Задняя трепанация склеры ход операции. Глаукома

Актуальность

Непроникающая глубокая склерэктомия (НГСЭ) была разработана академиком С.Н. Фёдоровым и соавторами, и в настоящее время является одной из наиболее распространённых операций при первичной открытоугольной глаукоме (ПОУГ) . Данное вмешательство проводится без вскрытия передней камеры, что позволяет снизить число и тяжесть интраоперационных и послеоперационных осложнений .

Непроникающая хирургия предусматривает возможность избежать резкой операционной декомпрессии глаза с опорожнением передней камеры в ходе операции, что приводит к нарушению гидродинамики глаза и отслойке сосудистой оболочки (ОСО). Однако операции непроникающего типа, как и классические проникающие операции, в ряде случаев сопровождаются значительным снижением внутриглазного давления (ВГД) с последующей послеоперационной гипотонией и развитием изменений кровообращения в сосудах увеального тракта, что клинически проявляется кровоизлияниями и ОСО (7,5-21,5%) .

ОСО - довольно частое осложнение гипотензивных операций, в том числе непроникающего типа. ОСО приводит к длительной гипотонии, которая отрицательно влияет на состояние зрительных функций .

Для профилактики ОСО многие офтальмохирурги применяют заднюю трепанацию склеры (ЗТС), которая выполняется в ходе гипотензивного вмешательства. ЗТС - достаточно травматичное и рискованное вмешательство с обнажением сосудистой оболочки глаза.

При современном подходе к хирургии глаукомы, подразумевающем минимизацию вмешательства, перед нами возник вопрос о целесообразности выполнения интраоперационной ЗТС.

Цель

Оценить эффективность интраоперационной ЗТС в профилактике ОСО.

Материал и методы

В исследовании проведён ретроспективный анализ историй болезни 201 пациента (201 глаз), 70 мужчин и 131 женщины, которым в нашей клинике в 2013-2015 гг. выполнены «непроникающая глубокая склерэктомия» по Фёдорову-Козлову (НГСЭ) и «субсклеральное удаление наружной стенки шлеммова канала» по И.Я. Баранову (СУСС). Средний возраст пациентов - 65 лет (от 55 до 78 лет). Стадия глаукомы - развитая (68%) и далеко зашедшая (32%) по результатам кинетической периметрии и оценки экскавации диска зрительного нерва методом непрямой офтальмоскопии. Исходный уровень ВГД в среднем 35,2 мм рт.ст. (от 25 до 40 мм рт.ст.) по Маклакову. В предоперационном периоде всем пациентам проводилась гипотензивная терапия на максимальном режиме, включающая назначение препарата из группы бета-блокаторов, местного и системного ингибитора карбоангидразы, А2-адреномиметика. Операции проводились двумя врачами 1-го офтальмологического отделения Санкт-Петербургского филиала МНТК. Операции выполнялись по методикам, предложенным академиком С.Н. Фёдоровым и профессором В.И. Козловым - «непроникающая глубокая склерэктомия» (НГСЭ) и к.м.н. И.Я. Барановым - «субсклеральное удаление наружной стенки шлеммова канала» (СУСС). Пациенты были разделены на две группы. I группа: 105 пациентов, которым выполнялась НГСЭ или СУСС без ЗТС, II группа: 96 пациентов - с ЗТС. Для диагностики послеоперационной ОСО использовались В-сканирование и оптическая когерентная томография, которые проводились всем пациентам с послеоперационной гипотонией (ВГД по Маклакову ниже 14 мм рт.ст.).

Результаты

В I группе ОСО диагностировалась в 10 случаях (10,5%). Во II группе - на 12 глазах (12,5%) (табл. 1).

В первой группе ОСО диагностировалась в первые сутки в 30% случаев, на 2-4 послеоперационный день - в 50%, на 5-8 сутки - в 20%. Во второй группе 41,6% ОСО диагностированы на первые послеоперационные сутки, со 2-х по 4-е сутки - 25%, на 6-8 сутки - 16,6%. В отдалённом послеоперационном периоде ОСО в 16,6% случаев возникла на 15-е и 19-е сутки (табл. 2).

В 82% (18 глаз) случаев ОСО характеризовалось субклинической картиной: плоская ОСО с сохранением нормальной глубины ПК и умеренной гипотонией. У данной группы пациентов ОСО регрессировала в 1-3 сутки консервативного лечения. В 18% случаев (4 глаза) ОСО протекало с образованием «пузырей» и потребовало дополнительных вмешательств (ревизия имеющегося трепанационного отверстия или ЗТС).

Обсуждение

С появлением непроникающей хирургии глаукомы отмечалась тенденция к существенному снижению частоты осложнений как в ходе операции, так и в послеоперационном периоде. В ходе непроникающей гипотензивной операции отсутствует резкая декомпрессия глаза с опорожнением передней камеры и резким снижением внутриглазного давления, однако это не гарантирует, что в послеоперационном периоде не возникнет гипотония с нарушением гидродинамики глаза и, как осложнение, отслойка сосудистой оболочки .

Для профилактики ОСО многие хирурги выполняют заднюю трепанацию склеры. ЗТС является проникающим вмешательством с обнажением сосудистой оболочки глаза.

С внедрением непроникающей хирургии глаукомы, которая подразумевает минимизацию вмешательства, возникает вопрос о целесообразности выполнения интраоперационной ЗТС.

Полученные данные свидетельствуют, что выполнение ЗТС не приводит к снижению частоты возникновения ОСО. Однако ЗТС как способ профилактики до настоящего времени используется офтальмохирургами.

Выводы

1. Непроникающие гипотензивные операции являются эффективными для достижения нормального уровня ВГД у пациентов с декомпенсированной ПОУГ.

2. Оптимальными способами диагностики отслойки сосудистой оболочки являются В-сканирование и оптическая когерентная томография.

3. ЗТС как способ профилактики отслойки сосудистой оболочки не может исключить развитие данного осложнения и выполнение её как дополнительной хирургической манипуляции остаётся выбором хирурга в каждом индивидуальном случае.

– это оперативное вмешательство, обеспечивающее декомпрессию глазного яблока и нормализацию офтальмотонуса. Хирургическая методика применяется при глаукоме, экспульсивной геморрагии, цилиохориоидальной и геморрагической отслойке хориоидеи. Для выполнения трепанации требуется открытый хирургический доступ и специальная микрохирургическая техника. В ходе операции в толще склеры формируют два лоскута разной формы и размера. После иссечения соединительнотканной оболочки в верхней части треугольного лоскута образуют трепанационное отверстие. Завершают операцию послойным ушиванием операционной раны.

Показания

Хирургическая тактика способствует стабилизации внутриглазного давления с последующим восстановлением зрительных функций. Операцию применяют изолированно или после выполнения классической, модифицированной синустрабекулэктомии, аллодренирования супрахориоидального пространства с целью купирования гифемы или дренирования геморрагической отслойки хориоидеи. В ряде случаев оперативное вмешательство предшествует экстирпации катаракты . Основными показаниями к задней трепанации склеры являются:

Врожденная и декомпрессионная глаукома . Оперативное вмешательство осуществляется с целью нормализации офтальмотонуса и профилактики отслойки сосудистой оболочки глаза у пациентов с врожденной формой заболевания или при возникновении декомпрессионной глаукомы на фоне хрусталикового блока. При развитии клиники цилиохориоидальной отслойки трепанация склеры проводится повторно.
Экспульсивная геморрагия. При данной патологии хирургическое вмешательство дает возможность удалить скопление крови в супрахориоидальном пространстве и профилактировать вторичное повышение внутриглазного давления. Фистулизирующая операция позволяет устранить кровотечение путем механического удаления крови или коагуляции сосудов, что в свою очередь купирует основное заболевание и вторично нормализирует офтальмотонус.

