Отслойка сетчатки - остается грозным глазным заболеванием, которое может приводить к практически полной потери зрения без хирургического лечения.
Глаз человека упрощенно можно сравнить с устройством фотоаппарата. Объектив у которого, это роговица с хрусталиком, а фотопленка – это сетчатка да еще подсоеденненая нервными волокнами напрямую к мозгу. Можно даже сказать, что сетчатка это часть мозга. Современная офтальмология многого добилась, и сегодня уже рутина поменять хрусталик, возможно поменять радужку, роговицу (пересадить с другого человеческого глаза), но с сетчаткой все очень и очень сложно. До искусственной сетчатки пока еще очень далеко, поэтому необходимо ремонтировать и восстанавливать ту родную, которая есть.
Причина отслойки сетчатки, по научному регматогенной (regma-разрыв), или еще говорят первичной отслойки, в разрыве сетчатки. Разрыв, как правило, происходит где-то на периферии, в области истончений, дистрофий. Сравнивая опять же с фотопленкой, где-нибудь на краю кадра появилась царапина эмульсионного слоя. Ну и что из этого скажете вы, ведь практически весь кадр и самое главное центр “композиции” виден по-прежнему хорошо. Оказывается не совсем так, через разрыв начинает проникать жидкость, затекая под сетчатку и тем самым именно отслаивая ее. Проводя опять же параллель с фотопленкой, в этот момент вокруг царапины эмульсионный слой начинает вздуваться пузырями и отслаиваться от подложки. Человек в этот момент видит достаточно характерную картину “серой занавески” по краю поля зрения. В зависимости от локализации разрыва, “занавеска” может или быстро (за несколько десятков часов) распространятся, закрывая все поле зрения, или же наползать более плавно (неделями, а в некоторых случаях и месяцами) на поле зрения. Достаточно характерен для свежей отслойки сетчатки, симптом “утреннего улучшения”, когда человек утром (после длительного малоподвижного лежачего положения) обнаруживает значительное улучшение (уменьшение занавески, ее побледнение и возможность сквозь неё видеть). К обеду вновь становиться хуже, а к вечеру еще хуже.
Лечение в этом случае необходимо, лечение только хирургическое, другого не существует. Никакие капли, мази, таблетки, уколы, рассасывающие средства, - не помогают, а лишь отнимают время, что позволяет отслойки развиваться дальше и дальше.
Чем раньше проведено грамотное хирургическое лечения в этот момент, тем лучшие результаты оно дает и тем в более значительной степени удается восстановить зрение. Цель хирургического лечения сформулирована более 100 лет назад и заключается в закрытии (блокировании) разрыва в сетчатке. При такой стадии заболевания обычно, нет необходимости входить внутрь глаза и хирургия заключается в локальном наружном вдавлении в проекции сетчаточного разрыва.. Для этого используются специальные пломбы из мягкого силиконовые, которые прижимают область разрыва, таким образом блокируя ее. Как только отверстие в сетчатке закрывается, все чудесным образом налаживается, “занавеска” исчезает, зрение начинает восстанавливаться. Первым восстанавливается периферическое зрение, человек обнаруживает что “обзор” почти нормальный, в дальнейшем он действительно становиться нормальным. Периферия сетчатки достаточно устойчива, и как только становиться на своё анатомическое место, сразу начинает “работать” и хорошо восстанавливается даже при длительных сроках отслойки сетчатки. С центральным зрением все не так просто. Наиболее благоприятны случаи, когда отслойка не успела “доползти” до центра. К примеру, если зрение в центре оставалось 1,0, а половину поля зрения уже закрывала “занавеска”, после удачной операции зрение остается 1,0, а занавеска исчезает.
Если же отслойка успела закрыть центральную зону, после удачной операции центральное зрение полностью не восстанавливается. Какая будет острота зрения после операции в таком случае, зависит от целого ряда факторов. Наиболее важные из них:, время в течении которого была отслоена центральная зона сетчатки и состояние кровоснабжения сетчатки напрямую зависящее от возраста и степени близорукости, если она есть. Для примера можно привести средние цифры 0,2-0,5, то есть от 2 до 5 строчек по таблице проверки зрения. Тем не менее, часто встречаются и более впечатляющие случаи восстановления до 8 или даже 9 строчек. Восстановление центрального зрения происходит медленно и почти заканчивается к 3 месяцам. Дальше тоже идет улучшение, но еще более медленными темпами, и мы наблюдаем что, и через год и через 3 года острота зрения еще немного улучшается.
Если человек с отслойкой сетчаткой вовремя не оперирован или неудачно оперирован, то отслойка сетчатки остается и продолжает развиваться пролиферативный процесс в стекловидном теле. Глаз, как известно приближается к форме шара, и мы уже знаем что у него есть и объектив и фотопленка-(сетчатка), а внутри глаз заполнен жидкостями. Эти жидкости почти на 98-99% состоят из воды, но с весьма существенными добавками. Передний отсек глаза ограничен роговицей с одной стороны и блоком радужка хрусталик с другой. Эта часть глаза больше отвечает за оптику и заполнена она переднекамерной глазной жидкостью, по своим свойствам и виду почти не отличающемся от простой воды, с сложным набором минералов и солей. Другое дело жидкость в заднем отсеке, отграниченная хрусталиком, цилиарным телом и сетчаткой. Эта жидкость называется стекловидное тело, и имеет консистенцию и вид геля или застывшего желе. Кроме того, в основе стекловидного есть каркас, состоящий из объемной решетки Коллегановых волокон. При отслойке сетчатки стекловидное тело никогда не остается безучастным, в начальном периоде наблюдается лишь небольшие нарушения структуры, проявляющиеся в виде плавающих в поле зрения различных включений. При длительно существующей отслойке, из стекловидного тела развиваются тяжи, которые как канатами прикрепляются к поверхности сетчатки и сокращаясь стягивают сетчатку. Такую отслойку образно называют “воронкообразной”. Этот процесс называется витреоретинальной пролиферацией. В такой ситуации восстановительная хирургия становиться значительно сложнее. Тут уже закрыть разрыв пломбами практически невозможно. Основной задачей становиться очищение поверхности сетчатки от тяжей стекловидного тела, расправление ее и затем уже блокирование разрыва. Для этого применяется специальные методы витреоретинальной хирургии. Через точечные проколы, длинными и тонкими инструментами хирург входит внутрь глаза и удаляет тяжи, освобождая сетчатку и расправляя ее.
