Энтеральное и парентеральное питание – эффективный способ лечения кишечника. Парентеральное питание – основа интенсивной терапии Преимущества парентерального питания

Лекарственные средства для парентерального питания делятся на препараты для белкового питания (альвезин "новый", амикин, аминокровин, аминоплазмал LS, аминотроф, гидролизин, казеина гидролизат, нефрамин, полиамин, фибриносол) и жировые эмульсии (интралипид, липовеноз, липофундин).

АЛЬВЕЗИН "НОВЫЙ" (Alvesin "Neu")

Инфузионный раствор, содержащий смесь аминокислот, сорбитола, ионов натрия, калия и магния.

Фармакологическое действие.

Показания к применению. Заболевания, сопровождающиеся белковой недостаточностью, тяжелые ожоги, дистрофия (задержка роста и развития, снижение сопротивляемости организма) у детей, пред- и послеоперационные периоды.

Способ применения и дозы. Препарат назначают внутривенно в виде медленных капельных вливаний в дозах, соответствующих величине потери белков, ежедневно по 1000-2000 мл взрослым и по 25-50 мл/кг детям. Во время продолжительных капельных вливаний добавляют аскорбиновую кислоту, рутин, витамины группы В по показаниям.

Противопоказания. Гиперкалиемия (повышенное содержание калия в крови), тяжелые поражения печени и почек.

Форма выпуска. Флаконы по 500 мл.

Условия хранения. В прохладном, защищенном от света месте.

АМИКИН (Amikinum)

Фармакологическое действие. Препарат, получаемый путем глубокою кислотного гидролиза (разложения с участием воды в кислой среде) белка (казеина, кератина), содержащий L-аминокислоты в оптимальных соотношениях для парентерального (минуя пищеварительный тракт) питания.

Показания к применению.

Способ применения и дозы. Вводят в вену только капельным способом (30-40 капель в минуту). Содержимое одного флакона (400 мл) вводят в течение 3-4 ч; более быстрое введение нецелесообразно, так как усвояемость аминокислот уменьшается и они выводятся из организма с мочой.

Суточная доза (она же разовая) - 2л.

Одновременно с амикином можно вводить раствор глюкозы, витамины.

Форма выпуска. В герметически укупоренных флаконах по 400 мл. Содержание общего азота составляет 0,65-0,8%; аминного азота - не менее 80% от общего количества азота; триптофана - 40-50 мг в 100 мл препарата.

Условия хранения. При температуре от +5 до +25 "С.

АМИНОКРОВИН (Aminocrovinum)

Препарат, получаемый путем кислотного гидролиза (разложения с участием воды в кислой среде) белков крови человека с добавлением глюкозы.

Фармакологическое действие. Применяют для парентерального (минуя пищеварительный тракт) питания.

Показания к применению. Такие же, как для, гидролизина.

Способ применения и дозы. Аминокровин вводят внутривенно капельно. Суточная доза для взрослых составляет 20-30 мл на 1 кг массы тела.

Побочное действие. При быстром введении препарата возможно появление неприятных ощущений в виде тошноты, головной боли, жара, боли по ходу вены. При возникновении указанных ощущений введение аминок-ровина следует замедлить или временно прекратить.

Противопоказания. Такие же, как для аминотрофа.

Форма выпуска. В бутылках по 250; 450 и 500 мл. Содержит свободные аминокислоты (40 г на 1000 мл) и низкомолекулярные пептиды.

Условия хранения.

При хранении на дне бутылки может образоваться незначительный осадок, легко расходящийся при взбалтывании.

АМИНОПЛАЗМАЛ LS (Aminoplasmal LS)

Фармакологическое действие. Раствор для парентерального (минуя пищеварительный тракт) питания. Содержит 21 аминокислоту, в том числе триптофан, а также сорбит и соли натрия, калия, магния.

Показания к применению. В качестве средства для парентерального белкового питания при гипопротеинемиях (пониженном содержании белка в крови) различного происхождения, при невозможности или резком ограничении приема пиши обычным путем в до- и послеоперационном периоде, при обширных ожогах, особенно при ожоговом истощении, травмах, переломах, нагноительных процессах, функциональной недостаточности печени и др.

Способ применения и дозы. Вводят внутривенно капельно. Начальная скорость инфузии (в течение первых 30 мин) - 10-20 капель в минуту, затем темп вливания увеличивается до 25-35 капель в минуту. Для введения каждых 100 мл препарата требуется не менее 1 ч. Более быстрое введение нецелесообразно, так как избыток аминокислот не усваивается организмом и выводится с мочой. Суточная доза - от 400 до 1200 мл ежедневно в течение 5 дней и более. Одновременно следует вводить растворы глюкозы (до 0,5 г/кг массы тела в 1 ч) и витаминов.

Побочное действие и противопоказания такие же, как для аминотрофа.

Форма выпуска. Раствор во флаконах по 400 мл для инфузии.

Условия хранения. При температуре от +10 до +20 "С.

АМИНОТРОФ (Aminotrophum)

Усовершенствованный по составу гидролизат казеина. Фармакологическое действие. Белковый раствор для парентерального (минуя пищеварительный тракт) питания.

Показания к применению. Такие же, как для гидролизина.

Способ применения и дозы. Вводят внутривенно в виде инфузии, начиная с 10-20 капель в минуту (в первые 30 мин), затем по 25-35 капель в минуту. При полном парентеральном питании вводят до 1500-2000 мл в сутки, при неполном (вспомогательном) парентеральном питании - по 400-500 мл в сутки.

Одновременно с аминотрофом можно вводить раствор глюкозы с инсулином (1 ЕД на каждые 4 г глюкозы), витамины.

Побочное действие. При применении аминотрофа возможны чувство жара, гиперемия (покраснение) лица, головная боль , тошнота, рвота. В этих случаях прекращают введение и проводят десенсибилизирующую (предупреждающую или тормозящую аллергические реакции) терапию.

Противопоказания. Препарат противопоказан при декомпенсации сердечной деятельности (резком уменьшении насосной функции сердца), отеке мозга, кровоизлиянии в мозг, острой почечной и печеночной недостаточности.

Форма выпуска. В бутылках по 400 мл. в 1000 мл содержится 50 г аминокислот, в том числе L-триптофан (0,5 г), а также ионы калия, кальция, магния.

Условия хранения. При температуре от +10 до +25 °С. При хранении может появиться незначительная взвесь, легко разбивающаяся при взбалтывании.

ГИДРОЛИЗИН Л-103 (Нуdrolizin L-103)

Продукт, получаемый при кислотном гидролизе (разложении с участием воды в кислой среде) белков крови крупного рогатого скота с добаапением глюкозы.

Фармакологическое действие. Белковый препарат для парентерального (минуя пищеварительный тракт) питания; оказывает также дезинтоксицирующее действие (выводит из организма вредные вещества). _

Показания к применению. Заболевания, сопровождающиеся белковой недостаточностью (гипопротеинемия - пониженное содержание белка в крови), истощение организма, интоксикации (отравления), лучевая и ожогввая болезнь, вяло гранулирующие (плохо заживающие) раны, операции на пищеводе и желудке.

Способ применения и дозы. Внутривенно и подкожно (в обоих случаях капельно); через желудочный зонд (специальную трубку). Внутривенно и подкожно, начиная с 20 капель в минуту. При хорошей переносимости до 40-60 капель в минуту. Суточная доза -до 1,5-2 л в сутки.

Побочное действие и противопоказания. Те же, что и при применении аминотрофа.

Форма выпуска. Во флаконах по 450 мл.

Условия хранения. При температуре от +4 до +20 "С.

ИНТРАЛИПИД (Intralipid)

Фармакологическое действие. Средство для парентерального (минуя желудочно-кишечный тракт) питания. Является источником энергии и эссенциальных жирных кислот.

Показания к применению. Парентеральное питание, дефицит эссенциальных жирных кислот.

Способ применения и дозы. Взрослым вводят внутривенно капельно 10% и 20% интралипид со скоростью не более 500 мл за 5 ч, 30% - 333 мл за 5 ч; максимальная суточная доза - 3 г триглицеридов на кг массы тела. Новорожденным и детям раннего возраста вводят внутривенно капельно со скоростью не более 0,17 г/кг массы тела в час; недоношенным детям желательно проводить инфузию непрерывно в течение суток. Начальная доза составляет 0,5-1,0 г/кг массы тела в сутки; доза может быть увеличена до 2,0 r/кг/сутки; дальнейшее увеличение

дозы до максимальной (4,0 г/кг/сутки) возможно только при условии постоянного контроля за концентрацией триглицеридов в сыворотке крови, печеночными пробами и насыщением гемоглобина кислородом.

С осторожностью следует применять интралипид у больных с почечной недостаточностью, декомпенсированным сахарным диабетом, панкреатитом (воспалением поджелудочной железы), нарушением функции печени, гипотиреозом (заболеванием щитовидной железы) в случае гипертриглицеридемии (повышенного содержания триглицеридов в. крови), сепсисом (заражением крови микробами из очага гнойного воспаления); применение интралипида у этих больных возможно только при условии тщательного контроля за уровнем триглицеридов в сыворотке крови. С осторожностью применяют интралипид у больных с аллергией на соевый белок; применение препарата возможно только после проведения аллергических проб. При назначении недоношенным детям с гипербилирубинемией (повышенным содержанием билирубина /желчного пигмента/ в крови) и новорожденным, а также при подозрении на легочную гипертензию (повышенное давление в сосудах легких), необходим контроль количества тромбоцитов, печеночных проб и концентрации триглицеридов в сыворотке. Такие лабораторные исследования, как определение билирубина (пигмента желчи) в крови, активности лактатдегидрогеназы (окислительного фермента), насыщения гемоглобина кислородом, желательно проводить спустя 5-6 ч после завершения инфузии препарата. В случае длительного применения препарата (более 1 недели) перед введением очередной дозы препарата следует произвести забор пробы крови для оценки скорости элиминации (выведения из организма) жира: если плазма, полученная при помощи центрифугирования крови, опалесцирует (рассеивает свет), очередную инфузию препарата желательно отложить.

Побочное действие. Повышение температуры тела, озноб, тошнота, рвота.

Противопоказания. Шок (начальная стадия); выраженные нарушения липидного (жирового) обмена.

