Диагностика ИБС у пациентов без «коронарного анамнеза», особенно у людей среднего возраста с промежуточной вероятностью ИБС и с интерпретируемой ЭКГ
Рецидив стенокардии у пациентов с анамнезом ИБС, предшествующей реваскуляризацией миокарда, имеющих интерпретируемую ЭКГ
Дифференциальная диагностика сердечных и легочных причин одышки при физической нагрузке и/или сниженной работоспособности*
Оценка прогноза у больных с:
  • хроническая сердечная недостаточность*
Оценка функционального состояния пациентов с:
  • известной ИБС или подозрением на ее наличие;
  • недавно перенесенным инфарктом миокарда;
  • хроническая сердечная недостаточность*;
При назначении расширения физической активности и физических тренировок больным с:
  • известной ИБС или подозрением на ее наличие;
  • недавно перенесенным инфарктом миокарда;
  • предшествующей процедурой реваскуляризации миокарда;
  • патологией клапанного аппарата сердца;
  • хроническая сердечная недостаточность;
  • предшествующей трансплантацией сердца
Оценка эффективности лечения больных с:
  • известной ИБС или подозрением на ее наличие;
  • недавно перенесенным инфарктом миокарда;
  • предшествующей прямой реваскуляризацией миокарда;
  • аритмиями, провоцирующимися физической нагрузкой;
  • хроническая сердечная недостаточность
Оценка ответа на нагрузку сердечного ритма у пациентов с:
  • частотно-адаптивными электрокардиостимуляторами;
  • аритмиями, провоцирующимися физической нагрузкой, или подозрением на их наличие
Обследование здоровых лиц:
  • оценка функционального состояния;
  • рекомендации по расширению физической активности и тренировкам

Примечание: * — состояния/заболевания, при которых должен быть выполнен кардиопульмональный тест.

Тест абсолютно показан:
  • пациенты с доказанной или вероятной ИБС;
  • пациенты с возникающими при нагрузке симптомами (сердцебиение, головокружение, потеря сознания) [диагноз]
  • мужчины с атипичным болевым синдромом (диагноз)
  • пациенты со стабильной стенокардией или перенесшие ИМ (прогноз, функциональная оценка)
  • симптомные аритмии, провоцирующиеся физической нагрузкой
  • обследование после процедуры реваскуляризации миокарда

Тест может быть показан:

  • женщины с типичной или атипичной стенокардией;
  • оценка динамики функционального состояния пациентов с ИБС или ХСН на фоне лечения;
  • обследование пациентов с вариантной стенокардией;
  • динамическое наблюдение пациентов с ИБС;
  • обследование асимптомных мужчин старше 40 лет особых специальностей (пилоты, пожарные, милиционеры, водители общественного, грузового, железнодорожного транспорта) или имеющих 2 и более факторов риска, или планирующих интенсивные физические нагрузки

Проведение теста вероятно, не показано:

  • обследование больных без ИБС с одиночной ЖЭС;
  • неоднократное повторное тестирование во время вторичной профилактики ИБС;
  • диагностика ИБС у пациентов с синдромом преждевременного возбуждения желудочков или полной БЛНПГ, или на фоне терапии сердечными гликозидами;

Тесты с физической нагрузкой могут проводиться с использованием разных протоколов, различающихся тем, что в одних предусмотрено постепенное возрастание мощности нагрузки, в других она остается постоянной. Целью тестов с постепенно возрастающей нагрузкой является достижение максимального напряжения сердечно-сосудистой системы;

Среди протоколов с постепенно возрастающей нагрузкой все чаще используются протоколы, в которых нагрузка возрастает непрерывно и плавно, в силу их преимуществ как для пациента (хорошая переносимость), так и для врача (удобство интерпретации тестирования), им должно, по возможности, отдаваться предпочтение перед протоколами, предусматривающими ступенчатый прирост мощности нагрузки.

Протоколы нагрузочных тестов: среди методов с постепенно возрастающей нагрузкой все чаще используются протоколы, в которых нагрузка возрастает непрерывно и плавно (А), в силу их преимуществ как для пациента (хорошая переносимость), так и для врача (удобство интерпретации тестирования), им должно, по возможности, отдаваться предпочтение перед протоколами, предусматривающими ступенчатый прирост мощности нагрузки (Б).

Для тестов с физической нагрузкой могут использоваться различные виды эргометров, например велоэргометр или тредмил-тест, преимущества и недостатки которых суммированы в таблице.

Характеристики Тредмил Велоэргометр
Более высокое пиковое потребление кислорода Х
Количественная оценка выполненной работы Х
Выше качество записи ЭКГ Х
Простота забора крови Х
Выше безопасность Х
Возможность проведения теста лежа на спине Х
Меньшие размеры оборудования Х
Ниже уровень шума Х
Меньше стоимость Х
Простота перемещения Х
Более привычный характер нагрузки Х
Больше опыт использования в Европе Х
Больше опыт использования в США Х

В случаях, когда с клинической или научной целью необходимо детальное исследование транспорта O2 и/или эффективности его утилизации,проводится кардиопульмональный нагрузочный тест, по результатам которого традиционные показатели нагрузочного тестирования могут быть дополнены оценкой вентиляции, потребления кислорода (O2вд) и выделения углекислого газа (CO2выд).

Тесты с физической нагрузкой широко используются для диагностики обструктивного поражения венечных артерий — наиболее частой причины ИБС; при этом наиболее частой причиной обструкции является коронарный атеросклероз, это относится как к больным без предшествующего анамнеза ИБС, так и к больным с прогрессирующим течением ИБС вследствие прогрессирования атеросклероза нативных венечных артерий или коронарных шунтов.

Возможные изменения ЭКГ во время физической нагрузки у больных с ИБС представлены на рисунке. Изменения сегмента ST при ишемии миокарда: косонисходящая депрессия сегмента ST — общепринятый показатель стресс-индуцированной ишемии миокарда (А), она считается диагностически значимой, если достигает, как минимум, 1 мм относительно изолинии через 80 мс от точки J комплекса QRS;

Горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST глубиной не менее 1 мм от изолинии на расстоянии 80 мс от точки J комплекса QRS — общепринятый показатель ишемии миокарда, спровоцированной нагрузкой. Тем не менее существует ряд причин, по которым тест может быть ложноположительным или ложноотрицательным;

Типы кардиологических стресс-тестов

Стресс-тест с таллием используется для того, чтобы определить, какой объем крови поступает в сердце и как он изменяется в зависимости от физической нагрузки. Также он используется при контроле уровня напряжения у пациентов, перенесших сердечный приступ и при определении причин таких симптомов, как боль в груди и одышка. Иногда этот тест проводят после операции для оценки ее эффективности. Он поможет установить, насколько заблокирован кровоток в коронарных артериях.