Очень это напоминает кропотливую работу мастера, который через горлышко бутылки длинными пинцетами и ножницами собирают, склеивают модель какого-нибудь парусника 18 века внутри бутылки. Операция достаточно сложная, учитывая что сетчатка это хрупкая нервная ткань и почти каждая ее часть отвечает за участок зрения. Во время операции врач смотрит на глазное дно через передний отрезок глаза “заглядывает через зрачок”. В этой необходимы прозрачные среды, то есть, “объектив”, роговица и хрусталик должны быть прозрачные. Если хрусталик с помутнениями, у человека имеется катаракта, то как правило на начальном этапе проводиться замена хрусталика на искусственный, а затем уже приступают к “ремонту” сетчатки. Кроме того, естественный хрусталик в силу своего анатомического расположения часто мешает обработать периферические отделы сетчатки. В этих случаях, так же приходиться менять хрусталик на искусственный, иначе неочищенные участки периферической сетчатки могут не позволить достичь ее анатомического прилегания.
После как можно полного очищения поверхности сетчатки, ей надо расправить и прижать к своему анатомическому месту. Для этого наиболее часто применяется так называемая “тяжелая вода”, жидкое перфторорганическое соединение. Это вещество по своим свойствам почти не отличается от обычной воды, но за счет большого молекулярного веса действует как пресс на поверхность сетчатки, разглаживая и прижимая ее. “Тяжелая вода” очень хорошо справляется с отслойкой, кроме того она абсолютно прозрачна, и глаз наполненный этой жидкостью, практически сразу начинает видеть. Основной ее недостаток в том, что глаз ее долго не переносит. Максимум месяц, но на практике более 7-10 дней эту жидкость оставлять в глазу нежелательно. Значит сразу после расправления сетчатки, необходимо закрывать, “заклеивать” все разрывы в сетчатке, чтобы снова не получить отслойку, после удаления “тяжелой воды”. К сожалению клея для сетчатки пока не придумали, но очень эффективен оказался лазер. Лазером наносятся микроожоги вокруг разрывов, по краям всех дефектов в сетчатке. Лазерный луч проходит сквозь сетчатку практически свободно, так как это очень прозрачная нервная ткань, все ожоги проявляются на темной сосудистой оболочке, к которой сетчатка должна быть плотно прижата в норме. В организме все более менее взаимосвязано, и если допустим получить ожог кожи, то мгновенно никакого рубца не будет. Будет краснота, воспалении, и боль. И только потом, через 2-3 недели когда все заживет будет рубчик. Так же примерно происходит и в глазу, за исключением боли, на сосудистой оболочке нет нервных окончаний. То есть, после нанесения лазерных коагулятов, возникает локальное воспаление, и затем постепенно будет формироваться микрорубчик на сосудистой оболочке. Все это время сетчатке необходимо находиться прижатой к сосудистой оболочке, что бы воспаление захватило и ее. Так как в глазу очень сильное кровоснабжение, рубцевание после лазерного воздействия, начинается уже к концу 1 недели. Поэтому имеет смысл подержать в глазу в течении недели “тяжелую воду”, которая прижимает все это время сетчатку, а потом ее можно и удалить, так как на месте лазерных коагулятов уже слабенькие рубцы есть и они уже немного держат. В некоторых случаях этого достаточно, чтобы сетчатка оставалась на своем месте, в других необходимо продолжить удержание сетчатки для образования более прочных спаек. В таких случаях применяется силиконовое масло, которым заполняют глазную полость. Силикон прозрачная вязкая жидкость, ткани на него почти не реагируют, поэтому и держать в глазу можно ее значительно дольше, чем “тяжелую воду”. Силикон не так хорошо расправляет и прижимает сетчатку, но для удержания достигнутого подходит как нельзя лучше. Глаз наполненный силиконом, практически сразу начинает видеть, сетчатка сохраняет свое анатомическое положение, функции ее восстанавливаются, а спайки в местах лазерных коагулятов становятся со временем очень прочными. Одна из особенностей силикона изменение рефракции в плюсовую сторону, на 4-5 диоптрий. Обычно силикон находиться в глазу около 2-3 месяцев, после чего сетчатка уже не нуждается ни в каких “подпорках” и его можно удалить. Удаление силикона, это тоже операция, но не такая сложная и объемная как предыдущие. Иногда, изменения внутренних глазных структур настолько большие, единственный на сегодняшний день вариант иметь зрение, или сохранение глаза как органа - это постоянное нахождение в полости глаза силикона. В этом случае силикон может оставаться в глазу на годы, и даже на десятилетия.
Для прижатия и удержания сетчатки, на период образования спаек, также используются различные газы или воздух. Принцип один, изнутри, воздушным пузырем прижать на какое то время сетчатку, пока не окрепнут рубцы. Любой газ, а тем более воздух со временем растворяется в глазной жидкости и исчезает. Воздух растворяется в течении 1-2 недель, газ может находиться в глазу до месяца. В отличии от силикона, человек с введенным газом практически ничего не видит, кроме света и ярких объектов. Постепенно появляется граница между пузырем газа и глазной жидкостью. Человек отмечает колебания пузыря при движении головы. По мере рассасывания газа, сверху начинает открываться изображение и в конце концов все поле зрение становиться чистым.
Все методы и вещества применяемы на сегодняшний день в витреальной хирургии, это лишь инструменты для одной большой задачи, восстановление зрения после отслойки сетчатки. Каждый случай отслойки индивидуален и только хирург может решить, что и как лучше для конкретного глаза, для конкретного пациента. Можно сказать с уверенностью, что используя и комбинируя современные методы, нам удается справиться практически с любой отслойкой сетчатки. Другой вопрос, насколько повреждены, и как долго не работали нервные клетки сетчатки, и в какой степени они смогут восстановиться после получения анатомического прилегания сетчатки.
Приблизительно можно сказать следующее: все отслойки, неудачно оперированные или по каким либо причинам неоперированные, если с момента отслойки прошло не более 1 года и глаз уверенно видит свет, можно и нужно пытаться лечить, оперировать и добиваться зрения. Если глаз свет не видит, как правило, помочь невозможно, если срок отслойки больше года, надо рассматривать индивидуально, и иногда удается помочь и в таких случаях.