Форма выпуска. Эмульсия для инфузии 10% во флаконах по 500 мл в упаковке по 12 штук; эмульсия для инфузии 20% во флаконах по 100 мл и 500 мл в упаковке по 12 штук; эмульсия для инфузии 30% во флаконах по 330 мл в упаковке по 12 штук. 1 л 10% эмульсии содержит фракционированного соевого масла -100 г, фракционированных яичных фосфолипидов - 12 г, глицерола - 22,0 г и воды для инъекций -до 1 л. 1л 20% эмульсии содержит фракционированного соевого масла - 200 г, фракционированных яичных фосфолипидов - 12 г, глицерола - 22,0 г и воды для инъекций - до 1 л. 1 л 30% эмульсии содержит фракционированного соевого масла - 300 г, фракционированных яичных фосфолипидов - 12 г, глицерола - 16,7 г и воды для инъекций -до 1л.

Условия хранения. При температуре +2-+S "С.

КАЗЕИНА ГИДРОЛИЗАХ (Hydrolysatum caseini)

Продукт, получаемый при кислотном гидролизе (разложении с участием воды в кислой среде) белка казеина.

Фармакологическое действие. Белковый препарат для парентерального (минуя пищеварительный тракт) питания.

Показания к применению. Заболевания, сопровождающиеся белковой недостаточностью: гипопротеинемия (пониженное содержание протеинов /белков/ в крови), истощение организма, интоксикация (отравление), лучевая и ожоговая болезнь, вялогранулируюшие (плохо заживающие) раны; операции на пищеводе и желудке.

Способ применения и дозы. Внутривенно капельно со скоростью не более 60 капель в 1 мин или через зонд в

желудок и тонкий кишечник. Суточная доза препарата в зависимости от состояния больного - 250-1500 мл.

Побочное действие. Возможны недомогание, тошнота, головная боль, жар, боль по ходу вены.

Противопоказания. Острая и подострая почечная и печеночная недостаточность, нарушение мозгового кровообращения, сердечно-сосудистая и сердечно-легочная недостаточность, тромбоэмболические (связанные с закупоркой сосудов сгустком крови) заболевания.

Форма выпуска. Во флаконах по 250 мл и по 400 мл.

Условия хранения. При температуре +10-+23 °С.

ЛИПОВЕНОЗ (Upovenos)

Фармакологическое действие. Комбинированный препарат для парентерального (минуя желудочно-кишечный тракт) питания, содержащий в своем составе незаменимые жирные кислоты: линолевую и линолиновую; холин. Не влияет на функцию почек, имеет высокую калорийность. Калорийность 10% раствора - 4600 кДж (1100кКал), 20% -8400кДж(2000кКал). рН (показатель кислотно-щелочного состояния) 10% раствора - 7-8,5, 20% - 7-8,7. Осмолярность 10% раствора - 280 мОсм, 20% раствора - 330 мОсм.

Показания к применению. Для парентерального питания и/или обеспечения организма незаменимыми жирными кислотами в предоперационном и послеоперационном периодах, при оперативных вмешательствах и заболеваниях желудочно-кишечного тракта, при тяжелых ожогах, при нарушениях функции почек; при кахексии (крайней степени истощения).

Способ применения и дозы. Препарат вводится внутривенно капельно. Суточную дозу определяют из расчета 2 г жиров/кг массы тела или 20 мл 10% или 10 мл 20% препарата на 1 кг массы тела. Начальная скорость введения составляет 0,05 г/кг в час, максимальная скорость введения -0,1 г/кг в час (приблизительно 10 капель 10% или 5 капель 20% препарата в мин в течение первых 30 мин с постепенным увеличением до 30 капель в мин 10% и до 15 капель в мин 20% липовеноза).

Липовеноз назначают совместно с растворами углеводов и аминокислот, но через отдельные системы для переливания. Перед употреблением содержимое флакона необходимо взболтать, липовеноз должен иметь гомогенный (однородный) вид. Эмульсию нельзя смешивать с другими растворами для вливаний, электролитами, лекарственными препаратами и спиртом. Перед применением жировых эмульсий необходимо провести следующие анализы: сахарную кривую в течение дня, уровень калия, натрия, холестерина, триглицеридов, общий анализ крови. При применении препарата более недели необходимо проводить контроль сыворотки крови.

Побочное действие. Значительное повышение температуры, ощущение жара или холода, озноб, аномальное ощущение тепла или посинение, тошнота, рвота, одышка, головная боль, боль в спине, в костях, груди или пояснице. При появлении этих симптомов введение препарата необходимо немедленно прекратить.

Противопоказания. Выраженное нарушение обмена жиров в организме (при тяжелых поражениях печени, шоке, декомпенсированном сахарном диабете, тяжелой форме почечной недостаточности). С осторожностью применяют при остром панкреатите (воспалении поджелудочной железы) и панкреонекрозе (омертвении ткани поджелудочной железы).

Форма выпуска. 10% и 20% эмульсия для инфузии во флаконах по 100 мл и 500 мл. 1 л 10% липовеноза содержит: соевого масла - 100 г; лецитина - 12 г, глицерола - 25 г; 1л 20% липовеноза содержит: соевого масла - 200 г; лецитина - 12 г, глицерола - 25 г.

Условия хранения. В прохладном месте.

ЛИПОФУНДИН (Lipofundin)

Фармакологическое действие. Жировая эмульсия (зрительно однородная мельчайшая взвесь жиров в нерастворяющей их жидкости) для парентерального (минуя пищеварительный тракт) питания.

Показания к применению. Заболевания пищеварительного тракта, бессознательное состояние, голодание в до операционном и послеоперационном периоде, продолжающееся более 3 дней, и др.

Способ применения и дозы. Вводят подогретым до температуры тела больного или не ниже комнатной температуры. Для этого препарат за 12 ч до введения выдерживают в условиях комнатной температуры. Скорость инфузии 10% раствора липофундина в первые 15 мин не должна превышать 0,5-1 мл/кг/час. При отсутствии побочных реакций скорость инфузии можно увеличить до 2 мл/кг/час. Скорость инфузии 20% раствора липофундина в первые 15 минут не должна првышать 0,25-0,5 мл/кг/час. При отсутствии побочных реакций скорость инфузии можно увеличить до 1 мл/кг/час. В первый день терапии не следует превышать дозу липофундина 10% - 500 мл и липофундина 20% - 250 мл. При отсутствии нежелательных реакций в последующие дни дозу можно увеличивать. К эмульсии нельзя добавлять другие лекарственные средства. Слишком быстрое переливание жировых эмульсий может вызвать жидкостную и жировую перегрузку с последующим снижением концентрации электролитов сыворотки крови, гипергидратацией (повышением содержания жидкости в организме), отеком легких, нарушением диффузионной способности легких.

Слишком быстрая инфузия липофундина может также вызвать гиперкетонемию (повышенное содержание в крови кетоновых тел) и/или метаболический ацидоз (закисление крови вследствие нарушения обмена веществ). Инфузию препарата необходимо сопровождать одновременным переливанием углеводных растворов, калорийность которых должна составлять минимум 40% от общей калорийности. При инфузии липофундина следует контролировать способность организма элиминировать (выводить) жир из кровеносного русла. Не следует забывать, что между ежедневными инфузиями липидемия (повышение содержания жира в крови) должна отсутствовать. При длительном лечении препаратом следует тщательно контролировать картину периферической крови (включая число тромбоцитов), показатели системы свертывания крови, функцию печени. Липофундин можно использовать с другими препаратами для парентерального питания в одной инфузионной емкости только в том случае, если такая смесь является совместимой и стабильной. Неиспользованный раствор во флаконе хранению и дальнейшему использованию не подлежит.

Для инфузии жировых эмульсий фильтры не применяются. Не следует использовать флаконы, в которых появляется сепарирование (оседание жира) эмульсий. Флаконы с препаратом нельзя замораживать.

Побочное действие. Острые реакции: одышка, цианоз (посинение кожи и слизистых), аллергические реакции, гиперлипидемия (повышенное содержание липидов /жиров/ в крови), гиперкоагуляция (повышенная свертываемость крови), тошнота, рвота, головная боль, гиперемия (покраснение) лица, гипертермия (повышение температуры тела), потливость, озноб, сонливость, боли за грудиной и в пояснице. Поздние реакции: гепатомегалия (увеличение печени), холестатическая (связанная с застоем желчи в желчевыводящих протоках) желтуха, транзиторное (временное) повышение функциональных тестов печени; тромбоцитопения (уменьшение числа тромбоцитов в крови), лейкопения (снижение уровня лейкоцитов в крови), спленомегалия (увеличение селезенки); синдром гипергидратации (повышение содержания жидкости в организме). Накопление коричневого пигмента (так называемого "внутривенного жирового пигмента") в тканях.

Противопоказания. Нарушения липидного обмена в виде патологической гиперлипидемии (повышенного содержания липидов /жиров/ в крови) или жирового нефроза (невоспалительного заболевания почки, сопровождающегося накоплением в ее ткани жира); острый панкреатит (воспаление поджелудочной железы), сопровождающийся гиперлипидемией; тромбоэмболия (закупорка сосуда сгустком крови), сопровождающаяся гипоксией (недостаточным снабжением ткани кислородом или нарушением его усвоения); кетоацидоз (закисление из-за избыточного содержания в крови кетоновых тел; шок; повышенная чувствительность к компонентам препарата.

Следует соблюдать осторожность при внутривенном введении жировых эмульсий больным с метаболическим ацидозом (закислением крови вследствие нарушения обмена веществ), тяжелыми повреждениями печени, заболеваниями легких, сепсисом (заражением крови микробами из очага гнойного воспаления), заболеваниями ретикулоэндотелиальной системы, анемией (снижением уровня гемоглобина в крови), нарушениями свертывания крови, а также при повышенном риске возникновения жировой эмболии (закупорки сосуда капельками жира).

Не следует применять липофундин в периоды беременности и кормления грудью, а также и у детей, так как отсутствуют данные о безопасности применения препарата у этих категорий больных.

Форма выпуска. Жировая эмульсия для внутривенного введения во флаконах по 100, 200 и 500 мл. Состав 10% эмульсии (на 1 л): соевое масло - 50 г, среднецепочные триглицериды - 50 г, фосфатиды яичного желтка - 12 г, глицерол - 25 г, вода для инъекций - 1000 мл; калорийность - 1058 ккал; осмолярность - 354 моем. Состав 20% эмульсии (на 1 л): соевое масло - 100 г, среднецепочные триглицериды - 100 г, фосфатиды яичного желтка - 12 г, глицерол - 25 г, вода для инъекций - 1000 мл; калорийность - 1908 ккал; осмолярность - 380 моем.

Условия хранения. При температуре +2-+S "С. Не допускать замораживания.

НЕФРАМИН (Nephramin)

Фармакологическое действие. Способствует снижению содержания мочевины в крови, выравниванию концентрации электролитов (ионов) и установлению положительного азотистого обмена.