Противопоказания

Микрохирургическая тактика лечения приводит к формированию сквозных трепанационных отверстий в заднем отделе наружной соединительнотканной оболочки глаза. Ввиду высокой вероятности развития послеоперационных осложнений проводится тщательный отбор пациентов для склеральной трепанации. Абсолютные противопоказания включают:

Злокачественные внутриглазные новообразования . Хирургическое вмешательство у больных меланомой глаза или ретинобластомой способствует гематогенному пути распространения опухолевого процесса, формированию первично-множественных опухолей или метастазированию. Также осуществление трепанации нецелесообразно ввиду того, что объемное образование в полости глазницы может приводить к офтальмогипертензии или геморрагии.
Инфекционные заболевания переднего отдела глаз . Формирование сквозных отверстий в склере у пациентов с инфекционным конъюнктивитом или кератитом противопоказано из-за высокого риска развития пан- или эндофтальмита .

Проведение оперативного вмешательства ограничено при нарушении сосудисто-тромбоцитарного или коагуляционного гемостаза. К хирургическому лечению приступают только после компенсации патологии системы свертывания крови.

Подготовка к операции

В предоперационном периоде проводится тщательное обследование и медикаментозная подготовка пациента. Цель данного этапа – своевременное выявление противопоказаний к трепанации склеры и определения возможных осложнений. В специальный комплекс обследований входит:

Бесконтактная тонометрия . Применяется для измерения внутриглазного давления. При объективных признаках офтальмогипертензии в течение предоперационного периода рекомендована гипотензивная терапия.
Биомикроскопия глаза . Позволяет диагностировать патологические состояния переднего отдела глазного яблока.
Прямая офтальмоскопия – обязательный метод исследования в предоперационном периоде, который дает возможность изучить состояние диска зрительного нерва и сетчатки.
УЗИ глаза в режиме В-сканирования . Проводится с целью осмотра структур глазного яблока. В случае помутнения оптических сред глаза перед трепанацией применяют оптическую когерентную томографию.
Визиометрия и периметрия – стандартные исследования для измерения остроты зрения и изучения характеристики зрительных полей пациента.

На этапе подготовки к оперативному вмешательству проводят стандартное обследование, дополнительно включающее изучение состояния системы свертывания крови при помощи коагулограммы. С целью профилактики инфекционных и воспалительных осложнений в предоперационном периоде назначают антибактериальные препараты и нестероидные противовоспалительные средства. Глюкокортикостероиды применяют только по индивидуальным показаниям. Для исключения индивидуальной непереносимости препаратов для анестезии на этапе подготовки к операции рекомендована аллергологическая проба с анестетиком (прик-тест).

Методика проведения

Задняя трепанация склеры осуществляется под ретробульбарной анестезией с использованием местноанестезирующих средств. Основные этапы хирургического вмешательства:

Формирование хирургического доступа и выделение склеральных лоскутов . После обработки операционного поля выполняется разрез, отделяется конъюнктива в верхней части глазного яблока. Образованный лоскут соединительной оболочки должен иметь четырехугольную форму с основанием, обращенным к месту сочленения роговицы и склеры. Отделение поверхностного шара продлевают в прозрачный слой роговой оболочки. Под образованным лоскутом формируют второй, который занимает оставшуюся половину глубины склеры.
Образование трепанационного отверстия . Соединительнотканную пластинку иссекают в зоне проекции венозного синуса. Пинцетом фиксируют радужную оболочку и при помощи ножниц из всех слоев формируют клапан, повернутый основанием к лимбу. Верх клапана радужки выводят через образованное отверстие в дренажной системе. При помощи небольших разрезов у основания клапана восстанавливают правильную форму зрачка. Скальпелем формируют трепанационное отверстие в верхней задней части треугольного лоскута.
Завершающий этап трепанации . Лоскут, образованный из поверхностной части склеры, подшивают двумя узловыми швами на прежнее место. Далее ушивают конъюнктивальный разрез. На операционную рану накладывают асептическую повязку.

После трепанации склеры

На протяжении раннего послеоперационного периода ежедневно меняют повязку. Во время перевязки промывают раневую поверхность растворами антисептиков, не содержащими в своем составе спирт. Показаны инстилляции антибактериальных средств широкого спектра действия и нестероидных противовоспалительных препаратов коротким курсом. Швы снимают через 4-5 дней после операции. Сроки полного восстановления пациента зависят от показаний к хирургическому вмешательству и особенностей течения интра- и послеоперационного периода. На протяжении 7-10 дней ежедневно измеряют внутриглазное давление бесконтактным способом. Рекомендовано ограничение двигательной активности в течение всего реабилитационного периода.

Осложнения

В норме в течение первых 3-5 дней поле операции пациенты предъявляют жалобы на болезненность, чрезмерное слезотечение, дискомфорт. После проведения хирургического вмешательства возможно развитие транзиторной офтальмогипертензии , которая купируется при помощи гипотензивных средств. В послеоперационном периоде наблюдается риск возникновения следующих осложнений:

Гифема и гемофтальм . Кровоизлияние в переднюю камеру глаза или стекловидное тело развивается при повреждении сосудов хориоидеи или центральной вены сетчатки.
Аллергические реакции . Отек Квинке или крапивница могут возникать из-за индивидуальной непереносимости лекарственных средств, используемых в ходе операции.
Инфекционные и воспалительные осложнения переднего отдела глаз (конъюнктивит, кератит) или век, как правило, развиваются при несоблюдении рекомендаций врача в пред- и послеоперационном периоде, касаемых режима приема антибактериальных средств.

Стоимость задней трепанации склеры в Москве

Операция проводится в специализированных медицинских учреждениях столицы, оснащенных современным оборудованием и имеющих в штате квалифицированных хирургов-офтальмологов . Цена задней трепанации склеры в Москве варьируется в зависимости от нескольких факторов, основными из которых являются форма собственности, репутация и месторасположение клиники, объем предоперационной подготовки (в том числе – диагностических исследований и назначаемых лекарственных препаратов), наличие осложнений в послеоперационном периоде. При одновременном проведении трепанации склеры и другого вмешательства общая стоимость операции повышается.

Показания. Показанием для применения различных антиглаукоматозных дренажей с целью улучшения оттока внутриглазной жидкости может быть вторичная и рефрактерная глаукома, не поддающаяся лечению традиционными методами, а также так называемые «сложные случаи», такие как вторичная глаукома при увеитах и рубеозе, диабетическая вторичная глаукома, врожденная глаукома.

Базовой операцией при этом является циклодиализ плюс имплантируются различные дренажи.

Антиглаукоматозные дренажи могут быть:

Из аутотканей.

Лоскуты аутосклеры для расширения угла передней камеры и цилиарного пространства.

