Йоддефицитные состояния: симптомы, описание и особенности лечения. Йоддефицитные заболевания Симптомы йододефицитов щитовидной железы

Во всем мире. Россия относится к странам с легким йододефицитом. Самая тяжелая ситуация наблюдается в странах Африки и Средней Азии.

Недостаточность йода в воде, почве и пище часто приводит к развитию йоддефицитных состояний, из которых самым часто встречаемым является эндемический зоб. Распространенность его среди населения колеблется в районе 15-40 %. В статье будет рассказана вся информация о йоддефицитных состояниях - описание, симптомы, лечение заболеваний, их профилактика.

Зачем нужен йод

Йод - важнейший микроэлемент, необходимый организму человека для адекватного функционирования и жизнедеятельности. Он единственный входит в состав гормонов щитовидной железы и напрямую участвует в их синтезе.

Щитовидная железа выполняет особую регулирующую роль в организме человека. Ее гормоны способствуют нормальному росту и развитию человека, правильной дифференцировке тканей, регулируют различные химические реакции организма, обмен энергии, витаминов, жиров, белков. И во всех этих процессах участвует йод.

К сожалению, наша страна относится к регионам с йоддефицитом. Поскольку Россия обладает большой территорией, то и регионы имеют различную степень недостаточности йода. Больше всего страдают горные районы - Северный Кавказ, Дальний Восток, Алтай, Сибирское плато. К регионам с легкой степенью дефицита относится Москва и Московская область.

В связи с актуальностью проблемы очень важно знать причины и признаки йододефицитных заболеваний. Основным этиологическим фактором развития этой группы патологий считается малая его концентрация в местных водоемах, почве и, как следствие, недостаточное потребление микроэлемента с пищей.

Немного истории

Впервые наша страна, еще в виде молодого Советского Союза, присоединилась к программе по отслеживанию йоддефицитных состояний в начале ХХ века. В 1927 году начались первые исследования в регионах, по результатам которых области с наиболее высоким дефицитом стали получать Довольно быстро удалось поправить ситуацию. Кроме того, были разработаны методы недостаточности, в том числе у детей.

Вроде бы проблема была решена. Однако в мире начали рассматривать йододефицит под другим углом - количество микроэлемента оценивали не в почве или воде, как раньше, а в моче человека.

С тех пор ученые обнаружили, что бывает и легкая степень дефицита, которая может приводить к снижению умственных (когнитивных) способностей, а также вызывать различные формы нарушения поведения в старческом возрасте. Постепенно наша страна несколько отстала от Европы в вопросах профилактики заболеваний, связанных с недостаточностью йода.

Виды йоддефицитных состояний

В первую очередь недостаток йода классифицируется по степени дефицита его в организме. Определяется данный показатель по количеству микроэлемента в моче пациента. Разделяют степени:

• Легкая - количество йода в моче - от 50 до 99 мкг/л.
• Средняя - от 20 до 49.
• Тяжелая - менее 20.

При йоддефицитных состояниях часто происходит увеличение щитовидной железы. Для определения ее степени железу пальпируют по передней поверхности шеи. Выделяют:

• нулевая степень - не увеличена и не пальпируется;
• 1-я степень - пальпируется и увеличена до 2 см;
• 2-я степень - увеличенную щитовидку видно при запрокидывании головы назад, пальпируется перешеек и ее доли;
• 3-я степень - зоб.

Спектр йоддефицитных состояний довольно велик и не ограничивается лишь заболеваниями щитовидной железы. Различные возрастные группы имеют разные проявления недостатка йода. Во внутриутробном периоде к состояниям, которые можно ассоциировать с йододефицитом, относят аборты, мертворождения, врожденные аномалии, неврологический и мекседематозный кретинизм, психомоторные нарушения.

У новорожденных это неонатальный гипотиреоз. У детей и подростков - отсталость в умственном и физическом развитии. У взрослых - зоб с его осложнениями и йодиндуцированный тиреотоксикоз.

После полноценного осмотра и обследования важна постановка правильного диагноза. В медицине вся номенклатура по заболеваниям представлена в международной классификации болезней - МКБ-10. Йоддефицитные состояния описаны под кодом Е00-Е02. К ним относятся:

• диффузный, узловой эндемический зоб;
• субклинический гипотиреоз вследствие йодной недостаточности;
• синдром врожденной йодной недостаточности (неврологическая, мекседематозная и смешанная форма).

Беременность

Беременные составляют особую группу наблюдения за здоровьем. За их состоянием и здоровьем ведется тщательное наблюдение на протяжении всех 9 месяцев. Гинекологи стараются минимизировать риски развития врожденных аномалий у ребенка.

Вне беременности для нормальной жизнедеятельности женщине требуется от 100 до 150 мкг йода в сутки, а при вынашивании малыша потребность в этом микроэлементе возрастает до 250 мкг. В такой важный период жизни будущая мама заботится уже не только о себе. Ее щитовидная железа увеличивается на 16 %, однако это связано не с увеличенной продукцией гормонов, а с повышенным кровенаполнением органа. Женщина очень подвержена возникновению йоддефицитных состояний при беременности.

Микроэлемент играет важнейшую роль в сохранении беременности на ранних сроках. Благодаря ему меняется соотношение лютеинизирующей и фолликулостимулирующей функции гипофиза в пользу первой. Таким образом стимулируется развитие желтого тела беременности в яичнике, что препятствует выкидышу.

При дефиците йода велика вероятность не только преждевременного прерывания беременности, но и мертворождения. Также часты случаи развития различных аномалий развития, таких как эндемический кретинизм (выраженная форма задержки умственного и физического развития), неонатальный зоб и другие.

Микроэлемент играет важную роль в развитии костной и хрящевой ткани, формировании легких и почек, центральной нервной системы, становлении интеллекта. При недостаточном количестве тиреоидных гормонов снижается масса головного мозга плода.

Процесс формирования эритроцитов - эритропоэз - также находится в ведении ЩЖ. Благодаря достаточному наличию йода в организме увеличивается всасывание железа в желудочно-кишечном тракте и синтез трансферрина - белка, ответственного за его транспортировку к кроветворным органам.