Владельцы патента RU 2448668:

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и предназначено для удаления пузырьков силиконового масла из передней камеры на глазах с предшествующей тампонадой витреальной полости. В переднюю камеру вводят канюлю на шприце с физраствором, под давлением которого пузырьки силиконового масла удаляются через подведенную непосредственно к ним пустую канюлю. Способ обеспечивает визуализацию глазного дна, способствует устранению опасности дистрофических изменений роговицы при ее контакте с силиконовым маслом и опасности повышения ВГД вследствие блокирования силиконовым маслом шлеммова канала, а также позволяет исключить опорожнение передней камеры за счет восполнения физраствором и выход новых порций силикона. 1 ил.

В витреоретинальной хирургии одним из тампонирующих веществ является силиконовое масло (далее - силикон). При последующих хирургических вмешательствах силикон приходится удалять, для чего предложены различные способы (Н.А.Поздеева, А.А.Воскресенская. «Техника удаления силиконового масла из витреальной полости с помощью системы 23-gauge». Труды научно-практической конференции «Современные технологии витреоретинальной патологии - 2008», стр.139-141; М.М.Шишкин, Н.И.Сафарян, Е.В.Касамкова, Е.В.Антонюк. «Щадящий метод удаления силиконового масла одновременно с факоэмульсификацией осложненной катаракты после витреоретинальной хирургии». Сб. статей «Современные технологоии катарактальной и рефракционной хирургии - 2009», М., 2009, с.236-239). Однако полностью удалить силикон из витреальной полости не удается и в послеоперационном периоде пузырьки его попадают в переднюю камеру через дефекты в цинновых связках, а также с током внутриглазной жидкости, что мешает визуализации глазного дна и может вызвать дистрофические изменения роговицы (В.Д.Захаров. «Витереальная хирургия», М., 2003, с.158-159).

Известно приспособление для удаления силикона из полости глаза (патент РФ №2112482, МКИ 6 A61F 9/007, з. 04.07.96 г., оп. 10.06.98, БИ №162, прототип). К недостаткам прототипа относятся необходимость использования витреотома, а также подшивание капельницы для замещения силикона в полости глаза физраствором, что усложняет процедуру и делает ее громоздкой. При использовании известного приспособления для удаления силикона из передней камеры возможно снижение в ней внутриглазного давления (далее - ВГД) и выход очередной порции силикона в переднюю камеру.

Задачей данного изобретения является разработка простого, безопасного и эффективного способа удаления пузырьков силикона из передней камеры глаза.

Сущность предлагаемого изобретения заключается в том, что под давлением физраствора, вводимого в переднюю камеру с помощью канюли на шприце, пузырьки силикона удаляются через подведенную непосредственно к ним пустую канюлю. При использовании предлагаемого способа удаления пузырьков силикона из передней камеры обеспечивается следующий технический результат:

Обеспечивается визуализация глазного дна;

Устраняется опасность дистрофических изменений роговицы при ее контакте с силиконом и опасность повышения ВГД вследствие блокирования силиконом шлеммова канала;

Исключается опорожнение передней камеры за счет восполнения физраствором и выход новых порций силикона.

