10507 0

Топографоанатомические особенности беззубых челюстей

Причинами, вызывающими полную потерю зубов, чаще всего являются кариес и его осложнения, пародонтит, травма и другие заболевания; очень редко встречается первичная (врожденная) адентия. Полное отсутствие зубов в возрасте 40—49 лет наблюдается в 1% случаев, в возрасте 50—59 лет — в 5,5% и у людей старше 60 лет — в 25% случаев.

При полной потере зубов вследствие отсутствия давления на подлежащие ткани усугубляются функциональные нарушения и быстро усиливается атрофия лицевого скелета и покрывающих его мягких тканей. Поэтому протезирование беззубых челюстей является методом восстановительного лечения, приводящим к задержке дальнейшей атрофии.

С полной потерей зубов тело и ветви челюстей становятся тоньше, а угол нижней челюсти более тупым, кончик носа опускается, носогубные складки резко выражены, опускаются углы рта и даже наружный край века. Нижняя треть лица уменьшается в размерах. Появляется дряблость мышц и лицо приобретает старческое выражение. В связи с закономерностями атрофии костной ткани в большей мере с вестибулярной поверхности на верхней и с язычной — на нижней челюсти образуется так называемая старческая прогения (рис. 188).

Рис. 188. Вид человека при полном отсутствии зубов,
а — до протезирования; б — после протезирования.

При полной потере зубов изменяется функция жевательных мышц. В результате уменьшения нагрузки мышцы уменьшаются в объеме, становятся дряблыми, атрофируются. Происходит значительное снижение биоэлектрической активности их, при этом фаза биоэлектрического покоя по времени преобладает над периодом активности.

Изменения происходят и в ВНЧС. Суставная ямка становится площе, головка смещается кзади и вверх.

Сложность ортопедического лечения заключается в том, что при этих условиях неизбежно происходят атрофические процессы, в результате которых утрачиваются ориентиры, определяющие высоту и форму нижнего отдела лица.

Протезирование при полном отсутствии зубов, особенно на нижней челюсти, — одна из наиболее сложных проблем ортопедической стоматологии.

При протезировании больных с беззубыми челюстями решают три основных вопроса:

1. Как укрепить протезы на беззубых челюстях?
2. Как определить необходимую, строго индивидуальную величину и форму протезов, чтобы они наилучшим образом восстанавливали внешний вид лица?
3. Как сконструировать зубные ряды в протезах, чтобы они функционировали синхронно с другими органами жевательного аппарата, участвующими в обработке пищи, образовании речи и дыхания?

Для решения этих задач необходимо хорошо знать топографическое строение беззубых челюстей и слизистой оболочки.

На верхней челюсти при обследовании прежде всего обращают внимание на выраженность уздечки верхней губы, которая может располагаться от вершины альвеолярного отростка в виде тонкого и узкого образования или в виде мощного тяжа шириной до 7 мм.

На боковой поверхности верхней челюсти имеются складки щеки — одна или несколько.

За бугром верхней челюсти расположена крылочелюстная складка, которая хорошо выражена при сильном открывании рта. Если перечисленные анатомические образования не учитывать при получении слепков, то при пользовании съемными протезами в этих участках буду т пролежни или протез будет сбрасываться.

Граница между твердым и мягким небом называется линией А. Она может быть в виде зоны от 1 до 6 мм шириной. Конфигурация линии А также бывает различной в зависимости от конфигурации костной основы твердого неба. Линия может располагаться до 2 см впереди верхнечелюстных бугров, на уровне бугров или до 2 см уходить в сторону глотки, как показано на рис. 189. В клинике ортопедической стоматологии ориентиром протяженности заднего края верхнего протеза служат слепые отверстия. Задний край верхнего протеза должен перекрывать их на 1— 2 мм. На вершине альвеолярного отростка, по средней линии, часто бывает хорошо выраженный резцовый сосочек, а в передней трети твердого неба — поперечные складки. Эти анатомические образования должны получить хорошее отображение на слепке, в противном случае они буду т ущемляться под жестким базисом протеза и причинять боль.

Шов твердого неба в случае значительной атрофии верхней челюсти бывает резко выражен, и при изготовлении протезов его обычно изолируют.

Слизистая оболочка, покрывающая верхнюю челюсть, неподвижна, на разных участках отмечается различная податливость. Имеются аппараты различных авторов (А. П. Воронов, М. А. Соломонов, Л. Л. Соловейчик, Е. О. Копыт), при помощи которых определяют степень податливости слизистой оболочки (рис. 190). Наименьшей податливостью обладает слизистая в области небного шва — 0,1 мм и наибольшей — в задней трети неба — до 4 мм. Если при изготовлении пластиночных протезов этого не учитывать, то протезы могут балансировать, ломаться или, оказывая повышенное давление, приводить к возникновению пролежней или повышенной атрофии костной основы в этих областях. В практике не обязательно пользоваться этими аппаратами, можно при помощи пальцевой пробы или ручкой пинцета определить, достаточно ли податлива слизистая оболочка.

На нижней челюсти протезное ложе значительно меньше, чем на верхней. Язык с потерей зубов изменяет свою форму и занимает место отсутствующих зубов. При значительной атрофии нижней челюсти подъязычные железы могут располагаться на вершине альвеолярной части.

При изготовлении протеза на нижнюю беззубую челюсть также необходимо обращать внимание на выраженность уздечки нижней губы, языка, боковых вестибулярных складок и следить за тем, чтобы эти образования получили хорошее и четкое отображение на слепке.

Большое внимание при обследовании больных с полной вторичной адентией уделяют ретромолярной области, так как за счет нее расширяют протезное ложе на нижней челюсти. Здесь находится так называемый позадимолярный бугорок. Он может быть плотным и фиброзным или мягким и податливым и его всегда нужно перекрывать протезом, но никогда край протеза нельзя располагать на этом анатомическом образовании.

Ретроальвеолярная область расположена с внутренней стороны угла нижней челюсти. Сзади она ограничена передней небной дужкой, снизу — дном полости рта, изнутри — корнем языка; наружной границей ее является внутренний угол нижней челюсти.

Эту область также необходимо использовать при изготовлении пластиночных протезов. Для определения возможности создания «крыла» протеза в этой зоне существует пальцевая проба. В ретроальвеолярную область вводят указательный палец и просят больного выдвинуть язык и коснуться им щеки с противоположной стороны. Если при таком движении языка палец остается на месте, не выталкивается, то край протеза необходимо довести до дистальной границы этой зоны. Если же палец выталкивается, то создание «крыла» не приведет к успеху: такой протез будет выталкиваться корнем языка.

В этой области бывает часто выраженная острая внутренняя косая линия, которую необходимо учитывать при изготовлении протезов. При наличии острой внутренней косой линии в протезе делают углубление, изолируют эту линию или в этом месте изготавливают эластичную прокладку.

На нижней челюсти иногда встречаются костные выступы, носящие название экзостозов. Они, как правило, располагаются в области премоляров с язычной стороны челюсти. Экзостозы могут быть причиной балансирования протеза, болевых ощущений и травмы слизистой оболочки. Протезы в таких случаях изготавливают с изоляцией экзостозов или делают мягкую подкладку в этих участках; кроме того, края протезов должны перекрывать эти костные выступы, в противном случае будет нарушаться функциональная присасываемость.

Классификация беззубых челюстей

После удаления зубов альвеолярные отростки челюстей хорошо выражены, но со временем они атрофируются и уменьшаются в размерах, причем чем больше времени прошло после удаления зубов, тем атрофия выражена резче. Кроме того, если этиологическим фактором полной адентии был пародонтит, то атрофические процессы, как правило, протекают быстрее. После удаления всех зубов процесс продолжается в альвеолярных отростках и теле челюсти. В связи с этим было предложено несколько классификаций беззубых челюстей. Наибольшее распространение получили классификации Шредера для верхней беззубой челюсти и Келлера для нижней беззубой челюсти. Шредер различает три типа верхней беззубой челюсти (рис. 191).

Рис. 191. Типы атрофии верхней челюсти при полном отсутствии зубов.

Первый тип характеризуется высоким альвеолярным отростком, который равномерно покрыт плотной слизистой оболочкой, хорошо выраженными буфами, глубоким небом, отсутствием или слабовыраженным небным валиком (торусом).

Второй тип отличается средней степенью атрофии альвеолярного отростка, маловыраженными буграми, средней глубины небом, выраженным торусом.

Третий тип — полное отсутствие альвеолярного отростка, резко уменьшенные размеры тела верхней челюсти, слабо развитые альвеолярные бугры, плоское небо, широкий торус. В отношении протезирования наиболее благоприятен первый тип беззубых верхних челюстей.

A. И. Дойников к классификации Шредера добавил еще два типа челюстей.

Четвертый тип, для которого характерны хорошо выраженный альвеолярный отросток в переднем участке и значительная атрофия в боковых.

Пятый тип — выраженный альвеолярный отросток в боковых участках и значительная атрофия в переднем отделе.

Келлер различает четыре типа беззубых нижних челюстей (рис. 192).


Рис. 192. Типы атрофии нижней челюсти при полном отсутствии зубов.

Первый тип — челюсть с резко выраженной альвеолярной частью, переходная складка расположена далеко от альвеолярного гребня.

Второй тип — равномерная резкая атрофия альвеолярной части, подвижная слизистая оболочка расположена почти на уровне альвеолярного гребня.

Третий тип — альвеолярная часть хорошо выражена в области передних зубов и резко атрофирована в области жевательных.

Четвертый тип — альвеолярная часть резко атрофирована в области передних зубов и хорошо выражена в области жевательных.

В отношении протезирования наиболее благоприятны первый и третий типы беззубых нижних челюстей.

B. Ю. Курляндский свою классификацию нижних беззубых челюстей построил не только по степени убыли костной ткани альвеолярной части, но и в зависимости от изменения топографии прикрепления сухожилий мышц. Он различает 5 типов атрофии нижней беззубой челюсти. Если сопоставить классификацию Келлера и В. Ю. Курляндского, то третий тип атрофии по В. Ю. Курляндскому можно расположить между вторым и третьим типами по Келлеру, когда атрофия произошла ниже уровня мест при крепления мышц с внутренней и внешней сторон.

Тем не менее практика показывает, что ни одной из классификаций не удается предусмотреть все многообразие встречающихся вариантов атрофии челюсти. Кроме того, для качественного пользования протезами не меньшее, а иногда и большее значение имеют форма и рельеф альвеолярного гребня. Наибольший эффект стабилизации достигается при равномерной атрофии, широком, а не высоком и узком гребне. Эффективной стабилизации можно достичь при любых клинических ситуациях, если учтено отношение мышц к альвеолярному отростку и топография клапанной зоны.

Челюсти покрыты слизистой оболочкой, которую клинически можно разделить на три типа:

1. Нормальная слизистая оболочка: умеренно податлива, умеренно выделяет слизистый секрет, бледно-розового цвета, минимально ранима. Наиболее благоприятна для фиксации протезов.
2. Гипертрофическая слизистая оболочка: большое количество межуточного вещества, гиперемирована, при пальпации рыхлая. При такой слизистой оболочке создать клапан нетрудно, но протез на ней подвижен и может легко потерять контакт с оболочкой.
3. Атрофическая слизистая оболочка: очень плотная, белесоватого цвета, бедно ослизнена, сухая. Этот тип слизистой самый неблагоприятный для фиксации протеза.

Суппли предложил термин «болтающийся гребень». В данном случае имеются в виду мягкие ткани, находящиеся на вершине альвеолярного отростка, лишенные костной основы. «Болтающийся гребень» встречается в области передних зубов после удаления их при пародонтите, иногда в области бугров на верхней челюсти, когда произошла атрофия костной основы и в избытке остались мягкие ткани. Если такой гребень взять пинцетом, он будет смещаться в сторону. При протезировании больных с наличием «болтающегося гребня» используют специальные приемы получения слепков (см. далее).

