Это медленно растущие неинвазивные объёмные образования, происходящие из эпителиальной, мышечной, серозной тубарных оболочек или окружающих их тканей. Обычно клинически не проявляются. При объёмных неоплазиях возможны жалобы на дискомфорт, боль внизу живота, признаки сдавления окружающих органов, бесплодие. Диагностируются с помощью гинекологического осмотра, УЗИ, КТ, МРТ тазовых органов, гистеросальпингографии, ультрасонографии, лапароскопии. Лечатся хирургически с проведением лапароскопической или лапаротомической аднексэктомии, тубэктомии, экстирпации или надвлагалищной ампутации матки и придатков.

МКБ-10

D28.2 Маточных труб и связок

Общие сведения

Доброкачественные опухоли маточных (фаллопиевых) труб - редкая гинекологическая патология, выявляемая преимущественно в постменопаузе. По наблюдениям специалистов в области онкологии , акушерства и гинекологии , в структуре неоплазий женских гениталий доброкачественные трубные образования занимают до 0,5-3%. Однако с учётом бессимптомного течения, низкой прогредиентности и небольших размеров их распространённость в популяции может быть выше. Наиболее частыми доброкачественными новообразованиями являются аденоматоидные опухоли размером 1-2 см и тератомы . Актуальность своевременной диагностики ДОМТ обусловлена риском их малигнизации с распространением на яичники, брюшину, большой сальник.

Причины

В связи с малой распространённостью истинных ДОМТ их этиология, в отличие от опухолевидных образований (эндометриоидных кист, аденоматозной пролиферации эпителия при хронических неспецифических и туберкулезных воспалительных процессах, гидросальпинкса , пиосальпинкса), практически не изучена. Разрабатывается несколько гипотез происхождения доброкачественных новообразований фаллопиевых труб, хотя, вероятнее всего, неопроцесс является полиэтиологичным. Возможными причинами опухолевого роста являются:

  • Воспалительные заболевания . При большинстве хронических специфических и неспецифических сальпингитов, аднекситов изначально поражаются эпителиальные клетки. Длительная инфекционно-воспалительная реакция влияет на метаболизм эпителиоцитов и может вызывать гиперплазию эпителия.
  • Нарушение эмбриогенеза . Дисэмбриогенетические процессы рассматриваются в качестве ведущей причины образования зрелых тератом (дермоидных кист) маточных труб. Их вероятной основой являются нарушения дифференцировки зародышевых листков или аномальная индукция на одной из стадий развития зародыша.
  • Воздействие мутагенных факторов . Опухолевая трансформация нормальных трубных тканей может произойти под влиянием производственных ядов (в первую очередь ароматических углеводов), физических воздействий (УФ-лучей, ионизирующей радиации). Возможно повреждение генетического материала вирусами.
  • Недостаточный иммунитет . Аномальные клеточные элементы элиминируются иммунными клетками и гуморальными факторами. Утрата контроля за ростом мутировавших клеток различных оболочек фаллопиевых труб наблюдается при снижении иммунитета, вызванном стрессом, приёмом иммуносупрессоров, ВИЧ-инфекцией.

Патогенез

Механизм развития доброкачественных опухолей маточных труб окончательно не установлен. В основе неогенеза лежит потеря контроля за делением, ростом, дифференцировкой клеточных элементов. Под влиянием провоцирующих факторов повреждается ДНК клетки, нарушаются механизмы апоптоза (генетически детерминированной гибели). В условиях недостаточного иммунитета аномальные клетки продолжают делиться, что сопровождается очаговой гиперплазией соответствующих тканей, однако при доброкачественном процессе не определяются признаки клеточной атипии и отсутствует инвазивный рост объёмного образования.

Повреждение тканей на ранних этапах эмбриогенеза обычно приводит к развитию зрелых тератом, имеющих вид сактосальпинкса . При вовлечении в процесс эпителиоцитов чаще всего формируются сосочковые аденомы и папилломы, локализованные в абдоминальной части фаллопиевой трубы, реже возникают полипы. Гиперплазия мышечных и соединительнотканных волокон сопровождается ростом лейомиом, фибромиом, фибром, расположенных в маточном конце трубы или в широкой маточной связке. В неопроцесс также вовлекаются другие виды тканей с формированием аденоматоидных опухолей, липом , лимфангиом, хондром , неврилеммом.

Симптомы

Обычно истинные ДОМТ, не осложнённые воспалительным процессом, протекают бессимптомно и выявляются случайно при плановом обследовании или лапаротомии по поводу другого заболевания. Благодаря маленьким размерам и медленному росту большинства доброкачественных трубных неоплазий они не оказывают давления на окружающие ткани и не вызывают болевого синдрома. В редких случаях при крупных тератомах женщина испытывает тяжесть, дискомфорт, боль в нижней части живота на соответствующей стороне. Появляются признаки сдавления тазовых органов: частые позывы на мочеиспускание, дефекацию, запоры, метеоризм, затрудненное отхождение мочи, ощущение давления на прямую кишку. Единственной жалобой пациентки репродуктивного возраста может быть невозможность забеременеть при регулярной половой жизни без предохранения.

Осложнения

Объёмное образование, сужающее просвет фаллопиевой трубы, способно нарушить нормальное продвижение оплодотворённой яйцеклетки и спровоцировать развитие внематочной беременности . При полной обтурации доброкачественные опухоли осложняются трубным бесплодием , сактосальпинксом. Эпителиальные новообразования на ножке, расположенные в ампулярном отделе, иногда перекручиваются, что приводит к некрозу тканей и развитию клиники острого живота . Не исключена малигнизация опухолей, особенно эпителиального происхождения. Более того, по мнению некоторых онкогинекологов , большинство папиллом и аденом маточных труб являются высокодифференцированными аденокарциномами, что косвенно подтверждается развитием асцита при таких новообразованиях.

