Гарбузенко Д.В. Лечебная тактика при кровотечениях из варикозно расширенных вен желудка // Анналы хирургической гепатологии - 2007. - Т. 12, № 1. - С. 96-103.
При цитировании статьи ссылка на автора обязательна!


Несмотря на то, что варикозное расширение вен желудка относительно редкая патология и встречается примерно у 20 % больных с портальной гипертензией, высокая летальность при кровотечениях из них, а также отсутствие единого стандарта лечебно-профилактических мероприятий делает проблему чрезвычайно актуальной.

КЛАССИФИКАЦИЯ ВАРИКОЗНОГО РАСШИРЕНИЯ ВЕН ЖЕЛУДКА

Наибольшее распространение получила классификация варикозного расширения вен желудка, в основу которой положена их локализация и связь с варикозно расширенными венами пищевода. Кроме того, варикозное расширение вен желудка может быть первичным и вторичным. В последнем случае они развиваются, как правило, после эндоскопического лечения .
Варикозно расширенные вены, переходящие из пищевода в желудок, определяются как гастроэзофагеальные и бывают двух типов:
1) гастроэзофагеальные варикозы первого типа продолжаются от варикозно расширенных вен пищевода вдоль малой кривизны желудка на 2-5 см ниже кардии;
2) гастроэзофагеальные варикозы второго типа проходят от пищевода по направлению к дну желудка.
Изолированные варикозно расширенные вены желудка формируются при отсутствии варикозно расширенных вен пищевода. Среди них различают:
1) изолированные варикозно расширенные вены желудка первого типа, которые расположены в дне желудка;
2) изолированные варикозно расширенные вены желудка второго типа, представляющие собой эктопические флебэктазии привратника, антрального отдела и тела желудка. Они, как правило, вторичные.
Японское общество по изучению портальной гипертензии классифицирует варикозно расширенные вены желудка по цвету (белый и голубой ), форме (прямой , узловой и извитой ), наличию красных цветовых признаков (RC0-3), локализации (кардиальные , фундальные и варикозы, занимающие оба отдела ).

МЕХАНИЗМ ФОРМИРОВАНИЯ
ВАРИКОЗНОГО РАСШИРЕНИЯ ВЕН ЖЕЛУДКА

Гастроэзофагеальный варикоз, преимущественно первого типа, в большинстве случаев наблюдается у больных с внепечёночной портальной гипертензией, вызванной нарушением проходимости воротной вены, реже при циррозе печени. Причиной изолированного варикозного расширения вен желудка первого типа часто является сегментарная (левосторонняя) портальная гипертензия, развивающаяся вследствие тромбоза или сужения селезёночной вены, как правило, на фоне патологии поджелудочной железы.
Гастроэзофагеальный варикоз первого типа как и варикозно расширенные вены пищевода дренируются преимущественно через левую желудочную и коронарную вены. Термином “коронарная вена” обозначают анастомозы между левой и правой желудочными венами. Левая желудочная вена восходит по малой кривизне желудка влево в малый сальник к пищеводному отверстию диафрагмы, где сообщается с венами пищевода, и затем, изгибаясь обратно вниз и вправо позади сальниковой сумки, впадает в воротную вену или, когда кровоток меняет свое направление, в систему непарной вены. Изолированные варикозно расширенные вены желудка образуются в результате реверсии кровотока через селезёночную, желудочно-сальниковые и заднюю желудочную вены. При этом под термином “задняя желудочная вена” подразумевают анастомозы между левой и короткими венами желудка. Изолированные варикозно расширенные вены желудка второго типа часто сочетаются с расширением ветвей желудочно-сальниковых вен. Варикозно расширенные вены желудка, как правило, дренируются посредством спонтанных гастроренальных шунтов, которые формируются между венами желудочно-селезёночной сосудистой территории и левой почечной веной, через нижнюю диафрагмальную, либо надпочечниковую вены. Описан случай образования гастроперикардиального шунта при участии задней желудочной вены .
Эндоскопическое лечение варикозно расширенных вен пищевода нередко способствует развитию вторичного, преимущественно изолированного варикозного расширения вен желудка. С другой стороны, склеротерапией варикозно расширенных вен пищевода, при каудальном направлении тока препарата, можно добиться стойкой эрадикации гастроэзофагеального варикоза, особенно первого типа .

ДИАГНОСТИКА ВАРИКОЗНОГО РАСШИРЕНИЯ ВЕН ЖЕЛУДКА
И ФАКТОРЫ РИСКА КРОВОТЕЧЕНИЙ ИЗ НИХ

Варикозно расширенные вены желудка наиболее часто диагностируют во время скрининга больных с портальной гипертензией, обследуемых на наличие варикозов, либо в случае желудочного кровотечения. Вместе с тем стандартное эндоскопическое исследование не всегда позволяет точно оценить подлинную распространённость данной патологии из-за глубокого расположения расширенных вен в подслизистой основе желудка и отличить их от складок бывает трудно. Повысить качество диагностики можно посредством компьютерной томографии и эндоскопической ультрасонографии.
Тем не менее, информация о размере и локализации варикозно расширенных вен желудка, наличии воспалительных изменений слизистой оболочки желудка, полученная во время эндоскопического исследования, имеет существенное значение для оценки опасности геморрагических осложнений. При этом факторами риска кровотечений являются крупноузловой варикоз голубого цвета, его фундальная локализация, красные пятна на слизистой оболочке желудка в сочетании с выраженным нарушением функции печени.
Считается, что ведущим механизмом, способствующим разрыву варикозных узлов, является комбинация повышения давления внутри их просвета и слабости стенки сосуда. По закону Лапласа напряжение сосудистой стенки (T) пропорционально величине внутрисосудистого давления (P), диаметру сосуда (D) и обратно пропорционально толщине его стенки (W):

T = P * D / W

Хотя фундальные варикозы расположены в подслизистой основе, при больших размерах они пронизывают мышечную пластинку слизистой оболочки желудка, проходят в собственной пластинке и выступают в просвет желудка, становясь уязвимыми к повреждению. В этом случае резко повышается риск их разрыва.
Из-за формирования спонтанных гастроренальных шунтов показатели портопечёночного градиента давления у больных с варикозно расширенными венами желудка ниже, чем при варикозном расширении вен пищевода, ввиду чего большинство кровотечений развивается при значениях менее 12 мм рт.ст.

ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ
ПРИ КРОВОТЕЧЕНИЯХ
ИЗ ВАРИКОЗНО РАСШИРЕННЫХ ВЕН ЖЕЛУДКА

Важную роль в комплексе консервативных мероприятий по остановке кровотечений из варикозно расширенных вен желудка играют зонды-обтураторы. При разрыве фундальных и эктопических варикозов используют зонд Linton-Nachlas. В этом случае гемостаз достигается раздуванием единственного желудочного баллона до 600 см3. Трёхпросветный зонд Sengstaken-Blakemore применяют в случае разрыва варикозно расширенных вен пищевода или гастроэзофагеального варикоза. Однако их эффект кратковременный и перманентный гемостаз наблюдается менее чем в 50 % случаев.

Фармакотерапия

В отличие от варикозно расширенных вен пищевода, данных об использовании вазоактивных препаратов (аналогов вазопрессина, соматостатина, нитроглицерина) при острых кровотечениях из варикозно расширенных вен желудка мало. Однако, учитывая схожесть формирования и клинического течения, можно предположить, что подобное лечение может быть эффективно при гастроэзофагеальном варикозе первого типа. Антибиотикотерапия должна быть проведена как можно раньше, т.к. было показано, что присоединение бактериальной инфекции , особенно у больных циррозом печени, увеличивает частоту осложнений и летальность, а при применении цефалоспоринов краткосрочный прогноз значительно улучшается.
Роль неселективных β-адреноблокаторов и нитратов в первичной профилактике кровотечений из варикозно расширенных вен желудка, так и их рецидивов окончательно не установлена и требует дальнейшей оценки.

Эндоскопическое лечение

Стандартная эндоскопическая склеротерапия варикозно расширенных вен пищевода и гастроэзофагеального варикоза первого типа заключается в инъекции препаратов, вызывающих повреждение эндотелия, тромбоз и в последующем - склероз варикозных узлов, как непосредственно в расширенные вены (5 % р-р этаноламина олеата, 5 % р-р морруата натрия, 1,5-3 % р-р тетрадецила сульфата натрия), так и паравазально (1 % р-р полидоканола (этоксисклерола)). С целью облитерации варикозно расширенных вен желудка, как правило, применяют гистоакрил (N-бутил-2-цианоакрилат). Введение препарата малыми дозами посредством интраварикозных инъекций приводит к мгновенной реакции полимеризации. При смешивании с кровью он трансформируется из своего естественного жидкого состояния в твёрдое и перекрывает просвет вены. Это позволяет в большинстве случаев быстро останавливать активные кровотечения из варикозно расширенных вен желудка. Несмотря на то, что частота рецидивов достигает 40 %, данный метод более эффективен, чем стандартная эндоскопическая склеротерапия и в настоящее время рассматривается не только как терапия “первой линии“ кровотечений из фундальных варикозно расширенных вены желудка, но и как способ вторичной их профилактики.
Наиболее распространёнными и, как правило, преходящими побочными эффектами при облитерации варикозных узлов гистоакрилом являются лихорадка и умеренные боли в животе. Тяжёлые осложнения встречаются редко. К ним относятся эмболия легочной артерии и сосудов головного мозга, тромбоз воротной и селезёночной вен, забрюшинный абсцесс, инфаркт селезёнки. Вероятность развития эмболий выше у больных с большими гастроренальными шунтами и гепатопульмональным синдромом, который характеризуется артериальной гипоксемией и внутрилегочной сосудистой дилатацией с наличием прямых артериовенозных анастомозов, что облегчает попадание полимеризующего вещества в системную циркуляцию. Следовательно, у данной категории пациентов от проведения облитерации варикозных узлов гистоакрилом следует воздержаться и заменить склеротерапией, например 5 % р-ром этаноламина олеата, сочетая её с инфузией вазопрессина, либо прибегнуть к другим методам лечения.
При эндоскопическом лигировании, в отличие от индукции химического воспаления и тромбоза, вызванных введением склерозирующих агентов, эластичное кольцо, захватывая участки слизистого и подслизистого слоя желудка в области варикозного узла, приводит к странгуляции и последующему его фиброзу. Однако в ряде случаев в зоне лигирования могут образовываться глубокие и обширные язвы. Учитывая, что фундальные варикозно расширенные вены желудка обычно крупные и непосредственно связаны со значительно расширенными левой желудочной или задней желудочной венами, объём кровотока по ним больше, чем через варикозно расширенные вены пищевода. В связи с этим, в местах повреждённой слизистой оболочки желудка кровотечения нередко рецидивируют, снижая эффективность эндоскопического лигирования, по сравнению с облитерацией варикозных узлов гистоакрилом, являющейся в данной ситуации “золотым стандартом” лечения.