Предлагаемый способ осуществляется следующим образом. Через парацентез в роговице (см. фиг.) вводят канюлю на шприце с физраствором, в противоположно сформированный парацентез - канюлю без шприца, которую подводят к пузырькам силикона. С помощью шприца и канюли создают в передней камере давление физраствора, под действием которого пузырьки силикона удаляются через пустую канюлю.

Предлагаемый способ иллюстрируется следующим клиническим примером.

Пациентка С., 1956 г.р., а/к №243119. Пациентке выполнено эндовитреальное вмешательство по поводу отслойки сетчатки: осуществлена тампонада витреальной полости перфторорганическим соединением с последующей заменой его на силиконовое масло. При осмотре глаза через 2 месяца обнаружили рецидив отслойки сетчатки и назначили повторную операцию. В начале операции в положении «лежа» на операционном столе пузырьки силикона всплыли к центру роговицы, в связи с чем сетчатка не визуализировалась, и проведение операции стало невозможным.

В соответствии с предлагаемым способом удаляют пузырьки силикона из передней камеры, после чего выполняют все необходимые хирургические манипуляции. Острота зрения: до операции - 0,01 н/к, после - 0,08 н/к.

Травматическая отслойка сетчатки (ТОС) представляет собой одно из частых и тяжелых осложнений травматического процесса, патогенез которого имеет множество составляющих (разрывы сетчатки, субретинальные геморрагии и экссудаты, тракционный компонент). Исходя из этого формируются подходы к лечению ТОС — экстрасклеральное пломбирование, лазеркоагуляция, ретинотомия с ретинопексией а также тампонада отслоенной сетчатки путем введения в полость стекловидного тела различных имплантов с высоким удельным весом.

Среди тампонирующих средств исследователями выделено силиконовое масло (СМ). Показан хороший эффект действия силиконовой тампонады (96 % прилегания) при тяжелых формах отслойки сетчатки, сопровождавшихся ПВР, гигантским разрывом сетчатки, отслойках сетчатки после травмы, при макулярных разрывах . Разработаны высокотехнологичные методы синтезирования СМ. Появились исследования СМ различной силы тяжести, так называемых тяжелых силиконов, что связано с проблемой лечения отслойки сетчатки в нижнем отделе глазного дна . Эти исследования показали хорошую переносимость тканями, но более выраженную воспалительную реакцию по сравнению с обычным СМ. Однако, большой проблемой стала необходимость удаления силикона, что обусловлено целым рядом осложнений. Описаны наиболее характерные клинические осложнения: зрачковый блок с развитием вторичной глаукомы, катаракта, лентовидная кератопатия . Однако наиболее тяжелые осложнения были вызваны изменениями в сетчатке, что выявлено при гистологическом исследовании, как при изучении энуклеированных глаз пациентов , так и глаз экспериментальных животных . При длительном пребывании СМ в глазу была показана атрофия наружных и внутренних сегментов в слое фоторецепторов, а также слоя ганглиозных клеток. Отмечалось появление шаровидных образований в виде вакуолей, окруженных макрофагами. Подобные силиконовые «вакуоли» были обнаружены не только в сетчатке, но и в зрительном нерве, хориоидее, ретинальном пигментном эпителии, цилиарном теле, радужке, эндотелии роговицы. К 18 месяцам силикон проникал через внутреннюю пограничную мембрану, инфильтрируя всю ткань сетчатки. Все эти данные обосновали обязательное удаление СМ через 1 месяц . Вместе с тем, удаление СМ сопровождалось риском рецидива отслойки сетчатки с более тяжелым течением , что позволяло хирургам не спешить с удалением СМ или удалять его в более поздние сроки. Отсутствие единого мнения о переносимости тампонирующего препарата делает актуальным дальнейшее изучение, направленное на выявление положительных и отрицательных свойств СМ.

Цель — изучение морфологических изменений в тканях глаза при длительном пребывании в нем СМ, как тампонирующего материала, используемого при хирургии ТОС.

Материал и методы . Изучение морфологических изменений проводили на 14 энуклеированных глазах пациентов, у которых после травмы возникла травматическая отслойка сетчатки, в связи с чем было произведено несколько оперативных вмешательств. У всех пациентов в качестве тампонады применяли СМ. У одного пациента СМ было извлечено через два года после операции, у остальных СМ не удаляли.

Утрата зрительных функций, явления вялотекущего увеита и признаки субатрофии глазного яблока явились причиной энуклеации.

Результаты и обсуждение . У всех 14 пациентов в качестве тампонирующего материала в полость стекловидного тела вводили СМ, пребывание которого было длительным: 6 мес. — 3; 1,5 года — 3; 2 года — 3; 3 года — 2; 10 лет — 2; 30 лет — 1. Отслойка сетчатки у 11 пациентов возникла после случайной травмы (8 — контузионного характера и 3 — проникающее ранение), у 3 отслойку сетчатки наблюдали после хирургической травмы — экстракции катаракты с введением ИОЛ. У всех пациентов клинически наблюдали картину вялотекущего увеита при отсутствии зрительных функций. У 11 пациентов обнаружена тотальная отслойка сетчатки, у трех сетчатка прилежала.

