Патомеханизм и причины

Нарушения чувствительности могут проявляться симптомами снижения (ослабление или отсутствие одного или нескольких видов чувствительности) и/или симптомами усиления (патологические ощущения в виде парестезии, как покалывание или онемение, или гиперчувствительность на сенсорные стимулы - боль, гиперестезия).

Причины: патологические процессы, повреждающие периферические рецепторы, расположенные в различных тканях и органах, чувствительные волокна периферических нервов, афферентные пути спинного мозга и ствола мозга, таламуса и корковых центров в теменной доле.

Причины различных видов нарушений чувствительности, в зависимости от уровня повреждения нервной системы → . Краткосрочные и преходящие парестезии не указывают на повреждение нервной системы. Причины парестезии, в зависимости от уровня поражения → .

Таблица 1.26-1. Симптомы и причины нарушения чувствительности в зависимости от места повреждения

Место повреждения

Тип нарушений

Причины

периферический нерв

боль и парестезии в области иннервации, позднее потеря всех видов чувствительности

мононевропатии (травма)

корешки спинномозговых нервов

усиление боли при повышении внутричерепного давления (напр., кашель, дефекация), парестезии сегментарного типа, затем потеря всех видов чувствительности

радикулит пояснично-крестцового или шейного отдела (грыжа межпозвоночного диска), опухоли, острая воспалительная демиелинизирующая полирадикулонейропатия, значительные дегенеративные изменения позвоночника

двусторонняя потеря всех видов чувствительности ниже места поражения

травмы, опухоли, воспаление или ишемия спинного мозга, кровоизлияние в спинной мозг

поперечное поражение спинного мозга

повреждения чувствительности ниже уровня повреждений: глубокой и тактильной - на стороне поражения, болевой и температурной - на противоположной стороне

экстрамедуллярная опухоль, травма, рассеянный склероз

интрамедуллярные поражения

диссоциированные сенсорные нарушения: потеря болевой и температурной чувствительности при сохраненной глубокой и частично тактильной чувствительности

интрамедуллярные опухоли, сирингомиелия, посттравматическое интрамедуллярное кровоизлияние, тромбоз передней спинномозговой артерии

задние столбы спинного мозга

потеря глубокой чувствительности, сенсорная атаксия, снижение мышечного тонуса и отсутствие глубоких рефлексов

фуникулярный миелоз (авитаминоз вит. В12 ), спинная сухотка (сифилис нервной системы), иногда сахарный диабет

очень неприятная, сильная, пароксизмальная или постоянная боль половины тела, устойчивая к действию лекарств, гемианестезии, особенно в случае нарушений сенсорной ориентации

ишемический или геморрагический инсульт, опухоль, травма

кора теменных долей

невозможность оценки силы и локализации раздражителя, нарушение дерматолексии (способности распознавать символы, написанные на коже), невозможность дискриминации (различать два одновременно действующих раздражителя), феномен экстинкции (т. е. угасание импульса - невозможность почувствовать одно из чувствительных ощущений при раздражении двух точек, расположенных в одинаковых местах по обе стороны тела), астереогнозия (неспособность распознавания без помощи зрения объектов, которые пациент держит в руках)

ишемический или геморрагический инсульт, опухоли
Таблица 1.26-2. Причины парестезии в зависимости от локализации

половина лица

спазм сосудов во время ауры при мигрени, простой парциальный эпилептический приступ, транзиторная ишемическая атака (часто также гемипарез)

тетания, гипервентиляция

одна верхняя конечность

парестезии в пальцах могут быть симптомом повреждения срединного нерва (напр., синдром запястного канала), локтевого или лучевого; эпилептический припадок, ишемия полушария головного мозга

обе верхние конечности

нейропатия, рассеянный склероз, сирингомиелия

туловище

характерный для рассеянного склероза симптом Лермитта - спонтанный или вызванный быстрым наклоном головы (ощущение тока, проходящего вдоль позвоночника)

нижние конечности

чаще симптом начальной стадии полинейропатии, также фуникулярный миелоз задних столбов, рассеянный склероз, синдром беспокойных ног

гемианестезия (верхняя и нижняя конечность с одной стороны)

инсульт, простой парциальный эпилептический припадок

Диагностика

1. Анамнез и объективное обследование : следует оценить тип, тяжесть, обстоятельства возникновения и локализации нарушений чувствительности. Тактильную чувствительность исследуют, касаясь тела кусочком тонкой бумаги или ваты на палочке, болевую чувствительность - иглой, ощущение температуры - с помощью двух пробирок с теплой и холодной водой (из крана). Исследуя чувствительность, ее сравнивают на симметричных участках тела, определяют, как можно точнее пределы нарушений чувствительности и сравнивают их с участками иннервации отдельных периферических нервов и отдельных дерматомов → .

2. Вспомогательные исследования : нейровизуализация (КТ, МРТ) головного и/или спинного мозга, электрофизиологические исследования (сенсорная проводимость; вызванные сенсорные потенциалы) в зависимости от предполагаемого уровня повреждения.

Виды нарушений чувствительности.

1. Периферический тип расстройств - нарушение чувствительности в зоне иннервации периферического нерва. Возникает при поражении периферического нерва или сплетения.

2. Сегментарный тип расстройств - нарушение чувствительности в зоне сегментарной иннервации. Возникает при поражении заднего корешка спинного мозга или спинномозгового ганглия. Для проводников поверхностной чувствительности сегментарный тип расстройств характерен и при поражении заднего рога спинного мозга и передней спайки.

3. Проводниковый тип расстройств - нарушение чувствительности на всем протяжении ниже уровня поражения проводящего пути. Возникает при поражении задних и боковых канатиков, ствола мозга, таламуса, задней трети задней ножки внутренней капсулы, субкортикального белого вещества головного мозга.