Во время этого теста, пациент ходит по беговой дорожке до тех пор, пока нагрузка не станет максимальной. После этого, пациенту в вену вводят таллий и, с помощью гамма-камеры, наблюдают за движением крови к сердцу. Если имеется нарушение кровотока, (что происходит при ишемической болезни), сцинтиграмма (изображение сердца) покажет очаги, в которых снижено накопление таллия. Это и будет признаком болезни.

Сканирование с пирофосфатом технеция — это еще один стресс-тест, при проведении которого используются радиоактивные индикаторы. Этот тест проводится для подтверждения и выявления сердечного приступа.

За 2-3 часа до теста, в кровь вводится радиоактивный изотоп Тс-99m (пирофосфат технеция). Затем, спустя какое-то время, с помощью гамма-камеры проводится серия снимков. Если случился инфаркт, то часть клеток сердца некротизируется (отмирает). В этих клетках и будет накапливаться изотоп. Это скопление и зафиксирует гамма-камера.

Этот тест используется для того, чтобы проверить, насколько хорошо сердце способно перекачивать кровь.Пациента, в лежачем положении, подключают к кардиомонитору, после чего вводят 2 инъекции меченых технецием эритроцитов. После этого, пациент испытывает физическую нагрузку, длительность которой постепенно увеличивают.

У здорового человека объем выброса крови во время физической нагрузки увеличится, а у больного он может уменьшиться. Также, могут возникнуть нарушения движения стенки левого желудочка. Этот же тест покажет картину работы всех четырех камер сердца.

Это еще один кардиологический стресс-тест. Он используется для выявления тех областей сердца, в которых нарушено кровообращение. Этот тест проводится для диагностики ишемической болезни сердца, для проверки эффективности лекарственной терапии и работы сердечного трансплантата.Идентичен стресс-тесту с пирофосфатом технеция.

Физиологические основы тестов с постепенно возрастающей сердечно-сосудистой нагрузкой

На первых ступенях нагрузочного теста (до 50% максимальной нагрузки) сердечный выброс возрастает за счет увеличения как ЧСС, так и УО; при более высокой интенсивности нагрузки увеличение сердечного выброса обусловлено преимущественно нарастанием ЧСС, такой механизм адаптации позволяет во время максимального напряжения увеличить сердечный выброс в 4-6 раз.

Для сохранения баланса между важным диагностическим значением теста с достижением максимального уровня нагрузки и присущим ему потенциальным риском осложнений был составлен полный перечень критериев прекращения теста.

Мышечная слабость
Выраженная одышка, особенно несоизмеримая с интенсивностью нагрузки
Приступ стенокардии умеренной или выраженной интенсивности
Горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST {amp}gt;3 мм по сравнению с исходной ЭКГ
Подъем сегмента ST {amp}gt;1 мм от изолинии в отведениях без патологического зубца Q, за исключением отведений V 1 и aVR
Сложные нарушения ритма и проводимости (АВ-блокада II и III степени, мерцательная аритмия, пароксизмальная НЖТ и ЖТ)
Индуцированная нагрузкой полная БНПГ, особенно если ее сложно дифференцировать от ЖТ
Подъем систолического АД более 240 мм рт.ст., диастолического — более 120 мм рт.ст.
Снижение систолического АД {amp}gt;10 мм рт.ст. от предыдущего измерения, особенно сопровождается другими проявлениями ишемии миокарда
Усиление нетипичного болевого синдрома в грудной клетке
Признаки периферической гипоперфузии (бледность, цианоз, холодный пот и другие)
Неврологические признаки/симптомы (нарушение координации движений, головокружение, ощущение пустоты в голове, вспышки света перед глазами и другие)
Перемежающаяся хромота
Ограничения, связанные с патологией опорно-двигательного аппарата
Техническая невозможность непрерывного контроля ЭКГ
Желание пациента

Кроме того, четко установлены и изложены в доступных руководствах противопоказания к нагрузочному тестированию. Крайне важно применять эти критерии в клинической практике, так как пренебрежение ими может, в случае развития осложнений, иметь юридические последствия.

Абсолютные Относительные
Острейший период ИМ.
Декомпенсация ХСН.
Нестабильная стенокардия .
Острый миокардит, перикардит или эндокардит.
Острая ТЭЛА или тромбоз глубоких вен.
Сложные предсердные или желудочковые нарушения ритма.
Тяжелый аортальный стеноз.
Тяжелая системная или легочная гипертензия.
Выраженное аневризматическое расширение аорты.
Острое некардиальное заболевание.
Тяжелая анемия.
Тяжелое лимитирующее нагрузку заболевание опорно-двигательного аппарата 		Умеренный аортальный стеноз.
Тяжелый проксимальный стеноз левой венечной артерии.
Тяжелый субаортальный гипертрофический стеноз.
Далеко зашедшая АВ-блокада.
Электролитные нарушения.
Психические нарушения

Безопасность нагрузочных тестов

На протяжении последних десятилетий систематически изучались данные о соотношении риска и пользы нагрузочного тестирования при различных заболеваниях. В результате были четко сформулированы показания и противопоказания для проведения тестов с физической нагрузкой, изложенные в рекомендациях Американской ассоциации кардиологов и Европейского общества кардиологов.

Нагрузочное тестирование рассматривается как ценный инструмент не только для выявления или исключения индуцированной при нагрузке ишемии миокарда, но и для определения уровня тренированности пациента до начала программы физических тренировок. Его выполнение необходимо для определения ЧСС, обеспечивающей аэробный уровень нагрузки, и для предупреждения потенциального риска развития во время физических тренировок таких осложнений, как индуцированные нагрузкой нарушения ритма или чрезмерное повышение АД.

Показания для нагрузочного тестирования представлены выше.

В крупных эпидемиологических исследованиях продемонстрирована связь между физической выносливостью и смертностью; нагрузочные тесты широко используются для объективизации степени ограничения переносимости физических нагрузок, обусловленной заболеванием, для риск-стратификации больных с ХСН.

Несмотря на бесспорную клиническую ценность, нагрузочные тесты с достижением максимальной нагрузки обладают определенным риском развития неблагоприятных явлений. В общей популяции больных, направленных на нагрузочное тестирование, случаи летального исхода зарегистрированы у ‹0,01% больных, другие патологические состояния — у ‹0,05% больных.