При изготовлении протезов на беззубые челюсти необходимо учитывать, что слизистая оболочка нижней челюсти быстрее отвечает более выраженной болевой реакцией на давление.

Наконец, надо знать понятия «нейтральная зона» и «клапанная зона». Нейтральной зоной называется граница между подвижной и неподвижной слизистой оболочкой. Этот термин впервые был предложен Тревиссом. Часто нейтральной зоной называют переходную складку. Нам кажется, что нейтральная зона проходит несколько ниже переходной складки, в области так называемой пассивно-подвижной слизистой оболочки (рис. 193).


Рис. 193. Переходная складка при полном отсутствии зубов (схема).
1 — активно-подвижная слизистая оболочка; 2 — пассивно-подвижная слизистая оболочка (нейтральная зона); 3 — неподвижная слизистая оболочка.

Термин «клапанная зона» обозначает контакт края протеза с подлежащими тканями. При выведении протеза из полости рта клапанной зоны не существует, так как это не анатомическое образование.

Обследование больного

Обследование начинают с опроса, во время которого выясняют: 1) жалобы; 2) причины и время потери зубов; 3) данные о перенесенных заболеваниях; 4) пользовался ли больной съемными протезами раньше.

После опроса переходят к осмотру лица и полости рта больного. Отмечают асимметрию лица, выраженность носогубных и подбородочных складок, степень уменьшения высоты нижнего отдела лица, характер смыкания губ, наличие заед.

При обследовании преддверия рта обращают внимание на выраженность уздечки, щечных складок. Необходимо тщательно изучить топографию переходной складки. Обращают внимание на степень открывания рта, характер соотношения челюстей (ортогнатическое, прогеническое, прогнатическое), наличие хруста в суставах, боли при движении нижней челюсти. Определяют степень атрофии альвеолярных отростков, форму отростка — узкий или широкий.

Альвеолярные отростки следует не только осмотреть, но и пропальпировать для обнаружения экзостозов, острых костных выступов, корней зубов, прикрытых слизистой оболочкой и невидимых при осмотре. При необходимости следует провести рентгенографию. Пальпация важна для определения наличия торуса, «болтающегося гребня», степени податливости слизистой оболочки. Определяют, нет ли хронических заболеваний (красный плоский лишай, лейкоплакия слизистой оболочки).

Кроме осмотра и пальпации органов полости рта, по показаниям проводят рентгенографию ВНЧС, электромиографию жевательных мышц, запись движений нижней челюсти и т. д.

Таким образом, детальное обследование анатомических условий полости рта больного при полном отсутствии зубов позволяет уточнить диагноз, определить степень атрофии альвеолярных отростков, тип слизистой оболочки, наличие экзостозов и т. д.

Все полученные данные позволят врачу определить дальнейшую тактику при протезировании, выбрать нужный слепочный материал, вид протеза — обычный или с эластичной подкладкой, границы будущих протезов и т. д.

Ортопедическая стоматология
Под редакцией члена-корреспондента РАМН, профессора В.Н.Копейкина, профессора М.З.Миргазизова

Вопросы диагностики у лиц, полностью утративших зубы, не представляют большой трудности и направлены в основном на установление степени атрофии костного остова с выявлением места прикрепления мышц (жевательных и мимических), топографии переходной складки и объема свода с применением проб Гербста. Особого внимания требует анализ податливости и подвижности тканей на альвеолярном гребне, так как эти данные лежат в основе выбора слепочного материала и метода снятия слепков, описанного в главе 4.

При протезировании беззубых челюстей важно помнить, что на современном этапе изготовление протезов высокого качества невозможно без применения индивидуальных жестких ложек, изготовленных по модели, слепки для которых получены с помощью только эластичных масс или гипса. Изготовление восковых ложек во рту, как и протезов по анатомическим слепкам, недопустимо. То, что эти методы еще применяются в поликлиниках, является как врачебной, так и административной ошибкой.

Следует указать, что если врач не владеет методикой припасовки жесткой ложки с применением проб Гербста в строгой последовательности, то не приходится ожидать достижения высокого эффекта на только фиксации, но и стабилизации протезов.

К ошибочным действиям врача относится и гравировка моделей, особенно в зоне мягкого неба по линии А. Даже если гравировка проводится не линейно, а по протяженности (в практике это именуют по форме крыльев бабочки), то и это не обеспечивает надежного успеха, так как проводится без учета возможностей степени отдавливания тканей и поджатия мягкого иеба в верхнее положение и, как правило, ведет к травме слизистой оболочки.

В клинике госпитальной ортопедической стоматологии ММСИ длительное время применяется методика, позволяющая достигнуть высокой степени стабилизации протезов. После припасовки индивидуальной ложки на верхнюю челюсть на дистальный край ложки точно по границам мягкого неба до линии А (без захвата бугров челюсти) укладывают хорошо размягченный, переплавленный базисный воск. Пока воск не потерял пластичность, ложку размещают на челюсти. Такая методика обеспечивает хорошее замыкание дистального клапана за счет не только отдавливания мягких тканей, но и поднятия небной занавески. Дистальный клапан на ложке на нижнюю челюсть следует замыкать, создавая подъязычный валик по Гербсту. Затем приступают к формированию замыкающего клапана по всему вестибулярному краю ложки.

После этого с помощью слепочной массы, выбранной в зависимости от податливости и подвижности слизистой оболочки альвеолярного отростка, получают функциональный слепок.

На следующем этапе восстановления биодинамики зубочелюстной системы и функции жевания при условии надежной стабилизации протезов определяют й фиксируют центральное соотношение челюстей. Этот этап состоит из определения и воссоздания на окклюзионных валиках основных антропометрических ориентиров для построения искусственных зубных рядов. Во избежание ошибок необходимо строго придерживаться последовательности действий по созданию антропометрических ориентиров, являющихся отправными моментами для зубного техника.

Мы рекомендуем такую последовательность: 1) оценка качества и правильности изготовления восковых базисов с окклюзионными валиками; 2) оформление рельефа вестибулярной поверхности и уровня окклюзионного валика на верхнем базисе: создание ориентира уровня режущих краев фронтальной группы зубов, определение направления длинной оси коронок зубов и уровня протетической плоскости; 3) формирование протетической плоскости на всем протяжении окклюзионного валика на верхнем базисе; 4) определение размеров нижнего отдела лица по произвольно избранным точкам при положении нижней челюсти в физиологическом покое и в центральной окклюзии (определение окклюзионной высоты); 5) определение вертикального размера окклюзионного валика на нижней челюсти и создание протетической плоскости на всем его протяжении, оформление его вестибулярного рельефа во фронтальном отделе; 6) проверка правильности определения размеров нижнего отдела лица при положении нижней челюсти в центральноокклюзионном соотношении; 7) фиксация центрального соотношения челюстей; 8) проверка и коррекция соотношения окклюзионных валиков на фронтальном участке в соответствии с соотношением интеральвеолярных линий (соотношения центров альвеолярных отростков); 9) нанесение на окклюзионные валики остальных ориентиров (линии центра лица, клыков, улыбки); 10) проверка правильности фиксации центрального соотношения челюстей.

Из-за неправильного установления уровня верхних и нижних искусственных зубов, т. е. уровня протетической плоскости, протезы не удовлетворяют больных в эстетическом отношении. Ориентируясь по неправильно определенному врачом уровню окклюзионных валиков, зубной техник устанавливает более длинные верхние зубы и короткие нижние либо наоборот.

В учебниках по ортопедической стоматологии описана постоянная величина, установленная для уровня верхнего и нижнего окклюзионных валиков. Окклюзионная поверхность верхнего валика должна находиться на уровне 1,5-2 мм ниже края верхней губы, а нижнего - на 1,5-2 мм ниже края нижней губы. Соответственно этому должны быть поставлены искусственные зубы.

Руководствуясь этой постоянной величиной, рекомендуется устанавливать уровень верхнего валика и по нему формировать окклюзионную плоскость. Следуя этому правилу, нельзя допускать исправление верхнего окклюзионного валика после того, как он был первоначально оформлен. Коррекция окклюзнонной высоты может быть произведена лишь за счет понижения или повышения нижнего валика.

В естественном прикусе перекрытие нижних фронтальных зубов верхними обычно на 2-3 мм больше, чем в искусственном. При постановке искусственных зубов с целью уменьшения фронтального перекрытия резцы обычно устанавливают почти в прямом смыкании. Если у больного ортогнатический прикус, то верхние искусственные зубы должны быть на 3-4 мм короче естественных. При окончательном определении уровня верхнего окклюзионного валика по линии смыкания губ и постановке зубов по стеклу уменьшение перекрытия производят за счет нижних фронтальных зубов. Уровень верхних зубов при этом не нарушается. Эти рассуждения глубоко ошибочны по многим позициям: путают понятия «размер зубов» и «степень резцового перекрытия» и совсем не учитывают вид соотношения зубных дуг (а следовательно, и вид прикуса).

Главная ошибка заключается в том (на этом ни в одном руководстве не концентрируется внимание), что положение нижнего края верхней губы, а следовательно, и уровня протетической плоскости можно изменить за счет толщины слоя воска базисной пластинки на фронтальном участке и смещения валика кпереди (а впоследствии и пластмассы базиса). Чем больше толщина слоя воска и чем больше смешен кпереди вестибулярный участок окклюзионного валика, тем больше верхняя губа подтягивается кверху и выступает кпереди. Наоборот, чем тоньше слой воскового базиса на фронтальном участке, чем больше окклюзионный валик смещен орально, тем ниже опускается губа и резче выражены носогубные складки.

Если этого не учитывать, то после изготовления протезов в первом случае искусственные зубы не видны из-под губы, а их режущие края значительно наклонены кпереди, во втором - зубы значительно выступают из-под губы. Чаще допускается первая ошибка.

Следовательно, для восстановления конфигурации лица врач должен в первую очередь оформить вестибулярную поверхность окклюзионного валика, руководствуясь овалом лица, положением и формой верхней губы. Важно учесть и расправление складок губы, уменьшение выраженности носогубных складок и симмметричность сегмента дуги в этом участке. Однако значительное отклонение края валика от центра альвеолярного отростка вызывает необходимость расстановки искусственных зубов кпереди от этого центра, что в процессе пользования таким протезом ведет к развитию «болтающегося» альвеолярного отростка за счет ускоренного рассасывания костной ткани.

Важным моментом в восстановлении эстетических норм и функций жевания является не только уровень протетической плоскости, но и правильность ее создания на фронтальном и боковых участках (параллельность зрачковой и носоушной линиям). Если протетическая плоскость имеет наклон вправо или влево, то расставленные на такой плоскости искусственные зубы справа и слева не будут находиться на одном уровне, что приведет к нарушению контактов на рабочей и балансирующей сторонах при разжевывании пищи.

Неправильное определение и нанесение на валики линии центра лица ведет к нарушению не только симметричности расположения искусственных зубов правой и левой стороны, но также окклюзионных контактов и эстетических норм. Эта ошибка чаще всего обусловлена тем, что данный ориентир определяют не по центру лица, а по положению уздечки верхней губы. В ряде случаев уздечка верхней губы не совпадает с линией центра лица.

К неправильным действиям, а следовательно, к ошибкам при постановке зубов относится однотипное оформление соотношения окклюзионных валиков в вертикальной плоскости во фронтальном участке. Это предопределяет однотипность постановки зубов на фронтальном участке по ортогнатическому соотношению без учета соотношения альвеолярных отростков.

