имипенему, линезолиду, виргиниамицину.

При этом Lactobacillus reuteri DSM 17938 характеризуется хорошим профилем безопасности, что подтверждено Продовольственной и сельскохозяйственной организацией ООН (Food and Agriculture Оrganization of the United Nations, FAO) и ВОЗ в 2002 г.

Клиническая эффективность Lactobacillus reuteri DSM 17938 показана при функциональных коликах у детей первого года жизни, в составе комплексной эрадикационной терапии H. рylori -инфекции, профилактики антибиотик-ассоциированной диареи, при метаболическом синдроме, в терапии аллергических заболеваний. Эффективность данного штамма подтверждена в 163 клинических исследованиях у 14 000 пациентов, из которых 114 — рандомизированные, двойные/слепые или слепые плацебо-контролируемые исследования, 47 — открытые исследования, 56 исследований проводились среди 7300 детей 0-3 лет жизни.

Однако наиболее хорошо изучены клинические эффекты данного штамма при ОКИ, что послужило причиной включения его в рекомендации ESPGHAN. Так, в многоцентровом рандомизированном простом слепом клиническом исследовании, проведенном среди госпитализированных с острым гастроэнтеритом детей, получавших традиционную терапию с или без 1 × 10 8 КОЕ Lactobacillus reuteri DSM 17938 на протяжении 5 дней, было показано, что назначение данного пробио-тического штамма сокращает продолжительность диареи через 24 и 48 ч (50% в основной группе против 5% в группе сравнения, p < 0,001) и 72 ч (69% против 11%, р < 0,001), позволяет уменьшить сроки госпитализации (4,31 ± 1,3 дня против 5,46 ± 1,77 дня, р < 0,001) и снизить вероятность развития затяжного характера диареи (17% в группе сравнения и ни одного пациента в основной группе) . Аналогичные данные были получены и в других исследованиях .

Учитывая вышеизложенное, можно заключить, что в настоящее время в РФ единственным низкоосмолярным глюкозосолевым регидратационным раствором, содержащим Lactobacillus reuteri DSM 17938, является БиоГая ОРС (биологически активная добавка). Данный раствор оказывает терапевтическое действие по двум основным патогенетическим направлениям — корригировать и обезвоживание, и нарушения микробиоценоза при ОКИ у детей. Важно подчеркнуть, что, помимо глюкозы, солей и пробиотика, БиоГая ОРС содержит цинк, оказывающий положительное влияние на всасывание воды, который также потенцирует процессы иммунологической защиты и участвует в процессах регенерации.

По составу и осмолярности комбинация солей БиоГая ОРС соответствует рекомендациям Европейского общества педиатров, гастроэнтерологов и диетологов, а также ВОЗ и ЮНИСЕФ по оральной регидратации при легкой и средней степенях обезвоживания (табл. 2).

Эффективность данной комбинации — Lactobacillus reuteri DSM 17938 и растворов для оральной регидратации — была подтверждена в проспективном плацебо-контролируемом исследовании, где было показано снижение на 84% доли детей с обезвоживанием на вторые сутки приема данной комбинации .

Таким образом, комбинированная терапия пробиотиком и низкоосмолярным раствором для оральной регидратации (БиоГая ОРС) у детей без возрастных ограничений является не только патогенетически обоснованной, доказавшей свою несомненную эффективность и безопасность в контролируемых клинических исследованиях, но и наиболее перспективным направлением в лечении острых диарей любой этиологии, значительно уменьшающим полипрагмазию.