Показания к применению. Раствор аминокислот для парентерального (минуя пищеварительный тракт) питания, применяемый преимущественно для лечения больных с хронической почечной недостаточностью и послеоперационной азотемией (избыточным содержанием в крови азотсодержащих продуктов). Содержит ионы калия, фосфора, магния.

Способ применения и дозы. Взрослым: суточная доза - 500 мл. Детям: начальная суточная доза должна быть низкой и повышаться постепенно. Не рекоменлуется превышать 1 г незаменимых аминокислот на кг массы тела в сутки. Начальная скорость введения 20-30 мл/час. Допускается увеличение на 10 мл/час каждые сутки. Максимальная скорость - 60-100 мл/час.

Противопоказания. Препарат противопоказан при нарушении кислотно-основного состояния, при гиповолемии (уменьшении объема циркулирующей крови), гипераммониемии (повышенном содержании в крови свободных ионов аммония).

Не применять одновременно с другими растворами для парентерального питания.

Форма выпуска. Во флаконах по 500 мл.

Условия хранения. При температуре +10-+20 °С

ПОЛИАМИН (Polyaminum)

Водный раствор, содержащий 13 L-аминокислот (аланин, аргинин, валин, гистидин, глицин, изолейцин, лизин, триптофан и др.) и D-сорбит.

Фармакологическое действие. Будучи сбалансированной смесью аминокислот, препарат легко усваивается организмом и способствует положительному азотистому балансу, устранению или уменьшению белковой недостаточности.

Показания к применению. В качестве средства для парентерального (минуя пищеварительный тракт) белкового питания при гипопротеинемиях (пониженном содержании белка в крови) различного происхождения, при невозможности или резком ограничении приема пиши обычным путем в до- и послеоперационном периоде, при обширных ожогах, особенно при ожоговом истощении, травмах, переломах, нагноительных процессах, функциональной недостаточности печени и др.

Способ применения и дозы. Вводят внутривенно капельно. Начальная скорость инфузии (в течение первых 30 мин) 10-20 капель в минуту, затем темп вливания увеличивается до 25-35 капель в минуту. Для введения каждых 100 мл препарата требуется не менее 1 ч. Более быстрое введение нецелесообразно, так как избыток аминокислот не усваивается организмом и выводится с мочой. Суточная доза - от 400 до 1200 мл ежедневно в течение 5 дней и более. Одновременно с полиамином следует вводить растворы глюкозы (до 0,5 г/кг массы тела в 1 ч) и витаминов.

Побочное действие. При превышении скорости введения полиамина возможны гиперемия (покраснение) лица, ощущение жара, головная боль, тошнота, рвота.

Форма выпуска. Водный раствор во флаконах по 400 мл для инъекций.

Условия хранения. При температуре от +10 до +20 °С.

ФИБРИНОСОЛ (Fibrinosolum)

Препарат, получаемый путем неполного гидролиза (разложения с участием воды) фибрина крови крупного рогатого скота и свиней. Содержит свободные аминокислоты и отдельные пептиды.

Показания к применению. Предназначен для парентерального (минуя пищеварительный тракт) белкового питания.

Способ применения и дозы. Вводят капельно внутривенно, начиная с 20 капель в минуту; при хорошей переносимости увеличивают количество капель до 60 в минуту. Общее количество для одной инфузии составляет до 20 мл на 1 кг массы больного. Перед введением препарат подогревают до температуры тела.

Побочное действие. При внутривенном введении фибриносола возможны ощущение жара в теле, тяжести в голове. В этих случаях уменьшают скорость введения, а при необходимости прекращают введение препарата.

Противопоказания. Такие же, как для аминотрофа.

Форма выпуска. В бутылках по 250; 450 и 500 мл. Прозрачная жидкость светло-коричневого цвета со специфическим запахом (рН 6,4-7,4); содержит общего азота 0,6-0,8 г в 100 мл препарата, аминного азота не менее 40% от общего количества азота, триптофана не менее 50 мг в 100 мл.

Условия хранения. В защищенном от света месте при температуре от +4 до +20 °С.x

ДЕЗИНТОКСИКАЦИОННЫЕ РАСТВОРЫ И ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА ДЛЯ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО (МИНУЯ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНЫЙ ТРАКТ) ПИТАНИЯ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ В ПЕДИАТРИИ Смотри также интралипид.

АМИНОВЕНОЗ N-ДЕТСКИЙ(Aminovenozum N pro infantibus)

Фармакологическое действие. Растворы аминокислот на базе аминокислотного образца материнского молока, безутлеводные и безэлектролитные (бессолевые).

Показания к применению. Парциальное парентеральное питание (частичное питание, осуществляемое минуя пищеварительный тракт) недоношенных, грудных и детей до трех лет.

Способ применения и дозы. Аминовеноз N-детский 6%. Если не назначено по-другому, грудные дети получают 1,5-2,5 г аминокислот/кг веса тела/сутки (25 мл - 41,5 мл/кг веса тела/сутки), маленькие дети - 1,5-2,0 г аминокислот/ кг веса тела/сутки (25 мл - 33 мл/кг веса тела/сутки). Аминовеноз N-детский 10%. Если по-другому не назначено, то грудные дети получают 1,5-2,5 г аминокислот/кг веса тела/сутки (15 мл - 25 мл/кг веса тела/сутки), маленькие дети - 1,5-2,0 г аминокислот/кг веса тела/сутки (15 мл - 20 мл/кг веса тела/сутки).

Электролиты и углеводы добавлять сбалансирование или вводить одновременно, но через другую систему.

При введении аминокислот для парентерального питания недоношенных, грудных и маленьких детей необходимо регулярно контролировать следующие лабораторные параметры: азот мочевины, кислотно-щелочной статус, сывороточную ионограмму, ферменты печени, уровень липидов, водный баланс и, по возможности, уровень аминокислот в сыворотке.

Аминовеноз N-детский применяется пока необходимо парентеральное питание.

Побочное действие. Тромбозы (образование сгустка крови в сосуде) в области инфузии, метаболический ацидоз (закисление крови вследствие нарушения обмена веществ), гипераммониемия (повышенное содержание в крови свободных ионов аммония).

Противопоказания. Нарушение обмена аминокислот, шок, невыясненная или неудовлетворительная функция почек, почечная недостаточность, повреждение функции печени, гипергидратация (повышение содержания жидкости в организме), метаболический ацидоз, септические (связанные с наличием в крови микробов) явления.

Форма выпуска. Флаконы по 100 мл (стекло). Упаковка по 10 флаконов. Флаконы по 250 мл (стекло). Упаковка по 10 флаконов.

1 литр раствора аминовеноз N-детский 6% содержит: L-изолейцин - 3,84 г, L-лейцин - 6,45 г, L-лизин-мо-ноацетат - 5,994 г (= L-лизин -4,25 г), L-метионин - 2,58 г, N-aueTRH-L-UHcreHH - 0,5178 г (=Е-цистеин - 0,38 г), L-фенилаланин -2,74 г, L-треонин -3,09 г, L-триптофан - 1,10 г, L-валин 402 - 4,25 г, аргинин - 3,84 г, L-гистидин - 2,48 г, аминоуксусная кислота - 2,48 г, L-аланин -4,30 г, L-пролин -9,71 г, L-серин - 5,42 г, N-ацетил-Ь-тирозин - 4,05 г (= L-тирозин - 3,29 г), L-яблочная кислота - 0,75 г, общие аминокислоты - 60 г/л, общий азот - 8,6 г/л. Теоретическая осмолярность - 520 мосм/л.

1 литр раствора аминовеноз N-детский 10% содержит: L-изолейцин ^-6,40 г, L-лейцин - 10,75 г, L-лизин-мо-ноацетат - 10,00 г (= L-лизин - 7,09 г), L-метионин - 4,62 г, N-auemn-L-UHCTeHH- 0,5178 г (= L-цистеин - 0,38 г), L-фенилаланин -4,57 г, L-треонин - 5,15 г, L-триптофан - 1,83 г, L-валин 402 - 7,09 г, аргинин - 6,40 г, L-гистидин - 4,14 г, аминоуксусная кислота - 4,14 г, L-аланин - 7,16 г, L-пролин - 16,19 г, L-серин - 9,03 г, N-аиетил-L-тирозин 6,76 г (= L-тиро-

зин - 5,49 г), L-яблочная кислота - 1,50 г, обшие аминокислоты - 100 г/л, общий азот - 14,4 г/л. Теоретическая осмолярность - 869 мосм/л Условия хранения. В прохладном месте.

АМИНОПЕД (Aminoped)

Фармакологическое действие. Растворы аминопед 5% и 10% содержат 18 эссенциальных и неэссеншальных аминокислот в сочетании с таурином - сульфаминокислотой, необходимой для нормального функционирования сетчатки и других тканей. Спектр аминокислот раствора аминопед соответствует таковому крови пуповины (сосудистого пучка, соединяющего тело матери и ребенка). Таурин, входящий в состав препарата, является важным ингридиентом для детей.

Показания к применению. Парентеральное (минуя желудочно-кишечный тракт) питание (частичное) у детей с белковой недостаточностью. При проведении полного парентерального питания аминопед следует комбинировать с углеводами, жирами и электролитными растворами.

Способ применения и дозы. Дозы растворов подбирают индивидуально в соответствии с потребностью в аминокислотах и возрастом ребенка. Средняя суточная доза аминопеда 5% для быстро растущих недоношенных детей с массой при рождении около 1500 г составляет 30-40-50 мл/кг массы тела. Суточная доза для новорожденных - 20-30 мл/кг; для детей грудного возраста - 20 мл/кг; для детей старше 1 года - 10-20 мл/кг массы тела. Максимальная скорость инфузии - 2 мл/кг массы тела в час. Средняя суточная доза аминопеда 10% для быстро растущих недоношенных детей с массой при рождении около 1500 г составляет 15-20-25 мл/кг массы тела. Суточная доза для новорожденных - 10-15 мл/кг; для детей грудного возраста - 10 мл/кг; для детей старше

1 года - 5-10 мл/кг массы тела. Максимальная скорость инфузии - 1 мл/кг массы тела в час.

При проведении инфузионной терапии необходим контроль концентрации электролитов (ионов) в плазме крови и показателей водного баланса. Нобходима осторожность при наличии сопутствующей гипонатриемии (пониженном содержании натрия в крови). Не следует превышать рекомендуемую скорость инфузии, так как слишком быстрая инфузия может привести к усиленному выведению ингридиентов через почки и сопровождаться тошнотой. В таких случаях введение препарата следует прекратить. Растворы аминопед не содержат электролитов, поэтому дозы растворов электролитов следует подбирать с учетом индивидуальной потребности больного. Для того, чтобы добиться оптимальной утилизации вводимых аминокислот, парентеральное питание должно также включать углеводы и жиры, которые служат источником энергии.