4. Корковый тип расстройств - локальное выпадение чувствительности (чаще по типу моноанестезий и пр.) при поражении участков проекционной зоны поверхностной и глубокой чувствительности коры головного мозга

5. Диссоциированные расстройства чувствительности - выпадение одних видов чувствительности при сохранении других. Возникают при поражении задних рогов спинного мозга, передней серой спайки, боковых и задних канатиков спинного мозга, перекреста и нижних отделов медиальной петли, латеральных отделов продолговатого мозга.

Исследование поверхностной чувствительности.

    Болевая чувствительность - оценивается реакция на покалывание иглой различных участков тела

    Тактильная чувствительность - оценивается реакция на легкие прикосновения (кисточкой или ваткой) на различных участков тела

    Температурная чувствительность - оценивается реакция на прикосновения пробирок с холодной и горячей водой к различным участкам тела

Нарушения поверхностной чувствительности.

Анестезия - выпадение тактильной чувствительности

Анальгезия - выпадение болевой чувствительности

Термоанестезия - выпадение температурной чувствительности

Гипестезия - снижение тактильной чувствительности

Гиперестезия - усиление тактильной чувствительности

Гиперальгезия - чрезмерная болевая чувствительность

Болезненная анестезия - anaesthesia dolorosa, при которой снижение чувствительности сочетается со спонтанными болевыми ощущениями

Раздвоение болевого ощущения - при уколе иглой пациент вначале чувствует прикосновение, а затем боль

Полиестезия - одиночное раздражение воспринимается как множественное

Аллохейрия - пациент локализует раздражение не в месте его нанесения, а на симметричных участках с противоположной стороны

Дизестезия - извращенное восприятие рецепторной принадлежности (тепло воспринимается как холод, болевое раздражение как тепло и т.д.)

Парастезии - ощущения жжения, покалывания, ползания мурашек, стягивания, возникающие спонтанно

Гиперпатия - появление резкого чувства неприятного при нанесении раздражения. Характеризуется повышением порога восприятия раздражителей (гипестезия), отсутствием точной локализации раздражения (неприятное ощущение захватывает целую область), длительный латентный период и длительный период последействия (восприятие отстает по времени от раздражения, неприятное ощущение сохраняется в течение длительного времени после прекращения действия раздражителя). В основе гиперпаятии лежит регресс чувствительности с переходом к более примитивным ее формам с элементами извращения чувствительности.

Болевые симптомы при нарушениях поверхностной чувствительности

Местные боли - локализующиеся в месте нанесения раздражения

Проекционные боли - возникающие в зоне иннервации одной из ветвей нервного ствола и проецирующиеся в соответствующую кожную зону

Иррадиирующие боли - возникающие в зоне иннервации одной из ветвей нерва при раздражении другой ветви того же нерва

Отраженные боли - боли, возникающие при заболеваниях внутренних органов и локализующиеся в зонах Захарьина-Геда.

Каузалгия - приступообразные боли жгучего характера, локализующиеся в области пораженного нерва, усиливающиеся при прикосновении или волнении. Охлаждение, смачивание водой уменьшают страдание. Появляется чаще при травматических повреждениях нервных стволов.

Фантомные боли - боли, возникающие после ампутаций из-за рубцовых изменений с вовлечением культи нерва (аналог проекционных болей), "чувство несуществующей конечности".

Симптомы натяжения при нарушениях поверхностной чувствительности (болевые симптомы, возникающие при поражении задних корешков спинного мозга, нервных стволов и сплетений)

Симптом Лассега

В положении лежа на спине при попытке согнуть в тазобедренном суставе выпрямленную ногу возникает резкая болезненнойсть в зоне иннервации седалищного нерва (1 фаза симптома Лассега), при последующем сгибании ноги в коленном суставе боль прекращается (2 фаза симптома Лассега).

Симптом Нери

В положении лежа на спине сгибание головы вперед приводит к появлению болей в пояснице.

Симптом Сикара

Резкое тыльное сгибание стопы приводит к возникновению боли по ходу седалищного нерва.

Симптом Мацкевича

В положении лежа на животе при сгибании ноги в коленном суставе появляются болезненные ощущения по передней поверхности бедра (в зоне иннервации бедренного нерва)

Симптом Вассермана

В положении лежа на животе при поднятии выпрямленной ноги вверх возникают болезненные ощущения по передней поверхности бедра (в зоне иннервации бедренного нерва)

Исследование глубокой чувствительности.

Мышечно-суставное чувство

Исследуется в положении лежа с закрытыми глазами, производятся пассивные движения в мелких и крупных суставах, исследуемый должен определить в каком суставе производится движение и указать направление движения

Чувство давления

Исследуемый указывает локализацию и степень давления на отдельные участки тела.

Чувство массы

Исследуется при помощи помещения на ладонь предметов одинаковой величины и формы, но различной массы

Вибрационная чувствительность

Для исследования этого вида глубокой чувствительности применяют камертон с частотой колебаний в пределах 256 Герц, который прикладывают к поверхности тела исследуемого расположенной над костью (кисти, стопы, суставы и пр.)

При расстройствах глубокой чувствительности у больного развивается сенситивная атаксия - утрата проприоцептивного контроля за движениями, проявляющаяся нейстойчивой походкой с нарушением координации движений, резко усиливающиеся при закрывании глаз.

Исследование сложных видов чувствительности.

Чувство локализации - точное узнавание при закртых глазах места точечного раздражения кожи.

Дискриминационная чувствительность - способность раздельно воспринимать два одинаковых раздражения, наносимых одновременно на кожу.

Кинестетическая чувствительность - возможность определения направления смещения кожной складки.

Двухмерно-пространственное чувство - при закрытых глазах исследуемый должен определять фигуры, начерченные тупым предметом на его коже.

Стереогноз - способность узнавать предметы посредством ощупывания при закрытых глазах.

Нарушение сложных видов чувствительности происходит при поражении проекционных зон коры, главным образом верхней теменной области.

