> Функциональное расстройство желудочно-кишечного тракта

Данная информация не может использоваться при самолечении!
Обязательно необходима консультация со специалистом!

Функциональное расстройство желудочно-кишечного тракта

Под функциональными расстройствами желудочно-кишечного тракта понимают целую группу состояний, которые проявляются разнообразными симптомами со стороны органов пищеварительной системы. При этом отсутствует или не выявлена точная причина этих расстройств. Подобный диагноз врач сможет выставить, если работа кишечника и желудка нарушена, но отсутствуют инфекционные, воспалительные заболевания, онкопатология или анатомические дефекты кишечника.

Классифицируется эта патология на основании того, какие симптомы превалируют. Выделяют расстройства с преобладанием рвотного компонента, болевого синдрома или расстройства дефекации. Отдельной формой считается синдром раздраженного кишечника, который внесен в международную классификацию болезней.

Причины функциональных расстройств ЖКТ

Причинами являются генетическая предрасположенность и воздействие факторов внешней среды. Врожденный характер функциональных расстройств подтверждается тем, что в некоторых семьях страдают от этой патологии представители нескольких поколений. Перенесенные инфекции, стрессовые условия жизни, депрессия, тяжелая физическая работа – это все относится к внешним причинам расстройств.

Как проявляются функциональные расстройства ЖКТ?

Ведущими симптомами этих расстройств являются вздутие живота, частые запоры или наоборот диарея, боли в животе (чаще в околопупочной области). В отличие от других заболеваний кишечника функциональное вздутие не сопровождается видимым увеличением живота. Больные люди могут жаловаться на урчание в животе, метеоризм, чувство неполноценного опорожнения кишечника после дефекации, тенезмы (болезненные позывы к дефекации).

Кто ставит диагноз, и какие обследования назначают?

У взрослых диагностикой этих состояний занимается гастроэнтеролог. У детей эта патология встречается гораздо чаще, ее диагностикой и лечением занимаются педиатры. Диагноз ставится на основании типичных симптомов, указанных выше. Для постановки диагноза необходимо, чтобы общая продолжительность нарушений пищеварения составляла не менее 3-х месяцев за последний год.

Чтобы поставить функциональное нарушение, врач должен исключить другую патологию, возможно ставшую причиной возникновения подобных симптомов. Для этого он может назначить ФГДС, колоноскопию, ректороманоскопию, обзорную рентгеноскопию брюшной полости, КТ или МРТ, УЗИ органов брюшной полости и малого таза. Из анализов назначают исследование крови на печеночные ферменты, билирубин, уровень сахара. Исследование кала на гельминты и копрограмма являются обязательными анализами.

Лечение и профилактика

Для функциональных желудочно-кишечных расстройств лечение и профилактика являются практически синонимами. Основной упор делается на коррекцию диеты. Пациенту рекомендуется сбалансированный рацион, включающий белки, жиры и углеводы в полном объеме, а также витамины и микроэлементы, нормализация режима питания. Дробный прием пищи небольшими порциями способствует исчезновению симптомов. При запорах назначают слабительные средства, клизмы, в рацион включают продукты, обладающие послабляющим действием, рекомендуется обильное питье.

При диарее ограничивают количество грубой пищи, назначают закрепляющие стул препараты. Болевой синдром при функциональных расстройствах устраняют приемом спазмолитических (снимающих спазм гладких мышц) препаратов.

Большое внимание уделяется повышению общей стрессоустойчивости путем изменения образа жизни. Под этим подразумевается отказ от вредных привычек (употребления алкоголя и курения). Положительный эффект отмечается после прохождения курса психотерапии.

Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.

Функциональные заболевания пищеварительного тракта у детей. Принципы рациональной терапии

Хавкин А.И., Бельмер С.В., Волынец Г.В., Жихарева Н.С.

Функциональные нарушения (ФН) желудочно-кишечного тракта занимают одно из ведущих мест в структуре патологии органов пищеварения. Так, например, рекуррентные абдоминальные боли у детей носят функциональный характер у 90-95% детей и лишь у 5-10% связаны с органической причиной. Примерно в 20% случаев хроническая диарея у детей также обусловлена функциональными расстройствами.

В последние десятилетия, если ориентироваться на число публикаций по данному вопросу, интерес к функциональным нарушениям нарастает в геометрической прогрессии. Простой анализ числа публикаций по функциональным нарушениям, отображенных в базе данных Национальной Медицинской Библиотеки США, хорошо известной как Мedline, показал, что с 1966 по 1999 г. число статей по этой тематике за каждое десятилетие удваивалось. При этом, увеличение числа публикаций, относящихся к детскому возрасту, имело ту же тенденцию, стабильно занимая примерно одну четвертую часть от общего числа статей.

Диагностика ФН часто вызывает значительные трудности у практических врачей, приводя к большому числу ненужных обследований, а главное, к нерациональной терапии. При этом часто приходится сталкиваться не столько с незнанием проблемы, сколько с ее непониманием.

В терминологическом плане следует дифференцировать функциональные нарушения и нарушения функции, два созвучных, но несколько различных понятия, теснейшим образом связанных между собой. Нарушение функции того или иного органа может быть связано с любой причиной, в т.ч. и с органическим его повреждением. Функциональные нарушения, в этом свете, можно рассматривать как частный случай нарушения функции органа, не связанного с органическим его повреждением.

Основными физиологическими процессами (функциями), проистекающими в желудочно-кишечном тракте, являются: секреция, переваривание, всасывание, моторика, активность микрофлоры и активность иммунной системы. Соответственно, нарушениями указанных функций являются: нарушения секреции, переваривания (мальдигестия), всасывания (мальабсорбция), моторики (дискинезии), состояния микрофлоры (дисбиоз, дисбактериоз), активности иммунной системы. Все перечисленные дисфункции связаны между собой через изменение состава внутренней среды и если в начале заболевания может иметь место нарушение только одной функции, то по мере прогрессирования нарушаются и остальные. Таким образом, у больного, как правило, нарушены все функции желудочно-кишечного тракта, хотя степень этих нарушений различна.

Когда речь идет о функциональных нарушениях как нозологической единице, обычно подразумеваются нарушения моторной функции, однако вполне правомерно говорить о других функциональных нарушениях, например, связанных, с нарушениями секреции.

Согласно современным представлениям, ФН - это разнообразная комбинация гастроинтестинальных симптомов без структурных или биохимических нарушений (D.A. Drossman, 1994).

Причины функциональных нарушений лежат вне органа, функция которого нарушена, и связаны с нарушением регуляции данного органа. Наиболее изучены механизмы нарушений нервной регуляции, обусловленные либо вегетативными дисфункциями, нередко связанными с психоэмоциональными и стрессовыми факторами, либо органическим поражением центральной нервной системы и вторичной вегетативной дистонией. Гуморальные нарушения изучены в меньшей степени, но достаточно очевидны в ситуациях, когда на фоне заболевания одного органа, развивается дисфункция соседних: например, дискинезия желчевыводяших путей при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Хорошо изучены нарушения моторики при ряде эндокринных заболеваний, в частности, при нарушениях со стороны щитовидной железы.

В 1999 году Комитетом по изучению функциональных расстройств у детей и Международной рабочей группой по разработке критериев функциональных расстройств (Римская группа II), совместно с сотрудниками клиники Монреальского Университета (Committee on Childhood Functional Gastrointestinal Disorders, Multinational Working Teams to Develop Criteria for Functional Disorders , University of Montreal, Quebec, Canada) была создана классификация функциональных расстройств у детей.

Данная классификация, построенная по клиническим критериям, в зависимости от преобладающих симптомов:

расстройства, проявляющиеся рвотой: регургитапия, руминапия и циклическая рвота
расстройства, проявляющиеся абдоминальными болями: функциональная диспепсия, синдром раздраженной кишки, функциональные абдоминальные боли, абдоминальная мигрень и аэрофагия
расстройства дефекации: детская дисхезия (болезненная дефекация), функциональный запор, функциональная задержка стула, функциональный энкопрез.

Сами авторы признают несовершенство этой классификации, объясняя это недостаточными знаниями в области функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта у детей, и подчеркивают необходимость дальнейшего изучения проблемы.

Клинические варианты функциональных нарушений

Гастро-эзофагальный рефлюкс

С точки зрения общей патологии, рефлюкс, как таковой, представляет собой перемещение жидкого содержимого в любых сообщающихся полых органах в обратном, антифизиологическом направлении. Это может произойти как в результате функциональной недостаточности клапанов и/или сфинктеров полых органов, так и в связи с изменением градиента давления в них.

Гастро-эзофагальный рефлюкс (ГЭР) означает непроизвольное затекание или заброс желудочного, либо желудочно-кишечного содержимого в пищевод. В основном, это нормальное явление, наблюдаемое у человека, при котором не развиваются патологические изменения в окружающих органах.

Помимо физиологического ГЭР, при длительной экспозиции кислого желудочного содержимого в пищеводе, может возникать патологический ГЭР, который наблюдается при ГЭРБ. ГЭР впервые описан Quinke в 1879 году. И, несмотря на такой длительный срок изучения данного патологического состояния, проблема остается до конца не разрешенной и достаточно актуальной. Прежде всего, это обусловлено широким спектром осложнений, которые вызывает ГЭР. Среди них: рефлюкс-эзофагит, язвы и стриктуры пищевода, бронхиальная астма, хроническая пневмония, фиброз легких и многие другие.

Выделяют ряд структур, обеспечивающих антирефлкжсный механизм: диафрагмально-пищеводную связку, слизистую "розетку" (складка Губарева), ножки диафрагмы, острый угол впадения пищевода в желудок (угол Гиса), протяженность абдоминальной части пищевода. Однако доказано, что в механизме закрытия кардии основная роль принадлежит нижнему пищеводному сфинктеру (НПС), недостаточность которого может быть абсолютной или относительной. НПС или кардиальное мышечное утолщение, строго говоря, не является анатомически автономным сфинктером. В то же время, НПС представляет собой мышечное утолщение, образованное мышцами пищевода, имеет особую иннервацию, кровоснабжение, специфическую автономную моторную деятельность, что позволяет трактовать НПС как обособленное морфофункциональное образование. Наибольшую выраженность НПС приобретает к 1-3 году жизни.

Кроме того, к антирефлюксным механизмам защиты пищевода от агрессивного желудочного содержимого можно отнести ощелачивающее действие слюны и "клиренс пищевода", т.е. способность к самоочищению посредством пропульсивных сокращений. В основе данного явления лежит первичная (автономная) и вторичная перистальтика, обусловленная глотательными движениями. Немаловажное значение среди антирефлкжсных механизмов занимает, так называемую, "тканевую резистентность" слизистой оболочки. Выделяют несколько составляющих тканевой резистентности пищевода: предэпителиальная (слой слизи, неперемешиваемый водный слой, слой бикарбонатных ионов); эпителиальная структурная (клеточные мембраны, межклеточные соединительные комплексы); эпителиальная функциональная (эпителиальный транспорт Na + /H + , Nа + -зависимый транспорт Cl - /HLO -3 ; внутриклеточные и внеклеточные буферные системы; клеточная пролиферация и дифференцировка); постэпителиальная (кровоток, кислотно-щелочное равновесие ткани).

ГЭР обычное физиологическое явление у детей первых трех месяцев жизни и часто сопровождается привычным срыгиванием или рвотой. Помимо недоразвития дистального отдела пищевода, в основе рефлюкса у новорожденных лежат такие причины как незначительный объем желудка и его шарообразная форма, замедление опорожнения. В основном физиологический рефлюкс не имеет клинических последствий и проходит спонтанно, когда эффективный антирефлюксный барьер постепенно устанавливается с введением твердой пищи. У детей более старшего возраста к ретроградному забросу пищи могут привести такие факторы, как увеличение объема желудочного содержимого (обильная еда, избыточная секреция соляной кислоты, пилороспазм и гастростаз), горизонтальное или наклонное положение тела, повышение внутрижелудочного давления (при ношении тугого пояса и употреблении газообразующих напитков). Нарушение антирефлюксных механизмов и механизмов тканевой резистентности приводят к широкому спектру патологических состояний, указанных ранее и требуют соответствующей коррекции.

Несостоятельность антирефлкжсного механизма может быть первичной и вторичной. Вторичная несостоятельность может быть обусловлена грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, пилороспазмом и/или пилоростенозом, стимуляторами желудочной секреции, склеродермией, желудочно-кишечной псевдообструкцией и т.д.

Давление нижнего пищеводного сфинктера также снижается под влиянием гастроинтестинальных гормонов (глюкагона, соматостатина, холецистокинина, секретина, вазоактивного интестинального пептида, энкефалинов), ряда медикаментозных препаратов, пищевых продуктов, алкоголя, шоколада, жиров, пряностей, никотина.

В основе первичной несостоятельности антирефлюксных механизмов детей раннего возраста, как правило, лежат нарушения регуляции деятельности пищевода со стороны вегетативной нервной системы. Вегетативная дисфункция, чаще всего, обусловлена гипоксией головного мозга, развивающейся в период неблагоприятно протекающих беременности и родов.

Высказана оригинальная гипотеза о причинах реализации стойкого ГЭР. Данный феномен рассматривается с точки зрения эволюционной физиологии и ГЭР отождествляется с таким филогенетически древним приспособительным механизмом, как руминация. Повреждение демпинговых механизмов вследствие родовой травмы приводит к появлению функций не свойственных человеку как биологическому виду и носящих патологический характер. Установлена взаимосвязь между катальными повреждениями позвоночника и спинного мозга, чаще в шейном отделе, и функциональными расстройствами пищеварительного тракта. При исследовании шейного отдела позвоночника, у таких больных часто выявляются дислокация тел позвонков на различных уровнях, задержка сроков окостенения бугорка передней дуги 1-го шейного позвонка, ранние дистрофические изменения в виде остеопороза и платиспондилии, реже - деформации. У детей раннего возраста вторичное травмирование шейного отдела позвоночника может произойти при неправильном выполнении массажа. Указанные изменения обычно сочетаются с различными формами функциональных нарушений пищеварительного тракта и проявляются дискинезией пищевода, недостаточностью нижнего пищеводного сфинктера, кардиоспазмами, перегибом желудка, пилородуоденоспазмами, дуоденоспазмами, дискинезией тонкой и ободочной кишки. У 2/3 больных выявляются сочетанные формы функциональных нарушений: различные типы дискинезии тонкой кишки с ГЭР и стойким пилороспазмом.