Недостаток: дренажи из аутотканей быстро подвергаются организации, рубцеванию и в дальнейшем пути оттока, сформированные операцией постепенно блокируются.

Эксплантодренажи - синтетические, из полимерных материалов: наиболее распространенным и часто используемым является силиконовый дренаж.

По мнению большинства исследователей, основной причиной рецидива повышения внутриглазного давления при использовании силиконовых дренажей является формирование соединительно-тканной капсулы вокруг наружного конца дренажа.

Осложнения:

длительная послеоперационная гипотония; мелкая передняя камера; макулярный отек; увеит; отек роговицы; отторжение имплантата; формирование соединительной ткани вокруг капсулы, блокада трубки.

В настоящее время широко применяется эксплантожренаж - клапан Ахмеда (Ahmed); механизм его действия состоит (по мнению автора) из встроенного однонаправленного саморегулирующего клапана для регулирования давления.

Преимущество: нет выраженной гипотонии.

Аллодренажи

Наиболее распространенным является использование в качестве дренажи, выпускаемые МНТК Микрохирургии глаза их коллагена и гидрогелей, а так же губчатого аллогенного биоматериала, созданного по трансплантационной технологии «Аллоплант» (производится в лаборатории трансплантации тканей ФГУ «Всероссийский центр глазной и пластической хирургии Росздрава»).

Губчатый аллодренаж, имплантированный в переднюю камеру позволяет за счет своей пористой структуры дозировано снижать внутриглазное давление путем улучшения оттока внутриглазной жидкости из передней камеры в супраувеальное пространство или интрасклерально.

Применение антиглау коматозных дренажей, предложенных Molteno, Krupin, Baerveldt, Ahmed и Sbocket обычно имеет место у пациентов, у которых проведение трабекулэктомии с антиметаболической терапией, скорее всего, окажется неэф фективным.

Это пациенты с ранее проведенными фистулизирующими вмешательствами с применением цитостатиков, с избыточным рубцеванием конъюнктивы вследствие ранее проведенной операции, выраженной патологией конъюнктивы, активной неоваскуляризацией, афакией, а также в случаях технических затруднений при выполнении фистулизирующих вмешательств.

Ряд других дренажей, призванных заменить общепринятые фистулизирующие вмешательства при первичной открытоугольной глаукоме, находятся на различных стадиях разработки.

Антиглаукоматозные операции в сочетании с нейропротекторной хирургической стимуляцией

Нормализация внутриглазного давления не всегда обеспечивает стабилизацию глаукомного процесса и часто зрительные функции у этих пациентов продолжают падать на фоне успешно выполненной антиглаукоматозной операции и эффективного медикаментозного снижения внутриглазного давления.

В современной концепции патогенеза первичной глаукомы развитие глаукомной оптической нейропатии (ГОН ) является одним из основных факторов глаукомного процесса. Исходя из этого, актуальным является применение различных методов нейропротекции у больных с нормализованным давлением.

В настоящем разделе рассматриваются методы хирургического лечения, которые можно разделить на следующие группы:

вазореконструктивные операции, методы перераспределения кровотока в системе кровоснабжения глаза за счет усиления кровотока глазной артерии - в клинической практике чаще использовалась перевязка ветвей височной артерии; экстрасклеральные операции - введение в субтеноновое пространство с целью стимуляции обменных процессов в заднем отделе глазного яблока различных аллотканей: склеры, твердой мозговой оболочки, амниона, аллохряща и т.д.; наиболее часто и успешно применяется порошкообразная форма биоматериала «Аллоплант», который вводится с помощью специально изогнутой по форме глазного яблока тупоконечной иглы-канюли в виде геля (порошок + физраствор + 0,5 ml дексаметазона) ретробульбарно, в субтеноново пространство; преимуществом биоматериала «Аллоплант» является возможность проводить эту операцию неоднократно каждые 6-12 месяцев, тем самым препятствовать прогрессированию ГОН , стабилизировать зрительные функции; декомпрессионные операции - направлены на уменьшение венозного стаза в сосудах сетчатки и зрительного нерва путем рассечения склерального кольца, это способствует улучшению условий функционирования волокон зрительного нерва, уменьшает перегиб сосудистого пучка через край склерального кольца в сформированной глаукоматозной экскавации; операция позволяет стабилизировать зрительные функции; реваскуляризирующие операции - направлены на улучшение кровоснабжения хориоидеи путем имплантации в супрахориоидальное пространство различных тканей (волокон глазных мышц, теноновой оболочки, сосудисто-эписклерального лоскута и т.д.), достаточно распространенным и используемым во многих клиниках является метод реваскуляризации хориоидеи и зрительного нерва путем имплантации в супрахориоидальное пространство аллотрансплантата, обработанного по технологии «Аллоплант», процесс замещения которого сопровождается различными биологическими эффектами, способствующими улучшению кровоснабжения и обмена веществ в сосудистой, сетчатой оболочках и зрительном нерве; операция субтеноновой имплантации коллагеновой инфузионной системы (СИКИС ), трофической склерэктоми которые сочетают в себе преимущества экстрасклеральных, реваскуляризирующих операций и адресной доставки нейропротекторных лекарственных препаратов к сетчатке и зрительному нерву. По мнению большинства исследователей наиболее эффективным является хирургическое нейропротекторное лечение у больных с глаукомной атрофией зрительного нерва при нормализованном офтальмотонусе, либо возможно комбинированное вмешательство: антиглаукоматозная операция в сочетании с одним из вышеперечисленных методов хирургической нейропротекции зрительного нерва.

Методы предупреждения рубцевания фильтрационной подушки

Антиметаболиты (5-фторураци, митомицин С).

Цель:предотвращение послеоперационного рубцевания конъюнктивы и склеры; достижение низкого целевого уровня ВГД .

5-Фторурацил:

Дозировка: 5 мг. Доступен в концентрации 25 и 50 мг/мл. Чаще используется разведение 50 мг/мл. Применяют во время, и после операции.

Интраоперационное применение:

Применяется неразбавленный раствор 25 или 50 мг/мл на кусочке фильтрационной бумаги или губке. Время экспозиции обычно составляет 5 минут (меньшее время снижает эффективность 5-ФУ). Последующее промывание 20 мл BSS или физиологичесим раствором.

Послеоперационное применение 5-фторурацила

Относительным противопоказанием применения является наличие эпителиопатии.

За1 инъекцию вводят 0,1 мл раствора 50 мг/мл (без разведения) тонкой иглой (игла калибра 30 , на инсулиновом шприце). Раствор вводят в смежную с фильтрационной подушкой зону, но не в саму подушку (рН 9).

Возможно проведение серии инъекций, поскольку, по некоторым данным, выполнение менее 3

Митомицин С

Дозировка: 0,1-0,5 мг/мл. Доступен в различных разведениях; следует использовать в разведении до предписанной концентрации. Применяют интра- и послеоперационно.

Интраоперационное применение:

Концентрация: 0,1-0,5 мг/мл. Аппликации во время операции на кусочке фильтрационной бумаги или губке в течение 1 -5 минут.

Следует избегать контакта с краем конъюнктивального разреза.

После аппликации промыть 20 мл BSS или физиологического раствора.