При морфологическом исследовании в 14 глазах больных определяли изменения, обусловленные травмой как случайной, так и хирургической. Однако наиболее выраженные изменения локализовались в сетчатке. Закономерным было выявление капелек СМ на внутренней поверхности сетчатки, окруженных воспалительной инфильтрацией с преобладанием макрофагов. Воспалительная инфильтрация локализовалась также в хориоидее, которая была диффузно инфильтрирована лимфоцитами, отечна.

Следует отметить, что воспалительная реакция преобладала в первые два года после введения СМ, а в дальнейшем нарастали фибробластические процессы. В отдаленные сроки (10-30 лет) у 2 пациентов отмечали формирование кости, которая располагалась на внутренней поверхности хориоидеи, имела характерное для плоской кости микроскопическое строение. Отмечались выраженные изменения в ткани сетчатки при длительном пребывании СМ. Сетчатка была инфильтрирована капельками СМ, имеющими различные размеры от крупных кистозных полостей до мелких вакуолей причудливой формы. В некоторых вакуолях имелось содержимое, напоминающее остатки эмульгированного СМ. Ткань сетчатки становилась атрофичной, нейрональные элементы исчезали, разрасталась глиальная ткань. В некоторых случаях в результате атрофических изменений сетчатка превращалась в глиальную ткань. Однако отслойка сетчатки у этих пациентов отсутствовала. Подобная ситуация, возможно, объясняла утрату функций в «прилежащей» сетчатке при длительной ее тампонаде силиконом.

Выводы . При морфологическом исследовании было показано, что длительное пребывание СМ в полости глаза у 14 пациентов вызывало специфические осложнения: развитие воспалительного процесса вокруг «жировых» капель (СМ), формирование эпиретинальных и субретинальных мембран, как результат фибробластических процессов с возможным костеобразованием, развитие атрофических процессов в сетчатке с гибелью нейрональных структур. Полученные результаты позволяют полагать о деструктивном действии СМ на ткани глаза при длительном его пребывании в полости глаза, о целесообразности удаления СМ, причем в более ранние сроки с целью профилактики специфических осложнений.

20-10-2012, 14:36

Описание

Осложнения витреоретинальной хирургии могут быть связаны с техническими погрешностями, общим состоянием пациентов и с тяжестью заболевания глаза. Качество инструментария и оборудования, квалификация и слаженная работа персонала, опыт хирурга и ассистентов самым непосредственным образом влияют на количество и тяжесть осложнений. На результаты операций могут оказывать влияние общие тяжелые заболевания, в этой связи большое значение имеют предоперационное обследование, подготовка больных к операции и послеоперационное лечение. Состояние самого глаза, тяжесть структурных и функциональных изменений определяют как объем хирургического вмешательства, так и его исход.

Кровотечение

Кровотечения нередко осложняют течение послеоперационною периода. Наиболее час то геморрагии встречаются при ПДР, но могут быть и при других заболеваниях. Источником кровотечения являются операционные разрезы, неоваскулярные ЭРМ, сосуды радужки и сетчатки. По интенсивности геморрагии могут быть различными: от легкой взвеси, затрудняющей осмотр глазного дна, до более выраженной, когда исчезает рефлекс. Степень интенсивности геморрагий зависит, главным образом, от состояния офтальмотонуса непосредственно после операции. Поэтому очень важна тщательная герметизация операционных разрезов. Значительных геморрагий обычно не бывает в тех случаях, когда в витреальную полость вводится силикон или воздушно-газовая смесь. Полезно после витрэктомии вводить некоторое количество (1,0-1,5 мл) стерильного воздуха для пневмовазопексии в зоне склеротомий. Этот прием целесообразно использовать также при удалении силикона и в некоторых других ситуациях (рис. 20.1).

Рис. 20.1. Введение воздуха после витрэктомии

В тех случаях, когда имеется опасность кровотечений, необходимо профилактически использовать гемостатические препараты перед операцией. Хороший эффект дает применение гемостатических препаратов в процессе операции, если произошло кровотечение.

Для лечения кровоизлияний в послеоперационном периоде также необходимо назначение, в первую очередь, гемостачических средств (дицинон, контрикал, викасол, гистохром и т.д.) и проведение активной рассасывающей терапии (реополиглюкин, гемодез, эмульсия Перфторан в виде внутривенных капельных введений).

К хирургическим вмешательствам следует прибегать, только если по данным УЗИ кровоизлияние сопровождается отслойкой сетчатки . В таких случаях, кроме витрэктомии, необходимы введение ПФОС, эндолазеркоагуляция и замена ПФОС на газ или силикон.

Достаточно редким осложнением, которое связано с выраженной гипотопией глаза, является субхориоидальное кровоизлияние . Попытки выпустить кровь из-под хориоидеи в первые часы или дни после геморрагии обречены на неудачу. Выпускать кровь через склеротомию или склерэктомию можно только через 10-15 дней, когда наступает гемолиз и кровь становится жидкой. К этому вмешательству нужно прибегать в крайних случаях, если осложнение сопровождается ОС или если на единственном глазу имеется большой пузырь геморрагической ОСО без тенденции к рассасыванию. В большинстве случаев субхориоидальные кровоизлияния рассасываются через 1-2 месяца. Назначение гемостатической и рассасывающей терапии ускоряет процесс излечения.

Рецидивирующий гемофтальм

Серьезной проблемой являются рецидивирующие гемофтальмы, которые могут возникать на афакичных глазах после тяжелых травм, при ПДР и увейте. Достаточно эффективным при этом осложнении является метод пневмовазопексии. Эта процедура проводится за щелевой лампой.