При проведении нагрузочного теста в первые 4 нед острого инфаркта миокарда частота летального исхода возрастает до 0,03%, а нефатального инфаркта миокарда или необходимости кардиореанимации достигает 0,09%.У пациентов со стабильным течением компенсированной ХСН дополнительный (относительно пациентов без ХСН) риск проведения теста с максимальным уровнем нагрузки отсутствует; как сообщается в одном из исследований, при анализе 1286 велоэргометрий серьезных осложнений выявлено не было.

Абсолютный риск тяжелых осложнений во время нагрузочного тестирования может быть минимизирован при четком следовании принятым критериям отбора пациентов, тщательном сборе анамнеза, детальном клиническом обследовании, непрерывном мониторировании 12-канальной ЭКГ, АД и их записи во время нагрузки и каждую минуту (минимум — каждые 3 мин) непосредственно после ее окончания.

Несмотря на небольшое абсолютное число серьезных осложнений в процессе нагрузочных тестов, можно ожидать, что они будут возникать время от времени в связи с большим количеством выполняемых исследований. В помещении, где проводятся тесты, должно быть доступно все необходимое для проведения сердечно-легочной реанимации, включая лекарства для оказания неотложной помощи, дефибриллятор и набор для эндотрахеальной интубации.

Телефон экстренного вызова помощи должен быть всегда доступен. Чтобы необходимая неотложная помощь оказывалась квалифицированно и своевременно, с персоналом должны проводиться регулярные тренинги по сердечно-легочной реанимации.

7511 0

Пробы с физической нагрузкой - доступные, относительно недорогие неинвазивные методы оценки характера болевого синдрома в грудной клетке и признаков ишемии миокарда.

Среди нагрузочных тестов велоэргометрия и проба на тредмиле - основные методы уточнения диагноза ИБС (стандартные методы определения переносимости физической нагрузки у пациентов с установленным или предполагаемым диагнозом ИБС). Их можно использовать для оценки прогноза заболевания, действия лекарственных препаратов и эффективности проведения реабилитационных мероприятий.

При пробе с физической нагрузкой можно зарегистрировать два типа признаков ишемии миокарда: клинические и электрокардиографические. При проведении пробы целесообразно оценивать не только наличие стенокардии, но и ее выраженность в баллах, используя специальную шкалу. С этой шкалой больного необходимо ознакомить до проведения процедуры.

Единственно надежный ЭКГ-признак ишемии миокарда — снижение сегмента ST горизонтального или косонисходящего типа на 1 мм или более. Изменения амплитуды зубцов Q, R и особенно Т неспецифичны для ишемии миокарда, их не следует рассматривать как достоверный признак положительной пробы. Необходимо отметить, что и горизонтальное снижение сегмента ST во время пробы с нагрузкой в ряде случаев может не отражать ишемию миокарда (так называемые ложноположительные изменения сегмента ST). Именно поэтому наиболее надёжный признак ишемии миокарда при проведении пробы с физической нагрузкой - сочетание электрокардиографических (горизонтальное снижение сегмента ST) и клинических (приступ стенокардии) проявлений.

Бессимптомное снижение сегмента ST (более 3 мм) во время проведения пробы с физической нагрузкой у пациентов с типичной стенокардией или с перенесённым ранее ИМ рассматривают как проявление так называемой безболевой ишемии миокарда. Однако если такие изменения регистрируют впервые, пациенту показано проведение дополнительных методов обследования. Бессимптомное снижение сегмента ST (даже горизонтального типа) у пациента с неподтверждённой ИБС не дает права рассматривать это снижение как проявление ишемии миокарда.

Чувствительность пробы с физической нагрузкой неодинакова у больных с различной тяжестью ИБС (в частности, она зависит от степени поражения коронарных артерий). Показано, что при поражении только одной коронарной артерии результаты пробы с физической нагрузкой часто (у 40-50% больных) бывают отрицательными, и это даёт право исключить диагноз стенокардии напряжения, но ни в коем случае ИБС как таковой. У больных с поражением двух и более основных коронарных артерий наблюдают значительно более тесную корреляцию между данными пробы с физической нагрузкой и результатами КАГ. Совпадение в этих случаях достигает 90% и более.

Чувствительность теста с физической нагрузкой составляет 70-75%, специфичность - 60-80%.

Результаты пробы с физической нагрузкой в определённой степени зависят от схемы ее проведения и используемого оборудования. Чувствительность пробы с физической нагрузкой для выявления ишемии миокарда существенно выше при проведении ее на тредмиле, чем на велоэргометре. Это касается в первую очередь больных с высокой переносимостью физической нагрузки.

Диагностическая ценность пробы с физической нагрузкой значительно различается у мужчин и женщин. Изменения на ЭКГ, связанные с проведением нагрузочной пробы при отсутствии коронарной патологии, наблюдаются у женщин намного чаще, чем у мужчин. Ложноположительные результаты пробы с нагрузкой, как привило, отмечают у женщин с не совсем типичным болевым синдромом. У женщин для повышения специфичности диагностического теста можно увеличить глубину депрессии сегмента SТ до 2 мм, при которой пробу можно расценивать как положительную. Выраженные изменения сегмента ST, а также регистрация этих изменений сразу в нескольких отведениях с большой вероятностью свидетельствуют о положительном результате пробы.

Данное обстоятельство не должно вызвать негативного отношения к проведению проб с нагрузкой у женщин. Полученные результаты следует обязательно рассматривать в связи с клиническими проявлениями, характером приступов стенокардии, ИМ в анамнезе, возрастом, наличием факторов риска ИБС (уровнем ХС в крови, курением, толерантностью к глюкозе и др.).

В настоящее время используют два основных типа физических нагрузок: на велоэргометре и на тредмиле. При проведении пробы на велоэргометре можно непосредственно измерить объём выполненной пациентом работы, при нагрузке на тредмиле оценить нагрузку можно лишь косвенно. При проведении тестов на велоэргометре легче обеспечить хорошее качество записи ЭКГ, при использовании тредмила для получения качественной ЭКГ приходится использовать специальные электроды. Однако нагрузочная проба на тредмиле более физиологична.

При проведении проб с физической нагрузкой следует соблюдать меры предосторожности. В первую очередь это оценка состояния больного перед нагрузкой и выявление возможных противопоказаний к проведению пробы. Помещения, где проводятся пробы, должны быть снабжены необходимым оборудованием для проведения реанимационных мероприятий. Противопоказания к нагрузочному тестированию могут значительно различаться в зависимости от того, где проводится проба (в специализированном центре или в районной поликлинике), а также от квалификации проводящего их персонала.