Литература

1. Электронный ресурс. Режим доступа: http://www.rospotrebnadzor.ru/activities/statistical-materials/statictic_details.php? ELEMENT_ID=5525 — (дата обращения 10.02.2016).
2. Ayoub D., Lopetuso L. R., Chamseddine F., Dajani A., Lahiri K., Mahmoud H., Miqdady M. S., Zirizzotti G., Sultan M. A., Franceschi F., Gasbarrini A. Epidemiological evaluation of acute gastroenteritis and therapeutic approaches in Middle East Countries // Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2016, Sep; 20 (18): 3891-3901.
3. Estimated rotavirus deaths for children under 5 years of age // http://www.who.int/immunization/monitoring_surveillance/burden/estimates/rotavirus/en/ . Date of access: 24.08.2016.
4. Liu L., Qian Y., Zhang Y., Zhao L., Jia L., Dong H. Epidemiological aspects of rotavirus and adenovirus in hospitalized children with diarrhea: a 5-year survey in Beijing // BMC Infect Dis. 2016, Sep 23; 16 (1): 508.
5. Nguen T. V., Le Van P., Le Huy C. et al. Diarrhea caused by rotavirus in children less than 5 years of age in Hanoi, Vietnam // J Clin Micriobiol. 2004. Vol. 76 (12). P. 5745-5750.
6. О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2014 году: Государственный доклад. М.: Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека. 2015. 206 с.
7. Подколзин А. Т. Эпидемиологическая и клиническая характеристика острых кишечных инфекций вирусной этиологии в Российской Федерации. Автореф. дисс. на соиск. уч. ст. д.м.н. М., 2015. 46 с.
8. Постановление Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 19 марта 2010 г. № 21 «О профилактике острых кишечных инфекций» // Российская газета. 2010 (30 апреля). С. 21.
9. Guarino А., Lo Vecchio А., Захарова И. Н., Сугян Н. Г., Исраилбекова И. Б. Тактика ведения детей с острым гастроэнтеритом на догоспитальном этапе: внедрение международных рекомендаций в практику педиатра // Русский медицинский журнал. 2014; 21: 1483-1488.
10. Малеев В. В., Горелов А. В., Усенко Д. В., Кулешов К. И. Актуальные проблемы, итоги и перспективы изучения острых кишечных инфекций // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2014. № 1. С. 4-8.
11. Guarino A., Ashkenazi S., Gendrel D., Lo Vecchio A., Shamir R., Szajewska H. European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition; European Society for Pediatric Infectious Diseases. European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition/European Society for Pediatric Infectious Diseases evidence-based guidelines for the management of acute gastroenteritis in children in Europe: update 2014 // J Pediatric Gastroenterol Nutr. 2014 Jul; 59 (1): 132-52. DOI: 10.1097/MPG.0000000000000375.
12. Gorelick M. H., Shaw K. N., Murphy K. O. Vaildity and reliability of clinical signs in the diagnosis of dehydration in children // Pediatrics. 1997; 99 (5): E6.
13. Kimberly Pringle at al. Comparing the accuracy of the three popular clinical dehydration scales in children with diarrhea // Int J Emerg Med. 2011; 4: 58. Published online 2011 Sep 9.
14. Adam C. Levine at al. Prediction of Severe Disease in Children with Diarrhea in a Resource-Limited Setting // PLoS One. 2013; 8 (12): e82386. Published online 2013 Dec 3.
15. Айзенберг В. Л., Воротынцева Н. В., Богачев В. Ф., Кадыров А. С. Патогенез и интенсивная терапия токсико-дистрофического синдрома у детей раннего возраста // Анестезиология и реаниматология. 1996; 6: 17-20.
16. Плоскирева А. А., Горелов А. В. Синдром обезвоживания при острых кишечных инфекциях у детей: новые подходы к диагностике // Инфекционные болезни. 2016. Т. 14. № 4. С. 44-50.
17. Крамарь Л. В., Родионова Н. В., Арова А. А. Микроэкологические особенности кишечного биоценоза детей первого года жизни при острых кишечных инфекциях // Фундаментальные исследования. 2014. № 2. С. 90-93.
18. Битиева Р. Л. Оценка новых подходов к диагностике и терапии ротавирусной инфекции у детей. Автореф. дис. … к.м.н. М., 2007.
19. Железнова Л. И. Клинико-лабораторные особенности микроэкологических нарушений слизистой толстой кишки при острых кишечных инфекциях у детей. Автореф. на соиск. уч. ст. к.б.н. СПб, 2006. 24 с.
20. Шендеров Б. А. Медицинская микробная экология и функциональное питание. Т. 3. Пробиотики и функциональное питание. М.: ГРАНТЪ, 2001. 286 с.
21. Sack D. A., Chowdbury A., Euso F. A. Oral regidratation in rotavirus diarrhea: a duble blind comparison of sucrose with glucose electrolyte solution // Lancet. 1978, II, 80-82.
22. Mahalanabis D. Development of an Improved Formulation of oral Regidratation Salts (ORS) with Antidiarrhoeal and nutritional Properties: A «Super ORS». In: Development of Vaccines Drugs against Diarrhoea. J. Holmgren, A. Lindberg & R. Mollmy (Eds), 11 th Nobel Conference, Stockholm, 1985. Lund, Sweden: Studentliteratur, 1986, p. 240-256.