Послеоперационное применение:

Концентрация: 0,02 мг/мл. За 1 инъекцию вводят 0,002 мг тонкой иглой (игла калибра 30 , на инсулиновом шприце).

Раствор вводят в смежную с фильтрационной подушкой зону, но не в саму подушку. Возможно проведение серии инъекций, поскольку, по некоторым данным, выполнение менее 3 процедур оказывает лишь минимальный противорубцовый эффект.

Общие принципы применения антиметаболитов

Применение цитотоксических препаратов повышает требования к аккуратности при выполнении вмешательства. Отсутствие достаточного контроля за уровнем оттока внутриглазной жидкости может спровоцировать стойкую гипотонию. Методы ограничения оттока включают формирование склерального отверстия меньшего размера, большого склерального лоскута и применение рассасывающихся склеральных швов или швов с возможностью изменения их натяжения.

Не допускайте попадания цитотоксического препарата внутрь глаза.

рН 5-ФУ соответствует 9.0 . Одна капля (0,05 мл) ММС может вызвать необратимое повреждение эндотелия.

Следует внимательно ознакомиться с предостережениями при применении цитотоксических препаратов и утилизации загрязненных отходов и контролировать их соблюдение.

Осложнения:

эпителиопатия роговицы (5-ФУ);

наружная фильтрация через конъюнктивальный разрез или стенку фильтрационной подушки; гипотония; воспалительный процесс в фильтрационной подушке; эндофтальмит.

Хирургическое лечение детей с врожденной глаукомой находится в центре лечебных мероприятий, осуществляемых таким больным. Существует два целевых направления оперативных вмешательств при врожденной глаукоме. Первое предусматривает восстановление оттока водянистой влаги, либо за счет устранения препятствия на ее естественном пути, либо путем формирования нового пути оттока влаги (фистулы) в «обход» естественных дренажных путей.

Другое направление хирургического лечения детей с врожденной глаукомой представлено вмешательствами, направленными на сокращение продукции водянистой влаги цилиарным телом. Рассмотрение методов хирургического лечения детей с врожденной глаукомой мы начнем с вмешательств, направленных на восстановление оттока водянистой влаги.

Хирургические методы восстановления оттока водянистой влаги следует разделить на две группы:

операции, направленные на устранение органических препятствий (в основном, мезодермальной ткани) на пути водянистой влаги к трабекуле; вмешательства фистулизирующего типа, предусматривающие формирование нового канала из передней камеры глаза наружу, в интрасклеральное пространство.

Наиболее распространенной среди операций первой группы уже на протяжении многих лет является гониотомия . Она предусматривает рассечение ножом - гониотомом мезодермальной ткани, прикрывающей трабекулу, что открывает доступ водянистой влаге к дренажным путям.

Операцию выполняют с использованием гониолинзы , позволяющей контролировать движения гониотома в глазу. Обычно вкол гониотома производят у наружного лимба (лучше из-под конъюнктивы), вводят его в переднюю камеру и продвигают до радужно-роговичного угла носовой стороны.

Во избежание повреждения радужки и хрусталика, вместо гониотома можно использовать инъекционную иглу и в ходе вмешательства вводить через нее в переднюю камеру вискоэластик. Рассечение мезодермальной ткани осуществляют на 1/3 окружности радужно-роговичного угла.

Безусловно,гониотомия лишь действенна, когда под мезодермальной тканью присутствуют неизмененные дренажные пути. Если у ребенка имеется сопутствующий дисгенез радужно-роговичного угла, то эффект этой операции закономерно снижается. В связи с этим, предложены различные модификации гониотомии .

В частности, гониопунктура предусматривает прокол лимба (либо вместо гониотомии, либо по ее завершению: т.н. гониотомия с гониопунктурой) со стороны передней камеры тем же гониотомом , который выводят с противоположной стороны под конъюнктиву.

В целом, эффективность гониотомии и гониопунктуры колеблется в пределах 60-85% и зависит от патогенетических особенностей глаукомы у каждого конкретного больного.

Среди фистулизирующих оперативных вмешательств, специально предложенных для лечения детей с врожденной глаукомой, следует отметить модификации операций гониопунктуры и гониотомии , однако выполняемые аЬ externo. К ним относятся операции диатермогониопунктуры и микродиатермогониопунктуры, а также операция трабекулотомии. аb externo.

Диатермогониопунктура заключается в формировании фистулы через лимбальную зону из угла передней камеры в субконъюнктивальное пространство. При этом фистулу создают из-под конъюнктивы со стороны склеры с помощью широкого шпателеобразного электрода. Операцию дополняют базальной иридэктомией в зоне вмешательства.

В целях уменьшения травматизации тканей и снижения перепада офтальмотонуса в ходе операции, Э.Г.Сидоров и М.Г.Мирзаянц (1983) рассмотренную операцию модифицировали, за счет формирования нескольких точечных диатермогониопунктур и исключения манипуляций с радужкой. Авторы назвали эту операцию микродиатермогониопунктурой. По результатам их многолетних наблюдений, эффект вмешательства составил 44.4%.

Трабекулотомия ab externo предусматривает создание непосредственного сообщения между передней камерой и венозным синусом склеры. При этом хирургический доступ к синусу осуществляют снаружи.

Операцию начинают, как при синустрабекулоэктомии. После локализации венозного синуса склеры, из-под склерального лоскута лезвием вскрывают синус. Наружную (склеральную) его стенку на протяжении 2-3 мм иссекают микроножницами и в просвет синуса в одну сторону на 7-10 мм вводят рабочую часть трабекулотома.

Затем ее поворачивают в сторону передней камеры, разрывая трабекулу, и одновременно извлекают трабекулотом из синуса: «уходя - разрушай». Аналогичную манипуляцию выполняют и в другую сторону венозного синуса склеры.

По данным разных авторов, после однократной трабекулотомии стойкая нормализация офтальмотонуса наступает приблизительно у каждого второго ребенка с врожденной глаукомой. Результативность операции обратно пропорциональна степени гониодисгенеза, а также кратности предшествующих оперативных вмешательств.

В клинике офтальмологии Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии в лечении детей с врожденной глаукомой хорошо зарекомендовала себя комбинированная операция синустрабекулоэктомии с базальным клапанным ириденклейзисом. Операция предусматривает комбинацию известных вмешательств: синустрабекулоэктомии, базального клапанного ириденклейзиса, глубокой склерэктомии и задней трепанации склеры под ее наружным лоскутом в зоне вмешательства.

Этап синустрабекулоэктомии преследует цель формирования фистулы из передней камеры глаза в интрасклеральное пространство (объем которого расширен глубокой склерэктомией). Базальный клапанный ириденклейзис позволяет предотвратить блокирование фистулы радужкой, улучшает отток влаги из задней камеры и, наконец, формирует естественный дренаж фистулы из прикорневой зоны радужки. Задняя трепанация склеры предназначена для профилактики цилиохориоидальной отслойки в послеоперационный период.

Техника вмешательства состоит в следующем. После разреза и отсепаровки конъюнктивы в верхнем отделе глазного яблока, выкраивают четырехугольный лоскут склеры основанием к лимбу на 1/2 ее толщины размером 5х5 мм. Отсепаровку лоскута продолжают на 0.5 мм в прозрачные слои роговицы. Далее под лоскутом склеры выкраивают треугольный лоскут основанием к лимбу, толщиной в 1/2 оставшейся глубины склеры и иссекают.

В проекции венозного синуса склеры иссекают полоску «глубокой» склеры с синусом и трабекулой высотой 0.3 мм и длиной 2-3 мм. Пинцетом захватывают радужку и ножницами выкраивают ее полнослойный клапан основанием к лимбу. Вершину клапана выводят наружу, через сформированное отверстие в дренажных путях.

После восстановления правильной формы зрачка (достигается послабляющими разрезами у основания клапана радужки), лезвием формируют сквозное отверстие 3х2х2 мм в истонченной склере у вершины ее иссеченного треугольного лоскута. Поверхностный склеральный лоскут подшивают на свое прежнее место двумя узловыми швами, конъюнктиву ушивают.

Результативность рассмотренной операции составляет 62.8% и заключается в стабилизации офтальмотонуса в нормальных границах, а также в остановке глаукомного процесса.

К настоящему времени практикующему врачу предоставлен достаточно широкий выбор методов хирургического восстановления оттока водянистой влаги при врожденной глаукоме. Наиболее распространенные из них уже рассмотрены выше. Вместе с тем, заслуживают внимания и некоторые другие технологии хирургических вмешательств.

В частности, операция гониодиализа с трабекулотомией ab externo оказалась эффективной в 2/3 случаев врожденной глаукомы.

Весьма результативна и операция внутреннего дренирования передней камеры глаза. Она осуществляется путем формирования широкого хода в супрахориоидальное пространство с одновременной инвагинацией цилиарного тела микроэксплантатом.

Большие перспективы хирургического восстановления оттока водянистой влаги при рожденной глаукоме связаны с внедрением в клиническую практику «детских» клапанных дренажей типа Ахмеда. Имплантация такого дренажа позволяет длительно поддерживать офтальмотонус в пределах нормы, без резких его колебаний в ранний послеоперационный период.

Следует отметить, что в числе хирургических методов восстановления оттока водянистой влаги у детей с врожденной глаукомой используются и лазерные, в частности, лазерная трабекулопунктура. Ее выполняют Nd:YAG лазером с использованием гониолинзы. Множественные лазерные аппликации на зону трабекулы открывают доступ водянистой влаги к венозному синусу склеры.

Рассмотренные выше и многие другие методы хирургического лечения направлены на восстановление затрудненного оттока водянистой влаги у детей с врожденной глаукомой.

В целом, эти операции имеют не только убедительное патофизиологическое обоснование, но и достаточную эффективность. Однако в ряде случаев эффект их оказывается недостаточным. Альтернативой хирургическим методам восстановления оттока водянистой влаги служат операции, направленные на уменьшение ее секреции.

Хирургические методы сокращения секреции водянистой влаги.

В основе рассматриваемого направления хирургии врожденной глаукомы лежит воздействие (чаще температурное), либо непосредственно на цилиарные отростки, либо на питающие их задние длинные цилиарные артерии.

Среди операций первой группы наибольшее распространение получили две: лазерная циклофотокоагуляция и циклокриопексия в различных модификациях.

Лазерную циклофотокоагуляцию выполняют либо с помощью Nd:YAG лазера, либо с использованием диодного лазера.

Операцию осуществляют транссклерально, через конъюнктиву. Всего проводят 15-20 аппликаций в 1.5 мм от лимба с помощью лазерного зонда, который располагают перпендикулярно склере с легкой ее компрессией. Мощность и экспозиция для диодного лазера составляют 0.5-1.0 Вт и 0.5-2.0 с., а для Nd:YAG лазера - 4.0-6.0 Вт и 1.0-5.0 с соответственно.

Циклокриопексиютакже выполняют транссклерально. Однако, в отличие от лазерной циклофотокоагуляции, холодовое воздействие на цилиарные отростки возможно осуществлять как через конъюнктиву, так и через открытую или истонченную склеру. Существуют также и методики контактной (т.н. открытой) циклокриопексии, когда охлажденный зонд накладывают непосредственно на открытое цилиарное тело.

В лечении детей с врожденной глаукомой наиболее употребимым явился транссклеральный метод криопексии цилиарного тела. Холодовое воздействие осуществляют как с помощью специальных приборов (Криотерм и др.), так и зондов, охлажденных в жидком азоте или углекислом газе.

В ходе операции рабочую площадку зонда плотно прижимают к склере в различных ее участках «шаг за шагом», концентрично лимбу по окружности 360о в 3-4 мм от лимба. Время экспозиции - 1 мин.

Диатермокоагуляция задних длинных цилиарных артерий служит альтернативой хирургическим методам, предусматривающим непосредственное термическое воздействие на цилиарное тело.

В основе метода лежит нарушение кровоснабжения цилиарного тела, индуцированное гипертермией питающих его задних длинных цилиарных артерий.

В ходе операции в проекции задних длинных цилиарных артерий (под наружной и внутренней прямыми мышцами) формируют склеральные лоскуты, максимально истончая склеру. Затем наконечником диатермокоагулятора (с широкой рабочей площадкой) производят коагуляцию истонченной склеры.

После выполнения рассмотренных операций «циклодеструктивного» плана, ребенку на 2-3 дня назначают ацетазоламид (диакарб) в возрастной дозировке, комбинируя, таким образом, хирургическое и медикаментозное воздействие на цилиарное тело.

Операции рассматриваемого плана, несмотря на их «нефизиологичность» (при врожденной глаукоме страдает отток водянистой влаги), служат надежной альтернативой традиционным методам хирургического лечения и являются операциями выбора у детей с терминальной глаукомой.

В целом, рассмотренные методы хирургического лечения детей с врожденной глаукомой пока еще далеки от совершенства, что требует продолжения исследований в рассматриваемой области.

Что такое глаукома?

Глаукома - опасное заболевание, без правильного лечения необратимо приводящее к слепоте .

Возникает глаукома вследствие различных патологических процессов, влияющих на сосуды.

В общих чертах глаукома характеризуется:

чрезмерно высоким внутриглазным давлением поражением зрительного нерва сужением поля зрения

При глаукоме зрительный нерв, по которому изображение передается в мозг человека, поражается из-за чрезмерно высокого давления внутри глаза, вследствие чего сужается поле зрения, и, при полном поражении и отмирании нерва, наступает необратимая слепота.

Без лечения или при неправильном лечении этот процесс может протекать очень быстро, и, наоборот, при правильном лечении может быть растянут на долгие годы, часто, на всю жизнь человека.

Глаукома сопровождает заболевшего ей человека всю жизнь и, на данный момент, остается самой распространенной причиной необратимой слепоты в мире.

Симптомы глаукомы

К сожалению, офтальмологи часто сталкиваются со случаями, когда человек впервые проходит глазное обследование, а зрение у него уже безвозвратно потеряно.

Это происходит потому, что в большинстве случаев, на начальных стадиях глаукома протекает бессимптомно, т.е. незаметно для больного. Пациент отмечает снижение зрения, когда поражено уже более 50 % волокон зрительного нерва.

В редких (в 10%) случаях, когда имеет место закрытоугольная глаукома, из-за внезапного резкого повышения внутриглазного давления появляется резкая боль в глазу, головная боль, покраснение глаза, рвота - это острый приступ глаукомы.

Но иногда и при данной форме глаукомы эти симптомы неспецифичны, то есть свойственны и другим, менее серьезным болезням или синдромам: периодически появляющиеся «радужные круги» при взгляде на источник света, болезненность и покраснение глаз, «затуманивание зрения».

Поэтому глазное обследование надо проходить всякий раз, когда возникают проблемы со зрением, независимо от того, в какой форме они проявляются.

Лечение глаукомы

Важная информация о лечении

Как было отмечено выше, своевременное выявление и правильное лечение глаукомы на ранних стадиях болезни может сохранять зрение в течение всей жизни пациента.

При своевременной постановке диагноза, офтальмолог может управлять глаукомным процессом, применяя, в зависимости от ситуации, медикаментозное, лазерное или ножевое хирургическое лечение, в результате чего, в подавляющем большинстве случаев , слепота не наступает.

Если следить за своим здоровьем, то, даже заболев глаукомой, можно наслаждаться жизнью во всей ее полноте. Необходимо лишь периодически показываться врачу и выполнять его рекомендации, такие, как закапывание глазных капель, прием внутрь лекарств, реже прохождение лазерного и еще реже ножевого хирургического лечения .

Специалисты глазного центра «Восток-Прозрение» занимаются проблемами лечения глаукомы на протяжении более чем 25 лет.

Результаты исследований наших хирургов публикуются в наиболее авторитетных российских и зарубежных медицинских изданиях. Ведущая методика хирургического лечения глаукомы - НГСЭ с имплантацией биологического дренажа является одним из этих результатов.

Лечение глаукомы обычно начинают с назначения глазных капель, регулярное закапывание которых снижает внутриглазное давление до индивидуально переносимого для каждого пациента.

Однако, только регулярное закапывание глазных капель лишь в 50% случаев позволяет остановить прогрессирование заболевания и сохранить зрение.

В таком случае, надежным способом сохранения зрения пациента является ранее хирургическое лечение: лазерное или ножевое в зависимости от показаний.

В нашей клинике проводятся оба вида операций и назначается необходимое лечение с помощью широкого спектра антиглаукоматозных глазных капель, которых существует несколько видов, применяющихся в определенные моменты лечения.

Хирургическое лечение глаукомы

Ножевое хирургическое лечение глаукомы в глазном центре «Восток-Прозрение» осуществляется щадящим способом без вскрытия глаза, что существенно повышает безопасность и эффективность операции.

Даная методика называется «Непроникающая глубокая склерлимбэктомия (НГСЭ) с имплантацией биологического дренажа Ксенопласт» и представляет собой самое современное достижение микрохирургии глаукомы.

Методика, составляющая часть данной операции - НГСЭ была разработана в 1985 году главным врачом Восток-Прозрение (тогда еще работавшей в МНТК «Микрохирургия глаза») С.Ю. Анисимовой и проф. В.И. Козловым.

Далее в течение более чем десятилетия в ходе продолжавшихся научных исследований хирургов глазного центра «Восток-Прозрение» она совершенствовалась и была дополнена имплантацией специально разработанного биологического дренажа, в результате чего существенно повысилась эффективность операции.

Ход антиглаукоматозной операции

Под микроскопом при 20-ти кратном увеличении вскрывается канал, по которому внутриглазная жидкость оттекает из глаза, и в это место имплантируется антиглаукоматозный дренаж «Ксенопласт» (новое поколение антиглаукоматозных имплантатов), который не рассасывается несколько лет, формируя новый путь для оттока жидкости и, соответственно, снижения внутриглазного давления и ослабления глаукомы.

Это техничная и щадящая операция, выполняющаяся под обезболиванием глазными каплями, и хорошо переносится пациентами.

Продолжительность операции в среднем 20 минут.

Никаких уколов не производится, чем обеспечивается хороший уровень комфорта операции для пациента.

После операции через 1-2 часа пациент уже может отправиться домой. Дома в течение 2-3 недель пациент закапывает 3-4 раза в день глазные капли, периодически являясь к врачу на плановые осмотры.

В тяжелых случаях, когда глаукома у пациента много лет, ранее несколько раз оперированная, часто с болями, которые не снимаются закапыванием глазных капель, выполняются операции проникающего типа, когда вскрывается полость глаза.

Чтобы созданные после операции пути оттока водянистой влаги не зарастали, внутриглазное давление снижалось эффективно и длительно, в зоне операции подшивают антиглаукоматозный дренаж «Ксенопласт», который не рассасывается несколько лет, формируя новый путь для оттока жидкости и, соответственно, снижения внутриглазного давления и ослабления глаукомы.

Данные операции, производящиеся при тяжелых формах глаукомы разработаны в 2004 году и запатентованы хирургами глазного центра Восток-Прозрение С.Ю. Анисимовой, С.И. Анисимовым и И.В. Рогачевой.

Благодаря инновационной хирургической технике, использованию дренажа «Ксенопласт», существенно превосходящего существующие аналоги, нам в каждом случае удается достигать значительно более высокого уровня эффективности и безопасности операции по поводу глаукомы (ни одного тяжелого осложнения).

Эти операции также выполняются под капельным обезболиванием без уколов, легко переносятся пациентами.

После операции через 1-2 часа пациент также может отправиться домой и в течение 1-1,5 месяцев, в зависимости от тяжести заболевания, 4-6 раз в день закапывает капли.

В послеоперационном периоде глазные капли ОКВИС 0,3% позволяют сократить срок закапывания антибиотиков и гормональных препаратов, облегчить долечивание.

Таким образом, лечение глаукомы в нашей клинике комплексное. Пациент находится под постоянным квалифицированным офтальмологическим наблюдением. Анализ результатов нашего лечения за более чем 15-летний период показал, что все пациенты, регулярно посещающие нашу клинику, проводящие своевременно необходимое консервативное либо хирургическое лечение сохранили свое зрение.

Лазерная иридэктомия.

Лазерная хирургия при закрытоугольной глаукоме наиболее часто применяется для создания небольшого отверстия в периферийной части радужки, для того чтобы позволить жидкости проходить из-за радужки вперед в переднюю камеру лаза.

Эта процедура, называемая лазерная иридэктомия, безболезненна и может оказаться необходимой даже при нормальном внутриглазном давлении.

Лазерная трабекулопластика.

В случае открытоугольной глаукомы на начальных стадиях возможно лазерное лечение, которое отличается от применяющегося при закрытоугольной глаукоме.

При такой глаукоме, с помощью лазера увеличиваются и растягиваются проходы дренажной системы глаза.

После этого лечения, глазная жидкость может выводиться с большей легкостью, и внутриглазное давление снижается.

Эта процедура называется лазерная трабекулопластика и также безболезненна и осуществляется амбулаторно.

Она обычно применяется в тех случаях, когда лекарства не могут достаточно контролировать внутриглазное давление.

Амбулаторное наблюдение и поддерживающее лечение глаукомы

Как было отмечено выше, глаукома – это заболевание, которое сопровождает человека всю его жизнь.

Поэтому пациент с глаукомой постоянно должен находиться под наблюдением глазного врача. Контрольные измерения внутриглазного давления необходимо делать 1 раз в месяц.