Клинически это может проявиться следующими симптомами: усиление возбудимости ребенка, обильное слюнотечение, сильные срыгивания, интенсивные кишечные колики.

Клиническая картина ГЭР у детей характеризуется упорными рвотами, срыгиваниями, отрыжкой, икотой, утренним кашлем. В дальнейшем, присоединяются такие симптомы как изжога, боли за грудиной, дисфагия. Как правило, такие симптомы как изжога, боли за грудиной, в области шеи и спины наблюдаются уже при воспалительных изменениях слизистой оболочки пищевода, т.е. при рефлюкс-эзофагите.

Функциональная диспепсия

В 1991 году Tally дал определение неязвенной (функциональной) диспепсии. Симптомокомплекс, включающий в себя боли или чувство переполнения в подложечной области, связанное, либо несвязанное с приемом пищи или физическими упражнениями, раннее насыщение, вздутие живота, тошноту, изжогу, отрыжку, срыгивание, непереносимость жирной пищи и т.д., при котором в процессе тщательного обследования пациента не удается выявить какое-либо органическое заболевание.

В настоящее время в данное определение внесены уточнения. Заболевания, сопровождающиеся изжогой теперь рассматриваются в контексте ГЭРБ.

Согласно клинической картине в ФД выделяют 3 варианта:

Язвенноподобный (локализованные боли в эпигастрии, голодные боли, или после сна, проходящие после приема пищи и (или) антацидов. Могут наблюдаться ремиссии и рецидивы;
Дискинетический (раннее насыщение, чувство тяжести после еды, тошнота, рвота, непереносимость жирной пищи, верхнеабдоминальный дискомфорт, усиливающийся с приемом пищи);
Неспецифический (разнообразные трудно классифицируемые жалобы).

Надо отметить, что деление довольно условное, так как жалобы в редких случаях бывают стабильными (по данным Johannessen T. et al. только 10% больных имеют стабильные симптомы). При оценке интенсивности симптомов больные чаще отмечают, что симптомы носят не интенсивный характер, за исключением боли при язвеноподобном типе.

В соответствии с Римскими II диагностическими критериями для ФД характерны 3 патогмоничных признака:

Постоянная или рецидивирующая диспепсия (боль или дискомфорт, локализующийся в верхней части живота по средней линии), продолжительность которой составляет не менее 12 нед. за последние 12 мес;
Отсутствие доказательств органического заболевания, подтверждаемое тщательным сбором анамнеза, эндоскопическим исследованием верхних отделов ЖКТ и ультразвуковым исследованием органов брюшной полости;
Отсутствие доказательств, что диспепсия облегчается дефекацией или связана с изменением частоты или формы стула (состояния с такими симптомами относятся к СРК).

В отечественной практике если больной обращается с таким симптомокомплексом, то врач чаще всего поставит диагноз "хронически гастрит/гастродуоденит". В зарубежной гастроэнтерологии этим термином пользуются не клиницисты, а главным образом морфологи. Злоупотребление клиницистами диагнозом "хронический гастрит" превратил его по образному выражению, в "самый частый ошибочный диагноз" нашего столетия (Stadelman О., 1981). Многочисленные исследования проведенные в последние годы многократно доказали отсутствие какой-либо связи между гастритическими изменениями слизистой оболочки желудка и наличием у пациентов диспепсических жалоб.

Говоря об этиопатогенезе неязвенной диспепсии в настоящее время, большинство авторов значительное место отводят нарушению моторики верхних отделов ЖКТ, на фоне изменения миоэлектрической активности этих отделов ЖКТ, и связанной с этим задержки опорожнения желудка и многочисленных ГЭР и ДГР. X Lin et al. отмечают, что изменение желудочной миоэлектрической активности происходит после приема пищи.

К нарушениям гастродуоденальной моторики, выявленным у пациентов с неязвенной диспепсией, относятся: гастропарез, нарушение антродуоденальной координации, ослабление постпрандиальной моторики антрального отдела, нарушение распределения пищи внутри желудка (расстройства релаксации желудка; нарушения аккомодации пищи в дне желудка), нарушение циклической активности желудка в межпищеварительном периоде: желудочные дисритмии, ДГР.

При нормальной эвакуаторной функции желудка причинами диспептических жалоб может быть повышенная чувствительность рецепторного аппарата стенки желудка к растяжению (так называемая висцеральная гипречувствительность), связанная либо с истинным повышением чувствительности механорецептров стенки желудка или же с повышенным тонусом его фундального отдела. В ряде работ было показано, что у больных НД боли в эпигастральной области возникают при значительно меньшем повышении внутрижелудочного давления по сравнению со здоровыми лицами.

Ранее предполагалось, что в этиопатогенезе неязвенной диспепсии значительную роль играет НРБ, в настоящее время установлено, что этот микроорганизм не вызывает неязвенную диспепсию. Но есть работы которые показывают, что эррадикация НРБ приводит к улучшению состояния больных неязвенной диспепсией.

Не подтверждена ведущая роль пептического фактора в патогенезе неязвенной диспепсии. Проведенные исследования показали, что нет существенных различий в уровне секреции соляной кислоты у больных с неязвенной диспепсией и здоровых. Однако отмечена эффективность приема такими больными антисекреторных препаратов (ингибиторов протонной помпы и блокаторов Н 2 рецепторов гистамина). Можно предположить, что патогенетическую роль в этих случаях играет не гиперсекреция соляной кислоты, а увеличение времени контакта кислого содержимого со слизистой оболочкой желудка и двенадцатиперстной кишки, а также гиперчувствительность ее хеморецепторов с формированием неадекватного ответа.

У больных неязвенной диспепсией не было отмечено большей распространенности курения, употребления алкоголя, чая и кофе, приема НПВП по сравнению с пациентами страдающими другими гастроэнтерологическими заболеваниям.

Надо отметить, что не только изменения ЖКТ приводят к развитию неязвенной диспепсии. Эти больные значительно больше склонны к депрессии, и имеют отрицательное восприятие основных событий жизни. Это указывает что психологические факторы играют непоследнюю роль патогенезе неязвенной диспепсии. Поэтому в терапии неязвенной диспепсии должны приниматься во внимание как физические, так и психические факторы.

Продолжают вестись интересные работы по изучению патогенеза неязвенной диспепсии. Kaneko H. et al. выявили в своем исследовании, что концентрация Immimoreactive-somatostatin в слизистой желудка у больных с язвеноподобным типом неязвенной диспепсии значительно выше, чем в других группах неязвенной диспепсии, а так же в сравнении с больными с пептической язвой и контрольной группой. Также в этой группе была повышена концентрация вещества Р в сравнении с группой больных с пептической язвой.

Minocha A et al. провели исследование по изучению влияния газообразования на формирование симптомов у НР+ и HP- больных с неязвенной диспепсией.

Интересные данные получили Matter SE et al. Они выявили, что больные с неязвенной диспепсией, у которых повышенно количество тучных клеток в антральном отделе желудка хорошо поддаются терапии H 1 -антогонистами, в отличии от стандартной противоязвенной терапии.

Функциональные абдоминальные боли

Данное заболевание очень распространено, так по данным H.G.Reim et al. у детей с абдоминальной болью в 90% случаев нет органического заболевания. Преходящие эпизоды болей в животе встречаются у детей в 12% случаев. Из них только в 10% удается найти органическую основу этих абдоминалгий.

В клинической картине превалируют жалобы на абдоминальную боль, которая чаще локализуется в околопупочной области, но может отмечаться и в других регионах живота. Интенсивность, характер боли, частота атак очень вариабельны. Сопутствующими симптомами являются снижение аппетита, тошнота, рвота, диарея, головные боли, запоры бывают редко. У этих больных, так же как у пациентов с СРК и ФД отмечается повышенное беспокойство и психо-эмоциональные нарушения. Из всей клинической картины можно выделить характерные симптомы, основываясь, на которые можно поставить диагноз Функциональные абдоминальные боли (ФАБ).

Часто повторяющаяся или непрерывная абдоминальная боль в течение, по крайней мере, 6 месяцев.
Частичное или полное отсутствие связи между болью и физиологическими событиями (т.е. приемом пищи, дефекацией или менструациями).
Некоторая потеря повседневной активности.
Отсутствие органических причин боли и недостаточно признаков для диагностики других функциональных гастроэнтерологических заболеваний.

Для ФАБ очень характерны сенсорные отклонения, характеризующиеся висцеральной гиперчувствительностью, т.е. изменением чувствительности рецепторного аппарата к различным раздражителям и снижением болевого порога. В реализации болевых ощущений принимают участие как центральные, так и периферические болевые рецепторы.

Очень важную роль в развитии функциональных расстройств и в возникновении хронической абдоминальной болезни играют психосоциальные факторы и социальная дизадаптация.

Независимо от характера боли, особенностью болевого синдрома при функциональных расстройствах является возникновение болей в утреннее или дневное время при активности больного и стихание их во время сна, отдыха, отпуска.

У детей первого года жизни диагноз функциональные абдоминальные боли не ставится, а состояние с похожими симптомами называют Детскими коликами, т.е. неприятное, часто вызывающее дискомфорт, чувство распирания или сдавливания в брюшной полости у детей первого года жизни.

Клинически детские колики протекают, как у взрослых - боли в животе носящие спастический характер, но в отличие от взрослых у ребенка это выражается длительным плачем, беспокойством, сучением ножками.

Абдоминальная мигрень

Боль в животе при абдоминальной мигрени чаще всего встречается у детей и юношей, однако, нередко выявляется и у взрослых. Боль носит интенсивный, диффузный характер, но может иногда быть локализована в области пупка, сопровождаться тошнотой, рвотой, поносом, побледнением и похолоданием конечностей. Вегетативные сопутствующие проявления могут варьировать от негрубых, умеренно выраженных до ярких вегетативных кризов. Длительность болей колеблется от получаса до нескольких часов или даже нескольких суток. Возможны различные сочетания с мигренозной цефалгией: одновременное появление абдоминальной и цефалгической боли, их чередование, доминирование одной из форм при одновременном их присутствии. При диагностике необходимо учитывать следующие факторы: связь абдоминальной боли с головной болью мигренозною характера, характерные для мигрени провоцирующие и сопровождающие факторы, молодой возраст, семейный анамнез, терапевтический эффект противо-мигренозных препаратов, увеличение скорости линейного кровотока в брюшной аорте при доплерографии (особенно во время пароксизма).

Синдром раздраженного кишечника

Синдром раздраженного кишечника (СРК) - функциональное кишечное расстройство, проявляющееся абдоминальным болевым синдромом и/или нарушениями дефекации и/или метеоризмом. СРК - одно из очень частых заболеваний в гастроэнтерологической практике: 40-70% пациентов обращающихся к гастроэнтерологу, имеют СРК. Он может проявляться в любом возрасте в т.ч. у детей. Соотношение девушек и юношей - 2-4:1.

Ниже приводятся симптомы, на основе которых можно диагностировать СРК (Рим 1999)

Частота стула менее чем 3 раза в неделю.
Частота стула более чем 3 раза в день.
Твердый или бобовидный кал.
Разжиженный или водянистый кал.
Натуживание на протяжении акта дефекации.
Императивные позывы на акт дефекации (невозможность задержать опорожнение кишечника).
Ощущение неполного опорожнения кишечника.
Выделение слизи во время акта дефекации.
Чувство переполнения, вздутия или переливания в животе.

Болевой синдром характеризуется многообразием проявлений: от диффузных тупых болей до острых, спазматических; от постоянных до пароксизмов болей в животе. Длительность болевых эпизодов - от нескольких минут до нескольких часов. Помимо основных "диагностических" критериев, у больного могут наблюдаться следующие симптомы: учащение мочеиспускания, дизурия, никтурия, дисменорея, утомляемость, головная боль, боль в спине. Изменение психической сферы в виде тревожных и депрессивных расстройств встречается у 40-70% больных с синдромом раздраженного кишечника.

В 1999 в Риме были разработаны диагностические критерии синдрома раздраженного кишечника: наличие абдоминального дискомфорта или болей в течение 12 необязательно последовательных недель за последние 12 месяцев, в сочетании с двумя из следующих трех признаков:

купирующиеся после акта дефекации; и/или
ассоциирующиеся с изменением частоты стула; и/или
ассоциирующиеся с изменением формы кала.

Много лет изучаются патогенетические механизмы СРК. Двигательно-эвакуаторная функция кишечника у больных синдромом раздраженного кишечника изучалась многими исследователями, так как в клинической картине болезни нарушения именно этой функции выступают на первый план. Выявлены, по крайней мере, два типа двигательной активности дистальных отделов толстой кишки: сегментарные сокращения, которые возникают асинхронно в соседних сегментах кишки, и перистальтические сокращения. Большинство полученных данных относится только к сегментарной двигательной активности. Это обусловлено двумя обстоятельствами. Перистальтическая активность возникает редко, только один или два раза в день у здоровых волонтеров. Сегментарные сокращения, которые являются наиболее частым типом двигательной активности толстой кишки, скорее задерживают пассаж содержимого кишечника по направлению к анальному отверстию, чем продвигают его вперед.