Основные показания к проведению нагрузочных проб (рекомендации ВНОК, 2004):

  • дифференциальная диагностика ИБС и отдельных её форм;
  • определение индивидуальной толерантности к физической нагрузке у больных с установленным диагнозом ИБС и уточнение ФК стенокардии;
  • оценка эффективности лечебных, в том числе хирургических и реабилитационных, мероприятий;
  • экспертиза трудоспособности больных ССЗ;
  • оценка прогноза;
  • оценка эффективности антиангинальных препаратов.

Абсолютные противопоказания к проведению нагрузочных проб (рекомендации ВНОК. 2004):

  • острая стадия ИМ (2-7 дней);
  • нестабильная стенокардия;
  • нарушение мозгового кровообращения;
  • острый тромбофлебит;
  • ТЭЛА;
  • сердечная недостаточность III-IV ФК согласно классификации NYHA;
  • выраженная лёгочная недостаточность;
  • лихорадка.

Поздняков Ю.М., Марцевич С.Ю., Колтунов И.Е., Уринский А.М.

Стабильная стенокардия

Тредмил, нагрузочная проба с ходьбой под контролем ЭКГ проводится на стресс-системе Case в комплекте с беговой дорожкой и велоэргометром с возможностью автоматического измерения АД фирмы GE, США. Человек, находящийся на дорожке, совершает ходьбу, соответствующую скорости дорожки, которая регулируется в широких пределах. Нагрузку можно увеличивать, создавая градуированный уклон (имитация ходьбы в гору). Каждому пациенту нагрузка задаётся согласно одному из имеющихся протоколов, выбор которых зависит от цели исследования и исходных возможностей пациента. На протяжении всей нагрузочной пробы и в восстановительном периоде проводится постоянный контроль за состоянием пациента (непрерывный контроль ЭКГ, частоты сердечных сокращений и артериального давления).

Функциональные нагрузочные пробы используются для:

  • диагностики скрытых проявлений коронарной недостаточности (ишемической болезни сердца);
  • оценки эффективности лечения и реабилитационных мероприятий, в том числе после перенесенного инфаркта миокарда;
  • определения характера реакции функциональных систем организма на нагрузку (чрезмерный подъём или снижение артериального давления, степень увеличения частоты сердечных сокращений, нарушение сердечного ритма и проводимости);
  • определения прогноза заболевания.

Перед проведением пробы, при необходимости, в зависимости от цели исследования, отменяют лекарственные препараты; пациент в день исследования не должен курить; исследование проводится натощак или через 2 часа после приёма пищи; при себе пациент должен иметь спортивные или удобные обувь и брюки. Желательно иметь результаты предыдущих исследований (ЭКГ покоя и при нагрузке, эхокардиографии, выписки из стационара или амбулаторной карты, результаты лабораторных исследований).

Стресс-ЭХОКГ - это метод исследования сердца, позволяющий оценить скрытые нарушения коронарного кровообращения при нагрузке (ходьба; лекарственные воздействия; ЧПЭ-стимуляция и т.д.) под контролем эхокардиографии и получить объективные признаки недостаточности коронарного кровоснабжения в виде нарушения сократимости определённых зон миокарда. В нашей больнице в настоящее время проводится стресс-ЭХОКГ с разными видами физической нагрузки (велоэргометром в положении лёжа и тредмилом); кроме того, в 2014 г. в нашем отделении внедрены 2 новые методики: стресс-ЭХОКГ с чреспищеводной стимуляцией предсердий и с добутамином, что сделало возможным проведение пробы прежде всего у больных, по каким-либо причинам не способных выполнять физическую нагрузку.

Cтресс-ЭХОКГ с физической нагрузкой - метод исследования сердца, позволяющий оценить скрытые нарушения коронарного кровообращения при нагрузке (ходьба; лекарственные воздействия; ЧПЭ-стимуляция и т.д.) под контролем эхокардиографии и получить объективные признаки недостаточности коронарного кровоснабжения в виде нарушения сократимости определённых зон миокарда. В нашей больнице в настоящее время есть возможность проводить стресс-ЭХОКГ с разными видами физической нагрузки (велоэргометром в положении лёжа и тредмилом). В зависимости от времени регистрации ЭХОКГ-позиций во время нагрузки существует несколько вариантов проведения стресс-ЭХОКГ. Наиболее информативным вариантом стресс-ЭХОКГ является такой, который позволяет постоянно мониторировать ЭХОКГ-позиции. В нашем отделении существует такая возможность, т.к. имеется в наличии велоэргометр для проведения пробы в горизонтальном положении пациента и с поворотом его на левый бок. Таким образом достигается максимальная чувствительность пробы.
Стресс-эхокардиография не заменяет имеющиеся в отделении методы диагностики ИБС, такие как тредмил-тест под контролем ЭКГ, а расширяет диагностические возможности для пациентов с исходно патологической ЭКГ и у тех, кто не может выполнять физическую нагрузку.

Стресс-эхокардиография с чреспищеводной электростимуляцией предсердий.

Преимущества чреспищеводной стимуляции по сравнению с физической нагрузкой:

Эта проба может быть проведена у пациентов, не способных к выполнению физической нагрузки;
- пациент во время исследования не совершает движений (возможно получение изображения лучшего качества);
- проба более безопасна по сравнению с физической нагрузкой (частота сердечных сокращений возвращается к исходной немедленно после прекращения стимуляции, хорошо контролируется локальная сократимость левого желудочка во время пробы, существенно меньше вероятность возникновения желудочковых нарушений ритма);
- проведение пробы не сопровождается гипертонической реакцией.

Недостатки чреспищеводной стимуляции:

Нефизиологичность пробы;

Некоторые пациенты могут испытывать дискомфорт при ее проведении;

У 1/3 больных возникает развитие AV-блокады 2-й степени, что требует внутривенного

введения атропина.

Стресс-эхокардиография с добутамином.

Одним из видов нагрузки при проведении стресс-эхокардиографии являются фармакологические пробы. К ним относятся:

Проба с аденозином;
- проба с дипиридамолом;
- проба с добутамином.

В нашем отделении внедрена стресс-эхокардиография с добутамином. У пациентов с ИБС наблюдается двухступенчатая реакция на введение добутамина:

Малые дозы - увеличение сократимости миокарда ЛЖ, в т.ч. сегментов с исходно нарушенной сократимостью, если они содержат жизнеспособный миокард;
- затем на фоне средних и высоких доз - появляются нарушения сократимости миокарда ЛЖ, кровоснабжающегося стенозированными коронарными артериями.