Противопоказания. Врожденные нарушения метаболизма (обмена) аминокислот, гипергидратация (повышенное содержание жидкости в тканях организма), гипокалиемия (понижение уровня калия в крови), острые метаболические расстройства вследствие гипоксии (недостаточного снабжения ткани кислородом или нарушения его усвоения) и ацидоза (закисления).

Форма выпуска. Раствор для инфузии 10% и 20% во флаконах по 100 мл и 250 мл в упаковке по 10 штук. Состав 1 л аминопеда: аланин - 7,95 г и 15,9 г (соответственно, в 5% растворе и 10% растворе); глицин - 1 г и

2 г; аргинин - 4,55 г и 9,1 г; аспарагиновая кислота - 3,3 г и 6,6 г; валин - 3,05 г и 6,1 г; гистидин - 2,3 г и 4,6 г; глутаминовая кислота - 0,225 г и 0,45 г; изолейцин - 2,55 г и 5,1 г; лейцин - 3,8 г и 7,6 г; лизиновая соль глутаминовой кислоты - 9,91 г и 19,82 г; метионин - 1 г и 2 г; пролин - 3,05 г и 6,1 г; серии - 1 г и 2 г; таурин -0,15 г и 0,3 г; тирозин (в форме ацетила) - 0,53 г и 1,06 г; треонин -2,55 г и 5,1 г; триптофан -2 г и 4 г; фенилаланин - 1,55 г и 3,1 г; цистеин (в форме

ацетила) - 0,52 г и 0,52 г. Общее количество аминокислот - 50 г/л и 100 г/л, соответственно в 5% и 10% растворах; общее количество азота - 7,6 г/л и15,2 г/л; энергетическая ценность - 200 ккал/л и 400 ккал/л. Условия хранения. В прохладном месте.

ВАМИНОЛАКТ (Vaminolact)

Фармакологическое действие. Раствор для парентерального (минуя желудочно-кишечный тракт) питания новорожденных. Содержит 18 аминокислот, необходимых для синтеза белка. Аминокислоты подобраны в пропорции, соответствующей соотношению аминокислот в грудном молоке. Препарат содержит также сульфаминокислоту таурин, необходимую для нормального функционирования сетчатки и других тканей. Препарат обеспечивает потребность новорожденных, грудных детей и детей более старшего возраста в аминокислотах. Содержание азота в 1 л препарата - 9,3 г, что соответствует 60 г белка. Энергетическая ценность (на 1л) - 240 ккал.

Одновременно с инфузией ваминолакта проводят инфузию раствора глюкозы или интралипида (в качестве источников энергии), что способствует оптимальной утилизации аминокислот. При одновременном введении ваминолакта и интралипида уменьшается риск развития тромбофлебита (воспаления стенки вены с ее закупоркой) в месте инъекции вследствие снижения обшей осмолярности раствора, так как интралипид изото-ничен плазме крови.

Способ применения и дозы. Новорожденным и грудным детям вводят внутривенно капельно из расчета 30-35 мл/кг массы тела в течение суток. Детям старше 1 года с массой тела 10-20 кг вводят в суточной дозе 24,0-18,5 мл/кг; при массе тела 20-30 кг - 18,5-16,0 мл/кг; при массе тела 30-40 кг - 16,0-14,5 мл/кг в сутки.

Побочное действие. Редко - тошнота, тромбофлебит в месте инъекции.

Противопоказания. Выраженные нарушения функции печени; уремия (заболевание почек, характеризующееся накоплением в крови азотистых шлаков) при отсутствии возможности проведения диализа (метода очистки крови).

Форма выпуска. Раствор во флаконах по 100, 250 и 500 мл в упаковке по 12 штук. 1 л раствора содержит левовращающие изомеры аминокислот: аланина - 6,3 г, аргинина - 4,1 г, аспарагиновой кислоты - 4,1 г, цистина - 1,0 г, глицина - 2,1 г, глютаминовой кислоты - 7,1 г, гистидина - 2,1 г, изолейцина - 3,1 г, лейцина - 7,0 г, лизина - 5,6 г, метионина -1,3 г, фенилаланина - 2,7 г, пролина - 5,6 г, серина - 3,8 г, таурина - 0,3 г, треонина - 3,6 г, триптофана - 1,4 г, тирозина - 0,5 г, валима - 3,6 г, воды для инъекций -до 1000 мл.

Условия хранения. В прохладном месте.

ГЛЮКОВЕНОЗ ДЕТСКИЙ 12,5% (Glucovenozum pro infantibus 12,5%)

Фармакологическое действие. Раствор для парентерального (минуя пищеварительный тракт) питания.

Показания к применению. Для введения жидкости, электролитов (ионов) и калории (в педиатрии), а также для парентерального (минуя пищеварительный тракт) питания с одновременным введением аминокислот.

Изотоническая дегидратация (обезвоживание) различного происхождения, особенно состояния, требующие большого расхода энергии.

Способ применения и дозы. Для внутривенной инфузии: если раствор вводят недоношенным, новорожденным и грудным детям через височную вену, то место пункции следует менять каждые 2-3 дня.

Если по другому не назначено, то в зависимости от возраста ребенка - 80-130 мл/кг веса тела/сутки. Из-за относительно высокой осмолярности (высокого осмотического давления) раствора инфузия должна продолжаться в течение 12, лучше 24 часов.

Побочное действие. Из-за относительно высокого осмотического давления при высокой скорости инфузии возникает опасность раздражения вен и гиперосмолярной комы (бессознательного состояния вследствие резкого повышения осмотического давления).

Противопоказания. Состояния избытка воды в организме (гипергидратация), сердечная слабость (сердечная недостаточность), почечная недостаточность, сахарный диабет, избыток калия в сыворотке (гиперкалиемия).

Форма выпуска. Флаконы по 100 мл и 250 мл (стекло). Упаковка по 10 флаконов.

1 литр раствора содержит: Na+ 25,00 ммоль (0,574 г); К+ 20,00 ммоль (0,782 г); Са++ 8,00 ммоль (0,320 г); Mg++ 2,00 ммоль (0,048 г); С1" 40,00 ммоль (1,418 г); глицерол - 12,00 ммоль (2,037 г); малат - 8,00 ммоль (1,064 г); моногидрат глюкозы для инъекций 137,5 г (= глюкоза без содержания воды для инъекций 125,0 г). Общая калорийность - 2100 кдж/л (500 ккал/л). Теоретическая осмолярность = 810 мосм/л.

Условия хранения. В прохладном месте.

ЙОНОСТЕРИЛ ДЕТСКИЙ I (lonosterllum pro infantibus I)

Фармакологическое действие. Этот сбалансированный раствор в первую очередь применяется в педиатрии, так как детский организм не следует обременять излишним количеством электролитов (ионов). Дефицит калия следует компенсировать целенаправленно.

Показания к применению. Для регуляции водно-электролитного (водно-солевого) обмена при нормальной функции почек. При экстраренальной (не связанной с выделительной функцией почек: с потом, рвотой и т. д.) потере воды вследствие повышенной температуры, до и после операции. Ренальная (связанная с нарушением функции почек) потеря воды у грудных детей.

Способ применения и дозы. В качестве внутривенной продолжительной капельной инфузии: недоношенные дети - 80-120 мл/кг веса тела/сутки; грудные дети - 180-200 мл/кг веса тела/сутки. Скорость введения - 6-20 капель/мин.

Противопоказания.

Форма выпуска. Флаконы по 100 мл (стекло). Упаковка по 10 флаконов. Флаконы по 250 мл (стекло). Упаковка по 10 флаконов. Флаконы по 500 мл (стекло). Упаковка по 10 флаконов.

1 литр раствора содержит: Na+ 29,44 ммоль (0,676 г); К+ 0,80 ммоль (0,031 г); Са++ 0,45 ммоль (0,018 г); С1~ 31,14 ммоль (1,104 г); моногидрат глюкозы для инъекций 44,0 г (= 40,0 г глюкозы без кристаллизационной воды). Калорийность - 164 ккал/л (686 кдж/л).

Условия хранения. В прохладном месте.

ЙОНОСТЕРИЛ ДЕТСКИЙ II (lonosterilum pro infantibus II)

Фармакологическое действие. Препарат является сбалансированным раствором с разнообразными возможностями применения в педиатрии. Концентрации электролитов (ионов) достаточна для удовлетворения ежедневной потребности организма.

Показания к применению. Для регуляции водно-электролитного (водно-солевого) обмена при нормальной функции почек. При экстраренальной (не связанной с выделительной функцией почек: с потом, рвотой и т. д.) потере воды вследствие повышенной температуры, до и после операции. Ренальная потеря (связанная с нарушением функции почек) воды, эксикоз (обезвоживание организма) у грудных детей.

Способ применения и дозы. В качестве внутривенной продолжительной капельной инфузии: 20-40 капель/мин или 60-20 мл/час в зависимости от возраста ребенка. При дефиците калия - целенаправленное замещение.

Противопоказания. Состояния гипергидратации (повышение содержания жидкости в организме), сердечная и почечная недостаточность.

Форма выпуска. Флаконы по 250 мл (стекло). Упаковка по 10 флаконов. Флаконы по 500 мл (стекло). Упаковка по 10 флаконов. 1 литр раствора содержит: Na+ 49,10 ммоль (1,129 г); К+ 1,33 ммоль (0,052 г); Са++ 0,75 ммоль (0,030 г); С1" 51,90 ммоль (1,840 г); моногидрат глюкозы для инъекций 36,6 г (= 33,3 г глюкозы без кристаллизационной воды). Калорийность - 136 ккал/л (570 кдж/л). Теоретическая осмолярность = 288 мосм/л.

Условия хранения. В прохладном месте.

ЙОНОСТЕРИЛ ДЕТСКИЙ III (lonosterilum pro infantibus III)

Фармакологическое действие. Этот раствор состоит наполовину из 5% раствора глюкозы и раствора Рингера, поэтому содержит только половину количества электролитов (ионов) раствора Рингера и достаточно метаболически свободной воды. Он является оптимальным в качестве базисного раствора в педиатрии.

Показания к применению. Для регуляции водно-электролитного (водно-солевого) обмена при нормальной функции почек. При экстраренальной (не связанной с выделительной функцией почек: с потом, рвотой и т. д.) потере воды вследствие повышенной температуры, до и после операции. Ренальная (связанная с нарушением функции почек) потеря воды, базисный раствор.