Диагностика

Постановка диагноза доброкачественных объёмных образований маточных труб затруднена малой выраженностью или отсутствием клинической симптоматики и низкой настороженностью медицинских работников по поводу этой патологии. Предварительная диагностика проводится с помощью физикальных и инструментальных исследований, окончательная - на основе патогистологических данных. Рекомендованными методами обследований являются:

  • Гинекологический осмотр . В ходе осмотра на кресле опухоль может пальпироваться в области придатков в виде объёмного тугоэластичного образования с гладкой поверхностью, не спаянного с окружающими тканями. Неоплазии небольших размеров пальпаторно зачастую не определяются.
  • Сонография . УЗИ органов малого таза позволяет оценить размеры, структуру, особенности поверхности опухоли. Для повышения точности диагностики дополнительно назначают томографию (КТ , МРТ), гистеросальпингографию , ультрасонографию маточных труб.
  • Диагностическая операция . Визуальный осмотр придатков в рамках лапароскопии обеспечивает более точное определение локализации опухолевого процесса и его связи с маточными трубами. При необходимости в ходе обследования проводится биопсия для изучения строения опухоли.

Установка окончательного диагноза, как правило, возможна только после гистологического анализа удалённого новообразования. ДОМТ дифференцируют с доброкачественными опухолями яичников , раком маточных труб , эндометриоидными полипами, истмическим нодозным сальпингитом , гидросальпинксом, пиосальпинксом, тубоовариальным абсцессом , туберкулёзом придатков. По показаниям пациентку консультируют фтизиатр, онколог, инфекционист.

Лечение ДОМТ

Немедикаментозных и консервативных методов терапии истинных ДОМТ не предложено. Пациенткам репродуктивного возраста по возможности сохраняют функцию поражённой трубы, обеспечивая динамическое наблюдение за развитием неоплазии и лечение трубного бесплодия. Выявление опухолевого процесса в период перименопаузы обычно является показанием для хирургического удаления новообразования. Операция выполняется в кратчайшие сроки при наличии больших опухолей, вызывающих сдавление соседних органов, быстро растущих образований, осложнённого течения. Объём вмешательства зависит от типа опухоли, возраста и репродуктивных планов женщины. Пациенткам с неоплазиями маточных труб могут выполняться:

  • Эндоскопическое удаление придатков . Лапароскопическая аднексэктомия на стороне поражения с гистологической экспресс-диагностикой служит операцией выбора в климактерическом возрасте. Поскольку окончательная дифференцировка между овариальными и тубарными доброкачественными опухолями затруднена даже на интраоперационном этапе, выполнение вмешательства в указанном объёме обеспечивает радикальное излечение и позволяет вовремя выявить малигнизацию. В глубокой постменопаузе при наличии тяжёлой экстрагенитальной патологии и обнаружении новообразования трубы допустимо выполнение тубэктомии .
  • Лапаротомное удаление придатков . Проведение классической полостной аднексэктомии рекомендовано пациенткам с перекрутом ножки тубарного доброкачественного образования. Лапаротомия также оправдана при подозрении на опухолевое поражение трубы при наличии поствоспалительных изменений, затрудняющих выполнение эндоскопического вмешательства и дифференциальную диагностику с опухолями яичников. Через полостной доступ проще расширить объём вмешательства при гистологическом выявлении малигнизированной опухоли. В постменопаузе показаны более радикальные операции - надвлагалищная ампутация или экстирпация матки с придатками .

Прогноз и профилактика

При своевременном обнаружении доброкачественной опухоли и проведении операции в рекомендованном объёме исход заболевания благоприятный. Из-за недостаточной изученности этиологии и патогенеза первичная профилактика ДОМТ детально не разработана. Вероятную роль в предупреждении опухолевого процесса играют адекватная терапия воспалительных заболеваний женских половых органов, барьерные методы контрацепции , отказ от половых отношений со случайными партнёрами. Вторичная профилактика предполагает регулярные осмотры у акушера-гинеколога и прохождение УЗИ-скрининга раз в полгода после 40 лет.

СИНОНИМЫ

Рак фаллопиевой трубы .

КОД ПО МКБ-10
C57 Злокачественное новообразование других и неуточнённых женских половых органов.
C57.0 Злокачественное новообразование фаллопиевой трубы .

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

РМТ наблюдают достаточно редко. По данным мировой и отечественной литературы, встречаемость РМТ составляет 0,11–1,18% среди опухолей женских половых органов.

Чаще всего опухоль развивается в четвёртой, пятой и шестой декадах жизни; средний возраст больных составляет 62,5 лет. Однако опухоли можно наблюдать и у девушек в возрасте 17–19 лет.

ПРОФИЛАКТИКА РАКА МАТОЧНОЙ ТРУБЫ

Профилактика рака маточной трубы мало изучена и сводится к своевременному лечению воспалительных процессов.

СКРИНИНГ

Скрининговых программ нет.

КЛАССИФИКАЦИЯ РАКА МАТОЧНОЙ ТРУБЫ

Гистологическая классификация основных форм злокачественных опухолей маточной трубы:

  • серозная аденокарцинома;
  • эндометриоидная аденокарцинома;
  • муцинозная аденокарцинома;
  • светлоклеточная аденокарцинома;
  • переходноклеточная аденокарцинома;
  • недифференцированная аденокарцинома.

В клинической практике вышеперечисленные виды опухолей наблюдают неодинаково часто. Характерно преобладание серозной аденокарциномы (60–72% случаев). Муцинозные и эндометриоидные опухоли отмечают в 10% случаев, светлоклеточные опухоли - в 2–4%, переходноклеточные - в 0,5–1,5%, а недифференцированный рак - в 0,5–1%.

Интересен тот факт, что в маточной трубе встречаются практически все морфологические формы опухолей, наблюдаемые также и в яичниках.

Для определения стадии рака маточной трубы в настоящее время применяют две классификации: TNM и классификацию Международной
федерации гинекологов и акушеров (FIGO).