Методы интервенционной радиологии

В 1969 году J. Rosh et al. выдвинули идею создания внутрипеченочной фистулы между ветвями печёночной и воротной вен для лечения портальной гипертензии. В настоящее время трансюгулярное внутрипечёночное портосистемное шунтирование (TIPS) получило широкое клиническое применение. Главным его достоинством является меньшая инвазивность, чем при хирургических способах декомпрессии портальной системы.
Публикаций, касающихся использования этого метода, у больных с варикозно расширенными венами желудка немного. Указывается, что у абсолютного большинства из них TIPS эффективен как в случаях острых кровотечений, так и при применении его с профилактической целью. При этом частота рецидивов после достижения первичного гемостаза составляет 15-30 % в течение 1 года . Причиной их в отдалённом периоде, как правило, является стеноз или окклюзия шунта в результате гиперплазии интимы участка печёночной вены или тромбоза эндопротеза из-за низкого кровотока по нему. Это осложнение наблюдается у не менее трети пациентов и служит показанием к повторному вмешательству. Серьёзную проблему представляет постшунтовая энцефалопатия, которая развивается в 20-30 % случаев и может плохо поддаваться лечению.
В течение первого года после вмешательства летальность варьирует от 10 до 50 %, при этом наиболее частой её причиной могут быть сепсис, мультиорганная системная дисфункция, повторные кровотечения. Прогноз хуже у больных циррозом печени, относящихся в соответствии с критериями Child-Pugh к классу С. Однако именно они и являются основными кандидатами для TIPS. К другим неблагоприятным факторам относятся высокий уровень сывороточного билирубина, креатинина, аланин-аминотрансферазы, наличие энцефалопатии, вирусная природа заболевания.
Британское общество гастроэнтерологов рекомендовало TIPS больным циррозом печени с варикозно расширенными венами желудка как лечение “второй линии” при острых кровотечениях, так и для профилактики их рецидивов в случае неэффективности эндоскопических мероприятий. Вместе с тем необходимы дальнейшие исследования роли этого метода, особенно при значениях портопечёночного градиента давления менее 12 мм рт.ст. и наличия больших гастроренальных шунтов.
Метод баллонно-окклюзионной ретроградной трансвенозной облитерации (BRTO), предложенный H. Kanagawa et al. в 1996 г. для лечения варикозно расширенных вен желудка, достаточно эффективен и безопасен и является хорошей альтернативой TIPS. Данное вмешательство технически выполнимо только при наличии функционирующих гастроренальных шунтов, которые имеют место почти у 85 % больных с варикозно расширенными венами желудка. Склерозирующее вещество (как правило, 5 % р-р этаноламина олеата с йопамидолом) через катетер с раздуваемым баллончиком, проведённый в бедренную или внутреннюю ярёмную вены, а далее - в левую надпочечниковую вену через гастроренальный шунт вводится в варикозы фундального отдела желудка и питающие их вены. Чтобы предотвратить вытекание склерозанта в системную циркуляцию, небольшие коллатерали эмболизируются микроспиралями.
При острых кровотечениях из варикозно расширенных вен желудка BRTO применяется как самостоятельно, так и в дополнение к эндоскопическим методам, повышая их эффективность. Гемостаз достигается почти у 100 % больных при отсутствии рецидивов в течение трёх лет и уровнем выживаемости, достигающим 70 %. BRTO не менее эффективна и при профилактике повторных кровотечений из варикозно расширенных вен желудка.
Потенциальной проблемой является развитие или прогрессирование варикозного расширения вен пищевода, что может быть связано с повышением портального давления после данного вмешательства. Среди других побочных эффектов описаны гемоглобинурия, боль в животе, преходящая лихорадка, плевральный выпот, асцит, временное ухудшение печёночных биохимических показателей. Серьёзные осложнения встречаются редко. К ним, прежде всего, относятся инфаркт лёгкого, шок, фибрилляция предсердий.
Ещё одним видом транскатетерной эмболотерапии является чрескожная эндоваскулярная облитерация варикозно расширенных вен желудка. Она заключается в транспортальном введении в левую желудочную вену металлической спирали или эмбола из тефлонового фетра, как правило, из чреспечёночного, либо чрезселезёночного доступа, что способствует разобщению пищеводно-кардиальной и воротно-селезёночной сосудистых территорий. Отмечена высокая эффективность данного метода при острых кровотечениях. Однако из-за формирования новых путей коллатерального кровотока в отдалённом периоде часто возникают рецидивы, что отражается на общей летальности. В связи с этим предлагается чрескожную эндоваскулярную облитерацию варикозно расширенных вен желудка сочетать с эндоскопической склеротерапией, или с BRTO.
Существуют отдельные сообщения о достижении стойкого гемостаза при кровотечении из варикозно расширенных вен желудка у больных с сегментарной (левосторонней) портальной гипертензией вследствие тромбоза селезёночной вены исключительно эмболизацией селезёночной артерии с установкой спирали Гиантурко, либо сочетая её с лапароскопической спленэктомией.
Чрескожная транспечёночная пластика воротной вены с имплантацией саморасширяющегося металлического стента, описанная в 2001 г. K. Yamakado et al., применяется у больных с внепечёночной портальной гипертензией, вызванной стенозом или окклюзией воротной вены, как доброкачественного, так и злокачественного генеза. Немногочисленные публикации свидетельствуют об эффективности этого метода как профилактического мероприятия при варикозно расширенных венах желудка.