Тела нейронов, иннервирующих кожу, лежат в передних рогах серого вещества спинного мозга. Афферентные волокна их не образуют специальных чувствительных нервов, а распределены по многим периферическим нервам. В коже и связанных с ней структурах находятся нервные окончания этих волокон:

  • механорецепторы;
  • терморецепторы;
  • рецепторы, воспринимающие боль.

Они не собраны в отдельные органы чувств, а рассеяны по всей коже. Плотность расположения кожных рецепторов не везде равномерна.

Механорецепция (осязание) включает ряд качеств, таких как ощущение:

  • давления;
  • прикосновения;
  • вибрации;
  • щекотки.

Полагают, что для каждого вида ощущений имеются свои рецепторы. В коже они расположены на различной глубине и в различных ее структурных образованиях. Большинство рецепторов является свободными нервными окончаниями чувствительных нейронов, которые лишены миелиновой оболочки. Часть их заключена в различного рода капсулы.

Рецептор кожи каждого типа отвечает преимущественно на «свою» модуляцию раздражителя, к которой он более чувствителен. Однако некоторые рецепторы отвечают и на раздражитель другого рода, но к ним чувствительность его значительно ниже. Тельца Мейснера являются датчиками скорости.

Раздражение в них воспринимается лишь при движении объекта. Располагаются они в лишенной волосистого покрова коже (пальцы, ладони, губы, язык, половые органы, соски груди). Скорость воспринимают также и свободные нервные окончания, находящиеся вокруг волосяных луковиц. Диски Меркеля воспринимают интенсивность (силу) давления.

Они имеются в волосистой и лишенной волос коже. Тельца Пачини являются рецепторами давления и вибрации. Обнаружены они не только в коже, но и в сухожилиях, связках, брыжейке. Ощущение вибрации возникает в результате быстро меняющихся стимулов. Все указанные образования являются окончаниями дендритов миелиновых волокон группы II, скорость проведения возбуждения в которых 30-70 м/с.

Наряду с ними в кожном нерве можно обнаружить и немиелинизированные волокна. В некоторых нервах они составляют до 50% всех волокон. Часть их передает импульсы от терморецепторов, другие - реагируют на слабые тактильные стимулы. Но большинство этих волокон относится к ноцицепторам, воспринимающим боль.

В тактильных рецепторах указанной группы точность локализации ощущения невелика. Скорость проведения импульсов по этим нервам еще ниже. Они сигнализируют о слабых движущихся по коже механических стимулах. Полагают, что при совместном раздражении их и ноцицепторов зарождается ощущение щекотки.

Механизм возникновения возбуждения

При механическом воздействии на кожу, а следовательно, и на нервное окончание происходит деформация его мембраны. В результате в этом участке проницаемость мембраны для Nа возрастает. Поступление этого иона приводит к возникновению РП, обладающего всеми свойствами местного потенциала. Его суммация обеспечивает возникновение потенциала действия (ПД) в соседнем перехвате Ранвье. Только после этого ПД распространяется центростремительно без декремента.

Среди механорецепторов имеются быстро и медленно адаптирующиеся рецепторы. К примеру, благодаря свойству адаптации кожных рецепторов человек вскоре после одевания перестает замечать наличие на себе одежды. Но стоит «вспомнить» о ней, как благодаря повышению чувствительности рецепторов мы вновь начинаем ощущать себя «одетыми».

В реальных условиях при действии на кожу раздражителя ПД возникает в рецепторах нескольких типов. Отсюда возбуждение передается в спинной мозг, а затем через боковые и задние столбы - к таламусу и коре больших полушарий. По ходу передачи на каждом из уровней (спинной мозг, ствол, таламус, кора больших полушарий) афферентная информация анализируется. При этом на каждом уровне возможно формирование соответствующих рефлексов.

Для рефлекторного ответа большое значение имеет рефлексогенная зона - место нанесения раздражителя. Афференты, входящие в спинной мозг по задним корешкам, в каждом сегменте иннервируют ограниченные участки кожи; называемые дерматомами. В спинном мозге смежные дерматомы сильно перекрываются вследствие перераспределения пучков волокон в периферических сплетениях. В результате каждый периферический нерв содержит волокна от нескольких задних корешков, а каждый корешок - от разных нервов.

На уровне спинного мозг происходит тесное взаимодействие афферентных нейронов как с мотонейронами, так и с вегетативными нервами (естественно, в тех отделах спинного мозга, где они есть). В результате при действии раздражителя на кожу могут возникать двигательные или вегетативные рефлексы.

Появляются они или нет, сколь выраженными будут - во многом зависит от конкретного качества раздражителя, а также от нисходящих импульсов вышележащих отделов ЦНС, контролирующих функции спинного мозга. Второй нейрон соматосенсорной афферентации располагается в спинном мозге или в стволе головного мозга. Волокна их доходят до вентро-базальных ядер таламуса контрлатеральной половины, где располагаются вторые нейроны восходящих путей.

Здесь так же, как и в спинном мозге, имеется достаточно четко выраженное соматотопическое представительство от конкретного участка периферии к соответствующему отделу таламуса. От указанных ядер таламуса импульсы направляются либо к другим ядрам таламуса, либо к соматосенсорным зонам коры больших полушарий.

Нарушения чувствительности кожи

Анестезия

Полная потеря того ли другого вида чувствительности. Различают анестезию болевую (аналгезию), температурную (терманестезию), мышечно-суставную (батианестезию). Потерю чувства локализации называют топанестезией, стереогностического чувства астереогнозом. Различают также тотальную анестезию, когда исчезают все виды чувствительности.

Гипестезия

Понижение чувствительности, уменьшение ее интенсивности. Она также может касаться других видов чувствительности.

Гиперестезия

Повышение восприятия чувствительности, возникает вследствие снижения порога возбудимости чувствительных точек кожи.

Диссоциация

Расщепление чувствительности - изолированное выпадение одних видов чувствительности при сохранение на том самом участке других ее видов. Диссоциация наступает в случае поражения задних рогов и передней белой спайки спинного мозга.