Однако выявить специфичные для СРК нарушения моторики не удалось; наблюдаемые изменения регистрировались и больных с органическими заболеваниями кишечника и плохо коррелировали с симптомами СРК.

Больные СРК имеют значительно сниженную устойчивость к растяжению толстой кишки баллоном. На этом основании высказано предположение, что, измененная рецепторная чувствительность может быть причиной болевых ощущений при растяжении кишки у пациентов с СРК. Показано также, что у пациентов с СРК повышена чувствительность к растяжению толстой кишки и увеличена болевая чувствительность.

При СРК отмечался диффузный характер нарушения восприятия боли на всем протяжении кишечника. Выраженность синдрома висцеральной гипералгезии хорошо коррелировала с симптоматикой СРК.

Среди больных СРК, обращающихся к врачам, все исследователи отмечают большую частоту отклонений от нормы в психическом статусе и обострения заболевания при различных стрессовых ситуациях.

Больные, имеющие признаки СРК и, состоящие на диспансерном наблюдении, имеют определенный тип личности, который характеризуется импульсивным поведением, невротическим состоянием, беспокойством, мнительностью и ТА Депрессия и тревожность чаще всего характеризуют этих пациентов. Нарушение нервно-психического статуса проявляется в самых разнообразных симптомах. Среди них: утомляемость, слабость, головные боли, анорексия, парастезии, бессонница, повышенная раздражительность, сердцебиение, головокружение, потливость, чувство недостатка воздуха, боли в груди, учащенно мочеиспускание.

По мнению других ученых, кишечные нарушения и изменения психического статуса у больных СРК причинно не связаны и сосуществуют в большом проценте случаев только среди больных, обращающихся к врачам.

Установлено, что лица с невротическим типом личности больше акцентируют свое внимание на кишечных симптомах, что служит поводом обращения за медицинской помощью. Даже благоприятный прогноз СРК, у этих пациентов, вызывает чувство внутренней неудовлетворенности, усугубляет невротические расстройства, что может, в свою очередь, вызвать обострение синдрома раздраженного кишечника. Ряд исследователей показали, что больные, имеющие СРК, но с устойчивой нервной системой, как правило, за медицинской помощью не обращаются, либо обращаются при наличие сопутствующей патологии.

Таким образом, в настоящее время вопрос о роли стресса в этиопатогенезе СРК однозначно не может быть решен и требует дальнейшего изучения.

Запоры вызываются нарушением процессов формирования и продвижения кала по всей кишке. Запор - хроническая задержка опорожнения кишечника более чем на 36 часов, сопровождающаяся затруднением акта дефекации, чувством неполного опорожнения, отхождением малого (

Одной из наиболее частых причин запоров является дисфункция и некоординированная работа мышечных структур тазового дна и прямой кишки. В этих случаях происходит отсутствия или неполная релаксация задних или передних леваторов, пуборектальной мышцы. К запорам приводят расстройства кишечной моторики, чаще усиление непропульсивных и сегментирующих движений и снижение пропульсивной активности с повышением тонуса сфинктеров - "высыхание" калового столба, несоответствие емкости ТК и объема кишечного содержимого. Возникновение изменений структуры кишечника и близлежащих органов, может препятствовать нормальному продвижению. Также причиной функциональных запоров может стать угнетение дефекационного рефлекса, наблюдающееся у стеснительных детей (условно-рефлекторные запоры). Они возникают чаще всего с началом посещения ребенком детских дошкольных учреждений, при развитии анальных трещин и при сопровождении акта дефекации болевым синдромом - "боязнь горшка". Также запоры могут возникнуть при позднем вставании из постели, утренней спешке, учебе в разные смены, плохих санитарных условиях, чувстве ложного стыда. У детей-невропатов при длительной задержке стула, дефекация вызывает удовольствие.

Хроническая функциональная диарея

Разделение диареи на острую и хроническую произвольно, но обычно хронической считается диарея, продолжающаяся не менее 2 нед. Диарея представляет собой клиническое проявление нарушения всасывания воды и электролитов в кишечнике.

У детей раннего возраста диареей считается объем стула более 15 г/кг/сут. К трехлетнему возрасту объем стула приближается к таковому у взрослых, и в этом случае диареей считается объем, превышающий 200 г/сут. В плане определения функциональной диареи есть и другое мнение. Так, по мнению А.А. Шептулина при функциональном характере заболевания объем кишечного содержимого не увеличивается - масса кала у взрослого не превышает 200 г/сут. Меняется характер стула: жидкий, чаще кашицеобразный, с частотой 2-4 раза в день, чаще в утренние часы. Сопровождается усиленным газообразованием, позывы на дефекацию нередко носят императивный характер.

Функциональная диарея в объеме хронической диареи занимает значительное место. Примерно в 80% случаев в основе хронической диареи у детей лежат функциональные расстройства. По мнению И. Мадьяра в 6 из 10 случаев диарея носит функциональный характер. Чаще функциональная диарея является клиническим вариантом СРК, но если остальные диагностические критерии отсутствуют, то хроническая функциональная диарея рассматривается как самостоятельное заболевание. Этиология и патогенез функциональной диареи до конца не изучены, но установлено, что у таких пациентов отмечается усиление пропульсивной моторики кишечника, которое приводит к уменьшению времени транзита кишечного содержимого. Дополнительную роль могут играть и расстройства всасывания короткоцепочных жирных кислот в результате быстрого транзита содержимого по тонкой кишке с последующим нарушением абсорбции воды и электролитов в толстой кишке.

Дисфункции билиарного тракта

Из-за тесной анатомической и функциональной близости пищеварительных органов и особенностей реактивности растущего организма у гастроэнтерологических больных наблюдается, как правило, вовлечение в патологический процесс желудка, двенадцатиперстной кишки, желчевыводяших путей и кишечника. Поэтому вполне естественным является включение в классификацию функциональных нарушений моторики органов пищеварения и дисфункций желчевыводящих путей.

Классификация функциональных расстройств билиарного тракта:

первичные дискинезии, обусловливающие нарушение оттока желчи и/или панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку при отсутствии органических препятствий;
дисфункция желчного пузыря;
дисфункция сфинктера Одди;
вторичные дискинезии билиарного тракта, сочетающиеся с органическими изменениями желчного пузыря и сфинктера Одди.

В отечественной практике данное состояние описывается термином "дискинезия желчевыводящих путей". Дисфункции билиарного тракта сопровождаются нарушением процессов переваривания и всасывания, развитием избыточного бактериального роста в кишечнике, а так же нарушением моторной функции желудочно-кишечного тракта.

Диагностика

Диагностика функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта строится по их определению и предполагает тщательное обследование больного с целью исключения у него органических поражений ЖКТ. С этой целью, проводится тщательный сбор жалоб, анамнеза, общеклинические лабораторные исследования, биохимических исследований крови. Необходимо проводить соответствующие ультразвуковые, эндоскопические и рентгенологические исследования позволяющие исключить язвенную болезнь, опухоли желудочно-кишечного тракта, хронические воспалительные заболевания кишечника, хронический панкреатит, желчнокаменную болезнь.

Среди инструментальных методов диагностики ГЭР наиболее информативными являются 24-часовая рН-метрия и функциональные диагностические тесы (эзофагальная манометрия). 24-часовое мониторирование рН пищевода дает возможность выявить общее число эпизодов рефлюкса в течение суток и их продолжительность (нормальные показатели рН пищевода составляют 5,5-7,0, в случае рефлюкса менее 4). ГЭРБ диагностируется лишь в том случае, если общее количество эпизодов ГЭР в течение суток более 50 или общая продолжительность снижения рН в пищеводе до 4 и менее, превышает 1 ч. Сопоставление результатов исследования с данными записей дневника пациента (регистрация периодов приема пищи, препаратов, времени появления болей, изжоги и т. д) позволяет оценить роль наличия и выраженности патологического рефлюкса в возникновении тех или иных симптомов. При необходимости больным проводят сцинтиграфию.

При всех функциональных нарушениях ЖКТ важную роль играет психо-эмоциональный статус больного, поэтому при диагностике таких заболеваний необходима консультация психоневролога.

Необходимо обязательно обращать внимание на наличие у пациентов с ФН ЖКТ "симптомов тревоги" (alarm symptoms) или так называемых, "красных флагов" (red flags), к которым относятся лихорадка, немотивированное похудание, дисфагия, рвота с кровью (гематемезис) или черный дегтеобразный стул (мелена), появление алой крови в кале (гематохезия), анемия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Обнаружение любого из этих симптомов делает диагноз функционального расстройства маловероятным и требует тщательного диагностического поиска с целью исключения серьезного органического заболевания.

Так как для точной диагностики ФН ЖКТ больному надо провести массу инвазивных исследований (ФЭГДС, рН-метрия, колоноскопия, холепистография, пиелография и т.п.), поэтому очень важно провести тщательный сбор анамнеза у больного, выявить симптомы и после этого провести необходимые исследования.

Лечение

В терапии всех выше указанных состояний важную роль играет нормализация режима питания, охранительный психоэмоциональный режим, разъяснительные беседы с больным и его родителями. Выбор лекарственных препаратов - сложная задача врача-гастроэнтеролога при функциональных заболеваниях ЖКТ.

Детям, с ФН ЖКТ, проводится лечение в соответствии с принципами стептерапии ("step-up/down treatment"). Сущность, т. н. "пошаговой" терапии, заключается в наращивании терапевтической активности по мере расходования средств из терапевтического арсенала. По достижении стабилизации или ремиссии патологического процесса, аналогичная тактика проводится и для снижения терапевтической активности.

Классическая схема терапии функциональных нарушений ЖКТ включает в себя прием биопрепаратов, спазмолитиков, антидепресантов.

Проблема микроэкологии кишечника в последние годы привлекает большое внимание не только педиатров, но и врачей других специальностей (гастроэнтерологов, неонатологов, инфекционистов, бактериологов). Известно, что микроэкологическая система организма, как взрослого, так и ребенка, - очень сложный филогенетически сложившийся, динамичный комплекс, включающий в себя разнообразные по количественному и качественному составу ассоциации микроорганизмов и продукты их биохимической активности (метаболиты) в определенных условиях среды обитания . Состояние динамического равновесия между организмом хозяина, микроорганизмами его заселяющими и окружающей средой принято называть "эубиоз", при котором здоровье человека находится на оптимальном уровне.

Существует множество причин, из-за которых происходит изменение соотношения нормальной микрофлоры пищеварительного тракта Эти изменения могут быть как кратковременными - дисбактериалъные реакции, так и стойкими - дисбактериоз. Дисбиоз представляет собой состояние экосистемы, при котором нарушается функционирование всех ее составных частей - организма человека, его микрофлоры и окружающей среды, а также механизмов их взаимодействия, что ведет к возникновению заболевания. Под дисбактериозом кишечника (ДК) понимают качественные и количественные изменения характерной для данного биотипа нормофлоры человека, влекущие за собой выраженные клинические реакции макроорганизма или являющиеся следствием каких-либо патологических процессов в организме. ДК следует рассматривать как симптомокомплекс, но не как заболевание. Совершенно очевидно, что ДК всегда вторичен и опосредован основным заболеванием. Именно этим объясняется отсутствие такого диагноза, как "дисбиоз" или "дисбактериоз кишечника" в Международном классификаторе заболеваний человека (МКБ-10), принятом в нашей стране, как и во всем мире.

В период внутриутробного развития жедудочно-кишечный тракт плода стерилен. Во время родов новорожденный колонизирует ЖКТ через рот, проходя по родовым путям матери. Бактерии E.Coli и стрептококки можно обнаружить в ЖКТ через несколько часов после рождения, причем они распространяются ото рта к анусу. Различные штаммы бифидобактерий и бактероиды появляются в ЖКТ спустя 10 дней после рождения. Дети, рожденные путем кесарева сечения, имеют значительно более низкое содержание лактобактерий, чем появившиеся естественным путем. Только у детей, находящихся на естественном вскармливании (грудное молоко), в микрофлоре кишечника преобладают бифидобактерий, с чем связывают меньший риск развития гастроинтестинальных инфекционных заболеваний.

При искусственном вскармливании у ребенка не формируется преобладание какой-либо группы микроорганизмов. Состав кишечной флоры ребенка после 2 лет незначительно отличается от взрослою: более 400 видов бактерий, причем большинство - анаэробы, плохо поддающиеся культивированию. Все бактерии попадают в ЖКТ оральным путем. Плотность бактерий в желудке, тощей, подвздошной и ободочной кишках соответственно равна 1000,10 000,100 000 и 1000 000 000 в 1 мл содержимого кишечника.

К факторам, влияющим на разнообразие и плотность микрофлоры в различных отделах ЖКТ, в первую очередь относятся моторика (нормальное строение кишечника, его нервно-мышечного аппарата, отсутствие дивертикулов тонкой кишки, дефектов илеоцекального клапана, стриктур, спаек и т.д.) кишечника и отсутствие возможных влияний на этот процесс, реализуемых функциональными расстройствами (замедление прохождения химуса через толстую кишку) или заболеваниями (гастродуоденит, сахарный диабет, склеродермия, болезнь Крона, язвенно-некротический колит и др.). Это позволяет рассматривать нарушение микрофлоры кишечника как следствие "синдрома раздраженной толстой кишки" - синдрома функциональных и двигательно-эвакуаторных расстройств ЖКТ с/без изменений биоценоза кишечника. Другими регуляторными факторами являются: рН среды, содержание в ней кислорода, нормальный ферментный состав кишечника (поджелудочной железы, печени), достаточный уровень секреторного IgA и железа. Рацион питания ребенка старше года, подростка, взрослого не имеет такого большого значения, как в период новорожденности и в первый год жизни.