T - первичная опухоль

  • TX - недостаточно данных для оценки первичной опухоли.
  • T0 - первичная опухоль не определяется.
  • Тis (FIGO: 0) - преинвазивная карцинома (сarcinoma in situ).
  • Т1 (FIGO: I) - опухоль ограничена маточной трубой (трубами).
    ♦T1a (FIGO: IA) - опухоль ограничена одной трубой без прорастания серозной оболочки, асцита нет.
    ♦T1b (FIGO: IB) - опухоль ограничена двумя трубами, без прорастания серозной оболочки, асцита нет.
    ♦T1c (FIGO: IC) - Опухоль ограничена одной или двумя трубами, прорастает серозную оболочку, опухолевые клетки в асцитической жидкости или смыве из брюшной полости.
  • Т2 (FIGO: II) - опухоль вовлекает одну или обе трубы и распространяется на тазовые органы.
    ♦T2a (FIGO: IIA) - распространение и/или метастазы в матку и/или яичники.
  • ♦T2b (FIGO: IIB) - распространение на другие структуры таза.
    ♦T2с (FIGO: IIС) - распространение на стенки таза (IIa или IIb) с наличием опухолевых клеток в асцитической жидкости или смыве из брюшной полости.
  • Т3(FIGO: III) - опухоль поражает одну или обе маточные трубы с имплантацией по брюшине вне таза и/или метастазами в регионарных лимфатических узлах.
    ♦T3a (FIGO: IIIA) - микроскопические метастазы по брюшине за пределами таза.
    ♦T3b (FIGO: IIIB) - макроскопические метастазы по брюшине до 2 см в наибольшем измерении.
    ♦T3с и/или N1 (FIGO: IIIС) - метастазы по брюшине более 2 см в наибольшем измерении и/или метастазы в регионарных лимфатических узлах.

N - регионарные лимфатические узлы

  • N0 - нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов.
  • N1 - метастазы в регионарные лимфатические узлы.
  • NX - недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.

М - отдалённые метастазы

  • М0 - нет признаков отдалённых метастазов.
  • M1 - (FIGO: IVB) - отдалённые метастазы (исключая метастазы по брюшине).
  • MX - недостаточно данных для определения отдалённых метастазов.

ЭТИОЛОГИЯ РАКА МАТОЧНОЙ ТРУБЫ

Считают, что предрасполагающими факторами, способствующими возникновению рака маточной трубы, служит ОВЗПМ в анамнезе, бесплодие, возраст старше 40 лет. Воспалительные заболевания маточных труб отмечают более чем у 1/3 больных; большинство больных страдают бесплодием (40–71%).

В последние годы появились сообщения, свидетельствующие о возможной вирусной этиологии рака маточных труб.

ПАТОГЕНЕЗ РАКА МАТОЧНОЙ ТРУБЫ

На ранних стадиях заболевания маточная труба макроскопически может быть не изменена. При запущенных стадиях она увеличивается в размерах и деформируется, приобретая колбасовидную, ретортообразную, яйцевидную и другие формы.

При запаянном отверстии ампулы маточной трубы внешне характерна картина гидрогематопиосальпинкса. Поверхность опухоли обычно мелкобугристая, мелковорсинчатая, сероватобелого или розоватобелого цвета (напоминает цветную капусту). Большая часть поверхности поражённых маточных труб серосинюшного цвета, иногда темнобагрового, что наблюдают при перекруте трубы с резко выраженной дисциркуляцией. При открытом отверстии ампулы маточной трубы опухолевые массы чаще всего выступают в брюшную полость в виде опухолевых узлов или разрастаний бородавчатого вида.

ПУТИ МЕТАСТАЗИРОВАНИЯ РАКА МАТОЧНЫХ ТРУБ

Выделяют три пути опухолевой диссеминации: лимфогенный, гематогенный и имплантационный.

При раке маточной трубы лимфогенное метастазирование наблюдают чаще, чем при раке яичников. Маточная труба обильно снабжена лимфатическими сосудами, которые впадают в яичниковые лимфатические сосуды, заканчивающиеся в парааортальных лимфатических узлах. Возможен также внутритазовый ток лимфы с дренированием в верхние ягодичные лимфатические узлы. Существование анастомозов между лимфатическими сосудами круглой связки матки определяет развитие метастазов в паховых лимфатических узлах. Достаточно часто (до 5%) наблюдают поражение надключичных лимфатических узлов.

Помимо поражения лимфатических узлов, при раке маточных труб отмечают поражение ряда органов малого таза (прежде всего яичников, затем матки, её связочного аппарата и влагалища). С момента поражения яичников начинается генерализация опухолевого процесса с поражением париетальной и висцеральной брюшины, большого сальника, печени, диафрагмы. На данном этапе развития процесса макроскопически рак маточных труб трудно отличить от рака яичников.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА (СИМПТОМЫ) РАКА МАТОЧНЫХ ТРУБ

В отличие от рака яичников, в большинстве случаев характеризующегося долгим бессимптомным течением, при раке маточных труб существует достаточное разнообразие симптомов. Наиболее частыми симптомами бывают обильные водянистые и кровянистые выделения, боли внизу живота. Однако сочетание этих трёх признаков отмечают лишь в 12,5% случаев.

Кровянистые выделения из половых путей на фоне менопаузы или ациклические кровянистые выделения у женщин репродуктивного возраста отмечают в 50–60% случаев. Кровянистые выделения преимущественно обусловлены прорастанием слизистой оболочки маточной трубы опухолью, а также распадом опухоли. В этом случае часто ошибочно ставят диагноз рака эндометрия и более чем в половине случаев производят диагностическое выскабливание матки (иногда повторно). Даже в повторно произведённых соскобах не всегда обнаруживают опухолевую ткань. Это приводит к задержке в постановке истинного диагноза.

Подозрение на рак маточных труб вызывают также обильные, периодически возникающие водянистые выделения (иногда с примесью крови), совпадающие с уменьшением мешотчатой опухоли придатков матки. Этим выделениям предшествуют схваткообразные боли внизу живота. Симптом «перемежающейся водянки» маточной трубы считают патогномоничным для рака маточной трубы (наблюдают в 3–14% случаев).

Метастатическое поражение лимфатических узлов (парааортальных, надключичных, шейных) может быть первым клиническим признаком рака. Такую клиническую картину наблюдают в 8–12,5% случаев. К объективным симптомам рака маточных труб относят увеличение живота в объёме вследствие скопления свободной жидкости в брюшной полости у больных с III и IV стадией заболевания или вследствие роста опухолей.