Качественные нарушения поверхностной чувствительности связаны с извращением содержания воспринимаемой информации и в клинике проявляются:

  • гиперпатией;
  • дизестезией;
  • полиэстезией;
  • синестезией;
  • аллохейрией.

Чувствительность (мы рассматриваем понятие в рамках физиологии) - одно из важнейших свойств, которым обладает как человек, так и любой другой живой организм. Поэтому она требует детального рассмотрения. В статье мы представим виды чувствительности по ряду классификаций, а также типы ее нарушений.

Что это?

Все виды чувствительности в физиологии - это:

  • Часть рецепции, воспринимаемая психикой. Рецепция - афферентная импульсация, поступающая в отделы центральной нервной системы.
  • Способность живого организма воспринимать различные раздражения, что исходят как из собственных органов и тканей, так и от окружающей среды.
  • Способность организма, предшествующая дифференцированному ответу на раздражитель - реактивности.

А теперь - классификации видов чувствительности.

Общая чувствительность

Здесь выделяется сразу несколько групп - представим их содержание по отдельности.

Экстероцептивный тип (поверхностная чувствительность) внутри себя делится на:

  • тактильную (грубую);
  • болевую;
  • температурную (холодовую и тепловую).

Проприоцептивный тип (глубокая чувствительность) - ощущение себя в пространстве, положения своего тела, конечностей относительно друг друга. Этот вид имеет внутри себя такие категории:

  • чувство собственной массы тела, давления;
  • вибрационная;
  • чувство прикосновения (тактильная легкая);
  • суставно-мышечная;
  • кинестезия (так называется определение движения кожных складок).

Сложные виды чувствительности:

  • Чувство двухмерно-пространственное - с его помощью мы определяем место прикосновения к нашему телу. Оно помогает узнать, какой символ, цифра или буква "написаны" на коже пальцем другого человека.
  • Интероцептивная - эту чувствительность обуславливает раздражение внутренних органов.
  • Дискриминационная - помогает различать прикосновения, уколы кожи, что наносятся на близком друг к другу расстоянии.
  • Стереогноз - такой вид чувствительности помогает узнавать тот или иной предмет на ощупь.

Что касается приведенных примеров, то их идентификация будет возможна только при дальнейшем поступлении и переработке импульса от первичного коркового слоя анализатора (им будет центральная задняя извилина) в ассоциативные или вторичные корковые поля. Последние преимущественно расположены в парието-постцентральных зонах, в нижней и верхней теменной дольке.

Переходим к следующей классификации.

Общая и специальная чувствительность

Здесь используются те же понятия, только для несколько иной классификации.

Общая чувствительность разделяется на простую и сложную.

Специальная чувствительность представлена такими категориями:

  • зрительная;
  • вкусовая;
  • обонятельная;
  • слуховая.

Сложная чувствительность

В данной классификации мы рассмотрим различные виды чувствительности - характерные не только для человека, а для всех живых существ вообще.

Это следующее:

  • Зрение - восприятие организмом света.
  • Эхолокация, слух - восприятие живыми системами звуков.
  • Обоняние, вкус, стереохимическое чувство (характерно для насекомых и акул молотоголовых) - химическая чувствительность организма.
  • Магниторецепция - способность живого существа чувствовать магнитное поле, что позволяет ориентироваться на местности, определять высоту, планировать движение собственного тела. Тип чувствительности свойственен некоторым акулам.
  • Электрорецепция - способность ощущать электрические сигналы окружающего мира. Используется для поиска добычи, ориентации, различных форм биокоммуникации.

По филогенетическим критериям формирования

Классификация была предложена ученым Г. Хэдом. Здесь два вида чувствительности человека, живого существа:

  • Протопатическая. Примитивная форма, имеющая свой центр в таламусе. Не может дать точное определение локализации источника раздражения - ни внешнего, ни внутри собственного тела. Отражает более не объективные состояния, а субъективные процессы. Протопатическая чувствительность обеспечивает восприятие самых сильных, грубых форм раздражителей, болевых и температурных, что представляют опасность для организма.
  • Эпикритическая. Имеет корковый центр, является более дифференцированной, объективированной. Филогенетически считается моложе, нежели первая. Позволяет организму воспринимать более тонкие раздражения, оценивать их степень, качество, локализацию, характер и проч.

По местонахождению рецепторов

Данная классификация была предложена в 1906 году английским ученым-физиологом Ч. Шеррингтоном. Он предложил разделять всю чувствительность на три категории:

Разновидности кожной чувствительности

Классическая физиология выделяет следующие виды кожной чувствительности:

  • Боль. Возникает под действием разрушительных по своей силе и характеру раздражений. Она будет говорить о прямой опасности для организма.
  • Термическая (температурная) чувствительность. Она позволяет определять нам горячее, теплое, холодное, ледяное. Самое большое ее значение - для рефлекторной регуляции тела.
  • Прикосновение и давление. Эти ощущения связаны между собой. Давление, по сути, - это сильное прикосновение, поэтому для него не выделяется особых рецепторов. Опыт (при участии зрения, мышечного чувства) позволяет точно локализировать участок, на который воздействовал раздражитель.

В некоторых классификациях разновидности кожной чувствительности будут разделены таким образом:

  • Боль.
  • Ощущение холода.
  • Прикосновение.
  • Ощущение тепла.

Виды порогов ощущения

Теперь рассмотрим классификацию видов порогов чувствительности:

  • Абсолютный нижний порог ощущения. Эта та наименьшая сила или величина раздражителя, при котором сохраняется его способность вызывать в анализаторе нервное возбуждение, достаточное для возникновения того или иного ощущения.
  • Абсолютный верхний порог ощущения. Напротив, максимальная величина, сила раздражителя, сверх которой организм уже перестает его воспринимать.
  • Порог различения (или же разностный порог ощущения) - самая меньшая разница в интенсивности двух одинаковых раздражителей, которую живой организм способен ощутить. Отметим, что не каждая разница тут будет ощущаться. Нужно, чтобы она достигала определенной величины или силы.