В настоящее время биологически активные вещества, применяемые для улучшения функционирования пищеварительного тракта, регуляции микробиоценоза ЖКТ, профилактики и лечения некоторых специфических инфекционных заболеваний подразделяют на диетические добавки, функциональное питание, пробиотики, пребиотики, синбиотики, бактериофаги и биотерапевтические агенты. По данным литературы, первые три группы объединяются в одну - пробиотики. Применение пробиотиков и пребиотиков приводит к одному и тому же результату - увеличению числа молочнокислых бактерий, естественных обитателей кишечника (табл.1). Таким образом, эти препараты в первую очередь должны назначаться детям грудного возраста, пожилым людям и тем, кто находится на стационарном лечении.

Пробиотики - живые микроорганизмы: молочнокислые бактерии, чаще бифидо - или лактобактерий, иногда дрожжи, которые, как следует из термина "пробиотик", относятся к нормальным обитателям кишечника здорового человека.

Препараты-пробиотики на основе этих микроорганизмов широко используются в качестве питательных добавок, а также в йогуртах и других молочных продуктах. Микроорганизмы, входящие в состав пробиотиков, не патогенны, не токсичны, содержатся в достаточном количестве, сохраняют жизнеспособность при прохождении через желудочно-кишечный тракт и при хранении. Пробиотики, в основном, не считаются лекарственными препаратами и рассматриваются как средства, полезно влияющие на состояние здоровья людей.

Пробиотики могут включаться в питание в качестве диетических добавок в виде лиофилизированных порошков, содержащих бифидобактерий, лактобактерий и их комбинации, используются без назначения врача для восстановления микробиоценоза кишечника, для поддержания хорошего состояния здоровья, поэтому разрешение на производство и применение пробиотиков в качестве диетических добавок от государственных структур, контролирующих создание лекарственных препаратов (в США - Food and Drug Administration (PDA), а в России - Фармакологический комитет и Комитет медицинских и иммунобиологических препаратов МЗ РФ) не требуется.

Пребиотики. К пребиотикам относятся частично или полностью неперивариваемые ингредиенты пищи, которые способствуют улучшению здоровья за счет избирательной стимуляции роста и/или метаболической активности одной или нескольких групп бактерий, обитающих в толстой кишке. Чтобы компонент пищи был классифицирован как пребиотик, он не должен подвергаться гидролизу пищеварительными ферментами человека, не должен абсорбироваться в верхних отделах пищеварительного тракта, однако должен являться селективным субстратом для роста и/или метаболической активации одного вида или определенной группы микроорганизмов, заселяющих толстый кишечник, приводя к нормализации их соотношения. Ингредиенты питания, которые отвечают этим требованиям, являются низкомолекулярными углеводами. Свойства пребиотиков наиболее выражены во фруктозо-олигосахаридах (ФОС), инулине, галакто-олигосахаридах (ГОС), лактулозе, лактитоле. Пребиотики находятся в молочных продуктах, кукурузных хлопьях, крупах, хлебе, луке репчатом, цикории полевом, чесноке, фасоли, горохе, артишоке, аспарагусе, бананах и многих других продуктах. На жизнедеятельность микрофлоры кишечника человека в среднем расходуется до 10% поступившей энергии и 20% объема принятой пищи.

Несколько исследований, проведенных на взрослых добровольцах, доказали выраженное стимулирующее влияние олигосахаридов, особенно тех, которые содержат фруктозу, на рост бифидо- и лактобактерии в толстом кишечнике. Инулин - полисахарид, содержащийся в клубнях и корнях георгинов, артишоков и одуванчиков. Он представляет собой фруктозам, так как при его гидролизе образуется фруктоза. Было показано, что инулин помимо стимуляции роста и активности бифидо- и лактобактерии, повышает всасывание кальция в толстом кишечнике, т.е. снижает риск остеопороза, влияет на метаболизм липидов, уменьшая риск атеросклеротических изменений в сердечно-сосудистой системе и, возможно, предотвращая развитие сахарного диабета II типа, имеются предварительные данные о его антиканцерогенном эффекте. Олигосакариды, включая М-ацетилглюкозамин, глюкозу, галактозу, олигомеры фукозы или другие гликопротеины, которые в значительной пропорции составляют грудное молоко, являются специфичными факторами для роста бифидобактерий.

Лактулоза (Дюфалак) - синтетический дисахарид, не встречающийся в природе, в котором каждая молекула галактозы связана (3-1,4-связью с молекулой фруктозы. Лактулоза попадает в толстый кишечник в неизмененном виде (лишь около 0,25-2,0% всасывается в неизмененном виде в тонкой кишке) и служит питательным субстратом для сахаролитических бактерий. Лактулоза уже более 40 лет применяется в педиатрии для стимуляции роста лактобактерии у детей грудного возраста.

В процессе бактериального разложения лактупозы на короткоцепочечные жирные кислоты (молочная, уксусная, пропионовая, масляная) снижается рН содержимого толстой кишки. За счет этого же повышается осмотическое давление, ведущее к задержке жидкости в просвете кишки и усилению ее перистальтики. Использование лактулозы (Дюфалака) как источника углеводов и энергии приводит к увеличению бактериальной массы, и сопровождается активной утилизацией аммиака и азота аминокислот. Эти изменения в конечном итоге ответственны за профилактический и терапевтический эффекты лактупозы: при запорах, портосистемной энцефалопатии, энтеритах (Salmonella enteritidis, Yersinia, Shigella), сахарном диабете и других возможных показаниях.

До настоящего времени еще мало изучены свойства таких пребиотиков, как маннозо-, мальтозо-, ксилозо- и глюкозо-олигосахаридов.

Смесь пробиотиков и пребиотиков объединена в группу синбиотиков, которые оказывают полезный эффект на здоровье организма-хозяина, улучшая выживаемость и приживляемость в кишечнике живых бактериальных добавок и избирательно стимулируя рост и активацию метаболизма индигенных лактобактерии и бифидобактерий.

Применение прокинетиков в лечении функциональных нарушений имеет место, но их эффективность не очень высока и они не могут использоваться в виде монотерапии.

С давних времен расстройства работы кишечника лечили энтеросорбентами. При этом использовались древесные угли и сажа. Метод энтеросрбции основан на связывании и выведении из ЖКТ различных микроорганизмов, токсинов, антигенов, химических веществ и т.п. Адсорбционные свойства сорбентов обусловлены наличием в них развитой пористой системы, обладающей активной поверхностью, способной удерживать газы, пары, жидкости или вещества находящиеся в растворе. Механизмы лечебного действия энтеросорбции связаны с прямыми и опосредованными эффектами:

Прямое действие	Опосредованные эффекты
Сорбция ядов и ксенобиотиков, поступающих per os	Предотвращение или ослабление токсико-аллергических реакций
Сорбция ядов, выделяемых в химус секретом слизистых оболочек, печени, поджелудочной железы	Профилактика соматогенной стадии экзотоксикоза
Сорбция эндогенных продуктов секреции и гидролиза	Снижение метаболической нагрузки на органы экскреции и детоксикации
Сорбция БАВ - нейропептидов, простогландинов, серотонина, гистамина и др.	Коррекция обменных процессов и иммунного статуса. Улучшение гуморальной среды
Сорбция патогенных бактерий и бактериальных токсинов	Восстановление целостности и проницаемости слизистых оболочек
Связывание газов	Устранение метеоризма, улучшение кровоснабжения кишечника
Раздражение рецепторных зон ЖКТ	Стимуляция моторики кишечника

В качестве энтеросорбентов в основном используют пористые углеродные адсорбенты в частности активированные угли различного происхождения, получаемые из богатого углеродом растительного или минерального сырья. Основными медицинскими требованиями к энтеросорбентам являются:

нетоксичность;
атравматичность для слизистых оболочек;
хорошая эвакуация из кишечника;
высокая сорбционная емкость;
удобная фамацевтическая форма;
отсутствие отрицательных органолептических свойств сорбента (что особенно важно в детской практике);
благоприятное воздействие на процессы секреции и биоценоз кишечника.

Отвечают всем вышеперечисленным требованиям энтеросорбенты, созданные на основе природного полимера растительного происхождения лигнина. Он был разработан еще в 1943 году под названием "пролизан" в Германии Г.Шоллером и Л. Меслером. Также успешно применялся как противодиарейное средство, а детям раннего возраста вводился с помощью клизмы. В 1971 году в Ленинграде создали "медицинский лигнин", который позднее был переименован в полифепан. Одним из отрицательных свойств препарата является то, что наибольшей адсорбционной активностью он обладает в форме влажного порошка, который является благоприятной средой для размножения микроорганизмов. Поэтому препарат достаточно часто бракуется контрольными лабораториями МЗ РФ, а выпуск препарата в виде сухих гранул приводит к значительному снижению его адсорбционной способности.

Как уже было отмечено ранее, одним из ведущих патологических механизмов в функциональных заболеваниях кишечника является чрезмерное сокращение гладкой мускулатуры кишечной стенки и связанная с этим абдоминальная боль. Поэтому в терапии этих состояний рационально использовать лекарственные средства обладающие спазмолитической активностью.

Многочисленные клинические исследования доказали эффективность и хорошую переносимость миотропных спазмолитиков при функциональных заболеваниях кишечника. Однако эта фармакологическая группа неоднородна, и при выборе препарата следует учитывать его механизм действия, поскольку абдоминальная боль очень часто сочетается с другими клиническими симптомами, в первую очередь, с метеоризмом, запором и диареей.

Действующим началом препарата Дюспаталин является мебеверин гидрохлорид, производное метоксибензамина. Особенностью препарата Дюспаталин является то, что гладкомышечные сокращения подавляются мебеверином не полностью, что указывает на сохранение нормальной перистальтики после подавления гипермоторики. Действительно, не существует известной дозы мебеверина, которая бы полностью ингибировала перистальтические движения, т.е. вызывала бы гипотонию. Экспериментальные исследования показывают, что мебеверин обладает двумя эффектами. Первое, препарат оказывает антиспастический эффект, снижая проницаемость клеток гладкой мускулатуры для Na+. Второе, он непрямым образом уменьшает отток К+, и, соответственно, не вызывает гипотонию.

Основное клиническое преимущество препарата Дюспаталин заключается в том, что он показан пациентам с синдромом раздраженного кишечника и абдоминальной болью функционального генеза, которая сопровождается как запором, так и диареей, поскольку препарат оказывает нормализующее действие на функцию кишечника.

При необходимости в терапию функциональных нарушений кишечника включают антидиарейные, слабительные препараты, но во всех случаях эти средства нельзя использовать в качестве монотерапии.

Дискутируется роль Helicobacter pylori (HP) в патогенезе хронической абдоминальной боли. Проведенные исследования показали, что значимой роли инфецированность HP не играет, но некоторые авторы представляют данные о некотором снижения интенсивности болей после эррадикации HP. Рекомендуется обследовать пациентов с абдоминальной болью только при подозрении на структурные изменения в органах.

Применение прокинетиков в лечении функциональных нарушений имеет место, но их эффективность не очень высока и они не могут использоваться в виде монотерапии. Наиболее широко прокинетики используются при лечении ГЭР. Среди прокинетиков наиболее эффективными антирефлкжсными лекарственными препаратами, используемыми в настоящее время в педиатрической практике, являются блокаторы дофаминовых рецепторов - прокинетики, как центральных (на уровне хеморецепторной зоны мозга), так и периферических. К ним относятся метоклопрамид и домперидон. Фармакологическое действие этих препаратов заключается в усилении антропилорической моторики, что приводит к ускоренной эвакуации содержимого желудка и повышению тонуса нижнего пищеводного сфинктера. Однако при назначении церукала, особенно у детей раннего возраста в дозе 0,1 мг/кг 3-4 раза в сутки мы наблюдали экстапирамидные реакции. Более предпочтителен в детском возрасте антагонист дофаминовых рецепторов - домперидон Мотилиум. Данный препарат имеет выраженный антирефлюксный эффект. Кроме того, при его применении практически не отмечены экстрапирамидные реакции у детей. Также обнаружено позитивное влияние домперидона при запорах у детей: он приводит к нормализации процесса дефекации. Мотилиум назначается в дозе от 0,25 мг/кг (в виде суспензии и таблеток) 3-4 раза в день за 30-60 минут до приема пищи и перед сном. Его нельзя сочетать с антацидными препаратами, так как для его всасывания необходима кислая среда и с антихолинергическими препаратами, которые нивелируют эффект мотилиума.

Учитывая, что гграктически, при всех выше указанных заболеваниях не маловажную роль играет психо-эмоциональный статус больного то необходимо после консультации психоневролога решить вопрос о назначении психотропных препаратов (антидепресантов).

Часто при ФН ЖКТ у больных, как отмечалось выше, наблюдается не только моторная дисфункции, но и нарушение переваривания. В связи с этим правомерно при таких заболеваниях применять в терапии ферментативные препараты. В настоящее время на фармацевтическом рынке есть множество ферментов. Далее приведены требования предъявляемые к современным ферментным препаратам:

нетоксичность;
хорошая переносимость;
отсутствие побочных реакций;
оптимум действия при рН 5-7,5;
устойчивость к действию НСl, пепсинов, протеаз;
содержание достаточного количества активных пищеварительных ферментов;
длительный срок хранения.

Все представленные на рынке ферменты можно разделить на следующие группы:

экстракты слизистой оболочки желудка (пепсин): абомин, ацидинпепсин, пепсидил, пепсин;
панкреатические энзимы (амилаза, липаза, трипсин): креон, панкреатин, панцитрат, мезим-форте, трифермент, пангрол, пролипаза, панкурмен;
ферменты, содержащие панкреатин, компоненты желчи, гемицеллюлазу: дигестал, фестал, котазим-форте, панстал, энзистал;
комбинированные ферменты: комбицин (панкреатин + экстракт рисового грибка), панзинорм-форте (липаза + амилаза + трипсин + химотрипсин + холевая кислота + гидрохлориды аминокислот), панкреофлат (панкреатин + диметикон);
ферменты, содержащие лактазу: тилактаза, лактраза.