ДИАГНОСТИКА РАКА МАТОЧНЫХ ТРУБ

Правильная предоперационная диагностика рака маточной трубы крайне неинформативна (всего 10%). Даже интраоперационно правильный диагноз устанавливают только в 50% случаев. Следует подчеркнуть, что ни одна деформация маточной трубы не должна быть оставлена во время операции без обследования (исследовать следует весь операционный материал).

Учитывая отсутствие высокоинформативного метода диагностики, большинство клиник применяют комплексный подход, включающий целый ряд клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования. Среди них наиболее часто выполняют УЗИ и рентгеновскую КТ, лапароскопию, определение опухолеассоциированных маркёров.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Одним из наиболее интересных и перспективных направлений в диагностике рака маточной трубы считают определение опухолевого маркёра СА 125. В среднем CA 125 повышается в 85% случаев рака маточных труб. У больных с I–II стадией заболевания СА 125 повышается в 68% случаев, что значительно чаще, чем при раке яичников ранних стадий, а у больных с III–IV стадией - в 95% случаев. Кроме того, это достаточно ранний и чувствительный метод для определения прогрессирования и рецидивирования опухоли. Однако незначительное повышение СА 125 может наблюдаться и при эндометриозе.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

В диагностике рака маточных труб широко применяют ультразвуковую томографию органов малого таза и брюшной полости. Чем сложнее ультразвуковое строение исследуемого образования, тем больше вероятность наличия злокачественной опухоли. При трансвагинальной сонографии стенки трубы обычно утолщены, с папиллярными разрастаниями. Маточная труба имеет колбасовидную форму, опухоль солидного или кистозносолидного строения. Диагностические возможности ультразвуковой томографии увеличились с внедрением 3Dизображения. Следует отметить, что благодаря этому исследованию появилась возможность дифференцировать трубную патологию с яичниковой.

Важную в диагностическом отношении информацию можно получить с помощью КТ брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза. Особенно актуально применение КТ для определения чёткой локализации, формы опухоли, взаимоотношения с окружающими тканями.

Наиболее эффективным методом диагностики рака маточной трубы считают лапароскопию. Она позволяет оценить распространённость опухолевого процесса и, главное, морфологически верифицировать диагноз у 95% больных.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальная диагностика достаточно сложна. Рак маточной трубы следует дифференцировать с туберкулёзом, воспалительными процессами, трубной беременностью, злокачественными опухолями яичников, раком брюшины, метастатическим поражением придатков матки.

ЛЕЧЕНИЕ РАКА МАТОЧНЫХ ТРУБ

До настоящего времени не существует единой тактики ведения больных раком маточной трубы.

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

  • Устранение опухоли.
  • Предупреждение рецидива опухоли и её метастазирования.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Необходимость проведения хирургического лечения. Лекарственная и лучевая терапия может быть проведена в амбулаторных условиях.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАКА МАТОЧНЫХ ТРУБ

Первым этапом при раке маточной трубы проводят хирургическое лечение - выполнение радикальной операции, включающей экстирпацию матки с придатками, удаление большого сальника, биопсию парааортальных и подвздошных лимфатических узлов, биопсию и взятие смывов с брюшины таза, латеральных каналов и диафрагмы. При невозможности выполнения лимфаденэктомии выполняют биопсию этих узлов. Проведение хирургического вмешательства при поздних стадиях рака подразумевает выполнение циторедуктивной операции в оптимальном объёме (остаточная опухоль менее 2 см). Размеры остаточной опухоли после хирургического лечения существенно влияют на прогноз заболевания. Кроме того, в больших по объёму опухолевых образованиях содержатся плохо кровоснабжаемые участки, а также большое количество временно не делящихся клеток, большая часть которых после редукции опухоли переходит в активное состояние и становится более чувствительной к воздействию цитотоксических агентов.

Всем больным, у которых рак маточной трубы диагностирован во время лапароскопии или лапаротомии, операцию выполняют в том же объёме, что и при раке яичников. Однако метастазы в лимфатические узлы у больных раком маточных труб отмечают чаще, чем у больных раком яичников.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАКА МАТОЧНОЙ ТРУБЫ

Выборочные исследования и широкое применение различных химиопрепаратов, их комбинации, а также сочетание химиотерапии с лучевой терапией не позволяют провести адекватное сравнение различных подходов лечения. Высокая частота неэффективности лечения даже при ранних стадиях подчеркивает необходимость адъювантного лечения на каждой стадии заболевания.

Основой современной полихимиотерапии рака маточных труб считают комбинации с включением производных платины. Объективный ответ на лечение достигается у 53–92% больных с запущенной стадией заболевания; средняя длительность ответа - 12,5 мес.

Широко применяют следующие платиносодержащие схемы химиотерапии: циклофосфамид с цисплатином (CP), циклофосфамид в сочетании с доксорубицином и цисплатином (CAP) и циклофосфамид с карбоплатином (CC). При проведении полихимиотерапии на основе платины пятилетняя выживаемость составляет 51%.

Относительно назначения таксанов в терапии рака маточных труб в литературе мало сообщений. В основном токсичность проявляется в виде миелосупрессии, реакции гиперчувствительности и периферической невропатии - прекращения лечения не требуется. В настоящее время доказана эффективность паклитаксела в качестве химиотерапии второй линии у больных с раком маточных труб, резистентным к препаратам платины. Частота объективных эффектов со средней продолжительностью 6 мес, составившая 25–33%, зависит от дозы препарата. Паклитаксел эффективен у больных с формами рака маточных труб III–IV стадии. Ожидаемая пятилетняя выживаемость составляет 20–30%.

В настоящее время общая схема лечения заболевания и оптимальный режим химиотерапии попрежнему остаются в состоянии разработки.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАКА МАТОЧНЫХ ТРУБ

Что касается лучевой терапии, то в настоящее время многие авторы соглашаются, что облучение только малого таза неэффективно с учётом высокой частоты развития внетазовых метастазов, что служит важным аргументом против такой стратегии. Некоторые авторы рекомендуют облучение всей брюшной полости, но при этом отмечают, что это может привести к серьезным осложнениям со стороны кишечника.