Хирургическое лечение

По мнению отечественных авторов при наличии кровотечения из пищеводно-желудочных варикозов показанием к срочному хирургическому вмешательству у больных циррозом печени, относящихся в соответствии с критериями Child-Pugh к классу А и В, а также с внепечёночной портальной гипертензией служит неэффективность консервативных и эндоскопических способов гемостаза. При этом методом выбора является операция, предложенная М. Д. Пациора (1959).
Хирургические способы профилактики рецидивов варикозных кровотечений условно можно разделить на шунтирующие (различные варианты портокавальных анастомозов) и нешунтирующие (деваскуляризирующие пищевод и желудок операции, а также другие вмешательства, не связанные с отведением портальной крови в систему нижней полой вены). Последние не нарушают функцию печени, однако, в большинстве своём сопровождаются высокой частотой рецидивов кровотечений. Наиболее эффективна из них - операция, описанная в 1973 г. M. Sugiura и S. Futagawa, являющаяся модификацией метода M. Hassab (1967). Она требует одновременно трансторакального и трансабдоминального доступа и включает в себя пересечение и сшивание пищевода в нижней трети, обширную деваскуляризацию пищевода и желудка от левой нижней легочной вены до верхней половины желудка, спленэктомию, селективную ваготомию и пилоропластику. M. Tomikawa et al. исследовали эффективность данного вмешательства у 42 больных с варикозно расширенными венами желудка . При отсутствии операционной летальности пятилетняя выживаемость составила 76,2 %. Стойкая эрадикация варикозов наблюдалась во всех случаях. Вместе с тем, следует отметить, что подобных уникальных результатов другими клиниками получено не было.
Операции, связанные с декомпрессией портальной системы, способствуют надёжной профилактике рецидивов варикозных кровотечений и заключаются в тотальном, селективном или парциальном шунтировании крови из воротной в систему нижней полой вены. За почти 60 лет, прошедших с тех пор, как A.O. Whipple et al. выполнили прямое портокавальное шунтирование, вопросы о его целесообразности в настоящее время решены. Существенным недостатком вмешательства является тотальная диверсия портального кровотока. Между тем, сохранение его постоянства, так же как и венозной гипертензии в кишечном русле необходимо для поддержания нормальных метаболических процессов в печени. Следствием этого является прогрессирующая печёночная недостаточность, которая сопровождается высокой послеоперационной летальностью, а возникшая энцефалопатия имеет более тяжелое течение, чем исходная. Несмотря на то, что были предложены разнообразные оригинальные модификации операции, результаты их клинического применения в большинстве случаев оказались неудовлетворительными.
W.D. Warren et al. в 1967 г. описали метод, который мог бы свести к минимуму осложнения, свойственные тотальным шунтам. Он заключается в селективной чрезселезёночной декомпрессии пищеводно-желудочных варикозов посредством создания дистального спленоренального анастомоза. Уменьшая давление в шунтированном участке селезёночной вены, операция эффективно разгружает гастроспленальную сосудистую территорию. Однако в гепатопортальной зоне развиваются более сложные гемодинамические изменения. Так как портальное давление остаётся повышенным, даже если его начальные значения уменьшаются при снижении селезёночного кровотока, достичь длительного разделения двух венозных систем высокого и низкого давления посредством селективного шунтирования практически невозможно. Гипертензия в портомезентериальной зоне спустя некоторое время способствует формированию выраженной коллатеральной циркуляции через поджелудочную железу по направлению к области низкого давления - гастроспленальной сосудистой территории. Это приводит к уменьшению портального кровотока с высокой вероятностью тромбоза воротной вены. Развитие так называемого “панкреатического сифона” между воротной и селезёночной венами ухудшает результаты операции, прежде всего за счёт прогрессирования печёночной энцефалопатии, уровень которой в ряде случаев оказывается аналогичным тотальному шунтированию. Скрупулёзное разъединение коллатералей даёт возможность избежать этих нежелательных последствий.
Парциальное (частичное) шунтирование подразумевает анастомоз “бок в бок” через Н-образный политетрафлюороэтиленовый протез диаметром 8 мм между воротной или верхней брыжеечной и нижней полой веной. Это позволяет достичь эффективной декомпрессии портальной системы при сохранении адекватного проградиентного кровотока. В результате значительно снижается риск развития энцефалопатии, а количество рецидивов кровотечения сопоставимо с тотальным или селективным шунтированием.
Вместе с тем, роль шунтирующих операций у больных с варикозно расширенными венами желудка в настоящее время оценена недостаточно, особенно при наличии спонтанных гастроренальных анастомозов. Британское общество гастроэнтерологов предлагает рассматривать их как альтернативу TIPS, т.е. лечебным мероприятием “второй линии” для профилактики рецидивов кровотечений из варикозно расширенных вен желудка при неэффективности эндоскопических методов гемостаза.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Лечение больных с кровотечениями из варикозно расширенных вен желудка остаётся важной клинической проблемой, далёкой от своего решения. Ряд вызывающих оптимизм методик ещё не получили широкого практического применения. Так большинство описанных способов интервенционной радиологии распространены главным образом в Японии. На всемирной согласительной конференции в Бавено (Италия, 2005 г.), посвящённой методологии диагностики и терапии портальной гипертензии, была определена следующая концепция по данному вопросу. Для лечения острых кровотечений и предотвращения их рецидивов рекомендуется облитерация варикозно расширенных вен желудка гистоакрилом (N-бутил-2-цианоакрилатом). Кроме того, с целью вторичной профилактики кровотечений из варикозно расширенных вен желудка могут быть применены неселективные β-адреноблокаторы, у больных с гастроэзофагеальным варикозом второго типа и изолированными варикозно расширенными венами желудка первого типа выполнено TIPS, гастроэзофагеальном варикозе первого типа - эндоскопическое лигирование. Было отмечено, что требуются дальнейшие рандомизированные контролируемые испытания каждого из предлагаемых методов, чтобы определить оптимальную тактику ведения больных с варикозно расширенными венами желудка.

Нарушить работу пищеварительной системы может варикозное расширение вен желудка. Патология сопровождается формированием сосудистых петель и узлов, а стенки органа выпячиваются. Возможно развитие кровотечения и скопления в брюшине экссудата. Заболевание сопровождается недомоганием и снижает качество жизни пациента. При первых признаках нарушения работы желудка нужно обратиться в больницу.

Причины патологии

Варикозное расширение желудка чаще диагностируется у людей, страдающих гепатитом или циррозом печени.

Заболевание возникает на фоне повышенного давления в воротной вене, которое может возникнуть из-за сдавливания сосуда тромбом или камнем в желчном пузыре. По статистике, к патологии больше склонны мужчины. Причины, вызывающие варикоз желудочных вен:

  • кишечная непроходимость;
  • нарушение работы желудка и поджелудочной железы;
  • гепатит;
  • цирроз печени;
  • сердечная недостаточность;
  • образование опухолей и кист.

Провоцирующие факторы

Расширение сосудов в желудке считается опасной патологий, сопровождающейся образованием тромбов. На начальном этапе развития болезни симптоматика отсутствует, что затрудняет диагностику. Причинами начала патологических процессов считают:


Заболевание может развиться на фоне частого употребления фастфуда.
  • чрезмерное употребление алкогольных напитков;
  • злоупотребление фастфудом и другой вредной пищей;
  • самовольный прием лекарств без назначения врача.

Симптомы варикозного расширения вен желудка

Клиническая картина при развитии варикоза дна желудка отсутствует, а возникающие со временем признаки сложно отличить от нарушения работы ЖКТ. Наблюдаются следующие симптомы:

  • сильная рвота;
  • боль в животе;
  • рвотные массы черного цвета с примесью биологической жидкости;
  • частое неритмичное сердцебиение.

Варикоз желудка провоцирует изжогу. Этот признак редко воспринимается людьми как предшественник опасной патологии, поэтому визит в больницу откладывается. Запущенная форма заболевания сопровождается активным выделением биологических жидкостей. Отмечаются следующие симптомы:

  • скопление в брюшине экссудата, значительно увеличивающее объем живота;
  • безболезненная рвота;
  • скачки артериального давления.

Диагностика


Эффективно в таком случает проведение УЗИ органов брюшной полости.