Особенности реакции миокарда на введение добутамина позволяют использовать эту пробу для:
1) выявления жизнеспособности миокарда, т.е. определения причины дисфункции миокарда, которая может быть вызвана как необратимыми компонентами (некроз, фиброз, ремоделирование как следствие перенесенного миокарда), так и обратимыми компонентами (оглушенный или гибернирующий миокард);
2) определения операционного риска.

Показания к проведению стресс-эхокардиографии:

1. Диагностика ИБС:

  • у лиц со значительными исходными изменениями ЭКГ (полная блокада левой ножки пучка Гиса, желудочковая электрокардиостимуляция, выраженная гипертрофия левого желудочка с изменениями конечной части желудочкового комплекса, синдром WPW и т.п.);
  • при безболевой ишемии миокарда;
  • при сомнительном результате нагрузочной пробы по ЭКГ-критериям ишемии миокарда;
  • при отрицательном результате нагрузочной ЭКГ-пробы и веских клинических подозрениях на наличие стенокардии.

2. Оценка функциональной значимости поражений в основных коронарных артериях у больных ИБС.

3. Оценка жизнеспособности миокарда у больных с обширными нарушениями сократимости левого желудочка:

  • после перенесённого инфаркта миокарда и острого коронарного синдрома;
  • при хронических формах ИБС;
  • перед процедурами реваскуляризации сердца.

4. Оценка эффективности реваскуляризации миокарда (шунтирование, ангиопластика, стентирование коронарных артерий).

5. Оценка эффективности медикаментозной терапии.

6. Оценка прогноза течения ИБС:

  • при хронических формах ИБС;
  • после неосложнённого инфаркта миокарда и острого коронарного синдрома.

7. Оценка степени риска развития осложнений:

  • при операциях на сердце, аорте и лёгких;
  • при проведении тяжёлых несердечных операций.

8. Для решения вопросов экспертизы нетрудоспособности.

Преимущества стресс-ЭХОКГ состоят в более достоверной визуализации проявлений ишемии миокарда, расширении круга пациентов, которым возможно проведение стресс-исследования.

Савелий Баргеро о диагностических возможностях проб с физическими нагрузками

Электрокардиография (ЭКГ) - основной и самый распространенный инструментальный метод диагностики ишемической болезни сердца (ИБС). Депрессия или элевация сегмента ST на ЭКГ, инверсия и другие альтерации зубца Т, особенно связанные с физическим или психоэмоциональным напряжением, достоверно указывают на патологию коронарных ­сосудов.


Савелий Баргер

практикующий кардиолог, кандидат медицинских наук, город Москва. В 1980‑е годы одним из первых ученых в СССР разрабатывал методику диагностической чреспищеводной электрокардиостимуляции. Автор руководств по кардиологии и электрокардиографии. Его перу принадлежит несколько популярных книг, посвященных разным проблемам современной ­медицины.

Разнообразие клинических проявлений ИБС, распространенности и локализации поражений коронарных артерий в сочетании с низкой специфичностью изменений сегмента ST и зубца Т обусловливают трудности диагностики коронарной патологии. Связь ангинозного приступа при ИБС с физическим напряжением позволяет применять нагрузочные пробы: характерные изменения ЭКГ при физической нагрузке почти однозначно связаны с патологией коронарных ­артерий.

При снятии пробы с физической нагрузкой выполняются приседания, ходьба или бег на месте, наклоны или отжимания, выполняемые с разной интенсивностью и в разном темпе, что не позволяет унифицировать и стандартизировать диагностические физические ­нагрузки.

Применяемые сегодня велоэргометрия (ВЭМ) и проба на бегущей дорожке (тредмил-тест) дают возможность дозировать физическую нагрузку в килограммометрах (кг*м), джоулях (дж) или в единицах МЕТ (метаболический эквивалент, 1 МЕТ соответствует уровню основного обмена: 3,5 мл кислорода на 1 кг массы тела за минуту). Уровень потребления кислорода отражает функциональное состояние организма, прежде всего - состояние сердечно-сосудистой системы. Высокое потребление кислорода при физической нагрузке характерно для тренированных людей, снижение этого показателя свидетельствует об истощенных резервах сердечной ­мышцы.

Врачи-клиницисты (кардиологи и терапевты) должны знать диагностические возможности метода, показания и противопоказания к нему, некоторые ограничения его применения, накладываемые чувствительностью и специфичностью ­методики. Нагрузочные пробы ­назначаются:

  • с диагностической целью пациентам, диагноз ИБС у которых не установлен
  • для уточнения происхождения болей в области сердца
  • для диагностики нарушений ритма сердца
  • для выявления лиц с гипертензивной реакцией на физическую нагрузку
  • для определения толерантности к физической нагрузке пациентов с установленным диагнозом ИБС, в т. ч. перенесшим инфаркт миокарда или оперативное вмешательство на сердце с целью оценить эффективность лечения и или реабилитационных мероприятий
  • для уточнения прогноза у коронарных больных и у больных с другими заболеваниями сердца, в т. ч. после оперативного лечения для экспертизы трудоспособности
  • для оценки физического состояния здоровых, в т. ч. в спортивной, военной, космической медицине

Ступенчатая проба Мастера, выполняемая в темпе, заданном стуком метронома, была первой попыткой стандартизировать ЭКГ пробу с физической нагрузкой, позволяла с известной степенью достоверности сравнивать результаты различных лабораторий и оценивать динамику прогрессирования болезни или успехи в реабилитации ­пациента.

Диагностическая нагрузочная проба

Пациентам с кардиалгией для верификации диагноза ИБС проводится проба с физической нагрузкой на велоэргометре или на тредмиле. Выбор методики исследования зависит от технических возможностей лаборатории, от предпочтений и в меньшей степени - от физического состояния ­пациента.

Кому‑то из пациентов легче выполнить упражнение на велоэргометре, другим удобнее воспользоваться бегущей дорожкой. Людям с избыточной массой тела (более 100–110 кг) предлагается тредмил, как и пациентам с сопутствующей патологией нижних конечностей (болезни суставов, сосудистая патология), которым бывает тяжело выполнить упражнение на ­велоэргометре.

Женщинам предпочтительно назначать бегущую дорожку, при прочих равных условиях они на тредмиле выполняют большую по мощности нагрузку, соответственно, достигается большее значение ЧСС. При выполнении пробы на велоэргометре женщины и пациенты старшего возраста прекращают нагрузку до достижения субмаксимальной ЧСС по экстракардиальным причинам (усталость, боли в ногах и т. п.), соответственно, проба оказывается незавершенной и диагностически ­незначимой.