Разновидности расстройств

А теперь - виды расстройств чувствительности. Здесь выделяется следующее:

  • Анестезия - название полной утраты какого-либо типа чувствительности. Встречается тепловая (термоанестезия), тактильная, болевая (анальгезия). Может быть утрата чувства стереогноза, локализации.
  • Гипестезия - так называется снижение чувствительности, уменьшение интенсивности тех или иных ощущений.
  • Гиперестезия - обратное предшествующему явление. Тут у пациента наблюдается повышенная чувствительность к определенным раздражителям.
  • Гиперпатия - случаи извращения чувствительности. Изменяется качество ощущения - точечные раздражения рассыпаются, какие-то качественные различия между раздражителями у больного стираются. Ощущение окрашено в болевые тона, может быть сугубо неприятным. Диагностируется и последействие - ощущение продолжает оставаться после прекращения действия раздражителя.
  • Парестезия - человек испытывает какие-либо ощущения без наличия их раздражителей. Например, "ползание мурашек", резкое ощущение - "будто бросило в жар", жжение, покалывание и прочее.
  • Полиэстезия - при таком нарушении одиночное ощущение будет восприниматься больным как множественное.
  • Дизестезия - извращенное восприятие определенного раздражения. Например, прикосновение чувствуется как удар, воздействие холода - как воздействие тепла.
  • Синестезия - человек будет воспринимать раздражитель не только в локации его непосредственного воздействия, но и в иной зоне.
  • Аллохейрия - нарушение, чем-то связанное с предыдущим. Разница в том, что человек чувствует воздействие раздражителя не в локации его воздействия, а на симметричном участке противоположной части тела.
  • Термалгия - холод, тепло воспринимаются пациентом болезненно.
  • Диссоциированное расстройство чувствительности - случай, при котором нарушается определенное ощущение, но сохраняются все остальные.

Типы расстройств

Виды нарушения чувствительности можно разделить на следующие категории:

  • Корковый тип. Это расстройство чувствительности, что будет наблюдаться на противоположной стороне тела.
  • Проводниковый тип. Поражение проводящих путей чувствительности. Расстройства будут обнаружены книзу от местоположения данного поражения.
  • Диссоциированный (сегментарный). Будет наблюдаться при поражении чувствительных ядер черепного нерва мозговых стволов, а также при поражении чувствительного аппарата, относящегося к спинному мозгу.
  • Дистальный (полиневрический) тип. Множественные поражения, затронувшие периферические нервы.
  • Периферический тип. Для него характерно поражение периферических нервов и их сплетений. Тут налицо расстройство всех разновидностей ощущений.

Чувствительность - достаточно обширное в понимании явление. Свидетельство тому - большое число классификаций, что внутри себя подразделяют ее на множественные группы. Также сегодня установлено и многообразие видов нарушений чувствительности, градация которых связана с локализацией поражения, проявлением ощущений у пациента.

Аналгезия - выпадение болевой чувствительности.

Термоанестезия - выпадение температурной чувствительности.

Анестезия - выпадение тактильной чувствительности (в собственном смысле слова). Своеобразным симптомокомплексом является болезненная анестезия (anaesthesia dolorosa), при которой понижение чувствительности, определяемое во время исследования, сочетается со спонтанно возникающими болевыми ощущениями.

Гиперестезия - повышение чувствительности, чаще проявляется в виде чрезмерной болевой чувствительности (гипералгезия). Малейшие прикосновения вызывают ощущения боли. Гиперестезия, как и анестезия, может распространяться на половину тела или на отдельные его участки. При полиестезии одиночное раздражение воспринимается как множественное.

Аллохейрия - нарушение, при котором больной локализует раздражение не в том месте, где оно наносится, а на противоположной половине тела, обычно в симметричном участке.

Дизестезия - извращенное восприятие «рецепторной принадлежности» раздражителя: тепло воспринимается как холод, укол - как прикосновение горячего и т.п.

Парестезии - ощущения жжения, покалывания, стягивания, ползания мурашек и т.д., возникающие спонтанно, без видимых внешних воздействий.

Гиперпатия характеризуется появлением резкого чувства «неприятного» при нанесении раздражения. Порог восприятия при гиперпатии обычно понижен, отсутствует чувство точной локализации воздействия, восприятие отстает по времени от момента нанесения раздражения (длительный латентный период), быстро генерализуется и долго ощущается после прекращения воздействия (длительное последействие).

Болевые симптомы занимают важное место среди расстройств чувствительности.

Боль - это неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с реальным или предполагаемым повреждением тканей, и одновременно реакция организма, мобилизирующая различные функциональные системы для его защиты от патогенного фактора. Выделяют острую и хроническую боль. Острая боль свидетельствует о неблагополучие вслесдтвие травмы, воспалительного процесса; она купируется анальгетиками и ее прогноз зависит от этиологического

фактора. Хроническая боль продолжается более 3-6 мес, она утрачивает свое положительное защитное свйство, становясь самостоятельным заболеванием. Патогенез хронической боли связаннее только с соматогенным патологическим процессом, но и с функциональными изменениями в нервной системе, а также психологическими реакциями человека на заболевание. По происхождению выделяют ноцицептивную, нейрогенную (невропатическую) и психогенную боль.

Ноцицептивная боль обусловлена поражением костно-мышечной системы или внутренних органов и непосредственно связана с раздражением рецепторов.

Местные боли возникают в области нанесения болевого раздражения.

Отраженные (рефлекторные) боли возникают при заболеваниях внутренних органов. Они локализуются в определенных участках кожи, называемых зонами Захарьина-Геда. Для определенных внутренних органов существуют кожные участки наиболее частого отражения болей. Так, сердце в основном связано с сегментами и С 3 -С 4 и Th 1 - Th 6 , желудок - с Th 6 -Th 9 , печень и желчный пузырь - с Th 1 -Th 10 и т.д.; в местах локализации отраженных болей часто наблюдается также гиперестезия.