При возникновении любых симптомов, указывающих на нарушение работы желудка и развитие варикоза, нужно обязательно проконсультироваться с врачом. Болезнь, выявленная на начальном этапе развития, легче поддается лечению. Врач проводит сбор анамнеза, уточняет особенности жизни и питания пациента. Направляет на общий биохимический анализ крови. Большое значение имеют показатели печеночных проб. Для подтверждения диагноза и выявления особенностей течения заболевания применяются следующие методы диагностики:

  • эзофагогастроскопия;
  • рентгенография с применением контрастного вещества;
  • УЗИ органов брюшины.

Какое назначают лечение?

Медикаментозная терапия

Бороться с варикозом желудка нужно сразу после обнаружения проблемы. В противном случае болезнь может спровоцировать сильное кровотечение, грозящее летальным исходом.


Препараты должен подбирать врач, а не сам пациент.

При варикозном расширении желудочных вен самолечение может стоить человеку жизни. Следует точно выполнять все предписания врача. По результатам диагностики пациенту подбираются лекарственные препараты. Цель терапии:

  • Снизить артериальное давление.
  • Восстановить способность больных сосудов сокращаться.
  • Снизить давление биологических жидкостей.
  • Восстановить пораженные вены.

Склеротерапия

Чтобы устранить варикоз, больной сосуд зачастую приходится удалять. С помощью эндоскопа в расширенную вену вводится специальный склерозирующий препарат. Под его воздействием стенки сосуда склеиваются. Как показывает практика, метод применяется несколько раз, пока на месте пораженной вены не образуется рубец. Разовое проведение процедуры не дает необходимого результата.

Хирургическое вмешательство

Устранить варикоз желудка с помощью лекарственных препаратов невозможно. Медикаментозное лечение способствует замедлению развития патологического процесса. В тяжелых случаях проводится операция. Выделяют следующие способы проведения процедуры:


Одним из способов устранения проблемы может быть шунтирование печени.
  • Перевязывание расширенных вены желудка. Применяется специальный резиновый бандаж. Методика значительно эффективнее склеротерапии.
  • Шунтирование печени. Процедура проводится под контролем рентгена для снижения давления.
  • Соединение вен левой почки и селезенки шунтом. Препятствует течению биологической жидкости.

Варикоз может поражать и внутренние органы. Система пищеварения не является исключением. Варикозное расширение вен пищевода и желудка или флебэктазия — серьезное заболевание, встречающееся не часто, протекающее практически бессимптомно.

Что такое флебэктазия

Флебэктазия – патология, менее распространенная по сравнению с варикозом нижних конечностей. Диагностировать ее сложно по той причине, что заболевание протекает практически бессимптомно.

В большинстве случаев диагностируется только после того, как произошел разрыв венозного русла и открылось кровотечение.

Причины

Главной причиной является появление портальной гипертензии, при которой возникает повышенное давление. Далее происходит блокировка кровотоков.

Существуют приобретенная и врожденная формы недуга.

Врожденная встречается достаточно редко. Приобретенная возникает в следствии нарушения работы печени.

Развивается на фоне нескольких факторов:

  • заболевания Бадда — Киари;
  • присутствия желчных камней, кисты, новообразований;
  • склероз;
  • гипертонии, при которой очень трудно снижается артериальное давление;
  • цирроза, гепатита, туберкулеза, других патологий печени;
  • тромбоза внутренних органов.

Классификация

Дефект кровеносных сосудов в пищеводе классифицируется несколькими показателями. Главным считается степень тяжести заболевания.

Степени флебэктазии:

  • 1 степень — симптоматика выражена слабо или отсутствует совсем. При проведении обследования на этой степени каналы расширены до 3-5 мм. При этом можно обнаружить эктазию единично или ее отсутствие. Чистый просвет, диагностируется методом эндоскопии;
  • 2 — наблюдаются первые симптомы. Диагностируется при помощи рентгенографии. Вены на этой стадии расширяются до 10 мм. Результаты исследования — извилистые расширенные каналы в нижнем отделе пищевода. Система кровоснабжения сильно расширена и может занимать 1/3 полости всего пищевода;
  • 3 — капилляры расширены более 10 мм и заняли 2/3 полости пищевода. Вены набухают, узлы просматриваются визуально. Начинает развиваться гастроэзофагеальный рефлюкс, так как слизистая стала очень тонкой;
  • 4 — запущенная стадия, при которой начинается кровотечение. Узлы образуют гроздья, наблюдаются сильные повреждения слизистой, просвет практически не наблюдается.

Механизм развития

При флебэктазии нарушается кровеносный отток из сосудов печени. При этом он значительно снижается в воротной вене при гипертензии. Далее это может привести к истончению и деформации кровеносного русла.

На стенках сосудов начинает накапливаться кровь, что образует характерные утолщения в этом месте. Когда артериальное давление поднимается, нагрузка на стенку капилляра увеличивается, и он лопается.

При сердечных патологиях развивается незначительно. Локализация происходит по всей поверхности трубки пищевода.

Если заболевание спровоцировано патологией печени, происходит расширение сосудов, находящихся в нижней полости.

Кровотечение непосредственно зависит от состояния сосудистой, размера узла и скачка давления.

Симптомы

На начальных стадиях недуг протекает незаметно. В некоторых случаях симптомы схожи с признаками заболеваний ЖКТ.

Со временем прогрессирующая патология делает венозные каналы ломкими и хрупкими, происходит частичный или полный разрыв, что влечет за собой кровотечение. Такое состояние становится опасным для жизни человека.

Начало варикоза может сопровождаться следующими симптомами:

  • глотание сухой пищи становится затрудненным;
  • в грудине чувствуются болевые ощущения;
  • возникновение частых отрыжек;
  • присутствие постоянной изжоги.

На стадии геморрагии можно наблюдать:

  • головокружение;
  • общее недомогание;
  • в следствии утрачивания крови, кожа приобретает бледный оттенок;
  • больного постоянно тревожит понос, черного цвета;
  • постоянная тошнота, приступы рвоты с кровяными сгустками в рвотной массе.

При первых симптомах, следует незамедлительно вызвать оперативную бригаду скорой помощи. Медицинское вмешательство в этом случае необходимо.

Чем опасно

Вовремя диагностированное заболевание и назначение адекватного эффективного лечения, не исключает возможности рецидива. Произойти он может в течение 3 лет с момента начала заболевания. В этом и заключается опасность недуга.

В результате геморрагии, больной теряет много крови. Если не помочь оперативно, кровопотеря может привести к смертельному исходу.

Самое опасное состояние наблюдается:

  • после рвотных явлений;
  • при возникновении язвенных образований;
  • после натуживания или переедания;
  • при лихорадке и повышенном артериальном давлении;
  • при резких поднятиях тяжестей.

Если все время контролировать свое состояние, кровотечение можно предугадать.

Кровопотере способствует:

  • резкое потемнение в глазах, полная потеря сознания;
  • внезапное кровотечение консистенции кофейной гущи. При этом, кровь может быть, как бурой, так и алой;
  • в гортани постоянно ощущается щекотание;
  • в ротовой полости имеется солоноватый привкус.

После кровотечения, лечение предполагается с хирургическим вмешательством. Редко, геморрагия может возникнуть во сне. Его осложнения может спровоцировать пониженная свертываемость крови и недостаточность кардии.

К какому врачу обратиться

Если диагноз известен, необходимо обратиться к флебологу. При проблемах с органами пищеварения потребуется обязательная консультация гастроэнтеролога.

Если в поликлинике нет врача флеболога, обратиться можно к ангиологу. У этого специалиста более широкая специализация. Ангиолог занимается не только венами, но и всеми капиллярами, артериями, любыми сосудами.

Если уверенности в варикозе нет, для начала следует обратиться к участковому терапевту. Когда диагноз подтвержден терапевтом, он дает направление к гастроэнтерологу, флебологу или ангиологу.

Хирургическую операцию проводит сосудистый хирург и гастроэнтеролог.

Диагностика

Для точной постановки диагноза необходимо провести ряд анализов:

  • биохимического и общего анализа крови;
  • УЗИ брюшной полости;
  • рентгенографии;
  • эзофагоскопическое исследование.

Методы терапии

Терапия непосредственно зависит от степени поражения вен пищевода. В случаях, когда недуг диагностирован при геморрагии, лечение направляется на предотвращение кровопотери.

Терапевтические мероприятия:

  • фиксация зондом пораженных сосудов;
  • электрокоагуляция пораженных каналов;
  • назначение препаратов, сужающих сосуды и восстанавливающих кровообращение;
  • проводится переливание крови.

Если геморрагия возникает при циррозе печени, направляется лечение на терапию основного заболевания.

В этом случае, лечение направляется на восстановление ткани печени. Также, проводятся мероприятия предупреждающие рецидив.

Терапевтическое лечение:

  • назначаются антациды и вяжущие препараты;
  • назначается витаминная терапия.

Может быть назначено и хирургическое вмешательство:

  • деваскуляризация — происходит удаление пораженных артерий;
  • склеротирование — ввод в пораженное русло кровоостанавливающего раствора. В год процедура проводится 4 раза;
  • бандаж — установка резиновых дисков на места расширения;
  • портосистемное шунтирование — соединение портального и печеночного русла для нормализации давления.

Пациентам, страдающим циррозом, хирургическое вмешательство противопоказано, поэтому им проводится эндоскопическое легирование пораженных сосудов.

Принцип процедуры — перевязывание сосудов эластичными кольцами или нитями нейлона.

Кроме того, при варикозном расширении вен пищевода и желудка назначается диета.

На данном этапе очень важно соблюдать определенные правила питания. Употребляемые продукты питания обязательно должны включать в себя клетчатку, витамины В и С.

Терапия народными средствами

В комплексе с традиционной терапией, можно применять методы народной терапии. В этом случае, перед их применением проконсультироваться с врачом. В лечении народными методами рекомендуется применять лечебные составы из шиповника и красной рябины.

Для состава нужно взять 1 ст. л. ягод рябины и 1 ст. л. шиповника, добавить в них 500 мг кипятка и кипятить на медленном огне 5 минут. Далее напиток процеживается и остужается.

Принимать состав по ½ стакана 4 раза в сутки.

Профилактика

В качестве профилактических мероприятий назначается зарядка ЛФК. Система упражнений специально разработана для пациентов с диагнозом ВРВ пищевода.

Подобранный комплекс упражнений помогает улучшить процесс кровообращения, снизить холестерин в крови и риск образования тромбов.

На чтение 5 мин. Просмотров 483

Варикозное расширение вен желудка — патологическое состояние, характеризующееся появлением извитости и сосудистых мешочков, наполненных кровью. Заболевание развивается на фоне тяжелых хронических патологий внутренних органов. Симптомы чаще всего отсутствуют до начала развития опасных осложнений. Для диагностики используют аппаратные методы. Лечится болезнь хирургическими и консервативными методами.

Причины и симптомы

При развитии варикоза желудка причины могут быть следующие:

  • Портальная гипертензия, характеризующаяся повышением давления в воротной вене. Подобное патологическое состояние считается осложнением заболеваний печени (хронических вирусных гепатитов, цирроза и рака, эхинококковых кист, доброкачественных опухолей, туберкулезного поражения).
  • Сдавливание воротной вены. В таком случае наблюдается замедление оттока крови от сосудов желудка и пищевода. Венозные стенки утрачивают эластичность и остаются в растянутом состоянии. Повышается риск нарушения целостности сосудов. Воротная вена сдавливается кистами, новообразованиями, спайками и камнями, образующимися в желчном пузыре.
  • Повышение давления в системном кровотоке. Подобное наблюдается при декомпенсированной сердечной недостаточности. Отток венозной крови из верхних отделов тела затрудняется, желудочные сосуды расширяются, удлиняются и становятся извитыми. Формируются варикозные узлы, имеющие тонкие стенки. Разрыв такого участка является главной причиной развития .
  • Врожденные пороки строения сосудов. В желудке варикозное расширение вен может возникнуть из-за неправильной работы клапанов, вызывающей обратный ток крови.
  • Возрастные изменения в организме. Эластичность сосудистых стенок снижается, из-за чего они становятся неспособными нормально сокращаться. Кровь застаивается, вызывая расширение вен.