Необходимо придерживаться следующих правил оформления соотношения валиков на фронтальном участке: 1) валики располагаются встык при прямом соотношении альвеолярных отростков; 2) верхний валик выступает вперед по отношению к нижнему на 1 мм при ортогнатическом соотношении и на 2-3 мм при прогнатическом; 3) нижний валик выступает вперед по отношению к верхнему на 1 мм при прогеническом соотношении и на 2-3 мм - при прогении. Характер оформления валиков и последующий анализ соотношения центров альвеолярных отростков на моделях, загипсованных в артикулятор, являются ориентирами для создания соотношений искусственных зубных рядов.

Другой вид ошибок связан с определением размеров нижнего отдела при положении нижней челюсти в состоянии физиологического покоя и вертикального размера окклюзионного валика базиса на нижнюю челюсть. Именно вертикальным размером окклюзионного валика регулируется размер нижнего отдела лица при положении нижней челюсти в центрально-окклюзионном положении, восстанавливают конфигурацию лица. При этом может быть допушено завышение или занижение размеров нижнего отдела лица.

В состоянии физиологического покоя между зубными рядами имеется значительный просвет, превышающий норму. При занижении окклюзнонной высоты отмечается: укорочение нижнего отдела лица, западение губ, резкая выраженность носогубных и подбородочных складок, опущение углов рта и т. д. Восстановление высоты проводят следующим образом: пластинку размягченного воска накладывают на нижний зубной ряд и на соответствующую высоту переставляют зубы. При пользовании протезами, фиксирующими снижение высоты нижнего отдела лица, суставная головка нижней челюсти смещается кзади, что в некоторых случаях приводит к нарушению слуха, шуму в ушах, головной боли, болям в языке, развитию заеды.

При завышении высоты нижнего отдела лица губы напряжены, носогубные и подбородочные складки разглажены, мягкие ткани щек натянуты. При положении нижней челюсти в состоянии физиологического покоя верхний и нижний зубные ряды сомнуты. При пользовании протезами в таких случаях, больные отмечают боль в височно-нижнечелюстном суставе, утомляемость мускулатуры лица, стук зубов во время приема пиши. В случае завышения за счет нижнего зубного ряда поступают следующим образом: с нижнего воскового базиса снимают искусственные зубы, формируют новый окклюзионный валик и повторно определяют его высоту и фиксируют центральное соотношение челюстей. Прн повышении за счет верхнего зубного ряда вновь определяют уровень протетической плоскости, формируют ее и фиксируют центральное соотношение челюстей.

Ошибки при фиксации центрального соотношения челюстей. Знание вариантов и механизма возникновения ошибок способствует предупреждению или своевременному их устранению, а следовательно, и повышению качества лечебной помощи. В литературе высказываются различные мнения о причинах ошибок при фиксации челюстей в центральном соотношении. Одни считают, что ошибки вызваны тем, что при длительном отсутствии зубов больные отвыкают от нормальных движений нижней челюсти, ослабевает связочный аппарат челюстного сустава, в результате чего возникают большая подвижность нижней челюсти и смещение ее кпереди. По мнению других, причиной ошибок является неравномерное смыкание окклюзионных валиков, имеющих неодинаковую высоту в разных участках, в результате чего нижняя челюсть смешается рефлекторно.

Частой причиной неправильного определения центральной окклюзии является перемещение базисов с окклюзионными валиками. Кроме того, в связи с введением в полость рта инородного тела больной теряет ориентировку и нижняя челюсть рефлекторно устанавливается в неправильной окклюзии.

Неправильной фиксации нижней челюсти способствует и чрезмерное давление руки врача на подбородок в момент смыкания челюстей из-за естественной рефлекторной реакции противодействия силе мышечной системы.

Ошибки, которые допускаются при определении и фиксации центрального соотношения челюстей могут быть выявлены и устранены на этапе проверки конструкций протезов. Их можно разделить на четыре основные группы: 1) фиксация нижней челюсти не в центральном, а в переднем или боковом (правом, левом) соотношении; 2) фиксация центрального соотношения в момент опрокидывания одного из восковых базисов; 3) фиксация центрального соотношения с одновременным раздавливанием воскового базиса или окклюзионного валика; 4) фиксация центрального соотношения при смещении в горизонтальной плоскости одного из восковых базисов.

Для наглядности в табл. 4-7 приведены причины ошибок, отклонения моделей от центральной окклюзии, проявления ошибок в клинике (в положении центральной окклюзии), признаки, по которым можно определить причины ошибок.

Первая группа ошибок (табл. 4). Возможны два варианта. В момент фиксации центрального соотношения челюстей больной выдвигает нижнюю челюсть вперед или сдвигает ее в сторону, т. е. фиксируется одна из сагиттальных или боковых окклюзий. В первом случае фронтальные зубы верхней челюсти значительно перекрывают зубы нижней челюсти и между ними отсутствует окклюзнонный контакт. Боковые же зубы смыкаются, но фнссурно-бугорковый контакт, как правило, отсутствует. Во втором случае на стороне противоположной смещению, отмечается окклюзнонный контакт, а на другой стороне зубы разобщены н отрезки средней линии, проходящей между верхними и нижними центральными зубами, не совпадают. Для контроля следует переместить нижнюю челюсть в направлении предполагаемого смещения, что поведет к совпадению картины смыкания с характером контактов в окклюдаторе. Исправление неточностей при определении центрального соотношения челюстей состоит в снятии зубов с нижнего базиса, изготовлении нового окклюзионного валика и повторном определении центральной окклюзии.

Вторая и третья группы ошибок (табл. 5, 6). Отсутствие плотного фиссурно-бугоркового окклюзионного смыкания может быть следствием деформации базисов или их опрокидывания во время фиксации центрального соотношения челюстей. При этом возможны различные виды смыкания зубов: смыкание боковых н разобщение фронтальных зубов или, наоборот, появление щели между зубами только с одной стороны и бугорковый контакт с другой и т. д.

Если базис опрокинулся на нижнюю челюсть, то для ликвидации неплотного контакта вновь определяют центральное соотношение челюстей с помощью размягченного воска, накладываемого непосредственно на зубы на участке, где имеется щель. При опрокидывании базиса на верхнюю челюсть необходимо вновь сформировать протетическую плоскость.

Четвертая группа ошибок (табл. 7). При наложении на челюсть базис может быть смещен в горизонтальной плоскости, а в отдельных участках приподниматься

Таблица 4. Ошибки, вызванные смещением нижней челюсти

Таблица 5. Окшбки, вызванные сдвигом верхнего или нижнего прикуса базиса


Таблица б Ошибки, вызванные отхождением верхнего или нижнего базиса от протезного ложа


или опускаться. Характерно отсутствие плотного фиссурно-бугоркового контакта при движениях нижней челюсти.

Исправления при ненарушенной окклюзнонной плоскости заключается в снятии всех зубов с базиса на нижнюю челюсть, изготовлении окклюзионного валика и повторной фиксации центрального соотношения. Во всех случаях, связанных со смещением базиса на верхней челюсти, необходимо повторное определение центрального соотношения челюстей с использованием новых восковых базисов, иногда жестких.

Чтобы понять причины ошибок и раскрыть их механизм, необходимо представить себе пространственное перемещение нижней челюсти, изменения ннтеральвеолярных промежутков н взаимоотношений центров альвеолярных дуг. Прн любых ошибках после повторной фиксации центрального соотношения необходимы перегипсовка (фиксация) моделей в артикуляре н перестановка зубов.

Разъясним механизм возникновения некоторых ошибок.

Во время фиксации

Рис. 20. Отклонение моделей от центрального соотношения.

а - нижняя модель смещена вперед, в боковых отделах - вниз; 6 - проявление.

ошибки в клинике.

челюстей в центральной окклюзнн прн помощи тонкой полоски размягченного воска возможно смещение нижней челюсти вперед. После выведения базисов с окклюзионнымн валиками из полости рта и загипсовки моделей в окклюдаторе нижняя модель фиксируется точно в таком же положении, как и сместившаяся`нижняя челюсть. Поскольку смещение нижней челюсти вперед сопровождается опусканием ее в боковых участках, то опускается и нижняя модель, т. е. интеральвеолярное расстояние в области жевательных зубов увеличивается. Зубной техник прн постановке искусственных зубов обязательно восполняет зто пространство большим количеством воска или большими по размеру зубами. При проверке обнаруживают нарушение окклюзионных контактов, которое проявляется в виде отклонения (рис. 20) прогнатического соотношения н образования пространства между верхними и нижними фронтальными зубами. В результате перемещения нижней челюсти назад, т. е. в правильное положение, возникает и бугорково-бугорковое смыкание в области боковых зубов, в отличие от фиссурно-бугоркового смыкания этих же зубов в окклюдаторе или артикуляторе. Этим же обусловлено повышение окклюзнонной высоты: чем больше смещение, тем больше завышение. Такое же механизм отклонения от центральной окклюзии искусственных зубов при смещении нижней челюсти, вправо или влево (необходимо учитывать различное смещение суставных головок, тела челюсти на рабочей н балансирующей стороне).

Другая ошибка связана с неравномерным прилеганием окклюзионных валиков из-за плохой и неравномерной ок-

Рис. 21. Отклонение моделей от центрального соотношения.

а - приближение их друг к другу в боковых отделах; б - проявление ошибки.

в клинике.

клюзионной поверхности при их смыкании. Если на фронтальном участке окклюзионные валики соприкасаются друг с другом раньше, чем на боковых, то на верхней челюсти базис отходит от слизистой оболочки в заднем отделе н опускается вниз или базис на нижнюю челюсть в заднем отделе поднимается вверх. Возможно одновременное смещение восковых базисов на верхней и нижней челюстях. Смещение базисов усугубляется и за счет неравномерной толщины н неравномерного разогрева фиксирующей восковой пластинки.

После выведения восковых базисов из полости рта и наложения их на модели верхняя модель следует за сместившимся вниз базисом или нижняя - за приподнявшимся нижним базисом (рис. 21, а). При этом исчезает пространство, которое возникло между слизистой оболочкой и базисом. Из-за этого модели приближаются друг к другу в боковых отделах, что обусловливает уменьшение межальвеолярного пространства. При проверке постановки зубов обнаруживаются значительное перекрытие верхними фронтальными зубами нижних зубов н просвет между боковыми зубами.

Если в боковых отделах окклюзионные валики соприкасаются друг с другом раньше, чем во фронтальном, не только из-за их плохого прилегания друг к другу по протяженности, но н неравномерной толщины или разогрева фиксирующей пластинки воска, то базис на верхнюю челюсть отходит вниз от фронтального участка верхней челюсти или нижний базис поднимается вверх тоже на фронтальном участке нижней челюсти. При этом между слизистой оболочкой и базисом образуется пространство. Появление

Рис. 22. Отклонение моделей от центрального соотношения.

а - приближение их друг к другу во фронтальном участке; б - проявление.

ошибки в клинике.

пространства между слизистой и краем базиса свидетельствует о необходимости повторной фиксации соотношения челюстей.

После наложения на модели восковых базисов (рис. 21, б) модели приближаются друг к другу н уменьшается межальвеолярное пространство во фронтальном участке. При проверке постановки зубов обнаруживаются фнссурно-бугровое н бугрово-бугровое смыкание боковых зубов, просвет между фронтальными зубами.

Деформация верхнего или нижнего базиса в момент их припасовки или фиксации центральной окклюзии проявляется тем, что после выведения из полости рта они неплотно прилегают к моделям. После исправления базиса необходимо повторно определить центральную окклюзию.