23. Ruxin J. N. Magic bullet: the history of oral rehydration therapy // Medical History. 1994. 38 (4): 363-397.
24. Горелов А. В., Милютина Л. Н., Усенко Д. В. Клинические рекомендации по диагностике и лечению острых кишечных инфекций у детей. Пособие для врачей. М., 2005. 106 с.
25. World Health Organization. International study group on reduced-osmolarity ORS solutions. Multicentre evaluation of reduced-osmolarity oral rehydration salts solution // Lancet. 1995; 345. P. 282-285.
26. Hahn S., Kim Y., Garner P. Reduced osmolarity oral rehydration solution for treating dehydration due to diarrhoea in children: systematic review // BMJ. 2001; 323: 81-85.
27. Alam N. H. Symptomatic Hyponatremia During Treatment of Dehydrating Diarrheal Disease With Reduced Osmolarity Oral Rehydration Solution // JAMA. Aug. 2, 2006; 296: 567-573.
28. Kimberly P. Comparing the accuracy of the three popular clinical dehydration scales in children with diarrhea. UNICEF: New formulation of Oral Rehydration Salts (ORS) with reduced osmolarity. Retrieved 2009-02-16 // Int J Emerg Med. 2011; 4: 58.
29. Hahn S., Kim Y., Garner P. Reduced osmolarity oral rehydration solution for treating dehydration caused by acute diarrhoea in children // Cochrane Database Syst Rev (2): http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD002847/abstract; jsessionid =17D131F17917F3A78F2BF3A5E06A3B6F.f04t02-Date of access: 28.08.2016.
30. Плоскирева А. А., Горелов А. В., Жучкова С. Н. и др. Современные подходы к интенсивной терапии острых кишечных инфекций у детей // Инфекционные болезни. 2012; 10 (1): 50-55.
31. Кligler B., Cohrssen A. Probiotics // Am Fam Physician. 2008, Nov 1; 78 (9): 1073-1078.
32. Allen S. J., Martinez E. G., Gregorio G. V. et al. Probiotics for treating acute infectious diarrhoea // Cochrane Database Syst Rev. 2010; CD003048.
33. González-Castro A. M., Martínez C., Salvo-Romero E., Fortea M., Pardo-Camacho C., Pérez-Berezo T., Alonso-Cotoner C., Santos J., Vicario M. Mucosal pathobiology and molecular signature of epithelial barrier dysfunction in the small intestine in Irritable Bowel Syndrome // J Gastroenterol Hepatol. 2016, Apr 18.
34. Hutsko S. L., Meizlisch K., Wick M., Lilburn M. S. Early intestinal development and mucin transcription in the young poult with probiotic and mannan oligosaccharide prebiotic supplementation // Poult Sci. 2016, May; 95 (5): 1173-8. DOI: 10.3382/ps/pew019.
35. Mattar A. F., Teitelbaum D. H., Drongowski R. A., Yongyi F., Harmon C. M., Coran A. G. Probiotics up-regulate MUC-2 mucin gene expression in a Caco-2 cell-culture model // Pediatr Surg Int. 2002, Oct; 18 (7): 586-590.
36. Szajewska H. Advances and limitations of evidence-based medicine-impact for probiotics // Ann Nutr Metab. 2010; 57 (suppl): 6-9.
37. Rijkers G. T., Bengmark S., Enck P. et al. Guidance for substantiating the evidence for beneficial effects of probiotics: current status and recommendations for future research // J Nutr 2010; 140: S671-S676.
38. Szajewska H., Guarino A., Hojsak I., Indrio F., Kolacek S., Shamir R., Vandenplas Y., Weizman Z. Use of probiotics for management of acute gastroenteritis: a position paper by the ESPGHAN Working Group for Probiotics and Prebiotics // J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2014 Apr; 58 (4): 531-539.
39. Talarico T. L., Casas I. A., Chung T. C., Dobrogosz W. J. Production and isolation of reuterin, a growth inhibitor produced by Lactobacillus reuteri // Antimicrobial Agents and Chemotherapy. 1988, 32 (12): 1854-1858. DOI: 10.1128/aac.32.12.1854. PMC 176032. PMID 3245697. Retrieved 2015-01-19.
40. Dinleyici E. C., PROBAGE Study Group., Vandenplas Y. Lactobacillus reuteri DSM 17938 effectively reduces the duration of acute diarrhoea in hospitalised children // Acta Paediatr. 2014 Jul; 103 (7): e300-305. DOI: 10.1111/apa.12617. Epub 2014 Mar 24. PMID: 24579935.
41. Francavilla R., Lionetti E., Castellaneta S., Ciruzzi F., Indrio F., Masciale A., Fontana C., La Rosa M. M., Cavallo L., Francavilla A. Randomised clinical trial: Lactobacillus reuteri DSM 17938 vs. placebo in children with acute diarrhoea — a double-blind study // Aliment Pharmacol Ther. 2012 Aug; 36 (4): 363-9. DOI: 10.1111/j.1365-2036.2012.05180.x. Epub 2012 Jun 11. PMID: 22680836.
42. Urbanska M., Szajewska H. The efficacy of Lactobacillus reuteri DSM 17938 in infants and children: a review of the current evidence // Eur J Pediatr. 2014 Oct; 173 (10): 1327-1337. DOI: 10.1007/s00431-014-2328-0. Epub 2014 May 13. Review. PMID: 24819885.
43. Eom T.-H., Oh E.-Y., Kim Y.-H., Lee H.-S., Yang P. S., Kim D.-U., Kim J.-T., Lee B.-C. The therapeutic effect of Lactobacillus reuteri in acute diarrhea in infants and toddlers // Korean J Ped. 2005. 48: 986-989.

А. А. Плоскирева 1 , кандидат медицинских наук
А. В. Горелов, доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАН