![Топографическая анатомия кисти и пальцев. Топографическая анатомия верхней конечности](https://i0.wp.com/meduniver.com/Medical/Topochka/Img/103.jpg)
Топографическая анатомия кисти и пальцев. Топографическая анатомия верхней конечности
Границы: проксимальная - горизонтальная линия, проведенная на один поперечный палец проксимальнее шиловидного отростка лучевой кости; дистальная - горизонтальная линия, проведённая дистальнее гороховидной кости, соответствующая дистальным поперечным складкам запястья. Вертикальными линиями, проведёнными через шиловидные отростки лучевой и локтевой костей, отделяют переднюю область запястья от задней области запястья.
Слои:
Передняя поверхность
Кожа тонкая, подвижная, имеет три поперечные складки запястья - проксимальную, среднюю и дистальную.
Пк жировая клетчатка развита слабо. Вблизи границ с задней областью запястья в жировых отложениях проходят следующие образования:
С локтевой стороны - v. basilica и п. cutaneus antebrachii medialis.
С лучевой стороны -v. cephalica и п. cutaneus antebrachii lateralis.
Посредине - r. palmaris п. mediani.
Собственная фасция предплечья при переходе на запястье утолщается и образует retinaculum flexorum.
В отверстиях удерживателя сгибателей и позади него образуются каналы, содержащие сухожилия, сосуды и нервы.
Латеральнее гороховидной кости в удерживателе сгибателей расположен canalis carpi ulnaris , через который локтевые сосуды и нерв ( vasa ulnaria et п. ulnaris) проходят на кисть.
Медиальнее кости трапеции в удерживателей сгибателей расположен canalis carpi radialis , в котором проходят сухожилия т. flexor carpi radialis, Латеральнее сухожилия лучевого сгибателя запястья расположена лучевая артерия (a. radialis), которая под сухожилиями длинной мышцы, отводящей большой палец и короткого разгибателя большого пальца проходит в лучевую ямку, расположенную в задней области запястья.
Между удерживателем сгибателей и костями запястья образуется canalis carpi , через который проходят окружённые общим синовиальным влагалищем сгибателей сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей пальцев. В собственном синовиальном влагалище через канал запястья проходят сухожилие длинного сгибателя большого пальца, а также срединный нерв и артерия, сопровождающая срединный нерв, проецирующиеся на линию, проведённую посредине запястья.
Кости запястья.
Задняя поверхность
Кожа тонкая, подвижная, имеет волосяной покров, более выраженный у мужчин.
Жировые отложения более выражены, чем в передней области запястья. В жировых отложениях латеральной части области проходят притоки v. cephalica и r . superficialis п. radialis . В жировых отложениях медиальной части области проходят притоки медиальной подкожной вены руки v. basilica и тыльная ветвь локтевого нерва r . dorsalis ulnaris .
Собственная фасция предплечья при переходе на запястье утолщается и образует удерживатель разгибателей, который перекидывается между шиловидными отростками лучевой и локтевой костей, отдаёт отроги к лучевой кости, разделяющие пространство под удерживателем разгибателя на 6 каналов.
Через каналы задней области запястья проходят окружённые синовиальными влагалищами сухожилия мышц задней группы предплечья. Синовиальные влагалища начинаются от проксимального края удерживателя разгибателей и доходят до основания пястных костей.
Первый канал -m. abductor pollicis longus и m. extensor pollicis brevis.
Второй канал - т. extensor carpi radialis brevis et m. extensor carpi radialis longus.
Третий канал - т. extensor pollicis longus.
Четвёртый канал - т. extensor digitoni et т. extensor indicis.
Пятый канал - т. extensor digiti minimi.
Шестой канал - т. extensor carpi ulnaris.
Стенозирующий лигаментит retinaculum extensorum (удерживателя разгибателей). Среди лигаментитов retinaculum extensorum практическое значение имеет стеноз I канала (болезнь де Кервена).
Болезнь де Кервена - тоже полиэтиологическое заболевание, но чаще возникает после перенапряжения кисти, преимущественно у женщин на фоне возрастных болезней. Начинается заболевание иногда остро, сразу, с точной локализацией боли в строго ограниченном участке запястья, соответствующем зоне I тыльного канала (см. рис. 51) . Затем становятся болезненными разгибание и отведение большого пальца, приведение кисти, сгибание и противопоставление большого пальца основанию мизинца. При ощупывании в этой зоне определяется болезненное уплотнение мягких тканей. При рентгенологическом исследовании вначале отмечается уплотнение мягких тканей, в последующем - остеопороз, а позднее - склероз кортикального слоя шиловидного отростка лучевой кости.
Оперативное лечение: до обезболивания синькой намечается ход разреза кожи. Операция производится под местной инфильтрационной или регионарной анестезией 0,5 или 1 % раствором новокаина в количестве от 30 до 50 мл, без обескровливания. Проводится косой или поперечный разрез над болезненным выступом. Тотчас под кожей лежит венозная сеть и чуть глубже, в рыхлой клетчатке - поверхностная ветвь лучевого нерва. Их нужно осторожно отвести тупым крючком к тылу, вскрыть фасцию. Тогда обнажается retinaculum extensorum и осматривается I канал; движением большого пальца (разгибание и отведение) проверяется степень стеноза канала. Если возможно, подводится желобоватый зонд между сухожильным влагалищем и связкой, осторожными пилящими движениями связка рассекается, приподнимается, и часть ее иссекается. После этого полностью обнажаются сухожилия и можно судить о варианте строения канала и патологических изменениях. Разгибая, приводя и отводя I палец, необходимо убедиться в полной свободе скольжения сухожилия. Изредка, при далеко зашедшем склеропатическом процессе и асептическом воспалении наблюдаются сращения, фиксирующие сухожилия к задней стенке влагалища и надкостнице. В подобных случаях иссекаются спайки, препятствующие скольжению сухожилий. Операция заканчивается тщательным гемостазом, затем накладываются 2-3 кетгутовых тонких шва на подкожную клетчатку и фасцию, швы на кожу, асептическая повязка на рану; рука укладывается на косынку. Швы снимаются на 8-10-й день, и в зависимости от специальности пациента на 14-й день он может приступить к работе.
Синдром запястного канала.
При этом развивается компрессионная невропатия срединного нерва, проходящего в запястном канале вместе с сухожилиями.
При отсутствии эффекта от консервативной терапии и затяжном течении болезни рекомендуется операция. Операция производится под внутрикостной, внутривенной - регионарной анестезией при обескровливании. Поперечный или лоскутный Г-образный разрез у основания ладони по запястной кожной складке длиной 4-5 см обеспечивает необходимый доступ. Крючками Фарабефа раздвигается рана, рассекается апоневроз и обнажается retinaculum flexorum. Рассечение делается по зонду Кохера или над лопаткой Буяльского осторожно, под контролем глаза, так как здесь проходит ветвь срединного нерва к мышцам возвышения большого пальца, поверхностная ветвь лучевой артерии и влагалище сухожилий сгибателей. Операция заканчивается иссечением полоски из retinaculum flexorum. После иссечения осматриваются синовиальные сумки, затем проверяется состояние локтевого нерва. Устраняются рубцы и спайки. Тщательный гемостаз, наложение двух-трех кетгутовых швов на фасцию и клетчатку, глухой шов раны.
35. Топографическая анатомия ладонной поверхности кисти. Границы, слои, фасциальные ложа, сосуды и нервы, синовиальные сумки. Пути распространения гнойных процессов. Техника вскрытия и дренирования поверхностных и глубоких флегмон кисти. Флегмона пространства Пирогова-Парона.
Граница: гориз. плоск. проведенная на 1 поперечный палец выще от шиловидного отростка луча. Выделяют 3 части: запястье, пясть, пальцы.
ФАСЦИИ КИСТИ
Fascia manus propria состоит из 2х частей: ладонной и тыльной. Ладонная (f.palmaris) делится на 2 пластинки: поверхностную и глубокую. Поверхностная сростаясь с поверхностной фасцией образует апоневроз (aponeurosis palmaris). поверхностная пластинка в области тенера и гипотенера выражена меньше. Глубокая пластинка – межкостная фасция.
Фасция предплечья, переходя на запястье, утолщается и образует уцерживатели сгибателей и разгибателей.
Удерживателъ сгибателей дистально переходит в собственную фасцию ладони, которая тонкой пластинкой покрывает мышцы возвышений большого пальца и мизинца, а в центре ладони представлена плотным ладонным апоневрозом (aponeurosispalmaris ), который состоит из продольных и поперечных пучков.
Продольные пучки - продолжение сухожилия длинной ладонной мышцы, расположены поверхностно, расходятся веерообразно. Продольные пучки разделяются на четыре части, переходящие на ладонную поверхность II-V пальцев и принимающие участие в формировании фиброзных влагалищ пальцев кисти (vag . fibrosae digitorum manus ).
Поперечные пучки расположены позади продольных. Дистальный край поперечных пучков ограничивает три комиссуральные отверстия, связывающие подапоневротичес- кую клетчатку с подкожным слоем у меж- пальцевых складок.
От латерального края ладонного апоневроза отходит латеральная межмышечная перегородка, которая огибает сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей пальцев и прикрепляется к Ш пястной кости. От медиального края ладонного апоневроза к V пястной кости тянется медиальная межмышечная перегородка. Латеральная и медиальная межмышечные перегородки образуют на ладони три фасциальных ложа: латеральное, содержащее мышцы тенера, среднее, в котором расположены сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей пальцев, и медиальное, содержащее гипотенера.
Глубокая пластинка фасции кисти выстилает межкостные мышцы и отделяет их от сухожилий сгибателей пальцев, сзади ограничивая среднее фасциальное ложе.
В образовании фиброзных влагалищ пальцев кисти, кроме продольных пучков ладонного апоневроза, принимают участие поперечные пучки - кольцевая часть фиброзного влагалища (pars annularis vag . fibrosae ), перекрещивающиеся пучки - крестообразная часть фиброзного влагалища (pars cruciformis vag . fibrosae ).
МЫШЦЫ КИСТИ
В области ладонной пов-ти кисти располагаются собственные мышцы и сухожилия, проникающие на кисть с предплечья. Собственные мышцы кисти разделяют на три группы: мышцы возвышения большого пальца, мышцы возвышения мизинца и средняя группа мышц кисти.
Мышцы возвышения большого пальца
В образовании возвышения большого пальца (eminentia thenaris ) принимают участие четыре мышцы.
Короткая отводящая мышца большого пальца (т. abductor pollicis brevis ) ;
Короткий сгибатель большого пальца (m. flexor pollicis brevis) 2 головки: поверхностная- от retinaculum flexorum; глубокая- от lig.carpi radiatum & os trpezoideum. прикрепляется к проксимальной фаланге большого пальца с латеральной стороны.
М. противопоставляющая большой палец (m. opponens pollicis)
Мышца приводящая большой палец (m. adductor pollicis brevis) 2 головки: поперечная- от 3 пястной кости; косая- от lig. carpi radiatum & os capitatum. прикрепляются к просимальной фаланге 1 пальца.