Техника операции . После капельной анестезии и наложения векорасширителя под биомикроскопическим контролем выполняют парацентез на 6 часах в области лимба тонкой (0,3 х 12 мм) одноразовой инъекционной иглой, одетой па шприц с воздушно-газовой смесью.

Хирург, введя конец иглы в переднюю камеру, удерживает шприц в этом положении неподвижно, а ассистент, нажимая на поршень шприца, вводит небольшое количество смеси гак, чтобы получить небольшое повышение ВГД (рис. 20.2).

Рис. 20.2. Введение воздушно-газовой смеси

Иглу извлекают, под влиянием избыточною давления кровь вытекает через парацентез (рис. 20.3).

Рис. 20.3. Вытеснение крови газом

Иглу вновь вводят в переднюю камеру и добавляют новую порцию смеси, после чего иглу опять выводят из глаза. Эту процедуру нужно повторять несколько раз.

После того как газ заполнит большую часть полости глаза, включая и всю переднюю камеру, больному предлагается снять подбородок с подставки и, наклонив вперед голову, смотреть вниз. При таком положении газовый пузырь уходит вверх в витреальную полость, а передняя камера заполняется взвесью крови, жидкостно-газовая замена может быть продолжена. Чередуя смену положения головы и введение газа несколько раз, можно полностью удалить из глаза жидкую кровь. При этом и витреальная полость, и передняя камера будут заполнены газом.

В тех случаях, когда необходимо сохранить зрительные функции , нужно использовать 20%-ную смесь фторсодержащего газа с воздухом. В тех же случаях, когда целью лечения является сохранение глаза как косметического органа, можно использовать более концентрированные смеси (40-60%). Когда имеется стойкая гипотония и угроза субатрофии, оправдано использование 100%-ного фторсодержащего газа (перфторциклобутан, перфторметан, сульфургексафторид).

Пневмовазопексия может при необходимости проводиться неоднократно, на фоне гемостатического лечения. Эта методика с успехом используется не только в борьбе с рецидивирующими гемофтальмами, но и при хронической хориоцилиарной отслойке.

Воспаление

Витрэктомия является мало травматичной операцией, и реактивное воспаление после нее бывает незначительным. Однако у ослабленных пациентов, а также при системных заболеваниях воспалительная реакция может быть выраженной. Существенно усиливают воспалительный процесс неполное удаление хрусталиковых масс, спонтанная или запланированная иридэктомия витреотомом. Имеется прямая зависимость реакции глаза па операцию от объема вмешательства.

Реактивное воспаление усиливается при обширной коагуляции. Затяжной воспалительный процесс после витреоретинальных операций может стимулировать развитие ПВР, в результате которой могут быть и рецидивы ОС. Особенно активно следует бороться с послеоперационной воспалительной реакцией на глазах, где еще до операции имелась выраженная неоваскуляризация. В тяжелых случаях при отсутствии адекватного противовоспалительного лечения прогрессирующая ПВР может привести к субатрофии глазного яблока.

После завершения каждой витреоретинальной операции необходимо вместе с антибиотиками вводить под конъюнктиву и кортикостероиды . В послеоперационном периоде в большинстве случаев достаточно инстилляций кортикостероидов (дексаметазон, триамсинолон) в сочетании с нестероидными противовоспалительными препаратами (наклоф) и мидриатиками (1%-ный раствор атропина). В тяжелых случаях необходимо применять субконъюнктивальные инъекции стероидов.

Изменение роговицы

Чаще всего роговая оболочка поражается при бескапсульной афакии, когда проводится тампонада полости СТ силиконом. Силиконовое масло нередко выходит в переднюю камеру, иногда заполняя ее (рис. 20.4).

Рис. 20.4. Силикон в передней камере контактирует с роговицей

Возникающий при этом длительный постоянный контакт силикона с эндотелием роговицы приводит к эндотелиально-эпителиальной дистрофии. Процесс развития дистрофии на ранних стадиях обратимый : если ликвидировать контакт силикона с роговицей, прозрачность ее восстанавливается. В тех случаях, когда удалить силикон полностью нельзя из-за риска ОС, необходимо предпринять попытку заправить силикон в полость СТ. Это можно сделать, введя с помощью топкой иглы стерильный воздух в переднюю камеру.

Для предупреждения повторного выхода силикона в переднюю камеру нужно сделать базальную иридэктомию (рис. 20.5).

Рис. 20.5. Базальная иридэктомия на 6 часах снижает риск выхода силикона в переднюю камеру

При использовании «легкого» силикона она делается в меридиане 6 часов, при «тяжелом» силиконе - на 12 часах. Миграции силикона в переднюю камеру способствует движение ВГЖ. Смысл образования базальных колобом заключается в создании обходного пути для ВГЖ, что уменьшает ее выталкивающее действие на силикон. Более надежной преградой для силикона при бескапсульной афакии является зрачковая ИОЛ, которую можно имплантировать в ходе основной операции или в послеоперационном периоде, когда создается угроза миграции силикона.