У плода первые зачатки железы формируются на 3-4-й неделе. На 8-й она начинает функционировать. С 12-й недели уже формируются первые гормоны. С этого времени соотношение материнских и собственных гормонов составляет 50/50 % и практически таким остается до конца.

Как видно, полноценное питание и профилактика йододефицитных заболеваний щитовидной железы во время беременности может существенно снизить риски возникновения состояний, угрожающих жизни и здоровью будущего малыша.

У детей

В России зоб выявляется уже у 20-40 % детского населения. В то время как при отсутствии дефицита йода заболевание встречается лишь у 5 % детей. С возрастом риск развития заболеваний, обусловленных йододефицитом, только возрастает. Так у детей до 1 года риск составляет около 2 %, у подростков повышается до 30-50 %.

Недостаточность поступления йода с пищей способствует снижению нервно-психического, умственного развития, нарушению когнитивных функций, полового созревания, снижается развитие речи и слуха. Врачи отметили возрастание умственной отсталости в 2 раза в йоддефицитных районах. Там же выявлено снижение успеваемости школьников на 15 %.

В ходе исследований йоддефицитные состояний у детей четко коррелируют с повышением частоты развития инфекционных, сердечно-сосудистых болезней, заболеваний ЖКТ, аллергического ринита. Перечисленные патологии встречаются в 2 раза чаще при недостатке этого важнейшего микроэлемента. Искривления позвоночника обнаруживаются в 4 раза чаще, чем у детей без зоба.

Дети, безусловно, крайне подвержены развитию заболеваний. Постоянный рост и развитие, ускоренный метаболизм требуют поступления огромного количества ресурсов. В том числе и йода. Диагностика йоддефицитных состояний у детей проводится теми же методами, что и у взрослых.

Симптомы

При умеренном йодном дефиците люди испытывают сложности в решении логических задач, происходит снижение когнитивных функций: ухудшается память, снижается работоспособность, рассеивается внимание. Особенно заметны такие симптомы йоддефицитных состояний у детей. Кроме того, пациенты часто жалуются на апатию, хандру, постоянную усталость, нарушения сна, ощущение постоянного недосыпа, головные боли.

Поскольку гормоны щитовидной железы в первую очередь регулируют обмен веществ, то при их дефиците наблюдается его замедление, что приводит к набору массы тела, несмотря на соблюдаемую диету. Среди часто встречаются сухость кожи, ломкость ногтей и волос. Возможно повышение артериального давления, уровня холестерина в крови. У женщин в большинстве случаев наблюдаются нарушения менструального цикла и бесплодие.

Вследствие йодного дефицита снижается синтез гормонов ЩЖ, их не хватает организму для нормальной жизнедеятельности. Поэтому для компенсации происходит увеличение железы - развивается что способствует нормализации уровня тиреоидных гомонов. Единственными симптомами этого заболевания могут быть признаки сдавления органов в области шеи, например нарушение акта глотания, чувство кома в горле. Также происходит увеличение ЩЖ, что может создавать дискомфорт из-за внешнего вида.

Диагностика

Любое обследование состоит из поочередных этапов: опрос, осмотр, пальпация, лабораторные и инструментальные обследования. Опрос производится с целью определения симптомов йоддефицитных заболеваний щитовидной железы. Он является основой всей диагностики. Зная симптомы, мучающие пациента, врач сужает круг возможной патологии.

Следующей ступенькой является осмотр. При подозрении на дефицит йода или гормонов щитовидной железы в первую очередь осматривают область шеи на предмет видимого увеличения органа, затем ищут дополнительные признаки: определяют состояние волос, ногтей, кожи, видимых слизистых. Затем приступают к пальпации ЩЖ. Специалист аккуратно прощупывает перешеек, обе доли, оценивает их структуру и плотность. Таким образом, можно выявить небольшие узелки в толще ткани.

Для лабораторной диагностики используют показатель ТТГ (тиреотропного гормона). По механизму отрицательной обратной связи он может увеличиваться при сниженном содержании гормонов ЩЖ или уменьшаться при их повышении. Если ТТГ находится в нормальных значениях, то главным в постановке диагноза становятся свободные фракции Т4 и Т3. Их снижение свидетельствует о гипотиреозе. Низкие показатели ТТГ сочетаются с высоким содержанием в крови гормонов щитовидной железы и свидетельствуют о гипертиреозе, что также возможно при формировании зоба.

Помимо лабораторных анализов врач в обязательном порядке назначает УЗИ щитовидной железы. Этот метод обследования позволяет оценить структуру ткани, узлов, их размер, наличие усиленного кровотока в органе. Но к сожалению, определить возможную злокачественность образований ультразвуковое исследование не в силах.

Для этого используется тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия. Это прокалывание иглой щитовидной железы с последующим забором образца ткани. Процедура проходит под контролем УЗИ, ведь очень важно попасть именно в очаг измененной ткани. Затем биоптат исследуют под микроскопом и выдают заключение о злокачественности или доброкачественности образования.

Еще одним методом исследования является сцинтиграфия. Она показывает интенсивность образования гормонов в ЩЖ и имеет четкие показания:

• узел средней величины при гипертиреозе;
• крупный узел размером с половину доли или больше (анализы крови в данном случае не имеют значения);
• неправильное расположение ЩЖ или ее ткани.

Процедура предусматривает введение радиоизотопного йода, который накапливается в щитовидной железе. На протяжении определенных промежутков времени производятся снимки органа, которые затем изучаются. Врач выносит заключение о наличии так называемых горячих узлов, накапливающих изотоп, и холодных узлов - без него.

Лечение

При эндемическом зобе 1-й степени назначаются только препараты йода. При 2-й степени существуют 3 схемы терапии. Врач может назначить только препараты йода. Если они не помогают, то вместо предыдущего лекарства или совместно с ним назначается L-тироксин в качестве заместительной терапии. Описанные схемы должны уменьшить размеры щитовидной железы. В таком случае пациент дальше начинает принимать только препараты йода.

Консервативная или лекарственная терапия эффективна лишь в случае диффузной или смешанной формы заболевания. Терапия или L-тироксином, как правило, эффекта не дает.