Мышцы возвышения мизинца
Короткая ладонная мышца (m.palmaris brevis) в подкожножировой клетчатки гипотененра от retinaculum flexorum к кожи мед. края кисти.
Мышца, отводящая мизинец (т. abductor digiti minimi ), начинается от гороховидной кости и прикрепляется к основанию проксимальной фаланги мизинца; отводит мизинец.
Короткий сгибатель мизинца (т. flexor digiti minimi brevis ) прилежит к предыдущей мышце с локтевой стороны; начинается от удержи- вателя сгибателей { retinaculum flexorum ) и прикрепляется к основанию проксимальной фаланги мизинца, которую и сгибает.
Мышца, противопоставляющая мизинец {т. opponens digiti minimi ), расположена под двумя предыдущими мышцами; начинается от удерживателя сгибателей { retinaculum flexorum ) и прикрепляется к медиальному краю V пястной кости. Мышца противопоставляет мизинец большому пальцу.
Все четыре мышцы возвышения мизинца иннервируются локтевым нервом.
Средняя группа мышц кисти
Четыре червеобразные мышцы {тт. lumbricales ) начинаются от сухожилий глубокого сгибателя на ладонной стороне кисти. Червеобразные мышцы с лучевой стороны огибают пястно-фаланговые суставы, направляясь на тыльную поверхность пальцев, где прикрепляются к основаниям проксимальных фаланг и вплетаются в боковые пучки сухожильного растяжения разгибателя пальцев, прикрепляющиеся к тыльным поверхностям дистальных фаланг. Мышцы обеспечивают сгибание в пястно- фаланговых и разгибание в межфаланговых суставах.
Три ладонные межкостные мышцы (тт. interossei palmares ) расположены в межкостных промежутках II-V пястных костей. Первая ладонная межкостная мышца начинается от локтевой стороны II пястной кости и прикрепляется к локтевой стороне основания проксимальной фаланги II пальца. Вторая и третья ладонные межкостные мышцы начинаются от лучевой стороны IV и V пястных костей и прикрепляются соответственно к лучевой стороне проксимальных фаланг IV и V пальцев. Ладонные межкостные мышцы приводят пальцы к среднему пальцу и одновременно сгибают их первые фаланги; иннервируются локтевым нервом.
Тыльные межкостные мышцы (тт. interossei dorsales ) начинаются от обращенных друг к другу поверхностей пястных костей и занимают все четыре промежутка между ними. Первая и вторая тыльные межкостные мышцы прикрепляются к лучевым сторонам проксимальных фаланг указательного и среднего пальцев соответственно, третья и четвёртая тыльные межкостные мышцы - к локтевой стороне проксимальных фаланг среднего и безымянного пальцев соответственно. Тыльные межкостные мышцы отводят указательный и безымянный пальцы от среднего; иннервируются локтевым нервом.
Топография синовиальных влагалищ и сухожилий сгибателей пальцев
Синовиальные влагалища обеспечивают уменьшение трения при прохождении сухожилий в костно-фиброзных каналах.
Сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей пальцев, окружённые общим синовиальным влагалищем сгибателей ( vag . synovialis communis mm . flexorum ), проникают на кисть под уцерживателем сгибателей ( retinaculum flexorum ) в канале запястья ( canalis carpi ). проксимально распространяется на 3-4 см выше удерживателя сгибателей (спереди ограничивает пространство Пирогоеа-Парона), дистально граница - середины пястных костей для сухожилий II-IV пальцев, и лишь сухожилия V пальца покрыты до основания дистальной фаланги.
Через канал запястья проходит окружённое синовиальным влагалищем сухожилие длинного сгибателя большого пальца. Оно начинается на 2 см выше удерживателя сгибателей и доходит до дистальной фаланги. Проксимальная часть влагалища сухожилия длинного сгибателя большого пальца, как и общего синовиального влагалища сгибателей, ограничивает спереди пространство Пирогова - Парона.
Каналы кисти:
Retinaculum flexorum, перекидываясь над бороздой запястья, фиксируется на eminentia carpi radialis et ulnaris, образуя:
1.Canalis carpi- костно-фиброзный канал проходят: общее синовиальное влагалище глубокого и поверхностного сгибателей пальцев, влагалище сухожилия длинного сгибалеля большого пальца и срединный нерв.
2. Canalis carpi radialis: проходят сухожилие лучевого сгибателя запястья.
3. Canalis carpi ulnaris: локтевой нерв, локтевые артерия и вены.
Ладонный апоневроз образует 4 фасциальных пространства: 1) тенор 2) гипотенор 3) пр-во для сухожилий сгибателей пальцев и червеобр. мышц 4) межкостные мышцы
ИНЕРВАЦИЯ
Срединный нерв (п. medicinus ) ч-з канал запястья.
Отходят мышечные ветви ( rami musculares ), иннервирующие короткую мышцу, отводящую большой палец (т. abductor pollicis brevis ), мышцу, противопоставляющую большой палец (т. opponents pollicis ), поверхностную головку короткого сгибателя большого пальца ( caput superficiale m . flexoris pollicis longi ), а также две червеобразные мышцы 1 и 2 (тт. lumbricales )
3 общих ладонных пальцевых нерва, вобласти головок пястных костей делятся на собственные ладонные пальцевые нервы. Инервируют кожу 1, 2 , 3 и лучевой половины 4го пальца.
Ладонная ветвь,(ramus palmaris nervi mediani) - Кожа латеральной стороны ладонной поверхности кисти
Локтевой нерв –ч-з локтевой канал, делится на поверх. и глуб. ветки.
Поверхностная: nn. digitales palmaris propii – кожа 5 и мед сторона 4 пальцев
Глубокая: мышечные ветви к мед группе кисти, 3 и 4 червеобр мышцы, межкостные, м. приводящей большой палец, глубокая головка сгибателя большого пальца.
КРОВОСНАБЖЕНИЕ:
Артериальное кровоснабжение
Локтевая артерия ( a . ulnaris ) на запястье отдаёт ладонную запястную ветвь ( ramus carpeus palmaris ), которая позади сухожилий сгибателей направляется латерально, где анастомозирует с одноимённой ветвью лучевой- ладонная сеть запястья.
Далее проникает на кисть через локтевой канал, расположенное у латерального края гороховидной кости ( os pisiform ае), где может быть обнаружена пульсация.
Дистальнее гороховидной кости от локтевой артерии отходит глубокая ладонная ветвь (г. palmaris profundus ), анастомозирует с глубокой ладонной дугой ( arcuspalmaris profundus ) .
Далее ствол локтевой артерии изгибается латерально, образуя поверхностную ладонную дугу ( arcuspalmarissupetflcialis ) . Поверхностная ладонная дуга расположена на общем синовиальном влагалище сухожилий сгибателей пальцев под ладонным апоневрозом; дуга проецируется на кожу ладони по поперечной линии, идущей по нижнему краю возвышения большого пальца в положении его максимального отведения . От поверхностной ладонной дуги отходят четыре общие ладонные пальцевые артерии (аа. digifales palmares communes ), три из которых направляются к трём межпальцевым промежуткам II-V пальцев, а четвёртая уходит на локтевую сторону мизинца. Общие ладонные пальцевые артерии сливаются с ладонными пястными артериями {аа. metacarpeaepalmares ) - ветвями глубокой ладонной дуги. Каждая из общих ладонных пальцевых артерий на уровне головок пястных костей разделяется на две собственные пальцевые артерии (аа. digitales palmares propriae ), проходящие по обращенным друг к другу сторонам П-V пальцев.
Лучевая артерия ( a . radialis ) по латеральному каналу предплечья ( canalis antebrachii lateralis ) проникает на запястье и отдаёт ладонную запястную и поверхностную ладонную ветви.
Ладонная запястная ветвь (г. carpeus palmaris ) анастомозирует с одноимённой ветвью локтевой артерии.
Поверхностная ладонная ветвь (г. palmaris superficialis ) анастомозирует с поверхностной ладонной дугой ( arcus palmaris superficialis ). Далее на уровне шиловидного отростка лучевой кости лучевая артерия проходит в лучевую ямку ( foveola radialis ), ограничена латерально сухожилиями длинной мышцы, отводящей большой палец (т. abductorpollicis longus ), медиально - сухожилием длинного разгибателя большого пальца (т. extensorpollicis longus ). Там отходит тыльная запястная ветвь (г. carpeus dorsalis ), которая отдает тыльные пястные артерии. Каждая из тыльных пястных артерий на уровне пястно-фаланговых суставов делится на тыльные пальцевые артерии (аа. digitales dorsates ).
Под сухожилием длинного разгибателя большого пальца, лучевая артерия отдаёт первую тыльную пястную артерию, кровоснабжающую тыльную поверхность обращенных друг к другу сторон большого и указательного пальцев.
Далее лучевая артерия проходит между I и II пястными костями через первую тыльную межкостную мышцу, отдаёт артерию большого пальца кисти ( a . princeps pollicis ) и лучевую артерию указательного пальца ( a . radialis indicis ), затем на передней поверхности межкостных мышц образует глубокую ладонную дугу ( arcus palmaris profundus ), анастомозирующую с глубокой ладонной ветвью локтевой артерии. Глубокая ладонная дуга расположена на уровне основания II-IV пястных костей, её проекция - поперечная линия , проведённая через середину возв ыш ения большого пальца . От глубокой ладонной дуги отходят ладонные пястные артерии (аа. metacarpeae palmares ), анастомозирующие с общими пальцевыми артериями ( a . digitales palmares communes ) - ветвями поверхностной ладонной дуги. Артерия большого пальца кисти делится на две ветви - собственные ладонные пальцевые артерии (аа. digitales palmares propriae ) , проходящие по бокам большого пальца.
Каждый палец кровоснабжается проходящими по бокам собственными ладонными пальцевыми артериями, а на тыле кисти близ боковых поверхностей пальцев - тыльными пальцевыми артериями.
Флегмоны кисти
Поверхностная флегмона ладонного пространства . Вскрывается разрезом в центральной части ладони по ее сред линии. Рассекают кожу и апоневроз(некротизированный апоневроз иссечь в пределах здоровых тканей)
Глубокие флегмоны срединного ладонного пространства (подсухожильные) вскрывают аналогичным образом. После рассечения ладонного апоневроза манипуляции необходимо осуществлять тупым путём, опасаясь повреждения ладонных артериальных дуг. При необходимости можн о прибегнуть к перевязке сосудов кетгутом.
Метод Излена
Дистальные межпальцевые разрезы при флегмонах срединного ладонного пространства рекомендует применять Излен .
Недостаток дистальных разрезов заключается в отсутствии достаточных условий для оттока гнойного отделяемого, особенно при локализации некротического очага в проксимальной части ладони.
Метод Войно-Ясенещкого
В.Ф. Войно-Ясенецкий рекомендовал вскрывать флегмоны срединного ладонного пространства разрезом, соединяющим середину запястья с лучевым краем пястно-фалангового сустава II пальца (см. рис. 4-123, а). Пальцем, введённым в рану под первую червеобразную мышцу и сухожилие, легко проникают в глубокое срединное пространство и с целью ревизии - на тыльную сторону первого межпя- стного промежутка, огибая свободный край межкостной мышцы.
При тяжёлых флегмонах срединного ладонного пространства, осложнённых прорывом гноя на предплечье через запястные каналы рекомендуется зигзагообразный разрез, который позволяет не только дренировать гнойные затёки в срединном ладонном пространстве, но и эвакуировать гной из пространства Пирогова-Парона после рассечения ладонной поперечной связки запястья.
Флегмоны возвышения V пальца
Флегмоны фасциально-клетчаточного пространства возвышения V пальца необходимо при соответствующей клинической картине вскрывать линейным разрезом в месте наиболее выраженной флюктуации и гиперемии. После опорожнения гнойно-некротической полости её необходимо дренировать.
Флегмоны возвышения I пальца
При вскрытии флегмоны возвышения I пальца необходимо остерегаться повреждения ветви срединного нерва, пересечение которой значительно ограничит функцию кисти.
межпальцевой складке. После рассечения кожи и клетчатки тупым путём осторожно проникают по межкостной мышце в пространство возвышения I пальца, гнойник опорожняют и дренируют. Кисть фиксируют в функционально выгодном положении с некоторым отведением I пальца. К недостаткам этого метода следует отнести образование грубой рубцовой ткани в первом межпальцевом промежутке с последующим ограничением функции кисти из-за нарушения отведения I пальца.
По методу Канавелла флегмону возвышения I пальца вскрывают разрезом, проводимым несколько кнаружи от кожной складки, отграничивающей возвышение I пальца от срединной части ладони. Протяжённость разреза зависит от зоны выраженной флюктуации, истончения и изменения кожи. Обычно нижняя граница разреза не доходит на 2-3 см до дистальной поперечной кожной складки запястья. После рассечения кожи и клетчатки дальнейшие манипуляции осуществляют тупым путём. Осторожно проникая пальцем вглубь, ликвидируют все гнойные затёки и карманы.
U-образная флегмона кисти
При U-образной флегмоне кисти с прорывом гноя в пространство Пирогова-Парона дренируют сухожильные влагалища I и V пальцев и пространство Пирогова-Парона .
Комиссуральные флегмоны
Воспалительный процесс возникает и локализуется в комиссуральных пространствах, проекция которых соответствует подушечкам дистального отдела ладони. Эти флегмоны вскрывают линейными разрезами соответствующих межкостных промежутков. Разрез длиной около 2-3 см проводят параллельно оси кисти. При необходимости следует сделать дополнительный разрез в соседнем комиссураль ном пространстве.
В случаях распространения воспалительного процесса через комиссуральные пространства на тыльную поверхность кисти необходимо через дополнительный разрез на тыле кисти дренировать гнойные затёки.
При прорыве гноя в срединное ладонное пространство нужно продолжить разрез в проксимальном направлении, рассечь апоневроз и ликвидировать гнойные затёки.
Комиссуральные флегмоны можн о вскрывать и дренировать также полудугообразными разрезами в дистальном отделе ладони у основания пальца в соответствующем комиссуральном пространстве.
36. Топографическая анатомия пальцев кисти. Синовиальные влагалища. Понятие о панариции. Виды панариция. Методы оперативного лечения различных видов панариция .
ПОСЛОЙНАЯ ТОПОГРАФИЯ ЛАДОННОЙ ПОВЕРХНОСТИ ПАЛЬЦЕВ (рис. 2-77)
1)Кожа (cutis ) наладонной поверхности пальца плотная, имеет большое количество потовых желёз, отсутствуют сальные железы и волосяные мешочки.
2)Жировые отложения (panniculus adiposus ) имеют большую толщину и плотность, пронизаны соединительнотканными перемычками, тянущимися от кожи к фиброзному влагалищу пальца. Вследствие этого гнойный процесс в жировых отложениях на ладонной поверхности пальца обычно распространяется вглубь.
В жировых отложениях по бокам пальца проходят ладонные пальцевые артерии (аа. digitales palmarespropriae ), которые на дистальных фалангах образуют артериальную сеть.
Ладонные пальцевые нервы (пп. digitales palmares ) - ветви срединного и локтевого нервов; проходя вместе с ладонными пальцевыми артериями, иннервируют ладонную поверхность проксимальной и средней фаланг, а также ладонную и тыльную поверхности дистальной фаланги.
В жировых отложениях пальца расположена обильная сеть лимфатических капилляров, выносящих лимфу по лимфатическим сосудам, проходящим по боковым поверхностям пальцев и в области пястно-фаланго- вых суставов переходящих на тыл кисти.
3)Фиброзные влагалища пальцев кисти (vagg . flbrosae digitorum manus ) начинаются на уровне пястно-фаланговых суставов и оканчиваются у основания дистальной фаланги. На уровне тела фаланги фиброзное влагалище состоит из прочных поперечных волокон -
влагалища ( pars annularis vaginae flbrosae ), на уровне суставов состоит из взаимно переплетённых косых волокон - крестообразная часть фиброзного влагалища ( pars cruciformis vaginae flbrosae ).
. Синовиальные влагалища пальцев кисти ( vagg . synoviales digitorum manus ) содержат сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей пальцев.
4)Синовиальное влагалище, покрывая сухожилия со всех сторон, образует два листка - париетальный, именуемый перитен- динием ( peritendineum ), фиксированный к стенкам костно-фиброзных каналов, и висцеральный, выстилающий сухожилие. Эти листки переходят один в другой с образованием дупликатуры, именуемой мезотен- динием ( mesotendineum ) , между листками которой к сухожилию подходят сосуды.
Сухожилие поверхностного сгибателя на уровне пястно-фалангового сустава разделяется на две ножки, прикрепляющиеся к основанию средней фаланги. Сухожилие глубокого сгибателя проходит между ножками сухожилия поверхностного сгибателя, совершая перекрест сухожилий ( chiasma tendinum ), и прикрепляется к основанию дистальной фаланги. К сухожилиям поверхностного и глубокого сгибателей подходят связки сухожилий ( vinculo tendinum ), тянущиеся от задней стенки синовиального влагалища и содержащие сосуды, кровоснабжающие сухожилия.
5)Фаланги пальцев, покрытые надкостницей, и межфаланговые суставы.
СЛОИ ТЫЛЬНОЙ ПОВЕРХНОСТИ ПАЛЬЦЕВ
1)Кожа (cutis ) на тыльной поверхности пальцев тоньше и подвижнее, чем на ладонной, имеет сальные железы и волосяной покров.
Подкожная клетчатка ( panniculus adiposus ) представлена тонким, рыхлым, почти лишённым жира слоем, в котором по бокам пальцев проходят тыльные пальцевые артерии ( aa . digitales dorsales ) и тыльные пальцевые нервы (пп. digitales dorsales ), доходящие до дистального межфалангового сустава. В подкожной клетчатке тыла пальца начинается формирование венозной сети тыла кисти ( rete venosum dorsale manus ), от которого по межголовковым венам (w. intercapitales ) происходит отток в дорсальные пястные вены (w. metacarpeae dorsales ).
2)Сухожильное растяжение на тыле пальца (рис. 2-78) образуется вследствие срастания сухожилия разгибателя пальцев с сухожилиями межкостных и червеобразных мышц. Сухожилие разгибателя пальцев образует центральную ножку сухожильного растяжения и прикрепляется к основанию средней фаланги. Боковые ножк и сухожильного растяжения образованы за счёт сухожилий межкостных и червеобразной мышц и прикрепляются к основанию дистальнои фаланги.
3)При повреждении сухожилия разгибателя на предплечье и кисти невозможно разгибание в пястно-фаланговом суставе.
При отрыве сухожильного растяжения пальца от дистальной фаланги нарушается разгибание в дистальном межфаланго- вом суставе, что со временем приводит к сгибательной контрактуре в нём.
При изолированном повреждении средней ножки сухожильного растяжения пальца невозможно разгибание в проксимальном межфаланговом суставе при сохранении разгибания в дистальном. Со временем эго приводит к образованию сгибательной контрактуры в проксимальном и разгибатель- ной контрактуры в дистальном межфаланговом суставе.
Под сухожильным растяжением на тыле пальца расположены покрытые надкостницей фаланги и межфаланговые суставы. Для построения проекции суставной щели пястно-фалангового сустава проводят поперечную линию на 8-10 мм дистальнее выпуклости головки пястной кости. Дистальная часть линии, проведённой посредине боковой поверхности фаланги при согнутом под прямым углом межфаланговом суставе, соответствует проекции его суставной щели.
Кровоснабжение и иннервация – см предыдущий вопрос.
Панариций
гнойное воспаление тканей пальца. от локализации:
околоногтевой(паронихий)
подкожный
сухожильный
суставной
пандактилит
Операции:
Разрезы нельзя: на уровне межфаланговых складок и на ладонной поверхности.
Клюшкообр разрез при панариции ногтев фаланги.
Сухожильный - Линейно боковые разрезы, дренирование.
при паронихии – клиновидные, П-обр, парные боковые разрезы.
Подноктевой- резекция ногтевой пластинки, трепанация, удаление всего ногтя.
Костный – резекция или полное удаление фаланги
37. Топография тазобедренного сустава: сумочно-связочный аппарат, кровоснабжение. Пункция сустава: показания, техника выполнения. Артротомия: показания, техника выполнения. Тазобедренный сустав, art. coxae, образован со стороны тазовой кости полушаровидной вертлужной впадиной,acetabulum , точнее ее facies lunata , в которую входит головка бедренной кости. По всему краю вертлужной впадины проходит волокнисто-хрящевой ободок, labium acetabulare , делающий впадину еще более глубокой, так что вместе с ободком глубина ее превосходит половину шара. Ободок этот над incisura acetabuli перекидывается в виде мостика, образуя lig. transversum acetabuli . Вертлужная впадина покрыта гиалиновым суставным хрящом только на протяжении facies lunata, a fossa acetabuli занята рыхлой жировой тканью и основанием связки головки бедренной кости. Суставная поверхность сочленяющейся с acetabulum бедренной головки в общем равняется двум третям шара. Она покрыта гиалиновым хрящом, за исключением fovea capitis, где прикрепляется связка головки. Суставная капсула тазобедренного сустава прикрепляется по всей окружности вертлужной впадины. Прикрепление суставной капсулы на бедре спереди идет по всему протяжению linea intertrochanterica, а сзади проходит по бедренной шейке параллельно crista intertrochanterica , отступя от него в медиальную сторону. Благодаря описанному расположению линии прикрепления капсулы на бедренной кости большая часть шейки оказывается лежащей в полости сустава. Связки: вне- и внутрисуставные. Внутри: 1. lig. transversum acetabuli, 2.lig. capitis femoris. Она начинается от краев вырезки вертлужной впадины и от lig. transversum acetabuli, верхушкой прикрепляется к fovea capitis femoris. Связка головки покрыта синовиальной оболочкой, которая поднимается на нее со дна вертлужной впадины. Она является эластической прокладкой, смягчающей толчки, испытываемые суставом, а также служит для проведения в головку бедра a. lig. capitis femoris, отходящей от a. obturatoria. Вне: 1. Подвздошно-бедренная связка , lig. iliofemorale , или бертиниева *, расположена на передней стороне сустава. Верхушкой она прикрепляется к spina iliaca anterior inferior, а расширенным основанием - к linea intertrochanterica. Ее ширина достигает здесь 7-8 см, толщина - 7-8 мм. Она тормозит разгибание и препятствует падению тела назад при прямохождении. Этим объясняется наибольшее развитие бертиниевой связки у человека, у которого она становится самой мощной из всех связок человеческого тела, выдерживая груз, равный 300 кг. 2. Лобково-бедренная связка , lig. pubofemorale , находится на нижнемедиальной стороне сустава. Начинаясь от eminentia iliopubica и нижней горизонтальной ветви лобковой кости, она прикрепляется к малому вертелу. Связка задерживает отведение и тормозит вращение кнаружи. 3. Седалищно-бедренная связка , lig. ischiofemorale , укрепляет медиальную часть суставной капсулы. Она начинается сзади сустава от края acetabulum в области седалищной кости, идет латераль-но и кверху над шейкой бедра и, вплетаясь в сумку, оканчивается у переднего края большого вертела. 4. Круговая зона , zona orbicularis , имеет вид круговых волокон, которые заложены в глубоких слоях суставной сумки под описанными продольными связками и составляют основу фиброзного слоя суставной капсулы тазобедренного сустава. Волокна zona orbicularis охватывают в виде петли шейку бедра, прирастая вверху к кости под spina iliaca anterior inferior
Кровоснабжение сустава: 1. R.acetabularis из a.obturatoria из a.iliaca int 2. R.acetabularis Из a.circumflexa femoris med из a.profunda femoris из a.femoralis 3. Rr.musculares из a.circumflexa femoris med/lat из a.profunda femoris из a.femoralis
Пункция сустава: Пункцию тазобедренного сустава можно осуществить с передней и боковой поверхностей. Положение больного на спине, бедро выпрямлено, несколько отведено и ротировано кнаружи. Для определения точки вкола пользуются установленной схемой проекции сустава. Для этого проводят прямую линию от большого вертела к середине пупартовой связки. Середина этой линии соответствует головки бедра. В установленной таким способом точке делают вкол иглы, то есть точка вкола при пункции с наружной поверхности находится над вершиной большого вертела, который может быть легко прощупан (рис. 180). В установленной точке делают вкол иглы, которую проводят перпендикулярно плоскости бедра на глубину 4-5 см, пока она достигнет шейки бедра. Затем иглу поворачивают несколько кнутри и дальнейшим продвижением ее вглубь проникают в полость сустава. При пункции спереди точка прокола располагается под пупартовой связкой, несколько отступя кнаружи от бедренной артерии, проводя иглу перпендикулярно длинной оси бедра. По мере проникновения в ткани игла упирается в шейку бедра. Придав игле слегка краниальное направление, попадают в сустав. Артротомия: Показания: лечение воспалительных процессов (гнойные артриты, хронический синовит и т. д.); повреждения или последствия травм суставов. Положение больного: на здоровом боку, оперируемая конечность согнута в тазобедренном и коленном суставах под углом 120°. Доступ по Кохеру. Разрез производят от наружной поверхности основания большого вертела вверх до переднего края его верхушки и далее продолжают углообразно вверх и кнутри, по ходу волокон большой ягодичной мышцы. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. По желобоватому зонду вскрывают собственную фасцию. Волокна большой ягодичной мышцы расслаивают тупым путем, при этом обнажают большой вертел. Среднюю и малую ягодичные мышцы отсекают от большого вертела. Капсулу сустава вскрывают по задней поверхности линейным разрезом. Завершение операции: в полость сустава вводят дренажную перфорированную полихлорвиниловую трубку, свободный конец которой выводят наружу через отдельный прокол мягких тканей в ягодичной области. На послеоперационную рану послойно накладывают узловые швы и асептическую повязку.
38. Топографическая анатомия передней области бедра: границы, слои, бедренный треугольник, сосудисто-нервный пучок, проекционная линия бедренной артерии(см 41) Топография приводящего канала, взаимоотношение элементов сосудисто-нервного пучка в приводящем канале. Пути распространения гнойных процессов. Техника вскрытия флегмон передней поверхности бедра. Верхняя граница передней области бедра - линия, соединяющая spina iliaca anterior superior и лобковый бугорок (проекция паховой связки); латеральная граница передней области бедра - линия, проведенная от этой ости к латеральному надмыщелку бедра; медиальная граница передней области бедра - линия, идущая от лобкового симфиза к медиальному надмыщелку бедра; нижняя граница передней области бедра - поперечная линия, проведенная на 6 см выше надколенника.
Отделы – бедр тр-к, бедр канал,запирательная обл-ть, гунтеров канал.
Кожа – тонкая,подвижн. ПЖК, сосуды – pudenda ext(2), epigastr superf, circumfl ilium superf, вены – соответств,впадают в сафену магна или бедренную. Под паховой связкой кожа иннервирована n.lumboinguinalis, латер пов – n cut fem lat, передняя- femora;is(r cut ant). ЛУ – поверхн паховые, поверхн подпаховые,глубокие паховые. Собств фасция - два листка - поверхностный и глубокий.. Поверхн – из 2 отделов – латер плотн, медиал рыхл.Внутр часть поверхн листка – f cribrosa. Бедр Треугольник ограничен сверху паховой связкой, снаружи - портняжной мышцей и снутри - длинной приводящей мышцей. Дно треугольника составляют mm. iliopsoas и pectineus. Мышцы – поверхн(tensor f lata, Sartorius, gracilis,adductor longus), глубокие(pectineus, ilipsoas)
Лакуны - arcus iliopectineus делит на два отверстия. Снаружи lacuna musculorum, через нее на бедро проникают m. iliopsoas и m. femoralis. Lacuna vasorum лежит кнутри от предыдущей. В ней проходят a. femoralis (снаружи) и v. femoralis (снутри). Медиальнее бедренной вены находится внутреннее отверстие бедренного канала. Бедренная артерия в области бедренного треугольника направляется от середины паховой связки к вершине его. От бедренной артерии, помимо указанных выше ветвей в пределах этого треугольника, на расстоянии 3-5 см ниже паховой связи отходит a. femoris profunda. Она отдает аа. circumflexa femoris medialis et lateralis и заканчивается тремя аа. perforantes. Бедренная вена располагается под паховой связкой кнутри от артерии, а у вершины бедренного треугольника - глубже артерии. В бедренную вену впадает v. saphena magna. Рядом с бедренной веной проходят глубокие лимфатические сосуды и у паховой связки вливаются в 5-6 узлов, принимающих лимфу от глубоких слоев нижней конечности. N. femoralis (из поясничного сплетения) выходит на бедро, располагаясь на передней поверхности m. iliopsoas. У основания бедренного треугольника нерв находится кнаружи от бедренной артерии, отделен от нее глубоким листком широкой фасции бедра и распадается на мышечные и кожные ветви. Лишь его длинная ветвь n. saphenus уходит вместе с сосудами в бедренно-подколенный канал. Бедр канал – внутр кольцо: спереди – пах связка,сзади – связка Купера, мед – лакунарная, латер – бедр вена. Поверхностным(наружным) кольцом бедренного канала является подкожная щель , hiatus saphenus , дефект в поверхностном листке широкой фасции. Отверстие закрыто решетчатой фасцией, fascia cribrosa. Стенки - Передняя стенка бедренного канала образована поверхностным листком широкой фасции между паховой связкой и верхним рогом подкожной щели - cornu superius.Латеральная стенка бедренного канала - медиальной полуокружностью бедренной вены.Задняя стенка бедренного канала - глубоким листком широкой фасции, который называют также fascia iliopectinea. Запирательный канал - образован снаружи костной запирательной бороздой лобковой кости, а снутри - верхненаружным краем membrana obturatoria с начинающимися от нее мышцами: со стороны входного отверстия - m. Obturatorius internus, со стороны выходного отверстия - m. Obturatorius externus. В канале проходят запирательная артерия с одноименными венами и запирательный нерв, окруженные клетчаткой. Чаще нерв располагается кнутри или кпереди от сосудов.Приводящий канал(гунтеров,бедренно-подколенный) – в нижней трети бедра, в нем артерия,вена, n.saphenus.Стенки: наружн – septum intermusc mediale, vastus med; внутр и задн – adductor magnus; передн – l.vastoadductoria. 3отверстия – верхнее – через него заходит СНП, нижнее - hiatus adductorius – бедр сосуды уходят на задн пов бедра и переходят в подколенные, переднее – в lamina vastoadd,через него выходит n.saphenus и ветвь бедренной артерии.(genus descendens) Распространение:1) клетчатка бедренного треугольника по ходу бедренных сосудов через сосудистую лакуну связана с подбрюшинным этажом таза; 2) по ходу поверхностных ветвей бедренных сосудов через отверстия в решетчатой фасции, заполняющей hiatus saphenus, она связана с подкожной клетчаткой области бедренного треугольника;3) по ходу латеральной артерии, огибающей бедренную кость , - с ягодичной областью; 4) по ходу медиальной артерии, огибающей бедренную кость , - с ложем приводящих мышц; 5) по ходу бедренных сосудов - с приводящим каналом; 6) по ходу перфорирующих ветвей глубокой артерии бедра , аа. perforantes, - с задним фасциальным ложем бедра. Для вскрытия переднего ложа(4главая м) разрезы по передне-наружн пов бедра. При глубоких флегмонах – разрезы по мед и лат краям м.rectus femoris. Ложе приводящих мыщц – разрезы по переднее-мед пов бедра,отсутпя 2-3см от проекц линии бедренного снп.
39. Топографическая анатомия задней области бедра. Границы, слои, мышечно-фасциальные футляры, сосуды и нервы. Пути распространения гнойных процессов. Техника вскрытия и дренирования флегмон. Верхняя граница задней области бедра - поперечная ягодичная складка, plica glutea, нижняя граница задней области бедра - циркулярная линия, проведенная на 6 см выше надколенника, медиальная граница задней области бедра - линия, соединяющая лобковый симфиз с медиальным надмышелком бедренной кости, латеральная граница задней области бедра - линия, проведенная от spina iliaca anterior superior к латеральному надмыщелку бедра.
Кожа тонкая,легко подвижная(иннерв снаружи - cutaneus femoris lat, изнутри - genitofemoralis, fem, obtur, остальное – cut fem post). ПЖК – хорошо выражена. Поверхн фасция – в толще пжк. Широкая ф – 1 слой, в медиал части от нее отходит septum intermusc post(разделяет приводящие и сгибателей). Мышцы – сгибают голень, 2 группы(семитендинозуз.семимембранозус – медиально, двуглавая – латер). N.ischiadicus идет в борозде между ними,делится на tibialis И peroneus communis.
Вскрытие флегмон и затеков – продольные разрезы по лат краю двуглавой мышцы бедра или по ходу полусухожильной м.
40. Обнажение седалищного нерва в ягодичной области и верхней трети бедра. Проекционная линия, доступ, блокада седалищного нерва .
Проекц линия: от середины расстояния между седалищным бугром и большим вертелом(от границы между внутр и средней третью линии,соед эти точки) к середине подколенной ямки. Доступ: Окольный? В ягодичной области: дугообр разрез кожи (выпуклостью кнаружи) начинают от sp.iliaca post.sup. и к наружной части большого вертела через ягодич складку на бедро.Надрезают ягодичн фасцию у верхн и нижн краев m.glut.max и проникают пальцем под эту мыщцу. Под защитой пальца(зонда) пересекают ее сухожилие. Рассекают глуб листок ягодичн фасции,оттягивают кожно-мыш лоскут кверху и медиально, тампоном разъед клетчатку,покрывающую m.piriformis, и находят у нижнего края этой мышцы n.ischiadicus. (доступ Гаген-Торна). В области бедра - разрез медиальнее проекции нерва, по линии проведенной от середины расстояния между седалищным бугром и большим вертелом к середине подкол ямки. Рассекают широкую фасцию,проникают между двухглавой и полусухожильной мышцами, находят седалищный нерв.
Блокада седалищного нерва проводится по двум возможным методикам. При использовании первой методики больного укладывают на бок таким образом, чтобы сверху оказалась подлежащая блокаде конечность, которая слегка сгибается в коленном и тазобедренном суставах. Точка вкола длинной иглы (12 см) намечается на 3- 4 см дистальнее и перпендикулярно линии, соединяющей большой бугор и задневерхнюю подвздошную ость. При использовании второй методики больной остается лежать на спине на твердой поверхности. Коленный сустав несколько согнут (с помощью подклады-ваемых подушечек). Точка для вкола иглы расположена на 3 см дистальнее большого бугра. Иглу проводят в горизонтальной плоскости на глубину 6-7 см.
1. Подапоневротическое пространство ладони. Стенки подапоневротического пространства. Сосуды и нервы левой кисти. Синовиальные влагалища сухожилий кисти.
2. Глубокая ладонная артериальная дуга. Топография глубокой артериальной дуги ладони. Межкостные мышцы ладони.
3. Латеральное ложе ладони. Тенар. Мышцы латерального ложа ладони. Нервы и сосуды тенара. Медиальное ложе. Гипотенар.
4. Тыл кисти. Внешние ориентиры тыла кисти. Границы тыла кисти. Проекция на кожу главных сосудисто-нервных образований тыла кисти.
5. Слои тыла кисти. Подапоневротическое пространство тыла кисти. Подфасциальные сосудисто-нервные образования тыла кисти.
6. Пальцы. Ладонная поверхность пальцев кисти. . Костно-фиброзные каналы пальцев. Синовиальные влагалища сухожилий на пальцах руки.
7. Тыльная поверхность пальцев кисти. Тыл пальцев. Слои тыльной поверхности пальцев.
8. Операции на верхних конечностях. Пункции суставов. Пункция плечевого сустава. Техника (методика) пункции плечевого сустава.
9. Пункция локтевого сустава. Техника (методика) пункции локтевого сустава. Как пунктировать локтевой сустав?
10. Операции при гнойных заболеваниях кисти и пальцев. Панариций. Виды панарициев. Лечение панарициев. Вскрытие подкожного панариция по Клаппу.
11. Операции на тыльной поверхности дистальной (ногтевой) фаланги. Паронихии. Лечение паронихий. Операции при подногтевом панариции. Операция Канавела.
12. Операции при гнойных тендовагинитах. Тендовагинит. Разрезы при тендовагинитах.
13. Операции при флегмонах кисти. Вскрытие подапоневротической флегмоны ладони по Войно-Ясенецкому - Пику. Вскрытие подфасциалной флегмоны ложа тенара. Вскрытие флегмон тыла кисти.
Пальцы. Ладонная поверхность пальцев кисти. Слои ладонной поверхности пальцев. Костно-фиброзные каналы пальцев. Синовиальные влагалища сухожилий на пальцах руки.
Внешние ориентиры ладонной поверхности пальцев . На коже ладонной поверхности пальцев хорошо видны пястно-фаланговые и межфаланговые складки. Они находятся ниже соответствующих суставов.
Проекции . Суставная щель пястно-фаланговых сочленений соответствует линии, расположенной на 8-10 мм ниже головок пястных костей. Проекция щелей межфаланговых суставов определяется в положении полного сгибания пальцев на 2-3 мм ниже выпуклостей головок фаланг.
Рис. 3.46. Продольный срез пальца (по Неттеру, с изменениями). 1 - тело ногтя; 2 - ногтевое ложе; 3 - eponychium; 4 - корень ногтя; 5 - ногтевой матрикс; 6 - membrana synovialis; 7 - plialanx media; 8 - tendo m. extensor digitoram; 9 - tendo m. flexor digitoram superficialis; 10 - vagina fibrosa tendinis flexoris; 11 - vagina synovialis tendinis flexoris; 12 - tendo m. flexor digitoram profundus; 13 - lig. palmare; 14 - cartilago articularis; 15 - retinacula cutis; 16 - plialanx distalis.Слои ладонной поверхности пальцев
Кожа ладонной поверхности пальце в плотная, малоподвижная.
Подкожная клетчатка ладонной поверхности пальцев ячеистая из-за множества соединительнотканных перегородок, идущих от кожи в глубину. На концевых (ногтевых) фалангах эти перегородки соединяют кожу и кость (надкостницу), на остальных - кожу и фиброзные влагалища сухожилий мышц-сгибателей. В связи с этим при панарициях (гнойном воспалении того или иного слоя пальца) гнойный процесс распространяется с поверхности в глубину. На ногтевой фаланге это может приводить к быстрому возникновению костного панариция (рис. 3.46).
В подкожной клетчатке ладонной поверхности пальцев по боковым поверхностям пальцев, чуть ниже середины, проходят сосудисто-нервные пучки, состоящие из ладонных собственных пальцевых сосудов и нервов. Кожу 1, II, III и лучевой стороны IV пальца иннервируют нервы, отходящие от срединного нерва. Локтевую сторону IV и обе стороны V пальцев иннервируют ветви локтевого нерва.
![](https://i0.wp.com/meduniver.com/Medical/Topochka/Img/103.jpg)
Слои ладонной поверхности пальцев
Костно-фиброзные каналы пальцев
Следующим ладонной поверхности пальцев слоем на основной (проксимальной) и средней фалангах пальцев являются костно-фиброзные каналы , которые образованы фалангами пальцев и сухожильными пучками: кольцевыми на уровне диафизов фаланг и крестовидными в области межфалан-говых суставов. На участках кольцевых связок фиброзные каналы сужены, а в области крестовидных - расширены. Между связками и костью расположено только синовиальное влагалище, через которое просвечивает сухожилие. Самая проксимальная кольцевая связка находится на уровне пястно-фалангового сочленения.
На уровне головки основной фаланги сухожилие поверхностного сгибателя расходится на две ножки, прикрепляющиеся к боковым поверхностям средней фаланги, и пропускает в это расщепление сухожилие глубокого сгибателя, прикрепляющееся к основанию концевой (дистальной) фаланги.
Синовиальные влагалища сухожилий II, III и IV пальцев изолированные.
Синовиальное влагалище состоит из париетального листка, прилежащего к внутренней поверхности фиброзного влагалища, и внутреннего, покрывающего само сухожилие (рис. 3.47). В месте перехода одного листка в другой образуется сухожильная брыжейка, mesotendineum. В ее толще располагаются сосуды и нервы, идущие от надкостницы фаланги к сухожилию. В области межфаланговых суставов ее нет. Повреждение брыжейки, в том числе во время операции, может привести к некрозу соответствующей части сухожилия.
Видео урок топографической анатомии фаланги пальца
Кисть (manus) – дистальная часть верхней конечности.
Граница кисти
Область верхней конечности, расположенная дистальнее плоскости, проведенной через верхушки шиловидных отростков костей предплечья.
Кисть подразделяют на три части: область запястья (carpus ), дистальнее которой находится область пясти (meta carpus) и пальцы (digiti manus ) .
На кисти различают ладонную поверхность (palma manus ) и тыльную (dorsum manus ) . Боковые отделы ладони имеют вид возвышений образованных мышцами большого пальца (thenar ) и мизинца (hypothenar ) . Средний отдел ладонной впадины содержит сухожилия сгибателей пальцев (с червеобразными мышцами) и межкостные мышцы.
С лучевой стороны на тыле кисти, при отведенном большом пальце, определяется треугольной формы углубление, называемое «анатомической табакеркой» .
Границами являются
с лучевой стороны сухожилия m . abductor pollicis longus и m . extensor pollicis brevis ,
с локтевой – сухожилие m. extensor pollicis longus .
По дну этого углубления, образованного ладьевидной и большой многоугольной костями проходит (с ладонной поверхности на тыльную) лучевая артерия (a . radialis ) , которую в случае кровотечения можно прижать к ладьевидной кости.
Запястье
сверху ограничено горизонтальной линией, проходящей на 1см. проксимальнее шиловидных отростков лучевой и локтевой костей,
снизу – линией, проведенной дистальнее гороховидной косточки (соответствует дистальным поперечным складкам запястья).
Линиями, проходящими через шиловидные отростки, запястье делится на переднюю и заднюю области.
Костную основу составляют восемь костей запястья расположенных в два ряда. Проксимальный ряд с лучевой стороны – ладьевидная (os scaphoideum ) , полулунная (os lunatum ) , трехгранная (os triquetrum ) и гороховидная (os pisiforme ) ;
дистальный ряд – кость-трапеция (os trapezium ) , трапециевидная (os trapezoideum ) , головчатая (os capitatum ) и крючковидная (os hamatum ) .
Кости проксимального ряда, за исключением гороховидной, участвуют в образовании лучезапястного сустава. Между первым и вторым рядом образуется межзапястный сустав.
2.2 Топографическая анатомия лучезапястного сустава (articulatio radiocarpea).
Лучезапястный сустав образован суставной поверхностью лучевой кости , которая сочленяется с ладьевидной и полулунной костями. Головка локтевой кости не доходит до костей запястья, и недостаток кости восполняется хрящом – fibrocartilago triangularis , который и служит суставной поверхностью для трехгранной кости.
Суставная капсула прикрепляется по краям суставных поверхностей и укреплена следующими связками:
сзади тыльная лучезапястная (lig . radiocarpeum dorsale ),
спереди ладонная лучезапястная (lig . radiocarpeum palmare )
ладонная локтезапястная (lig . ulnocarpeum palmare ) ,
латерально лучевая коллатеральная(lig . collaterale carpi radiale ) ,
медиально локтевая коллатеральная (lig . collaterale carpi ulnare ).
Слабые места лучезапястного сустава:
синовиальный мешковидный заворот (recessus saccifomis)
хрящ – fibrocartilago triangularis
Кровоснабжение: rete carpi palmare et dorsale , образованные ветвями лучевой, локтевой и межкостными артериями.