Помимо закапывания глазных капель, хирургического и лазерного лечения, больной глаукомой в нашей клинике 2 раза в году по 10 дней проходит поддерживающее консервативное лечение, направленное на поддержание и улучшение функций, обменных процессов и кровообращения сетчатки и зрительного нерва, так как при глаукоме прежде всего страдает зрительный нерв.

Консервативное лечение глаукомы включает в себя фото-, электро- и магнитостимуляцию сетчатки и зрительного нерва. Внутрикожное введение гомеопатического препарата Коэнзим Q.

В нашей клинике также проводится иглорефлексотерапия. Иглоукалывание дает хорошие результаты, улучшая периферическое зрение в среднем на 20%, а центральное - на 10%. Огромное преимущество этого метода в его безопасности.

Прочие методы лечения глаукомы

Существуют другие методы хирургического лечения глаукомы: синусотрабекулоэктомия, субсклеральная иридоциклоретракция, имплантация различных синтетических полимерных дренажей и прочие.

Суть большинства таких методов, обычно, заключается в том, что производится проникающая операция, в ходе которой, по сути, в глазу прорезается отверстие, через которое должна проходить внутриглазная жидкость, снижая давление.

Подобные вмешательства являются очень травматичными для глаза, их проведение снижает зрение и не дает необходимого эффекта.

Хирурги, освоившие ведущие техники хирургии глаукомы, такие операции не используют. Тем не менее, их распространение остается весьма широким из-за медленного распространения медицинских знаний.

По сходным причинам встречаются также ситуации, когда применяются только лазерные методы и антиглаукоматозные капли. Но такая опасная болезнь как глаукома часто требует именно ножевого вмешательства как единственной альтернативы долгосрочного сохранения зрения.

Что же касается методов, использующих имплантацию синтетических дренажей, то на данный момент, такие дренажи не могут сравниться по своей безопасности и эффективности с биологическими дренажами на основе костного ксеноколлагена «Ксенопласт», в виду их естественной биосовместимости с тканями глаза человека и высоких дренирующих свойств.

Наше оборудование для лечения глаукомы

Микроскоп - новейшая система всемирно известной немецкой компании ZEISS, производящей оптику, ставшую легендой. Ксеноновое освещение позволяет хирургу различать мельчайшие объекты и достигать непревзойденного уровня микрохирургии.

Антиглаукоматозные дренажи - мы используем антиглаукоматозные коллагеновые дренажи «Ксенопласт». Эти материалы, созданные с помощью современных биотехнологий, в хирургии глаукомы являются ведущими на сегодняшний день, на порядок превосходят аналоги и обеспечивают долгосрочную стабилизацию внутриглазного давления.

Более того, материалы «Ксенопласт» являются наиболее безопасными, поскольку технология их производства, стерильность и биологическое происхождение обеспечивают высочайшую биосовместимость с тканями пациента, в результате чего вероятность побочных эффектов материала стремится к нулю.

После операции

После операции на глаз накладывается повязка, Вы отдыхаете какое-то время в глазном центре, затем Вас отпускают домой. Поэтому желательно иметь сопровождающего. Дома необходимо закапать капли, которые Вы получите после операции.

На следующий день после операции нужно обязательно показаться врачу глазного центра «Восток-Прозрение», который проверит состояние глаза после операции и даст необходимые указания.

В течение нескольких дней после операции по поводу глаукомы присутствует ощущение небольшого дискомфорта и зуда в глазу - это нормально. Также может быть небольшое слезотечение. Может возникать повышенная чувствительность к свету. Обычно уже через 1 - 2 дня эти ощущения проходят.

В среднем в течение 3-5 недель в оперированный глаз необходимо закапывать капли, назначенные врачом. Это делается для безопасного и быстрого заживления глаза.

Есть ряд простых для выполнения (но серьезных по своей сути) правил, при соблюдении которых риск послеоперационных осложнений сводится к минимуму:

Предохраняйте глаз от загрязнения Не трите, не трогайте оперированный глаз Ни в коем случае (!) не промывайте глаз самодельными растворами и прочими, не назначенными врачом жидкостями Своевременно посещайте врача для послеоперационных осмотров Первые сутки после операции не наклоняйтесь Не поднимать тяжелые вещи 2 недели после операции

Можно ходить, подниматься по лестнице, выполнять домашние дела, читать, смотреть телевизор, работать на компьютере.

Процесс заживления завершается примерно к 4 неделе после операции.

Синустрабекулэктомия – это хирургический метод лечения врожденной глаукомы. Можно выделить два типа выполнения этой операции: модифицированная (с применением имплантатов, вискоэластиков, лазерного оборудования) и классическая с базальной иридэктомией.

Основная их задача – понижение внутриглазного давления, которое достигается путем выведения лишней жидкости из глазных камер по специально сформированным дополнительным каналам.

Обратите внимание! "Прежде, чем начнете читать статью, узнайте, о том, как Альбина Гурьева смогла победить пробемы со зрением воспользовавшись...

Повышенное внутриглазное давление с отрицательной динамикой. Уровень риска возникновения осложнений при возможности выполнения иной хирургической манипуляции слишком велик.
Отсутствие улучшения от приема медикаментов или при появлении побочных эффектов.
В случае, если имеют место значительные структурные изменения угла в передней камере глаза (даже при в ранней стадии).
Не эффективность других хирургических методов (лазерный, гониотомия и.т.д.)

Преимущества

Высокая эффективность (до 80%).
Краткие сроки выполнения.
Безболезненность.
Быстрое восстановление.
Минимум ограничений для пациента после операции.
Возможность выполнения в условиях амбулатории.

Подготовка к операции

Перед процедурой больному проводят ряд манипуляций, включающих в себя:

сдачу анализов;
терапевтическую оценку общего состояния пациента;
при необходимости санацию.

Для удачного хода операции необходимо достичь максимально низкого давления внутри глаза, поэтому накануне назначаются гипотензивные лекарственные средства.

Методики проведения и их описание

Существует два метода подобной операции, далее мы поговорим о них подробно.

Синустрабекулэктомию с базальной иридэктомией

Проводят под общим наркозом в течение 20-30 минут. С помощью наложения швов на мышцы глаза, в верхнем и нижнем сегментах, обеспечивается неподвижность глазного яблока.

Смысл данной методики заключается в удалении участка дренажной зоны и формировании дополнительного пути оттока водянистой влаги.

После стандартной обработки операционного поля выполняется небольшой разрез конъюнктивы.
Через полученное отверстие намечают, а затем производят расслоение склеры формируя лоскут, удаляют наружную и внутреннюю стенки шлемова канала включая полоску склеры расположенную над ним.
Радужку извлекают на 1-2 мм и иссекают или формируют из нее клапан.
Затем помещают склеральный лоскут на место и фиксируют с помощью швов.
Дополнительно проводят антибактериальную терапию.

Модифицированная синустрабекулэктомия

Она выполняется путем помещения мини-шунта в глазную камеру.

Под поверхностный лоскут склеры внутрь глаза имплантируют миниатюрный дренаж. Таким образом внутриглазная жидкость получает новый путь для оттока.
Давление стабилизируется постепенно снижаясь до оптимального уровня и прием медикаментозных препаратов для достижения подобного эффекта больше не требуется.
Этот современный тип лечения глаукомы по праву признан наиболее действенным и безопасным.