Способ применения и дозы. В качестве внутривенной продолжительной капельной инфузии: 20-40 капель/мин или 60-120 мл/час в зависимости от возраста ребенка. При дефиците калия - целенаправленное замещение.

Противопоказания. Состояния гипергидратации (повышение содержания жидкости в организме), сердечная и почечная недостаточность.

Форма выпуска. Флаконы по 250 мл (стекло). Упаковка по 10 флаконов. Флаконы по 500 мл (стекло и пластик). Упаковка по 10 флаконов. 1 литр раствора содержит:Na+73,60 ммоль (1,690 г); К+ 2,00 ммоль (0,079 г); Са++ 1,12 ммоль (0,045 г); С1~ 77,85 ммоль (2,760 г); моногидрат глюкозы для инъекций 27,50 г (= 25,0 г глюкозы без кристаллизационной воды). Калорийность: 100 ккал/л (420 кдж/л).

Условия хранения. В прохладном месте.

ТРОФАМИН (Trophamine)

Фармакологическое действие. Раствор аминокислот для парентерального (минуя желудочно-кишечный тракт) питания. Осмолярность 5,25 мОсм/л.

Показания к применению. Полноценное питание новорожденных с низким весом тела, состояние повышенной потребности в протеинах (белках).

Способ применения и дозы. Медленное внутривенное вливание. Доза препарата устанавливается врачом индивидуально в каждом конкретном случае.

Побочное действие. Тошнота, рвота, флебит (воспаление вены) в месте введения препарата, аллергические реакции в виде кожной сыпи, крапивницы, ангионевротического отека.

Противопоказания. Повышенная чувствительность к какому-либо из компонентов препарата.

Форма выпуска. Раствор для инфузии в специальных флаконах по 500 мл. 100 мл препарата содержит: изолейцина - 0,49 г, лейцина - 0,84 г, лизина - 0,49 г, метионина - 0,2 г, фенилаланина - 0,29 г, треонина - 0,25 г, триптофана -0,12 г, валина -0,47 г, ц истеина -0,02 г, тирозина -0,14 г, аланина -0,32 г, аргинина -0,73 г, пролина - 0,41 г, серина - 0,23 г, глицина - 0,22 г, аспарагиновой кислоты - 0,19 г, глютаминовой кислоты -0,3 г. Концентрация электролитов (ионов) в мЭКВ/л: натрия - 5, хлоридов - менее 3, ацетата - 56.

Условия хранения. В прохладном месте.

Искусственное питание (энтеральное или парентеральное) показано больным, не получающим пищу на протяжении 7–10 суток, а также в тех случаях, когда самостоятельное питание недостаточно для поддержания нормального питательного статуса.

Парентеральное питание применяется при невозможности или недостаточности естественного питания.

Целью парентерального питания является обеспечение организма пластическими материалами, энергетическими ресурсами, электролитами, микроэлементами и витаминами.

Необходимость в парентеральном питании связана с катаболической направленностью обмена при травматических повреждениях, заболеваниях внутренних органов, тяжелых инфекционных процессах и в послеоперационном периоде. Выраженность катаболической реакции прямо пропорциональна тяжести поражения или заболевания.

При любой травме могут возникать расстройства гемодинамики и дыхания, приводящие к гипоксии, нарушению водно–электролитного баланса, кислотно–щелочного состояния, гемостаза и реологических свойств крови. Одновременно при стрессе через гипофиз, кору надпочечников, щитовидную железу стимулируется основной обмен, повышается расход энергии, усиливается распад углеводов и белков.

Запасы глюкозы в виде гликогена (в мышцах и печени) при голодании быстро (через 12–14 часов) истощаются, затем происходит расщепление собственного белка до аминокислот, которые в печени преобразуются в глюкозу. Этот процесс (глюконеогенез) неэкономичен (из 100 г белка вырабатывается 56 г глюкозы) и приводит к быстрой потере белка.

Большие потери белка отрицательно влияют на репаративные процессы, иммунитет и создают условия для развития осложнений. Недостаточность питания у хирургических больных приводит к увеличению послеоперационных осложнений в 6 раз, а летальности – в 11 раз (G.P.Buzby и J.L.Mullen, 1980).

Показания к парентеральному питанию могут быть условно объединены в 3 группы: первичная терапия, при которой предполагается влияние питания на заболевание, явившееся причиной нарушения нутритивного статуса; поддерживающая терапия, при которой обеспечивается нутритивная поддержка, но отсутствует влияние на причину заболевания; показания, которые находятся в стадии изучения (J.E. Fischer, 1997).

Первичная терапия:

3. Синдром короткого кишечника (После обширной резекции тонкой кишки назначают полное парентеральное питание, затем проводят энтеральное кормление в небольших количествах, чтобы ускорить адаптацию кишечника к резекции. При сохранении всего лишь 50 см тонкой кишки, анастомозированной с левой половиной ободочной кишки парентеральное питание применяют длительно, иногда пожизненно, но у некоторых больных через 1-2 года возникает резкая гипертрофия кишечного эпителия, что вынуждает отказаться от парентерального питания (M.S. Levin, 1995).) ;

Поддерживающая терапия:

Эффективность доказана (Проведены рандомизированные проспективные исследования.)

4. Восстановление нутритивного статуса перед хирургическими вмешательствами;

5. Обширные хирургические вмешательства.

Эффективность не доказана (Проведены рандомизированные проспективные исследования.)

1. Перед операциями на сердце;

2. Длительная дыхательная поддержка.

Показания в стадии изучения:

1. Онкологические заболевания;

Абсолютных противопоказаний к применению парентерального питания нет.

После выявления показаний к парентеральному питанию необходимо рассчитать необходимые компоненты для адекватной коррекции энергетических затрат, выбора оптимальных растворов для вливания на основе определения потребности в белке, жирах, углеводах, витаминах, микроэлементах и воде.

– это особый вид заместительной терапии, при котором питательные вещества для восполнения энергетических, пластических затрат и поддержания нормального уровня обменных процессов вводят в организм, минуя желудочно-кишечный тракт.

Сущность парентерального питания состоит в обеспечении организма всеми необходимыми для нормальной жизнедеятельности субстратами, участвующими в регуляции белкового, углеводного, жирового, водно-электролитного, витаминного обмена и кислотно-щелочного равновесия.

Парентеральное питание может быть полным и неполным (частичным).

Полное парентеральное питание обеспечивает весь объём суточной потребности организма в пластических и энергетических субстратах, а также поддержание необходимого уровня обменных процессов.

Неполное парентеральное питание является вспомогательным и направлено на избирательное восполнение дефицита тех ингредиентов, поступление или усвоение которых не обеспечивается энтеральным путем.

Основные принципы парентерального питания.

1. Своевременное начало проведения парентерального питания.

2. Оптимальность срока проведения парентерального питания (до восстановления нормального трофического статуса).

3. Адекватность (сбалансированность) парентерального питания по количеству вводимых питательных веществ и степени их усвоения.

Исходя из этого, средства для парентерального питания должны соответствовать нескольким основным требованиям:

Питательным действием, то есть иметь в своем составе все необходимые для организма вещества в достаточном количестве и надлежащих соотношениях друг с другом;

Пополнять организм жидкостью, так как многие состояния сопровождаются обезвоживанием организма;

Желательно наличие дезинтоксикационного и стимулирующего действия;

Заместительное и противошоковое действие;

Безвредность;

Удобство применения.

Показания.

Главным объективным критерием для применения парентерального питания является выраженный отрицательный азотистый баланс, который не удаётся корригировать энтеральным путём. Средняя суточная потеря азота у больных реанимационного профиля составляет от 15 до 32 г, что соответствует потерям 94-200 г тканевого белка или 375-800 г мышечной ткани.

Полное парентеральное питание показано во всех случаях, когда невозможно принятие пищи естественным путём или через зонд, что сопровождается усилением катаболических и угнетением анаболических процессов, а также отрицательным азотистым балансом:

1. в предоперационном периоде у больных с явлениями полного или частичного голодания при заболеваниях ЖКТ в случаях функционального или органического поражения его с нарушением пищеварения и резорбции;

2. в послеоперационном периоде после обширных операций на органах брюшной полости или осложнённом его течении (несостоятельность анастомозов, свищи, перитонит, сепсис);

3. в посттравматическом периоде (тяжёлые ожоги, множественные травмы);

4. при усиленном распаде белка или нарушении его синтеза (гипертермия, недостаточность функций печени, почек и др.);

5. реанимационным больным, когда больной длительное время не приходит в сознание или резко нарушена деятельность ЖКТ (поражения ЦНС, столбняк, острые отравления, коматозные состояния др.)

6. при инфекционных заболеваниях (холера, дизентерия);

7. при нервно-психических заболеваниях в случаях анорексии, рвоты, отказа от пищи.

Противопоказания.

Противопоказания к применению отдельных препаратов для парентерального питания определяют характер и глубина патологических изменений в организме, обусловленных основным и сопутствующими заболеваниями.

При печёночной или почечной недостаточности противопоказаны аминокислотные смеси и жировые эмульсии; при гиперлипидемии, липоидном нефрозе, признаках посттравматической жировой эмболии, остром инфаркте миокарда, отёке головного мозга, сахарном диабете, в первые 5-6 суток постреанимационного периода и при нарушении коагулирующих свойств крови – жировые эмульсии.

Необходимо соблюдать осторожность у больных с аллергическими заболеваниями.

В условиях прекращения или ограничения поступления питательных веществ экзогенным путём вступает в действие важнейший приспособительный механизм: мобилизация легко мобильных запасов углеводов, жиров и интенсивное расщепление белка до аминокислот с последующим превращением их в углеводы. Такая метаболическая активность, будучи вначале целесообразной, призванной обеспечить жизнедеятельность, в последующем весьма отрицательно сказывается на течении всех жизненных процессов. Поэтому с биологической точки зрения выгоднее покрыть потребности организма не за счёт распада собственных тканей, а за счёт экзогенного поступления питательных веществ. В терминальных состояниях имеются некоторые особенности обмена веществ по сравнению с обычным голоданием.

Принципиальное отличие физиологической адаптации к голоданию от приспособительных реакций при терминальных состояниях состоит в том, что в первом случае отмечается адаптивное снижение потребности в энергии, а во втором – потребление энергии значительно возрастает.

Поэтому в постагрессивных состояниях следует избегать отрицательного азотистого баланса, так как белковое истощение в конечном итоге приводит к смерти, которая наступает при потере более 30% общего азота организма.