При деформации верхнего или нижнего воскового базиса, как правило, возникает сложное пространственное перемещение моделей (нижней - вниз, а верхней - вверх). При этом чем больше деформация базисов, тем на большее расстояние отдаляются верхняя и нижняя модели друг от друга, причем неодинаково с правой н левой сторон. Кроме того, верхняя модель может перемещаться по отношению к нижней и в горизонтальном направлении (рис. 22, а). Как правило, причинами раздавливания являются работа врача на размягченных валиках без применения тонкой фиксирующей полоски воска, или плохое ее размягчение и большое мышечное усилие, длительное нахождение базисов во рту. При проверке постановки зубов выявляется разнообразная картина смыкания: повышение прикуса, неопределенный бугровый контакт боковых зубов и просвет между фронтальными или жевательными зубами (рис. 22, б).

Таблица 8. Оиибюц вызванные компрессией слизистой оболочки альвеолярных отростков и неба


Рис. 23. отклонение моделей от центрального соотношения, а - в вертикальном и горизонтальном направлении; 6 - проявление ошибки.

в клинике.

Чем более податлива слизистая оболочка альвеолярных отростков и чем с большей компрессией за счет мышечных усилий больного при плохо разогретой фиксирующей восковой пластинке произведена фиксация нижней челюсти в центральном соотношении, тем больше выражено погружение базисов того или другого участка альвеолярных отростков (табл. 8).

Поскольку гипсовые модели неподатливы, модели с восковыми базисами принимают иное пространственное взаимоотношение, чем челюсти. Например, если центральное соотношение фиксировано со значительной компрессией во фронтальном участке, то расстояние между моделями во фронтальном участке больше, чем между челюстями. Вследствие этого будут поставлены более длинные фронтальные зубы или использовано большее количество воска. При проверке конструкции протеза в этом случае контактируют фронтальные зубы (рис. 23, а,6). При наличии просвета между боковыми зубами в результате нарушения расположения протетической плоскости верхние фронтальные зубы могут значительно выступать из-под губы.

Если податливость слизистой оболочки более выражена на боковых участках челюсти и меньше на фронтальном, то между моделями на боковых участках межальвеолярное расстояние больше, чем между соответствующими участками челюстей. Это обусловливает окклюзионный контакт в боковых участках зубных рядов и просвет между зубами во фронтальной области.

При отклонениях от центральной окклюзии, вызванных ошибками, приведенными в табл. 5-8, можно установить, кем они сделаны н подтвердить правильность предположи.

ния о виде ошибки. Для подтверждения вида ошибки, определяемой по характеру окклюзионных соотношений, при проверке восковых композиций в клинике врач, введя их в полость рта, просит пациента сместить нижнюю челюсть в направлении предполагаемого смещения, е ели есть вероятность смещения воскового базиса, то врач сам пытается сместить его в такое положение, при котором было зафиксировано неправильное соотношение. Если при этих манипуляциях воссоздается окклюзнонный контакт, аналогичный контакту в артикуляторе, то ошибка допущена врачом.

При отклонениях, вызванных компрессией слизистой оболочки, так же как деформации базисов, не удается установить искусственные ряды в правильное окклюзионное соотношение в полости рта. Однако если искусственные зубы устанавливаются в центральной окклюзии вне полости рта и восковые базисы прилегают к моделям, правильно расположенным в артикуляторе, то виновником ошибки является врач. К ошибкам могут привести и плохо выраженные фиксирующие выступы на окклюзионных валиках нижнего базиса из-за малых по глубине насечек на поверхности верхнего окклюзионного валика. Это обусловливает неточность фиксации техником восковых базисов по отношению друг к другу при гипсовке моделей в артикулятор. И наоборот, глубокие насечки способствуют образованию высоких выступов треугольной формы. При проверке правильности фиксации центрального соотношения эти выступы как наклонные плоскости могут смещать нижнюю челюсть или восковой базис и создавать окклюзию правильности фиксации. Глубина насечек должна быть в пределах 1-1,5 мм. Все это обязывает сохранить базисы с окклюзионными валиками до окончания работы.

Устранение указанных ошибок возможно лишь на этапе проверки восковой композиции протеза и правильности постановки зубов. При установлении ошибок, связанных со смещением челюсти или восковых базисов, необходимо удалить нижние боковые зубы, а иногда и клыки с воскового базиса, изготовить на эти участки восковые валики и повторно определить центральное соотношение с последующей перегипсовкой модели верхней челюсти в артикуляторе. Центральные и боковые резцы оставляют для контроля правильности фиксации центрального соотношения при повторном ее определении: если после повторного определения резцы находятся в окклюзионных сотношениях, установленных при проверке восковой композиции (линия центра не совпадает, открытый прикус и т. д.), то можно считать, что зафиксировано правильное соотношение. Если же после повторной фиксации резцы находятся в таком соотношении, как и в артикуляторе, то повторно допущена та же ошибка.

Удаление нижних боковых зубов обязательно при ошибках, ведущих к повышению окклюзнонной высоты. Во всех случаях, связанных со смещением, деформацией восковых базисов на верхнюю челюсть, весь этап определения протетической плоскости и фиксации центрального соотношения необходимо провести вновь, а в ряде случаев изготовить новые восковые базисы с окклюзионными валиками

Описанные виды ошибок не отражаются на состоянии здоровья пациента и восстановлении функции жевания, если они исправлены вовремя. Фиксация же протезов, искусственные зубные ряды которых неправильно восстанавливают окклюзионные контакты (в первую очередь контакты при центральной окклюзии), является грубейшей врачебной ошибкой. Коррекция окклюзионных контактов, в результате которой могут произойти снижение окклюзнонной высоты и полное стачивание жевательных бугров, также недопустима. Не следует прибегать к коррекции окклюзии с помощью самотвердеющих пластмасс, так как в результате этого протез получается некачественным.

Изменение объема края протеза или нормализация его длины в тех случаях, когда ошибся зубной техник, необходимо проводить лабораторным путем.

Не подлежат фиксации в полости рта и протезы, имеющие баланс. Следует признать несостоятельными рекомендации по устранению баланса методом перебазировки с помощью самотвердеющих пластмасс. Частичная или полная перебазировка протезов в полости рта с применением зтих пластмасс вредна, так как, помимо ожога слизистой оболочки рта, может развиться сенсибилизация организма к пластмассам акриловой группы или их отдельным инградиентам (в первую очередь к мономеру).

Самотвердеющие пластмассы категорически запрещается применять в тех случаях, когда больной страдает бронхиальной астмой. Осложнения, объединенные в общее понятие «непереносимость пластиночных протезов», могут быть как аллергической реакцией, так и реакцией на другие воздействия.

Вначале исключают фактор механической травмы, нарушения теплообмена тканей протезного ложа, химические повреждения слизистой оболочки мономером или аллергическую реакцию на него. С этой целью на внутреннюю и наружную поверхности базиса, качественного по всем параметрам протеза, химическим способом наносят тонкий слой серебра.

Методика химического серебрения включает следующие этапы:.

Приготовление растворов: а) сенсибилизирующий раствор - 1 г двуххлористого олова растворяют в 200 мл этилового спирта; б) основной раствор - к полученному в аптеке раствору нитрата серебра прибавляют 0,5 г едкого калня, предварительно растворенного в 20 мл дистиллированной воды, в результате чего образуется бурый осадок. Затем, по каплям (во избежание избытка), при перемешивании добавляют концентрированный раствор аммиака, до полного растворения осадка; в) раствор восстановителя - 0,5 г глюкозы растворяют в 200 мл дистиллированной воды. Приготовленные растворы до проведения реакции химического серебрения хранят в холодильнике.

Подготовка поверхности протеза: а) с помощью зуботехнического воска изолируют те поверхности протеза, которые иет необходимости покрывать серебром; б) рабочую поверхность протеза (не изолированную воском) обрабатывают в пескоструйном аппарате при давлении 4 атм и величине зериа корунда 50 мкм. Затем протез промывают водой и помещают в лоток с концентрированной хлористоводородной кислотой. Поверхность протеза травят в течение 5-10 мин при температуре 35°С. После этого следуют тщательная промывка и очистка в любом моющем растворе. После этой операции поверхность протеза должна хорошо смачиваться водой, т. е. вода при промывке не собирается на поверхности в виде капель.

Химическое серебрение. Протез погружают в сенсибилизирующий раствор на 1-2 мни, после чего тщательно промывают сначала проточной, а затем дистиллированной водой н помещают в химический стакан, куда наливают 50 мл основного раствора и 50 мл раствора восстановителя. Окончанием реакции осаждения серебра служит появление черной окраски раствора. Протез вынимают, промывают водой, снимают воск и сушат на воздухе или в сушильном шхафу при температуре ие выше 40°С. Толщина слоя серебра 0,01-0,02 мкм. Для четрехкратного серебрения одного протеза достаточно 200 мл раствора. Прн необходимости повторного нанесения серебряного покрытия процесс проводят в точном соответствии с приведенной выше методикой.

После пользования протезами в течение 8-7 дней вновь детально обследуют больного. Если субъективные ощущения исчезли или значительно уменьшились, степень воспаления снизилась, то исключаются факторы механической травмы и нарушения теплообмена. Если же они сохраняются, то необходимо уменьшить площадь базиса протеза на верхнюю челюсть, а в оставшейся части базиса в разных участках фрезой сделать отверстия диаметром не менее 3 мм (даж$ в ущерб фиксации протеза). Уменьшение степени выраженности субъективных и объективных симптомов после этого свидетельствует о нарушении теплообмена тканей протезного ложа. Сохранив чувства жжения в области фронтальных зубов (зубной сосочек) на верхней челюсти или жжения по ходу сосудисто-нервного пучка, восходящего из большого и малого небных отверстий, говорит о механическом сжатии этих образований за счет компрессии слизистой оболочки при получении слепка.

В первом случае необходимо изготовить новый протез, базис которого должен быть выполнен из сплава металла (цельнолитой металлический базис). Во втором случае необходимо дополнительное определение податливости слизистой оболочки и порога болевой чувствительности. При повышенной чувствительности слизистой оболочки, помимо разрушающего метода получения слепка, необходимо использовать двухслойный базис протеза (с мягкой эластичной прокладкой). Во всех этих случаях основным базисным материалом должна быть бесцветная, незамутненная акриловая пластмасса (для профилактики аллергических реакций). С этой же целью можно применить гальваническое покрытие золотом базиса протеза из бесцветной пластмассы или цельнолитого (из кобальтохромового сплава). Метод золочения базиса протеза из бесцветной пластмассы эффективен и при химическом раздражении (повреждении) слизистой оболочки мономером, выходящим из внутренних слоев. Однако перед этим необходимо дифференцировать два вида осложнений - химическое повреждение и аллергическую реакцию.

Для подтверждения аллергической реакции В. С. Сорокин (1972) рекомендует проводить лейкопеническую пробу. Больной ие должен пользоваться протезом в течение 2-3 сут. После этого определяют число лейкоцитов в периферической крови. Затем накладывают протез на челюсть и через 2-3 ч повторно определяют количество лейкоцитов. Лейкопеническая проба может считаться положительной, если после наложения протеза число лейкоцитов уменьшается иа 1000 и более в 1 мм

крови. В период проведения пробы больному ие разрешается курить, принимать пишу и жидкость. В случаях аллергии к пластмассе возникает необходимость в замене базисного материала, что представляет собой известную проблему. В редких случаях помогает применение неокрашенной бесцветной пластмассы. Некоторым больным в большей или меньшей степени приносит облегчение частичная замена базисного протеза металлом с обязательным применением фарфоровых зубов. Возможно применение двухсложного базиса, гальванического покрытия базиса протеза золотом. При непереносимости в первую очередь предупреждают микротравму слизистой оболочки. Должны быть тщательно выверены окклюзия и артикуляция, устранены другие причины травмирования слизистой оболочки.

Только точная диагностика, целенаправленная методика снятия слепков, выбор базисного материала и высококачественные протезы могут снять аллергические явления.