Для коррекции панкреатической недостаточности часто наблюдаемой при ФН ЖКТ используются панкреатические энзимы. В сводной таблице приведен состав этих препаратов.

Такие препараты, как КРЕОН®, Панцитрат, Пангрол относятся к "терапевтической" группе энзимов и характеризуется высокой концентрацией энзимов, возможностью замещение внешнесекреторной функции поджелудочной железы, и что очень важно быстрым наступлением лечебного эффекта. Однако надо отметить, что длительное применение высоких доз ферментов Пангрол, Панцитрат в отличие от препарата Креон опасно развитием структур в восходящем отделе и илеоцекальной области толстой кишки.

Заключение

В заключение хотелось бы отметить, что изучение проблемы функциональных нарушений ЖКТ у детей в настоящее время поставило больше вопросов, чем дало ответов. Так до сих пор не разработана классификация ФН ЖКТ у детей, удовлетворяющая всем требованиям. В связи с неизученностью механизмов этиопатогенеза нет патогенетической терапии данных заболеваний. Подбор симптоматической терапии сложный "творческий" процесс врача-гастроэтеролога и педиатра. Для обозначения часто встречающихся в клинической практике жалоб, связанных с дисфункциями пищеварительного тракта, существует довольно запутанное многообразие понятий, нередко являющихся синонимами. В связи с этим, становится крайне желательным единое определение различных обозначений данной патологии. Значительная распространенность функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта у детей порождает необходимость определить некоторые положения, имеющие первостепенное значение для практического врача:

определение групп риска по каждой нозологической форме;
планомерные профилактические мероприятия, включая диетическое питание;
своевременная и правильная трактовка первых клинических признаков;
щадящий, то есть предельно обоснованный, выбор методов диагностики, дающих максимально полную информацию.

Список литературы

Детская гастроэнтерология. Руководство на компакт-диске. Под общей редакцией С.В. Бельмера и А.И. Хавкина. Москва, 2001 г., 692 MB.
А.А. Шептулин. Современные возможности применения различных форм имодиума в лечении больных с острой диареей и СРК (функциональной диареей) Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 3, 2001 26-30.
А.М. Вейн, А.Б. Данилова. Кардиалгии и абдомиалгии РМЖ, Том 7 № 9,1999.
А.И. Лобаков, Е.А. Белоусова. Абдоминальная боль: трудности трактовки и методы купирования. Врачебная газета, 2001, №05.
А.И. Парфенов. Диарея. РМЖ, Том 6. № 7, 1998.
Б.Д. Старостин Современные представления о функциональной (неязвенной) диспепсии. Болезни органов пищеварения. Том 2, № 1, 2000.
Вегетативные расстройства: Клиника, лечение диагностика // Под редакцией А.М. Вейна. - М.: Медицинское информационное агентство, 1998. - 752с.
Е.С.Рысс. Современные представления о синдроме раздраженного кишечника. Гастробюллетень №1 2001
Е. Нурмухаметова. Хроническая осмотическая диарея у детей. РМЖ Т.6 №23 1998. 1504-1508
Избранные лекции по гастроэнтерологии // Под ред. ВТ. Ивашкина, А.А. Шептулина. - М.: МЕДпрсс, 2001. - 88 с.
И.Мадьяр. Дифференциальная диагностика заболеваний внутренних органов: Пер. с венг. - Т. 1 - Будапешт, 1987. - 771с.
Особенности фармакотерапии в детской гастроэнтерологии // Под редакцией проф. А.М. Запруднова // М. 1998. - 168с.
Функциональные заболевания кишечника и желчевыводяших путей: вопросы классификации и терапии. Международный бюллетень: Гастроэнтерология, 2001, №5.
Фролькис А.В. Функциональные заболевания желудочно-кишечного тракта. Л., Медицина, 1991. - 224 с.
В Pfafifenbach, RJ Adamek, G Lux. The place of electrogastrography in the diagnosis of gastroenterological functions. Deutsche Medizinische Wochenschrift 123 (28-29) 1998, 855-860.
Clouse RE; Lustman PJ; Geisman RA; Alpers DH. Antidepressant therapy in 138 patients with irritable bowel syndrome: a five-year clinical experience // Aliment.Pharmacol.Ther.-1994.- Vol.8.- N4.- P.409-416.
Cucchiara S; Bortolotti M; Colombo C; Boccieri A, De Stefano M; Vitiello G; Pagano A; Ronchi A; Auricchio S. Abnormalities of gastrointestinal motility in children with nonulcer dyspepsia and in children with gastroesophageal reflux disease. Dig Dis Sci 1991 Aug;36(8):1066-73.
Chang CS; Chen GH; Kao CH; Wang SJ; Peng SN, Huang CK. The effect of Helicobacter pylori infection on gastric emptying of digestible and indigestible solid-s in patients with nonulcer dyspepsia. Am J Gastroenterol 1996 Mar;91(3):474-9.
Di Lorenzo C; Lucanto C; Flores AF; Idries S, Hyman PE. Effect of octreotide on gastrointestinal motility in children with functional gastrointestinal symptoms // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr.- 1998.- Vol.27.- N5:- P.508-512.
Drossman D.A. The Functional Gastrointestinal Disorders. Diagnosis, Pathophysiology, and treatment. A Multinational Consensus. Little, brown and Company. Boston/ Hew York/ Toronto/ London. 1994. 370 p.
Drossman D.A. The Functional Gastrointestinal Disorders and the Rome II process // Gutl999;45(Suppl.2)
Drossman D.A, Whitehead WE, Toner BB, Diamant N, Hu YJ, Bangdiwala SI, Jia H. What determines severity among patients with painful functional bowel disorders? Am J Gastroenterol. 2000 Apr;95(4):862-3
Farfan Flores G; Sanchez G; Tello R; Villanueva G. Estudio clinico у etiologico de 90 casos de diarrea cronica // Rev.Gastroenterol.Peru - 1993.- Vol.13.- N1.- P.28-36.
Forbes D. Abdominal pain in childhood. Aust Fam Physician 1994 Mar;23 (3)347-8, 351, 354-7.
Fleisher DR. Functional vomiting disorders in infancy: innocent vomiting, nervous vomiting, and infant rumination syndrome // J.Pediatr- 1994- Vol.125.- N6 Pt 2-P.S84-S94.
Franchini F; Brizzi. Il pediatra ed il bambino con malattia psicosomatica: alcune riflessioni // Pediatr.Med.Chir.- 1994.- Vol.16.- N2.- P.I 55-1 57.
Gorard DA, J.E.Gomborone, G.W.Libby, M.J.G.Farthing. GUT 39: 551-555. 1996
Gottrand F. The role of Helicobacter pylori in abdominal pain in children. Arch Pediatr 2000 Feb;7(2):l 97-200.
Goodwin S; Kassar-Juma W; Jazrawi R; Benson M, Northfield T. Nonulcer dyspepsia and Helicobacter pylori, with comment on posteradication symptoms. Dig Dis Sci 1998 Sep;43(9 Suppl):67S-71S.
George AA; Tsuchiyose M; Dooley CP. Sensitivity of the gastric mucosa to acid and duodenal contents in patients with nonulcer dyspepsia. Gastroenterology 1991.
Haruma K; Wiste JA; Camilleri M. Effect of octreotide on gastrointestinal pressure profiles in health and in functional and organic gastrointestinal disorders // Gut-1994.- Vol.35.- N8.- P.1064-1069.
Hotz J; Plein K; Bunke R. Wirksamkeit von Ranitidin beim Reizmagensyndrom (funktionelle Dyspepsie) im Vergleich zu einem Antacidum // Med.Klin.- 1994.-Vol.89.- N2.- P.73-80.
Kohutis EA. Psychological aspects of irritable bowel syndrome // N.JAded.- 1994.-Vol.91.-Nl.-P.30-32.
Koch K.L. Motility disorders of the stomach // Innovation towards better GI care. 1. Janssen-Cilag congress. Abstracts. - Madrid, 1999. - P.20-21.
Lydiard RB; Greenwald S; Weissman MM; Johnson J. Panic disorder and gastrointestinal symptoms: findings from the NIMH. Epidemiologic Catchment Area project // Am.J.Psychiatry.- 1994.- Vol.151.- N1.- P.64-70.
McColl K; Murray L; El-Omar E; Dickson A; El-Nujumi A; Wirz A; Kelman A; Penny C; Knill-Jones R; Hilditch Т N. Symptomatic benefit from eradicating Helicobacter pylori infection in patients with nonulcer dyspepsia. Engl J Med 1998 Dec 24;339(26):1869-74.
Patients with dyspepsia. A heterogeneous population. Gastrointestinal dysmotility. Focus of cisapride. Eds. R.C. Headimg, J.D. Wood, NJ 1992.
Reimm H.G., Koken M.. Functional abdominal pain in childhood. Medical treatment with mebeverine (DuspatalR suspension)
Rasquin-Weber A; Hyman PE; Cucchiara S; Fleisher DR. Hyams JS; Milla PJ; Staiano Childhood functional gastrointestinal disorders // Gut- 1999.- Vol.45.- Suppl.2:-P.II60-II68.
Riezzo G; Cucchiara S; Chiloiro M; Minella R, Guerra V; Giorgio I. Gastric emptying and myoelectrical activity in children with nonulcer dyspepsia. Effect of cisapride. Dig Dis Sci 1995 Jul;40(7):1428-34.
Scott RB. Recurrent abdominal pain during childhood // Can.Fam.Physician- 1994.-Vol.40.- P.539-547.
Sheu BS; Lin CY; Lin XZ; Shiesh SC; Yang HB; Chen CY. Long-term outcome of triple therapy in Helicobacter pylori-related nonulcer dyspepsia: a prospective controlled assessment Am J Gastroenterol 1996 Mar;91(3)441-7.
Staiano A; Cucchiara S; Andreotti MR; Minella R, Manzi G. Effect of cisapride on chronicidiopathic constipation in children // Dig.Dis.Sci- 1991- Vol.36.- N6- P.733-736.
Staiano A; Del Giudice E. Colonic transit and anorectal manometry in children with severe brain damage // Pediatrics.-1994.- Vol.94.- N2 Pt 1.- P.169-73.
Talley NJ. Nonulcer dyspepsia: myths and realities. Aliment. Pharmacol. Ther. 1991. Vol 5.
Talley NJ. and working team for functional gastroduodenal disorders. Functional gastroduodenal disorders// In: The functional gastroduodenal disorders. - Boston - New York - Toronto - London, 1994. - P. 71-113.
Van Outryve M; Milo R; Toussaint J; Van Eeghem P. "Prokinetic" treatment of constipation-predominant irritable bowel syndrome: a placebo-controlled study of cisapride // J.Clm.Gastroenterol - 1991. - Vol. 13. - N 1. - P.49-57.
Velanovich V. A prospective study of Helicobacter pylori nonulcer dyspepsia. Mil Med 1996, Apr;161(4):197-9.

Функциональные нарушения желудочно – кишечного тракта у детей раннего возраста. Младенческая колика и срыгивание. Клинические проявления и выявление "тревожных симптомов", дифференциальная диагностика и принципы терапии Работу выполнил Газизов Р. Э. 672 ОМ

Функциональные гастроинтестинальные нарушения занимают одно из ведущих мест в структуре заболеваний органов пищеварения в детском возрасте. Наиболее часто они встречаются в первый год жизни ребенка. Согласно современным представлениям функциональные нарушения - это разнообразная комбинация гастроинтестинальных симптомов без структурных или биохимических нарушений Возникновение ФН обусловлено нарушением регуляции органа, функция которого нарушена. Высокая частота ФН обусловлена анатомо-физиологическими особенностями желудочно-кишечного тракта ребенка, незрелостью нервно-рефлекторного звена регуляции и ферментативных систем.

Одним из наиболее частых проявлений ФН ЖКТ у детей раннего возраста являются кишечные дисфункции среди которых ведущее место занимает синдром кишечной колики (метеоризм в сочетании со схваткообразными болями в животе и криком). Как правило младенческая колика не вызывает значительных нарушений в состоянии здоровья ребенка. Тем не менее, в случаях, когда кишечные колики носят упорный и длительный характер, они могут быть сопряжены с нарушениями физического и психического развития ребенка, расстройствами микробиоценоза кишечника. Отличительной особенностью ФН является появление клинических симптомов при отсутствии каких-либо органических изменений со стороны органов пищеварения и метаболических отклонений. При этом могут изменяться: моторная функция, переваривание и всасывание пищевых веществ, а также состав кишечной микробиоты и активность иммунной системы.

Нередко у детей первого года жизни (35- 45%) выявляются дискинезии кишечника, проявляющиеся в виде запоров или поносов, или их чередовании. Эти состояния не только ухудшают самочувствие детей, но и являются одним из факторов, способствующих развитию заболеваний желудочнокишечного тракта, а также патологии других внутренних органов Функциональные нарушения ЖКТ часто сопровождаются микроэкологическим дисбалансом. Но это не точно

Физиологический дисбиоз, обусловленный несовершенством формирования микробиоценоза у детей раннего возраста, ферментативной, иммунной и двигательной незрелостью кишечника, может трансформироваться в патологическое состояние, утяжеляющее основное заболевание, на фоне которого оно возникло. Поэтому терапия, включающая коррекцию нарушений микробиоценоза кишечника, важна и обоснованна при функциональных расстройствах ЖКТ. И это точно.