Существует и хирургический метод лечения, который можно использовать в случае неэффективности медикаментозной терапии. Его также выбирают при подозрении на злокачественное перерождение зоба, при наличии симптомов сдавления соседних органов, при быстром росте зоба. После операции человеку назначается пожизненная заместительная гормональная терапия.

Стоит отметить, лечение у детей йоддефицитных состояний, полученных во внутриутробном периоде, не проводится. Такие последствия недостаточности йода необратимы.

Профилактика состояний

Состояния, вызванные недостатком поступления йода в организм человека, являются вторыми по распространенности среди эндокринных заболеваний после сахарного диабета. Однако в отличие от него недостаток микроэлемента гораздо легче предотвратить.

Профилактика йоддефицитных состояний может быть массовой, групповой или индивидуальной. Массовая осуществляется путем добавления йода в различные продукты питания: хлеб, яйца, соль. Некоторые страны даже добавляют микроэлемент в корм для сельскохозяйственных животных.

Самыми уязвимыми в отношении таких состояний категориями населения являются беременные и кормящие женщины, дети и подростки. Именно в отношении их направлены в первую очередь меры по предотвращению заболеваний, вызванных недостатком важнейшего микроэлемента. Это профилактика групповая.

Индивидуальную проводит для себя каждый человек самостоятельно. Если он понимает всю важность йода, знает, к чему приводит его недостаток, и заботится о своем здоровье, то принимает правильное решение по введению в свой рацион необходимых продуктов питания.

Восполнять дефицит возможно не только с помощью продуктов с искусственным внедрением в их состав йода, но и путем употребления пищи, изначально богатой им. Это в первую очередь морские продукты: креветки, крабы, кальмары, рыба, морская капуста.

Легко проследить небольшую закономерность. В странах, где пищевая культура сосредоточена вокруг морепродуктов, таких как Греция, Италия, Япония, йоддефицитных состояний наблюдается крайне мало среди населения. А на большей части территории нашей страны в связи с отсутствием полноценного доступа к вышеописанной провизии, практически повсеместно отмечаются повышенные показатели йододефицита. Поэтому в России йоддефицитные заболевания являются вторыми по распространенности среди эндокринных патологий.

Но самым простым способом профилактики является замена обычной поваренной соли на йодированную. Такой способ считается наиболее дешевым и доступным для нашей страны.

Кого ни спроси о том, что общего между йодом и детьми, любой тут же ответит: йод - это проверенное временем и миллионами детских разбитых коленок, дешевое дезинфицирующее средство, известное с «доисторических» времен. Но то, что йод нужно регулярно употреблять внутрь, помнят немногие. И уж совсем мало кому известно, что продукты, содержащие йод, жизненно необходимы в рационе ребенка!

Увы, йод в организме не помогает детям становиться гениями. Но однозначно он сохраняет и помогает развивать их интеллектуальные способности.

Йод - солдат-универсал

Практически не существует вирусов или бактерий, которые были бы способны выжить в растворе йоде. Наверняка это и есть самая веская причина того, что пузырьки с 5%-ным йодом можно найти в каждой семейной аптечке. И это чуть ли ни единственное лекарство, в неоспоримую пользу которого с одинаковым силой верят все поколения: и «повидавшие виды» бабушки, и современные мамы, и наивные пока еще дети.

Йодом обрабатывают мелкие ссадины и царапины, а также края более серьезных ран. Однако, не следует «прижигать» раствором йода саму рану (именно пораженную ее часть) - это сильно затормозит процесс заживления.

Справедливости ради стоит сказать, что у йода при наружном использовании на коже есть и существенные недостатки - он может вызвать серьезное раздражение. Поэтому при лечении детей младше двух лет традиционный 5%-ный раствор йода противопоказано использовать, а при лечении детей старше двух, но младше пяти лет - не рекомендовано.

Если у вас маленький ребенок и требуется обработать небольшую царапину или ссадину на его коже, а слабого раствора йода у вас нет, в этом случае 5%-ный йод можно разбавить обыкновенной водкой (примерно в 2,5-3 раза)

С наружным использованием йода все более-менее ясно и понятно - в ситуациях с легкими «ранениями» он прекрасно подходит для обработки. А зачем человеку йод внутри организма?

Йод внутри: и щит, и меч

В человеческом организме есть один крайне важный орган - щитовидная железа. Этот орган регулирует выработку практически всех гормонов, которые, собственно, и определяют в конечном итоге качество нашего существования. Наши физические способности, наши эмоции и психическое состояние, наше поведение, наши привычки и наклонности - все подчиненно «кукловоду» над названием «гормональный фон». А гормональный фон напрямую зависит от деятельности щитовидной железы.

Так вот в состав молекул двух жизненно важных гормонов, которые среди прочих вырабатывает щитовидная железа, входит йод. И если йод в организм извне не поступает - работа этих гормонов мгновенно нарушается. Дисфункция гормонов, структурным элементов которых является йод, приводит к нарушению работы самой щитовидной железы. Что в свою очередь, негативно влияет на выработку всех прочих гормонов. Таким образом, в ходе цепной реакции (когда всего одна костяшка домино в итоге опрокидывает целый город) мы получаем серьезнейшие и порой необратимые проблемы со здоровьем.

Это значит, что на протяжении всей жизни, с момента нашего зачатия и до момента смерти, нам постоянно необходима регулярная поставка йода в организм. Только в этом случае щитовидная железа будет нормально функционировать, обеспечивая и защиту, и работу гормональной системы.

Чем грозит йододефицит здоровью ребенка

Маленькому человечку йод необходим еще задолго до его появления на свет. Медики утверждают, что интеллектуальное развитие будущего ребенка напрямую и очень тесно зависит от того, хватает ли йода в организме беременной женщины - его будущей мамы.

Острая нехватка йода у беременных в подавляющем большинстве случаев приводит к рождению детей с диагнозом «кретинизм». Как бы страшно это ни звучало, но это факт.

Поэтому современные врачи, наблюдающие беременных дам, всегда строго следят за тем, чтобы в организме будущих мам необходимый уровень йода всегда присутствовал (диагностировать йододефицит можно с помощью простого анализа мочи, а регулировать его легко с помощью специальных витаминно-минеральных комплексов для беременных).