Важная информация: Как лечить варикозное расширение вен (варикоз) пищевода его симптомы и классификация


Клиническая картина заболевания включает:

  • Боли в области желудка. Сосудистые стенки расположены в толще слизистых оболочек, из-за чего при варикозе последние часто повреждаются и воспаляются. Это способствует появлению неприятных ощущений, возникающих независимо от употребления пищи.
  • Изжогу, кислую отрыжку. Являются первыми признаками нарушения функций желудка, вызванного ухудшением кровоснабжения.
  • Проблемы с глотанием. Возникают при варикозе вен верхних отделов желудка, граничащих с пищеводом. Крупные узлы препятствуют нормальному прохождению пищевого комка, вызывая болевые ощущения. С образованием венозных узлов связано и появление чувства тяжести за грудиной.
  • Внутренние кровотечения. Сопровождаются выделением рвотных масс с кровянистыми примесями, тошнотой, мышечной слабостью. Фекалии приобретают черный цвет, что связано с наличием свернувшейся крови. При массивном кровотечении рвотные массы имеют ярко-красный цвет, наблюдается выраженная слабость, нарушается сознание, усиливается потоотделение. Давление снижается, частота сердечных сокращений растет.
  • Признаки анемии. При частом возникновении незначительных кровотечений уровень гемоглобина снижается, появляется головокружение, сопровождающееся бледностью кожных покровов и снижением работоспособности.


Как диагностируется заболевание

Варикоз желудка выявляют с помощью следующих процедур:

  • Рентгенологического исследования желудка. Помогает обнаружить варикозные узлы на поверхностях стенок желудка и нижних отделов пищевода.
  • Эзофагогастродуоденоскопии. В полость желудка вводят эндоскоп, оснащенный камерой и подсветкой. Посредством эндоскопии выявляются патологические изменения, выражающиеся в появлении узловатых венозных выпячиваний. При сильном кровотечении обследование может затрудняться. ЭГДС помогает поставить точный диагноз, определить стадию заболевания и оценить риск разрыва венозной стенки.
  • УЗИ органов брюшной полости. Исследование печени помогает определить заболевание, являющееся причиной варикозной трансформации желудочных вен.
  • Общего анализа крови. Является вспомогательным методом, направленным на выявление косвенного признака кровотечения — снижения уровня гемоглобина и тромбоцитов.

Важная информация: Как лечить варикоз после родов и можно ли рожать самой при варикозном расширении вен


Методы лечения

Вылечить заболевание полностью невозможно. Лечение желудочного варикоза направлено на остановку и профилактику кровотечений, предотвращение образования новых узлов, замедление развития патологических изменений.

Медикаменты

Схема медикаментозного лечения включает:

  • Вазопрессин. Препарат сужает сосуды, ответственные за кровоснабжение внутренних органов, способствуя снижению давления в воротной вене. Вводится внутривенно.
  • Гемостатики (Этамзилат). Способствуют более быстрому свертыванию крови, могут использоваться для остановки слабых кровотечений.
  • Ингибиторы протонной помпы (Омепразол). Снижают выработку соляной кислоты, препятствуя повреждению сосудистых стенок.
  • Препараты железа (Феррум Лек). Устраняют признаки анемии.


Хирургическое вмешательство

Для остановки кровотечения и устранения варикозно расширенных участков вен применяют следующие операции:

  • Бандажирование. Участок сосуда, расположенный над варикозным узлом, стягивают латексным кольцом. Таким способом перекрывают кровоток, в результате чего кровотечение останавливается, признаки варикоза исчезают.
  • Трансконъюгальное внутрипеченочное шунтирование. Во время операции в печеночную вену вводится полая трубка (стент), соединяющая сосуд с портальной венозной системой. Процедура проводится путем внедрения катетера в яремную вену. Операция снижает давление в воротной вене и нормализует отток крови из желудочных сосудов.
  • Спленоренальное шунтирование. Селезеночные вены соединяются с почечными. Это помогает уменьшить объем крови, наполняющей варикозно расширенные сосуды, и остановить кровотечение.
  • Деваскуляризация. Во время операции удаляют поврежденные кровоточащие вены. Вмешательство проводится при неэффективности других методов.


Склеротерапия

Во время процедуры в расширенный участок вены вводят химическое вещество, склеивающее стенки сосуда. Поступление крови прекращается, варикозный узел исчезает.

Диетотерапия

Пациентам, имеющим варикоз желудка, назначается строгая диета. Пищу варят или готовят на пару, после чего перемалывают блендером. Не рекомендуется употреблять твердую пищу и проглатывать большие куски. Продукты питания должны иметь комфортную температуру. От горячих и холодных блюд отказываются. Из рациона исключают алкоголь, сдобную выпечку, крепкий чай, соленые и маринованные продукты, кислые фрукты и ягоды.

Варикоз желудка развивается при нарушении кровоснабжения органа. Болезнь провоцирует изменение строения сосудистой сетки, возникают петли или узлы, происходит расширение или сужение. Появиться патология может при болезнях печени, в основном, при циррозе. Неизменный симптом - обильные кровотечения.

Симптомы варикоза

Первая стадия болезни никак не проявляется в организме, поэтому определить происходящие изменения сложно. При развитии патологии возможно появление следующих симптомов:

  • тяжесть, тупая боль груди;
  • увеличение живота из-за большого объема скопившейся жидкости;
  • появление на брюшной стенке заметных расширенных вен;
  • одышка при минимальных физических нагрузках;
  • изжога, не зависящая от употребляемых продуктов;
  • сложность проглатывания пищи.

Важно заметить наличие признаков и вовремя обратиться к доктору. При лечении необходимы срочные меры, чтобы успеть устранить возможные разрушения организма.

Внимание : Вовремя определить присутствие варикоза удается нечасто. Проявляет себя болезнь в основном при разрыве вен. Кровотечение делает все признаки болезни заметнее.

При кровотечениях возможны сопутствующие признаки:

  • рвота с каплями крови;
  • кровь в кале и окрашивание его в черный цвет;
  • понижение артериального давления и учащение сердцебиения;

Кровотечение зачастую обильное, хотя бывают исключения. Лечение при обнаружении любого из признаков нужно начинать вовремя. Несвоевременная помощь приводит к сильному ухудшению состояния, возможен летальный исход.

Причины варикоза желудка

Главная желудка - . Вены расширяются из-за возросшего давления, отток крови проходит с нарушениями. Состояние может возникать из-за тромба, сдавливания вены. Повлиять могут следующие болезни поджелудочной железы или печени:

  1. Цирроз или хронический гепатит.
  2. Саркоидоз.
  3. Злокачественная или доброкачественная опухоль.
  4. Аневризмы артерий селезенки или печени.
  5. Фиброз.