Диагностическая проба с физической нагрузкой назначается пациентам с исходно неизмененной ЭКГ, на которой сегмент ST располагается на изолинии. Связано это прежде всего с тем, что положительная нагрузочная проба предполагает в классическом случае депрессию сегмента ST более 1 мм (0,1мВ) или его элевацию более 2 мм (0,2 ­мВ).

Прием бета-блокаторов и коронаролитиков, а также сосудорасширяющих лекарственных препаратов отменяется за 1–2 суток до исследования. Если по клиническим причинам отменить прием этих препаратов невозможно (загрудинные боли на фоне отмены медикаментов), интерпретация результатов исследования будет крайне затруднена, а сама проба будет лишена диагностического ­смысла.

Особый случай

Среди противопоказаний к проведению нагрузочных проб отсутствует депрессия сегмента ST и отрицательный зубец Т (имеются в виду отведения, где зубец Т облигатно положительный). В то же время к назначению нагрузочной пробы у таких пациентов необходимо подходить с осторожностью, а специалистам функциональной диагностики учитывать некоторые особенности при проведении исследования и оценке его ­результатов.

Диагностический алгоритм у пациентов с исходной депрессией сегмента ST и отрицательным зубцом Т должен включать проведение фармакологических проб с обзиданом и хлористым калием. Положительный результат пробы (подтягивание сегмента ST и инверсия зубца Т из отрицательного в положительный) расценивается как признак, отвергающий диагноз поражения коронарных артерий. Полезно также провести активную ортостатическую пробу - регистрацию ЭКГ в положении лежа и стоя, в ряде случаев депрессия ST исчезает, сегмент подтягивается к изолинии. Такая динамика ЭКГ ставит диагноз коронарной патологии под сомнение. При гипервентиляции (не менее 20 глубоких и частых дыхательных движений) положительная проба заключается в нормализации показателей ЭКГ. Положительную пробу с гипервентиляцией обусловливают симпато-адреналовые механизмы, диагноз ИБС в этом случае можно ­исключить.

Проба с физической нагрузкой у пациентов с исходно измененной ЭКГ (депрессия ST и инверсия Т) проводится с сугубой осторожностью. Если при минимальных нагрузках (25 и 50 вт) с увеличением ЧСС сегмент ST возвращается к изолинии, то такую динамику ЭКГ следует расценивать как признак отрицательной пробы, отвергающей поражение коронарных артерий у ­пациента.

Положительная проба

Критерии положительной пробы: появление типичного ангинозного приступа, развитие во время пробы нарушения ритма или проводимости (мерцательной аритмии, атриовентрикулярной блокады, частых экстрасистол и др., депрессия сегмента ST более 2 мм при проведении пробы, инверсия зубца Т в отрицательную фазу). При положительной пробе следует отметить ЧСС, при которой появились указанные признаки, двойное произведение, максимальную мощность нагрузки или величину МЕТ при появлении критериев прекращения ­пробы.

По результатам проведения пробы с физической нагрузкой выдается заключение:
а) положительная проба,
б) отрицательная проба
в) сомнительная или
г) недостоверная (незавершенная, неинформативная) ­проба.

Отрицательная проба

Заключение об отрицательной пробе формируется при отсутствии клинических и ЭКГ-признаков нарушения коронарного кровообращения. При этом следует обратить внимание на достижение пациентом субмаксимальной ЧСС (75–85 % от максимальной для его возраста ЧСС) и выполнение им нагрузки не менее 150 вт (12 МЕТ). Например, достижение ЧСС 150 мин-1 при нагрузке 125 вт не позволяет сделать вывод об отрицательности пробы, поскольку субмаксимальная ЧСС достигнута при нагрузке менее 150 вт. Если же при нагрузке 150 вт достигнута ЧСС 130 мин-1, что составляет менее 75 % максимальной ЧСС - пробу все же следует расценивать как отрицательную. Собственный опыт и данные медицинской литературы позволяют утверждать, что больные ИБС не способны выполнить нагрузку 150 вт с ЧСС менее ­субмаксимальной.

Сомнительная проба

Проба считается сомнительной, если во время ее выполнения наблюдается смещение сегмента ST до 1 мм, если отмечается типичный болевой приступ без ишемических изменений на ЭКГ, если нарушения сердечного ритма (экстрасистолия, сердечные блокады, пароксизмальная тахикардия) не позволили завершить ­тест.

Неинформативная проба

Проба может быть прекращена из‑за выраженной одышки, болей в суставах или в голенях до достижения пациентом субмаксимальной ЧСС при выполнении им нагрузки малой или средней мощности (менее 150 вт), при этом клинических и электрокардиографических критериев прекращения пробы не отмечается. Как правило, пациенты в этих случаях не достигают субмаксимальной ЧСС. Результаты таких проб расцениваются как ­неинформативные.

Толерантность к физической нагрузке позволяет оценить эффективность проводимого лечения и реабилитационных ­мероприятий.

При физической нагрузке артериальное давление повышается. При исходном систолическом АД 160 мм рт. ст. и более от проведения теста следует отказаться, если в процессе выполнения пробы АД повышается до 230 мм рт. ст., пробу следует прекратить. Оценка результатов пробы проводится по общепринятым критериям, дополнительно оценивается тип реакции кровообращения на нагрузку как гипертензивный (неадекватный прирост АД на каждой ступени ­нагрузки).

Определение толерантности к физической нагрузке

Толерантность к физической нагрузке - это важный показатель у больных ИБС, в частности, после перенесенного инфаркта миокарда, стентирования коронарных сосудов, операции аортокоронарного шунтирования. Толерантность к физической нагрузке позволяет оценить эффективность проводимого лечения и реабилитационных ­мероприятий.

Для определения толерантности используется, как правило, методика ступенчато возрастающих нагрузок на велоэргометре с шагом 25–30 вт, длительность каждой ступени нагрузки не менее 3 минут (время, за которое развивается состояние steady state, - стабильный уровень потребления кислорода миокардом). При выполнении пробы на тредмиле мощность нагрузки задается скоростью движения ленты и углом ее наклона к горизонту, оценка толерантности осуществляется в единицах ­МЕТ.