Невропатическая боль возникает при поражении периферической или центральной нервной системы, а именно тех ее отделов, которые участвуют в проведении, восприятии или модуляции боли (периферические нервы, сплетения, задние корешки, зрительный бугор, задняя центральная извилина, вегетативная нервная система).

Проекционные боли наблюдаются при раздражении нервного ствола и как бы проецируются в кожную зону, иннервируемую данным нервом.

Иррадиирующие боли возникают в зоне иннервации одной из ветвей нерва (например, тройничного) при нанесении раздражения в зоне иннервации другой ветви того же нерва.

Каузалгия - приступообразные боли жгучего характера, усиливающиеся при прикосновении, дуновении ветра, волнении и локализующиеся в области пораженного нерва. Охлаждение и смачивание уменьшают страдание. Характерен симптом «мокрой тряпки» Пирогова: больные прикладывают влажную тряпку к болевой зоне. Каузалгия чаще возникает при травматическом поражении срединного или большеберцового нервов в зоне их иннервации.

Фантомные боли наблюдаются у больных после ампутации конечностей. Больной как бы постоянно чувствует несуществующую

конечность, ее положение, тяжесть, неприятные ощущения в ней - боль, жжение, зуд и др. Фантомные ощущения обычно обусловлены рубцовым процессом, вовлекающим культю нерва и поддерживающим раздражение волокон нерва и соответственно патологический очаг возбуждения в проекционной зоне коры. Психогенная боль (психалгия) - боль при отсутствии заболевания или причин, могущих вызвать боль. Психогенная боль отличается уполрным, хроническим течением и изменением настроения (тревога, депрессия, ипохондрия и др.) Диагностика психогенной боли сложна, однако настораживают в ее отношении обильность причудливых или неконкретных жалоб в отсутствии объективных очаговых изменений.

Типы чувствительных расстройств и синдромы поражения Полное выпадение всех видов чувствительности называется полной, или тотальной, анестезией, снижение - гипестезией, повышение - гиперестезией. Анестезия половины тела обозначается как гемианестезия, одной конечности - как моноанестезия. Возможно выпадение отдельных видов чувствительности.

Выделяют следующие типы расстройства чувствительности:

периферический (нарушение чувствительности в зоне иннервации периферического нерва), возникает при поражении:

Периферического нерва;

Сплетения;

сегментарный, корешково-сегментарный (нарушение чувствительности в зоне сегментарной иннервации), возникает при поражении:

Спинального ганглия;

Заднего корешка;

Заднего рога;

Передней спайки;

проводниковый (нарушение чувствительности на всем протяжении ниже уровня поражения проводящего пути), возникает при поражении:

Задних и боковых канатиков спинного мозга;

Ствола мозга;

Зрительного бугра (таламический тип);

Задней трети ножки внутренней капсулы;

Белого субкортикального вещества;

корковый тип (нарушение чувствительности определяется поражением определенного участка проекционной чувствительной зоны коры полушарий большого мозга) [рис. 2.5].

Периферический тип расстройства глубокой и поверхностной чувствительности возникает при поражении периферического нерва и сплетения.

При поражении ствола периферического нерва нарушаются все виды чувствительности. Зона расстройств чувствительности при поражении периферических нервов соответствует территории иннервации данного нерва (рис. 2.6).

При полиневритическом синдроме (множественное, чаще симметричное поражение нервных стволов конечностей) или мононевропатии

Рис. 2.6 а. Иннервация кожной чувствительности периферическими нервами (справа) и сегментами спинного мозга (слева) (схема). Передняя поверхность:

I - глазной нерв (I ветвь тройничного нерва); 2 - верхнечелюстной нерв (II ветвь тройничного нерва); 3 - ниж- нечелюстной нерв (III ветвь тройничного нерва); 4 - поперечный нерв шеи;

5 - надключичные нервы (латеральные, промежуточные, медиальные);

6 - подмышечный нерв; 7 - медиальный кожный нерв плеча; 8 - задний кожный нерв плеча; 8а - межреберноплечевой нерв; 9 - медиальный кожный нерв предплечья; 10 - латеральный кожный нерв предплечья;

II - лучевой нерв; 12 - срединный нерв; 13 - локтевой нерв; 14 - латеральный кожный нерв бедра; 15 - передняя ветвь запирательного нерва; 16 - передние кожные ветви бедренного нерва; 17 - общий малоберцовый нерв; 18 - подкожный нерв (ветвь бедренного нерва); 19 - поверхностный малоберцовый нерв; 20 - глубокий малоберцовый нерв; 21 - бедренно-половой нерв; 22 - подвздошно-паховый нерв; 23 - передняя кожная ветвь подвздошно-подчревного нерва; 24 - передние кожные ветви межреберных нервов; 25 - латеральные кожные ветви межреберных нервов

могут отмечаться: 1) чувствительные расстройства и анестезия в зоне иннервации по типу «чулок и перчаток», парестезии, боли по ходу нервных стволов, симптомы натяжения; 2) двигательные нарушения (атония, атрофия мышц преимущественно дистальных отделов конеч- ностей, снижение или исчезновение сухожильных рефлексов, кожных рефлексов); 3) вегетативные расстройства (нарушения трофики кожи и ногтей, повышенная потливость, похолодание и отек кистей и стоп).

Для невралгического синдрома характерны спонтанные боли, усиливающиеся при движении, болезненность в точках выхода корешков, симптомы натяжения нервов, болезненность по ходу нервных стволов, гипестезия в зоне иннервации нерва.