Но йод жизненно необходим малышу не только в момент его формирования в утробе матери. Но и после рождения - на этапе активного роста и развития.

Йододефицит в организме растущего ребенка в первую очередь негативно сказывается на развитии его интеллекта. Но этим ущерб не ограничивается! Итак, нехватка йода у детей нередко приводит к:

• снижению интеллектуального развития и ухудшению умственных способностей;
• внезапной и сильной утомляемости, неспособности сосредоточиться;
• ухудшению памяти и внимания;
• выпадению волос, ухудшению качества кожи;
• задержке полового созревания;
• возникновению серьезных и опасных эндокринных патологий (самое распространенное из них - эндемический зоб);
• десяткам других заболеваний.

По данным Всемирной организации охраны здоровья, патологические состояния, вызванные йододефицитом, занимают третье место среди 40 наиболее распространенных неинфекционных заболеваний. Более того - около 20 миллионов человек взрослого населения в мире имеют медико-педагогический диагноз «интеллектуальная недостаточность» именно потому, что в детстве эти люди испытывали недостаток йода в организме.

Сколько нужно йода ребенку

Йод не относится к тем веществам, которых чем больше съел - тем лучше для организма. И здесь дело даже не просто в чувстве меры (когда «всего хорошо понемножку»), а в необходимости соблюдения дозировки. Потому что для детского организма одинаково вредны и йододефицит, и переизбыток йода.

Если в вашем семейном рационе питания постоянно присутствуют морепродукты, которые априори богаты йодом, то беспокоиться о «добавке» йода в виде аптечного препарата или в виде йодированной соли вам, скорее всего, нет нужды. Можно сказать, что сама природа вашего проживания в буквальном смысле слова заботиться о вас.

Страны, в рационе жителей которых преобладают рыба и морепродукты, испокон веков не знают никаких проблем с нехваткой йода в организме. Есть теория, что японцы, например, именно поэтому славятся своим высоким интеллектом, усидчивостью и колоссальной трудоспособностью, что они за всю историю существования японских островов никогда не испытывали проблем с нехваткой йода...

Но если вы употребляете морепродукты лишь от случая к случаю, то вы и ваши дети наверняка испытываете нехватку йода в организме. Даже несмотря на то, что дозы йода, необходимые человеку, в сущности крайне малы.

Ежедневная необходимая норма потребления йода крайне мала - порядка 100-150 микрограмм. Для сравнения: если взять йод в кристаллах, то за всю жизнь человеку хватит всего 5 г йода, чтобы полностью покрыть потребности своего организма в этом элементе.

Ежедневные потребности организма в йоде - микроскопические, почти ничтожные, можно сказать «смехотворные». Однако, если организм лишен этой малости - последствия могут быть катастрофические.

Суточная норма потребления йода, согласно рекомендациям ВОЗ

Продукты, содержащие йод

Правы те, что приписывает наибольшее содержание йода морепродуктам - их регулярное употребление в повседневном рационе действительно способно полностью удовлетворить потребности человека в йоде. Однако, рекордсменом по содержанию йода являются отнюдь не креветки, не мидии, и даже не осьминоги с каракатицами.

Чемпионом по йоду справедливо считается «заморская», экзотическая для нас ягода фейхоа. Для примера: в 100 г фейхоа содержится около 10-25 мг йода. Тогда как, напомним, самая большая суточная доза йода составляет 250 мкг - то есть всего четверть от 1 мг! Стало быть даже беременной барышне, наиболее остро нуждающейся в йоде, всего 100 г ягод фейхоа может хватить аж на 3 месяца!

Чемпион по содержанию йода - ягода фейхоа - выглядит вполне скромно. В России не везде этот продукт можно встретить в свежем "первозданном" состоянии, но найти его в виде варенья или джема не составит труда.

Кроме того, йод содержится в таких продуктах как:

• морская капуста (ламинария)
• хурма
• грецкий орех
• печень трески
• картофель
• чеснок и др.

Йодированная соль - в планетарном масштабе

Самым щедрым источником йода является море и морепродукты (если сбросить фейхоа со счетов как приятное ягодное исключение).

Но страны, которые географически расположены вдали от моря, имеют весьма малые шансы восполнить потребности своих граждан в йоде за счет «сухопутных» продуктов питания. Меж тем, дефицит йода в организмах людей давно уже рассматривается органами здравоохранения подавляющего большинства стран не как индивидуальная проблема каждого жителя и его детей, а как вопрос общенационального здоровья.

Поэтому идея искусственно йодировать обычную поваренную соль стала в свое время настоящим открытием для множества государств. По сути употребление в государственных масштабах йодированной соли - это самый эффективный и самый дешевый способ сохранить и укрепить здоровье (и в первую очередь - интеллектуальное) целой нации.

Государственный закон об обязательном йодировании поваренной соли принят на сегодняшний день в 130 странах мира. На территории этих стран купить обычную, не йодированную, соль практически невозможно. Но Россия к числу этих стран пока еще не принадлежит.

Постоянное употребление в пищу йодированной соли взамен обычной на 95% покрывает потребности человека в йоде.

Аптечка - в помощь: дайте йоду!

Кроме продуктов питания и йодированной соли, в целях восполнения йододефицита можно принимать специальные аптечные препараты. Они бывают разного производства и разной цены, но для вас, как потребителя, самое важное условие - чтобы в их составе значилось «калия йодид».

Название патологии: Йододефицитные заболевания (ЙДЗ)

Код МКБ-10: Е00. Синдром врожденной йодной недостаточности (00.0 - неврологическая форма, 00.1. - микседематозная форма, 00.2. - смешанная форма).

Е01. Болезни щитовидной железы (ЩЖ), связанные с йодной недостаточностью, и сходные состояния [Е01.0. - диффузный (эндемический) зоб, связанный с йодной недостаточностью; Е01.1. -многоузловой (эндемический) зоб, связанный с йодной недостаточностью] Е02. Субклинический гипотиреоз вследствие йодной недостаточности.