В соответствии с Римскими критериями III, принятыми в 2006 году в Лос- Анджелесе Международной рабочей группой по разработке критериев функциональных расстройств, предложена классификация функциональных расстройств у детей раннего возраста: Срыгивание у младенцев. Синдром руминации у младенцев Синдром циклической рвоты. Младенческая колика. Функциональная диарея. Болезненность и затруднения дефекации (дисхезия) у младенцев. Функциональные запоры.

Этиология. Причины функциональных нарушений ЖКТ можно разделить на две группы: связанные с матерью и связанные с ребенком.

К первой группе причин относятся: отягощенный акушерский анамнез; эмоциональная лабильность женщины и стрессовая обстановка в семье; погрешности в питании у кормящей матери; нарушение техники кормления и перекорм при естественном и искусственном вскармливании; неправильное разведение молочных смесей; курение женщины.

Причины, связанные с ребенком анатомической и функциональной незрелости органов пищеварения (короткий брюшной отдел пищевода, недостаточность сфинктеров, пониженная ферментативная активность, нескоординированная работа отделов ЖКТ и др.); нарушении регуляции работы ЖКТ вследствие незрелости центральной и периферической нервной системы (кишечника); особенностях формирования кишечной микробиоты; становлении ритма сон/бодрствование.

Патогенез. Основой патогенеза является нарушение функционирования энтероцеребральных связей. Под влиянием триггеров формируется висцеральная гиперчувствительность, что реализуется гипералгезией и/или аллодинией, когда вследствие значительного снижения сенсорного порога даже обычные физиологические стимулы воспринимаются как боль или дискомфорт. Формирующийся в периферических рецепторах афферентный ноцицептивный поток поступает в ЦНС, в том числе в подкорковые струтуры (лимбическую систему, гипоталамус) и в соответствующие зоны коры, с усилением интенсивности за счёт включения дополнительных путей синаптической передачи.

При функциональных нарушениях пищеварения изменяется уровень выработки гастроинтестинальных гормонов (ВИП, мотилина, холецистокинина, гастрина), усугубляющих имеющиеся секреторно-моторные нарушения, увеличивается роль биологически активных веществ (гистамина, серотонина, брадикинина). На фоне развивающихся расстройств моторики формируются вторичные изменения, прежде всего в виде нарушений переваривания, всасывания и нарушения микробиоценоза, что усугубляет расстройства моторики, образуя порочный круг.

Клиническая картина полиморфизм жалоб; многообразие вегетативных неврологических нарушений, внекишечные проявления, признаки функциональных нарушений со стороны других органов; нестереотипность симптоматики; отсутствие ночной симптоматики; высокая обращаемость к врачам разных специальностей; несоответствие между длительностью заболевания, многообразием жалоб и удовлетворительным внешним видом и физическим развитием пациента (для детей раннего возраста – удовлетворительные прибавки массы тела и активное сосание); отсутствие прогрессирования симптоматики; часто – связь с психотравмирующей ситуацией.

Диагностика Функциональные нарушения – это диагноз исключения, который можно поставить только после тщательного обследования пациента и исключения органической патологии, имеющей похожую симптоматику (причем при проведении дифференциальной диагностики необходимо иметь в виду не только заболевания ЖКТ).

Согласно Римским критериям III допускается возможность постановки диагноза функционального заболевания без дополнительного инструментального обследования при условиях отсутствия органической патологии по данным физикального обследования, соответствия клинической симптоматики разработанным критериям и отсутствия т. н. симптомов тревоги.

К симптомам тревоги относятся: сохранение клинических проявлений в ночное время; наличие крови в стуле (гематохези), рвота с примесью крови, мелена; дисфагия; нарушения физического развития, задержка роста; немотивированная потеря массы тела; лихорадка и боли в суставах; лимфаденопатия; стереотипность болевого синдрома, иррадиация болей; упорная диарея, полифекалия; постоянное величение живота; гепато- и/или спленомегалия; любые необъяснимые изменения в ОАК и биохимии крови.

Синдром срыгивания и рвоты Под срыгиванием (регургитацией) понимают пассивный заброс желудочного содержимого в пищевод и ротовую полость. При регургитации, в отличие от рвоты, не происходит напряжения брюшного пресса и диафрагмы, отсутствуют вегетативные реакции в виде гиперсаливации, бледности лица, тахикардии, похолодания конечностей. Срыгивания достаточно часто регистрируются как в виде самостоятельных проявлений у практически здоровых детей, так и в виде сопутствующей патологии при ряде заболеваний.

Высокая частота срыгиваний у детей первого года жизни обусловлена: анатомо-физиологическими особенностями строения верхних отделов ЖКТ (слабость кардиального сфинктера при хорошо развитом пилорическом, горизонтальное расположение желудка и форма его в виде «мешка» , высокое давление в брюшной полости, незрелость нервно-гуморального звена сфинктерного аппарата и дискоординация последовательности взаимодействия сфинктеров, несовершенство моторики ЖКТ); горизонтальным положением самого ребенка; относительно большим объемом питания.

Характерной особенностью срыгиваний является то, что они появляются внезапно, без каких–либо предвестников и происходят без заметного участия мышц живота и диафрагмы. Срыгивания не сопровождаются вегетативными симптомами, не отражаются на самочувствии, поведении, аппетите ребенка и прибавке массы тела Срыгивания редко являются проявлением неврологической патологии Функциональные срыгивания не нарушают состояния ребенка

Кишечные колики – это эпизоды болезненного плача и беспокойства ребёнка, которые занимают не менее 3 часов в день и возникают не реже 3 раз в неделю

Для кишечных колик характерен резкий болезненный плач, сопровождающийся покраснением лица, ребенок принимает вынужденное положение, прижав ножки к животу, возникают трудности с отхождением газов и стула. Заметное облегчение наступает после дефекации. Приступ, как правило, начинается внезапно, ребенок громко и пронзительно кричит. Так называемые пароксизмы могут продолжаться долго, может отмечаться покраснение лица или бледность носогубного треугольника. Живот вздут и напряжен, ноги подтянуты к животу и могут мгновенно выпрямляться, стопы нередко холодны на ощупь, руки прижаты к туловищу. Несмотря на то, что приступы кишечных колик повторяются часто и представляют собой весьма удручающую картину для родителей, можно считать, что реально общее состояние ребенка не нарушено – в период между приступами он спокоен, нормально прибавляет в весе, имеет хороший аппетит

Лечение функциональных нарушений пищеварения разъяснительная работа и психологическая поддержка родителей; диетотерапия; лекарственная терапия (патогенетическая и посиндромная); немедикаментозное лечение: лечебный массаж, упражнения в воде, сухая иммерсия, музыкотерапия, ароматерапия, аэроионотерапия.

Ведущая роль в лечении функциональных нарушений ЖКТ у детей принадлежит лечебному питанию. В процессе организации диетотерапии необходимо исключить перекорм ребенка, особенно при свободном вскармливании. Целесообразно введение в рацион адаптированных молочных продуктов, обогащенных пре- и пробиотиками, а также кисломолочных смесей Если нарушения обусловлены лактазной недостаточностью, ребенку постепенно вводят безлактозные смеси При пищевой аллергии могут быть рекомендованы специализированные продукты на основе высокогидролизованного

Лечение кишечной колики Из рациона кормящей женщины должны быть исключены продукты, приводящие к повышенному газообразованию в кишечнике Тепло на область живота Поглаживание живота по часовой стрелке и массаж живота Изменение положения тела, выкладывание на живот Применение механических средств (газоотводная трубка или клизма)

Прогноз В соответствии с Римскими критериями, функциональные нарушения не имеют прогрессирующего течения и их прогноз для жизни благоприятен.

Сложная система регуляции функций желудочно-кишечного тракта определяет такое разнообразие функциональных нарушений. У новорожденных имеется особая предрасположенность к функциональным нарушениям. Во-первых, период новорожденности является критическим периодом, в котором происходит становление функций желудочно-кишечного тракта: осуществляется переход на самостоятельное питание, за первый месяц жизни объем питания резко возрастает, происходит становление биоценоза кишечника и т.д. Во-вторых, ряд заболеваний периода новорожденности и ятрогенных вмешательств, не затрагивающих непосредственно желудочно-кишечный тракт, могут повлиять на его функции. Поэтому дети в период новорожденности могут рассматриваться как группа повышенного риска возникновения функциональных нарушений.

Становление функций желудочно-кишечного тракта:

Адренэргические, холинэргические и нитрергические нейроны появляются у плода в пищеводе с 5 недель гестации, в анальном канале – к 12 неделям. Контакты между мышцами и нервами формируются с 10 по 26 неделю. У недоношенных детей существует особенность распределения нейронов НСК, которая может приводить к изменениям моторики. Так, у недоношенных детей до 32 недель гестации выявляется разница в плотности расположения нейронов НСК в тонкой кишке: на мезентериальной стенке плотность нейронов выше, а на противоположной – ниже. Указанные особенности, наряду с другими, приводят к своеобразным изменениям моторики желудочно-кишечного тракта. Известно, что у взрослых и детей старшего возраста в период паузы между приемами пищи моторная активность имеет определенную циклическую последовательность. Метод манометрии позволяет выделить 3 фазы в каждом цикле. Циклы повторяются каждые 60-90 минут. Первая фаза – это фаза относительного покоя, вторая фаза – фаза нерегулярных сокращений, и, наконец, третья фаза – комплекс регулярных сокращений (мигрирующий моторный комплекс), продвигающихся в дистальном направлении. Наличие третьей фазы необходимо для очищения кишечника от остатков непереваренной пищи, бактерий и т.п. Отсутствие этой фазы резко повышает риск инфекционных поражений кишечника. У недоношенных детей в период пауз между кормлениями моторика 12-перстной и тонкой кишки существенно отличается от доношенных. Не сформирована 3 фаза (ММК) «голодной моторики», длительность кластеров сокращений 2 фазы в 12-перстной кишке короче, моторика желудка и 12-перстной кишки некоординирована: процент координированных сокращений у недоношенных – 5%, у доношенных – 31%, у взрослых людей – 60% (координация необходима для эффективного опорожнения желудка). Продвижение волны координированных сокращений у доношенных и недоношенных осуществляется со скоростью примерно в 2 раза меньшей, чем у взрослых, без существенной разницы между доношенными и недоношенными.

Собственные гормоны кишечника обнаруживаются у плода на 6-16 неделе гестации. На протяжении беременности их спектр и концентрации меняются. Возможно, эти изменения играют одну из ключевых ролей в становлении функций ЖКТ. У недоношенных детей ниже концентрация панкреатического полипептида, мотилина и нейротензина. Возможно, эти особенности играют адаптивную роль (усиление переваривающей функции при снижении моторики), но в то же время не позволяют недоношенному быстро и адакватно реагировать на изменение объема кормления. В отличие от доношенных детей у недоношенных не происходит изменение профиля собственных гормонов кишечника в ответ на кормление. Однако, в среднем, через 2.5 дня регулярного кормления молоком появляются сходные с доношенными детьми реакции на прием пищи. Причем для получения данного эффекта достаточно очень небольших количеств молока, что подтверждает правильность метода «минимального энтерального (или трофического) питания». С другой стороны, на полном парентеральном питании повышение выработки перечисленных гормонов отсутствует.

У доношенного новорожденного снижено по сравнению со взрослыми число нейронов, вырабатывающих субстанцию Р и VIP в циркулярных мышцах толстой кишки при сравнимом со взрослыми уровнем данных гормонов в крови, но к 3 неделям жизни число нейронов, вырабатывающих субстанцию Р возрастает с 1-6% до18-26%, а число нейронов, вырабатывающих VIP - с 22-33% по 52-62% от общего числа нейронов.

Концентрация гормонов кишечника у новорожденных аналогична их концентрации у взрослых людей в период голодания, а концентрация гастрина и ВИП даже выше. С высоким уровнем ВИП возможно, связан низкий тонус сфинктеров. При этом реакция на гастрин (также обнаруживаемый в высокой концентрации в крови) и мотилин у новорожденных снижена. Вероятно, имеют место некоторые особенности регуляции функций рецепторов к данным веществам.

Функциональное созревание НСК продолжается до 12-18 месяцев жизни.

Похожие презентации:

Функциональные заболевания ЖКТ у детей раннего возраста

Функциональные заболевания ЖКТ
у детей раннего возраста.
В.П.Новикова2016г.

G1. Младенческие срыгивания.
G2. Младенческий синдром руминации.
G3. Синдром циклической рвоты.
G4. Младенческие кишечные
колики.
G5. Функциональная диарея.
G6. Младенческая дисхезия.
G7. Функциональные запоры.
Drossman D.A. “The functional gastrointestinal disorders and the
Rome III process”. Gasrtoenterology, 2006;130 (5): 1377-1390

Газообразование
40%
Сыпь/Экзема
17%
Срыгивания
46%
Беспокойство
9%
Колики
29%
Запоры
Рвота
2%
28%
Диарея
10%

Функциональные нарушения ЖКТ представляют одну из
наиболее широко распространенных проблем среди детей
первых месяцев жизни.
Отличительной особенностью данных состояний является
появление клинических симптомов при отсутствии каких-либо
органических изменений со стороны ЖКТ (структурных
аномалий, воспалительных изменений, инфекций или
опухолей) и метаболических отклонений.
При функциональных нарушениях ЖКТ могут изменяться
моторная функция, переваривание и всасывание пищевых
веществ, а также состав кишечной микробиоты и активность
иммунной системы.
Причины функциональных расстройств часто лежат вне
пораженного органа и обусловлены нарушением нервной и
гуморальной регуляции деятельности пищеварительного
тракта.