Восстановительный период

Сразу после завершения операции на глаза помещают стерильную повязку.
Некоторое время следует находиться под наблюдением врача.
Пациенту назначаются глазные капли и при необходимости противовоспалительные препараты.
Через 7-10 дней снимают швы.
Необходимо избегать физических нагрузок, наклонов, запрещается подъем тяжестей.
По окончанию восстановительного периода проводится оценка результатов операции, прослеживается динамика.

Возможные осложнения

Цилиохориоидальная отслойка. При её возникновении необходимо проведение задней трепанации склеры.
Чрезмерное рубцевание после операции. Такая патология требует повторного хирургического вмешательства.
Избыточная фильтрация. Для предотвращения используют вискоэластик, вводя его в субсклеральное пространство.
Отторжение имплантата.
Недостаточное снижение внутриглазного давления.
Отек склеры.

У более 70% пациентов после проведения рассматриваемых типов синустрабекулэктомии достигаются положительные результаты, и сохраняется зрение на протяжении всей жизни. Для успешного итога необходимо тщательное обследование, во избежание осложнений, и вовремя проведенная операция, когда нарушения вызываемые глаукомой еще обратимы.

3-05-2014, 15:51

Описание

Базовой операцией при этом является циклодиализ плюс имплантируются различные дренажи.

Антиглаукоматозные дренажи могут быть:

Из аутотканей.

Лоскуты аутосклеры для расширения угла передней камеры и цилиарного пространства.

Осложнения:

длительная послеоперационная гипотония;
мелкая передняя камера;
макулярный отек;
увеит;
отек роговицы;
отторжение имплантата;
формирование соединительной ткани вокруг капсулы, блокада трубки.

Преимущество: нет выраженной гипотонии.

Аллодренажи

Антиглаукоматозные операции в сочетании с нейропротекторной хирургической стимуляцией

В настоящем разделе рассматриваются методы хирургического лечения, которые можно разделить на следующие группы:

вазореконструктивные операции, методы перераспределения кровотока в системе кровоснабжения глаза за счет усиления кровотока глазной артерии - в клинической практике чаще использовалась перевязка ветвей височной артерии;
экстрасклеральные операции - введение в субтеноновое пространство с целью стимуляции обменных процессов в заднем отделе глазного яблока различных аллотканей: склеры, твердой мозговой оболочки, амниона, аллохряща и т.д.; наиболее часто и успешно применяется порошкообразная форма биоматериала «Аллоплант», который вводится с помощью специально изогнутой по форме глазного яблока тупоконечной иглы-канюли в виде геля (порошок + физраствор + 0,5 ml дексаметазона) ретробульбарно, в субтеноново пространство; преимуществом биоматериала «Аллоплант» является возможность проводить эту операцию неоднократно каждые 6-12 месяцев, тем самым препятствовать прогрессированию ГОН , стабилизировать зрительные функции;
декомпрессионные операции - направлены на уменьшение венозного стаза в сосудах сетчатки и зрительного нерва путем рассечения склерального кольца, это способствует улучшению условий функционирования волокон зрительного нерва, уменьшает перегиб сосудистого пучка через край склерального кольца в сформированной глаукоматозной экскавации; операция позволяет стабилизировать зрительные функции;
реваскуляризирующие операции - направлены на улучшение кровоснабжения хориоидеи путем имплантации в супрахориоидальное пространство различных тканей (волокон глазных мышц, теноновой оболочки, сосудисто-эписклерального лоскута и т.д.), достаточно распространенным и используемым во многих клиниках является метод реваскуляризации хориоидеи и зрительного нерва путем имплантации в супрахориоидальное пространство аллотрансплантата, обработанного по технологии «Аллоплант», процесс замещения которого сопровождается различными биологическими эффектами, способствующими улучшению кровоснабжения и обмена веществ в сосудистой, сетчатой оболочках и зрительном нерве;
операция субтеноновой имплантации коллагеновой инфузионной системы (СИКИС ), трофической склерэктоми которые сочетают в себе преимущества экстрасклеральных, реваскуляризирующих операций и адресной доставки нейропротекторных лекарственных препаратов к сетчатке и зрительному нерву.
По мнению большинства исследователей наиболее эффективным является хирургическое нейропротекторное лечение у больных с глаукомной атрофией зрительного нерва при нормализованном офтальмотонусе, либо возможно комбинированное вмешательство: антиглаукоматозная операция в сочетании с одним из вышеперечисленных методов хирургической нейропротекции зрительного нерва.

Методы предупреждения рубцевания фильтрационной подушки

Антиметаболиты (5-фторураци, митомицин С).

Цель: предотвращение послеоперационного рубцевания конъюнктивы и склеры; достижение низкого целевого уровня ВГД .

5-Фторурацил:

Интраоперационное применение:

Послеоперационное применение 5-фторурацила

Относительным противопоказанием применения является наличие эпителиопатии.

Возможно проведение серии инъекций, поскольку, по некоторым данным, выполнение менее 3 процедур оказывает лишь минимальный противорубцовый эффект.

Митомицин С

Интраоперационное применение:

Следует избегать контакта с краем конъюнктивального разреза.

После аппликации промыть 20 мл BSS или физиологического раствора.

Послеоперационное применение:

Концентрация: 0,02 мг/мл. За 1 инъекцию вводят 0,002 мг тонкой иглой (игла калибра 30 , на инсулиновом шприце).

Раствор вводят в смежную с фильтрационной подушкой зону, но не в саму подушку.
Возможно проведение серии инъекций, поскольку, по некоторым данным, выполнение менее 3 процедур оказывает лишь минимальный противорубцовый эффект.

Общие принципы применения антиметаболитов

Не допускайте попадания цитотоксического препарата внутрь глаза.

рН 5-ФУ соответствует 9.0 . Одна капля (0,05 мл) ММС может вызвать необратимое повреждение эндотелия.

Осложнения:

эпителиопатия роговицы (5-ФУ);

наружная фильтрация через конъюнктивальный разрез или стенку фильтрационной подушки;
гипотония;
воспалительный процесс в фильтрационной подушке;
эндофтальмит.

Хирургические методы восстановления оттока водянистой влаги следует разделить на две группы:

операции, направленные на устранение органических препятствий (в основном, мезодермальной ткани) на пути водянистой влаги к трабекуле;
вмешательства фистулизирующего типа, предусматривающие формирование нового канала из передней камеры глаза наружу, в интрасклеральное пространство.

Хирургические методы сокращения секреции водянистой влаги.

Лазерную циклофотокоагуляцию выполняют либо с помощью Nd:YAG лазера, либо с использованием диодного лазера.

Циклокриопексию также выполняют транссклерально. Однако, в отличие от лазерной циклофотокоагуляции, холодовое воздействие на цилиарные отростки возможно осуществлять как через конъюнктиву, так и через открытую или истонченную склеру. Существуют также и методики контактной (т.н. открытой) циклокриопексии, когда охлажденный зонд накладывают непосредственно на открытое цилиарное тело.

В ходе операции рабочую площадку зонда плотно прижимают к склере в различных ее участках «шаг за шагом», концентрично лимбу по окружности 360 о в 3-4 мм от лимба. Время экспозиции - 1 мин.