При проведении парентерального питания неоходимо учитывать индивидуальные особенности больного, характер заболевания, обмена веществ, а также энергетические потребности организма. Для этого проводится ряд исследований.

Во-первых, оценка питания и контроль адекватности парентерального питания.

Целью является определение типа и степени нарушения питания, а также потребности в питательной поддержке.

Состояние питания в последние годы оценивается на основании определения трофического или трофологического статуса, который рассматривается как показатель физического развития и здоровья. Трофическая недостаточность устанавливается на основании анамнеза, соматометрических, лабораторных и клинико-функциональных показателей.

1. Соматометрические показатели являются наиболее доступными и включают в себя измерение массы тела, окружности плеча, толщины кожно-жировой складки и массо-ростовой индекс.

2. Лабораторные тесты.

Сывороточный альбумин. При снижении его ниже 35 г / л число осложнений увеличивается в 4 раза, летальность в 6 раз.

Сывороточный трансферрин (СТ), который расчитывается по объёму железосвязывающей способности плазмы крови (ОЖСС):

СТ=(0,8-ОЖСС)*43

Снижение его свидетельствует об истощении висцерального белка (норма 2 г / л и более).

Экскреция креатинина, мочевины, 3-метилгистидина(3-МГ) с мочой. Уменьшение содержания креатинина и 3-МГ экскретируемых с мочой, указывает на дефицит мышечного белка.

Соотношение 3-МГ / креатинин отражает направление обменных процессов в сторону анаболизма или катаболизма и эффективность парентерального питания по коррекции белковой недостаточности (выделение с мочой 4,2 мкМ 3-МГ соответствует распаду 1 г мышечного белка).

Контроль концентрации глюкозы в крови и в моче: появление сахара в моче и повышение концентрации глюкозы в крови более 2 г / л требует не столько увеличения дозы инсулина, сколько уменьшения количества вводимой глюкозы

Иммунологические показатели.

3. Клинико-функциональные показатели: снижение тургора тканей, наличие трещин, отёков и др.

Во-вторых, энергетические и другие потребности организма.

Энергетические затраты находятся в пределах 1500-3000 ккал.

Составление программы парентерального питания основывается на определении индивидуальной основной энергетической потребности (ОЭП) с учетом пола, возраста, роста, массы тела, которая определяется по таблицам или рассчитывается по формуле Гарриса-Бенедикта:

для мужчин ОЭП(ккал)=66+(13,7*М)+(5*Р)+(6,8*В);

для женщин ОЭП(ккал)=65,5+(9,6*М)+(1,7*Р)+(4,7*В), где

М – фактическая масса тела в кг, Р – рост в см, В – возраст в годах.

Для различных условий энергетическая потребность вычисляется путём умножением ОЭП на различные коэффициенты:

Состояние покоя на койке - 1,2

Амбулаторные условия - 1,3

Анаболические состояния - 1,5

Парентеральное питание применяют, когда пациент не может или не хочет принимать пищу, а также когда нельзя ничего вводить в ЖКТ.

Примером таких пациентов, которые не могут принимать пищу или которым нельзя ничего вводить в ЖКТ, являются пациенты с механической или динамической кишечной непроходимостью, панкреатитом или с синдромом системной воспалительной реакции при генерализованном сепсисе. К этой группе также относятся послеоперационные пациенты, которые, как ожидается, в течение 7 дней после не смогут принимать пищу. Сюда же относят пациентов с тяжелой рвотой после химиотерапии или при токсикозе беременности. Не хотят принимать пищу, как правило, пациенты с нервной анорексией или другими психическими заболеваниями. Описанные выше пациенты, как правило, имеют какую-либо степень истощения и нарушение функции различных органов и иммунной системы. Их способность к выздоровлению от заболевания или переносимость лечения увеличиваются при парентеральном питания.

Плюсы

Преимущества парентерального питания отмечают у пациентов при кишечной непроходимости. Если развивается у уже истощенного пациента, парентеральное питание следует назначать немедленно, чтобы предупредить дальнейшее истощение (которое играет определенную роль при любой кишечной непроходимости). Если пациент нормально упитан, то можно выждать до 5 дней, прежде чем начинать интенсивную алиментарную терапию.

Еще одной группой больных, у которых применение парентералки приводит к значительному улучшению, являются пациенты с воспалительными заболеваниями кишки. При обострении заболевания требуется обеспечить покой кишке, и поэтому введение питательных веществ проводят внутривенно. Срок начала поддержки зависит от степени истощения и наличия системного сепсиса. Еще один пример воспаления кишки — лучевой энтерит, при котором в определенные периоды также требуется обеспечить покой кишке, что подразумевает парентеральное питание.

При помощи парентерального введения можно лечить пациентов с . Часто на фоне покоя кишки, поддержания хорошего уровня электролитов и алиментарной поддержки в форме парентерального питания свищи закрывались самостоятельно.

Огромные преимущества парентеральная еда дает также пациентам с панкреатитом. Для этих пациентов характерно сочетание факторов — тяжелое воспаление поджелудочной железы и невозможность использовать кишку. Парентеральное питание можно применять до разрешения этих проблем. Если пациент по поводу панкреатита, некроза поджелудочной железы или абсцесса нуждается в , то для перехода на энтеральное питание формируют еюностому.

Пациенты в интенсивной терапии в тяжелом состоянии, как, например, при сепсисе, тяжелой травме и ожогах, могут нуждаться в проведении парентерального лечения на ранних сроках своего пребывания в стационаре, пока не разрешится динамическая кишечная непроходимость или полиорганная недостаточность, сопутствующая таким тяжелым состояниям.

При парентеральном питании после операции необходимо проводить тщательный мониторинг, а также разработать план перевода пациента на энтеральное питание. Переходное питание играет большую роль и должно быть тщательно спланировано специально для каждого пациента. Необходимо определить весь объем алиментарных потребностей пациента. Затем производят уменьшение парентерального и увеличение дозы энтерального питания. В результате не возникает синдрома возобновления питания и синдрома избыточного питания. Такой подход гарантирует нормальное питание пациентов, при этом уменьшается частота инфекционных осложнений, а также сокращаются сроков пребывания в интенсивной терапии и в стационаре вообще. Более того, наблюдения показывают, что парентеральное питание не влияет на смертность пациентов, однако может снижать частоту осложнений у истощенных больных.

Венозный доступ для парентерального питания

Парентеральное питание вводят через внутривенный катетер. В связи с высокой концентрацией парентеральных растворов их вводят через катетеры, заканчивающиеся в центральной вене. Введение растворов с ограниченной концентрацией аминокислот, с липидами или без, можно производить через периферические вены. Часто продолжительность катетеризации составляет всего несколько дней, но за это время через систему для питания вводится большой объем веществ. С другой стороны, для катетеризации необходим центральный доступ. Выбор метода катетеризации зависит от конкретной клинической ситуации. Наиболее часто используют подключичный катетер, поскольку его легко поставить (обычно слева), за ним просто ухаживать и он удобен для пациента. Следующий по частоте — внутренний яремный катетер. Его постановка снижает риск повреждения легкого, однако за ним сложнее следить и он менее удобен для пациента. Все более широкое распространение получает чрескожное введение центральных катетеров или ЧЦК? катетеров. Преимущество таких катетеров в том, что их вводят на периферии с минимальным риском для пациента. Эту процедуру может выполнить медсестра или специальная команда, осуществляющая подобные процедуры. Пациенты обычно чувствуют себя достаточно комфортно с таким катетером, однако следует избегать его постановки в локтевой ямке, поскольку при этом может произойти окклюзия катетера. Продолжаются споры от том, повышают ли такие катетеры частоту венозного тромбоза или инфекционных осложнений.

В идеале, катетер для парентерального питания не следует использовать для введения других медикаментов. Если катетер уже использовался для введения других веществ, существует четыре способа начать через него парентеральное питание:

1. Использовать катетер и следить за развитием инфекционных осложнений.
2. Использовать катетер после промывания ванкомицином и урокиназой.
3. Заменить катетер по проводнику.
4. Использовать катетер и произвести его замену только при возникновении проблем.

Нет серьезных доказательств, указывающих на преимущество какого-либо из вариантов, однако следует использовать принятый в вариант, поскольку ведется учет частоты катетерного сепсиса.

Осложнения парентерального питания

Катетерный сепсис — осложнение, которое часто приводят в качестве причины, чтобы не прибегать к парентеральному питанию. Одной из проблем служит «ослабленность» пациентов, получающих парентеральне препараты, и потому большая их склонность к инфекционным осложнениям. Основной фактор риска инфекционных осложнений — катетерный сепсис, который при несвоевременной диагностике и лечении может приводить к септическому флебиту и бактериальному эндокардиту. Часто достаточно сложно поставить точный диагноз катетерного сепсиса, поскольку для этого необходимо несколько компонентов. Для достоверной диагностики у пациента должны быть клинические признаки инфекции, определяемой микробиологически в центральной и периферической крови того же микроорганизма, что и с верхушки катетера. При выполнении этих условий заменяют катетер на новый, располагая его в другом месте, и назначают антибиотикотерапию на 14 дней. Если подозревают катетерный сепсис, а посевы крови сомнительны, катетер заменяют по проводнику. При отрицательном посеве с кончика катетера можно поставить новый катетер в том же месте, если же с кончика катетера высевают микрофлору, его необходимо установить в другой точке.

Вызванный катетером тромбоз может ограничить продолжительность курса парентерального питания. Это зависит как от расположения катетера в проксимальном или дистальном отделе центральной вены, так и от частоты и тяжести осложнений. Кроме того, частота этого осложнения выше у пациентов, заболевание которых приводит к состоянию гиперкоагуляции (т.е. панкреатит, опухоль). Такие осложнения тромбоза центральных вен, как конечностей и возможный отек головы, тромбоэмболия легочной артерии, являются жизнеугрожающими состояниями. Опять же, чаще выявляют тромбоз нижних конечностей, чем верхних. Очень серьезное осложнение тромбоза нижней полой вены — тромбоз почечных вен, приводящий к почечной недостаточности. Во избежание этих осложнений смеси для парентеральной поддержки должны иметь низкую осмолярность и низкую концентрацию раздражающих веществ, таких как калий; кончик катетера должен располагаться в центральной вене; для парентерального питания не следует использовать вены нижних конечностей; следует назначить введение низких доз гепарина от 10 000 до 12 000 СД в сутки или подобранной дозы кумадина (варфарина), обеспечивающей превышение МНО в 1,5 раза.