Наиболее эффективным вариантом завершающего этапа лечения считают проведение лучевой терапии области малого таза и парааортальной зоны.

ПРОГНОЗ

На результат проводимого лечения влияет ряд параметров: стадия заболевания, степень дифференцировки опухоли, объём хирургического вмешательства, размеры остаточной опухоли. Однако даже диагностирование заболевания на I стадии не всегда определяет хороший прогноз, поскольку в каждом случае течение опухолевого процесса неоднозначно и имеет свои особенности. На ранних стадиях глубина инвазии в стенку трубы выступает важным фактором прогноза по аналогии с раком эндометрия, при котором прорастание в серозную оболочку считают неблагоприятным признаком. На более поздних стадиях заболевания течение опухолевого процесса более сходно с раком яичников.

С учётом вышеперечисленных основных прогностических факторов, необходима предельно индивидуальная лечебная тактика ведения каждой больной, а также систематизация групп больных на основании независимых факторов прогноза.

Тактика лечения больных с начальными стадиями рака принципиально отличается от таковой у больных с далеко зашедшими злокачественными новообразованиями. Следует отметить, что стадия заболевания как фактор прогноза играет роль лишь при тщательном хирургическом стадировании опухолевого процесса.

Важное прогностическое значение имеет объём оперативного вмешательства. При оптимальном удалении опухоли пятилетняя выживаемость больных с III стадией заболевания составила 28%, при частичном удалении опухоли - 9%, после оперативного вмешательства, завершённого биопсией, - 3%. Что касается роли морфологической структуры опухоли в прогнозе заболевания, то полученные данные выживаемости больных с распространёнными формами рака в зависимости от морфологического строения опухоли свидетельствуют о том, что данный критерий практически не влияет на выживаемость.

Степень дифференцировки опухоли считают важным прогностическим фактором, поскольку это влияет на частоту лимфогенного метастазирования. При низкодифференцированных опухолях прогноз хуже, чем при опухолях с высокой степенью дифференцировки. Однако необходимо помнить, что дифференцировка опухоли может меняться в процессе прогрессирования заболевания, проведённого лечения, а также быть различной в первичной опухоли и её метастазах.

Наличие лимфоцитарной инфильтрации улучшает прогноз заболевания. Некоторые авторы рассматривают лимфоцитарную инфильтрацию опухоли как проявление иммунологического противоопухолевого эффекта.

Опухоли яйцеводов могут быть доброкачественные и злокачественные. Из доброкачественных новообразований списаны фиброма, липома, хондрома, лимфангиома, папиллома. Фибромы и миомы преимущественно обнаруживаются в области маточной части трубы: папилломы - в абдоминальном конце, то есть в области фимбрий. Последние могут достигать больших размеров. Диагноз устанавливается после гистологического исследования удаленной опухоли, лечение хирургическое, прогноз благоприятный.

Из числа злокачественных опухолей трубы чаще наблюдаются эпителиальные, реже - стромальные.

Рак маточных труб может развиваться первично или вторично, при распространении процесса с матки или яичников. Первичный рак маточных труб - относительно редкое заболевание, составляет среди рака придатков матки 3-6% и 0,5-1,4% среди всех злокачественных опухолей женских половых органов. Он поражает женщин преимущественно в возрасте 40-55 лет, страдающих, как правило, хроническими сактосальпинксами и различными формами бесплодия. Чаще бывает одностороннее поражение, реже - двустороннее.

Гистологически рак может иметь папиллярную железисто-папиллярную форму, папиллярно-солидную и солидную форму строения. Описаны случаи плоскоклеточного рака. Нередко отмечается некроз.

Распространение происходит в основном быстро путем прорастания или метастазирования в пределах таза. Диссеминация рака по серозному покрову трубы и матки, по париетальной и висцеральной брюшине приводит к появлению асцита. У части больных поражаются тазовые, поясничные и надключичные узлы. Описаны метастазы в сальник, кишку, печень, надпочечник, селезенку и другие органы.

Клиническая симптоматика почти такая же, как при других гинекологических заболеваниях. Наиболее ранний симптом - боль, вначале схваткообразная, затем ноющая, тупая, отдающая в нижние отделы живота и нижние конечности. Вторым частым симптомом являются серозные, гнойные, гнойно-серозные . Подозрительным на рак трубы считается периодическое излияние значительного количества жидких, иногда кровянистых выделений при одновременном уменьшении размеров мешотчатой опухоли придатков. Кахексия наступает в далеко зашедших случаях.

Дооперационная диагностика рака маточных труб трудна . Его можно заподозрить при наличии постоянной обильной или умеренной лим-фореи, периодически с примесью крови, усиливающейся одновременно с болью и не исчезающей после диагностического выскабливания, тупой боли внизу живота на стороне поражения.

Дальнейший рост опухоли обусловливает постоянную боль, которая при закрытии маточного отверстия трубы и скопления в ней выделений становится схваткообразной (тубарная колика).

При вагинальном и ректальном исследовании определяется одно-или двустороннее опухолевое образование, располагающееся у ребра тела матки или спускающееся в дугласово пространство. Опухоль имеет неправильную овоидную или ретортообразную форму и неравномерную, местами плотную, местами эластичную консистенцию. При распространении процесса на яичник (что происходит очень часто) опухоль достигает проекции воронкотазовой связки и стенок таза.

Наряду с описанными выше симптомами часто наблюдаются признаки, характерные для рака эндометрия, воспалительных процессов гениталий, дисфункции яичников, . Вспомогательным методом диагностики может быть цитологическое исследование выделений из цервикального канала или аспирационного содержимого полости матки, в которых удается обнаружить сосочковые структуры из атипических эпителиальных клеток, подобных аденокарциноме. Они попадаются редко и дифференцируются трудно, так как вследствие анатомических особенностей подвергаются вторичным изменениям. Цитология в диагностике рака маточных труб имеет небольшое практическое значение, однако необходимо помнить, что находка вышеописанных клеток редко бывает ложноположительной.