У детей грудного возраста, особенно первых 6 месяцев
жизни, наиболее часто встречаются такие состояния,
как срыгивания, кишечные колики и функциональные
запоры.
Более чем у половины детей они наблюдаются в
различных комбинациях, реже - как один
изолированный симптом.
После перенесенной гипоксии могут возникнуть
вегетовисцеральные нарушения с изменением
моторики по гипер- или гипотоническому типу и
нарушения активности регуляторных пептидов,
приводящие одновременно к срыгиваниям (в
результате спазма или зияния сфинктеров), коликам
(нарушения моторики ЖКТ при повышенном
газообразовании) и запорам (гипотоническим или
вследствие спазма кишки).
Клиническую картину усугубляют симптомы,
связанные с нарушением переваривания нутриентов,
обусловленным снижением ферментативной
активности пораженного энтероцита, и приводящие к
изменению микробиоценоза кишечника.

связанные с матерью
связанные с ребенком
отягощенный акушерский
анамнез;
эмоциональная лабильность
женщины и стрессовая
обстановка в семье;
погрешности в питании у
кормящей матери;
нарушение техники кормления
и перекорм при естественном
и искусственном
вскармливании;
неправильное разведение
молочных смесей;
курение женщины.
анатомической и функциональной
незрелости органов пищеварения
(короткий брюшной отдел
пищевода, недостаточность
сфинктеров, пониженная
ферментативная активность,
нескоординированная работа
отделов ЖКТ и др.);
нарушении регуляции работы ЖКТ
вследствие незрелости центральной
и периферической нервной системы
(кишечника);
особенностях формирования
кишечной микробиоты;
становлении ритма
сон/бодрствование.

В соответствии с Римскими критериями III, предложенными
Комитетом по изучению функциональных расстройств у детей
и Международной рабочей группой по разработке критериев
функциональных расстройств в 2006 г. , к функциональным
нарушениям ЖКТ у младенцев и детей второго года жизни
относят:
G1. Срыгивание у младенцев.
G2. Синдром руминации у младенцев.
G3. Синдром циклической рвоты.
G4. Колики новорожденных.
G5. Функциональная диарея.
G6. Болезненность и затруднения дефекации (дисхезия) у
младенцев.
G7. Функциональные запоры.

Частота синдрома срыгиваний у детей первого
года жизни, по данным ряда исследователей,
составляет от 18% до 50% .
Преимущественно срыгивания отмечаются в
первые 4–5 месяцев жизни, значительно реже
наблюдаются в возрасте 6–7 месяцев, после
введения более густой пищи - продуктов
прикорма, практически исчезая к концу первого
года жизни, когда ребенок значительную часть
времени проводит в вертикальном положении
(сидя или стоя).

У детей до 7 мес. может быть физиологическим явлением:
- редко
- необильные
- возникают не позже 1 часа после кормления
Нечастые и необильные срыгивания не расцениваются как заболевание, поскольку
они не вызывают изменений в состоянии здоровья детей.

Патологические:
- более 2-х раз в сутки
- возникают через 1 час и более
- обильные
У детей с упорными срыгиваниями (оценка от 3 до 5 баллов)
нередко отмечаются осложнения:
- эзофагит
- отставание в физическом развитии
-железодефицитная анемия
- заболевания ЛОР-органов.
Клиническими проявлениями эзофагита являются снижение
аппетита, дисфагия и осиплость голоса.
Красные флаги
Симптомы тревоги:
-
аспирация
апноэ
гипотрофия
вынужденное положение, кривошея

Отличием срыгивания от рвоты является
отсутствие вегетативного компонента (без
напряжения мышц диафрагмы и грудного
пресса, отсутствует покраснение лица), что
является несложным дифференциальнодиагностическим критерием.
Физиологический рефлюкс не имеет
клинических последствий и проходит
спонтанно в тех случаях, когда
эффективный антирефлюксный барьер
постепенно устанавливается с введением
твердой пищи.

Крик
Запоры
Метеоризм

Анатомо-физиологические особенности
Крик
Запоры
Метеоризм
Нарушение вскармливания и ухода
редкие кормления,приводящие к перекорму
аэрофагия при быстром или медленном
сосании,тугая грудь матери,особенности строения
соска,горизонтальное положение ребенка на спине при кормлении
смеси,неадекватныевозрасту(густые,концентрированные)
тугое пеленание,тугой бандаж у детей с пупочной грыжей
Сопутствующий гипертензионный синдром
Непереносимость белков коровьего молока(антигены
поступают с молоком матери при грудном вскармливании)

Молокоотсос Philips AVENT серии Natural разработан на
основе исследований физиологии лактации, поэтому
позволяет маме сцеживаться максимально комфортно и
эффективно.
Союз педиатров России,
Данные из Национальной программы
питания:
«В становлении и поддержании лактации,
когда ребенок не может быть приложен к
груди матери, помогают современные
молокоотсосы - в частности, Philips AVENT,
использование которых воспроизводит
естественный процесс сосания ребенка».
Ручные и электронные молокоотсосы Philips AVENT серии Natural
обеспечивают физиологичное сцеживание за счет:
Массажа ареолы соска
«лепесковым» массажером
И
Деликатного вакуума

«Лепестковый» массажер:
1. Имитирует естественные
перистальтические сосательные
движения ребенка, массируя
область вокруг соска
2. Имеет особую бархатистую и
теплую на ощупь текстуру
Способствует эффективному сцеживанию с
выделением большего количества молока
Запускается
рефлекс
выделения
молока
Способствует
большему
расслаблению
матери

Режим стимуляции
В самом начале сцеживания
молокоотсос работает в режиме
стимуляции выделения молока,
имитируя частые поверхностные
сосательные движения ребенка
(более быстрая работа массажера
+ несильный вакуум)
3 режима сцеживания
Когда молоко начнет поступать, мама
может выбрать один из трех режимов
силы сцеживания, который для нее
наиболее комфортен: во время них
осуществляется более медленный
массаж околососковой области, но
возрастает сила разрежения
Запускается
рефлекс
выделения
молока
Обеспечивает
эффективное
опорожнение
желез

Хранение грудного молока:
В холодильнике – 1 сутки
В морозильной камере - 3 мес.

Бутылочки Philips AVENT серии Natural разработаны на основе
ультразвукового исследования кормления младенцев и
тестов с реальными мамами, поэтому они позволяют
приблизить кормление из бутылочки к грудному
вскармливанию и не оказывают негативного влияния на
принятие груди ребенком.
Союз педиатров России,
Данные издания «Принципы этапного
выхаживания недоношенных детей»:
«При необходимости докорма или искусственном
вскармливании
предпочтительным
является
использование бутылочек с физиологическими
сосками. Широкая соска бутылочек Philips AVENT
серии Natural имитирует форму молочной железы,
происходит правильный захват соски и процесс
сосания аналогичен таковому при грудном
вскармливании».

Новая
соска
имеет
специально
разработанные лепестки в основании,
которые делают ее еще более гибкой и
одновременно упругой.
Соска отвечает на движения рта и языка
ребенка поступлением молока так же,
как материнская грудь, и не слипается.
Нет заглатывания воздуха и прерывания
кормления из-за слипшейся соски

Клинические проявления рефлюкса оказывают отрицательное психологическое
воздействие на родителей, поэтому избежать конфликтных ситуаций может
помочь грамотная разъяснительная работа с ними.
Положительный психологический контакт врача с родителями может снять
необходимость в каких-либо дальнейших мероприятиях

На уменьшение степени рефлюкса направлена и постуральная терапия
(изменение положения тела ребенка), способствующая более быстрому
прохождению пищи в желудок, что снижает риск возникновения эзофагита,
аспирации.
Кормление ребенка должно происходить в положении сидя, при положении
тела под углом 45–60°. Удерживание ребенка вертикально после кормления
должно быть достаточно продолжительным, не менее 20–30 минут.
Постуральное лечение должно осуществляться не только на протяжении
всего дня, но и ночью, когда нарушается очищение нижнего отдела
пищевода от содержимого

При естественном вскармливании в первую очередь необходимо
создать спокойную обстановку для кормящей матери,
направленную на сохранение лактации, нормализовать режим
кормления ребенка, исключающий перекорм и аэрофагию.
Срыгивания и ГЭР могут быть также проявлением пищевой
непереносимости. В ряде случаев положительный эффект
достигается диетой матери, в том числе гипоаллергенной.
В случае наличия у ребенка перинатального поражения
центральной нервной системы пищевая коррекция должна
сочетаться с медикаментозным лечением (после консультации
невролога).
Упорные срыгивания не являются показанием для перевода
ребенка на смешанное или искусственное вскармливание.
Обычно к трем месяцам число эпизодов срыгиваний значительно
уменьшается, а если упорные срыгивания сохраняются, то ребенок
нуждается в дополнительном обследовании для исключения
патологического ГЭР с соответствующей медикаментозной
коррекцией.

Лечебные продукты, предотвращающие срыгивания
(регургитацию), маркируют буквами AR (от англ.
Antiregurgitation).
Большое значение имеет белковый состав подобной смеси, а
именно – соотношение сывороточных белков к казеину
(сложный белок молока).
В материнском молоке это соотношение составляет 60-70:4030, в коровьем молоке – 20:80, в большинстве адаптированных
молочных смесях – 60:40.
Увеличение доли казеина в питании препятствует срыгиванию,
т.к. этот белок легко створаживается в желудке под влиянием
соляной кислоты, образуя сначала хлопья, затем – густую массу,
препятствующую срыгиванию.

Другой подход – введение в смесь загустителя. В
качестве такового может быть использован рисовый,
кукурузный или картофельный крахмал, а также камедь
- клейковина из семян рожкового дерева, которое
произрастает в странах Средиземноморья.
Камедь под действием кислого содержимого желудка
загустевает, но в отличие от крахмала и хлопьев
казеина, не переваривается ферментами желудочнокишечного тракта. Как следствие, густая консистенция
желудочного и, в дальнейшем, кишечного содержимого
поддерживается на протяжении более длительного
времени. Кроме того, камедь стимулирует
перистальтику, способствуя более быстрому
продвижению пищи из желудка в кишечник.

Инфаприм
Продолжительность применения АР-смесей должна
определяться индивидуально и может быть достаточно
длительной, около 2–3 месяцев. Перевод на адаптированную
молочную смесь осуществляется после достижения стойкого
терапевтического эффекта.

Смеси, включающие в качестве загустителя крахмал,
действуют несколько мягче, и эффект от их применения
наступает в более отдаленный период по сравнению с
продуктами, содержащими камедь.
Эти смеси показаны детям с менее выраженными
срыгиваниями (1–3 балла) как при нормальном стуле,
так и при склонности к неустойчивому стулу.
В зависимости от вида добавленной в продукт камеди
температура воды для разведения антирефлюксных
смесей различна: для продуктов, содержащих
инстантную камедь, составляет 40–50 °С, а для
продуктов с натуральной камедью она значительно
выше - 70–80 °С.

Вертикальное положение при кормлении в течение 30 мин
Спать с возвышенным головным концом кровати(на 30º)
Класть на бок
Кормить малыми объемами пищи (½¾объема) и чаще
Антирефлюксные смеси
С трех месяцев дают безмолочные
каши(рисовая,гречневая,овсяная)
При аллергии к белкам коровьего молока-смеси на основе
гидролизатов белка-Нутрилак Пепиди-СЦТ и др.
Медикаметозное лечение энцефалопатии
Антациды (маалокс,фосфолюгель) на ночь
Воздействие на моторику (мотилиум,но-шпа)
Прогноз:Обычно к 6 мес,реже к году срыгивания
прекращаются

РУМИНАЦИЯ(XVIII R19.8) - периодические
приступы сокращения мышц брюшного пресса,
диафрагмы и языка, приводящие к забросу
желудочного содержимого в ротовую полость, где
оно вновь пережевывается и проглатывается
начало в возрасте 3-8 месяцев
отсутствие эффекта от изменения характера питания,
вскармливания через соску или гастростому
отсутствуют признаки дискомфорта
Заболевание связано с депривацией или органическим
поражением ЦНС
Лечение:забота,внимание и воспитательные
мероприятия,психотерапия.

Коликами
называются
приступообразные
боли в животе,
сопровождающиеся
выраженным
беспокойством
ребенка.

Частота обращений к врачу–педиатру, связанных с
детскими коликами, составляет от 20 до 70%.
Распространенность младенческих кишечных колик от 5 до 19% среди детей первых месяцев жизни.
Выраженность и частота кишечных колик
уменьшается с возрастом (в возрасте 1–3 месяца –
29%, 4–6 месяцев – лишь 7–11%)
Чем меньше гестационный возраст ребенка и масса
тела при рождении, тем выше риск развития у
младенца детских колик.
Килгур Т., Уэйд С. 2005

1. Со стороны матери:
неблагоприятный акушерско–гинекологический анамнез матери –
гестоз, гиподинамия во время беременности;
нарушение питания кормящей матери (употребление очень
жирной пищи, пищи, усиливающей метеоризм, избыточное
количество коровьего молока и продуктов из него);
вредные привычки кормящей женщины (курение, употребление
алкоголя, наркотиков);
эмоциональные стрессы в семье.
2. Со стороны ребенка:
недоношенность;
симптомы постгипоксического поражения ЦНС;
темперамент младенца.
3. Нарушения вскармливания:
неправильная техника вскармливания (заглатывание воздуха во
время кормления);
насильственное кормление;перекармливание, кормление из двух
грудей
неправильное приготовление пищевых смесей (чрезмерное или
недостаточное разведение).

Lucas A. с соавт. (1998): у детей, находящихся на искусственном
вскармливании, частота кишечных колик уменьшается к 6–ти
неделям жизни, тогда как при грудном вскармливании, наоборот,
растет практически вдвое (с 16 до 31%).