Метаболические осложнения энтерального питания могут возникать и при парентеральном питании. В обоих случаях необходимо наблюдение за состоянием пациента, и подобные осложнения лучше предупреждать. Кроме осложнений, возникающих при энтеральном питании, указанные ниже более характерны для парентерального. Избыточное образование оксида углерода представляет проблему у пациентов, в организме которых углекислый газ задерживается. Подобное осложнение ликвидируют уменьшением введения в качестве источника энергии глюкозы и повышенным введением для этих целей липидов, что позволяет поддерживать дыхательный коэффициент около 0,85. Гепатотоксичность распознают по увеличению показателей функциональных печеночных проб. Гепатотоксичность часто бывает следствием избыточного питания, но может возникнуть и в результате парентерального введения глюкозы пациентам со стрессом или сепсисом. Контролю этой проблемы помогает снижение глюкозной калорийности питания и использование низкокалорийного питания. Гипогликемия развивается, когда парентеральные растворы имеют высокое содержание декстрозы и их введение прекращают внезапно. Этого осложнения можно избежать при плавной отмене парентерального питания.

Парентеральное питание при разных заболеваниях

Заболевания печени

Обычно пациенты с печеночной недостаточностью и пониженным питанием могут получать энтеральное питание, часто в виде дополнения к обычному приему пищи. При остром гепатите и/или с тяжелой печеночной недостаточности, выраженном истощении, асците и осложнениях в виде энцефалопатии или спонтанного первичного перитонита, лучших результатов можно достичь при проведении курса парентерального питания. У таких пациентов может иметь место тяжелая степень недостатка питания, причем они склонны к дефициту витаминов и минералов. У пациентов с энцефалопатией отмечают улучшение при добавлении к парентеральному питанию аминокислот с разветвленной цепью, поскольку при этом уменьшается уровень ароматических аминокислот в сыворотке, являющихся, по-видимому, одной из этиологических причин энцефалопатии. Парентеральное питание пациентов с печеночной недостаточностью должно быть составлено таким образом, чтобы уменьшить задержку солей и воды, и потому проводится в очень ограниченном объеме. У пациентов с заболеваниями печени, перенесших резекцию печени и получавших парентеральные растворы, включающее аминокислоты с разветвленной цепью, отмечают улучшение исходов оперативного лечения, меньшее число осложнений и уменьшение продолжительности пребывания в стационаре. При печеночной недостаточности необходимо ограничить введение липидов, чтобы уменьшить риск несостоятельности ретикулоэндотелиальной системы.

Парентеральное питание при панкреатите

У пациентов с таким диагнозом заболевание может протекать как в легкой форме, с выздоровлением в течение нескольких дней, так и в крайне тяжелой, при которой 50% пациентов погибает в результате некроза поджелудочной железы и полиорганной недостаточности. Пациенты с тяжелыми формами панкреатита нуждаются в интенсивной метаболической и алиментарной поддержке. Почти как у ожоговых пациентов, связанное с панкреатитом внутрибрюшное воспаление характеризуется повышенным метаболизмом и катаболизмом. Пациенты с могут иметь определенную степень недостатка питания в связи с истощением белков и мальабсорбцией липидов с дефицитом витаминов. Очевидно, что пациенты с панкреатитом весьма склонны к метаболическим и гипергликемическим осложнениям парентерального питания. Обычно такие пациенты нуждаются в раннем парентеральном питании, чтобы снизить степень недостатка питания, особенно дефицита белков. Важно с осторожностью назначать глюкозу, поскольку панкреатит характеризуется фоновой инсулинорезистентностью и сниженной продукцией инсулина. Таких пациентов можно кормить энтеральным путем, с хорошими результатами и переносимостью при введении смесей ниже связки Трейца. Получить доступ к этому отделу бывает достаточно сложно, поэтому при оперативном лечении пациентов с панкреатитом всегда следует рассматривать целесообразность еюностомы. Энтеральное питание должно быть продумано таким образом, чтобы ограничить введение липидов, которые могут приводить к панкреатической недостаточности. Если у пациентов имеет место выраженная стеаторея, то желательно назначить им триглицериды со средней длиной цепи. Для уменьшения экзокринной дисфункции эффективно заместительное использование ферментов.

Парентеральное питание при почечной недостаточности

Для пациентов с почечной недостаточностью обычно характерен умеренный гиперметаболизм и катаболизм. Катаболизм имеет более тяжелую степень, поскольку потеря белков происходит как при гемодиализе, так и при перитонеальном диализе. Если подобное состояние служит осложнением другого заболевания, то происходит утяжеление алиментарной недостаточности. Важно помнить, что на фоне катаболизма происходит утяжеление таких осложнений почечной недостаточности, как метаболический ацидоз, гиперкалиемия, повышение уровня креатинина и мочевины. Следовательно, важно вовремя диагностировать и начать лечение ожидаемых алиментарных проблем у пациентов с почечной недостаточностью. Парентеральные формы необходимо назначать с осторожностью, проводя его ежедневную коррекцию, чтобы избежать как стандартных осложнений, так и проблем связанных с избытком жидкости.

Сердечная недостаточность

Пациенты с сердечной недостаточностью могут к моменту первичного осмотра находиться в состоянии сердечной кахексии. Пациентам с сердечной недостаточностью сложно проводить энтеральную поддержку, и потому начинают парентеральное питание. Вопрос об энтеральном питании следует рассмотреть в отношении нестабильных кардиологических пациентов или тех, которые нуждаются в больших дозах вазопрессорных препаратов. Следует соблюдать осторожность, чтобы не допустить синдрома восстановления питания, в особенности у пациентов с электролитными нарушениями и избытком жидкости. В состоянии недостаточности сердце нуждается в глюкозе и кальции, к тому же важно обеспечить алиментарную поддержку при общем малом количестве вводимой жидкости. Ряд наблюдений указывают, что назначение при инфаркте комбинации глюкозы, инсулина и калия приводит к улучшению состояния миокарда.

Парентеральное питание при сепсисе

Пациенты с сепсисом часто имеют полиорганную недостаточность, синдром системного воспалительного ответа. У таких пациентов важно не допустить развития истощения, особенно белкового, которое может осложнить течение заболевания. Септические пациенты с синдромом системной воспалительной реакции характеризуются повышенным метаболизмом, обычно в пределах 50% выше энергозатрат в покое. Для пациентов характерен катаболизм с потерями азота мочевины до 10 г/сут. Хотя оптимальным питанием для них считают энтеральное, при сопутствующей динамической непроходимости энтеральное питание не переносится. Если энтеральное введение не переносится или должно быть отложено, необходимо проводить интенсивную парентеральную поддержку. Интенсивное парентеральное питание позволяет справиться с метаболическими нарушениями, связанными с синдромом системного воспалительного ответа, а также помогает уменьшить недостаток питания, и, в особенности, дефицит белков. Вопрос об алиментарной поддержке таких пациентов, энтеральной или парентеральной, можно рассматривать лишь после того, как их общее состояние и гемодинамика будут стабилизированы. Отмечается улучшение при назначении таким пациентам триглицеридов со средней длиной цепи и w-3 жирных кислот для парентерального питания, которые разрешены к применению в Европе и Азии. Назначение w-3 жирных кислот снижает частоту инфекционных осложнений и общую продолжительность госпитализации, однако указывающие на это работы проведены в основном с использованием рецептур для энтерального введения. Важно не допустить у таких пациентов синдрома избыточного питания, который приводит к гипергликемии и холестазу.

Воспалительные заболевания кишки

У пациентов этой группы может наблюдаться целый спектр заболеваний с различной степенью нарушения питания. При самых тяжелых формах у пациентов развивается значительное истощение, большая потеря массы и жизнеугрожающие электролитные нарушения, связанные с диареей. Первоначально парентеральные лекарственные средства таким пациентам назначают для борьбы с дегидратацией и электролитными нарушениями, предупреждая тем самым синдром возобновления питания. Со временем эти пациенты могут переносить больший объем и, чтобы восстановить потери, продолжают оставаться на парентералке, пока не будет налажено адекватное энтеральное питание. Часто такие пациенты принимают стероидные препараты и имеют соответствующие осложнения, включая задержку жидкости, гипокалиемию, гипокальциемию и гипергликемию. Питание должно соответствовать этим потребностям. Еще одна проблема этих пациентов — дефицит цинка.

Токсикоз во время беременности

Это состояние может приводить к тяжелому истощению. У пациенток часто отмечают вторичные электролитные нарушения, вызванные рвотой, при этом алиментарная терапия направлена не только на поддержку беременной, но и плода. Пациентке необходимо назначить интенсивную медикаментозную терапию, направленную на устранение токсикоза, однако при алиментарном дефиците (потеря массы более 10%) начинают парентеральное питание. При отсутствии истощения разумно несколько дней провести лечение токсикоза при условии коррекции водно-электролитных нарушений. Следует рассмотреть вопрос о постановке центрального катетера. Необходимо гарантировать получение пациенткой адекватного количества витаминов и минералов. Важно, прежде чем отменять парентеральный путь питания, удостовериться что пациентка получает при обычном питании достаточно калорий.

Парентеральное питание онкологических пациентов

Часто эти пациенты бывают сильно истощены, независимо от того, проводится им оперативное лечение, химиотерапия или . Истощение пациентов делает лечение менее эффективным. Побочные эффекты лучевой и химиотерапии могут сделать пациента тяжелобольным на несколько недель. Сопутствующая нейтропения делает их более подверженными инфекциям, включая катетерный сепсис. У пациентов, перенесших пересадку костного мозга, добавление к парентеральному способу введения глутамина снижает частоту септических осложнений и повышает успешную переносимость процедуры, снижая общую длительность пребывания в стационаре. Специально подобранная диета и традиционная кухня полезны онкологическим пациентам. Не следует оспаривать тот факт, что питание поддерживает пациента, и опухоль не может служить поводом для того, чтобы избегать или уменьшать алиментарную поддержку. Неизбежной правдой оказывается то, что если морить голодом пациента, это мало поможет в устранении основной причины.