Иннервация: ветви лучевого, локтевого, переднего и заднего межкостных нервов.
Проекция сустава:
Спереди сустав проецируется на проксимальную ладонную кожную складку запястья.
Кожа ладонной поверхности пальцев отличается развитием всех слоев, содержит большое количество потовых желез; волос и сальных желез не имеет.
Подкожная клетчатка с ладонной стороны содержит большое количество жировой ткани, которая разделена фиброзными пучками, соединяющими сосочковый слой с надкостницей концевых фаланг, и с фиброзными влагалищами сухожилий сгибателей. На тыльной поверхности пальцев кожа тоньше и подкожно-жировой слой развит слабо.
Кожа и подкожная клетчатка имеет развитую сеть лимфатических капилляров , особенно на ладонной поверхности. Мелкие сосуды, сливаясь на боковых поверхностях пальцев, образуют 1–2 отводящих ствола, которые в области межпальцевых складок проходят на тыл кисти.
Наличие рыхлой клетчатки и густой сети лимфатических капилляров объясняет тот факт, что при гнойных воспалениях на ладонной поверхности пальцев и кисти наблюдаются, как правило, отек тыла кисти.
Костно-фиброзные каналы
Ладонная фасция пальцев, прикрепляясь по краям ладонной поверхности фаланг, и к их надкостнице, образуют на пальцах плотные фиброзные каналы для сухожилий, которые окружены синовиальными влагалищами.
В образовании костно-фиброзные каналов участвуют также продольные пучки ладонного апоневроза, которые, проходя на пальцы, прикрепляются по краям ладонной поверхности фаланг.
Фиброзные влагалища укрепляются связками (кольцевыми, косыми, крестообразными), благодаря которым, сухожилия пальцев прижимаются к фалангам и не отходят от них при сгибании.
Сухожилия сгибателей, находящиеся в фиброзных каналах покрыты синовиальными влагалищами от головок пястных костей до основания ногтевых фаланг.
Синовиальные оболочки
Синовиальные влагалища имеют два листка, переходящих один в другой:
1) Париетальный листок – перитендиний (peritendineum) – выстилает фиброзный канал изнутри.
2) Висцеральный листок (эпитенон – epitenon ) покрывает сухожилие по всей окружности, за исключением небольшого участка сзади, где к сухожилию подходят питающие сосуды. Этот участок называют брыжейкой сухожилий (мезотендиний – mesotendineum ). Здесь париетальный листок переходит в висцеральный.
При гнойных процессах экссудат сдавливает сосуды, т.к. полость влагалища узкая, а стенки фиброзного канала, в котором располагаются синовиальное влагалище, мало податливы. В результате сдавливания может наступить некроз сухожилия.
Каждый палец на ладонной поверхности имеет два сухожилия :
ü сухожилие поверхностного сгибателя, расщепляется на две ножки и прикрепляется к основанию средней фаланги;
ü сухожилие глубокого сгибателя проходит между этими ножками и прикрепляется к основанию ногтевой фаланги.
Кровоснабжение
На каждом пальце имеется 4 пальцевые артерии. Пальцевые артерии проходят в подкожной клетчатке и лежат на боковых поверхностях. Тыльные артерии до концевых фаланг не доходят, ладонные же на концевых фалангах образуют дугу, из которой возникают мелкие веточки, образующие артериальную сеть в клетчатке пальцев. Артерии не сопровождаются венами.
Венозный отток
Кровь от ладонной поверхности пальцев оттекает на тыл.
Иннервация
Иннервация пальцев осуществляется:
на ладонной поверхности – срединного и локтевого нервов,
на тыльной – лучевого и локтевого.
Тыльные нервы доходят до средних фаланг, ладонные снабжают кожу ладонной, и тыльной поверхности концевых фаланг.
Лимфоотток
Лимфа от кожи пальцев оттекает преимущественно в подмышечные узлы. Однако лимфоотток от V и IV пальцев вначале может осуществляться в локтевые узлы, а затем и узлы подмышечной области. Особенностью лимфооттока II и III пальцев является наличие обособленного ствола, который проходит вдоль v. cephalica и оканчивается в подключичных или даже надключичных узлах. Таким образом, при панариции II и III пальцев возможно возникновение гнойного воспаления под- или надключичных лимфатических узлов.
Топография сосудисто-нервных образований кисти
Кровоснабжение
Поверхностная артериальная дуга (arcus palmaris superficialis)
Располагается в клетчатке в подапоневротической щели срединного ложа.
Формируется , в основном, за счет локтевой артерии (a. ulnaris) , которая анастомозирует с поверхностной ветвью лучевой артерии (ramus palmaris superficialis a.radialis) .
Из ладонной артериальной дуги образуются три общие ладонные пальцевые артерии (a.a.digitalis palmares communes) , которые в комиссуральных отверстиях, приняв в себя пястные артерии из глубокой артериальной дуги, делятся, каждая на две собственные ладонные пальцевые артерии (a.a.digitales palmares propriae) .
Проекция поверхностной ладонной артериальной дуги
Вершина поверхностной ладонной артериальной дуги проецируется на середине линии, проведенной от гороховидной кости к медиальному краю ладонно-пальцевой складки указательного пальца.
Глубокая артериальная ладонная дуга (arсus palmaris profundus)
Располагается под глубокой собственной фасцией ладони на межкостных мышцах.
Формируется преимущественно за счет продолжения основного ствола лучевой артерии, которая переходит с тыла через I межпястный промежуток и глубокой ладонной ветви локтевой артерии.
От дуги отходят четыре ладонные пястные артерии (a.a.metacarpeae palmares ), которые отдают прободающие ветви (r.r.perforantes ). Они анастомозируют с тыльными пястными артериями, отходящими от тыльной сети запястья.
Проекция глубокой ладонной артериальной дуги
Вершина глубокой ладонной артериальной дуги проецируется на 1,5см проксимальнее проекции поверхностной ладонной дуги или на уровне слияния ладонных складок возвышений I и V пальцев кисти.
Тыльная артериальная сеть запястья
В формировании тыльной артериальной сети запястья принимают участие тыльная запястная ветвь локтевой артерии, передняя и задняя межкостная артерии.
Кровоснабжение большого пальца кисти
Проникнув на ладонь, лучевая артерия отдает артерию большого пальца кисти (a.princeps pollicis) , которая направляется к обеим сторонам I пальца и к лучевой стороне II пальца (a. radialis indicis ).
На тыле кисти от лучевой артерии там, где она входит в толщу первой межкостной мышцы отделяется первая тыльная пястная артерия (a.metacarpalis dorsalis prima) , которая отдает ветвь к лучевой стороне I пальца и к смежным сторонам I и II пальцев.
Иннервация
Ладонная поверхность кисти
Под поверхностной ладонной дугой располагаются ветви срединного нерва (r.n. medianus) и поверхностные ветви локтевого нерва (r. superficialis n. ulnaris). Из этих ветвей образуются общие ладонные пальцевые нервы(n.n.digitales palmares communes) , которые, подходя к пальцам, делятся на собственные ладонные пальцевые нервы (n.n.digitales palmares propria) . Срединный нерв снабжает I, II, III и лучевую сторону IV пальца, локтевой – V и локтевую сторону IV пальца.
Тыльная поверхность кисти иннервируется поверхностной ветвью лучевого и тыльной ветвью локтевого нервов. Лучевой – обеспечивает чувствительную иннервацию I, II и лучевой стороны III пальцев, локтевой – IV, V и локтевой стороны III пальца.
Запретная зона» кисти, ее границы, анатомическое обоснование
По выходе из запястного канала в среднее ладонное ложе срединный нерв дает в латеральную сторону ветвь к мышцам возвышения большого пальца.
Место, где эта ветвь отходит от срединного нерва, обозначается в хирургии как «запретная зона» кисти по Канавелу вследствие того, что разрезы, проходящие в пределах этой зоны, могут сопровождаться повреждением двигательной ветви срединного нерва к мышцам большого пальца и к нарушению их функции.
Проекция «запретной зоны» кисти по Канавелу
«Запретная зона» кисти по Канавелу проецируется на проксимальную треть возвышения большого пальца (thenar ).
Глава 3
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЯГОДИЧНОЙ ОБЛАСТИ, ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА, ОБЛАСТИ БЕДРА,
ПОДКОЛЕННОЙ ЯМКИ
3.1 Топография ягодичной области (regio glutealis)
Границы области:
верхняя – подвздошный гребень;
нижняя – ягодичная складка;
медиальная – срединная линия крестца и копчика;
латеральная – условная линия, идущая от передней верхней подвздошной ости к большому вертелу.
Послойная топография
1) Кожа.
2) Подкожная жировая клетчатка развита хорошо и пронизана фиброзными волокнами, идущими от кожи к ягодичной фасции. В связи с этим поверхностная фасция области почти не выражена. В подкожной клетчатке проходят верхние (nn. clunium superiores) (из задних ветвей поясничных спинномозговых нервов), средние (nn. clunium medii) (из задних ветвей крестцовых спинномозговых нервов) и нижние (nn. clunium inferiores) (от заднего кожного нерва бедра) нервы ягодиц. В верхненаружной части подкожная клетчатка делится отрогом поверхностной фасции на поверхностный и глубокий слои. Глубокий слой переходит над гребнем подвздошной кости в поясничную область и называется пояснично-ягодичная жировая подушка (massa adiposa lumboglutealis) .
3) Ягодичная фасция (fascia glutea) . В верхнелатеральном отделе области она покрывает среднюю ягодичную мышцу. На остальном протяжении области она образует влагалище большой ягодичной мышцы, причем от поверхностного листка собственной фасции к мышце отходят многочисленные отроги. Этим объясняется тот факт, что нагноения в толще большой ягодичной мышцы, возникающие после внутримышечных инъекций, имеют характер ограниченных инфильтратов, вызывающих сильные боли.
4) Мышцы ягодичной области лежат в 3 слоя:
ü поверхностный слой мышц составляет большая ягодичная мышца (m. gluteus maximus) ;
ü средний мышечный слой (расположение указано сверху вниз): средняя ягодичная (m. gluteus medius) , грушевидная (m. piriformis) , верхняя близнецовая (m. gemellus superior) , внутренняя запирательная (m. obturatorius internus), нижняя близнецовая (m. gemellus inferior) и квадратная мышца бедра (m. quadratus femoris) ;
ü глубокий слой представлен двумя мышцами: вверху малая ягодичная мышца (m. gluteus minimus) , внизу наружная запирательная мышца (m. obturatorius externus) .
Топография надгрушевидного ( foramen suprapiriforme) и подгрушевидного отверстий ( foramen infrapiriforme) , основных сосудисто-нервных пучков ягодичной области
Крестцово-остистая (lig. sacrospinale) и крестцово-бугорная (lig. sacrotuberale) связки превращают большую и малую седалищные вырезки в два отверстия: большое и малое седалищные отверстия (foramina ischiadica majus et minus) .