Безусловно, необходимо принимать все меры, чтобы тампонада силиконом была временной мерой . В тех случаях, когда имеется остаточная ОС, нужно выполнить либо добавочное пломбирование, либо транспупиллярную лазеркоагуляцию. Если эти меры не приводят к успеху, нужно вновь сделать трансвитреальную операцию. При этом необходимо заменить силикон на ПФОС. Аспирируя силикон, нужно одновременно вводить ПФОС под силикон. После этого удаляют ЭРМ, проводят ЭЛК и вновь ПФОС заменяют на силикон.

Силикон может контактировать с роговой оболочкой в виде эмульсии. Низкое поверхностное натяжение силикона предрасполагает к эмульгированию в таком подвижном органе, как глаз. Однако выраженное накопление эмульсии является проявлением воспалительного процесса, экссудат играет роль эмульгатора. Эту же роль могут выполнять остатки СТ, кровь, хрусталиковые массы. Эмульсия скапливается в передней камере в виде белой пенистой подвижной массы с горизонтальным уровнем. При использовании «тяжелого» силикона эмульсия скапливается внизу передней камеры, напоминая гипопион. Эмульсия «легкого» силикона скапливается вверху (рис. 20.6).

Рис. 20.6. Эмульсия силиконового масла в передней камере

Эмульгированный силикон редко вызывает изменение роговицы. Удаление его не представляет трудности. Эмульсия легко вымывается струей физиологического раствора через парацентез (рис. 20.7).

Рис. 20.7. Вымывание эмульсии силикона

Изменение радужки

При обширной коагуляции, захватывающей одновременно носовую и височную половины глазною яблока, например, при круговой наружной диатермокоагуляции или при ЭЛК, возможно развитие атрофии радужки и появление мидриаза . Это осложнение связано с повреждением в результате коагуляции задних длинных цилиарных артерий и перлов. Чтобы предупредить развитие этого осложнения, необходимо в горизонтальных меридианах (на 3 и 9 часах) проводить только транссклеральную криокоагуляцию, которая меньше повреждает крупные сосуды и нервы.

Неоваскуляризация радужки чаще всего наблюдается после операции при ПДР, очень быстро этот процесс может идти на фоне воспаления, особенно если явления рубеоза имелись и до операции, а также в тех случаях, когда операция не привела к успеху. Применение активной противовоспалительной терапии во многих случаях приводит к обратному развитию вновь образованных сосудов.

Глаукома

Повышение офтальмотонуса в послеоперационном периоде может быть вызвано различными причинами: блокада путей оттока эритроцитами (гемолитическая глаукома), зрачковый блок газом или силиконом, неоваскулярная глаукома, стероидная глаукома. Контроль за ВГД должен проводиться как в раннем послеоперационном периоде, так и в отдаленном, особенно в тех случаях, где можно ожидать развития глаукомы.

Гемолитическая глаукома . Если в ходе операции кровь удалена не полностью или если кровотечение возникло после операции, возможно закрытие дренажной зоны угла передней камеры эритроцитами и повышение ВГД. Промывание в ходе операции витреальной полости, коагуляция кровоточащих сосудов, тщательное зашивание склеротомий, применение гемостатических средств значительно снижают частоту этого осложнения. Подъем ВГД обычно временный, прекращается по окончании гемолиза и при назначении антиглаукоматозных препаратов. Пилокарпин в этих случаях обычно снижает ВГД незначительно, более эффективно применение ксалатана,особенно в сочетании с?-адреноблокаторами (тимолол, арутимол). В ряде случаев ребуется назначение ингибиторов карбангидразы (диакарб).

Тампонадозависимая глаукома . Тампонада полости СТ фторсодержащими расширяющимися газами может быть связана с повышением ВГД. Необходимо применять 20%-ные смеси этих газов с воздухом. Такая смесь не расширяется и обычно не вызывает гипертензию. Но применение даже такой смеси при афакии и артифакии не исключает подъема ВГД.

Механизм действия в этих случаях не связан с расширением газа, а обусловлен блокадой зрачка газовым пузырем при несоблюдении пациентом положения «лицом вниз» (рис. 20.8).

Рис. 20.8. Измельчение передней камеры под действием газового пузыря

Постоянное напоминание больным о необходимости соблюдения режима, контроль со стороны персонала помогают избежать этою осложнения. При непродолжительном нарушении режима возникшее осложнение быстро купируется при изменении положения. Если по каким-либо причинам пациент находился в положении «лицом вверх» в течение нескольких дней, то в результате адгезии между радужкой и роговицей передняя камера может не восстановиться. В таких случаях требуется хирургическое вмешательство - углубление передней камеры через плоскую часть цилиарного тела .

Блок зрачка может возникать и при использовании для тампонады витреальной полости силиконового масла, и в этом случае осложнение тоже связано с нарушением режима.

Неоваскулярная глаукома . Неоваскулярная форма глаукомы обычно встречается после операций по поводу ПДР и связана с ростом сосудов в трабекулярной зоне. Это осложнение характеризуется прогрессирующим и плохо контролируемым повышением ВГД. Ситуацию может улучшить проведение панретинальной лазеркоагуляции. Уменьшение вазопролиферативного фактора может остановить рост новых сосудов и даже привести к их инволюции. Целесообразно выполнение противовоспалительной терапии.

В начальных стадиях можно получить снижение ВГД при использовании местных антиглаукомных препаратов (пилокарпин, тимолол, ксалатан, трусопт). Диакарб у больных диабетом нужно применять осторожно и только в исключительных случаях.