Комплексное клиническое рентгено- и цитологическое обследование больных значительно увеличивает число правильных дооперационных диагнозов. Биконтрастная рентгенография может выявить симптом «ампутации» дистального отдела маточной трубы, утолщение ее стенки, дополнительную тень, не заполняемые контрастом участки маточных труб. Как правило, диагноз устанавливается лишь во время оперативного вмешательства. С целью экспресс-диагностики следует проводить субоперационное исследование мазков - отпечатков опухоли. Окончательный диагноз устанавливается лишь после гистологического исследования удаленного во время операции препарата.

Лечение рака маточных труб комбинированное - надвлагалищная ампутация или экстирпация матки с придатками и послеоперационный курс лучевой и химиотерапии. Методика последних такая же, как при раке яичников.

Саркома маточных труб - редкое заболевание, чаще одностороннее, может развиваться из слизистого или мышечного слоя органа. В первом случае опухоль бывает полипозного характера или типа цветной капусты. При запаивании ампулярного конца маточная труба приобретает форму мешотчатой опухоли с серозным или слизисто-кровянистым содержимым. Она может метастазировать в яичник, сальник, печень, легкие, а также быть в виде диссеминированных имплантатов в брюшной полости. Симптомы не патогномоничны. Диагноз устанавливается во время оперативного вмешательства или после гистологического исследования удаленного препарата. Микроскопически опухоль может иметь строение круглоклеточной, веретенообразноклеточной, полиморфноклеточной или фибросаркомы.

Лечение оперативное - надвлагалищная ампутация или экстирпация матки с придатками и резекция сальника . Послеоперационный курс лучевой и химиотерапии мало эффективен.

Прогноз при опухолях маточных труб зависит от характера процесса, степени распространения и радикализма оперативного вмешательства. В ранних случаях малигнизации при радикальных операциях (ампутация, экстирпация матки с придатками, резекция сальника) прогноз относительно благоприятен. При переходе процесса на тазовую брюшину - прогноз сомнителен, а при наличии метастазов - неблагоприятен. Несвоевременное распознавание рака яичников и маточных труб обусловлено недостаточно широко проводимыми онкопрофилактическими мероприятиями, поздней обращаемостью больных, диагностическими ошибками врачей. Для улучшения диагностики рака яичников и маточных труб необходимо выявлять больных группы повышенного риска с опухолевыми образованиями сомнительного генеза («фибромиома матки или опухоль яичнинков») с так называемыми аднексту-морами воспалительного характера, остаточными явлениями воспалений придатков, особенно у женщин в возрасте после 40 лет, проводить тщательное наблюдение и выполнять оперативные вмешательства.

Доброкачественные опухоли маточных труб (ДОМТ) - редкая патология. Реальная заболеваемость неизвестна, так как отдельный статистический учёт опухолей маточных труб не проводят, а регистрируют, повидимому, вместе с опухолями яичников.

КОД ПО МКБ-10

Отдельного шифра для опухолей маточных труб не предусмотрено. Однако можно воспользоваться кодом: N83.9 Невоспалительная болезнь яичника, маточной трубы и широкой связки матки неуточнённая .

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ДОМТ

Неизвестна. Как правило, ДОМТ чаще диагностируют в постменопаузе. Верифицированные наблюдения ДОМТ редки. Например, всего описано 50 зрелых тератом труб, 4 пузырных заноса, 15 цистаденофибром.

ПРОФИЛАКТИКА ДОМТ

Возможно, соответствует таковой для опухолей яичников. У пациенток, перенёсших ДХС, независимо от доступа, частота ДОМТ, так же как и ДОЯ, снижается.

СКРИНИНГ

Не разработан. С практической целью целесообразно пользоваться таковым для опухолей яичников.

КЛАССИФИКАЦИЯ ДОМТ

Классификация опухолей маточных труб представлена экспертами ВОЗ в 2003 г.

  • Злокачественные эпителиальные опухоли.
    ♦Серозная аденокарцинома.
    ♦Муцинозная аденокарцинома.
    ♦Светлоклеточная аденокарцинома.
    ♦Переходноклеточная аденокарцинома.
    ♦Недифференцируемая аденокарцинома.
  • Пограничные эпителиальные опухоли.
    ♦Серозные.
    ♦Муцинозные.
    ♦Эндометриоидные.
  • Доброкачественные эпителиальные опухоли.
    ♦Полипоидная аденофиброма.
    ♦Серозная папиллома.
    ♦Серозная цистаденома.
    ♦Метапластическая папиллярная опухоль.
    ♦Эндометриоидная опухоль.
  • Опухолевидные процессы.
    ♦Эпителиальная гиперплазия трубы.
    ♦Нодозный истмический сальпингит.
    ♦Эндосальпингозис.
  • Смешанные эпителиальные и мезенхимальные опухоли.
    ♦Злокачественная мюллеровская смешанная опухоль.
    ♦Аденосаркома.
    ♦Трофобластическая болезнь, связанная с беременностью.
    ♦Хориокарцинома.
    ♦Трофобластическая опухоль плацентарного места.
    ♦Пузырный занос.
    ♦Узелок плацентарного места.
  • Другие опухоли.
    ♦Аденоматоидная опухоль.
    ♦Герминогенные опухоли.
    ♦Опухоли мягких тканей.
    ♦Злокачественная лимфома и лейкемия.
    ♦Вторичные опухоли.

ЭТИОЛОГИЯ (ПРИЧИНЫ) ДОМТ

Этиология опухолей маточных труб неизвестна. В силу редкости патологии предполагают общие с опухолями яичников механизмы. В настоящее время опухоли фаллопиевых труб рассматривают в качестве компонента наследственного синдрома, связанного с мутациями в гене BRCA1 или BRCA2, который включает в себя рак яичников и рак молочной железы.