Приобретенные дефекты появляются в процессе жизни человека, поэтому в большинстве своем наблюдаются у взрослых, когда уже закончилось формирование челюстно-лицевого скелета. Резекция челюстей проводится по поводу различных новообразований, а устранение ее последствий осуществляется в основном путем протезирования. Целью протезирования при такой патологии является восстановление утраченных функций, но нередко это бывает проблематичным из-за сложных клинических условий. Особенности протезирования больных зависят от величины и локализации дефекта, от состояния оставшихся зубов, от степени открывания рта и наличия или отсутствия рубцовых изменений мягких тканей, окружающих дефект.

Дефекты твердого и мягкого неба бывают врожденными и приобретенными. Первые относятся к порокам развития челюстно-лицевой области. Приобретенные дефекты возникают вследствие травмы (огнестрельной, механической), могут являться следствием воспалительных процессов (остеомиелит) или специфических заболеваний (сифилис, туберкулезная волчанка) и возникать после удаления опухолей.

Дефекты неба при сифилисе в настоящее время встречаются крайне редко. Чаще всего дефекты неба возникают в результате оперативных вмешательств по поводу доброкачественных или злокачественных опухолей. Приобретенные дефекты имеют различную локализацию и форму. После сифилиса рубцы располагаются вокруг дефекта и имеют звездчатую форму; после огнестрельных ранений рубцы большей частью массивные, плотные; после воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области спаяны с подлежащими тканями; после резекции челюстей - ровные, гладкие, расположены по краю дефекта .

Дефекты могут располагаться в области твердого или мягкого неба или в том и другом месте одновременно. Различают передние, боковые и срединные дефекты твердого неба. В. Ю. Курляндский в зависимости от локализации дефекта и сохранности зубов различает четыре группы дефектов .

На кафедру ортопедической стоматологии из онкологического диспансера Екатеринбурга была направлена на консультацию пациентка Г., 64 лет, по поводу рецидива хондромы верхней челюсти (рис. 1).

Анамнез: 4 года назад была проведена первая операция по поводу хондромы верхней челюсти, месяц назад был поставлен диагноз: рецидив хондромы верхней челюсти. В полости рта в передней трети твердого неба отмечается безболезненный узел с неровной поверхностью размером 8х15 мм и сквозной дефект, сообщающийся с гайморовой пазухой размером 7х10 мм (рис. 2).

Все это время пациентка пользуется частичным пластиночным протезом-обтуратором с проволочными гнутыми кламмерами (рис. 3).

Хондрома - доброкачественная неодонтогенная опухоль, характеризующаяся образованием зрелого хряща, спаянного с костью. Локализуется преимущественно в переднем отделе верхней челюсти в виде изолированного солитарного узла с гладкой или дольчатой и бугристой поверхностью. Опухоль безболезненна, возможно прорастание в носовую полость, верхнечелюстную пазуху или орбиту. Растет медленно. Относится к редким новообразованиям челюстных костей (1,3 % всех первичных опухолей челюстных костей), встречается преимущественно у женщин. Лечение - радикальное удаление методом экономной резекции челюсти в пределах здоровых тканей .

Независимо от причины образования приобретенного дефекта неба при наличии сообщения полости pтa с полостью носа возникают типичные функциональные нарушения: искажается речь (открытая гнусавость), изменяется дыхание, нарушается глотание - пища попадает в нос и вызывает в нем хроническое воспаление слизистой оболочки.
Протезирование дефектов неба проводится лишь при противопоказаниях к пластике или при отказе больного от операции. Целью протезирования является разобщение полости рта и полости носа и восстановление утраченных функций. Протезированием эти задачи часто решаются весьма успешно.


Больные с небольшими дефектами твердого неба, располагающимися в его средней части, при наличии достаточного количества зубов для кламмерной фиксации протезируются дуговыми протезами
 Аппараты для разобщения полости носа и полости рта называются обтураторами («обтурировать» - запирать). Когда не требуется замещения отсутствующих зубов, готовят просто обтураторы, в случаях если одновременно с разобщением полостей носа и рта замещают отсутствующие зубы, изготовляют протезы-обтураторы. В зависимости от величины и локализации дефекта, а также условий полости рта различают простые и сложные обтураторы. Ограниченные дефекты твердого неба, когда имеются устойчивые зубы по обе стороны дефекта челюсти, сохранена нормальная функция сустава, а рубцовые изменения тканей протезного поля и приротовой области незначительны, относятся к простому протезированию .

После повторной операции пациентке показано ортопедическое лечение. У каждого больного оно имеет свои особенности: важно учитывать локализацию дефекта (твердое небо, мягкое небо, твердое и мягкое небо), величину дефекта (сохранность зубов на челюсти) и состояние тканей края дефекта. Локализация дефекта обусловливает форму базиса протеза, наличие или отсутствие зубов - устойчивость протеза на челюсти. Больные с небольшими дефектами твердого неба, располагающимися в его средней части, при наличии достаточного количества зубов для кламмерной фиксации протезируются дуговыми протезами. Дуга протеза несет на себе обтурирующую часть. Когда условия для фиксации дугового протеза отсутствуют или имеется обширный дефект твердого неба, рекомендуется его закрывать обычным съемным протезом, который достаточно полно разобщает полость рта и полость носа.

Поскольку у пациентки Г. после повторной операции образовался обширный срединный изолированный дефект твердого неба 36х23 мм при наличии опорных зубов на обеих половинах челюсти (дефект 1-й группы по В. Ю. Курляндскому), нами была выбрана конструкция частичного съемного протеза с металлическим базисом и опорноудерживающими кламмерами, отлитыми на дублированной огнеупорной модели.

Важно получить точный отпечаток краев дефекта, обращенных в полость рта, в противном случае трудно рассчитывать на хорошее разобщение полости рта и полости носа. Оттиск с верхней челюсти снимают эластическими оттискными материалами с предварительной тампонадой дефекта марлевыми салфетками (рис. 4).

Благодаря тому, что альгинатная масса обладает упругостью - деформируется во время выведения из дефекта, а затем восстанавливает свою форму, ее применение в таких случаях предпочтительнее силиконовых, поскольку при выведении оттиска вероятность травмирования тканей, окружающих дефект, альгинатными массами меньше (рис. 5).

По слепку отливают модель. Наиболее плотное закрытие дефекта неба получают путем образования на небной стороне базисной пластинки валика высотой 0,5-1,0 мм, располагающегося вокруг дефекта на расстоянии 2-3 мм. Для этого гравируют модель, отступив на несколько мм от края дефекта на глубину 1,0-1,5 мм (рис. 6).

Создаваемый на разобщающей пластинке валик вдавливается в слизистую оболочку, образуя в ней борозду и создавая замыкающий клапан по периферии дефекта. Однако при тонкой неподатливой слизистой оболочке или наличии рубцов по краю дефекта валик будет повреждать протезное ложе. В таких случаях можно использовать подкладку из эластической пластмассы.

Поскольку дефекты неба со временем постепенно уменьшаются, в базисной пластинке не следует делать каких-либо выступов в область дефекта и тем более вводить их в полость носа. Тампонирование дефекта твердой, выступающей частью базиса приводит к атрофии края кости и увеличению дефекта. Кроме того, соприкосновение обтурирующей части со слизистой полости носа приводит к ее хроническому раздражению.

Основной задачей при протезировании таких дефектов является наиболее точное выполнение небной стороны протеза по форме неповрежденной части неба. Мы полагаем, что последнюю задачу с успехом можно решить посредством металлического базиса, отлитого из кобальтохромового сплава, без снятия с модели.

Традиционно считалось, что кламмеры не должны препятствовать осадке протеза, увеличивающей плотность прилегания протеза к небу и тем самым герметичность закрытия дефекта. Поэтому кламмеры с окклюзионными накладками применять в таких случаях не рекомендовалось. Отчасти это оправданно, но, с другой стороны, имеет место повышенное (нефизиологическое) давление пластиночного протеза на подлежащие ткани. На рис. 2 на небе отчетливо видна проекция дистальной границы протеза с явными изменениями слизистой оболочки полости рта в этой области. Поэтому мы посчитали целесообразным применение цельнолитых опорноудерживающих кламмеров системы Нея. Учитывая, что в процессе пользования протезом возможно изменение размеров дефекта и бывает необходима уточняющая перебазировка базиса, небо выполнено в виде сетки, которая будет находиться внутри пластмассы (рис. 7, 8).

Поскольку отливка каркаса проводилась на модели, данная технология по сравнению с пластмассовым базисом дает идеальное (без зазоров) прилегание металлического базиса к зубам с оральной стороны, уменьшает объем протеза за счет меньшей толщины, а также снижает риск поломок базиса вследствие повышенной прочности металла. Цельнолитые опорноудерживающие кламмеры имеют плоскостное расположение по поверхностям зубов и дают хорошую фиксацию. Окклюзионные накладки, расположенные в межзубных промежутках, частично передают жевательное давление через пародонт, т. е. естественным путем, способствуя разгрузке.

Проведенное ортопедическое лечение данной пациентки благодаря использованию современных технологий в значительной степени позволило решить поставленные задачи. Фиксация протеза удовлетворительная. Отмечается отсутствие смещения протеза при значительном открывании полости рта (рис. 9).

При проведении проб на герметизацию дефекта было отмечено, что благодаря полному плотному прилеганию базиса протеза пища, жидкость и воздух из полости рта не проникают в полость носа.

Нарушение перечисленных выше функций при возникновении дефектов неба угнетающе действует на больных. Они становятся замкнутыми и сторонятся общества. Поэтому со стороны врача должно быть особенно чуткое, внимательное отношение к ним. В результате проведенного лечения у пациентки восстановились дыхание, жевание, речь и улучшилось психоэмоциональное состояние.

ЛИТЕРАТУРА

  1. Хирургическая стоматология . Учебник. Под ред. Робустовой Т. Г. - М.: Медицина, 2003. - 536 с.
  2. Курляндский В. Ю. Ортопедическая стоматология . Учебник. - М.: Медицина, 1977. - С. 451-454.
  3. Пачес А. И. Опухоли головы и шеи . - М.: Медицина, 2000. - С. 297-299.
  4. Трезубов В. Н., Щербаков А. С., Мишнев Л. М. Ортопедическая стоматология . Учебник. - СПб.: Фолиант, 2002.

Причины, вызывающие полную утрату зубов, различны. Чаще всего это кариес, заболевания пародонта, функциональная перегрузка зубов и другие заболевания организма. Полное отсутствие зубов может иметь место и при пороках развития зубочелюстной системы (полная адентия). По данным Г. В. Базияна, число лиц, полностью утративших зубы, на 1000 / населения составляет в возрасте 40 - 49 лет - 10,2; 50 - 59 лет - 54,7; 60 " лет и старше - 248.1.

^ СИМПТОМАТИКА ПОЛНОЙ ПОТЕРИ ЗУБОВ

После потери зубов и развивающихся по этой причине атрофических процессов в челюстях и мягких тканях, покрывающих их, наблюдается иная топография элементов зубочелюстной системы. Это делает беззубый рот в качественном отношении совершенно отличным от полости рта, сохранившей зубы. В связи с этим изменяются характер специальной подготовки полости рта к протезированию, проведение протезирования и эффективность его. Изучение особенностей клинической анатомии без­зубого рта является одним из важных условий, обеспечивающих успех протезирования.

Клиническая картина беззубого рта зависит от причины, вызвавшей потерю зубов, времени, которое прошло с момента удаления их, возраста пациента и ряда других индивидуальных особенностей организма (пере­несенные заболевания, операции на челюстях и т.д.).

При изучении клинической картины беззубого рта следует обратить внимание на старческую прогению, атрофию альвеолярных частей, состо­яния слизистой оболочки, покрывающей альвеолярные гребни и твердое небо, потерю фиксированной межальвеолярной высоты, изменение внеш­него вида больного, нарушение функции жевания и речи.