Через большое седалищное отверстие из полости таза выходит грушевидная мышца. Мышца не заполняет целиком большое седалищное отверстие, а выше и ниже ее остаются щели – надгрушевидное и подгрушевидное отверстия.
Через малое седалищное отверстие проходит внутренняя запирательная мышца.
Через надгрушевидное отверстие (между нижним краем средней ягодичной мышцы и верхним краем грушевидной мышцы ) из полости таза выходят верхняя ягодичная артерия (a. glutea superior) с одноименными венами и нервом (n. gluteus superior) . Ветви верхней ягодичной артерии анастомозируют с нижней ягодичной артерией и латеральной артерией, огибающей бедренную кость.
Проекция верхнего ягодичного СНП: точка на границе медиальной и средней третей линии, соединяющей верхнюю заднюю ость подвздошную кости с верхушкой большого вертела. Эта точка совпадает с положением надгрушевидного отверстия.
Через подгрушевидное отверстие (между нижним краем грушевидной мышцы и верхним краем крестцово-остистой связки )
выходят: седалищный нерв (n. ischiadicus) , нижние ягодичные артерия (a. glutea inferior), вена и нерв (n. gluteus inferior) , внутренняя половая артерия и вена (a. et v. pudendae internae) , половой нерв (n. pudendus) , задний кожный нерв бедра (n. cutaneus femoris posterior) .
Расположение элементов в латерально-медиальном направлении: седалищный нерв, задний кожный нерв бедра, нижний ягодичный нерв, нижние ягодичные сосуды, внутренние половые сосуды, половой нерв.
Подгрушевидное отверстие проецируется на середине линии, проведенной от задней верхней подвздошной ости к латеральному краю седалищного бугра. Седалищный нерв у нижнего края большой ягодичной мышцы лежит сравнительно поверхностно, непосредственно под широкой фасцией, на уровне вертикали, которая проходит через середину линии, соединяющей седалищный бугор с большим вертелом.
Клетчаточные пространства и пути распространения гнойных затеков
В ягодичной области выделяют 2 клетчаточных пространства: поверхностное – между большой ягодичной мышцей и средним слоем мышц (сообщающееся),
глубокое – замкнутое фиброзное клетчаточное пространство, в котором заключены средняя и малая ягодичные мышцы.
Пути распространения гнойных затеков:
1) Через подгрушевидное отверстие по ходу сосудисто-нервных пучков с клетчаткой среднего этажа полости малого таза.
2) Через малое седалищное отверстие по ходу полового сосудисто-нервного пучка с клетчаткой седалищно-прямокишечной ямки;
3) С задним фасциальным ложем бедра по ходу седалищного нерва.
4) По направлению кпереди клетчатка ягодичной области сообщается с глубокой клетчаткой области приводящих мышц по ходу ветвей запирательной артерии.
3.2 Топография тазобедренного сустава (articulatio coxae)
Тазобедренный сустав образован вертлужной впадиной тазовой кости (acetabulum) и головкой бедренной кости (caput ossis femoris) . Суставная поверхность вертлужной впадины дополняется вертлужной (хрящевой) губой (labrum acetabulare) .
Капсула и связочный аппарат
Капсула тазобедренного сустава прикрепляется к тазовой и бедренной костям таким образом, что большая часть хрящевого кольца и вся передняя поверхность шейки бедренной кости находятся в полости сустава, сзади латеральная четверть шейки остается вне полости сустава.
Сустав укреплен внутри- и внесуставными связками.
Внутрисуставная связка – связка головки бедренной кости (lig capitis femoris) .
В толще суставной сумки залегает круговая зона – zona orbicularis , она охватывает в виде петли шейку бедренной кости.
Внесуставных связок три: подвздошно-бедренная (lig. iliofemorale) , лобково-бедренная (lig. pubofemorale) , седалищно-бедренная (lig. ischiofemorale) .
Кровоснабжение
Кровоснабжение: ветви верхней и нижней ягодичных артерий (из системы внутренней подвздошной артерии), ветви медиальной и латеральной артерий, огибающих бедренную кость (из системы бедренной артерии), а также вертлужная ветвь запирательной артерии, которая проникает в полость тазобедренного сустава.
Венозный отток происходит по венам, сопровождающим перечисленные артерии.
Иннервация: ветви поясничного сплетения (бедренный, запирательный нервы) и крестцового сплетения (нижний ягодичный, седалищный нервы).
Слабые места
Между наружными связками сустава суставная капсула слабо укреплена, и эти промежутки между связками являются слабыми местами, так как при определенных условиях в этой области возникают вывихи.
Чтобы определить наличие вывиха, проводят линию через передневерхнюю подвздошную ость и седалищный бугор (линия Розера-Нелатона) . Смещение большого вертела с уровня этой линии говорит о наличии вывиха в суставе или о переломе шейки бедра.
Под нижним краем седалищно-бедренной связки может образовываться выпячивание синовиальной оболочки (задненижнее слабое место сустава).
Между lig. iliofemorale и lig. pubofemorale с одной стороны и m. iliopsoas с другой стороны книзу и несколько кнаружи от eminentia iliopectinea располагается большая bursa iliopectinea (переднее слабое место сустава).
Проекция
Если слегка согнуть бедро в тазобедренном суставе, то верхушка большого вертела окажется на линии, соединяющей переднюю верхнюю подвздошную ость с вершиной седалищного бугра (линия Розера-Нелатона).
Перпендикуляр, проходящий через середину паховой связки, делит головку бедренной кости на две равные части, т.о. определяется проекция тазобедренного сустава .
Точки пункции
Пункцию проводят с передней или с латеральной поверхности.
При пункции спереди иглу вкалывают строго в переднезаднем направлении в точку, расположенную посередине линии, проведенной от верхушки большого вертела бедренной кости к границе между внутренней и средней третями паховой связки. Вкол производят кнаружи от пульсации бедренной артерии.
При пункции сустава снаружи иглу вкалывают над верхушкой большого вертела во фронтальной плоскости.
3.3 Общая характеристика области бедра (femur)
Границы:
ü спереди и сверху – паховая связка;
ü сзади и сверху – ягодичная складка;
ü нижняя – условная круговая линия, проведенная на два поперечных пальца (4см) выше уровня основания надколенника.
Две вертикальные линии, проведенные кверху от обоих надмыщелков бедренной кости, делят область бедра на два отдела: передний и задний.
Мышцы бедра представлены 3 группами: передней (разгибатели), задней (сгибатели) и медиальной (приводящие мышцы).
Названные мышечные группы отделены друг от друга межмышечными перегородками (медиальной, латеральной, задней), которые отходят от широкой фасции бедра и крепятся к бедренной кости.
Таким образом, каждая мышечная группа заключена в отдельное фасциальное ложе.
Переднее ложе с разгибателями и медиальное с приводящими мышцами относится к передней поверхности бедра, заднее ложе – к задней поверхности.
3.4 Топография передней поверхности бедра (regio femoris anterior)
Границы:
ü сверху – паховая связка;
ü снизу – условная круговая линия, проведенная на два поперечных пальца выше уровня основания надколенника;
ü латерально и медиально – вертикальные линии, проведенные кверху от обоих надмыщелков бедренной кости.
Послойная топография:
1) Кожа. Тонкая, подвижная. Иннервируется бедренной ветвью бедренно-полового нерва (r. femoralis n. genitofemoralis) , передними кожными ветвями бедренного нерва (rr. cutanei anteriores) , латеральным кожным нервом бедра (n. cutaneus femoris lateralis) , кожной ветвью запирательного нерва (r. cutaneus nervi obturatorii) .
2) Подкожная жировая клетчатка. Проходят поверхностные ветви бедренной артерии в сопровождении одноименных вен: поверхностная надчревная артерия (a. epigastrica superficialis) , поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость (a. circumflexa ilium superficialis) , наружные половые артерии (aa. pudendae externae) .
3) Поверхностная фасция. Состоит из двух листков, между которыми проходят кожные нервы и большая подкожная вена ноги (v. saphena magna) .
4) Широкая фасция бедра (fascia lata) . В верхней трети бедра кнутри от портняжной мышцы фасция расщепляется на 2 листка: глубокий (идет позади бедренных сосудов, покрывая подвздошно-поясничную мышцу, гребенчатую мышцу с бедренным нервом) и поверхностный (проходит кпереди от бедренных сосудов и соединяется с глубоким листком кнутри от бедренной вены). В поверхностном листке определяется отверстие овальной формы – подкожная щель (hiatus saphenus) . Отверстие прикрыто решетчатой фасцией (fascia cribrosa) – через нее проходит много лимфатических сосудов, несущих лимфу из поверхностных паховых узлов в глубокие. Латеральный край щели утолщен, имеет серповидную форму – серповидный край (margo falciformis) . Верхнюю часть его называют верхним рогом (cornu superius) , нижнюю – нижним рогом (cornu inferius) . Верхний рог сливается с паховой связкой, нижний рог – с глубокой пластинкой широкой фасции, покрывающей гребенчатую мышцу.
5) Мышцы переднего и медиального лож. Передняя группа: четырехглавая мышца бедра (m. quadriceps femoris) – состоит из 4 головок – прямая мышца бедра (m. rectus femoris) , латеральная (m. vastus lateralis) , медиальная (m. vastus medialis) и промежуточная (m. vastus intermedius) широкие мышцы бедра; портняжная мышца (m. sartorius) . Медиальная группа: гребенчатая (m. pectineus) , длинная и короткая приводящие (m. adductor longus et m. adductor brevis) , большая приводящая (m. adductor magnus) и тонкая мышцы (m. gracilis) .
6) Бедренная кость (femur) .
На передней поверхности бедра выделяют ряд важных в практическом отношении образований: бедренный треугольник, бедренная борозда, приводящий канал, бедренный канал (в норме отсутствует) (см. ниже).
Читайте также:
|
К кисти относят дистальную часть конечности, расположенную к периферии от линии, соединяющей верхушки шиловидных отростков костей предплечья. На коже эта линия почти совпадает с проксимальной (верхней) запястной складкой, книзу от которой имеются еще две складки: средняя и дистальная (нижняя).
Проксимальный отдел области кисти выделяют под названием "область запястья" (regio carpi), дистальнее которой находится область пясти (regio metacarpi), а еще дистальнее - пальцы (digiti).
На кисти различают ладонную поверхность - palma manus и тыльную - dorsum manus.
ЛАДОНЬ (PALMA MANUS)
Кожа (за исключением области запястья) отличается плотностью и малой подвижностью вследствие того, что прочно связана с ладонным апоневрозом; она богата потовыми железами и лишена волос. Вес слои кожи ладони значительно развиты, причем эпителий рогового слоя образует несколько десятков рядов клеток.
Подкожная клетчатка пронизана плотными фиброзными, вертикально расположенными пучками, связывающими кожу с апоневрозом. Вследствие этого клетчатка оказывается как бы заключенной в фиброзные гнезда, из которых она при разрезах кожи выпячивается в виде отдельных жировых долек. В клетчатке проходят мелкие вены, а также ладонные ветви срединного и локтевого нервов, иннервирующие кожу в области запястья, thenar и hypothenar, и веточки общих ладонных пальцевых нервов.