ПАТОГЕНЕЗ ДОМТ

Патогенез опухолей маточных труб неизучен.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА (СИМПТОМЫ) И ДИАГНОСТИКА ДОМТ

Клиническая картина неосложнённых опухолей маточных труб не описана. Эпителиальные ДОМТ (аденофибромы, папилломы, серозные цистаденомы) могут осложняться перекрутом, особенно во время беременности. При патологоанатомическом исследовании в трубе можно обнаружить плотный узелок до 3 см в диаметре. Эндометриоидные полипы, истмический нодозный сальпингит могут проявлять себя бесплодием вследствие обтурации просвета трубы. Тератомы представлены образованиями до 1–2 см, ни одна из описанных опухолей не была диагностирована дооперационно. Аденоматоидные опухоли диаметром 1–2 см - самая частая патология среди ДОМТ, обнаруженных при морфологическом исследовании препарата, удалённого по поводу другого гинекологического заболевания. Эти опухоли представлены серыми, белыми или жёлтыми образованиями у женщин в перименопаузе.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Соответствуют таковым для ДОЯ.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Инструментальную диагностику проводят так же, как и у пациенток с ДОЯ.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференцировать ДОМТ до операции приходиться только у пациенток с бесплодием, так как у всех остальных больных предполагают ДОЯ и хирургическое вмешательство выполняют по абсолютным показаниям. У этих пациенток ДОМТ оказывается гистологической находкой. У пациенток с бесплодием установлению диагноза может помочь тубоскопия.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИЯМ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

Такие же, как и для ДОЯ.

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

Послеоперационный верифицированный диагноз: опухоль маточной трубы.

ЛЕЧЕНИЕ ДОМТ

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

В репродуктивном возрасте необходимо стремиться сохранить функцию трубы, в перименопаузе выполняют стандартные для ДОЯ объёмы операций, так как дифференцировать ДОЯ с ДОМТ как до операции, так и интраоперационно зачастую крайне затруднительно.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

При любом увеличении придатков матки проводят углублённое обследование. Подозрение на опухоль или опухолевидное образование придатков матки неясного генеза - показание к госпитализации.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Не проводят.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Не проводят.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Малое количество наблюдений достоверно диагностированных ДОМТ не позволяет на данном этапе выработать рекомендации, основанные на позициях доказательной медицины. У пациенток репродуктивного возраста выполняют операции, сохраняющие трубу (видимо, необходимо уточнить: у нерожавших женщин). В перименопаузе объём операции соответствует таковому при ДОЯ, но во многом определяется состоянием пациентки. В глубокой постменопаузе у соматически отягощённых пациенток при обнаружении ДОМТ во время лапароскопии допустимо проведение тубэктомии.

ПРИМЕРНЫЕ СРОКИ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

После консервативных операций лапароскопическим доступом сроки реабилитации не превышают 2 нед, после радикальных - 6–8 нед. Сексуальная активность возможна после операций на придатках матки с 7х суток послеоперационного периода, аэробные физические нагрузки - с 5–7х суток, после радикальных операций сексуальная и физическая активность возможна через 6–8 нед после операции.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

При любом увеличении придатков матки, выявленном на профилактическом осмотре, УЗИ, необходима немедленная консультация гинеколога.

Рак маточной трубы (РМТ) – это образование опухоли в фаллопиевой трубе. Подразделяется на первичный, вторичный или метастатический характер. Этот диагноз устанавливается ещё в кабинете врача при осмотре на гинекологическом кресле. Для полной картины заболевания проводят дополнительные анализы и исследования: УЗИ, мазок из полости матки и вакуум–аспирация (забор клеток эндометрия для биопсии). Так как это заболевание медикаментозно не лечится, пациентам проводят операцию по полному удалению матки и придатков с последующей лучевой и химиотерапией.

Повышение базы знаний по этиологии заболевания, увеличение различных методов диагностирования, внедрение иммунологических, гистологических и молекулярно-генетических методов обследования пациентов способствовали увеличению публикаций на тему наблюдений за пациентами с диагнозом рака матки трубы.

Из всех болезней женской репродуктивной системы эта опухоль встречается редко. Из медицинских источников сказано, что РМТ от общего количества патологий встречается 0,1 – 1,18%. Это обусловлено тем, что при развитии рака шейки матки или тела трудно поставить или опровергнуть первую степень развития РМТ, в основном, в хронической стадии опухоли. Поэтому их не фиксируют в статистических данных и указывают просто рак яичника.

В медицинской практике 60-70 % случаев в наблюдении за пациентами отмечают доминирование адекарциномы серозного типа. Муцинозное и эндометриоидное новообразование насчитывает 10%, светлоклеточная опухоль - 2-4%, переходно-клеточная - 0,5- 1,5%, а раковое образование недифференцированного типа - 0,5-1%. В фаллопиевой трубе и яичниках размножаются все видоизмененные виды опухолей.

У женщин заболевание выявляют после 50 лет. Процесс поражения органа раком бывает односторонний и двусторонний. Место локализации – ампула маточной трубы.

Причины

Современная гинекология пока не выявила истинные причины рака маточной трубы. Но имеются факторы, которые влияют на зарождение опухоли:

  • Воспаление придатков матки (аднексит) – первичный, вторичный или хронический тип.
  • Изолированная инфекция маточной трубы, носящая односторонний или двусторонний характер (сальпингит). Возможен риск непроходимости и как следствие бесплодие.
  • Женщина не беременела длительное время из-за аменореи (отсутствие месячных) или ануволяторного цикл (желтое тело не образуется, но месячные идут).
  • Возраст пациенток от 45 лет и старше.
  • Вирусная инфекция (вирусы герпеса второго типа и папилломы человека).

К причинам развития рака можно отнести специфические инфекции органов матки: сифилис, гонорея, туберкулез, уреаплазмоз, хламидиоз. Они способствуют развитию вторичного аднексита и в затяжных случаях провоцируют рост раковых клеток.

Источник: HealthyWoman.ru

Симптомы

Рак маточной трубы — заболевание, которое диагностируется на раннем сроке отогенеза. Фаллопиева трубка и матка анатомически соединяются. Продукты разложения онкообразования и кровь выходят во влагалище, образуя аномальные выделения.