Рис. 2.6 б. Иннервация кожной чувствительности периферическими нервами (справа) и сегментами спинного мозга (слева) [схема]. Задняя поверхность: 1 - большой затылочный нерв; 2 - малый затылочный нерв; 3 - большой ушной нерв; 4 - поперечный нерв шеи; 5 - подзатылочный нерв; 6 - латеральные надключичные нервы; 7 - медиальные кожные ветви (от задних ветвей грудных нервов); 8 - латеральные кожные ветви (от задних ветвей грудных нервов); 9 - подмышечный нерв; 9а - межреберно-плечевой нерв; 10 - медиальный кожный нерв плеча; 11 - задний кожный нерв плеча; 12 - медиальный кожный нерв предплечья; 13 - задний кожный нерв предплечья; 14 - латеральный кожный нерв предплечья; 15 - лучевой нерв; 16 - срединный нерв; 17 - локтевой нерв; 18 - латеральная кожная ветвь подвздошно-подчревного нерва;

19 - латеральный кожный нерв бедра;

20 - передние кожные ветви бедренного нерва; 21 - запирательный нерв;

22 - задний кожный нерв бедра;

23 - общий малоберцовый нерв;

24 - поверхностный малоберцовый нерв;

25 - подкожный нерв; 26 - икроножный нерв; 27 - латеральный подошвенный нерв; 28 - медиальный подошвенный нерв; 29 - большеберцовый нерв

При поражении сплетений отмечаются резкая местная болезненность в точках сплетений и нарушение всех видов чувствительности в зоне иннервации нервов, исходящих из данного сплетения.

Сегментарный тип выпадения глубокой чувствительности отмечается при поражении заднего корешка и спинального ганглия, асегментарный тип выпадения поверхностной чувствительности - при поражении заднего корешка, межпозвонкового ганглия, заднего рога и передней серой спайки спинного мозга (рис. 2.6).

Ганглионит развивается при вовлечении в патологический процесс спинномозгового узла:

Герпетические высыпания в зоне сегмента (herpes zoster) ;

Спонтанные боли;

Боли, усиливающиеся при движении;

Анталгическая поза;

Менинго-радикулярные симптомы (Нери, Дежерина);

Напряжение длинных мышц спины;

Гиперестезия в зоне сегментарной иннервации, которая затем сменяется анестезией, расстройство глубокой чувствительности по сегментарному типу.

Изолированное поражение межпозвонкового ганглия встречается редко, часто сочетается с поражением заднего корешка.

При поражении задних корешков спинного мозга развивается радикулит, в отличие от поражения ганглия при нем:

Наблюдаются все вышеперечисленные симптомы, кроме герпетических высыпаний;

К симптомам поражения задних корешков присоединяются симптомы поражения передних корешков (периферический парез мышц в зоне сегментарной иннервации).

Уровень сегментарной иннервации можно определить, пользуясь следующими ориентирами: уровень подмышечной впадины - второй грудной сегмент - Th 2 , уровень сосков - Th 5 , уровень пупка - Th 10 , уровень паховой складки - Th 12 . Нижние конечности иннервируются поясничными и верхними крестцовыми сегментами. Важно помнить, что сегменты спинного мозга и позвонки не соответствуют друг другу. Так, например, поясничные сегменты расположены на уровне трех нижних грудных позвонков, поэтому не следует путать уровень сегментарного поражения спинного мозга с уровнем поражения позвоночника.

Рис. 2.7. Сегментарная иннервация кожи туловища и конечностей

Зоны сегментарной иннервации на туловище расположены поперечно, тогда как на конечностях - продольно. На лице и в области промежности зоны сегментарной иннервации имеют форму концентрических окружностей (рис. 2.7).

При поражении задних корешков (корешковый синдром, радикулит) наблюдаются:

Сильные спонтанные боли опоясывающего характера, усиливающиеся при движении;

Болезненность в точках выхода корешков;

Корешковые симптомы натяжения;

Сегментарные расстройства чувствительности в зоне иннервации корешков;

Парестезии.

При поражении заднего рога спинного мозга - сегментарно-диссоциированное расстройство чувствительности: выпадение поверхностной чувствительности в соответствующей сегментарной зоне на одноименной стороне при сохранности глубокой чувствительности, поскольку пути глубокой чувствительности не заходят в задний рог: С 1 -С 4 - полушлем, C 5 -Th 12 - полукуртка, Th 2 -Th 12 - полупояс, L 1 -S 5 - полурейтузы.

При двустороннем поражении задних рогов, а также при поражении передней серой спайки, где происходит перекрест путей поверхностной чувствительности, выявляется расстройство поверхностной чувствительности по сегментарному типу с обеих сторон: С 1 -С 4 - шлем, C 5 -Th 12 - куртка, Th 2 -Th 12 - пояс, L 1 -S 5 - рейтузы.

Проводниковый тип выпадения глубокой чувствительности наблюдается, начиная с центрального отростка первого нейрона, образующего задние канатики, а поверхностной чувствительности - при поражении, начиная с аксона второго нейрона, формирующего латеральный спиноталамический путь в боковых канатиках спинного мозга.

При поражении белого вещества спинного мозга в области задних канатиков наблюдаются расстройства глубокой чувствительности (мышечно-суставного чувства, вибрационной, частично тактиль-

ной чувствительности) по проводниковому типу на стороне очага, на всем протяжении ниже уровня его локализации. Одновременно развивается так называемая заднестолбовая, или сенситивная, атаксия - нарушение координации движений, связанное с потерей проприоцептивного контроля над движениями. Походка у таких больных неустойчивая, координация движений нарушена. Эти явления особенно усиливаются при закрывании глаз, поскольку контроль органа зрения позволяет компенсировать дефицит информации о совершаемых движениях - «больной ходит не ногами, а глазами». Также наблюдается своеобразная «штампующая походка»: больной с силой ступает на землю, как бы «печатая» шаг, так как утрачено чувство положения конечностей в пространстве. При более легких нарушениях мышечно-суставного чувства больной не может распознавать лишь характер пассивных движений в пальцах.