Глубже кожи и подкожной клетчатки в области запястья и thenar расположена собственная фасция. В области запястья она утолщается, вследствие чего приобретает характер связки, которую прежде называли lig. carpi volare (BNA). С ней тесно связано проходящее примерно по срединной линии предплечья сухожилие длинной ладонной мышцы.
Под кожей hypothenar поверхностно расположена малая ладонная мышца, глубже которой находится собственная фасция, покрывающая остальные мышцы возвышения малого пальца.
Центральный отдел области ладони, между thenar и hypothenar, занимает ладонный апоневроз (aponeurosis palmaris). Он имеет треугольную форму с вершиной, обращенной к области запястья, а основанием - в сторону пальцев. Ладонный апоневроз состоит из поверхностных продольных волокон (продолжение сухожилия длинной ладонной мышцы) и глубоких поперечных.
Сосуды и нервы. На лучевой стороне области поверх мышц возвышения большого пальца или сквозь толщу этих мышц проходит ветвь a. radialis - г. palmaris superficialis. Она участвует в образовании поверхностной ладонной дуги; сама же лучевая артерия переходит под сухожилиями тыльных мышц большого пальца, через "анатомическую табакерку", на тыльную сторону кисти.
В запястном канале, как уже упомянуто, вместе с сухожилиями сгибателей проходит срединный нерв. Здесь он располагается между сухожилием длинного сгибателя большого пальца, идущим латерально от срединного нерва, и сухожилиями обоих сгибателей пальцев, проходящих медиально от нерва. Уже в запястном канале срединный нерв делится на ветви, идущие к пальцам.
На локтевой стороне области запястья находятся vasa ulnaria и п. ulnaris. Этот сосудисто-нервный пучок идет в особом канале (canalis carpi ulnaris, s. spatium interaponeuroticum), расположенном у гороховидной кости. Канал является продолжением локтевой борозды предплечья и образуется благодаря тому, что между lig. carpi volare (так называлась прежде утолщенная часть фасции запястья) и retinaculum flexorum остается промежуток: артерия и нерв проходят здесь тотчас кнаружи от гороховидной кости, причем нерв лежит кнутри от артерии. Непосредственно под ладонным апоневрозом, в слое клетчатки, располагается поверхностная ладонная дуга, arcus palmaris superficialis. Основная часть ладонной дуги чаще образуется за счет a. ulnaris, анастомозирующий с г. palmaris superficialis a. radialis. Локтевая артерия появляется на ладони после того, как прошла через canalis carpi ulnaris. Поверхностная ветвь лучевой артерии сливается с поверхностной ветвью локтевой артерии дистальнее удерживающей связки сгибателей. Образовавшаяся при этом ладонная дуга лежит своей выпуклой частью на уровне средней трети III пястной кости.
Тотчас под ладонной дугой располагаются ветви срединного нерва (латерально) и поверхностной ветви локтевого нерва (медиально): здесь соответственно артериям имеются nn. digitales palmares communes, делящиеся на nn. digitales palmares proprii; они тоже выходят через комиссуральные отверстия и направляются к пальцам. Принято считать, что срединный нерв дает чувствительные ветви I, II, III пальцам и лучевой стороне IV пальца, локтевой нерв - V пальцу и локтевой стороне IV пальца.
Однако,как показало изучение различий в строении срединного и локтевого нервов, только кожа большого пальца иннервирустся одним срединным нервом, так же как только кожа локтевой стороны мизинца иннервируется одним локтевым нервом. Остальные зоны кожной иннервации пальцев следует считать зонами смешанной иннервации.
Глубокая ветвь локтевого нерва - преимущественно двигательная. Она отделяется от общего ствола нерва у основания hypothenar, а затем уходит в глубину, между mm. flexor и abductor digiti minimi, вместе с глубокой ветвью локтевой артерии, участвующей в образовании глубокой ладонной дуги.
Глубокая ветвь локтевого нерва и срединный нерв иннервируют мышцы ладони следующим образом. Глубокая ветвь локтевого нерва иннервирует мышцы возвышения V пальца, все межкостные мышцы, приводящую мышцу большого пальца и глубокую головку короткого сгибателя большого пальца. Срединный нерв иннервирует часть мышц возвышения большого пальца (короткую отводящую мышцу, поверхностную головку короткого сгибателя, противопоставляющую мышцу) и червеобразные мышцы. Однако часть разванных мышц имеет двойную иннервацию.
Тотчас по выходе из запястного канала в среднее ладонное ложе срединный нерв дает в латеральную сторону ветвь к мышцам возвышения большого пальца. Место, где эта ветвь отходит от срединного нерва, обозначается в хирургии как "запретная зона" вследствие того, что разрезы, производимые в пределах этой зоны, могут сопровождаться повреждением двигательной ветви срединного нерва к мышцам большого пальца и нарушением функции последних. Топографически "запретная зона" примерно соответствует проксимальной половине области thenar.
Arcus palmaris profundus лежит на межкостных мышцах, под сухожилиями сгибателей, будучи отделена от последних клетчаткой и пластинкой глубокой ладонной фасции. По отношению к поверхностной глубокая дуга лежит более проксимально. Глубокую дугу образует главным образом лучевая артерия, переходящая с тыла через первый межпястный промежуток и анастомозирующая с глубокой ладонной ветвью локтевой артерии. От дуги отходят аа. metacarpeae palmares, которые анастомозируют с одноименными тыльными артериями и впадают в аа. digitales palmares communes.
Синовиальные влагалища ладони. Сухожилия сгибателей пальцев имеют синовиальные влагалища. На I и V пальцах синовиальные влагалища сухожилий сгибателей продолжаются на ладонь, причем только в редких случаях пальцевой отдел этих влагалищ отделен от ладонного перегородкой. Ладонные отделы влагалищ I и V пальцев называются синовиальными мешками, или сумками. Различаются, таким образом, два мешка: лучевой и локтевой. Лучевой содержит одно сухожилие (длинного сгибателя большого пальца); локтевой, кроме двух сгибателей мизинца, содержит еще и проксимальную часть сухожилий сгибателей II, III и IV пальцев; всего, следовательно, восемь сухожилий: четыре сухожилия поверхностного и четыре - глубокого сгибателя пальцев.
В проксимальном отделе кисти оба мешка, лучевой и локтевой, располагаются в запястном канале, под retinaculum flexorum; между ними проходит срединный нерв.
Проксимальные слепые концы обоих синовиальных мешков достигают области предплечья, располагаясь на квадратном пронаторе, в клетчатке пироговского пространства; их проксимальная граница находится на 2 см кверху от верхушки шиловидного отростка лучевой кости.
Клетчаточные пространства ладони . В каждом фасциальном ложе ладони находится свое клетчаточное пространство: в ложе мышц thenar - латеральное ладонное пространство, в ложе мышц hypothenar - медиальное ладонное пространство, в среднем ложе - среднее ладонное клетчаточное пространство. Практически наиболее важными являются два пространства - латеральное и среднее.
Латеральное клетчаточное пространство, известное в хирургической клинике как щель тенара, тянется от III пястной кости до первой межпальцевой перепонки, точнее до сухожилия длинного сгибателя большого пальца, окруженного лучевой синовиальной сумкой. Пространство тенара расположено на передней поверхности поперечной головки приводящей мышцы большого пальца, латерально от среднего клетчаточного пространства ладони, и отделено от последнего латеральной межмышечной перегородкой. Горизонтальная часть этой перегородки, как видно на рис. 84, покрывает щель тенара спереди.
Медиальное клетчаточное пространство, иначе - щель гипотенара, находится в пределах медиального фасциального ложа. Эта щель плотно отграничена от среднего клетчаточного пространства.
Среднее ладонное клетчаточное пространство с боков ограничено межмышечными перегородками, спереди - ладонным апоневрозом, сзади - глубокой ладонной (межкостной) фасцией. Это пространство состоит из двух щелей: поверхностной и глубокой. Поверхностная (подапоневротическая) щель находится между ладонным апоневрозом и сухожилиями сгибателей пальцев, глубокая (подсухожильная) - между сухожилиями и глубокой ладонной фасцией. В подапоневротической щели находятся поверхностная ладонная артериальная дуга и ветви срединного и локтевого нервов. По ходу сосудов и нервов клетчатка этой щели сообщается через комиссуральные отверстия с подкожной клетчаткой в области головок пястных костей. Подсухожильная клетчаточная щель ладони дистально ведет на тыльную поверхность III, IV и V пальцев по каналам червеобразных мышц: так в практической хирургии отмечаются соединительнотканные щели, в которых проходят червеобразные мышцы, окруженные клетчаткой. По этим каналам гной из среднего клетчаточного пространства ладони может достигнуть тыльной поверхности пальцев. Подсухожильная щель ладони может сообщаться по запястному каналу с глубоким клетчаточным пространством Пирогова на предплечье.
ТЫЛ КИСТИ (DORSUM MANUS)
В поверхностных слоях находятся подкожные вены и нервы. Многочисленные вены (в частности w. metacarpeae dorsales) служат истоками v. cephalica (на лучевой стороне) и v. basilica (на локтевой стороне) и образуют rete venosum dorsale manus.
Нервами тыла кисти являются г. superficialis п. Radialis и п. dorsalis manus n. ulnaris. Из обеих ветвей лучевого и локтевого нервов, обменивающихся соединительными волокнами, возникает 10 чувствительных тыльных пальцевых нервов, причем обычно пять из них принадлежат лучевому нерву, пять - локтевому (каждый нерв снабжает по 2 "/ 2 пальца). Однако вследствие наличия связей между обоими нервами на тыле кисти, как и на ладони, существуют зоны смешанной кожной иннервации, относящиеся ко II, III и IV пальцам; кожа тыльной поверхности этих пальцев может иннервироваться ветвями и лучевого, и локтевого нерва.
Под retinaculum extensorum благодаря отходящим от связки вглубь перегородкам образуется 6 каналов, в которых проходят окруженные синовиальными влагалищами сухожилия разгибателей.
Первый канал (считая снаружи кнутри) пропускает сухожилия длинной отводящей мышцы и короткого разгибателя большого пальца, второй - сухожилия короткого и длинного лучевых разгибателей кисти, третий - сухожилие длинного разгибателя большого патьца; четвертый - сухожилия общего разгибателя пальцев и разгибателя указательного пальца; в четвертом канале вместе с сухожилиями общего разгибателя пальцев проходит тыльный межкостный нерв предплечья, располагающийся глубже этих сухожилий; пятый канал содержит сухожилие разгибателя малого пальца, шестой - сухожилие локтевого разгибателя кисти.
На остальном протяжении пястного отдела тыла кисти сухожилия разгибателей проходят под тыльным апоневрозом. Глубже их лежат тыльные межкостные мышцы.
Лучевая артерия, проходя на тыл кисти через "анатомическую табакерку", отдает г. carpeus dorsalis, идущую в сторону локтевой кисти и входящую в состав тыльной сети запястья, а сама направляется под сухожилием m. extensor pollicis longus в первый межкостный промежуток.