При неэффективности медикаментозного лечения следует применять лазерную трабекулопластику, непроникающую глубокую склерэктомию, эндоциклокоагуляцию или криоциклопексию.

Стероидная глаукома . У некоторых больных кортикостероидные препараты необходимо назначать на достаточно продолжительный период. Длительное применение стероидов часто приводит к повышению ВГД. Тонометрический контроль у таких больных должен быть систематическим. Отмена стероидной терапии, как правило, способствует нормализации ВГД. В тех случаях, когда отменять кортикостероиды нельзя, следует одновременно с их применением проводить антиглаукомное лечение. Обычно для того чтобы контролировать уровень ВГД, достаточно инстилляций?-блокаторов, по иногда требуется применение ксалатана или комбинации ксалатана с?-блокаторами.

Катаракта

Развитие катаракты в раннем послеоперационном периоде может быть связано с повреждением задней капсулы в процессе операции . Ранение хрусталика может произойти концом подшитой инфузионной канюли при случайной резкой гипотонии. При работе на крайней периферии инструменты проходят в непосредственной близости от заднего полюса хрусталика и могут травмировать заднюю капсулу. Небольшие повреждения капсулы могут остаться незамеченными во время операции и привести к возникновению катаракты в послеоперационном периоде.

Наиболее частой причиной развития катаракты является длительный контакт капсулы с тампонирующими веществами (фтористые газы, ПФОС, силикон). При использовании ПФОС и газов катаракта может возникнуть, если больной не соблюдал послеоперационный режим. В тех случаях, когда больной соблюдал предписанное положение и длительною контакта с задней капсулой не было, катаракта, как правило, не развивается.

Значительно сложнее предупредить контакт, если применяется длительная тампонада силиконом. Если силикон удаляется при появлении незначительных помутнений на задней капсуле, то они могут постепенно рассосаться. Таким больным целесообразно назначение капель, предупреждающих развитие катаракты (тауфон, витайодурол, витафакол, квинакс, каталин и т.д.).

В тех случаях, когда удаление силиконового масла неизбежно приведет к рецидиву отслойки сетчатки, помутнение хрусталика нарастает, необходимо планировать удаление катаракты с имплантацией ИОЛ. Следует применять лимбальный путь с использованием методов малых разрезов и имплантацию ИОЛ в капсульный мешок.

Осложнения со стороны сетчатки

Отслойка сетчатки . Разрывы сетчатки во время витрэктомии происходят, главным образом, в результате тракций со стороны СТ. Тракции могут возникнуть уже при введении инструментов, поэтому движение инструментов до начала иссечения нужно свести к минимуму. Усиление натяжения СТ может быть вызвано чрезмерно активной, избыточной аспирацией, которая особенно опасна при работе вблизи сетчатки. Причиной разрыва становится и прямой контакт инструмента с сетчаткой. Подшитая инфузионная канюля при повороте глазного яблока вверх может под действием верхнего века наклоняться, и ее конец будет травмировать сетчатку.

Надрывы и разрывы сетчатки могут быть не замечены в ходе операции, особенно если они небольшие и расположены на периферии. Связанные с такими разрывами ОС происходят в раннем послеоперационном периоде. В более поздние сроки разрывы возникают в результате развития ПВР. Пролиферация в послеоперационном периоде чаще всего идет по поверхности сетчатки, возникающие ЭРМ могут вызвать значительные тангенциальные тракции, приводящие к разрывам сетчатки. ОС после витрэктомии развивается очень быстро, в течение нескольких дней она может стать тотальной, пузыревидной и имеет тенденцию за небольшой срок принимать воронкообразную конфигурацию.

Лечение таких отслоек требует удаления ЭРМ, введения ПФОС, проведения ЭЛК и замены ПФОС на газ или силикон. Операция может быть дополнена локальным пломбированием зоны разрыва и транссклеральной криокоагуляцией.

Макулярный отек . Отек макулярной зоны сетчатки может осложнить течение послеоперационного периода и вызвать значительное снижение остроты зрения. Достаточно быстро при отсутствии лечения отек может переходить в кистозную форму, а затем и в макулодистрофию.

Своевременное назначение кортикостероидов (дексаметазон) в виде субконъюнктивальных иньекций обычно дает положительный эффект. В ряде случаев требуется транспупилярная барьерная лазеркоагуляция макулярной зоны.

Окклюзия сосудов . Значительный продолжительный подъем ВГД в ходе операции или в послеоперационном периоде может привести к окклюзии сосудов сетчатки и полной потере зрения. Это грозное осложнение легче предупредить, чем вылечить. Обязательный систематический контроль за состоянием офтальмотонуса должен проводиться и в ходе операции, и в послеоперационном периоде. Необходимо также постоянно проверять зрительные функции. Во всех случаях повышения ВГД нужно принимать самые решительные меры для его снижения независимо от времени суток.

Проведение операций строго по показаниям и в оптимальные сроки, адекватная подготовка больных, четкая хирургическая техника и постоянный контроль за состоянием оперированного глаза позволяют значительно сократить количество осложнений. Своевременное выявление осложнений, активная медикаментозная и хирургическая тактика их лечения дают возможность до минимума свести их отрицательное влияние и повысить эффективность витреоретинальных вмешательств.

Статья из книги: .