При поражении спинного мозга в области бокового канатика наблюдается расстройство поверхностной чувствительности (болевой и температурной) по проводниковому типу на противоположной очагу стороне, ниже места поражения. Верхняя граница нарушения чувствительности определяется на 2-3 сегмента ниже места поражения в грудном отделе, поскольку латеральный спиноталамический путь совершает перекрест на 2-3 сегмента выше соответствующих чувствительных клеток в заднем роге. При частичном поражении латерального спиноталамического пути следует помнить, что волокна от нижних частей тела расположены в нем более латерально.

При поражении всего ствола латерального спиноталамического пути на уровне какого-либо сегмента спинного мозга, например на уровне Th 8 , будут вовлечены все проводники, пришедшие сюда от заднего рога противоположной стороны, включая сегмент Th 10 (волокна от сегмента Th 8 заднего рога присоединяются к латеральному спиноталамическому пути противоположной стороны лишь на уровне сегментов Th 5 и Th 6). Поэтому возникает выпадение поверхностной чувствительности на противоположной половине тела целиком ниже уровня Th 10-11 , т.е. контралатерально и на 2-3 сегмента ниже уровня поражения.

При половинном поражении спинного мозга развивается синдром БроунСекара, характеризующийся выпадением глубокой чувствительности, центральным парезом на стороне очага и нарушением поверхностной чувствительности на противоположной стороне, сегментарными рас- стройствами на уровне пораженного сегмента.

При поперечном поражении спинного мозга отмечается двустороннее поражение всех видов чувствительности по проводниковому типу.

Синдром экстрамедуллярного поражения. Первоначально происходит сдавление прилегающей половины спинного мозга снаружи, затем поражение всего поперечника; зона расстройства поверхностной чувствительности начинается с дистальных отделов нижней конечности, а при дальнейшем росте опухоли она распространяется вверх (восходящий тип нарушения чувствительности). В нем выделяют три стадии: 1 - корешковая, 2 - стадия синдрома Броун-Секара, 3 - полное поперечное поражение спинного мозга.

Синдром интрамедуллярного поражения. Сначала поражаются медиально расположенные проводники, идущие от вышележащих сегментов, затем - латерально расположенные, идущие от нижележащих сегментов. Поэтому сегментарные расстройства - диссоциированные анестезии, периферические параличи преимущественно в проксимальных отделах и проводниковые расстройства температурной и болевой чувствительности распространяются от уровня поражения сверху вниз (нисходящий тип расстройства чувствительности, симптом «масляного пятна»). Поражение пирамидного пути менее выражено, чем при экстрамедуллярном процессе. Отсутствуют стадия корешковых явлений и синдром Броун-Секара.

При полном поражении латерального спиноталамического пути и в том, и в другом случае отмечается контралатеральное выпадение чувствительности на 2-3 сегмента ниже уровня поражения. Например, при экстрамедуллярном очаге на уровне Th 8 слева расстройство поверх- ностной чувствительности на противоположной половине тела будет распространяться снизу до уровня Th 10-11 , а при интрамедуллярном процессе на уровне Th 8 будет распространяться на противоположной половине тела с уровня Th 10-11 вниз (симптом «масляного пятна»).

При поражении проводников чувствительности на уровне ствола мозга, в частности медиальной петли, возникает выпадение поверхностной и глубокой чувствительности на противоположной половине тела (гемианестезия и сенситивная гемиатаксия). При частичном пораже- нии медиальной петли возникают диссоциированные проводниковые расстройства глубокой чувствительности на противоположной стороне. При одновременном вовлечении в патологический процесс черепных нервов могут наблюдаться альтернирующие синдромы.

При поражении зрительного бугра выявляется нарушение всех видов чувствительности на противоположной очагу стороне, причем гемианестезия и сенситивная гемиатаксия сочетаются с явлениями гиперпатии, трофическими расстройствами, нарушением зрения (гомонимная гемианопсия).

Таламический синдром характеризуется гемианестезией, сенситивной гемиатаксией, гомонимной гемианопсией, таламическими болями (гемиалгия) на противоположной стороне. Наблюдается таламическая рука (кисть разогнута, основные фаланги пальцев согнуты, хореоатетоидные движения в кисти), вегетативно-трофические нарушения на противоположной очагу стороне (синдром Арлекина), насильственные смех и плач.

В случае поражения задней 1 / 3 задней ножки внутренней капсулы возникают гемианестезия, сенситивная гемиатаксия, на противоположной очагу стороне - и гомонимная гемианопсия; при поражении всего заднего бедра - гемиплегия, гемианестезия, гемианопсия (на парализованной стороне сенситивная гемиатаксия не определяется); при поражении передней ножки - гемиатаксия на противоположной стороне (перерыв корково-мостового пути, связывающего кору полушарий большого мозга с мозжечком).

При поражении коры полушарий большого мозга в области задней центральной извилины и верхней теменной дольки наблюдается выпадение всех видов чувствительности на противоположной стороне. Поскольку чаще встречаются частичные поражения задней центральной извилины, корковые чувствительные расстройства имеют вид моноанестезий - выпадение чувствительности только на руке или на ноге. Корковые нарушения чувствительности более выражены в дистальных отделах. Раздражение области задней центральной извилины может привести к появлению так называемых сенсорных джексоновских приступов - пароксизмально возникающего чувства жжения, покалывания, онемения в соответствующих участках противоположной половины тела.

При поражении правой верхней теменной области возникают сложные расстройства чувствительности: астереогноз, нарушение схемы тела, когда у больного возникает неправильное представление о пропорциях своего тела, положении конечностей. Больному может казаться, что у него имеются «лишние» конечности (псевдополимелия) или, наоборот, отсутствует одна из конечностей (псевдоамелия). Другими симптомами поражения верхней теменной области являются аутотопагнозия - неспособность узнавать части собственного тела, «дезориентация» в собственном теле, анозогнозия - «неузнавание» собственного дефекта, болезни (например, больной отрицает наличие у него паралича).


Похожая информация.