Следует отметить, что количество ступеней нагрузки должно быть не более четырех, физическая детренированность, усталость, другие экстракардиальные причины ограничивают физическую работоспособность и повлияют на оценку результатов. Пробу не следует проводить излишне долго. Критериями прекращения пробы служат общепринятые клинические и электрокардиографические критерии (возникновение ангинозного приступа, динамика сегмента ST и зубца Т на ЭКГ, достижение субмаксимальной ЧСС). Мощность физической нагрузки, соответствующая толерантности, или величина МЕТ определяется по предыдущей выполненной ступени нагрузки. Так, если тест прекращен при выполнении нагрузки 100 вт, толерантность определяется как 75 вт. Если субмаксимальная ЧСС была достигнута при нагрузке 8 МЕТ, а предыдущая ступень тредмила была 6 МЕТ - толерантность определяется как 6 ­МЕТ.

Таблица 1.

Соответствие МЕТ основным видам деятельности

Практическое значение имеет соотношение МЕТ различным видам деятельности, приведенным в ­таблице.

Клиницист (кардиолог или терапевт), должен знать показания и противопоказания к проведению пробы с физической нагрузкой, должен четко сформулировать задачу перед врачом функциональной диагностики, знать основные методические принципы проведения нагрузочных тестов, чтобы адекватно и критично оценить их результаты и практическое ­значение.

Синдром WPW или синдром предвозбуждения желудочков, как известно, связан с наличием добавочных путей проведения между предсердиями и желудочками, что обуславливает характерные изменения ЭКГ покоя. Распространенность синдрома WPW в популяции относительно невысока - от 0,01-0,3% , вместе с тем, он может сочетаться с другой сердечнососудистой патологией, в том числе ишемической болезнью сердца (ИБС). Нагрузочные тесты, в частности велоэргометрия и тредмил-тест, широко используются в диагностике ИБС. Из литературы известно о возможности ложноположительных результатов ЭКГ-тестов при синдроме WPW. Тем не менее, на практике указанные тесты нередко применяются в данной группе пациентов. Выбор вида нагрузочного теста и правильная интерпретация его результатов при синдроме WPW по этой причине остаются важной задачей.

Нами представлен клинический случай диагностики ИБС с использованием различных видов нагрузочных тестов у асимптомной женщины с синдромом преждевременного возбуждения желудочков.

Пациентка К., 43 лет, была госпитализирована с целью обследования с диагнозом ИБС, постинфарктный кардиосклероз. При поступлении не предъявляла каких-либо специфичных жалоб. Из анамнеза известно, что диагноз установлен ретроспективно на основании изменений ЭКГ. Указаний на затяжной ангинозный приступ в анамнезе не отмечалось. Больная не описывала клиники стенокардии, не отмечала повышений АД и нарушений ритма сердца. Ранее при повторных биохимических анализах крови у пациентки выявлялось повышение уровня общего холестерина от 6,0-6,5 ммоль/л. Женщина курила в течение нескольких лет, однако прекратила курение незадолго до госпитализации и имела сохраненную менструальную функцию. Изменения ЭКГ покоя были выявлены впервые случайно при обследовании в санатории. Как видно из представленной ЭКГ (рис. 1), в правых грудных отведениях желудочковый комплекс имел QS-форму, сохранявшуюся при записи ЭКГ на вдохе, что на догоспитальном этапе было интерпретировано как рубцовые изменения переднеперегородочной области. Кроме этого, отмечалось укорочение интервала P-Q до 0,10 с. и изменения начальной части комплекса QRS в виде слабо выраженной «дельта»-волны.

На амбулаторном этапе с целью выявления эпизодов ишемии миокарда пациентке было выполнено суточное мониторирование ЭКГ, по результатам которого ишемических изменений и значимых нарушений ритма не зарегистрировано. При объективном обследовании не отмечалось каких-либо особенностей со стороны сердечно-сосудистой системы, АД составляло 130/80 мм рт. ст., ЧСС - 70 уд./мин.

Рис. 1. ЭКГ покоя пациентки К., 43 лет.

В клинике пациентке были проведены эхо кардио графия (ЭхоКГ) и проба с дозированной физической нагрузкой по протоколу R.Bruce (тредмил-тест с оценкой ЭКГ и ЭхоКГ). По данным ЭхоКГ покоя не отмечалось патологических изменений размеров камер сердца, толщины стенок, систолической и диастолической функции. Зон нарушения локальной сократимости выявлено не было. При проведении стресс ЭхоКГ, на ЭКГ в покое не отмечалось изменений сегмента ST. На фоне максимальной нагрузки на 4-й минуте (ЧСС 164 уд/мин, АД 140/90 мм рт. ст., выполненная нагрузка - 4,8 МЕТS) отмечено появление депрессии сегмента ST (рис. 2). Максимальная депрессия сегмента ST горизонтальной формы более 2 мм наблюдалась в отведениях II, III, aVF, до 2 мм - в отведениях V4-V6. По данным ЭхоКГ в первые 2 минуты после окончания нагрузки зон нарушения локальной сократимости не обнаружено. Клинических проявлений стенокардии в виде болей или дискомфорта в грудной клетке не отмечалось, нарушений ритма зарегистрировано не было.

Рис. 2. ЭКГ-динамика при нагрузочной пробе пациентки К., 43 лет.

Учитывая факторы риска ИБС и неоднозначные результаты стресс-теста, пациентке была проведена однофотонная эмиссионная компьютерная томография миокарда с оценкой перфузии в покое и на фоне пробы с физической нагрузкой (рис. 3 - см. 1-ую страницу обложки). В качестве радиофармпрепарата использовался 99mTc-технетрил, ВЭМ выполнена по стандартному протоколу R.Bruce. В ходе пробы достигнута ЧСС 170 уд/мин, клинических признаков острой ишемии миокарда не установлено. На перфузионных томосцинтиграммах при исследовании в покое и в условиях нагрузочной пробы регионарных дефектов перфузии не определялось, нарушений локальной сократимости левого желудочка не установлено. Таким образом, несмотря на имеющиеся факторы риска, хорошая толерантность к физической нагрузке, а также отсутствие дефектов перфузии и нарушений локальной сократимости миокарда как в покое, так и в условиях нагрузки позволили расценить результаты ЭКГ стресс-теста как ложноположительные, а пациентку - как имеющую низкий риск ишемической болезни сердца. Изменения комплекса QRS трактованы как характерные для синдрома WPW, типа Б (укорочение интервала P-Q до 0,10”, отрицательная «дельта»-волна в отведениях V1-V3, положительная - в отведениях V5-V6), что и обуславливало специфическую «псевдоинфарктную» картину ЭКГ покоя. В течение 5-и лет наблюдения пациентка продолжает оставаться асимптомной, на фоне соблюдения диетических рекомендаций отмечается нормализация уровня липидов крови (общий холестерин - 4,0-4,5 ммоль/л, липопротеиды низкой плотности - менее 2,5 ммоль/л).