^ Старческая прогения

Термином "старческая прогения" обозначают прогеническое соотно­шение беззубых челюстей (рис.145). Чтобы понять механизм образования старческой прогении, следует вспомнить некоторые особенности взаим­ного расположения зубов верхней и нижней челюстей при ортогнатиче-ском прикусе. Как известно, при этом передние зубы верхней челюсти вместе с альвеолярным отростком наклонены вперед. Боковые зубы на­клонены коронками кнаружи, а корнями внутрь. Если при этом провести линию через шейки зубов, то образованная дуга (альвеолярная дуга) бу­дет меньше дуги (зубная дуга), проведенной по режущим и жевательным поверхностям зубов (рис.11).

Рис. 145. Механизм образования старческой прогении. Положение альвеолярных частей при наличии зубов. После удаления зубов и атрофии альвеолярных частей (заштриховано) возникает прогеническое соотношение челюстей.

Несколько иные взаимоотношения складываются между зубной и альвеолярной дугами на нижней челюсти. При ортогнатическом прикусе резцы стоят на альвеолярной части отвесно. Боковые зубы своими ко­ронками наклонены в язычную сторону, а корнями - кнаружи. По этой причине нижняя зубная дуга уже альвеолярной. Таким образом, при ортогнатическом прикусе с наличием всех зубов верхняя челюсть сужива­ется кверху, нижняя, наоборот, становится шире книзу. После полной потери зубов эта разница сразу же начинает сказываться, создавая прогеническое соотношение беззубых челюстей.

Атрофия альвеолярной части имеет свои закономерности. Так, на вер­хней челюсти атрофии больше подвергается ее щечная сторона, а на нижней - язычная. Благодаря этому верхняя альвеолярная дуга становится еще более узкой при одновременно расширяющейся нижней.

Рис. 146. Изменение соотношений альвеолярных частей после потери зубов: I - соотношение первых моляров при фронтальном разрезе; II - альвеолярные части после удаления мо­ляров, линии а к б соответствуют середине альвеолярных частей; III и IV - по мере разв­ития атрофии линия о отклоняется кнаружи (влево), отчего нижняя челюсть становится как бы шире.

Старческая прогения характеризуется изменением соотношений че­люстей и в трансверзальном направлении. Нижняя челюсть при этом ста­новится как бы шире (рис. 146). Все это затрудняет постановку зубов в проте­зе, отрицательно сказывается на его фиксации и в конечном счете отража­ется на его жевательной эффективности.

Утрату зубов не всегда следует относить к явлениям возрастного ха­рактера, так как выпадение их в связи с возрастной атрофией альвеолярной части наблюдается лишь у лиц преклонного возраста. С этой точки зрения термин "старческая прогения" следует понимать условно, поскольку прогения может возникнуть после потери зубов в любом возрасте. В присут­ствии больного этот термин можно употреблять с эпитетами: сенильная, возрастная, инволютивная.

Клиническая картина становится еще более сложной, если у больно­го отмечается резкое несоответствие между размерами альвеолярной дуги верхней и нижней челюстей, так как имеются маленькая верхняя челюсть и большая нижняя. Чем больше несоответствие было между верхними и нижними зубными рядами, тем более выражена старческая прогения и тем труднее условия для протезирования.

При верхней прогнатии после полной потери зубов взаимоотношения альвеолярных дуг складываются несколько иначе. Как известно, верхняя прогнатия характеризуется тем, что верхние передние зубы выступают по отношению к одноименным зубам нижней челюсти. При полной потере зубов и небольшой прогнатии отмечаются относительно нормальные со­отношения беззубых челюстей. В случае чрезмерного развития верхней челюсти прогнатическое соотношение челюстей сохраняется и после пол­ной потери зубов. При этом отмечается резкое несоответствие между раз­мерами искусственных зубных рядов верхней и нижней челюстей, что сказывается на устойчивости протеза и его функциональных качествах.

^ Атрофия альвеолярных частей

Альвеолярный гребень после удаления зуба подвергается перестрой­ке, сопровождающейся образованием новой кости, заполняющей дно лун­ки, атрофией свободных ее краев. С заживлением костной раны пере­стройка не заканчивается, а продолжается, но уже с преобладанием явле­ний атрофии. Последняя связана с выпадением функции альвеолярной части, поэтому ее часто называют атрофией от бездеятельности. Характер и степень такой атрофии зависят также от причины удаления зубов. При пародонтозе, например, атрофия более выражена.

Есть основание считать, что после удаления зубов при этом заболе­вании убыль альвеолярной части является следствием не только утраты функции, но и самого пародонтоза в связи с тем, что причины, вызвавшие его, не прекратили своего действия. Здесь, следовательно, мы встречаемся со вторым видом атрофии - атрофией альвеолярной кости, вызванной общей патологией. Кроме атрофии от бездеятельности, резорбции при об­щих и местных заболеваниях (пародонтоз, пародонтит, диабет), может иметь место старческая (сенильная) атрофия альвеолярного гребня.

Атрофия альвеолярной части - процесс необратимый, и поэтому чем больше времени прошло после удаления зубов, тем более выражена убыль кости. Протезирование не приостанавливает явлений атрофии, а усиливает их. Объясняется это тем, что для кости адекватным раздражителем является растяжение прикрепленных к ней связок (сухожилия, периодонт), но кость не приспособлена к восприятию сил сжатия, которые исходят от базиса съемного протеза. Атрофия может быть также усилена неправильным протезированием с неравномерным распределением жевательного давле­ния, направленным преимущественно на альвеолярную часть.

Таким образом, у разных лиц может быть неодинаковая степень вы­раженности атрофии альвеолярного гребня. Можно встретить пациентов, у которых альвеолярные гребни хорошо сохранились. Наряду с этим на­блюдаются также случаи крайней степени атрофии. Твердое небо стано­вится плоским, в переднем отделе его атрофия часто достигает носовой ости. Не все отделы верхней челюсти в одинаковой степени подвергаются атрофии. Менее всего выражена атрофия бугра верхней челюсти и небного валика.

На нижней челюсти также можно наблюдать различные степени атро­фии, от маловыраженной до полного исчезновения альвеолярной части. Иногда вследствие атрофии подбородочное отверстие может оказаться непосредственно под слизистой оболочкой и сосудисто-нервный пучок будет ущемляться между костью и протезом.

Альвеолярная часть при большой атрофии исчезает. Ложе для проте­за суживается, а точки прикрепления челюстно-подъязычных мышц ока-

Зываются на одном уровне с краем челюсти. При сокращении их, а также при движениях языка подъязычная железа накладывается на протезном ложе.

Атрофия альвеолярной части нижней челюсти происходит неодина­ково в разных отделах. Так, в переднем отделе убыль кости наиболее вы­ражена с язычной стороны, результатом чего может явиться острый, как нож (рис. 147), или шишковидный альвеолярный край. В области коренных зубов ячеистая часть после потери зубов уплощается. Это связано с тем, что атрофия альвеолярного края наиболее выражена на вершине его (го­ризонтальная атрофия). Вследствие этого отмечается истончение челюст­но-подъязычных линий, осложняющих протезирование. В подбородочной области с язычной стороны, в месте прикрепления мышц (m.geniohyoi-deus и др.), обнаруживается плотный костный выступ (spina mentalis), по­крытый истонченной слизистой оболочкой.

Вместе с атрофией альвеолярной части изменяется положение пере­ходной складки. При далеко зашедшей атрофии она оказывается в одной плоскости с протезным ложем. То же происходит и с точками прикреп­ления уздечек языка и губ. По этой причине размер протезного ложа на нижней челюсти уменьшается, определение его границ и фиксация про­теза усложняются.






Рис.147. Гистотопографические срезы нижней челюсти (П.Т.Танрыкулиев). А - срез по средней линии: а - губа, б - шишковидная альвеолярная часть с покрывающей его слизистой оболочкой, в - переходная складка с вестибулярной стороны, г - язычный скат альвеолярной части, д - подъязычная слюнная железа, е - челюсть; Б - срез между |5 и |6: а - губа, б - уплощенный альвеолярный гребень, в - переходная складка с вестибулярной стороны губы. г - подъязычная слюнная железа, д - челюсть.


^ Классификация беззубых челюстей

Из практических соображении возникла необходимость классифици­ровать беззубые челюсти. Предложенные классификации до известной степени определяют план течения, содействуют взаимоотношению вра­чей и облегчают записи в истории болезни, врач ясно представляет, с ка­кими типичными трудностями он может встретиться. Конечно, ни одна из известных классификаций не претендует на исчерпывающую характерис­тику беззубых челюстей, поскольку между их крайними типами имеются переходные формы.

Шредер выделял три типа верхних беззубых челюстей (рис.148). ^ Первый тип характеризуется хорошо сохранившимся альвеолярным отростком, хорошо выраженными буграми и высоким небным сводом. Пе­реходная складка, места прикрепления мышц, складок слизистой оболоч­ки расположены относительно высоко. Этот тип беззубой верхней челю­сти наиболее благоприятен для протезирования, поскольку имеются хоро­шо выраженные пункты анатомической ретенции (высокий свод неба, вы­раженные альвеолярный отросток и бугры верхней челюсти, высоко рас­положенные точки прикрепления мышц и складок слизистой оболочки, не препятствующие фиксации протеза).

Рис. 148. Типы беззубых челюстей по Шредеру: а - первый; б - второй; в - третий.

При втором типе наблюдается средняя степень атрофии альвеоляр­ного отростка. Последний и бугры верхней челюсти еще сохранены, неб­ный свод четко выражен. Переходная складка расположена несколько ближе к вершине альвеолярного отростка, чем при первом типе. При резком сокращении мимических мышц может быть нарушена фиксация протеза.

^ Третий тип беззубой верхней челюсти характеризуется значительной атрофией: альвеолярные отростки и бугры отсутствуют, небо плоское.

Переходная складка расположена в одной горизонтальной плоскости с твердым небом. При протезировании такой беззубой челюсти создаются большие трудности, поскольку при отсутствии альвеолярного отростка и бугров верхней челюсти протез приобретает свободу для передних и бо­ковых движений при разжевывании пищи, а низкое прикрепление уздечек и переходной складки способствует сбрасыванию протеза.

Келлер различал четыре типа беззубых нижних челюстей (рис.149). При первом типе альвеолярные части незначительно и равномерно атрофированы. Ровно округленный альвеолярный гребень является удоб­ным основанием для протеза и ограничивает свободу движений его при смещении вперед и в сторону. Точки прикрепления мышц и складок сли­зистой оболочки расположены у основания альвеолярной части. Данный тип челюсти встречается, если зубы удаляют одновременно и атрофия альвеолярного гребня происходит медленно. Он наиболее удобен для протезирования, хотя наблюдается сравнительно редко.

^ Второй тип характеризуется выраженной, но равномерной атрофией альвеолярной части. При этом альвеолярный гребень возвышается над дном полости, представляя собой в переднем отделе узкое, иногда даже острое, как нож, образование, малопригодное под основание для протеза. Места прикрепления мышц расположены почти на уровне гребня. Этот тип нижней беззубой челюсти представляет большие трудности для про­тезирования и получения устойчивого функционального результата, пос­кольку отсутствуют условия для анатомической ретенции, а высокое рас­положение точек прикрепления мышц при их сокращении приводит к смещению протеза. Пользование протезом часто бывает болезненным из-за острого края челюстно-подъязычной линии, и протезирование в ряде случаев бывает успешным лишь после ее сглаживания.

Рис. 149. Типы беззубых челюстей по Келлеру: а - первый; б - второй; в - третий; г -четвертый.