Краткие эпидемиологические данные
По данным ВОЗ около 2 млрд. жителей Земли живут в условиях йодного дефицита. Недостаточное потребление йода угрожает здоровью более чем 100 миллионов россиян, в том числе создает угрозу нормальному физическому и умственному развитию 32,8 миллионов детей, проживающих в Российской Федерации (Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Трошина Е.А. и др., 2004). Диффузный эутиреоидный зоб выявляется в среднем у 20% россиян. Частота узлового коллоидного зоба, связанного с йодной недостаточностью, у женщин старше 30 лет в РФ достигает 30%.

Классификация
Спектр йододефинитной патологии в популяции весьма широк и включает в себя (ВОЗ, 2001):

Во внутриутробном периоде - внутриутробная гибель (аборты), мертворождения, врожденные аномалии, повышение перинатальной и детской смертности, неврологический кретинизм (умственная отсталость, глухонемота, косоглазие), микседематозный кретинизм (умственная отсталость, гипотиреоз, карликовость), психомоторные нарушения;
- у новорожденных - неонатальный гипотиреоз;
- у детей и подростков - нарушения умственного и физического развития;
- у взрослых - зоб и его осложнения, йодиндуцированный тиреотоксикоз;
- в любом возрасте - гипотиреоз, нарушение когнитивной функции, повышение поглощения радиоактивного йода при ядерных катастрофах [Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В., 2000; Герасимов Г.А. и др., 2002; Мельниченко Г.А. и др., 2005].

В данном разделе мы рассмотрим вопросы йодной профилактики и ведения женщин с диффузным эутиреоидным и узловым/многоузловым коллоидным зобом во время беременности. [Мельниченко Г.А., Фадеев В.В., Дедов И.И., 2003].

Диагностика

Лечение

ЛИТЕРАТУРА

1. Алгоритмы профилактики и лечения йододефинитных заболеваний [Текст] / Под ред. Г.А. Мельниченко. - М.: [б.и.], 2005. - 48 с.
2. Дедов И.И. Эндокринология [Текст] / И.И. Дедов, Г.А. Мельниченко, В.В. Фадеев. - М.: Медицина, 2000. - 632 с.
3. Йододефинитные заболевания в России. Простое решение сложной проблемы [Текст] / Г.А. Герасимов [и др.]. - М.: Адамантъ, 2002. - 168 с.
4. Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов (РАЭ) по диагностике и лечению узлового зоба [Текст] / И.И. Дедов [и др.] // Клиническая тиреоидология. - 2004. - Т.2, №4. - С. 47-52.
5. Мельниченко, Г.А. Заболевания щитовидной железы во время беременности. Диагностика, лечение, профилактика [Текст]: пособие для врачей / Г.А. Мельниченко, В.В. Фадеев, И.И. Дедов. - М.: МедЭкспертПресс, 2003. - 48с.
6. Профилактика и лечение йододефицитных заболеваний в группах повышенного риска [Текст] / И.И.Дедов [и др.]. - М.: [б.и.], 2004. - 56 с.
7. Современные концепции клинической эндокринологии [Текст]. Тезисы докладов пятого московского городского съезда эндокринологов (23-24 марта 2006 г.) / М.: Геос, 2006. - 134 с.
8. American Association of Clinical Endocrinologists and Assocazione Medici Endocrinologi medical guidelines for clinical practice for the diagnosis and management of thyroid nodules. Endocr Pract., 2006 - V. 12, №1. - P. 63-102.

Для цитирования: Фадеев В.В. Йододефицитные заболевания // РМЖ. 2006. №4. С. 263

Йод относится к жизненноважным микроэлементам питания: суточная потребность в нем в зависимости от возраста составляет от 100 до 200 мкг (1 мкг – это 1 миллионная часть грамма), а за всю жизнь человек потребляет около 3-5 граммов йода, что эквивалентно содержимому примерно одной чайной ложки. Особое биологическое значение йода заключается в том, что он является составной частью молекул гормонов щитовидной железы: тироксина (Т4), содержащего 4 атома йода, и трийодтиронина (Т3), в составе которого 3 атома йода. Для образования необходимого количества гормонов требуется и достаточное поступление йода в организм. При недостаточном поступлении йода в организм развиваются йододефицитные заболевания (ЙДЗ). Вопреки бытующим представлениям, увеличение щитовидной железы (то есть зоб) является далеко не единственным и, более того, достаточно безобидным и относительно легко излечимым последствием йодного дефицита.