При раке маточной трубы симптомы возникают следующего характера:

  • Серозные, серозно-гнойные или серозно-кровянистые выделения из влагалища характер.
  • Проявление ациклических кровотечений у женщин детородного возраста или кровянистых выделений разной насыщенности в период климакса. Выскабливание в этом случае не даст полной картины обследования, что задержит правильную постановку диагноза.
  • Повышение температуры тела до 38 градусов.
  • Скопление ацитовой жидкости в брюшном пространстве (изменение размеров живота).
  • Отравление, слабость.
  • Болезненные ощущения в области поражения. Сначала начинаются в виде схваток с постепенным затуханием, потом боль нарастает и держится постоянно.
  • Кахексия (сильное похудение на фоне общей слабости, раздражительности, психопатии).
    Поражение шейных и надключичных лимфоузлов метастазами.

Патогномоничный симптом онкологического заболевания — «перемежающаяся водянка» — часто возникающие жидкие белые выделения, с крапинками крови или без, характеризуется снижением размера мешотчатых образований придатков.

По мере роста опухоли происходит видоизменение маточной трубы. Раковое образование имеет неровную поверхность с мельчайшими ворсинками серого или розового цвета. Заполняя пространство внутри фаллопиевой трубы, опухоль затрудняет движение созревшей яйцеклетки, ткани отмирают, и происходит кровоизлияние.

При непроходимости ампулы в полости скапливается серозная жидкость с кровью и гноем. Растянутые стенки трубы могут лопнуть. Из-за нарушения в циркуляции оболочка маточной трубы становится темно-синего или багрового цвета.

При разрыве ампулы маточной трубы опухоль локализуется в брюшное пространство в виде узелков и метастаз различного вида. Разрастание клеток опухоли по всему организму есть трех видов: гематогенный, лимфогенный, и имплантационный.

Лимфогенные метастазы рака трубы матки обнаруживают чаще, рак яичников протекает бессимптомно. Разрастание опухоли и внедрение её в лимфу может указывать на течение заболевания в организме. Рак трубы матки поражает другие органы малого таза имплантационным методом.

В большинстве случаев онкологическое образование не дает метастазы за пределы органа. Но способно внедрится в брюшное пространство, и задеть жизненно важные органы. При повреждении метастазами плевры возникает гидроторакс. Может проникнуть в пупок. Не исключен гематогенный путь метастазирования.

В зависимости от видов распространения рак делится на 4 стадии:

  • Первичная стадия. Опухолевый процесс сконцентрирован только в трубе.
  • Вторая фаза. Прогрессирует на ближние органы (яичник, матка, влагалище).
  • Третья ступень. Опухоль поражает лимфатическую систему.
  • Четвертая стадия рака – онкологический процесс запущен, местазы проникают во все органы человеческого организма.

Диагностика

Рак нужно уметь различить от заболеваний сальпигита, пиосальпингита и других заболеваний вирусного происхождения. Как происходит правильная постановка диагноза рака маточной трубы:

  • Врач онколог-гинеколог собирает анамнез больного, подробно расспрашивает характер выделений, имеются ли боли, как идут месячные.
  • Расспрос пациента о перенесенных инфекционных гинекологических заболеваниях, имеются ли хронические болезни, сколько было родов, абортов.
  • Сбор и анализирование информации по менструальному циклу, в каком возрасте начались первые менструации, сколько идут раз в месяц, уточняется болезненность и обильность месячных, сбор наследственного анамнеза.
  • Бимануальное исследование влагалища при помощи пальпации на гинекологическом кресле.
  • Для подтверждения диагноза проходят УЗИ, КТ, МРТ. Последние методы визуализации позволяют более четко определить место локализации опухоли, и её размеры.
  • Определение онкомаркеров в анализе крови (вещества, которые появляются в ответ на внедрение в организм опухоли).
  • Взятия мазка на цитологию (для подтверждения диагноза или опровержения)
  • Прохождение лапароскопии: Эндоскоп вводится в область живота и рассматривается с помощью прикрепленной камеры очаги распространения раковых клеток, размер и имеются ли метастазы.

Дополнительно можно проконсультироваться у врача маммолога.

Лечение

Курс химиотерапии проводится разными препаратами, например, Адрибластин Цисплатин, Циклофосфан, Винкристин, Блеомицин, Этопозид и другие.

На первой стадии лечения проводят хирургическое вмешательство по удалению тела матки с придатками (пангистерэктомии). Удаляют большой сальник — это соединительная жировая ткань, покрывает органы брюшного пространства и содержит много лимфотических узлов. Проводят биопсию — гистологическое исследование иссеченных тканей.

Далее во всех случаях назначают полихимическую терапию препаратов, содержащих платину. Проводят лучевую терапию в области малого таза и парааортальной зоне. Комплексная терапия онкологического заболевания маточной трубы позволит отсрочить приближение смерти на 5 лет.

Профилактика

После проведения операции возможны рецидивы (повторы) развития ракового образования. Практически на любой стадии заболевания есть возможность продлить человеку жизнь, кроме запущенной стадии. На этой стадии пациент обречен на летальный исход событий.

Положительный прогноз рака трубы матки имеется у женщин при обнаружении на ранней стадии развития рака эндометриальной ткани. Чем больше степень опухолевого процесса, тем меньше шанс прожить дольше положенного срока.

Современные методики лечения и внедрении новых опций (совмещение всевозможных видов терапевтического и хирургического вмешательства) позволяют в большем количестве убить пораженные раком клетки. Помогают избежать проникновения метастаз за пределы образования опухоли.

Выживаемость после пройденного курса лечения зависит от степени онкологического заболевания. При самой легкой первой стадии образования рака маточных труб пациент выживает практически в 90% случаев. Вторая степень - 35-50%, на третьей стадии до 15%.

Прогноз можно улучшить при своевременном выявлении заболевании и пройденного курса лечения. При образовании рака недифференцированной формы процент выживаемости снижается.

Соблюдение простых правил профилактики позволит избежать развития онкологического процесса:

  • Определение и излечение разных гинекологических болезней женской половой сферы.
  • Отказ от пагубных привычек.
  • Планирование и подготовка к вынашиванию ребенка.
  • Два раза в год посещать участкового гинеколога.
  • Проводить УЗИ–обследование пациенткам, имеющим склонность и большой риск развития рака маточной трубы.