Болезнь может передаваться по наследству, проявиться она способна в любое время. При циррозе печени видоизменяется структура органа, ткани разрастаются и способствуют прекращению его работы. Возникает варикоз, являясь серьезным осложнением первой болезни.

Как диагностируется заболевание

Диагностика заболевания возможна при инструментальном обследовании. Используются следующие методы:

  • анализ крови, проводимый с целью обследования общего состояния организма;
  • обследования печени для обнаружения коагулопатии;
  • рентген с контрастом для обследования состояния пищеварительной системы;
  • УЗИ органов брюшной полости.

При обнаружении принимаются неотложные меры, позволяющие предотвратить развитие проблемы.

Дополнительная информация : Классификация болезни предполагает деление ее на 3 стадии. Первая - незначительное расширение вен, последняя - кровотечение в полости желудка.

Лечение

Патология чаще всего обнаруживается на поздней стадии, что нередко приводит к гиповолемическому шоку или смерти. Пациенту полагается немедленная госпитализация, реанимационные действия. Первым делом требуется остановить кровотечение, стабилизировать состояние организма, восполнив ОЦК.

Медикаментозное лечение

Лечение варикоза предполагает сдавливание проблемного места. Так избавляются от кровотечения. Эффективность лечения составляет 90 %. При оперировании поврежденных сосудов пищевода возможны рецидивы. Часто проводится еще одна хирургическая операция. Чтобы повысить шансы на выздоровление, применяются следующие методы:

  1. Введение в вену, которая разорвалась, специального раствора для уменьшения оттока крови.
  2. Ежемесячное повторение действий, направленных на остановку возможного внутреннего кровотечения.
  3. Использование препаратов, воздействующих на желудочный сок, для понижения давления на стенки сосудов.
  4. Вяжущие препараты, останавливающие возможные кровотечения.
  5. Поливитаминные комплексы для повышения эластичности сосудов.

Хирургическое вмешательство

Мероприятия проводятся несколькими способами: перевязываются поврежденные вены с использованием бандажа из резины, шунтируется внутрипеченочный материал для понижения давления. В печень вводится специальное устройство, позволяющее избежать скапливания крови в полостях, не дающее открыться кровотечению. Действия проводятся при использовании рентгеновского аппарата, чтобы избежать возможных ошибок.

Третий метод - спленоренальное шунтирование. Используется для исключения скапливания жидкости. Шунтом соединяют определенные вены, не допуская кровоизлияния.

Народные средства

Чтобы дополнить лечение основными средствами, можно применять народную медицину. Мероприятия улучшают работу кишечника, улучшают желчегонный процесс. Для лечения используются следующие средства:

  1. Настойка софоры японской. 1 ст. л. напитка разбавляется в 1 стакане кипяченой воды. Состав выпивать 4 раза в день до еды.
  2. Ягоды шиповника или рябины: по 1 ст. л., смешанной с 0,5 л. воды. Жидкость с плодами держится на огне 5 минут, после остужается и выпивается. Употреблять ежедневно по 0,5 л. состава, частями, через одинаковые промежутки времени.
  3. Капли из каштановых цветов (продаются в аптеке). На стакан теплой воды добавляется 30 капель раствора. Пить по стакану за день.
  4. Настойка прополиса. Смешивается и употребляется аналогично предыдущему составу.
  5. Жидкие составы календулы, ромашки: смешать их, добавив по 10 капель каждого средства в стакан воды. Употреблять раствор в теплом виде по 4 раза в день на протяжении минимум месяца.

Не стоит забывать, что народный способ лечения не помогает избавляться от опасного заболевания, а только лишь служит дополнением к основному лечению.

Диета

При варикозе необходимо соблюдать основные правила питания. Кушать нужно не реже 4-х раз за сутки. Нагрузка на пищеварительную систему значительно снижается, так как уменьшается количество пищи, поступающее за один раз. Запрещено долго оставаться без еды, быть даже немного голодным. Питаться стоит в одно время, чтобы слизистая желудка привыкла к постоянному распорядку. Пропускать прием пищи при установленном графике не рекомендуется.

Пища должна быть тщательно разжевана - спешить при ее употреблении не стоит. Чтобы выработать такую привычку, стоит убрать все отвлекающие факторы: телевизор, книгу, интернет. Не допускать еды перед сном. Последний раз кушать примерно за 2 часа до еды, не позже.

Диета не предполагает четких правил, специалисты обычно прописывают общие рекомендации по питанию. При варикозе желудка не стоит употреблять следующие продукты:

  • жирную пищу, жареные продукты, фастфуд и им подобные;
  • мясо, птица, рыба к употреблению не запрещены, но не рекомендуются в большом количестве;
  • копченые продукты, соления, способные задерживать воду в организме;
  • продукты с высоким содержанием клетчатки;
  • свежие овощи и фрукты - они должны подвергаться термической обработке;
  • алкогольные или газированные, а также содержащие кофеин напитки;
  • вещества, воздействующие в любой степени на сердечно-сосудистую систему.

Важно : Заболевание опасно из-за возможности обильного кровотечения в полость желудка. Необходимо исключить любые продукты, способные оказывать сильную нагрузку на организм. Не стоит употреблять вещества, которые приведут к раздражению пищеварительной системы.

Риски и прогнозы

Часто летальные исходы при варикозе вен желудка случаются из-за несвоевременного обращения к врачам. Сложные патологии, возникающие при развитии болезни, быстро приводят к ухудшению состояния. Проблемы с сосудами, осложненные обильным кровотечением, циррозом печени, устраняются только на начальной стадии развития.

Летальность при наличии заболевания составляет 50 %. Примерно в 79 % случаев внутренние кровотечения удается остановить вовремя. Возвращение болезни при удачном лечении возможно в 55 % случаев. Учитывая статистику, не стоит забывать о правильном режиме питания. Принятые меры позволят отсрочить или не допустить возникновения болезни.

Варикоз вен желудка считается крайне опасным заболеванием, способным возникнуть даже от простого переедания. Каждому следует внимательно следить за рационом, употребляемым количеством пищи и качеством приобретенных продуктов, чтобы последствия болезни не оказались неприятной неожиданностью.