Йододефицитными заболеваниями (ЙДЗ), по определению ВОЗ, обозначаются все патологические состояния, развивающиеся в популяции в результате йодного дефицита, которые могут быть предотвращены при нормализации потребления йода. ЙДЗ развиваются в популяции при снижении потребления йода ниже рекомендуемых норм и являются естественным экологическим феноменом, который встречается во многих регионах мира.
Недостаточность поступления йода в организм приводит к развертыванию цепи последовательных приспособительных процессов, направленных на поддержание нормального синтеза и секреции гормонов щитовидной железы. Но если дефицит этих гормонов сохраняется достаточно долго, то происходит срыв механизмов адаптации с последующим развитием ЙДЗ. Этот термин был введен ВОЗ, которая тем самым подчеркивает тот факт, что заболевания щитовидной железы являются далеко не единственным и не самым тяжелым последствием дефицита йода (табл. 1).
ЙДЗ являются серьезной проблемой здравоохранения во многих регионах мира. Согласно данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) 1570 млн. человек (30% населения земного шара) имеют риск развития ЙДЗ, в том числе более 500 млн. людей проживает в регионах с тяжелым дефицитом йода и высокой распространенностью эндемического зоба. Около 20 млн. человек имеют умственную отсталость вследствие дефицита йода.
Йододефицитные заболевания щитовидной железы
Йододефицитный гипотиреоз
Наиболее тяжелым последствием выраженного недостатка йода является йододефицитный гипотиреоз. Гипотиреозом обозначается клинический синдром, обусловленный дефицитом тиреоидных гормонов в организме. Здесь важно учитывать, что йододефицитный гипотиреоз в истинном понимании смысла этого термина, со всеми присущими ему феноменами (повышение уровня ТТГ) у взрослых может развиться лишь при достаточно длительном и крайне тяжелом (менее 20-25 мкг в сутки) дефиците йода в питании. При отсутствии каких-либо врожденных тиреоидных энзимопатий в условиях легкого и даже среднетяжелого йодного дефицита вероятность развития гипотиреоза вследствие йодного дефицита невелика. Основными причинами первичного гипотиреоза в регионах с легким и умеренным йодным дефицитом являются аутоиммунный тиреоидит и последствия оперативного вмешательства на щитовидной железе.
Отсюда следует важное положение: ЙДЗ не всегда связаны с развитием гипотиреоза, и эти два понятия не следует отождествлять. Как будет показано ниже, значительной проблемой для регионов с легким и умеренным дефицитом йода является не гипотиреоз, а высокая заболеваемость тиреотоксикозом в старшей возрастной группе, за счет формирования функциональной автономии щитовидной железы (табл. 2).
У новорожденных детей (вследствие значительно более высокого, чем у взрослых уровня обмена тиреоидных гормонов) умеренный и легкий дефицит йода, приводящий к уменьшению содержания этого микроэлемента в щитовидной железе, может обусловить развитие так называемой транзиторной неонатальной гипертиротропинемии (временное повышение уровня ТТГ). Этот феномен может выявляться при неонатальном скрининге на врожденный гипотиреоз, а его распространенность рассматривается, как один из показателей выраженности йодного дефицита в популяции.
Диффузный эутиреоидный зоб
Диффузный нетоксический зоб (ДНЗ) – самое известное заболевание, распространенность которого в прошлом рассматривалась в качестве основного маркера напряженности йодного дефицита. ДНЗ – это общее (диффузное) увеличение щитовидной железы (зоб) без нарушения ее функции. Существует множество этиологических факторов ДНЗ, однако наиболее частой его причиной (более 95% случаев) является йодный дефицит.
Патогенез увеличения щитовидной железы в результате йодного дефицита зоба достаточно сложен. По своей сути, формирование зоба является компенсаторной реакцией, направленной на поддержание постоянной концентрации тиреоидных гормонов в организме в условиях йодного дефицита. По современным представлениям, теория гиперпродукции или повышенной чувствительности тироцитов к ТТГ не может полностью объяснить патогенез йододефицитного зоба. Было показано, что ТТГ не является единственным стимулятором пролиферации тироцитов, а пролиферативные и трофические эффекты ТТГ зачастую опосредованы другими факторами. На протяжении последних 10-15 лет наиболее популярной стала теория, согласно которой снижение содержания йода в ткани щтовидной железы приводит к усиленной продукции местных тканевых факторов роста. Наиболее значимыми местными ростовыми факторами являются: инсулиноподобный ростовой фактор 1-го типа (ИРФ-1), эпидермальный ростовой фактор (ЭРФ), основной фактор роста фибробластов (ФРФ) и трансформирующий ростовой фактор b (ТРФ-b). Так, например, было показано, что рост изолированных фолликулов щитовидной железы, содержащих достаточное количество йода, не удается простимулировать введением ТТГ. Кроме того, оказалось, что при блокаде рецепторов ИРФ-1 специфическими антителами, ТТГ не способен оказать трофические эффекты на тироциты.
Клиническая картина ДНЗ, исходя из его определения, будет зависеть от степени увеличения щитовидной железы, поскольку ни о каком выраженном нарушении ее функции речи пока не идет.
Самым простым методом диагностики зоба является пальпация щитовидной железы. Что же позволяет выявить пальпация щитовидной железы? Во-первых, выявить само наличие зоба, во-вторых, оценить его величину (степень выраженности), а также наличие и размер узловых образований в щитовидной железе. В настоящее время во всем мире принята классификация зоба Всемирной Организации Здравоохранения (табл. 3).
Если на основании пальпации врач делает вывод о наличии у пациента увеличения щитовидной железы или пальпирует в ней узловые образования, пациенту показано более дифференцированное исследование – УЗИ щитовидной железы. УЗИ щитовидной железы позволяют определить ее объем, оценить структуру ткани, обнаружить и определить размеры узловых образований. Если объем щитовидной железы у женщины превышает 18 мл, у нее может быть диагностирован зоб. То же самое можно сказать и о мужчине, у которого объем железы превысил 25 мл. Нормативы объема щитовидной железы у детей являются предметом дискуссий, при этом в основном обсуждаются эпидемиологические аспекты этой проблемы, то есть нормативы, которые используются для оценки напряженности йодного дефицита, поскольку в эти исследования включаются именно дети препубертатного возраста. Использование эпидемиологических нормативов в клинической практике наталкивается на целый ряд проблем, особенно в ситуации, когда УЗИ проводится при отсутствии прямых показаний, то есть при отсутствии зоба по данным пальпации.
Наиболее оптимальным и этиотропным методом лечения зоба, связанного с йодным дефицитом, является назначение препаратов, содержащих физиологические дозы йода. В соответствии со схемой, представленной на рисунке 1, на первом этапе лечения подавляющему большинству детей, подростков и молодых людей (моложе 40 лет) показано назначение йодида калия в дозе 100-200 мкг в день («Йодбаланс», фармацевтическая компания Никомед). Назначение Йодбаланса приводит к достаточно быстрому подавлению гипертрофического компонента зоба (увеличение размеров тироцитов). Эффективность терапии контролируется при помощи УЗИ. При отсутствии эффекта через 6-12 месяцев к терапии может быть добавлен левотироксин (L-Т4; например, «Эутирокс») в дозе 75-150 мкг в день, либо же осуществляется переход на монотерапию L-Т4.
Существенным недостатком монотерапии L-Т4 является феномен «отдачи» – рецидив зоба после отмены препарата. Основным же плюсом комбинированного назначения йода и L-Т4 является более быстрое (по сравнению с монотерапией йодом) достижение уменьшения объема щитовидной железы (за счет L-Т4) и нивелировка феномена отмены L-Т4 (рецидив зоба) за счет йода.
Узловой и многоузловой эутиреоидный зоб
Узловой зоб - собирательное клиническое понятие, объединяющее все пальпируемые очаговые образования в щитовидной железе, имеющие различные морфологические характеристики. Другими словами, речь идет о предварительном диагнозе, который, по сути, лишь констатирует наличие в щитовидной железе некого образования. Этим образованием могут быть:
– узловой коллоидный пролиферирующий зоб (УКПЗ);
– опухоли щитовидной железы (доброкачественные и злокачественные).