Рис. 3. Результаты однофотонной эмиссионной компьютерной томографии в покое и при нагрузке

ОБСУЖДЕНИЕ

Высокая частота ложноположительных результатов нагрузочной пробы с ЭКГ при синдроме преждевременного возбуждения желудочков неоднократно описана в литературе. Так, согласно данным M.R.Jezior и соавт. , которые проанализировали 8 исследований с проведением стресс-теста при синдроме WPW, с общим числом 176 пациентов, ложноположительные результаты регистрировались у 49% пациентов (табл. 1). При этом ряде случаев на фоне нагрузки «дельта»-волна исчезала с одновременной нормализацией сегмента ST. Вместе с тем изменения сегмента ST в части случаев сохранялись, несмотря на исчезновение «дельта»-волны, что авторы объясняют феноменом «cardiac memory», обуславливающем персистенцию нарушений реполяризации, например, после прекращения стимуляции или после тахикардии. В некоторых случаях депрессия сегмента ST была очень выраженной (более 4 мм) при ангиографически нормальных коронарных артериях.

Таблица 1. Ложноположительные результаты нагрузочного ЭКГ-теста у пациентов с синдромом WPW по данным M.R.Jezior и соавт.

Исследование Вид СТ Пациенты с депрессией сегмента ST, n Пациенты, с выполненным ИИ, n Пациенты с аномальными результатами ИИ, n
Gazes (n=23) T 20
Poyatos и др. (n=58) T 31 18 9
Strasberg и др. (n=54) T 19
Paquet и др. (n=1) T 1 1 1
Archer и др. (n=8) B 7 8 2
Tawarahara и др. (n=20) С 20 2
Pattoneri и др. (n=11) B 7
Greenland и др. (n=1) T 1
Всего (n=176) 86 (49%) 47 14 (30%)

где, СТ - стресс-тест, ИИ - изотопное исследование, T - тредмил; B - велоэргометрия; С - сцинтиграфия миокарда (таллий) с нагрузкой.

Данный случай также демонстрирует возможные сложности в оценке результатов нагрузочной пробы при наличии синдрома преждевременного возбуждения желудочков. Согласно рекомендациям АСС, стресс-тест с ЭКГ при синдроме WPW относится к классу III показаний . Поэтому, прежде всего, важной является правильная диагностика синдрома WPW, поскольку от этого зависит выбор метода функциональной диагностики. Как известно, при синдроме WPW возбуждение от предсердий к желудочкам передается как через атриовентрикулярный узел, так и по дополнительному пути проведения (пучку Кента), что обуславливает укорочение интервала P-Q и расширение комплекса QRS с появлением «дельта»-волны.

В представленном случае, несмотря на укорочение интервала P-Q, слабая выраженность «дельта»волны может привести к проблеме распознавания синдрома преждевременного возбуждения желудочков и ошибочной трактовке изменений ЭКГ как рубцовых постинфарктных. Такому заключению могут способствовать также данные сцинтиграфии миокарда, где аттенуация тканью молочной железы может симулировать гипоперфузию в передне-верхушечной области (рис. 3). В то же время отсутствие зон нарушений локальной сократимости по данным как ЭхоКГ, так и сцинтиграфии позволяют исключить рубцовое поражение миокарда.

Нарушения процессов реполяризации в виде депрессии сегмента ST во время нагрузочного теста могли быть расценены как свидетельство ишемии в нижне-боковой стенке ЛЖ. Однако отсутствие зон гипокинезии при нагрузке по данным сцинтиграфии и ЭхоКГ, а также стресс-индуцированных нарушений перфузии позволяют исключить транзиторную ишемию миокарда. Таким образом диагностика ИБС у лиц с синдромом WPW должна проводиться на тех же принципах, что и остальным пациентам, и базироваться на оценке риска, предтестовой вероятности ИБС и клинических данных, однако с обязательным учетом наличия исходных изменений ЭКГ. Корректный выбор метода функциональной диагностики позволяет избежать ложноположительных результатов, которые, в свою очередь, могут привести к необоснованному назначению инвазивных методов диагностики.

ЛИТЕРАТУРА

  1. Кушаковский М.С. Аритмии сердца. - СПб: ООО «Издательство Фолиант», 2004. - 672 с.
  2. Jezior MR, Kent SM, Atwood JE. Exercise Testing in Wolff-Parkinson-White Syndrome // Chest 2005; 127: 1454-1457.
  3. Gazes PC. False positive exercise test in the presence of the Wolff-Parkinson-White syndrome // Am J Cardiol 1969; 78: 13-15.
  4. Poyatos ME, Suarez L, Lerman J, et al. Exercise testing and thallium-201 myocardial perfusion scintigraphy in the clinical evaluation of patients with Wolff Parkinson White syndrome // J Electrocardiol 1986; 19: 319-326.
  5. Strasberg B, Ashley WW, Wyndham CRC et al. Tread- mill exercise testing in the Wolff-Parkinson-White syn- drome // Am J Cardiol 1980; 45: 742-747.
  6. Paquet N, Verreault J, Lepage S et al. False-positive 201 thallium study in Wolff-Parkinson-White syndrome // Can J Cardiol 1996; 12: 499-502.
  7. Archer S, Gornick C, Grund F. et al. Exercise thallium testing in ventricular preexcitation // Am J Cardiol 1987; 59: 1103-1106.
  8. Tawarahara K, Kurata C, Taguchi T, et al. Exercise test- ing and thallium-201 emission computed tomographic in patients with intraventricular conduction disturbances // Am J Cardiol 1992; 69:97-102.
  9. Pattoneri P, Astorri E, Calbiani B, et al. Thallium-201 myocardial scintigraphy inpatients with Wolff-Parkinson- White syndrome // Minerva Cardioangiol 2003; 51:87-93.
  10. Greenland P, Kauffman R, Weir KE. Profound exerci- seinduced ST segment depression in patients with Wolff- Parkinson-White syndrome and normal coronary arterio- grams // Thorax 1980; 35: 559-560.
  11. Gibbons J, Balady GJ, Bricker JT, et al. ACC/AHA 2002 Guideline Update for Exercise Testing: Summary Article: A Report of the American College of Cardiol- ogy/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1997 Exercise Test- ing Guidelines) // Circulation 2002; 106: 1883-1892.