Для третьего типа характерна выраженная атрофия альвеолярной части в боковых отделах при относительно сохранившемся альвеолярном гребне в переднем отделе. Такая беззубая челюсть оформляется при ран­нем удалении жевательных зубов. Этот тип относительно благоприятен для протезирования, поскольку в боковых отделах между косой и челю-стно-подъязычной линиями имеются плоские, почти вогнутые поверхно­сти, свободные от точек прикрепления мышц, а наличие сохранившейся альвеолярной части в переднем отделе челюсти предохраняет протез от смещения в переднезаднем направлении.

При четвертом типе атрофия альвеолярной части наиболее выражена спереди при относительной сохранности ее в боковых отделах. Вследствие этого протез теряет опору в переднем отделе и соскальзывает вперед.

И.М.Оксман предложил единую классификацию для верхних и нижних беззубых челюстей (рис.150). Согласно его классификации, различают четыре типа беззубых челюстей. При первом типе наблюдаются высокая альвеолярная часть, высокие бугры верхней челюсти, выраженный свод неба и высокое расположение переходной складки и точек прикрепления уздечек. Для второго типа характерны средневыраженная атрофия аль­веолярного гребня и бугров верхней челюсти, менее глубокое небо и бо­лее низкое прикрепление подвижной слизистой оболочки. Третий тип от­личается значительной, но равномерной атрофией альвеолярного края, бугров, уплощением небного свода. Подвижная слизистая оболочка при­креплена на уровне вершины альвеолярной части. Четвертый тип харак­теризуется неравномерной атрофией альвеолярного гребня, т.е. сочетает в себе различные признаки первого, второго и третьего типов.

а б Рис. 150. Классификация беззубых челюстей по И.М.Оксману. А - для верхней. Б - для

Нижней; типы челюстей- а - первый; б - второй; в - третий, г - четвертый.

Первый тип беззубой нижней челюсти характеризуется высоким альвеолярным гребнем, низким расположением переходной складки и то­чек прикрепления уздечек. При втором типе наблюдается средне выра­женная равномерная атрофия альвеолярной части. Для третьего типа ха-

Рактерно отсутствие альвеолярного края, иногда он представлен, но сла­бо. Возможна атрофия тела челюсти. При четвертом типе отмечается не­равномерная атрофия альвеолярной части, являющаяся следствием раз­новременного удаления зубов.

^ Оценка состояния слизистой оболочки протезного ложа беззубых челюстей

Изменения, развивающиеся в полости рта после удаления зубов, за­хватывают не только альвеолярные части, но и слизистую оболочку, по­крывающую их, и твердое небо. Эти изменения могут быть выражены в виде атрофии, образования складок, изменения положения переходной складки по отношению к гребню альвеолярной части. Характер и степень изменений обусловлены не только потерей зубов, но и причинами, кото­рые послужили основанием к их удалению. Общие и местные заболева­ния, возрастные факторы также влияют на характер и степень перестрой­ки слизистой оболочки после удаления зубов. Знание особенностей тка­ней, покрывающих протезное ложе, имеет большое значение как для вы­бора способа протезирования и достижения хорошего результата, так и для предупреждения вредных влияний протеза на опорные ткани.

Суппле главное внимание обращает на состояние слизистой оболоч­ки протезного ложа. Он выделяет четыре класса.

^ Первый класс: как на верхней, так и на нижней челюсти имеются хо­рошо выраженные альвеолярные отростки, покрытые слегка податливой слизистой оболочкой. Небо также покрыто равномерным слоем слизистой оболочки, умеренно податливой в задней его трети. Естественные склад­ки слизистой оболочки (уздечка губ, щек и языка) как на верхней, так и на нижней челюсти достаточно удалены от вершины альвеолярной части. Этот класс слизистой оболочки является удобной опорой для протеза, в том числе и с металлическим базисом.

^ Второй класс: слизистая оболочка атрофирована, покрывает альвео­лярные гребни и небо тонким, как бы натянутым слоем. Места прикрепле­ния естественных складок расположены несколько ближе к вершине аль­веолярной части. Плотная и истонченная слизистая оболочка менее удоб­на для опоры съемного протеза, особенно с металлическим базисом.

^ Третий класс: альвеолярные части и задняя треть твердого неба по­крыты разрыхленной слизистой оболочкой. Такое состояние слизистой оболочки часто сочетается с низким альвеолярным гребнем. Пациенты с подобной слизистой оболочкой иногда нуждаются в предварительном ле­чении. После протезирования им следует особо строго соблюдать режим пользования протезом и обязательно наблюдаться у врача.

^ Четвертый класс: подвижные тяжи слизистой оболочки распложены

Продольно и легко смещаются при незначительном давлении оттискной массы. Тяжи могут ущемляться, что затрудняет или делает невозможным пользование протезом. Такие складки наблюдаются главным образом на нижней челюсти, преимущественно при отсутствии альвеолярной части. К этому же типу относится альвеолярный край с болтающимся мягким гребнем Протезирование в этом случае иногда становится возможным лишь после его удаления.

Податливость слизистой оболочки, как это видно из классификации Суппле, имеет большое практическое значение.

Исходя из различной степени податливости слизистой оболочки, Люнд выделяет на твердом небе четыре зоны: 1) область сагиттального шва; 2) альвеолярный отросток; 3) область поперечных складок; 4) заднюю треть.

Слизистая оболочка первой зоны тонкая, не имеет подслизистого слоя. Податливость ее ничтожна. Этот участок назван Люндом медианной (срединной) фиброзной зоной. Вторая зона захватывает альвеолярный отросток. Она также покрыта слизистой оболочкой, почти лишенной под-слизистого слоя. Этот участок назван Люндом периферической фиброз­ной зоной. Третья зона покрыта слизистой оболочкой, которая обладает средней степенью податливости. Четвертая зона - задняя треть твердого неба - имеет подслизистый слой, богатый слизистыми железами и содер­жащий немного жировой ткани. Этот слой мягкий, пружинит в верти­кальном направлении, обладает наибольшей степенью податливости и на­зывается железистой зоной.

Большинство исследователей связывают податливость слизистой оболочки твердого неба и альвеолярных частей со структурными особен­ностями подслизистого слоя, в частности с расположением в нем жиро­вой клетчатки и слизистых желез. Мы придерживаемся другой точки зре­ния и считаем, что вертикальная податливость слизистого покрова челю­стных костей зависит от густоты сосудистой сети подслизистого слоя. Именно сосуды с их способностью быстро опорожняться и вновь запол­няться кровью могут создавать условия для уменьшения объема ткани. Участки слизистой оболочки твердого неба с обширными сосудистыми полями, обладающие вследствие этого как бы рессорными свойствами, названы нами буферными зонами (рис.151).

Рис. 151 Схема буферных зон (по Е И Гаврилову) Густота штри­ховки соответствует возрастанию буферных свойств слизистой оболочки твердого неба.

Рис. 152. Схема податливости слизистой оболочки протезного ложа верхней и ниж­ней беззубых челюстей в миллиметрах (по В.И Кулаженко) а - для верхней челюсти, б - для нижней челюсти

Результаты гистологических и топографо-анатомических исследова­ний с наливкой сосудов (В.С.Золотко) позволили установить, что слизис­тая оболочка, покрывающая альвеолярные отростки и часть твердого неба по сагиттальному шву, имеет малые сосудистые поля и поэтому буферны­ми свойствами практически не обладает. Участки слизистой оболочки, расположенные между основанием альвеолярного отростка и срединной зоной, имеют густые сосудистые поля, плотность сосудов в которых возрас­тает по направлению к линии А. Вследствие этого буферные свойства сли­зистого покрова твердого неба по направлению к линии А также усили­ваются.

В.А.Загорский, исследуя пульсационные колебания съемного протеза для верхней челюсти, установил, что базис его, независимо от методики изготовления, постоянно совершает микроэкскурсии под влиянием пуль­совой волны, проходящей через сосуды слизистой оболочки протезного ложа.

Податливость слизистой оболочки твердого неба была подробно изу­чена В.И.Кулаженко с помощью электронно-вакуумного аппарата. Оказа­лось, что она колеблется в пределах от 0,5 до 22 мм. Данные о податли­вости слизистой оболочки в различных точках твердого неба и альвеоляр­ного отростка представлены на рис. 152, из которого видно, что указанные показатели совпадают с топографией буферных зон по Е.И.Гаврилову.

Буферные свойства слизистой оболочки протезного ложа верхней челюсти в течение жизни меняются. Это объясняется изменением сосу­дов под влиянием возраста, нарушением обмена веществ, инфекционны­ми и другими заболеваниями. От состояния сосудов зависит не только по­датливость слизистого покрова твердого неба, но и характер его реакции на воздействие протеза. В происхождении изменений слизистой оболоч­ки, атрофии альвеолярного гребня, часто наблюдаемой при длительном пользовании протезом, сосуды играют главную роль.


^ Потеря фиксированной межальвеолярной высоты

Утрата последней пары антагонистов делает межальвеолярную высоту нефиксированной, после чего закономерно возникают изменения в деятельности жевательных мышц.

По данным С.И.Криштаба (1983), в течение 3 месяцев после полной потери зубов происходит значительное снижение биоэлектрической ак­тивности жевательных мышц. При этом фаза биоэлектрического покоя по времени преобладает над периодом активности. Причина ухудшения функционального состояния жевательных мышц заключается в расстрой­стве импульсации, идущей из центральной нервной системы. Дело в том, что при наличии зубов-антагонистов импульсация из центральной нервной системы стимулируется раздражениями, идущими из периодонта. При по­тере зубов это звено рефлекторной регуляции выпадает и раздражение исходит от рецепторов слизистой оболочки, покрывающей альвеолярные части. В конце 3-го месяца сократительная способность жевательных мышц активируется и продолжительность периода биоэлектрической активности начинает преобладать над фазой покоя. Через 9 - ] 2 месяцев после потери зубов устанавливается новый тип жевания. Пережевывание пищи начинается с выдвижения нижней челюсти вперед и поднятия ее верх с целью соприкосновения с верхней челюстью. Эта фаза длится 3-5 секунды и характеризуется на электромиограммах (ЭМГ) непрекращающейся активностью жевательных мышц. Затем следует фаза жевания, которая осуществляется с преобладанием вертикальных движений нижней челюсти. На ЭМГ наблюдается смена периода биоэлектрической активности периодами покоя.

Процессы атрофии, как результат сниженной функции в связи с поте­рей зубов захватывают не только альвеолярные части челюстей, но и эле­менты, образующие височно-нижнечелюстной сустав. Глубина суставной ямки при этом уменьшается, ямка становится более пологой. Одновре­менно отмечается атрофия суставного бугорка. Головка нижней челюсти также претерпевает изменения, приближаясь по форме к цилиндру. Дви­жения нижней челюсти становятся более свободными. Они перестают быть комбинированными и при открывании рта до нормальной межаль­веолярной высоты становятся шарнирными с расположением головки во впадине. Вследствие уплощения всех элементов, образующих сустав, пе­редние и боковые движения нижней челюсти могут совершаться так, что альвеолярные гребни будут находиться почти в одной горизонтальной плоскости.

При полной утрате зубов выпадает защитная роль моляров. При со­кращении жевательной мускулатуры нижняя челюсть беспрепятственно приближается к верхней, а головка нижней челюсти придавливается к

суставному диску. Единственным препятствием движению головки явля­ется латеральная крыловидная мышца. Если сила этой мышцы будет не­достаточной, чтобы противостоять мышцам, поднимающим нижнюю че­люсть. то головка нижней челюсти перемещается в глубину суставной ямки. По существу у беззубых больных как в морфологическом, так и функци­ональном отношении возникает новый сустав Функциональная перегрузка суставных поверхностей легко может привести к развитию деформиру­ющего артроза, описанного в клинике частичной потери зубов. Из этого не следует делать вывод, что во всех случаях полного выпадения зубов будут наблюдаться явления деформирующего артроза. Приспособительные механизмы нейтрализуют функциональную перегрузку, и поэтому многие больные, лишенные зубов, жалоб на суставы не предъявляют.