Каким же образом йодный дефицит может способствовать формированию узлового (многоузлового) коллоидного пролиферирующего зоба (УКПЗ)? Дело в том, что исходно в щитовидной железе тироциты не являются идентичными по своей пролиферативной активности. Этот феномен обозначается как микрогетерогенность тироцитов. Другими словами, одни тироциты более активно захватывают йод, другие более активно продуцируют тиреоидные гормоны, третьи – более активно делятся, четвертые обладают исходно низкой функциональной и пролиферативной активностью. В условиях йодного дефицита щитовидная железа находится под влиянием хронической гиперстимуляции, основной причиной которой является снижение интратиреоидного пула йода. На первом этапе эта гиперстимуляция приводит к диффузному увеличению всей щитовидной железы – образуется диффузный эутиреоидный зоб. И действительно, если рассмотреть распространенность ДЭЗ в популяции, проживающей в йододефицитном регионе, последний будет чаще выявляться у молодых людей, а у детей будет встречаться практически только эта форма зоба.
В связи с тем, что йодный дефицит приводит к гиперстимуляции всей щитовидной железы, процесс узлоообразования, как правило, не ограничивается каким-нибудь одним участком или долей – в результате образуется многоузловой зоб. Важно отметить, что, несмотря на локальность проявлений (часто только один узел), УКПЗ у пациента, проживающего в йододефицитном регионе, по своей сути, является заболеванием всего органа. Это имеет большое клиническое значение. Именно этот факт и объясняет высокую частоту послеоперационных рецидивов узлового зоба при отсутствии профилактической терапии препаратами йода после хирургического удаления узлового образования.
Функциональная автономия щитовидной железы
Под функциональной автономией (ФА) щитовидной железы понимают независимое от регулирующих влияний гипофиза продукцию тиреоидных гормонов. На фоне микрогетерогенности тироцитов, в условиях хронической гиперстимуляции щитовидной железы, преимущественный рост получают клетки с наибольшим пролиферативным потенциалом. Активное деление этих клеток приводит к тому, что в генетическом аппарате клеток начинают запаздывать репаративные процессы, что приводит к образованию соматических мутаций. Мутации, приводящие к автономному функционированию тироцитов, обозначаются как активирующие. Среди активирующих мутаций тироцитов в настоящее время наиболее известна мутация рецептора ТТГ, приводящая к его стойкой активации даже в отсутствие лиганда, а также мутация a-субъединицы Gs-белка каскада ТТГ-цАМФ, которая также стабилизирует его в активном состоянии.
С годами, при условии сохраняющегося йодного дефицита, число автономно функционирующих тироцитов увеличивается. Чаще всего они группируются в узловые образования (монофокальная или мультифокальная форма ФА), но примерно в 20% случаев диссеминированно рассеяны по всей щитовидной железе. Крайним проявлением ФА щитовидной железы является узловой или чаще многоузловой токсический зоб (МТЗ).
Очевидно, что процесс развития ФА щитовидной железы значительно растянут во времени, поскольку должен пройти все эти стадии. В связи с этим многоузловой токсический зоб (как крайнее проявление функциональной автономии щитовидной железы), развивается почти исключительно у лиц старшей возрастной группы (после 60 лет).
Многие исследования показали, что одной из наиболее серьезных проблем даже легкого йодного дефицита является высокая распространенность тиреотоксикоза в старшей возрастной группе. Клинически эта проблема весьма актуальна тем, что у пожилых пациентов тиреотоксикоз труднее выявляется, поскольку имеет относительно скудную клиническую картину.
ЙДЗ в перинатальном периоде
Во время беременности под воздействием комплекса специфических факторов происходит значительная стимуляция щитовидной железы. Такими специфическими факторами являются гиперпродукция хорионического гонадотропина, эстрогенов и тироксинсвязывающего глобулина (ТСГ), увеличение почечного клиренса йода и изменение метаболизма тиреоидных гормонов беременной в связи с активным функционированием фетоплацентарного комплекса.
Каков же физиологический смысл гиперстимуляции щитовидной железы в первой половине беременности? Закладка щитовидной железы у плода происходит на 4-5-й неделе внутриутробного развития, на 10-12-й неделе она приобретает способность накапливать йод и синтезировать йодтиронины. Только к 16-17-й неделе щитовидная железа плода полностью дифференцирована и начинает активно функционировать. К этому моменту уже происходит закладка и дифференцировка основных структур центральной нервной системы (ЦНС). Вывод очевиден: формирование ЦНС у плода происходит под преимущественным влиянием тиреоидных гормонов матери. Именно в этом и состоит физиологический смысл гиперстимуляции щитовидной железы женщины в первой половине беременности.
Для адекватного развития нервной системы плода продукция тиреоидных гормонов матери с самых ранних сроков беременности должна возрасти на 30-50%. Йодный дефицит еще до беременности заставляет щитовидную железу женщины работать на пределе своих резервных возможностей. Дальнейшее повышение потребности в йоде может приводить к относительной функциональной гестационной гипотироксинемии (относительная по отношению к ожидаемому повышению уровня тироксина на ранних сроках беременности при адекватном поступлении в организм йода). Адекватное развитие головного мозга в неонатальном периоде во многом зависит от интрацеребрального уровня Т4, который напрямую коррелирует с уровнем свободного Т4 плазмы. При дефиците тиреоидных гормонов у плода наблюдается уменьшение массы головного мозга и содержания в нем ДНК, а также ряд гистологических изменений.
Все перечисленные механизмы гиперстимуляции щитовидной железы беременной носят физиологический характер, обеспечивая адаптацию эндокринной системы женщины к беременности, и при наличии адекватных количеств основного субстрата синтеза тиреоидных гормонов – йода, не будут иметь каких-либо неблагоприятных последствий. Сниженное поступление йода во время беременности (и даже непосредственно перед ней) приводит к хронической стимуляции щитовидной железы и формированию зоба как у беременной, так и у плода.
По данным бельгийского исследователя Д. Глиноэра в регионе с умеренным дефицитом йода объем щитовидной железы у женщин к концу беременности увеличивался на 30%, при этом у 20% всех беременных объем щитовидной железы составил 23-35 мл (нормальный объем щитовидной железы не превышает 18 мл). Зоб, развившийся во время беременности, подвергается лишь частичному обратному развитию после родов, а сама беременность является одним из факторов, обуславливающим повышенную частоту заболеваний щитовидной железы у женщин по сравнению с мужчинами.
Наиболее серьезным йододефицитным заболеванием, как об этом можно сделать вывод из таблицы 1, является нарушение интеллектуального развития населения, проживающего в регионе йодного дефицита. Показатели умственного развития населения (IQ-индекс), проживающего в таких регионах достоверно (на 10-15%) ниже таковых в регионах без дефицита йода. Причиной этого, как указывалось, является неблагоприятное воздействие даже умеренного йоддефицитного состояния в период формирования центральной нервной системы, в первую очередь – в перинатальном периоде.
Профилактика ЙДЗ
По рекомендациям ВОЗ, суточная потребность взрослого составляет 150 мкг йода в день. Беременные должны получать не менее 200 мкг йода в день (табл. 4).
Наиболее эффективным и дешевым методом является массовая йодная профилактика, которая заключается в йодировании пищевой соли. При помощи всеобщего йодирования соли проблему йодного дефицита можно ликвидировать в глобальном масштабе. ВОЗ и ряд других международных организаций регламентирует всеобщее йодирование соли как основной и достаточный метод массовой йодной профилактики. Эффективность всеобщего йодирования соли была многократно продемонстрирована во многих странах и регионах и имеет мощную научную базу.
В периоды наибольшего риска развития ЙДЗ целесообразно проведение индивидуальной йодной профилактики, которая подразумевает прием физиологических доз йодида калия. Поскольку периоды беременности и грудного вскармливания являются наиболее критическим в плане развития йоддефицитных заболеваний, беременным и кормящим женщинам показана более надежная индивидуальная йодная профилактика. Индивидуальная йодная профилактика подразумевает ежедневный прием йодида калия в дозе 200 мкг («Йодбаланс 200»).