Кишечная дискинезия и синдром короткой кишки (дискинезия кишки)

Это состояние встречается все чаще и имеет множество этиологических факторов. Часто к этой группе относятся пациенты, получающие парентеральное питание на дому. У пациентов с укороченной кишкой перенесли различные варианты резекции, однако это не означает, что они обречены на постоянное парентеральное питание. У этих пациентов имеется клиническая картина динамической непроходимости с вовлечением тонкой и толстой кишки, сопровождающаяся болевым синдромом, тошнотой, рвотой и вздутием живота. Указанные проблемы могут быть связаны с хроническим приемом слабительных средств и наркотической зависимостью, но могут иметь и идеопатический характер. При остром заболевании пациентам назначают парентеральный путь питания для устранения сопутствующих водно-электролитных нарушений, а также недостатка белков и калорий. Часто у пациентов развивается изолированное белковое истощение, определяемое по низкому уровню сывороточного альбумина. Таким пациентам очень сложно перейти на энтеральное питание, потому необходимо продолжать парентеральное питание для восполнения недостатка питания и предотвращения дальнейшего истощения как возможной причины дискинезии. Пациенты, которых не удается перевести на нормальный прием пищи, являются кандидатами для парентерального питания на дому.

Синдром короткой кишки развивается после резекции большого участка кишки вследствие некроза, на фоне недостаточного кровоснабжения при эмболии мезентериальной артерии, тромбозе мезентериальных вен, завороте кишок, болезни. Изначально состояние пациентов тяжелое, однако в дальнейшем может наступить быстрое улучшение с последующим развитием диареи. Пациенты нуждаются в восполнении дефицита жидкости и электролитов (Na, K, Cl, Ca и P), а также в алиментарной поддержке в связи с белковым и энергетическим истощением. По мере восстановления после острой фазы заболевания пациентов можно осторожно переводить на энтеральное питание, при продолжающемся парентеральном. Если это не удается, начинают программу кишечной реабилитации. При этой программе используют комбинацию глутамина, гормона роста и пищевых волокон, таких как пектин. Если все попытки оказываются безуспешными, пациент нуждается в пожизненном парентеральном питании. В подобной ситуации пациенты действительно получают полное парентеральное питание, хотя это и не означает, что они не могут принимать пищу через рот. Такие пациенты часто едят, хотя прием пищи вызывает у них тяжелую диарею, приводящую к тяжелым водно-электролитным нарушениям и фармакологическим проблемам.

Частичное парентеральное питание. Лечебное питание, осуществляемое внутривенно, которое дополняет пероральный прием пищи и обеспечивает лишь часть суточных потребностей. Многие госпитализированные больные получают таким способом растворы глюкозы или аминокислот в ходе обычного лечения.

Полное парентеральное питание. Внутривенное введение питательных веществ, полностью удовлетворяющее суточные потребности в них. Периферические вены можно использовать для этой цели лишь недолгое время; при введении больших количеств концентрированных растворов (для обеспечения положительного энергетического и азотистого баланса и должного поступления жидкости) эти вены легко тромбируются. Поэтому, как правило, полное парентеральное питание осуществляется через центральные вены. Помимо длительного полного парентерального питания в стационаре, многие больные с нарушениями функционирования тонкого кишечника в настоящее время могут получать парентеральное питание на дому и вести относительно полноценный образ жизни.

Показания. Подготовка больных с тяжелой недостаточностью питания к хирургической операции, облучению или химиотерапии по поводу рака, а также обеспечение питания после этих процедур. Заболеваемость и смертность после крупных хирургических вмешательств, тяжелых ожогов и множественных переломов, особенно осложненных сепсисом, снижаются; ускоряется восстановление тканей и усиливается иммунная защита. При длительной коме и анорексии часто требуется полное парентеральное питание после интенсивного энтерального кормления на ранних стадиях. Нередко оно полезно при состояниях, требующих полного покоя кишечника (таких, как некоторые стадии болезни Крона, язвенный колит, тяжелый панкреатит), при нарушениях деятельности желудочно-кишечного тракта у детей (таких, как врожденные аномалии и длительная неспецифическая диарея).

Методика. Растворы готовят в асептических условиях в шкафу с ламинарным потоком и фильтрацией воздуха. Введение катетера в центральную вену нельзя осуществлять в срочном порядке - эта процедура требует полной асептики и специализированных условий. Обычно используют подключичную вену, куда вводят специальные катетеры. Катетер через подкожную клетчатку грудной стенки выводят над местом пункции подключичной вены. Правильность локализации кончика катетера (после его введения или изменения положения) подтверждают путем рентгеноскопии грудной клетки. Катетер для полного парентерального питания нельзя использовать ни для каких иных целей. Наружную трубку следует менять каждое утро при подключении первой емкости с раствором. Включение в систему каких-либо фильтров не рекомендуется. Необходимы также специальные окклюзионные повязки, заменяемые каждые 48 ч при соблюдении всех требований асептики и стерильности.

При введении растворов необходимо соблюдать ряд предосторожностей. Парентеральное питание начинают медленно, так чтобы вначале удовлетворялось 50% расчетных потребностей больного. Баланс жидкости поддерживают 5% раствором глюкозы. Источники энергии и азота вводят одновременно. Прямо к питательному раствору добавляют простой инсулин; если уровень глюкозы в крови нормальный (70-110 мг% натощак), то начальная концентрация простого инсулина берется, как правило, 5-10 ЕД/л при концентрации глюкозы в растворе для питания 25%. Требуется профилактика реактивной гипогликемии, возникающей после прекращения введения высоких концентраций глюкозы.

Состав раствора. Применяются различные составы. Для больных с недостаточностью тех или иных органов необходимы специальные модифицированные растворы. При почечной или печеночной недостаточности особенно важны модификации аминокислотного состава, при сердечной недостаточности - ограничение объема (жидкости); при дыхательной недостаточности необходимо избегать усиленного образования диоксида углерода (СО2), что достигается обеспечением "небелковых" калорий за счет жировых эмульсий. Дети имеют специфические пищевые потребности; кроме того, они могут плохо переносить жировые эмульсии.

Наблюдение. Ежедневно нужно проводить общий анализ крови и измерять массу тела; уровни мочевины, глюкозы (несколько раз в сутки до стабилизации) и электролитов; газы крови; точный баланс жидкости; суточный диурез. После стабилизации состояния больного эти анализы можно проводить гораздо реже. Дважды в неделю следует брать печеночные пробы, определять содержание белка в плазме крови, протромбиновое время, осмолярность плазмы крови и мочи, а также уровни кальция, магния и фосфата (измерять не во время инфузии глюкозы!). Результаты фиксируют в специальной карте. С интервалами 2 нед повторяют оценку питательного статуса и определяют компонент комплемента СЗ.

Осложнения могут быть метаболическими (связанными с составом питательной смеси) и неметаболическими (обусловленными методическими ошибками). Зачастую именно боязнь осложнений препятствует применению полного парентерального питания. При комплексном подходе частота осложнений не превышает 5%.

Метаболические осложнения. Тщательное наблюдение и введение инсулина позволяют избежать гипергликемию и гиперосмотический синдром.

Гипогликемию вызывает резкое прекращение постоянной инфузии концентрированных растворов глюкозы. Лечение состоит во вливании в периферические вены 5-10% раствора глюкозы в течение 24 ч перед возобновлением питания через центральную вену.

Нарушения уровней электролитов и минеральных веществ в сыворотке крови следует выявлять путем повторных анализов еще до появления клинической симптоматики. Лечение включает соответствующую модификацию состава вводимых растворов или (при необходимости более срочной коррекции) вливание нужных растворов в периферическую вену.

При длительном полном парентеральном питании наиболее вероятно развитие недостаточности витаминов и микроэлементов. Во время полного парентерального питания нередко повышается уровень азота мочевины в крови, возможно, из-за гиперосмотической дегидратации, что обычно нивелируется введением свободной воды (в виде 5% раствора глюкозы) через периферическую вену. При доступных в настоящее время растворах аминокислот гипераммониемия не страшна у взрослых, но у детей могут быть такие симптомы, как сонливость, подергивания мышц и генерализованные судороги; коррекция этого состояния сводится к дополнительному введению аргинина в общей дозе 0,5-1,0 ммоль/кг/сут. В некоторых случаях при длительном полном парентеральном питании развивается метаболическое поражение костей, сопровождающееся сильными суставными болями, болями в ногах и спине; оно связано с падением уровня метаболита витамина D, а именно 1,25-(OH)2D, в сыворотке крови. Единственный известный способ лечения заключается во временной или постоянной отмене полного парентерального питания.

В начале такого питания часто наблюдается также дисфункция печени, проявляющаяся повышением уровней трансаминаз, билирубина и щелочной фосфатазы в крови, но обычно эти сдвиги кратковременные. Данное осложнение выявляется при регулярном наблюдении за больным. Позднее или стойкое повышение перечисленных параметров может быть обусловлено вливанием аминокислот, и поступление белка в организм следует уменьшить.

Увеличение и болезненность печени указывают на накопление жира; при этом нужно снизить углеводную нагрузку. Изредка (обычно на ранних стадиях) встречаются реакции на жировые эмульсии, проявляющиеся одышкой, кожными аллергическими реакциями, тошнотой, головной болью, болями в спине, потливостью и головокружением. Может иметь место преходящая гиперлипидемия, особенно при почечной и печеночной недостаточности. Поздние реакции на жировые эмульсии включают увеличение печени, умеренное повышение содержания печеночных ферментов, увеличение селезенки, тромбоцитопению, лейкопению и изменение функциональных показателей дыхания, особенно у недоношенных детей с болезнью гиалиновых мембран. В этих случаях может помочь временная или постоянная отмена введения жировых эмульсий.

Неметаболические осложнения. Наиболее часто встречаются пневмоторакс и гематомы, но сообщалось также о повреждении других структур и о воздушной эмболии. Перед введением растворов требуется путем рентгеноскопии грудной клетки убедиться в правильном положении кончика катетера в верхней полой вене. Частота осложнений, связанных с неправильной локализацией катетера, не должна превышать 5%.

Среди серьезных осложнений чаще всего встречаются тромбоэмболия и сепсис, связанный с катетеризацией. Последний обычно обусловлен Staphylococcus aureus, S. albus, Candida, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa и Enterobacter. Во время полного парентерального питания необходимо систематически измерять температуру. Если температура остается повышенной в течение 24-48 ч, а других причин лихорадки не найдено, введение растворов через центральный катетер следует прекратить. Перед удалением катетера непосредственно из него и из места его расположения нужно взять кровь для посева. После удаления катетера следует отрезать 5-7 см с его конца стерильными скальпелем или ножницами и направить его в лабораторию в сухой стерильной пробирке для посева и анализа бактериальной и грибковой культур. В тех случаях, когда из-за высоких суточных потребностей в энергии необходимо вводить большие объемы жидкости, возможна перегрузка объемом. Больного следует ежедневно взвешивать; прирост массы тела более 200-250 г/сут указывает на перегрузку объемом, и суточное количество жидкости должно быть уменьшено.

Ред. Н. Алипов

"Что такое парентеральное питание" - статья из раздела