Отдаленные последствия младенческих
колик
нарушения сна, беспокойство и стресс у обоих
родителей (Wake, 2006)
абдоминальные боли (р = 0,001), аллергические
заболевания (р < 0,05), расстройства сна, поведения,
приступы агрессии и повышенная тревожность
(Savino, 2005, 2007)
.
негативные варианты поведения, в том числе
пищевого поведения (Canivet, 2000)

Симптомы колики
-
-
-
продолжительный крик
покраснение лица
двигательное беспокойство
- «сучит ножками»
напряжение мышц живота
вздутие живота
срыгивание
возникают чаще во второй половине дня,
вечером или ночью
различная продолжительность

Критерии диагностики колики
1. "правило трех":
- плач в течение 3 и более часов в сутки
(обычно не более 1 часа) - не менее 3 дней в
неделю
- на протяжении 3 недель подряд
2. возраст от 6 – недель до 3-4 мес.
3. общее состояние: дети хорошо прибавляют в
весе, сохраняют общий позитивный
эмоциональный настрой, хороший аппетит,
нормальный стул
4. возможны нечастые срыгивания
5. отсутствие «симптомов тревоги»

1. «Симптомы тревоги"
Слизь и, возможно, кровь в стуле
Кожные проявления аллергии
Упорные срыгивания и рвоты
Нарушение весовых прибавок
Упорные запоры.
2. Наличие симптомов тревоги требует исключить:
Кишечные инфекции (особенно вызванные условно
- патогенной микрофлорой)
Пищевую аллергию
Аномалии ЖКТ (мальротация, кисты, грыжи, стенозы
и т.д.)
ГЭРБ.

Вторичная абдоминалгия
Лактазная недостаточность, целиакия,
муковисцидоз
Пищевая непереносимость на почве аллергии к
белкам коровьего молока и сои
Энтероколиты, вызванные условнопатогенными микроорганизмами и кишечной
инфекцией

Другие причины абдоминалгий
1. Незрелость нервной и эндокринной систем,
участвующих в регуляции ЖКТ. (У недоношенных,
родившихся на сроке гестации менее 32 недель, наблюдается
неравномерное распределение нейронов вдоль окружности
кишки. Созревание нервной системы кишечника продолжается
до 12–18–месячного возраста.)
2. Дефицит холецистокинина у младенцев (сниженная
концентрация холецистокинина обусловливает более высокую
возбудимость детей с коликами)
3.
Дискинетические явления в толстой кишке

Клинический анализ крови
Клинический анализ мочи;
Микробиологическое исследование кала
Копрограмму
Кал на дисбактериоз;
Исследование углеводов кала, водородный тест
Рентгенологическое исследование ЖКТ с барием (пассаж и
ирригография)
ФГДС
УЗИ брюшной полости, включая органы мочевой системы
Нейросонографию
Консультацию детского невролога

Лечение кишечных колик у грудных детей
должно быть:
направлено на ликвидацию первопричины
кишечных колик у данного пациента;
индивидуальным;
способным корригировать моторные и
функциональные нарушения у исследуемых больных.
В связи с тем, что в основе функциональных
нарушений со стороны ЖКТ лежит срыв нервной
регуляции органов пищеварения, лечение этой
группы детей должно осуществляться совместно
педиатрами и детскими неврологами.

Красные флажки?
Частые срыгивания, рвота и «приступы кашла»
Возраст ≤ 3 месяцев
Беспокойство, раздражительность,
частый плач
≥ 3 часов/день
≥ 3 дней/недели
По крайней мере одна неделя
Синдром Сандифера
Проявления атопии со стороны дыхательной системы или
кожные проявления (экзема, хрипы)
ЖК кровотечения
Отставание в развитии
Нет
Вздутие живота, метеоризм; с или без опрелостей
Оценить технику кормления,
откорректировать при
необходимости
УСПОКОИТЬ РОДИТЕЛЕЙ
Оценить и назначить
лечение:
Беспокойство
родителей
Материнская депрессия
Отсутствие
материнско-детского
взаимодействия
Улучшение?
Нет
Продолжать оказывать
поддержку УСПОКОИТЬ
РОДИТЕЛЕЙ
Да
Улучшение?
Да
Нет
Рассмотреть возможность
изменения диеты ребенка и
попробовать ГГ или диету с
исключением КМ при ГВ
Рассмотреть вероятность
диагноза АБКМ,
продолжать оказывать
поддержку
Да
Отягощенный семейный анамнез по аллергии
Подозрение ГЭРБ,
АБКМ, снижение
активности
лактазыили другое ЖК
заболевание
Обратиться к детскому
гастроэнтерологу
Продолжать
оказывать поддержку
Улучшение?
Да
Нет
Обратиться к детскому
гастроэнтерологу
Обратиться к детскому
аллергологу
Vandenplas Y., Alarcon P. et al. Nutrition, 2013

Если ваш малыш плачет от колик, вы держите его лицом вверх и это не
помогает - попробуйте другую позицию. Переверните малыша на
живот, разместив его удобно на вашем предплечье. Такая позиция
нередко успокаивает младенца. Давление на животик облегчает
отхождение газиков, тепло руки - смягчает дискомфорт в животике.

Фоновый шум
Попробуйте создать спокойную обстановку негромким фоновым шумом, это также будет напоминать малышу о утробе матери. Включите
вентилятор, расположите колыбель рядом с посудомоечной машиной, включите пылесос или настройте радио на помехи - чтобы
обеспечить постоянный негромкий равномерный шум.

Учёные выделяют пять причин
детского плача: голод, скука, боль,
желание спать и стресс. Как
правило, к двум-трём месяцам
жизни ребёнка даже самые
неопытные родители умеют
распознавать по тональности
плача, чего хочет малыш. Но эти
три месяца тоже нужно как-то
жить. Умный прибор быстро
определяет причину и показывает
родителям, что именно нужно
оперативно сделать, чтобы
успокоить ребёнка. Производители
утверждают, что анализатор
работает с точностью до 98 %.

Устройство прослужит лишь до того
момента, пока малыш не научится
переворачиваться самостоятельно, но
сэкономит родителям много минут и
нервных клеток. Дети успокаиваются, если
их качают, плавно меняя направление
движения, и кресло-качалка имитирует
именно это живое укачивание. Малыш в
кресле чувствует себя в безопасности, как
на руках у мамы, и быстрее засыпает. В
кресло встроены динамики, которые
проигрывают несколько приятных
мелодий и звуков природы, а игрушки над
качалкой подобраны специалистами по
детскому зрению. Креслом можно
управлять со смартфона.

Целесообразно проведение курса общего
массажа, массажа живота:
легкое поглаживание животика ребенка по
часовой стрелке (около 10 оборотов);
поочередное сгибание–разгибание его ножек,
прижимая их к животу (по 6–8 повторений);
выкладывание малыша на животик и
проведение поглаживающих движений по
спинке, по направлению от живота к пояснице;
для достижения лучших результатов
необходимо проведение массажа после 5–
минутной грелки.

Живот младенца должен быть прижат к животу матери, его шея и туловище –
находиться на одной линии.
Правильный захват соска матери.
Сосание не менее 20 минут, так как прикладывание к груди менее 15 минут
приводит к получению ребенком в основном «переднего молока», чрезмерно
насыщенного углеводами
Кормление ребенка надо проводить по его требованию, а интервалы между
кормлениями сократить.
После кормления ребенка нужно подержать в наклонном положении (под углом
45, животом вниз) в течение 10–15 минут, для отхождения воздуха, который
заглатывается во время кормления.

Уникальная конструкция двойного клапана сокращает риск
возникновения колик и дискомфорта, пропуская воздух внутрь
бутылочки, а не в животик ребенка, и обеспечивая при этом
беспрерывное полноценное кормление.
Двойной антиколиковый клапан
для еще большей защиты от колик

Бутылочки Philips AVENT серии Natural
Легче совмещать с грудным вскармливанием
Клинически
доказано,
что
использование
бутылочки
Philips
AVENT серии Natural для докорма
младенцев не изменяет их отношения
к кормлению из груди и позволяет
сохранить грудное вскармливание*.
Лукоянова О. Л., Боровик Т. Э., Беляева И. А., НЦЗД РАМН, Фурцев В.И Красноярский центр грудного вскармливания, 2013.

Цель исследования:
Провести сравнительную клиническую оценку эффективности применения применения
бутылочек Philips AVENT серии Natural и серии Classic у детей первых месяцев жизни,
находящихся на смешанном вскармливании.
Пациенты и методы:
60 доношенных детей в возрасте 2–6 недель на смешанном вскармливании.
Период наблюдения за детьми составил 2 недели:
1 неделя - бутылочка серии Natural (модель 1)
1 неделя - бутылочка серии Classic (модель 2)
Критерии оценки:
1. Принятие соски ребенком
2. Захват соски ребенком
3. Свойства соски
4. Форма соски
5. Изменение отношения ребенка к кормлению грудью
6. Оценка возникновения колик
7. Оценка степени заглатывания ребенком воздуха во время кормления

90
Отношение ребенка к кормлению грудью,
процентное соотношение
81,7
80
70
70
60
Влияние бутылочек на возникновение колик,
процентное соотношение
63,3
60
51,7
50
50
40
31,7
40
30
30
16,7
11,7
20
6,7
10
30
20
23,3
22,6
20
6,7
10
0
0
1 балл (легко
кормится
из груди)
2 балла (стал хуже
брать грудь)
Бутылочка серии Natural
3 балла (стал
отказываться
от груди)
Бутылочка серии Classic
81,7 % детей, кормившихся из
бутылочки Philips AVENT серии
Natural, не поменяли отношения к
кормлению из груди и легко
продолжали грудное вскармливание
1 балл (колик не
было)
2 балла (исчезли 3 балла (усилились
или уменьшились) или появились)
Бутылочка серии Natural
Бутылочка серии Classic
У данных детей также в 3 раза чаще
отмечалось уменьшение или полное
исчезновение беспокойства и
повышенного метеоризма.

Безопасность
0% Бисфенола-А
Изготовлены из полипропилена,
соска - из силикона.
Ассортимент
125 мл
Совместимость
260 мл
330 мл
120 мл
240 мл
Совместимы с чашками, молокоотсосами, системами хранения

Создание спокойной обстановки в доме.
Необходимо успокоить родителей, внушив им,
что кишечные колики встречаются у большинства
младенцев, что они не представляют угрозы для
их жизни и в ближайшее время должны пройти.

При наличии грудного вскармливания целесообразна
элиминация из диеты матери продуктов,
способствующих повышенному газообразованию
(огурцы, капуста, виноград, бобовые, кукуруза,
свежий дрожжевой хлеб, квас и т.д.).
При подозрении на пищевую аллергию необходимо
из диеты матери исключить продукты, содержащие
белок коровьего молока, а также говяжье (телячье)
мясо.

При подозрении на гастроинтестинальную
форму пищевой аллергии ребенка,
находящегося на искусственном
вскармливании, необходимо перевести ребенка
на смеси на основе гидролизата белка
(казеиновые или сывороточные)
При подозрении на лактазную недостаточность
необходимо перевести ребенка на
низколактозные или безлактозные смеси: на
основе коровьего молока или белковых
гидролизатов. При грудном вскармливаниипрепараты Лактазы.

Препараты симетикона
Использование фитопрепаратов ветрогонного и
мягкого спазмолитического действия, содержащих
различные травы (экстракт фенхеля, ромашки,
кориандр, вербены, лакричника, мяты перечной,
бебинос).
Сорбенты (неосмектин, смекта)
Панкреатические ферменты назначаются при наличии
копрологических симптомов, свидетельствующих о
нарушении экзокринной функции поджелудочной
железы (стеаторея 1, 2, 3 типов, креаторея, амилорея).
Применение газоотводных трубочек, очистительной
клизмы (эти мероприятия способствуют отхождению
газов и купированию боли).

Некоторые Lactobacillus штаммы были способны подавлять рост
газодобывающих колиформных бактерий, выделенных у детей с
коликами.
Пробиотики стимулируяют опорожнение желудка у
новорожденных.
Исследования на животных показали, что пробиотики изменяют
восприятию боли и нормализуют моторику.
Пробиотики могут уменьшить воспаление кишечника.
Четыре рандомизированных контролируемых исследований
изучили терапевтические эффекты пробиотиков в лечении
младенческой колики.
В 2007 году Савино и др.. сообщили об эффективном
использовании Lactobacillus Reuteri (L Reuteri) штамм АТСС 55730
при лечении младенцев с коликами
L ВВ-12 ® оказывает влияние на колики и снижает риск ротавирусной
диареи у детей раннего возраста.

Оправдано применение пробиотиков, не
содержащих лактозы и белка коровьего молока
(Рела-лайф, Примадофилюс, Бифиформ беби,
Бифиформ малыш и др.).
Применение пробиотиков у детей грудного
возраста c функциональными нарушениями ЖКТ
способствует купированию кишечных колик,
срыгиваний, нормализации стула, начиная со
второй недели коррекции, а также нормализации
уровня лакто– и бифидобактерий, снижению
содержания условно–патогенных
микроорганизмов.

Колики у детей на ГВ
Рекомендовать матери гипоаллергенную диету - исключить из питания продукты на основе белка коровьего
молока
2 недели
Да
Колики уменьшились?
Нет
Начать прием пробиотиков
Продолжать
соблюдать
гипоаллергенную
диету
2 недели
Колики уменьшились?
Да
Нет

Italian Journal of Pediatrics,2014;40:53
Продолжить прием
пробиотиков
Рассмотреть
возможность назначения
анальгетиков

Колики у детей на ИВ (обычная адаптированная смесь)
Поменять смесь на специализированную - на основе частично гидролизованного белка с пребиотиками или
пробиотиками
2 недели
Да
Колики уменьшились?
Нет
Поменять смесь на полный
гидролизат
Продолжить прием
специализированной
смеси
2 недели
Колики уменьшились?
Да
Нет
Адаптировано из Savino F. et al. «Looking for new treatments of infantile colic».
Italian Journal of Pediatrics, 2014;40:53
Продолжить прием
полного гидролизата