Йод входит в состав гормонов щитовидной железы, которые в свою очередь участвуют в развитии и нормальной работе нервной системы и интеллекта, контролируют рост и физическое развитие ребенка. Таким образом, к спектру расстройств здоровья, обусловленных дефицитом йода относятся:

• спонтанные выкидыши
• преждевременные роды
• анемия (снижение гемоглобина) у беременных
• врожденные пороки развития ребенка
• эндемический неврологический кретинизм (умственная отсталость, глухонемота спастическая диплегия, косоглазие)
• эндемический микседематозный кретинизм (задержка роста, умственная отсталость, психомоторные нарушения)
• врожденный гипотиреоз (снижение функции щитовидной железы)
• высокая младенческая смертность
• эндемический зоб
• задержка умственного развития
• задержка физического развития
• патология полового развития
• гипотиреоз (снижение функции щитовидной железы)
• бесплодие
• более быстрое развитие
• нарушение познавательных функций
• недостаточность иммунитета
• повышенная частота хронических заболеваний

Нужно понимать, что дефицит йода не бывает индивидуальным, его наличие устанавливается результатами исследований в каждом конкретном регионе. Согласно исследованиям в Тверской области существует легкий йодный дефицит. Но даже легкая степень недостатка этого микроэлемента может привести к формированию йододефицитных заболеваний. Профилактика йододефицитных состояний в основном сводится к увеличению потребления населением йода в йододефицитных районах.

Виды профилактики

1. Массовая проводится в йододефицитных районах путем внесения йода в наиболее распространённые продукты питания (поваренная соль, хлеб, молоко, детские молочные смеси). В Российской Федерации используется йодированная поваренная соль. Населению йододефицитных регионов рекомендуется добавлять ее в пищу по 5 г (1 чайная ложка без «горки») на одного человека в сутки. Контроль за содержанием йода в поваренной соли и хлебе на этапах производства, транспортировки, хранения и реализации продукта осуществляют органы санитарно-эпидемиологического надзора.
2. Групповая йодная профилактика – это назначение йодистых препаратов под контролем специалистов в группах наибольшего риска развития йододефицитных заболеваний (дети, подростки, беременные и кормящие женщины), особенно в организованных контингентах (детские сады, школы, интернаты и т.д.).
3. Индивидуальная йодная профилактика включает в себя использование таблетированных препаратов йода, обеспечивающих поступление физиологического количества этого микроэлемента. Используются препараты йодида калия.

Для удовлетворения потребности организма в йоде рекомендуются следующие дозы йода:

• 100 мкг для детей грудного возраста (первые 12 месяцев)
• 100 мкг для детей младшего возраста (от 2 до 6 лет)
• 120 мкг для детей школьного возраста (от 7 до 12 лет)
• 150 мкг для подростков (от 12 лет и старше) и взрослых
• 200 мкг для беременных и кормящих женщин

Противопоказания к применению йодистых препаратов

• повышенная функция щитовидной железы
• токсическая аденома щитовидной железы, узловой зоб (только под контролем эндокринолога), за исключением периода предоперационной йодотерапии
• герпетиформный дерматит Дюринга
• повышенная чувствительность к йоду
• туберкулез легких
• нефрит
• геморрагический диатез
• нефроз
• фурункулез
• угревая сыпь
• пиодермия

В народе существует практика рисовать йодные сеточки на коже шеи, а также принимать воду или кусочки сахара или молоко с капельками йода во избежание йододефицита. Этого категорически нельзя делать, так как такие методы могут привести к передозировке йода и к повреждениям щитовидной железы с провокацией развития рака.

Если вы сомневаетесь, нужно ли давать йод ребенку с профилактической целью, то обратитесь к специалисту. И, конечно, ни в коем случае нельзя лечить йододефицитные заболевания у ребенка самостоятельно.