^ Изменение внешнего вида больного

Потеря фиксированной межальвеолярной высоты в результате утра­ты последней пары антагонистов изменяет внешний вид больного. Подбо­родок выдвигается вперед, носогубные и подбородочные складки углу­бляются. Опускаются углы рта. Вследствие потери опоры на передних зу­бах круговая мышца рта сокращается и губы западают. Изменения в об­ласти угла челюсти, грушевидного отверстия и старческая прогения еще более подчеркивает этот облик старческого лица (рис. 153).

^ Рис. 153 Внешний вид пациентки с псиной потерей зубов а - до протезирования, б после протезирования

Нарушение функции жевания

Функция жевания при полной потере зубов почти отсутствует. Прав­да, многие больные растирают пищу с помощью десен, языка. Но это ни в какой степени не может восполнить утраченную функцию жевания. Боль­шую пользу приносит прием кулинарно обработанной и размельченной пищи (пюре, рубленое мясо и др.). Поскольку жевание сведено к мини­муму, люди, лишенные зубов, во время еды не испытывают наслаждения. Уменьшение степени раздробления пищи затрудняет смачивание ее слю­ной. Следовательно, у беззубых людей нарушено ротовое пищеварение.

Полная потеря зубов влечет за собой и нарушение речи. Речь ста­новится шепелявой, невнятной. У лиц определенных профессий полная потеря зубов может оказать серьезное влияние на их профессиональную деятельность.

^ Диагностика, план и задачи ортопедического лечения

При обследовании больных с полной потерей зубов и составлении плана лечения более чем когда-либо приходится учитывать психологиче­ские аспекты этой проблемы. Сама по себе полная потеря зубов почти всегда оставляет след в психике больного. У молодых людей полная потеря зубов, даже от случайных причин, например, травмы, создает чувство физической неполноценности. Оно обострено в большей степени у женщин, чем у мужчин.

У лиц старшего возраста полная утрата зубов расценивается как признак наступающей старости. Если учесть, что у многих это совпадает с нарастающими изменениями физического состояния, падением многих функций, то станут очевидными трудности чисто эмоционального харак­тера, с которыми придется встретиться врачу. Следует оговориться, что психологические проблемы всегда имеют место при диагностике и орто­педическом лечении больных с патологией зубочелюстной системы, но в данном случае они представлены в большей степени.

У лиц старшего возраста полная утрата зубов может наслаиваться на чувство тревоги, беспокойства, вызванного различными обстоятельства­ми семейного, социального характера (уход детей из дома, потеря роди­телей, близких, друзей, смена профессии). Лица старше 65 лет, кроме то­го, страдают атеросклерозом сосудов головного мозга с различной сте­пенью выраженности невротических состояний. Не следует забывать, что для лиц определенных специальностей (артисты, дикторы, лекторы) поте­ря зубов означает расставание с любимым делом, а иногда и необходи­мость перейти на пенсию, что также может тяжело переживаться.

Многие больные приходят на прием к врачу с предубеждением про­тив съемных протезов, с неверием в возможность ими пользоваться. По­добный пессимизм может быть усилен неосторожно оброненными выра­жениями медицинского персонала о трудностях фиксации протеза. Боль­шой вред приносят в этом отношении консультации некомпетентных лиц, не имеющих специальных медицинских знаний.

Трудности не только специального, но и психологического характера, с которыми может встретиться врач при

При решении вопроса о протезировании важно учитывать локализацию дефекта и наличие зубов на оставшейся части верхней челюсти.

С учетом всего этого В.Ю.Курляндский предложил различать4 группы дефектов неба

1 группа - дефект твердого неба при наличии опорных зубов на обеих челюстях (верхняя челюсть – парная)

а. срединный дефект

б. боковой дефект неба сообщение с гайморовой полостью/

в. фронтальный дефект неба

2 группа - дефект твердого неба при наличии опорных зубов на одной половине верхней челюсти

а. срединный дефект неба

б. полное отсутствие одной челюсти

в. отсутствие большей части обеих челюстей при сохранении на одной стороне не более 1-2 зубов

3 группа - дефект неба при беззубой верхней челюсти:

а. срединный дефект неба

б. полное отсутствие обеих верхних челюстей с нарушением края орбит.

4 группа - дефекты мягкого неба или твердого и мягкого неба

а. рубцовое укорочение и смещение мягкого неба

б. дефект твердого и мягкого неба при наличии зубов на одной из челюстей

в. дефект твердого и мягкого неба при отсутствии зубов на обеих верхних челюстях.

Протезирование первой группы дефектов при наличии опорных зубов на обеих челюстях. Протезирование небольших дефектов твердого неба, располагающихся в его срединной части, при наличии достаточного количества зубов для кламмерной фиксации, можно осуществить при помощи бюгельных протезов. Дуга бюгельного протеза будет нести на себе обтурирующую часть. При отсутствии условий для фиксации бюгельного протеза и при наличии обширного дефекта твердого неба, применяют съемные пластиночные протезы без обтурирующей части. Кламмерная линия должна иметь трансверзальное или диагональное направление. Кламмера не должны препятствовать осадке протеза. Чем плотнее прилегание протеза к твердому небу, тем герметичнее закрыт его дефект. Следовательно, не рекомендуется применять в данных случаях, кламмера с окклюзионными накладками.

С целью создания замыкающего клапана, на небной поверхности базисной пластинки, на расстоянии 2-3 мм от края дефекта, создают валик высотой 0,5-1,0 мм, который во время осадки протеза погружается в слизистую оболочку и обеспечивает герметичность закрытия дефекта. При тонкой неподатливой слизистой оболочке или при наличии рубцов по краю дефекта, валик будет повреждать протезное ложе. В этом случае для достижения плотного прилегания протеза по краю дефекта можно использовать прокладку из эластической пластмассы.

При боковых дефектах твердого неба, сообщающихся с гайморовой пазухой, в случае неудачной попытки операционного закрытия дефекта В.Ю. Курляндский предлагает применять частичные съемные протезы с аналогично созданным замыкающим клапаном.


При фронтальном дефекте твердого неба в ранние сроки должен быть изготовлен формирующий и поддерживающий протез. В.Ю.Курляндским предложена следующая конструкция протеза. На формирующей пластинке протеза имеется опорный валик, соответственно которому в мягких тканях образуется борозда, дополнительно способствующая удержанию протеза.

Кламмерная фиксация имеет свои особенности. На два зуба с каждой стороны одеваются коронки. На ближайшем к дефекту зубе к коронке, с вестибулярной стороны, по экватору, припаяна проволока или контурными щипцами выдавлен валик, за который должно спускаться плечо кламмера. Такой же валик или напайка, только с небной стороны, изготавливаются на коронку 2-го или 3-го от дефекта зуба. Кламмера в протезе конструируются таким образом, что плечо одного располагается с вестибулярной, а второго, соответственно, с небной стороны. Такая двойная фиксация протеза препятствует отвисанию его переднем отделе.

а) дефект неба во фронтальном участке; б) протез; в) принцип фиксации кламмера на коронке; г) одноплечие кламмера; д) протез на челюсти

Протезирование второй группы дефектов при наличии опорных зубов на одной половине верхней челюсти считается наиболее трудным. Возможность присасывания протеза значительно снижена или полностью исключена. В результате можно использовать лишь кламмерную фиксацию и адгезию. Адгезии можно добиться за счет построения системы клапанов - внутреннего и периферического. Внутренний клапан образуют, как описано выше, в виде валика расположенного по краям дефекта, наружный клапан, также в виде валика формируют с вестибулярной поверхности челюсти по переходной складке и по линии А. Кламмерная фиксация при протезировании этой группы дефектов является основной. Обычные кламмера не дают достаточной фиксации, поэтому следует изготавливать искусственные коронки со специальными укрепляющими приспособлениями, удерживающими протез от провисания на стороне дефекта.

Курляндский В.Ю., для обеспечения наиболее полной фиксации протеза, предлагает изготавливать металлические искусственные коронки с припаянными к ним, с небной поверхности, круглыми или квадратными трубками, соответственно которым в протезе устанавливают штифты.

На вестибулярной поверхности коронок, по экватору зуба, выдавливают валик или напаивают проволоку, за которую должен заходить кламмер протеза. Дополнительная фиксация и большая герметичность достигается созданием вестибулярного валика.

Фиксация протеза при помощи вертикальных трубок (по В.Ю.Курляндскому):

а) коронка с вертикальной трубкой;

б) на опорные зубы установлены коронки с вертикальными трубками;

в) внутренняя сторона протеза, в базисе укреплены штифты;

Г) протез в полости рта.

Иногда кламмерной фиксации недостаточно. В случае, когда оставшиеся зубы неустойчивы, прибегают к дополнительному вертикальному укреплению протеза на стороне дефекта зубного ряда и неба путем установления поддерживающей пружины.


Амортизирующий протез, изготавливают для ослабления нагрузки на опорные зубы, в тех случаях, когда рубцы на пораженной стороне, при открывании рта стягивают протез. Амортизация достигается за счет того, что основная часть базиса, плотно фиксированная на зубах, сообщается с разобщающей частью протеза при помощи эластичной массы или пружин. Данную конструкцию протеза применяют в тех случаях, когда имеющиеся зубы устойчивы. В противном случае применяют дополнительное вертикальное укрепление в виде поддерживающей пружины.

Протезирование дефектов твердого неба третьей группы . Основной трудностью при протезировании беззубых челюстей при наличии дефекта неба является фиксация протеза. Обеспечить хорошую фиксацию полного съемного протеза обычными методиками не удается: при вдохе через нос воздух попадает под протез и сбрасывает его. Создать отрицательное давление под протезом не удается. Для удержания протеза на беззубой верхней челюсти рекомендуют использовать магниты и пружины.

Протезирование беззубой верхней челюсти при срединном дефекте твердого неба (по Келли):

а - обтуратор; б - полный съемный протез; в - беззубая верхняя челюсть.

Вначале изготавливают обтуратор, похожий на пробку. Внутреннюю его часть, входящую в дефект и располагающуюся в полости носа, выполняют из мяг­кой пластмассы (ортосил, эладент-100), а наружную часть - из жесткой пластмассы, поскольку она закрывает дефект со стороны полости рта. Затем больного протезируют полным съемным протезом по обычной методике. Протез не должен передавать давление на обтуратор, поэтому ротовую поверхность обтуратора делают в виде полусферы.

Протезирование дефектов мягкого и твердого неба четвертой группы . При, рубцовом укорочении мягкого неба показано хирургическое вмешательство. При дефектах мягкого неба – протезирование обтураторами. Фиксирующая часть обтуратора может быть в виде небной пластинки с удерживающими или опорно-удерживающими кламмерами. Обтурирующая часть соединяется с фиксирующей неподвижно или с помощью пружины. При изолированном дефекте мягкого неба и наличии зубов можно применять обтуратор, фиксированный на зубах с помощью телескопических коронок или опорно-удерживающих кламмеров. Эти коронки или кламмеры соединены дугой, от которой отходит отросток в сторону мягкого неба. На отростке укрепляют обтурирующую часть из жесткой или эластичной пластмассы.

При дефектах мягкого неба, осложненных рубцовыми изменениями мышц, применяется обтуратор Померанцевой-Урбанской. Он состоит из фиксирующей пластинки с кламмерами и обтурирующей части. Обе части соединены пружинящей стальной пластинкой. В обтурирующей части имеются два отверстия, покрытые тонкими целлулоидными пластинками. Одно отверстие покрывается пластинкой со стороны полости рта, другое - с носовой поверхности; создается два клапана: один - для вдоха, другой - для выдоха.